Índice

Índice Título Resumen 1. Introducción 1 2. Objetivos e hipótesis 2 3. Marco teórico 4

3.1 Sistema inmune 4 3.2 Desnutrición 14 3.3 Neumonía adquirida en la comunidad 20 3.4 Métodos para el análisis de proteínas 27

4. Material y métodos 29 5. Resultados 35 6. Discusión 43 7. Conclusiones 52 8. Recomendaciones 53 9. Referencias bibliográficas 54 10. Anexos 59

Determinación niveles de IgM total y C3, como marca dores de competencia inmune en pacientes con neumonía adquirida en la co munidad y su relación

con el estado nutricional actual.

Estudio realizado en la emergencia de Pediatría del Hospital Roosevelt, Guatemala, durante los meses de julio y agosto de 2012

Resumen

Antecedentes: La desnutrición es un término que afecta a más de 15 millones de niños a nivel mundial; en Guatemala el 49.5% de la niñez padece de desnutrición. La relación entre desnutrición e infecciones genera un círculo vicioso donde la desnutrición predispone al padecimiento de infecciones más frecuentes y severas; y estas aumentan el catabolismo del organismo acrecentando la desnutrición.

Objetivo: cuantificar los niveles séricos de IgM total y C3 en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y relacionarlos con el estado nutricional de los mismos; para establecer correlaciones entre el estado nutricional y la respuesta del sistema inmune.

Diseño : el presente es un estudio observacional, transversal y relacional.

Lugar: Emergencia de Pediatría. Hospital Roosevelt. Guatemala.

Materiales y métodos: El estudio incluyo a todos los pacientes ingresados con diagnostico de neumonía adquirida en la comunidad. Los pacientes fueron evaluados nutricionalmente con los indicadores peso/talla y talla/edad. Luego, se obtuvo una muestra sanguínea

la cual fue centrifugada y analizada mediante la prueba de turbidimetria para cuantificar los valores séricos de la fracción del complemento C3 e inmunoglobulina M. La relación entre las variables de la investigación fue evaluada mediante la prueba de regresión de Pearson, y la significancia de esta con la prueba t de Student.

Resultados: de los 36 pacientes incluidos en el estudio: 52% presentaron desnutrición aguda y 45% desnutrición crónica. La relación entre el estado nutricional actual y la capacidad de síntesis de IgM se comprueba con un valor p<0.005. No se estableció una relación estadísticamente significativa entre el estado nutricional y la capacidad de síntesis de C3.

Limitaciones: No fue posible establecer el agente etiológico de la neumonía; por ende la diferencia entre la respuesta inmune ante una infección bacteriana o viral es una causa de variabilidad.

Conclusiones: La desnutrición afecta la capacidad de defensa del sistema inmune reflejado en una disminución de las concentraciones séricas de IgM en respuesta a una neumonía adquirida en la comunidad.

Palabras Clave: desnutrición aguda, desnutrición crónica, IgM, C3, neumonía adquirida en la comunidad.

Determination of IgM and C3 levels as markers of im mune competence in patients with community acquired pneumonia, and the ir relation with the

current nutritional status.

Study performed in the pediatrics’ emergency of Roosevelt Hospital, Guatemala, during the months of July and August 2012.

Resume

Background: malnutrition is disease that affects more than 15 million children worldwide; in Guatemala 49.5% of the children are affected with malnutrition. The relationship between malnutrition and infections generates a vicious circle were malnutrition leads to more severe and frequent infections, and these infections increases catabolism in the child causing even more malnutrition.

Objective: quantify serum levels of IgM and C3 in patients with community acquired pneumonia and relate them with their nutritional status; in order to establish relationships between nutritional status and immune system response.

Design: the present study is observational, transversal and relational

Location: Pediatrics’ emergency. Roosevelt Hospital. Guatemala.

Materials and methods: the study included all patients hospitalized with community acquired pneumonia. Patients were evaluated nutritionally with weight/height and height/age indicators. Then, a blood sample was obtained; this

was processed and analyzed with turbidimetric essay in order to quantify serum values of complement fraction C3 and immunoglobulin M. The relation between variables was studied Pearson´s regression test, and the significance of this result was analyzed with t Student test

Results: Out of the 36 patients included In this study: 52% presented acute malnutrition and 45% chronic malnutrition. The relation between actual nutritional status and the capacity to synthesize IgM was corroborated with a p value >0.005;. No relationship could be established between nutritional status and the capacity to synthesize C3

Limitations: It was not possible to establish the etiologic agent that causes pneumonia; therefore a different immune response against bacteria opposed to virus, could be a cause of variability.

Conclusions: Malnutrition affects the immune system´s defense capacity reflected in lower serum concentrations of IgM in response to a community acquired pneumonia.

Key words: acute malnutrition, chronic malnutrition, IgM, C3, community acquired pneumonia.

1

1. Introducción

La desnutrición es un término utilizado para describir la realidad de más de 150 millones de niños menores de 5 años alrededor del mundo. (1,2) A nivel Centroamericano, Guatemala, encabeza la lista con un 49 % de la población infantil con deficiencias nutricionales (2) y 54% con retraso en el crecimiento. (3) En el mundo actual aproximadamente 12 millones de niños menores de 5 años mueren cada año; la mayoría de los cuales vive en países en vías de desarrollo como Guatemala. Alrededor del 50% de estas muertes son atribuidas a enfermedades infecciosas como las infecciones respiratorias agudas y la diarrea. La desnutrición se asocia como causa subyacente a más de la mitad de estos casos de muertes; dado que todos los grados de desnutrición, no únicamente la desnutrición severa, poseen un mayor riesgo de padecer infecciones severas y por ende mayor riesgo de morir a causa de las mismas.

Entre los principales efectos nocivos de la desnutrición en el organismo se encuentra el compromiso de la respuesta inmunitaria, siendo esta, la causa más frecuente de afectación del sistema inmune. La deficiencia de sustratos para la síntesis de las inmunoglobulinas compromete la inmunidad humoral; la disminución en la síntesis de Inmunoglobulina A compromete la inmunidad de las vías respiratorias y gastrointestinales facilitando la colonización por parte de bacterias. (5)

También, se ha asociado a una disminución de la especificidad del sistema inmune para el reconocimiento de antígenos, así como una disminución en la eficiencia de los procesos inmunitarios innatos. Por otro lado, aún no se esclarece el papel de la desnutrición proteico-energética sobre la síntesis de anticuerpos en su forma de inmunoglobulinas M, responsables de la respuesta inmune primaria. Por lo tanto, la desnutrición es un componente asociado que predispone al aumento de la severidad de los cuadros infecciosos al disminuir la competencia inmune del sujeto, aumentando de tal forma su riesgo de morir.(2)

Por otro lado, se ha asociado como factor protector ante estas infecciones a la lactancia materna exclusiva, comprendiendo a esta como la alimentación a base de leche materna durante los primeros seis meses de vida, debido a la trasferencia de efectores de inmunidad pasiva como la lactoferrina, lisozima, IgA secretoria y leucocitos, además estimula el sistema inmune e influye en su maduración.

La presente investigación tuvo como objetivo correlacionar el estado nutricional del individuo con su capacidad de defensa ante una infección de la vía aérea mediante la síntesis de proteínas de fase aguda C3 e inmunoglobulina M; las cuales son reflejo de la capacidad del sistema inmune humoral e innato para defender al huésped ante una infección. De las proteínas séricas cuantificables mediante los métodos fotoméricos se escogió: la fracción del complemento C3 porque esta proteína es el punto en común de las vías de activación del complemento (vía clásica, vía alterna, vía de las lectinas de unión a mananos); y la Inmunoglobulina M debido a que esta es la que predomina durante la respuesta inmunitaria primaria en su fase aguda ante las infecciones, previo

2

al cambio de clase de las inmunoglobulinas y secreción activa de IgG (respuesta inmunitaria secundaria).

El presente es un estudio que relaciona el estado nutricional con la capacidad de respuesta del sistema inmune durante episodios de neumonía adquirida en la comunidad, en pacientes entre 1 y 5 años que fueron ingresados en la emergencia de pediatría del Hospital Roosevelt durante los meses de julio y agosto del año 2012; mediante la cuantificación de las fracciones del complemento C3 e inmunoglobulina M a través de la prueba de turbidimetría.

3

2. Objetivos e Hipótesis

2.1 Objetivo general

Cuantificar los niveles séricos de IgM total y C3 en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y relacionarlos con el estado nutricional de los mismos.

2.2 Objetivos específicos

1. Evaluar el estado nutricional de los pacientes a través del porcentaje de adecuación de los indicadores: peso/talla, talla/edad.

2. Correlacionar los antecedentes de alimentación perinatal y antecedentes de infecciones respiratorias agudas con el estado nutricional.

3. Establecer posibles correlaciones entre estado nutricional y respuesta del sistema inmune.

2.3 Hipótesis nula

1. No existe diferencia entre los niveles de IgM y C3 en los pacientes que presentan neumonía adquirida en la comunidad según su estado nutricional

2.4 Hipótesis alterna

1. Existe diferencia entre los niveles de IgM y C3 en los pacientes que presentan neumonía adquirida en la comunidad según su estado nutricional.

4

3. Marco teórico

3.1. Sistema Inmune

El humano dispone de diversas estrategias para protegerse de la invasión e infección de los organismos que nos rodean. La primera línea de defensa la conforman las barreras físicas como la piel y el sistema de mucosas del tracto respiratorio y digestivo. Cuando los agentes agresores logran superar esta primera línea de protección entra en acción la defensa interna; la cual puede ser agrupada en dos sistemas funcionales distintos: la inmunidad innata y la inmunidad adquirida. Ambos sistemas se pueden analizar a partir de sus componentes celular y humoral, los cuales trabajan sinérgicamente para defender al organismo de patógenos agresores. (13)

3.1.1 Inmunidad innata

La inmunidad innata incluye todas las medidas de resistencia congénitas que se activan y operan desde la primera vez que el cuerpo se enfrenta a un patógeno, por lo tanto no requiere de un preciso encuentro o exposición al agente, ni se modifica por exposiciones ulteriores al mismo agente.(13)

3.1.1.1 Inmunidad innata humoral

La resistencia innata del cuerpo contra muchos patógenos la proporcionan enzimas y otras proteínas del torrente circulatorio y líquidos tisulares; dichas proteínas son conocidas como efectores o agentes activos de la inmunidad innata humoral. Estas proteínas se expresan continuamente durante toda la vida, incluso cuando su efecto protector no es necesario. Su producción aumenta en periodos de mayor necesidad, este aumento en su producción no altera sus propiedades intrínsecas. Y además, su acción se enfoca hacia el reconocimiento de patrones moleculares específicos de patógenos, por lo cual no reaccionan en el cuerpo durante situaciones normales. El sistema está conformado por enzimas antimicrobianas, proteínas de unión, antibióticos peptídicos, factores humorales que reconocen al lipopolisacárido bacteriano y la cascada del complemento. (13)

3.1.1.2 Péptidos antimicrobianos

Entre los diversos componentes de la inmunidad innata, que comprende barreras epiteliales, células y moléculas, se encuentran más de 800 péptidos antimicrobianos con relevancia biológica. Estos péptidos varían en cuanto a su tamaño desde seis residuos de aminoácidos, hasta péptidos

5

aniónicos de más de 59 aminoácidos, dipéptidos y tripéptidos. Los péptidos pueden adoptar variedad de estructuras secundarias que les confieren características especiales como la hidrofobicidad para poder insertarse en la bicapa lipídica y la amfipaticidad con la cual puede interactuar con las regiones polares y apolares de la misma con el fin de desestabilizar la estructura de la membrana antimicrobiana. (14)

Los péptidos antimicrobianos pueden ser clasificados en cinco subgrupos: péptidos antimicrobianos aniónicos y péptidos catiónicos lineales, los cuales son activos contra bacterias Gram negativas y Gram positivas; péptidos catiónicos enriquecidos en ciertos aminoácidos, péptidos aniónicos y catiónicos que contienen cisteína, forman enlaces de disulfuro y estructuras estables de lámina β también conocidos como defensinas; y péptidos aniónicos y catiónicos que son fragmentos de proteínas grandes como la lactoferricina provenientes de la lactoferrina. Además de estos grupos también se encuentran las colectinas, las cuales además de su acción antimicrobiana, pueden activar el complemento por la vía de las lectinas y actuar como opsoninas, facilitando la fagocitosis.(14)

El mecanismo de acción antimicrobiana de los péptidos inicia por su atracción por la célula bacteriana, este mecanismo es una unión electrostática de péptidos catiónicos a componentes de la superficie bacteriana que presentan una carga neta negativa como los fosfolípidos aniónicos y grupos fosfatos de lipopolisacárido en bacterias Gram negativas y ácidos teicoicos en bacterias Gram positivas. Una vez en contacto con la membrana lipídica interactúan insertándose en la misma formando un poro trasmembrana logrando permeabilizar la membrana celular. Por otro lado, también se ha sugerido que estos péptidos poseen además, blancos intracelulares; una vez en el citoplasma los péptidos pueden alterar la formación del septum citoplasmático, inhibir la síntesis de la pared celular, inhibir la síntesis de ácidos nucléicos, inhibir la síntesis de proteínas o inhibir la actividad enzimática.(14)

3.1.1.3 PMAP y receptores tipo Toll

El sistema inmune innato constituye la primera línea de defensa que impide la invasión y diseminación de los patógenos. Las células del sistema inmune innato reconocen un patrón molecular común y constante de la superficie de los microorganismos denominado patrón molecular asociado a patógenos PMAP, a través de los receptores conocidos como receptores reconocedores de patrones (PRR). Los PRR se expresan fundamentalmente en la superficie de las células que primero entran en contacto con el patógeno durante las infección (células de la superficie epitelial) y en células presentadoras de antígenos (células dendríticas y monocitos/macrófagos), también se encuentran presentes en

6

compartimentos intracelulares, en el torrente circulatorio y fluidos tisulares. (15,16)

Entre los principales PMAPs que actúan como diana para la activación del sistema inmune innato se encuentran el lipopolisacárido, ácido teicoico, secuencias DNA tipo CpG no metiladas, manosa y RNA bicaternario característico de los virus. Estos patrones moleculares presentes en microorganismo patógenos presentan una serie de propiedades en común:

• Son característicos de los microorganismos y no se encuentran presentes en las células del huésped

• Son invariables, lo que permite que con un número limitado de PRR se detecte la presencia de cualquier patógeno

• Son esenciales para la supervivencia o patogenicidad del patógeno (15)

Hay distintos tipos de proteínas que presentan características de PRR capaces de reconocer patrones moleculares asociados a patógenos, entre los cuales hay que destacar los receptores similares a Toll (TLR). Los macrófagos y células dendríticas pueden usar sus TLR para clasificar al patógeno invasor y responder de forma personalizada. (15)

La respuesta que se produce tras la activación de los TLR en la célula presentadora de antígenos incluye un aumento de la expresión de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad, de moléculas coestimuladoras como B7 y un aumento de la expresión de genes dependientes de NFκB como IL12, IL1, IL6 y TNFα. La producción de IL12 junto con la expresión de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad y moléculas coestimuladoras permite el desarrollo de los linfocitos T CD4 a Th1. La respuesta Th1 permite activar la propiedad microbicida de los macrófagos e inducen a los linfocitos B a producir anticuerpos IgG, efectivos en la opsonización de patógenos extracelulares.(16)

Tipos de TLR

• TLR 1: distingue lipopéptidos de bacterias y micobacterias. • TLR 2: reconoce productos bacterianos como lipoproteínas de

bacterias Gram negativas, peptidoglican y ácido lipoteicoico de bacterias Gram positivas, lipoarabinomanano de micobacterias.

• TLR3 reconoce ARN de doble cadena, patrón molecular asociado a infecciones por virus.

• TLR4: distingue LPS de bacterias Gram negativas, y proteínas de fusión del virus sincitial respiratorio.

• TLR5: reconoce flagelina de bacterias Gram negativas.

