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UNIVERSIDAD CATÓLICA ANDRÉS BELLO Dirección General de Estudios de Postgrado
POSTGRADO EN GERENCIA DE SERVICIOS ASISTENCIALES DE SALUD
TRABAJO DE GRADO
Calidad: ¿En los Servicios de Salud?
Presentado en la Universidad Católica Andrés Bello
Por:
Dra. Magali Fair Blanco-Fombona
Como requisito para el grado de:
ESPECIALISTA EN GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Prof. Asesor: Miguel Leal Caracas, abril de 2006
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INDICE Pág. RESUMEN 3 INTRODUCCION 4 CAPITULO I: JUSTIFICACION, OBJETIVOS, METODOLOGIA I.1 Justificación 7 I.2 Objetivos de la investigación 9 I.2.1 Objetivo General 9 I.2.2 Objetivos Específicos 9 I.3 Metodología 10 CAPITULO II: MARCO TEORICO II.1 Concepto de Calidad 11 II.2 Breve Historia de la Calidad 13 II.2.1 Hitos Japoneses en la historia de la Calidad 19 II.2.2 Evolución histórica de la Calidad 22 II.3 Desarrollo del concepto de Calidad 23 II.3.1 Evolución del concepto de Calidad en las Empresas de Producción 23 II.3.2 Calidad en las Empresas de Servicios 25 II.3.3 Calidad en los Servicios de Salud 32 II.4 Calidad en salud en la República Bolivariana de Venezuela 38 II.4.1 Marco Legal Colombiano 43 II.5 Calidad y sus Dimensiones 47 II.5.1 Datos biográficos del Dr. Avedis Donabedian 51 II.6 El Sistema de Calificación 54 II.6.1 Sistema de Gestión y Aseguramiento de la Calidad 55 II.6.1.1 Círculos de Calidad 56 II.6.2 El Modelo Europeo de Excelencia: La Autoevaluación 58 II.6.3 Sistema de aseguramiento de la Calidad: ISO: 9000 59 II.6.4 Acreditación a Instituciones de salud por la JCAH 62 II.7 ¿Cómo medir la calidad en un Servicio de Salud? 66 II.7.1 ¿Cómo construir un cuestionario de Satisfacción del cliente? 68 CONCLUSIONES 79 RECOMENDACIONES 81 BIBLIOGRAFÌA 83
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RESUMEN
Esta monografía se realiza con el propósito de explorar la Calidad, desde sus inicios históricos, evolución del concepto desde las empresas de producción hasta las empresas de servicios, haciendo especial énfasis en las empresas de servicios de salud. Posteriormente se investiga que papel juega “la calidad” en la legislación venezolana; cómo es el sistema de gestión y aseguramiento de la calidad a nivel internacional. El significado histórico de la palabra calidad es el de aptitud o adecuación del uso, (Juran, J.M, 1990). Se dice que un producto o servicio es de calidad cuando satisface las necesidades y expectativas del usuario o cliente. La evolución de los conceptos de Calidad en las últimas décadas han determinado que los preceptos que antes se aplicaban estrictamente a una tarea de control ejercida en alguna dependencia de la fábrica, empresa o taller de manufactura hoy se hayan convertido en una importante herramienta de gestión, que se aplica en todas las áreas de una organización. En el sector salud se han difundido varias definiciones de Calidad, entre las cuales la más conocida: “Proporcionar al paciente el máximo y mas completo bienestar, después de haber considerado el balance de las ganancias y perdidas esperadas, que acompañan el proceso de atención en todas sus partes. Esta calidad recoge el pensamiento técnico de quienes la aplican (médicos, enfermeras, administradores) con su cosmovisión y formación académica” (Dr. Avedis Donabedian-1984). En 1966 Donabedian publicó su primer artículo sobre la calidad de la atención médica, conceptos que continuó desarrollando posteriormente y que constituirían una de las bases del desarrollo del control de calidad en la asistencia sanitaria.
Palabras claves: calidad, empresas de producción, empresas de servicios, servicios de salud, sistema de gestión, aseguramiento de la calidad.
Disciplina: Dirección de Empresas
Área: Gerencia de Servicios de salud
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INTRODUCCION
La calidad en el cuidado médico se define como el grado en el que los
servicios de salud para los individuos y la población aumentan la probabilidad
de lograr los resultados de salud deseados y esos resultados son
consistentes con el conocimiento profesional (Consumer Report, 1998;
Griffin, 1995).
Para los gerentes de servicios de salud la búsqueda “de la calidad del
servicio” representa un desafío o incluso una prioridad estratégica para estos
profesionales de la salud.
Ofrecer un servicio profesional es la elaboración progresiva de un conjunto de
acuerdos imprescindibles para que la intervención profesional pueda llevarse
a cabo. Representa una instancia realmente creativa, ya que integra aspectos
técnicos – conceptuales y de comportamiento. No es otra cosa que lograr en
la realidad que el paciente (cliente o usuario) tome la decisión de elegir el
servicio y la ejecute en consecuencia.
Para ello debemos empezar por analizar que es lo que tenemos para ofrecer
a los potenciales usuarios y de que herramientas nos vamos a valer para
ejecutarlo.
Como oferente de un servicio, el profesional posee una amplia gama de
herramientas específicas a utilizar para detectar oportunidades y aumentar la
cantidad de usuarios satisfechos.
La propuesta de servicio debe orientarse a resolver los problemas del usuario
y a agregarle valor al mismo como individuo. El verdadero desafío en esta
etapa es comprender que cada usuario está ubicado mental y
conceptualmente en planos diferentes.
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Esta comprensión de la realidad del mercado, permitiría la elaboración de una
propuesta de servicio profesional única y excluyente para cada usuario, que
contemple su punto de vista particular y agregarle los beneficios adicionales
que excedan el marco de su expectativa.
Un servicio profesional brindado por profesionales diferentes no es el mismo
servicio; lo cual impone la idea de propuestas alternativas para el desarrollo
del mismo tipo de tareas.
El saber que sustenta el servicio esta sujeto a variaciones temporales, como
corolarios de los importantes avances científicos y técnicos y el desafío
intelectual que en la profesión se plantea cotidianamente. Es muy importante
saber comunicar ese mayor conocimiento que se posee y esos avances
utilizarlos no porque sea una moda sino porque la dolencia del usuario así lo
requiera.
El mercado potencial al que apunta esta estrategia, aprecia el servicio
profesional como algo intangible, desconocido y por ende difícil de
comprender. En cambio, los profesionales de la salud lo conocen
perfectamente, crecieron con él, le dieron detención y forma; aunque a veces
lo sobre valoran o lo desvaloran por no poder ser objetivos en su apreciación.
El punto de partida de toda gestión de calidad, consiste en captar las
exigencias de los pacientes y analizar la forma de ofrecerles soluciones que
respondan a sus necesidades. Por tanto, los gerentes de servicios de salud
deben admitir que ofrecer calidad significa corresponder a las expectativas de
los usuarios e incluso sobrepasarlas, “DEBEN MEDIR LA CALIDAD DE SU
SERVICIO EN FORMA REALISTA”. Esto implica conocer las virtudes y
defectos del mismo para poder exponerlos o mejorarlos según sea el caso,
para ello deben establecer estándares y evaluar en forma fehaciente los
principales componentes de la calidad del servicio.
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Con este trabajo de investigación se busca explorar la teoría acerca de la
calidad, su historia, evolución, aplicación en empresas de producción y
aplicación en los servicios de salud y como evaluarlos.
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CAPITULO I: JUSTIFICACION, OBJETIVOS, METODOLOGIA
I.1 JUSTIFICACION
A pesar que los servicios asistenciales de salud están sujetos a muchas
regulaciones por parte del Estado, la calidad de sus servicios no está
garantizada. Por esta razón es que la necesidad de recibir servicios médicos
de calidad, debe ser un punto clave en la política pública de cualquier país.
Es muy complejo medir la calidad de un servicio médico debido a las
características inherentes a la prestación de un servicio como son:
intangibilidad, heterogeneidad e inseparabilidad de producción y consumo
(Prasuraman et al., 1985). Los servicios son intangibles porque no es posible
contarlos, medirlos, almacenarlos, tener inventario, probarlos o verificarlos
antes de la venta. Sólo la experiencia del usuario, (paciente), puede decidir si
los servicios de cuidado de salud son de calidad. Sin embargo, hay ciertos
factores que influyen en el servicio esperado como son:
• La comunicación entre las personas: la opinión que se forma un cliente
potencial muchas veces depende de lo que oye decir de los otros
clientes.
• Las necesidades personales: lo que puede esperar un cliente depende
de las características y circunstancias personales de cada cual.
• Experiencias previas: los clientes que en ocasiones anteriores han
utilizado un servicio no tienen las mismas expectativas que los clientes
que nunca lo han hecho.
• Comunicación externa: la propaganda mediante el uso de mensajes
directos e indirectos.
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Otra dificultad para medir la calidad en el servicio es que la naturaleza del
desempeño diverge de una transacción a otra. Esta heterogeneidad puede
ocurrir porque el servicio es brindado por diferentes médicos, enfermeras y
personal general a una gran variedad de pacientes con necesidades y
expectativas diferentes. La variación entre las personas que dan servicios de
salud puede deberse a su adiestramiento, experiencias, habilidades
personales y personalidad. Las necesidades de los pacientes varían entre
personas y entre visitas a la consulta. Las necesidades y los niveles de
desempeño también pueden ser influenciados por factores como la estación
del año, el día de la semana y la hora del día. La interacción entre el personal
prestador del servicio de salud, los usuarios y factores de tiempo pueden
combinarse en un número infinito de maneras que afectan la calidad del
servicio prestado. Otra dificultad es que no se puede separar la producción del
consumo de los servicios, porque estos se consumen a la vez que son
producidos, por lo que se dificulta el control de calidad (Jun et al., 1998).
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I.2 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÒN
En los objetivos de esta monografía se especificarán los objetivos que se
persiguen alcanzar; incluye el objetivo general y los objetivos específicos.
I.2.1. OBJETIVO GENERAL
Desarrollar una investigación teórica sobre la Calidad y su aplicación en los
Servicios de Salud.
I.2.2. OBJETIVOS ESPECÌFICOS
• Desarrollar mediante una revisión bibliográfica el origen, antecedentes
y conceptos de la Calidad.
• Conocer como ha evolucionado el concepto de Calidad desde las
empresas de producción hasta las empresas de servicios.
• Conocer la aplicación de los conceptos de Calidad Total en las
empresas de servicios de salud.
• Conocer y exponer la legislación venezolana y la colombiana en lo que
respecta a la calidad en salud.
• Desarrollar las dimensiones de la Calidad.
• Exponer como es el Sistema de Gestión y Aseguramiento de la Calidad
y su desarrollo a nivel mundial.
• Proponer recomendaciones factibles de aplicar por los gerentes de
servicios de salud.
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I.3. METODOLOGÌA
La metodología aplicada en el desarrollo de este trabajo sobre “Calidad: ¿En
los Servicios de Salud?”, fue el desarrollo de una monografía que deriva del
griego "mono" que significa único y "graphein" que significa describir.
El significado de “monografía” es extenso, es un texto argumentativo, con
función informativa, que presenta y organiza los datos obtenidos sobre una
determinada temática, de varias fuentes, analizados con una visión crítica.
Es un trabajo de investigación científica con tema restringido y extensión
variable. Si ha de ser destinada a un público muy especializado y competente
en la materia, la misma suele llamarse disertación o artículo técnico. El
término científico supone el desarrollo de un proceso lógico de conocimiento
de la verdad sobre algo.
Se presentan los resultados de forma organizada y sistemática. Para
sustentar la descripción y posición asumida se aporta evidencia bibliográfica
de trabajos profesionales y de estudios de investigación.
El tipo de monografía utilizada en este caso fue de tipo recopilativa que, luego
de elegido el tema se realizó una investigación bibliográfica en distintos
orígenes, consultando todas las fuentes disponibles referentes al tema
seleccionado.
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CAPITULO II: MARCO TEORICO
II.1 CONCEPTO DE CALIDAD
Calidad: etimológicamente proviene del latín Qualitas que significa el conjunto
de cualidades o propiedades que caracterizan una cosa o a una persona.
El significado histórico de la palabra calidad es el de aptitud o adecuación del
uso, (Juran, J.M, 1990). Se dice que un producto o servicio es de calidad
cuando satisface las necesidades y expectativas del usuario o cliente en
función de los siguientes parámetros:
� Seguridad que confiere el producto o servicio al cliente o usuario.
� Fiabilidad o capacidad que tiene el producto o servicio para cumplir las
funciones especificadas, sin fallas y por un periodo determinado.
� Servicios que ofrecen el fabricante o distribuidor en caso de fallo del
producto o servicio.
La Sociedad Americana para el Control de Calidad, (A.S.Q.C.) por sus siglas
en inglés, define la calidad como el conjunto de características de un producto,
proceso o servicio que le confieren su aptitud para satisfacer las necesidades
del cliente o usuario.
La relación entre la calidad de un producto o servicio y el precio que el cliente
debe pagar no se contempla en las definiciones anteriores por lo que algunos
autores prefieren definir la calidad siguiendo a Peter Drucker dejando
claramente definida la relación calidad/precio, que en definitiva será el aspecto
diferencial en el que se basará el cliente a la hora de adquirir un producto o
servicio. Por tanto se puede definir la calidad como aquello que el cliente está
dispuesto a pagar en función de lo que obtiene y valora. De esta definición se
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desprende la necesidad del uso de especificaciones, por lo que el concepto de
calidad genera otras definiciones, entre las que se encuentran:
a) Característica de calidad o propiedad de un producto o servicio que
contribuya a su adecuación al uso: rendimiento, apariencia, sabor,
fiabilidad, etc.
b) Calidad de diseño o adecuación de las características de calidad
diseñadas para la generalidad de usuarios o clientes.
c) Calidad de conformidad o calidad de fabricación que indica la fidelidad
con que un producto se ajusta a lo establecido en su proyecto.
Solo se obtendrán productos o servicios de calidad cuando se puedan definir el
conjunto de características de calidad que garanticen una total adecuación al
uso por parte del cliente o usuario, tomándolos en cuenta como parte
interesada. Resumiendo, la calidad de un producto o servicio se puede
entender como el nivel de excelencia que se ha escogido alcanzar para
satisfacer el sector mercado al cual va dirigido el producto o servicio,
cumpliendo las exigencias de dicho sector, y representa, al mismo tiempo, la
medida en que se logra dicha calidad.
Desde el punto de vista del modelo industrial, la calidad tiende a definirse en
función de la aceptación del producto por el cliente: Juran la define como
“idoneidad o aptitud o para el uso” (Juran, J.M. 1990); en tanto que para
Ishikawa es la “satisfacción de los requisitos de los consumidores de ese
producto o servicio”. (Ishikawa, K. 1985).
Norma ISO 8402 define la calidad como:
“Conjunto de propiedades o características de un producto o servicio que le
confieren aptitud para satisfacer unas necesidades expresadas o implícitas.”
En términos generales, la calidad puede definirse como el conjunto de
características de un bien o servicio que logra satisfacer las necesidades y
expectativas del cliente. (OPS. Programa de garantía y mejoramiento de la
calidad en los servicios de salud en América Latina).
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W. Edwards Deming (1992), describe la calidad como “un grado predecible de
uniformidad y confiabilidad de un producto a bajo costo y acorde con el
mercado.” Esto solo será posible si se establece un control estadístico de la
calidad, si se logra el cambio en la cultura organizacional y se compromete a
los trabajadores en los procesos de producción de la empresa. Una
observación que acompaña esta definición establece que al determinar si un
producto o servicio satisface su aplicación debe considerarse el efecto de tal
producto o servicio a la sociedad.
