HOSPITAL GENERAL DE PACHUCA

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE HIDALGO

FACTORES PREDICTORES PARA EL FALLO EN LA EXTUBACIÓN EN EL

RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO EN UCIN DEL HOSPITAL GENERAL DE

PACHUCA.

TESISTA:

DRA. DAMARIZ MUÑIZ JURADO

RESIDENTE 3ER AÑO ESPECIALIDAD DE PEDIATRIA

TUTOR:

DR. RAMON MENDOZA PINEDA

MEDICO NEONATOLOGO ADISCRITO HGP

Índice

I- Antecedentes……………………………………………… 2

II- Planteamiento del problema……………………………… 6

III- Justificación………………………………………………… 6

IV- Hipótesis………………………………………………......... 7

V- Material y métodos…………………………………………. 8

V.1 Lugar en donde se realizara la investigación……… 8

V.2 Diseño de estudio…………………………………….. 8

V.3 Ubicación espacio temporal…………………………. 8

V.4 Selección de la población de estudio……………… 9

4.1 criterios de inclusión………………………………. 9

4.2 criterios de exclusión…………………………….. . 9

4.3 criterios de eliminación………………………….... 9

V.5 Determinación del tamaño de la muestra………… .

5.1 tamaño de la muestra…………………………….

5.2 Muestreo……………………………………………

V.6 Definición operacional de variables………………. 10

V.7 Descripción general del estudio………………........ 12

V.8 Análisis de la información…………………………. 13

V.9 Instrumento de recolección de información……… 13

VI- Aspectos ético……………………………………………… 14

VI- Recursos humanos físicos y financieros……………..... 14 VII- Cronograma de actividades………………………………. 15 VIII- Anexos……………………………………………………….. 17 IX- Referencias bibliografícas………………………………….. 20

Objetivo general

Determinar los factores que predicen el fallo o el éxito en la primera y subsecuentes

entubaciones en el recién nacido pretérmino internado en la unidad de cuidados

intensivos neonatales del Hospital General de Pachuca.

Objetivo especifico

1.- Determinar los primeros factores que predicen la falla o el éxito en la extubación

del recién nacido pretérmino de 29 semanas a 35 semanas de gestación.

Un grupo donde solo se realiza extubación en una sola ocasión y otro donde existe

fallo más de dos ocasiones.

2.- Demostrar que el peso, las semanas de gestación, el aporte calórico, el estado

nutricional y las atelectasias en las primeras 72 hrs post extubación son los

principales factores predictores del éxito o fracaso de la extubación en el neonato

prematuro.

1

Factores predictores en el fallo en la extubación en el recién nacido

pretérmino en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital

General de Pachuca.

I.- ANTECEDENTES

Uno de los mayores éxitos de la neonatología en los últimos años ha sido los avances alcanzados en la atención al recién nacido pretérmino, pero aún la prematurez continúa siendo el principal problema de la perinatología contemporánea. A escala mundial, alrededor de 5 a 10% de recién nacidos requieren algún tipo de asistencia en el momento .A escala mundial, alrededor de 5 a 10% de recién nacidos requieren algún tipo de asistencia en el momento del nacimiento que puede ir desde maniobras de reanimación tan sencillas como la aspiración de secreciones y estimulación táctil, a otras más complejas como ventilación con presión positiva, compresiones torácicas externas del nacimiento que puede ir desde maniobras de reanimación tan sencillas como la aspiración de secreciones y estimulación táctil, a otras más complejas como ventilación con presión positiva, compresiones torácicas externas. Dentro de los prematuros, reviste gran importancia, por su morbilidad, el grupo de neonatos ventilados. La ventilación mecánica, la ventilación es esencial para la vida, y su cuantía viene