7

• TLR 6: actúa de manera sinérgica con TLR 2 para reconocer peptidoglicanos componentes de bacterias Gram positivas.

• TLR7: reconoce compuestos sintéticos con capacidad antiviral al inducir las citoquinas proinflamatorias como INF – α.

• TLR8: en conjunto con TLR9 y TLR7 reconoce compuestos antivirales.

• TLR9: esencial para el reconocimiento de secuencias de CpG no metilados de ADN bacteriano.

• TLR10: aunque se desconoce el ligando específico este receptor se expresa en linfocitos B de tejidos inmunitarios como el bazo, nódulos linfáticos y timo.(16)

3.1.1.4 Sistema del Complemento

El sistema del complemento es una defensa antimicrobiana innata proporcionada por un grupo de proteínas séricas que en conjunto constituyen la vía del complemento. Este grupo de moléculas comprende a más de dos docenas de proteínas derivadas del hígado y macrófagos, llamadas factores del complemento. La mayor parte de ellas circula en el torrente sanguíneo en forma de pro enzimas que poseen una actividad de proteasa latente. Se conoce como cascada ya que cada una de estas proteasas se activa cuando es cortada proteolíticamente, para luego catalizar la lisis y activación de otro componente del complemento. Sin embargo esta lisis no es aleatoria, más bien sigue una secuencia de activación donde cada proteína subactivada a su vez activará a muchas copias del componente siguiente, amplificando secuencialmente la cascada. La primo-activación del complemento se da en la superficie de un patógeno provocando una respuesta amplificada que provoca:

• Lisis mediante convergencia y formación de agujeros en la membrana microbiana.

• Opsonización mediante la cobertura del patógeno para facilitar su destrucción celular.

• Generación de fragmentos peptídicos los cuales actúan como quimiotrayentes que regulan la respuesta inflamatoria e inmune.

• Regulan la actividad biológica de las células presentadoras de antígenos ya que facilitan la fijación del antígeno a los receptores específicos.(13)

3.1.1.5 Activación del complemento

Como se mencionó previamente las proteínas del complemento circulan en su forma inactiva y es necesaria su activación para que ejerzan sus efectos biológicos. En la activación del complemento se pone en marcha una serie de reacciones consecutivas en cascada, de tal forma que a partir de cada una de ellas se genera un producto activo que además de determinar que

8

la reacción consecutiva prosiga, puede tener diferentes acciones biológicas importantes en la defensa del organismo. (13,17)

Algunos de los factores del complemento son enzimas de carácter proteolítico, de tal forma, que durante el proceso de activación, algunas moléculas son rotas en fragmentos que poseen importantes funciones biológicas y son mediadores de la inflamación llamadas anafilotoxinas .(8,17)

Existen tres vías de activación del complemento: vía clásica del complemento iniciada por complejos antígeno-anticuerpo, vía alterna del complemento y vía de la lectinas de unión a mánanos. Las tres vías funcionan por medio de la interacción de los componentes; los cuales al activarse proceden a la activación secuencial y a la formación de un complejo de ataque a membrana capaz de originar lisis celular. La proteína C3 es el componente común de las tres vías.(13,17,18)

3.1.1.6 Vía clásica del complemento

La vía clásica del complemento se inicia tras la unión de antígeno anticuerpo (Ag-Ac) y siempre que el anticuerpo que participe en ello sea tipo IgM o IgG de las clases IgG1, IgG2 o IgG3. Los anticuerpos solubles o libres no activan el complemento. La unión de los anticuerpos al antígeno induce un cambio conformacional en los dominios de la región Fc que permite la unión del factor C1. (13,17)

La unidad C1q se fija al anticuerpo en los sitios de unión que son el dominio CH2 de la IgG y el CH3 y/o CH4 de la IgM; poniendo en marcha la cascada de reacciones. Esta activación se produce únicamente cuando la fracción Fc de los anticuerpos está expuesta mientras estos están ligados a su antígeno y a la membrana celular. La activación de C1q provoca que una molécula de C1r del complejo C1qr2s2 pierda por autocatálisis un trozo de bajo peso molecular quedando activada. Esta molécula activa a su vez otra molécula de C1r; ambas moléculas atacan a dos moléculas de C1s dejando expuestos sus dominios catalíticos. La molécula C1s actúa sobre la cadena de C4 produciendo su escisión en dos moléculas C4a y C4b, esta última se une a la membrana celular y en presencia de Mg++ formando el complejo C4b2a o convertasa de C3 de la vía clásica. (13,17)

La convertasa actúa sobre C3 formado dos fragmentos C3a y c3b que se une a la membrana celular. Al complejo C4b2a3b se le denomina convertasa de c5 de la vía clásica iniciando la vía lítica y la formación del complejo de ataque a la membrana. (13,17)

3.1.1.7 Vía alterna del complemento

9

Desde el punto de vista evolutivo la vía alterna es la más antigua, a diferencia de la vía clásica, esta no necesita anticuerpos para activarse, por lo cual es un mecanismo de defensa importante en los estadios iniciales de la infección cuando todavía no se han sintetizado cantidades importantes de anticuerpos. (17)

En reposo, el factor C3 se escinde continuamente y de forma lenta, actuando como marcapaso, dando lugar a C3b exponiendo su enlace tioéster interno. Si este no se une a la superficie de algún microorganismo C3b permanece en su fase fluida y se combina con una molécula de agua hidrolizando el enlace tioéster e inactivando C3b. Por otro lado, el factor D también circula de forma activa en la sangre, en la cual debido a su baja concentración es inofensivo. El factor D tiene actividad esterása de tipo serína u uniéndose al complejo C3b formando el complejo C3bBb, este complejo permanece en la fase fluida y tiene actividad convertása de C3 de la vía alterna; es decir que puede degradar a C3 en dos fracciones C3a y C3b. Este último, el factor C3b puede unirse covalentemente mediante enlace éster o amida a las membranas celulares, amplificando el proceso y permitiendo la entrada en la vía lítica. Sin embargo, en condiciones normales, C3b tiene una vida media muy corta y los sistemas de regulación evitan la lisis de células propias del organismo. (17)

El C3 es el componente clave de la vía alterna del complemento; esta posee gran relevancia en el sistema inmunitario innato ya que puede desencadenar la cascada del complemento aun en ausencia de anticuerpos. En el inicio de esta el C3 sufre hidrólisis espontánea o activación por la convertasa de C3 de la vía alterna que en conjunto con el complejo convertasa de C5 desencadenarán las etapas subsecuentes de la cascada. La hidrólisis espontánea de C3 es un proceso altamente regulado por inhibidores de C3 circulantes para evitar la amplificación de la cascada en situaciones normales; sin embargo si la hidrólisis surge en las inmediaciones de una partícula extraña la cadena se perpetúa para el ataque del agresor. (13)

La amplificación de la vía alterna tiene lugar cuando C3b se une a las membranas de bacterias, hongos y parásitos, los mecanismos de regulación que bloquean la amplificación en estado de reposo no funcionan. El factor C3B actúa sobre estas membranas captando el factor B y formando el complejo C3bB sobre el que actúa el factor D liberando Ba y quedando el complejo C3bBb el cual actúa como convertasa de C3 liberando mas factor C3b que al formar el complejo C3bBb3b retroalimenta el circuito y lo amplifica. Este último complejo actúa sobre C5 e inicia la vía lítica que lleva a la lisis de los microorganismos. Además C3b puede unirse a receptores de membrana en los fagocitos favoreciendo la fagocitosis. Por otra parte el fragmento C3a, por su actividad de anafilotoxina, activa

10

mastocitos y basófilos, induciendo la liberación de mediadores químicos por parte de estas células potenciando la inflamación. (13,17)

También puede amplificar la vía alternativa el factor C3b generado en la vía clásica, suponiendo este fenómeno un mecanismo de conexión entre ambas vías. (17)

3.1.1.8 Vía de la lectinas de unión a mánanos

La proteína sérica iniciadora de la MBL es la lectina de unión a mánanos; esta reconoce carbohidratos expresados en la superficie de microorganismos. Esta es una molécula del grupo de las colectinas (proteínas con colas de colágeno y dominios globulares de tipo lectina) esta proteína reconoce carbohidratos en la superficie de los patógenos y tiene la capacidad de sustituir a C1q en la activación de C1r y C1s pudiendo iniciar de esta forma la via clásica. (17)

Por otro lado, dos serinas-proteasas: MASP-1 y MASP-2 pueden sustituir de igual forma a C1s de tal forma que MASP-1 lisa a C3 activando la vía alterna del complemento, mientras que MASP-2 lisa a C4 generando una convertasa de C3; desencadenando de tal forma la cascada del complemento.(13)

3.1.1.9 Vía lítica, formación del complejo de ataqu e a la membrana

La fase tardía de la cascada del complemento se inicia cuando se escinde C5, ya sea por la vía clásica, alterna o MBL; por medio de la convertasa de C5 que actúan fijando el factor C5 a C3b, que es escindido por los factores con actividad esterasa (C2a o Bb9 en 2 fragmentos: la anafilotoxina C5a y el fragmento C5b, este último se une no covalentemente C3b. La fracción del C5b activado inicia una secuencia lítica de C6-C7 formando un complejo hidrofóbico C5b67 con actividad quimiotáctica y capacidad de fijación a las membranas. (17)

Este complejo reacciona con C8 adquiriendo la capacidad citolítica, puesto que C8 crea zonas hidrofóbicas que permiten la inserción en la membrana. Al mismo tiempo adquiere la capacidad de interactuar con múltiples moléculas de C9 formando el complejo C5b6789 el cual crea un canal cilíndrico transmembrana conocido como complejo de ataque a la membrana. Este complejo permite el flujo de iones y agua a través de la membrana rompiendo el equilibrio osmótico y químico de la célula hasta que provoca lisis celular. (13,17)

3.1.1.10 Fracción del Complemento C3

La fracción del complemento C3 es una glicoproteína presente en concentración de alrededor de 1.2g/L de plasma, cuyo peso molecular es

11

de 190 000. El C3 está constituido por dos cadenas unidas por puentes de disulfuro llamadas α y β. Cuando C3 se activa por la convertasa, se escinde un péptido C3a (peso molecular 9000) de la cadena α; como resultado el C3b restante queda expuesto al medio circulante. Este es sumamente reactivo, tiene una vida media de 30 a 60 mseg, y durante este periodo reacciona para formar una unión covalente con cualquier aceptor. (13)

Si C3b se une covalentemente al fragmento C4b adyacente en la superficie blanco, los dos (junto con C2a) forman un complejo que puede continuar la cascada del complemento. Además, la presencia de C3b unido opsoniza en gran medida la partícula blanco y aumenta su fagocitosis por células que portan receptores C3b. El C3b también tiene una fuerte tendencia a interactuar con moléculas IgG cercanas, y el dímero formado por C3b e IgG es una opsonina más potente que C3b sólo. Por otra parte, si C3b no encuentra aceptor apropiado reacciona con agua logrando su inactivación y destrucción, asegurando la no producción de activaciones indeseables. (13)

La regulación y degradación de la unión de C3b depende de la interacción con los factores circulantes H e I. en presencia de estos factores C3b es lisado por iC3b, pero continua actuando como una opsonina a través del receptor del complemento CR3; no obstante, iC3b pierde su capacidad para activar componentes terminales de la cascada del complemento. El producto iC3b sufrirá después degradación y se convertirá a C3dg en presencia de Cr1 y factor I. (13)

3.1.2 Inmunidad adquirida

La inmunidad adquirida es aquella en la cual ante la primera exposición al agente agresor responde débilmente; sin embargo se incrementa en exposiciones subsecuentes al mismo patógeno. Este sistema de acción en contra de agresiones es mejor conocido como la respuesta inmune. A diferencia de la respuesta inmune innata, la respuesta de la inmunidad adquirida discrimina entre lo propio y lo extraño; de tal forma une sus componentes; normalmente coexisten en armonía con todas las proteínas y otros materiales orgánicos que constituyen al huésped, pero responde vigorosamente contra organismos extraños e incluso contra células y tejidos de otra persona. Otra característica de importancia es la memoria celular; ya que la exposición subsecuente a antígenos previamente conocidos suscita una respuesta más rápida e intensa que en el primer encuentro. (13)

La respuesta inmunitaria es una secuencia compleja e intrínsecamente regulada de procesos que afectan diversos tipos de células. En primer lugar; el ingreso de un antígeno al cuerpo inicia la respuesta inmunitaria al ser detectado por las células presentadoras de antígenos. Estas capturan una parte del antígeno y lo presenta a linfocitos T cooperadores específicos del antígeno; estos al ser activados promueven la activación de los linfocitos B y los linfocitos T citotóxicos. De tal forma que estos linfocitos activados proliferan y realizan sus funciones

12

secretoras específicas, con las cuales, inactivan o eliminan exitosamente al antígeno. (13,18)

3.1.2.1 Respuesta inmunitaria humoral

La respuesta inmunitaria humoral es mediada principalmente por la interacción de las células T como reconocedoras de antígeno, los linfocitos B y las células plasmáticas.(13)

La producción de grandes cantidades de anticuerpos específicos en respuesta a los antígenos agresores depende de la capacidad del sistema inmunitario para activar solo las células B capaces de producir anticuerpos capaces de reaccionar contra el antígeno en cuestión. Para iniciar este proceso el antígeno se ha de unir al receptor de antígeno de la célula B activándola; una vez activa prolifera con rapidez y se diferencia hacia una célula plasmática secretora de anticuerpos o se convierte en una célula B de memoria. Este proceso es conocido como selección clonal. La mayor parte del tiempo los antígenos proteicos requieren de la cooperación de la célula T para activar a la célula B; sin embargo también existen antígenos T independientes como ejemplo el lipopolisacárido de las bacterias gram negativas. (13,18)

Una vez la célula B se activa inicia una cadena de sucesos que en primera instancia aceleran su proliferación con el fin de amplificar la respuesta inmunitaria; tras lo cual se puede diferenciar hacia una célula plasmática capaz de secretar grandes cantidades de inmunoglobulinas. Una parte de la población específica al antígeno reside en los tejidos linfoides secretando anticuerpos, mientras que otra parte migran hacia la médula ósea donde conforma la mayor reserva de células plasmáticas secretoras de anticuerpos circulantes. Otro aspecto clave de la función de las células plasmáticas es el cambio de clase; en este fenómeno las células hijas de la clona en expansión expresan una clase de cadena pesada distinta a la de su formadora. En este cambio, la especificidad por el antígeno no se ve modificada; más bien el cambio es de IgM hacia una inmunoglobulina IgG en los ganglios linfáticos periféricos tiende a predominar en la respuesta inmunitaria secundaria. (13)

Lo anteriormente descrito diferencia la respuesta inmunitaria primaria de la secundaria. En la respuesta inmunitaria primaria las células B vírgenes dependen del procesamiento del antígeno por las células dendríticas y los linfocitos T cooperadores para activar a la célula B, la cual inicia el proceso de proliferación y diferenciación; el tiempo necesario para que esta cadena provea una respuesta adecuada es aproximadamente 5 a 10 días mediada predominantemente por anticuerpos tipo IgM. Por otro lado; en una infección por un antígeno al cual el sistema estuvo previamente expuesto las células de memoria permiten una repuesta más rápida e intensa. Las

13

células B de memoria residen en los ganglios linfáticos, al reconocer nuevamente al antígeno son las responsables de presentarlo a la célula T cooperadora para que se active y secrete citocinas que amplificarán la respuesta inmune. De tal forma las células B tendrán la capacidad de expresar anticuerpos con mayor afinidad tipo IgG, con un menor tiempo de latencia y en mayor cantidad. (13)

3.1.2.2 Inmunoglobulina M

La inmunoglobulina M (IgM) constituye aproximadamente 10% de las inmunoglobulinas normales del suero y en condiciones normales es secretada como un pentámero; tiene un peso molecular aproximado de 900kD. El anticuerpo IgM predomina en las repuestas inmunitarias primarias tempranas a la mayor parte de los antígenos, aunque tiende a hacerse menos abundante subsecuentemente. La IgM es la inmunoglobulina más común que se expresa en la superficie de las células B, en particular los linfocitos B vírgenes. La IgM es también la inmunoglobulina fijadora de complemento más eficaz: una molécula de IgM fija al antígeno es suficiente para iniciar la cascada del complemento. (13)