II.2 BREVE HISTORIA DE LA CALIDAD
Las necesidades humanas de calidad han existido desde los comienzos de la
historia, aunque los medios empleados para satisfacer estas necesidades, el
proceso de gestión de la calidad, han sufrido grandes cambios y se halla en
continua evolución.
Hasta fines del siglo XIX, la calidad como concepto se limitaba, según
Feigenbaum, a un control efectuado por el operario de una fábrica. No había
hasta entonces una valoración pertinente desde los dueños o directivos de
una empresa. La ciencia y el cálculo penetran y renuevan los procesos
industriales, pero la gestión continua siendo empírica.
Es a comienzos del siglo XX cuando la medida y el método científico penetran
tanto en la organización como en la gestión de las empresas por dos vías
diferentes:
� “La organización científica del trabajo”, cuyo principal ideólogo fue F.
W. Taylor, quien publicó a principios de 1911, “The principles of
Scientific Management”. En EEUU, las fábricas de Ford fueron las que
adoptaron por primera vez el sistema Taylor de “organización
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científica”, el cual se fundamenta en la separación entre planificación y
ejecución, lo que hace posible un aumento de la productividad, pero
origina un efecto negativo en la calidad. El “taylorismo” respondía a las
necesidades específicas de expansión rápida de la producción con una
mano de obra no cualificada, lo que hacía necesario la centralización
de las informaciones y decisiones en el pequeño número de personal
cualificado.
� La otra vía fue la de la burocracia. “El modelo ideal de burocracia”, de
Max Weber, cuyos principios de regulación detallada, de decisión
despersonalizada y de personal reglamentado, guiaron la organización
de las administraciones y en muchos aspectos de toda la sociedad.
Tanto el taylorismo como la burocracia son universos jerarquizados (jerarquía
de competencias), cerrados (cada uno en un espacio técnico funcional) y no
participativos, salvo el pequeño grupo dirigente. Este sistema no prevee
ningún circuito de ascenso de información, de escucha o de expresión de los
niveles subordinados, ya que no existe nada que aprender de los empleados.
La utilización de este concepto origina que la importancia dada a la calidad
disminuyera al mismo tiempo que la responsabilidad por la misma se hiciera
cada vez más vaga y confusa. La consecuencia final fue que la alta dirección
se desligó del proceso de gestión de la calidad.
En el siglo XX se produce un gran crecimiento en bienes y servicios, aparecen
grandes industrias para producir, comercializar y mantener bienes de
consumo, cada vez más complejos y con más exigencias en cuanto a calidad.
Sigue el crecimiento de los Departamentos Centrales de inspección que
comienzan a denominarse: de Control de Calidad, Garantía de Calidad, etc.,
encabezados por un Director de Calidad. La actividad básica de estos
departamentos continuaba siendo la de inspección y ensayo: separa los
productos buenos de los malos. El resultado de esta actividad era la reducción
del riesgo de que los productos defectuosos fueran enviados al cliente.
Es en la Primera Guerra Mundial cuando la comprobación de calidad ya no es
ejecutada por el obrero sino por el capataz, por lo que adquiere ya una mayor
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importancia dentro del proceso productivo. Luego, entre las dos guerras
aparece el Control de Calidad por Inspección o lo que conocemos como el
Control de Calidad Moderno.
En 1931, Walter Shewhart publicó "Economic Control of Quality of
Manufactured Products" (Control Económico de la Calidad de Productos
Manufacturados), en el que se plantean los principios básicos del control de la
calidad, sobre la base de métodos estadísticos, centrándose en el uso de
Cuadros de Control. Se le considera, por este hito, como el padre del Control
de Calidad Moderno. Diez años más tarde se publicaron los “Estándares Z”
conocidos como los estándares de la Guerra, que enfocaban el uso de los
Cuadros de Control para el análisis de datos y su aplicación durante la
producción. Y también en 1941 Leslie E. Simons publicó "Un Manual de
Métodos Estadísticos para Ingenieros".
Estos tres aportes eran los únicos pilares en que se sustentaba el campo del
control de calidad durante los años cuarenta en el mundo occidental, donde
hasta ese momento la calidad y el mejoramiento no tenían mayor relevancia
para las empresas, sino hasta 1947, fecha en que un grupo de empleados de
Johns- Manville terminaron de rodar y editar un video llamado " Control de
Calidad Moderno " con el objetivo de promover los aspectos básicos del
control de calidad en su empresa entre los empleados e indirectamente a la
gerencia : cuadros de control, histogramas, límites para gráficos de barras y
cuadros R, así como muestreo. Fue tan exitoso, que trascendió a la empresa
y fue utilizado en muchas otras durante décadas. Sin embargo, la verdadera
importancia de la calidad no se asentaría en occidente sino hasta los años 80.
Mientras tanto, concluida la Segunda Guerra Mundial, Japón debía asumir la
nada fácil tarea de reconstruir el país. En aquel momento, las fuerzas de
ocupación de los EE.UU., decidieron apoyar en la reconstrucción de la
economía y la infraestructura de manera directa, con el objetivo de evitar que
el Japón recuperara su capacidad bélica. A las tierras niponas llegaron un
importante número de expertos estadounidenses para ayudar en la labor, pero
antes de esto, debían ganar la confianza de los japoneses, quienes aún los
veían como los enemigos. Para ello crearon la CCS (Civil Communication
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Section), que debería difundir mensajes pro-EEUU en la población, entre otros
a través de programas de radio. Lamentablemente, la población no contaba
con radios.
Se construyeron establecimientos industriales orientados a la fabricación de
radios, pero luego de la guerra, los administradores experimentados del Japón
fueron alejados de puestos de esta naturaleza por su labor durante la guerra y
el personal con el que se contaba carecía de formación y experiencia, por lo
que el resultado fue productos de bajísima calidad.
Para apalear este problema se creó el NETL (National Electric Testing
Laboratory), con la responsabilidad de controlar la calidad. Sin embargo, poco
tiempo después se reconoció que esta estrategia nunca podría alcanzar
buenos resultados en el largo plazo, así que se reorientaron los esfuerzos
hacia la capacitación de esta nueva generación de administradores, programa
que se realizó conjuntamente por la CCS y la JUSE (Unión de Científicos e
Ingenieros del Japón).
Entre los temas de la capacitación, se incluyó el Control Estadístico de la
Calidad (SQC – Statistical Quality Control) y especialmente los aportes en
este campo de Walter Shewhart. La JUSE vio en esta temática una razón, tal
vez la principal, de la victoria de los EEUU en la guerra y orientó su interés
hacia este campo, solicitando a la CCS que les recomendara a expertos que
pudieran profundizar y reforzar el tema.
En aquel entonces Shewhart no estaba disponible, así que recomendaron a
un profesor de la Universidad de Columbia, que había estudiado y aplicado los
métodos de Shewhart, W. Edwards Deming. Ya en 1947 Deming había
estado en el Japón como parte de una misión de observación económica, por
lo que los japoneses ya lo conocían, facilitando su incorporación como
instructor. En 1950, durante dos meses, Deming entrenó a cientos de
ingenieros y administradores, así como a ejecutivos de primer nivel,
enfocándose principalmente en tres aspectos claves:
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- El ciclo PDCA.
- Las causas de las variaciones.
- El control de procesos con Cuadros de Control.
El Ciclo PDCA es un concepto ideado originalmente por Shewhart, pero
adaptado a lo largo del tiempo por algunos de los más importantes personajes
del mundo de la calidad, W. Edwards Deming.
EL CIRCULO DEMING
El Ciclo PDCA básico se conoce comúnmente como el Círculo Deming.
Consiste en una serie de cuatro elementos que se llevan a cabo
consecutivamente:
P: PLAN (PLANEAR): establecer los planes.
D: DO (HACER): llevar a cabo los planes.
C: CHECK (VERIFICAR): verificar si los resultados concuerdan con lo planeado.
A: ACT (ACTUAR): actuar para corregir los problemas encontrados, prever posibles problemas, mantener y mejorar.
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ESQUEMA DEL DR. MIYAUCHI
El Dr. Miyauchi propone un gráfico explicativo y algo ampliado para el Ciclo
PDCA:
5W1H es una expresión común para definir el proceso de planificación, compuesto por 5W y 1H, que son los
aspectos que debemos cubrir para tener una planificación adecuada:
5W: What – Qué Who – Quien When – Cuando Why – Porqué Where - Donde
1H: How - Como
EL APORTE DE ISHIKAWA
Ishikawa también aportó en este campo, dividiendo los dos primeros pasos del
Ciclo PDCA en dos etapas cada uno, resultando en un proceso de seis pasos:
P: 1) Determinar Metas y Objetivos y 2) Determinar Métodos para alcanzar las
metas.
D: 3) Dar Educación y Capacitación y 4) Realizar el Trabajo.
C: 5) Verificar los efectos de la realización.
A: 6) Emprender la acción tomada.
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Al inicio, cuando los japoneses aplicaron las enseñanzas de Deming, los
resultados fueron bastante buenos, pero poco a poco se regresaba a la
situación inicial, bajó la motivación a nivel de trabajadores, la información
recolectada no era exacta y los ejecutivos no mostraban interés en continuar
con el SQC. Para tratar de solucionar este dilema, la JUSE invitó a Joseph M.
Juran para realizar conferencias y charlas respecto del Rol de la Gerencia en
la Promoción de las Actividades de Control de Calidad. Esta visita marcó el
salto en Japón de los primeros pasos en Calidad hacia la Calidad Total, al
introducir aspectos como la definición de las políticas de calidad y la
planificación de la calidad. Que se reforzó con el lanzamiento en japonés del
libro " The Practice of Management " de Peter Drucker, en el que se plantea la
Administración por Objetivos.
Los japoneses fusionaron las enseñanzas de Deming y Juran con la
Administración por Objetivos y dieron los primeros pasos hacia la Planeación
Estratégica de la Calidad y hacia la Administración de la Calidad Total (TQM –
Total Quality Management). En 1950, se creó el Premio Deming.
II.2.1 Hitos japoneses en la historia de la Calidad
� En 1957 Kaoro Ishikawa publica un libro en el que se resalta la importancia
de la Administración y las Políticas Operacionales, base de lo que se
conoce como el Control de Calidad en Toda la Compañía (Company-Wide
Quality Control- CWCQ), que en términos generales es muy parecido al
Control de Calidad Total.
� Juran hizo otra visita en 1960, en la que hizo hincapié en la
responsabilidad de la gerencia en la definición de objetivos y en la
planificación para mejorar, que abrió las puertas al Hoshin Kanri o Policy
Deployment. Este modelo de dirección por objetivos es de carácter
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piramidal, en el que de las opciones estratégicas se deducen, escalón a
escalón, los objetivos particulares que las sustentan, y cada uno de la
organización esperan de su jefe los objetivos, para luego negociar las
modalidades y los medios.
� Durante los 60, Shigueo Shingo desarrolló Poka Yoke y los sistemas de
inspección en la fuente, los que plantearía formalmente después.
� En 1962, Kaoru Ishikawa (empresario y consultor japonés) constituyó los
Círculos de Control de Calidad en Japón a fin de lograr el mejoramiento de
la calidad. Los empleados japoneses aprendieron y aplicaron técnicas
estadísticas sencillas.
� En noviembre de ese mismo año, JUSE (Unión of Japanese Scientists and
Engineers) organizó la primera conferencia de control de calidad para
supervisor. Poco a poco, los primeros miembros de los círculos de calidad
fueron capaces de aplicar sus propios conocimientos en su trabajo diario,
logrando mejoras en cada una de las partes de los procesos productivos.
� En Mayo de 1963 se llevó a cabo la “Primera Conferencia de Círculos de
Control de Calidad” en la ciudad de Sendai y fue el inicio de lo que han
llamado “El Milagro Japonés”, pues con rapidez acelerada fueron
creciendo el número de círculos y conferencias, al grado de que la oficina
central no fue suficiente, teniendo que hacer oficinas regionales para su
control. También se desarrollaron varias modalidades de círculos, en las
diferentes áreas de actividades de grupo, con enfoque de ventas,
administración, finanzas, servicios, consultorías, turismo, hospitales,
escuelas. oficinas gubernamentales y centros de investigación.
� En la década de los ’70 se produjo el impacto japonés de los Círculos de
Calidad (Ishikawa, 1962). Este argumentó que en lugar de centralizar el
control de la calidad del trabajo de producción cotidiano, para confiárselo
exclusivamente a un servicio especializado, lo que se necesita es integrar
ese control al proceso de fabricación. Así, la calidad de la producción se
convierte en asunto de todos los servicios, en lugar de ser la carga de
uno sólo.
� En 1972, el astillero de la Mitsubishi en Kobe hace un gran avance en los
conceptos modernos de calidad, profundizando y centrando los conceptos
del Hoshin Kanri. Esto resultó en un enfoque ampliado de la Calidad desde
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el diseño de un producto hasta su consumo o uso, lo que llamaron
Despliegue de la Función de Calidad o QFD (Quality Function
Deployment), que derivaría posteriormente en el concepto de Concurrent
Engineering.
� En Japón, Shigueo Shingo desarrolla Poka Yoke y los sistemas de
inspección en la fuente y para 1977 plantea formalmente el Cero Control
de Calidad como una estrategia para conseguir el "Cero Defecto", (ZD), lo
cual -a su criterio- nunca se conseguiría con la forma en que el Control
Estadístico de la Calidad enfocaba el problema.
� En la década del 80, Genichi Taguchi introdujo el DOE como parte del
Método Taguchi. EL DOE es un enfoque usado para identificar los
factores o pasos que más contribuyen a la generación de variaciones
dentro de las especificaciones de un producto. El DOE se enfoca a
identificar los factores que afectan el nivel de respuesta de un producto o
proceso a determinados agentes, a fin de generar un modelo matemático
predictivo.
� Cinco años más tarde, en 1985 Motorola acuña el término Sigma 6 como
objetivo de calidad, cero defectos, que es un Control Estadístico de la
Calidad o de los Procesos (SQC o SPC, Statistical Quality Control o
Statistical Process Control, en inglés).
� En 1986, Edwards Deming, tras su experiencia en Japón, publica "Out of
the Crisis", donde explica detalladamente su filosofía de calidad,
productividad y posición competitiva, incluyendo sus famosos 14 Puntos
para la Administración (actualmente conocidos como los 14 Puntos de
Deming).
� En 1987 aparece la serie ISO 9000, la cual reúne el trabajo de la ISO en
Administración y Aseguramiento de la Calidad desde 1979.
� En 1994, Deming publica su libro "The New Economics", en el que plasma
su Sistema del Conocimiento Profundo, necesario, según este matemático,
para transformar el estilo gerencial actual en uno óptimo.
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II.2.2 Evolución histórica del concepto de calidad
Etapa Concepto Finalidad
Artesanal Hacer las cosas bien independientemente del coste o esfuerzo necesario para ello.
• Satisfacer al cliente.
• Satisfacer al artesano, por el trabajo bien hecho
• Crear un producto único.
Revolución Industrial
Hacer muchas cosas no importando que sean de calidad (Se identifica Producción con Calidad).
• Satisfacer una gran demanda de bienes.
• Obtener beneficios.
Segunda Guerra Mundial
Asegurar la eficacia del armamento sin importar el costo, con la mayor y más rápida producción (Eficacia + Plazo = Calidad)
• Garantizar la disponibilidad de un armamento eficaz en la cantidad y el momento preciso.
Posguerra (Japón) Hacer las cosas bien a la primera
• Minimizar costes mediante la Calidad
• Satisfacer al cliente
• Ser competitivo
Postguerra (Resto del
mundo) Producir, cuanto más mejor
• Satisfacer la gran demanda de bienes causada por la guerra
Control de Calidad
Técnicas de inspección en producción para evitar la salida de bienes defectuosos
• Satisfacer las necesidades técnicas del producto.
