REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL E. RMULO GALLEGOS

ESCUELA DE MEDICINA

ESTADO GURICO

PROTOCOLIZACIN DE REDUCCIN DE FRACTURA DE MUECA CON TRATAMIENTO ORTOPDICO CORRECTIVO

CASO: HOSPITAL DR. ISRAEL RANUAREZ BALZA

DE SAN JUAN DE LOS MORROS ESTADO GURICO

Autores

Alayn V. Jos G.

Silva, Albert

San Juan de los Morros, Agosto de 2010

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL E. RMULO GALLEGOS

ESCUELA DE MEDICINA

ESTADO GURICO

PROTOCOLIZACIN DE REDUCCIN DE FRACTURA DE MUECA CON TRATAMIENTO ORTOPDICO CORRECTIVO

CASO: HOSPITAL DR. ISRAEL RANUAREZ BALZA

DE SAN JUAN DE LOS MORROS ESTADO GURICO

Autores

Alayn V. Jos G.

C.I. N 18.044.355

Silva, Albert

C.I. N 18.328.288

San Juan de los Morros, Agosto de 2010

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES RMULO GALLEGOS

ESCUELA DE MEDICINA

ESTADO GURICO

Ciudadano(a)

Coordinador y dems Miembros de la

Comisin Tcnica de Trabajo de Grado

Universidad Rmulo Gallegos

Su Despacho.-

En mi carcter de Tutor del Trabajo Especial de Grado presentado por los ciudadanos: ALAYN V. JOS G., portador de la C.I N: 18.044.355 Y SILVA ALBERT, de C.I N: 18.328.288, titulado, PROTOCOLIZACIN DE REDUCCIN DE FRACTURA DE MUECA CON TRATAMIENTO ORTOPDICO CORRECTIVO, CASO: HOSPITAL DR. ISRAEL RANUAREZ BALZA DE SAN JUAN DE LOS MORROSESTADO GURICO, para optar al Grado de: MDICO CIRUJANO, considero que dicho trabajo rene los requisitos y mritos suficientes para ser sometidos a la presentacin pblica y evaluacin por parte del jurado examinador que se designe.En la ciudad de San Juan de los Morros a los 27 das del mes de Agosto del ao 2010

________________________________

C.I. N

DEDICATORIA

En primer lugar, a Dios Padre Todopoderoso, que siempre ha iluminado mis pasos y me ha permitido lograr una nueva meta como Profesional.

A mis Padres, Marisol y Jos G. (Morocho) por su apoyo incondicional en todo momento.

A mi hija, VALERIA, lo ms preciado en mi corazn, cuyo advenimiento dentro de la culminacin de esta etapa de estudios, es y ha sido la experiencia ms hermosa, nunca vivida.

A Lenis, que me ha apoyado y acompaado en todo momento.

A mis Hermanos, Jos Alejandro y Jos Daniel y especialmente, a Jos Agustn, mi hermano mayor, cuyo recuerdo me incentiva a seguir adelante para lograr mis objetivos.

Jos Agustn, mi hermano mayor, quien fsicamente no est con nosotros pero vive en nuestros corazones.

A mi Abuela Mara, que siempre ha tenido fe en que puedo lograr mis objetivos

A mis abuelos, Jos Ramn y Mercedes

A mis Tos y Tas,

A mis Primos

A todos ustedes dedico este triunfo, y para mi, la satisfaccin de poderlo compartir.

Jos Gregorio Alayn Velsquez

DEDICATORIA

Primero que todo tengo que agradecerle a Dios por haberme dado salud y la vitalidad necesaria para llegar a esta etapa de mi carrera, donde me encontr con diversos obstculos, pero Dios siempre me dio la fortaleza de sobreponerme y seguir adelante.

A mis padres, que han estado ah siempre acompandome y respetando las decisiones que he tomado, adems han tenido siempre un consejo en el momento necesitado, estando muy pendiente de mi en todo momento.

A mis hermanos, que son de gran apoyo y en todo momento han estado a mi lado dndome fuerza espiritual.

Por guiarme, apoyarme y ayudarme en mi educacin, y facilitarme las herramientas necesarias para culminar esta etapa de mi vida.

Silva Albert

AGRADECIMIENTO

El valor de una palabra de agradecimiento, no se compara con nada.

En primer lugar, agradezco a Dios Todopoderoso por haberme Guiado e iluminado por el camino correcto brindndome la oportunidad de estudiar y culminar esta etapa sin tropiezos.

A mis padres Marisol y Jos (Morocho) quienes han sido el principal pilar de apoyo para lograr este meta.

A mis hermanos, Jos Alejandro, y Jos Daniel por su incondicional apoyo.

A Lenis, quien ha sido mi fiel compaera durante todo este tiempo

A todas y cada una de aquellas personas: Abuelas, Abuelo, Tas, Tos, Primas y Primos que de una u otra forma demostraron preocupacin y me motivaron a seguir adelante.

A todos mis compaeros de estudio y Profesores de clase,

A ese lugar donde he venido formndome como un Profesional de la Medicina, al Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza, y a todo su personal que nos brind el apoyo necesario en sus instalaciones para ampliar nuestros conocimientos

Gracias

Jos Gregorio Alayn VelsquezAGRADECIMIENTO

A Dios Todopoderoso, por guiarme en todos mis pasos y ser mi compaero.

A mis padres, los cuales me han brindado su apoyo incondicional en las diferentes etapas de mi vida.

Agradezco a mi familia, que siempre est presente con mis ideas y ha jugado un papel muy importante en la toma de decisiones, su apoyo fue de suma importancia.

Al Hospital Dr. Ranuarez Balza, por prestarnos su ayuda en la indagacin de estudio del caso de sus instalaciones.

A todas aquellas personas que me brindaron su apoyo y conocimientos durante mis estudios.

Silva Albert

INDICE GENERAL

PAGINAS PRELIMINARES p.p

PORTADA

APROBACION DEL TUTOR.iii

DEDICATORIAiv

AGRADECIMIENTO...vi

INDICE GENERAL viii

INDICE DE CUADROS..ix

INDICE DE TABLASx

RESUMENxi

INTRODUCCIN.1

CAPTULO

I

EL PROBLEMA...4

Planteamiento del Problema.6

Justificacin de la Investigacin...7

Objetivos de la Investigacin8

Objetivo General.....8

Objetivos Especficos .8

Alcances de la Investigacin.9

II

MARCO TERICO 10

Consideraciones Generales 10

Antecedentes de la investigacin.11

Bases Tericas ..14

Bases legales.83

SISTEMA DE VARIABLES87

III

MARCO METODOLGICO89

Consideraciones Generales..89

Tipo de Investigacin90

Diseo de la Investigacin91

Poblacin y Muestra.92

Poblacin..92

Muestra...93

Tcnica de Recoleccin de Datos

Instrumento de Recoleccin de Datos.96

97

Validez del Instrumento..97

Confiabilidad del Instrumento de Recoleccin de Datos..98

Tcnica de Anlisis de los Resultados.99

IV PRESENTACIN Y ANSLISIS DE LOS RESULTADOS

Consideraciones Generales

102

101

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES107

Conclusiones107

Recomendaciones..110

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

ANEXOS.113

119

INDICE DE CUADROS

CUADRO

p.p. N

1 Operacionalizacin y Especificacin de las Variables 83 2 Distribucin de las caractersticas socio epidemiol gicas de la Poblacin segn su Frecuencia 97 3 Distribucin de la poblacin segn la clasificacin de Frykman y Su Manejo 99 4 Manejo de Fracturas 100INDICE DE GRFICOS

Grfico

N

1 Distribucin poblacin de estudio segn su frecuencia 98 2 Clasificacin de Frykman 99 3 Manejo de Fracturas

100REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL E. RMULO GALLEGOS

ESCUELA DE MEDICINA

ESTADO GURICO

Protocolizacin de reduccin de fractura de mueca con tratamiento ortopdico correctivo ao 2008 en el Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros

Trabajo De Pregrado

Autores

Alayn V. Jos G.

Silva, Albert Tutor

Dra. Gloria DazC.I. N 18.044.355

C.I. N 18.328.288

RESUMEN

En el trabajo realizado se plante como objetivo principal Analizar la importancia de Protocolizacin de Reduccin de Fractura de Mueca con Tratamiento Ortopdico Correctivo ao 2008, Caso: Hospital Dr, Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros, Estado Gurico. La elaboracin de la investigacin se sustent en los planteamientos tericos fundamentales de las fracturas de la mueca y las consecuencias de la misma, especficamente, enmarcada en las alternativas que ofrece la reduccin de Fractura con Tratamiento Ortopdico Correctivo. . La investigacin fue de tipo campo-descriptiva, transversal, no experimental y se apoy en un diseo bibliogrfico, lo que permiti obtener la informacin requerida a travs de material impreso y electrnico arrojando como resultado, un evidente incremento de pacientes que sufren este tipo de fracturas. De igual manera, y segn los antecedentes concernientes a la investigacin, se evidenci que existe una variedad de protocolos que deben cumplirse para una eficaz atencin al paciente que presente fractura de mueca.

Palabras claves: Fractura de mueca, Reduccin, Tratamiento Ortopdico.

INTRODUCCIN

Una fractura, es una solucin de continuidad o ruptura en un hueso, producida como consecuencia de un traumatismo o de un proceso patolgico debilitante de su estructura normal. Clnicamente debe sospecharse si el paciente, habitualmente luego de sufrir un traumatismo, aunque puede no haberlo (fractura espontnea o patolgica), presenta dolor intenso localizado a nivel de una regin sea. Por lo general se desarrolla rpidamente una gran tumefaccin local, hematoma, deformacin, movilidad anormal, crepitacin entre los extremos seos e impotencia funcional de todo el miembro afectado, en el caso de ser en una extremidad. Aunque no todos los sntomas y signos estarn presentes, la presencia de varios de ellos nos deben hacer suponer su presencia.

Las articulaciones radio-cubital-distal y radio-carpiana, forman en los conceptos actuales un bloque en la concepcin de un problema: las fracturas de la mueca. La fractura de mueca representa la lesin sea ms frecuente de la extremidad superior, la mayora de estas ocurren en el extremo distal del radio. Esta es una lesin compleja y su pronstico depende del tipo de trazo de fractura, el tratamiento utilizado y de la calidad de la reduccin realizada para restaurar la anatoma sea. Esta fractura ha sido objeto de la aplicacin de numerosas opciones de tratamiento. Sin embargo, cualquiera que este fuera, es clave la reconstruccin de la superficie articular, de los ngulos de inclinacin radial, as como la restitucin de la longitud en la porcin distal del radio para asegurar una adecuada recuperacin funcional del miembro afectado y evitar la aparicin de complicaciones tardas.

