TETANOS Y BOTULISMO

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOSFACULTAD DE MEDICINA

INFECTOLOGIA

Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición . Tétanos pags. 898- 900 / botulismo pags. 901-903

Botu

lism

o • Enfermedad paralítica• Por toxina de Clostridium

botulinum• Pares craneales MPI’s• Formas clínicas: botulismo

alimentario, por heridas E intestinal

Téta

nos • Trastorno neurológico

• De tono muscular y espasmo

• Tetanoespasmina de Clostridium tetani

• Formas clínicas: generalizada, neonatal y circunscrita

INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN DE TETANOS Y BOTULISMO

ARANGO SOTO, Daniel; BETANCUR FRANCO, Linda Andrea; AGUIRRE MUÑOZ, Carlos y QUEVEDO VÉLEZ, Augusto. Tétanos: ¡Todavía un problema de salud pública!. Iatreia 2008, vol. 21Botulismo Dr. Patricio Mellado1, Dr. Jaime Court1, Dr. Luis Mellado

- “Teinein”(G) = Espasmo- Griegos y egipcios 3.000 años en Hx- 1884: Arthur Nicolaier - toxina del suelo - 1890: Knut Faber y Briegel y Frankel – descubren toxina - 1897: Edmond Nocard – antitoxina tetánica = inmunidad – profilaxis s/Tx- 1925: Gaston Ramon – vacuna antitetánica

- “Botulus” (L) = salsa- 1795 y 1813 - epidemia en el reino de Württemberg y el Ducado de Baden- 1817 y 1822 Dr. Justinus Kerner – descripción e hipótesis fisiológica 1897 Emile Van Ermengem (Bélgica) - bacteria anaerobia!- 1980 Alan Scott - para Tx?

INTRODUCCIÓN HISTORIA

Microbiología medica. Murray. 6° edición. Bacilos gram positivos, anaerobios, formadores de esporas 406-411.

Que produce qué?... Bacilo Gram + esporas terminales

1,7 x 2,1 a 18,1 micras

Anaerobio estricto “palillo de tambor”

Vegetativo – deseca al calor

Actividad proteolítica

Espora resiste desecación. Desinfectante , ebullición*

Esporas: TetanospasminaTetanolisina

Bacilo Gram + esporulado 0,5 a 0,8 x 3 a 6 micras

Anaerobio estricto anaerobio estricto

Vegetativo – deseca al calor

Proteolítica s y no proteolíticas

Espora resiste desecación. Desinfectante , ebullición*

8 toxinas –neurotóxicasToxina botulínicaToxina binaria

- Falta de inmunización

- Soluciones de continuidad

- T.N - infección del color umbilical

- Conservas caseras (BA)- Alimentos contaminados (B.I)- Terrorismo

Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXIV Núm. 94

EPIDEMIOLOGÍA

Botulismo- EEUU y Europa – mas información - EEUU > 100 casos/años (CDC)

(15% alimentario, el 65% B. infantil y 20% por heridas)

- 2006-2009 casos confirmados 0,02 y 0.03/ 100.000 habitantes EEUU

- 1980-1989 México 3 casos, 2 defunciones (INSP, 1993)

Tétanos- > incidencia en mayores de 60

años - 2007 - 0.22 / 100 000 habitantes

(INSP, 2012)- Tétanos neonatal del 2000 al 2009

fue de 46 casos con 35 defunciones (revista de enf. Pediatricas. México)

- 2010 y 2011, TN 0 casos (OMS, 2012)

- 2010, 0 casos y 2011, 39 casos de TNN (OMS, 2012)

TETANOS Y BOTULISMO

FISIOPATOLOGÍAHAY TRES PERIODOS SUCESIVOS

Penetración del organismo y producción

de toxina

El bacilo prolifera en heridas punzantes y en

cicatriz umbilical

Las heridas deben ser anfractuosas, profundas

y con presencia de cuerpo extraño

Fenómeno de necrosis con la disminución del

potencial de oxido reducción

Las esporas se convierten en cuerpos

vegetativos que producen la toxina.

La infección se mantiene localizada

pero la toxina se difunde.

TERCER PERIODO Fijación de toxina en el SNC

Lo hace en la membrana sináptica de la neurona

motora de astas medulares anteriores y núcleos de

pares craneales

También tiene acción en sistema simpático , neuroendocrino y neurocirculatorio

Una vez que la toxina ah penetrado ya no puede ser

neutralizada

(Rev. Cost. Cienc. Méd.1995; 16-3; 85-95) Jose manuel gomez barron,neurotoxina tetanica caracteristicas e importancia

TETANOS

Llega por transporte retrogrado a

interneuronas de Renshawn

La subunidad A es una cinasa de sinaptobrevina

Impide la fusión de vesículas con la

membrana sináptica

Hay inhibición de la regulación

inhibitoria medular.

