1

PENDAHULUAN

Penggunaan tes BERA dalam bidang ilmu audiologi dan neurology sangat besar manfaatnya dan mempunyai nilai obyektifitas yang tinggi bila dibandingkandengan pemeriksaan audiologi konvensional. Penggunaannya yang mudah, tidak invasive, dan dapat dilakukan pada pasien koma sekalipun; menyebabkan pemeriksaan BERA ini dapat digunakan secara luas.

1

BRAIN Evoked Response Audiometry atau BERA merupakan alat yang bisadigunakan untuk mendeteksi dini adanya gangguan pendengaran, bahkan sejak bayi baru saja dilahirkan. Istilah lain yang sering digunakan yakni Brainstem AuditoryEvoked Potential (BAEP) atau Brainstem Auditory Evoked Response Audiometry(BAER). Alat ini efektif untuk mengevaluasi saluran atau organ pendengaran mulaidari perifer sampai batang otak.

2

Tes BERA ini dapat menilai fungsi pendengaran bayi atau anak yang tidak kooperatif. Yang tidak dapat diperiksa dengan cara konvensionil.

1

Berbeda dengan audiometry, alat ini bisa digunakan pada pasien yangkooperatif maupun non-kooperatif seperti pada anak baru lahir, anak kecil, pasienyang sedang mengalami koma maupun stroke,tidak membutuhkan jawaban ataurespons dari pasien seperti pada audiometry karena pasien harus memencet tombol jika mendengar stimulus suara. Alat ini juga tidak membutuhkan ruangan kedap suarakhusus.

2

2

B.

E

.R.

A(

BR

AINSTEM EVOKE

R

ESPONSE AUDIOMET

R

I)

Brainstem Evoke Response Audiometri (BERA) merupakan tes neurologik untuk fungsi pendengaran batang otak terhadap rangsangan suara (click). Pertamakali diuraikan oleh Jewett dan Williston pada tahun 1971, BERA merupakan aplikasiyang paling umum digunakan untuk menilai respon yang dibangkitkan olehrangsangan suara. Administrasi dan pelaksanaan tes ini biasanya oleh para ahliaudiologi. Artikel ini memberikan gambaran dari tes tersebut dan penggunaannyayang paling umum. Untuk tujuan kejelasan dan untuk mempersingkat tinjauan, beberapa teknik BERA khusus dan berbagai hal lainnya yang berkaitan dengan teknik telah dihilangkan.

3

Berbagai kondisi yang dianjurkan untuk pemeriksaan BERA antara lain bayi baru lahir untuk mengantisipasi gangguan perkembangan bicara/bahasa. Jika adaanak yang mengalami gangguan atau lambat dalam berbicara, mungkin salah satusebabnya karena anak tersebut tidak mampu menerima rangsangan suara karenaadanya gangguan di telinga.

2

BERA juga dapat dimanfaatkan untuk menentukan sumber gangguan pendengaran apakah di cochlea atau retro choclearis, mengevaluasi brainstem (batangotak), serta menentukan apakah gangguan pendengaran disebabkan karena psikologisatau fisik. Pemeriksaan ini relatif aman, tidak nyeri, dan tidak ada efek samping,sehingga bisa juga dimanfaatkan untuk screening medical check up.

BERA mengarah pada pembangkitan potensial yang ditimbulkan dengansuara singkat atau nada khusus yang ditransmisikan dari transduser akustik dengan menggunakan earphone atau headphone (headset). Bentuk gelombang yangditimbulkan dari respon tersebut dinilai dengan menggunakan elektrode permukaanyang biasannya diletakkan pada bagian vertex kulit kepala dan pada lobus telinga.Pencatatan rata-rata grafiknya diambil berdasarkan panjang gelombang/amplitudo(microvoltage) dalam waktu (millisecond), mirip dengan EEG. Puncak darigelombang yang timbul ditandai dengan I-VII. Bentuk gelombang tersebut normalnyamuncul dalam periode waktu 10 millisecond setelah rangsangan suara (click) padaintensitas tinggi (70-90 dB tingkat pendengaran normal/normal hearing level [nHL]).

3

Meskipun BERA memberikan informasi mengenai fungsi dan sensitivitas pendengaran, namun tidak merupakan pengganti untuk evaluasi pendengaran formal,dan hasil yang didapat harus dapat dihubungkan dengan hasil audiometri yang biasadigunakan, jika tersedia.