El conocimiento de esta lesin sea se ha enriquecido a travs de los aos gracias a la introduccin de nuevos mtodos radiolgicos que han permitido definir con detalles el patrn de la fractura, su biomecnica, formas de clasificacin precisas y tratamientos ms orientados a corregir las deformidades presentes. En este sentido, los procedimientos para tratar la fractura del radio distal se clasifican en conservadores y quirrgicos. El mtodo conservador consiste en la reduccin cerrada y aplicacin de un molde de yeso. En la mayora de los casos, estas fracturas responden favorablemente al tratamiento conservador, sin embargo las deformidades residuales que resultan posteriores a la aplicacin de esta opcin, disminuyen los resultados satisfactorios, dejando la opcin quirrgica como alternativa teraputica. De all que se implementa el uso de la fijacin externa, la cual se populariz en el manejo de las fracturas de radio distal en muchos estudios, hasta el punto de ser incluida dentro de los protocolos de tratamiento de instituciones de renombre. En la presente investigacin, se analizan los resultados de la Reduccin de Fractura de Mueca con Tratamiento Ortopdico Correctivo. Caso: Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros, Estado Gurico. El trabajo investigativo se estructura en cinco captulos distribuidos de la siguiente manera:

Captulo I, integrado por el planteamiento del problema, objetivos de la investigacin, la Justificacin de la investigacin y los alcances del estudio.

Captulo II, donde se reflejan los antecedentes de la investigacin, las Bases Referenciales Tericas, las Bases Legales y el Sistema de Variables.

Captulo III, contiene el Marco Metodolgico donde se describe el Tipo y Diseo de Investigacin, la Poblacin y Muestra, las Tcnicas e Instrumentos de Recoleccin de Datos y las Tcnicas de Anlisis de la Informacin, as como la Codificacin y Tabulacin de los Resultados.

Por otra parte, en el Capitulo IV, se describen los Resultados y Anlisis e interpretacin de los datos recabados en la poblacin en estudio.

Captulo IV, donde se desarrollan las Conclusiones y Recomendaciones, y finalmente, la bibliografa consultada.

CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

Las fracturas de mueca ocurren con mayor frecuencia cuando una persona cae hacia adelante e intenta luego interrumpir la cada lanzando las manos al frente. El impacto de la mano con el suelo y la captacin repentina del peso corporal por parte de la mueca hacen que los extremos del cbito y/o del radio se doblen justo por encima de la mueca. En las personas de edad avanzada, el radio se puede fracturar justo por encima de la mueca, quedando en un ngulo contrario, lo cual recibe el nombre fractura de Colles como resultado de una cada sobre una mano extendida. Algunas fracturas son relativamente leves e incluyen un abultamiento de la superficie sea. La revisin bibliogrfica pone de manifiesto la existencia de numerosas publicaciones que analizan la problemtica de las fractura de mueca de forma retrospectiva tratando de identificar factores predisponentes a sufrir dicha patologa as como factores que modifican su evolucin, pronstico vital y funcional.

Por otra parte y segn estadsticas obtenidas del Servicio de Traumatologa y Ortopedia, del Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros, en el Estado Gurico, se pudo constatar que durante el ao 2.008 se presentaron diferentes casos de fracturas de mueca, reflejndose que la mayora fueron de mujeres mayores de 40 aos, con el diagnstico de fractura del extremo distal del radio, a los cuales se les practic tratamiento quirrgico consistente en reduccin cerrada y enclavijamiento percutneo en las fracturas extraarticulares simples y conminutivas y las intraarticulares simples con un alambre de Kirschner de accin elstica o con dos alambres para lograr fijacin rgida de los fragmentos.

Se pudo identificar alrededor de un tercio, de que todas las fracturas de los nios ocurren en la mueca, las cuales se denominan fracturas en rodete y tradicionalmente se tratan con un yeso por debajo del codo.

Muchos pacientes se curan de este tipo de fractura sin ningn tipo de complicacin, sin embargo algunos pueden perder la movilidad completa de la mueca. Asimismo, se pueden ver casos de dolor crnico debido a la lesin de los ligamentos y existen tambin complicaciones como la artritis post traumticas y dao, compresin del nervio mediano que puede causar el sndrome de tnel carpiano.

La naturaleza descriptiva de nuestras investigaciones no ha permitido hasta ahora definir las directrices necesarias para crear un protocolo de tratamiento que mejore los resultados obtenidos. En tal sentido, la presente investigacin pretende analizar una problemtica terica-metodolgica, lo que la convierte en punto de partida para otras investigaciones tanto documentales como de campo incluyendo la posibilidad de ser icono de apoyo en la formulacin de futuros proyectos factibles sin embargo se debe acotar que sta llegara slo hasta su fase preliminar por ser un estudio documental dando paso a futuras investigaciones de este mismo tema cuya relevancia es de vital importancia.

El objetivo de este trabajo es presentar una serie de casos de fractura de mueca, diagnosticadas y tratadas en el Servicio de Traumatologa del Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza, desde enero hasta finales de diciembre del ao 2008, y a propsito de la misma, establecer qu mtodo de tratamientoes el mejor para el manejo de este tipo de lesiones.

En tal sentido, esta disyuntiva en las formas de manejo de las fracturas de mueca que an persisten en nuestro medio, dan origen a la siguiente interrogante Cul es la protocolizacin para la Reduccin de Fractura de Mueca con Tratamiento Ortopdico Correctivo ao 2008 utilizada en el Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros, en el estado Gurico? Objetivos de la Investigacin

Objetivo General

- Analizar la importancia de la Protocolizacin de Reduccin de Fractura de Mueca con Tratamiento Ortopdico Correctivo Caso: Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros, Estado Gurico.

Objetivos Especficos

- Detallar los criterios que sustentan los protocolos de reduccin de fractura de mueca con tratamiento ortopdico correctivo.- Identificar las caractersticas biodinmicas y situaciones relacionadas con las fracturas de mueca.

- Establecer el tipo de procedimiento utilizado en el manejo de lesiones seo-articulares de la mueca.

- Examinar los tipos de fracturas que pueden presentar los pacientes con fracturas de la mueca.

- Describir el grado de recuperacin de la lesin por la reconstruccin de las superficies articulares del radio distal y de los arcos de movilidad activa segn el mtodo de tratamiento aplicado

- Puntualizar el tiempo de recuperacin con el tratamiento correctivo ortopdico en la fractura de mueca.Justificacin de la InvestigacinLa poca informacin con la que contamos en nuestro medio sobre los resultados del manejo de las fracturas de mueca, tanto en la infancia, como en jvenes y personas mayores , sumado a la alta incidencia de las mismas con su alto potencial para producir limitacin y deformidad en los pacientes, nos sugiere que se debe contar con un protocolo de atencin que permita dar el mejor manejo posible en el momento adecuado a este tipo de trauma; por lo cual se considera oportuno realizar el estudio sobre el tema para que los datos encontrados sirvan de base en el establecimiento de una norma de atencin basada en la experiencia documentada al respecto. Este estudio tiene en sus implicaciones en los siguientes aportes:

1. Aporte Tcnico: El estudio pretende constituirse en un componente de alta relevancia para los Mdicos Cirujanos quienes al intervenir en Casos de Pacientes con Fracturas de Muecas, necesitan el conocimiento de mucha prctica, dedicacin, delicadeza y sutileza en el momento de contribuir con el paciente2. Aporte personal: Se pretende al realizar esta investigacin la idea de que permitir consolidar la identidad del Mdico como profesional facilitando la adquisicin de conocimientos significativos para su desempeo adecuado al intervenir en la aplicacin de aplicar el Tratamiento Ortopdico Correctivo en Fracturas de Mueca. As mismo se aspira que este personal adquiera una actitud ms positiva no slo para con este estudio, sino para todo lo que le proporcione evolucin profesional y personal.

3. Aporte Metodolgico: La investigacin aspira fijar un precedente que sirva de marco referencial a otros investigadores, instituciones o cualquier personal que en forma individual o colectiva se fijen como meta desarrollar estudios relacionados con la Reduccin de Fractura de Mueca con Tratamiento Ortopdico Correctivo. De igual manera, los procedimientos, localizacin del material de apoyo y el diseo de este estudio pueden convertirse en utilidad prctica en la metodologa de otras temticas investigativas afines a la presente.Alcances de la Investigacin

En relacin al tema objeto de estudio y a la metodologa empleada, la presente investigacin tiene un alcance terico-prctico en vista de que se pretende analizar la importancia que tiene la protocolizacin de Reduccin de Fractura de Mueca con Tratamiento Ortopdico Correctivo, desde una perspectiva del mdico tratante que presta su servicio a los pacientes que acuden al servicio de Traumatologa y Ortopedia del Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros, estado Gurico.

A tal efecto, se realizar una revisin bibliogrfica de documentos, textos escritos y digitales sobre los temas delineados, as como la exploracin de campo correspondiente al tipo y diseo de la investigacin trazada que permitan dar cumplimiento a los objetivos especficos anteriormente sealados.CAPITULO II

MARCO TERICO

Consideraciones GeneralesAntecedentes de la Investigacin

Arias (2001) establece que los antecedentes de la investigacin o estudios previos, pueden ser definidos como el compendio de una serie de trabajos de grado, postgrado, proyectos y ensayos que sirven de base a la investigacin por realizar. (p.38).

En este orden de ideas, Tamayo y Tamayo (2001) refiere que: en los antecedentes se trata de hacer una sntesis conceptual de las investigaciones o trabajos realizados sobre el problema formulado con el fin de determinar el enfoque metodolgico de la misma investigacin(p.98); es decir, los antecedentes constituyen todos los hechos anteriores a la elaboracin del problema que sirven para aclarar, situar, interpretar el problema planteado, tambin reflejan los avances y el estado actual del conocimiento en un rea determinada, sirviendo de modelo o ejemplo para futuras investigaciones.

