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8/19/2019 TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO.docx
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NIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FAC LTAD DE MEDICINA H MANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
Valor del índice plaqueta/ linfocito como predictor de mortalidad en
síndrome coronario agudo en el Hospital Belén, MINSA. ru!illo
periodo "#$#% "#$&.
PROYECTO DE TESIS PARA OPTAR EL TIT LO
DE MÉDICO CIR JANO
AUTOR:
Adriana del Pilar Villarreal Vásquez
ASESOR:
Dr Mi!uel "n!el I#á$ez Reluz
Tru%ill& ' Per(
)*+,
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Dr Mi!uel "n!el I#á$ez Reluz
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'('I)A*+IA
Esta tesis se la dedico a mi Dios quién supo guiarme
por el buen camino, darme fuerzas para seguir
adelante y no desmayar en los problemas que se
presentaban, enseñándome a encarar las adversidades
sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el
intento
A mi madre Soledad, por ser mi maestra de vida, por el
inmenso amor y los grandes consejos que da a da
recibo, te la dedico a ti madre por ser el impulso que me
ayuda a conseguir los logros que antes solo eran un
sueño y a!ora una realidad"
A mis dos ángeles Estefania y #ely, quienes estoy segura
me dieron la fuerza que muc!as veces necesite para salir
adelante"
A mi ta $oty por demostrarme su cariño y su
compresi%n incondicional
A &!on, un verdadero compañero y amigo, que en el
camino de esta carrera conoc, te la dedico por ser el
apoyo y la comprensi%n que muc!as veces necesite
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A+A'()IMI(N*
Agradezco a Dios por escribirme esta historia de vida, en donde mi carrera
forma parte de los capítulos principales.
A mi madre por ser la fuente de energía e inspiración que me impulsan aconseguir los logros más inimaginables, gracias madre por los incontablessacrificios que hiciste para ayudarme a cumplir mi sueño !er "#dico$
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+(S-M(N
*!etio0 Determinar si el índice plaqueta% linfocito tiene valor como predictor de
mortalidad en síndrome coronario agudo en el &ospital 'el#n de (ru)illo.
Material 1 métodos0 *studio de pruebas diagnósticas, retrospectivo, observacional,
en ++ pacientes con síndrome coronario agudo. !e calculo la sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y negativo, además se identifico el me)or
punto de corte, la e-actitud pronostica y se comparó promedios del índice
laqueta%linfocito. !e aplico el test de chi cuadrado y área ba)o la curva.
+esultados0 *l me)or punto de corte del índice plaqueta linfocito fue +/0
correspondi#ndole una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
negativo de 12, 132, 432, 52 respectivamente. *l área ba)o la curva fue de 0.1/.
)onclusiones0 *l punto de corte de +/0 del índice plaqueta% linfocito ofrece el me)or
perfil predictivo con gran significancia estadística para mortalidad en síndrome
coronario agudo. *l promedio del índice plaqueta linfocito es significativamente
mayor en los pacientes fallecidos en comparación con los sobrevivientes.
Palabras )laes0 6ndice plaqueta %linfocito, mortalidad, valor predictivo.
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ABS+A)
*!etie0 Determine if the platelet % lymphocyte ratio has value as a predictor of
mortality in acute coronary syndrome in the 'ethlehem &ospital of (ru)illo.
Material and met2ods0 7etrospective, observational, diagnosis test study to
aplicatein ++ patients 8ith acute coronary syndrome. 9e calculated the sensivity,
specificity, positive and negative predictive, also the best cutoff point 8as identified,
the prognostic accuracy and averages platelet % lymphocyte ratio 8as compared. 9e
calculated the chi square test and the area under the curve.
+esults0 (he best cut of value to platelet % lymphocyte radio 8as +/0 and sensibility,
specificity, positive and negative predictive value 8as 12, 132, 432, 52
respectively. (he under the curve area 8ere 0.1/.
)onclusions0 (he best cutoff of value of platelet% lymphocyte radio 8as +/0 and this
offers the better predictive value 8ith a great estadistical significance to mortality in
acute coronary syndrome. (he average of platelet lymphocyte radio is significantly
higher in patients 8ho died compared 8ith survivors.
3e14ords0 latelet%lymphocyte radio, mortality, predictive value.