3

F I S I O L O G I

Brainstem Evoke Response Audiometri (BERA) biasanya menggunakanrangsangan suara klik yang menghasilkan respon dari regio basilar cochlea. Sinyalnya berjalan melalui jalur pendengaran/auditori pathway dari kompleks inti cochlear, proksimal ke colliculus inferior. Gelombang BERA I dan II berkaitan dengan potensial aksi yang benar. Gelombang selanjutnya mungkin menggambarkanaktivitas postsinaptik pada pusat auditori batang otak utama that secara bersamaanmenimbulkan bentuk gelombang puncak dan palung. Puncak positif dari bentuk gelombang menunjukkan aktivitas aferen kombinasi (dan kemungkinan juga eferen)dari jalur axonal pada batang otak auditory.

3

4Di Ameriksa Serikat, bentuk gelombang biasanya di plot dengan elektroda pada vertex dengan amplifier tegangan input positif., sehingga menimbulkangelombang puncak pada I, III, dan V. Di negara-negara lainnya, gelombangnya di plot dengan tegangan negatif.

3

Reaksi yang timbul sepanjang jaras-jaras saraf pendengaran dapat dideteksi berdasarkan waktu yang dibutuhkan (satuan milidetik) mulai dari saat pemberianimpuls sampai menimbulkan reaksi dalam bentuk gelombang. Gelombang yangterjadi sebenarnya ada 7 buah, namun yang penting dicatat adalah gelombang I, III,dan V.

1

Gambar yang menunjukkan penempatan BERA electrodes

omponen

B

entuk Gelombang

Gelombang I

: Respon gelombang BERA I merupakan gambaran yang luas dari potensial aksi saraf auditori gabungan pada bagian distal dari nervus cranialis (CN)VIII. Respo tersebut dipercaya berasal dari aktivitas aferen dari serabut saraf CN VIII

5(neuron urutan pertama) saat meninggalkan cochlea dan masuk ke canalis auditoriinternal.

Gelombang II

: gelombang BERA II ditimbulkan oleh nervus VIII proksimal saatmemasuki batang otak.

Gelombang III

: gelombang BERA III muncul dari aktivitas aktivitias saraf urutankedua arises from (diluar CN VIII) di dalam atau di dekat nukleus cochlearis.Literatur menyatakan bahwa gelombang III ditimbulkan pada bagian caudal dari ponsauditori. Nukleus cochlearis mengandung hampir 100,000 neuron, kebanykandipersarafi oleh sembilan serabut saraf.

Gelombang IV

: gelombang BERA IV, yang sering memiliki puncak yang samadengan gelombang V, diperkirakan muncul dari neuron urutan ketiga pontine yangkebanyakan terletak pada kompleks olivary superior, tetapi kontribusi tambahanuntuk terbentuknya gelombang IV dapat datang dari nukleus cochlearis dan nukleusdari lemniskus lateral.

Gelombang V

: pembentukan gelombang V kemungkinan merupakan dari aktivitasdari struktur auditori anatomik multipel. Gelombang BERA V merupakan komponenyang paling sering di analisa pada aplikasi klinis BERA. Meskipun terdapat beberapadatabase mengenai hal yang tepat dalam pembentukan gelombang V, gelombang Vdipercaya berasal dari sekitar colliculus inferior. Aktivitas neuron urutan keduamungkin secara sekunder mempengaruhi beberapa hal dalam pembentukangelombang V. Colliculus inferior merupakan sebuah struktur yang komplex, denganlebih dari 99% akson dari regio auditori batang otak bawah melewati lemniskuslateral ke colliculus inferior.

Gelombang VI dan VII

Gelombang VI dan VII

: Gelombang VI dan VII dianggap berasal dari thalamus(medial geniculate body), tetapi tempat pembentukan sebenarnya masih diragukan.

A P L I K A S I

Identifikasi Patologi

R

etrocochlear

Brainstem Evoke Response Audiometri (BERA) dipertimbangkan sebagai alatscreening yang efektif dalam mengevaluasi audiometry kecurigaan patologiretrocochlear seperti acoustic neuroma atau vestibular schwannoma. Meskipundemikian, gambaran BERA yang abnormal yang menyarankan adanya patologiretrocochlear memiliki indikasi untuk perlu dilakukannya pemeriksaan MRI padacerebellopontine.