En tal sentido, se proponen un grupo de trabajos que anteceden al presente y dada su estrecha vinculacin, se convierten en un importante referente terico que permite avalar la informacin ya que esos estudios contienen un aporte significativo por lo que se citan seguidamente:

Estudios realizados por el Dr. William Henry Mrquez Arabia (1985) en el Servicio de Ortopedia Policlnica del Hospital Universitario San Vicente de Pal de Medelln, titulado Tratamiento Funcional de las Fracturas de Colles, la muestra del estudio se baso en 42 pacientes con fracturas de Colles de tipo extra-articular que fueron tratadas y sometidas a seguimiento durante el perodo comprendido entre Abril de 1985 y Junio de 1987. Segn la investigacin, todos los pacientes presentaban fracturas desplazadas, 3 de ellos con lesin bilateral, lo que dio un total de 45 casos para el estudio definitivo. Luego de la evaluacin radiolgica se procedi a la reduccin mediante las maniobras tradicionales, las cuales se practicaron bajo anestesia local en el 95% de los casos; a 2 pacientes se les realiz el procedimiento bajo anestesia general por presentar simultneamente fractura de tibia que requera manipulacin. Se inmoviliz el miembro superior afectado con una frula de yeso braquimetacarpiana colocada sobre el borde radial del antebrazo, con ojal para el dedo pulgar, manteniendo la mueca en 20 de flexin volar y desviacin cubital, con el antebrazo en supinacin y el codo en 90 de flexin. Se confirm entonces la reduccin adecuada mediante control radiolgico. Los pacientes fueron evaluados objetiva y subjetivamente en su trmino control clnico y radiolgico. La evaluacin subjetiva fue realizada segn los criterios de Cole y Obletz.

El estudio concluye que la funcin articular temprana lleva a una pronta recuperacin del movimiento total, hay satisfaccin por parte del paciente y no hay prdida de la reduccin inicial lograda, al menos en el 85% de los casos.

Otro estudio efectuado por el Dr. Carlos Alberto Murgua Bonilla, (1992) titulada: Valoracin Clnica y Radiolgica de los Resultados de Ligamentotaxis en Fractura de Colles atendidas en el H.E.O.D.R.A., en el perodo de mayo 1992 al 31 octubre 1994, mostr que el sexo femenino se afecto ms, siendo la mayora amas de casa y urbanas, miembro que se afect fue el izquierdo, producido por trauma indirecto, se utiliz fijador externo cerrado y se retiro en 4 a 8 semanas, los movimientos que se recuperaron posterior al retiro del fijador es de flexin 53 grados, extensin 45 grados, desviacin cubital 20 grados, desviacin radial 12 grados.

Por otra parte, en relacin al tema tratado, el Dr. Mario Jos Rivas.(2001) en su Tesis de Postgrado en Ciruga de Mano titulada Alteraciones Biomecnicas Posterior Al Tratamiento de Fractura del Extremo Distal del Radio, Departamento de Ortopedia y Traumatologa, Hospital Oscar Danilo Rosales Argello, Enero 2000 A Enero 2001, tuvo como Objetivo General , determinar las alteraciones biomecnicas posterior al tratamiento de fractura del extremo distal del radio, en el departamento de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Oscar Danilo Rosales Argello, desde enero 2000 a enero 2001. El Mtodo utilizado en la investigacin fue la consulta externa y se efecto radiografa de control y mediciones de los movimientos de la articulacin de la mueca lesionada.

Sebastin Bugarn Arteaga (2009) reconocido Profesor de Traumatologa y Ortopedia de la Facultad de Medicina Universidad Autnoma de Nayari en su trabajo titulado Fracturas de Antebrazo y Mueca en Nios y Adolescentes refiere que el 45% de todas las fracturas en la edad peditrica son muy frecuentes las fracturas de antebrazo. Pueden asentarse sobre la difisis del cbito o radio y pueden acompaarse de luxacin proximal del radio (Monteggia) o de luxacin distal (Galeazzi). Su tratamiento inicial siempre debe ser mediante reduccin cerrada e inmovilizacin en un enyesado. Cuando son expuestas o irreductibles se debe llevar a cabo tratamiento quirrgico. Concluye que el mtodo preferido para la mayora de las fracturas de antebrazo y mueca en nios y adolescentes, incluyendo las desplazadas, es reduccin cerrada con inmovilizacin en un yeso braquipalmar por un periodo de tiempo variable dependiendo de la edad del nio. En las del tercio distal, el antebrazo debe ser inmovilizado en pronacin, las de tercio medio en una posicin neutral y las de tercio proximal en supinacin.

En concordancia con lo anteriormente expuesto, la mayora de los autores coinciden en que el tratamiento quirrgico est indicado en fracturas expuestas, fracturas inestables, deformidades angulares inaceptables, en redesplazamientos, en fracturas irreductibles a causa de interposicin de tejidos blandos, en mltiples refracturas que ocurren en un periodo corto en consolidacin viciosa y cuando estn acompaadas de mltiples traumas y daos complejos.

Actualmente, segn estudios realizados, se mantiene que el mtodo de tratamiento ms frecuente en pacientes con fracturas de radio distal an son, la reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso en la mayora de los casos de fracturas de mueca. Bases TericasSegn Ortiz (2007), es importante sealar en cualquier tipo de investigacin, la estrecha relacin entre teora, el proceso de investigacin y la realidad o entorno. El estudio puede iniciar una teora nueva, reformar una existente o simplemente definir con ms claridad, conceptos o variables ya existentes. Por tanto los fundamentos tericos o el marco de referencia, es donde se condensar todo lo pertinente a la literatura que se tiene sobre el tema a investigar En relacin a este tema, la Universidad Nacional Abierta (2001), expresa que las bases tericas las constituyen la teora organizada que permite enunciar con propiedad las hiptesis y delimitar las variables cuyo comportamiento deseamos analizar (p.70). De lo anterior se deriva la importancia de desarrollar las siguientes teoras que fundamentan la investigacin:

Mueca La mueca en anatoma

es la articulacin que une los segmentos tercero y cuarto del miembro superior

, es decir, el antebrazo

y la mano

. Considerada en conjunto, es una articulacin condlea, pues permite realizar movimientos de flexin

, extensin

, aduccin

, abduccin

y circunduccin

, pero no rotacin

.

Anatoma de la Mueca

La anatoma de la articulacin de la mueca es sumamente compleja, probablemente la ms compleja de todas las articulaciones en el cuerpo.La mueca es en realidad una coleccin de huesos y articulaciones.Estos huesos y las articulaciones usemos nuestras manos en un montn de maneras diferentes.La mueca debe ser extremadamente mvil para dar a nuestras manos un rango completo de movimiento.Al mismo tiempo, la mueca debe proporcionar la fuerza de agarre fuerte.

Estructuras Importantes

Las estructuras importantes de la mueca se pueden dividir en varias categoras.Estos incluyen:

huesos y articulaciones

ligamentos y tendones

musculatura

nervios

los vasos sanguneos

Los Flexores Principales de la Mueca

El flexo extensin de la mueca principalmente se realiza por la accin de estructuras tendinosas que en forma armnica equilibran recprocamente la accin muscular.

El Palmar Mayor: Que se inserta en la base del segundo y tercer metacarpiano.

El Palmar Menor: Que se inserta en aponeurosis palmar.

El Cubital Anterior: Que se inserta en el hueso pisiforme.

La extensin de la mueca principalmente viene dada por la accin muscular de:

El primer Radial: Que se inserta en la base del segundo metacarpiano.

El segundo radial: Que se inserta en la base del tercer metacarpiano.

El Cubital Posterior: Que se inserta en la base del quinto metacarpiano.

Cuando los tendones flexores entran al canal carpiano, quedan ordenadamente dispuestos donde los flexores profundos forman el piso del canal uno al lado del otro; mientras que los flexores superficiales se disponen encima en dos capas: los tendones de los dedos medio anular (III-IV) son palmares con respecto a los flexores de los dedos ndice y meique (II-V). A nivel de la palma de la mano cada uno de los flexores superficiales de los dedos acompaa superficialmente al flexor profundo correspondiente. Al entrar cada par de flexores al tnel osteofibroso de cada dedo, el flexor superficial se divide en dos bandas tendinosas, lo que permite que el flexor profundo atraviese a travs de ellas hacindose ms superficial.

A medida que el flexor superficial se desplaza distalmente se descruza en posicin ms profunda que el flexor profundo, expandindose hasta insertarse en la falange media. El flexor profundo continua su trayecto hasta insertarse en la base de la falange distal. Es importante recordar que el flexor largo del pulgar se inserta en la base de la falange distal del pulgar. Con respecto a los tendones extensores de los dedos, son una estructura tendinosa, donde se integra un tendn extensor extrnseco y las inserciones tendinosas de los msculos intrnsecos.

Componentes de la Parte Extrnseca del extensor

Bandas Sagitales (ligamentos mortajas): Que circundan la cabeza del metacarpiano.

Banda Proximal: Que se inserta en la base de la falange proximal.

Banda central: Inserta en la falange media.

Bandas laterales: Inserta en la base de la falange distal.

El ligamento Triangular, el cual se extiende entre las inserciones de las bandas laterales sobre la falange distal.

A nivel de los dedos, los msculos intrnsecos tienen extensiones tendinosas que provienen de los interseos volares y dorsales hacia las correderas radial y cubital laterales de la porcin extrnseca, as como extensiones de los lumbricales hacia las correderas radiales de la porcin extrnseca las cuales se dividen y envan una corredera que se une con la Corredera lateral del extensor, para insertarse en la falange distal.

Cuando se flexiona la articulacin metacarpofalngica, las bandas sagitales se desplazan hacia delante, aplicando fuerza extensora a lo largo de la corredera central, extendiendo la falange media. Si se flexiona la articulacin interfalngica proximal, las correderas laterales se deslizan en un desplazamiento volar al eje de rotacin permitiendo la flexin de la articulacin interfalngica distal, de lo contrario se tensara y extendera la articulacin interfalngica distal por un efecto de tenodesis. El capuchn extensor es una banda que se extiende desde la cabeza del metacarpiano hasta la articulacin interfalngica distal, formada por:

Fibras arqueadas oblicuas que transversalmente van a atravesar las bandas laterales y la corredera central a parte. El ligamento transverso de Landsmeer, el cual atraviesa sobre el dorso de la articulacin entre la lnea de montaje.