La concentración plasmática de IgM se encuentra disminuida en deficiencias hereditarias o adquiridas de la producción de inmunoglobulinas. La hiperinmunoglobulinemia difusa (policlonal) es una respuesta normal a las infecciones. La IgM se encuentra generalmente elevada en infecciones virales primarias e infecciones del torrente sanguíneo encontrándose aumentos de IgM sérica monoclonal (paraproteína) en la macroglobulinemia de Waldenström y otras alteraciones proliferatívas de las células plasmáticas. (13)

3.1.2.3 Respuesta inmunitaria mediada por células

La respuesta inmunitaria celular es principalmente mediada por células T. Las células T inexpertas circulan en el torrente circulatorio y vasos linfáticos hacia el bazo, ganglios linfáticos y placas de Peyer, donde se encontrarán con antígenos atrapados por las células residentes presentadoras de antígenos o capturados por células dendríticas. Un componente importante de las respuestas inmunes de las células T es su rápida expansión hacia células T específicas al antígeno sufriendo un cambio tanto cuantitativo como cualitativo. La población de células T es heterogénea en lo referente a sus capacidades funcionales y a sus fenotipos de superficie celular. Las células T se dividen en células cooperadoras con marcador CD4, (promotoras de las respuestas de anticuerpos y mediada por células), y células citotóxicas con marcador CD8 que matan a las células blanco que despliegan el antígeno ajeno invasor. (13,18)

3.1.2.4 Células T cooperadoras

14

Las células T cooperadoras proporcionan las señales para aumentar las respuestas inmunitarias mediadas por células necesarias para que las células B se diferencien a células productoras de anticuerpos mediante la liberación de linfocinas. Se subdividen en los grupos TH1 y TH2 según el perfil de linfocinas que secretan. En términos generales la subpoblación TH1 secreta IL-2, interferón γ y factor de necrosis tumoral α las cuales promueven las reacciones defensivas mediadas por macrófagos y otros fagocitos que implican la muerte intracelular de los patógenos; así mismo estimulan el cambio de clase hacia IgG una potente opsonina. Por otro lado la subpoblación TH2 secreta IL-4,IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13 que actúan para producir quimioatrayentes de las células B, células cebadas, basófilos y eosinófilos para atraerlos al sitio de respuesta inmunitaria favoreciendo su destrucción extracelular. (13,18)

3.1.2.5 Células T citotóxicas

Los linfocitos T citotóxicos responden al reconocimiento del antígeno destruyendo a la célula que lo posee. Son responsables de la defensa del organismo en contra de infecciones virales y contra patógenos intracelulares como la Listeria y las Micobacterias. Las células CD8 reaccionan al reconocer el antígeno y ser estimuladas por IL-2 liberando gránulos con perforina y granzímas, ambas peptidasas que forman poros en la membrana plasmática; a través de estos poros ingresa la grazíma que induce la muerte celular por apoptosis de la célula blanco. (13)

3.2. Desnutrición

La desnutrición puede definirse como un desbalance entre los aportes alimentarios y requerimientos metabólicos de uno o varios nutrientes, a la que el organismo responde con un proceso de adaptación. (19)

Un déficit de nutrientes de corta duración compromete las reservas del organismo sin alteraciones funcionales importantes y se ve determinada por un déficit del peso para la talla y el retraso en crecimiento ponderal; en cambio una desnutrición de larga duración o crónica puede comprometer funciones vitales y se evidencia por un déficit en la talla para la edad. (20)

La pérdida de peso y las alteraciones en el crecimiento son las principales manifestaciones del mal estado nutricional. Es posible basarse en las tablas publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en referencia al peso esperado del niño de acuerdo a su edad o estatura para realizar un cálculo y determinar el grado de desnutrición. Es posible el empleo de dos indicadores para la clasificación. (19)

15

• Indicador peso/talla: % de desnutrición según el peso esperado para la talla = (peso real / peso esperado para la talla) * 100

• Indicador talla/edad: % de desnutrición según la talla esperada para la edad = (talla real / talla esperada para la edad) * 100

Posteriormente clasificamos el grado de desnutrición de acuerdo a la siguiente tabla. (19)

Tabla 1. Clasificación según grado de desnutrición

Clasificación DPE aguda DPE crónica Leve 80-89% 90-95%

Moderada 70-79% 85-89%

Severa < 70% < 85% Fuente: WHO Child Growth Standards (19)

La existencia de alguna relación entre desnutrición e incremento de la susceptibilidad a la enfermedad ha sido reconocida desde épocas muy remotas. En el año 5000 a. C, las antiguas escrituras de la India mencionaban la asociación entre dieta y salud. Los registros de la iglesia en Inglaterra medieval anotaban que las epidemias por enfermedades infecciosas eran precedidas por años consecutivos de pérdidas en los cultivos y hambruna. (20)

La necesidad de la nutrición comienza con el inicio de la vida, puesto que los procesos químicos esenciales para la función celular y para el crecimiento y desarrollo del individuo exigen el aporte de nutrientes que deben ser provistos del exterior. (20)

Sólo mediante la comprensión en las últimas décadas de la respuesta inmune, se han podido identificar los mecanismos involucrados con el aumento de la susceptibilidad a la enfermedad en el caso de desnutrición. A pesar de los grandes avances que se han logrado en la prevención y tratamiento de la desnutrición proteico-energética (DPE), ésta sigue constituyendo un problema de salud en el mundo y en particular en América Latina. (21)

La DPE en humanos es la principal causa de inmunoadaptación (22) Los niños con DPE muestran alta incidencia de muerte por infección y concomitante supresión de la función inmunológica.(23) Debido a múltiples alteraciones en la función inmune, como resultado de la DPE, la inmunidad celular y humoral se ven severamente comprometidas. La DPE causa una deficiencia marcada en el número de CD4+ circulantes (células T cooperadoras), así como disminución en la actividad funcional de las mismas. (24) Tanto la producción de anticuerpos como la afinidad de los mismos se ven comprometidas en pacientes con DPE.

La inmunocompetencia constituye un parámetro sensible y funcional de la nutrición y por ello se relaciona estrechamente con la DPE. La relación entre el estado nutricional y el sistema inmune ha cobrado una importancia relevante en los últimos años teniendo

16

en cuenta una amplia variedad de nutrientes esenciales para garantizar una adecuada salud que tienen un impacto sobre la inmunocompetencia del huésped. (25)

Cualquier análisis de los efectos de las deficiencias nutricionales sobre la respuesta inmune tiene que ser entendida en el marco de dos aspectos fundamentales. En primer lugar, debe tenerse en cuenta la heterogeneidad y complejidad de las células inmunocompetentes: sus subpoblaciones, activadores como las citocinas e interferones, los sistemas inductores-reguladores como el complemento y la necesidad de interacción entre todos sus componentes para que la respuesta inmune sea fisiológicamente normal. Es necesario considerar además que la DPE es un síndrome complejo donde pueden coexistir deficiencias de diferente naturaleza simultáneamente. Por lo tanto, la afectación de diversos componentes del sistema inmune puede ser el resultado de una o más deficiencias nutricionales del individuo. (26)

3.2.1 Desnutrición y la respuesta inmunitaria celul ar

Se ha reconocido históricamente que la respuesta inmune mediada por células y la función de los linfocitos T en procesos de desnutrición son las más afectadas. (27,30)

La cuantificación de subpoblaciones de linfocitos T usando anticuerpos monoclonales que reconocen cluster de diferenciación CD3, CD4 y CD8, ha mostrado una disminución o inversión de la población de linfocitos T cooperadores/citotóxicos, comparable con estados de inmunodeficiencia (31) aunque los resultados de los biomodelos recientes ha planteado que la relación CD4/CD8 no refleja atrofia de los órganos linfoides en condiciones de DPE. (32)

La inmunidad celular se ha estudiado en estado de DPE mediante pruebas in vivo como la hipersensibilidad retardada cutánea. En niños desnutridos se ha mostrado una anergia dérmica con pérdida de la hipersensibilidad retardada cutánea, que se ha asociado directamente con bajos niveles de proteínas totales séricas. (27,33)

Estudios in vitro han demostrado que la proliferación celular y la síntesis de ADN es reducida en DPE. Esta ha sido considerada como la deficiencia más notable de la inmunidad celular en pacientes con DPE y se ha justificado con la presencia de factores inhibitorios en el suero de estos pacientes, así como con las deficiencias de otros nutrientes como el zinc, y el hierro, y de metabolitos como la transferrina; involucrados directamente con los procesos de proliferación celular. (22,34)

La DPE provoca cambios morfológicos evidentes a nivel de tejidos en órganos linfoides primarios como el timo con afectación en la síntesis de hormonas, que muestran una atrofia significativa y con ello, afectación en las regiones T de otros órganos linfoides periféricos. Estas modificaciones morfológicas inciden en el proceso de maduración de linfocitos T maduros, aspecto que se ha asociado además con altos niveles de la enzima desoxinucleotidil transferasa, considerada como un indicador del estado de maduración de las células T y con ello a un estado de inmunocompetencia deficiente. (29,35)

17

3.2.2 Desnutrición y la respuesta inmunitaria humor al

La DPE muestra una afectación diversa sobre la inmunidad humoral; evidenciado en una disminución en la afinidad de anticuerpos en los pacientes desnutridos. (36)

Las respuestas de anticuerpos séricos generalmente permanecen intactas en DPE, especialmente para antígenos que no son T dependientes. Inclusive en poblaciones de niños desnutridos que sufren muchas infecciones, los anticuerpos se elevan sobre los que presentan aquellos con adecuado crecimiento y desarrollo. Sin embargo, la afinidad de los anticuerpos decrece en los pacientes desnutridos; esto se ha explicado en parte ya que se encuentran complejos antígeno-anticuerpo en estos pacientes los cuales consumen los anticuerpos y hacen ineficiente la respuesta inmunitaria.(37)

Por otro lado, las concentraciones de IgA secretora específica son menores después de la inmunización con vacunas virales (29) aspecto que repercute en el incremento de la frecuencia de septicemias observadas en niños desnutridos relacionada con la pérdida de protección en el sistema de las mucosas gastrointestinales y respiratorias. Esta disminución de IgA, se ha asociado con un incremento del acoplamiento bacteriano a células epiteliales. Ambos aspectos, sugieren afectación en la inmunidad de mucosas lo cual contribuye a la disminución de la función inmune y el incremento en frecuencia y severidad de las infecciones. (31,38)

Existe gran controversia en cuanto a la afectación en las concentraciones de IgG circulante ya que se ha reportado disminución de sus concentraciones en pacientes con depleción severa de proteínas totales (39,40) mientras que estudios también concluyen que esta inmunoglobulina no se ve afectada por la desnutrición. Entre los factores asociados a esta variabilidad se ha asociado la edad del paciente, ya que se ha reportado una disminución en las concentraciones séricas de IgG en niños desnutridos por encima de 2 años de edad, y concentraciones normales en niños desnutridos menores. (40,41)

No obstante, si bien no se ha demostrado que la inmunidad humoral sea seriamente afectada en la DPE, ya que el mantenimiento de reservorios de células progenitoras de linfocitos B en tejidos relacionados esta aun intacto; es importante tener en cuenta que la deficiencia proteica y de aminoácidos esenciales pueden incidir negativamente en la síntesis de proteínas, incluyendo las vinculadas con los mecanismos inespecíficos y específicos de la respuesta del huésped. (42,42)

Por otro lado, es importante mencionar que el aumento de las inmunoglobulinas en los niños con desnutrición, ocurre en el contexto de una disminución de las proteínas totales circulantes de origen hepático reflejando probablemente una predilección del sistema inmune para mantener una respuesta contra las infecciones actuales y muestra la capacidad del linfocito para competir con el

18

hepatocito por la limitada suplementación de aminoácidos (43). Aunque se desconoce el estímulo que desencadena una mayor síntesis de gamaglobulinas por los linfocitos; sus concentraciones están elevadas por encima de lo normal en pacientes con desnutrición ; de tal forma que es necesaria una mayor síntesis diaria para mantener los niveles necesarios mientras que la síntesis de albúmina sérica disminuye. Otro modelo plantea que la elevación de las inmunoglobulinas circulantes se asocia a enfermedad del parénquima hepático, la cual está asociada a hipergamaglobulinemia difusa; esta asociación se formula tras la observación de infiltrado graso microvesicular difuso (44) y daños severos a las mitocondrias, retículo y núcleo de los hepatocitos (45), ambos observados en niños con desnutrición grave. Se ha sugerido (46) de tal forma que la elevación de las inmunoglobulinas circulantes refleja anticuerpos contra antígenos liberados por el hígado dañado y no una respuesta inmunitaria específica para los antígenos infecciosos.

En cuanto a la utilización de la inmunoglobulina M como parámetro de la respuesta inmune se han encontrado diversos resultados que han generado controversia en cuanto al papel de la inmunoadaptación de los organismos con carencias nutricionales. La validez de la cuantificación de IgM como parámetro de la respuesta inmune, radica en que es esta la inmunoglobulina que predomina en la respuesta inmunitaria primaria (13) por ende su cuantificación durante una enfermedad aguda, es un indicador sensible de la capacidad de síntesis de inmunoglobulinas y del sistema inmune de montar una respuesta protectora ante las infecciones respiratorias. (40)

Por ejemplo se han encontrado similares niveles de IgM circulante en pacientes desnutridos en comparación con pacientes con adecuada nutrición; planteando que el organismo con carencias nutricionales es capaz de sintetizar estas proteínas aun en situaciones de precariedad del sustrato. (41) En base a esta aseveración se ha sugerido que la exposición repetida a agentes infecciosos es la causa de la elevación de inmunoglobulinas; esto se fundamenta en que estos pacientes están predispuestos a sufrir infecciones a repetición y por lo tanto han sido expuestos a más agentes infecciosos que los pacientes con sistema inmune indemne (40) Por otro lado, la respuesta inmune varía acorde al antígeno al que se expone al organismo; se ha observado una adecuada respuesta al antígeno polisacárido (47) al toxoide tetánico (39) y la inmunización contra polio y rubéola (48), mientras que se ha reportado una respuesta disminuida en la inmunización al antígeno tifoideo en niños con Kwashiorkor. (39, 49) Además se ha documentado una menor respuesta en niños con DPE en comparación con niños después de rehabilitación nutricional (43), y una mayor respuesta a todos los antígenos previamente mencionados en niños nutricionalmente sanos (50,51). Por lo tanto se ha planteado, que no es la magnitud de las concentraciones de las inmunoglobulinas circulantes las que reflejan un sistema inmune inalterado, sino más bien la especificidad de las inmunoglobulinas por los antígenos en cuestión; siendo este punto la verdadera afección del sistema inmune (43).

19

En conjunto estas observaciones permiten establecer que las concentraciones normales o aumentadas de inmunoglobulinas no reflejan un sistema inmunitario humoral inalterado, ya que la respuesta inmunológica a antígenos específicos puede ser ineficiente. (44) Por la evaluación de la respuesta inmune basada en la capacidad del sistema para sintetizar la inmunoglobulina M y el significado de la variabilidad de las concentraciones séricas encontradas en pacientes con diversos grados de nutrición/desnutrición; es aun en la actualidad un tema de controversia para el campo de la inmunología.

