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ESTIMULACIN MULTISENSORIAL AUDITIVA, TACTIL, VESTIBULAR YVISUAL (ATVV) PARA LA CAPACIDAD DE ADAPTACIN SEGN ROY EN LA

EFICIENCIA DE LA ALIMENTACIN DEL RECIEN NACIDO PRETRMINO

BEATRIZ VILLAMIZAR CARVAJAL

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIAFACULTAD DE ENFERMERA

PROGRAMA DE DOCTORADO EN ENFERMERABOGOT, D. C.

2010


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ESTIMULACIN MULTISENSORIAL AUDITIVA, TACTIL, VESTIBULAR YVISUAL (ATVV) PARA LA CAPACIDAD DE ADAPTACIN SEGN ROY EN LA

EFICIENCIA DE LA ALIMENTACIN DEL RECIEN NACIDO PRETRMINO

BEATRIZ VILLAMIZAR CARVAJAL

CDICO: 539228

Tesis para optar el ttulo deDoctor en Enfermera

Directora:MSC. MARA MERCEDES DURN DE VILLALOBOS

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIAFACULTAD DE ENFERMERA

PROGRAMA DE DOCTORADO EN ENFERMERABOGOT, D. C.

2010


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Nota de Aceptacin

___________________________

___________________________

___________________________

___________________________Presidente del Jurado

___________________________Jurado

___________________________Jurado

Bogot, D.C.,


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DEDICATORIA

A mi familia:

A mi madre y a mi padre(q.e.p.d.),por darme la vida y transmitirme el espritu

emprendedor para lograr las metas en la vida.

A mis hermanos en especial a mi bella Gladys compaeraincondicional en mis triunfos, sueos y tristezas.

A mis bellas hijas fuente de alegra y esperanzapara mi vida.

A Julio Enrique mi amigo, compaero,confidente y el amor de mi vida.

BEATRIZ


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AGRADECIMIENTOS

La autora expresa los ms sinceros agradecimientos a:

A los padres de los recin nacidos del Hospital Universitario de Santander porpermitir la participacin de sus hijos en el proyecto y por creer en la intervencin.

A Mara Mercedes Duran de Villalobos, maestra ejemplar, por su esfuerzo ydedicacin. Sus conocimientos, sus orientaciones, su manera de trabajar, supersistencia, su paciencia y su motivacin han sido fundamentales para miformacin como investigadora.

A los profesores por sus enseanzas y su colaboracin en mi proceso formativo.

Agustn Tristan, Lus Carlos Orozco, Fabio Alberto Camargo y Lus Alfonso Daz,por sus valiosas asesoras.

A mis compaeras del doctorado, especialmente a Mara Elisa y Gloria por suapoyo y solidaridad en todo momento.

A todas aquellas personas que de una u otra forma colaboraron para la realizacinde este trabajo.


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CONTENIDO

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INTRODUCCI N 19

1. MARCO DE REFERENCIA 21

1.1 AREA PROBLEM TICA Y JUSTIFICACI N DEL ESTUDIO 21

1.1.1 Situacin del recin nacido pretrmino RNP en el mundo y enColombia

21

1.1.2 Complicaciones de salud relacionadas con el nacimientopretrmino y su etiologa

23

1.1.3 Desarrollo esperado para la alimentacin oral

1.1.4 Factores que se asocian con la alimentacin en el recin nacidopretrmino

1.1.5 Problemas alimenticios- incidencia, etiologa e impacto

1.1.6 El recin nacido pretrmino desde la perspectiva del Modelo deAdaptacin de Callista Roy

1.1.6.1 Intervenciones durante la alimentacin por bibern

1.1.6.2 Intervenciones antes de la alimentacin por bibern

1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIN E HIPTESIS

1.3 OBJETIVOS

1.3.1 Objetivo general

1.3.2 Objetivos especficos

1.4 VARIABLES

1.5 SUPUESTOS UTILIZADOS PARA EL DESARROLLO DELMARCO TERICO

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2. MARCO TE RICO

2.1 EL RECIN NACIDO PRETRMINO SALUDABLE

2.1.1 Desarrollo motor2.1.2 Estado regulatorio

2.1.3 Desarrollo de reflejos

2.1.4 Estabilidad autonmica

2.1.5 Signos de estrs

2.2 ADAPTACIN DEL RECIN NACIDO PREMATURO

2.3 LA ADAPTACIN COMO UN ENFOQUE CONCEPTUAL BSICOEN LAS TEORAS DE ENFERMERA

2.3.1 Adaptacin a nivel individual

2.4 PROCESO DE ADAPTACIN Y AFRONTAMIENTO DEL RECINNACIDO PRETRMINO SEGN EL MODELO DE CALLISTA ROY

2.4.1 Aspectos generales del Modelo de Adaptacin de Callista Roy

2.4.2 Desarrollo del conocimiento basado en el Modelo de Adaptacinde Roy

2.4.3 Desarrollo del conocimiento sobre el recin nacidos basado en elModelo de Roy

2.4.4 Desarrollo del conocimiento sobre la respuesta en el modofisiolgico relacionado con la alimentacin del recin nacido pretrminodesde la perspectiva del Modelo de Adaptacin de Roy

2.4.4.1 Desarrollo terico sobre la respuesta del patrn alimenticio enel recin nacido pretrmino

2.4.4.2 Patrones de succin en el recin nacido pretrmino

2.4.4.3 Estmulos focales relacionados con la prematurez que afectanla alimentacin del recin nacido pretrmino

2.4.4.3.1 Condiciones respiratorias

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2.4.4.3.2 Condiciones cardiovasculares

2.4.4.3.3 Condiciones gastrointestinales

2.4.4.3.4 Condiciones neurolgicas2.4.4.4 Estmulos focales relacionados con el efecto de lascomplicaciones de salud del recin nacido pretrmino en laalimentacin oral

2.4.4.4.1 Efecto del compromiso respiratorio en la alimentacin oral

2.4.4.4.2 Efecto del compromiso cardiovascular en la alimentacin oral

2.4.4.4.3 Efecto de los desordenes gastrointestinales en la

alimentacin oral2.4.4.4.4 Efectos de los desordenes neurolgicos en la alimentacinoral

2.4.4.5 Estmulos contextuales con la alimentacin por bibern:Desarrollo de intervenciones durante la alimentacin por bibern

2.4.4.5.1 Posicin o acomodamiento fsico

2.4.4.5.2 Apoyo oral

2.4.4.5.3 Ritmicidad

2.4.4.5.4 Tasa de flujo

2.4.4.5.5 Oxgeno suplementario

2.4.4.5.6 Periodos de descanso

2.4.4.6 Estmulos contextuales con la alimentacin por bibern:Desarrollo de intervenciones antes de la alimentacin por bibern

2.4.4.6.1 El estado de alerta en el recin nacido

2.4.4.6.1.1 Estado de alerta en el recin nacido pretrmino

2.4.4.6.2 Desarrollo sensorial del recin nacido pretrmino en la unidadde cuidado intensivo neonatal

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2.4.4.6.3 Seguridad de la intervencin sensorial neonatal

2.4.4.6.4 Estudios de estimulacin sensorial

2.4.4.6.5 Resumen de la revisin de la literatura2.5 PROPOSICIONES DEL MODELO DE ADAPTACIN DE ROYQUE SE PLANTEAN PARA EL PRESENTE ESTUDIO

3. MARCO DE DISEO

3.1 TIPO DE ESTUDIO

3.2 ASPECTOS IMPORTANTES DEL DISEOCUASIEXPERIMENTAL

3.2.1 Causalidad

3.2.2 Control de sesgos

3.2.3 Manipulacin

3.2.4 Validez interna

3.2.5 Validez externa

3.3 UNIVERSO

3.4 POBLACIN

3.5 MUESTRA

3.5.1 Tipo de muestra

3.5.2 Calculo de la muestra

3.6 RECOLECCIN DE DATOS

3.6.1 Criterios de inclusin

3.6.2 Criterios para iniciar la intervencin

3.6.3 Estructura terica del estimulo contextual dado a travs de laintervencin: Estimulacin multisensorial ATVV

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3.7 PROCEDIMIENTO

3.7.1 Prueba piloto

3.7.1.1 Muestra3.7.2 La investigacin principal

3.7.2.1 Registro de datos

3.7.2.2 Nmero de das en la transicin de la alimentacin por sonda ala alimentacin por va oral

3.7.2.3 Ganancia de peso diaria

3.7.2.4 Bradicardia y desaturacin durante la alimentacin3.7.2.5 Volumen tomado

3.7.2.6 Capacidad de succin

3.7.2.7 Tiempo gastado en tomar el bibern

3.8 CONSIDERACIONES TICAS

4.MARCO DE ANALISIS

5.DATOS E INTERPRETACION

6. DISCUSIN

6.1 HALLAZGOS PRINCIPALES

6.2 OTROS HALLAZGOS

6.3 PROPOSICIONES DERIVADAS DEL ESTUDIO

6.4 CONCLUSIONES

6.5RECOMENDACIONES Y FUTUROS DIRECCIONAMIENTOS

BIBLIOGRAFA

ANEXOS

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LISTA DE CUADROS

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Cuadro 1. Esquema del diseo cuasiexperimental 126

Cuadro 2. Definicin de las fases y pasos 139

Cuadro 3. Seales comunes de comportamiento para los recinnacidos pretrmino

141

Cuadro 4. Estudios que reportan el promedio de duracin de latransicin a la va oral total

186

Cuadro 5.Otros estudios que miden la transicin a la va oral total 186

Cuadro 6. Estudios que reportan ganancia de peso 188

Cuadro 7. Estudios que reportan cambios en parmetros fisiolgicos 193

Cuadro 8. Estudios que reportan estancia hospitalaria 197


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LISTA DE TABLAS

pg.

Tabla 1. Prueba de Kolmogorov-Smirnov 167

Tabla 2. Descripcin de las caractersticas del recin nacido 167

Tabla 3. Descripcin de las caractersticas del recin nacido (variablescontinuas) que no tienen distribucin normal

168

Tabla 4. Tabla de supervivencia acumulada 169

Tabla 5. Nmero Necesario a Tratar- Transicin a la va oral total 172Tabla 6. Nmero Necesario a Tratar para ganancia de peso 174

Tabla 7. Presencia de bradicardia durante la alimentacin (variacinentre antes y despus

174

Tabla 8. Episodios de desaturacin durante la alimentacin (variacinentre antes y despus de la intervencin)

176

Tabla 9. Cambio en la cantidad de alimento ingerido (variacin entreantes y despus de la intervencin)

177

Tabla 10.Cambio en la cantidad del alimento ingerido (variacin entreantes y despus de la intervencin)

177

Tabla 11.Cambio en el tiempo invertido en alimentarse (variacin entreantes y despus de la intervencin)

178

Tabla 12.Cambio en el tiempo real invertido en alimentarse (variacinentre antes y despus de la intervencin)

179

Tabla 13.Prueba normalidadEstancia hospitalaria 179

Tabla 14.Prueba t para las posibles variables confusoras 180

Tabla 15.Prueba U de Mann-Whitney para las posibles variablesconfusoras (Distribucin no normal)

181


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LISTA DE FIGURAS

pg.

