tes- file from gogle

8/15/2019 tes- file from gogle

1/31

Farmakologi Kedokteran Gigi

Pada dasarnya terdapat beberapa jenis obat-obatan yang dipergunakan dalam keperluan

kedokteran gigi. Jenis-jenis obat tersebut adalah sebagai berikut :

A. Analgesik Antipiretik dan Antiinflamsi Non teroid

!. Analgesik "pioid

#. Anestesi

Pada dasarnya$ sukses atau tidaknya tindakan operasi sangatlah ditentukan ole

kemampuan operator atau pelaku tindak operasi dalam menghilangkan rasa sakit dan

mengatasi infeksi yang ada%. Anestesi dapat diartikan sebagai tidak adanya rasa sakit.

e&ara umum$ anestesi ini terbagi menjadi dua kelompok$ yaitu

#.%. Anestesi 'mum%$(

Anestesi umum atau yang umum dikenal sebagai anestesi total merupakan

segolongan obat yang digunakan untuk menghilangkan berbagai persepsi sensasi

yang disertai dengan hilangnya kesadaran dari pasien atau orang diberikan%.

e&ara umum sifat ideal yang harus dipenuhi oleh suatu bahan obat anestesi

umum adalah sebagai berikut :a. memiliki batas aman yang lebar %

b. )aktu induksi dan )aktu pemulihan yang &epat%

c. merupakan bahan yang stabil$ tidak mudah terbakar$ tidak dimetabolisme$

dan &epat diekskresi%

d. merupakan bahan anlgetik yang kuat$ menimbulkan relaksasi otot yang

sempurna tanpa reaksi yang tidak diingini terhadap organ-organ *ital

maupun sistem tubuh$ )alaupun diberikan dalam )aktu lama%

Ketika prosedur anetesi umum dilakukan$ terdapat beberapa tanda-tanda klasik

yang umum dapat terlihat$ terutama pada penggunaan +at eter karena +at ini

memiliki reaksi kerja yang lambat sehingga tanda-tanda klasik ini akan dapat

terlihat dengan jelas%. ,enurut Guedel$ tanda-tanda klasik dari anestesi umum

dapat dibagi menjadi stadium dan plana. Adapun keempat stadium dan plana

tersebut adalah sebagai berikut :a. tadium Analgesia%

tadium analgesia merupakan stadium a)al$ yang dimulai dari pemberian

+at anestesi hingga hilangnya kesadaran$ dengan hilangnya sensasi sakit$


2/31

tetapi akti*itas motorik dan refleks masih normal%. Pada stadium ini$ terdapat

dua tanda yang dapat dilihat$ yaitui. anda ubjektif :

mula-mula pasien akan merasa panas$ kesulitan dalam

bernapas /bukan akibat asfiksi0 %

iritasi lokal yang dapat berupa lakrimasi$ sali*asi$ dan

sekresi mukus /dapat diatasi dengan pemberian medikasi

preanestesi$ yang akan dijelaskan pada halaman

berikutnya0%

setelah beberapa kali inhalansi$ kedua sensasi di atas akan

berkurang dan pasien akan mengalami kekakuan badan dan

mengambang$ pikiran kabur dan tidak terkontrol$ kadang-

kadang diikuti halusinasi$ artikulasi susah dan tidak jelas$fungsi sensorik di korteks dan medula spinalis akan

menghilang lebih dulu dibandingkan dengan fungsi

motorik %

ii. anda "bjektif :kulit muka dan leher akan mengalami kemerahan

/ flushing 0%

pupil ormal akan mengalami dilatasi%

nadi &epat dan tekanan darah meningkat%

pernapasan akan meningkat dan tidak teratur %

b. tadium 1eliriumtadium delirium atau yang dapat disebut sebagai stadium eksitasi yang

diakibatkan oleh bekerjanya obat pada pusat motorik %. tadium ini dimulai

dari hilangnya kesadaran pasien hingga masuk ke dalam stadium anestesia%.

anda-tanda objektif yang umumnya terjadi pada stadium ini adalah sebagai

berikut :mata dan rahang tertutup%

tonus otot rangka mengalami peningkatan%

eksitasi dan akti*itas motorik tidak terkontrol akibat pusat motorik

menagalami paralisis%

pasien dapat terta)a$ menangis$ menyumpah$ dan berkata tidak

baik %

pernapasan tidak terkontrol dan refleks mengalami peningkatan%

muntah /apabila stadium ini tejadi dalam )aktu yang lama0 %

relaksasi otot belum sempurna%


3/31

pupil dilatasi sampai masuk ke stadium 222$ lalu akan mengalami

konstriksi%

henti napas yang dapat terjadi akibat ketidak seimbangan ambang

napas dengan kadar #"( di jaringan dan kadar "( di dalam darah

&. tadium Anestesitadium anestesi atau stadium pembedahan merupakan stadium yang

dimulai dari akhir stadium 22 hingga terjadinya paralisis medula dan henti

napas%. anda-tanda objektif yang umumnya terjadi pada stadium ini adalah :

pernapasan menjadi teratur$ dalam$ dan lambat%

pupil mulai mengalami konstriksi%

refleks mata dan konjungti*a mulai menghilang%

gerak bola mata mulai menghilang%

Pada stadium ini$ keadaan pasien dapat dibagi menjadi plana$ yaitu

☞ Plana % : tekanan darah dan nadi normal dan dilakukan pada

operasi sederhana%

☞ Plana ( : tekanan darah dan nadi normal$ serta disertai dengan

relaksasi otot sempurna dan dilakukan pada operasi besar %

☞ Plana 3 : tekanan darah dan nadi sedikit meningkat$ dilakukan pada

operasi besar %

☞ Plana : tekanan darah menurun dan nadi melemah hampir tidak

teraba%

d. tadium Paralisis

tadium ini dimulai dari akhir stadium 222 plana hingga terjadinyakematian%. Pada stadium ini$ pasien akan mengalami pelemahan pernapasan

hingga berhenti$ dapat terjadi kolaps *asomotor$ pernapasan perut jelas$

dilatasi pupil maksimum$ nadi &epat lalu kemudian menghilang%. Pasien juga

akan tampak sianotik$ kulit dingin dan ber)arna keabuan$ refleks superfisial

dan dalam menghilang$ otot-otot sfingter mengalami relaksasi$ tekanan darah

turun$ napas berhenti terlebih dahulu dibandingkan dengan denyut jantung%.

