TETANUS

TETANUSSUMBER

DAFTAR PUSTAKAAdams, E. B.; Holloway, R.; Thambiran, A. K.; Dessy, S. D.: Usefulness ofIntermittent Positive Pressure Respirations in The Treatment of Tetanus.Lancet 1966;11761180.Annonymous. Human Antitoxin for Tetanus Prophylaxis. Lancet 1974; i 5152.Asa, K. D.; Bertorini, T. E. Pinals, R. S. Case Report Myositis Ossificans Circumscripta, a Complication of Tetanus. Am. J. Med. Sciences 1986; 292: 4043.Atrakchi, S. A. and Wilson, D. H. Epidemiology. Br. Med. J. 1977; 1:179.Barkin, R. M.; Pichichero, M. E. DiphteriaPertusisTetanus Vaccine Teactogenicity of Cimmercial Products. Pediatricas 1979; 63:256260.Dr. KIKING RITARWAN Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran USU/RSU H. Adam Malik

DEFINISITetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan berat Tetanus ini biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastik yang disebabkan tetanospasmin.Tetanospamin merupakan neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium tetaniTetanospasmin yang secara umum menyebabkan kekakuan, spasme dari otot bergarisEPIDEMIOLOGIDi negara sedang berkembang seperti Indonesia, insiden dan angka kematian dari penyakit tetanus masih cukup tinggiETIOLOGITetanus disebabkan oleh bakteri gram positif;Berbentuk batang yang langsing dengan ukuran panjang 25 um dan lebar 0,30,5 um, Bersifat anaerobCloastridium tetani Bakteri ini bersporaKuman tetanus tidak invasifTetapi kuman ini memproduksi 2 macam eksotoksin yaitu tetanospasmin dan tetanolisin

Tetanospasmin disebut juga neurotoksin karena toksin ini melalui beberapa jalan dapat mencapai susunan saraf pusat dan menimbulkan gejala berupa kekakuan (rigiditas), spasme otot dan kejangkejangTetanolisin menyebabkan lisis dari selsel darah merahFAKTOR RESIKO Chlostridium Tetani dalam bentuk spora masuk ke tubuh melalui luka yang terkontaminasi dengan debu, tanah, tinja binatang, pupuk. Cara masuknya spora ini melalui luka yang terkontaminasi antara lain luka tusuk (oleh besi:kaleng), luka bakar, luka lecet, otitis media, 70% pada telinga sebagai port dentreeinfeksi gigi, ulkus kulit yang kronis,abortus,tali pusat, kadangkadang luka tersebut hampir tak terlihatPatogenesis Luka hipaerob sampai anaerob disertai terdapatnya jaringan nekrotis, lekosit yang mati spora berubah menjadi vegetatif berkembangBila dinding sel kuman lisis maka dilepaskan eksotoksin, yaitu Tetanospasmin dan TetanolisinPatologi Toksin tetanospamin menyebar dari saraf perifer secara ascending bermigrasi secara sentripetal atau secara retrogard mcncapai CNS Penjalaran terjadi didalam axis silinder dari sarung parineural Kerja TetanospasminToksin yang menyebabkan spasme,bekerja pada beberapa level dari susunan syaraf pusat dgn cara:Tobin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat pelepasan acethyl-choline dari terminal nerve di otot.Kharekteristik spasme dari tetanus ( seperti strichmine ) terjadi karena toksin mengganggu fungsi dari refleks synaptik di spinal cord. Kejang pada tetanus, mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral ganglioside. Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomik Nervous System (ANS ) dengan gejala : berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisiti takikhardia, aritmia jantung, peninggian cathecholamine dalam urine Kerja dari tetanospamin analog dengan strychninee, dimana ia mengintervensi fungsi dari arcus refleks yaitu dengan cara menekan neuron spinal dan menginhibisi terhadap batang otak Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron Yang mensarafi otot masetter sehingga terjadi trismus Otot masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin tetanus Tetanospamin juga mempengaruhi sistem saraf simpatis pada kasus yang berat, sehingga terjadi overaktivitas simpatis berupa hipertensi yang labil, takikardi, keringat yang berlebihan dan meningkatnya ekskresi katekolamin dalam urineTetanospamin yang terikat pada jaringan saraf sudah tidak dapat dinetralisir lagi oleh antitoksin tetanusDIAGNOSISTetanus dapat diketahui dari pemeriksaan fisik pasien sewaktu istirahat, berupa :Gejala klinik Kejang tetanic, trismus, dysphagia, risus sardonicus ( sardonic smile ). Tetapi kesadaran masih normalAdanya luka yang mendahuluinya. Luka adakalanya sudah dilupakan. Kultur: C. tetani (+). Lab : SGOT, CPK meninggi serta dijumpai myoglobinuria