Figura 1. Conceptos y proposiciones del Modelo de Adaptacin de Roy35

Figura 2. Mapa para el estudio

Figura 3. Esquema del diseo de la investigacin

Figura 4. Pautas a seguir segn los parmetros fisiolgicos: Frecuenciacardiaca, frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno

Figura 5. Estimulacin solo AuditivaFigura 6. Fases 2, 3, 4 y 5 Estimulacin TctilAuditivaVisual

Figura 7. Fase 6: Hamaqueo

Figura 8. Mapa conceptual del Estimulo contextual - Intervencin:Estimulacin multisensorial ATVV

Figura 9. Mapa conceptual del diseo del estudio

Figura 10.Flujograma de los recin nacidos participantes en el estudio

Figura 11.Curva de supervivencia (Duracin de la transicin a la vaoral total de toda la cohorte y sus intervalos de confianza del 95%

Figura 12.Curva de supervivencia (Duracin de la transicin a la vaoral total) para los dos grupos de intervencin

Figura 13.Curva de supervivencia(Transicin a la va oral total)Regresin de Cox y riesgo acumulativo de Nelson-Aalen

Figura 14.Histograma del delta de peso

Figura 15.Diferencia en el nmero de episodios de bradicardia durantela alimentacin(variacin entre antes y despus de la intervencin)

Figura 16.Diferencia en el nmero de episodios de desaturacindurante la alimentacin (Variacin entre antes y despus de laintervencin)

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LISTA DE ANEXOS

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Anexo 1. Tabla de operacionalizacin de las variables

Anexo 2. Estudios de estimulacin sensorial incluidos para el anlisisde revisin de la literatura

Anexo 3. Instrumento recoleccin de informacin

Anexo 4. Formato de consentimiento informado para los participantes

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RESUMEN

Ttulo:Estimulacin multisensorial auditiva, tctil, vestibular y visual (ATVV) parala capacidad de adaptacin segn roy en la eficiencia de la alimentacin del recin

nacido pretrminoAutor: Beatriz Villamizar Carvajal

Introduccin: De todos los nacidos vivos en Colombia, aproximadamente el 16%son prematuros y de estos el 80% requieren ser hospitalizados. Aunque losavances en la tecnologa han mejorado las tasas de supervivencia del recinnacido pretrmino (RNPT), han fracasado en disminuir los costos mdicos y laestancia hospitalaria. Una de las principales causas es la demora en laalimentacin oral exitosa. En consecuencia, los esfuerzos de la investigacindeben enfocarse en la bsqueda de intervenciones de enfermera que ayuden al

desarrollo de las habilidades para la alimentacin por succin.En este caso la ciencia de enfermera con el Modelo de Adaptacin de Roy sirvide gua para estudiar el proceso del logro de la alimentacin oral en el RNPT. Estemodelo considera que la base del conocimiento de enfermera se fundamenta enel entendimiento de la adaptacin de la persona dentro de su situacin de vida.Y desde la perspectiva de la adaptacin, la alimentacin del recin nacido, es unproceso tanto biolgico como social, que considera los diversos subsistemas,tanto del recin nacido como del medio ambiente y del cuidador, los cualesinteractan junto con el efecto del desarrollo de las habilidades para laalimentacin oral.

Este desarrollo se puede observar a travs de la transicin entre el inicio de la vaoral por succin y el logro de la va oral total, la estabilizacin hemodinmicadurante la alimentacin (medida a travs de los episodios de bradicardia ydesaturacin), la cantidad y tiempo gastado durante la alimentacin y el nmerode succiones en cada toma, adems otro aspecto relacionado con el logro de laalimentacin oral es la ganancia de peso durante esa transicin.

Un estimulo contextual que puede ayudar al RNPT al logro de la alimentacin enuna forma exitosa y que puede ser aplicado por la enfermera es el aplicado atravs de la intervencin-Estimulacin multisensorial auditiva,tctil,vestibular yvisual (ATVV) el cual se aplica antes de la alimentacin.

Objetivo: Determinar la eficacia de la aplicacin en mayor dosis del estimulocontextual: Estimulacin multisensorial ATVV, en el modo adaptativo fisiolgicorelacionado con la alimentacin del recin nacido pretrmino, en trminos de latransicin desde el inicio de la va oral a la va oral total.


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Mtodos: Se realizo un Ensayo Clnico Controlado, con 58 RNPT entre las 29 y32 semanas de edad gestacional, hemodinamicamente estables. Se hizo unaasignacin aleatoria de los participantes, el grupo experimental recibi laintervencin 3 veces al da y el grupo control recibi la intervencin una vez al da.

Se compararon los grupos mediante anlisis de supervivencia con regresin decox, el clculo del nmero necesario a tratar, la prueba de wilcoxon y la prueba tde student.

Resultados: Las caractersticas de los recin nacidos en los dos grupos fueronsimilares. Los hallazgos indican que la aplicacin del estmulo contextual a travsde la estimulacin multisensorial ATVV tiene un efecto estadsticamentesignificativo en el logro de la alimentacin por va oral y en la ganancia de peso.Se encontr una diferencia de dos das entre los dos grupos en el nmero de dasen llegar a la va oral total por succin(p=.005) y una diferencia promedio deganancia de peso de 7 gramos (p=.04).

Los resultados sugieren que no hay diferencia en la presentacin de episodios debradicardia (p=.608) y episodios de desaturacin (p=.896), es decir que laaplicacin de la intervencin tres veces al da no influye en los cambios en estosparmetros.En las habilidades de la alimentacin, los resultados muestran, mayor nmero desucciones (p=.0100), aumento en la cantidad tomada (p=.0207) y una cortaduracin de la alimentacin (p=.0104) en los recin nacidos a quienes de lesaplico la intervencin tres veces al da.La diferencia promedio entre los dos grupos en la estancia hospitalaria fue de 3das pero no fue estadsticamente significativa (p=.229).

Conclusin: La aplicacin del estimulo contextual a travs de la intervencinestimulacin multisensorial ATVV aplicada tres veces al da redujo el nmero dedas en llegar a la va oral total por succin y aumento la ganancia de peso. Yaunque en menor consideracin disminuyo los eventos de bradicardia ydesaturacin durante la alimentacin, ayudo a mejorar las habilidades de laalimentacin en cuanto a nmero de succiones, cantidad y tiempo gastado entomar la alimentacin y disminuy la estancia hospitalaria. No se evidenciaronefectos secundarios en la administracin de alguna de las dos dosis. Espertinente continuar la evaluacin de las habilidades de la alimentacin realizandoun seguimiento ms prolongado para poder determinar los cambios especficos enla misma y a su vez mirar otros desenlaces relacionados con el establecimientodel vnculo afectivo padres-hijos.

Palabras clave: Modelo Adaptacin Roy, recin nacido pretrmino, alimentacin,estimulacin multisensorial ATVV.


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ABSTRACT

Title: Multisensory stimulation, auditory, tactile, vestibular and visual (ATVV) foradaptability as Roy in the efficiency of feeding preterm.

Author: Beatriz Villamizar Carvajal

Introduction: Of all live births in Colombia, approximately 16% are premature andof these 80% require hospitalization. While advances in technology have improvedsurvival rates of preterm newborns (PN), have failed to curb medical costs andhospital stay. A major cause is the delay in successful oral feeding. Consequently,research efforts should focus on the search for nursing interventions to helpdevelop the skills to feed by suction.

In this case the science of nursing with the Roy Adaptation Model guided the studythe process of attainment of oral feeding in preterm infants. This model considersthat the knowledge base of nursing is based on the understanding of adaptation ofthe person in their life situation.And from the perspective of adaptation, infant feeding, is both biological and socialprocess, which considers the various subsystems, both the newborn and theenvironment and caregiver, which interact with the effect of development the oralfeeding skills.

This development can be seen through the transition between the initiation of oralsuction and the achievement of total oral, hemodynamic stabilization duringfeeding (as measured by episodes of bradycardia and desaturation), the amountand during feeding time spent and number of sucks in each shot, another aspectrelated to the attainment of oral feeding is the weight gain during this transition.

Contextual stimulus that can help the infant premature to the achievement of foodin a successful and can be applied by the nurse is applied through the intervention-"multi-sensory stimulation auditory, tactile, vestibular and visual (ATVV) whichapplied prior to feeding.

Objective: To determine the efficacy of high dose application of contextualstimulus: ATVV multisensory stimulation, physiologic adaptive mode related topreterm infant feeding, in terms of the transition from the beginning of the mouth tothe total oral.

Methods: Controlled Clinical Trial in infants between 29 and 32 weeks gestationalage, hemodynamically stable. Randomized to a dose of multisensory stimulationATVV intervention. They were followed daily from the start of the suction mouth upto the total oral suction. Different doses of the intervention were applied to 58preterm infants.


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Results: The characteristics of infants in both groups were similar. The findingsindicate that the application of contextual stimulus through multisensory stimulationATVV has a statistically significant effect on the attainment of oral feeding and

weight gain. There was a difference of two days between the two groups in thenumber of days to arrive at the total mouth suction (p=.005) and an averagedifference in weight gain of 7g.(p=.04).

The results suggest no difference in the presentation of episodes of bradycardia(p=.0608) and episodes of desaturation (p=.896), ie the implementation of theintervention three times a day does not influence the changes in these parameters.

In feeding skills, the results show a greater number of sucks (p =. 0100), increasedthe amount taken (p =. 0207) and a short duration of feeding (p =. 0104) innewborns to who to the intervention applied three times daily. The average

difference between the two groups in hospital stay was 3 days but was notstatistically significant (p =. 229).

Conclusion: The application of contextual stimulus through multi-sensorystimulation intervention ATVV applied three times daily reduced the number ofdays to reach the total oral intake and increased weight gain. And although lessseriously diminished the bradycardia and desaturation events during feeding,helped to improve the skills of feeding in terms of number of suctions, quantity andtime spent in taking food and decreased hospital stay. No side effects wereobserved in the administration of one of the two doses. It is pertinent to continueassessing the skills of power by a longer follow-up to determine the specificchanges in the same turn and look at other outcomes related to the establishmentof parent-child bonding.

Key words: Roy Adaptation Model, preterm infant, feeding, multisensorystimulation ATVV.


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INTRODUCCIN

El recin nacido pretrmino (RNP) esta en gran riesgo de tener problemas desalud del desarrollo y del comportamiento123. Estos problemas se atribuyen tantoal nacimiento prematuro como a los componentes relacionados con el cuidadorecibido en la unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN)4. A travs de los aoslos clnicos han reconocido que el ambiente de la unidad de cuidado intensivoneonatal tiene el potencial de impactar negativamente en el crecimiento y eldesarrollo del recin nacido pretrmino y en este caso especfico el desarrollo dela habilidad para alimentarse sin necesidad de sonda.

