TERRA DEI FUOCHI? I DATI DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA DELLA PROVINCIA DI

NAPOLI

DOTT.SSA PATRIZIA GALLO

COORDINATORE CENTRO STUDI SCIENTIFICO FIMP NAPOLI

XX SECOLO: L’ipotesi di Barker

fa risalire all’epoca fetale e pediatrica l’origine delle

malattie complesse e croniche dell’adulto.

il feto in relazione alle informazioni ambientali che riceve,

è in grado di «programmare» la sua struttura, le funzioni

dei suoi organi e il suo metabolismo.

Se vi sono pochi nutrienti, il feto come risposta al

cambiamento immediate, costruisce una “macchina” in

grado di spendere poca energia (il “fenotipo

risparmiatore”) .

Se nei mesi o anni dopo la nascita, l’apporto di nutrienti

diventa abbondante, si creerà un “mismatch” tra

l’ambiente in cui si è sviluppato e il successivo ambiente

in cui crescerà da bambino e da adulto. Pertanto,

l’organismo inizierà immediatamente a porre le basi per

lo sviluppo di malattie che si svilupperanno in età adulta

L a metilazione della CITOSINA costituisce la quasi totalità della

metilazione di DNA eucariotico.

Il genoma dei mammiferi è quasi del tutto metilato, a eccezione di

alcune zone ricche del dinucleotide CpG che per questo vengono

chiamate isole CpG, solitamente abbondanti in regioni regolatorie e

promotori dei geni eucariotici.

L’aumento della metilazione a livello del gene promotore determina

una ridotta espressione del gene stesso.

Nei vertebrati la metilazione interessa solo la Citosina del dinucleotide CpG.

Il Programming Fetale

A breve termine: favorisce la sopravvivenza del feto

A lungo termine: in condizioni ambientali sfavorevoli

induzione di alterazioni metaboliche e non metaboliche

Le alterazioni comprendono:

ipertensione arteriosa,

arteriosclerosi

ipercolesterolemia,

obesita,

diabete

mellito

patologie polmonari ( asma e bronchite

cronica), immunodeficit

alterazioni dello sviluppo

neuropsicologico ( autismo )

Territorio compreso tra la provincia di Napoli e l'area sud-

occidentale della provincia di Caserta interessato dal

fenomeno delle discariche abusive e/o dell'abbandono

incontrollato di rifiuti urbani e speciali associato, spesso,

alla combustione degli stessi

MA PERCHE’ PARLARE DI TERRA DEI

FUOCHI ED EPIGENETICA ?

ozono troposferico,

metalli pesanti,

idrocarburi poliaromatici,

particolato ultrafine ( PM 2.5 )

Rifiuti organici e non organici

( diossina )

L’esposizione ad elevati livelli di tossici ambientali durante la gravidanza

potrebbe interferire con il normale processo di sviluppo cerebrale a livello della

neurogenesi, della proliferazione cellulare della differenziazione cellulare (Rice

and Barone 2000; Rodier 1995). Il PM2.5, e in particolare le particelle ultrasottili

( < di 0.1 micron ) hanno dimostrato di poter penetrare nell’ambiente cellulare

inducendo forte stress ossidativo e danno mitocondriale in vitro (Li et al. 2002).

Questi effetti sembrano dovuti a residui di carbone organico e agli idrocarburi

policiclici presenti nel particolato

Studi in vivo hanno mostrato che il particolato ultrafine ( PM2.5 ) attiva la

cascata infiammatoria, coinvolge l’attivazione della microglia, induce la

produzione di citochine proinfiammatorie a livello cerebrale.

. Raz, A. L. Roberts.NHI 2014

Tutto questo in che modo interviene sulla salute

dei nostri bambini?