3.2.3 Desnutrición y la cascada del complemento

La DPE se ha asociado con una deficiente actividad del complemento hemolítico total y con reducidas concentraciones de los componentes C3, C5, factor B y la actividad hemolítica total, teniendo en cuenta que muchos de ellos se producen en el hígado, órgano seriamente afectado en la deficiencia de proteínas, aspecto que pudiera asociarse con la detección de inmunocomplejos circulantes en estos pacientes. (24,28)

El complemento es parte del sistema inmune humoral innato y está involucrado en la respuesta ante infecciones mediante mecanismos de lisis, opsonización y quimiotaxia. Los estudios han demostrado disminución de C3 (39,52), así como correlación entre la disminución de los niveles de C3 y la depresión en actividad total del complemento cuantificada mediante CH50 (53,54) en niños con DPE; además se ha comprobado que la terapia nutricional restaura la concentración a un nivel normal (54) estableciendo una relación directa entre la DPE y la disfunción del sistema del complemento. La disminución de las concentraciones de C3 puede asociarse bien a la disminución de la síntesis, al aumento del catabolismo y consumo del complemento (53) o a una combinación de ambos procesos.

Existe una correlación entre los niveles disminuidos de C3, albúmina y la colinesterasa (53) en la DPE, lo cual sugiere una deficiencia en la síntesis C9 (53) apoyando de tal forma la hipótesis de disminución en la síntesis hepática ya que ambos factores son sintetizados principalmente por el hepatocito. Además se ha demostrado la disminución de las fracciones del complemento C1q, C1s, C5, C6, C8 y el proactivador de C3, en el suero de pacientes con DPE. (52,53)

3.2.4 Nutrición, respuesta inmune y la lactancia ma terna

La Organización Mundial de la Salud recomienda a todas las madres la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses, con el fin de ofrecer a sus hijos un crecimiento, desarrollo y salud óptimos. Se postula que la lactancia materna exclusiva, sin otros alimentos ni líquidos, durante los primeros 6 meses de vida tiene varias ventajas en comparación con la lactancia materna exclusiva durante sólo 3 a 4 meses, seguida de la combinación de la lactancia materna con otros alimentos. La lactancia materna es una de las formas más eficaces de asegurar la

20

salud y la supervivencia de los niños. La administración de alimentos que no consistan exclusivamente en leche materna durante los primeros seis meses de vida contribuye a más de un millón de muertes infantiles anuales. (55,56)

La lactancia materna exclusiva durante 6 meses beneficia al niño en una reducción del riesgo de infecciones gastrointestinales, y para la madre, una pérdida de peso más rápida tras el parto y un retraso del retorno de las menstruaciones. No se ha demostrado una reducción del riesgo de otras infecciones ni de enfermedades alérgicas. Tampoco se han documentado efectos adversos de la lactancia materna exclusiva durante 6 meses en el crecimiento, aunque en algunos países en desarrollo se ha observado una reducción de la concentración de hierro; asociado principalmente a bajas reservas de hierro al momento de nacer que no son repletas con hierro complementario. (55,56)

La leche materna es ideal para los recién nacidos y lactantes, pues les aporta todos los nutrientes que necesitan para un desarrollo sano. Además es inocua y contiene anticuerpos que ayudan a proteger al lactante de enfermedades frecuentes como la diarrea y la neumonía, que son las dos causas principales de mortalidad infantil en todo el mundo. La leche materna es fácil de conseguir y asequible, lo cual ayuda a garantizar que el lactante tenga suficiente alimento. (55,56)

Se ha demostrado que la deficiencia en cuanto a la lactancia materna exclusiva durante la infancia es un factor de riesgo que predispone a mayor incidencia, morbilidad y mortalidad por infecciones respiratorias agudas. El efecto causal, se asocia debido a que mediante la lactancia materna se transfieren efectores de inmunidad pasiva como la lactoferrina, lisozima, IgA secretoria y leucocitos, estimula el sistema inmune y el factor bífido que inhibe la colonización del tracto respiratorio por bacterias Gram negativas, además influye en la maduración del sistema inmune.(57) La lactancia materna incrementa la respuesta de anticuerpos en contra de los patógenos causales de la neumonía ( pneumococco , Haemophilus influenzae); los infantes que no fueron alimentados con lactancia materna exclusiva tienen 3,6 veces más posibilidades de morir por infecciones respiratorias agudas que aquellos que si recibieron lactancia materna. (58)

3. 3. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

La neumonía es una enfermedad inflamatoria, generalmente de carácter infeccioso que afecta el parénquima pulmonar afectando el intercambio gaseoso y es una de las principales causas de morbi-mortalidad en la población pediátrica. El término de neumonía adquirida en la comunidad se le da a la infección del parénquima pulmonar que ocurre en niños que no han estado hospitalizados en las últimas tres semanas o que aparece antes de completar 48 horas de ingreso hospitalario, que se acompaña o no de síntomas y/o signos respiratorios de menos de 15 días de evolución tales como: fiebre, malestar, rinorrea, tos y, de principal relevancia por su alta sensibilidad, el aumento de la frecuencia respiratoria. (59,60,61)

21

3.3.1 Epidemiología

Según la Organización Mundial de la Salud cada año se reportan alrededor de 150 millones de casos de neumonía en niños menores de 5 años; de los cuales hasta 20 millones son lo suficientemente graves para requerir hospitalización. La mortalidad es baja en países industrializados, menos de 1 por cada 1000 al año, pero es considerable en los países no industrializados, donde 4 millones de casos por año convierten a la neumonía en la principal causa de muerte de los niños, por encima del paludismo y la gastroenteritis con deshidratación (59,60,61,62)

En los climas templados la neumonía es más frecuente en los meses fríos, se supone, por la mayor diseminación de microorganismos respiratorios de persona a persona por gotículas asociado al hacinamiento y conglomerados, en conjunto con una menor resistencia del huésped secundario a un deterioro de la función mucociliar asociado a la exposición al aire seco dentro de las habitaciones. La incidencia de neumonía es mayor en niños expuestos al humo de tabaco, leña y en los niveles socioeconómicos más bajos; también es mayor en niños que en niñas (59,60,61)

Los niños con enfermedad de base como drepanocitosis, displasia broncopulmonar, reflujo gastroesofágico, asma, fibrosis quística, cardiopatía congénita y síndrome de inmunodeficiencia (VIH), estados de inmunodeficiencia secundaria (uso de esteroides, enfermedad renal crónica, enfermedades oncológicas), tienen mayor riesgo de neumonía y sus complicaciones. También tiene mayor riesgo de neumonía por aspiración los niños con enfermedades neuromusculares o trastornos convulsivos.(62)

La neumonía adquirida en la comunidad es una de las más importantes causas de morbilidad y mortalidad en los niños alrededor del mundo, constituye la primera causa de muerte en alrededor del 25% de los 13 millones de muertes que ocurren anualmente en niños entre 0 y 4 años. En Latinoamérica se estima que la incidencia de neumonía es de 0.21 – 1.17 episodios por niño/año en el mismo grupo etario (59,60,61,62)

3.3.2 Patogenia

La neumonía generalmente es precedida por una infección de las vías aéreas superiores. Esta primoinfección es causada por microorganismos trasmitidos por gotículas persona-persona ó indirectamente por fómites contaminados. Tras la colonización e infección de la nasofaringe, los microorganismos son inhalados, tras lo cual generan un foco de infección pulmonar. Al llegar al alveolo los microorganismos se multiplican y originan una respuesta inflamatoria. La susceptibilidad del individuo a la enfermedad depende de un sistema inmunitario indemne; además de las barreras mecánicas (saliva, vello nasal, glotis, epiglotis, reflejo tusígeno) adquiere relevante importancia la inmunidad humoral, IgA secretora e IgG sérica para proteger al organismo de la infección. (59, 60,61)

22

3.3.3 Etiología

La infección del parénquima pulmonar y el desarrollo de neumonía puede ser causado por diversos agentes etiológicos: bacterias, virus y hongos. Especialmente en las edades pediátricas los virus son los principales agentes causales de neumonía; incluso hasta el 50% de las neumonías bacterianas coexisten con una infección viral. Por otro lado, epidemiológicamente se ha concluido que la edad del huésped es un factor determinante en cuanto al agente causal de la neumonía. (59,60,61)

En los neonatos, la neumonía no es clasificable como NAC, su tratamiento es el mismo que para sepsis neonatal temprana o tardía cubriendo microorganismos como las enterobacterias. (59,60,61,62)

A partir del primer mes de vida y hasta los 3 meses, los virus (sobre todo el Virus Sincitial Respiratorio y el Rinovirus) son los patógenos más frecuentes. Sin embargo el estado inmunológico poco efectivo confiere a los pacientes más riesgo de desarrollar coinfecciones bacterianas; consecuentemente aumentando la morbilidad. Por otro lado, también se puede presentar cuadros de neumonía afebril asociada a conjuntivitis y menor afectación sistémica; característica de la infección por Clamidia trachomatis. (59,60,61,62)

En el grupo de los 4 meses a los 5 años el Streptoccocus pneumoniae es el germen responsable del mayor número de neumonías; aunque también se presentan virus como Virus Sincitial Respiratorio y el Virus de Parainfluenza.

(59,60,61)

En la siguiente tabla se resumen los gérmenes más comunes por grupo etario.

Fuente: Spirko L. Neumonía adquirida en la comunidad en pediatría

3.3.4 Diagnóstico, manifestaciones clínicas

Los síntomas patognomónicos de la neumonía son la fiebre y la tos; sin embargo se ha demostrado que la taquipnea es uno de los síntomas más sensibles para

23

detectar y diagnosticar una neumonía; razón por la cual este signo se ha incluido dentro de la definición de caso de la OMS y la vigilancia epidemiológica en Guatemala. La gravedad de la enfermedad se correlaciona con el grado de dificultad respiratoria que presente el niño: el estado general, el nivel de hidratación, su capacidad para tomar líquidos, la presencia de tiraje subcostal y la cianosis son parámetros a evaluar para determinar la gravedad y necesidad de hospitalización del infante. (59,60,61)

Para hacer el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad los signos/síntomas deben de ser agudos (menos de 15 días de duración), en ausencia de hospitalización en las 3 semanas previas al diagnóstico, o desarrollarse en las primeras 48 horas de ingreso hospitalario. Según la literatura en consenso se describen los siguientes signos como criterios diagnósticos de neumonía:

Frecuencia respiratoria: la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la taquipnea como único signo predictor de neumonía con una sensibilidad del 50-75% y una especificidad del 67%. La ausencia de taquipnea tiene un valor predictivo negativo del 80%.

• FR > 60 por minuto en menores de 2 meses • FR > 50 por minuto en niños de 2 a 12 meses • FR > 40 por minuto en niños de 1 – 5 años.

Restando 10 si el niño tiene fiebre, tiraje (subcostal, intercostal, supraesternal), disminución de la saturación de oxígeno (menor de 95%), aumento del trabajo respiratorio (tiraje, aleteo nasal o quejido inspiratorio). (59, 60,61)

Fiebre: la fiebre es uno de los síntomas claves de la neumonía, a veces el único. En todo niño con fiebre sostenida por más de 48 horas debe de tenerse en cuenta la neumonía como posibilidad diagnóstica. La ausencia de fiebre tiene un valor predictivo negativo del 90%; sin embargo la ausencia de fiebre con neumonía es un factor pronóstico de riesgo de mortalidad y pude presentarse en el marco de una neumonía atípica. (59,60,61,62)

Retracciones: la presencia de retracciones tiene una sensibilidad del 81% para el diagnóstico de neumonía, aunque puede estar presente únicamente en el 30% de los pacientes. (59,60,61,62)

Auscultación pulmonar: en los lactantes y niños pequeños los signos clásicos de la neumonía con frecuencia están ausentes. Las crepitaciones pueden auscultarse 1 a 2 días después de haber iniciado el proceso y comúnmente se encuentra en la evaluación inicial. Las crepitaciones tienen una sensibilidad del 80% para el diagnóstico de neumonía. La disminución de los ruidos respiratorios se puede presentar hasta en un 30% de los pacientes. El soplo tubárico como signo de

24

consolidación pulmonar puede presentarse hasta en el 28% de los casos. (59,60,61,62)

Sibilancias: las sibilancias pueden presentarse hasta en el 30% de los casos de neumonía por Mycoplasma pneumoniae. La presencia de sibilancias en el contexto de una infección aguda en un niño mayor de 5 años sin antecedentes es altamente sugestiva de esta infección. (59,60,61,62)

En las infecciones graves se observa insuficiencia respiratoria, choque, insuficiencia multiorgánica y diátesis hemorrágica. Otras complicaciones son la infección metastásica, abscesos pulmonares y derrame pleural. Todas estas complicaciones ponen en riesgo la vida del paciente por lo cual un diagnóstico y tratamiento temprano correcto son las principales herramientas para reducir la mortalidad por neumonías. (59,60,61)

3.3.5 Diagnóstico, estudios paraclínicos

Hemograma: Un recuento de glóbulos blancos superior a 15,000 con desviación a la izquierda, definida como la suma de polimorfonucleares y bandas mayor del 80% apoya la posibilidad de etiología bacteriana como causante de la neumonía. (59,60,61,62)

Reactantes de fase aguda: los reactantes de fase aguda: velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) son utilizados para apoyar el diagnóstico de neumonía bacteriana. Como punto de corte se considera una PCR > de 80 mg/L tiene una sensibilidad del 0.52 y una especificidad de 0.72 para predecir neumonía bacteriana. La VSG > 30mm/h es compatible con un proceso de consolidación neumónica. (59,60,61,62)

Hemocultivos: la sensibilidad de los hemocultivos es muy baja; se estima que en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad únicamente el 10% de los cultivos será positivo. Aislándose principalmente S. pneumoniae (59,60,61,62)

Oximetría de pulso: esta medición es utilizada para la detección de pacientes con riesgo de mayor morbilidad y mortalidad. (59,60,61)

Radiografía de tórax: la demostración de infiltrados en el estudio imagenológico constituye un requisito para el diagnóstico de neumonía. Es una herramienta útil para diferenciar entre una neumonía bacteriana y viral; ya que un estudio imagenológico que evidencia atrapamiento aéreo con escasos infiltrados es probablemente de origen viral, mientras que en casos de consolidación lobar es probablemente de origen bacteriano. (59,60,61,62)

25

3.3.6 Tratamiento

Inicialmente se debe determinar si el niño requiere hospitalización o si este puede ser tratado ambulatoriamente. Los niños con NAC leve o moderada pueden tratarse en el hogar mientras que aquellos con enfermedad severa deben ser hospitalizados. Las indicaciones para la hospitalización son: (59,60,61)

• Edad menor de 2 meses • Frecuencia respiratoria > 70 en lactantes y > 50 en niños mayores de 1

año. • Apnea • Signos de dificultad respiratoria: tiraje subcostal, aleteo nasal, cianosis,

quejido. • Hipoxemia: saturación <92% a nivel del mar • Intolerancia por vía oral • Aspecto tóxico • Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio • Neumonía complicada • Enfermedad subyacente y/o afectación inmunológica • Residir en un sitio no óptimo para tratamiento o incompetencia familiar para

el tratamiento.

3.3.6.1 Tratamiento ambulatorio

Las neumonías entre los 3 meses y 5 años generalmente son virales, por lo cual no ameritan antibióticos. Las medidas generales a considerar son: hidratación y nutrición adecuada, tratar fiebre y el dolor y el tratamiento de patologías concomitantes como: otitis, broncoespasmo, etc. Por otro lado el tratamiento para neumonías bacterianas son los antibióticos descritos a continuación: 59, 60,61

NAC afebril

• Eritromicina: 40 mg/kg/día • Azitromicina: 10mg/kg/día el primer día, seguido de 5mg/kg/día por

4 días más. • Claritromicina: 15 mg/kg/día por 2 semanas

NAC febril

• Amoxicilina: 80-100 mg/kg/día cada 8 horas • Amoxicilina/ ácido clavulánico: 80-100 mg/kg/día cada 8 horas • Ampicilina/ sulbactam: 80-100 mg/kg/día cada 8 horas • Trimetroprim Sulfametoxazol: 8mg/kg/día dividido en 2 dosis

26

• Cefuroxime: 30 mg/kg/día dividido en 2 dosis • Penicilina procaínica: 25000-50000 u/kg/día IM dosis única.