3

Symptom Pada Patologi Nervus Delapan

Gejala klinis dapat meliputi yang dibawah ini, tapi tidak terbatas hanya pada gejala-gejala tersebut saja:

y

K

ehilangan pendengaran sensorineural asimetris atau unileteral

y

K

ehilangan pendengaran frekuensi tinggi asimetris

y

Tinnitus unilateral

y

Tingkat mengenali kata-kata yang buruk secara unilateral atau bilateral yangdibandingkan dengan derajat kehilangan pendengaran sensorineural

y

Merasakan adanya distorsi suara saat pendengaran perifer normal.

3

Evaluasi

R

espon Pendengaran/Auditori

B

atang Otak

Dalam hal patologi retrocochlear, banyak faktor-faktor yang dapatmempengaruhi hasil pemeriksaan BERA, termasuk derajat kehilangan pendengaransensorineural, kehilangan pendengaran asymmetris, batasan pengujian, dan faktor-faktor pasien lainnya. Pengaruh ini dapat terjadi saat melakukan pemeriksaan maupunsaat menganalisa hasil pemeriksaan BERA.

3

Penemuan yang menandakan adanya patologi retrocochlear pathology dapat meliputisatu atau lebih dari tanda berikut ini:

y

Perbedaan latensi gelombang V interaural absolut (IT5) ± memanjang

y

Interval antar puncak gelombang I-V interaural - memanajang

y

Latensi absolut dari gelombang V ± memanjang dibandingkan dengan datanormatif

y

Latensi absolut dan latensi interval antar puncak gelombang I-III, I-V, III-V ± memanjang dibandingkan dengan data normatif

y

Tidak adanya respon auditori batang otak pada telinga yang dilakukan pemeriksaan.

3

Secara umum, pemeriksaan BERA menujukkan sensitivitas lebih dari 90% danspesifisitas mendekati 70-90%.

3

Sensitivitas untuk tumor kecil tidak sebesar nilai tersebut diatas.

K

arenaalasan tersebut, pasien-pasien yang asimptomatik dengan hasil pemeriksaan BERAnormal sebaiknya menjalani audiogram dalam 6 bulan untuk memonitor perubahanyang terjadi terhadap sensitivitas pendengaran atau tinnitus. Pemeriksaan BERAdapat diulangi jika terdapat indikasi. Sebagai alternatif lain, MRI yang diperkuatdengan gadolinium, dimana telah menjadi patokan standard, dapat digunakan untuk mengidentifikasi vestibular schwannoma yang sangat kecil (3-mm).

3

Sensitivitas BERA sensitivity dalam mendiagnosa tumor CN VIII dengan ukuran berdasarkan pada beberapa studi berikut ini:

8

y

Pada studi tahun 1994 yang dilakukan oleh Dornhoffer, Helms, danHoehmann, sensitivitasnya adalah 93% untuk tumor yang berukuran lebihkecil dari 1 cm.

y

Pada tahun 1997, Zappia, O'Connor, Wiet, dan Dinces melaporkan sensitivitassebesar 89% untuk tumor yang lebih kecil dari 1 cm, 98% untuk tumor ukuransedang 1.1-2 cm, dan 100% untuk tumor yang berukuran lebih dari 2 cm.sensitivitas keseluruhannya adalah sebesar 95%.

y

Pada studi tahun 1995, Chandrasekhar, Brackmann, dan Devgan melaporkansensitivitas sebesar 83.1% untuk tumor yang lebih kecil dari 1 cm dansensitivitas sebesar 100% untuk tumor yang berukuran lebih dari 3 cm.Sensitivitas keseluruhannya adalah sebesar 92%.

y

Pada tahun 1995, Gordon dan Cohen melaporkan sensitivitas sebagai berikut:69% untuk tumor yang berukuran kurang dari 9 mm, 89% untuk tumor berukuran 1-1.5 cm, 86% untuk tumor berukuran 1.6-2 cm, dan 100% untuk tumor yang berkuran lebih dari 2 cm.

y

Pada tahun 2001 dilaporkan oleh Schmidt, Sataloff, Newman, Spiegel, danMyers, sensitivitas sebesar 58% untuk tumor berukuran kurang dari 1 cm,94% untuk tumor berukuran 1.1-1.5 cm, dan 100% untku tumor yang berukuran lebih dari 1.5 cm. Sensitivitas keseluruhannya adalah 90%.

