Transisi Vertebra Lumbosakral: Terkait dengan Low Back Pain

Tujuan : Untuk menilai prevalensi dan derajat transisi vertebra lumbosakral (LSTV) pada kasus kohort Osteoarthritis Initiative (OAI), untuk menilai apakah LSTV berkorelasi dengan low back pain (LBP) dan buttock pain, dan untuk menilai reproduksibilitas dari golongan2 LSTV.

Material & Metode : Persetujuan dari dewan peninjau telah diperoleh, dan dokumentasi informed consent telah disetujui untuk protokol penelitian. Standard radiografi panggul yang termasuk proses transversus L5 dinilai sesuai dengan klasifikasi Castellvi LSTV pada 4636 peserta (1992 laki-laki dan 2804 perempuan; usia 45-80 tahun) dari kohort OAI. Data ini berkorelasi dengan prevalensi dan keparahan LBP dan buttock pain.

Hasil : Prevalensi LSTV adalah 18.1% (841 dari 4636), dengan tingkat yang lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita (28.1% vs 11.1%, masing-masing; P < .001). Dari 841 orang dengan LSTV, 41.72% adalah tipe I (pembesaran displastik processus transversus), 41.4% adalah tipe II (pseudoarticulation), 11.5% adalah tipe III (fusion), dan 5.2% adalah tipe IV (satu processus transversus menyatu dan satu dengan pseudoarticulation). Dari peserta tanpa LSTV, 53.9% melaporkan LBP, sedangkan prevalensi LBP untuk tipe I, II, III, dan IV adalah 46%, 73%, 40%, dan 66%, masing-masing (P < .05, uji x2). Tipe II dan IV memiliki prevalensi dan tingkat keparahan LBP dan buttock pain yang lebih tinggi (P < .001).

Kesimpulan : LSTV tipe II dan IV berkorelasi dengan prevalensi dan tingkat keparahan LBP dan buttock pain secara positif.

Pendahuluan

Nyeri punggung menyebabkan kerugian besar dari produktivitas (4), dan merupakan salah satu dari banyak alasan pasien untuk mencari perawatan kesehatan di Amerika Serikat (1-3). Pada banyak pasien, penyebab pasti dari rasa nyeri mereka masih tidak jelas (5). Penelitian sebelumnya berfokus pada transisi vertebra lumbosakral (LSTV), yang sebelumnya telah diidentifikasi sebagai penyebab potensial nyeri punggung (6-9). Prevalensi LSTV, subtipe, dan hubungannya dengan nyeri punggung belum dipahami dengan baik. LSTV adalah suatu anomali vertebra dengan karakteristik morfologi perantara antara vertebra sakral dan lumbar (10,11); processus transversusnya membesar dan dapat berartikulasi dengan sacrum atau ilium (12). LSTV dengan artikulasi beberapa derajat -baik parsial (pseudoarthrosis) atau fusi komplit- didefinisikan sebagai sakralisasi tulang belakang dari segmen lumbar terendah atau lumbarisasi tulang belakang dari segmen sacral paling superior (10). LSTV merupakan temuan umum dalam populasi umum, dan prevalensi yang dilaporkan adalah 5%-30% (13,14). Mario Bertolotti pertama kali menggambarkan karakteristik morfologi dari LTSV dan hubungannya dengan low

back pain (LBP) pada tahun 1917, dan hubungan ini disebut dengan sindrom Bertolotti (12). Hubungan antara LSTV dan LBP telah dijelaskan dalam beberapa penelitian tapi masih belum jelas. Meskipun Tini dkk (11) menunjukkan bahwa LSTV tidak berhubungan dengan LBP (6,11), temuan penelitian lain menunjukkan sebuah hubungan antara LBP dengan LSTV (7,12,15,16).

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan keseluruhan prevalensi subtipe LSTV pada 4796 pasien dengan Osteoarthritis Initiative (OAI) kohort, untuk menentukan hubungan dari subtipe LSTV yang berbeda dengan LBP dan buttock pain, dan untuk menilai reproduksibilitas penilaian dan klasifikasi LSTV.