Pada saat akan melakukan prosedur anestesi umum$ terdapat beberapa hal yang

perlu diperhatikan$ yaitua. 'sia(

'sia ini perlu dipertimbangakn mengingat terdapatnya perbedaan tingkat

metabolik antara usia muda dan tua(. Perlu diingat$ usia yang perlu

diperhitungkan adalah usia biologis seseorang$ bukan usai kronologis(.

b. Kehamilan(


4/31

Pada pasien yang sedang mengalami trimester pertama masih dapat

diberikan obat anestesi umum(. Namun$ perlu diperhatikan bah)a pada masa

ini fetus dan plasenta sedang mengalami pembentukan dan perkembangan(.

"leh karena itu$ diperlukan obat-obatan yang aman. pada saat trimester kedua$

fetus dan plasenta telah mengalami pembnetukan yang sempurna dan fundus

juga belum mnegalami pembesaran yang &ukup untuk menyebabkan

gangguan pada laju balik *ena(. Apabila diperlukan$ anestesi harus diberikan

pada kedalaman yang adekuat dan perlu dipastikan bah)a oksigenasi pasien

dalam keadaan yang baik (. Pada saat trimester terkahir$ *olume uterus sudah

membesar dan umumnya hal ini dapat mengonstruksi laju balik *ena dari

kaki(. !erkurangnya laju balik *ena dapat menyebabkan jumlah ouput kardiak

menjadi berkurang(. "leh karena itu$ pmberian anestesi menjadi tidak

sarankan pada trimester ini$ terutama pada posisi supine(.&. Kelainan istem Pernapasan(

Anestesi umum$ pada dasarnya memerlukan kadar oksigen yang &ukup

pada pasien yang akan diberikan(. "leh karena itu$ sebelum pemberian

anestesi umum ini$ pasien dengan kelainan sistem pernapasan ini harus

diperiksa terlebih dahulu laju alir oksigennya atau ditunda(.d. Kelainan istem Persarafan(

Pasien yang memiliki kelianan sistem persarafan harus dihindarkan dari

semua jenis obat-obatan yang mempengaruhi tounus otot(. "leh karena itu$

apabila anestesi umum memang sangatlah diperlukan maka pemberian obat

anestesi umum ataupun sedasi hanya boleh diberikan pada tempat di mana

semua jenis fasilitas kega)atdaruratan tersedia(. 'ntuk pasien dengan

penykait epilepsi maka pasien harus diinstrusikan untuk berpuasa selama 4

jam sebelum anestesi diberikan dan obat antikon*ulsan yang diberikan harus

diminum sesuai dnegan dosisi normal(.

!erikut bagan pengobatan /anestesi5sedasi0 yang dapat dilakukan pada tiap-tiap

jenis pasien (:


5/31

!erbeda dengan obat anetsi lokal$ obat anetesi umum ini dapat diberikan melalui

dua &ara$ yaitu intra*ena dan inhalasi.

i. Anestesi 2nhalasi%

Anestesi inhalasi merupakan jenis anestesi umum yang berupa gas

atau larutan yang mudah menguap. eperti namanya$ jenis anestesi ini

diberikan dengan &ara dihirup bersamaan dengan oksigen%. 1alam

pemberiannya$ anestesi inhalasi ini memiliki keuntungan sebab dalamnya

anestesi dapat diatur dengan lebih mudah daripada anestesi intra*ena.

Pada saaat pemberian +at anestesi$ potensi anestesi inhalasi diukur dengan

satuan m.a.c / minimal alveolar concentration5 kadar al*eoli minimal0 %. %

m.a.& merupakan kadar yang diperlukan untuk men&egah reaksi otot

akibat rangsangan nyeri yang diberikan pada kulit%.


6/31

"bat anestesi inhalasi ini diabsorbsi dari al*eoli ke dalam darah dan

akan diba)a ke otak. 1istribusi obat ini paling banyak dilakukan di otak$

jantung$ hati$ ginjal$ dan kelenjar %. Ketika berada di dalam otak$ obat akan

berdifusi dengan &epat dan mele)ati membran lipid menuju jaringan otak.

6kskresi obat ini paling banyak dilakukan oleh paru-paru dan kulit$ serta

sebagian ke&il dikeluarkan bersama urin%. 7eaksi pemulihan dari

penggunaan obat ini dapat terjadi dengan &epat apaila pemakain obat ini

dihentikan dan tergantung dari dosis$ )aktu paruh$ lama anestesi$ dan

keadaan paru pasien%. 6fek samping yang dapat terjadi pada penggunaan

obat anestesi inhalasi adalah peningkatan akti*itas simpato-adrenal$

gangguan jantung$ depresi jantung langsung pada otot jantung dan otot

polos pembuluh darah$ hipotensi akibat kegagalan sirkulasi$ mual$ muntah$

oligouria$ dan hiperpireksia%.Pada jenis anestesi ini$ beberapa jenis obat yang termasuk di dalamnya

dalah sebagai berikut :

a. 6ter %

8at ini pada mulanya merupakan at anestesi inhlasi yang paling

umum digunakan$ tetapi pada saat ini penggunaanya sudah mulai

tergeser dengan jneis +at lain yang lebih menguntungkan%. 8at ini

merupakan jenis +at anestetik kuat yang dapat memperthankan

pernapasan dan tekanan darah dengan bai%k. ekanan darah ini

dipertahankan melalui pelepasan katekolamin endogen sehingga

pemakaiannya tetap harus diperhatikan karena dapat

memnimbulkan aritmia jantung. !ahan obat ini mudah meledak

dan terbakar %. 8at ini dapat meningkatkan akti*itas simpato-

adrenal%.b. 6nfluran%

6nfluran merupakan jenis anestesi umum yang banyak

digunakan karena baunya yang enak$ tidak bersifat iritatif$ dan

tidak mudak meledak. Jneis anestesi ini memiliki efek analgetik

ringan dan merupakan anestesi umum yang poten%. Pada

penggunaan yang tinggi$ enfluran dapat menyebabkan eksitasi$


7/31

depresi napas /tergantung dosis penggunaan0$ peningkatan P#"($

dan penurunan respons. 6nfluran juga dapat menyebabkan

terjadinya depresi langsung pada otot jantung dan otot polos

pembuluh darah$ serta hipotensi%.