determinada por las necesidades metabólicas del organismo. junto a un adecuado

tratamiento de sostén, ha sido una de las tecnologías del cuidado intensivo neonatal que más ha contribuido al descenso de la mortalidad infantil, sobre todo en neonatos.1 Desde los albores de la medicina se conoce la importancia y trascendencia de garantizar una correcta ventilación pulmonar y oxigenación para mantener la vida. Mucho antes de la primera anestesia por Morton en 1846, la intubación traqueal se realizaba exclusivamente para reanimar a los pacientes con paro cardiorespiratoria. La primera intubación oral de la tráquea humana fue descrita por el médico Êrabe Avicena (980-1037). Describía que una cánula de oro, plata u otro material se avanza hacia abajo en la garganta para mantener la inspiración 2 En 1960 se aceptó el uso de ventilación mecánica en el SDR del recién nacido. Entre un 10 a 30% de los recién nacidos ventilados sobrevivían a ésta terapia con gran éxito. En 1968 Harrison demostró que la inserción de un tubo endotraqueal en un recién nacido con SDR, eliminaba el quejido, disminuyendo la capacidad residual funcional (CFR) y por ende la oxigenación arterial, el intercambio gaseoso y el pH sanguíneo.3

2

Desde hace 28 años se desarrollaron diversas formas de aplicación de CPAP no nasales: máscaras y cámaras plásticas presurizadas. Estas formas presurizadas y selladas hacían dificultoso el acceso al recién nacido y se relacionaban con hidrocefalia post hemorrágica4. Por consiguiente, la administración del CPAP nasal y posteriormente la ventilación mecánica fueron ganando popularidad por sus ventajas, existiendo actualmente diversas formas de tubos nasales en uso y modalidades de ventilación mecánica.5 Se han probado métodos de soporte ventilatorio posteriores a la extubación, que faciliten su retiro temprano, para disminuir la aparición de complicaciones; pero que, a su vez, sean más efectivos que la cámara cefálica. En los años setenta el único método empleado para la desconexión de la ventilación mecánica era lo que conocemos como tubo en T, algo tan sencillo como desconectar al paciente del ventilador y mantener la respiración espontánea a través

del tubo endotraqueal, A partir de los años 90 se intentó desarrollar sistemas que

permitieran mezclar las propiedades de la ventilación mecánica intermitente (VMI) con CPAP y la mínima posibilidad de reintubación en el prematuro.6,7-- La aplicación de la ventilación mecánica como medio de soporte de la función respiratoria es uno de los grandes logros de la medicina moderna en el cuidado de los enfermos críticos. En el ámbito de la neonatología, su introducción contribuyó de manera especial al aumento espectacular en la supervivencia y modifico la evolución de patologías propias del recién nacido pretérmino (Síndrome de Dificultad Respiratoria). La ventilación mecánica en el recién nacido pretérmino tiene como objetivo lograr una ventilación y oxigenación adecuada con un mínimo de complicaciones durante su aplicación, no exceptuando sus adversos después de periodos largos bajo esta modalidad ventilatoria.2

Los objetivos de la ventilación son: 1. Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea superior; 2. Protección de la vía aérea inferior; 3. Aplicación de soporte ventilatorio; 4. Facilitar la expulsión de secreciones de la vía aérea. Igualmente las indicaciones para el soporte ventilatorio o ventilación mecánica son: 1. Apnea; 2. Insuficiencia ventilatoria aguda; 3. Insuficiencia ventilatoria inminente; 4. Hipoxemia refractaria.

El nivel de ventilación depende del consumo de oxígeno y de la eliminación de anhídrido carbónico, y en los sujetos normales puede presentar una extraordinaria

amplitud de valores, según sean los requerimientos energéticos.3… Para que esto sea posible, es preciso que de los centros respiratorios se emita una orden adecuada, que los músculos del tórax sean capaces de responder, que los pulmones tengan un volumen y una distensibilidad suficientes, que la permeabilidad de las vías aéreas permita una correcta entrada y salida del aire, y que la superficie de intercambio tenga las condiciones necesarias, tanto en su cara alveolar como en la vascular. Cuando estos mecanismos fallan, se recurre a los procedimientos de respiración artificial. 3

Los objetivos básicos de la ventilación artificial son, corregir las alteraciones gasométricas que pueden suponer una amenaza vital o que pueden derivar en lesiones orgánicas graves e irreversibles (caso de una encefalopatía anóxica) y reducir el trabajo respiratorio del enfermo aportando una auténtica asistencia respiratoria. Un ―apoyo ventilatorio‖ (término que refleja mejor este proceso) que en principio será total y que se irá reduciendo gradualmente hasta su progresiva sustitución por la ventilación espontánea.4…Siendo un recurso terapéutico probado de apoyo ventilatorio en recién nacidos con síndrome de dificultad respiratoria, el cual se ha relacionado con la aparición de complicaciones importantes, como el síndrome de fuga aérea y la enfermedad pulmonar crónica, sobre todo en recién nacidos de muy bajo peso al nacer; por ello, se ha buscado un método que permita su rápido retiro.2…