Los esquemas de antibióticos se readecuan según la epidemiología y los reportes de resistencia bacteriana propios de cada país. Es necesaria la reevaluación a las 48 horas para detectar complicaciones y/o respuesta clínica. (59,60,61)

3.3.6.2 Tratamiento hospitalario

Como lineamientos generales se deben manejar a los pacientes con reposición de líquidos y electrolitos, control de la fiebre con antipiréticos, analgésicos y antibioticoterapia intravenosa. En cuanto a la elección del antibiótico a utilizar, la elección se adecua a la edad del paciente, al estado clínico y radiológico de la enfermedad y a la epidemiología y resistencia antibiótica propia de cada país. (59,60,61)

Tratamiento para NAC en niños hospitalizados sin consolidación lobar o derrame pleural (59,60,61)

• RN-20 días: Ampicilina y Gentamicina con o sin Cefotaxime • 3 semanas – 3 meses: paciente febril Cefotaxime 200mg/kg/día en 3

dosis. Si el paciente esta afebril considerar azitromicina • 4meses – 4 años: Ampicilina IV 200 mg/kg/día en 4 dosis • 5 a 15 años: Ampicilina IV 200 mg/kg/día en 4 dosis o Claritromicina

15mg/kg/día en 2 dosis si se sospecha de Mycoplasma.

Tratamiento para NAC en niños hospitalizados con consolidación lobar y/o derrame pleural (59,60,61)

• RN-20 días: Ampicilina y Gentamicina con Cefotaxime • 3 semanas – 3 meses: Cefotaxime 200mg/kg/día en 3 dosis. • 4 meses – 4 años: Cefotaxime 200mg/kg/día en 3 dosis. • 5 a 15 años: Cefotaxime 200mg/kg/día en 3 dosis y considerar la

asociación de Azitromicina o Claritromicina IV si la evolución no es satisfactoria.

27

3. 4. Métodos para el análisis de proteínas: método fotométrico

El método fotométrico independientemente de cuál sea su tipo consiste en la determinación de la presencia cualitativa de un analito mediante el estudio de la dispersión que forma el disolvente.

Cuando un haz de luz monocromática, de longitud de onda no absorbible choca contra las partículas de una sustancia que está en suspensión, cambia la dirección de propagación del haz de luz (en realidad sólo cambian de dirección algunos fotones del haz). Este efecto es usado para determinar la presencia de un analito en suspensión ya que ese cambio de dirección del haz y de su intensidad depende de muchos factores que una vez relacionados y cuantificados permiten obtener los valores buscados. (63)

3.4.1 Turbidimetría

Es un método en el que se mide la disminución de la potencia de la radiación transmitida debido a la dispersión. Se mide en un espectrofotómetro UV/Vis. Para determinar la concentración del analito mediante este método aplicamos:

En donde T es la transmitancia medida, It, es la intensidad de la fuente de radiación transmitida, Io es la intensidad de la radiación de la fuente transmitida por un blanco. La relación entre T y la concentración de las partículas dispersas es similar a la proporcionada por la ley de Beer:

Siendo C la concentración de las partículas dispersantes expresada como masa por unidad de volumen; b es la longitud del camino óptico y k es una constante que depende de varios factores: tamaño, forma de las partículas dispersantes y la longitud de onda. (63)

3.4.2 Cuantificación de IgM

La inmunoglobulina M presente en la muestra precipita en presencia de anticuerpos antiinmunoglobulina M humana. La dispersión de luz generada por los complejos antígeno-anticuerpo es proporcional a la concentración de inmunoglobulina M y puede ser cuantificada por turbidimetría (64)

• Valor de referencia: 40 - 230 mg/dL • Límite de detección: 2,1 mg/dL IgM. • Intervalo de medida: 2,1-300 mg/dL.

28

• Sensibilidad: 3,25 mA⋅dL/mg a 230 mg/dL.

• Veracidad: Los resultados obtenidos con estos reactivos no muestran diferencias sistemáticas significativas al ser comparados con reactivos de referencia.

• Fenómeno de zona: se obtienen resultados falsamente bajos en muestras con una concentración de IgM superior a 600 mg/dL.

• Interferencias: La bilirrubina (20 mg/dL) y factor reumatoide (150 UI/mL) no interfieren. La lipemia (triglicéridos > 4,2 g/L) y hemoglobina (> 2,5 g/L) pueden afectar los resultados.

3.4.3 Cuantificación de C3

La proteína del complemento C3 presente en la muestra precipita en presencia de anticuerpos anti-C3 humana. La dispersión de luz generada por los complejos antígeno-anticuerpo es proporcional a la concentración de C3 y puede ser cuantificada por turbidimetría (64)

• Valor de referencia: 90 - 180 mg/dL • Límite de detección: 2 mg/dL C3. • Intervalo de medida: 2-400 mg/dL.

• Sensibilidad: 2.88 mA⋅dL/mg a 800 mg/dL.

• Veracidad: Los resultados obtenidos con estos reactivos no muestran diferencias sistemáticas significativas al ser comparados con reactivos de referencia.

• Fenómeno de zona: se obtienen resultados falsamente bajos en muestras con una concentración de C3 superior a 600 mg/dL.

• Interferencias: Hemoglobina (10 g/L), bilirrubina (20 mg/dL) y factor reumatoide (300 UI/mL) no interfieren. Lipemia (triglicéridos 5 g/L) interfiere.

29

1. Materiales y métodos

4.1 Diseño del estudio

• Estudio observacional, transversal, relacional.

4.2 Unidad de análisis • Pacientes de ambos sexos entre 1 a 5 años.

4.3 Población • Pacientes atendidos en la emergencia de pediatría del Hospital Roosevelt

e ingresados con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad durante los meses de julio y agosto del año 2012.

4.4 Criterios de inclusión y exclusión

4.4.1 Criterios de inclusión

• Paciente masculino o femenino entre 1 y 5 años de edad que acudió a la Emergencia de Pediatría del Hospital Roosevelt y fue ingresado con diagnóstico de neumonía, durante los meses de julio y agosto del año 2012; quien cumplió con los criterios de Neumonía adquirida en la comunidad según el instrumento de recolección de datos.

4.4.2 Criterios de exclusión

• Paciente ingresado en centros hospitalarios 3 semanas previo a la consulta o que desarrollan neumonía después de las 48 horas de ingreso hospitalario (neumonía nosocomial)

• Paciente con otras patologías que pudieron crear sesgo a la investigación al alterar la respuesta inmunitaria que ya estaban predispuestos a padecer neumonía como: drepanocitosis, displasia broncopulmonar, reflujo gastroesofágico, asma, fibrosis quística, cardiopatía congénita y síndrome de inmunodeficiencia (VIH), estados de inmunodeficiencia secundaria (uso de esteroides, enfermedad renal crónica, enfermedades oncológicas).

30

4.5 Definición y operacionalización de variables

Variable Definición conceptual Definición operacion al Tipo de variable y escala de medición

Indicador

Peso Medida de la masa corporal utilizada para la evaluación nutricional.

Se midió el peso utilizando una balanza calibrada.

• cuantitativa • de razón

• Gramos

Talla Medida de la estatura del individuo utilizada para la evaluación nutricional.

Se midió la talla utilizando un tallímetro e infantómetro

• cuantitativa • de razón

• Centímetros

Estado Nutricional Situación en la que se encuentra una persona en relación con la ingesta y adaptaciones fisiológicas que tienen lugar tras el ingreso de nutrientes.

Relación porcentual de los indicadores peso/talla, talla/edad analizados utilizando el Antro software v 3.2.2 de la OMS.

• cuantitativa • de razón

• Indicador Peso/ Talla (porcentaje de adecuación)

• Indicador Talla/Edad. (porcentaje de adecuación)

Concentración de C3.

Concentración circulante en el suero de la fracción del Complemento C3

Dato obtenido del suero del sujeto de estudio mediante la prueba de turbidimetría

• Cuantitativa • de razón

• Concentración de C3 en mg/dl.

Concentración de IgM

Concentración circulante de la Inmunoglobulina M..

Dato obtenido del suero del sujeto de estudio mediante la prueba de turbidimetría

• Cuantitativa • de razón

• Concentración de IgM en mg/dl

Lactancia Materna Alimentación con lactancia materna durante los primeros 6 meses de vida

Dato obtenido del encargado del paciente mediante el cuestionario

• Cualitativa • Dicotómica

• Si • No

Frecuencia infecciones respiratoria

Número de infecciones respiratorias en 12 meses.

Dato obtenido del encargado del paciente mediante el cuestionario

• Cuantitativa • De razón

• Número

Severidad infecciones respiratorias

Infecciones respiratorias que necesitaron ingreso hospitalario y número de días de hospitalización

Dato obtenido del encargado del paciente mediante el cuestionario.

• Cuantitativa • De razón

• Número de días de hospitalización

Alimentación complementaria

Alimentos distintos de la lactancia materna exclusiva que hayan servido como sustento nutricional al paciente.

Dato obtenido del encargado del paciente mediante el cuestionario.

• Cualitativa • Nominal

• Alimentos complementarios

31

4.6 Procedimiento propuesto

Primera etapa: Autorizaciones

• Se sometió el protocolo ante el Comité de Tesis de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rafael Landívar para obtener la autorización de la presente investigación.

• Se sometió el protocolo a la Comisión de Credenciales, Comité de Docencia e Investigación y Departamento de Pediatría del Hospital Roosevelt con el propósito de obtener la autorización para realizar la presente investigación.

• Se solicitó apoyo a la Lic. Silvia Guirola encargada del laboratorio de

inmunología del TEC en la Universidad Rafael Landívar para el almacenamiento y realización de las pruebas de turbidimetría.

Segunda etapa: Selección de la población de estudio

• Se aplicaron los criterios de inclusión/exclusión para seleccionar a pacientes que consultaron a la Emergencia de Pediatría del Hospital Roosevelt con síntomas respiratorios durante los meses de julio y agosto del año 2012

• Aquellos pacientes que ingresaron a los diferentes servicios de pediatría con el diagnóstico de neumonía, establecido por médicos residentes o especialistas, fueron visitados por el investigador quien aplicó el instrumento con la finalidad de establecer si el sujeto llena los criterios para establecer el diagnóstico de NAC, según las criterios incluidos en la boleta de recolección de datos (59,60,61,62)

• Aquellos pacientes que llenaron estos criterios fueron seleccionados y pasaron a formar parte del estudio, siempre y cuando sus padres o encargados estuvieron de acuerdo con su participación en el estudio, otorgando la autorización mediante un consentimiento informado

Tercera etapa: Recolección de datos y obtención de la muestra

• Se entrevistó al encargado del paciente para obtener los datos referentes al paciente y como contactarlos para revelar los resultados del estudio. Así mismo se llenó el cuestionario de la boleta de recolección de datos.

• Se revisó sistemáticamente el expediente clínico del paciente para recolectar el diagnóstico de ingreso y datos pertinentes en la boleta de recolección de datos.

32

• Se procedió obtener las medidas antropométricas de peso y talla.

• Se obtuvieron 2cc de sangre dentro del panel de extracción sanguíneo de la emergencia de pediatría (hematología, química sanguínea, hemocultivo y muestra para el estudio).

• Se centrifugó la muestra obtenida para obtener el suero.

• La muestra obtenida fue congelada y almacenada hasta su procesamiento

Cuarta etapa: Procesamiento de la muestra

• Con la colaboración de la Lic. Silvia Girola, se procesaron las muestras con el kit de turbidimetría de IgM y C3 utilizando un espectrofotómetro para cuantificar las concentraciones de dichas proteínas en las muestras de suero recolectadas.

• Se tabularon los resultados.

Quinta etapa: Tabulación y análisis de resultados

• Los datos de las medidas antropométricas fueron tabulados y analizados utilizando Antro software v 3.2.2 de la Organización Mundial de la Salud, para obtener los porcentajes de adecuación y evaluación nutricional.

• Se analizaron la relación de los resultados de las concentraciones de C3 e IgM obtenidos con el estado nutricional a través del índice de correlación de Pearson. La relación con las variables categóricas se analizo a través de pruebas de asociación tipo Chi cuadrado.

Sexta etapa: Informe final

• Se redacto el informe final de resultados y la discusión de los mismos.

33

4.8 Aspectos éticos de la investigación

Dado que en esta investigación se estudió la respuesta inmune del organismo de los pacientes; se respetaron los principios de beneficencia, no maleficencia, justicia y respeto ya que se estudió al ser humano.

Se partió con una explicación verbal al encargado del paciente y al paciente con lenguaje claro y sencillo la naturaleza relacional del estudio, en el cual se evaluó la capacidad de respuesta inmune del organismo del paciente y su relación con el estado nutricional. Se explicó que el procedimiento de extracción de sangre seria realizado por personal capacitado y diestro en la técnica, por lo cual, las molestias causadas serian únicamente aquellas debidas a la flebotomía.

El beneficio del paciente al momento de ingresar en el estudio fue la evaluación de la capacidad de su organismo para responder ante una neumonía adquirida en la comunidad, y la relación de esta con su estado nutricional de. Este conocimiento es de utilidad en la prevención de futuras afecciones al demostrar o refutar la necesidad de terapia nutricional para mejorar la capacidad inmune del paciente. Se aseguró la confidencialidad de la información obtenida; así como el uso adecuado de esta, únicamente para fines del estudio.

Una vez explicada la investigación, sus objetivos, las molestias y los beneficios de participar se le dio elección al encargada/o del paciente; de tal forma que pudo decidir si participar o no en la investigación. Afortunadamente, ningún encargado se negó a participar en el estudio. A continuación se realizo el diagnóstico nutricional, el cuestionario y se procedió a extraer la muestra sanguínea.

Una vez obtenidos los resultados se dieron a conocer al encargado y al paciente y se aseguro que la información obtenida sería utilizada únicamente para los fines académicos del estudio. Consecuentemente se procedió a referir al departamento de nutrición a todos los pacientes desnutridos que fueron detectados con la presente investigación. La presente investigación no conllevó costo monetario alguno para el paciente o el Hospital Roosevelt.

4.9 Recursos

4.9.1 Recursos Humanos

• 1 investigador • 1 tutor • 1 asesor • Personal de laboratorio que analizara las pruebas • Personal médico que atenderá al paciente en el hospital y

establecerá el diagnostico de neumonía.

4.9.2 Recursos Materiales

34

• Materiales y suministros

o Jeringas para extracción sanguínea o Guantes desechables o Tubos de química sanguínea o Microtubos de Ependorf o Tallímetro o Kit de turbidimetría para IgM y C3 o Hojas de papel bond tamaño carta o Fotocopias o Lapiceros o Balanza calibrada

• Mobiliario y equipo o Máquina centrifugadora o Espectrofotómetro o Refrigerador o Computadora o Vehículo (gasolina)

35

5. Resultados

Tabla 1. Estado Nutricional Actual

Estado Nutricional Pacientes Porcentaje

Normal 17 47%

Desnutrición Aguda Leve 12 33%

Desnutrición Aguda moderada 5 14%

Desnutrición Aguda severa 2 6%

Total 36 100%

Tabla 1. Se presenta la frecuencia de pacientes distribuidos según su evaluación nutricional actual en base al indicador peso/talla.

Grafico 1. Estado nutricional actual

Grafico 1. Se presenta la frecuencia de los pacientes en cuanto a su estado nutricional actual.

36

Tabla 2. Estado Nutricional Crónico

Tabla 2 . Se presenta la frecuencia de pacientes distribuido según la evaluación nutricional crónica en base al indicador talla/edad.

Grafico 2. Estado Nutricional Crónico

Grafico 2. Se presenta la frecuencia de los pacientes en cuanto a su estado nutricional crónico.

Estado nutricional crónico Pacientes Porcentaje

Normal 20 55%

Desnutrición crónica leve 14 39%

Desnutrición crónica moderada 0 0%

Desnutrición crónica severa 2 6%

Total 36 100%

37

Grafico 3. Se presenta la frecuencia de los pacientes estudiados según el antecedente de lactancia materna; comprendida como alimentación a base de leche materna durante los primeros 6 meses de vida.

Tabla 3. Antecedente de lactancia materna por rangos de estado nutricional actual.