Como resultado de ello, diversas intervenciones se han implementado en launidad de cuidado intensivo neonatal para mejorar la eficiencia en la alimentacindel recin nacido pretrmino, pero existen pocos datos sobre las intervencionesrelacionadas con la estimulacin que le ayuden a lograrlo de una manera integral.

Es por esto que en este trabajo se propone una intervencin de estimulacinmultisensorial auditiva, tctil, vestibular y visual (ATVV) para mejorar la eficienciaen la alimentacin oral del recin nacido pretrmino, observada por las respuestasfisiolgicas durante la alimentacin y por la ganancia de peso, con unarepercusin en los das de transicin de la alimentacin por sonda a alimentacinoral total y la estancia hospitalaria.

El Modelo Conceptual Adaptacin de Callista Roy, servir de sustento conceptualdel presente trabajo, ya que posee una estructura que permite la comprensin dela adaptacin del recin nacido pretrmino en la eficiencia de la alimentacin porva oral despus de la aplicacin de una intervencin.

1 HACK, Maureen; FRIEDMAN, Harriet. and FANAROFF, Avroy. Outcomes of extremely low birth weightinfants. In: Pediatrics. 1996, vol. 98 no. 5, p. 931-937.

2

HACK, Maureen et al. Neurodevelopment and predictors of outcomes of children with birth weight of lessthan 1000 g.1992-1995. In: Archives of Pediatric and adolescent Medicine. 2000, vol. 154, p. 725-731.

3VOHR, Betty et al. Neurodevelopmental and functional outcomes of extremely low birth weight infant in thenational Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Pediatrics. 2000, vol.105 no. 6, p. 1216-1226.

4 BLACKBURN, Susan and VANDENBERG, Kathleen. Assessment and management of neonatalneurobehavioral development. 1993. En: KENNER, Carole. BRUEGGEMEYER L.P. & L.P. GUNDERSON(Eds). Comprehensive Neonatal Nursing. Philadelphia Saunders, p. 1094-1133.


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El presente estudio consta de cuatro captulos, el primero de ellos corresponde almarco de referencia compuesto por el rea problemtica, la justificacin, elproblema, los objetivos, las variables y las definiciones conceptuales yoperacionales.

En el segundo captulo se desarrolla el marco terico, en el cual se presentan lasdiversas posturas tericas generadas de la disciplina de enfermera y de otrasdisciplinas para la comprensin de la alimentacin del recin nacido pretrmino yalgunas intervenciones para mejorarla. Este captulo est basadofundamentalmente en la comprensin del Modelo Conceptual de Adaptacin deCallista Roy y en el desarrollo de los conceptos mayores de la presenteinvestigacin a partir de la evidencia emprica.

En el tercer captulo se presenta el marco del diseo del presente estudio el cualcomprende: la descripcin del diseo y el procedimiento, los riesgos del diseo, eluniverso, la poblacin y las muestras, los criterios de inclusin de los participantes,el procedimiento y los aspectos tico-legales.

En el cuarto captulo se ilustra el marco de anlisis, el cual presenta elprocesamiento estadstico para la comprobacin de las hiptesis planteadas. Semuestran los datos y su interpretacin.

Por ltimo se presenta la discusin que se hace a los resultados, con suscorrespondientes conclusiones y recomendaciones.


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1. MARCO DE REFERENCIA

1.1 AREA PROBLEMTICA Y JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO

El rea problemtica y la justificacin del estudio se enmarcan en los siguientesaspectos: 1) A nivel epidemiolgico se presenta la situacin del recin nacidopretrmino RNP en el mundo y en Colombia 2) A nivel disciplinar se expondrn losdiferentes aspectos que enfermera debe tener en cuenta para el abordaje deldesarrollo de la alimentacin en el recin nacido pretrmino y la visin actual delas intervenciones que se proponen para la disciplina. 3) A nivel de la produccindel conocimiento se evidencia lo que se sabe y lo que no se sabe en relacin conel fenmeno de inters.

1.1.1 Situacin del recin nacido pretrmino RNP en el mundo y enColombia. Muchos profesionales de la salud desconocen que mas de 10.000recin nacidos mueren cada da, con frecuencia por causas prevenibles. La metapara el desarrollo del milenio para la supervivencia infantil es reducir la mortalidada las dos terceras partes entre 1990 y el 2015, la cual no podr ser lograda sin lareduccin en la muerte neonatal. Las intervenciones de bajo costo podran reducirla mortalidad neonatal cerca del 70% si se aplicaran universalmente, en especialen aquellos pases de bajos ingresos.

Los pases de altos ingresos han logrado reducir las tasas de mortalidad neonatalen un promedio de 4 por mil nacidos vivos; mientras que en los pases de medianoy bajo ingreso (donde suceden el 99% de las muertes) aun sigue siendo alta, enun promedio de 33 x mil nacidos vivos5.

El nmero de recin nacido pretrmino en los EE.UU. es aproximadamente del12% de todos los nacidos vivos6. En Colombia segn estadsticas del DANE7desde el ao 2000 a nivel nacional ha visto un aumento en el nmero de recin

5

MARTINES, Jose et al. Neonatal Survival: a call for action [online]. In: The Lancet. 2005, vol. 365 Issue 9465,p. 1189-1197. Disponible en Internet:http://image.thelancet.com/extras/05art1216web.pdf

6 MARCH OF DIMES. Premature birth rate in U.S. reaches historic high; now up 29 percent since 1981[online]. 2004. [Cited in February, 2007]. Disponible en Internet:http://www.marchofdimes.com/aboutus/10651_10763.asp

7COLOMBIA. Departamento Nacional de Estadstica DANE. Informacin estadstica nacimientos por tiempode gestacin Total Nacional [en lnea]. [Consultado Junio 11, 2010]. Disponible en:http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/poblacion/nacimientos
http://image.thelancet.com/extras/05art1216web.pdfhttp://image.thelancet.com/extras/05art1216web.pdfhttp://image.thelancet.com/extras/05art1216web.pdfhttp://www.marchofdimes.com/aboutus/10651_10763.asphttp://www.marchofdimes.com/aboutus/10651_10763.asphttp://www.marchofdimes.com/aboutus/10651_10763.asphttp://image.thelancet.com/extras/05art1216web.pdf


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nacido pretrmino que va desde el 11% hasta el 18% en el 2008. Y msespecficamente a nivel de Santander el aumento ha sido del 10% al 18%.

Otro factor de gran significancia social es el rpido escalonamiento de los costosdel cuidado de la salud. De acuerdo con la agencia para la investigacin y calidaden el cuidado de la salud (HCUPnet 2005) en 1993 el promedio de estanciahospitalaria en la unidad de cuidado intensivo neonatal en EE.UU., fue de 22,7das; en el 2003 el promedio de estancia hospitalaria fue de 24.2 das, con unaumento de solo 1.5 das. Pero al revisar el promedio de costos durante lahospitalizacin de un recin nacido pretrmino en 1993 fue de $U.S. 42.580,mientras que el promedio del costo de hospitalizacin en el 2002 fue $U.S. 79.338;es decir se observo un aumento del 86.33%.

Las estrategias administrativas apoyadas por la tecnologa han tenido ms xitoen salvar la vida de estos recin nacidos que en controlar el tiempo de estanciahospitalaria y por ende el costo del cuidado para ellos contina siendo alto. Labsqueda de diversas formas para lograr la temprana o ms rpida salida continasiendo por lo tanto un centro de atencin del cuidado con igual importancia que elnfasis en la salida funcional de los recin nacido pretrmino.

A medida que la tecnologa mdica contina avanzando, los recin nacidos estnsiendo viables a temprana edad postconcepcional (EPC) que anteriormente fueronimposibles. Las necesidades mdicas del recin nacido pretrmino son complejasy el rol de la enfermera en la UCIN es esencial para la supervivencia del recinnacido pretrmino. Algunos parmetros en la vida del recin nacido pretrminoincluyen aspectos tales como la respiracin propia, la regulacin interna de latemperatura corporal y el establecimiento de la funcin gastrointestinal, entreotras8. Inicialmente el enfoque del equipo medico es la supervivencia del recinnacido pretrmino. Una vez estabilizado, el enfoque cambia de la supervivencia alcrecimiento y a la ganancia de peso para la inminente salida a casa. Los recinnacidos deben aprender la habilidad de alimentarse por bibern en orden a crecery ganar peso.

El acto de alimentarse por bibern es una tarea muy complicada para un recinnacido pretrmino. Observar y responder a los signos de estrs del recin nacidopretrmino y suministrar intervenciones para promover la exitosa alimentacin porbibern es esencial para facilitar la transicin a la alimentacin oral total, siendo

8 MERENSTEIN, Gerald and GARDNER, Sandra. Handbook of neonatal intensive care. 5 th ed. St Louis:Mosby, 2002, p. 852.


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este el ltimo parmetro antes de salir a casa91011121314. Pero de hecho el xitode la alimentacin por va oral en el recin nacido pretrmino requiere de altosniveles en las habilidades del cuidado de enfermera, los cuales deben comenzarcon la valoracin segura de la disposicin para la alimentacin y la atenta

progresin a la alimentacin oral total, convirtindose en un reto ms paraenfermera. Y como dice Daley15 en su revisin: Si se dieran optimasaproximaciones para la alimentacin rpida en el recin nacido pretrmino demuy bajo peso al nacer, esto permitira que el RN saliera a casa una semanaantes y se podran salvar $U.S.280 millones en costos de solo hospitalizacin. Esdecir que la salida temprana, la cual puede ser facilitada por la tempranaadquisicin de la habilidad para la alimentacin oral, puede ayudar a controlar loscostos en la asistencia del recin nacido pretrmino.

1.1.2Complicaciones de salud relacionadas con el nacimiento pretrmino y

su etiologa. El recin nacido pretrmino, particularmente el que nace antes delas 33 semanas de gestacin, presenta problemas de salud clsicos de diversosgrados de severidad a lo largo de los primeros meses de vida. Las complicacionesmdicas ms comunes asociadas con el nacimiento prematuro incluyen:desordenes pulmonares, cardiacos, cerebrales, visuales y sanguneos. Estascomplicaciones relativamente comunes son manejadas con el avance en latecnologa del cuidado en la unidad de cuidados intensivos y cuidadosintermedios. La mayora de recin nacido pretrminos son enviados a la casa alcuidado de sus padres entre las 36 y 40 semanas de EPC.

1.1.3 Desarrollo esperado para la alimentacin oral. Lo que se consideraapropiado en la alimentacin del recin nacido pretrmino se basa en el

9MERRIT, T. A. and RADDISH, M. A review of guidelines for the discharge of premature infants:oportunitiesfor improving cost effectiveness. In: Journal of perinatology. 1998, vol. 18 no. 6, p. 27-37

10 RADDISH, M. and MERRIT, T. A. Early discharge of premature infants. A critical analysis. In: Clinics inperinatology.1998, vol. 25 no. 2, p. 499-520.

