UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

ANALISIS DESCRIPTIVO DEL MEDULOBLASTOMA EN ADULTOS EN EL

HOSPITAL NACIONAL ROSALES DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO

ENTRE ENERO/1997 A JUNIO/2009.

Informe Final Presentado por:

HERNN EDUARDO QUINTANAR QUEZADA

Para optar al ttulo de:

DOCTOR EN MEDICINA

Asesor:

Dr. Sergio Arturo Caas Lpez

Asesor Externo:

Dr. Carlos Roberto Salinas Zelaya

SAN SALVADOR, NOVIEMBRE DE 2009.

PRLOGO

L a vida es el don ms extraordinario de la creacin de DIOS y la manifestacin ms sublime del amor de nuestro Hacedor.

En su inexorable designio el constructor de todas las cosas nos concedi la

potestad de gobernar su obra con sensatez, y las herramientas necesarias para

desarrollar nuestros talentos ms all de lo imaginable. Aprendimos con el paso

del tiempo a navegar y a conquistar las aguas, a volar y a crear instrumentos

que nos permitieran contemplar con xtasis las profundidades del universo

observable. Pero no fue suficiente Aprendimos tambin a preguntar, a

cuestionar y a desafiar el porqu de lo establecido; nos atrevimos a ignorar las

leyes que DIOS nos obsequi para disfrutar el paraso que cre para nosotros,

y nos volvimos protagonistas en el rumbo de nuestra historia.

DIOS nos regal un mundo nuevo, una estructura gentica perfecta y el

albedro para elegir entre lo bueno y lo malo; nos facilito discernimiento para

aligerar esa tarea y con todas estas ventajas para edificar con xito el futuro de

muchas generaciones, echamos a perder con nuestros actos el elixir preparado

para perpetuar nuestro bienestar: La Salud. Ahora, no slo tenemos que

desarrollar tecnologa para explotar recursos que se extinguen sino tambin

para curarnos del cncer, cuya sombra presencia muchas veces nos hace

invertir la economa de toda una vida para contrarrestar sus efectos.

Frente a las fauces de ese monstruo llamado tumor maligno procuramos

finalizar con dignidad y calidad, una vida que no nos import destruir con

nuestros excesos cuando recin emprendamos el camino.

La historia sin embargo no siempre se escribe as El cncer no tiene licencia

exclusiva para atacar organismos asediados por el alcohol, las drogas o

conductas sexuales inapropiadas; personas con un proceder irreprochable,

valiosas en nuestra sociedad y con abnegado amor por la vida han sido

afectadas por este mal.

El autor de este trabajo es uno de ellos, el Dr. Hernn Quintanar fue un ser

humano escogido por DIOS para que a travs de su experiencia conociera la

afliccin, el dolor y la incertidumbre que sufren los pacientes con esta

enfermedad frente al diagnstico y su tratamiento.

A travs de este desrtico sendero DIOS le proporcion consuelo y su infinita

misericordia que lo condujo por centros especializados de USA para curarlo.

Hernn, un privilegiado hijo del Altsimo, tiene ahora una enorme

responsabilidad: corresponder al amor de DIOS con sus pacientes, con la

misma dedicacin y profesionalismo que recibi de sus ahora colegas en el

duro proceso. Sin duda, cuando se encuentre fatigado por el desvelo en medio

de las interminables horas de estudio y trabajo, bastar slo recordar que una

vez estuvo en el otro lado de la barrera y reconocer lo afortunado que es. As,

siempre habr espacio para una clida sonrisa y una palabra de consuelo para

los atribulados pacientes que requerirn su ayuda. En ese momento, se sentir

satisfecho y har propias las palabras que una vez nuestro DIOS JESUCRISTO

nos legara para el resto de nuestras vidas: Amars a tu prjimo como a ti

mismo

Roberto Salinas

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar a DIOS por ser el autor de este captulo de mi vida,

escrito con lneas indescriptibles del amor de mi familia (donde incluyo a mis

amigos), que resumo como una mezcla sublime del ms profundo dolor que

el humano puede vivir, y el precioso amanecer de un anhelo insaciable del fin

de una torrencial tormenta, que slo DIOS puede apaciguar

Debo reconocer crdito y tributar agradecimiento a los siguientes

profesionales:

Equipo de Neurociruga, Oncologa clnica, Radio-oncologa y

Enfermera, entre otros del Westwood-UCLA (University of California, Los

Angeles) Medical Center, Harbor-UCLA Medical Center con su Centro de

Tumores Cerebrales, y St. Francis Medical Center por su ardua participacin

en el diagnstico, tratamiento y seguimiento del milagro mdico que DIOS

realiz en mi vida.

Direccin General (Dr. Carlos Cornejo Fortz) y Subdireccin (Dr.

Rafael Menndez Minervini) del Hospital Nacional Rosales, que durante su

gestin avalaron y otorgaron el permiso correspondiente para la realizacin de

esta investigacin en esta institucin.

Comit de Etica de Investigacin Clnica (CEIC) del Hospital

Nacional Rosales (Dr. Salvador Salgado Rauda, Presidente del CEIC-HNR),

por la evaluacin y aprobacin del presente estudio.

Departamento de Patologa del Hospital Nacional Rosales a travs

de la Clnica de Tumores (Dra. Lisseth Ruiz de Campos, Jefe de Patologa

y personal), por la colaboracin para la bsqueda y recoleccin de expedientes

que otorgaron datos de pacientes con Meduloblastoma.

Unidad de Estadsticas y Documentos Mdicos (ESDOMED) del HNR

a travs de Ingrid Beatrice Renderos Orellana, por su valioso aporte al

brindar la informacin solicitada para la elaboracin del acpite epidemiolgico

del presente estudio.

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) a travs de

la Direccin de vigilancia de salud, Unidad de informacin en salud (Ing.

Mayra del Carmen Hernndez) por su colaboracin al facilitar informacin que

permiti completar el anlisis epidemiolgico de la investigacin.

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) a travs de

la Direccin Regional de Salud Paracentral (Dr. Mauricio Antonio Abarca

Rivera), Metropolitana (Dr. Juan Santos Garca) y Direccin de la Unidad

de Salud Monserrat (Dra. Silvia Azcnaga de Rivas y Dra. Sandra Cecilia

Castro de Lemus) por su comprensin, trato digno, humano y apoyo

indispensable tanto personal como laboral, como sobreviviente de cncer y los

permisos otorgados para asistir a clases magistrales, asesoras, recoleccin y

procesamiento de datos.

Doctor Carlos Roberto Salinas Zelaya (Internista, onclogo clnico y

hematlogo, maestro, amigo, hermano en Jesucristo, y mi onclogo en estos 3

aos de vida extra) quien ha contribuido con la revisin total del texto. Su

experiencia, sus ideas, pero sobretodo su elegante forma de redactar y

expresarse, se aprecian en todas las secciones de esta tesis, y acpites de su

vida, en los que el rengln principal lo escribe DIOS y cuya apreciacin es fcil

al lector.

Doctor Sergio Arturo Caas Lpez (mdico con master en Salud

Pblica, maestro desde mis inicios, amigo, y apoyo en mi regreso a la carrera)

quien ha participado como asesor metodolgico principal de este estudio.

Doctora Mara Anglica Cantarero (mdico con master en Salud

Pblica, maestra, amiga, consejera espiritual, pero sobretodo una cimiente en

mi formacin personal y profesional en el Hospital Nacional Rosales). Forma

parte fundamental del presente trabajo por ser la persona que me oriento en los

primeros pasos de este apasionante reto.

Doctora Virginia Rodrguez Funes (mdico cirujano con master en

Investigacin Cientfica, maestra de maestros en el campo de la investigacin y

asesora auxiliar). Colabor al orientar la eleccin de la temtica de la

investigacin para su realizacin en el Hospital Nacional Rosales.

San Salvador, Septiembre del 2009.

Todo lo puedo en Cristo que me fortalece

Filipenses 4:13

CONTENIDO

RESUMEN ............................................................................................................ i

INTRODUCCIN ................................................................................................ iv

I. OBJETIVOS ..................................................................................................... 1

II. MARCO TERICO ......................................................................................... 2

HISTORIA ................................................................................................ 2

EPIDEMIOLOGA ..................................................................................... 3

PATOLOGA ............................................................................................ 4

BIOLOGA MOLECULAR ......................................................................... 6

DIAGNSTICO CLNICO ......................................................................... 8

DIAGNSTICO POR IMGENES.......................................................... 10

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.............................................................. 12

ESTADIFICACIN ................................................................................. 14

TRATAMIENTO...................................................................................... 15

RIESGO MEDIO O STANDARD DEL MEDULOBLASTOMA ................ 22

ENFERMEDAD RESIDUAL ................................................................... 22

MEDULOBLASTOMA METASTSICO .................................................. 22

RECURRENCIA ..................................................................................... 23

VIGILANCIA ........................................................................................... 24

SECUELAS DEL TRATAMIENTO.......................................................... 25

DIRECCIONES FUTURAS DEL MEDULOBLASTOMA ......................... 27

III. HIPTESIS .................................................................................................. 28

IV. DISEO METODOLGICO ........................................................................ 29

V. RESULTADOS ............................................................................................. 32

VI. DISCUSIN ................................................................................................. 57

VII. CONCLUSIONES ....................................................................................... 66

VIII. RECOMENDACIONES .............................................................................. 68

IX. BIBLIOGRAFA ............................................................................................ 70

ANEXOS ........................................................................................................... 73

i

RESUMEN

El Meduloblastoma es un tumor maligno del Sistema Nervioso Central

(SNC) que ocupa el 2 lugar en frecuencia con un 20% de los tumores del SNC

en la poblacin peditrica y 40% de todos los tumores de la fosa posterior; con

ligera predominancia en hombres 2 contra 1, y edad media de aparecimiento en

nios de 7 aos, y 25 aos en adultos.

Se describe que un 30-40% de los pacientes tienen diseminacin al fluido

cerebro-espinal al momento del diagnstico, siendo este uno de los factores de

mal pronstico junto al sexo y edad. As mismo, al momento del diagnstico 2/3

de los pacientes se catalogan como riesgo standard y 1/3 de alto riesgo. Suele

manifestarse clnicamente con nuseas, vmitos, ataxia, cefalea, papiledema,

parlisis de pares craneales y debilidad motora. Por estas caractersticas

debemos diferenciarlo de masas de fosa posterior como: Ependimoma,

Astrocitoma, Gliomas de tallo cerebral, Astrocitoma piloctico juvenil y tumores

metastsicos. El abordaje diagnstico consiste en: una historia clnica y examen

fsico minuciosos, Resonancia Magntica Nuclear (RMN) de cerebro

(preoperatoria y postoperatoria dentro de 24-48 horas despus de la ciruga),

RMN de la espina para descartar diseminacin leptomenngea, Citologa LCR,

Biopsia mdula sea bilateral. Debe considerarse Scan seo y completar

estudio con Rayos X de trax, Audiometra de base, y Pruebas hormonales con

mediciones de crecimiento.