Estado Nutricional Lactancia materna Alimentación

complementaria

Normal 11 6

Desnutrición aguda leve 3 9

Desnutrición aguda moderada 0 5

Desnutrición aguda severa 0 2

Total 14 22

Tabla 3. Presenta la relación entre el estado nutricional actual y la frecuencia de pacientes que recibieron lactancia materna y aquellos que recibieron alimentación complementaria.

Grafico 3. Antecedente de Lactancia Materna

38

Tabla 4. Antecedente de lactancia materna por rangos de estado nutricional crónico

Estado nutricional crónico Lactancia Materna Alimentación

Complementaria

Normal 9 2

Desnutrición crónica leve 5 18

Desnutrición crónica moderada 0 0

Desnutrición crónica severa 0 2

Total 14 22

Tabla 4. Presenta la relación entre el estado nutricional crónico y la frecuencia de pacientes que recibieron lactancia materna y aquellos que recibieron alimentación complementaria.

Tabla 5. Antecedente de infecciones respiratoria en 1 año según estado nutricional actual

Estado Nutricional

2 a 4 episodios

/año

4 a 6 episodios

/año

6 a 8 episodios/

año

8 a 10 episodios

/año

10 a 12 episodios

/año

Normal 10 7 0 0 0 Desnutrición aguda

leve 1 3 4 3 1 Desnutrición aguda

moderada 0 0 2 2 1 Desnutrición aguda

severa 0 0 1 1 0

total 11 10 7 6 2

Tabla 5. Presenta la frecuencia de pacientes según rango de episodios de infecciones respiratorias durante los últimos 12 meses según el estado nutricional actual.

Tabla 6. Antecedente de hospitalizaciones según estado nutricional actual.

Estado Nutricional Numero Hospitalizaciones Días Hospitalizados

Normal 2 8

Desnutrición aguda leve 5 14

Desnutrición aguda moderada 12 29

Desnutrición aguda severa 2 16

Total 21 67

Tabla 6. Presenta el número total de hospitalizaciones en los últimos 12 meses así como la sumatoria de días hospitalizados por grupos según estado nutricional actual.

39

Grafica 4. Presenta la relación entre las variables: (x) estado nutricional actual representado porcentualmente según el indicador peso/talla y (y) concentración sérica del factor de complemento C3. Se analizan las variables con la prueba de regresión de Pearson y la prueba t de Student obteniendo t=1.69 el cual corresponde a p<0.1 para n=36.

Grafica 4. Relación estado nutricional actual y concentración sérica del complemento C3

40

Grafica 5. Relación estado nutricional actual y concentración sérica de IgM

Grafica 5. Presenta la relación entre las variables: (x) estado nutricional actual representado porcentualmente según el indicador peso/talla y (y) concentración sérica de la inmunoglobulina M. Se analizan las variables con la prueba de regresión de Pearson y la prueba t de Student obteniendo t=5.46 el cual corresponde a p<0.005 para n=36

41

Grafica 6. Relación estado nutricional crónico y concentración sérica de C3

Grafica 6. Presenta la relación entre las variables: (x) estado nutricional crónico representado porcentualmente según el indicador talla/edad y (y) concentración sérica de la fracción del complemento C3. Se analizan las variables con la prueba de regresión de Pearson y la prueba t de Student obteniendo t=0.29 el cual corresponde a p> 0.25 para n= 36

42

Grafica 7. Relación estado nutricional crónico y concentración sérica de IgM

Grafica 7. Presenta la relación entre las variables: (x) estado nutricional crónico representado porcentualmente según el indicador talla/edad y (y) concentración sérica de la inmunoglobulina IgM. Se analizan las variables con la prueba de regresión de Pearson y la prueba t de Student obteniendo t= 1.87 el cual corresponde a p< 0.05 para n=36

43

6. Discusión de Resultados.

Aunque la relación entre desnutrición y mayor susceptibilidad a infecciones se encuentra sólidamente establecida; La manera exacta en la cual el estado nutricional afecta la respuesta inmune y los mecanismos de defensa del huésped no se comprenden completamente. De igual manera, hay un consenso general entre la asociación de desnutrición e inmunosupresión, sin embargo, dado a que el sistema inmune es estructuralmente muy complejo e involucra a las células T citotóxicas, células T colaboradoras, células B, células plasmáticas, células presentadoras de antígenos, macrófagos y factores humorales como el complemento, interferón, linfocinas; No es muy claro que parte del sistema inmune se ve afectada por la desnutrición proteico energética.

Se ha demostrado que la desnutrición proteico energética deprime la inmunidad mediada por células; Por otro lado la respuesta inmune humoral es un campo de amplia controversia ya que los estudios divergen desde una disminución de los valores séricos del complemento e inmunoglobulinas hasta una respuesta humoral inalterada

En el presente estudio fueron incluido 36 pacientes entre el rango de edades de 1 a 5 años quienes consultaron a la Emergencia de Pediatría del Hospital Roosevelt cursando con neumonía adquirida en la comunidad durante los meses de julio y agosto del año 2012.

La evaluación nutricional fue realizada utilizando Antro software v 3.2.2 y las tablas de referencia de la Organización Mundial de la Salud publicadas en el año 2011. Conviene discutir que actualmente la OMS utiliza el puntaje Z para la evaluación del estado nutricional; Mientras que el presente trabajo utiliza aun el porcentaje de adecuación nutricional. La diferencia técnica entre ambos es que el puntaje Z se basa en desviaciones estándar de la media para asignar las categorías de desnutrición mientras que el porcentaje de adecuación nutricional se basa en la relación entre el peso ideal/peso real. La aceptación actual y el uso del puntaje Z se sustenta en que este fue desarrollado en base a estudios multicéntricos alrededor del mundo y por ende es más incluyente en cuanto a sus valores del percentil 50; Mientras que las tablas de referencia para la elaboración del porcentaje de adecuación nutricional se basa en poblaciones anglosajonas y por ende excluye a la población latinoamericana. Este problema técnico fue solventado en la presente investigación ya que el peso ¨ideal¨ fue obtenido del percentil 50 las tablas de referencia utilizadas para obtener el puntaje Z; por ende aprovecha esta ventaja del sistema actual. A partir de lo cual la relación aritmética que le sucede para obtener el porcentaje de adecuación es utilizada únicamente con fines estadísticos y permite la comparación de valores porcentuales con las concentraciones séricas de IgM y C3.

La evaluación del estado nutricional actual fue realizada mediante el indicador peso/talla; este indicador plantea la relación entre el peso real y el peso ideal para la talla del paciente. El resultado de esta relación es sensible al cambio ponderal que

44

haya sufrido el individuo agudamente, ya que aun si el paciente a lo largo de su vida ha recibido los nutrientes necesarios para alcanzar una adecuada talla, un descenso en la ingesta diaria o aumento del catabolismo reciente causaran una pérdida de masa corporal sin afectar la estatura. Por lo tanto la pérdida de la relación del peso ideal para la talla corporal evidencia un estado de desnutrición agudo. De los 36 pacientes incluidos en el estudio, 19 presentaron desnutrición aguda; es decir el 53% (proporción que varía entre 0.37 – 0.67 con una confianza de 95%). En este grupo 12 pacientes que representan el 33% padecen de desnutrición leve (proporción que varía entre 0.18 – 0.48 con una confianza de 95%), 5 pacientes que representan el 14% padecen de desnutrición moderada (proporción que varía entre 0 – 0.29 con una confianza de 95%); y 2 pacientes que representan el 6% padecen de desnutrición grave (proporción que varía entre 0 – 0.20 con una confianza de 95%). Los 17 pacientes restantes o 47% presentan un estado nutricional normal (proporción que varía entre 0.32 – 0.62 con una confianza de 95%).

La evaluación del estado nutricional crónico fue realizada mediante el indicador talla/edad; Este indicador plantea la relación entre la talla real y la talla ideal para la edad del paciente. El resultado de esta relación es producto de la nutrición de toda la vida del paciente que le ha permitido alcanzar una estatura ponderal acorde al aporte de nutrientes desde su concepción hasta el momento actual; Reflejando de tal forma el estado nutricional crónico. De los 36 pacientes incluidos en el estudio, 16 quienes representan el 45% de los pacientes evidenció desnutrición crónica (proporción que varía entre 0.28 – 0.58 con una confianza de 95%); De los cuales 14 pacientes que representan el 39% presentaron desnutrición crónica leve (proporción que varía entre 0.21 – 0.51 con una confianza de 95%); y 2 pacientes que representan el 6% presentaron desnutrición crónica grave (proporción que varía entre 0 – 0.22 con una confianza de 95%). Por otro lado 20 pacientes ó el 55% restante no presento afección en su estado nutricional (proporción que varía entre 0.42 – 0.72 con una confianza de 95%)

Como puede observarse en el estudio fueron incluidos tanto pacientes desnutridos como aquellos con adecuada nutrición; Esto permite la observación y comparación entre ambos grupos. Esta comparación adquiere suma importancia ya que la hipótesis infiere que aquellos pacientes con adecuada nutrición poseen una capacidad de síntesis del factor de complemento C3 y la inmunoglobulina M adecuada para responder ante cualquier noxa, en este caso una infección pulmonar como es la neumonía adquirida en la comunidad: mientras que el 53%, o los pacientes con algún grado de desnutrición, pierden esta capacidad de síntesis comprometiendo de tal forma la respuesta inmunitaria primaria en contra de la neumonía adquirida en la comunidad. Es esta hipótesis la que se demuestra con los datos recabados evidenciando no únicamente una disminución en la síntesis proteica, si no al mismo tiempo una mayor frecuencia de infecciones y mayor severidad de las mismas.

La validez de la cuantificación de IgM como parámetro de la respuesta inmune, radica en que es esta la inmunoglobulina que predomina en la respuesta inmunitaria

45

primaria; Por ende su cuantificación durante una enfermedad aguda, es un indicador sensible de la capacidad de síntesis de inmunoglobulinas y del sistema inmune de montar una respuesta protectora ante las infecciones respiratorias. Las concentraciones de inmunoglobulina M (anexo) fueron obtenidas mediante la prueba de turbidimetria a partir del suero de pacientes con menos de una semana de duración de una neumonía adquirida en la comunidad; por ende son un reflejo de la respuesta inmunitaria primaria montada por el paciente en contra de la infección. El rango de valores normales de IgM séricos es de 40 – 230 mg/dL. A partir de los datos obtenidos se realizó el análisis estadístico obteniendo una media de 148.7 mg/dl con una desviación estándar de +/-110.8mg/dl.

Ahora bien, Dado que la investigación plantea una relación directamente proporcional entre el estado nutricional y las concentraciones séricas de IgM se realizó un análisis de regresión para comprobar la dependencia de los valores de IgM con respecto al estado nutricional.

Se analizará en primer lugar la relación entre el estado nutricional actual y las concentraciones de IgM. Utilizando los datos obtenidos del indicador peso /talla y las concentraciones séricas de IgM se realizó la prueba de regresión obteniendo un coeficiente de regresión b = 5.58 evidenciando una fuerte relación de dependencia. Ahora bien, también se realiza una prueba de significancia de t de Student al coeficiente de regresión obteniendo como valor de t = 5.46 el cual para 34 (n-2) adquiere un valor de p <0.005. En cuanto al coeficiente de correlación; Para su cálculo se elimino la entrada correspondiente a (p/t: 93.5, IgM 491.6 mg dl) debido a que este valor era extremo y afecta significativamente el coeficiente. Realizada esta corrección se obtiene un coeficiente de correlación r = 0.66, con un intervalo entre 0.42 – 0.87 con una confianza del 95%. Este coeficiente se somete a la prueba de significancia de r obteniendo t = 11.39; Valor que al compararse en la tabla de Student para 33 grados de libertad adquiere un valor de p <0.005. Finalmente se evalúa el coeficiente de determinación r2 =0.44, el cual se interpreta entendiendo que el 44% de la variación en las concentraciones séricas de IgM está determinada por la variación del estado nutricional cuantificado por el indicador p/t; Mientras que el 56% restante se debe a otros factores determinantes de la respuesta inmune.

Por ende la relación entre el estado nutricional actual y la capacidad de síntesis de la inmunoglobulina M es directamente proporcional y estadísticamente significativo; comprobando la hipótesis de la investigación.

En cuanto a la relación entre el estado nutricional crónico y las concentraciones de IgM fueron utilizados los datos obtenidos del indicador talla/edad y las concentraciones séricas de IgM. Utilizando estos datos se realizó la prueba de regresión obteniendo un coeficiente de regresión b = 1.05 el cual al ser mayor que 1 evidencia cierta relación de dependencia. Ahora bien también se realizó una prueba de significancia de t de Student al coeficiente de regresión obteniendo como valor de t = 1.87 el cual para 34 (n-2) adquiere un valor de p <0.05. Se obtiene un coeficiente de correlación r = 0.05, con un intervalo entre -0.28 – 0.37 con una confianza del 95%.

46

Este coeficiente se somete a la prueba de significancia de r obteniendo t = 0.38; valor que al compararse en la tabla de Student para 34 grados de libertad adquiere un valor de p >0.25. Finalmente se evalúa el coeficiente de determinación r2 =0.0025, el cual se interpreta entendiendo que el modelo de relación lineal no es el apropiado obteniendo una significación paradójica de r.

Por ende no es posible demostrar estadísticamente la relación entre el estado nutricional crónico y la capacidad de síntesis de la inmunoglobulina M mediante un modelo de regresión lineal. Este fenómeno se atribuye a todos los otros factores involucrados en el desarrollo del sistema inmunitario que no pueden ser cuantificables con los indicadores antropométricos o séricos utilizados en el estudio.

De tal forma se evidencia una relación directamente proporcional entre el estado nutricional actual y la capacidad de síntesis de IgM en respuesta a una neumonía adquirida en la comunidad; Por ende este hallazgo es indicativo de un compromiso inmunitario causado por una privación de nutrientes y una afectación del sistema inmunitario humoral. Este hallazgo concuerda con estudios realizados en niños con DPE donde se reportan disminución de todas las inmunoglobulinas y una disminución en la especificidad de las mismas. Así mismo concuerda con investigaciones que reportan un aumento de IgM, IgG e IgA asociado a una infección activa del tracto respiratorio o gastrointestinal proporcional al estado inmune. De tal forma que en estos pacientes, el sistema inmunitario humoral no es capaz de responder adecuadamente ante la enfermedad generando anticuerpos IgM y tiene una mayor susceptibilidad a la adhesión de microorganismos patógenos en el epitelio respiratorio y gastrointestinal

El complemento es parte del sistema inmune humoral innato y está involucrado en la respuesta ante infecciones mediante mecanismos de lisis, opsonización y quimiotaxia por ende su cuantificación durante una enfermedad aguda, es un indicador sensible de la capacidad de síntesis de proteínas inmunoactivas como parte del sistema inmune de montar una respuesta protectora ante las infecciones. Las concentraciones de C3 presentadas (anexo) fueron obtenidas mediante la prueba de turbidimetria a partir del suero de pacientes con menos de una semana de duración de la neumonía adquirida en la comunidad; Por ende son un reflejo de la respuesta inmunitaria primaria montada por el paciente en contra de la infección. El rango de valores normales de C3 séricos es de 90-180 mg/dL. A partir de los datos obtenidos se realizó el análisis estadístico obteniendo una media de 139.4 mg/dl con una desviación estándar de +/-34.83 mg/dl.

Ahora bien, dado que la investigación plantea una relación directamente proporcional entre el estado nutricional y las concentraciones séricas de C3 se realizó un análisis de regresión para comprobar la dependencia de los valores de C3 con respecto al estado nutricional.