c. 9alotan dan ,etoksifluran%

Kedua jenis anestesi umum ini merupakan jenis anestesi yang

dimetabolisme di hati. "leh karena itu$ halotan dapat menyebabkan

gangguan hati$ terutama pada pasien yang memiliki predisposisi

dan pernah terpapar oleh halotan%. 8at ini tidak menyebabkan

iritasi pada pernapasan dan menyebabkan relaksasi otot sedang.

ama seperti enfluran$ halotan dan metoksifluran dapat

menyebabkan terjadinya depresi langsung pada otot jantung dan

otot polos pembuluh darah$ serta hipotensi%. 9alotan dan

metoksifluran diindkasikan pada indukasi anestesi dan anestesi

penunjang%. 6fek samping kedua jenis bahan ini adalah hipotesni

ringan dan bradikardia%.d. e*ofluran%

e*ofluran merupakan jenis senya)aan fluorokarbon dan

digunakan untuk indukasi serta penunjang pada anestesi umum

seperti halotan dan metoksifluran%. e*ofluran juga tidak

mengiritasi napas selama induksi dan ambilannya &epat sehingga

se*ofluran ini dapat digunakan pada anak-anak. Kelarutan obat ini

rendah dan ekskresinya pun &epat%.e. iklopropan%

iklopropan merupakan jenis anestesi yang memiliki mula

kerja yang &epat dan &ukup aman$ tetapi bersifat eksplosif %. 1alam

dosis penuh$ siklopropan memiliki efek analgesik dan relaksasi

otot yang baik %. Absorbsi obat ini &ukup &epat dan sistribusinya

sampai ke P baru selanjutnya masuk ke dalam paru%. 6kskresi

obat ini berbentuk utuh%. iklopropan dapat menyebabkan

timbulnya hipertermia maligna. %

f. N("%

"bat anestesi ini merupaakn jenis anestesi yang paling banyak

digunakan%. 'mumnya$ N(" digunakan bersama dengan oksigen


8/31

/ dapat disebut gas gelak0 %. N(" memiliki masa kerja yang &epat$

mula kerja yang &epat$ dan tidak mudah meledak %. N("

diindikasikan sebagai induksi anestesi$ suplemen anestesi umum

/keseimbangan anestesi0$ anestesi pembedahan ringan /pen&abutan

gigi$ terutaam pada anak0 %.

ii. Anestesi 2ntra*ena%

Anestesi intra*ena ini merupakan jenis anestesi yang digunakan untuk

induksi anestesi se&ara &epat dan selanjutnya akan dipertahankan dengan

memberikan anestesi inhalasi yang sesuai%. Namun$ tidak seperti anestesi

inhalsi$ anestesi intra*ena ini tidak dapat dikontrol kedalamannya.

!eberapa jenis obat anestesi yang digunakan dalam anestesi intra*ena

adalah sebagai berikut :

a. !arbiturat%

!arbiturat digunakan untuk menginduksi tidur dan umumnya

digunakan pada operasi singkat%. "bat ini tidak memiliki efek

analgesik %. 7elaksasi otot yang dihasilkan ringan dan depresi napas

yang terjadi sejalan dengan besarnya dosis yang diberikan. elain

digunakan untuk anestesi operasi singkat$ !arbiturat juga

digunakan sebagai induksi anestesi dan suplemen anestesi lain %.

"bat ini dikontraindikasikan bagi pasien yang memiliki porfiria

laten$ asma$ gangguan kardio*askular$ penyakit addison$ gangguan

hati dan ginjal$ miastenia gra*is$ tekanan intrakranial tinggi %. 6fek

samping obat ini dapat berupa mulut menganga$ batuk$

bronkospasme$ dan kesadaran menurun. 'mumnya setelah

diberikan anestesi barbiturat$ pasien akan menggigil$ gelisah$ dan

hipotensi postural%.

b. Ketamin

Ketamin adalah +at anestesi umum yang dapat diberikan$ baik

se&ara intra*ena maupun intramuskular %. 8at ini menyebabkan

hilangnya kesadaran$ sedasi$ immobilitas$ amnesia$ dan analgetik.

8at ini berkerja pada korteks sistem limbik. 'mumnya$ ketamin

menyebabkan peningkatan tonus otot. Ketamin

dikontraindikasikan bagi pasien yang memiliki ri)ayat stroke$


9/31

kejang$ arteri koroner$ dan hipotensi%. 6fek samping dari

pemberian anestesi ketamin ini adalah aritmia jantung$ menggigil$

henti napas$ muntah$ hipersali*asi$ polineuropati$ lakrimasi$

halusinasi$ mimpi buruk$ dermatologik ringan$ dan delirium pada

pasien usia di atas 3 tahun%. "bat yang dapat diberikan untuk

mengatasi hal tersebut adalah dia+epam$ tiopental$ dan

skopolamin%.

c. Propofol%

Propofol memiliki )aktu paruh dan )aktu kerja yang singkat

bila dibandingkan dengan tiopental. ;aktu pemulihan pada

penggunaan propofol juga &epat tanpa adanya efek sisa%. 8at ini

digunakan sebagai indukasi anestesi atau anestesi pada operasi

minor %. Ketika menggunakan Propofol$ pasien akan mengalami

depresi napas dan kardio*askuler$ dan ketika tanda ini mun&ul

maka operator harus memantaunya%. erkadang Propofol juga

dapat menimbulkan kejang dan reaksi anafilaktik$ serta bradikardia

dan hipotensi%. 'ntuk men&egah terjadinya !radikardia dan

9ipotensi pasien dapet diberikan antimukarinik intra*ena$ seperti

atropin%.

eperti yang dijelaskan pada paragraf sebelumnya$ obat anestesi

umum pada dasarnya dapat menyebabakan hilangnya kesadaran pasien$

terhambatnya refleks-refleks$ dan relaksasi otot rangka%. Namun$ untuk

mendapatkan hasil anestesi seperti di atas dengan obat tunggal maka

anestesi harus dilakukan &ukup dalam%. ,engingat hal tersebut dapat

membuat pasien merasa kurang nyaman maka umumnya ahli anestesi

akan melakukan pengombinasian anatara anestesi ringan dan obat

tambahan untuk mendapatkan analgesia dan relaksasi otot yang

sempurna%. Pengombinasian ini terbagi menjadi dua jenis$ yaitu

%. Keseimbangan Anestesia / Balance Anaesthesia0 %

Keseimbangan anestesi merupaka jenis anestesi kombinasi

yang dilakuakn dengan menggabungkan beberapa jensi obat yang

memiliki efek tertentu guna memberikan efek anestesi yang


10/31

sempurna%. Pada jenis kombinasi obat-obat yang digunakan adalah

barbiturat kerja singkat$ analgetik narkotik /morfin$ fentanil$ atau

sulfentanil0$ suatu pelemas otot /tubokarin0$ dan N(" sebagai

balans anestesi%.