Posterior a ello, se realiza el estadiaje y se cataloga como: riesgo standard (con

una sobrevida libre de cncer a los 5 aos del 60-90%) o alto riesgo (20-40% de

supervivencia que se incrementa a 50-85% si se maneja el paciente con

quimioterapia adyuvante).

El tratamiento general se programa de acuerdo a la presentacin del caso, as,

si hay presencia de hidrocefalia e hipertensin endocraneana, el paciente se

maneja con esteroides y shunt venoso-portal antes de intentar la reseccin

ii

quirrgica. En los casos standard: con reseccin quirrgica + irradiacin crneo-

espinal con dosis reducida + quimioterapia. Y en pacientes con enfermedad de

alto riesgo: reseccin quirrgica, irradiacin crneo-espinal con 36-39 Gray (Gy)

a 1.8 Gy/da hacia toda la fosa posterior y boost a enfermedad metastsica con

vincristina concurrente. En infantes menores de 3 aos: ciruga + quimioterapia

intensiva, y se reserva la radioterapia para el rescate.

Es importante advertir que dentro de las secuelas posteriores al tratamiento

quirrgico, se observan con ms frecuencia, el sndrome de fosa posterior que

debuta con: dificultad para la deglucin, ataxia de tronco, mutismo y falla

respiratoria en 10-15% de los nios1. 1Tomado de Erick K-hansen, Mack Roach III. Handbook of evidence based radiation

oncology,2007.

OBJETIVO: Caracterizar clnica, y epidemiolgicamente pacientes mayores de

10 aos, con diagnstico de Meduloblastoma en el Hospital Nacional Rosales

(HNR) durante el periodo comprendido entre Enero/1997 a Junio/2009.

MATERIAL Y METODOS: Estudio descriptivo, observacional de prevalencia, se

analizaron todos los diagnsticos histolgicos de Meduloblastoma

comprendidos entre Enero/1997 y Junio/2009 en patologa y archivo clnico del

HNR.

RESULTADOS: Nuestro universo fueron 12 pacientes con promedio de edad

de 26 aos. Un 75% de la poblacin estudiada fue mayor de 20 aos, con 75%

del sexo masculino. El 34% provena de San Salvador, dominando el rea rural

con el 67%, siendo referidos en el 52% de los casos de centros mdicos

privados. Un 23% present cefalea como sntoma y 27% ataxia como signo

prevalente. El 92% tuvo hidrocefalia con sintomatologa de hasta 5 meses de

inicio previa al diagnstico en el 89% de los casos. El Meduloblastoma en el

Hospital Nacional Rosales (HNR) se present con un estimado de 1 caso

iii

diagnosticado anualmente. A pesar de ser comunes en nios, en adultos

present un ndice de prevalencia del 1,3% de todos los tumores del Sistema

Nervioso Central (SNC), con una incidencia anual de 1 a 2 casos por cada

100,000 habitantes en El Salvador. Desde 1997 hasta 2002 se presentaron slo

16% de los casos de los ltimos 10 aos, con promedio de edad de 19 aos,

con un 50% de hombres y mujeres respectivamente. En cambio, entre el 2003 y

el 2008 correspondi al 84% de todos los casos, con un

promedio de edad de 26 aos, con 80% para los hombres y 20% para las

mujeres. Esto demuestra no slo el aumento de casos en los ltimos 6 aos,

sino tambin el predominio en hombres. Se utiliz como mtodo de diagnstico

en 1 instancia con un 75% el imagenolgico, predominando la TAC con el

50%. La ubicacin ms frecuente fue el hemisferio cerebeloso con 41%,

derecho 71%. La estirpe prevalente con el 58% fue Melanotico o SAI M9470/3.

El tratamiento en el 50% de los pacientes fue ciruga ms radioterapia, siendo

necesaria en el 75% de los casos la derivacin de LCR. En el 58% hubo

reseccin parcial presentndose en el 42% de los casos trastornos de la

marcha posterior a la ciruga. Se administr quimioterapia en el 17% de los

casos y radioterapia en un 67% a travs de cobaltoterapia en una 88%. En el

75% de los casos el tumor estaba localizado, y slo en un 8% se encontraba

diseminado a distancia. La recidiva se present en un 33% de los pacientes

durante el 1er y 2 ao. La sobrevida promedio fue 17 meses, con un 88% entre

1 y 23 meses. La principal secuela con un 31% fue la disfuncin motora. Un

17% de los casos confirmados estaba fallecido a 12 aos.

iv

INTRODUCCIN

Los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC), tienen una frecuencia

entre 2 y 9 casos por cada 100,000 habitantes/ao. Su importancia radica, en

que representan la neoplasia slida ms frecuente en la infancia, y la segunda

causa de muerte por cncer en menores de 15 aos1. Dentro de estos, citamos

los Meduloblastomas, con una incidencia de 5,7 casos/1,000.000 nios de 014

aos, como neoplasias malignas e invasivas. Representan, aproximadamente el

2025% de las neoplasias primarias del SNC en nios y adolescentes, y

aunque sean poco comunes, corresponden al 0.4% en adultos6. Al momento del

diagnstico, un 1035% presentan diseminacin (eje neural), y en ms del 50%

durante el transcurso de la enfermedad7. El tratamiento es quirrgico, y debe

intentarse una reduccin tumoral mxima, seguida de radioterapia, que juega

un papel esencial con tcnicas de irradiacin y dosis entre 3536 Gray (Gy). Se

utiliza fraccionamiento convencional e intensificacin sobre el lecho quirrgico

con dosis de 55 Gy; y quimioterapia, con actividad marginal, en el tratamiento

de recidivas. Algunos estudios clnicos han sugerido, que su uso con carcter

neoadyuvante, podra mejorar la supervivencia global en pacientes adultos con

factores desfavorables, y en menores de 3 aos.

A pesar de que en El Salvador (ES), no hay datos estadsticos especficos, el

cncer se ha convertido en una de las principales causas de mortalidad general,

tomando relevancia, las muertes ocasionadas por: Leucemias, Linfomas, y

Tumores slidos3. (Ver anexo N 1)

En el Hospital Nacional Rosales (HNR), el boletn informativo de epidemiologa

correspondiente al ao 2005, no reporta a la enfermedad neoplsica, dentro de

las primeras 10 causas de consulta de emergencia ni consulta externa, pero s,

como causa de mortalidad en esta institucion4. (Ver anexo N 2)

v

Es por ello, que desde las primeras clasificaciones de los tumores del

SNC, los diferentes autores, intentaron relacionar un tipo de tumor con una

estirpe celular existente en el tejido nervioso; as, la contribucin de las tcnicas

de tincin utilizando la plata, permiti reconocer diferentes tumores del tejido

nervioso, siendo el Meduloblastoma, descrito por primera vez en 1924 por

Bailey y Cushing9, como un tumor de clulas primitivas, ubicado en la fosa

posterior en pacientes jvenes.

A finales de los aos 30, el cultivo de tejidos, permiti comprobar la estirpe

tumoral, pero puso de manifiesto, que se poda alterar la morfologa celular y

hasta la propia estirpe, con este tipo de estudio. En 1949 Lampe y Mac Intyre10,

demostraron la radiosensibilidad de esta neoplasia. En 1953 Paterson y Farr11,

publicaron su experiencia con la irradiacin crneoespinal, para tratar la

diseminacin tumoral.

En 197312 por la asociacin de sus caractersticas clnicas con tumores de

histologa similar, se agruparon en el concepto PNET (Tumor Neuroectodrmico

de clulas Primitivas). En 1979 el descubrimiento de Eng y Bignami13, permiti

identificar mediante la inmunohistoqumica, los componentes de los derivados

del tubo neural, y de los tumores cerebrales; en esa poca, el tratamiento slo

involucraba a la ciruga y radioterapia, con lo que se obtena una tasa de

supervivencia del 53% planteada por Bailey y Cushing.

La era actual comienza ese ao, con la publicacin de Hirsch14, que muestra

las severas e irreversibles secuelas cognoscitivas, causadas por la radioterapia

crneoespinal, sustentada por estudios de Resonancia Magntica Nuclear

(RMN). Desde el inicio de la dcada de los 80, el Childrens Cancer Group

(CCG), y el Pediatric Oncology Group (POG) utilizaron la estadificacin de

Chang15 modificada por Harisiadis16, en la estrategia teraputica de los

Meduloblastomas.

vi

En la actualidad, despus de la publicacin de Gilbertson en 199817, se sabe

que no es una enfermedad homognea, especialmente en los nios menores,

porque puede originarse de diferentes clulas progenitoras, tener diferente

composicin gentica-molecular, diferente historia natural, y an diferente

respuesta. Por ello desde los 80, comenzaron a ensayarse diferentes protocolos

con drogas oncolticas, teniendo grandes avances con el tiempo.

En los ltimos aos el Dr. Rutkowski18, ha logrado excelentes resultados

utilizando quimioterapia sistmica con altas dosis, y metrotexato intraventricular,

especialmente en el tipo Desmoplsico. En Marzo del presente ao, se pblica

uno de los ltimos avances en el campo de la biologa molecular, por la

Sociedad Canadiense del Cncer en Alberta: El descubrimiento de 8 genes

similares mutados que provocan Meduloblastoma.

Mientras la citogentica, influye en la nueva clasificacin de tumores cerebrales

del grupo de estudio de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las futuras

investigaciones, estn orientadas a la instauracin de nuevos tratamientos, que

reduzcan el dao al tejido neuronal circundante, al desarrollo de frmacos

teledirigidos al rea afectada, a la utilizacin de clulas madre hematopoyticas,

y ltimamente, a la implementacin de quimioterapias ms cortas e intensivas.

En nuestro pas, especficamente en el HNR (hospital de 3er nivel ms

importante en la salud pblica), no contamos con ningn dato reportado del

comportamiento anterior, y posterior al tratamiento del Meduloblastoma en

adultos, lo cual es uno de los incentivos ms fuertes para la realizacin de esta

investigacin3.

vii

Por la complejidad de la patologa en torno a lo fsico, emocional,

econmico y espiritual antes descrita, este trabajo nace del corazn del autor, al

retornar de una batalla de 9 meses durante el ao 20052006, contra dos

Meduloblastomas de diferente estirpe celular, altamente agresivos, que fueron

diagnosticados cuando tena 23 aos de edad.