I nostri 3 modelli di ricerca

AUTISMO

SGA

ASMA E RINITE

Autismo : i dati A. D’ONOFRIO

B. F. CARLOMAGNO

C. P. GALLO

D. G. ARGO

E. G. ALOI

F. E. FARRIS

G. V. BIANCO

H. R. LIMAURO

I. L. CIOFFI

J. R. SASSI

K. S. SAPERE

L. A. DE PROSPERIS

M. G. VALLEFUOCO

N. A. CARPINO

O. A. E. MARIGLIANO

P. M. T. LA VECCHIA

Q. D. DEL GAIZO

R. P. METAFORA

S. P. DONADIO

I DATI FIMP NAPOLI SULL’AUTISMO:

78 CASI /16.530 pz. 1: 210

ASL NA 1

ASL NA 2 NORD

ASL NA 3 SUD

• 1.300 / 1 PEDIATRA

• 2 1:650

• 9.570 / 11 PEDIATRI

• 44 1:200

• 7730 / 8 PEDIATRI

• 32 1:250

AUTISMO

HANAU C. 2010

Da chi sono seguiti?

PAIDES

ASL

NA2

DON

ORIONE

( NA 3

SUD )

STELLA

MARIS

PISA

PRIVATI ASL

PSICOM

OTRICIT

A’

AIAS

( CICCIANO

)

UNIVER

SITA’

50% 5% 25% 10% 8% 2% 5%

Il CENTRO PAIDES DI QUARTO, DELLA DOTT.SSA

PAOLA MAGRI, SEGUE IL 50% DEI BAMBINI CON

AUTISMO IDENTIFICATI ANCHE DALLE ALTRE ASL

La distribuzione x eta’ dei nostri

autistici : 78/16.150 PZ

ETA’ <2 2 3 4/6 7/8/9 10/12 13/14

ASL

NA1

1 0 1 0 1 0 0

ASL

NA2

3 8 4 10 9 5 5

ASL

NA3

3 5 5 3 6 1 7

20 pz hanno un ‘eta’ < 3

anni!!!

DIAGNOSI PRECOCE

TRATTAMENTO PRECOCE ?

ASPERGER?

AUTISMI COMPLESSI ( S. DI RETT ? )

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)

is to autism spectrum disorder (ASD).

Disordine Autistico,

Disordine di Asperger,

Disturbo disintegrativo

dell’infanzia,

Tutte le diagnosi di Disturbo

Pervasivo dello sviluppo non

altrimenti classificate.

2013 American Psychiatric Association

IL COSTO ECONOMICO

DELL’AUTISMO JAMA Pediatr. 2014

Il costo per il supporto di un individuo affetto da ASD con

disabilita’ intellettiva durante la sua vita è di 2.4 milioni di

dollari negli Stati Uniti.

Il costo per il supporto di un individuo affetto da ASD

senza disabilita’ intellettiva durante la sua vita è di $1.4

milioni negli Stati Uniti come in Gran Bretagna .

Un costo così elevato comprende I servizi rieducativi

durante l’infanzia e la perdita di produttivita’ individuale e

parentale.

In Italia il solo costo riabilitativo al domicilio del pz ha un

costo medio di 1.800€ al mese ( 24.000€/ anno ) a cui va

aggiunto il costo riabilitativo mattutino ( in genere una

psicomotricita’ sostenuta dal SSN durante l’infanzia ) a cui

vanno aggiunti di costi di mancata produttivita’ individuale

e genitoriale

UNA DIAGNOSI PRECOCE CON UNA BUONA TERAPIA PRECOCE

( RAPPORTO 1/1 , POSSIBILMENTE ABA) , NON SAREBBE IN GRADO

DI RIDURRE I COSTI?

PREVALENZA DI ASMA: INDAGINE SU

11.230 ASSISTITI

totali 2012 2013 2014 2015

11.230 pz 211 202 165 139

PREVALENZA DELLA RINITE NEL NOSTRO

CAMPIONE DI 11.000 ASSISTITI

TOT. PZ 2012 2013 2014 2015

11.230

329 252 202 261

prevalenza di

rinocongiuntivite allergica

registrata negli ultimi 12

mesi dello studio ISAAC

2014

si attesta sul 6.6% nella

fascia 6-7 anni e su circa il

17% NELLA FASCIA 13

/16 ANNI

SGA

3-18% nati vivi

Boguszewski 2011,Lee Katz

2010,Katz Wu 2014

Il PDF GESTISCE UNA

MEDIA DI 60 PICCOLI PER

ETA’ GESTAZIONALE

LE NOSTRE % DI OBESITA’ RISULTANO

INCREMENTATE DALLA SOPRAVVIVENZA DEGLI

SGA? Il MIO AUDIT.