Hay 3 vías de intoxicación:

BOTULINICA

En duodeno y yeyuno

Rev.Toxicol.(2003)20:8-12 Patricio,Mellado,Botulismo,Departamento de neurologia,pontificia Universidad catolica

Toxina botulínica

Tiene unión irreversible hasta el recambio o

renovación de las terminales axonicas por lo tanto la

parálisis dura de semanas-años

No tiene efecto en SNC no se conoce muy bien el

mecanismo pero se cree que no puede atravesar la

barrera hematoencefalica

Los nervios craneales autonómicos y la actividad

motora de los nervios craneales son los únicos

susceptibles a los efectos de la toxina.

Rev.Toxicol.(2003)20:8-12 Patricio,Mellado,Botulismo,Departamento de neurologia,pontificia Universidad catolica

FISIOPATOLOGÍA BOTULISMO

Tiene un proceso de tres estadios para

inhibir la liberación de Ach:

– Unión de la subunidad beta (4)

– Entrada de subunidad A.

– Provoca clivaje proteolítico de la sinaptovrebina 2 (SNAP25, VAMP, SINTAXINA)

Rev.Toxicol.(2003)20:8-12 Patricio,Mellado,Botulismo,Departamento de neurologia,pontificia Universidad catolica

FISIOPATOLOGÍABOTULISMO

Tétanos CUADRO CLÍNICO

VARIANTES del tétanos

Tétanos generalizado Tétanos local Tétanos

cefálico Tétanos por

vacuna Tétanos

neonatal

VARIANTES CLÍNICAS

CUADRO CLÍNICO

Incubación 3 días – 3 meses

Latente

• Dosis inadecuada de antitoxina

• Inmunidad incompleta

Relación inversa con la cantidad de toxina

producida o inoculada La velocidad de trasporte

a lo largo de las ramas motoras es muy rápida y en pocas horas se puede demostrar la fijación de la

neurotóxica en los gangliosidos

Tétanos generalizado

• Forma clínica mas grave y mas frecuente

Fase temprana

•irritabilidad•Inquietud•Sudoración•taquicardia

fase tardía •Arritmia cardiaca•Sudoración profusa•Hipotensión , hipertensión•fiebre

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Rigidez•Primero en los masetero•(trismus ) intenso espasmo doloroso•Músculos abd. y canales vertebrales principalmente extensores ( opistótonos )

Espasmo muscular

•Muestran fluctuaciones •Varían según la severidad del cuadro •Periodo de apnea por contracción de ms. Torácicos .

ESPASMO MUSCULAR

• Afectados los músculos faciales = risa sardónica .

• Generaliza= convulsiones .• Frecuentes los espasmos del ms. Respiratorio

= paro respiratorio .• Contracción en ms . De la glotis y faríngeos .• Doloroso .• Provocado por estímulos.

Hipotalamo

Las contracturas Los espasmos

Acción neurotóxica Fase terminal

Fiebre

Dificultad para orinar y defecar

Estado. general

En los intervalos de los epistótomos

Sonda vesical Enema evacuante

Contractura No fiebre

niños

Cuadro leve

Recién nacido

• La corteza cerebral no ejerce influencia sobre la motilidad que es refleja , no hay inhibición cortical sobre el aparato

segmentario . • Las asas anteriores reaccionen mas violentamente . • Rigidez , espasmos ,trismos , incapacidad de succión.ms

respiratorios afectados ,espasmos laringeos. • Espasmos respiratorios ,espasmos faríngeos edema

pulmonar paro respiratorio , bronconeumonía fiebre elevada.

Tétanos local( variante clínica )

• Limitada a la herida infectada .• Rigidez en el área afectada .• Espasmos , contracciones tónicas ,en una

extremidad o zona del cuerpo .• Benigna .• Personas que se les administro antitoxina

profiláctica .• Toxoide en dosis inadecuada .

Tétanos cefálico( variante clínica)

• Herida en la cabeza o cara • Trismus • Disfagia signo característico• No hay espasmos generalizados • Parálisis de los nervios faciales y oculares.• Confusión , trismos , neuropatía craneal. • Participación inicial es de los nervios craneales

Tétanos por vacuna ( variante clínica )

• Toxina insuficiente trasformada en toxoide . • periodo incubación corto .• Cuadro clínico es el del tétanos clásicos .• La taquicardia es mas frecuente .

BOTULISMO

CUADRO CLÍNICO

Forma clásica • Intoxicación alimentaria . ( toxemia )

Parálisis flácida simétrica .

Motora pura .

Afecta pares craneales de forma descendente .

Tosis palpebral .

Oftalmoplejia .