Siendo un estudiante de 5 ao de Doctorado en Medicina y sin antecedentes

familiares de cncer, mi caso fue evaluado por ms de una decena de los ms

prestigiosos especialistas en El Salvador, que coincidieron en afirmar: ste

caso es inoperable ac. Ante el impacto de la noticia y abrumado por las

circunstancias, pero siempre clamando y confiando en DIOS, este abre las

puertas en tres de los hospitales norteamericanos de mayor prestigio en la

esfera mundial: Westwood-UCLA (University of California, Los Angeles) Medical

Center, Harbor-UCLA Medical Center con su Centro de Tumores Cerebrales,

y St. Francis Medical Center; sitios donde se me brind un manejo tico,

multidisciplinario, oportuno, vanguardista, pero sobretodo, humano. Es por ello

que en mi tercer ao de sobrevivencia libre de cncer, en mi ao social de

Doctorado en Medicina, quiero regalar a mi familia que consulta los diversos

centros oncolgicos, este versculo bblico: Jehov DIOS mo, a ti clam, y

me sanaste. Oh Jehov, hiciste subir mi alma del Seol; me diste vida, para

que no descendiese a la sepultura Salmos 30:2-3; y por ello, sin saber

cuanto tiempo ms, DIOS me regalar de vida extra, mi pasin se centra en:

Ayudar a todos los que hoy estn, o estarn como yo estuve, porque no quiero

que sufran lo que pas, una pintura con trasfondo de tristeza, frustracin,

desesperanza, humillacin y un sombro relieve creado por las lgrimas de

sangre derramadas junto a mi familia, pero s, que vivan como DIOS me tiene.

(Ver anexo N 11)

El presente estudio, tiene como uno de sus objetivos primordiales, exponer las

caractersticas del Meduloblastoma: que es un tumor embrionario con una

viii

predominante diferenciacin neuronal, muy maligno, y que asienta

principalmente en el cerebelo. Es una neoplasia que muestra una tendencia a

producir metstasis hacia el Lquido cefalorraqudeo (LCR) en un 50% de los

casos, factor que limita la supervivencia a los 5 aos en un 56% de los

pacientes18,19.

Este tumor posee adems, caractersticas clnicas poco especficas, que suelen

retrasar su diagnstico en una etapa precoz, y con ello su manejo oportuno.

Un punto clave para decidir investigar esta patologa en nuestro entorno, es el

alto costo de su manejo, pues durante los ltimos 10 aos se ha verificado el

tratamiento de nios con Meduloblastoma, a travs de distintos ensayos clnicos

internacionales, con un costo que sobrepasa los US $150 millones;

desafortunadamente, no se han generado avances significativos en biologa

molecular, que sustenten la produccin de nuevos estudios clnicos20 en el rea

del diagnstico precoz, y tratamiento oportuno. Estos datos, contrastan con

nuestro sistema de salud pblica, en el que a pesar de un evidente crecimiento

en el nmero de pacientes con cncer, el gasto pblico para el ltimo

quinquenio, represent en promedio el 3.5% del PIB. Situacin agravada por

una disminucin del apoyo financiero internacional no reembolsable, y de la

asistencia tcnica que mostr una tendencia a la baja, que condicion la poca

investigacin en los rubros de factores predisponentes, diagnstico, manejo y

avances de esta patologa. S agregamos a ello, la falta de creacin de normas

o guas de manejo en diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, que unifiquen

criterios para el manejo del paciente oncolgico en nuestro pais3, tal situacin

se vuelve muy difcil.

Luego de enfrentar y descifrar algunos puntos del Meduloblastoma, el objetivo

de este trabajo, es generar conocimiento en nuestro entorno al respecto de la

ix

historia natural de la enfermedad, diagnstico, tratamiento, y calidad de vida de

los pacientes que sobreviven al Meduloblastoma, con el fin de que se

establezca una plataforma para la formulacin de polticas de salud, que

favorezca el abordaje del paciente oncolgico en El Salvador.

Considero, que el diagnstico precoz es fundamental para brindar un manejo

apropiado a estos pacientes, ya que se afectaran positivamente las variables

de supervivencia, y calidad de vida. Para ello, se estudiarn los casos

diagnosticados con reporte histopatolgico de Meduloblastoma, en pacientes de

ambos sexos, y mayores de 10 aos, que consultaron el Hospital Nacional

Rosales durante el periodo comprendido entre Enero/1997 a Junio/2009. (Ver

anexo N 12 y 13)

1

I. OBJETIVOS

* GENERAL

Realizar una descripcin de las caractersticas clnicas, y

epidemiolgicas ms relevantes, de los pacientes con diagnstico de

Meduloblastoma; en personas mayores de 10 aos, en el Hospital Nacional

Rosales durante el periodo comprendido entre Enero/1997 a Junio/2009.

* ESPECFICOS

a) Enumerar las caractersticas sociodemogrficas y clnicas de los

pacientes diagnosticados con Meduloblastoma.

b) Determinar la prevalencia del Meduloblastoma.

c) Detallar los mtodos de diagnstico utilizados y hallazgos

encontrados.

d) Describir el tratamiento aplicado a pacientes con Meduloblastoma.

e) Correlacionar las variables de supervivencia y calidad de vida con

dicho tratamiento.

2

II. MARCO TERICO

El Meduloblastoma, es el tumor ms comn a nivel del SNC en personas

menores de 18 aos. Se localiza preferentemente en la fosa posterior; su origen

es discutido, pero se admite que es en las clulas neuroepiteliales germinales

del techo del 4 ventrculo (Fastigium)2,5.

La localizacin tpica para los jvenes, es la lnea media y zona posterior del

vermis cerebeloso, mientras que en el caso de los pacientes de mayor edad, es

en los hemisferios cerebelosos.

Junto al Pineoblastoma, Ependimoblastoma, Neuroblastoma, Retinoblastoma,

Tumor Neuroectodrmico de clulas Primitivas Supratentorial y los tumores

Teratoides/Rhabdoides conforman el grupo PNET (corresponden al 80%).

Existen variantes histolgicas del Meduloblastoma, entre ellas cabe mencionar:

Clsico, Desmoplsico, Clulas grandes, Nodular extenso, Medulomioblastoma,

y Melantico6.

Esta neoplasia pertenece, dentro de la clasificacin de tumores del SNC de la

OMS, al grupo de los tumores de origen embrionario. (Ver anexo N 3)

HISTORIA

A travs de los aos, esta neoplasia ha recibido mltiples nombres, dentro de

los que citamos: Spongioblastoma cerebelli, Spongioblastoma, y

Meduloblastoma cerebelli. En el presente, el trmino Meduloblastoma se refiere

especficamente al PNET de localizacin en la fosa posterior. Se han

desarrollado grandes avances en su diagnstico y tratamiento durante la ltima

dcada, desde las primeras experiencias descritas por Cushing en 193021.

3

EPIDEMIOLOGA

El Meduloblastoma comprende del 15 al 30% de los tumores del SNC en nios,

con un estimado de 350 a 400 casos diagnosticados en Estados Unidos

anualmente22. A pesar de ser comunes en nios, en adultos presentan un

ndice de prevalencia del 1% de todos los tumores del SNC, con una incidencia

anual de 0.5 a 0.6 por milln/habitantes23.

Tiene un comportamiento bimodal en su distribucin por edad, con picos de los

3 a 4 aos, y de los 8 a los 9 aos, caracterizndose por disminuir su

incidencia a medida que aumenta la edad. Los hombres son ms afectados,

con una relacin descrita de 2:1 contra las mujeres23.

Actualmente, se desconoce la causa especfica del Meduloblastoma, ya que no

se ha confirmado un punto en el genoma humano, o factores predisponentes

especficos asociados a su aparecimiento. Hay teoras que mencionan algunas

exposiciones prenatales con dietas ricas en alimentos con N-nitroso (embutidos

y cerveza), que incrementan ligeramente el riesgo a padecerlo; en contraste,

multivitamnicos, frutas y vegetales en embarazadas, otorgan un pequeo

beneficio protector23. Se est investigando, cierta evidencia que asocia al

Meduloblastoma a nivel celular, con antgenos T del virus JC (John

Cunningham)23, siendo este, el mismo virus vinculado a la

Leucoencefalopata progresiva. Estudios en roedores demuestran que el JCV,

SV40 (simian virus 40), y el virus BK (iniciales del nombre del paciente donde

se descubri) que conforman al grupo Poliomavirus, son neurooncognicos por

la activacin del antgeno largo T, que origina sobre el gen p53 y Prb, una

reduccin del potencial antioncognico26.

Tambin, se han sealado con una incidencia del 1 al 2% de casos

diagnosticados con Meduloblastoma, a sndromes familiares como el de Turcot,

y Gorlin que sugieren una base gentica en su desarrollo22.

4

PATOLOGA

1) HALLAZGOS MACROSCPICOS

Es un tumor con lmites poco definidos, rosa-morado, suave, y friable, que se

encuentra alrededor del vermis cerebelar, usualmente en el velo medular

inferior. (Ver anexo N 4) Se suelen encontrar focos hemorrgicos o necrticos,

excepcionalmente quistes. El tipo Desmoplsico se torna ms firme, como

resultado de la presencia de un entramado de reticulina. Este tumor, puede

extenderse hacia el cuarto ventrculo a travs del acueducto de Silvio, o hacia la

cisterna magna va foramen de Magendie. La afeccin de los hemisferios

cerebelares es poco comn en nios, pero frecuente en adultos. 23.

El Meduloblastoma, tiene una alta tendencia de generar metstasis. Un

estimado del 15 al 35% de los casos operados, presentaron infiltracin del tallo

cerebral. El sitio ms comn es el espacio aracnoideo, observndose depsitos

microscpicos, ndulos engrosados, o placas a lo largo del eje neural. Una

serie de autopsias revelan que ms del 50% de pacientes, presentaron como

va de metstasis: la cerebroespinal. La metstasis extraneural ocurre en el 5%

de los casos, involucrando sobretodo la mdula sea23.

2) HALLAZGOS MICROSCPICOS

El tipo Clsico, es la presentacin ms frecuente del Meduloblastoma con un

80% de los casos, compuesta por campos homogneos de clulas pequeas,

basfilas, ncleos hipercromticos, nucleolos prominentes, escaso citoplasma,

y alto ndice mittico; el restante 20% corresponde al Desmoplsico,

caracterizado por agrupaciones densas de pequeas clulas con tramos de

reticulina. Ah pueden existir focos hemorrgicos, y reas necrticas, pero no de

gran extensin. El patrn histolgico ms frecuente al teirse con la tcnica de

Home-Wright (indicativa de diferenciacin neuroblstica), es el de pseudo-

roseta23. (Ver anexo N 5)

5

Debido a que comparte caractersticas histolgicas con otras neoplasias, como

el de pequeas clulas basfilas, se agrupan dentro del concepto PNET, que se

distribuyen en un 80% a nivel cerebelar, y el 20% restante en intraventricular:

(Ependimoblastoma), supratentorial (Neuroblastoma), retinal (Retinoblastoma),

epitelio olfatorio (Estesioneuroblastoma), y pineal (Pineoblastoma)23.

