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  • TESIS DOCTORAL

    Disfuncin diastlica en el paciente crtico:

    Implicaciones clnicas y utilidad de los pptidos natriurticos

    para su evaluacin

    Doctorando: Llus Zapata Fenor

    Directores de Tesis:

    Dr. Antoni-Jordi Betbes Roig

    Departamento de Medicina.

    Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Barcelona.

    Dr. Jordi Ordez Llanos

    Departamento de Bioqumica.

    Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Barcelona

    Departamento de Medicina de la Universidad Autnoma de Barcelona, 2012

  • Para empezar un gran proyecto, hace falta valenta,

    para terminarlo, hace falta perseverancia. Durante el

    proceso cada dolor te har ms fuerte, cada traicin ms

    inteligente, cada desilusin ms hbil y cada experiencia

    ms sabio. Ms nunca te rindas si crees que lo puedes

    lograr; puede ser difcil y larga la espera, pero al final

    todo valdr la pena.

    Annimo.

  • Para mi Familia, los que han sido, los que son y los que sern.

  • AGRADECIMIENTOS:

    Quisiera agradecer a los Dres A.J. Betbes y J. Ordez la direccin de esta

    tesis. Porque ambos se han convertido en un modelo a seguir; el primero por su

    honestidad, y sobretodo por la confianza y el apoyo que demostr desde el primer

    momento en que le present el embrin del proyecto all por el ao 2005. El segundo

    por haberme sabido transmitir parte de sus conocimientos sobre investigacin y

    redaccin de artculos cientficos, y sobretodo por haber estado tan disponible a lo largo

    de esta andadura.

    Agradecer a los tres directores de Servicio de Medicina Intensiva que esta tesis

    ha visto pasar. Al Dr. . Net, por ser un referente y en parte el culpable de mi eleccin

    del Hospital de Sant Pau para mi especializacin. Al Dr. J. M. Snchez, por su carcter

    y por haberme permitido seguir en el hospital de Sant Pau. Al Dr. J. Mancebo, por

    representar un estmulo para la superacin personal.

    Agradecer a mis, primero, profesores, y posteriormente, compaeros de trabajo

    por, primero, haberme exprimido, y despus, por haberme dado todas y cada una de las

    sonrisas y palabras de nimo a lo largo de estos aos. Al Dr. Marruecos, por ser un

    ejemplo de docencia y perseverancia. A la Dra. Quintana, por sus consejos y ser mi

    altavoz. Al Dr. Rogln, por la cantidad de ecografas realizadas y por ensearme el

    mtodo preciso de estimar la fraccin de eyeccin. Al Dr. Santos por quitarme el miedo

    a las agujas. Al Dr. Morn por guiarme en mis inicios. A la Sra. Cazorla, por mostrarme

    el significado de implacable y eficiencia.

    Agradecer a Biosite y Roche Diagnostics quienes de forma gentil cedieron los

    reactivos necesarios para realizar las determinaciones de pptidos natriurticos.

  • Agradecer al personal auxiliar y de enfermera su colaboracin en ambos estudios.

    Agradecer al gabinete de ecocardiografa del servicio de cardiologa del Hospital

    de Sant Pau, en especial al Dr. Leta, su disponibilidad y conocimientos transmitidos.

    Agradecer a los residentes del Servicio de Medicina Intensiva, los pasados, los

    presentes y los futuros, porque de cada uno de vosotros aprendo algo nuevo.

    Agradecer a los pacientes, o en su defecto a los familiares de los mismos, por

    aceptar participar en los estudios que comprenden esta tesis, ya que ellos son los que

    justifican y para los que se ha realizado este esfuerzo.

    Finalmente y de forma muy especial quiero agradecer a mis padres el esfuerzo

    que han realizado a lo largo de su vida para que esta Tesis sea posible. Por sus consejos,

    su apoyo, por representar la vara que no ha permitido que el rbol se torciera.

    Tambin agradecer a Paula, amiga y compaera, por ensearme que a veces,

    contra todo pronstico, un pequeo detalle invierte la direccin del camino, haciendo

    evidente que se puede salir adelante.

    Y para acabar agradecer a Arnau y Asier (A&A), por haberme hecho ser mejor

    persona, por haberme abierto los ojos obligndome a Intentar trampejar per ser una

    persona digna, el pare modlic que volen els fills, el de la m forta, que paga un vermut

    i que arregla una porta.