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IN'I)(
7*!:"*;
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I. IN+*'-))I*N
*l t#rmino síndrome coronario agudo G!=AH fue introducido en +51/ por uster. *s
un con)unto de manifestaciones de cardiopatía isqu#mica o insuficiencia coronaria, con
empeoramiento clínico del paciente en horas o días. =omprende tres grupos de afeccionesI
angina de pecho inestable GA?H, así como cualquier tipo de infarto agudo de miocardioI con
G!(*"?H, o sin elevación del segmento !( G;!(*"?H. *l aspecto más importante de esta
clasificación es su utilidad para elegir el tratamiento.+,>
*l !=A es una de las causas más comunes de muerte en todo el mundo. *n los
**.::., es la principal causa de muerte entre los hombres y las mu)eres. *n >0+>, se
registró E,3 millones de muertes en todo el mundo a causa de !=A. a @rganización
"undial de la !alud la considera dentro de las +0 principales causas de muerte. *l 7egistro
Clobal de un estudio de *ventos =oronarios agudos GC7A=*H, que incluye a pacientes de
la población de **.::, encontró que el 12 de los pacientes con !=A tiene !(*"?,
mientras que la segunda *ncuesta *uro &eart en A=! G*&!JA=!J??H informó que alrededor
del 3E2 de los pacientes con !=A tiene !(*"?. *n el Kltimo reporte de mortalidad de la!ociedad eruana de =ardiología publicada en el >0+ refiere que la mortalidad
intrahospitalaria en pacientes con !=A es apro-imadamente 12 ,3
a incidencia de !=A aumenta con la edad, con una mayor incidencia entre los
hombres de E0 años. as mu)eres despu#s de +/ años de la menopausia son igualmente
propensas que los hombres a desarrollar !=A, siendo la incidencia en mu)eres despu#s de
la menopausia de > a veces mayor que las mu)eres de la misma edad antes de la
menopausia. *n un estudio A7?= Griesgo de arterosclerosis en comunidadesH se encontró
que el promedio de edad del primer infarto agudo de miocardio G?"AH es 4/.1 años para los
hombres y E0.3 años para las mu)eres. /,4
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De acuerdo con un estudio de casos y controles desarrollados en /> países
G?;(*7&*A7(H, 5 factores de riesgo, fácilmente mensurables y modificables, dieron
cuenta de más del 502 del riesgo de un ?"A inicial. *l efecto de estos factores de riesgo es
consistente en hombres y mu)eres a trav#s de las diferentes regiones geográficas y por
grupos #tnicos, gracias a lo cual es aplicable mundialmente. *sos nueves factores
incluyeronI tabaquismo, niveles elevados de lípidos s#ricos, hipertensión arterial, diabetes
mellitus, obesidad mórbida, sedentarismo, ba)o consumo diario de frutas y vegetales,
consumo problemático de alcohol e índice psicosocial. or lo cual más del 102 de
pacientes que presentan infarto de miocardio presentan al menos + de los factores de riesgo
mencionados. E,1
*l síndrome coronario agudo por lo general se deben a lo que se denominaaccidente de placa$, es decir la disrupción de una placa aterosclerotica seguida de
agregacion plaquetaria y fenomenos tromboticos con obstruccion de la luz del vaso. a
mayoria de estos accidentes se inician sobre placas vulnerables$ lesiones que por su
particular composición, rica en lípidos y con una delgada capa fibrosa, tienen un elevado
riesgo de ruptura. "ás del 502 de los pacientes con !(*"? tienen evidencia de un trombo
que ocluye la arteria coronaria, en comparación con apro-imadamente /2 a E/2 de los
pacientes con A? o ;!(*"?. 5,+0
*l síntoma clásico asociado con !=A es disconfort o dolor de pechoL el cual se
describe como presión subesternal, pesadez, sensación de quemazón o sensación de
opresión sin embargo, los síntomas pueden incluir disconfort en otras áreas del tronco o
abdomen, además se puede asociarI náuseas, disnea, diaforesis, mareo, síncope, etc. os
síntomas suele ser desencadenada por el esfuerzo, la alimentación, la e-posición al frio o
emociones, y suelen durar >0 minutos o más. ++
*s posible que se presenten síntomas atípicos en ancianos, mu)eres y diab#ticos
tales comoI disnea ine-plicableL así como en aquellos con historia de ?= Ginsuficiencia
cardíacaH, A=M Gataque cerebrovascularH y pacientes con dolor torácico cuyos marcapasos
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permanentes les puede impedir el reconocimiento del !=A!*!( en el electrocardiograma
de +> derivaciones +>
*l e-amen físico es realizado para ayudar al diagnóstico, descartar otras causas quee-pliquen los síntomas del paciente y evaluar las complicaciones relacionadas con el !=A.
!in embargo, aunque la evaluación de los síntomas y signos clínicos pueden aumentar el
nivel de sospecha del !=A, no hay evidencia que soporte la utilidad de signos clínicos
individuales o combinados, para confirmar el diagnóstico. +
Dentro de los e-ámenes au-iliares que ayudan al diagnostico tenemosI
electrocardiograma, es la piedra angular en el diagnostico de los !=A. Disponer de este
recurso dentro de los diez minutos de la presentación del enfermo a la central de
emergencias y dentro de los cinco minutos de iniciados los síntomas en pacientes
internados constituye un estándar básico de calidad. +3
*n pacientes con !(*"? el electrocardiograma se caracteriza por elevación
persistente del segmento !( de más de un + mM en el territorio correspondiente a la arteria
coronaria afectada o por la presencia de un bloqueo de rama izquierda nuevo. *n los
pacientes con ;!(*"?, el *=C es normal o con mínimos cambios hasta en la mitad de los pacientes, el paradigma electrocardiografico sin embargo es la depresión del segmento !(
de 0,/ mM o más, aunque tambi#n es un hallazgo especifico la elevación transitoria del
mismo. a inversión sim#trica de más de > mm de la onda ( es un hallazgo sensible pero de
menor especificidad para isquemia que los cambios del !(J(. *n pacientes con *=C
normal el cual ocurre en +2 a 42 de estos pacientes y hay alta sospecha de !=A y
persistencia sintomática, deben realizarse *=C seriados cada +/ a 0 minutos +/