La diferenciacin neuronal es frecuente, siendo detectada a travs de la

presencia de enolasas neuronales, neurofilamentos proteicos, microtbulos con

asociaciones proteicas, y tubulina23.

De acuerdo a su agresividad, la clasificacin de tumores del SNC de la OMS,

clasifica a los Meduloblastomas con un grado histolgico IV22.

Ya que la reaccin inmunohistoqumica de sinaptofisina" nos indica

diferenciacin neuronal, y todos los tumores del SNC esencialmente la

presentan, esta no es una caracterstica patognomnica del Meduloblastoma23.

3) HISTOGNESIS

Debido a que la teora de la existencia de remanentes del meduloblasto no tiene

fundamentos cientficos, y que an esta en debate la clula de donde se

originan los Meduloblastomas, se citan dos hiptesis: a) La primera, describe

que el origen de los tumores ubicados en los hemisferios cerebelares, se

encuentra en clulas que conforman la capa granular fetal (correspondiente a

una capa superficial de la corteza cerebelar presente al nacimiento), la cual

desaparece durante el primer ao de vida; lo que vincula a los tumores

ubicados en la lnea media, con remanentes de clulas embrionarias del velo

medular posterior (sitio de origen de la capa granular externa). En conclusin,

esta hiptesis asocia al Meduloblastoma, con la presencia de anormalidades en

la etapa activa de histognesis cerebelar, durante la semana 13 de gestacion25.

6

b) La segunda alternativa, explica su desarrollo a partir de clulas

multipotenciales en la regin subependimal, dentro de la regin pineal fetal, que

se fundamenta por la presencia de PNET en esta locacin. (Ver anexo N 6)

Basada en los fenotipos histolgicos, la clasificacin de la OMS para los

tumores del SNC, define las siguientes variantes del Meduloblastoma:

* Clsico.

* Desmoplsico/nodular.

* Con Nodularidad extensa.

*Anaplsico (si la anaplasia es difusa y severa), y de Clulas grandes24.

BIOLOGA MOLECULAR

As como en otros tipos de cncer a nivel molecular, el Meduloblastoma se

caracteriza por mutaciones de genes en la regulacin del crecimiento,

diferenciacin, y muerte. Esta inestabilidad gentica, es evidenciada por la

presencia de clulas frecuentemente aneuploides, y a una presentacin y

desarrollo ms agresivo a medida que se incrementa la plodia23.

Prdidas o ganancias de regiones de cromosomas, se tienen bien identificadas

en la aparicin del Meduloblastoma, dentro de estas citamos: 1q, 5, 7, 8p, 10q,

11, 16q, y 17p; siendo la anormalidad ms frecuente la delecin a nivel del

brazo corto del cromosoma 17, ya que la prdida del 17p13.3 se ha detectado

en un 26% a 50% de Meduloblastomas23. Aunque existen estudios moleculares

que afirman que el gen de supresin tumoral p53 (uno de los ms involucrados

en la gnesis del cncer, localizado a nivel 17p13.3, y asociado al sndrome Li-

Fraumeni), se encuentra infrecuentemente mutado en el Meduloblastoma; lleva

a postular que a este nivel, existe otro gen supresor asociado a la

tumorognesis del Meduloblastoma23.

7

La tumorognesis del Meduloblastoma antes descrita, se explica por una

prdida de la regulacin en un punto de la apoptosis o muerte celular

programada; corroborada por el trabajo de Haslam y colaboradores, quienes

encontraron en un nmero significativo de sobrevivientes de larga evolucin,

tumores que mostraban una apoptosis incrementada. Heck y colaboradores, a

su vez correlacionaron el incremento de produccin de Bcl-2 (un potente

inhibidor de la apoptosis), con un peor pronstico clnico23.

Un postulado en particular, es el basado en los miembros de la familia de la

neurotropina (Factor de crecimiento neural, factor neurotrpico de origen

cerebral, y neurotropina 3), y sus receptores (TrkA, TrKB, TRC, y p75) por su

incremento en pacientes que han sobrevivido a esta neoplasia23.

El Meduloblastoma puede formar parte de sndromes familiares severos, cuyos

defectos genticos son conocidos; por ejemplo un 5% de nios menores de 5

aos con el sndrome de Gorlin, de carcter autosmico-dominante, presentan

Meduloblastoma tipo Desmoplsico, y se genera a travs de la inactivacin de

un gen supresor ubicado en el cromosoma 9q. Este gen, corresponde a un

homlogo humano del PTCH (Drosophila Melanogaster Patched Gene),

receptor del ligando Shh (Sonic HedgeHog), que forma parte fundamental en la

va de sealizacin durante el proceso de desarrollo del SNC23.

El sndrome de Turcot, variante de la Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)

asociado a Meduloblastomas, es de tipo autosmico-recesivo o dominante, con

una frecuencia no estimada an. Estos pacientes con un tumor cerebral

primario y mltiples adenomas colorectales, adenocarcinomas o ambos,

presentan mutaciones a nivel del gen APC (Adenomatous Polyposis Coli),

ubicado en el cromosoma 5q2123.

Por lo expresado anteriormente, hay dos marcadores citogenticos de suma

importancia, involucrados en el desarrollo y funcionamiento normal del cerebelo:

8

el Wnt/Wingless (Wnt/Wg) and Sonic HedgeHog (SHH), uno descrito

anteriormente en el sndrome de Gorlin, y el otro (Wnt/Wg) asociado a un

comportamiento clnico favorable. La importancia de estos, radica en la

expresin de la -catenina (Marcador de la activacin de la va Wnt/Wg) como

un factor independiente de buen pronstico (presente en > 90% de

sobrevivientes observados en varios estudios clnicos)24.

Los amplificadores tumorales, son pobremente vinculados con

Meduloblastomas, aunque en un 5% de casos se asocia la presencia de la

variante Anaplsica de clulas grandes, con el MYC-C y el MYC-N, lo cual se

asocia a un pobre pronstico24. (Ver anexo N 7)

DIAGNSTICO CLNICO

Las manifestaciones clnicas, dependen del sitio anatmico de localizacin

(vara segn la edad), y el tamao del tumor principalmente. As, la

sintomatologa que se presenta en los nios (ubicacin en la lnea media) es

distinta a la del adulto (predominantemente lateral). Y como regla, las

manifestaciones clnicas estn presentes de 1 a 5 meses antes del

diagnstico26.

Suelen reconocerse al vmito como el signo (ya sea asociado al incremento de

la presin intracraneana, o por la compresin directa del ncleo vagal a nivel

medular, donde se ubica el centro del vmito), y a la inestabilidad de la marcha

como el sntoma (por desplazamiento del centro de gravedad al afectar el

vermis) como los elementos clnicos ms comnmente presentes en los

tumores cerebelares25.

Bsicamente los signos y sntomas del Meduloblastoma dependen de la edad,

as en nios menores en los que an las fontanelas no se han cerrado, la

signosintomatologa es compensatoria al incremento de la presin

9

intracraneana como: macrocefalia, abombamiento de la fontanela anterior,

irritabilidad, vmitos intermitentes, y el signo del sol poniente

(incapacidad de elevar los prpados)23.

En nios mayores, el tumor se ubica en la lnea media, generando una

obstruccin en el acueducto de Silvio a nivel del 4 ventrculo, que conlleva a la

presencia de hidrocefalia, y elevacin de la presin intracraneana; esto se

traduce clnicamente como: cefaleas al acostarse o despertar, nuseas y

vmitos, irritabilidad y letargia.

Es importante destacar, que los sntomas de toda masa en fosa posterior con

hidrocefalia obstructiva, se manifiestan con una trada clsica: cefalea al

despertar, vmitos y letargia23.

Otros estudios, publican que el 80% de pacientes diagnosticados con

Meduloblastoma refirieron: cefalea, vmitos, letargia, somnolencia y

papiledema24.

En adultos, la ubicacin ms frecuente del Meduloblastoma es lateral

(hemisferios cerebelares), comprometiendo tractos cerebrales y/o tallo cerebral,

por lo que debutan clnicamente con: ataxia del tronco por afeccin del vermis,

parlisis del 6 par craneal, dismetra, ataxia de las extremidades, hemiparesia,

diplopa, mareos posicionales, y nistagmos22,23,24.

Otra perspectiva se basa en su evolucin, donde la sintomatologa temprana

pone de manifiesto alteraciones de los movimientos en las extremidades

(dismetra, adiadococinesia, enlentecimiento o disociacin de los movimientos

alternantes rpidos, temblor fino), y de la postura (hipotona mas acentuada en

el lado de ubicacin del tumor); mientras que en la tarda aparecen alteraciones

10

del habla (lenta, montona y con distinta acentuacin en la entonacin habla

escandida)27.

La sintomatologa puede ser atpica, donde encontramos como signo clsico de

afeccin cerebelar al nistagmo: usualmente conjugado, con una fase rpida

ms evidente en la direccin donde se ubica la neoplasia, y un retorno lento

(oscilaciones de 2-3/segundo) hacia la lnea media. Tambin las convulsiones

(en realidad son episodios de descerebracin) caractersticamente tnicas con

retraccin de la cabeza, arqueo de la espalda, flexin de los codos, y extensin

rgida de las piernas; acompaados de desrdenes respiratorios, que nos

traducen la compresin a nivel del vermis o tallo cerebral bajo, que pueden

terminar fatalmente25.

Un signo relevante de fcil deteccin es la tendencia a inclinar la cabeza, ya

que denota la tensin que sufre el occipucio hacia fuera de la lnea del tronco, lo

cual es una seal evidente de herniacin cerebelar en evolucin26.

DIAGNSTICO POR IMGENES

Se puede iniciar un estudio imagenolgico ante la sospecha clnica de un tumor

en la fosa posterior, a travs de una Tomografa Axial computarizada (TAC) y/o

Resonancia Magntica Nuclear (RMN), siendo este ltimo el gold standard

como mtodo diagnstico22.

El tipo de mtodo a utilizar depende del objetivo del estudio; as en el caso de

querer una localizacin ms especfica de la neoplasia utilizamos la TAC, y

cuando sea el de orientarnos acerca del tipo de tumor la RMN con refuerzo es

excelente; en forma general, se visualiza como una masa a nivel central, densa,

previa administracin de material de contraste, pero homognea con

reforzamiento en sus bordes, posterior a ella 25.