Aseguramiento de la Calidad
Sistemas y procedimientos de la organización para evitar que se produzcan bienes defectuosos
• Satisfacer al cliente.
• Prevenir errores.
• Reducir costes.
• Ser competitivo.
Calidad Total Teoría de la administración empresarial centrada en la permanente satisfacción de las expectativas del cliente.
• Satisfacer tanto al cliente externo como interno.
• Ser altamente competitivo.
• Mejora continua.
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II.3. DESARROLLO DEL CONCEPTO DE CALIDAD
Los conceptos e innovaciones en calidad se originaron en las empresas de
producción, donde se han desarrollado y luego han sido exportadas a los
otros tipos de empresas, como por ejemplo, las empresas de servicio.
El concepto de calidad, en todas sus acepciones, aparece y se desarrolla en
la industria de la producción, extendiéndose posteriormente a otros tipos de
empresas como son las de servicios, entre ellas, los Servicios Sanitarios, con
las peculiaridades propias de cada una de ellas.
II.3.1 Evolución del concepto de Calidad en las Empresas de
Producción
La evolución de los conceptos de Calidad en las últimas décadas han
determinado que los preceptos que antes se aplicaban estrictamente a una
tarea de control ejercida en alguna dependencia de la fábrica, empresa o taller
de manufactura hoy se hayan convertido en una importante herramienta de
gestión, que se aplica en todas las áreas de una organización.
Tradicionalmente, "Calidad", en su definición básica implica satisfacción del
cliente. Este, siempre fue visto como el consumidor final de los productos o
servicios y era el destinatario de los esfuerzos dirigidos a interpretar y
satisfacer sus necesidades.
La calidad era controlada al finalizar el proceso de producción mediante
inspecciones, desechando aquellos productos que se consideraban no
cumplían con las pautas de calidad determinadas.
24
Esto implicaba evitar el impacto de la falla en el cliente, pero a un costo muy
elevado ya que el proceso estaba terminado y el gasto consumado.
Sin embargo, los conceptos de Calidad se han desarrollado en los últimos
años y han ampliado el universo de todos los involucrados en el proceso
productivo. Los clientes de una organización son, además del consumidor
final, los dueños de la misma, sus empleados, sus proveedores y en última
instancia la sociedad. Todos estos actores esperan que las actividades de la
organización realizadas con efectividad y eficiencia logren satisfacer sus
expectativas.
Otro punto de desarrollo importante es el paso del Control, como único factor
de determinación de la Calidad de un producto, al concepto de gestión. Todas
las actividades de la empresa quedan bajo el manto del Sistema de Gestión
de Calidad.
En los años ochenta, el mundo occidental comienza a tomar conciencia de la
Gestión de la Calidad, y comienza a adoptar gran parte de las ideas y
prácticas del Control de Calidad japonés para producir los cambios que se
requerían en sus respectivos países, así pues allí también se comienza hablar
de TQM (Gestión de la Calidad Total).
Hacia finales de los ochenta en la industria automotriz se empezó a destacar
la importancia del control estadístico de procesos. Se exigió a proveedores y a
los proveedores de éstos la aplicación de tales técnicas. El control estadístico
de los procesos se basa en dos supuestos:
• La naturaleza es imperfecta
• En los sistemas todo es variable
La probabilidad y la estadística desempeñan un papel principal en la
comprensión y control de los sistemas. Tablas, diagramas y gráficos son
herramientas conceptuales de los que los gestores pueden servirse para
resumir los datos estadísticos, para medir y entender las variaciones, para
evaluar el riesgo y tomar decisiones. Involucra el muestreo estadístico y el
25
empleo de gráficos para determinar el grado aceptable de variación. Utilizando
la desviación estándar pueden fijarse límites superior e inferior de control.
Por otra parte, surgió el innovador concepto de la mejora continua de la
calidad (CQI, Continuous Quality Improvement), para el cual se necesitaba
también de la administración de la Calidad Total (TQM, Total Quality
Management).a través de la Gestión de la Calidad Total (TQM).
Precisamente, debido a las necesidades del mercado mundial, el desarrollo de
las comunicaciones y otras variables de los tiempos modernos, surgió la
necesidad de establecer un grupo de normas para la implementación de un
Sistema de Gestión y Aseguramiento de la Calidad que pudieran servir a
cualquier organización, grande o pequeña, inserta en cualquier rama de la
producción y localizada en cualquier lugar del mundo.
A finales de la década de los ochenta aparecen las normas internacionales
ISO 9000, derivadas de la norma militar BS 5750. A este grupo de normas
internacionales se hará mención más adelante.
II.3.2. Calidad en las Empresas de Servicios
En las últimas décadas, estos conceptos que se han desarrollado en las
empresas de producción, han comenzado a aplicarse en las empresas de
servicios, incluyendo los servicios sanitarios, con los consiguientes problemas
inherentes a las características propias de los diferentes tipos de servicios.
Tradicionalmente las industrias se han clasificado en:
26
a) Actividades manufacturadoras, que consisten fundamentalmente en la
transformación de las materias primas en artículos acabados,
duraderos o no.
b) Actividades no manufacturadoras, que son todas las demás y que a su
vez se dividen en:
- Industrias de minería, agrícolas y construcción.
- Industrias de servicios: de transporte (ferroviario, aéreo,
autobuses, etc.), servicios públicos (telefonía, energía, etc.),
restaurantes y hoteles, comercialización (alimentación,
automóviles, ventas al mayor, etc.), finanzas (bancos, seguros),
inmobiliarias, informativos, servicios profesionales (médicos,
abogados, etc.), administración pública (defensa, sanidad,
educación, etc.).
Se considera servicio a todo aquel trabajo que se realiza para otra persona,
una sociedad, una empresa o para toda una comunidad. Un servicio se presta
porque satisface las necesidades del cliente mejor que si lo hiciera el mismo,
por carencia de posibilidades técnicas, por oferta de alternativas más
económicas y fáciles, o sencillamente por satisfacción de necesidades de
índole fisiológica o psicológica.
Una empresa de servicios es un sistema integrado de tecnologías e
instalaciones especiales. La empresa vende el producto de dicho sistema a
sus clientes de diversas formas, como por ejemplo:
• Alquiler de instalaciones o equipos (automóviles, apartamentos, etc.).
• Uso de instalaciones como autobuses, teléfonos, etc.
• Asesoramiento profesional como médico, jurídico, etc.
• Prestaciones sanitarias como Hospitales.
• Mantenimiento y/o reparación de productos como talleres de
automóviles.
• Liberación de trabajo propio, como servicios de restaurantes.
Para cumplir esta gran variedad de cometidos, la empresa de servicios vende
directamente al cliente, y es en este apartado donde estas empresas difieren
27
fundamentalmente de las de producción o manufacturadoras. Esta venta
directa las pone en contacto directo con un gran número de clientes. Cada
uno de estos contactos implica la prestación de un servicio de buena o de
mala calidad y lleva consigo un gran componente subjetivo tanto por parte del
cliente como de la persona que presta el servicio, además de poseer unas
condiciones que no pueden repetirse, condiciones que terminan al finalizar la
prestación del servicio. En estos aspectos radica la diferencia fundamental
con las empresas de producción y la dificultad de aplicación de los conceptos
de calidad total a las mismas.
En resumen, podemos decir, que el servicio reúne fundamentalmente tres
características:
1. Intangibilidad, por la dificultad de aplicarles especificaciones
uniformes que aseguren la garantía de calidad tal como se le realiza a
los objetos físicos de producción, ya que en gran medida su calidad va
a depender de la percepción y evaluación que de dicho servicio realice
el cliente.
2. Heterogeneidad, especialmente para aquellos servicios que implican
un amplio rango de actividades, como por ejemplo los servicios
asistenciales. Es difícil garantizar una conducta consistente o uniforme
en las personas que producen el servicio.
3. Inseparabilidad de su producción y su consumo. La calidad se
alcanza en el mismo momento en que el servicio está en interacción
con el cliente, y cuando la participación de este último en el proceso es
intensa, tal como ocurre en la relación enfermo-profesional de salud, la
influencia sobre el proceso es mayor, lo que dificulta aún más el control
externo de la calidad de ese servicio.
Debido a estas tres características fundamentales de los servicios, la calidad
de los servicios puede considerarse como la capacidad para satisfacer las
expectativas del cliente a quien va dirigido (nivel de excelencia), usando la
palabra expectativa en el sentido de lo que el cliente desea que suceda. Esta
ha sido abordada por diferentes autores desde perspectivas diversas,
coincidiendo en lo siguiente:
28
a) Su evaluación es difícil y compleja.
b) Esta valoración no debe atender únicamente a los resultados,
sino que debe incluir también el proceso en el que se ofrece.
c) La satisfacción con el servicio se define como el resultado de la
diferencia existente entre las expectativas previas (EP) y la
apreciación subjetiva del servicio (AS). De esta forma cuando
EP>AS se obtiene una calidad de apreciación inaceptable; si
EP=AS la calidad percibida es satisfactoria; y si EP<AS se
considera que la calidad es más que satisfactoria, estimándola
como ideal, siendo por consiguiente una medida sujeta a la
relatividad cultural de los criterios del cliente.
En cuanto a los componentes que influyen en el cliente para determinar la
calidad de los servicios, Prasuraman los representa con las siguientes
variables:
- Fiabilidad: referida a la consistencia en su correcta ejecución
(hacerlo bien a la primera). Incluye precisión y cumplimiento del
servicio en el tiempo definido.
- Responsabilidad: en cuanto a la actitud positiva y disposición
facilitadota de quien proporciona el servicio.
- Competencia o posesión de habilidades: conocimientos
necesarios para ofrecer el servicio. Además de los aspectos
técnicos también se incluyen las concernientes a las relaciones
interpersonales.
- Accesibilidad: facilidad en la obtención del servicio, por lo que
comprende una rápida y sencilla localización, recepción y
consecución del servicio.
- Cortesía: incluye todos los aspectos que favorecen la relación
interpersonal, orientadas al respeto y consideración hacia la otra
persona.
- Comunicación: en términos de saber escuchar al cliente y
expresar en un lenguaje sencillo las características del servicio.
29
- Credibilidad: significa honestidad, prestigio y confianza que
puede ofrecer la empresa, institución o persona que proporciona
el servicio.
- Seguridad: o ausencia de peligro, riesgo o duda, e incluye
seguridad física, financiera y/o confidencialidad.
- Conocimiento del cliente: se refiere al esfuerzo de entender y
satisfacer del mismo.
- Tangibilidad: comprende aquellas evidencias físicas que rodean
al servicio, (apariencia física de quien lo proporciona, material o
equipamiento utilizado, entorno ambiental en donde se
realiza,…).
Estos y otros componentes pueden conocerse, en parte, con anterioridad a la
obtención del servicio, como es la tangibilidad o la credibilidad. Pero la
mayoría solo pueden ser evaluados en el momento en que se consume el
servicio (fiabilidad, cortesía, responsabilidad, competencia y seguridad). Por lo
que, aunque los clientes dispongan de información basada en su propia
experiencia o en la de otros, dada la heterogeneidad que caracteriza a los
servicios, estos requieren de una constante reevaluación.
Como primer paso para poder valorar la calidad de un servicio, se debe
realizar la definición de las características del mismo. Es una actividad que va
íntimamente ligada al diseño del producto relacionado con el servicio.
A partir de la definición o diseño del producto, el equipo responsable del
servicio, con el auxilio de los equipos de Marketing y Ventas, se sacan las
conclusiones de los estudios de mercado, de los resultados de las encuestas
o de cualquier otra fuente de información, lo que nos permitirá:
a. Identificar las características del servicio que afectan a las
decisiones de la compra del producto por el cliente.
b. Conceptúa esas características en atributos medibles
(indicadores).
c. Define el valor estándar de esos indicadores.
d. Asigna “pesos específicos” a cada atributo.
30
e. Valora la calidad del servicio a partir de las valoraciones de
cada uno de los atributos definidos y cuantificados.
Posteriormente se realiza la definición del proceso de prestación del servicio,
siguiendo un camino análogo a la definición del servicio en sí, utilizando
fuentes de información similares. La diferencia principal entre ambos estriba
en que el proceso de prestación del servicio no puede ser definido de forma
tan rígida, ya que una parte importante de su calidad se basa en la actitud y
aptitud de los que los prestan.
Para definir este proceso de prestación de forma que sea medible su calidad,
se deben realizar los siguientes pasos:
a. Identificación de las características de calidad de la prestación.
b. Traducción de esas características en atributos medibles
(indicadores).
c. Definición del valor estándar de esos indicadores.
d. Asignación del “peso específico” de cada atributo.
e. Valoración de la calidad de la prestación del servicio a partir de
las valoraciones de cada uno de los atributos definidos y
cuantificados.
Normalmente la prestación de un servicio conlleva la realización de una serie
de actividades diferentes, por lo que si desea medir la calidad lo más
conveniente sería considerar las diferentes actividades de carácter individual y
establecer una o varias magnitudes para cada una de ellas, de forma que
midiéndolas se tenga conocimiento de su calidad real. Esta forma de medición
tiene las siguientes ventajas:
- Permite seleccionar solamente aquellas actividades que más
influyen en la calidad final, de forma que se simplifique al
máximo el proceso de medición, registro y análisis de datos.
- Permite emprender acciones de mejora bien orientadas, ya que
la consideración del servicio y de su prestación, como una serie
de actividades individualizadas y la medición de cada una de
31
ellas por separado, indica de forma clara y rápida cuál de esas
actividades tiene un nivel de calidad más bajo, y por tanto cuáles
son las acciones de mejora a emprender. Evidentemente la
calidad real del servicio será aquella tenga la actividad de peor
nivel cualitativo.
En el conjunto de características que definen la calidad existen algunas que
pueden medirse objetivamente y otras que solo pueden medirse de forma
subjetiva, por que existen dos tipos de indicadores de la calidad de un
servicio, unos subjetivos y otros objetivos.
Los indicadores subjetivos son los que se definen para conocer cuál es el
grado de percepción y satisfacción del cliente cuando se le presta el servicio.
Al medir su calidad se está midiendo en qué grado satisface los deseos del
cliente, y se están obteniendo datos que permiten una mejora por dos vías
diferentes:
a) El ajuste del servicio a lo que el cliente realmente quiere. Se
comprueba que en ocasiones la empresa está ofreciendo elementos
dentro del servicio que el cliente realmente no aprecia por lo que sería
conveniente suprimirlos para abaratar costes, o bien, sustituirlos por
otros elementos que al ser apreciados por el cliente incrementen la
calidad del servicio.
b) La mejora en la ejecución del servicio de manera que el cliente quede
satisfecho al recibirlo.
La vía más común de medición de estos indicadores son las encuestas,
cuestionarios o preguntas. La forma de medición es la respuesta del cliente y
por tanto su percepción sobre los aspectos que se le presentan a
consideración. Dentro de este tipo de indicadores es fundamental la
evaluación del grado de satisfacción del cliente, ya que en definitiva es el
cliente el que nos va a dar la “calidad real del servicio”, y por tanto el punto de
referencia al cual tenemos que tender.
32
Los indicadores objetivos son aquellos que se definen para conocer hasta qué
punto se están cumpliendo las especificaciones preestablecidas para el
servicio y su prestación. Los datos obtenidos aportan una idea no solo del
grado de adecuación del servicio sino también de los caminos de mejora.
II.3.3. Calidad en los Servicios de Salud
En el sector salud se han difundido varias definiciones de Calidad, entre la
más relevantes están: “Es el desempeño apropiado (acorde con las normas)
de las intervenciones que se saben son seguras, que la sociedad en cuestión
puede costear y que tiene la capacidad de producir un impacto, sobre la
mortalidad, la morbilidad, la incapacidad y la desnutrición.” (M.I. Roemer y C.