or otro lado se encuentran los biomarcadores cardiacos, dentro de ellos tenemosI
creatinfosfocinasa G=NH, mioglobina y las enzimas C@( y D& Gestas dos Kltimas ya no
se recomiendanH. *n la actualidad, el marcador de elección es la troponina cardioespecifica
( o ?, las cuales se incrementan entre las tres y cuatro horas del ?"A y permanecen
elevadas hasta dos semanas, por lo que son tambi#n el marcador de elección para el
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diagnóstico del ?"A evolucionado. *l patrón temporal de los marcadores tienen un gran
valor diagnostico. +4
*l recuento de glóbulos blancos es otro tipo de e-amen au-iliar solicitado, por su
efectividad, sencillez, ba)o costo y porque se encuentra ampliamente disponible en la
práctica clínica. ;umerosos estudios epidemiológicos y clínicos, tanto de cohortes
prospectivas y retrospectivas, así como de casos y controles, han demostrado que la
leucocitosis es un predictor independiente de eventos adversos en pacientes con !=A. +E
os leucocitos como se conoce desempeñan un papel importante en la mayoría de
etapas de la ateroesclerosis incluyendo iniciaciónL progresión y complicaciones trombóticas
de esta enfermedad, por los cual los estudios se han centrado en los marcadoresinflamatorios para una me)or evaluación de pacientes con !=A. *n los Kltimos estudios se
ha demostrado que dentro de los subtipos de leucocitos que se relacionan en mayor medida
con efectos adversos sonI ;eutrofilos y infocitos. +1,+5
OouridaPis et al. estudiaron pacientes con angina inestable, los cuales informaron
que un recuento ba)o de linfocitos se asocia con un riesgo significativamente mayor de
eventos cardíacos futuros, ya que estos han demostrado modular la respuesta inflamatoria y
las etapas del proceso ateroesclerótico. !in embargo, el recuento de linfocitos ha
demostrado ser un marcador precoz de estr#s fisiológico y falla sist#mica secundaria a la
isquemia miocárdica mediada por la liberación de cortisol. or otro lado, un recuento de
linfocitos elevada tambi#n puede mostrar una respuesta inmune apropiada que conducen a
un me)or resultado en pacientes con angina inestable. >0,>+,>>
&ay varios estudios que demuestran que el incremento de neutrofilos son
predictores independientes de eventos cardiovasculares adversos, ya que estos interviene en
la formación de agregados de leucocitosJplaquetas, y se incrementan como causa de lesión
por reperfusión. os resultados de una revisión sistemática ponen de manifiesto la posible
aplicación de este marcador inflamatorio barato y fácilmente disponible para la
estratificación del riesgo en pacientes con !=A y % o revascularización cardiaca. >
*studios recientes tambi#n han analizado la proporción de neutrófilos% linfocitos
G;7H, en donde se integra dos subtipos de leucocitos con acciones opuestas en t#rminos
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de la inflamación vascular, encontrando que la ;7 es claramente un predictor
independiente de mortalidad por cualquier causa en pacientes con !=A, además predice
una ba)a fracción de eyección y un alto grado de necrosis miocárdica. >3,>/
as plaquetas son otro parámetro solicitado en pacientes con !=A. *l papel de las plaquetas en la patog#nesis de !=A ha sido demostrado por varios estudios. *l recuento
elevado de plaquetas puede indicar mayor grado de resistencia a los fármacos
antiplaquetarios y mayor tendencia a formar trombos ricos en plaquetas, que provocan
resultados pobres. >4
as plaquetas reticuladas son las formas más )óvenes de las plaquetas circulantes,
son de mayor tamaño que las plaquetas senescentes, contienen restos de A7; que les
confieren un aspecto reticulado y son hemostáticamente más activas al e-presar más
receptores de glucoproteína ?b y ??b%???a. *n la actualidad, es posible cuantificar de manera
rápida y automatizada las plaquetas reticuladas mediante la fracción de plaquetas
inmaduras G?H, calculada como el cociente entre las plaquetas inmaduras y el total de
plaqueta, hay estudios que demuestran que cuando mencionada fracción se encuentra en
valores elevados esta se asocia con incremento de mortalidad en pacientes con !=A >E
or otra parte, el alto conteo de plaquetas siempre son representativas de lainflamación subyacente ya que varios mediadores inflamatorios, estimulan la proliferación
megacariocítica que posteriormente conduce a trombocitosis. ?nvestigaciones recientes han
indicado que las plaquetas interactKan con las c#lulas endoteliales y leucocitos para
liberación de mediadores inflamatorios los cuales causan la adhesión y transmigración de
monocitos. *stos monocitos son tambi#n reportado para propagar los procesos
inflamatorios en la pared del vaso promoviendo lesiones ateroscleróticas. >1
?nvestigaciones han evaluado la utilidad del cociente laqueta %linfocito comomarcador de mortalidad en pacientes con !=A, en los cuales se ha demostrado que el
aumento de dicho cociente Gincremento de plaquetas y disminución de linfocitosH es un
predictor significativo independiente de mortalidad, además estudios demuestran que es un
me)or marcador de perfusión que las plaquetas y linfocitos de manera individual. >5
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3urtul A, et al G(urquía, >0+3HL llevaron a cabo un estudio en pacientes con
!(*"? a quienes se le realizo una intervención coronaria percutánea primaria G?=H,
dicho estudio tiene como ob)etivo evaluar la relación plaqueta % linfocito y el flu)o
angiográfico despu#s del ?=. !e evaluó un total de />0 pacientes con una edad promedio
de 40 Q + años, siendo el E32 varonesL observando que los pacientes en quienes la terapia
de reperfusión no consiguió me)orar el flu)o coronario tuvo promedios del índice
significativamente superiores que el grupo que consiguió me)orar el flu)o por el vaso
comprometido G>+5 Q E5 vs ++/ Q /5, p R0.00+HL encontrándose además que el tener un