Lamina triangular

Ligamento retinacular oblicuo de Landsmeer: el cual se extiende desde la insercin de los extensores en la falange distal sobre el eje de la articulacin interfalngica proximal y coordina la flexin y extensin uniforme de las articulaciones Extensin del Pulgar

Para realizar esta funcin la porcin extrnseca esta integrada por el extensor corto del pulgar, que paralelamente corre al centro del dorso de la articulacin metacarpofalngica para insertarse en la falange proximal, y al extensor largo del pulgar que corre sobre el lado cubital del dorso en la articulacin metacarpofalngica, para insertarse en la base de la falange distal. Mientras que la porcin intrnseca la integra el abductor corto del pulgar, el cual enva fibras que se insertan sobre la cara radial de la falangeproximal luego sobre el dorso de la articulacin a los dos tendones extensores y fibras que confluyen al aductor largo del pulgar de la cara cubital de la falange.

La articulacin interfalngica del pulgar es extendida por la accin de tres nervios: el mediano que inervar al abductor corto del pulgar, el radial que inervar al extensor largo del pulgar, y el cubital que inervar al aductor del pulgar. Los tendones extensores pasan en su trayecto a travs de seis compartimientos bajo el retinculo extensor, los cuales sirven de canales osteofibrosos para ejercer mejor su funcin extensora de los mismos. Los compartimientos se enumeran del lado radial al cubital, y cada uno contendr hasta dos tendones normalmente.Primer compartimiento: Abductor largo del pulgar Extensor corto del pulgar.

Segundo compartimiento: Primer radial Segundo radial.

Tercer compartimiento: Extensor largo del pulgar.

Cuarto compartimiento: Extensor comn de los dedos Extensor propio del ndice.

Quinto compartimiento: Extensor propio del meique.

Sexto compartimiento: Cubital posterior.

Debe tomarse en cuenta que la tabaquera anatmica es un espacio comprendido entre el extensor corto del pulgar y el extensor largo del pulgar.

El extensor propio del ndice y el extensor propio del meique, van del lado cubital con respecto o en relacin a los extensores comunes de los dedos.

Huesos y Articulaciones

La propia mueca contiene ocho pequeos huesos, llamados huesos del carpo.Estos huesos se agrupan en dos filas a lo largo de la mueca.Lafila proximales donde la mueca arruga si se dobla. Empezando con el dedo pulgar del lado de la mueca, la fila proximal de los huesos del carpo est formado por los huesosescafoides, semilunar, piramidaly.la segunda fila de huesos del carpo, llamada lafila distal,se rene la fila proximal un poco ms hacia los dedos.La fila distal est formada por eltrapecio, trapezoide,grande,ganchoso,y los huesospisiforme. La fila proximal de los huesos del carpo conecta los dos huesos del antebrazo, elradioy el cbito,en los huesos de la mano.Los huesos de la mano se llaman loshuesos metacarpianos. Estos son los huesos largos que se encuentran dentro de la palma de la mano.Los metacarpianos conceden a lasfalanges,que son los huesos en los dedos y el pulgar. El cartlago articulares el material que cubre los extremos de los huesos de cualquier articulacin.El cartlago articular puede ser de hasta un cuarto de pulgada de espesor en las articulaciones que soportan ms peso.Es ms delgada en las articulaciones como la mueca que no soportan mucho peso.El cartlago articular es blanca, brillante, y tiene una consistencia gomosa.Es resbaladizo, lo que permite que las superficies articulares para deslizarse unas contra otras, sin causar ningn dao.

La funcin del cartlago articular es que absorban el impacto y proporcionar una superficie extremadamente lisa para hacer el movimiento ms fcil.Tenemos cartlago articular fundamentalmente por todas partes que se mueven dos superficies seas unos contra otros, o articular.En la mueca, el cartlago articular cubre los lados de todos los huesos del carpo y los extremos de los huesos que se conectan desde el antebrazo hasta los dedos.

Los Ligamentos y Tendones

Los ligamentosson estructuras blandas de tejido que conectan los huesos con los huesos.Los ligamentos alrededor de una articulacin por lo general se combinan para formar una cpsula de la articulacin es un saco impermeable que rodea una articulacin y contiene un lquido lubricante llamado lquido sinovial.En la mueca, los ocho huesos del carpo estn rodeados y apoyados por una cpsula de la articulacin. Los ligamentos colaterales accesorios son ms delgados, se originan en la cabeza del cndilo y se insertan sobre el cartlago glenoideo, debe notarse que estas fibras que constituyen el ligamento colateral y el accesorio comprenden una vaina continua en la que difcilmente se observa separacin y que se designan como colaterales y accesorios slo por la localizacin de sus inserciones.

Proximalmente el ligamento accesorio y el cartlago glenoideo se fusionan con la vaina de los flexores, insertndose sobre el periostio de la falange, en lo que se denomina lnea de montaje, esta fusin de tres estructuras (ligamento colateral, accesorio, y la vaina de los flexores forman lo que se denomina los ligamentos rienda, estos frenan a la articulacin, lo que impide que se desplace esta en hiperextensin. Pudindose plegarse y permitiendo la flexin. El ligamento retinacular de Landsmeer, es el que asegura la proporcionabilidad en la extensin de las falanges media distal, coordinndolas. Los dedos lateralmente tienen estructuras, donde la piel se fija a las falanges, una capa volar de fibras transversales, que se fijan a la vaina del flexor por medio de los ligamentos de Grayson, y otra capa dorsal de fibras oblicuas que se van a insertar en las falanges, los llamados ligamentos de Cleland.

Los ligamentos transversales del carpo, en la articulacin metacarpofalngica, unen o enlazan la fusin de las placas palmares y las vainas flexoras para permitir la insercin tambin de los ligamentos accesorios. Recordando que los ligamentos colaterales se tensan en flexin y muestran laxitud en extensin, lo que permite estabilidad en flexin y movilidad lateral en la extensin. Ahora bien, en la articulacin metacarpofalngica, si se desgarran o cortan los ligamentos, puede mantenerse la estabilidad lateral, mediante los interseos, si se sostienen por las vainas de los flexores. Mientras que en las articulaciones interfalngicas los ligamentos colaterales constituyen el nico medio de estabilidad. Dicha estabilidad se pierde cuando se comprometen por lo menos dos elementos del sistema. Hay dos ligamentos colaterales que conectan el antebrazo hasta la mueca, una a cada lado de la mueca. Dos ligamentos importantes para el apoyo de los lados de la mueca

Elligamento colateral radial(RCL) se encuentra en el lado del pulgar de la mueca.Comienza en el borde exterior de la radio en una pequea protuberancia llamadaapfisis estiloides del radio. Se conecta a la parte del escafoides, el hueso del carpo por debajo del pulgar.En la mueca, el extremo del hueso cbito del antebrazo se articula con dos huesos del carpo, el semilunar y piramidal del.Una estructura nica se mencion anteriormente, el complejo fibrocartlago triangular (CFCT), se sita entre el cbito y estos dos huesos del carpo.El CFCT es una plataforma de pequeo cartlago que amortigua esta parte de la articulacin de la mueca.Tambin mejora el rango de movimiento y la accin de deslizamiento dentro de la articulacin de la mueca. Hay variostendonesimportantes que cruzan la mueca.Los tendones conectan los msculos al hueso.Los tendones que cruzan la mueca comienzan como los msculos que se originan en el antebrazo.Aquellos que cruzan la cara palmar de la mueca son lostendones flexores.Se enroscan los dedos y el pulgar, y doblar la mueca.Los tendones flexores de ejecucin por debajo del ligamento transverso del carpo (mencionado anteriormente).Esta estructura se encuentra en el lado palmar de la mueca.Esta banda de tejido mantiene los tendones flexores deinclinarsehacia el exterior cuando se encrespa sus dedos, el pulgar o la mueca.

Los tendones que viajan en la parte posterior de la mueca, lostendones extensores,ejecute a travs de una serie de tneles, llamadoscompartimentos.Estos compartimentos estn cubiertas de una sustancia resbaladiza llamadacpsula sinovial,lo que evita la friccin en los tendones extensores se deslizan dentro de su compartimiento

Musculatura

Los principales msculos que son importantes en la mueca se han mencionado anteriormente en la discusin sobre los tendones.Estos msculos comienzan generalmente ms arriba en el antebrazo.Los tendones de estos msculos que cruzan la mueca.Ellos controlan las acciones de los dedos, el pulgar y la mueca.

Nervios

Todos los nervios que viajan a la mano cruzar la mueca.Tres principales nervios comienzan al mismo tiempo en el hombro: elnervio radial,elnervio medianoy elnervio cubital.Estos nervios transportan las seales desde el cerebro a los msculos que mueven el brazo, la mano, los dedos y el pulgar.Los nervios tambin transportan seales al cerebro sobre sensaciones como el tacto, dolor y temperatura. El nervio radial discurre por el borde del pulgar del lado del antebrazo.Y rodea el extremo del hueso del radio hacia la parte posterior de la mano.Da la sensacin a la parte posterior de la mano desde el pulgar hasta el dedo anular.Tambin va a la parte posterior del pulgar y un poco ms all del nudillo principales de la superficie posterior de los dedos anular y medio.

El nervio mediano viaja a travs de un tnel en la mueca llamadotnel carpiano.El nervio mediano le da la sensacin a los lados de palma de los dedos pulgar, ndice, dedo largo, y la mitad del dedo anular.Tambin enva una rama del nervio que controlan losmsculos tenardel pulgar.Los msculos tenares ayudar a mover el pulgar y deje de tocar la yema del dedo pulgar hasta la punta de cada dedo cada uno en la misma mano, un movimiento llamadode la oposicin. El nervio cubital viaja a travs de un tnel independiente, denominadoen el canal de Guyon.Este tnel est formado por dos huesos del carpo (elpisiformeyganchoso),y el ligamento que los une.Despus de pasar por el canal, las ramas del nervio cubital a la oferta sensacin al dedo meique y la mitad del dedo anular.Las ramas de este nervio tambin inervan los msculos pequeos en la palma y el msculo que hala el pulgar hacia la palma.

Los nervios que viajan a travs de la mueca estn sujetos a los problemas.Constante doblar y estirar de la mueca y los dedos pueden provocar irritacin o presin sobre los nervios dentro de sus tneles y causar problemas como dolor, entumecimiento y debilidad en la mano, los dedos y el pulgar.

