Testul de efort în practica medicală

Tocaci PetruţaVilău Sînziana

Testarea de stres a bolnavilor cardiovasculari

Permite:• diagnosticul bolilor cardiace;• evaluarea rezervei funcţionale;• efectuarea de consideraţii evolutive,

prognostice şi terapeutice.Mijloace de provocare a stresului:• testarea de efort• stres farmacologic• stimulare atrială rapidă

“Suprasolicitarea” cardiacă

Testarea de efortTest de efort:• Nestandardizat;• Semistandardizat;• Standardizat - utilizează:o Efortul maximal - depinde de frecvenţa cardiacă maximală

teoretică:o 220-vârsta barbaţi; o 210-vârsta femei;

o Efortul submaximal: 70-80% din frecvenţa maximală teoretică

Pot fi:• Progresive• De tip “ramp”

CicloergometrulUtilizează trepte de 25 ws sau 30 ws cu durata de 2-3 min. Teapta creşte progresiv cu 25 ws.

Covor rulant

Protocolul Bruce - la 3 min e modificată atât înclinaţia cât şi viteza de derulare a bandei rulante.

Metodologia testării de efort• în primele ore ale dimineţii, la 2-3 ore de la ultima masă• interzis fumatul cu o oră înainte de efort şi consumul de

alcool• fără medicaţie cel putin în dimineaţa efectuării testării• înainte: EKG în 12 derivaţii• în ultimele 15 secunde ale fiecărei trepte de efort: EKG• în primele 3 min de la oprirea testului se mai face un EKG:

– Dacă nu există modificări ischemice: EKG la 6 min– Daca există modificări ale EKG-ului - EKG la intervale de 3

min • tensiunea arterială înainte de efort, în ultimele 15 secunde ale

fiecarei trepte de efort si postefort• Urmărire clinică

Testare de efort cardiopulmonară

Adaptarea la efort

Debitul sangvin muscular:• Repaus:3-4 ml/min/100g ţesut• efort maxim: până la 50-80/ml/min/100g ţesutConsumul de O2 • Repaus: aproximativ 250 ml/min• Efort:

– la individ neantrenat: până la 3.6 l/min– sportivii de performanţă: 5l/min

• În efort maximal VO2Mx:– la individul sedentar: 20mlO2/kg/min (7 METs)

– la indivizii antrenaţi= 40-50mlO2/kg/min (10-15 METs)

ECG normal

http://www.blausen.com/?Topic=9326

Interpretarea Testelor de efort. Date ECG

Severitatea ischemiei miocardice

• Mărimea subdenivelării ST• timpul până la apariţia subdenivelării

ST de 1 mm• Frecvenţa cardiacă la care se

pozitivizează testul• Nr de derivatii în care se înregistrează

subdenivelarea ST• Persistenţa subdenivelării după

oprirea efortului

Interpretarea TE. Date non ECG

• Capacitatea maximă de efort (VO2 de vârf), rămâne cea mai importantă dintre datele non ECG. Studiile efectuate la subiecţi normali, bolnavi cardiovasculari, cu sau fără insuficienţă cardiacă, au arătat că supravieţuirea acestora depinde în mod semnificativ de nivelul de fitness şi capacitatea de efort.

• De aceea, nu se poate concepe efectuarea unui test de efort fără determinarea sau estimarea capacităţii maximale (de vîrf). Capacitatea maximă de efort a devenit principalul element de evaluare a prognosticul bolnavilor cardiovasculari.

Tensiunea arterială

- Tensiunea arterială sistolică (TAS) creşte cu 10-20

mmHg/treaptă de efort şi valoarea sa în efortul maximal nu

trebuie să depăşească 210 mmHg .

- TAS trebuie să revină la normal la 3 minute postefort,

ulterior valoarea sa scăzând, uneori, sub valorile anterioare

testului datorită reacţiei vagale care apare la individul normal.

- Absenţa creşterii sau scăderii TAS în efort semnifică

scăderea performanţei cardiace.

- Scăderea TAS în cursul efortului reprezintă şi unul dintre

criteriile de oprire a testării de efort.

Teste de efort- Testul de mers 6 minute se va aplica la bolnavii

fără sindrom congestiv sau fără sindrom congestiv important. Testul constă în a merge pe

drum drept, pe un coridor marcat din metru în metru, timp de 6 minute, cu pas “de voie”, fiind

posibilă oprirea (de durată necuantificată). La sfârşitul testului se evaluează distanţa parcursă

în 6 minute, în aceste conditii. În general , un bolnav cu insuficienţă cardiacă parcurge sub

400m de-a lungul celor 6 minute, ceea ce înseamnă o viteză estimată de sub 4 km/h.

- Cu cât distanţa parcursă scade sub valoarea de 400m, cu atât limitarea capacităţii

de efort este mai severă, deci insuficienţa cardiacă este mai severă.

Care este justificarea şi

potenţialele avantaje

ale testului de efort de 6 minute?

bolnavul are de atins o ţintă bine stabilită, respective distanţa de 400m, fiind mai motivată de parcurgerea distanţei decât in cazut testului de efort 6 minute si in care distanta de parcurs nu este precizata.

se cunoaste ca in insuficienta cardiaca periferica, respectiv musculatura periferica, circulatia periferica au un rol deosebit de important, ori in cazul testului de efort de mers 6 minute aceasta periferie este variabil interesata, de la pacient la pacient, deoarece acestia parcurg distante diferite. In cazul testului 400m, distanta fiind identica, solicitarea musculaturi periferice este identica, astfel incat evaluarea capacitatii de efort submaximale va realiza o estimare mai buna atat a performantei cardiace cat si a limitarii capacitatii de efort rezultand din interesarea periferica, care uneori poate fi importanta.