La ventilación mecánica implica también adversos como el desarrollo de Displasia Broncopulmonar cuando mas tiempo pasa bajo esta modalidad ventilatoria por lo cual los esfuerzos por realizar prontas y eficaces extubaciones con un mínimo de fallo. 3 Durante el lapso de intubación y ventilación se requiere el siguiente paso que es la extubación del paciente, pero muchas veces no se logra en la primera ocasión, siendo necesario extubarlo en varias ocasiones con la perpetuación del daño traqueo bronquial.4

Debemos distinguir entre ―Destete‖, que es el proceso de retirada de la ventilación mecánica que culmina con la extubación y normalización del eje farinfolaringotraqueal; ―Desconexión o Weaning‖, que se refiere al período de prueba de respiración espontánea que puede terminar en extubación o reconexión a la ventilación mecánica y ―Extubación‖ que consiste en la extracción programada del tubo endotraqueal. Los objetivos que se pretenden con este proceso son, recuperar la ventilación espontánea, retirar el tubo endotraqueal (extubación), reducir las complicaciones inherentes a la ventilación mecánica y eliminar las secreciones bronquiales. La evaluación de los riesgos potenciales de cualquier procedimiento como es la extubación nos permite anticiparnos a las complicaciones y tratar de evitarlas con un éxito mayor para evitar la reintubación. La extubación conforma una etapa muy importante en la evolución de complicaciones en el paciente prematuro, no existen secuencias ordenadas de procedimientos diseñados para realizar esta etapa de manera exitosa sin embargo se describen altas morbimortalidades al realizarse.5

Ventilatoriamente tenemos parámetros para extubación del prematuro, pero no así estadísticas que hablen que será un éxito absoluto al realizarla. 4

PIM Presión mínima PEEP presión espiratoria máxima Fr frecuencia respiratoria FIO2 fracción inspirada de oxigeno

Al igual contamos con la ultima edición de guías para el manejo gasométrico post extubación ideal durante las primeras 24 hrs.

P02 Presión de Oxigeno PCO2 presión de carbono

La extubación se trata de un proceso que puede ocupar una porción significativa de la duración de la ventilación mecánica y cuyo éxito o fracaso tiene implicaciones de gran trascendencia para el paciente, para lograr su éxito es preciso evaluar minuciosamente al paciente tanto clínicamente como del esfuerzo respiratorio siendo fundamental esta valoración para lograr el éxito o fracaso del retiro de la extubación mecánica.6

5

Los criterios que el paciente debe cumplir para iniciar la retirada de la ventilación mecánica y que deben ser comprobados diariamente son los siguientes: 6---

1.-Evolución favorable del proceso que provocó la necesidad de la ventilación mecánica.

2.-Estabilidad hemodinámica y cardiovascular en ausencia de fármacos vasoactivos, salvo dopamina a dosis renales. No es aconsejable comenzar con frecuencia cardiaca mayor del valor establecido como límite superior permitido (según la edad del paciente) o cifras de hemoglobina (Hg) de 10 g/dl.

3.-Ausencia de signos de sepsis y temperatura corporal menor de 38.5 º C. 5.- Nivel de conciencia optimo.

Parámetros ventilatorios - extubación Valor

PIM <18

PEEP <5

FR <20

FIO2 <0.4

Parámetros gasométricos – extubación

Valores

P02 50 a 80 mmHg

pCO2 45 a 55 mmHg

Ph <7.5

El curso clínico durante la extubación es fundamental y muy variable. Después de la extubación el estridor se hace evidente dentro de las 2 h siguientes, con su pico máximo de severidad entre las 4 y 6 h. Las indicaciones de reintubación pronta son mecánica son: apnea intratable, hipoxemia o hipercapnia grave, deterioro clínico grave y aumento del trabajo respiratorio en el que se prevé fracaso.7… Entre las causas principales de falla a la extubación se encuentran: enfermedades pulmonares primarias no resueltas, atelectasia postextubación, prematurez extrema, edema glótico, mal manejo de secreciones, laringotraqueomalacia, Persistencia de Conducto Arterioso con repercusión hemodinámica, hemorragia Interventricular,