Vasos Sanguneos

Viajando con los nervios son los grandes vasos que irrigan la mano con sangre.La arteria ms grande es laarteria radialque viaja a travs del frente de la mueca, el ms cercano al pulgar.La arteria radial es donde se toma el pulso en la mueca.Laarteria cubitaldiscurre junto al nervio cubital a travs del canal de Guyon (mencionado anteriormente).Las arterias radial y cubital del arco juntos dentro de la palma de la mano, el suministro de la parte delantera de la mano y los dedos.Otras arterias viajar a travs de la parte posterior de la mueca para abastecer el dorso de la mano y los dedos.

Antebrazo

El antebrazo es una de las cuatro porciones en que se divide el miembro superior

o torcico, siendo de ellas la tercera. El antebrazo se halla limitado por su cara superior con el brazo

mediante el codo

y por su cara inferior con la mano

mediante la articulacin de la mueca

.

Anatoma del AntebrazoEl antebrazo, se conoce como la regin de la extremidad superior comprendida entre el codo y la mueca y al igual que las otras partes del miembro superior esta constituido por una serie de huesos

,msculos

, nervios yvasosque cumplen unafuncin

determinada para as poder

realizar unaaccin

enconjunto.

Huesos

Los huesos que lo componen principalmente son dos, elRadio

y la Ulna Cubito, el primero es el huesolateraldel antebrazo que en su extremo proximal se articula con el humero en la articulacin del codo y con la ulna en la articulacin radio ulnar proximal; en su parte distal se articula con los huesos escafoides y semilunar de la mano en la articulacin de la mueca y con la ulnar en l articulacin radio ulnar distal. El segundo es el hueso medial del antebrazo. que es su extremo proximal se articula con el humero en al articulacin del codo y con la cabeza del radio en ala articulacin radio-cbito proximal, y en su extremo distal se articula con el radio en la articulacin radio-cbito distal, pero no est unido a la articulacin de la mueca por el discoarticular. Adems de estos hay 15 huesos que forman conexiones desde el extremo del antebrazo a la mano. Entre los huesos Radio y Cbito existe una membrana intersea la cual se inserta en los bordes interseos de los huesos ya mencionados, cuya funcin es de conectar los dos huesos del antebrazo con el fin de transmitir unafuerza

de los dos y mantenerlos juntos aunque esta membrana sea muy delgada. Adems se puede observar un fascculo cuerda oblicua que es unaestructura

ligamentosa que se extiende desde el radio debajo de la tuberosidad hasta el vrtice delproceso

coronoideo de la ulna y cuya funcin no ha sido determinada hasta el momento. Los retinaculos flexor y extensor son unaclase

de bandas especializadas de fascia profunda en la regin del carpo y la mano.

Msculos

Los msculos del antebrazo son varios y estn constituidos por segmentos los cuales se dividen por la fascia como los del compartimiento de la fascia anterior, lateral y posterior del antebrazo. Los del primergrupo

son el pronador redondo que prona y flexiona el antebrazo, el flexor radial del carpo que flexiona y abduce la mano en la regin de la mueca, el palmar radio que flexiona la mano, el flexor lunar del carpo, el flexor superficial de los dedos, el flexor largo del pulgar, el flexor profundo de los dedos y el pronador cuadrado que prona el antebrazo. Los del segundogruposon el braquioradial que flexiona el antebrazo en la articulacin del codo gira el antebrazo hacia la posicin media prona y el extensor radial largo del carpo que extiende y abduce la mano en la articulacin de la mueca. Y por ultimo los del tercer y ultimo grupo que son el extensor radial breve del carpo, el extensor de los dedos, el extensor del dedo meique, el extensor lunar del carpo, el Ancneo que extiendo la articulacin del codo, el supinador de gran importancia porque como su nombre lo dice es el que supina el antebrazo, el abductor largo del pulgar , el extensor breve del pulgar, el extensor largo del pulgar y por ultimo el extensor del ndice que extiende la articulacin Metacarpofalngica del dedo ndice.

Nervios

Los nervios que inervan los diferentes msculos yestructuras

del antebrazo que no cabe nombrar, salen todos o se subdividen del plexo braquial los cuales proporcionan lasfunciones

importantes tales como la inervacin sensorial de lapiel

y estructuras profundas como lasarticulaciones

, innervacin motora de los msculos, influencia sobre los diferentes dimetros que puede manejar los vasos sanguneos gracias a sus fibras o nervios vasomotores simpticos y una innervacin secretomotora simptica de las glndulas sudorparas que se encuentran a lo largo de ladermisdel miembro superior.

Vascularizacin

Las arterias son bien conocidas como los vasos sanguneos ms grandes que llevan la sangre delcorazn

a los diferentestejidos

para as llevaroxigeno

a estos que ser utilizado como el combustible para sus diferentes funciones. La arteria Ulnar es la ms grande de las dos arterias terminales de la braquial. Esta inicia e en la fosa cubital a nivel del cuello del radio y la Arteria radial, es la mas pequea de las ramas terminales de la arteria braquial se inicia en la fosa cubital a nivel del cuello del radio. Estas son bsicamente las arterias que pueden dar una mayor trascendencia a la irrigacion del miembro superior, adems de unas arterias accesorias como lo son las interseas anterior y posterior que se dividen de la arteria intersea comn que va a desprenderse de la arteria Ulnar. Estos dos vasos (interseas anterior y posterior) reciben su nombre por su posicin anatmica, que es por delante y por detrs de la delgada membrana intersea ya mencionada anteriormente que une la ulnar con el hueso radial. Los otros vasos sanguneos de gran importancia en la extremidad superior son las venas que se conocen como los vasos sanguneos que transportan la sangre desde los capilares hasta el corazn despus de haber recogido la sangre ya utilizada por las estructuras de la extremidad superior.

Mano

Las manos forman parte de las extremidades del cuerpo humano

, estn localizadas en los extremos de los antebrazos

, son prensiles y tienen cinco dedos

cada una. Abarcan desde la mueca

hasta la yema de los dedos

en los seres humanos

. Son el principal rgano para la manipulacin fsica del medio. La punta de los dedos contiene algunas de las zonas con ms terminaciones nerviosas del cuerpo humano; son la principal fuente de informacin tctil sobre el entorno, por eso el sentido del tacto

se asocia inmediatamente con las manos. Cada mano, est controlada por el hemisferio

del lado contrario del cuerpo. Siempre hay una dominante sobre la otra, la cual se encargar de actividades como la escritura manual, de esta forma, el individuo podr ser zurdo, si la predominancia es de la mano izquierda (siniestra) o diestro si es de la derecha (diestra); este es un rasgo personal.

Anatoma de la Mano Humana

La mano humana consiste en una palma central (metacarpo) de la que surgen cinco dedos, est unida al antebrazo por una unin llamada mueca (carpo). Adems, la mano est compuesta de varios, msculos y ligamentos diferentes que permiten una gran cantidad de movimientos y destreza.

DedosNombre de los cinco dedos de fuera a dentro, con la palma hacia arriba: Pulgar

, tambin conocido como "dedo gordo", ndice

, Corazn

, tambin conocido como "dedo medio", "mayor" o "cordial", Anular

, Meique

, tambin conocido como "dedo pequeo".

HuesosLa mano humana tiene al menos 27 huesos: el carpo o mueca tiene 8; el metacarpo o palma tiene 5 y los 14 huesos restantes son digitales.

Huesos de la palma

La palma de la mano tiene cinco huesos (los huesos metacarpos

), uno por cada dedo.

Huesos digitales

Las manos humanas contienen catorce huesos digitales, tambin llamados falanges

: dos en el pulgar, y tres en cada uno de los otros cuatro dedos; cabe mencionar que el pulgar

no tiene falange media. Estos son:

La falange distal

La falange media

La falange proximal

.

Msculos de la ManoLos msculos de la mano se pueden agrupar en extrnsecos e intrnsecos, dependiendo de su origen e insercin.

Los Msculos Situados en la Regin Dorsal

Supinador largo -------------------------------Brachioradialis

Abductor largo del pulgar ------------------Abductor pollicis longus

Extensor corto del pulgar ------------------Extensor pollicis brevis

Primer radial externo ----------------------Extensor carpi radialis longus

Segundo radial externo --------------------Extensor carpi radialis brevis

Extensor largo del pulgar -----------------Extensor pollicis longus

Extensor comn de los dedos -----------Extensor digitorum communis

Extensor propio del ndice --------------Extensor indicis propius

Extensor propio del meique ----------Extensor digiti minimi

Cubital posterior ------------------------Extensor carpi ulnaris

Los Msculos Situados en la Regin Palmar

Pronador redondo ---------------------------------Pronador teres

Pronador cuadrado -------------------------------Pronador quadratus

Palmar mayor --------------------------------------Flexor carpi radialis

Palmar menor --------------------------------------Palmaris longus

Flexor largo del pulgar --------------------------Flexor pollicis longus

Flexor superficial de los dedos --------------Flexor digitorum sublimis

Flexor profundo de los dedos ---------------Flexor digitorum profundus

Cubital anterior ------------------------------ Flexor carpi ulnaris

Msculos Intrnsecos, con origen e insercin dentro de la misma Mano

Interseos Dorsales (Interossei dorsalis)

Son cuatro que se van a originar en las superficies de la difisis del I-V metacarpianos insertndose sobre las correderas laterales del capuchn extensor del II-IV metacarpiano, su accin es abducir, el II metacarpiano hacia el radio, el IV metacarpiano hacia el cubito y el III metacarpiano hacia el radio, y hacia el cubito. Los tendones de estos msculos descansan en posicin palmar con relacin al eje de movimiento metacarpofalngico y dorsal con relacin al ligamento transverso del carpo metacarpo.

Interseos Palmares (Interossei volaris)

Son tres y se originan del II-IV-V metacarpiano, insertndose en la corredera lateral de sus respectivos mecanismos extensores en el capuchn extensor. Su accin es la de producir aduccin, moviendo el IV -V metacarpiano hacia el radio y el II hacia el cubito. Los tendones de estos msculos descansan en posicin palmar con relacin al eje del movimiento metacarpo falngico, pero dorsal con relacin al ligamento transverso metacarpiano.

Lumbricales (Lumbricalis)

Son cuatro, donde el I - II lumbrical se originan en la cara radial de los respectivos tendones del flexor profundo, el III se origina de los lados adyacentes de los tendones II-III del flexorprofundo y el IV nace de los lados adyacentes del III-IV flexor profundo.