11SHAKER, C.S. Nipple feeding preterm infants: an individualized, developmentally supportive approach. In:Neonatal network:NN 1999, vol. 18 no. 3, p. 15-22.

12SIMPSON, Chanda; SCHANLER, Richard and LAU, Chantal. Early introduction of oral feeding in preterminfants. In: Pediatrics. 2002, vol. 110 no. 3, p. 517-522.

13 THOYRE, S. M. Developmental transition from gavage to oral feeding in the preterm infant. In: Annualreview of nursing research. 2003, vol. 21, p. 61-92.

14WHITE TRAUT, R.C. et al. Effect of auditory, tactile, visual and vestibular intervention on length of stay,alerteness and feeding progression in preterm infants. In: Developmental medicine and child neurology. 2002,vol. 44 no. 2, p. 91-97.

15DALEY, H.K. and KENNEDY, C.M. Meta Analysis: Effects of Interventions on Premature Infants Feeding. In:Journal Perinatal Neonatal Nursing. 2000, vol. 14 no. 3, p. 62-77.


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entendimiento de su desarrollo. El tracto gastrointestinal en el recin nacidopretrmino es inmaduro y la nutricin se debe llevar a cabo progresivamente,desde una nutricin intravenosa a una alimentacin nutritiva por sonda a gavaje enforma de bolos. La alimentacin por bibern, usualmente se introduce en forma

gradual. Aunque la capacidad para succionar, deglutir y respirar estn presentescomo un componente individual en tempranas pocas de la gestacin, lacapacidad para coordinar succin-deglucin para la alimentacin oral no estndesarrollados sino hasta las 32-34 semanas de EPC16 17. La integracin de larespiracin con la succin y la deglucin durante la alimentacin oral puedelograrse por el recin nacido a las 37 semanas EPC o mas grande181920.

Los procesos para lograr la competencia en la alimentacin oral han sido vistosdesde procesos puramente maduracionales que se encuentran dentro del recinnacido pretrmino y desde procesos del desarrollo que pueden ser facilitados por

el ambiente externo y la habilidad del alimentador.

Gewolb21 y colaboradores (2001) estudiaron 21 recin nacido pretrminossaludables y compararon la EPC con la edad postnatal, tiempo contado a partir delnacimiento. Ellos plantearon que los componentes rtmicos de la alimentacin oralpodran ser predictores de patrones maduracionales y que la maduracin msque la experiencia con la alimentacin por bibern podra ser mejor predictor en lacoordinacin de la secuencia de la succin-deglucin-respiracin. Lainterpretacin de los hallazgos es que la EPC es un mejor predictor que la edadpostnatal de estos patrones llevando a apoyar el concepto de que estos patronesson comportamientos innatos ms que aprendidos. Una implicacin clnica deestos hallazgos fue que las intervenciones teraputicas con la alimentacin porbibern pueden no ser lo esperado del proceso maduracional. Es decir que elavance de la alimentacin oral esta dado solo por el aspecto de maduracin delrecin nacido pretrmino y las intervenciones teraputicas no facilita el avance dela misma.

16 GEWOLB, I.H. et al. Developmental patterns of rhythmic suck and swallow in preterm infants. In:Developmental medicine and child neurology. 2001, vol. 43 no. 1, p. 22-27.

17MIZUNO, Katsumi and UEDA, A. The maturation and coordination of sucking, swallowing and respiration inpreterm infants. In: The journal of pediatrics. 2003, vol. 142 no. 1, p. 36-40.

18 Mc CAIN, G. C. An evidence based guideline for introducing oral feeding to healthy preterm infants. In:Neonatal network:NN. 2003, vol. 22 no. 5, p. 45-50.

19MERENSTEIN, Gerald and GARDNER, Sandra. Op. cit., p. 800.

20MIZUNO, Katsumi and UEDA, A. Op. cit., p. 36-40.

21GEWOLB, I.H. et al. Op. cit., p. 22.


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Esta mirada desde lo maduracional se contrasta con la mirada desde el desarrollo,articulada claramente por Thoyre22 quien dice: Ms que tener en cuenta unamirada puramente maduracional, es importante tener en cuenta que el desarrollode las habilidades para la alimentacin se puede dar como un proceso que se

refleja en la dinmica de las interacciones entre el recin nacido y el cuidador y lossubsistemas externos. Lo central de esta mirada es que la nocin de aprendizajede la alimentacin oral, es un proceso de desarrollo por el cual mltiplessubsistemas interactan y se organizan para crear el sistema de la alimentacin.De esta forma los subsistemas dentro del recin nacido, tales como el sistemaautonmico, el sistema de estados regulatorios, el sistema motor que sirve deposicionamiento al recin nacido, la sensacin de hambre, las estructuras orales yla apertura de la va area estn a lo largo del proceso de maduracin, pero nonecesariamente estn sincronizados cronolgicamente, con la edad postnatal nicon la EPC.

Desde, la mirada del desarrollo del recin nacido pretrmino, la alimentacin porbibern muestra claramente el rol significativo del cuidador. De esta manera lasintervenciones suministradas por el cuidador, ya sea la madre o la enfermera,deben basarse en las claves del comportamiento del recin nacido, la disposicinpara la alimentacin y el estrs asociado con la tarea de la alimentacin2324252627282930.

22THOYRE, S. M. Developmental transition from gavage to oral feeding in the preterm infant. Op. cit., p. 61-92.

23ANCONA, J. et al. Improving outcomes through a developmental approach to nipple feeding. In: Journal ofnursing care quality. 1998, vol. 12 no. 5, p. 1-4.

24FUCILE, S; GISEL, E.G. and LAU, C. Effect of an oral stimulation program on sucking skill maturation ofpreterm infants. Developmental medicine and child neurology. 2005, vol. 47 no. 3, p. 158-162.

25HILL, A.S; KURKOWSKI, T.B. and GARCIA, J. Oral support measures used in feeding the preterm infant.Nursing Research. 2000, vol. 49 no. 1, p. 2-10.

26LAU, C. et al. Oral feeding in low birth weigth infants. In: The journal of pediatrics. 1997, vol. 130 no. 4, p.561-569.

27 MEDOFF COOPER, B; Mc GRATH, J. M. and BILKER, W. Nutritive sucking and neurobehavioraldevelopment in preterm infants from 34 weeks PCA to term. In: MCN The american journal of maternal child

nursing. 2000, vol. 25 no. 2, p. 64-70.28 ROSS, E.S. and BROWNE, J.V. Developmental progression of feeding skills:an approach to supportingfeeding in preterm infants. In: Seminars in neonatology: SN. 2002, vol. 7 no. 6, p. 469-475.

29THOYRE, S. M. and BROWN, R. L. Factors contributing to preterm infant engagement during bottle-feeding.In: Nursing Research. 2004, vol. 53 no. 5, p. 304-313.

30THOYRE, S. M. and CARLSON, J. Ocurrence of oxygen desaturation events during preterm infant bottlefeeding near discharge. In: Early human development. 2003, vol. 72 no. 1, p. 25-36.


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1.1.4 Factores que se asocian con la alimentacin en el recin nacidopretrmino. La investigacin de la alimentacin por bibern en el recin nacidopretrmino se ha enfocado principalmente en los resultados fisiolgicos y delcomportamiento y en los sistemas de administrar la formula. Al examinar

colectivamente estos estudios se encuentran las bases para hacer un anlisis detodos los factores que se asocian con la alimentacin del recin nacidopretrmino.

Los investigadores han mostrado que una disminucin de los controlescardiorrespiratorios se asocian con una disminucin en la coordinacin de lasuccin y la respiracin31y que durante la succin contina hay una disminucinen la ventilacin con recuperacin ocurrida durante la succin intermitentedependiente de la edad EPC32y la severidad de la enfermedad del recin nacidopretrmino33. Un aumento en la apnea puede ocurrir durante la succin

intermitente, aunque los niveles de saturacin de oxgeno (Sa02) entre 80-90% nose asocian con apnea 2000gm. In: The journal of Pediatrics. 1984, vol. 104 no. 6, p. 932-935.

37 VEERAPPAN, S. et al. Spectral analysis of heart rate variability in premature infants with feedingbradycardia. In: Pediatric Research. 2000, vol. 47, p. 659-662.


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hay una disminucin en el nmero y tiempo de episodios de mltiple succin-deglucin38. Una disminucin en la tasa de succin y deglucin ha sido asociadacon los recin nacidos experimentando hipercapnia aguda, sugiriendo que unaumento en el manejo ventilatorio puede inhibir directamente el comportamiento

de la succin nutritiva del recin nacido

39

. Mientras que la frecuencia de ladeglucin y la ventilacin por minuto han mostrado que estn relacionadasinversamente40, la baja ventilacin por minuto y la frecuencia respiratoria se hanencontrado asociadas con el alto volumen de flujo de leche4142. Aunque los altosvolmenes de flujo de leche no se asocian con apnea43, un aumento en larespiracin resulta en una disminucin de la cantidad de formula tomada durantelos primeros tres minutos de la alimentacin44. Adems se encontr que elvolumen de flujo de leche esta vinculado con el orificio del chupo 45 y el tipo dechupo usado, con una disminucin del flujo de leche fomentando el volumen o lacantidad de leche transferida por unidad de tiempo46.

Durante la succin nutritiva, los periodos de succin son ms largos que laspausas y la frecuencia respiratoria es ms alta durante esas pausas que durantela succin en si47 48 49. La presin de la succin y la frecuencia tambin se

38HANLON, M.B. et al. Deglutition apnoea as indicator of maturation of suckle feeding in bottle-fed preterminfants. In: Developmental Medicine & Child Neurology. 1997, vol. 39, p. 534-542.

39TIMMS, B.J. et al. Increased respiratory drive as an inhibitor of oral feeding of preterm infants. In: Journal ofPediatrics. 1993, vol. 123, p. 127-131.

40 KOENIG, J.S; DAVIS, A.M. and THACH, B.T. Coordination of breathing, sucking and swallowing duringbottle feedings in human infants. In: Journal of Applied Physiology. 1990, vol. 69, p. 1623-1629.

41MATHEW, O.P. Breathing patterns of preterm infants during bottle-feeding: role of milk flow. In: Journal ofPediatrics. 1991, vol. 119, p. 960-965.

42MATHEW, O.P. Sucking patterns of neonates during bottle-feeding:comparison of different nipple units. In:American Journal of Perinatology. 1992, vol. 9, p. 265-269.

43SCHRANK, W. et al. Feeding responses to free-flow formula in term and preterm infants. In: The Journal ofPediatrics. 1998, vol. 132, p. 426-430.

44 HILL, A.S. Preliminary findings:maximum oral feeding time for premature infants, the relationship tophysiological indicators. In: Maternal-Child Nursing Journal1992, vol. 20 no. 2, p. 81-92.