Kemajuan dalam Pengetahuan- Prevalensi transisi vertebra lumbosakral (LSTV) dengan osteoarthritis lutut atau faktor risiko

untuk osteoartritis lutut adalah 18.1% dalam populasi penduduk usia setengah baya dan lanjut usia, dengan laki-laki lebih terpengaruh daripada wanita

- Menurut klasifikasi Castellvi, pasien dengan LSTV yang pseudoarticulated ke sakrum (seperti tipe II dan IV) rentan terhadap nyeri punggung dan buttock pain (P < .001 dan P = .001 untuk tipe II dan IV, masing-masing)

- Low back pain lebih parah pada pasien dengan LSTV tipe II dan IV (P < .001) dan berhubungan dengan tingkat aktivitas fisik yang lebih rendah (P < .001 dan P = .001 untuk tipe II dan IV, masing-masing)

Material dan Metode

Protokol penelitian dan dokumentasi informed consent telah disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan lokal. Rincian pendaftaran OAI dan dataset baseline yang digunakan untuk penelitian ini tersedia di http://www.oai.ucsf.edu/.

Populasi

OAI termasuk 4796 peserta yang direkrut atas dasar faktor risiko mereka terhadap osteoarthritis lutut (OA) atau OA lutut ringan sampai moderat. Dari peserta ini, 4636 (97%) pasien dengan diagnosis radiografi panggul dasar diteliti. Populasi penelitian terdiri dari 1919 laki-laki (41%) antara usia 45 dan 79 tahun (rata-rata usia, 61 tahun ± 9 [deviasi standar]) dan 2717 wanita (58.5%) antara usia 45 dan 79 tahun (rata-rata usia, 61 tahun ± 9). Karakteristik pasien, termasuk usia, jenis kelamin, ras, dan indeks massa tubuh ditunjukkan pada Tabel 1. Peserta penelitian mewakili sampel yang dipilih oleh OAI untuk penelitian OA lutut dan tidak direkrut pada dasar apakah mereka mengalami nyeri punggung. Enam puluh dua persen (860 dari 1390) dari peserta yang memiliki OA lutut dan berada di perkembangan sub-kohort dari OAI

memiliki nyeri punggung, dan 58% (1900 dari 3289) peserta dalam kejadian sub-kohort (pasien yang tidak memiliki OA lutut tetapi berisiko untuk berkembang ke arah itu) memiliki nyeri punggung. Namun, perbedaan ini tidak signifikan secara statistik (P = .08).

Teknik Pencitraan

Standar radiografi panggul berdiri dilakukan dengan menggunakan tikar dedicated kaki-positioning dengan jari-jari kaki internal diputar pada sudut 5°, dan sinar x-ray diposisikan sekitar 7 cm di atas simfisis pubis. Pencitraan diperoleh dari lima lembaga : Ohio State University (Columbus, Ohio), University of Maryland School of Medicine (Baltimore, Md), Johns Hopkins University School of Medicine (Baltimore, Md), University of Pittsburgh School of Medicine (Pittsburgh, Pa), dan Memorial Hospital of Rhode Island (Pawtucket, RI). Perwakilan radiografi ditunjukkan pada Gambar.

Analisis Pencitraan

Semua pencitraan ditelah pada workstation pengarsipan gambar dan sistem komunikasi (Agfa, Ridgefield Park, NJ). Seluruh 4796 radiografi pelvis anteroposterior secara independen dibaca oleh dua ahli radiologi (L.N., pengalaman 5 tahun; W.V., pengalaman 8 tahun). Awalnya, radiografi pelvis secara independen discreening oleh ahli radiologi tersebut untuk kualitas gambar (yaitu, kemampuan untuk menilai hubungan antara ala sacral dan processus transversus lumbar), perubahan transisi anatomi pascaoperasi menutupi, dan terdapatnya LSTV. Dari 4796 radiografi, 160 dianggap berkualitas buruk dan dikeluarkan dari penelitian.