índice elevado se constituyó un factor predictor independiente de mortalidad GpR0.0/H. 0
A15a B, et al G(urquía, >0+3HL llevaron a cabo un estudio con la finalidad de evaluar
valor pronostico de 7 en los pacientes a quienes se le realizaron intervención coronaria
percuatanea primaria. !e evaluó a 330 individuos los cuales fueron divididos en > grupos
segKn los valores de 7, tomando como punto de corte el valor de +E, observando que
los desenlaces adversos incluyendo la mortalidad intrahospitalaria fue significativamente
superior en el grupo que presento el índice más elevado GpR0.0/HL respecto a la sensibilidad
y especificidad de este índice en cuanto a letalidad en este grupo de pacientes estas fueron
de 42 y 4E2 respectivamenteL así mismo se encontró que dicho índice es adecuado como
predictor de mala perfusión del vaso ocluido luego de realizar la intervención coronaria
percutánea primaria GpR0.0/H3, teniendo una sensibilidad de 1/2 B una especificidad deE+2. +
*1lumlu M, et al G(urquía, >0+3HL llevaron a cabo una investigación con la
finalidad de precisar asociación del índice plaqueta%linfocito y la mortalidad
intrahospitalaria en pacientes con !=A. !e recogieron de manera retrospectiva los
pacientes con !=A sometidos a angiografía coronaria, se analizaron un total de /1E
pacientes con una edad media de 4+.1 Q +.+ años, de los cuales 41.32 fueron varones, se
dividieron en tres grupos basado en los niveles de 7 encontrando que la mortalidad fue
significativamente mayor en aquellos que presentaron valores mayores en comparación con
los grupos que tenían valores medios y ba)os S>5 G+32 H frente a +E G1.E2H y > G+2H
respectivamenteL p R0.000+HT, por lo cual un alto valor de 7 fue predictor independiente
de mortalidad al igual que la edad , el recuento total de leucocitos y de creatinina. Además
13
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kurtul%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24948493http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ay%C3%A7a%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25350375http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ay%C3%A7a%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25350375http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kurtul%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24948493
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se encontró que el punto de corte para 7 de +3> predi)o la mortalidad hospitalaria con
una sensibilidad de 452 y una especificidad de 42. >
emi6 A, et al G(urquía, >0+3HL desarrollaron una investigación con la finalidad de
precisar la utilidad del índice plaqueta %linfocito en relación a la mortalidad hospitalaria en pacientes con !(*"?. *l presente estudio incluyó a 44 pacientes los cuales se dividieron
en dos grupos, el grupo con 7 alto GnU>+>H y el grupo con 7 ba)o GnU 3>3H. a
mortalidad hospitalaria fue mayor en el grupo 7 alto en comparación con el grupo 7
ba)o G+>,E2 vs /.52L pU 0.003H, además la 7 de +33 resulto ser un predictor
independiente de mortalidad cardiovascular intrahospitalaria G@7I >,+4L ?= del 5/2I +.+4 V
3.0L pU0.0+3H.
or tanto, as enfermedades coronarias agudas se mantienen actualmente como unade las principales causas de morbimortalidad en la población adulta de ambos se-os siendo
su impacto de gran trascendencia en t#rminos individuales por el costo social y la carga
familiar asociada así como en t#rminos sanitarios por el costo que implica su resolución por
la demanda de procedimientos y el soporte terap#utico ya que casi invariablemente implica
el empleo de unidad de cuidados críticos y la intervención de un equipo multidisciplinario.
os parámetros analíticos ofrecidos por el hemograma en relación a la distribución
de la serie blanca son e-ámenes au-iliares accesibles y brindan información sumamenteoportuna que permite la valoración del pronóstico en este tipo de pacientesL esto Kltimo ha
sido verificado recientemente en numerosas investigaciones. *l reconocimiento del
impacto de la alteración del recuento leucocitario en la morbimortalidad y costes de los
pacientes hospitalizados es creciente. *n la actualidad, se dispone de datos e-perimentales
y estudios clínicos observacionales que sustentan el valor de estos marcadores
inflamatorios y dentro de ellas específicamente el índice plaqueta%linfocito en la evaluación
del pronóstico de estos pacientes. (omando en consideración todos los argumentosanteriormente e-puestos nos planteamos la siguiente interroganteI
$. 7ormulaci8n del prolema
14
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Temiz%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24751474http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Temiz%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24751474http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Temiz%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24751474
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W(iene el índice plaqueta% linfocito valor como predictor de mortalidad en síndrome
coronario agudo en el &ospital 'el#n de (ru)illo en el periodo *nero >0+0 V Diciembre
>0+3X
". Hip8tesis0
Hip8tesis nula0
*l índice plaqueta% linfocito no tiene valor como predictor de mortalidad en síndrome
coronario agudo en el &ospital 'el#n de (ru)illo.
Hip8tesis alternatia0
*l índice plaqueta% linfocito tiene valor como predictor de mortalidad en síndrome
coronario agudo en el &ospital 'el#n de (ru)illo.
9. *!etios0
eneral0
Determinar si el índice plaqueta% linfocito tiene valor como predictor de
mortalidad en síndrome coronario agudo en el &ospital 'el#n de (ru)illo.
(specíficos0
Determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y valor
predictivo positivo del índice plaqueta% linfocito como predictor de mortalidad en
síndrome coronario agudo.
?dentificar el me)or punto de corte del índice plaqueta% linfocito como predictor de mortalidad en síndrome coronario agudo.