Rhisus sardonicus

Opistotonus

DIAGNOSIS BANDING

Secara klinis tetanusTetanus umumTetanus lokalTetanus cephalicTETANUS UMUMBiasanya tetanus timbul secara mendadak berupa kekakuan otot baik bersifat menyeluruh ataupun hanya sekelompok otot. Kekakuan otot terutama pada rahang (trismus) dan leher (kuduk kaku).Dalam 2448 jam dari kekakuan otot menjadi menyeluruh sampai ke ekstremitasSpasme otototot laring dan otot pernapasan dapat menyebabkan gangguan menelan, asfiksia dan sianosisRetensi urine sering terjadi karena spasme sphincter kandung kemihPada kasus yang berat mudah terjadi overaktivitas simpatis berupa takikardi, hipertensi yang labil, berkeringat banyak, panas yang tinggi dan aritmia jantungTetanus umumTetanus ringan: trismus lebih dari 3 cm, tidak disertai kejang umum walaupun dirangsang.Tetanus sedang: trismus kurang dari 3 cm dan disertai kejang umum bila dirangsang.Tetanus berat: trismus kurang dari 1 cm dan disertai kejang umum yang spontan.

TETANUS LOKALBentuk tetanus ini berupa nyeri, kekakuan otototot pada bagian proksimal dari tempat lukaKadangkadang bentuk ini dapat berkembang menjadi tetanus umumTETANUS CEPHALICTerjadinya bentuk ini bila luka mengenai daerah mata, kulit kepala, muka, telinga, leper, otitis media kronis dan jarang akibat tonsilectomiGejala berupa disfungsi saraf loanial antara lain: n. III, IV, VII, IX, X, XI, dapat berupa gangguan sendirisendiri maupun kombinasi dan menetap dalam beberapa hari bahkan berbulanbulanPada umumnya prognosa bentuk tetanus cephalic jelekPROGNOSISPrognosis tetanus diklasifikasikan dari tingkat keganasannya, dimana : Ringan; bila tidak adanya kejang umum ( generalized spasm ) Sedang; bila sekali muncul kejang umum Berat ; bila kejang umum yang berat sering terjadi. Berat ringannya penyakit juga tergantung pada lamanya masa inkubasi, makin pendek masa inkubasi biasanya prognosa makin jelek KOMPLIKASILaringospasm, Kekakuan otot-otot pernapasan atau terjadinya akumulasi sekresi berupa pneumonia dan atelektasisKompressi fraktur vertebra Laserasi lidah akibat kejangRhabdomyolisis Renal failure Penyebab kematian penderita tetanus akibat komplikasi yaitu:Bronkopneumonia, cardiac arrest, septikemia dan pneumotoraksTATALAKSANAPengobatan UmumIsolasi penderita untuk menghindari rangsangan. Ruangan perawatan harus tenang.Perawatan luka dengan Rivanol, Betadin, H2O2Bila perlu diberikan oksigen Kadangkadang diperlukan tindakan trakeostomi untuk menghindari obstruksi jalan napasJika banyak sekresi pada mulut akibat kejang atau penumpukan saliva maka dibersihkan dengan pengisap lendirPengobatan Dosis ATS yang diberikan ada berbagai pendapat. Behrman (1987) dan Grossman (1987) menganjurkan dosis 50.000100.000 u yang diberikan setengah lewat intravena dan setengahnya intramuskulerPemberian lewat intravena diberikan dengan cara melarutkannya dalam 100200 cc glukosa 5% dan diberikan selama 12 jamDi FKUI, ATS diberikan dengan dosis 20.000 