Encefalopatía Hipóxico Isquémica, Sepsis, alteraciones metabólicas y enfermedades congénitas que alteran la mecánica de ventilación (miastenia gravis).7 Algunas complicaciones de la intubación no se hacen presentes hasta la extubación. El trauma de la laringe puede producir luxación de los aritenoides o edema supraglótico. El edema supraglótico produce desplazamiento posterior de la epiglotis, reduciendo la luz de la glotis con estridor inspiratorio. El edema retroaritenoideo produce disminución de la movilidad aritenoides y menor aducción de las cuerdas vocales en inspiración.7…

La región subglótica es la zona más estrecha de la vía aérea pediátrica y una pequeña disminución en su diámetro genera un gran aumento en la resistencia al flujo y demanda un gran trabajo respiratorio. Además la traquea del niño sufre un colapso dinámico durante la inspiración, que se acentúa con la presencia de

obstrucción subglótica extratorácica.8… Fase de extubación y metodología9…

1. Paciente tranquilo sin sedación

2. Suspender la alimentación (nutrición enteral) y aspirar el contenido gástrico. 3. El paciente permanecerá a dieta absoluta tras la extubación y se reiniciará la

alimentación cuando el médico lo indique, una vez se haya estabilizado el patrón respiratorio. Si el paciente es portador de SNG, esta permanecerá abierta y conectada a una bolsa recolectora a caída libre

6

Trauma laríngeo y traqueal

Edema subglotico postextubación El término crup define a un grupo de entidades agudas caracterizadas por tos ruidosa, metálica, de tono alto, etc. que es signo de obstrucción respiratoria extratorácica. En la clínica pediátrica se reconocen dos entidades nosológicas diferentes con éstas característica: Es una de las complicaciones relacionadas con la intubación más severa y frecuente.

4. Algunos autores recomiendan la hiperoxigenación del paciente con oxígeno al 100% durante 2-3 min. antes de realizar la extubación. En otros estudios no se aconseja.

5. Aspiración de las secreciones del árbol traqueo-bronquial y de la orofaringe. 6. Se administra ventilación manual con la bolsa de resucitación manual y reservorio. 7. Se retira al paciente del tubo mientras se aplica una presión positiva en inspiración

profunda para retirar el tubo finalmente en la espiración de forma suave, continúa y firme.

8. Monitorización y colocación de nebulizaciones continuas con colocación de oxigeno húmedo en cámara.

Se han expuesto varios estudios en los cuales se analizan los factores que con mayor frecuencia se presentan para la reintubación del pretérmino críticamente enfermo. Dimitriu, et al. Demostraron que la falla en la extubación se puede asociar a bajo volumen pulmonar durante el procedimiento menor de 8.5cm2, asimismo, encontraron una edad gestacional menor a 29 semanas siendo este ultimo el mejor parámetro predictor para la falla de la extubación siempre. 8

Couser, et al. Estudiaron la efectividad de la dexametazona para prevenir la falla de la extubación en el recién nacido pretérmino obteniendo buenos resultados con mínimos efectos colaterales. Esto aplicado a pacientes con largos periodos bajo ventilación mecánica con alto riesgo de desarrollar edema de las vías aéreas. También se plantea su uso intravenoso dado que tiene mayor efectividad por su biodisponibilidad IV. Estudios valoraron a recién nacidos de menos de 34 semanas quienes fueron sometidos a ventilación mecánica por Síndrome de Dificultad Respiratoria y que antes de la extubación se les había dejado con Presión nasal positiva intermitente sincronizada (modalidad SIMV) o con CPAP nasal, encontrando que era más efectivo y disminuía de manera importante la falla en la extubación.9 Se ha reportado en la literatura estudios en donde se encontraron como factores predictores de falla en la extubación en la primera ocasión en el recién nacido pretérmino edad gestacional menor de 32 semanas y la mayor edad posnatal siendo mas fidedignos que el mismo esfuerzo muscular o que la carga respiratoria, presión media de la vía aérea mayor de 4.5cm H2O y aporte calórico mayor de 100kcal/Kg/día. En el 2004 realiza un meta análisis Halliday sobre que intervenciones facilitan el destete del ventilador y finalmente la extubación encontrando que el CPAP nasal o la presión nasal positiva intermitente así como las metilxantinas (aminofilina y teofilina) dejando en segundo término a la dexametasona y fisioterapia pulmonar con menos efectos adversos. 7