Parálisis facial moderada

Dificultad para manejar secreciones faríngeas (inervación de faringe post. , epiglotis y lengua IX , XII.

Afecta los músculos respiratorios

Ocasionalmente llega a insuficiencia respiratoria

Neumonía por aspiración

•Alcanza su máximo en 2 – 4 días .•Remite con lentitud 2 – 4 meses .

Botulismo del lactante Presenta constipación por 3 días .

Con datos neurológicos

Paresias oculares, faciales leves ( inadvertidas)

Dificultad para la succión y deglución

Irritabilidad , inquietud.

Al descenso de la parálisis el llanto se hace mas débil y diferente

Mayor acumulación de secreciones faríngeas

Incordinación de reflejos laríngeos ( broncoaspiración )

Debilidad de los músculos del cuello , acentuando flacidez de la cabeza .

Paro respiratorio .

Botulismo por heridas

• Contaminación por esporas .• Similar intoxicación por alimentos.

Diplopía Disfagia Disartria

Dificultad respiratoria

DIAGNOSTICOClínico

Historia clínica (heridas

cutáneas, ulceras

varicosas)

Trismus

Rigidez en músculos

abdominales y canales

vertebrales

Diagnóstico antes de las convulsiones generalizadas

Cultivo no específico Leucocitosis y LCR normal

Enzimas musculares altas Anticuerpos para tétanos

Kumate Jesús y Gutiérrez Gonzalo, Infectología clínica, Méndez Editores, decimoséptima edición, México D.F., 2008, págs, 293-304 Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 143 – Marzo 2005

TETANOS

Tetania (hipocalcemia) Espasmos con distribución distal.

Distonías inducidas por fenotiazinas

Hay movimientos anormales de cabeza y cuello pero no hay desviaciones de los ojos y se presentan músculos con contracción tónica entre espasmos.

Infección dentalTrismus sin espasmos en otros músculos y puede haber presencia de absceso faríngeo.

Intoxicación por estricnina

Hay espasmo muscular tónico y actividad convulsiva generalizada pero faltan antecedentes y trismus, además hay relajación generalizada entre espasmos.

Síndrome de la persona rígida

Hay rigidez y espasmos en tronco y extremidades, pero falta espasmos faciales y trismus. Además hay respuesta rápida a diazepam.

RabiaHay espasmos pero están localizados en faringe y cuello, además hay aerohidrofobia.

Síndrome neuroléptico maligno

Hay rigidez muscular pero también hay fiebre, antecedente (efecto adverso por antipsicótico) y alteración del estado mental.

Kumate Jesús y Gutiérrez Gonzalo, Infectología clínica, Méndez Editores, decimoséptima edición, México D.F., 2008, págs, 293-304

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TETANOS

Kumate Jesús y Gutiérrez Gonzalo, Infectología clínica, Méndez Editores, decimoséptima edición, México D.F., 2008, págs, 293-304

DIAGNOSTICO BOTULISMO

Botulismo del lactante

• Clínica.• Aislamiento de C.

botulinum a partir de muestras de heces.

• Detección de actividad de la toxina en las heces o en el suero.

Botulismo alimentario

• Clínica.• Cultivo de C.

botulinum a partir de muestras de heces.

• Análisis de los alimentos implicados.

• Detección de actividad de la toxina en suero.

Botulismo de las heridas

• Historia clínica y exploración física.

• Fiebre y leucocitosis.• Aislamiento del

microorganismo de las heridas.

• Detección de actividad de la toxina en el exudado de la herida o en el suero

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL BOTULISMO

Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud, Lima Perú, 2001

Síndrome de Guillain Barré

Son frecuentes las parestesias distales y dolor lumbar, lo cual es raro en el botulismo. A diferencia del botulismo, sigue un patrón proximal-distal.

Miastenia GravisAntecedentes de enfermedad y manifestaciones motoras de evolución crónica y fluctuante. Se conservan los reflejos y debilidad mejora con el reposo.

Poliomielitis aguda Se caracteriza por ser un proceso febril y de presentación asimétrica.

Intoxicación por órganos fosforados

Presenta sialorrea, sudoración, broncorrea y convulsiones.

Síndrome de Lambert-Eaton

Presenta debilidad semejante a Miastenia Gravis y síntomas autónomos (sequedad de boca e impotencia).

Evento Cerebro VascularEs de inicio súbito y presenta alteración en la sensibilidad. Tomografía revela este padecimiento.

PoliomiositisPresenta debilidad proximal y dolor muscular. Lesión muscular por biopsia y elevación de la CPK.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TETANOS Y BOTULISMO

Murray R. Patrick, Microbiología médica, Elsevier Mosby, quinta edición, Barcelona España, 2008, págs. 401-414

Tétanos Botulismo

Clostridium tetani Clostridium botulinum

Aspecto de palillo de tambor. Tiene dificultades para crecer debido a su gran sensibilidad a la toxicidad del oxígeno.