u selama 2 hari. Di Manado, ATS diberikan dengan dosis 10.000 i.m, sekali pemberianAntikonvulsan dan sedativeBila penderita datang dalam keadaan kejang maka diberikan dosis 0,5 mg/kg.bb/kali i.v. perlahanlahan dengan dosis optimum 10 mg/kali diulangi setiap kali kejangKemudian diikuti pemberian diazepam peroral(sonde lambung) dengan dosis 0,5 mg/kg.bb/kali sehari diberikan 6 kaliPenisilin ProkainDigunakan untuk membasmi bentuk vegetatif Clostridium Tetani. Dosis: 50.000 u/kg.bb/hari i.m selama 10 hari atau 3 hari setelah panas turun. Dosis optimal 600.000 u/hariTetrasiklin dan Eritromisin Diberikan terutama bila penderita alergi terhadap penisilin. Tetrasiklin : 3050 mg/kg.bb/hari dalam 4 dosis. Eritromisin : 50 mg/kg.bb/hari dalam 4 dosis, selama 10 hariPencegahan Imunisasi pasif Diberikan antitoksin, pemberian antitoksin ada 2 bentuk, yaitu: ATS dari serum kuda; Tetanus Immunoglobulin Human (TIGH). Dosis yang dianjurkan belum ada keseragaman pendapat 15003000 u i.m 30005000 u i.mPemberian ini sebaiknya didahului dengan tes kulit dan mata. Dosis TIHG: 250500 u i.m Pengobatan Antibiotik Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IMBila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan dalam dosis terbagi ( 4 dosis )Antitoksin Antitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin ( TIG) dengan dosis 3000-6000 U, satu kali pemberian saja, secara IM tidak boleh diberikan secara intravena karena TIG mengandung "anti complementary aggregates of globulin Tetanus ToxoidPemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian dilakukan secara I.M

Pengobatan menurut Adam .R.D. (1): Pada saat onset, 3000 - 6000 unit, tetanus immune globulin satu kali saja.1,2 juta unit Procaine penicilin sehari selama 10 hari, Intramuscular. Jika alergi beri tetracycline 2 gram sehari. Perawatan luka, dibersihkan, sekitar luka beri ATS (infiltrasi) Semua penderita kejang tonik berulang, lakukan trachcostomi, ini harus dilakukan tuk mencegah cyanosis dan apnoeMenurut Buku papdiAntibiotikMetronidazol 500mg setiap 6-8 jam IV maupun oral selama 7 hariAlternatif lain penisilin G 100.000-200.000 IU/KgBB/hari IV terbagi 2-4 dosisTetrasiklin, makrolid, klindamisin, sefalosporin serta kotrimoksazol cukup efektifImunoterapiTetanus immunoglobulin manusia (TIG) 500 unit IM atau IV sesegera mungkinATS jg bs utk menginaktifkan toksin 10.000-20.000 dosis tunggal IM (hati-hati reaksi anafilaktik)Menurut bukuAcute General RxHuman tetanus immunoglobulin (HTIG) 500 U as soon as possible via IM injection Tetanus toxoid (Td) 0.5 ml by IM injection at a different site. Redose later for a total of 3 doses spaced at least 2 weeks apart Metronidazole 1000 mg IV q12h, or penicillin G 3 million U IV q4h for 7-10 days, or doxycycline 100 mg IV q12h. IV diazepam 10 to 30 mg to control muscle spasms. Alternative agents are baclofen, magnesium sulfate, propofol, dantrolene, barbiturates, and chlorpromazine