y

Pada sebuah studi prospective besar yang membandingkan BERA denganMRI yang diperkuat dengan bahan kontras (patokan standard) pada 312 pasien dengan kehilangan pendengaran sensorineural asymmetris, Cuevamenemukan bahwa BERA menghasilkan sensitivitas dan spesifisitas sebesar 71% dan 74%, in dalam menemukan penyebab lesi untuk kehilangan pendengaran oral dan pendengaran asimetris (termasuk vestibular schwannoma, tetapi tidak terbatas pada itu saja). Hasil pemeriksaan BERAmemiliki nilai prediktif positif hanya sebesar 23%, sedangkan nilai prediktif negatif adalah sebesar 96%. Tujuh dari 31 kasus-kasus positif memiliki lesi

9lain yang tidak dapat diidentifikasi oleh BERA sebagai penyebab darikehilangan pendengaran.

3

Meskipun pengukuran BERA tradisional BERA menurun sensitivitasnyakarena faktor unkuran tumor, studi yang sebelumnya dilakukan telah menunjukkan bahwa dengan menggunakan pita BERA baru yang mengukur amplitudo, tumor yangsangat kecil dapat dideteksi dengan lebih akurat. Teknik baru ini, dikombinasikandengan audiometri BERA tadisional, mungkin segera akan dapat memungkinkanuntuk mendeteksi tumor yang sangat kecil dengan tingkat akurasi mendekati 100%dengan menggunakan audiometri BERA.

3

Aplikasi lainnya dari

B

E

R

A

.Aplikasi lain dari BERA terus dikembangkan. Penelitian yang baru-baru inidilakukan menunjukkan bahwa meskipun latensi gelombang BERA keseluruhanmasih dalam batas normal pada pasien dengan tinnitus, pasien-pasien tersebutmemiliki latensi yang lebih panjang dari pada pasien-pasien kontrol tanpatinnitus. Hal tersebut menunjukkan bahwa BERA dapat berguna dalam memonitor dan memahami tinnitus. BERA juga telah digunakan untuk mengetahui prognostik pasien-pasien koma. Penelitian menemukan bahwa pasien-pasien dengan GCS(Glasgow coma scale) 3 dan yang memiliki hasil pemeriksaan BERA secarasignifikan abnormal memiliki kemungkinan yang lebih besar terhadap kematian dari pada yang memiliki hasil pemeriksaan BERA normal.

3

10

SC

R

EENING PENDENGA

R

AN PADA

B

AYI YANG

B

A

R

U LAHI

R

Teknologi Brainstem Evoke Response Audiometri (BERA) telah digunakanuntuk menguji bayi yang baru lahir sejak 15 tahun yang lalu. Sedikitnya 1 dari setiap1000 anak lahir tuli. Banyak lainnya yang lahir dengan derajat penurunan pendengaran yang tidak terlalu parah, sedangkan lainnya dapat mengalamikehilangan pendengaran selama masa kanak-kanak awal.

3

Gangguan pendengaran dapat terjadi karena faktor bawaan (sejak lahir) ataudidapat (gangguan pendengaran yang terjadi setelah lahir). Gangguan pendengaran bawaan merupakan salah satu kelainan bawaan yang angka kejadiannya cukup tinggidi antara kelainan bawaan lainnya, yaitu sekitar 1 - 3 per 1.000 kelahiran. Angka inimeningkat pada kelompok bayi yang mempunyai risiko, diperkirakan 80 - 90% bayidengan gangguan pendengaran menetap mempunyai kelainan dari sejak usia neonatal(0-28 hari). Oleh karena itu, sebuah komite yang menangani masalah pendengaran pada bayi, The Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) di Amerika dan AmericanAcademy of Pediatric merekomendasikan agar fungsi pendengaran dan ketulian padasetiap bayi sudah dapat dipastikan saat usia 3 bulan, dan bayi yang tuli mendapat penanganan yang sesuai mulai usia 6 bulan, sehingga diharapkan pada usia 3 tahunmereka mempunyai pola bicara yang tidak jauh berbeda dengan anak- anak yang pendengarannya normal.