Los tendones de estos msculos estn situados en relacin palmar al ligamento transverso del metacarpo, insertndose sobre la cara radial de las correderas laterales, y de los respectivos mecanismos extensores en el capuchn extensor.

Msculos de la Eminencia Tenar

Abductor corto del pulgar ----------------------- Abductor pollicis brevis

Oponente del pulgar -------------------------------Opponens pollicis

Flexor corto del pulgar ----------------------------Flexor pollicis brevis

Aductor del pulgar -------------------------------- Aductor pollicis

Msculos de la Eminencia Hipo Tenar

Abductor del meique -------------------------Abductor digiti minimi

Flexor corto del meique ----------------------Flexor brevis digiti minimi

Oponente del meique ------------------------Opponens digiti minimi

Msculos Extensores Extrnsecos

De los 5 msculos profundos, el abductor pollicis longus y sus extensores brevis y longus cruzan el antebrazo en direccin oblicua de cubital a radial, para insertarse distalmente sobre el pulgar. Los dos msculos restantes del grupo profundo, son el supinador propio y el extensor propio, ambos del dedo ndice. Cada uno de estos msculos se origina en el tercio medio de la cara posterior del cbito y ligamento interseo. El abductor pollicis longus se origina en un punto proximal y anterior al extensor pollicis brevis y el brevis se origina en un punto justamente proximal y anterior al extensor pollicis longus, el extensor propio del ndice nace en el tercio distal de la cara posterior del cbito y ligamento interseo, y es el ltimo en reinervarse en los casos de parlisis del nervio radial.

Msculos Intrnsecos

Los msculos intrnsecos de la regin tenar controlan la fuerza y posicin del pulgar y son inervados por los nervios mediano y cubital. Los tres msculos tenares son el abductor y flexor pollicis brevis y el oponente de ste mismo dedo. El abductor pollicis brevis que nace en el borde distal y mitad lateral del retinculo flexor, cubre la superficie del trapecio y la cara distal del tendn flexor radial del carpo; se inserta en el tubrculo radial de la falange proximal del pulgar y proporciona la abduccin y pronacin caractersticas para los movimientos de prensin manual.

El msculo flexor corto del pulgar, se localiza en un plano profundo al abductor corto y se origina en dos porciones. El nervio mediano inerva la porcin superficial y yace en el borde distal del retinculo flexor y la porcin terminal del flexor radial del carpo. Su porcin profunda se origina en la superficie palmar del hueso trapecio en el hueso trapezoide y recibe inervacin del nervio cubital. El msculo oponente del pulgar se origina por abajo del abductor corto del pulgar ms proximal al flexor corto del pulgar y se inserta en la cara palmar del primer metacarpiano.

El msculo aductor del pulgar nace en las porciones transversa y oblicua y se inserta en el lado cubital de la base de la falange proximal, el hueso sesamoideo cubital y la expansin dorsal de los extensores del mismo dedo. La porcin transversal nace en el tercer metacarpiano y la oblicua sobre el hueso grande y el trapezoide. Este msculo recibe inervacin del nervio cubital y su parlisis se compensa mediante hiperflexin de la articulacin interfalngica del pulgar por medio del tendn del flexor largo del mismo. (Signo de Froment).

El nervio cubital inerva tambin los msculos hipotenares intrnsecos que son el abductor, el flexor y el oponente del quinto dedo. Los cuales controlan su oposicin y abduccin, as como la flexin de la articulacin metacarpofalngica y extensin de la interfalngica. El abductor del meique se origina en la parte distal del hueso pisiforme, el ligamento pisoganchoso y el ligamento palmar del carpo. El msculo flexor del dedo meique nace en el ligamento palmar del carpo, la apfisis unciforme del hueso ganchoso y el ligamento pisoganchoso. Se inserta sobre la base de la falange proximal, un poco ms palmar respecto al abductor.

Los msculos interseos y lumbricales controlan la abduccin y aduccin de los dedos as como la flexin de la articulacin metacarpofalngica y extensin de la interfalngica.

Los tendones lumbricales pueden diferenciarse de los interseos en que los primeros corren en direccin palmar respecto al ligamento metacarpiano transverso, mientras que los interseos lo hacen en direccin dorsal. Los 4 interseos dorsales son abductores, mientras que los tres interseos palmares son aductores. (Esto es con respecto al dedo medio). Los interseos tambin contribuyen a la extensin de la interfalngica. No obstante, los lumbricales son los primeros extensores extrnsecos de esta articulacin.

Ligamentos de la ManoLos ligamentos colaterales son fibras gruesas, que se originan en la cabeza del cndilo y se insertarn en la base de la falange articulante. Los ligamentos colaterales accesorios son ms delgados, se originan en la cabeza del cndilo y se insertan sobre el cartlago glenoideo, debe notarse que estas fibras que constituyen el ligamento colateral y el accesorio comprenden una vaina continua en la que difcilmente se observa separacin y que se designan como colaterales y accesorios slo por la localizacin de sus inserciones.

Proximalmente el ligamento accesorio y el cartlago glenoideo se fusionan con la vaina de los flexores, insertndose sobre el periostio de la falange, en lo que se denomina lnea de montaje, esta fusin de tres estructuras (ligamento colateral, accesorio, y la vaina de los flexores) forman lo que se denomina los ligamentos rienda, estos frenan a la articulacin, lo que impide que se desplace esta en hiper-extensin. Pudindose plegarse y permitiendo la flexin.

El ligamento retinacular de Landsmeer, es el que asegura la proporcionabilidad en la extensin de las falanges media distal, coordinndolas. Los dedos lateralmente tienen estructuras, donde la piel se fija a las falanges, una capa volar de fibras transversales, que se fijan a la vaina del flexor por medio de los ligamentos de Grayson, y otra capa dorsal de fibras oblicuas que se van a insertar en las falanges, los llamados ligamentos de Cleland.

Los ligamentos transversales del carpo, en la articulacin metacarpofalngica, unen o enlazan la fusin de las placas palmares y las vainas flexoras para permitir la insercin tambin de los ligamentos accesorios. Recordando que los ligamentos colaterales se tensan en flexin y muestran laxitud en extensin, lo que permite estabilidad en flexin y movilidad lateral en la extensin. Ahora bien en la articulacin metacarpofalngica, si se desgarran o cortan los ligamentos, puede mantenerse la estabilidad lateral, mediante los interseos, si se sostienen por las vainas de los flexores. Mientras que en las articulaciones interfalngicas los ligamentos colaterales constituyen el nico medio de estabilidad. Dicha estabilidad se pierde cuando se comprometen por lo menos dos elementos del sistema.

Tneles Osteofibrosos

En el caso de los tendones flexores, estos pasan o discurren desde la porcin muscular hasta su insercin distal, por un canal fibroso tipo tnel osteofibroso, que presenta una serie de estructuras engrosadas (poleas) que refuerzan el camino, las hay de dos tipos, las circulares y las cruciformes, siendo las ms importante, desde el punto de vista anatomo funcional, las poleas, que se encuentran a nivel de la falange proximal y media de los dedos respectivamente. Las cuales deben preservarse y reconstruirse, en caso de lesionarse. El ligamento transverso del carpo, es otra estructura osteofibrosa que cubre la cara volar del segmento proximal de la cara palmar de la mano, en el segmento proximal va a formar el techo del tnel carpiano, esta estructura se extiende desde el tubrculo escafoideo y la cresta del trapecio (lado radial), hasta el pisiforme y piramidal (lado cubital). La flexo extensin de la mueca principalmente se realiza por la accin de estructuras tendinosas que en forma armnica equilibran recprocamente esta accin muscular.

Anatoma Vascular

Las arterias radial y cubital son las encargadas de irrigar la mano a travs de la formacin de arcos palmares superficial y profundo. El superficial est formado principalmente por la arteria cubital pero se completa por anastomosis con la rama superficial de la arteria radial. La arteria cubital corre a travs de la celda hipotenar y toma una posicin radial respecto al nervio. A este nivel pequeas ramas proporcionan irrigacin a la grasa hipotenar la cual puede separarse de la piel y rotarse tomando como base tales pedculos.

La arteria radial despus de dividirse a nivel del msculo interseo dorsal, da origen a la arteria principal del pulgar, la cual corre sobre la cara palmar del msculo abductor pollicis entre el flexor pollicis brevis y el tendn del flexor pollicislongus. Esta arteria se divide cerca de la articulacin metacarpofalngica en las dos arterias palmares del pulgar. De la arteria principal del pulgar se origina la arteria radial palmar del ndice la cual corre paralela al segundo metacarpiano entre el primer interseo dorsal y el aductor del pulgar. El sistema venoso de la mano est formado por las venas superficiales y profundas, las profundas corren paralelas alas arterias homnimas. Los arcos palmares superficial y profundo, los arcos palmares y dorsales del carpo y las arterias palmares metacarpianas. Todas las venas profundas se intercomunican con la vena dorsal, las venas superficiales son principalmente dorsales y estn formadas por la vena dorsal de los dedos, venas metacarpianas, las cuales drenan a la vena baslica sobre el lado cubital y en la ceflica del lado radial.

Anatoma Nerviosa

Los nervios mediano, radial, cubital y musculo cutneo contribuyen, a travs de sus ramas terminales, a la inervacin sensorial y motora de la mano. Las fibras autonmicas, que acompaan a los nervios perifricos mayores, tienen una funcin importante en el control del riego sanguneo de mano y mueca. Los nervios mediano, radial y cubital, proporcionan sensibilidad a los dedos, en patrones anatmicos consistentes. El nervio mediano, inerva la superficie palmar de los dedos pulgar, ndice, medio y lado radial del dedo anular, mientras que su rama dorsal, nace en el nervio digital propiamente dicho, para inervar distal a la articulacin interfalngica proximal sobre la cara dorsal de los dedos ndice, medio y la mitad radial del dedo anular. El nervio mediano pasa por debajo del ligamento transverso del carpo y a travs del surco del carpo, antes de dividirse en los nervios comunes de los dedos o justamente, distal al arco palmar superficial. Da origen a las ramas digitales comunes al nivel del arco palmar superficial, o precisamente distal a ste. Las ramas de los nervios comunes de los dedos del nervio mediano inervan los msculos de los dedos ndice y medio. El nervio cubital proporciona sensibilidad al dorso de la mano, incluyendo la totalidad del dedo meique y la mitad cubital del dedo anular, as como a sus caras palmares. La rama sensorial del nervio radial, inerva el dorso de la mano, desde la mitad del dedo anular en direccin radial, incluyendo el dorso de la mano y de los dedos ndice, y dedo anular, hasta las articulaciones interfalngicas proximales. La rama posterior del nervio msculo-cutneo, proporciona sensibilidad a las caras dorsal, proximal y radial de la mano. El nervio palmar cutneo, inerva la eminencia tenar de la palma, y aporta ramas del nervio mediano, 5 a 6 cm proximal al pliegue de la mueca y no pasa profundo al ligamento transverso del carpo.