*valuar la e-actitud pronostica del índice plaqueta% linfocito como predictor de
mortalidad en síndrome coronario agudo por medio del área ba)o la curva.
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=omparar los promedios del índice plaqueta% linfocito entre pacientes con
síndrome coronario agudo fallecidos y sobrevivientes.
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II. MA(+IA: ; M0+0 V
Diciembre >0+3 que cumplieron los siguientes criterios de selecciónI
a> )riterios de Inclusi8n0
• acientes con diagnóstico de !índrome =oronario Agudo, menores de E/
años, de ambos se-os y en cuyas historias clínicas se encuentren los estudios
necesarios para precisar las variables en estudio.
bH )riterios de (?clusi8n0
• acientes con enfermedades que alteren previamente los parámetros
leucocitariosI leucemia, aplasia medular, neutropenia, linfoma, insuficiencia
renal crónica, con historia previa de síndrome coronario agudo, o que hayan
sido transferidos hacia otros nosocomios y en quienes no se haya podido
hacer el seguimiento respectivo, con muerte sKbita y que hayan recibido
transfusiones !anguíneas.
". Muestra0
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".$. -nidad de An@lisis0 =ada uno de los pacientes hospitalizados por !índrome
=oronario Agudo en el Departamento de *mergencias y =uidados =ríticos
del &ospital 'el#n de (ru)illo en el periodo *nero >0+0 V Diciembre >0+3 y
que cumplan los criterios de selección correspondientes.
".". -nidad de Muestreo0 =ada uno de las historias clínicas de los pacientes
hospitalizados por !índrome =oronario Agudo en el Departamento de
*mergencias y =uidados =ríticos del &ospital 'el#n de (ru)illo en el periodo
*nero >0+0 V Diciembre >0+3 y que cumplan los criterios de selección
correspondientes.
".9. amao muestral0 ara la determinación del tamaño de muestra se utilizó la
siguiente fórmulaI
n0 U O Y> .pe. qe
*>
'onde0
n#0 (amaño inicial de muestra.
CI =oeficiente de confiabilidadL el cual es de +.54 para un nivel de
confianza de 5/2 para la estimación.
pe0 revalencia estimada segKn revisión bibliográfica de la variable
en estudio Gmortalidad en !=AH I 0.01 3
qe0+Jpe
peqeI Mariabilidad estimada.
(0 *rror absoluto o precisión. *n este caso se e-presará en fracción
de uno y será de 0.0/ G/2H.
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*tenemos0
n#D G+.54H > G0.01HG0.5>H
0.00>/
n#D++
9. 'iseo del (studio
9.$. ipo de estudio
*studio analítico, observacional, retrospectivo, de pruebas diagnósticas.
9.". 'iseo específico
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Mortalidad intra2ospitalaria
en S)A
!? ;@
Endice =laqueta/:infocito
*levado a b
;o elevado c d
Sensiilidad0 a%GaZcH
(specificidad0 d%GbZdH
Valor predictio positio0 a%GaZbH
Valor predictio positio0 d%GcZdH
9.9. Variales 1 escalas de medici8n0
Variale 'efinici8n 'efinici8n operacional Indicadore Endice (sca
20
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conceptual s med'ependienteMortalidad enS)A
allecimiento de pacientes comoconsecuencia directa
del !índrome=oronario Agudo ocomo consecuenciade alguna de suscomplicacionesdurante su permanenciaintrahopitalaria
allecimiento del paciente durante suestancia hospitalaria
&istoriaclínica
!i
;o
=ual
Independiente(leaci8n de
índiceplaqueta/linfocito
"arcador que toma
en cuenta elementos
sanguíneos de la
línea plaquetaria y
linfocitaria, que
e-presa la intensidad
de la respuesta
inflamatoria y
trombótica
=ociente entre el
nKmero de plaquetas yel nKmero absoluto delinfocitos en undeterminado momentode la evolución del paciente
&istoriaclínica
*levado
;oelevado
=ual
9.&. 'efiniciones operacionales0
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Síndrome coronario agudo0 =omprendió un con)unto de
entidades producidas por la erosión o rotura de una placa de
ateroma, que determina la formación de un trombo
intracoronario, causando una angina inestable GA?H, infarto
agudo de miocardio con elevación de !( G!(*"?H y sin
elevación de !( G;!(*"?H, segKn la cantidad y duración del
trombo, la e-istencia de circulación colateral y la presencia
de vasoespasmo en el momento de la rotura. >, 1, 5
Endice plaqueta/linfocito0 "arcador leucocitario que tomó
en cuenta elementos celulares de la línea megacariocitica yleucocitaria y que e-presa la intensidad de la respuesta
inflamatoria y trombótica. !e obtiene por medio del cociente
entre el nKmero de plaquetas y el nKmero absoluto de
linfocitos en un determinado momento de la evolución del
paciente. >1
Mortalidad0 =orrespondió al fallecimiento del paciente con
síndrome coronario agudo durante su estancia hospitalaria.
&. =roceso de captaci8n de informaci8n0
!e solicitó la autorización para la e)ecución del proyecto en el ámbito sanitarioreferido, una vez obtenido el permiso correspondiente del responsable del
establecimiento de !alud del &ospital 'el#n de (ru)illoL se ingresaron al estudio
paciente con !índrome =oronario Agudo atendidos en este &ospital en el periodo
*nero >0+0 V Diciembre >0+3 que cumplieron los criterios de selección
correspondientes.