Montoya Aguilar, OMS - 1998) o las más conocida: “Proporcionar al paciente
el máximo y mas completo bienestar, después de haber considerado el
balance de las ganancias y perdidas esperadas, que acompañan el proceso
de atención en todas sus partes. Esta calidad recoge el pensamiento técnico
de quienes la aplican (médicos, enfermeras, administradores) con su
cosmovisión y formación académica” (Dr. Avedis Donabedian-1984) siendo
este último autor la referencia obligada al respecto por ser quien más ha
investigado y escrito sobre el tema.
En las instituciones prestadoras de servicios de salud, la calidad asistencial es
probablemente la característica más apreciada tanto por los pacientes como
por los profesionales de la salud.
Los primeros datos relacionados con la calidad asistencial los encontramos en
el año de 1858, cuando Florence Nightingale, (enfermera), introduce en el
ámbito hospitalario dos importantes principios que se pueden relacionar con la
calidad. Por un lado apoyó la formación de las enfermeras, y por otro estudió
33
las tasas de mortalidad de los hospitales militares en el curso de la guerra de
Crimea, observando una reducción drástica de la tasa de mortalidad en dichos
hospitales, pasando de un 40% a un 4%.
Posteriormente, en 1910, Flexner, evaluó colegios de enseñanza médica en
Canadá y Estados Unidos, descubriendo la gran ausencia de normas relativas
a la educación médica, por lo que recomendó el establecimiento de normas
educativas en todo el continente americano.
En 1912, Codman desarrolló un método que permitía clasificar y medir los
“resultados finales” de la asistencia hospitalaria. En 1913, a consecuencia de
los informes de Flexner y Codman, el Colegio Americano de Cirujanos
emprendió estudios sobre la normalización de Hospitales.
Fue en Canadá, en 1950, cuando se creó el Consejo Canadiense de
Acreditación de Hospitales, y en 1951, en los Estados Unidos, la Joint
Comisión on Acreditation of Hospitals (JCAH). Estos organismos permitieron
la generalización de las normas de acreditación en los hospitales y la
aparición de las primeras definiciones de parámetros de calidad.
En 1966, el Dr. Avedis Donabedian publica su primer artículo sobre la
calidad de la atención médica, conceptos que continuó desarrollando
posteriormente y que constituirían una de las bases del desarrollo del control
de calidad en la asistencia sanitaria. Este control tenía tres pilares básicos:
1) Análisis de la estructura: se valora la capacidad de los medios
materiales (edificios, instalaciones, etc.), medios humanos (índice de
personal, dedicación, etc.) y la estructura organizativa (gobierno, grado
de participación, etc.).
2) Análisis del proceso: se valora la calidad de los métodos, es una forma
indirecta de análisis, analizando lo que hace, cómo lo hace y su
funcionamiento. Su base fundamental es el análisis de la Historia
Clínica, y consiste en seleccionar por muestreo un grupo de historias
clínicas y analizar el método de trabajo realizado para establecer el
diagnóstico y el proceso terapéutico. Además también se observa de
34
forma directa el trabajo del médico y de enfermería en las consultas
externas.
3) Análisis de los resultados: se valora la calidad del producto o resultado
final de la asistencia. Los métodos anteriores, el estructural y el de
proceso, son indirectos, es decir, no garantizan la calidad que el
usuario o “cliente externo” recibe.
En Estados Unidos investigaron la validez de estos métodos indirectos,
comparando sus resultados con el estado de salud de los “clientes” que fueran
atendidos por el Hospital, comprobando que la relación causa-efecto, no es
siempre directa, lo que pone en duda la validez de estos métodos como
mecanismo de valoración de la calidad.
A finales de los años sesenta, cuando la acreditación pasa a ser una
condición necesaria de los Hospitales para entrar en los programas de
financiación de MEDICARE y MEDICAID, nace el concepto de audit. Médico,
que opone al estudio externo que realizaba la acreditación, la opinión de los
profesionales del hospital sobre la práctica que realizaban.
Los audits médicos son un método de control interno de una institución para
verificar y mejorar aspectos concretos de la práctica asistencial. Se han
definido como la participación de un grupo de expertos clínicos avalados por
la experiencia para evaluar la calidad de la atención prestada a los enfermos y
contribuir a la mejora de los conocimientos sanitarios. Posteriormente, la
JCAH los incorporó a su programa de control de calidad y los exigió como
condición de acreditación del centro.
En 1972, se crean los Professional Standard Review Organizations, las cuales
son organizaciones encargadas de revisar la calidad de los hospitales
concertados por MEDICARE y MEDICAID, con lo que aparecen los primeros
estudios protocolizados del proceso asistencial, basados en la documentación
clínica, para valorar la fiabilidad del diagnóstico y si las atenciones
hospitalarias habían sido adecuadas.
35
En 1976, en Estados Unidos se funda la National Association of Quality
Assurance Professionals (NAQAP) y en 1980 la Canadian Association of
Quality Assurance Professionals. Estas asociaciones se crean en torno al
control de calidad en los hospitales y se encaminan a garantizar la calidad
asistencial.
Por otra parte, desde la década de los cincuenta los hospitales han
experimentado grandes cambios en relación a su tecnología, a los diferentes
profesionales dependientes de los mismos y a la gran diversidad de personal
y de los usuarios. Esta proliferación de la tecnología ha tenido un efecto
notable sobre la vida hospitalaria, en especial sobre las tareas que deben
llevarse a cabo, el espacio en que se ejecutan y el ritmo de las actividades
cotidianas dentro del recinto hospitalario. Además, las diferentes profesiones
del campo de la salud han experimentado grandes cambios, como por
ejemplo, la medicina se ha fragmentado en numerosas especialidades y
subespecialidades. A todo esto se añade el incremento en las últimas
décadas de las demandas de servicio tanto de los usuarios como de los
empleados de los hospitales, sumado esto a recortes presupuestarios. Frente
a todo esto la única alternativa válida es la mejora de la eficiencia del sistema
mediante el aumento de la calidad de los servicios sanitarios, lo cual solo
puede llevarse a cabo mediante una estrategia de gestión.
Hasta hace poco la calidad en el ámbito asistencial se basaba exclusivamente
en el control y se entendía como un conjunto de profesionales, generalmente
médicos, reunidos en torno a una comisión, para el estudio de un determinado
tema. Este grupo, trabajando independientemente de la directiva, podía llegar
a unas conclusiones que luego no calaban en la institución y como
consecuencia conducían a la desmotivación de sus integrantes y al descrédito
del sistema. Siempre se ha concebido como una actividad de inspección
verificadora que las actuaciones asistenciales se atenían a unos estándares
fijados de antemano y aceptados por la comunidad científica, y se asumía la
responsabilidad de la calidad desde una óptica externa al propio sistema.
Los principales inconvenientes de este enfoque son el crear la falsa imagen
de que la calidad depende de la inspección del producto final y no del proceso
36
de actuación en sí, aporta poca información sobre los problemas de calidad,
siendo lento el circuito entre la obtención de la información y la corrección del
problema.
Como consecuencia de todo esto, al aplicar los conceptos de calidad total en
las empresas de servicios podríamos definir la calidad como la totalidad de
funciones y características de un servicio que determinan su capacidad para
satisfacer las necesidades de los usuarios. Esta definición eleva al usuario de
los servicios de salud al estatus de “cliente” al constituirlo en prioritario, y
contempla el servicio desde una óptica integral, como una totalidad de
funciones características.
Esta definición de calidad descansa sobre unos principios básicos:
• La calidad se consigue entre todos (atañe a toda la organización).
• No es un problema de “medios” sino de “actitud”.
• El profesional responsable de su trabajo es el más capacitado para
mejorarlo.
• El profesional bien informado puede resolver, solo o en grupo, los
problemas de su área.
En resumen, se podrá utilizar un modelo de Calidad Total, cuyas principales
características son las siguientes:
• Existe un compromiso y una participación de toda la dirección.
• Todo el personal toma parte en la preparación, realización y evaluación
de actividades.
• La mejora de la calidad debe afrontarse y seguirse de forma planificada
y sistemática.
• Es un proceso continuo.
• Debe orientarse hacia los usuarios, considerados como clientes, y a la
sociedad.
• Todos los integrantes del sistema deben conocer los logros de las
actuaciones.
37
La Gestión de la Calidad Total debe comprender desde la calidad de las
prestaciones y servicios, hasta la calidad de la administración, reconociendo
para ello como primer objetivo la necesidad imperiosa de conocer las
necesidades y requerimientos tanto de los clientes internos como externos a
la organización.
Debemos entender entonces que cuando de calidad total se trata se está
hablando de la calidad en todas y cada una de las actividades y procesos de
la organización.
En una institución prestadora de salud la calidad es imprescindible. Debe
existir calidad en los procesos de aprovisionamiento o compras, calidad en la
reservación de los turnos a los pacientes, calidad en las prestaciones, calidad
en los servicios de comida, calidad en los servicios a los acompañantes,
calidad en los sistemas internos de información, calidad en el mantenimiento
de los equipos, calidad en los servicios de urgencia, calidad en cada uno de
los servicios que se prestan. Todos estos procesos constituyen eslabones en
los servicios que la institución de salud brinda, razón por la cual se debe
perseguir de manera sistemática la detección de fallas o defectos, para su
prevención y erradicación.
La mejora continua de la calidad trae consigo un importante efecto sobre la
productividad, y consecuentemente en los costes. Ya se trate de los niveles
de calidad, como de los correspondientes a la productividad y los niveles de
costes, estos pueden ser monitoreados y controlados mediante la utilización
de los Controles Estadísticos de Procesos (CEP).
El CEP aplicado a la gestión empresarial del área de producción permite
visualizar la capacidad del sistema para operar dentro de determinados
niveles de calidad, productividad, costos y rentabilidad, distinguiendo las
variaciones propias del proceso de aquellas que son especiales, de manera
tal de aplicar las medidas correctivas que sean necesarias de acuerdo a sus
características.
38
Si lo aplicáramos en el área de cirugía o tratamientos nos permitiría conocer el
coste medio, pero también los niveles máximos y mínimos dentro de los
cuales está operando el sistema, permitiendo a partir de ello aplicar una serie
de herramientas y metodologías que permiten la reducción en los niveles de
costes.
II.4 CALIDAD EN SALUD EN LA REPUBLICA BOLIVARIANA DE
VENEZUELA
La situación económica internacional conduce a los países a la contención del
gasto público en cada uno de ellos, lo que naturalmente implica una
contención del gasto sanitario, un freno en la expansión y una racionalización
en los servicios, hechos que entran en contradicción con la mayor exigencia
social en cuanto a la atención de la salud. Frente a esto se debe mejorar la
eficiencia del sistema de salud mediante el aumento en la calidad del mismo.
En nuestra legislación, es en la Ley Orgánica de Salud publicada en Gaceta
Oficial el 17 de septiembre de 1998, donde se hace mención expresa a la
calidad en salud. En su Título I, Disposiciones preliminares, en el Artículo 3,
se habla sobre los principios bajo los cuales funcionarán los servicios de salud
para garantizar la protección de la salud a todos los habitantes del país. Estos
principios son de universalidad, participación, complementariedad,
coordinación y calidad, el cual cito a continuación: “Principio de Calidad: En
los establecimientos de atención médica se desarrollarán mecanismos de
control para garantizar a los usuarios la calidad en la prestación de los
servicios, la cual deberá observar criterios de integridad, personalización,
continuidad, suficiencia, oportunidad y adecuación a las normas,
procedimientos administrativos y prácticas profesionales”.
39
Más adelante, esta misma ley vuelve hacer mención de la calidad:
Título III, De los Servicios para la Salud, Capítulo IV, De la Contraloría
Sanitaria
Artículo 33: …”La Contraloría Sanitaria garantizará:… La calidad de los
servicios de atención médica y de saneamiento ambiental”.
Esta Ley Orgánica de Salud también contempla acerca de las evaluaciones,
certificaciones y acreditaciones de los servicios de salud, lo que está
íntimamente relacionado con la calidad. De las evaluaciones, encontramos en
el artículo 11: …”El Ministerio de la Salud tendrá las siguientes atribuciones:…
Ejercer la supervisión y evaluación continua de los servicios públicos para la
salud… ”. De las certificaciones y acreditaciones, en el articulo 15: “En el
ejercicio de sus funciones los gobernadores tendrán las siguientes
atribuciones:… Realizar periódicamente las actualizaciones de la certificación
y la acreditación de los establecimientos de atención médica, de acuerdo con
las directrices técnicas dictadas por el Ministerio de la Salud”.
En su Capítulo II, Del Funcionamiento de los Establecimientos de Atención
Médica, también encontramos lo referente a acreditaciones y certificaciones
de los establecimientos de salud.
Artículo 42: “Por acreditación se entenderá el proceso obligatorio de
evaluación de los recursos institucionales de los establecimientos de salud,
mediante el cual se otorga un registro reconocido en toda la Nación, que
tiende a garantizar la calidad de la atención y en el cual se dejará constancia
de la calificación o clasificación de los establecimientos de atención médica”.
Artículo 43: “La certificación es un registro obligatorio que deben cumplir los
nuevos establecimientos de salud, previo a su puesta en funcionamiento y
define las condiciones mínimas estructurales y funcionales que deben poseer
dichos establecimientos, así como su categorización. Este registro debe
renovarse periódicamente y cuando se hayan ampliado, remodelado o
disminuido las facilidades previamente certificadas.
40
En el Reglamento de la Ley se especificarán las normas, procedimientos,
categorizaciones y periodicidad de la acreditación y de la certificación”.
Ahora bien, esta Ley Orgánica de Salud será derogada cuando entre en
vigencia la nueva Ley de Salud y Sistema Público Nacional de Salud a partir
de su publicación en Gaceta Oficial. Esta última aun se encuentra en
discusión en la Asamblea Nacional, siendo aprobada su primera discusión el
14 de diciembre de 2004, y distribuido un informe para su segunda discusión
el 17 de agosto de 2005. A pesar de ello cabe revisarla puesto que toma muy
en cuenta, al menos en papel, la calidad no solo en la prestación de los
servicios de salud sino en la calidad de vida de la población.
La LEY DE SALUD Y DEL SISTEMA PÚBLICO NACIONAL DE SALUD
(LSSPNS), tiene por objeto regular el derecho constitucional a la salud como
parte del derecho a la vida y todo lo relacionado con la salud integral de la
persona y la colectividad, el desarrollo de un entorno social saludable, la
organización y funcionamiento del sector salud, tanto público como privado.
Acerca del Sistema Público Nacional de Salud, en su artículo 2, crea este
sistema que integra las políticas, planes y acciones, así como los órganos,
entes y servicios de salud del sector público destinados a la promoción de la
calidad de vida y salud, prevención de la enfermedad, tratamiento oportuno y
la rehabilitación de calidad a las personas en todo el país.
En cuanto a la concepción de la salud, en el artículo 3 la define: “La salud es
el estado de completo bienestar físico, social y mental, se manifiesta como la
condición individual y colectiva de calidad de vida y bienestar, es el resultado
de condiciones biológicas, materiales, psicológicas, sociales, ambientales,
culturales y de la organización y funcionamiento del Sistema Público Nacional
de Salud y producto de sus determinantes sociales, ambientales y biológicas.
Su realización define la condición de estar y permanecer sano, ejerciendo
cada cual a plenitud sus capacidades potenciales a lo largo de cada etapa de
la vida”.
La OMS define salud como: “un estado de completo bienestar físico, psíquico
y social que implica un normal funcionamiento orgánico y una adaptación
41
biológica del individuo a su ambiente, lo que le permite su desarrollo integral”.