(. Neurolep Anestesia

Neurolep anestesia merupakan jenia anestesi yang

mengombinasikan antara obat neuroleptik$ narkotik nalgetik$ N("

dan "(%. Pada kombinasi ini$ obat neuroleptik yang digunakan

adalah 1roperidol yang dapat menenangkan pasien dan

menurunkan akti*itas motorik dan obat analgesik yang

dikombinasikan dengannya adalah Fentanil

%

. Pada pemakainkombinasi ini$ pasien akan tetap sadar dan hal ini menguntungkan

bila diperlukan kerja sama pasien dalam prosedur diagnostik$

katerisasi jantung$ dan pengangkatan luka bakar %. 6fek samping

yang umumnya terjadi adalah depresi napas%.

'mumnya sebelum anestesi umum$ sering kali diperlukan beberapa

jenis obat yang bertujuan untuk menenangkan pasien$ mengurangi rasa

sakit$ mengurangi sekresi sali*a$ dan untuk mengatasi rasa mual. !eberapa

jensi obat yang digunakan sebagai medikasi preanestetik adalah sebagai

berikut :

a. "bat Ansiolitik % jenis obat yang digunakan untuk mengahsilkan

ketenangan pada pasien. 'mumnya obat-obat yang digunakan

adalah golongan ben+odi+epin seperti dia+epam.

b. Analgetik Narkotik % 'mumnya jenis obat yang digunakan

adalah morfin atau fentanil yang dikombinasikan dengan anestesi

umum berupa N(" dan obat neuroleptik /prometa+in0 dan

antihistamin hidroksi+in untuk meningktkan efek analgesik opioid

tandpa meningkatkan efek samping.

&. Antikolinergik % Jenis obat ini digunakan untuk mengurangi

sekresi bronkus dan sali*a guna men&egah terjadinya akumulasi

&airan di saluran napas. Kerja antikolinergik berbeda dengan beta-

agaonist. Pada antikolinergik$ lokasi yang dipengaruhi adalah otot


11/31

pada bronkus$ sedangkan beta-agonist mempengaruhi bronkiolus.

,a&am obat yang yang umumnya digunakan adalah atropin dan

skopolamin.

d. !arbiturat % Jenis obat ini digunakan sebagai bahan sedatif

sebelum anestesi. eperti yang telah diuraikan sebelumnya$

!arbiturat dapat mengindukasi tidur pada pasien. !arbiturat sering

menimbulkan mual dan muntah pas&a bedah dibanding dengan

golongan opioid. ,a&am-ma&am !arbiturat yang dapat digunakan

adalah e&obarbital dan Pentobarbital.e. Neuroleptik % "bat ini digunakan untuk menenangkan pasien

dan bersifat antiemeti&. "bat ini digunakan sebagai premedikasi

oral pada anestesi dan di gunakan pada kombinasi neurolep

anestesi.

#.(. Anestesi


12/31

e&ara idela$ injekasi +at anestesi harus segera diikuti oleh terjadinya

anestesi lokal.4.


13/31

pada membran saraf %$3. Penghambatan permeabilitas ini menyebabkan ion NaE

dan ion K E menjadi tidak dapat berdifusi dan depolarisasi menjadi terhambat. 9al

ini menyebabkan tidak adanya impuls yang dikonduksikan %$3. ejumlah ke&il

konsentrasi larutan anestesi lokal menyebabkan tertundanya perpindahan ion$

sedangkan konsentrasi tinggi larutan anestesi menyebabkan perpindahan ion

menjadi terhambat %$3. Pada saat memberikan anestesi$ serabut saraf yang

berdiameter ke&il seperti saraf simpatis dan saraf sensoris /nyeri$ suhu$ sentuhan0

akan lebih &epat teranestesi dibandingkan dengan serabut saraf yang berdiameter

lebih besar /saraf motori&0 %$3.Anestesi lokal dapat dibagi menjadi dua kelompok$ yaitu anestesi golongan

amida dan ester. "bat anestesi golongan amida memiliki )aktu kerja yang lebih

lama dibandingkan dengan golongan ester$ hal ini dikarenakan pada golonganamida$ +at anestesi hanya dirusak oleh hati$ sedangkan pada golongan ester$ +at

dirusak oleh plasma dan esterase sehingga degradasinya berlangsung lebih &epat %.

Anestesi lokal ini dapat diberikan dengan &ara suntikan ataupun topi&al. Anestesi

lokal yang diberikan se&ara topi&al umumnya digunakan untuk menghilangkan

sensasi pada ujung saraf aferen dan digunakan pada anak-anak ataupun orang tua

untuk pen&abutan gigi$ ataupun mengatasi rasa gatal dan nyeri %.,asa kerja anestesi lokal ini bergantung pada lama kontak saraf da nada atau

tidaknya *asokonstriktor %. e&ara umum anestesi lokal memiliki efek samping

berupa kelelahan$ mengantuk$ tremor$ kejang-kejang$ tidak sadar$ henti napas$

henti jantung$ dan aritmia %. pemberian anestesi lokal dikontraindikasikan pada

pasien yang memiliki infeksi seluruh tubuh$ infeksi atau radang di tempat suntik$

hipersensiti*itas$ syok berta$ dan miastenia gra*is %. Pada pemberian anestesi

spinal$ pasien dengan meningitis$ poliomielitis$ tumor$ perdarahan spinal atau

kranial dikontraindikasikan %.

Anestesi lokal yang digunakan dalam kedokteran gigi pada dasarnya

mengandung beberapa jenis +at$ yaitu

i. 8at anestesi / Agent 0%$3


14/31

&ara$ seperti infiltasi$ epidural$ intra*ena regional$ subarakhnoid$

anestesi blok$ dan topikal%.


15/31

Prilokain merupakan obat abestesi um yang berasala dari

deri*at toluidine 3. Penggunaan pada Prolikain serupa dengan


16/31

Kokain merupakan obat anestesi lokal yang berasala dari daun

koka%. 8at ini merupakan jenis anestesi lokal yang pertama kali

ada. "bat ini bersifat sangat toksik dan hanya digunakan pada

penggunaan topikal$ terutama untuk anestesi telinga$ hidung$ dan

tenggorok/90%. 8at anestesi ini merupakan jenis

*asokonstrikstor yang kuat sehingga men&egah terjadinya

perdarahan %.