45MATHEW, O.P. Determinants of milk flow through nipple units. Role of hole size and nipple thickness. In:American Journal of Diseases of Children. 1990, vol. 144, p. 222-224.

46LAU, C. et al. Oral feeding in low birth weigth infants. Op. cit., p. 561-569.

47MEIER, P. Bottle-and breast-feeding:effects on transcutaneous oxygen pressure and temperature in preterminfants. In: Nursing Research 1988, vol. 37, p. 36-41.

48POETS, C.F; LANGNER, M.U. and BOHNHORST, B. Effects of bottle-feeding and two different methods ofgavage feeding on oxygenation and breathing patterns in preterm infants. In: Acta Paediatrica. 1997, vol. 86, p.419-423.


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asocian con el flujo de leche, los altos volmenes de flujo de leche se relacionancon bajas presiones de succin50y la disminucin en la frecuencia de la succinse asocia con chupos de flujo rpido51. Con el aumento en el flujo libre de leche,hay un aumento en la frecuencia de la deglucin y la succin, llevando esto a su

vez a aumentar la cantidad tomada

52

.

En relacin con los estados de comportamiento, las investigaciones han mostradoque el recin nacido pretrmino saludable tiene ms periodos de sueo quieto queel recin nacido a trmino, pero el cambio de estado de sueo del recin nacidopretrmino es menos estable que el del recin nacido a trmino53. Se encontrque los recin nacido pretrmino cambian rpidamente de estado a estado; ellostienen espacios cortos de sueo quieto en periodos de sueo activo. Mostrando deesta forma uno de los signos de desorganizacin del recin nacido pretrmino.Adems se ha encontrado que los recin nacido pretrmino gastan ms tiempo en

la transicin de los estados de sueo a despertar y menos tiempo en elcomportamiento de alerta despierto.

McCain (1997)54encontr que los recin nacido pretrmino quienes presentabanms comportamiento despierto durante la alimentacin tenan ms xito en laalimentacin que los que gastaban ms tiempo en estados de sueo. Sin embargoan no hay reportes que demuestren la relacin entre el estado de alerta y lacantidad de tiempo necesario para completar la alimentacin55.

1.1.5Problemas alimenticios- incidencia, etiologa e impacto. Los problemasen la alimentacin son las complicaciones que ocurren con ms frecuencia en elrecin nacido pretrmino, que en el recin nacido a trmino56. La etiologa de los

49 DANIELS, H. et al. Mechanisms of feeding efficiency in preterm infants. In: Journal of PediatricGastroenterology and Nutrition.1986, vol. 5, p. 593-596.

50MATHEW, O.P. Breathing patterns of preterm infants during bottle-feeding: role of milk flow. Op. cit., p. 960-965.

51GRYBOSKI, J.D. Suck and swallow in the premature infant. In: Pediatrics. 1969, vol. 43, p. 96-102.

52SCHRANK, W. et al. Op. cit., p. 426-430.

53

DAVIS, D.H. and THOMAN, E.B. Behavioral states of premature infants:implications for neural andbehavioral development. In: Developmental Psychobiology.1987, vol. 20, p. 25-38.

54 Mc CAIN G.C. Behavioral state activity during nipple feedings for preterm infants. In: Neonatal Nerwork.1997, vol. 16 no. 5, p. 43-47.55PICKLER, R.H. et al. Effects of non-nutritive sucking on behavioral organization and feeding performance inpreterm infants. In: Nursing Research. 1996, vol. 45 no. 3, p. 132-135.

56 BARONI, M. and SONDEL, S. A collaborative model for identifying feeding and nutrition needs in earlyintervention. In: Infants&Young Children 1995, vol. 8 no. 2, p. 15-25.


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problemas alimenticios incluye la inmadurez del desarrollo neurolgico o los daosneurolgicos5758, la enfermedad crnica59y las anormalidades estructurales de lacara o del rea de la boca60.Tambin se piensa que los problemas de la alimentacin son causados por

estmulos orales nocivos los cuales se acompaan en gran parte de losprocedimientos asociados con el cuidado dado en la UCIN61, como la intubacinendotraqueal, el paso de sondas de aspiracin y la aplicacin de esparadraposalrededor de la boca.

En lo que concierne a este estudio, la deprivacin de la alimentacin oral durantelos primeros das de vida es considerada como otra causa de los problemas de laalimentacin en el recin nacido pretrmino6263.Dependiendo de la edad gestacional del recin nacido pretrmino al nacer, laalimentacin oral puede demorar en ser iniciada por muchos das o meses. Dentro

de las mejores circunstancias, la alimentacin oral no se inicia sino hasta las 32semanas de EPC. Con frecuencia el retraso en la alimentacin oral es debido alcompromiso del estado de salud del recin nacido.

Aunque con frecuencia la alimentacin es considerada como un cuidado bsico, elacto de la alimentacin oral para el recin nacido pretrmino requiere de un grupode habilidades complejas por parte del recin nacido pretrminoque necesitan delneurodesarrollo para la organizacin y la estabilidad durante la extenuante tareade alimentarse por bibern. La succin nutritiva requiere la coordinacin de lasuccin, la deglucin y la respiracin. El recin nacido debe ser capaz de tenertodas las habilidades necesarias para la alimentacin oral. Estas habilidades

57BRAUN, M.A. and PALMER, M.M. A pilot study of oral-motor dysfuction in at risk infants. Physical andoccupational therapy. In: Pediatrics. 1986, 5:13-25

58CASAS, M.J; KENNY, D.J. and Mc PHERSON, K.A. Swallowing/ventilation interactions during oral swallowin normal children and children with cerebral palsy. In: Dysphagia. 1994, vol. 9, p. 40-46.

59ANCONA, J. et al. Op. cit., p. 1-4.

60 COMRIE, J.D. and HELM, J.M. Common feeding problems in the intensive care nursery:Maturation,organization, evaluation and management strategies. In: Seminars in Speech and Language. 1997, vol. 18 no.3, p. 239-261.

61GARDNER, S.L. and HAGEDORN, M.I. Physiologic sequelae of prematurity: The nurse practitionerrol. PartV. Feeding difficulties and growth failure (Pathophysiology, cause and data collection). In: Journal of PediatricHealth Care. 1991, vol. 5, p. 122-134.

62 SMOTHERMAN, W.P. and ROBINSON, S.R. Prenatal experience with milk: Behavioral and endogenousopioid systems. In: Neuroscience and Biobehavioral, Reviews. 1992, vol. 16, p. 1-14.

63STEVENSON, R.D. and ALLAIRE, J.H. The development of normal feeding and swallowing. In: PediatricClinic of North America. 1991, vol. 38 no. 6, p. 1439-1453.


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incluyen la regulacin de los estados, la estabilidad autonmica y el control motororal. En pocas palabras, el recin nacido debe ser capaz de llegar a un estado dedespertar, recibir el chupo dentro de su boca tener la lengua y la quijada fuerte y lacoordinacin para obtener la succin en orden a sacar la leche del chupo,

coordinando la succin con la deglucin y suprimiendo la respiracin durante lasecuencia de la deglucin. Este es un grupo complejo de habilidades que unrecin nacido a trmino aprende a coordinar dentro de las primeras horas a dasdespus del nacimiento. Sin embargo para el recin nacido pretrmino, esteproceso puede ser mucho ms difcil ya que por su neurodesarrollo inmaduro, loscomportamientos que puede exhibir durante la alimentacin por bibern puedenser muy diferentes a los comportamientos del RN a trmino64.

Por ejemplo, un RN a trmino (38-42 semanas de gestacin) tiene claramentediferenciados los estados de conciencia. El es capaz de dormir gradualmente e iral estado de total despertar, manteniendo este estado por un periodo de tiempoadecuado para la alimentacin, volvindose somnoliento despus de laalimentacin y retornando al estado de sueo. Adems el RN a trminorpidamente desarrolla ciclos de hambre-satisfaccin. El experimenta incomodidaddesde el hambre y llora hasta conseguir que se le cubran sus necesidades yasocia la actividad succin y deglucin con la sensacin de llenura, satisfaciendola necesidad del hambre.

Mientras que los estados del comportamiento para el recin nacido pretrmino, noestn claramente diferenciados presentando ms del tiempo esperado en sueo.Obtener el despertar para la alimentacin y mantener un estado de alerta quietodurante la alimentacin son cambios significativos para el recin nacidopretrmino. Las claves del recin nacido pretrmino que esta teniendo estrs sonmas pasivas que las del recin nacido a termino. Mientras el recin nacido atrmino puede llorar cuando tiene hambre, el recin nacido pretrmino puede darprotestas por un breve periodo luego retornar al sueo rpidamente.

Adems de lo anterior, se debe tener en cuenta que el recin nacido a trminotiene tambin la fuerza y la coordinacin de la musculatura oral necesaria paraagarrar el chupo y obtener el flujo de leche desde el chupo por medio de laextraccin y la succin. Sus mejillas gruesas le ayudan a estabilizar la cavidad

oral durante la succin. El recin nacido a trmino es capaz de coordinar lasecuencia de succin-deglucin-respiracin. La cesacin temporal de larespiracin durante la deglucin se realiza con el mnimo esfuerzo. Dentro dehoras a das despus del nacimiento, el recin nacido a trmino es capaz desuccionar-deglutir-respirar en una relacin de 1:1:1. Esta no es una hazaa fcil,

64ROSS, E.S. and BROWNE, J.V. Op. cit., p. 469-475.


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pero la fisiologa y el neurodesarrollo del recin nacido a trmino saludable tienentodos los prerrequisitos anteriores necesarios para el xito en la alimentacin.

En cambio al recin nacido pretrmino le faltan muchas de estas habilidadesnecesarias para el xito en la alimentacin oral.

La musculatura oral del recin nacido pretrmino est menos desarrollada que elde trmino. El no tiene aun la mejilla almohadillada para estabilizar la cavidad oraldurante la succin. Su succin es dbil con ms frecuencia y largos periodos dedescanso entre perodos de succin.La coordinacin de la respiracin con la succin y la deglucin puede ser difcilpara el recin nacido pretrmino. La alimentacin oral es un esfuerzo y el gastoenergtico durante la alimentacin puede resultar en rpida frecuencia cardiaca(taquicardia) y en una frecuencia irregular o rpida de la respiracin (taquipnea) 65.Junto con el gasto energtico del recin nacido pretrmino durante laalimentacin, se presenta una cesacin temporal de la respiracin durante ladeglucin. Esta combinacin puede resultar en un bajo nivel de oxgeno en eltorrente sanguneo (desaturacin), cesacin temporal de la respiracin (apnea) yuna disminucin en la frecuencia cardiaca (bradicardia). Para el recin nacidopretrmino, el acto de la alimentacin por bibern es una tarea muy complicada,que le genera estrs.