4

Berdasarakan sejarah, hanya bayi yang memiliki 1 atau lebih kriteria resikotinggi yang di uji. Screening pendengaran universal telah direkomendasikan karenasekitar 50% dari bayi yang kemudian teridentifikasi mengalami kehilangan pendengaran karena tidak dilakukan pengujian, berhubung pengujian hanya dilakukan

pada kelompok yang beresiko tinggi saja. Sebelumnya, rumah sakit di AmerikaSerikat telah mengimplikasikan program screening pendengaran pada bayi yang barulahir. Program teresbut dapat dijalankan karena adanya kombinasi dari kemajuanteknologi dalam metode pengujian BERA dan oto

acoustic emissions (OAE) danketersediaan peralatannya, dimana dapat memberikan evaluasi yang akurat dandengan biaya yang efektif, pada bayi-bayi yang baru lahir.

3

OAE dan BERA merupakan pemeriksaan yang efekitf, tidak invasif, tidak menyakitkan, mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi serta dapatdilakukan pada bayi berusia mulai 24 jam, sehingga dapat dilakukan di rumah sakitsebelum bayi pulang. Bila dilakukan secara bersama, kedua pemeriksaan ini akanmemberikan informasi yang saling melengkapi tentang pendengaran. Hasil yang baik dari pemeriksaan tersebut harus diulang pada usia 1 - 3 bulan bila bayi mempunyaifaktor risiko untuk gangguan pendengaran. Dan selama itu juga orang tua harusmencatat setiap gangguan kesehatan yang mungkin menyebabkan ketulian seperticampak, gondongan (parotitis), kejang demam, epilepsi, trauma kepala, keluar cairandari telinga, pilek yang sering berulang serta penggunaan obat-obatan.

4

Beberapa uji coba klinis telah menunjukkan pengujian automated auditory brainstem response (AABR) (misalnya, Algo-1 Plus) sebagai alat screening yangefektif dalam mengevaluasi pendengaran pada bayi yang baru lahir, dengansensitivitas sebesar 100% dan spesifisitas sebesar 96-98%.

3

Saat digunakan sebagai ambang untuk menyaring pendengaran normal, setiaptelinga dapat dievaluasi secara terpisah, dengan intensitas rangsangan yang diberikansebesar 35-40 dB nHL. BERA yang dirangsang oleh suara kllik sangat berhubungandengan sensitivitas pendengaran dalam kisaran frekuensi dari 1000-4000 Hz. TesAABRs untuk melihat ada atau tidaknya gelombang V pada tingkat rangsangan yangringan. Tidak dibutuhkan interpretasi oleh operator. AABR dapat digunakan dalam

kamar perawatan/bangsal dan selama terapi oksigen tanpa gangguan dari suaralingkungan.

3

The 2000 Joint Committee on Infant Hearing telah merekomendasikan bahwa bayi yang memiliki paling kurang 1 dari indikator resiko berikut ini untuk terjadinyakehilangan pendengaran progresif atau yang onset tertunda yang meskipun telahmelewati screening pendengaran, sebaiknya mendapat monitor audiologik setiap 6 bulan sampai usia 3 tahun:

y

Adanya kekhawatiran keluarga atau pihak yang merawat mengenai pendengaran, berbicara, bahasa, dan/atau kelambatan berkembang

y

Riwayat keluarga adanya kehilangan pendengaran permanen pada masakanak-kanak

y

Adanya Stigmata atau penemuan lainnya yang berkaitan dengan sindom yangdikenal meliputi kehilangan pendengaran konduktif atau sensorineural ataudisfungsi tuba eustachius

y

Infeksi post natal yang berkaitan dengan kehilangan pendengaransensorineural, termasuk meningitis bakterial

y

Infeksi dalam uterus seperti cytomegalovirus, herpes, rubella, syphilis, dantoxoplasmosis

y

Indikator neonatal, khususnya hyperbilirubinemia pada kadar serum yangmembutuhkan transfusi penggantian, hipertensi pulmonal persisten pada bayiyang berubungan dengan ventilasi mekanik, kondisi-kondisi yangmembutuhkan penggunaan extracorporeal membrane oxygenation (ECMO),displasia bronchopulmonal, infeksi cytomegalovirus, dan anatomi craniofacial(Lieu dan Champion baru-baru ini telah mengkonfirmasi hasil-hasil ini.)

y

Sindroma yang berkaitan dengan kehilangan pendengaran progresif, sepertineurofibromatosis, osteopetrosis, dan Usher syndrome

13

y

K

elainan neurodegenerative, seperti Hunter syndrome, atau neuropati motorik sensorik, seperti Friedreich ataxia dan Charcot-Marie-Tooth syndrome

y

Trauma kepala

y

Otitis media dengan efusi, berulang atau persisten selama paling kurang 3 bulan

y

Penggunaan obat-obatan ototoksik (aminoglycosida).