11

En la tomografa simple se observan lesiones homogneas, hiperdensas, con

bordes bien definidos, localizadas en la lnea media, y acompaadas de

hidrocefalia en el 95% de los casos. Puede haber calcificaciones intratumorales

pequeas en un 10 al 30% de los pacientes, al igual que degeneracin qustica

hasta en un 20% de los nios, y del 82% de los adultos. Los Meduloblastomas

se acompaan frecuentemente de edema peri tumoral, que en el escner con

contraste se observa como un refuerzo homogneo moderado o intenso de la

masa tumoral; esta puede ser isodensa hasta en el 10% de los casos, y las

reas correspondientes a las siembras tumorales demuestran un refuerzo

homogneo similar. En la RMN son hipointensos en T1, e isointensos en T228.

El Meduloblastoma aparece bien definido, como una masa hiperdensa en la

lnea media en una TAC sin contraste, correlacionndose el incremento de la

densidad con su hipercelularidad y cambios desmoplsicos; las pequeas

reas cicatrzales nos reflejan reas de probables hemorragias, calcificaciones,

o necrosis23.

Ahora bien, la RMN nos brindar mejores detalles en trminos de: exactitud de

la localizacin, infiltrado del tallo cerebral, extensin ventricular, y metstasis

por va subaracnoidea. Radilogos lo definen con este mtodo como: una zona

heterognea en T1, con un cambio de hipodenso a hiperdenso en T223, o como

una imagen con una seal intensa en T1 y T2, que reforzada se torna

heterognea26. (Ver anexo N 8)

Otros expertos en el rea, definen en las imgenes por TAC a los

Meduloblastomas clsicamente como: masas discretas en el rea cercana al

vermis cerebelar, hiperdensos en comparacin con el parnquima cerebral

adyacente, y con un refuerzo marcado al aplicar material de contraste. Las

12

imgenes varan en cada caso, pero suelen presentarse ms comnmente las

formaciones qusticas, y calcificaciones (59% y 22% respectivamente)22.

Un punto gua es, que en los nios notamos que el sitio de ubicacin ms

comn es el vermis cerebeloso, a diferencia de los adultos, donde suele

observarse en los hemisferios cerebelosos23.

Debido a su alta probabilidad de generar metstasis a travs del eje neural, y

porque la informacin de su diseminacin es clave para su estadificacin, se

recomienda el estudio imagenolgico del eje espinal. La RMN identifica las

siembras va espinal como: finos ndulos con un alto grado de sensibilidad, lo

que llev a sustituir a la Tomografa-Mielografa computarizada como medio de

diagnstico en este rubro. Debido a que la sangre derivada de la ciruga puede

interferir en el estudio por RMN, al visualizarse como reas metastsicas, se

sugiere que ante la ms mnima sospecha de este tumor, se indique la

realizacin de la RMN de forma preoperatoria. Para verificar la presencia o no

de reas residuales del tumor en el postoperatorio, el procedimiento

diagnstico, se toma dentro de las primeras 72 horas postquirrgicas23.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

En primer lugar, debemos descartar otras neoplasias que se sitan a nivel del

SNC, como son las siguientes: Ependimoma del 4 ventrculo,

Hemangioblastoma cerebelar, Pinealoma, Quiste coloide del 3 ventrculo,

Neurinoma acstico, y menos frecuente el Craneofaringioma y el Glioma

cerebral (ubicado en el cuerpo calloso y lbulo frontal)26.

El diagnstico diferencial debe realizarse por edades. En los nios, debe

considerarse principalmente el Ependimoma, y en los adultos, a los tumores

metastsicos cerebelares como las neoplasias secundarias ms comunes.

13

El Hemangioblastoma es la neoplasia primaria ms frecuente junto al

Astrocitoma. La mayora se ven como masas qusticas, con realce mural

nodular intenso. El 10% de los linfomas del SNC ocurre en el cerebelo, con su

presentacin caracterstica de hipointensidad en T228.

Por su importancia se hace nfasis en los siguientes:

* Ependimoma: con una frecuencia del 6 al 15% de los tumores cerebrales en

nios, se asocia a una monosoma y delecin del cromosoma 22, trisoma del

cromosoma 7, prdida de los cromosomas sexuales, y reordenamientos

moleculares en el cromosoma 2. Este tumor se diferencia por su ubicacin

anatmica, al encontrarse a nivel del 4 ventrculo se extiende hacia su interior

desde el piso, para invadir estructuras adyacentes; macroscpicamente es gris,

granular, y puede contener reas qusticas y/o hemorrgicas.

Microscpicamente se compone de una poblacin celular uniforme, con ncleos

ovales, y procesos fibrilares, presentando vesculas de sangre que conforman la

imagen caracterstica de pseudoroseta perivascular. Dentro de estos, el punto

clave de diferenciacin son: las estructuras tubulares, y canales en su interior.

Otra diferencia entre el Meduloblastoma y el Ependimoma, es que este ltimo

ensancha el 4 ventrculo sin distorsin, a diferencia del Meduloblastoma que lo

hace28.

*Neurinoma acstico: otro diagnstico diferencial importante por su

sintomatologa, ms comn en adultos que en nios, es de presentacin

bilateral, y est asociado con el sndrome de Neurofibromatosis Tipo 225.

Clnicamente, debido a la similitud de manifestaciones de los tumores ubicados

en la fosa posterior, la duracin de los sntomas previa a la hospitalizacin es

preponderante para su diferenciacin, as, si los sntomas son mayores de 12

meses los asociamos a neoplasias cerebelares benignas como el astrocitoma,

pero, si son de corta duracin esta se asocia a malignidad25.

14

ESTADIFICACIN

El estadiaje es un punto clave en la planificacin del tratamiento; en los

pacientes con diagnstico de Meduloblastoma, se utiliza para ello la escala

modificada de Chang22. (Ver anexo N 9) En 1969 Chang y colaboradores,

fueron los primeros en proponer un sistema de estadiaje del Meduloblastoma

derivado del TNM, con la nica variante de la eliminacin de la afeccin de

ganglios linfticos (N). El tamao de la tumoracin (T) y su localizacin, ser

determinada por los neurocirujanos durante el acto quirrgico. La metstasis

(M) se evala en base a las observaciones durante la ciruga, por resultados

de muestras de LCR, y elementos de diagnstico por imgenes postquirrgicas.

Las modificaciones del sistema de Chang, fueron hechas a finales de 1980 con

el apoyo del CCG y POG. En este sistema, los pacientes se estratificaron en

dos grupos: Bajo riesgo (T1 o T2, M0) o Alto riesgo (T3 o ms, M1 hasta M4).

Otro esquema alternativo lo describe Laurent Schofield y Sure con sus

coautores, considerando varios componentes: caractersticas del tumor,

manifestaciones clnicas, porcentaje de reseccin, hallazgos histolgicos, y

diseminacin de la enfermedad. Al final, ninguno de estos sistemas se ha

adoptado universalmente.

En la escena mdica actual, los sistemas de estadiaje agrupan a los pacientes

de acuerdo a tres puntos (metstasis, extensin de enfermedad residual, y

edad) en: bajo riesgo o standard: son aquellos con tumor residual de 1,5 cm2,

y sin evidencia de diseminacin; y alto riesgo o pobre riesgo: son catalogados

si despus de la ciruga hay de 1,5 cm2 de tumor residual, y alguna evidencia

de diseminacin. La edad (Menores de 3 aos) es un factor de mal pronstico y

viceversa. Podemos considerar un grupo de mediano riesgo que presentan un

remanente tumoral de hasta 1,5 cm2 ms metstasis. De todos los predictores,

la presencia de metstasis es el ms fuerte para la sobrevivencia. En un estudio

de sobrevida a 5 aos, los pacientes que no mostraron metstasis (M0)

15

formaban un 70%, mientras los que presentaron diseminacin (M1), eran un

57%, y los catalogados como (M2) fueron un 40%23.

Los elementos de diagnstico son vitales para el estadiaje, pero se debe

considerar que a pesar de que el estudio citolgico de LCR, es importante para

descartar o confirmar la presencia de diseminacin, este no suele realizarse por

la hidrocefalia obstructiva, y presin endocraneana elevada que en la mayora

de casos est presente previa ciruga (valorando su toma 15 das despus de

sta). Tomndose por ello como forma segura de estudio de diseminacin por

el neuroeje, la RMN, que nos sugiere invasin a travs de la imagen de

engrosamiento difuso del saco tecal, ndulos aumentados en la medula espinal

y/o races nerviosas, o aglutinacin de las races nerviosas a predominio del

cordn posterior22.

La presencia de metstasis fuera del SNC es baja con tan slo un 5%; pero

entre el 20% y 30% de pacientes, presentaron diseminacin micro o

macroscpica a nivel neuroaxial22.

Los marcadores tumorales (como el Wnt/Wg), junto a la clasificacin

histopatolgica, clnica, y molecular ofertan una potencial forma de

estadificacin a futuro28.

TRATAMIENTO

El manejo standard para el Meduloblastoma consiste en: reseccin quirrgica

mxima, seguida de radioterapia; que se justifica por la elevada probabilidad de

diseminacin a travs del LCR24. En casos seleccionados los pacientes reciben

quimioterapia.

16

Los efectos secundarios del tratamiento los podemos agrupar en 3 reas:

- Neurocognoscitiva (estudios denotan que un 58% de nios mostraron un

IQ (Intelligence Quotient) de 80 a los cinco aos despus del tratamiento,

y slo el 15% conserva a los 10 aos postratamiento su IQ arriba de 80).

- Neuropsiquitrica (se asocian parcialmente a la disminucin del IQ, y

cambios a nivel social por la presencia de secuelas fsicas como:

sordera, retraso del crecimiento, cabello fino y escaso, ataxia, y

alteraciones del habla).

- Neuroendocrina (debido a disminucin de la formacin de hormonas a

predominio del Hipotlamo y Glndula pituitaria)22.

1) CIRUGA

Se convierte en el componente fundamental del abordaje teraputico en

Meduloblastoma, sobretodo por la importancia de la reseccin tumoral como

elemento predictor de supervivencia. Gracias a las tcnicas modernas como el

neuronavegador a travs de sistemas de cmputo, su escisin total se logra en

la mayora de casos24.

Diversa bibliografa, refiere que el xito de la ciruga se basa en la mxima

reseccin posible del tumor, diagnstico histolgico, y alivio de la hidrocefalia23.

Si se presenta hidrocefalia obstructiva preoperatoria en un paciente estable, se

maneja de forma conservadora con corticosteroides (dexametasona), por las

complicaciones que se pueden producir con una derivacin del LCR, y porque

suele revertirse posterior a la ciruga. Pero si se complicara el estado clnico del

paciente por la hipertensin endocraneana, secundaria a la hidrocefalia

obstructiva, se justifica su uso22.