Si comparamos esta definición con la concepción de salud de la ley, este
último es mucho más amplio, donde no solo está involucrada la salud de la
persona como ser individual, sino que también involucra a la salud colectiva y
al entorno biosicosocial, ambiental y cultural para alcanzar la calidad de vida y
bienestar.
En el artículo 6 de la LSSPNS, en lo que a las competencias del órgano
rector se refiere:… “3. Diseñar, implantar y desarrollar la estrategia
promocional de calidad de vida y salud; 17. Registrar y recertificar los
profesionales y técnicos de la salud, incluyendo el nivel de especialistas; 18.
Ejercer la regulación, vigilancia y control de la práctica de los profesionales y
técnicos en salud;…”.
La estrategia promocional de salud es definida en el artículo 7: “La estrategia
promocional de salud se define como el esfuerzo sostenido e intersectorial de
preservación y desarrollo de la autonomía de los individuos y colectividades
para hacer efectiva la respuesta a sus deseos y necesidades, en la búsqueda
de alcanzar condiciones de calidad de vida a través de respuestas integrales
ante las inequidades sociales y el impacto positivo en los indicadores de
salud.
La estrategia promocional de la calidad de vida y salud se expresa
articuladamente en acciones de educación para la salud, protección de la
vida, disminución de riesgos, accidentes y enfermedades, restitución de la
salud y rehabilitación integral, así como en la legislación y en todas aquellas
iniciativas que fortalezcan el desarrollo y la justicia social”. El desarrollo de la
estrategia estará a cargo del ministerio con competencia en salud al cual le
corresponde el diseño, implantación y desarrollo de dicha estrategia, (artículo
8), así como será también de su competencia la educación para la calidad de
vida y la salud, (artículo 9).
En cuanto a la tecnología en salud, artículo 52, “…Se entiende por gestión
tecnológica en salud al conjunto de procedimientos técnicos y estrategias
gerenciales dirigidas a garantizar la seguridad, eficacia, efectividad,
42
accesibilidad y calidad de todas las tecnologías aplicadas en el área de
salud… El ministerio con competencia en materia de salud regulará y
controlará la pertinencia, adquisición, idoneidad, y accesibilidad de las
tecnologías en salud que se introduzcan y difundan en el país, en
concordancia con las necesidades de la población. Para ello, diseñará e
instrumentará políticas, normas y procedimientos sobre la base de los
lineamientos políticos del sector salud, y en aplicación de criterios de
mejoramiento continuo de calidad, productividad, eficiencia, confiabilidad,
seguridad, excelencia y las implicaciones éticas, culturales y sociales…”.
En su artículo 78, sobre la regulación de los establecimientos prestadores de
servicios y programas de salud, hace mención directa de la calidad de la
atención: “El ministerio con competencia en materia de salud regulará y
controlará a los establecimientos públicos y privados que presten servicios de
salud, para lo cual diseñará mecanismos de registro, habilitación, clasificación
y acreditación que tienda a garantizar las condiciones estructurales y
funcionales que deben poseer dichos establecimientos, así como la calidad de
la atención…”. En el mismo artículo define acreditación:”… se entiende por
acreditación el procedimiento periódico y obligatorio de evaluación de las
condiciones y los recursos de los establecimientos tomando en cuenta los
estándares de calidad previamente aceptados. El ministerio con competencia
en materia de salud determinará los criterios obligatorios y los adicionales
voluntarios para la acreditación”.
En el artículo 79 regula los planes y pólizas de salud con el objeto de
garantizar una cobertura oportuna y de calidad.
Como se puede observar, a todo lo largo de esta nueva ley de salud, (aun en
discusión), se hace mención de la “calidad de vida” y de la “calidad de salud”,
sin embargo, no está definida en ninguno de sus artículos, por lo que no nos
es posible saber que entiende la ley por calidad o hasta donde se amplía el
horizonte de su concepto. Pero aun así, es menester de los gerentes de
servicios de salud y profesionales de la salud saber que existe un mandato
legal de velar por la calidad de los servicios de salud que es necesario
concretar.
43
II.4.1 MARCO LEGAL COLOMBIANO
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (S.G.S.S.S) en Colombia
establecido mediante la Ley 100 de 1.993 dispone que uno de los
fundamentos del servicio público de salud sea la calidad (art. 153, N. 9 Ley
100 de 1.993) y la relaciona con mecanismos de evaluación y control de los
servicios de salud que garanticen unas condiciones de calidad, en términos de
atención oportuna, personalizada, humanizada, integral y continua, según los
estándares nacionales y los procedimientos en la práctica profesional.
Además de establecer la Calidad como un fundamento del S.G.S.S.S., la Ley
100 de 1.993 en sus artículos 186, 199, 227 y 232 dispone que reglamentará
el Sistema de Acreditación para brindar información a los usuarios sobre la
calidad de la prestación de servicios de salud y promover su mejoramiento,
como también que definirá normas para medir la satisfacción de los usuarios,
los tiempos máximos de espera por servicios, según patologías y necesidades
del paciente. Así mismo, los artículos 227 y 232 disponen la obligatoriedad de
los Sistemas de Garantía de Calidad y auditoria por parte de las IPS
(Instituciones prestadoras de Salud) y EPS (Entidades Promotoras de Salud),
con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestación de los
servicios.
Con base en esta legislación el Ministerio de Salud reglamentó el Sistema de
Garantía de Calidad en los Prestadores de Servicios de Salud, en el cual se
estableció como de uno de los objetivos generales, la necesidad de estimular
el desarrollo de un Sistema de Información sobre la Calidad para facilitar la
labor de auditoria, de vigilancia y control, como también para informar a los
usuarios. (Artículo 5, N. 4, Decreto 2174 de 1.996)
Paralelamente, y con el objeto de instruir a las instituciones sobre la aplicación
de la normatividad en materia de Calidad, la Superintendencia Nacional de
Salud expidió varias circulares, como son: la Circular Externa No. 014 del 28
de diciembre de 1995, sobre la Atención de Urgencias; la Circular Externa 022
44
del 13 de noviembre de 1.996, sobre las competencias del Nivel
Departamental sobre Inspección, Vigilancia y Control (IVC) del SGSSS que
dispone que las actividades de inspección, control y vigilancia de la calidad en
la prestación de los servicios de salud buscan verificar que los prestadores
del Servicio Público de Salud realicen sus actividades de acuerdo con el
marco jurídico que los regula, en especial frente al cumplimiento de los
principios rectores del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
contenidos en la Ley 100 de 1993, dentro de los que está el de Calidad.
Con la expedición de la Ley 715 del 21 del 2001 se reafirma el mandato de la
Ley 100 de 1.993 y se dispone el ajuste del Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad, así como la reglamentación de los Sistemas de Habilitación y de
Acreditación de EPS y EPS (Capítulo I. Artículo 42.10 y 42.15).
Es así que después de casi nueve años y por segunda vez, se expide la
actual reglamentación en materia de Garantía de Calidad, basada en un
amplio estudio contratado por el Ministerio de Salud, la cual contó con una
discusión de casi dos años y la participación de los integrantes del S.G.S.S.S.
en Colombia, así como de dos organismos extranjeros (QUALIMED de
México y CONSEJO CANADIENSE DE ACREDITACIÓN).
Mediante el Decreto 2309 del 15 de Octubre del 2002 se dispone su
aplicación en los Prestadores de Servicios de Salud, las Entidades
Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las
Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada y a las Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. En su artículo 6, del
decreto en mención define las características del S.O.G.C. del S.G.S.S.S., con
el objeto de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, así:
1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los
servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los
servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su
45
vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la
oferta de servicios en relación con la demanda, y con el nivel de coordinación
institucional para gestionar el acceso a los servicios.
3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías, basadas en evidencia científicamente probada,
que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso
de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios
que requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos
secundarios son menores que los beneficios potenciales.
5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las
intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de
actividades, basada en el conocimiento científico.”
En esta reglamentación se enfatiza la necesidad que las organizaciones de
salud cuenten con mecanismos de auditoria, define su operación y
funcionamiento en cada una de ellas (Art. 39, EPS, IPS, Ministerio Público
(MP) y Direcciones Territoriales de Salud (DTS)), como también establece la
necesidad de adoptar indicadores y estándares que les permitan precisar los
parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención. Con base en
esta información, estas Entidades deben implementar acciones preventivas,
de seguimiento y coyunturales, en las que evalúen de manera continua y
sistemática, la concordancia entre los parámetros establecidos y los
resultados obtenidos, para el cumplimiento de sus funciones de garantizar el
acceso, la seguridad, la oportunidad, la pertinencia y la continuidad de la
atención y la satisfacción de los usuarios.
En el artículo 40 del mismo decreto se definen los procesos de carácter
prioritario que deben se objeto de evaluación para cada una de ellas. En el
caso de las EPS, ARS y MP, éstas deben realizar procesos de autoevaluación
sistemática de la suficiencia de su red de servicios de salud; del desempeño
del sistema de referencia y contrarreferencia, como también deberán verificar
46
que todos los prestadores de su red de servicios estén habilitados.
Adicionalmente las EPS deberán evaluar sistemáticamente la satisfacción de
los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, y al acceso y
oportunidad de los servicios.
En las IPS las Auditorias de Calidad deben enfocarse como mínimo en
procesos de Auto-evaluación de eventos identificados como prioritarios, con
base en el cumplimiento de las características de calidad establecidas en el
Artículo 6 del Decreto 2309/02, como también de la satisfacción de los
usuarios, con relación a los servicios ofrecidos, (Artículo 42).
La ley 100 de 1993, en sus artículos 186 y 227 establece la creación de un
Sistema de Garantía de Calidad y de Acreditación en Salud.
Con el fin de mejorar la calidad en la prestación de los servicios de salud en
los aspectos de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y
continuidad, el entonces Ministerio de Salud reglamentó el Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. La medida está contenida en
el Decreto 2309 del 15 de octubre de 2002.
El Sistema Único de Acreditación es un componente del Sistema de Garantía
de Calidad, que se pone a disposición de los prestadores de servicios de
salud, EPS, ARS y empresas de medicina prepagada que voluntariamente
quieran demostrar cumplimiento de altos niveles de calidad, es decir, por
encima de las condiciones mínimas que establece el Sistema Único de
Habilitación.
El Ministerio de la Protección Social, a través de una resolución de noviembre
de 2003, adjudicó el concurso de Méritos MPS-03-2003 que designa al
Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación, ICONTEC, como
entidad acreditadora para el Sistema Único de Acreditación (SUA).
Como podemos apreciar, la legislación Colombiana tiene bien definido su
Sistema General de Seguridad Social en Salud en lo que a la Calidad de
atención en Salud se refiere, de tal forma, que las instituciones prestadoras de
47
salud en Colombia saben a que normativa legal están sujetos y obligados por
la ley, y en que se basarán las evaluaciones y acreditaciones de sus
instituciones; cosas que sin embargo, aun no sabemos por nuestra legislación
venezolana, a pesar, que como vimos antes la calidad es “nombrada” en la
Ley Orgánica de Salud de 1998 y en la futura Ley de Salud y del Sistema
Público Nacional de Salud cuando sea publicada en Gaceta Oficial.
II.5 CALIDAD Y SUS DIMENSIONES
Desde el punto de vista de los diversos esfuerzos desarrollados en el campo
asistencial, las definiciones de calidad han ido variando desde abordajes tan
cualitativos como los expresados en los Criterios de Lee y Jones1[1] hasta
definiciones como la del Institute of Medicine: calidad del cuidado de la salud
es “la medida en que los servicios de salud tanto los enfocados a los
individuos como a las poblaciones mejoran la probabilidad de unos
resultados de salud favorables y son pertinentes al conocimiento
actual profesional”. (Suñol, R. 1998).
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, establecer de manera clara y
precisa la definición de la calidad en salud es difícil; sin embargo, quien más
ha trabajado este concepto es el Dr. Avedis Donabedian, quien desde finales
de los años 60´s y hasta su muerte se convirtió en la máxima autoridad
mundial sobre la calidad de la atención médica. El definió la calidad en salud
así: “la calidad en salud es una propiedad de la atención médica que puede
ser obtenida en diversos grados. Es la obtención de los mayores beneficios
[1] Articulo derivado del Proyecto de investigación del mismo nombre. Financiado por la Vicerrectoría Académica de la Universidad Javeriana de Bogotá, Colombia y cuyos autores fueron: Nelson Ardón Centeno,Zuleima Rubio Silva, Clara Isabel Parra Navarro, Rosa Daza de Caballero, Claudia Ariza Olarte y Andrés Felipe Cubillos Novella.
48
con menores riesgos para el paciente en función de los recursos disponibles y
de los valores sociales imperantes” (Donabedian, A. 1980).
Para una conceptualización más completa de calidad en salud se necesita
considerar la relación entre el valor de la mejoría del estado de salud y los
recursos necesarios para producir dicha mejoría. Donabedian al respecto
especifica que “la atención médica se da como el tratamiento que proporciona
un profesional de la salud a un episodio de enfermedad claramente
establecido, en un paciente dado, del cual se originan dos aspectos, el
primero, como la atención técnica que es la aplicación de la ciencia y
tecnología para la resolución de un problema de salud y el segundo como la
relación interpersonal, que es la interacción social y económica entre el
profesional de la salud y el paciente” (Donabedian, A. 1990).
En las definiciones anteriores se deduce que la calidad implica varias
dimensiones, las cuales son la dimensión técnica, la seguridad, el servicio y el
costo racional, de las que la dimensión técnica es la más importante, ya que
consiste en la mejor aplicación del conocimiento a nivel de la idoneidad
profesional y la tecnología a nivel de los procedimientos y equipos disponibles
en favor del paciente. Refiriéndose a la calidad técnica, Avedis Donabedian
reitera que consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología médica de un
modo que rinda los máximos beneficios para la salud sin aumentar de forma
proporcional los riesgos, (Public Health Policy. 1988). La dimensión de la
seguridad busca que al tratar un paciente se consiga mayor beneficio que
riesgo para él mismo; por tanto, en las medidas de calidad respectivas se
debe ponderar en que grado se logró el equilibrio más favorable entre ellos y
se enfatiza que no deben lograrse beneficios para un paciente a costa de
aumentar los riesgos a él o a terceros. En la tercera dimensión de la calidad, a
nivel del servicio, se considera importante la oportunidad y continuidad con
que se presta la atención, siendo muy importante la relación interpersonal con
el paciente, las características del lugar en que se preste el servicio y la
facilidad de acceso que se tenga para la prestación del servicio. La cuarta
dimensión es el costo racional de la atención, entendiendo su relación con los
beneficios y riesgos que se derivan de ello, ya que al mejorar la calidad puede
49
implicar incrementar los costos, pero también, el hacer uso innecesario o
inadecuado de servicios se generan aumentos que no aumentan la calidad,
(SDS, Guía. 2000).
Bajo los preceptos de Donabedian, otros autores han escrito sobre las
dimensiones de la calidad. Tal es el caso del Dr. Oscar Alonso Dueñas
Araque (Colombia), quien las resume en tres dimensiones: la dimensión
técnico científica con lo cual se pretende garantizar servicios seguros a los
usuarios dentro de la balanza riesgo-beneficio, la dimensión administrativa
referida a las relaciones prestadores-consumidores que se relacionan con los
procesos de atención de que dispone la organización, y hace un especial
énfasis a la dimensión humana tradicionalmente desconocida y poco tratada
cuando se habla de calidad siendo la parte fundamental de la atención en
salud ya que la razón de ser del servicio de salud es el ser humano como un
todo biosicosocial.
En la dimensión técnico científica de la calidad, el usuario tiene poca
capacidad y posibilidad de evaluar y calificar, por lo cual las instituciones
deben garantizar estos aspectos y son las entidades de control y los gremios
científicos los que deben verificar que los profesionales y las instituciones de
salud cumplan con parámetros mínimos que garanticen a la sociedad
servicios seguros y con un mínimo de estándares.