Dependiendo de la edad gestacional del recin nacido pretrmino al momento denacer y el desarrollo fisiolgico del tracto gastrointestinal, la alimentacinintravenosa puede ser necesaria. La transicin de la nutricin intravenosa,nutricin parenteral total (NPT) a la alimentacin oral total es un proceso gradual 6667. Una pequea sonda es insertada a travs de la nariz o la boca del recinnacido que pasa a travs del esfago al estomago. Hasta que la alimentacin oraltotal es lograda, el recin nacido recibe el alimento por sonda. Esto puede tener unimpacto negativo sobre los ciclos normales de hambre-saciacin necesarios parala alimentacin oral68.

65GLASS, R.P. and WOLF, L.S. A global perspective on feeding assessment in the neonatal intensive careunit. In: The American Journal of occupational therapy. 1994, vol. 48 no. 6, p. 514-526.66MORRIS, B.H. et al. Feeding, medical factors and developmental outcome in premature infants. In: Clinicalpediatrics 1999, vol. 38 no. 8, p. 451-457.


68MERENSTEIN, Gerald and GARDNER, Sandra. Op. cit., p. 800


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Y a pesar de tener sus ventajas por facilitar la ingesta calrica necesaria sinnecesidad de lneas venosas centrales disminuyendo con esto el riesgo deinfeccin; el prolongado uso de alimentacin por gavaje puede jugar un rol en eldesarrollo de la aversin a alimentacin oral y fracaso en la alimentacin. Estas

secuelas negativas son ms comnmente vistas en los recin nacido pretrminoquienes requieren alimentacin por gavaje por ms de 3 semanas. Una relacindirecta puede ser el vnculo entre el tiempo que la sonda es usada y el grado dedesorden motor y sensorial de la alimentacin. Los recin nacido pretrmino, encomparacin con el recin nacido a trmino estn en ms riesgo de prolongadaalimentacin por sonda, secundaria a su inmadurez.

Las investigaciones indican que los resultados adversos relacionados con laalimentacin por gavaje a largo plazo incluyen hipersensibilidad a la estimulacinoral, tal como el voltear la cabeza hacia el lado, atragantamiento, llanto, y/o

sacada del alimento hacia afuera. Otras complicaciones incluyen la inflamacinesofgica, insensibilizacin farngea y vmito.

Las sondas naso/orogstricas tambin se asocian con un aumento en la incidenciade reflujo gastroesofgico (RGE). Esta asociacin puede resultar del desgaste enla competencia del esfnter esofgico bajo, dado por la constante apertura delempalme gastroesofgico mientras el tubo esta puesto y/o por el deterioro delvaciamiento esofgico. Las consecuencias a corto plazo del reflujogastroesofgico incluyen vmito, rehso al alimento, arqueamiento de la espaldadurante la alimentacin, reflejo nauseoso antes de iniciar el alimento, disfagia, tosy asfixia. El reflujo gastroesofgico tambin resulta en edema farngeo y larngeo,aumentando el riesgo de aspiracin. El rechazo del estimulo sensorial oral puedepersistir despus de que el recin nacido ya no requiera alimentacinsuplementaria por gavaje.

Las investigaciones sugieren que tales aversiones se relacionan con todas lasformas de desarrollo motor oral, incluidos el morder, el masticar, el succionar, y eldeglutir. A largo plazo, el nio puede presentar junto con la hipersensibilidad tctil,seleccin a los alimentos y fracaso para crecer con fuerza. En casos extremos,algunos nios pueden incluso rechazar algn tipo de alimento al llegar a la boca.

Adems el promedio de velocidad de crecimiento presentado en el recin nacidopretrmino que es de 12 a 16 gramos por kilogramo de peso al da se ve afectado,ya que se ha encontrado que el recin nacido pretrmino que requiere mas dasde transicin a la alimentacin oral total muestra mas baja velocidad decrecimiento. Y a su vez el recin nacido pretrmino que requiere largos periodos


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de tiempo en ventilacin mecnica tambin requiere mas tiempo de transicin a laalimentacin oral total y muestra baja velocidad de crecimiento69.

Es por ello que observar y responder a los signos de estrs del recin nacidopretrmino y suministrar intervenciones para promover el xito en la alimentacinpor bibern es esencial para facilitar la transicin a la alimentacin oral total. A suvez es importante tener en cuenta las habilidades prerrequisito para laalimentacin por bibern que incluyen: (a) una asociacin de la succin del ciclohambre-saciacin con la satisfaccin del hambre (b)adecuado despertar necesariopara consumir la alimentacin por bibern (c)fuerza motora oral y coordinacinpara coger el chupo y mantener un sello de la luz de aire en orden a obtener lasuccin y sacar la leche del chupo (d)coordinacin de la succin y la deglucinmientras se protege el camino respiratorio para el mantenimiento de la respiracin(e) coordinacin de la respiracin dentro de los perodos de succin o despus de

una corta succin (f) capacidad para mantener la homeostasis durante el trabajoque implica el consumo energtico de la alimentacin por bibern (g)fortalecer elfinal de la alimentacin y ganar peso.

Los problemas en la alimentacin ponen en dificultades al recin nacidopretrmino y a sus padres adicionndole carga fsica70, psicolgica71y financiera72.

La bsqueda de las causas de muchos de estos problemas ha llevado a losclnicos a observar que el ambiente en la UCIN, el cual sostiene la vida del recinnacido pretrmino, es tambin en parte la causa de estos problemas. La secueladel nacimiento prematuro consistiendo del compromiso del estado de salud,ocasiona que el recin nacido pretrmino sea tanto vulnerable como dependientedel ambiente de la UCIN73.

69PRIDHMAN, K., et al. Transition Time to Full Nipple Feeding for Premature Infants with a History of LungDisease. In: JOGNN, 1998, vol. 27 no. 5, p. 533-545.

70 FARRELL, M.K. Difficult feeders: Intervene or watch?. In: Journal of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition. 1995, vol. 20 no. 1, p. 2-3.71DOUGLAS, J.E. and BYRON, M. Interview data on severe behavioral eating difficulties in young children. In:Archives of diseases in childhood. 1996, vol. 75 no. 4, p. 304-308.

72 CONWAY, A. Instruments in neonatal research: Measuring preterm infant feeding ability. Part I: Bottlefeeding. In: Neonatal Network. 1994, vol. 13 no. 4, p. 71-75.

73BLACKBURN, Susan and VANDENBERG, Kathleen. Op. cit., p. 1094-1133.


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El cerebro desarrolla cambios considerables durante el periodo de la semana 40de gestacin74. El periodo de tiempo durante el cual el recin nacido pretrmino escuidado en la UCIN es un periodo particularmente importante de maduracincerebral. El sistema nervioso del recin nacido pretrmino es frgil y sin la

proteccin del ambiente intrauterino es vulnerable a daos extrnsecos los cualesocurren mientras recibe cuidado en la UCIN. Estos daos extrnsecos impactannegativamente en el desarrollo cerebral del recin nacido pretrmino y contribuyena la alta incidencia de problemas mdicos, del desarrollo y del comportamiento.

Como se puede ver el recin nacido pretrmino con problemas de inmadurezneurolgica, que lo llevan a tener alteraciones motoras, de organizacin de losestados y a inestabilidad autonmica se le adiciona el medio ambiente estresantedel cuidado en la UCIN, que lo llevan a agudizar los problemas de adaptacin.

1.1.6 El recin nacido pretrmino desde la perspectiva del Modelo deAdaptacin de Callista Roy. La ciencia de enfermera aporta un modeloconceptual que sirve de gua para estudiar el proceso de la alimentacin oral en elrecin nacido pretrmino, cual es el Modelo de Adaptacin de Roy. Este modeloconsidera que la base del conocimiento de enfermera se fundamenta en elentendimiento de la adaptacin de la persona dentro de su situacin de vida.

Y desde la perspectiva de la adaptacin, la alimentacin del recin nacido es unproceso tanto biolgico como social, que considera los diversos subsistemas (elrecin nacido, el medio ambiente y el cuidador) los cuales interactan junto con elefecto del desarrollo de las habilidades para la alimentacin oral. Y desde laperspectiva de la maduracin, el desarrollo de las habilidades orales se ve solocomo una cuestin de tiempo75.

El Modelo de Adaptacin de Roy se compone de tres conceptos abstractos comoson: El estimulo ambiental, los procesos de afrontamiento y los modosadaptativos; los cuales se interrelacionan permanentemente como se puedeobservar en la Figura 1.

74ANASTASIOW, N.J. Implications of the neurobiological model for early intervention. In: S.J. Meisels & J.Shonkoff (Eds) Handbook of early childhood intervention, 1990, p. 196-216.



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Figura 1. Conceptos y proposiciones del Modelo de Adaptacin de Roy

Dentro del contexto del Modelo de Adaptacin de Roy, los individuos y los gruposson considerados como un sistema adaptativo cuyo comportamiento es unarespuesta al estimulo ambiental76. Roy identifica tres tipos de estmulosambientales, el focal, el contextual y el residual, los que considera como unafuerza de constante cambio que afecta a los individuos y los grupos. El estimulofocal es el que confronta de forma inmediata un individuo o un grupo. El estimulocontextual es el que contribuye directamente a las respuestas del individuo o delgrupo. El estimulo residual es el o los factores desconocidos que pueden afectar alindividuo o al grupo. Cuando un estimulo residual se identifica, se convierte en unestimulo contextual pero puede volverse un estmulo focal.

Los estmulos ambientales estn relacionados directamente con los procesos deafrontamiento, los cuales a su vez se relacionan tanto de forma directa comoindirecta con los modos de adaptacin. La relacin indirecta entre los estmulosambientales y los modos de adaptacin est mediada por los procesos deafrontamiento. Los individuos usan los dos procesos de afrontamiento para filtrarel estimulo ambiental, los cuales son llamados regulador y cognitivo.

76ROY, Callista. The Roy adaptation model. 3 th. ed. Upper Saddle River (NJ): Pearson Education; 2009. p.358.

ESTIMULOAMBIENTAL

PROCESOS DEAFRONTAMIENTO

MODOSADAPATATIVOS

FocalContextualResidual

ReguladorCognitivo o

EstabilizadorInnovador

Fisiolgicoo

Fsico

Autoconceptoo

Identidad GrupalFuncin de rol

Interdependencia

Manejo del estmulo


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Los procesos de afrontamiento del subsistema regulador son innatos(determinados genticamente y procesados automticamente) y responden atravs de los canales bsicos neurolgicos, qumicos y endocrinos, que procesa elestimulo de una forma automtica e inconsciente.

Los procesos de afrontamiento del subsistema cognitivo son adquiridos (respuestadeliberada de aprendizaje) y responden a travs de cuatro canales: procesamientode la informacin/percepcin, aprendizaje, juicio y emocin.

Los grupos usan dos procesos diferentes de afrontamiento para filtrar el estimuloambiental, los cuales son llamados el estabilizador y el innovador. El proceso deafrontamiento estabilizador facilita la estructura, los valores y las actividadesusuales del grupo. El proceso de afrontamiento innovador se enfoca en los

mecanismos por los cuales el grupo cambia y crece.