Tiene necesidades nutricionales exigentes. Se subdividen en cuatro subgrupos.

Produce dos toxinas, tetanolisina y tetanoespasmina. Porción carboxilo-terminal de la cadena pesada de la toxina se une a receptores específicos para el ácido siálico y glucoproteínas. Se transportan desde el axón neuronal hasta el soma de la neurona motora localizado en la médula espinal.

Forma complejos con proteínas no tóxicas que protegen a la neurotoxina durante su estancia en el tubo digestivo. Porción carboxilo-terminal de la cadena pesada de la toxina se une a receptores específicos para el ácido siálico y glucoproteínas, distintos a los ocupados por la tetanosespasmina.

Invade SNC y se dirige a neuronas GABA. No invade SNC ( permanece zona de unión neuromuscular) y se dirige a neuronas colinérgicas.

Provoca parálisis espásticas. Provoca parálisis fláccida.

Diagnóstico básicamente es clínico. Diagnóstico se apoya con estudios de laboratorio.

TRATAMIENTO TETANOS

Recomendaciones actuales para el tratamiento del Tétanos durante las emergencias humanitarias, 2010. WHO/HSE/GAR/DCE/2010. 2

Inmunoterapia

Medidas Generales

TratamientoAntibiótico

Control Respiratorio

Control deEspasmos

Musculares

Medidas Generales

Estabilización del paciente

Detener la producción de toxinas

Medidas GeneralesEstabilización del paciente

1. Manejo adecuado de la vía aérea: SEDACIÓN• Benzodiacepinas: DIAZEPAM 10 a 30 mg IV (Iniciar 5 mg e ir aumentando)• Relajante muscular: VECURONIO 0.1 mg/kg infusión

2. Mantener al paciente en una zona aislada, evitando los estímulos que causan los espasmos como: Ruidos, Luz o contacto.

3. Determinar el sitio de entrada e historial de inmunización activa del paciente.

Medidas GeneralesDetener la producción de toxinas

Desbridamiento de la herida (sitio de entrada) para erradicar las esporas y el tejido necrótico, lo que podría dar lugar a condiciones ideales para la germinación y la

producción de mayores cantidades de toxina tetanospasmina.

TRATAMIENTO TETANOS

Manejo Temprano: Primeras 24 h.

Fase de Manejo crónico: 2-3 sem

Fase de Convalecencia

a) Administrar inmunoglobulina humana antitetánica (TIG) (500 U IM)

b) Administrar toxoide tetánico en un sitio diferente (O.5 ml)

c) Administración de antibióticos• Metronidazol:

• ADULTOS:500 mg IV cada 6-8 h por 7-10 días

• NIÑOS: 30 mg/kg/día cada 6 h • Penicilina G

• 2 a 4 millones de unidades IV cada cuatro a seis horas por 7 a 10 días.

d) Colocar sonda para alimentación enterale) Apoyo ventilatoriof) Valorar necesidad de traquostomia.

a) Continuar el manejo de los espasmos musculares• Benzodiacepinas

• Diazepam: 5 en 5 mg IV• Lorazepam: 2 en 2 mg IV

• Baclofeno• Vía preferida es intratecalbolo inicial de 40 a 200 mcg seguido de una infusión continua de 20 mcg/hr (8 a 30 días)

b) Iniciar Heparinización profiláctica

a) En cuanto cesen los espasmos, iniciar rehabilitación física.

b) Completar la inmunización con toxoide tetánico.

Tétanos, experiencia de 10 años en una unidad de cuidados intensivos de un hospital general. Reporte de 3 casosRecomendaciones actuales para el tratamiento del Tétanos durante las emergencias humanitarias, 2010. WHO/HSE/GAR/DCE/2010. 2

a) Antitoxina Botulinica trivalente • Contiene anticuerpos para

las toxinas A, B y E• Administración IV• Solo neutraliza la toxina no

fijada• Se administra un vial (10 ml)

• 7500 UI tipo A• 5500 UI tipo B• 8500 UI tipo E

TRATAMIENTO BOTULISMO

Medidas Generales

Antitoxina Botulínica

Antibióticos

a) Administración de antibióticos• Metronidazol:

• ADULTOS:500 mg IV cada 6-8 h por 7-10 días

• NIÑOS: 30 mg/kg/día cada 6 h

• Penicilina G• 2 a 4 millones de unidades

IV cada cuatro a seis horas por 7 a 10 días.

b) Colocar sonda para alimentación enteral

c) Apoyo ventilatoriod) Valorar necesidad de traquostomia