22
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!e realizó la captación de los pacientes por medio de muestreo aleatorio simpleL
luego se recogieron los datos pertinentes correspondientes a las variables en estudioI
índice plaqueta% linfocito y condición de supervivencia del paciente al momento del
altaL las cuales se incorporaron en la ho)a de recolección de datos GAne-o +HLfinalmente se continuó con el llenado de la ho)a de recolección de datos hasta
completar el tamaño muestral requerido.
F. An@lisis e interpretaci8n de la informaci8n0
*l registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes ho)as de
recolección de datos fueron procesados utilizando el paquete estadístico ?'" !!!
M >>.0, los que luego fueron presentados en cuadros de entrada doble, así como
gráficos de relevancia.
(stadística 'escriptia0
!e obtuvieron datos de distribución de frecuencias para las variables cualitativas.
(stadística Analítica
*n el análisis estadístico se realizó usando la prueba chi cuadrado para las variables
cualitativasL y la prueba t de student para las variables cuantitativas. as
asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de equivocación es
menor al /2 Gp R 0.0/H.
(stadígrafo propio del estudio0
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!e realizó el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
valor predictivo negativo del índice en relación a mortalidad intrahospitalaria.
!e determinó la e-actitud pronostica del índice plaqueta% linfocito como predictor
de mortalidad en síndrome coronario agudo a trav#s del cálculo del área ba)o lacurva.
G. Aspectos éticos0
a presente investigación contó con la autorización del comit# de ?nvestigación y
[tica del &ospital 'el#n de (ru)illo y de la :niversidad rivada Antenor @rrego.
Debido a que fue un estudio de pruebas diagnósticas en donde solo se recogierondatos clínicos de las historias de los pacientesL se tomó en cuenta la declaración de
&elsinPi ?? G;umeralesI ++, +>, +3, +/, >> y >H 3 y la ley general de salud GD.!. 0+EJ
>004J!A y D.!. 004J>00EJ!AH /
III. +(S-:A'*S
ala N #$. )aracterísticas de los pacientes incluidos en el Hospital Belén de
ru!illo durante el período "#$# "#$&0
)aracterísticas S)A fallecidos S)A soreiientes Significancia
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JnD"K> JnDL&>
E0./G34 V E/H
+EG/52H+>G3+2H
G+02H+>G3+2H+3G//2H
>3G12H/G+E2H
41.G3 V E/H
31 G/E2H 4 G32H
EG+02H30G312HEG3>2H
E+G1/2H + G+/2H
(dad JAos>0J =romedioJ +ango
Se?oMasculino7emenino
ipo de S)AAngina InestaleNS(MIS(MI
=rocedencia-rano+ural
( U 0.11 p\0.0/
=hi U 0.0> p\0.0/
=hi U 0.E p\0.0/
=hi U0.0/ p\0.0/
7-(N(0 H*S=IA: B(:(N +-I::*%Arc2io de 2istorias clínicas0 "#$#%"#$& .
ala N #"0 Valor del índice plaqueta linfocito $G# como predictor de mortalidad
en S)A en el Hospital Belén de ru!illo en el periodo "#$# "#$&0
Endice plaqueta
linfocito
Mortalidad en S)A
otalSi No
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$G# +0 / $F
OD$G# +5 E5 KL
otal "K L& $$9
7-(N(0 H*S=IA: B(:(N +-I::*%Arc2io de 2istorias clínicas%"#$#% "#$&
!ensibilidadI /2 *specificidadI 532 Malor predictivo positivoI 4E2
Malor predictivo negativoI 1+2 =hi =uadradoI +/.>3 pR0.0+.
rafico N #$0 Valor del índice plaqueta linfocito $G# como predictor de mortalidad
en S)A en el Hospital Belén de ru!illo en el periodo "#$# "#$&0
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FALLECIDOS SOBREVIVIENTES0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
>160
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otalSi No$F# >3 +3 9L
OD$F# / E0 PF
otal "K L& $$9
7-(N(0 H*S=IA: B(:(N +-I::*%Arc2io de 2istorias clínicas%"#$#% "#$&
!ensibilidadI 12
*specificidadI 12 Malor predictivo positivoI 432 Malor predictivo negativoI 52 =hi =uadradoI 3>.+5 pR0.0+.
rafico N #"0 Valor del índice plaqueta linfocito $F# como predictor de mortalidad
en S)A en el Hospital Belén de ru!illo en el periodo "#$# "#$&0
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FALLECIDOS SOBREVIVIENTES0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
>150
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otalSi No
$ >4 31 P&
OD$ 4 9K
otal "K L& $$9
7-(N(0 H*S=IA: B(:(N +-I::*%Arc2io de 2istorias clínicas%"#$#% "#$&
!ensibilidadI 502 *specificidadI 32
Malor predictivo positivoI /2 Malor predictivo negativoI 5>2 =hi =uadradoI +0.1 pR0.0+.
rafico N #90 Valor del índice plaqueta linfocito $ como predictor de mortalidad
en S)A en el Hospital Belén de ru!illo en el periodo "#$# "#$&0
30
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FALLECIDOS SOBREVIVIENTES0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
>140
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=unto de corte $ % (S=()I7I)I'A' S(NSIBI:I'A'
$"# +00 +00
$9# 13 5/
$ /E 50
$F# +E 1
$G# 4 /
$P# +3
$L# 0 0
7-(N(0 H*S=IA: B(:(N +-I::*%Arc2io de 2istorias clínicas%"#$#%"#$&
+A7I)* &0 )ura tra6ada utili6ando los diferentes alores de sensiilidad 1 del
complemento de la especificidad segQn los diferentes puntos de corte del índice0
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0 20 40 60 80 100 120
0
20
40
60
80
100
120
AREA BAJO LA CURVA
CURVA ROC DEL INDICE
PLAQUETA LINFOCITO
A+(A BA* :A )-+VA0 0.1/
!ignifica que un paciente seleccionado aleatoriamente del grupo de pacientes con !=A
fallecidos tendrá en el 1/2 de las veces un valor del índice superior respecto a un paciente
elegido al azar del grupo de pacientes con !=A sobrevivientes.