17

La mayora de los pacientes no requieren la derivacin de LCR, pero el 25 al

30% de los infantes con hidrocefalia, necesitan una despus de la reseccin

tumoral. La derivacin de LCR no debe utilizarse como parte de la teraputica

inicial, porque no es necesaria en un gran nmero de pacientes, y por las

complicaciones que se presentan, tales como: infeccin, dependencia y/o

disfuncin de la derivacin de LCR, hematoma subdural, e higroma. Tambin

existe la posibilidad; si se realiza de forma preoperatoria, de una hemorragia

intratumoral, herniacin supratentorial, y diseminacin de la neoplasia maligna

hacia el peritoneo23.

La tcnica quirrgica requiere la colocacin del paciente en posicin sentado,

prona o lateral. A menudo la posicin sentada no se utiliza en infantes, porque

al colocarse se puede presentar: embolismo gaseoso, hematoma subdural

supratentorial, dificultades al posicionar e hipotensin. La posicin lateral ofrece

beneficios incluyendo confort al neurocirujano, mejor drenaje sanguneo y de

LCR desde el campo quirrgico, mejor acceso a la intubacin endotraqueal, y

disminucin de la presin endotorcica, que conlleva a una disminucin de la

congestin venosa intracraneal. Se inicia la operacin con una incisin vertical

en la lnea media sobre la vrtebra C2, se separan los msculos suboccipitales,

posterior a lo cual se realiza la craneotoma, utilizando un taladro de alta

velocidad a nivel del foramen magno. La duramadre se abre con una incisin en

Y, previniendo el sangrado del seno occipital a travs de la ligadura de los

vasos sanguneos o por hemoclips, que no afectan el estudio imagenolgico

posterior. Cuando se visualiza el tumor en la lnea media, se apartan las

amgdalas cerebelares, tomndose como referencia las vrtebras cervicales

superiores, y el piso caudal del 4 ventrculo. Un punto clave para una

reseccin exitosa, consiste en la demarcacin del tumor para su correcta y

completa ubicacin con respecto al tallo cerebral. Luego se utiliza, para facilitar

la diseccin, la gua estereotxica computarizada, as como el equipo de

18

ultrasonido intraoperatorio. La importancia de una ptima reseccin tumoral, se

deriva de resultados de estudios como el de Albright y colaboradores, donde se

constat que el 11% de pacientes con tumor residual 1.5 cm2, no tuvieron

una progresin en 5 aos de la neoplasia, versus el resto con 1.5 cm2 que la

presentaron. Ms importante an, infantes menores de 3 aos sin diseminacin

(M0), y tumor residual 1.5 cm2, mostraron una evolucin satisfactoria al

encontrarse libres de cncer a los 5 aos (77%), comparado con los que

tuvieron una extirpacin parcial, con enfermedad residual 1.5 cm2 (53%)23.

En la era moderna, la mortalidad posterior a la reseccin del Meduloblastoma

debe ser cero. La mayora de veces, la morbilidad neurolgica postquirrgica es

del 26%, definindose sta como: ataxia cerebelar y nistagmus, la cual suele

resolver con el tiempo. Con menor frecuencia se describe la dismetra

cerebelar, si hay diseccin del pednculo cerebelar, y afecciones de nervios

craneales bajos en el caso del tallo cerebral23.

Se refiere como la complicacin ms frecuente el mutismo, observado en un

10% de pacientes despus de una reseccin a nivel infratentorial. Debuta

tpicamente despus de las primeras 24 a 48 horas con: labilidad emocional,

disminucin de los movimientos voluntarios, ataxia cerebelar, y raramente con

signos que denotan afeccin del tracto dorsal; perdura algunas semanas, pero

se asocia la disartria como secuela permanente. La explicacin desde el punto

de vista anatmico, consiste en la disrupcin de las vas aferentes y eferentes

del ncleo dentado, especficamente de la conexin dentotalamocortical23.

Otra descripcin del sndrome de fosa posterior (mutismo acintico), presente

en el 20% de los pacientes, es la que se presenta con: mutismo,

adormecimiento de las extremidades, parlisis de los nervios craneales,

cambios de personalidad, y movimientos involuntarios24.

19

Se suele tomar una RMN de control a las 48 a 72 horas, para evaluar la

presencia de enfermedad neoplsica residual22.

2) RADIOTERAPIA

Forma parte del manejo integral del paciente, sobretodo en los casos en que

hay enfermedad residual en la fosa posterior, y diseminacin microscpica

neuroaxial. Histricamente se han dosificado de 36 hasta 54 Gy en la fosa

posterior, fraccionndose 1.8 Gy/da exclusivamente en pacientes mayores de 3

aos, por el riesgo de daos neurolgicos debido a la inmadurez de su SNC. La

IMRT (Radioterapia de Intensidad Modulada) se ha utilizado para brindar

radiacin a la fosa posterior, con una reduccin de la dosis al aparato coclear

del 32%, que disminuye la sordera de un 64 a un 13%. Existe polmica en la

dosis ideal de radiacin, debido a reportes de estudios realizados por la

Sociedad Internacional Peditrica Oncolgica (SIOP), que demuestran que si se

utilizan 35 Gy versus 25 Gy, no difieren en gran medida sus resultados. Un gran

avance es la radiacin basada en protones, que a pesar de que disminuye la

dosis de radiacin, se asocia con un riesgo elevado de neoplasias malignas

secundarias, por considerarse un factor carcingeno22.

Cushing, define a la radioterapia como: la teraputica individual ms exitosa en

el manejo del Meduloblastoma. Internacionalmente se acepta un rgimen de 36

Gy para el eje crneoespinal, y de 54 a 59.6 Gy para la fosa posterior. Otros

efectos a largo plazo incluyen trastornos cognoscitivos, endocrinopatas, retardo

del crecimiento, sordera, leuncoencefalopata, y tumores secundarios23.

Por la presencia de secuelas postradiacin, se describe el manejo experimental

con dosis bajas, y complemento con quimioteraputicos, sobretodo en infantes,

lo que conlleva a mejores resultados23.

20

Hay mucha diversidad de opiniones, ya que mientras en Estados Unidos se

apoya la terapia con protones para nios con Meduloblastoma, en Europa se

tiene mas inters por la radioterapia hiperfraccionada (2 veces/da)24.

Control de calidad de la Radioterapia

Muchos estudios se han llevado a cabo, para evaluar la calidad de la

radioterapia en el manejo teraputico. Por ejemplo, algunos de ellos evidencian

dao a nivel subfrontal, en los pacientes que recibieron radiacin a nivel de la

lmina cribiforme. Debido a esto, se desarrollan estudios para conocer ms

acerca de este tratamiento, y su mejor utilizacion24.

3) QUIMIOTERAPIA

La mayora de Meduloblastomas son quimiosensibles, razn por la cual se

convierte ahora en parte importante del tratamiento standard. Su mximo

beneficio se alcanza al administrarse junto a la radiacin, con estudios de la

SIOP que muestran una progresin improbable de la enfermedad con este

manejo; se suele aplicar el esquema de: vincristina durante la radiacin, 8 ciclos

de lomustina (CCNU), y vincristina luego de concluir la radioterapia. Packer y

colaboradores a travs de un estudio, demuestran que el 88% de los pacientes

a los 5 aos, estaban libres de cncer luego de su manejo con radioterapia y

quimioterapia adyuvante (radiacin seguida de 8 ciclos de CCNU, vincristina, y

cisplatino)23.

En pacientes con riesgo standard, la quimioterapia se utiliza slo si se desea

disminuir la dosis de radiacin crneoespinal. Este manejo es avalado por un

estudio de la CCG, que evidencia que cerca del 80% de los pacientes infantes

sin diseminacin, se encuentran libre de cncer a los 5 aos luego de

manejarse con bajas dosis de radiacin en la zona crneoespinal (23.4 Gy), y la

fosa posterior (55 Gy), junto a CCNU, vincristina, y cisplatino. En nios menores

21

de 3 aos, la radioterapia se suplanta por quimioterapia hasta alcanzar la

madurez neurolgica idnea, o se elimine la necesidad de su uso. La POG

demuestra en un estudio, que pacientes menores de 3 aos pueden tratarse

con quimioterapia neoadyuvante con: ciclofosfamida, cisplatino, vincristina, y

etopsido (VP-16) hasta por 2 aos, antes de poder aplicarse la radiacin. Se

ha observado una tasa de sobrevida al ao del 72%, y a los 2 aos al 46%,

confirmndose as la posibilidad de administrarse de forma segura la

quimioterapia neoadyuvante sola. Este abordaje demuestra sobretodo en nios,

que es una buena opcin, al producir un mximo control del tumor, con

mnimos efectos secundarios23.

Un caso idneo para administrar quimioterapia, es cuando tenemos una

reseccin subtotal ms T3T4. Por estudios como el del CCG y de la SIOP, que

denotan una sobrevivencia a 5 aos sin cncer del 59% y 55% respectivamente

para radiacin ms quimioterapia, versus un 50% y 43% para radioterapia sola,

es que se opta por utilizar la quimioterapia en casos de alto riesgo. En

pacientes de riesgo standard, la quimioterapia slo se utiliza para disminuir la

radiacin crneoespinal, necesaria para el control de una posible diseminacin

microscpica22.

Otros esquemas descritos utilizan: vincristina, CCNU, y prednisona con un 63%

de sobrevivencia a los 5 aos, mejor que el reportado con el rgimen 8 en 1.

En casos de alto riesgo, se han utilizado altas dosis de ciclofosfamida ms

rescate con clulas madre hematopoyticas autlogas, con una sobrevivencia a

los 5 aos sin cncer, del 70% 22.

Entre los efectos secundarios descritos tenemos: dficit neurocognoscitivo,

leucoencefalopata asintomtica, disminucin del IQ, y aparicin de neoplasias

secundarias (Por uso de vincristina, nitrosoureas, procarbazina, ciclofosfamida,

etopsido, y cisplatino)22.

22

RIESGO MEDIO O STANDARD DEL MEDULOBLASTOMA

Siguiendo la poltica de la primera generacin de estudios, grupos como la

CCG, POG, y SIOP han revelado la necesidad de crear una poltica

internacional de manejo de pacientes con riesgo standard, sobretodo en el uso

de la quimioterapia, para reducir la dosis de CSRT (Radiosensitive and

Craniospinal Radiotherapy). Estudios de la POG/CCG, muestran una reduccin

de la sobrevivencia en nios con riesgo standard, que se les administr 23.4 Gy

de CSRT, en comparacin con los que recibieron 36 Gy de CSRT, lo que

confirma la necesidad de quimioterapia adyuvante al reducir la dosis de

radiacin. Estudios de la CCG, confirman un 79% de pacientes con 5 aos de

sobrevivencia libres de cncer al administrar 23.4 Gy de CSRT, ms vincristina,

cisplatino, y CCNU. Esto ha llevado al inicio de estudios en Europa, donde se

ha concluido que es apropiada la reduccin de la dosis de CSRT incluso a 18

Gy, ms quimioterapia en nios con riesgo standard24.