Roy77 identifica 4 modos de adaptacin, los cuales facilitan que la respuesta alestimulo ambiental se exprese a travs del comportamiento de la persona. Elmodo de adaptacin fisiolgico incorpora comportamientos biolgicos delindividuo, mostrados a travs de los signos vitales y los valores de laboratorioclnico. El modo de adaptacin fsico, se enfoca en las necesidades del grupo deacuerdo a los requerimientos bsicos para funcionar.

El modo de adaptacin de autoconcepto, incorpora los sentimientos individualessobre el propio cuerpo y la propia persona. El modo de adaptacin de identidadgrupal se enfoca en como los miembros de un grupo se ven as mismos. El modoadaptativo funcin de rol centra la atencin en la ejecucin de las actividades tantodel individuo como del grupo, asociadas con los roles que ellos representan en lasociedad. El modo de adaptacin interdependiente hace nfasis en las relacionesinterpersonales y lo que da y lo que recibe de apoyo social.

Las intervenciones de enfermera basadas en el RAM involucran el manejo delestmulo ambiental. Roy recomienda enfocarse en la administracin del estmulofocal teniendo en cuenta el estmulo contextual.

El modelo visiona la persona (recipiente de cuidado de enfermera) como unsistema individual hecho de subsistemas y teniendo un supra-sistema. Royconsidera la persona como un ser holstico quien debe ser tratado como unaunificacin del todo. La persona tiene la capacidad de ajustarse efectivamente a

77ROY, Callista. The Roy adaptation model. 3th. ed. Op. cit., p. 358.


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los cambios en el medio ambiente y en torno a esto afectar el ambiente. Losmecanismos de adaptacin ayudan a la persona a adaptarse a los cambiosambientales.

Roy define el ambiente como todas las condiciones, circunstancias e influenciasque estn alrededor y afectan el desarrollo y el comportamiento de la persona ogrupo. El concepto de salud es definido como un estado y como un proceso deser que favorece la integracin y el todo de la persona. Siendo la adaptacin unproceso de promocin de la integracin fisiolgica, sicolgica y social que llevan ala plenitud o la unidad.

De ah que el concepto de adaptacin asume que las personas son sistemasabiertos, los cuales responden a estmulos desde adentro y desde afuera. La

persona entonces es conceptualizada como un sistema adaptativo involucrado conel medio ambiente. La adaptacin por lo tanto se ve como la respuesta positiva aestmulos, mientras que la respuesta negativa se ve como mala adaptacin. Lameta de enfermera es promover positiva y efectiva adaptacin a los cambiosimpuestos a la persona, siendo en este caso el nacimiento prematuro.

Los supuestos cientficos del modelo se basan tanto en las teoras de sistemascomo de adaptacin y los supuestos filosficos sobre la adaptacin de la personaen una sociedad se fundamentan en los valores humansticos y el principio deveritiviti.

La adaptacin es el concepto clave que vincula lo cuatro conceptos delmetaparadigma de enfermera: persona, salud, ambiente y cuidado.Es decir que desde el RAM, la meta o perspectiva de enfermera es el proceso depromocin a la adaptacin.

La introduccin en el sistema en forma de estimulo focal, contextual y residualdetermina el nivel de adaptacin de la persona y la respuesta adaptativa. Lasrespuestas adaptativas, de acuerdo a Roy (1984), promueven la integridad de lapersona en trminos de supervivencia, crecimiento, reproduccin y dominiomientras que la respuesta inefectiva no.

Los procesos de afrontamiento cognitivo y regulador actan para mantener laadaptacin en los cuatros modos adaptativos: fisiolgico, auto-concepto, funcinde rol e interdependiente.


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Estos modos suministran manifestaciones de la actividad reguladora y cognitivapor la persona, en este caso el recin nacido. De esta manera la enfermeraobserva comportamiento adaptativo o inefectivo en cada uno de los cuatro modospor los cuales la persona manifiesta su nivel de adaptacin. Adicionalmente, la

enfermera puede ser instrumento para manejar el estimulo para ayudar al recinnacido pretrmino en la adaptacin.

Roy cree que el recin nacido nace con dos modos adaptativos, el fisiolgico y elde interdependencia. Fuera de las interacciones que son principalmente afectivaso de cuidado, el surgimiento natural del comienzo del auto-concepto (modo auto-concepto) y finalmente roles (modo funcin de rol) son aprendidas78.

De esta forma, el firme establecimiento de los modos fisiolgicos e

interdependiente son claves para el crecimiento, el desarrollo y el bienestar engeneral del individuo. Adems, debido a la naturaleza holstica de la persona, Royy Andrews proponen que los modos adaptativos se interrelacionan yafectan losotros modos. Por ello, las respuestas adaptativas pueden ser caractersticas dems de un modo.

El modo fisiolgico abarca las necesidades fisiolgicas de la persona necesariaspara sobrevivir, crecer, reproducirse y el dominio. Se describen cinco necesidadesinherentes a la integridad fisiolgica, la oxigenacin, la nutricin, la eliminacin, laactividad y el descanso y la proteccin. Adems cuatro procesos han sidoidentificados como esenciales en la determinacin de la adaptacin fisiolgica: lossentidos, la funcin neurolgica, los lquidos y electrolitos y la funcin endocrina.Estos cuatro procesos se ven como la mediacin de la actividad reguladora, laintegracin de muchas funciones fisiolgicas de la persona y la afectacin de laintegridad en otros modos.

El modo interdependiente de otro lado, es un modo social porque la interaccinsocial es necesaria para la adaptacin de este modo. Tedrow 79 (1991) propusoque el modo interdependiente es uno en el cual las necesidades afectivasnecesarias se encuentran. Esto involucra las relaciones cerradas de la persona,teniendo la capacidad de amar, respetar y valorar a los otros y aceptar y

78ROY, Calista. Introduction to nursing: An adaptation model. 2nded. Englewood Cliffs,NJ: Prentice-Hall, 1984.492 p.

79 TEDROW, M.P. Overview of the interdependence mode. 1991. In: C. Roy and H.A. Andrew. The RoyAdaptation Model: The definitive statement. p. 385-403. Norwalk, CT: Appleton & Lange


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responder al amor, respetar y valorar lo dado por otros. Roy80(1984) cita estudiosque documentan la necesidad de amor del recin nacido, el vnculo, el contactofsico y la estimulacin en general. Los factores de una importancia particular parael desarrollo del recin nacido de comportamientos interdependientes son crianza,

interaccin, presencia de otro en el ambiente fsico, y el desarrollo para la edad ylas tareas.

Los mecanismos de afrontamiento innatos del recin nacido pretrmino sonindeterminados al nacer con ninguno o pocos mecanismos adquiridos yaaprendidos. Un factor de complicacin importante es el funcionamientoneurolgico inmaduro del recin nacido pretrmino. La inmadurez de estesubsistema regulador limita las respuestas autonmicas del recin nacido a la vidaextrauterina a travs de los medios neurales y qumicos y de esta manera puedeinterferir con la adaptacin. Actualmente la respuesta del aprendizaje cognitivo delrecin nacido esta influenciada principalmente por el aprendizaje intrauterino (si elaprendizaje ocurre durante la vida intrauterina) o por aprendizaje en respuesta a lagran cantidad de estmulos nocivos en la UCIN. Entendindose de esta maneraporque aun el desarrollo de la interdependencia en el recin nacido pretrmino nose puede dar.

Roy81(1991) plantea que la estimulacin, en especial la tctil es fundamental parala adaptacin a la vida extrauterina. Roy y Andrews (1991) identificaron elcontacto como uno de los procesos mediadores para la actividad reguladora en elmodo fisiolgico; el contacto tambin fue descrito como algo fundamental para eldesarrollo de la actividad cognitiva en el modo interdependiente82.

El estimulo tctil puede afectar ms de un modo o comportamiento particular quepuede ser indicativo de adaptacin en mas de un modo83. Estas interrelacionescomplejas reflejan la naturaleza holstica del recin nacido.

Las indicaciones generales de la difcil adaptacin son evidentes en el recinnacido pretrmino hospitalizado. La exagerada actividad reguladora (por ej: elaumento de la frecuencia cardiaca, el estrs comportamental, la hiperactividad, laperdida del apetito y el aumento de cortisol srico) y el inefectivo cognitivo (por ej:

80ROY, Callista. Introduction to nursing: An adaptation model. 2nded. Op. cit., p. 390.

81Roy Callista. The Roy adaptation model (2009) 3th ed. Op. cit p.250.

82Andrews H.A. & Roy C.(1986) Essentials of the Roy Adaptation Model New York Appleton-Century-Crofts

83Roy C. & Andrews H.A.(1991) Op. cit., p.45


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inefectivo aprendizaje y procesamiento de la informacin) se presentan confrecuencia en estos recin nacido pretrmino.

Los signos especficos de la adaptacin inefectiva vistos en el modo fisiolgico delrecin nacido pretrmino incluyen: inestabilidad en la frecuencia cardiaca,inestabilidad en la saturacin de oxigeno, inapropiados patrones de sueo,disminucin de la actividad motora, aumento de comportamientos de estrs ydisminucin en la ganancia de peso.

Porque el recin nacido pretrmino solo puede comunicar sus necesidades atravs de expresiones no verbales, estos signos son mostrados fisiolgicamente.

Los signos de continua adaptacin inefectiva (sobre el tiempo) en el modofisiolgico en relacin con la nutricin se dan a travs de pronunciados signosfisiolgicos de la actividad reguladora, los cuales pueden incluir inapropiadospatrones de alimentacin, disminucin de la ganancia de peso sobre el tiempo,aumento del nmero de das en los regimenes de tratamiento (por ejemplo: dasde alimentacin por gavaje) conllevando con ello a una prolongada hospitalizacin.

De esta forma se pueden establecer unas variables dependientes para medir en elestudio, como son:la FC y la SaO2 durante la alimentacin, la cantidad tomada dealimento y el tiempo gastado en tomarlo, la presin y el nmero de succionesdurante la alimentacin, la ganancia de peso diaria y el nmero de das en latransicin de la alimentacin por sonda a la alimentacin por va oral, que a su vezse pueden ver como indicadores de progreso en la adaptacin.Segn Roy84 (p.163), una vez se han establecido los aspectos que puedenpromover la adaptacin, la enfermera determina la o las intervenciones quepueden ayudar al recin nacido pretrmino a lograr la meta. Teniendo en cuenta elanlisis anterior y las proposiciones generales del modelo, para este estudio sepueden establecer las siguientes:

1. La adecuacin de los procesos de afrontamiento regulador y cognitivo delrecin nacido pretrmino que estn inmaduros repercuten en las respuestasadaptativas inefectivas.