  • 1

    LISTADO DE ABREVIATURAS

    Adur: duracin de la onda A

    AI: Aurcula izquierda

    ATC: Compensacin automtica del tubo endotraqueal

    AUROC: rea bajo la curva ROC

    BNP: Brain natriuretic peptide

    BUN: Nitrgeno ureico en sangre

    CA: Contraccin auricular

    CAP: Catter de arteria pulmonar

    CPAP: Presin positiva continua en la va respiratoria

    CW: Doppler de onda continua

    ECG: Electrocardiograma

    EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

    FE: Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo

    FiO2: Fraccin inspirada de oxgeno

    FR: Frecuencia respiratoria

    GFR: ndice de filtracin glomerular

    IC: ndice cardaco

    ICC: Insuficiencia cardaca crnica

    ICA: Insuficiencia cardaca aguda

    IECA: Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina

    IMC: ndice de masa corporal

    IQR: Rango intercuartil

    IYT: ndice de Yang-Tobin

    IVSTd: Grosor septo interventricular en la tele-distole

  • 2

    IVRT: Tiempo de relajacin isovolumtrico

    LAD: Dimetro auricular izquierda

    LVDD: Disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo

    LVDTd: Dimetro tele-diastlico del ventrculo izquierdo

    LVDTs: Dimetro tele-sistlico del ventrculo izquierdo

    LVSD: Disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo

    NT-proBNP: Parte N Terminal del Brain natriuretic peptide

    Onda A: Onda transmitral de contraccin auricular

    Onda Aa: Velocidad diastlica tisular durante la contraccin auricular

    Onda Ea: Velocidad diastlica tisular durante el llenado temprano

    Onda E: Onda transmitral de llenado temprano

    Onda Sa: Velocidad sistlica Doppler tisular

    OR: Odds ratio

    PaO2: Presin parcial de oxgeno arterial

    PAP: Presin de arteria pulmonar

    PCP: Presin capilar pulmonar

    PEEP: Presin positiva al final de la espiracin

    PS: Presin de soporte

    PTD: Presin tele-diastlica

    PVC: Presin venosa central

    PW: Doppler de onda pulstil

    RE: Reintubacin

    RF: Fracaso respiratorio

    Ri: Relajacin isovolumtrica

    SBT: Prueba de respiracin espontnea

  • 3

    SDRA: Sndrome de distrs respiratorio agudo

    SE: Error standard

    SUC: Extubacin exitosa

    SvO2: Saturacin venosa mixta

    TDE: Tiempo de desaceleracin de la velocidad de llenado temprano

    TEP: Tromboembolismo pulmonar agudo

    UCI: Unidad de cuidados intensivos

    Vi: Ventrculo izquierdo

    VNI: Ventilacin no invasiva

    Vp: Velocidad de propagacin del flujo mitral

    VPP: Valor predictivo positivo

    VPN: Valor predictivo negativo

    Vt: Volumen por cada respiracin

    VTD: Volumen tele-diastlico

    VTS: Volumen tele-sistlico

  • 5

    NDICE DE CONTENIDOS

    ANTECEDENTES

    1. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA .............................................................. 15

    1.1. Definicin y clasificacin ................................................................................ 15

    1.2. Epidemiologa de la ICA ................................................................................. 18

    1.3. Diagnstico de la ICA ..................................................................................... 20

    1.4. Tratamiento de la ICA. .................................................................................... 24

    1.5. Disfuncin ventricular sistlica. ...................................................................... 33

    1.5.1. Fisiopatologa de la ICA con funcin sistlica deprimida. ...................... 33

    1.5.2. Evaluacin ecocardiogrfica de la funcin sistlica................................. 34

    1.6. Disfuncin ventricular diastlica ..................................................................... 37

    1.6.1. Fisiopatologa de la disfuncin diastlica ................................................ 38

    1.6.2. Evaluacin ecocardiogrfica de la disfuncin diastlica. ......................... 40

    1.6.3. Clasificacin ............................................................................................. 46

    1.6.4. Estimacin ecocardiogrfica de las presiones de llenado del ventrculo

    izquierdo. ............................................................................................................ 49

    1.7. Disfuncin ventricular izquierda en el paciente crtico. .................................. 53

    1.7.1 Sndromes coronarios agudos en el paciente crtico .................................. 54

    1.7.2. Miocardiopata por estrs ......................................................................... 55

    1.7.3 Disfuncin global del ventrculo izquierdo ............................................... 56

    2. PPTIDOS NATRIURTICOS ............................................................................. 59

    2.1. Fisiologa de los pptidos natriurticos. .......................................................... 59

    2.2. Pptidos natriurticos de tipo B ................................................................... 62

    2.3. Aplicaciones clnicas de los pptidos natriurticos. ........................................ 63

    2.3.1. Diagnstico diferencial de la disnea ......................................................... 63

  • 6

    2.3.2. Diagnstico de la disfuncin diastlica. ................................................... 65