Karbokain /,epi*akain0 3

Iama seperti


17/31

- penderita irotoksikosis%

- penderita gangguan kardio*askuler berat%

asokonstriktor yang umum dikenal oleh pasaran terdiri atas dua

jenis *asokonstriktor$ yaitu

• Adrenalin /6pinefrin0 3

adrenalin merupakan alkaloid sintetik yang hampir mirip

dengan sekresi medula adrenal. Penggunaan *asokonstriktor

berupa adrenalin dapat menyebabkan pasien mengalami

takikardia$ mual$ palpitasi$ dan kelelahan. Penggunaanya tidak

boleh dikonjugasi dengan penggunaan +at anestesi umum

berupa hidrokarbon terhalogenasi. sebab dapat menyebabkan

terjadinya fibrilasi *entrikel.

• Felypresin /"ktapresin0 3

Felypresin merupakan *asokonstriktor sintetik polipeptida

yang mirip dengan polipeptida yang disekresikan oleh kelenjar

pituitari. Apabila dibandingkan dengan Adrenalin$ Felypresin

merupakan jenis *asokonstriktor yang lemah dan kekuatannya

ini dapat ditingkatkan dengan penggunaan Prilokain.

Felypresin dapat diberikan pada pasien yang menderita

irotoksikosis dan asien yang meminum obat trisiklik atau

penghambat monoamin oksidase. Namun$ Felypresindikontraindikasikan bagi pasien yang mengalami masa gestasi

sebab Felypresin memilik efek oksitoksik yang dapat

menyebabkan keguguran.

Pada pasien yang menderita iskemik jantung$ jumlah

*asokonstriktor yang diberikan tidak boleh lebih dari ?.? ml dari

larutan %:(.. karena dapat menyebabkan takikardia 3.iii. Agen Pereduksi / Reducing Agents0 3

Agen pereduksi merupakan +at tambahan yang diberikan ke dalam

larutan anestesi lokal guna menjaga kestbilan *asokonstriktor di dalam

larutan agar tidak mengalami oksidasi. 'mumnya$ +at yang digunakan

Sodium Metabisulphite$ yang mampu menghilangkan adanya

oksigen di dalam larutan. 8at ini menjaga *asokonstriktor melalui

pengoksidasian diri sendiri.


18/31

i*. Preservative3

8at ini ditambahakan ke dalam larutan anestesi lokal guna menjaga

kestabilan dan kesterilan dari larutan anestesi. 8at yang umum

digunakan sebagai preservative ini adalah Caprylhydrocuprienotoxin

yang terdapat dalam Hyloto. 8at lainnya yang dapat digunakan

adalah ,ethylparaben$ tetapi +at ini dapat menimbulkan reaksi alergi.

*. Fungisid3

8at fungisid ditambahakan ke dalam larutan anestesi guna

men&egah berkembanganya jamur di dalam larutan. 'mumnya +at

yang digunakan adalah Thymol.

*i. The Vehicle3

Agen anestesi dan +at tambahan ini di&ampurkan dalam suatularutan yang disebut debagai Larutan Ringer.


19/31

yang berfungsi sebagai penghasil faktor pembekuan dalam darah. 9ati juga

menghasilkan garam empedu yang berperan dalam absorbsi *itamin K dan

pembentukan faktor pembekuan 22$ 22$ 2H$ dan H %$. !eberapa jenis obat

antikoagulan yang umum digunakan adalah sebagai berikut :

i. 9eparin %$

9eparin merupakan jenis antikoagulan yang berasal dari &ampuran

mukoploisakarida bersulfat. 8at ini disintesis oleh jaringan seperti paru$

usus$ dan hati. 1alam mekanisme kerjanya$ 9eparin berperan dalam

meningkatkan akti*itas antitrombin 222$ yang dapat mengehambat akti*itas

protease serin terhadap faktor 2ia$ 2a$ Ha$ H2a$ dan H22a$ hingga %.

heparin ini memiliki efek antikoagulan langsung. "bat ini diberikan

dengan &ara parenteral se&ara infus atau subkutan dalam. ;aktu paruh dari

9eparin bergantung pada jumlah dosis yang diberikan. "bat ini

dimetabolisme di hati oleh heparinase dan diekskresikan melalui urin.9eparin sangat diindikasikan sebagai profilaksi praoperasi untuk

men&egah terjadinya trombosis *ena dalam$ pada pasien infark miokard

akut$ trombosis$ dan men&egah terjadinya emboli pulmonar. "bat ini juga

digunakan setelah dilakukannya operasi pada pasien yang memiliki risiko

tinggi guna men&egah terjadinya trombosis *ena dalam dan emboli

pulmonar. 6fek samping yang paling menonjol dari 9eparin adalah

perdarahan$ terutama pada pasien tua dan penderita gagal ginjal. elain

itu$ efek samping yang dapat mun&ul adalah trombositipenia$ alergi$

alopesia re*ersibel$ dan osteoporosis pada pemakaian jangka lama. Perlu

diingat bah)a obat ini dikontraindikasikan bagi pasien yang menderita

hemophilia$ trombositopenia$ hipertensi$ dan purpura. Pada )anita hamil$

obat ini juga dapat menyebabkan terjadinya teratogeni&. Penggunaan obat

tidak boleh dibarengi dengan penggunaan antihistamin$ aspirin$ dan

aminoglikosida sebab dapat menurunkan efekti*itas dari kerja heparin.

ii. Kumarin /Antikoagulan "ral5Penghambat itamin K0 %$

Kumarin merupakan jenis antikoagulan yang berasal dari deri*ate -

hidroksikumarin. !eberapa jenis obat yang termasuk dalam golongan ini

adalah dikumarol$ )arfarin$ dan fenprokumon. Kumarin merupakan jenis

antikoagulan yang menghambat kerja dari *itamin K /antagonis *itamin


20/31

K0. Pada pemakaian obat ini$ faktor pembekuan masih disintesis oleh hati$

tetapi faktor-faktor tersebut tidak dapat terikat pada membran trombosit.