En el lado cubital de la mano, las ramas dorsales sensoriales se originan en el nervio cubital, en un punto entre 5 y 6 cm. proximal al pliegue de la mueca, siguen un trayecto dorsal y oblicuo cruzando el cbito distal, donde aportan ramas de manera ms o menos constante a travs de la rama radio cubital, la cual se encuentra en riesgo durante la exposicin de la porcin distal del cbito. Se han identificado conexiones nerviosas entre los nervios mediano y cubital en el antebrazo y la mano. La anastomosis de Martin-Gruber es una anastomosis motora entre los nervios cubital y mediano en el antebrazo, que ocurre bsicamente en dos patrones: Del nervio mediano en el antebrazo proximal al nervio cubital, en la porcin media o tercio distal del antebrazo, y del nervio interseo anterior al nervio cubital. Tal anastomosis puede reducir la evidencia clnica de ramificaciones funcionales de una laceracin nerviosa cubital ms proximal.

Fractura

Una fractura es la prdida de continuidad normal de la sustancia sea. La fractura es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso

. El trmino es extensivo para todo tipo de roturas de los huesos

, desde aquellas en que el hueso se destruye amplia y evidentemente, hasta aquellas lesiones muy pequeas e incluso microscpicas.

Clasificacin

Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores: estado

de la piel

, localizacin de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractura, tipo de desviacin de los fragmentos y mecanismo de accin

del agente traumtico.Segn el estado

de la piel

Fracturas cerradas. Son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido daada.

Fracturas abiertas. Son aquellas en las que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos seos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los tejidos

subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado acta desde dentro, desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior.

Segn su localizacin

Los huesos largos se pueden dividir anatmicamente en tres partes principales: la difisis, las epfisis y las metfisis.La difisis es la parte ms extensa del hueso, que corresponde a su zona media. Las epfisis son los dos extremos, ms gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulacin. Las metfisis son unas pequeas zonas rectangulares comprendidas entre las epfisis y la difisis. Sobre ellas se encuentra el cartlago de crecimiento de los nios

. As, las fracturas pueden ser, segn su localizacin:

Epifisarias (localizadas en las epfisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aqulla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extraarticulares. Cuando la fractura epifisaria se produce en un nio e involucra al cartlago de crecimiento, recibe el nombre de epifisilisis.

Diafisarias (localizadas en la difisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior.

Metafisarias (localizadas en la metfisis). Pueden afectar a las metfisis superior o inferior del hueso.

Segn el trazo de la fractura

Transversales: la lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.

Oblicuas: la lnea de fractura forma un ngulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso.

Longitudinales: la lnea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.

En ala de mariposa: existen dos lneas de fractura oblicuas, que forman ngulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular.

Conminutas: hay mltiples lneas de fractura, con formacin de numerosos fragmentos seos.

En los nios, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura:

Incurvacin diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un aplastamiento de las pequeas trabculas seas que conforman el hueso, dando como resultado una incurvacin de la dilisis del mismo. En tallo verde: el hueso est incurvado y en su parte convexa se observa una lnea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.

Segn la desviacin de los fragmentos

Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura forman un ngulo.Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la lnea de fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos. Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado. Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.

Segn el mecanismo de produccin

1. Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumtico. Por ejemplo: fractura de cbito por un golpe fuerte en el brazo. 2. Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumtico. Por ejemplo: fractura del codo por una cada sobre las palmas de las manos. 3. Contraccin muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo

muscular se pueden producir fracturas por arrancamiento seo al contraerse brusca y fuertemente un msculo determinado. Tambin se han observado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshok.

Sntomas

Aunque cada fractura tiene unas caractersticas especiales, que dependen del mecanismo de produccin

, la localizacin y el estado general previo del paciente, existe un conjunto de sntomas comn a todas las fracturas, que conviene conocer para advertirlas cuando se producen y acudir a un centro hospitalario con prontitud. Estos sntomas generales son:

a. Dolor. Es el sntoma capital

. Suele localizarse sobre el punto de fractura. Aumenta de forma notable al menor intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer presin

, aunque sea muy leve, sobre la zona.

b. Impotencia funcional. Es la incapacidad de llevar a cabo las actividades en las que normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la propia fractura como del dolor que sta origina.

c. Deformidad. La deformacin del miembro afectado depende del tipo de fractura. Algunas fracturas producen deformidades caractersticas cuya observacin

basta a los expertos para saber qu hueso est fracturado y por dnde.

d. Hematoma. Se produce por la lesin de los vasos que irrigan el hueso y de los tejidos adyacentes.

e. Fiebre. En muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en personas jvenes, aparece fiebre

despus de una fractura sin que exista infeccin alguna. Tambin puede aparecer fiebre pasados unos das, pero sta es debida, si no hay infeccin, a la reabsorcin normal del hematoma.

Complicaciones de las fracturas

1. Formacin de un callo seo (proceso

normal de consolidacin de una fractura) excesivamente grande, que puede comprimir las estructuras

vecinas, causando molestias ms o menos importantes.

2. Lesiones de los vasos sanguneos, que pueden dar lugar a trombosis arteriales, espasmos vasculares y a la rotura del vaso, con la consiguiente hemorragia. Este tipo de lesiones puede provocar tambin gangrena seca, debida a la falta de irrigacin del miembro afectado.

3. Estiramientos, compresiones y roturas nerviosas, que se pondrn de manifiesto con trastornos de la sensibilidad y alteraciones de la motilidad y la fuerza

s musculares.

4. Cuando la fractura ha sido articular, puede dejar como secuelas: artritis, artrosis y rigidez posterior de la articulacin. 5. Las fracturas que afectan al cartlago de crecimiento en los nios pueden ocasionar la detencin del crecimiento del hueso fracturado.

6. Infeccin de la zona fracturada, cuando en ella se ha producido herida. Imprimir las estructuras

vecinas, causando molestias ms o menos importantes.

Fracturas de la Extremidad Distal del Radio

Se considera en este grupo a las fracturas que estn a menos de 3 cm de la articulacin radiocarpiana. Se producen por caidas sobre el taln de la mano por delante en pronacin o por detrs en supinacin. Se clasifican en:

Fractura de Goyland-Smith: Es una fractura de la extremidad distal del radio, con desplazamiento del fragmento distal, palmar o volarmente. Se llama tambin fractura de Colles invertida.

Fractura Parcelarias: No afectan a toda la seccin transversal del radio. Dentro de estas tenemos:

Fractura de Rhea-Barton: es una fractura en la cual se desprende el borde dorsal o posterior de la extremidad distal del radio acompaado del carpo y de la mano.

Fractura de Hutchinson: es una fractura de la apfisis estiloides del radio.

Fractura de Galeazzi: Asocia una fractura distal del radio con una luxacin de articulacin radio-cubital distal. El mecanismo normalmente es por un traumatismo directo sobre la zona dorsal y externa, o un mecanismo indirecto por cada sobre la mano. El tratamiento va a ser quirrgico mediante reduccin de la fractura y fijacin con una placa y fijacin de la articulacin radio-cubital distal con unas agujas.

Clnicamente aparece dolor, tumefaccin, edema, aparte de esto, se produce una deformacin en dorso de tenedor en la fractura de Colles y en la fractura Goyland-Smith una deformidad en pala de jardinero.

El tratamiento en las fracturas estables se realiza reduccin bajo anestesia local e inmovilizacin con yeso cerrado y en las fracturas inestables se realiza una reduccin cerrada y una inmovilizacin percutnea con agujas. En la fractura de Rhea-Barton se realiza tratamiento quirrgico con reduccin abierta y osteosntesis.

Las fracturas de tallo verde, en rodete y completas generalmente se tratan de forma conservadora, aunque a veces es necesario tratar quirrgicamente las fracturas completas.

Fractura de Radio Distal (Colles)

Se trata de una fractura descrita en 1814 por Abraham Colles en la que se produce una extensin del extremo distal del radio situado a menos de 2,5 cm de la mueca con una deformidad caracterstica si est desplazada.

Es la ms comn de todas las fracturas, se observa fundamentalmente en la mujer anciana o de mediana edad, siendo frecuentemente la osteoporosis un factor contribuyente. Generalmente, es el resultado de una cada sobre la mano extendida. Las caractersticas ms importantes son el desplazamiento dorsal y radial del fragmento distal.

El impacto fractura el radio a travs del hueso esponjoso de la metfisis. Ante un traumatismo mayor, el periostio anterior se rompe y el fragmento anterior se inclina, originando una angulacin anterior con prdida de los cinco grados de inclinacin anterior de la superficie articular. Ante un traumatismo mayor se produce un desplazamiento dorsal del fragmento distal. La difisis del radio se dirige hacia el fragmento distal determinando impacto.

El contorno alterado de la mueca en una fractura de Colles gravemente desplazada es evidente y se designa con deformidad en dorso de tenedor. En el plano anteroposterior un pequeo componente lateral de la fuerza del impacto causa desplazamiento radial del fragmento distal. Este se inserta en la estiloides cubital a travs del fibrocartlago triangular, por lo que generalmente se produce arrancamiento de la estiloides cubital.

A veces el fibrocartlago triangular se rompe: en ambos casos, se produce rotura de la articulacin radio-cubital inferior. El fragmento distal se inclina hacia fuera, determinando una angulacin cubital y se impacta. Otra caracterstica es una deformidad de rotacin o de torsin que no se pone en evidencia en la radiografa anteroposterior ni en la lateral.

El diagnstico se realiza mediante radiografas. El sitio de mxima sensibilidad ayudar a descartar la presencia de una fractura del escafoides.

En los casos en los que hay desplazamiento marcado, el aspecto clnico es tan caracterstico que el diagnostico no presenta dificultades.