47

Se analizará en primer lugar la relación entre el estado nutricional actual y las concentraciones de C3. Utilizando los datos obtenidos del indicador peso /talla y las concentraciones séricas de C3 se realizó la prueba de regresión obteniendo un coeficiente de regresión b = 0,74 evidenciando una leve relación de dependencia. Ahora bien también se realiza una prueba de significancia de t de Student al coeficiente de regresión obteniendo como valor de t = 1.69 el cual para n-2 (34) adquiere un valor de p <0.1. En cuanto al coeficiente de correlación; Para su cálculo se elimino la entrada correspondiente a (79,237.9) y (85.7, 21.9) debido a que ambos valores eran extremos y afectaban significativamente el coeficiente. Realizada esta corrección se obtiene un coeficiente de correlación r = 0.43, con un intervalo entre 0.11 – 0.66 con una confianza del 95%. Este coeficiente se somete a la prueba de significancia de r obteniendo t = 4.26; Valor que al compararse en la tabla de Student para 32 grados de libertad adquiere un valor de p <0.005. Finalmente se evalúa el coeficiente de determinación r2 =0.18, el cual se interpreta entendiendo que el 18% de la variación en las concentraciones séricas de C3 está determinada por la variación del estado nutricional cuantificado por el indicador p/t; Mientras que el 82% restante se debe a otros factores determinantes de la respuesta inmune.

Por ende no es posible demostrar estadísticamente una la relación estrecha de dependencia entre el estado nutricional actual y la capacidad de síntesis de la fracción del complemento C3.

En cuanto a la relación entre el estado nutricional crónico y las concentraciones de C3 fueron utilizados los datos obtenidos del indicador talla/edad y las concentraciones séricas de C3. Utilizando estos datos se realizó la prueba de regresión obteniendo un coeficiente de regresión b = -0.41 el cual al ser menor que 0 no evidencia dependencia. Ahora bien también se realizó una prueba de significancia de t de Student al coeficiente de regresión obteniendo como valor de t = 0.29 el cual para 34 (n-2) adquiere un valor de p >0.25.

Por ende se comprueba la hipótesis nula y se demuestra que no hay relación entre el estado nutricional crónico y la capacidad de síntesis de C3.

Estudios han demostrado una disminución de C3, así como correlación entre la disminución de los niveles de C3 y la depresión en la actividad total del complemento cuantificada mediante CH50 en niños con DPE (52,53) ; Además se ha comprobado que la terapia nutricional restaura la concentración a un nivel normal estableciendo una relación directa entre la DPE y la disfunción del sistema del complemento.(51) La disminución de las concentraciones de C3 puede asociarse bien a la disminución de la síntesis, al aumento del catabolismo y consumo del complemento o a una combinación de ambos procesos.(54)

Existe una correlación entre los niveles disminuidos de C3, albúmina y la colinesterasa en la DPE, lo cual sugiere una deficiencia en la síntesis hepática; Esta disminución se correlaciona además con la disminución de C9 apoyando de tal forma la hipótesis de disminución en la síntesis hepática ya que ambos factores son sintetizados

48

principalmente por el hepatocito. (45) Además se ha demostrado la disminución de las fracciones del complemento C1q, C1s, C5, C6, C8 y el proactivador de C3, en el suero de pacientes con DPE (54) Lo anterior demuestra una síntesis disminuida de las fracciones del complemento en pacientes con un estado nutricional deficiente.

Otro aspecto que se indagó en la presente investigación es la protección que ofrece la lactancia materna así como su repercusión en el estado nutricional a lo largo de la vida del paciente. Como se puede observar en el gráfico 3, únicamente14 pacientes que representan el 39% (con un intervalo 0.24 – 0.54 con una confianza de 95%) recibió lactancia materna durante los primeros 6 meses de su vida. Mientras que 22 pacientes, quienes representan el 61% restante (con un intervalo de 0.46 – 0.76 con una confianza de 95%) recibió lactancia materna complementada o sustituida por formulas a base de leche de vaca y alimentos ingeridos por el resto de la familia.

Dado que la nutrición de la madre durante el embarazo y del infante durante los primeros 2 años de vida es crucial para su desarrollo a futuro; se estudió la relación entre lactancia materna y el estado nutricional crónico. Por lo cual se construyó la siguiente tabla de contingencia de 2x2 para la prueba de independencia de X2

Tabla 7. Tabla contingencia 2 x2 para prueba independencia: relación estado nutricional crónico / antecedente de lactancia materna

Con la presente tabla se realiza la prueba de X2; obteniendo que X2 = 9.81; al comparar este valor con la tabla de X2 para 1 grado de libertad observamos que 9.81 > X995 =7.88. Por lo cual se rechaza la hipótesis nula de que las condiciones son independientes y aceptamos la hipótesis alternativa de que en el grupo estudiado, el estado nutricional crónico depende del antecedente de lactancia materna, es decir que la lactancia materna durante 6 meses se relaciona con un mejor estado nutricional que aquel presentado por aquellos que fueron alimentados con fórmulas a base de leche de vaca o alimentos complementarios.

Lo anterior concuerda con las investigaciones publicadas por la Organización Mundial de la Salud la cual postula que la lactancia materna exclusiva durante los

Estado Nutricional Crónico Lactancia Materna Alimentación

complementaria

Normal 9 2

Desnutrición Crónica 5 20

49

primeros 6 meses de vida, seguido por lactancia materna más alimentos complementarios es una de las formas más eficaces de asegurar la salud y la supervivencia de los niños; Dado que la administración de alimentos que no consistan exclusivamente en leche materna durante los primeros seis meses de vida contribuye a más de un millón de muertes infantiles anuales. (55,56)

Además se ha establecido que no únicamente repercute en la ganancia ponderal; Más bien la lactancia materna exclusiva durante 6 meses beneficia al niño en una reducción del riesgo de infecciones ya que contiene anticuerpos que ayudan a proteger al lactante de enfermedades frecuentes como la diarrea y la neumonía,. (55,56). Además se ha demostrado que la deficiencia en cuanto a la lactancia materna exclusiva durante la infancia es un factor de riesgo que predispone a mayor incidencia, morbilidad y mortalidad por infecciones respiratorias agudas. El efecto causal, se asocia debido a que mediante la lactancia materna se transfieren efectores de inmunidad pasiva como la lactoferrina, lisozima, IgA secretoria y leucocitos, estimula el sistema inmune y el factor bífido que inhibe la colonización del tracto respiratorio por bacterias Gram negativas, además influye en la maduración del sistema inmune.(57) La lactancia materna incrementa la respuesta de anticuerpos en contra de los patógenos causales de la neumonía ( pneumococco , Haemophilus influenzae); Los infantes que no fueron alimentados con lactancia materna exclusiva tiene 3,6 veces más posibilidades de morir por infecciones respiratorias agudas que aquellos que si recibieron lactancia materna. (58).

Se estudió además la relación entre el estado nutricional y el aumento de frecuencia y severidad de infecciones respiratorias agudas. Como se ha expuesto hasta el momento el organismo con deficiencias nutricionales es vulnerable a padecer más episodios de infecciones por año, y a padecer más severamente por estos episodios. Lo anterior se demuestra en la presente investigación como se puede observar en la tabla 7; Los pacientes sin afección nutricional presentan menos episodios por año mientras que aquellos con algún grado de afección nutricional padecen más episodios por año. Para demostrar esto se construyó la siguiente tabla de contingencia de 2x2 para la prueba de independencia de X2 en base a los datos presentados en la tabla 7; Utilizando como punto de corte 6 episodios de infecciones respiratorios por año, los cuales son normales para todo paciente pediátrico.

Tabla 8. Tabla contingencia 2 x2 para prueba independencia: Relación estado nutricional actual/ mayor frecuencia de infecciones respiratorias en 12 meses.

Con la presente tabla se realiza la prueba de X2; Obteniendo que X2 = 19.87; Al comparar este valor con la tabla de X2 para 1 grado de libertad observamos que 19.87 > X995 =7.88. Por lo cual se rechaza la hipótesis nula de que las condiciones son independientes y aceptamos la hipótesis alternativa de que en el grupo

Estado Nutricional Actual Menos de 6 episodios /

12 meses Mas de 6 episodios/

12 meses

Normal 17 6

Desnutrición Aguda 4 15

50

estudiado, una mayor frecuencia de infecciones respiratorias agudas en 12 meses depende del estado nutricional actual.

En cuanto a la severidad de las infecciones padecidas, esta fue inferida a partir del número de hospitalizaciones que presentaron los pacientes del estudio y el número de días hospitalizados. Estos datos se presentan en la tabla número 7 en donde se puede observar que únicamente el 10% de las hospitalizaciones corresponden al grupo de pacientes sin desnutrición; mientras que el 90% restante corresponde a los pacientes con algún grado de desnutrición. Para comprobar la relación entre desnutrición y mayor severidad de las infecciones reflejado en la necesidad de hospitalizar al paciente, se construyó la siguiente tabla de contingencia de 2x2 para la prueba de independencia de X2

Tabla 9. Tabla contingencia 2 x2 para prueba independencia: relación estado nutricional agudo / antecedente de hospitalizaciones

Estado nutricional Hospitalizado No hospitalizado

Nutrido 2 15

Desnutrido 11 8

Con la presente tabla se realiza la prueba de X2; Obteniendo que X2 = 6.4; al comparar este valor con la tabla de X2 para 1 grado de libertad observamos que 6.4 > X95 =3.84. Por lo cual se rechaza la hipótesis nula de que las condiciones son independientes y aceptamos la hipótesis alternativa de que en el grupo estudiado, la severidad de las infecciones reflejado en la necesidad de hospitalizar al paciente depende del estado nutricional actual, es decir que el grupo con algún grado de desnutrición padece de infecciones más severas que aquellos sin desnutrición; Por ende son hospitalizados con más frecuencia que los pacientes sin desnutrición.

Lo anterior concuerda con estudios que asocian el aumento en cuanto a la frecuencia y severidad de las infecciones asociado a una disminución de la capacidad del sistema inmune para defenderse ante tales infecciones. (39,41) La desnutrición y las infecciones se entrelazan íntimamente potenciando sus efectos en forma recíproca; En otras palabras, la desnutrición aumenta la incidencia y la gravedad de infecciones, mientras que las infecciones a repetición agravan la desnutrición. Los cuadros infecciosos en un paciente con adecuado estado nutricional no presentan la severidad ni recurrencia que se manifiesta en aquellos

Como se ha descrito son diversos mecanismos involucrados en la depresión del sistema inmune asociados a la DPE, esta afectación repercute gravemente en cuanto a la capacidad del organismo para responder correctamente resultando en un aumento en cuanto a la gravedad y frecuencia de las infecciones. La frecuencia normal de infecciones gastrointestinales en un infante se ha promediado en 2 por año mientras que las respiratorias adquiridas en la comunidad en una frecuencia de 5 o 6 por año. Comparando esta frecuencia con la presentada por los casos estudiados es posible observar un incremento relevante en cuanto al número de

51

episodios con un promedio de 8 episodios de infecciones respiratorias por año en pacientes con algún grado de desnutrición.

Finalmente es importante resaltar que además de esta mayor susceptibilidad ante las infecciones es también relevante la vulnerabilidad de la población; ya que el acceso a los servicios de salud se ve comprometida por la falta de trasporte y el acceso a medicamentos por la falta de recursos para adquirirlos. Contribuye a esto también una pobre educación en salud ya que existe una desconfianza por el consejo médico y una predilección por la automedicación, aun en casos severos, cuando la asistencia médica es necesaria, esta tendencia resulta en un mayor número de fallecimientos por causas prevenibles. Por ende el deterioro del estado de salud no solamente se relaciona con la depresión en el sistema inmunológico producto de un estado de desnutrición; Sino involucra un problema estructural donde estos factores conjugados con precarias condiciones de vida y falta de educación resulta en una población extremamente vulnerable y el círculo vicioso de desnutrición que predispone a infecciones e infecciones que deterioran el estado nutricional se perpetua; Siendo esta la principal causa de mortalidad en Guatemala.

52

7. Conclusiones

1. De los 36 pacientes incluidos en el estudio 53% presenta desnutrición aguda: de los cuales 33% presenta desnutrición leve, 14% desnutrición moderada y 6% desnutrición severa.

2. De los 36 pacientes incluidos en el estudio 45% presentaron desnutrición crónica: 39% presentaron desnutrición leve y 6% desnutrición severa.

3. Existe una relación estadísticamente significativa entre la desnutrición aguda y mayor frecuencia de infecciones respiratorias en los últimos 12 meses.

4. Existe una relación estadísticamente significativa entre la desnutrición y la severidad de las infecciones respiratorias reflejada en un mayor número de ingresos hospitalarios en los pacientes con algún grado de desnutrición.

5. Existe una relación directamente proporcional y estadísticamente significativa entre el estado nutricional actual y la concentración de inmunoglobulina M circulante.

6. No se demostró una relación estadísticamente significativa entre el estado nutricional actual y la concentración de la fracción del complemento C3 circulante.

7. No se demostró una relación estadísticamente significativa entre el estado nutricional crónico y las concentraciones circulantes de: inmunoglobulina M o la fracción del complemento C3.

8. La desnutrición afecta el sistema inmune y la capacidad de defensa en contra de las infecciones reflejado en una disminución de las concentraciones séricas de Inmunoglobulina M; Así como aumento en cuanto a la frecuencia y severidad de las infecciones.

53

8. Recomendaciones 1. Realizar estudios posteriores acerca de los efectos de la terapia nutricional y

recuperación nutricional sobre la respuesta inmune de un individuo previamente desnutrido ante una neumonía adquirida en la comunidad.

2. Impulsar campañas de promoción de la salud y seguridad alimentaria que se enfoquen en la mujer embarazada: con el fin de proveer una nutrición adecuada al producto del embarazo.

3. Impulsar campañas para promocionar los beneficios de la lactancia materna exclusiva enfocadas en educar a la población acerca de los beneficios inmunológicos que esta provee al lactante.

4. Desarrollar programas de salud para asegurar la nutrición adecuada de la niñez guatemalteca desde el momento de la concepción hasta los primeros 2 años de vida con el fin de reducir la desnutrición crónica.

5. Reforzar los programas de monitorización de crecimiento y desarrollo, desarrollando en ellos la capacidad para brindar terapia nutricional preventiva y terapéutica.

6. Reforzar los programas de promoción de la salud referentes a las señales de peligro en infecciones respiratorias agudas; con el fin de reducir la mortalidad asociada a estas patologías.

7. Una vez alcanzada la edad escolar; dado que es la primera oportunidad donde el paciente pediátrico se adscribe a una institución: retomar el proyecto ¨la galleta escolar¨; dado que este provee en una galleta: macronutrientes, micronutrientes y calorías para la alimentación de los escolares; siendo al mismo tiempo una opción costo-efectiva.

8. Evaluar el uso de alimentos no tradicionales como el amaranto y la moringa; cuyas propiedades nutricionales los convierten en opciones sostenibles para el desarrollo de huertas comunitarias e incluso su utilización como parte de un proyecto para el desarrollo de una ¨la galleta escolar¨ que provea al escolar los requerimientos de alimentarios óptimos para su desarrollo físico y cognitivo.

54

9. Referencias bibliográficas

1. World Health Organization. WHO Global database on child growth and malnutrition. Geneva: World Health Organization, 2010.

2. Rice AL, Sacco L, Hyder A, Black RE. Malnutrition as an underlying cause of childhood deaths associated with infectious diseases in developing countries. Bulletin of the World Health Organization, 2000. 78. p. 1207–1221.

3. UNICEF. Estrategia para erradicar la desnutrición crónica. Guatemala. 2005.

4. Mujeres y Hombres en cifras. Instituto nacional de estadísticas INE. Estadísticas Nacionales. 2008. Capítulo Salud; p. 48-88.

5. United Nations System Standing Committee on Nutrition. 5th Report on the World Nutrition Situation: Nutrition for Improved Development Outcomes. Geneva: United Nations System Standing Committee on Nutrition, 2004.

6. Villatoro G. Vigilancia epidemiológica. Hospital Roosevelt. Guatemala. 2010.

7. Jones KD, Berkley JA, Warner JO. Perinatal nutrition and immunity to infection. Pediatric Allergy Immunology. London, UK. 2010 Jun; 21(4 Pt 1):564-76. Epub 2010 Mar 19.