Kumarin ini bersifat teratogenik dan fototoksik. Pada penggunaanya$

kumarin memiliki indikasi yang sama dengan heparin. Perlu diingat$

penggunaan kumarin tidak boleh dibarngi dengan penggunaan salisilat$

aspirin$ fenilbuta+on$ dan pira+on sebab penggunaan Kumarin bersamaan

dengan keempat jenis obat tersebut dapat menyebabkan perdarahan hebat

pada pasien. antibiotik yang dapat menurunkan kadar mikroorganisme

penghasil itamin K /antibiotik spektrum luas0$ dapat membantu kerja

Kumarin.

(. Antitrombotik %$

Antitrombotik merupakan jenis obat yang digunakan untuk menghambat

agregasi trombosit. !eberapa jenis obat yang termasuk ke dalam golongan

antitrombotik5antiplatelet adalah sebagai berikut :i. Aspirin

Aspirin merupakan obat NA21 golongan salisilat. "bat ini berkerja

dengan menurunkan tromboksan A( di trombosit dengan &ara

menghambat sikloosigenasi dan berkerja sebagai antitrombotik melalui

penurunan sintesis PG2( di sel endotel.ii. 1ektran

1ektran merupakan jenis obat antitrombotik yang merusak

polimerisasi fibrin dan fungsi trombosit. Namun$ obat ini daoat

menyebabkan terjadinya sesak napas dan urtikaria.

3. rombolitik %$

rombolitik merupakan jenis obat yang digunakan untuk menghan&urkan

trombus yang sudah terbentuk. 1alam aliran darah$ pada dasarnya terdapat

plasminogen/profibrinolisin0 yang apabila dihasilkan akan membentuk plasmin.

Plasmin ini bersifat fibronolitik dan juga trombolitik. !eberapa jenis trombolitik

yang beredar di pasaran adalah sebagai berikut :i. treptokinase%$

treptokinase merupakan jenis trombolitik yang berasal dari bakteri

Streptococcus- -hemolyticus. bakteri ini mengikat plasminogen menjadi

plasmin aktif. treptokinase ini dapat digunakan pada keadaan emboli akut$

trombosis *ena dalam$ dan reperfusi arteri perifer yang oklusi.


21/31

treptokinase diberikan setelah infark miokard. efek samping yang dapat

terjadi pada penggunaan ini adalah perdarahan sistemik.

ii. 'rokinase%$

'rokinase merupakan protease yang diisolasi dari urin. 'rokinase ini

dapat mengaktifkan fibrin yang akan terikat pada plasminogen dan

disisrkulasi se&ara sistemik. 2ndikasi penggunaan dari 'rokinase sama

seperti treptokinase.

iii.Tissue plasminogen activator tPA! %

PA ini merupakan jenis protease endogen yang dapat mengakti*asi

plasminogen dan terikat fibrin. )aktu paruh dari PA ini lebih pendek

bial dibandingkan dengan 'rokinase dan treptokinase. Jenis obat ini

dapat menyebabkan penyakit efek samping sistemik sehingga

penggunaanya terbatas.

. Penghambat Fibrinolisis %

i. Asam Aminokaporat%

Asam aminokaporat merupakan +at sintetik yang memiliki struktur mirip

dengan


22/31

8at ini berkerja lokal dan dapat menyebabkan terjadinya

preipitasi protein darah sehingga darah dapat &epat dihentikan.

umumnya +at ini digunakan dalam melakukan retraksi gingi*a. Jenis

obat yang termasuk ke dalamnya adalah feri klorida$ nitras argenti$

dan asam tanat. Kelompok ini digunakan untuk menghentikan

perdarahan yang terjadi pada pembuluh kapiler. Namun$ +at ini

kurang efektif bila dibandingkan dengan *asokonstriktor yang

digunakan se&ara lokal.

b. A"sora"a"le #emostatics

"bat golongan ini digunakan untuk menghentikan perdarahan

yang terjadi pembuluh darah ke&il seperti kapiler. Penghentian

perdarahan dilakukan dengan membentuk suatu bekuan buatan atau

memberikan jaringan serat-serta yang membantu mempermudah

pembekuan apabila diletakkan pada daerah yang mengalami

perdarahan. "bat yang termasuk dalam kelompok ini adalah human

fi"rin foam /menutup permukaan yang mengalami perdarahan

dengan baik0$ gelatin sponge$ dan o$idi%e cellulose /mempengaruhi

regenerasi tulang dan mengakibatkan terbentuknya kista pada tulang

apabila digunakan lama pada kasus patah tulang0.

c. Akti*ator Protrombin %$

6kstrak ini didapatkan dari jaringan otak yang diolah se&ara

kering dengan asetat atau dari ra&un ular seperti Rusell&s Viper

Venom. ra&un ular ini dapat digunakan pada pasien hemofilia dan

al*eolus gigi yang berdarah.

d. asokonstriktor %$

asokonstriktor dapat digunakan untuk melakukan penghentian

darah pada perdarahan kapiler.

ii. 9emostatik istemik %$

9emostatik sistemik merupakan jenis +at yang dapat melakukan

hemostatik dengan diberikan melalui transfusi darah. 9al ini terjadi karena

dalam melakukan transfusi darah$ semua faktor pembekuan darah juga


23/31

didapatkan. elain itu$ melakukan transfusi darah$ perbaikan *olume

sirkulasi dapat terjadi.6. Adrenokortotropin$ Kortikosteroid$dan Antagonisnya %$

Kelenjar adrenal merupakan kelenjar yang terletak di bagian atas ginjal. Kelenjar

Adrenal ini terdiri atas dua bagian$ yaitu bagian luar yang disebut sebagai Korteks dan bagian dalam yang disebut sebagai ,edulla %. ,edulla ini merupakan bagian saraf

simpatis yang mensekresi Katekolamin pada saat akti*asi simpatis. !agian luar atau

Korteks ini terdiri atas tiga lapisan$ yang masing-masing lapisan mensekresikan satu atau

lebih hormon %. e&ara umum hormon korteks adrenal ini dibagi menjadi dua$ yaitu

Glukokortikoid dan ,ineralkortikoid. !erikut tabel lapisan Korteks dan hormon yang

dihasilkan :

No Lapisan Kel.Adrenal Hormon ungsi!. Glomerulosa /


24/31

sekunder /pada penyakit Addison0 dan untuk penyakit yang memerlukan kortikosteroid %.

Namun$ akibat efek samping yang &ukup serius$ penggunaan A#9 sudah dibatasi.

beberapa aefek samping yang dapat ditimbulkan oleh A#9 adalah gangguan

keseimbangan asam basa$ timbulnya efek adrogenik pada perempuan seperti amenore$

hirsutisme$ dan akne serta dapat pula timbulnya suatu reaksi alergi %.