Existen once ensayos clínicos que comparan la extubación pasando por un soporte transitorio de CPAP nasal frente a la extubación sin ella. De los once ensayos, diez han sido analizados de manera conjunta en una revisión Cochrane100-110. El número total de sujetos de los nueve ensayos clínicos finalmente analizados concluyo que la mayoría de los prematuros incluidos eran menores de 1.500 g, y han considerado los resultados del fracaso de extubación por fallo respiratorio tal como se define por la presencia de acidosis respiratoria, aumento de los requerimientos de oxígeno y/o apnea frecuente o severa– la necesidad de reintubación endotraqueal y la necesidad de oxígeno a los 28 días de vida. En la población de recién nacidos pretérmino no se encontraron ensayos clínicos en los que eventualmente sustentar una decisión sobre la estrategia de destete más eficiente y factores pronóstico que determinen el momento ideal de la extubación.10

Estudio aleatorizado realizado en el instituto nacional de perinatología se revela lossiguientes datos relevantes en donde se analiza desde el ingreso del prematuro a la terapia intesiva uso de ventilacionmecanica, modalidades de ventilación, medicación prextubación encontrando lo siguiente.

Ultimo estudio en 2010 realizado en CMN La raza encuentra como factores predictivos en la falla de la extubación las atelectasias en las primeras 72hrs recomendando un índice de oxigenación mayor de 2 para obtener mayor éxito así como un aporte calórico por arriba de 100kcal y un peso superior a 1200gr. Concluyendo que no existen guías para realizar una extubación exitosa en los recién nacidos pretérmino, por lo cual se plantea solo el uso de estos factores predictivos durante la extubación por primera vez o en subsecuentes.6

8

El grupo A estuvo conformado por 21 pacientes y el grupo B por 20 pacientes. En el

análisis multivariado se encontró asociación como factores predictores para falla

antes de la segunda extubación a la presencia de atelectasia postextubación con un

OR de 19.2 e intervalo de confianza (IC) al 95% de 3.1-117 (P de 0.001) y al índice

de oxigenación (IO2) con un valor > 2, OR de 5.3, IC al 95% de 1.3-21.4 (P de 0.02).

Se han utilizado diferentes medicamentos para lograr una extubación exitosa en

neonatología entre los cuales se menciona la dexametazona,

Los tubos endotraqueales son cuerpos extraños que pueden ocasionar daños en las vía respiratorias superiores, como edema laríngeo. Esto puede resultar en fallo en la extubación de lactantes prematuros. Los corticosteroides se han usado de manera profiláctica para reducir la obstrucción de las vías respiratorias superiores y facilitar

la extubación.

Para disminuir la obstrucción de las vías aéreas superiores y facilitar la extubación, se han utilizado diversos agentes,incluidos los corticosteroides sistémicos, tanto en forma profiláctica como tratamiento (Carlo 1992).11---

Además, los corticosteroides pueden tener efectos beneficiosos sobre las vías aéreas inferiores, al disminuir el edema y las secreciones producidas por los efectos tóxicos del oxígeno y de la VPPI. Se ha observado una mayor elasticidad del pulmón después del tratamiento con corticosteroides (Durand 1995).12—

9

Couser 1992 encontró diferencias significativas entre los grupo tratamiento y control para la resistencia respiratoria total, la elasticidad dinámica y los volúmenes tidales, todo lo cual favorece la dexametasona.13…

Dentro de los estudios también se encontró la presencia de atelectasias como complicaciones posextubación que tuvo como tratamiento la reintubación en las primeras 48hrs. La descripción de las poblaciones en estudio del ensayo de Courtney 1992 y del de Ferrara 1989 no permite definir sus factores de riesgo como los describe el ensayo de Couser 1992. Sin embargo, es probable que este último estudio incluya una población con riesgo sustancialmente mayor de recibir una nueva intubación que los otros dos ; se presentaron en ambos estudios atelectasias posextubación convirtiéndose en factor importante de fallo.14---

La literatura muestra que existen factores predictores para la reintubación del

prematuro por lo cual se valoraran los obtenidos en nuestra unidad.