3,5

ABRs dapat digunakan untuk mendeteksi neuropati auditori atau kelainankonduksi saraf pada bayi baru lahir.

K

arena ABRs menggambarkan fungsi saraf pendengaran dan batang otak, bayi-bayi yang baru lahir tersebut dapat memiliki hasilscreening BERA yang abnormal walaupun pendengaran perifer normal.

3

Bayi-bayi yang tidak lulus screening pendengaran belum tentu memilikimasalah pendengaran. Jika dicurigai adanya masalah pendengaran karena hasil pemeriksaan BERA abnormal, maka dijadwalkan pemeriksaan follow up ambangdiagnostik BERA untuk mengetahui status frekuensi pendengaran spesifik. Penilaianfrekuensi pendengaran spesifik dapat diperoleh dengan menggunakan stimulasi nadacepat, seperti nada/suara keras.

3

B

E

R

A DALAM PEM

B

EDAHAN

Monitoring Intraoperative

Brainstem Evoke Response Audiometri (BERA), sering digunakan secaraintraoperatif dengan electrocochleography, dapat memberikan identifikasi awal dari perubahan pada status neurofisiologi dari sistem saraf pusat. Informasi tersebut

berguna untuk mencegah disfungsi neurotologik dan terjadinya kehilangan pendengaran postoperatif. Untuk banyak pasien dengan tumor pada CN VIII atau pada daerah cerebellopontine, pendengaran dapat menurun atau hilang sama sekali postoperatif, meskipun jika nervus auditori masih baik secara anatomis.

3

Evaluasi A

BR

Gelombang I, yang ditimbulkan oleh ujung cochlear CN VIII, memberikan informasiyang berharga mengenai aliran darah ke cochlea.

K

arena iskemia merupakan penyebab kehilangan pendengaran yang berkaitan dengan pembedahan, gelombang Idi monitor secara seksama untuk melihat adanya perubahan pada latensi atau penurunan amplitudo.

3

Interval puncak gelombang I-II dan I-III dapat memberikan informasi distal dan proksimal selama pembedahan CN VIII.Gelombang V dan latensi interval puncak gelombang I-V dimonitor untuk melihatadanya perubahan pada latensi dan amplitudo. Latensi gelombang I-V memberikaninformasi mengenai integritas CN VIII terhadap batang otak auditori.

3

B

atasan

Perubahan gelombang V yang terjadi intraoperatif belum tentu menunjukkanadanya perubahan dalam status pendengaran. Perubahan pada latensi dapatdisebabkan oleh tidak sinkronnya neuron atau faktor-faktor luar lainnya. Dan juga,keterlambatan waktu potensial terjadi antara kemunculan aktual dari perburukan dansaat muncul perubahan pada gelombang V. Pasien-pasien dengan kehilangan pendengaran sensorineural yang telah ada sebelumnya kemungkinan akan memilikimorfologi bentuk gelombang yang buruk dan tidak ada respon gelombang I.

Penggunaan

B

E

R

A Intraoperatif

Memonitor fungsi cochlear langsung pada kondisi pendengaran

y

Reseksi tumor daerah Cerebellopontine (pembedahan acoustic neuroma)

y

Dekompresi Vascular pada neuralgia trigeminal

y

Seksi nervus Vestibular untuk meredakan vertigo

y

Eksplorasi nervus facialis untuk dekompresi nervus facialis

y

Dekompresi Endolymphatic sac pada Mèniére disease.

3

Memonitor integritas batang otak

y

Reseksi tumor batang otak

y

K

liping aneurisma batang otak atau reseksi malformasi arteri vena.

3

DAFTA

R

PUSTAKA

1.

Efiaty AS,

Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher Ed. 5

, Fakultas

K

edokteran UI, Jakarta, 20032.

Henny,

BERA

, dikutip dari situs: http://hennykartika.wordpress.com, 20083.

Bhattacharyya, Neil,

Auditory Brainstem Response Audiometry

, dikutp darisitus: http://emedicine.medscape.com, 20084.

Dr. Wijana, Sp.THT,

Apakah Bayiku Tuli?

, dikutip dari situs:http://pr.qiandra.net.id, 20075.

Dr. T. Balasubramanian M.S. D.L.O,

BERA

, dikutip dari situs:http://www.drtbalu.co.in/bera.html, 2007