2. La adaptacin del recin nacido pretrmino est condicionada por suintegracin con las caractersticas particulares y del ambiente de la UCIN

84Roy C.&Andrews H.A. (1999) Op Cit. p.139


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3. La meta de las intervenciones de enfermera ATVV es promover elmejoramiento de la adaptacin mediante el manejo del recin nacidopretrmino a travs de las entradas al sistema adaptativo (estimulo contextual).

4. Las caractersticas de los estmulos internos y externos influyen en lasrespuestas adaptativas.

5. El efecto mutuo de los estmulos focales y contextuales determinan el nivel deadaptacin

Las intervenciones de enfermera para promover en este caso especfico lanutricin, dependen del estmulo ya sea durante la alimentacin o antes de laalimentacin. Primero hablaremos de las intervenciones que hasta ahora se han

estudiado durante la alimentacin, para luego plantear una intervencin paraaplicar antes de la alimentacin.

1.1.6.1 Intervenciones durante la alimentacin por bibern. Antes de hablar delas intervenciones especificas para apoyar la alimentacin por bibern del recinnacido pretrmino, es necesario establecer los criterios de una definicin deeficiencia. En gran parte de la literatura, la medicin usada para el logro de laalimentacin por bibern ha sido: (1) volumen tomado y (2) tiempo en completar laalimentacin85 86 87 88. En un estudio ms reciente, Fucile89 y colaboradores(2005) incorporaron al volumen y al tiempo, mediciones de fuerza para succionar,como indicadores para medir el logro de la alimentacin oral total.

Desde la mirada de la alimentacin como una tarea orientada por el desarrollo, laperspectiva que se constituye en el adecuado logro de la alimentacin por bibern,debe tener en cuenta la disposicin para recibir el alimento, el volumen tomado, laseguridad y el costo fisiolgico de la succin9091. De esta manera se convierten

85DALEY, H.K. and KENNEDY, C.M. Op. cit., p. 62-77.

86 LAU, C. et al. Characterization of the developmental stages of sucking in preterm infants during bottle

feeding. In: Acta paediatrica 2000, vol. 89 no. 7, p. 846-852.87LAU, C. et al. Oral feeding in low birth weigth infants. Op. cit., p. 561-569.

88SIMPSON, Chanda; SCHANLER, Richard and LAU, Chantal. Op. cit., p. 517-522.

89FUCILE, S; GISEL, E.G. and LAU, C. Op. cit., p. 158-162.



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de gran importancia, las diferencias individuales en los comportamientos de lasuccin, las claves de comportamiento de estrs y el suministro de intervencionesque tengan en cuenta las claves del recin nacido para la alimentacin porbibern92.

Es por esto que para los que dicen que la alimentacin rpida o el aumento de lacantidad tomada por minuto de frmula es el gold estndar para medir la eficienciade la alimentacin..... Deberan preocuparse ms sobre el recin nacido que nopuede completar la alimentacin en el tiempo asignado o el que presenta algnsigno de distrs fisiolgico durante la alimentacin, como apnea o bradicardia93.

Aunque hay muchas intervenciones especificas que pueden apoyar al recinnacido pretrmino en el logro de la alimentacin por bibern, es importante que lasintervenciones usadas sean aplicadas correctamente, y a su vez que el recin

nacidoeste indicando en necesitarla para el tipo especfico de apoyo. La

intervencin, mas que cmo alimentarlo, necesita en primera instancia tener laperspectiva del recin nacido, desde la exploracin del comportamiento con sunivel de estrs hasta la visin de la alimentacin como un proceso co-regulado94.

Las intervenciones para el desarrollo de la alimentacin como posicionamiento oadecuacin fsica, apoyo oral, ritmicidad, ajuste del flujo, uso de oxigenosuplementario y perodos de descanso, se usan durante la alimentacin, cuando elrecin nacido pretrmino ya est en disposicin para alimentarse por va oral. Destas se hablar con mayor profundidad en el marco terico. La meta a largoplazo del uso de estas intervenciones, es promover gradualmente la alimentacintotal y de esta forma llevar al recin nacido pretrmino a ser un alimentadorindependiente.

1.1.6.2 Intervenciones antes de la alimentacin por bibern. Una intervencinque ayuda a preparar al recin nacido pretrmino para el acto de la alimentacines la succin no-nutritiva (SNN) que sirve para modular el estado delcomportamiento959697.

91MEDOF COOPER, B. Multi-system approach to the assessment of successful feeding. In: Acta peditrica.2000, vol. 89 no. 4, p. 393-394.


93MEDOF COOPER, B. Op. cit., p. 393-394.

94THOYRE, S.M. Mothers ideas about their role in feeding their high-risk infants. In: JOGNN. 2000, vol. 29 no.6, p. 613-624.

95 Mc CAIN. Faciliting inactive awake states in preterm infants:a study of three interventions. In: NursingResearch. 1992, vol. 41 no. 3, p. 157-160.


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Como ya se dijo anteriormente, el recin nacido pretrmino tiene dificultad, confrecuencia para mantener un estado de alerta quieto en la alimentacin porbibern. Las claves del hambre son mas sutiles que en el recin nacido a termino.El recin nacido pretrmino pasa el 90% del tiempo en estado de sueo98. Los

periodos de despertar pueden ser periodos de sobrecarga sensorial. De estaforma la obtencin de un estado de despertar para la alimentacin puede ser unreto para el cuidador.

McCain99estudi dos intervenciones para intentar facilitar el estado despertar parala alimentacin; la SNN y la SNN mas hamaqueo. Ella encontr que la SNN fueefectiva en cambiar el comportamiento del recin nacido pretrmino a un estadode despertar inactivo. Estos hallazgos fueron consistentes con otrasinvestigaciones de SNN como una intervencin efectiva para promover laalimentacin por bibern en el recin nacido pretrmino.

El problema de la SNN es que se queda en el aspecto solo mecnico y no trabajalos otros aspectos sensoriales para que al llevar al estado de alerta se haga deuna forma ms integral y pueda responder a la gran tarea de la alimentacin.

Si se tiene en cuenta la plasticidad cerebral y los periodos sensitivos del recinnacido pretrmino, es posible que una alternativa desde la aplicacin de unestimulo contextual antes de la alimentacin tambin pueda ayudar a mejorar laeficiencia de la alimentacin del recin nacido pretrmino.

El desarrollo del cerebro humano empieza prenatalmente y contina en la vidaadulta100. Cuando el cerebro madura, el nio empieza a ser capaz de aumentar lascomplicadas competencias del comportamiento101, dentro de sus potencialesprogramados genticamente102. Durante los primeros cinco aos de vida el

96PICKLER, R.H. et al. Op. cit., p. 132-135.

97PICKLER, R.H; HIGGINS, K.E. and CRUMMETTE, B.D. The effect of nonnutritive sucking on bottle-feedingstress in preterm infants. In: JOGNN. 1993, vol. 22 no. 3, p. 230-34.

98GORSKI, P.A; DAVISON, M.F. and BRAZELTON, T.B. Stages of behavioral organization in the high-riskneonate:theorical and clinical considerations. In: Seminars in perinatology. 1979, vol. 3 no. 1, p. 61-72.

99Mc CAIN. Faciliting inactive awake states in preterm infants:a study of three interventions. Op. cit., p. 157-160.100BLACKBURN, Susan and VANDENBERG, Kathleen. Op. cit., p. 1094-1133.

101FISCHER, K.W. A theory of cognitive development. In: Psychological Review. 1980, vol. 87, p. 477-531.


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cerebro esta influenciado particularmente por la estimulacin externa. El terminousado para explicar este fenmeno es llamado plasticidad cerebral103.

Adems durante la maduracin temprana del cerebro hay periodos de tiempollamados periodos sensitivos durante los cuales el cerebro esta en condicionesideales para recibir estmulos los cuales facilitaran el logro de ciertas capacidades,habilidades o avances en el desarrollo104. Se convierte cada vez mas difcilaprender una habilidad especifica o un comportamiento una vez el periodosensitivo ha pasado. El lapso de tiempo de un periodo sensitivo es mas bajo quela duracin de la plasticidad cerebral.

Los periodos ms sensitivos que son importantes en el desarrollo humano ocurrendurante los primeros aos de vida. El sistema sensorial, especficamente la visin

y la audicin, parecen estar influenciados particularmente por los periodossensitivos105.

El intervalo durante el cual el recin nacido pretrmino es cuidado en la UCIN esuno en el cual ocurren tanto la maduracin cerebral, como la plasticidad cerebral ylos periodos sensitivos. Durante este tiempo crucial el desarrollo del cerebrodonde el ambiente tiene una gran influencia, el recin nacido pretrmino esexpuesto al ambiente de la UCIN el cual paradjicamente suministra unasobreabundancia de algunos tipos de estmulos en niveles no adecuados y dficitde otros.

La falta de apropiada estimulacin durante ciertos periodos del desarrollo es otracausa para la presentacin de problemas mdicos, del desarrollo y delcomportamiento en el recin nacido pretrmino.

Para la gran mayora de recin nacidos a trmino, las oportunidades deexperiencias de estimulacin placentera son abundantes desde el nacimiento,permitiendo el desarrollo normal del sistema sensorial. En cambio, el recinnacido pretrmino con frecuencia no esta lo suficientemente saludable para tomar

102 GREENOUGH, W.T; BLACK, J.E. and WALLACE, C.S. Experience and brain development. Childdevelopment. 1987, vol. 58, p. 539-559.

103ANASTASIOW, N.J. Op. cit., p. 196-216.

104SHORE, Rima. Rethinking the brain: New insights into early development. New York: Families and workinstitute. 1997. 92 p.105ANASTASIOW, N.J. Op. cit., p. 196-216.


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ventaja de, o est privado de, oportunidades sensoriales positivas. Los cuidadoreshan reconocido que el ambiente de la UCIN tiene un potencial negativo que influyeen el recin nacido pretrmino106. En un esfuerzo para disminuir o prevenir losresultados adversos entre ellos el retraso en la alimentacin oral del recin nacido

pretrmino, se han venido desarrollando intervenciones, las cuales cambian elambiente y el cuidado recibido mientras el recin nacido pretrmino est en laUCIN.

En un intento por proporcionar el ambiente ptimo para el recin nacidopretrmino, a travs de los aos los clnicos han recomendado el suministro deintervenciones las cuales proporcionan estimulacin tctil107 108, auditiva109 yvisual110.

Una teora contempornea para la intervencin en la UCIN es la teora sinactivade la organizacin del comportamiento desarrollada por Heideling Als (1986). Lateora de Als propone que el cuidado en la UCIN y las intervenciones deben sersuministradas de una manera sujeta a las claves fisiolgicas y delcomportamiento.

Glass111(1999) para el cuidado del recin nacido pretrmino, tiene en cuenta tantola necesidad de un ambiente libre de estrs durante las tempranas edadespostconcepcionales como el aumento gradual en la estimulacin para los recinnacido pretrmino maduros. Glass propone que las ptimas intervenc

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