10

II.- Planteamiento del problema

Es importante planear una extubación en un RNPT, máxime cuando ha habido ya

una falla previa, y evitar en lo posible los factores predictores de falla en la

extubación conocidos y de acuerdo a este estudio, no extubar con un índice de

oxigenación no optimo y manejar intensivamente las atelectasias postextubación.

Posterior al seguimiento de esos lineamientos y después de una segunda falla en la

extubación.

1.- ¿Existen factores predictores para la falla en la extubación en el recién nacido

pretérmino?

2.-¿Qué factores predictores son los mas asociados para el fallo en extubación del

neonato pretérmino ?

III.- Justificación

Como se analizo en la literatura existen varios estudios en los que se menciona

factores predictores para la extubación ya sea de primera o segunda vez.

En la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital General de Pachuca se

atiende un gran numero de recién nacidos pretérmino al año y en su gran mayoría

son manejados con ventilación mecánica, de estos un gran numero muestran

fracaso en un primero o segundo intento de extubación, existiendo factores de

riesgo para el fracaso siendo estos poco estudiados por ello la relevancia de este

estudio.

El estudio ofrece sentar bases y criterios antes de extubar al paciente prematuro

con la posibilidad de tener el menor riesgo de llegar a una reintubación en las

primaras 72hrs y realizar una segunda extubación.

6

IV.- Hipótesis

1.- Si existen factores predictivos importantes y relevantes para el fallo en la

extubación del recién nacido pretérmino tales como la edad gestacional, peso,

atelectasias pos extubación en las primeras 72hrs y el aporte calórico, siendo estos

los principales y los mas asociados.

2.- No encontramos factores predisponentes para el fracaso en la extubación en

pacientes pretérmino.

7

V.- Material y Métodos

V.1. LUGAR DONDE SE REALIZARA LA INVESTIGACION

Hospital General de Pachuca, 2do nivel de atención medica, servicio de pediatría

terapia intensiva neonatal turno matutino vespertino y nocturno.

V.2. DISEÑO DE ESTUDIO

Tipo y diseño de estudio. Observacional, longitudinal, de casos y controles

de recién nacidos pretérmino, en dos fase:

1) Inicial: Evaluación de características clínicas, gasométricas y radiológicas

en la primera extubación.

2) Seguimiento: características clínicas, gasométricas, radiológicas en la

segunda extubación durante las primeras 72hrs.

V.3. UBICACIÓN ESPACIO-TEMPORAL

Se realizarara en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de

Pachuca, en recién nacidos pretérmino bajo ventilación mecánica convencional en

los meses de mayo a noviembre del 2011.

8

V.4. Selección de la población de estudio

Recién nacidos de 29 a 36 semanas de gestación bajo ventilación mecánica

internados en la UCIN del Hospital General de Pachuca.

4.1. Criterios de inclusión

1.- Recién nacidos pretérmino de 29 a 36 semanas de gestación al nacimiento 2.- Sexo masculino o femenino

3.- Mantenerse en ventilación mecánica desde el nacimiento 4.- Falla en la extubación de primera vez dentro de las primeras 72hrs 5.- Dos o más extubaciones fallidas

4.2. Criterios de exclusión

1.- recién nacidos con malformaciones congénitas mayores cardiovasculares o del SNC. 2.- Alteraciones del SNC como neuroinfección, hemorragia intraventricular grado III y IV, hidrocefalia post hemorrágica. 3.- Recién nacidos de término 4.- Reintubación posterior a las 72hrs por causas infecciosas

Criterios de eliminación 1.- Cardiopatía con implicación hemodinámica durante la ventilación mecánica 2.- Diagnóstico radiológico de neumonía durante la ventilación mecánica 3.- extubación accidental 9 j V.6. Definición operacional de variables Demográficas: edad gestacional al momento del nacimiento*, género*, edad

gestacional corregida, tiempo de presentación de la reintubación.