La dimensión administrativa, esta referida a las relaciones prestadores –
consumidores que hacen relación a las facilidades que la institución dispone
para la mejor prestación de los servicios y que generan valor agregado para el
usuario a costos razonables y sostenibles. En esta dimensión el usuario tiene
mayor capacidad de evaluar la calidad, situación que ha generado que las
instituciones prestadoras de servicios de salud hayan trabajado más sobre los
procesos de prestación de servicios buscando hacerlos más eficientes y
eficaces, impulsado los cambios más sobresalientes en los últimos años.
Bajo los preceptos anteriores se concluye que la calidad de los servicios de
salud es la característica con que se prestan dichos servicios, determinada
por la estructura y los procesos de atención a costos razonables y sostenibles
50
que deben buscar optimizar los beneficios y minimizar los riesgos para la
salud del usuario, convirtiéndose en un imperativo social y económico en la
mayor parte de los países del mundo.
La dimensión humana, es un aspecto fundamental y caso siempre olvidado,
aun cuando la razón de ser de los servicios de salud es brindar atención y
garantizar la salud de un ser humano.
La OMS define salud como un estado de completo bienestar físico, psíquico y
social que implica un normal funcionamiento orgánico y una adaptación
biológica del individuo a su ambiente, lo que le permite su desarrollo integral.
Bajo este precepto el conjunto de factores que determinan la relación salud
enfermedad tiene componentes biológicos (genético, ambiente, físicos, etc.)
determinantes geográficos y determinantes sociales (cultura, religión,
ideología, economía, etc.).
Por lo tanto, la medicina y los servicios de salud no solo son una disciplina
científica y mecánica, sino que tiene un componente humanista y social
fundamental.
El objetivo de los servicios de salud debe ser personalizar la atención en
salud, de acuerdo a las necesidades del individuo y de su entorno humano
(familiares, amigos etc.), deseos y circunstancias propias de cada momento,
en que el paciente utiliza los servicios de salud moldeando los servicios de
acuerdo a las necesidades y expectativas de éste; en términos populares
ponernos en los zapatos de él y buscar satisfacer sus necesidades y
expectativas, pero además, debemos pensar en satisfacer también las
necesidades y expectativas de los familiares del paciente y de su entorno
social y laboral (amigos, vecinos, compañeros de trabajo, empresa, etc.) que
se convierten en parte fundamental de la relación medico – paciente o
institución paciente.
El paciente es la fuente de control. El paciente debe tener la información
necesaria garantizando que la entienda y la comprenda y la oportunidad de
51
ejercitar el grado de control para que sean ellos mismos los que escojan y
decidan libremente sobre los aspectos que los afectan en relación con su
salud. Para esto el paciente debe tener acceso a su propia información
médica y conocimiento clínico. Por esto Clínicos y Pacientes deben
comunicarse efectivamente y compartir información para que finalmente los
pacientes tengan la claridad absoluta y la objetividad para la toma de
decisiones. Por ello la transparencia y la veracidad de la información son
necesarias.
En este sentido, entonces, la calidad en salud puede ser casi cualquier cosa
que se quiera que sea, si bien por lo común es un reflejo de los valores y
metas vigentes en el sistema de atención médica y en la sociedad. Sin
embargo, es importante que la calidad de la atención que se brinda en salud
sea regulada y evaluada constantemente bajo criterios estandarizados, para
así garantizar un servicio sanitario óptimo.
II.5.1 Datos Biográficos del Dr. Avedis Donabedian
El Dr. Avedis Donabedian es conocido como fundador del estudio de la
calidad de la atención a la salud y especialmente por sus diversos
conceptos o pilares sobre la calidad. Nació en Beirut, Líbano, el día 7 de Junio
de 1919 en el seno de una familia Armenia y vivió en un pueblo árabe al norte
de Jerusalén. Estudió Medicina en la Universidad Americana de Beirut y en
1953 se trasladó a los Estados Unidos para estudiar Salud Pública en
Harvard. En 1961 se convirtió en Profesor de la Escuela de Salud Pública de
la Universidad de Michigan, en donde desarrolló la parte medular de su
trabajo. Falleció el 9 de Noviembre del año 2,000.
Después de graduarse como médico en la Universidad Americana de Beirut,
su ansia de aprendizaje, lo llevaron a la Universidad de Harvard, donde
52
obtuvo una Maestría en Salud Pública en 1955. Luego de un período de
enseñanza breve en el Colegio Médico de Nueva York, pasó a la Escuela de
Salud Pública de la Universidad de Michigan. Allí llegó a ser reconocido como
uno de sus más renombrados miembros.
Al momento de su muerte ejercía la cátedra Nathan Sinai como Profesor
Emérito Distinguido de Salud Pública. También era miembro del Instituto de
Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos de
América y Miembro Honorario del Real Colegio de Médicos Generales del
Reino Unido y de la Academia Nacional de Medicina de México.
Murió a la edad de ochenta y un años. Aunque se habla de diversos modelos
y metodologías para mejorar la calidad, lo más efectivo continúa siendo la
determinación de los líderes y responsables de conducir los servicios. Es
importante resaltar que con su determinación conceptual y convencido de la
validez de sus postulados, dijo Avedis Donabedian en 1996...“Cualquier
método o estrategia de garantía de calidad que se aplique será exitosa”.
Su familia fue víctima del pueblo armenio y en su infancia le tocó ser testigo
de revueltas sociales durante su estadía en un pequeño pueblo cercano a
Jerusalén. Esta exposición temprana a sucesos dramáticos seguramente
influyó en su vida espiritual.
Al recibir la Medalla Sedgwick al Servicio Distinguido en Salud Pública -en
1999- la condecoración más alta otorgada por la Asociación Norteamericana
de Salud Pública, Avedis habló y dijo las siguientes palabras:
“Pertenezco a un pueblo oprimido, perseguido, casi aniquilado por un cruel
enemigo que dispersó sus restos sin dejar esperanza de retorno. ¿Acaso es
sorprendente que los pensamientos de amistad, cordialidad, calor de hogar,
sean tan preciados? ”.
Avedis Donabedian puso tal énfasis en el tema específico de la calidad de la
atención en la salud que cambió los paradigmas establecidos hasta entonces.
53
A través de ocho libros y más de 50 artículos y numerosas cátedras, Avedis
transformó el pensamiento sobre los sistemas de salud. Gracias al
conocimiento que generó, ahora se entiende que la respuesta social a los
problemas de salud, no es un conjunto de eventos sin relación, sino más bien
un proceso complejo guiado por principios generales. En la mayoría de sus
escritos Avedis estuvo a la vanguardia de sus contemporáneos, descubriendo
un vasto panorama intelectual.
En un artículo de 1966 introdujo los conceptos de Estructura, Proceso y
Resultado, que constituyen hoy día el paradigma dominante de evaluación de
la calidad de la atención a la salud. La cúspide del trabajo de Avedis
Donabedian es la serie de tres volúmenes sobre exploraciones en la
evaluación y monitoreo de la calidad, que constituyen la sistematización
definitiva de conceptos, métodos y evidencias.
En una conferencia de la Sociedad Internacional de Calidad de Servicios de
Salud, realizada en Venecia Italia, expresó con claridad los puntos clave
relacionados con el rol que deberían desempeñar los clientes en el
mejoramiento de la calidad. El tema desarrollado por el Dr. Avedis
Donabedian planteaba los siguientes roles del cliente:
DEFINIDORES de la calidad
EVALUADORES de la calidad
INFORMANTES de la calidad
CO-PRODUCTORES de la atención
EJECUTORES de la garantía de calidad
CONTROLADORES de los prestadores
REFORMADORES del servicio de salud
54
Cada una de sus escrituras – en artículos o libros – estableció las pautas
para investigaciones que modificaron el lenguaje de la profesión y sentaron
las bases para la salud desde lo social.
Como resultado del esfuerzo de Avedis Donabedian, los sistemas de salud
son campo de investigación y ya no se ve solo al paciente, sino al entorno en
el cual él esta como parte del logro – o no – de su estado de salud.
El Boletín de la Organización Mundial de la Salud, en su número de junio de
2000, publicó uno de sus pocos manuscritos inéditos. En este documento
Avedis reflexionaba sobre la evaluación de la competencia del médico. En la
introducción a este artículo ponía énfasis en el impacto de la calidad en la
atención.
En conclusión, la influencia global del Dr. Donabedian ha sido tal, que sus
libros y artículos han sido traducidos a varios idiomas, entre ellos, francés,
inglés, español y armenio.
II.6 EL SISTEMA DE CALIFICACIÓN
Todo sistema de certificación también cuenta con una estructura básica y un
proceso propio. El concepto parte del valor que una comisión, comité u
organismo gubernamental o no gubernamental le den a cada atributo. Este
debe estar basado por principio a las normas y leyes aplicables a cada país;
su cumplimiento está sujeto a otorgarle siempre una escala de medición.
En relación a proporcionarles una calificación al cumplimiento de los procesos
de atención en un hospital, el asunto se complica un poco, ya que no hay
estándares aplicables a todos los sistemas de salud, aunque si debe
responder a ciertos lineamientos básicos en calidad, como el que todo el
55
personal los conozca, aplique sistemáticamente, que participe en su
actualización y de la forma en los cuales se mide su desempeño. Los
sistemas de calificación de procesos de alguna manera tocan esos puntos y
les dan cierto valor.
Por supuesto, el hospital deberá demostrar que hace lo que dice hacer,
frecuentemente en forma documentada por sus manuales, bitácoras,
informes, estadísticas, licencias, etc.
II.6.1 Sistema de Gestión y aseguramiento de la Calidad
Debido a las necesidades del mercado mundial, el desarrollo de las
comunicaciones y otras variables de los tiempos modernos, surgió la
necesidad de establecer un grupo de normas para la implementación de un
Sistema de Gestión y Aseguramiento de la Calidad que pudieran servir a
cualquier organización, grande o pequeña, inserta en cualquier rama de la
producción y localizada en cualquier lugar del mundo.
Después de la Segunda Guerra Mundial, Japón se encontró con que sus
productos se conocían en el mundo con el sello de bajo precio, pero también
de muy baja calidad. En 1962, Kaoru Ishikawa argumenta que en lugar de
centralizar el control de la calidad del trabajo de producción cotidiano, para
confiárselo exclusivamente a un servicio especializado, lo que se necesita es
integrar ese control al proceso de fabricación. Así, la calidad de la producción
se convierte en asunto de todos los servicios, en lugar de ser la carga de uno
sólo. Por esto se considera a Kaoru Ishikawa como el padre de los círculos de
calidad. El primer círculo de calidad se formó en Japón en 1962.
Los directivos y consultores japoneses comprendieron que no podían
producir artículos de alta calidad, con solo impartir capacitación a la alta
56
gerencia e ingenieros. Era fundamental el pleno compromiso de los
trabajadores de línea encargados de manufacturar los productos, para lo
cual se los hizo partícipes. De tal forma empezaron a organizarse de manera
voluntaria, en los talleres y otros lugares de trabajo, grupos de trabajadores
dirigidos por sus propios supervisores. Estos grupos se dieron en llamar
“Círculos de Control de Calidad”. Al principio se reunían a los efectos de
estudiar y comentar de manera conjunta la revista sobre Control de Calidad
“FQC”, lo cual les servía de base para resolver los problemas que se
presentaban en sus lugares de trabajo.
Hoy día las actividades de los Círculos de Control de Calidad se han
constituido en una de las herramientas fundamentales de las cuales hacen
uso las empresas de alta competitividad a los efectos de incrementar la
participación y compromiso del personal, aumentar su autoestima y
motivación, mejorar la calidad de vida laboral, mejorar los niveles de calidad,
incrementar la productividad y reducir los costes.
Los círculos de calidad se difundieron rápidamente como técnica de
participación en Estados Unidos y Europa tras haber alcanzado amplio éxito
y popularidad en Japón.
II.6.1.1 Círculos de calidad
Es un pequeño grupo de empleados que realizan un trabajo igual o similar en
un área de trabajo común, y que trabajan para el mismo supervisor, que se
reúnen voluntaria y periódicamente, y son entrenados para identificar,
seleccionar y analizar problemas y posibilidades de mejora relacionados con
su trabajo, recomendar soluciones y presentarlas a la dirección, y, si ésta lo
aprueba, llevar a cabo su implantación.
57
Los círculos de calidad son un instrumento que utiliza la Dirección cuando su
filosofía es participativa y cree en el concepto de "calidad total", es decir, en la
idea de que la calidad se mejora ininterrumpidamente en el lugar de trabajo.
A principios de los `60 empiezan a aplicar de forma sistemática el control de la
calidad en dos líneas diferentes de investigación y trabajo:
• La gestión de calidad en el ámbito de Empresa
• Los círculos de calidad.
Por lo tanto la introducción de los Círculos de Calidad vino como parte de un
proceso de evolución natural.
Los puntos focales de los círculos de calidad son:
• La calidad. Se puede considerar como el gran objetivo de los círculos; los
mercados son cada vez más competitivos y los clientes tienen un mayor
nivel de educación y exigencia lo que provoca que la calidad sea una
preocupación central para la mayor parte de las empresas.
• La Productividad. Los círculos pueden colaborar a incrementar la
productividad en un sentido más amplio y en todas las áreas de la
empresa. Viene a ser la resultante de una correcta aplicación del conjunto
de los recursos de la empresa, un índice fiable de que todos los recursos
están bien dirigidos y administrados.
• La mejora de costes. El conocimiento de los costes evita el despilfarro y la
mala administración de los recursos. Los círculos de calidad pueden
colaborar decisivamente a la hora de reducir los costes de todo tipo:
administrativos, comerciales, transportes, etc.
• La motivación. Gracias a los círculos de calidad se puede conseguir
motivar de una forma constante a los trabajadores, ofreciéndoles
oportunidades de participar en los objetivos de la empresa, y de sentirse
valorados por el trabajo bien hecho.
• La integración. Los círculos de calidad facilitan la ruptura de los
compartimentos estancos, y hacen que sus integrantes conozcan el trabajo
de los demás y comprendan mejor sus necesidades y problemas.
58
• La reorganización. Cuando la reorganización puede ser lenta en el tiempo,
y no son necesarias decisiones drásticas y urgentes, es una buena
alternativa encomendar a los círculos el estudio de esta reorganización.
II.6.2 El modelo Europeo de excelencia: La autoevaluación
En la década de los 80, y ante el hecho de que la Calidad se convirtiese en el
aspecto más competitivo en muchos mercados, se constituye (1988) la
Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (E.F.Q.M.), con el fin de
reforzar la posición de las empresas europeas en el mercado mundial
impulsando en ellas la Calidad como factor estratégico clave para lograr una
ventaja competitiva global.
Siendo el reconocimiento de los logros uno de los rasgos de la política
desarrollada por la E.F.Q.M., en 1992 se presenta el Premio Europeo a la
Calidad para empresas europeas. Para otorgar este premio, se utilizan los
criterios del Modelo de Excelencia Empresarial, o Modelo Europeo para la
Gestión de Calidad Total, divididos en dos grupos: los cinco primeros son los
Criterios Agentes, que describen cómo se consiguen los resultados (debe ser
probada su evidencia); los cuatro últimos son los Criterios de Resultados, que
describen qué ha conseguido la organización (deben ser medibles). Los nueve
criterios son los siguientes:
1. Liderazgo:
Cómo se gestiona la Calidad Total para llevar a la empresa hacia la mejora
continua.
2. Estrategia y planificación:
Cómo se refleja la Calidad Total en la estrategia y objetivos de la compañía.