6.%. Kortikosteroid dan Analog intetiknya %

eperti yang telah disebutkan sebelumnya$ kelnjar adrenal dapat

mensekresikan tiga jenis hormon$ yaitu

i. Glukokortikoid%

9ormon ini disintesis oleh Kelenjar Adrenal dan sistesinya

dikontrol oleh A#9. Jenis Kortikosteroid alamiah yang paling poten

adalah Kortisol. ,ekanisme kerja hormon ini adalah dengan

menstimulasi protein spesifik di jaringan. 1iduga Kortikosteroid

berkerja dengan mempengarruihi sintesis protein pada transkrip 7NA.

,olekul hormon akan masuk ke dalam sel karingan memalui

membran plasma se&ara difusi pasif. ,olekul terseubut selanjtunya

akan berikatan dengan reseptor protein membentuk kompleks resptor-

steroid. Kompleks ini selanjtutnya akan bergerak menuju nukleus dan

berikatan dengan bagian spesifik dari kromatin inti. 2katan inilah yang

akan menstimulasi transkrip 7NA baru. !eberapa efek yang dapat

ditimbulkan oleh Kortikosteroid adalah sebagai berikut :

6fek Fisiologik %

9ormon ini dapat menyebabkan terjadinya peningkatan

peme&ahan protein dan meningkatkan kadar glukosa darah

melalui stimulasi glukoneogenesis. Kortikosteroid juga

meningkatkan en+im-en+im yang berperan dalam proses

metabolisme glukosa dan asam amino$ meningkat asam lemak

plasma dan pembentukan keton melalui peningkatan lipolisis$

penurunan ambilan glukosa ke sel lemak$ serta

redistribusi5redeposisi lemak tubuh. Kortikosteroid ini

menimbulkan retensi natrium dan air.

6fek Antiinflamasi %


25/31


26/31

- penyakit kolagen : semua jenis$ ke&uali pada s&leroderma

- asma bronkial %: hanya pada asma berat$ ststus asmatikus$ dan

tidak merespon obat lain

- penyakit alergi %: sebagai obat tambahan$ obat alergi berat

berikan adrenalin$ alergi ringan berikan antihistamin- penyakit mata %: digunakan untuk mentasi infeksi mata$ tetapi

apabila inflamsi disebabkan oleh jamur$ *irus$ atau kuman$

inflamasi teratasi$ sedangkan infeksi terus berlanjut /masking

effect 0. Kontra indikasi pada infeksi yang disebabkan oleh

herpes simpleks pada mata.- penyakit kulit %: digunakan dalam bentuk topikal$ tetapi apabila

penyakitnya berat dan akut maka digunakan dalam se&ara

sistemik - udem sereberal %: men&egah dan mengurangi udem akibat

neoplasma- neoplastik % : limfoma dan leukimia limfositik akut serta

digunakan bersama dengan antineoplastik. 1apat pula

digunakan pada karsinoma payudara dan prostat

1osis yang dipakai dalam penggunaan Kortikosteroid dilakukan

se&ara trial-error $ artinya harus disesuaikan dengan keadaan

penderita$ lama pemberian$ dan disesuaikan sesuai dengan jenis

penyakitnya %. 1osis tunggal umumnya aman dan apabila tidak

memiliki kontraindikasi yang spesifik dapat diberikan selama

beberapa hari. erapi kausal dan kuratif hanya diberikan apabila

pasien memiliki insufisiensi %. Pemakaian jangka lama dapat

meningkatkan efek samping hingga pada efek letal dan apabila

pemeberian ini disertai dengan dosisi yang besar lalu kemudian

dihentikan se&ara tiba-tiba maka akan terjadi insufisiensi. "leh karena

itu$ untuk penghentin harus diturunkan dosisnya se&ara bertahap.6fek samping yang ditemukan pada pengggunaan Kortikosteroid

dapat berupa supresi kelenjar adrenal$ hiperglikemia$ dan gangguan

metabolik lainnya. 'mumnya glukosa darah juga mengalami

peningkatan %-(L. Pemakai Kortikosteroid juga dapat mengalami

osteoporosis apabila digunakan pada jangka lama. 9al ini disebabkan


27/31

karena meningkatnya eksresi kalsium$ deplesi kalsium tulang$ dan

menurunya absorbsi kalsium pada tulang. ,enurunya kalsium plasma

akan merangsang penyekresian hormon paratiroid yang memfasilitasi

keluarnya kalsium dari tulang. 1iketahui pula bah)a kortikosteroid

melemahkan pertahanan mukosa terhadap asam dan mengganggu

perbaikan jaringan %. 9al ini menyebabkan terjadinya perdarahan

pada lambung dan tukak peptik %. eperti yang telah disebutkan

sebelumnya$ kortikosteroid dapat menyebabkan terjadinya retensi air

dan natrium %. 9al ini menyebabkan dapat terjadinya udema.

Pemakaian Kortikosteroid dapat menyebabkan terjadinya redistribusi

lemak dan bertambahnya nafsu makan sehingga dapat menyebabkan

moon face dan "uffalo hump %. ediaan yang tersedia dapat berupa

topikal /hidrokortison$ betametason0$ inhalasi /beklometason dalam

gabungan dengan bronkodilator0$ tablet /prednison$ prednisolon$

triamnisolon$ deksametason$ fludrokortison0 %. Ketika melakukan

pemilihan sediaan obat$ terapi yang dapat dipakai dalam jangka

panjang$ seperti pada penderita asma bronkial$ adalah inhalasi. elain

dengan &ara inhalasi$ Kostikosteroid juga dapat diberikan dengan &ara

parenteral %.

ii. ,ineralkortikoid %

,ineralkortikoid merupakan jenis kortikoid yang dihasilkan oleh

glomerulus pada korteks adrenal. !eberapa jenis obat yang termasuk

ke dalam golongan mineralkortikoid adalah sebagai berikut :

a. Aldosteron %

Aldosteron merupakan mineralkostikoid utama yang

disekresikan oleh korteks adrenal. ekresi aldosteron dapat

menyebabkan terjadinya peningkatan *olume darah sirkulasi

sehingga apabila *olume darah sirkulasi menurun maka

sekresi aldosteron akan ditingkatkan. Penyintesisan aldosteron

pada korteks adrenal ini sama seperti penyintesisan

glukokortikoid$ yaitu dibantu oleh A#9. Namun$ pada tahap

akhirnya sekresi aldosteron dipengaruhi oleh adanya faktor


28/31

humoral$ yaitu Angiotensin. 6fek utama aldosteron terhadap

ginjal adalah mengatur keseimbangan air dan alektrolit$

meningkatkan reabsorbsi natrium dan eksresi kalium. Pada

pemberian aldosteron 2$ setelah % jam diketahui bah)a

ekskresi Na menjadi berkurang$ sedangkan ekskresi K E dan 9E

akan meningkat. 6fek samping yang terjadi adalah hipertensi$

udem$ retensi antrium$ dan hipokalemia. Keadaan adanya

aldosteron terkadang terjadi peningkatan yang berlebihan.