En la mayora de los casos la fractura se identifica fcilmente. A veces se le puede pasar por alto, debido a que la impaccin ha transformado en invisible el trazo de fractura. Si existe duda debe observarse el ngulo formado entre la difisis y el extremo distal del radio en la radiografa lateral. La disminucin del ngulo a menos de 0 es un hallazgo sugestivo de fractura, pero debe interrogarse al paciente sobre posibles traumatismos previos.

Las fracturas mnimamente desplazadas tambin pueden ponerse en evidencia en la proyeccin lateral, por un aumento de la concavidad posterior del radio. En la radiografa antero posterior de la mueca se buscan irregularidades del borde externo del radio. Si existe algn signo radiolgico dudoso que sugiera la presencia de una fractura, volver a explorar al paciente y confirmar si hay sensibilidad localizada sobre la zona sospechosa.

La fractura de Colles es causada generalmente por una cada sobre la mano extendida, mecanismo que es comn a muchas fracturas del miembro superior. Aunque pueden producirse otras lesiones del miembro superior, asociadas a la fractura de Colles, que son infrecuentes, debe realizarse una exploracin clnica del escafoides, el codo y el hombro y debe estudiarse el escafoides en la radiografa.

Clasificacin de las Fracturas del Radio Distal

Aunque actualmente se describe de forma errnea como fractura de Colles a toda fractura del radio distal, a pesar de los aos transcurridos desde que se hizo la primera investigacin, an no existe un consenso que seale a una clasificacin homognea que pueda incluir a todos las variantes de fractura de radio distal estudiadas. Dentro de las clasificaciones ms usadas se mencionan la clasificacin de Frykman, la de Melone, la Mueller-AO, entre otras. De stas, la clasificacin de Frykman es de uso ms frecuente debido a su fcil compresin y a la utilidad que ofrece al evaluar el diagnstico y pronstico de la fractura. (2, 3, 6, 7, 21)

Clasificacin De Frykman

Las fracturas Frykman I y II son extra-articulares, las Frykman tipo III y IV afectan a la articulacin radio-carpiana, las tipo V y VI daan a la articulacin radio-cubital distal y finalmente las tipo VII y VIII afectan a la vez, a estas dos articulaciones. En la clasificacin Frykman las tipos II, IV, VI y VIII se acompaan de fracturas de la apfisis estiloides decbito. Fig. 1 Estudios previos refieren que la complejidad del trazo de fractura es mayor desde las Fracturas tipo Frykman III al VIII, que en la tipo I y II (2, 11, 20)

Protocolizacin en el Manejo de Fractura de la MuecaFactores que deben tomarse en cuenta para este proceso, individualizando a cada paciente:

Edad, sexo, mano dominante, profesin, u oficio. Tejidos blandos lesionados asociados a la lesin. Respuesta a la lesin, motivacin del paciente.

Principios del Tratamiento de las Fracturas Reducir la fractura, lo ms exacta posible

Movilizacin digital, lo que disminuir las rigideces.

Elevar la extremidad afectada, lo que prevendr el edema.

Inmovilizacin en posicin funcional.

Plan Fisitrico Acorde a cada Fractura.

Si la fractura es abierta:

Convertir la herida en herida limpia, lavar exhaustivamente, desbridar de ser necesario.

Estabilizar la fractura

Tratar las lesiones asociadas, si las hay

De ser necesario fijar externamente

Indicaciones de Fijacin Externa:

Fracturas abiertas

Fracturas multifragmentadas

Fracturas complejas

Fracturas con perdida sea.

Radiografa

Tomada en dos planos; antero-posterior y lateral, confirma las desviaciones de los segmentos seos. Adems muestra:

La magnitud del encajamiento epifisiario en la metfisis.

El grado de desviacin dorsal de la epfisis

Caracteres anatmicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal, si es multifragmentaria o con estallido de la epfisis, grado de compromiso, desplazamiento de fragmentos seos libres, existencia de otras lesiones articulares o esquelticas: luxacin de semilunar, fractura de escafoides.

TratamientosLas fracturas del radio distal han sido objeto de diferentes tratamientos. Pero no es posible sealar cual es la mejor opcin; pues siempre se toma en cuenta la experiencia del cirujano en una tcnica teraputica determinada. La frecuencia y complejidad de stas, obligan a conocer y familiarizarse con varias clases de tratamiento, desde el conservador (reduccin cerrada ms yeso) hasta toda las modalidades de la opcin quirrgica. La decisin por un determinado tipo de teraputica, debe considerar factores como la ocupacin, la capacidad manual, el estilo de vida y no centrarse exclusivamente en la edad cronolgica del paciente.

A pesar de que investigaciones previas sealan que la mayor parte de estas fracturas son manejadas con tratamiento conservador, no se deben aceptar las deformidades residuales, que son ms frecuentes con esta opcin teraputica y predisponen a la aparicin de complicaciones agudas y tardas . Debido a esto, es preciso restituir la anatoma intra y extra-articular del radio distal para mejorar los resultados funcionales de los pacientes afectados; por lo que todas las opciones teraputicas deben restituir la longitud radial, los ngulos de inclinacin del radio y sus superficies articulares.

Las fracturas de radio distal tienen varias opciones de tratamiento, entre las que se hallan el mtodo conservador que consiste en reduccin cerrada ms la aplicacin de un molde de yeso, fijacin externa, fijacin percutnea con agujas de Kirschner y reduccin abierta e interna con material de osteosntesis o combinacin de las tres ltimas tcnicas.

El tratamiento conservador es en principio, la indicacin general para las fracturas de radio distal, extra-articulares e intra-articulares, pero al tomar en cuenta queestas ltimas precisan reconstruccin anatmica de sus superficies articulares y tienden a ser fracturas inestables no deberan ser manejadas con este mtodo. Basados en la estabilidad de la fractura de radio distal se han descrito parmetros radiolgicos para determinar si la fractura es inestable:

- Conminucin volar, dorsal o articular (Frykman III- VIII)

- Angulacin dorsal mayor 10 grados

- Acortamiento radial mayor de 2 milmetros

- Fracturas asociadas de los huesos del carpo

- Fractura desplazada despus de reduccin cerrada

Si la fractura de radio distal tiene uno o ms de estos criterios es inestable y el tratamiento es quirrgico. La opcin quirrgica tambin, es tema de debate en fracturas intra-articulares con severa conminucin y desplazamiento de sus fragmentos, pues la reduccin abierta ms fijacin interna, haciendo uso de material de osteosntesis; no es de uso rutinarioen las fracturas de radio distal debido a que lograr reducciones estables es difcil con laconminucin presente. Tomando en cuenta la conminucin de las fracturas FrykmanIII-VIII as como la afectacin de la articulacin radio-cubital distal y radio-carpiana se hapopularizado el uso de fijadores externos.

Tratamiento de las Fracturas Extra Articulares

Fracturas de la Falange Distal

Su reduccin es raramente necesaria, solo se inmoviliza para su proteccin, se indican analgsicos. Si la fractura es a nivel del anillo de crecimiento se trata con medidas cerradas, en extensin. Si hay compromiso de la ua, se drena el hematoma, usando la misma como frula de proteccin. En caso de que la matriz ungueal est lesionada, se repara la matriz con sutura no absorbible. Si la fractura es abierta, realizar limpieza ms desbridamiento, estabilizando con alambres. Raramente ocurre no unin, y si la hay tal vez se deba por prdida sea, tejido interpuesto, insuficiente inmovilizacin o distraccin del sitio de la fractura.

Tipos de no unin que pueden presentarse:

Hipertrfico --- estabilizar

Oligotrfico --- estabilizar ms injerto seo.

Atrfico ------- estabilizar ms injerto seo.

Fracturas de Falanges Media Proximal

La fijacin rgida va a mantener la compresin uniforme a travs de los fragmentos fracturados, reducidos en forma simtrica, por lo que las fracturas condileas desplazadas necesitan reducirse cruentamente para preservar congruencia y estabilidad articular.

Fracturas Diafisarias Oblicuas de las Falanges

Por lo caracterstico de las fracturas oblicuas en espiral, que se observan en las falanges, van a ser las ms inestables, por lo tanto se impone una adecuada reduccin, que prevendra la mala rotacin, con superposicin o desalineacin digital, se debe recordar que los fragmentos a fijar deben tener por lo menos tres veces el dimetro de los tornillos que pretende usarse, si la idea colocarlos, cuando la fractura es oblicua larga.

Si la fractura es unicondilea en la falange, se debe tomar en cuenta, que ellas por concepto son inestables, y siempre van a determinar deformidad angular y alteracin articular. Por lo que se impone reduccin a cielo abierto, donde va a corregirse la congruencia articular y la alineacin.

La utilizacin de placas es limitada en las falanges, debido a la interferencia de ellas y los tendones por la ocupacin del espacio. La placa va a proporcionar un sostn adecuado en las falanges, se evidencia en la perdida sea, contracturas articulares, donde se va a utilizar para el aporte biolgico (seo), estabilizando para la movilizacin a corto tiempo, del resto, es cuestionable el uso de las placas en falanges. De igual manera, se ha propuesto tambin la utilizacin de alambres, los cuales deben fijarse en forma oblicua cuando se realiza con alambre.

Fracturas de Metacarpianos

En las fracturas de los metacarpianos, cuando la misma es alrededor de la cabeza, hay que verificar si hay avulsin de los ligamentos: si la fractura es a nivel de la difisis, desplazadas, oblicuas, o multifragmentadas, requieren ser tratadas con alambres, tornillos, placas, bandas de tensin, segn el caso Si la fractura es multifragmentada, limitada al rea de la cabeza del metacarpiano distalmente, sin lesin de los ligamentos, se inmoviliza para protegerla por varias semanas. Si hay fractura avulsin del ligamento colateral, va a requerir reduccin, si el desplazamiento es mayor del 25% de la superficie articular, mediante tcnica descrita con tornillos y alambres.

La fractura a nivel del cuello del metacarpiano es el resultado generalmente de un trauma directo con conminucin de la corteza volar y angulacin dorsal. Un ejemplo caracterstico de estas fracturas es la que se produce a nivel del cuello del V metacarpiano, por lo comn denominada la fractura del Boxeador, o fractura de la Frustracin. En esta fractura si la angulacion es: Mayor de 10-15 , el ferulaje por 14 das

de 15- 40 reduccin ms ferulaje por 3 semanas

Mayor de 40 con conminucin reduccin

Reduccin inaceptable , fijar con material de sntesisSi la fractura es a nivel de la difisis del metacarpiano, no debe olvidarse que una angulacin mayor a 15