59
3. Gestión del personal:
Cómo se libera todo el potencial de los empleados en la organización.
4. Recursos:
Cómo se gestionan eficazmente los recursos de la compañía en apoyo de la
estrategia.
5. Sistema de calidad y procesos:
Cómo se adecuan los procesos para garantizar la mejora permanente de la
empresa.
6. Satisfacción del cliente:
Cómo perciben los clientes externos de la empresa sus productos y servicios.
7. Satisfacción del personal:
Cómo percibe el personal la organización a la que pertenece.
8. Impacto de la sociedad:
Cómo percibe la comunidad el papel de la organización dentro de ella.
9. Resultados del negocio:
Cómo la empresa alcanza los objetivos en cuanto al rendimiento económico
previsto.
Una de las grandes ventajas de la definición del modelo europeo de
excelencia es su utilización como referencia para una Autoevaluación,
proceso en virtud del cual una empresa se compara con los criterios del
modelo para establecer su situación actual y definir objetivos de mejora.
II.6.3 Sistemas de aseguramiento de la calidad: ISO 9000
El Aseguramiento de la Calidad nace como una evolución natural del Control
de Calidad, que resultaba limitado y poco eficaz para prevenir la aparición de
defectos. Para ello, se hizo necesario crear sistemas de calidad que
incorporasen la prevención como forma de vida y que, en todo caso, sirvieran
para anticipar los errores antes de que estos se produjeran. Un Sistema de
60
Calidad se centra en garantizar que lo que ofrece una organización cumple
con las especificaciones establecidas previamente por la empresa y el cliente,
asegurando una calidad continua a lo largo del tiempo. Las definiciones,
según la Norma ISO, son:
Aseguramiento de la Calidad:
Conjunto de acciones planificadas y sistemáticas, implementadas en el
Sistema de Calidad, que son necesarias para proporcionar la confianza
adecuada de que un producto satisfará los requisitos dados sobre la calidad.
Sistema de Calidad:
Conjunto de la estructura, responsabilidades, actividades, recursos y
procedimientos de la organización de una empresa, que ésta establece para
llevar a cabo la gestión de su calidad.
A finales de la década de los ochenta aparecen las normas internacionales
ISO 9000, derivadas de la norma militar BS 5750. El número 9000 se refiere al
código del grupo. Es la denominación de un grupo de normas internacionales
aprobadas por la organización Internacional del trabajo que tratan sobre los
requisitos que debe cumplir el Sistema de Calidad de las empresas. ISO es la
abreviatura de International Organization for Standarization (Organización
Internacional de Normalización). Con estas normas logran un desarrollo rápido
de sus empresas hacia la calidad, pero también coloca una barrera en las
fronteras del mercado común protegiendo sus productos del mercado externo.
ISO desarrolló las normas ISO 9000, cuya última versión del año 2000 (ISO
9001:2000) guía a las empresas en la implementación del sistema y su
posterior certificación. Consta de principios básicos para la gestión de la
calidad, que son reglas de carácter social encaminadas a mejorar la marcha y
funcionamiento de una organización mediante la mejora de sus relaciones
internas. Estas normas, han de combinarse con los principios técnicos para
conseguir una mejora de la satisfacción del consumidor. Los principios
básicos de la norma ISO 9001 son los siguientes:
61
1) Visión orientación hacia el consumidor: Las organizaciones, dependen
de sus consumidores, y por eso debe de entender las necesidades
presentes y futuras de los consumidores. Deben de adaptarse a las
necesidades e incluso sobrepasar las expectativas de los
consumidores.
2) El Liderazgo: Los líderes, establecen la unidad de propósito y dirección
de la organización. Ellos pueden crear y mantener el desarrollo interno
en el que los integrantes de la organización, se vean totalmente
involucrados en alcanzar los objetivos de la organización. Desarrollar y
entender las necesidades y expectativas de los consumidores.
Asegurarse de que los objetivos de la organización están enlazados
con las necesidades y expectativas de los consumidores. La
comunicación de las necesidades y expectativas de los consumidores a
través de toda la organización, midiendo la satisfacción del cliente, y
actuando en función de los resultados.
3) Participación: involucrando a la gente en todos sus niveles son la
esencia de la organización, y su completo desarrollo, permite que sus
habilidades, sean usadas en beneficio de la organización.
4) Aproximación a los procesos: un resultado deseado, se alcanza con
más eficiencia cuando sus actividades y recursos relacionados son
manejados como procesos.
5) Aproximación a la gestión: identificando, entendiendo y gestionando -
dirigiendo, previendo o, actuando- los procesos interrelacionados como
un sistema, contribuye a la efectividad de la organización y a la
eficiencia en alcanzar sus objetivos.
6) La mejora continua: la continua mejora de la capacidad y resultados de
la organización, debe ser el objetivo permanente de la organización.
7) Toma de decisiones mediante los hechos: está basada en el análisis de
los datos y la información.
8) El beneficio mutuo en la relación con los proveedores: una organización
y sus proveedores son interdependientes, se benefician mutuamente y
aumentan la capacidad de ambas partes de crear riqueza.
62
Al implementar un Sistema de Gestión de Calidad se obtienen algunas
ventajas, siendo sus principales beneficios los siguientes:
• Poseer un sistema que permita detectar metódicamente los requisitos
de todos clientes y asegurar por consiguiente el cumplimiento de sus
expectativas.
• Reducción de costos de producción al evitar desperdicios y re-trabajos
por contar con procesos internos organizados y eficientes.
• Aumento de la productividad al hacer las cosas bien desde la primera
vez.
• Mejora de la imagen y el posicionamiento en el mercado.
En cuanto a la implementación de un Sistema de Gestión de la Calidad es una
actividad conjunta realizada por los miembros de la organización y un asesor
especialista quienes luego de observar los procesos de la empresa proceden
a redactarlos y sistematizarlos, en búsqueda de su optimización y del
cumplimiento de los requisitos específicos de la norma (ISO 9001:2000). Este
proceso, cuya duración varía entre seis y diez meses culmina al lograr un
Sistema maduro y apto para recibir el Certificado de cumplimiento con las
normas ISO 9001:2000, otorgado por un Organismo de Certificación
Acreditado.
El Certificado brindará confianza a los clientes, empleados y proveedores
sobre la voluntad de mejorar continuamente y satisfacer sus expectativas. Así
se apreciarán los beneficios de una organización más eficiente, rentable y
con una ventaja frente a un mercado cada vez más competitivo.
II.6.4 Acreditación a Instituciones de Salud por la JCAH
La Comisión Conjunta para la Acreditación de Instituciones de Salud (JCAH,
63
por sus siglas en inglés), es una entidad independiente sin fines de lucro que
se encarga de evaluar que las instituciones de salud cumplan con los
estándares profesionales establecidos para el cuidado de la salud.
Continuamente mejoran la seguridad y la calidad del servicio ofrecido al
público proveyendo la acreditación y servicios relacionados que ayudan a
mejorar el cuidado de la salud de las organizaciones.
JCAH define nueve dimensiones de calidad que son:
• Eficacia: grado al cual el cuidado del paciente ha mostrado cumplir con
el o los resultados deseados o proyectados.
• Conveniencia: grado al cual el servicio es relevante a las necesidades
clínicas del paciente dado el estado de conocimiento actual.
• Eficiencia: la relación entre los resultados del cuidado y los recursos
utilizados para brindarlo.
• Respeto y cuidado: grado al cual el paciente o designado está
involucrado en sus propias decisiones y al cual los proveedores de
servicio tienen sensibilidad y respeto por las necesidades, expectativas
y diferencias individuales.
• Continuidad: grado al cual el cuidado para los pacientes es coordinado
entre los practicantes, entre las organizaciones y en el tiempo.
• Efectividad: grado al cual el cuidado es provisto en la manera correcta,
dado el estado de conocimiento para alcanzar el resultado deseado o
proyectado.
• Urgencia en la prestación del servicio: grado al cual el servicio
provisto al paciente ocurre al tiempo más beneficioso o necesario.
• Seguridad: grado al cual una intervención o el riesgo en el cuidado son
reducidos para el paciente y otros, incluyendo el proveedor de servicios
de salud.
• Disponibilidad: grado al cual el servicio apropiado está disponible para
satisfacer las necesidades de los pacientes.
64
Bowers at el. (1994) realizaron un estudio basado en la administración de
cuestionarios a pacientes. Investigaron doce atributos de calidad y
concluyeron que sólo cinco determinan la percepción de calidad y satisfacción
de los pacientes de los servicios hospitalarios de Estados Unidos. Estos
atributos son:
� Empatía: cuidado, atención individualizada que la firma provee a sus
clientes. Incluye:
� Acceso: esto involucra el acercamiento y el fácil contacto. Esto
quiere decir que el servicio es accesible fácilmente por teléfono;
que el largo de espera en fila no es excesivo; hay horas de
operación que son convenientes; la instalación está localizada
en un lugar conveniente.
� Entendimiento o conocimiento del cliente: involucra hacer
esfuerzos para entender las necesidades de los clientes.
Requiere aprender los requerimientos específicos de los
clientes; proveer atención individualizada; reconocimiento del
cliente regular.
� Confiabilidad: habilidad para realizar el servicio prometido de manera
confiable y exacta.
� Urgencia en la prestación del servicio: voluntad para ayudar a los
clientes y proveer un servicio rápido.
� Comunicación: mantener a los pacientes informados, en un lenguaje
que ellos puedan entender, y escucharlos. Es posible que sea
necesario cambiar el lenguaje a ser utilizado dependiendo del nivel de
educación de los pacientes. Esto involucra además, la explicación del
servicio por sí sólo; la explicación del costo del servicio; la relación
entre el servicio y el costo; asegurar al cliente que el problema va a ser
manejado.
� Cuidado: implica el envolvimiento humano del personal en la situación
del servicio con las emociones y enfoque de amor al paciente.
65
Jun, at el. (1998), utilizando tres grupos focales que incluían pacientes,
médicos y administradores, encontraron un total de 11 de dimensiones de
calidad para el cuidado de salud. Estas se definen de la siguiente manera:
� Tangibles: incluye la apariencia de las instalaciones, los procesos que
utilizan y la limpieza.
� Confiabilidad: incluye consistencia, que quiere decir trato igual y
precisión en los cobros.
� Responsabilidad: voluntad para ayudar a los clientes y proveer un
servicio rápido.
� Competencia: educación, mejoramiento continuo que debe ser medido
y reforzado.
� Cortesía: incluye la actitud de las personas con quienes se trata. La
privacidad y el profesionalismo.
� Comunicación: explicación de la complejidad técnica, interacción y
tiempo dedicado al paciente.
� Acceso: visibilidad y conveniencia.
� Cuidado: implica involucrarse personalmente en la situación del
servicio con las emociones y una identificación tan grande con el
paciente que casi llega a ser amor.
� Resultados de los pacientes: refleja el alivio del dolor, salvar una vida
o descontento con la vida después de una intervención médica.
� Entendimiento de los pacientes: entendimiento de los pacientes y
médicos.
� Colaboración: trabajo en equipo, conjunto sinergístico, ésta debe ser
interno y externo al hospital.
66
II.7 ¿COMO MEDIR LA CALIDAD EN UN SERVICIO DE SALUD?
La calidad en el cuidado médico se define como el grado en el que los
servicios de salud para los individuos y la población aumentan la probabilidad
de lograr los resultados de salud deseados y esos resultados son consistentes
con el conocimiento profesional (Consumer Report, 1998; Griffin, 1995). Para
esto es necesario tener un cuidado apropiado, el cual se define como el
cuidado para el cual los beneficios esperados exceden las consecuencias
negativas (Jun et al., 1998).
La complejidad de medir la calidad del cuidado médico es evidente a través de
características del servicio como lo son: intangibilidad, heterogeneidad e
inseparabilidad de producción y consumo (Prasuraman et al., 1985). Los
servicios son intangibles porque no es posible contarlos, medirlos,
almacenarlos, tener inventario, probarlos o verificarlos antes de la venta. Sólo
la experiencia del cliente puede decidir si los servicios de cuidado de salud
manifiestan calidad. Sin embargo, hay ciertos factores que influyen el servicio
esperado como lo son:
_ La comunicación entre las personas: la opinión que se forma un cliente
potencial muchas veces depende de lo que oye decir de los otros clientes.
_ Las necesidades personales: lo que puede esperar un cliente depende de
las características y circunstancias personales de cada cual.
_ Experiencias previas: los clientes que en ocasiones anteriores han utilizado
un servicio no tienen las mismas expectativas que los clientes que nunca lo
han hecho.
_ Comunicación externa: la propaganda mediante el uso de mensajes directos
e indirectos.
Otra dificultad para medir la calidad en el servicio es que la naturaleza del
desempeño diverge de una transacción a otra. Esta heterogeneidad puede
ocurrir porque el servicio es brindado por diferentes médicos, enfermeras y
67
personal general a una gran variedad de pacientes con necesidades y
expectativas diferentes. La variación entre las personas que dan servicios de
salud puede deberse a su adiestramiento, experiencias, habilidades
personales y personalidad. Las necesidades de los pacientes varían entre
personas y entre visitas. Las necesidades y los niveles de desempeño
también pueden ser influenciados por factores como la estación del año, el día
de la semana y la hora del día. La interacción entre el personal del hospital,
los pacientes y factores de tiempo pueden combinarse en un número infinito
de maneras que afectan la calidad del servicio prestado. Otra dificultad es que
no se puede separar la producción del consumo de los servicios, porque estos
se consumen a la vez que son producidos, por lo que se dificulta el control de
calidad (Jun et al., 1998).
Medir y responder a todo lo concerniente a la satisfacción del paciente brinda
resultados beneficiosos tales como: provee datos solicitados por
corporaciones (Freudenheim, 1990); aumenta las ganancias (Lueke, 1991);
aumenta el mercado compartido (PMS Letter, 1990); mejora la retención de
los pacientes; aumenta las referencias y recomendaciones de los pacientes
hacia familiares y amigos (Strasser et al.,1991); aumenta la eficiencia y
productividad; mejora la satisfacción del paciente; ayuda a la realización
personal y profesional del personal de las instalaciones hospitalarias
(Shaw,1992); ayuda a la continuidad del cuidado; reduce la duración de la
hospitalización (Lockman, 1983); reduce el riesgo de negligencias e impericia
por parte de los profesionales de la salud (Mangels, 1991).
Muchos autores han investigado las dimensiones de calidad para los servicios
médicos.
Coddington at el. (1987) encontraron cinco factores principales de calidad
desde las perspectivas de los clientes. El primer factor lo denominaron como
empatía/cuidado/respeto y cuidado. Éste es el factor que posee una mayor
fuente de diferenciación para los clientes. La percepción en cuanto al personal
médico, varía de acuerdo con sus habilidades y años de práctica. Los clientes
asumen que los equipos y procedimientos son comparables en todos los
hospitales a menos que tengan evidencia que indique lo contrario.
68
II.7.1 ¿Cómo construir un cuestionario de satisfacción del
cliente?
A continuación se expondrá una de las herramientas más utilizadas para
evaluar la calidad de los servicios de salud desde la percepción del usuario,
como son los cuestionarios.
Cuando un trabajo de investigación requiere obtener información de cierta
población de individuos, un cuestionario debe ser construido. La construcción
de cuestionarios es una de las actividades de investigación más delicadas y
críticas. Las preguntas correctas, proveen información válida y confiable para
la toma de decisiones, probar una teoría o investigar un tema.
Peterson, (2000) presenta una serie de tareas que se deben realizar para
construir cuestionarios efectivos, éstas son presentadas en la siguiente tabla:
Revisar la información que se requiere recoger por medio del cuestionario
(problemas, oportunidades y decisiones a ser hechas)
Desarrollar y priorizar una lista de preguntas de investigación potenciales para
proveer la información requerida.