ENFERMEDAD RESIDUAL

Las guas de manejo de la COG, para pacientes con remanentes tumorales

significativos postquirrgicos, son las utilizadas actualmente. Su presencia ha

llevado en Europa, a un fenmeno llamado Segundo vistazo quirrgico en el

Meduloblastoma, para obtener mayor informacin de esta condicin. Estudios

recientes de la SIOP PNET IV, muestran la posibilidad de transformar a

pacientes con remanentes neoplsicos (alto riesgo) al nivel de bajo riesgo, a

travs de una segunda ciruga de rescate24.

MEDULOBLASTOMA METASTSICO

La importancia de este tpico, consiste en que el Meduloblastoma es el tercer

tumor cerebral en frecuencia, que se presenta con metstasis extraneurales

despus del Glioblastoma multiforme, y el Meningioma. El 5% de las metstasis

son sistmicas, principalmente: localizacin sea (77%), ganglios linfticos

23

(33%), pulmn (17%), msculo (13%) e hgado (10%). Las lesiones seas,

usualmente se presentan por su frecuencia como: esclerticas (65%), lticas

(35%), y mixtas (5%)28.

En oposicin a la enfermedad de riesgo standard, el Meduloblastoma

metastsico, se convierte en un tumor con peor pronstico, y pequea

probabilidad de mejora. En general se maneja con escisin quirrgica, ms

radioterapia a dosis de 3536 Gy en el eje crneoespinal, y 1820 Gy en la fosa

posterior. La quimioterapia es generalmente aceptada a pesar de desconocer

los esquemas teraputicos idneos, por estudios que reportan luego de su

administracin una sobrevivencia de 30 a 40% de los pacientes con estadio

M2/M324.

Un estudio de la POG-9031, muestra que pacientes con metstasis tratados

con radioterapia, y quimioterapia convencional, presentaron en el 60% de los

casos una sobrevivencia de 5 aos. Estudios recientes revelan como el grupo

de Miln, innova en nios con diseminacin, esquemas con altas dosis

secuenciales de quimioterapia, seguido de HART (Hyperfractionated

accelerated radiotherapy)24.

Entre los ltimos avances, se describe por la COG un estudio fase 1 en

pacientes de alto riesgo, basado en radioterapia con el uso concomitante de

carboplatino (agente con propiedades de radiosensibilizacin). Resultados

preliminares, arrojan datos que en ms del 60% de los casos con diseminacin

a otros sitios, presentan una sobrevivencia de 3 aos24.

RECURRENCIA

En pacientes irradiados previamente como manejo del Meduloblastoma, se

conoce que el sitio ms frecuente de recurrencia, son las Leptomeninges con

un 80% de los casos estudiados, sola o acompaada de zonas de tumor

24

recurrente en el sitio primario. Mencionamos que apenas un 2% de los

pacientes con recidiva, suelen sobrevivir a esta por su agresividad24.

El manejo en estos casos es: quimioterapia mieloablativa, ms rescate con

clulas madre hematopoyticas, corroborado por estudios desarrollados desde

1990 en Estados Unidos, con ms del 30% de pacientes de un grupo selecto,

curados. Asimismo, investigaciones germanas reportan datos que de 70

pacientes tratados con altas dosis de quimioterapia, un 5 a 10% se curaron24.

El promedio de tiempo de recidiva del Meduloblastoma, despus del primer

diagnstico ocurre entre 13 a 18 meses, asocindose con un pobre diagnstico,

y sobrevivencia de 5 meses despus de la reincidencia. En casos donde la

recurrencia es localizada, mnima, y sin diseminacin (M0), el manejo consiste

en reintervenir quirrgicamente, con o sin quimioterapia a altas dosis

coadyuvante23. Otros refieren que independientemente el manejo instaurado, la

mitad de los pacientes adultos, presentan recidivas a los 5 aos del

tratamiento29.

VIGILANCIA

Despus que se ha logrado la remisin, se realizan reevaluaciones peridicas,

para detectar recidiva en pacientes asintomticos. Este enfoque se toma,

porque estudios sugieren que La sobrevida despus de una recurrencia es

mayor, si esta se detecta antes de que los sntomas se presenten, por ejemplo

en un estudio, el tiempo promedio de sobrevivencia despus de la deteccin de

la recidiva, fue de 20 meses en pacientes asintomticos, contra slo de 5

meses en pacientes con sintomatologa23.

En oposicin Torres y colaboradores, cuestionan la utilidad de los controles,

debido a los altos costos de la RMN, necesidad de sedacin en algunos

25

pacientes, y una baja frecuencia (relativa con un 17% en este estudio) de

recurrencia detectada en ausencia de sintomatologa23.

A pesar de ello, la CCG recomienda una vigilancia agresiva con:

* RMN de cerebro

Repetirse a los 3, 6, 9, 12, 16, 20, 24, 30, 36, 48, 60, 84, 120 meses.

* RMN de mdula espinal

Repetirse a los 12, 24, 36 meses o con cada RMN de cerebro si hay evidencia

de diseminacin, tumor residual, o citologa de LCR positiva.

* Citologa de LCR

Repetirse con cada RMN de cerebro, si existen antecedentes de diseminacin,

de lo contrario, slo ante una sospecha clnica de recidiva23.

SECUELAS DEL TRATAMIENTO

A pesar de que el tratamiento con ciruga, radioterapia y quimioterapia se

vincula con sobrevivencia, estos generan serias secuelas, limitando la funcin, y

calidad de vida del paciente. Dentro de los factores responsables en parte de la

aparicin estn: la funcin neurolgica preoperatoria, hidrocefalia, y

complicaciones operatorias, siendo el principal predictor de una sobrevivencia

complicada con secuelas: la edad del paciente al momento del diagnstico, y

tratamiento23.

Aunque se considera que las secuelas tienen un origen multifactorial, se

reconoce que el factor ms importante es el uso de CSRT (Radiosensitive and

craniospinal radiotherapy)24.

26

Las secuelas se pueden dividir en 4 categoras: disfuncin cognoscitiva,

disfuncin neuropsicolgica, endocrinopatas, y neoplasias malignas

secundarias. Dentro de las secuelas ms conocidas, se encuentran las

producidas por la radiacin crneoespinal en nios (sobretodo antes de los 7

aos), con una declinacin de la inteligencia (20 a 30 puntos), que se presenta

2 a 3 aos luego del tratamiento: alteraciones del tacto fino, funciones visuales-

motoras, funciones visuales-espaciales, problemas de memoria, y dificultades

de la organizacin y atencin. Ms explcitamente en el rea cognoscitiva, hay

estudios de la POG en nios posterior a su manejo, que evidencian una

disminucin en el rea verbal, desarrollo con un IQ disminuido, que en el 57%

de los pacientes los lleva a requerir de educacin especial, aproximadamente 8

aos despus del tratamiento. En lo neuropsicolgico, sobretodo en jvenes y

adultos hay trastornos psicolgicos, que dificultan su desenvolvimiento en el

trabajo o la sociedad. Entre las endocrinopatas, existen secuelas

documentadas de: deficiencia hormonal hipofisiaria (asociada a irradiacin del

eje hipotalmico-hipofisiario con 35 a 36 Gy24) y talla baja, disfuncin tiroidea,

pubertad precoz, e insuficiencia de la corteza adrenal. Finalmente, dentro de las

neoplasias malignas secundarias se encuentra la Leucemia Aguda, sobretodo

en nios tratados con radiacin crneoespinal, y quimioterapia, luego de un

largo periodo de sobrevivencia23.

Ahora se reconoce tanto en Europa como en Estados Unidos, que la asistencia

en la calidad de vida posterior al tratamiento del Meduloblastoma es importante;

esto ha llevado a desarrollar evaluaciones como el Test de IQ. El foco de apoyo

actual en Europa, es la evaluacin de medidas indirectas como: el ndice de los

servicios pblicos de salud, y un cuestionario de calidad de vida, que mide entre

otros puntos, la fuerza, y las dificultades del sobreviviente, realizndose

fcilmente a un familiar del paciente o a este24.

27

DIRECCIONES FUTURAS DEL MEDULOBLASTOMA

Gran parte de los esfuerzos de investigacin, estn enfocados en explorar

modificaciones en la radioterapia, y quimioterapia, con el afn de disminuir los

efectos secundarios que generan, que conlleven a un incremento de la

sobrevida del paciente, y mejora de la calidad de vida. Dentro de estos

esfuerzos, cabe mencionar el que se realiza con la quimioterapia intratecal

(intraventricular)24.

Asimismo, es importante destacar el alto grado de conocimiento y desarrollo a

nivel de la biologa molecular, como el descubrimiento del marcador tumoral -

catenina como predictor de riesgo positivo en su presencia, y el amplificador

tumoral MYC-C como predictor negativo. Por ltimo, un nuevo campo de la

biologa molecular involucrado es el rea de la nanomedicina, con agentes

quimioteraputicos de bajo peso molecular, dirigidos especficamente a un

tumor24. (Ver anexo N 10)

28

III. HIPTESIS

El Meduloblastoma en adultos en el Hospital Nacional Rosales tiene baja

prevalencia dentro de los tumores del Sistema Nervioso Central, y por

consiguiente, de los tumores de toda ndole, con un ligero predominio

masculino, y edad de aparecimiento predominante entre los 20 a 30 aos. Se

diagnstica tardamente con la Tomografa Axial Computarizada que es el

mtodo ms utilizado, y se maneja con ciruga, radioterapia, y quimioterapia,

que conlleva a elevar la presencia de secuelas posterior al manejo, y un

inadecuado seguimiento de los pacientes sobrevivientes.

29

IV. DISEO METODOLGICO

TIPO DE INVESTIGACIN

El presente estudio es de tipo descriptivo, retrospectivo, transversal.

REA DE ESTUDIO

Registro de datos, y archivos clnicos del servicio de patologa; as como los

expedientes clnicos de pacientes con diagnstico de Meduloblastoma, del

Hospital Nacional Rosales en San Salvador, El Salvador, Centroamrica.

PERIODO DE INVESTIGACIN

Se desarroll de Enero Septiembre del 2009.

UNIVERSO

Nuestro universo (12 casos), fueron todos los pacientes > 10 aos, de ambos

sexos, con diagnstico histopatolgico de Meduloblastoma, en el Hospital

Nacional Rosales durante el periodo comprendido entre Enero/1997 a

Junio/2009.

MUESTRA

Debido al escaso nmero de pacientes diagnosticados con Meduloblastoma en

los ltimos doce aos en el Hospital Nacional Rosales, la investigacin tomo el

100% de la muestra para su anlisis (12 casos), por lo que equivale al

Universo.

30

VARIABLES Y SUB-VARIABLES

VARIABLE SUB-VARIABLE

Caractersticas socio-demogrficas

y clnicas de los pacientes

diagnosticados con

Meduloblastoma.