Radiografi dengan kualitas gambar yang memadai diklasifikasikan menurut terdapatnya LSTV. Adanya LSTV ditentukan secara manual dengan mengevaluasi lebar craniocaudal dari processus transversus, dengan ambang lebih besar dari 19 mm yang diukur dengan menggunakan caliper digital pada pengarsipan gambar dan sistem komunikasi, atau dengan adanya artikulasi atau fusi lengkap dari processus transversus dengan sacrum. Semua perbedaan diselesaikan oleh ahli radiologi ketiga (T.M.L., pengalaman 25 tahun). Kasus LSTV dinilai sesuai dengan sistem klasifikasi radiografi yang dimodifikasi dari Castellvi dkk (9), selanjutnya disebut Klasifikasi Castellvi (Gambar). Tabel 2 menguraikan karakteristik utama dari klasifikasi Castellvi. Untuk meminimalkan jumlah kategori, kami mengklasifikasikan kasus secara independen dari temuan bilateral atau unilateral menjadi empat tipe dasar (11,14). Sendi pinggul juga dinilai untuk OA menurut klasifikasi Osteoarthritis Research Society International (18). Semua gambar pinggul secara independen telah dibaca 1 tahun sebelumnya oleh seorang radiolog (L.N.) dan rheumatologist (N.E.L., pengalaman 30 tahun). Dalam kasus di mana ada ketidaksepakatan di antara para pembaca, ahli radiologi (T.M.L.) juga dikonsultasikan.

Data Klinis

OAI back pain dan kuesioner fungsi memberikan informasi tentang frekuensi, keparahan, dan lokasi nyeri. Pasien ditanya tentang frekuensi back pain mereka selama 30 hari terakhir dan dinilai sebagai tidak pernah, jarang, beberapa waktu, sebagian besar waktu, atau sepanjang waktu. Pasien juga diminta untuk mengevaluasi rata-rata keparahan back pain mereka selama 30 hari terakhir dan diklasifikasikan sebagai tidak ada, ringan, sedang, atau berat. Lokasi rasa sakit dinilai dengan empat pertanyaan yang bervariasi sesuai dengan tempatnya di upper back pain, middle back pain, LBP, atau buttock pain dalam 30 hari terakhir. Sebuah variabel lima bagian diciptakan untuk lokasi nyeri punggung. Kategori-kategori saling eksklusif dan termasuk LBP, buttock pain (tanpa LBP), nyeri yang terletak di tengah atau punggung bagian atas (tanpa LBP atau buttock pain), dan tidak ada rasa sakit punggung di lokasi manapun.

Informasi juga diberikan mengenai keterbatasan aktivitas fisik karena sakit punggung dan tingkat aktivitas fisik dengan menggunakan Skala Aktivitas Fisik untuk Lansia (PASE) (19-22).

Analisis Reproduksibilitas

Interobserver reproduksibilitas dihitung dari semua penelitian dengan menggunakan pembacaan awal dari dua ahli radiologi. Intraobserver reproduksibilitas diperoleh dengan menggunakan 500 penelitian yang dipilih secara acak yang dianalisis secara independen oleh dua ahli radiologi pada dua kesempatan terpisah. Nilai k Cohen dihitung untuk menilai klasifikasi radiografi intraobserver dan perjanjian interobserver menurut klasifikasi Castellvi.

Analisis Statistik

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC). Statistik deskriptif data demografi awal dihitung untuk kelompok LSTV dan non-LSTV, serta untuk setiap subtipe LSTV dibandingkan dengan non-LSTV. Variabel kontinyu disajikan sebagai rata-rata standar deviasi dan variabel kategori sebagai frekuensi (persentase). Untuk perbandingan bivariat, variabel kontinyu dibandingkan dengan menggunakan analisis varians atau analisis peringkat variansseperti yang diperlukan, dan variabel kategorik dibandingkan dengan menggunakan uji x2.

Model multivariabel digunakan untuk menilai hubungan antara nyeri punggung dan LSTV, disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, ras, indeks massa tubuh, dan radiografi OA panggul. Usia, ras, OA panggul, dan indeks massa tubuh dimasukkan dalam model karena dikenal sebagai faktor risiko untuk nyeri punggung. Variabel nyeri punggung, diukur dengan ada atau tidaknya nyeri punggung atas, nyeri punggung tengah, LBP, atau buttock pain, dimodelkan dengan menggunakan model multinomial. Odds ratios (OR), confidence intervals 95% (CI), dan nilai P dilaporkan untuk perbandingan LSTV dan non-LSTV, dengan masing-masing kategori lokasi

nyeri punggung (punggung bawah, buttock, dan tengah atau punggung bagian atas) versus tidak ada sakit punggung. Subtipe LSTV diperlakukan sebagai variabel kategorik, dan OR terpisah diperoleh untuk masing-masing nilai. Variabel nyeri punggung diukur dengan skala ordinal menggunakan model proporsional odds, dilaporkan sebagai OR, dan berada di kategori yang lebih tinggi pada urutan skala dibandingkan dengan kategori lain yang lebih rendah. Signifikansi statistik dari semua perhitungan didefinisikan sebagai P < .05.