Testarea de efort in diverse

boli cardiovasculare

1. Cardiopatie ischemica- Fiind utilizat atât la bolnavii asimptomatici cu

risc crescut de cardiopatie ischemica, cât si la subiecți simptomatici care prezintă simptome de

cardiopatie ischemica, dar şi la bolnavii cu cardiopatie ischemica cunoscută.

2. Cardiopatie congenitale-Majoritatea sunt corectare interventional sau chirurgical in primele zile, primele luni , sau

primii ani de viața, sau chiar pe parcursul vieții intrauterine.

3. Cardiomiopatiile

- cardiomiopatia DILATATIVA este una dintre cele mai frecvente cauze de insuficienta cardiaca.

* testarea capacitatii maximale de efort in scop de evaluare a severinitatii cardiopatiei si de a

oferi bolnavului indicii prognostice si recomandări de viața profesionala, socială si familiale.* testarea submaximala prin testul de mers

6minute, sau prin testul de mers 400m

4. Insuficienta cardiaca congestiva

-Testele aplicate sunt de 2 feluri. Testul de efort maximul este obligatoriu PRE- si POST-

TRANSPLANT.

5. Cardiomiopatia hipertrofică

- În cardiomiopatia hipertrofică obstructivă severă testarea de efort poate duce la apariția

sindromului de DEBIT CARDIAC SCĂZUT , a fenomenelor de IVS acută, a tulburărilor de

ritm, inclusiv cu consecințe fatale.

6 Hipertensiunea arterială

La bolnavii hipertensivi testul de efort se practică în câteva situații:

* reprezentată de asocierea dintre Hipertensiunea arterială şi cardiopatia ischemica , în care testul de efort poate stabili prezenţa ischemiei şi

gradul limitării capacităţii de efort a bolnavului, cu importante informații prognostice.*reprezentată de bolnavii hipertensivi care

urmează sa fie incluşi în programele de recuperare şi la care trebuie testată reacția hipertensivă de efort pt

ca aceste programe să poată fi organizate în mod benefic pt bolnavi şi pt evitarea complicaţiilor

posibile.

VALOAREA ŞI LIMITELE TESTĂRII DE EFORT

Sensibilitatea-la procentul pacienţilor cu cardiopatie ischemică certă care pot fi depistaţi prin teste de

efort având teste anormale -redusă, între 30-90 %

-dacă prevalenţa bolilor este redusă, atunci sensibilitatea testului este redusă , pe când în cazul prevalenţei ridicate , sensibilitatea va fi ridicată.

-teorema lui Bayes: probabilitatea bolii= probabilitatea bolii pre test x rata probabilităţii rezultatelor testului.

Specificitatea-procentul subiectelor fără o anumită afecţiune , în cazul de faţă cardiopatie ischemică, şi

care au un test normal.-ridicată , între 84-95%.

Sensibilitatea TE poate fi scăzută (teste fals negative ) şi în următoarele situații :

-sexul masculin-boala coronariană univasculară

-nitraţii-blocul de ramură stânga preexistent

-întârzierea apariţiei modificărilor ischemice

Specificitatea poate fi afectată prin rezultate Fals Pozitive apărute în caz de:

-insuficienţă Aortică-inimă de atlet

-insuficienţă cardiacă sistolică sau diastolică-digitala

-sindromul X-Tahicardia ventriculară

-vârsta tânara etc

Efectele medicaţiei asupra testelor de efort

-poate influența rezultatele testului de efort şi de aceea se

întrerupte cu cateva ore sau zile înaintea efectuării testului

- adesea tratamentul nu este sau nu poate fi întrerupt fără

risc pentru bolnav; de aceea trebuie cunoscute efectele posibile ale medicaţiei asupra TE.

Criterii de terminare a testării de efort

-dacă ne referim la un test de efort diagnostic, apariția subdenivelării ≥1mm permite afirmarea diagnosticului de

cardiopatie ischemică şi indică de fapt oprirea testării de efort în scop diagnostic

-atingerea frecvenţei maximale sau depăşirea acesteia cu >8b/min indică întreruperea testului de efort pt ca el este deja

negativ şi nu mai are rost sa fie continuat deoarece poate deveni fals pozitiv.

Complicaţiile testărilor de efort:-reduse , mortalitatea înregistrată fiind de numai 5/10.000

teste de efort efectuate

*cardiace: * noncardiace

*alte complicaţii

Indicaţiile testării de efort care ar trebui aplicate tuturor

bolnavilor cardiovasculari:

-diagnosticul bolilor cardiovasculare-cardiopatia ischemică; nu este utilă la bolnavii cu

WPW, BRS, ritm de pacemaker , subdenivelare ST de repaus >1mm

-alte boli cardiovasculare : aritmii, insuficienţă cardiacă, HTA

-evaluarea bolilor cardiovasculare-evaluarea subiecţilor asimptomatici : diabetici,

sindrom metabolic, cu factori de risc multipli , B >40, F >50 ani, care doresc să presteze activitate fizică riguroasă sau au profesiuni cu risc asupra siguranţei publice.

Bibliografie

• Zdrenghea Dumitru, Pop Dana – Testul de efort în practica medicală

• Gligor Elena – Fiziologie şi explorare funcţională, Noţiuni fundamentale