Edad.

Sexo.

Procedencia.

Signos/Sntomas.

Prevalencia del Meduloblastoma. Poblacin diagnosticada por

histopatologa con Meduloblastoma.

Poblacin total.

Mtodos de diagnstico utilizados y

hallazgos encontrados.

Resonancia Magntica Nuclear.

Tomografa Axial Computarizada.

Localizacin del tumor.

Estirpe tumoral.

Tratamiento aplicado a pacientes

con Meduloblastoma.

Ciruga:

- Porcentaje de reseccin.

- Complicaciones postoperatorias.

Quimioterapia:

- Protocolo de quimioterapia.

Radioterapia:

- Tipo de radiacin.

- Dosificacin de radiacin.

Resultado del tratamiento. Sobrevivencia libre de recurrencia a

5 aos.

Recurrencia.

Calidad de vida.

Efectos adversos o secuelas.

Mortalidad.

31

FUENTES DE INFORMACIN

a) Registro de estudios histopatolgicos del HNR.

b) Expedientes clnicos del HNR.

TCNICA DE OBTENCIN DE INFORMACIN

Se realiz a travs del llenado manual de fichas de datos, tomados de los

expedientes clnicos de todas las personas > 10 aos, de ambos sexos, con

diagnstico histopatolgico de Meduloblastoma en el Hospital Nacional Rosales

durante el periodo comprendido entre Enero/1997 a Junio/2009.

HERRAMIENTAS PARA LA OBTENCIN DE INFORMACIN

Ficha de recoleccin de datos de expedientes clnicos.

PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE LA INFORMACIN

La investigacin se desarroll en las siguientes fases:

a) Planificacin: en esta etapa se elabor el perfil de investigacin a inicios

de Marzo; una vez aprobado el perfil, se dio inicio a la elaboracin del

protocolo en Abril.

b) Validacin del instrumento: esto se realizo a travs de la ejecucin de

una prueba piloto, tratando de corroborar que los tems facilitaran y

englobaran la informacin pertinente, o reordenarlos si era necesario.

c) Ejecucin.

d) Recoleccin de datos: se realiz al momento de revisar los expedientes

clnicos, y trasladar la informacin.

e) Tabulacin, Anlisis e Interpretacin de datos: La informacin

recolectada en las fichas se traslad a una base de datos diseada en

Excel, donde luego, se interpretaron los resultados en frecuencias y

porcentajes. Se cruzaron variables para tratar de establecer algunas

asociaciones entre ellas.

32

V. RESULTADOS

TABLA Y GRFICO N 1 DISTRIBUCIN POR EDAD DEL

MEDULOBLASTOMA

Hemos utilizado para nuestro estudio datos de 12 casos recogidos en el registro

de tumores del Hospital Nacional Rosales entre el ao 1997 y 2009. En este

grupo, la edad media al diagnstico de la enfermedad en ambos sexos fue de

26 aos (Ls=36 aos; Li=16 aos). Para los varones los valores promedio son

26.5 aos (Ls=36 aos; Li=17 aos) y para las mujeres 20 aos (Ls=24 aos;

Li=16 aos).

Si para el anlisis utilizamos la divisin de los casos en grupos etrios por

decenio, observamos un pico inicial entre los 21-30 aos con un 42% del total

de casos, seguido en importancia por aquellos diagnosticados entre los 31-40

aos, y los 11-20 aos que agrupan el 33% y 25% respectivamente. No se

encontr incidencia luego de los 40 aos.

EDAD N CASOS %

11-20 aos 3 25

21-30 aos 5 42

31-40 aos 4 33

> 40 aos 0 0

TOTAL 12 100

Fuente de Informacin: Registro de estudios histopatolgicos y expedientes clnicos del HNR.

33

TABLA Y GRFICO N 2 DISTRIBUCIN POR GNERO DEL

MEDULOBLASTOMA

En relacin al sexo, la distribucin muestra una mayor frecuencia para el

diagnstico entre los hombres con 9 casos (75%) sobre las mujeres con 3

casos (25%).

SEXO N CASOS %

Masculino 9 75

Femenino 3 25

TOTAL 12 100

Fuente de Informacin: Registro de estudios histopatolgicos y expedientes clnicos del HNR.

34

TABLA Y GRFICO N 3 LUGAR DE PROCEDENCIA POR

DEPARTAMENTOS DE LOS PACIENTES CON MEDULOBLASTOMA

Por la procedencia, de acuerdo al departamento de origen, observamos que la

mayora de los casos provienen de San Salvador con una tasa del 34%,

seguido por La Libertad y Chalatenango que agrupan cada uno el 17%. El resto

se distribuye con menor frecuencia en la Zona Occidental del pas

(Ahuachapn, Santa Ana y Sonsonate).

PROCEDENCIA N CASOS %

San Salvador 4 34

La libertad 2 17

Chalatenango 2 17

La Paz 1 8

Cabaas 1 8

Usulutn 1 8

San Miguel 1 8

Ahuachapn 0 0

Santa Ana 0 0

Sonsonate 0 0

Cuscatln 0 0

San Vicente 0 0

Morazn 0 0

La Unin 0 0

TOTAL 12 100

Fuente de Informacin: Registro de estudios histopatolgicos y expedientes clnicos del HNR.

35

TABLA Y GRFICO N 4 DOMICILIO DE LA POBLACIN CONSULTANTE

CON MEDULOBLASTOMA

Por el tipo de poblacin de acuerdo al sitio de domicilio, los pacientes

diagnosticados con Meduloblastoma provienen en mayor nmero de sitios

rurales 8 casos (67%) versus urbanos 4 casos (33%).

DOMICILIO N CASOS %

Rural 8 67

Urbano 4 33

TOTAL 12 100

Fuente de Informacin: Registro de estudios histopatolgicos y expedientes clnicos del HNR.

36

TABLA Y GRFICO N 5 LUGAR DE DIAGNSTICO Y REFERENCIA DE

LOS CASOS DE MEDULOBLASTOMA

Una parte muy importante de los casos ha sido diagnosticada en un centro

hospitalario distinto al que los trata, 11 casos (92%) y luego enviado con

referencia al centro que informa, para el tratamiento. Finalmente un 52% de los

casos provienen de centros hospitalarios privados.

SITIO REFERENCIA N CASOS %

Hospital Privado 6 52

Hospital Usulutn 1 8

Hospital San Rafael 1 8

Hospital Cuscatln 1 8

Hospital Zacamil 1 8

Hospital Rosales 1 8

UCLA Medical Center 1 8

TOTAL 12 100

Fuente de Informacin: Registro de estudios histopatolgicos y expedientes clnicos del HNR.

37

TTTABLA N 6 MANIFESTACIONES CLNICAS MS FRECUENTES AL MOMENTO DE CONSULTAR

En adultos, los sntomas de mayor frecuencia fueron: cefalea en 9 pacientes (23%), nuseas-vmitos en 8 casos (21%),

alteracin de la marcha en 7 casos (18%); y los signos en la primera consulta: ataxia en 6 casos (27%), incoordinacin

cerebelosa en 3 casos (13%); nistagmo, hemiparesia, lateralizacin de la cabeza, temblor generalizado en 2 casos (10%)

cada uno respectivamente.

SNTOMAS N CASOS % SIGNOS N CASOS %

Cefalea 9 23 Ataxia 6 27

Nuseas-vmitos 8 21 Incoordinacin 3 13

Alteracin marcha 7 18 Nistagmo 2 10

Dficit visual 4 11 Hemiparesia 2 10

Mareo posicional 4 11 Lateralizacin cabeza 2 10

Vrtigo 2 4 Temblor generalizado 2 10

Dficit motor 1 3 Paresia N. Craneal 1 5

Convulsiones 1 3 Prdida de peso 1 5

Alteracin conducta 1 3 Diplopa 1 5

Adinamia 1 3 Alteracin conciencia 1 5

TOTAL 38 100 TOTAL 21 100

Fuente de Informacin: Registro de estudios histopatolgicos y expedientes clnicos del HNR.

38

TABLA Y GRFICO N 7 PRESENCIA DE HIDROCEFALIA COMO

COMPLICACIN PREOPERATORIA

Tal y como describe la literatura, un porcentaje cercano al esperado (92% de

los casos) presentaron hidrocefalia secundaria a la obstruccin en el acueducto

de Silvio a nivel del 4 ventrculo que conllevo a la elevacin de la presin

intracraneana, y tan slo el 8% no lo hace.

PRESENCIA DE HIDROCEFALIA N CASOS %

SI 11 92

NO 1 8

TOTAL 12 100

11 1

0

20

SI NO

PRESENCIA DE HIDROCEFALIA

Fuente de Informacin: Registro de estudios histopatolgicos y expedientes clnicos del HNR.

39

TABLA Y GRFICO N 8 PERIODO DE INICIO DE LAS

MANIFESTACIONES CLNICAS PREVIO AL DIAGNSTICO

Las manifestaciones clnicas se encontraron presentes 1 a 5 meses antes del

diagnstico en 8 casos (89%), y un slo caso (11%) luego de los 6 meses.

INICIO DE MANIFESTACIONES N CASOS %

CLNICAS PREVIO AL Dx

1-5 meses 8 89

6-12 meses 1 11

TOTAL 9 100

MANIFESTACIONES CLINICAS

PREVIAS AL DIAGNOSTICO

1-5 meses

89%

6-12 meses

11%

Fuente de Informacin: Registro de estudios histopatolgicos y expedientes clnicos del HNR.

40

TABLA Y GRFICO N 9 PREVALENCIA DEL MEDULOBLASTOMA

DURANTE LOS LTIMOS DOCE AOS

Los casos reportados con diagnostico de Meduloblastoma en el Hospital

Nacional Rosales entre 1997 y 2009, muestran un comportamiento bimodal con

3 casos (25%) en un primer pico en el ao 2003, y 3 casos (25%) en un

segundo pico en el ao 2008, distribuyndose en pequeas cantidades el resto

de los casos. Si dividimos los casos en grupos con intervalo de 4 aos, domina

con un 51% (6 casos) el periodo comprendido entre el ao 2006 y 2009.

Mostrando un incremento de la incidencia a partir del ao 2000. Al momento del

corte el 3/Julio/2009 no se ha reportado ningn caso en el presente ao.

PREVALENCIA

FECHA DE DIAGNSTICO N CASOS %

1997 1 8

1999 1 8

2003 3 25

2005 1 8

2006 1 8

2007 2 18

2008 3 25

TOTAL 12 100

1997

1

1999

1

2003

3

2005

1

2006

1

2007

2

2008

3

1 2 3 4 5 6 7

P R E VAL E NC IA

Fuente de Informacin: Registro de estudios histopatolgicos y expedientes clnicos del HNR.

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