H asil

Karakteristik Pasien

LSTV ditemukan pada 18.1% (841 dari 4636) peserta (Tabel 1)-28.1% (539 dari 1919) dari laki-laki dan 11.1% (302 dari 2717) dari perempuan (P < .001). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam prevalensi LSTV yang diamati dari ras. 841 pasien dengan LSTV ditempatkan menjadi empat subkelompok modifikasi Klasifikasi Castellvi (9); dari sini, 351 pasien (41.7%) memiliki LSTV tipe I, 349 (41.4%) memiliki LSTV tipe II, 97 (11.5%) memiliki LSTV tipe III, dan 44 (5.2%) memiliki LSTV tipe IV (Tabel 2).

LSTV dan LBP

Secara keseluruhan, pasien dengan LSTV lebih banyak melaporkan keluhan LBP dalam 30 hari terakhir dibandingkan dengan peserta tanpa LSTV (OR: 1.42 [95% CI: 1.21, 1.68], P < .001) (Tabel 3). Empat ratus delapan puluh empat pasien (10.4%) didiagnosis dengan sindrom Bertolotti (yaitu, LSTV dengan LBP). Analisis subkelompok (Tabel 4) menunjukkan bahwa tipe II dan IV sangat terkait dengan LBP. Dibandingkan dengan kelompok non-LSTV, tipe II dan IV masing-masing memiliki OR 3.48 (95% CI: 2.62, 4.64) dan 3.94 (95% CI: 1.63, 9.54). Tipe I dan III memiliki masing-masing OR 0.78 (95% CI: 0.62, 0.99) dan 0.69 (95% CI: 0.45, 1.07).

LSTV dan Buttock Pain

Individu dengan LSTV lebih banyak melaporkan keluhan buttock pain dibandingkan dengan peserta tanpa LSTV (OR: 1.68 [95% CI: 1.09, 2.59], P = .019) (Tabel 3). Dibandingkan dengan kelompok non-LSTV, tipe II dan IV berhubungan dengan buttock pain, dengan OR masing-masing 4.12 (95% CI: 2.31, 7.33) dan 9.47 (95% CI: 2.62, 34.24) (Tabel 3). Tipe I dan III tidak berhubungan dengan buttock pain.

LSTV dan Nyeri Punggung Tengah dan Nyeri Punggung Atas

Nyeri di punggung bagian tengah atau atas tidak berhubungan dengan ada atau tidaknya LSTV (P = .96) (Tabel 4). Hubungan subtipe LSTV dengan nyeri punggung tengah atau atas,

bagaimanapun, mirip dengan LBP dan buttock pain, dengan rasa nyeri terdapat di tipe II (OR: 1.9 [95% CI: 1.04, 3.48], P = .037) dan tipe IV (OR: 6.48 [95% CI: 1.95, 21.55], P = .002), dan sedikit nyeri di tipe I (OR: 0.44 [95% CI: 0.22, 0.88], P < .001).

Perbandingan antara Nyeri Punggung dan Variabel Lainnya

Seperti disajikan pada Tabel 4, frekuensi nyeri punggung (OR: 1.22 [95% CI: 1.01, 1.48], P = .042) dan tingkat keparahan (OR: 1.40 [95% CI: 1.16, 1.69], P < .001) pada setiap lokasi lebih tinggi pada kelompok LSTV; tipe I, II , dan IV memiliki hubungan yang signifikan dengan frekuensi dan tingkat keparahan nyeri punggung, tetapi tipe III tidak. Tipe II dan IV lebih banyak melaporkan tingkat keparahan yang lebih tinggi atau frekuensi, sedangkan tipe I lebih sedikit yang melaporkan tingkat keparahan yang lebih tinggi atau frekuensi nyeri punggung. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam aktivitas fisik yang diamati antara kelompok LSTV dan non-LSTV. Namun, analisis subkelompok menunjukkan melalui PASE bahwa tipe II dan IV berhubungan dengan tingkat aktivitas fisik yang lebih rendah. Dibandingkan dengan kelompok non-LSTV, tipe II dan IV masing-masing memiliki OR 1.67 (95% CI: 1.37, 2.05) dan 2.39 (95% CI: 1.40, 4.06). Tipe I dan III tidak memiliki hubungan yang signifikan secara statistik dengan PASE.

Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara LSTV dan non-LSTV kohort OA panggul. Tidak ada perbedaan dalam keberadaan, tidak adanya, atau keparahan OA panggul ditemukan di antara subkelompok LSTV.

Analisis Reproduksibilitas

Nilai k Cohen untuk kesepakatan interobserver tentang ada atau tidaknya LSTV di seluruh kohort adalah 0.75, dan kesepakatan intraobserver untuk dua ahli radiologi dalam satu set dari 500 radiografi yang dipilih secara acak adalah 0.78 dan 0.79. Nilai k Cohen untuk kesepakatan interobserver menggunakan kategori Klasifikasi Castellvi adalah 0.65, dan nilai untuk kesepakatan intraobserver adalah 0.72 dan 0.68. Nilai-nilai ini diklasifikasikan sebagai kesepakatan pembaca yang baik (23).

D iskusi

Penelitian kami menunjukkan bahwa LSTV berhubungan dengan LBP dan buttock pain; tipe II dan IV memiliki korelasi yang paling kuat, mungkin karena pseudoartikulasi dari processus transversus L5 dengan sacrum. Peningkatan keparahan dan frekuensi LBP juga berhubungan dengan tipe II dan IV. Dalam populasi OAI, LSTV terdapat hampir tiga kali pada laki-laki dibandingkan perempuan. Temuan penelitian kami menunjukkan pentingnya mendiagnosis LSTV dengan benar terkait hubungan LSTV dengan nyeri punggung.

Prevalensi LSTV yang dilaporkan berkisar antara 4% sampai 37% (14,24-27). Variabilitas ini mungkin disebabkan oleh perbedaan dalam kriteria diagnostik untuk mendefinisikan LSTV. Prevalensi LSTV lebih tinggi dalam penelitian yang memilih pasien untuk LBP, sementara prevalensi yang lebih rendah terlihat pada penelitian berbasis masyarakat (4%-24%) (14). Kami tidak menggunakan sakit punggung sebagai kriteria inklusi, dan prevalensi LSTV dalam penelitian kami sama dengan penelitian berbasis masyarakat. Namun, populasi penelitian kami memiliki insiden OA lutut yang lebih tinggi daripada yang ditemukan pada populasi umum. Penelitian kami juga menegaskan hasil yang disajikan dalam literatur (13,28) mengenai tingginya prevalensi LSTV pada pria.

Hubungan LSTV dengan sakit punggung telah diperdebatkan sejak dijelaskan pertama kali pada tahun 1917 (6,7,29,30). Dalam hal jumlah pasien dan analisis parameter klinis (seperti nyeri pinggang), sebuah penelitian oleh Tini dkk (11) termasuk 4000 pasien dan tidak menunjukkan perbedaan mengenai LBP pada pasien dengan LSTV atau pasien tanpa LSTV (11). Penelitian lain, bagaimanapun, mendukung hasil penelitian kami : Oyinloye dkk (30) menjelaskan hubungan LBP dan LSTV dalam kelompok kohort yang terdiri dari 561 pasien (2009); Quinlan dkk (12) juga menyimpulkan bahwa LSTV harus dianggap sebagai kemungkinan penyebab LBP.

Menariknya, hubungan antara LBP dan subkelompok LSTV menunjukkan bahwa tipe II dan IV LSTV berafiliasi dengan adanya nyeri, serta tingkat keparahan nyeri dan frekuensi. Hasil penelitian kami berbeda dengan Tini dkk (11), yang tidak menunjukkan bukti apa pun tentang hubungan LSTV dengan LBP saat menggunakan analisis subtipe spesifik. Namun, sebagian besar penelitian (8-10,14,31,32) yang mendukung hubungan LSTV dengan LBP mengimplikasikan tipe II dan IV.