Clínicas: Diagnóstico al ingreso, datos de dificultad respiratoria (Silverman

Anderson) peso al momento de la extubación.

Laboratorio e imagenologia: gasometría arterial, Rx de torax

Variables Definición conceptual

Definición operacional

Escala de medición

Fuente

Edad gestacional

Período de tiempo que va desde el primer día de la última menstruación hasta el momento en que se encuentre el embarazo al hacer el cálculo.

Proceso de crecimiento y desarrollo fetal intrauterino; abarca desde el momento de la concepción hasta el nacimiento.

Cuantitativa 1.- Capurro

Encuesta

Peso

Fuerza con la que atrae la tierra cualquier cuerpo

Representa la masa total del cuerpo

Cuantitativa 1. Kg 2. Lb

Encuesta

Sexo

Características biológicas de un individuo.

Percepción con respecto ala perteneciente a ser hombre o mujer

Cualitativa Dicotómica 1.- hombre 2.-mujer

Encuesta

PIP

Presión inspiratoria mínima

Mínima presión para mantener una inspiración adecuada

Cuantitativa 1.- mmHg

Encuesta

PEEP

Presión positiva al final de la espiración

Presiones que mantiene abierto el alveolo pulmonar

Cuantitativa 1.- mmHg

Encuesta

FIO2

Es la fracción inspiratoria de oxígeno que damos al enfermo

Oxigeno necesario para saturaciones adecuadas

Cuantitativa 1.- %

Encuesta

Variables

Definición conceptual

Definición operacional

Escala de medición

Fuente

CICLADO

Ciclo respiratorio por

Frecuencias respiratorias por

Cuantitativas 1.- ciclos por

encuesta

minuto minuto minuto

APORTE CALORICO

Consumo calorífico mínimo que necesita un organismo vivo para completar sus actividades vitales básicas.

Cantidad de calorías aportadas para mantener actividades basales mínimas

Cuantitativas 1.- Kcal

encuesta

ATELECTASIAS

colapso de una parte o de todo el pulmón, ocasionado por la obstrucción de las vías aéreas

Obstrucción de cualquier parte de la vía aérea.

Cualitativa 1.- total 2.- parcial

radiográfica

11

V.7. Descripción general de estudio

La recolección de datos se realizara por medico residente de 3er año, se realizara

cuestionario de todos los pacientes pretérmino que hayan sido extubados en el

servicio de neonatología bajo los criterios del medico encargado, sus datos se

vaciaran en hojas especiales de recolección de datos, los estudios de gasometría

también serán recolectados la primera al momento de la extubación y la ultima al

momento de la reintubación analizada con el gasómetro del mismo servicio de

neonatología en tiempo real. Se realizara control radiológico simple de tórax pre pos

extubación. Se analizaran los datos al momento de la extubación y al momento de la

reintubación por medico residente de 3er año y medico adscrito en turno basados en

los criterios de neonatología del INPer.

12

V.8. Análisis de la información

Se utilizara programa estadístico para computadora Excel y SPSS versión 11 para

análisis de resultados.

El tamaño de la muestra se obtendrá de acuerdo a: tomando un nivel alfa 0.05 con

porcentaje de diferencia de 40%

Se formaran dos grupos, grupo A con una sola extubación y grupo B con dos o más

extubaciones.

Se obtendrá media, desviación estándar mediana y moda de cada grupo. La

estadística indiferenciada se realizara por medio de t Student para muestras

correlacionadas. Ji cuadrada para variables cuantitativas y la probabilidad de Fisher

para las variables categóricas nominales.

Para los factores de riesgo de riesgo para la falla se utilizara la razón de momios con

un intervalo de confianza del 95%. Análisis multivariado por medio de regresión

logística múltiple.

V.9. Instrumento de recolección de información

La encuesta se construyo en base a las variables a analizar, la bibliografía fueron

revisiones de los últimos años con respecto ala extubación en prematuros, estudios

de investigación de varias instituciones de salud mexicanas, guías clínicas de

neonatología den InPer.