8. Bhaskaram P. Micronutrient Malnutrition, Infection, and Immunity: An Overview. International Life Sciences Institute. India. Nutrition Reviews. 2002 May;60(5 Pt 2):S40-5.

9. Cunningham-Rundles S, McNeeley DF, Moon A. Mechanisms of nutrient modulation of the inmune response. Molecular mechanisms in allergy and clinical immunology. Journal of Allergy Clinical Immunol. 2005 Jun;115(6):1119-28; quiz 1129.

10. Calder PC, Krauss-Etschmann S, de Jong EC, Dupont C, Frick JS, Frokiaer H, et al. Early nutrition and immunity – progress and perspectives. British Journal of Nutrition. 2006 Oct;96(4):774-90.

55

11. Victora CG, Kirkwood BR, Ashworth A, Black RE, Rogers S, Sazawal S,et al. Potential interventions for the prevention of childhood pneumonia in developing countries: improving nutrition. American Journal of Clinical Nutrition 1999 Sep;70(3):309-20.

12. Centro Internacional de Investigaciones en Derechos Humanos. Desigualdad y hambre. Mision Guatemala… Combatir el hambre. Guatemala. 2006. Diciembre. p 16 – 22.

13. Parslow TG, Stites DP, Terr AI, Imboden JB. Inmunología básica y clínica. Decima edición. Editorial manual moderno. Mexico. 2002 p 23 – 215.

14. Gajardo M. Sanchez G. péptidos antimicrobianos y su participación en la defensa

contra infecciones bacterianas. Revista Ciencia Ahora. 2006. Se consige en: http://www.ciencia-ahora.cl/Revista17/12PeptidosAntimicrobianos.pdf

15. Moreno C. Sanchez A. Receptores tipo Toll: bases moleculares de la relación entre

respuestas innatas y adaptativas del sistema inmunitario. Revista Medica Universidad de Navarra. 2003 .47 (3); p. 29-33.

16. Chavez D. Receptores tipo Tool. Revista Latinoamericana de Actualidades

Biomedicas. 2007. 1 (1). p. 2-9.

17. Garcia E. Alonso A. Miro M. Pena J. Sistema del complemento. Disponible en: http://www.uco.es/grupos/inmunologia-molecular/texto_pdf/tema_13.pdf. Accesado el 12 de diciembre 2011.

18. Guevara M. Castellanos R. Robinson R. Vazquez L. El sistema inmune en los estados de salud enfermedad. MEDISAN 2002; 6(1): p 60-68.

19. World Health Organization. WHO Child Growth Standards. 1 year 2 years 3 years 4 years 5 years Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age. Methods and development. Department of Nutrition for Health and Development. 2006.

20. González AE. Diaz JV. Guerra CE. Rodriguez OQ, Figueredo MD, Pacheco JD.

Estado nutricional en niños escolares. Valoración clínica, antropométrica y alimentaria. Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos. Medisur 2010; 8(2)

21. Organización panamericana de la salud. Nutrición y alimentación del niño en los primeros años de vida. New York: OPS; 1997 (publicación en Textbook of Pediatric Nutrition, Second Edition; Raven Press)

22. Roth DE, Richard SA, Black RE. Zinc supplementation for the prevention of acute

lower respiratory infection in children in developing countries: meta-analysis and meta-regression of randomized trials. International Journal of Epidemiology 2010 Jun;39(3):795-808. Epub 2010 Feb 15.

56

23. Waterlow JC. Malnutrición proteico-energética. Washington USA. OPS; 1996: (1) p.1-10.

24. Moseson M, Zeleniuch-Jacquotte A, Belsito DV, Shore RE, Marmor M, Pasternack B.The potential role of nutritional factors in the induction of immunologic abnormalities in HIV-positive homosexual men. Journal of Adcquired Immune Deficiency Syndromes. 1989;2(3):235-47.

25. Chandra RK: Grace A. Goldsmith Award lecture. Trace element regulation of immunity and infection. American Journal of Clinical Nutrition 1985;4(1):5-16.

26. Roth DE, Caulfield LE, Ezzati M, Black RE. Acute lower respiratory infections in childhood: opportunities for reducing the global burden through nutritional interventions. Bulletin of the World Health Organization. 2008 May;86(5):356-64.

27. Gershwin ME, Beach RS, Hurley LS. Nutritional factors and immunological response. Nutrition and immunity. London: Academic; 1985:1-6.

28. Sánchez V. Inmunocompetencia en la Malnutrición Proteico-Energética. Instituto de

Nutrición e Higiene de los Alimentos. Revista Cubana Nutrición 1999;13 (2): 129-36.

29. Beisel WR. Herman Award Lecture, 1995: infection-induced malnutrition--from cholera to cytokines. American Journal of Clinical Nutrition, 1995 Oct;62(4):813-9.

30. Chandra RK. 1990 McCollum Award lecture. Nutrition and immunity: lessons from the past and new insights into the future. American Journal of Clinical Nutrition 1991 May;53(5):1087-101.

31. Lesourd BM. Nutrition and immunity in the elderly: modification of immune responses with nutritional treatments. American Journal of Clinical Nutrition, 1997 Aug;66(2):478S-484S.

32. Keusch GT. Malnutrition and the thymus gland. New York. Marcel Dekker;1993: p. 283-299

33. Woodward BD, Miller RG. Depression of thymus-dependent immunity in wasting protein-energy malnutrition does not depend on an altered ratio of helper (CD4+) to suppressor (CD8+) T cells or on a disproportionately large atrophy of the T-cell relative to the B-cell pool. American Journal of Clinical Nutrition, 1991; 53 (5): p. 1329 - 1335.

34. Chandra RK. Protein Energy malnutrition and immunological responses. J Nutr. 1992 Mar;122(3 Suppl):597-600.

57

35. Sherman AR. Zinc, cooper and iron nutriture and inmmunity. J Nutr. 1992 Mar;122 (3 Suppl):604-9.

36. Lotfy OA, Saleh WA, el-Barbari M. A study of some changes of cell mediated immunity in protein energy malnutrition. Egypt. J Egypt Soc Parasitol. 1998 Aug;28(2):413-28.

37. Chandra RK. Nutrition and the immune system: an introduction. American Journal of Clinical Nutrition. 1997 Aug;66(2):460S-463S.

38. Elorz J, García JM, Bilbao A, Inmunodeficiencias primarias, Anales de Pediatría. Colombia. 2004; 60(Supl 1): p. 19-23

39. Chandra RK. lmmunocompetence in undernutrition. J Pediatrics. 1972 Dec;81(6):1194-200.

40. Samuel AM, Patel BD, Mankodi N. A study of immunoglobulins in protein calorie malnutrition. Indian J Med Res 1972 Sep;60(9):1278-83.

41. Beisel WR. Magnitude of the host nutritional responses to infection Nutrition, 1992 Mar-Apr;8(2):113-25; discussion 126-8.

42. Beisel WR. Single nutrients and immunity. American Journal of Clinical Nutrition, 1982 Feb;35(2 Suppl):417-68.

43. Suskind R, Sirishinha S, Vithayasai V, Edelman R, Damrongsak D, Charupatana C,

Olson RE. Immunoglobulins and antibody response in children with protein-calorie malnutrition. Am J Clin Nutr. 1976 Aug;29(8):836-41.

44. Vithayasai, Johnston VM, Kula-pongs P, Olson RE. Metabolism of immuno-globulin

G in protein-calorie malnutrition (PCM). Proc. X Int. Congress of Nutrition, Kyoto, Japan, 1975.

45. Bhamarapravati N. The liver in protein-calorie malnutrition: an ultrastructural study.

In: Protein-Calorie Malnutrition. New York: Academic Press, 1975, p. 299.

46. Kunkel HG, Ahrens AE, EIisen-menger WJ. Bongiovanni AM, Slater RS. Extreme Hypergammaglobulinemia in young women with liver disease of unknown etiology. J. Cli. Invest. 195. 130: p 654.

47. Work TH, Ifekwunigwe A, Jelliffe DB, Jelliffe P, Neumann CG.Tropical problems in

nutrition. Ann Intern Med. 1973 Nov;79(5):701-11.

48. Brown RE, Katz M.Antigenic stimulation in undernourished children. East Afr Med J. 1965 May;42:221-32.

49. Wohl MG, Reinhold JG, Rose AB. . Antibody response in patients with

hypoproteinemia with special reference to the effect of supplementation with protein hydrolysate. Arch Intern Med (Chic). 1949 Apr;83(4):402-15.

58

50. Reddy V, Srikantia SG. Antibody response in kwashiorkor. Indian J Med Res. 1964

Nov;52:1154-8.

51. Mathews JD, Mackay IR, Whittingham S, Malcolm LA.Protein supplementation and enhanced antibody- producing capacity in New Guinean school children. Lancet. 1972 Sep 30;2(7779):675-7.

52. Chandra RK. Serum complement and immunocon-glutinin in malnutrition. Arch Dis

Child. 1975 Mar;50(3):225-9.

53. Haller L, Zubler RH, Lambert PH. Plasma levels of complement components and complement haemolytic activity in protein-energy malnutrition. Clin Exp Immunol. 1978 Nov;34(2):248-52.

54. Sirisinha S, Edelman R, Suskind R, Charupatana C, Olson RE. Complement and C3 proactivator levels in children with protein-calorie malnutrition and effect of dietary treatment. Lancet. 1973 May 12;1(7811):1016-20.

55. Organización Mundial de la Salud. La lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses es lo mejor para todos los niños. Declaración 15 de enero de 2011

56. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane

Database Syst Rev. 2002;(1):CD003517. 57. Newburg DS, Walker WA. Protection of the neonato by innate inmune system of

developing gut and of human milk. Pediatr Res. 2007 Jan;61(1):2-8.

58. Silfverdal SA, Ekholm L, Bodin L. Brestfeeding enhances the antibody response to Hib an pneumococcal serotype6B and 14 after vaccination with conjugate vaccines. Vaccine. 2007 Feb 9;25(8):1497-502. Epub 2006 Oct 30.

59. Richard E., Kliegman B. et al. Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition. Elsevier Mosby. May 2003. WB Saunder. P. 1432-1435.

60. Ucros S. Dueñas E, Neumonia adquirida en la Comunidad. Guias de Pediatria

practicas basadas en la evidencia. Neumologia.

61. Spirko L, Galindo J, Orozco K et. Al. Neumonía adquirida en la comunidad en pediatría. Artículo de Revisión. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 231-242

62. William D, Cristopher S. Neumonia. Pediatrics in Review, en español. Noviembre 2008; 29(9): 323-336..

63. Roman S. Calvo J. Marti A. Técnicas ópticas de análisis. Universidad Autónoma de

Madrid. Análisis Químico. Madrid, España. 2004

64. Inmunoglobulin M / Complement C3. Turbidimetria. Bio Systems. Reagents and instruments. Prospecto interno. 2011

59

10. Anexos Tabla10. Datos crudos del trabajo de campo

Código Sexo Edad Peso kg P/T T/E Concentración C3 Concentración IgM

001 M 2a 10m 11.34 79.3 101.3 144.7 47.7

002 F 1a 4m 8.9 95.7 96.7 142.6 211.7

003 M 2a 2m 8.75 81.0 91.2 162.7 103.7

004 M 5a 15.9 85.9 100.0 128.7 92.6

005 F 1a 7m 6.4 88.9 91.8 165.6 136.6

006 M 1a 6m 11.4 107.5 98.4 159.3 146.4

007 M 3a 2m 11.9 97.5 92.4 156.4 226.0

008 M 1a 6m 8.2 78.8 97.2 125.8 51.1

009 M 3a 10m 14.3 91.7 98.8 162.9 205.6

010 F 1a 2m 5.5 67.1 91.6 96.5 66.0

011 F 5a 17.7 112.0 93.2 128.2 219.5

012 F 5a 15 82.4 99.6 116.2 76.8

013 F 1a 11m 9.2 91.1 93.6 161.2 182.5

014 M 4a 11m 13.4 84.3 93.2 132.5 48.8

015 F 2a 11m 10.9 83.2 97.5 163.7 127.5

016 M 5a 15.2 86.9 97.3 109.3 72.7

017 M 4a 13.6 91.9 94.9 169.9 226.0

018 F 5a 20.9 112.4 100.5 153.2 352.6

019 F 2a 1m 10 84.0 100.5 118.3 128.7

020 M 1a 7m 6.4 67.4 90.1 125.2 75.4

021 F 1a 4m 9 96.8 96.7 166.0 176.3

022 m 3a 6m 10.34 74.4 94.1 126.6 91.1

023 f 1a 1m 6 93.8 82.4 168.8 352.6

024 f 1a 9m 5.1 79.7 74.1 170.2 82.4

60

Tabla 10. Se presentan los datos crudos recabados durante el trabajo de campo. En este cuadro se evidencian las variables de la investigación: indicadores peso/talla, talla / edad, concentración circulante de IgM y fracción del complemento C3.

025 f 3 a 2m 11.4 85.1 96.5 102.2 247.5

026 f 1a 11m 10.6 96.4 98.2 162.1 327.0

027 f 5a 13.8 85.7 94.1 21.9 186.3

028 f 3a 3m 12.3 89.1 96.8 119.5 182.5

029 f 5a 15.7 93.5 96.0 174.7 491.6

030 m 3a 4m 16 97.0 105.5 183.8 254.2

031 f 5a 17 111.8 91.4 157.5 408.2

032 m 3a 8m 10.9 79.0 93.1 237.9 58.4

033 m 1a 2m 9 90.9 98.7 176.6 348.0

034 f 1a 2m 9.3 113.4 91.6 144.5 176.3

035 m 1a 6m 9.2 88.5 97.2 141.1 141.1

036 m 1a 11m 12.4 106.0 99.0 177.6 147.5

61

Instrumento

Facultad de Ciencias de la Salud

Licenciatura en Medicina

Determinación niveles de IgM total y C3, como marca dores de competencia inmune.

Boleta de recolección de datos

Paciente No.____

1. Datos generales Nombre:_____________________________________________________ Edad:_______________________________________________________ Sexo:_______________________________________________________ Procedencia: _________________________________________________ Nombre del encargado:_________________________________________ Número telefónico:_____________________________________________ Dirección:____________________________________________________

2. Diagnóstico de ingreso: ________________________ _______________

3. Hallazgos Clínicos/ Para clínicos:

Hallazgo Presente Ausente Sin antecedente de

hospitalización en las últimas 3 semanas*

Ingreso hospitalario actual menor a 48 horas*

Síntomas de menos de 15 días de evolución*

Taquipnea Fiebre

Retracciones costales Auscultación pulmonar patológica (estertores,

soplo tubárico, sibilancias)

Leucocitosis

Hemocultívo positivo Microorganismo aislado:

Infiltrados pulmonares en radiografía de tórax

*Criterios que deben de estar presentes para el diagnostico de neumonía adquirida en la comunidad

62

* 4. Estado nutricional

Peso Talla Indicador P/T Indicador T/E Diagnóstico nutricional

4. Resultado del análisis serológico Concentración de C3 Concentración de Inmunoglobulina M

5. Cuestionario

1. ¿El paciente recibió lactancia materna exclusiva durante sus primeros 6 meses de vida?

a. Si b. No

2. Si el paciente no recibió lactancia materna excl usiva por 6 meses ¿Cuánto

tiempo la recibió?

a) Menos de 2 meses b) Menos de 4 meses c) Menos de 6 meses d) Más de 6 meses

3. Si el paciente no recibió lactancia materna excl usiva ¿Qué tipo de

alimentación recibió?

a. Formulas Infantiles a base de leche de vaca b. Formulas Infantiles a base de soya c. Alimentos complementarios

Especifique_____________________________________________________________________________________________________________

4. ¿Cuántos episodios de infecciones respiratorias tuvo el paciente en los últimos 12 meses?

a. Menos de 4 episodios b. 4 – 6 episodios c. 6 – 8 episodios d. 8 – 10 episodios e. Más de 10 episodios

63

5. ¿En alguno de estos episodios fue hospitalizado?

a. Si b. No

En cuantos?__________

6. ¿Cuántos días fue hospitalizado? _______________ __