Meskipun literatur yang menghubungkan keparahan rasa nyeri dan aktivitas fisik dengan LSTV terbatas, Taskaynatan dkk (7) meneliti 881 laki-laki muda dan menunjukkan sebuah hubungan antara LSTV dan tingkat keparahan nyeri. Hubungan ini secara klinis relevan karena pasien dengan nyeri yang parah lebih banyak yang mencari perawatan kesehatan, termasuk kunjungan dokter, obat-obatan, dan tindakan bedah.

Nyeri kurang sering terjadi pada tipe I, yang menunjukkan tipe I mungkin adalah faktor protektif untuk LBP dan buttock pain. Ini mungkin hasil dari sebuah perubahan gerakan tulang belakang di mana besarnya processus transversus dapat mencegah bongkok. Castellvi dkk (9) menyatakan bahwa tipe I tidak relevan secara klinis dan hanya forme fruste dari LSTV.

Mekanisme patofisiologis dari rasa nyeri yang berhubungan dengan LSVT (6,9,16,31) masih belum jelas. Beberapa mekanisme yang diusulkan termasuk hubungan stenosis extraforaminal (8), prolapsus diskus, dan stenosis tulang belakang (10) dengan LSTV. Connolly dkk (33) menggunakan skintigrafi skeletal pada pasien muda dengan LSTV untuk menunjukkan bahwa stres mekanik pada processus transversus- artikulasi sakral dengan fleksi berulang dan perpanjangan tulang belakang dapat menyebabkan rasa sakit.

Buttock pain yang berhubungan dengan LSTV tipe II dan IV dapat terjadi akibat adanya kompresi saraf (34,35). Sebuah iritasi mekanis akar saraf dapat mengakibatkan rasa nyeri dengan karakteristik radikuler. Beberapa penelitian telah menunjukkan hubungan LSTV dengan extraforaminal stenosis sekunder yang processus transversusnya displastik (16,36), dan Taskaynatan dkk (7) melaporkan peningkatan prevalensi gejala saraf akar pada pasien dengan LSTV. Penelitian mengenai korelasi buttock pain dengan subtipe LSTV masih terbatas.

Penelitian kami memiliki sejumlah keterbatasan. Keterbatasan utama adalah bahwa pencitraan cross-sectional untuk penilaian yang terkait diskus sebagai penyebab nyeri punggung tidak tersedia. Keterbatasan lain adalah identifikasi LSTV itu kadang-kadang sulit, bahkan dengan kriteria obyektif, karena kualitas gambar yang buruk atau overprojection struktur usus; sebagian besar gambar kualitas buruk ini dikeluarkan setelah screening awal. Kami tidak membuat perbedaan antara pseudoarthrosis unilateral dan bilateral dan fusi dalam hal sakit punggung. Menggunakan informasi tambahan ini akan membuat model menjadi rumit, meningkatkan hasil empat-tingkat ke hasil delapan-tingkat dan mengakibatkan individu dengan jumlah yang sangat kecil dalam beberapa kelompok-kelompok ini. Analisis data mentah tidak mengungkapkan perbedaan antara pseudoarthrosis unilateral dan bilateral dan fusi dalam hal sakit punggung. Terakhir, populasi pasien yang dipilih oleh OAI untuk penelitian OA lutut; perbedaan utama antara kohort OAI dan masyarakat umum adalah bahwa kelompok OAI memiliki tingkat obesitas yang lebih tinggi, tingkat aktivitas fisik yang lebih rendah, dan kehadiran OA lutut, dan berisiko untuk OA lutut. Dari perbedaan ini, hanya obesitas (dan mungkin rendahnya tingkat aktivitas fisik) yang kemungkinan berhubungan dengan nyeri punggung; tidak ada hubungan antara OA lutut dan nyeri punggung (17).

Sebagai kesimpulan, penelitian kami menyoroti hubungan LSTV dan tipe II dan IV dengan nyeri lumbar dan buttock pain; oleh karena itu, LSTV harus dipertimbangkan sebagai bagian dari diferensial diagnosis nyeri punggung, terutama dalam kasus-kasus sakit refrakter dan manajemen konvensional.