$. Valores entre #,F 1 #,GK0 (?actitud a!a para la pruea en estudio.". Valores entre #,P 1 #,LK0 (?actitud intermedia para la pruea en estudio.9. Valores ma1ores de #,K0 (?actitud alta para la pruea en estudio.
ala N #G0 )omparaci8n de promedios de índice plaqueta / linfocito entre pacientes
con S)A fallecidos 1 soreiientes en el Hospital Belén de ru!illo en el periodo "#$#
"#$&0
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Endice plaqueta linfocito S)A
7allecidosJnD"K>
SoreiientesJnDL&>
=romedio
'esiaci8n est@ndar$FP.&"L.G
$&$.G"&.L
"."& O#.#F
7-(N(0 H*S=IA: B(:(N +-I::*%Arc2io de 2istorias clínicas%"#$#%"#$&
*n el análisis se verifica la tendencia muestral de mayor promedio del índice en el grupo de
fallecidos y menor promedio en el grupo de sobrevivientesL la cual se proyectará a toda la
población al encontrarse significancia estadística tras la aplicación de la prueba t de student
GpR0.0/H.
IV. 'IS)-SI*N0
*n la presente investigación la totalidad de la muestra estudiada estuvo conformada
por pacientes con !índrome =oronario Agudo los que fueron divididos en > grupos
segKn el desenlace final siendo la proporción de pacientes como sigueI >5 pacientes
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con !=A fallecidos y 13 pacientes con !=A sobrevivientesL siendo esta distribución
posible al observar la evolución intrahospitalaria registrada en el e-pediente clínico y
en relación al elemento de valoración predictiva estuvo integrado por el cociente de >
valores absolutos obtenidos de la valoración hematológica registrada en el
hemograma obtenido en las primeras +> horas de ingreso del paciente al ambiente de
emergencias.
(n la ala N $ se analizan variables intervinientes como la edad, con distribución
uniforme en ambos grupos con promedios GE0./ y 41. añosH con una diferencia
mínima y con rangos de valores similaresL respecto a la distribución en ambos grupos
predominó el se-o masculino encontrándose en el /52 y /42 Gfallecidos y
sobrevivientes respectivamenteH de ambos gruposL lo mismo en cuanto a lugar de
procedencia, predomino el ámbito urbano en ambos grupos con 12 y 1E2
Gfallecidos y sobrevivientes respectivamenteH, finalmente no se verificaron diferencias
significativas entre los tipos de !=A entre el grupo de fallecidos y sobrevivientesL
estas observaciones permiten afirmar que ambos grupos presentaban homogeneidad,
condición de suma importancia para un estudio analítico y comparativo.
(n la tala N " se inicia la valoración del índice con un corte de +40, encontrando
valores de sensibilidad y valor predictivo positivo de /2 y 4E2, siendo los valores
de especificidad y valor predictivo negativo los más altos con 532 y 1+2
respectivamenteL valores que resultan bastante heterog#neos como para considerarlo
como un punto de corte con utilidad en la práctica clínicaL aun cuando alcanza un
valor suficientemente elevado para e-presar significancia estadística respecto al
riesgo de mortalidad en !=A.
(n la tala N 9 se distribuye a los pacientes segKn un corte de +/0, encontrando un
incremento en la sensibilidad y el valor predictivo negativo hasta 12 y 52 en
tanto que se observa la caída de la especificidad y valor predictivo positivo con
132 y 432 respectivamente, siendo cifras mucho más Ktiles desde el punto de vista
clínicoL refle)ado en el análisis estadístico pues el valor calculado tiene la gran
35
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significancia estadística requerida lo que le confiere utilidad para su aplicación
rutinaria.
(n la tala N & tomando un corte de +30 se registra un incremento del valor de la
sensibilidad hasta 502 en tanto que la especificidad, valor predictivo positivo ynegativo caen hasta 32, /2 5>2L encontrando tambi#n un perfil irregular que le
resta utilidad, aun cuando e-presa significancia estadísticaL concluyendo que desde el
punto de vista clínico y estadístico el corte de +/0 es el que ofrece mayor valor en la
predicción de mortalidad en !=A.
*n relación a los referentes bibliográficos identificados podemos observar la serie de
A15a B, et al en (urquía quienes precisaron la utilidad en el pronóstico de 7 en
los pacientes a quienes se le realizaron intervención coronaria percutánea primaria, eltotal de pacientes evaluados fueron 330 individuos, se encontró como me)or punto de
corte se dicho índice fue el valor de +E, observando que la mortalidad
intrahospitalaria fue significativamente superior en el grupo que presento el índice
más elevado GpR0.0/HL con una sensibilidad y especificidad de 42 y 4E2
respectivamente
*n este caso el estudio de referencia se desarrolla en un conte-to poblacional
distinto al nuestro por corresponder a un país oriental desarrollado, siendo una publicación reciente en la que se toma en cuenta un tamaño muestral más numeroso,
empleando para el análisis de los datos el diseño de pruebas diagnósticasL y respecto
a los hallazgos reconocemos tendencias comunes al observar que el me)or punto de
corte es muy cercano al nuestroL aunque los valores de sensibilidad y especificidad
encontrados son considerablemente menores que los encontrados en nuestro estudio.