Evaluar cada pregunta potencial:
¿Podrán los participantes potenciales entender la pregunta?
¿Podrán los participantes potenciales contestar la pregunta?
¿Los participantes potenciales contestarán la pregunta?
Determinar el tipo de pregunta a ser hecha (abiertas o cerradas).
Determinar la palabrería a utilizar en cada pregunta.
Determinar la estructura.
Validar el cuestionario.
69
1. Revisar la información que se requiere recoger por medio del
cuestionario (problemas, oportunidades y decisiones a ser hechas)
La primera tarea en construir un cuestionario efectivo es revisar y entender los
requerimientos de información del problema, oportunidad o decisión que
requieren la construcción de un cuestionario No se debe construir un
cuestionario hasta que el investigador entienda los requerimientos de
información y cómo estos van a ser utilizados.
En el ejemplo de cuestionario que se presentará más adelante, el propósito
del cuestionario fue recoger información acerca de la percepción de la calidad
en el servicio recibido por los pacientes de un hospital en Puerto Rico, en un
trabajo realizado por Caroline Cuevas como tesis para obtener el grado de
Maestro en Ciencias en Ingeniería Industrial en la Universidad de Puerto Rico,
Recinto Universitario de Mayagüez, 2004. Su trabajo fue titulado “Modelo para
medir la Calidad en los Servicios brindados por los Hospitales
Puertorriqueños”.
2. Desarrollar y priorizar una lista de preguntas de investigación
potenciales para proveer la información requerida.
Luego de tener claros los requerimientos de información necesarios, se debe
hacer una lista de las posibles preguntas. Las preguntas deben ser lo más
específicas posible ya que esto permite una evaluación más rápida.
En esta etapa se debe hacer un listado de todas las posibles preguntas que
servían para recoger información relacionada con la calidad en el servicio
ofrecido por los hospitales. Luego se le asigna un nivel de importancia.
70
3. Evaluar cada pregunta potencial
Cada pregunta potencial debe ser evaluada utilizando las siguientes tres
interrogativas:
_ ¿Los participantes del estudio podrán entender la pregunta?
_ ¿Los participantes del estudio podrán contestar la pregunta?
_ ¿Los participantes del estudio contestarán la pregunta?
Para que un cuestionario sea viable la respuesta a las tres preguntas
anteriores tiene que ser afirmativa. A menudo esas interrogantes son
contestadas en base a la experiencia del investigador. El investigador puede
haber utilizado preguntas utilizadas en estudios similares.
4. Determinar el tipo de pregunta a ser hecha.
Existen dos tipos de preguntas básicas: las preguntas abiertas y las preguntas
cerradas. Las preguntas abiertas no incorporan ningún tipo de respuesta. Los
participantes del estudio son libres para proveer cualquier respuesta que
consideren apropiada.
Las preguntas cerradas limitan las respuestas de los participantes a un grupo
de respuestas predefinidas por el investigador mediante una escala. Una de
las escalas más utilizadas es la escala Likert. Esta escala mide un rango de
actitudes que van desde extremadamente positivas hasta extremadamente
negativas.
Las preguntas incluidas en el cuestionario de ejemplo fueron preguntas
cerradas y el tipo de escala fue la escala Likert con cinco alternativas:
“Excelente”, “Sobre el promedio”, “Promedio”, “Bajo el promedio” y “Pobre”.
71
5. Determinar la palabrería a utilizar en cada pregunta.
Una vez se sabe el tipo de pregunta que se va a utilizar, es necesario decidir
las palabras que se van a utilizar. Para que la información obtenida de una
pregunta de investigación sea válida y confiable, la respuesta no debe estar
influenciada por las palabras en la pregunta. Muchas veces diferencias sutiles
en palabras producen respuestas considerablemente diferentes, por esta
razón el investigador debe examinar las palabras de las posibles preguntas a
ser utilizadas antes de incluirlas en el cuestionario. Hay cinco criterios muy
útiles para la selección de las preguntas. De acuerdo con estos criterios las
preguntas deben ser breves, relevantes, no ambiguas, especificas y objetivas.
6. Determinar la estructura
El proceso de determinar la estructura del cuestionario, es similar al de
construir las respuestas individuales, consiste de una serie de decisiones y
compromisos. Es responsabilidad del investigador minimizar las ineficiencias
del cuestionario. Existen tres quías que se deben seguir:
1. Debe ser fácil de administrar, debe ser consistente con los objetivos de la
investigación, Su estructura debe facilitar que se complete. Las preguntas
deben ser fáciles de leer, se deben utilizar instrucciones informativas, debe
haber suficiente espacio para las respuestas, se deben utilizar tamaño y tipo
de letra apropiados y el cuestionario debe parecer profesional.
2. Debe ser estructurado para facilitar la transferencia de las respuestas de las
preguntas a una forma manejable para el análisis.
3. Se debe evitar que las respuestas de la preguntas estén segadas por el
orden en el cual son preguntadas y contestadas.
Todo cuestionario debe poseer tres secciones principales:
_ Introducción
72
_ Preguntas sustantivas
_ Preguntas de clasificación
La sección de introducción debe hacer que los participantes potenciales del
estudio se involucren en el proyecto de investigación y que legitimicen el
proyecto de investigación. Toda introducción debe:
_ poseer suficiente información para que los participantes potenciales puedan
tomar una decisión informada y que deseen estar involucrados,
_ pedir que el cuestionario se complete como una ayuda o un favor,
_ que las preguntas sean contestadas de manera completa y cándida y,
asegurar confidencialidad o anonimato.
7. Validar el cuestionario
Luego de que todas las precauciones y cuidados han sido tomados cuando se
diseña el cuestionario es necesario verificar su validez. En esta investigación
se verificó la validez de contenido y la validez de construcción. Para evaluar la
validez de contenido se seleccionó una muestra de administradores y de
pacientes potenciales. Estos evaluaron cada una de las preguntas, las
preguntas que se determinó no estaban claras fueron revisadas y
parafraseadas. Posteriormente se evaluaron nuevamente hasta que se
determinó que todas las preguntas estaban claras y los errores potenciales
habían sido eliminados.
El próximo paso fue su administración. Luego de que los cuestionarios fueron
administrados y sus resultados debidamente tabulados, esta investigación
tomada como ejemplo, verificó la validez de construcción mediante el uso y
las técnicas de análisis de correlación y de análisis de factores.
Posteriormente lo analizaron utilizando análisis de regresión.
73
El cuestionario en cuestión fue el siguiente:
Introducción al cuestionario de satisfacción del paciente
Estimado Paciente:
Este cuestionario ha sido diseñado para recoger información que ayude en el
proceso de mejoramiento de la calidad de los servicios ofrecidos por los
Hospitales Puertorriqueños. La información suministrada es completamente
anónima y los datos obtenidos serán analizados con el propósito de crear un
modelo que sirva para medir la calidad en los hospitales de PR.
El cuestionario consiste de tres partes:
I. La primera parte sirve para recoger información general, haga una marca de
cotejo al lado de la respuesta correcta.
II. La segunda parte es el cuestionario como tal, haga una marca de cotejo en
la respuesta que exprese su sentir con el servicio de salud recibido. La escala
es la siguiente:
5. excelente
4. sobre el promedio
3. promedio
2. bajo el promedio
1. pobre
III. Comentarios, incluya en esta sección cualquier comentario relacionado con
el servicio recibido.
Por favor tómese varios minutos en contestar este cuestionario de la forma
más sincera posible De esto dependerá el éxito de este estudio.
Parte I: Información general
Marque con una marca de cotejo (/) a lado de la respuesta correcta.
Sexo: ___ F ___ M
___ Seguro médico: _____ Privado _____ No poseo seguro médico
74
EDAD Marque al que
pertenece
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75 o más
¿Había visitado el Hospital anteriormente? ____Sí ____No
75
Parte II: Cuestionario
Marque con una marca de cotejo (/) en el cuadrado que expresa su sentir con
la aseveración de la línea correspondiente. La escala a utilizar es la siguiente:
5. Excelente
4. Sobre el promedio
3. Promedio
2. Bajo el promedio
1. Pobre
En general
1) En términos generales: ¿cómo usted evalúa el cuidado de la salud
recibido?
5. Excelente
4. Sobre el promedio
3. Promedio
2. Bajo el promedio
1. Pobre
Acceso: conseguir cuidado
2) Conveniencia de la localización del hospital
3) Acceso a cuidado especial que necesitaba
4) Acceso al cuidado médico de emergencia
5) El tiempo de espera para ser atendido
6) Disponibilidad de información médica
7) Acceso a cuidado médico siempre que lo necesite
8) Servicios disponibles médicos disponibles
5 4 3 2 1
76
Tangibles
9) Apariencia de las facilidades físicas
10) Limpieza de las facilidades físicas
11) Equipo disponible
12) Apariencia del personal
Finanzas
13) Protección contra gastos médicos excesivos
14) Arreglos para usted obtener cuidado médico sin
la necesidad de problemas financieros
Calidad técnica
15) Minuciosidad de los exámenes y exactitud
de los diagnósticos.
16) Habilidad, experiencia y adiestramiento de
los médicos
17) Minuciosidad del tratamiento
Comunicación
18) Explicación de los procedimientos y pruebas médicas
19) Atención brindada a sus quejas
20) Le aconsejan maneras de evitar enfermedad y
permanecer saludable
5 4 3 2 1
5 4 3 2 1
5 4 3 2 1
5 4 3 2 1
77
Alternativas y continuidad
21) Cantidad de médicos de los cuales puede escoger
22) Arreglos para escoger un doctor personal
23) Facilidad de ver al médico de su selección
Cuidado interpersonal
24) Amistad y cortesía de parte de los médicos
25) Interés personal en usted y en sus problemas
médicos
26) Respeto mostrado hacia usted, atención a su
privacidad
27) Ayuda ofrecida por el médico y el personal durante su
visita
28) Amistad y cortesía por parte del personal
29) Cantidad de tiempo que pasaron los médicos y
el personal con usted durante su visita
Comidas
30) Servicios de comida provistos
31) Tiempo en el que fueron servidas las comidas
5 4 3 2 1
5 4 3 2 1
5 4 3 2 1
78
Resultados
32) Resultados del procedimiento médico
33) Calidad del cuidado y de los servicios
Parte III: Comentarios:
______________________________________________________________
_______________________
______________________________________________________________
_______________________
______________________________________________________________
_______________________
______________________________________________________________
_______________________
Muchas gracias por su amabilidad y sinceridad al contestar este cuestionario
En este cuestionario se evalúan en 11 puntos las distintas dimensiones de la
calidad que utiliza la JCAH para evaluar y acreditar instituciones de salud.
Este tipo de instrumentos nos pueden servir para medir la calidad de la
prestación de un servicio de salud desde el punto de vista del usuario, que al
final, en este tipo de empresas, es precisamente el cliente o usuario nuestra
razón de ser.
5 4 3 2 1
79
CONCLUSIONES
El objetivo de toda empresa más allá de su misión, que para el caso de las
empresas dedicadas a la salud es la de mejorar la calidad de vida de sus
pacientes y de la comunidad, es fundamentalmente la obtención de beneficios
económicos, máxime cuando se tiene en cuenta los riesgos por participar de
una actividad económica, por las necesidades de mejorar cada día las
prestaciones y, las necesidades materiales de todos los que de una u otra
forma participan en las prestaciones, ya sea de manera directa o indirecta.
Por ello resulta fundamental a los efectos de mejorar las prestaciones,
conquistar mayores cuotas de mercado, lograr una solidez competitiva, y
obtener un razonable rendimiento sobre la inversión, implementar una serie de
herramientas y sistemas de gestión que permiten de manera eficaz y eficiente
el logro de las metas y objetivos trazados por la dirección.
Adecuarse rápidamente a los nuevos tiempos debe ser la consigna. Hacerlo
es incrementar el potencial de ganancias, no hacerlo es dar lugar a problemas
y formar parte de ellos.
La calidad en la atención en salud en una organización hospitalaria es
al mismo tiempo una función directiva y herramientas y métodos de gestión
orientados al cliente, pero principalmente es un sistema de pensamiento
empresarial, una filosofía de vida empresarial e individual.
La Calidad no solamente esta ligada a los medios, no es solo cuestión de
automatización, tecnología, equipos, conocimientos y habilidades,
si no que está ligada fundamentalmente a la aptitud y a la actitud de quienes
prestan el servicio, concientes de que lo verdaderamente importante son las
personas a quienes están orientados los medios de la prestación del servicio.
De poco sirven los mejores conocimientos con las mejores habilidades
técnicas profesionales, utilizando los mejores equipos y tecnologías y los
mejores procesos, si se desconoce al paciente como eje fundamental y razón
80
de ser del ejercicio médico clínico. Terminaríamos siendo excelentes
mecánicos pero pésimos médicos y trabajadores sanitarios.
Bajo los preceptos de Avedis Donabedian, que dieron lugar a las dimensiones
de la calidad en salud, se concluye que la calidad de los servicios de salud es
la característica con que se prestan dichos servicios, determinada por la
estructura y los procesos de atención a costos razonables y sostenibles que
deben buscar optimizar los beneficios y minimizar los riesgos para la salud del
usuario, convirtiéndose en un imperativo social y económico en la mayor parte
de los países del mundo.
El paciente debe tener acceso a su propia información médica y conocimiento
clínico. Por esto Clínicos y Pacientes deben comunicarse efectivamente y
compartir información para que finalmente los pacientes tengan la claridad
absoluta y la objetividad para la toma de decisiones. Por ello la transparencia
y la veracidad de la información son necesarias.
81
RECOMENDACIONES
La calidad en los servicios de salud es vista de la manera en que el servicio es
ofrecido y no necesariamente en el conocimiento técnico de los proveedores.
Para asegurar ventaja competitiva los gerentes deben, además de asegurar la
competitividad técnica de los miembros de sus equipos, brindar a sus
pacientes un servicio con dignidad y respeto.
• Algunas guías que pueden ayudar los gerentes son:
_ Escuchar a los pacientes y monitorear y satisfacer las dimensiones de
calidad que crean satisfacción en los pacientes.
_ Establecer métodos para monitorear los cambios en la dimensiones de
calidad a través del tiempo.
_ Priorizar las dimensiones de calidad para poder ofrecer un mejor servicio a
los pacientes.
_ Identificar y resolver los problemas rápidamente enfocándose en los
componentes humanos del servicio ofrecido.
_ Incorporar la entrega de servicio de calidad en las descripciones de empleo.
• En otros países latinoamericanos, entre ellos, México, Puerto Rico,
Argentina, Colombia, para citar solo algunos, la calidad en los servicios
de salud, no solo está contemplada en sus legislaciones y reformas de
salud, sino que además se les hace “seguimiento”, es decir, tienen
mecanismos de control, de acreditación y certificación de sus
instituciones de salud y han desarrollado herramientas o instrumentos
para medir la calidad en la prestación de servicios de salud. En
Venezuela, a pesar que está recientemente contemplado en las leyes
de salud nos hace falta desarrollar e investigar mecanismos o
instrumentos para medir la calidad en las instituciones de salud desde
sus distintas dimensiones. Como gerentes debemos entender la
importancia y aplicación de estas herramientas, tanto en instituciones
82
privadas como en las públicas ya que mejoraríamos drásticamente todo
el sistema de salud, y no solo desde el punto de vista económico,
mejorando sus ingresos, siendo más eficientes, sino que también
tendríamos en retribución la satisfacción de nuestros clientes.
• Es necesario que apliquemos las normas internacionales y locales de
acreditación y certificación en nuestros centros de salud lo que nos
llevaría a utilizar seriamente los mecanismos de auditorias internas y
externas con el fin de mejorar aspectos negativos y mantener los
positivos.
83
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