Peningkatan ini disebut sebagai aldosteronisme.

Aldosteronisme ini terbagi menajdi dua jenis$ yaitu primer dan

sekunder. Pada aldosteronisme primer$ peningkatan sekresi

aldosteron ini ditandai dengan terjadinya hipertensi arterial$

otot terasa lemah$ alkalosis hipolekalemik$ keseimbangan

kalium negatif$ kadar natrium serum tinggi$ dan urin bersifat

basa. Kedaan seperti ini umumnya terjadi akibat terdapat oma

pada kelenjar adrenal /adenoma0 ataupun hiperplasia pada

kelenjar adrenal. Pada aldosteronisme sekunder$ peningkatan

aldosteron ditandai dengan terjadinya konstriksi pada arteri

ginjal disertai dengan hipertensi$ sirosis hati$ edema nefrotik$

dan hipertensi esensial.Prekusor aldosteron di dalam tubuh disebut juga sebagai

%%-deoksikortikosteron. Prekursor ini memiliki akti*itas

mineralkortikoid dan juga glukokortikoid. Namun$ efek

glukokortikoid yang dihasilkan hanya ke&il. %%-

deoksikotikosteron memiliki efek terhadap elektrolit yang

sama dengan aldosteron. Prekursor ini umumnya digunakan

dalam terapi pada pasien Addison. 6fek utama %%-

deoksikortikosteron ini adalah meningkatnya reabsorbsi

natrium dan peningkatan pengeluaran kalium.1alam kerjanya$ hormon aldosteron memiliki antagonis

yang berfungsi untuk menghambat akti*itasnya. !eberapa

jenis steroid sintetik yang digunakan sebagai antagonis


29/31

aldosteron adalah pironolakton dan riamteren. Kedua

sterois sintetik ini mengantagonis aldosteron pada tubuli

ginjal. pironolakton berperan sebagai kompetitor aldosteron

pada reseptor yang terdapat di tubulus$ yang berperan dalam

pertukaran natrium-kalium$ sedangkan riamteren tidak

menjadi kompetitor aldosteron melainkan langsung

mempengaruhi tubulus.

iii. Antagonis Kortikosteroid %

!eberapa jenis antagonis glukokortikoid adalah sebagai berikut :

,itotan %

,itotan merupakan jenis antagonis glukokortikoid yang

menyebabkan atropi selektif pada +ona fasikulata dan

retikularis. Antagonis ini menyebabkan terjadinya penurunan kadar kortisol plasma pada penderita indrom

#ushing. "bat ini juga dapat dipakai pada kasrsinoma

adrenal$ tetapi hanya apabila obat lain tidak memberikan

respons apapun. 6fek samping yang dapat terjadi pada

penggunaan antagonis adalah lelah$ gangguan kulit$

gangguan slauran &erna$ dan bingung.

Aminoglutenid %

Aminoglutenid berkerja dengan &ara menghambat

konser*asi kolesterol menjadi pregnolon yang merupakan

tahap pertama dalam sintesis steroid dan menurunkan

produksi aldosteron$ kortisol$ dan androgen

/mempenagruhi semua lapisan kelenjar adrenal0. "bat ini

diindikasikan pada penderita sindroma &ushing$ terapi

tambahan pada radiasi sebagai persiapan sebelumadrenalektomi$ tumor payudara$ dan tumor penghasil

A#9. "bat ini juga dapat digunakan sebagai terapi pada

penderita hiperkortisolisme akibat karsinoma adrenal.

,etirapon %


30/31

,etirapon berkerja antagonis dengan &ara menghambat

akti*itas %%-hidroksilasi sehingga produksi kortisol

menjadi berkurang. "bat ini digunakan untuk

mendiagnosis kemampuan fungsi adrenal dan hipofisis.

rilostan %

"bat antagonis ini merupakan steroid sintetik tanpa

akti*itas hormonal intrinsik yang mengganggu

steroidogenesi$ menurunkan kadar kortisol dan aldosteron.

"bat ini digunakan untuk mengatasi sindroma &ushing dan

hiperaldosteron. 6fek amping yang dapat terjadi adalah

mual$ muntah$ dan diare.

Pada penggunaan kortikosteroid$ perlu diingat bah)a pasien tidak memiliki tanda-tanda infeksi maupun kemungkinan berkembangnya infeksi sebab hal tersebut berpotensi

menimbulkan terjadinya eksaserbasi akibat penekanan system imum %. Pada kedokteran

gigi kostikosteroid dapat digunakan untuk mengatasi inflamasi$ oral li&hen planus$

stomatosis aftosa rekuren$ dan pengobatan intrakanal pada inflamsi pulpa. 'mumnya

sediaan yang sering digunakan adalah deksametason /tablet$ mg setiap ? jam$ dengan

dosis a)al ? mg0$ gel triamnisolon /kenalog in orabase0$ fluo&inid$ dan &lobetasol %.

Kortikosteroid tidak diindikasikan pada pemakaian rutin dan jangka panjang pada pasien

dengan ri)ayat penyakit kronik$ seperti !#$ infeksi *irus$ ulkus peptikum$ 1,$

osteoporosis$ gangguan psikiatrik$ katarak$ dan hipertensi %.

LAM$%RAN

&iosintesis Hormon Steroid


31/31

7eferensi :

%. uniarti 1.F$ eokanto .A$ Arif A. Farmakologi Kedokteran Gigi. Jakarta : !adan

Penerbit Fakultas Kedokteran 'ni*ersitas 2ndonesia(%(. p.=%->% p. %%3-( p.%3%-%

(. ,orris P. J$ 9ill #. ,. General Anaesthesia and sedation in 1entistry. (nd ed. #ambridge :

!utter)orth-9einemann

tes- file from gogle

Documents