7esultan tambi#n de utilidad las conclusiones a las que llega emi6
A, et al en (urquía en el >0+3, quienes precisaron la utilidad del índice plaqueta
%linfocito en relación a la mortalidad hospitalaria en pacientes con !(*"?. *l
presente estudio incluyó a 44, los cuales los dividieron en dos grupos, encontrando
que la mortalidad hospitalaria fue mayor en el grupo 7 alto en comparación con el
36
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ay%C3%A7a%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25350375http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Temiz%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24751474http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Temiz%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24751474http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ay%C3%A7a%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25350375http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Temiz%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24751474http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Temiz%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24751474
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grupo 7 ba)o G+>,E2 vs /.52L pU 0.003H, además se encontró que el punto de
corte de dicho índice que valoraba me)or la mortalidad era de +33 G@7I >,+4L ?= del
5/2I +.+4 V 3.0L pU0.0+3H
*n este caso el estudio en mención se corresponde con un conte-to poblacionalcon evidentes diferencias en relación a las características sanitarias y
sociodemográficas, si bien es una publicación contemporánea pero que compromete a
un mayor nKmero de individuosL lo hace por medio de un diseño comKn, a trav#s del
cual se reconoce como el me)or valor de utilidad a una cifra que es bastante cercana
al valor ideal descrito en nuestros hallazgos lo que resulta una tendencia comKn a
nuestra valoración.
(n la tala N F se determina el área ba)o la curva para el 7L que es unarepresentación gráfica y aritm#tica sobre la e-actitud predictora, tomando como
referencia los diferentes puntos de corte plasmados en el e)e de ordenadas y abscisasL
con el diseño de una curva que delimita un área cuyos valores oscilan desde el cero
hasta +00 y que mientras mayor se e-prese, mayor posibilidad de que un paciente del
grupo de fallecidos tenga valores del índice superiores a los del grupo de
sobrevivientes y esta fue de 1/2 con una e-actitud predictiva intermedia.
(n la tala N G se comparan los promedios del índice plaqueta%linfocito entrelos grupos con !=A fallecidos y sobrevivienteL observando en la tendencia muestral
de que el grupo con el desenlace fatal tiene un índice promedio significativamente
mayorL pues a trav#s de la prueba t de student se verifica que esta tendencia se
proyectara además a nivel poblacional, y este es un análisis adicional que guarda
sentido con la asociación verificada anteriormente.
"ostramos tambi#n las tendencias e-presadas por 3urtul A, et al en (urquía
en el >0+3 quienes evaluaron la relación plaqueta % linfocito y el flu)o angiográficodespu#s del ?= en pacientes que habían presentado !(*"?, se estudio a />0
pacientesL observando que los pacientes quienes la terapia de reperfusión no
consiguió me)orar el flu)o coronario y por tanto aumento la mortalidad, tuvo
37
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kurtul%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24948493http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kurtul%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24948493
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promedios del índice significativamente superiores que el grupo que consiguió
me)orar el flu)o por el vaso comprometido G>+5 Q E5 vs ++/ Q /5, p R0.00+H
*n este caso el estudio en mención toma en cuenta una población oriental,
desarrollada con elementos demográficos diferentesL siendo una publicación recientey que considera un conglomerado mayor de individuos en la muestraL valora más de
un desenlace además de mortalidad intrahospitalaria y en función de ellos compara
los promedios del índice en el grupo con y sin la presencia del desenlace de inter#s
encontrando en este sentido una tendencia muestral que resulta coincidente en el
sentido de ser significativaL relacionando promedios más elevados con desenlaces
adversos.
V. )*N):-SI*N(S
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$. *l me)or punto de corte encontrado para el índice plaqueta %linfocito como predictor
de mortalidad en !=A fue de +/0.
". a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo para este punto
de corte fue de 12, 12, 432 y 52.
9. *l área ba)o la curva para el índice plaqueta%linfocito como predictor de mortalidad
en !=A fue de 0.1/, correspondi#ndole un grado de e-actitud predictiva
intermedia.
&. *l promedio del índice plaqueta linfocito es significativamente mayor en los
pacientes fallecidos en comparación con los sobrevivientes.
VI. S-(+(N)IAS
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$. Deberían realizarse estudios prospectivos con una muestra de mayor tamaño con
la finalidad de corroborar las tendencias encontradas en la presente investigación
respecto al índice plaqueta% linfocito como predictor de mortalidad en !=A.
". *l índice plaqueta linfocito se constituye un e-amen au-iliar de sencilla
determinación y acceso para la práctica clínica diaria de la mayoría de centros
hospitalarios de nuestro medio y tomando en cuenta el valor predictor con
significancia estadística encontrado en el presente estudio debiera usarse como
elemento clínico inicial de valoración en los pacientes con !=A respecto al
pronóstico de evolución desfavorable.
VII. BIB:I*+A7IAS
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atherosclerotic disease and suden death. ]. Am =oll =ardiol +51/L /I b+E/J13.
40
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Valor del índice plaqueta/ linfocito como predictor de mortalidad en síndrome
coronario agudo en el Hospital Belén, MINSA. ru!illo periodo "#$#% "#$&.
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