13

VI. ASPECTOS ÉTICOS

Se trata de un estudio observacional que implica valoración integral del paciente

prematuro bajo ventilación mecánica valorando los factores pronósticos para la

extubación que impliquen tanto fracaso como éxito.

La realización de este estudio no implica ningún efecto adverso al paciente, excepto

el dolor de la punción y la reintubación. No ocasionó costo directo al paciente . Es

por ello que la elaboración de este estudio desde las tres perspectivas éticas fue

indispensable realizarse. Desde el punto de vista utilitario al detectar alteraciones en

forma temprana pudo establecerse el tratamiento oportuno, desde el punto de vista

deontológico es nuestro deber ofrecer atención de alta eficiencia y desde el punto de

vista aretológico vigilamos uno de los bienes fundamentales de la persona que es

salud y el destete temprano de oxigeno en el paciente pretérmino.

De acuerdo con la declaración de Helsinki se solicitó la autorización por escrito de su

tutor. En caso de que algún paciente presentará alteraciones, se les informó a los

padres y se procedió a realizar el tratamiento oportuno en cada caso como la

reintubación

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VII. Recursos humanos, físicos y financieros

El estudio se llevará a cabo en el servicio de pediatría en el área de cuidados

intensivos neonatales.

El investigador residente de tercer año de la especialidad de pediatría se encargará

del sometimiento del proyecto y la vigilancia de su aprobación por el comité de

investigación del Hospital General de Pachuca así como de la asistencia y

coordinación con las instituciones participantes como la UAEH. Será asesorado por

su coordinador de proyecto que es un adscrito subespecialista en el área. Además,

llevará a cabo la recolección de datos de los pacientes con previo consentimiento de

familiares.se brindara apoyo por parte del laboratorio unidad de gasometrías y la

unidad de rayos x del hospital apoyado por el programa de seguro popular para

minimizar costos a los pacientes.

Por último, desarrollará el análisis de los datos y la preparación de manuscrito final

de acuerdo al cronograma de actividades.

15

actividades Feb Marz Abril Mayo Junio Julio Agos Sep Oct Nov Dic

VIII. Cronograma de actividades

16

Bibliografía x x Creación de protocolo

x x

Registro de protocolo

x

Construcción de encuesta

x x

Presentación de protocolo

xx Xx

Corrección de protocolo

Xx

Nueva presentación de correcciones

Xx xx

Protocolo pasa a comités de ética e investigación

xx

Corrección de observaciones al protocolo

xx

Nueva presentación a comités

xx

Aceptación de protocolo

xx

Recolección de informacion

xx

Análisis de la infirmacion

xx

Resultado y presentación final

xx

Anexos

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Cuestionario

Factores predictores en la extubación en el recién nacido pretérmino en la

unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital General de Pachuca.

NOMBRE:

DIAS DE VIDA:

UCIN CUNA:

EXTUVACION N. 1 2 3

1.- Sexo: a) femenino b) masculino

2.- semanas de gestación al ingreso:

a) Menos de 29 b) 29 a 32sdg c) 32 a 36sdgc

3.- semanas de gestación corregidas durante la extubación

a) Menos de 29 b) 29 a 32sdg c) 32 a 36sdgc

4.- Peso de nacimiento y al momento de la extubación:

a) Menor 1000gr b) 1000gr a 1500gr c) mayor de 1500gr

5.- Aporte calórico actual:

a) Menor de 100kcalKgdia b) 100kcal a 120kcal c) mayor a 120 kcal

6.- Patología por lo cual se llevo a ventilación mecánica a su ingreso:

a) SDR tipo I b) neumonía in útero b) sepsis temprana

c) prematurez extrema

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7.- Gasometría pre extubación:

Po2:____________ Saturación: ______________

Pco2: ___________ pH: ___________________

Índice de oxigenación:

7.- gasometría post extubación

Po2:____________ Saturación:________________

Pco2:__________ pH: _______________________

Índice de oxigenación:

9.- Radiografía pulmonar post extubación:

a) Atelectasia b) no Atelectasia

12.- Pre medicación con esteroide intravenoso

a) si b) no

10.- Uso de metilxantinas (aminofilina).

a) si b) no

13.- Uso de CPAP posextuvacion:

a) si b) no

19

X. - BIBLIOGRAFIA

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