Nella mia lista assistiti 2007-2016:

980 pazienti

143 SGA/IUGR 35 con peso < 2.000 gr

14,2 % 21 con peso < 1.500 gr

6 con peso < 1000 gr

Nella mia lista assistiti 1998-2007:

1040 pazienti

52 SGA 8 PZ con peso < 2.000 gr

5,4 % nessun pz con peso < 1.000 gr

Il nostri quesiti clinici:

Può essere l’obesita’

degli SGA/IUGR la

causa dello

spostamento dell’ago

della bilancia in questa

enorme epidemia di

obesita’ che

caratterizza la

Campania ?

IL NOSTRO STUDIO FIMP NAPOLI:

LONGITUDINALE PROSPETTICO

Durata 10 anni ( 2001-2010 )

400 SGA ( 208♂ e 192♀ ) vs 6.818 AGA ( 3316 ♂e 3502♀ )

P, H e BMI a 2, 5, 10 anni ( bs )

Setting: ambulatori di 8 Pediatri di Famiglia

I dati sono stati raccolti in accordo alla International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-9)

I software adoperati per la raccolta dati sono stati Infantia e Junior Bit

I dati sono stati ricercati attraverso una identificazione “ problem oriented “

+ Dott. Antonietta D’onofrio

+ Dott. Ssa Maria De Giovanni

+ Dott. Ssa Evelina Farris

+ Dott. Ssa Patrizia Gallo

+ Dott. Vincenzo Bianco

+ Dott. Luigi Cioffi

+ Dott. Raffaele Limauro

+ Dott. Roberto Sassi

IL SETTING: GLI AMBULATORI

DI 8 PEDIATRI DI FAMIGLIA

I nostri risultati: obesita’ nelle

femmine SGA

LE FEMMINE SGA , A 10 ANNI, SONO SIGNIFICATIVAMENTE PIU’ OBESE

RISPETTO ALLE FEMMINE AGA ( p< 0,0001 )

IL RISCHIO ( R ) DI DIVENTARE OBESE A 10 ANNI E’ DOPPIO RISPETTO

ALLE FEMMINE AGA

Obesita’ nel maschio SGA

La prevalenza di obesita’ è più elevata , nel bambino SGA , a tutte le eta’.

Sovrappeso nelle femmine SGA

All’eta’ di 10 anni le bambine SGA sono significativamente più in sovrappeso rispetto alle bambine AGA

Sovrappeso nel maschio SGA

Non c’è differenza di prevalenza SGA/AGA circa il

sovrappeso nei maschi

Cosa aggiunge di nuovo questo studio sul

bambino SGA

E’ l’unico longitudinale esistente in

letteratura sulla crescita ponderale del

bambino SGA

La crescita ponderale e’ seguita dalla

nascita a 10 anni per ciascun bambino

Una percentuale di bambini SGA è obesa gia’

a 2 anni e continua ad esserlo a 10 anni ( a

differenza dei bambini nati AGA )

A 5 anni e 10 anni aumenta in progressione la

percentuale di bambini SGA che crescono e

rimangono obesi

I dati raccolti parlano di :

a) Difficile raccolta: Ognuno sistematizza e raccoglie i propri

dati senza uno schema preciso e senza rispondere

all’identificazione di caso

b) Scarsa risposta dei colleghi alla collezione dei dati

c) Ridotta sensibilita’ rispetto ad alcun grandi problematiche

( autismo )

d) La mancata considerazione dell’importanza dell’utilizzo

dei dati della pediatria di famiglia al fine di poter orientare

le scelte sanitarie

QUESTI DATI CI DICONO:

Emerge la necessita’ di un ICD-9 PEDIATRICO

Emerge la necessita’ di avere per ogni accesso

ambulatoriale, l’IDENTIFICAZIONE DI CASO

LO SPETTRO AUTISTICO merita un ampio

approfondimento relativamente ad aspetti che

potrebbero sfuggire in assenza di adeguate Competenze

Anno 2015 Stato di salute infantile nei 55

Comuni della TdF per i quali è stata richiesta

l’indagine epidemiologica

Le esposizioni rilevanti possono riguardare il genitore, il bambino nel grembo

materno, o il bambino dopo la nascita, e poiché i tumori, in particolare quelli infantili,

possono essere il risultato di una combinazione di cause genetiche e ambientali.

http://www.iss.it/binary/publ/cont/15_27_web.pdf

Considerazioni Conclusive

Per quanto riguarda la salute infantile emerge un quadro di criticità meritevole di attenzione, in particolare

eccessi di bambini ricoverati nel primo anno di vita per tutti i tumori e eccessi di tumori dell’SNC nel primo

anno di vita e nella fascia di età 0-14 anni sono stati osservati in entrambe le province.

L’analisi disaggregata per comune evidenzia alcuni Comuni nei quali si sono rilevati specifici segnali che

richiedono ulteriori e cogenti approfondimenti (Appendici D ed E).

Queste osservazioni concorrono a motivare l’implementazione di piani di risanamento ambientale, che

sono peraltro espressamente previsti dalle norme in vigore e l’immediata cessazione delle pratiche illegali

di smaltimento e combustione dei rifiuti con il ripristino della legalità del ciclo dei rifiuti.

Si collocano in questo quadro alcune istanze specifiche, in particolare l’identificazione dei gruppi di

popolazione caratterizzati dai più elevati livelli di esposizione nell’intera area delle Province di Napoli e di

Caserta.

L’osservazione di un carico di patologia correlata all’ambiente nella popolazione residente nella Terra dei

Fuochi pone il problema di quale debba essere la risposta del servizio sanitario in termini di interventi

preventivi (in aggiunta a quelli espressamente connessi all’intervento di risanamento ambientale),

diagnostici, terapeutici, e più in generale assistenziali.

Per la prevenzione nell’infanzia, va tutelata la salute materno-infantile già nel periodo prenatale,

perseguendo l’obiettivo di garantire alle donne in gravidanza un ambiente sicuro e l’implementazione delle

linee guida sulla gravidanza fisiologica (SNLG-ISS 20).

I bambini e gli adolescenti devono essere oggetto di tutela rispetto ai rischi ambientali per la salute,

accertati o sospettati, sulla base di un approccio precauzionale. Al tempo stesso è opportuno individuare

percorsi di rapido accesso ai servizi sanitari e prevedere l’ottimizzazione delle procedure diagnostiche e

terapeutiche per l’infanzia.

http://www.iss.it/binary/publ/cont/15_27_web.pdf

Dopo anni di studi epidemiologici che hanno riguardato le province di Napoli e

Caserta correlandoli all’ evidente incremento dell’ inquinamento degli ultimi

decenni, l’ Istituto Superiore di Sanità esprime con il recente Rapporto Istisan

2015, per la prima volta, un reale rischio di salute per la popolazione di una

grande area (cosiddetta TdF). L’età infantile sicuramente più di ogni altra risente

di un possibile rischio di esposizione ed anche di un degrado socio ambientale e

socioeconomico che necessita di una forte risposta politica e sanitaria da parte

delle istituzioni Campane.

Finora non c’è stata nessuna autorevole…”figura” Medica Istituzionale,

soprattutto pediatrica, che abbia rotto l’immobilismo sanitario di questi anni e

che, a prescindere dalla “quantità” di inquinamento, affronti il tema della

Prevenzione primaria e dell’ offerta assistenziale attiva per i bambini con

malattie e bisogni speciali residenti negli 88 comuni che aderiscono al Patto

Sociale della cosiddetta Terra dei Fuochi.

I Medici per l’Ambiente invitano tutti i professionisti che operano nel materno

infantile a innescare un’ inversione di rotta nei riguardi dei figli delle giovani

famiglie campane, sia sul piano sanitario che su quello sociale ed amministrativo.

Napoli 20 Maggio 2016 Dr. Gaetano Rivezzi

Pediatra - Presidente Regionale ISDE- Medici per l’Ambiente