TetanusTetanus= Bacterial Toxins

Kiking Ritarwan

• Localized or generalized muscle stiffness• Superimposed paroxysmal tonic spasm(tetanospasmin)

• Tetanospasmin blocks inhibitory interneurons• Autonomic instability• Autonomic instability• Normal mental status

Tetanus is a toxic infection caused by the anaerobeTetanus is a toxic infection caused by the anaerobeClostridium tetani.

Spores exist in the soil and faeces, portal of entryresulting in human disease include traumatic andsurgical wound, injection side (parenteral drugabusers), skin ulcers, burn and injected umbilical cords.

Producing exotoxins (tetanospasmin and tetanolysin).

Tetanospasmin is a very potent neurotoxinprobably is solely responsible for the disease.p y y p

Tetanolysin has no recognised pathogenic activity.

Tetanus germs are found everywhere, usually in il d t dsoil, dust, and manure.

Enter a wound produce a poison spreads throughout the bodyspreads throughout the body.

The first signs :Headache and spasms of the jaw muscles. p jIrritable Muscle spasms : neck, arms, legs, stomach. Convulsions broken bones.

Etiologi Clostridium tetani

Ada 2 bentuk :

g

Ada 2 bentuk :1. Vegetatif : basil gram positif, obligat anaerob

ukuran :0,5-1,7 µm x 2,1-18,1 µmmotil flagelmotil, flagel

2. Spora : bentuk squash rackettahan terhadap panas, resisten terhadap berbagai desinfektan dapat hidup bertahunberbagai desinfektan, dapat hidup bertahun

☺ Spora tumbuh saat bersentuhan dengan luka (potensial redox ↓) Eksotoksin :

Tetanospasmin (Tetanus toksin)Tetanospasmin (Tetanus toksin) Tetanolysin

Clostridium tetani : bentuk spora dan vegetatif

An aerobic gram positive bacillus

Noncapsulated

Sporm forming

Found in soil, house dust, animalIntestine and human feces

Epidemiologi

☺ Negara terbelakang, iklim tropis, lembab >>>☺ Seluruh usia neonatus, usia muda >>>☺ WHO, 1995 eradikasi : 800.000-1 juta/thn †

½ kematian tetanus neonatal½ kematian tetanus neonatal Afrika, Asia Tenggara endemik

18 per 100 000 populasi/ tahunInsidens 18 per 100.000 populasi/ tahun☺ Cvjetanovic :

Afrika : 28/100.000

Insidens

Asia : 15/100.000Eropa : < 0,1/100.000Amerika Utara : < 0,1/100.000Amerika Utara : 0,1/100.000

Patofisiologi

C.tetani masuk ketubuh melalui LUKA

dalam kondisi anaerob spora berkembang

toksin diproduksi(TETANOSPASMIN)toksin diproduksi(TETANOSPASMIN)

Retrograde intraneuronal transport/ axon terminalMotor neuron perifer/ med spinalis/ batang otak memblokade pelepasan inhibitory p p g p p y

neurotransmitter glycine and GABA di terminal presinaptik

akibatnya eksitasi firing rate motor neuron meningkat tanpa ada inhibisi sehingga otot lebih meningkat tonus dan spasmenya

Jk blokade di MNJ maka toxin menginhibisi pelepasan Ach presinaptik bisa menjadi PARALISIS

Tahapan tetanospasmin : berikatan, internalisasi dan aktifitas

Focus of infectionFocus of infection

• Infected laceratioof puncture woundInfected laceratioof puncture wound• Infected chronic wound and abscesses

E i i t d b• Exposure via intravenous drug abuse• Neonates• No identifiable cause• Possible causes: otitis media BurnsPossible causes: otitis media, Burns,

Intranasal foreign bodies, corneal abrasion dental or surgical proceduresabrasion, dental or surgical procedures.

Gambaran Klinis

☺Masa inkubasi : jumlah toksin dan status imunisasiMI biasanya ± 8 hari (3 – 21 hari)MI biasanya ± 8 hari (3 21 hari)semakin jauh tempat trauma dari SSP MI >>

☺Periode of onset : 1- 7 hari☺MI dan periode of onset << keparahan >>

☺Klasifikasi tipe klinis (4) :☺Klasifikasi tipe klinis (4) :► Generalized tetanus (Tetanus umum)► Localized tetanus (Tetanus lokal)► Cephalic tetanus (Tetanus sefalik)► Tetanus neonatorum

Tetanus Umum

☺Paling umum : 80% dari kasus☺Paling karakteristik : L k j / t i☺Paling karakteristik : ☺Dapat disertai : kaku kuduk, disfagia, rigiditas abdomen,

↑ temperatur (2-40C)

Lock jaw/ trismus

↑ p ( )☺Kasus berat risus sardonicus, opisthotonos☺Karakteristik : spasme akut, paroksismal, nyeri, kejang

rangsangrangsang☺Problem spasme obstruksi jalan nafas apneu☺ Masa inkubasi : 7-21 hari (tergantung jarak luka dengan

CNS).☺ Pemulihan ± 4 minggu

Tetanus Lokal

☺ Bentuk paling ringan☺ Simptom awal : kaku spt diikat nyeri otot☺ Simptom awal : kaku, spt diikat, nyeri otot

disekitar luka,twitching & spasme singkat

☺ Sering luka di tangan atau lengan

☺ Manufer diagnostik☺ Manufer diagnostik

☺ mendahului onset Tetanus umum

Recruitment spasm

☺ mendahului onset Tetanus umum☺ Angka kematian 1%☺ Prognosa : Baik

Tetanus Sefalik

☺ Bentuk yang tidak lazim☺ Terjadi dgn Otitis media atau trauma kepala☺ Disfungsi saraf kranial N.VII >>>☺ Berkembang tetanus umum atau tetap lokal☺ Masa Inkubasi : 1 atau 2 hari☺ Otot yang terkena paralisa☺ Sering fatal prognosis buruk☺ Sering fatal prognosis buruk

Tetanus Neonatorum

☺ = tetanus umum akibat infeksi pada neonatusp☺ Di negara miskin ½ dari seluruh kematian neonatus☺ MI : 3 – 10 hari sesudah lahir ☺

☺ Terjadi karena imunitas maternal ↓

Disease of the seventh day

☺ Terjadi karena imunitas maternal ↓☺ Tanah, kotoran hewan tali pusat

tehnik aseptik yang kurang☺ Tanda-tanda : ► lemah, tidak mampu menghisap

► spasme, rigiditas opisthotonos☺ Angka kematian : > 70%☺ Angka kematian : > 70%

Tingkat keparahan

Table 1. Klasifikasi keparahan tetanus : Kriteria Patel-JoagTable 1. Klasifikasi keparahan tetanus : Kriteria Patel Joag• Kriteria 1 : Lockjaw, isolaterd spasm ,dysphasia, stiffness of muscle back• Kriteria 2 : Spasme, tanpa mempertimbangkan frekuensi atau keparahan• Kriteria 3 : Masa inkubasi ≤ tujuh hari (waktu diantara trauma dan tanda pertama)• Kriteria 4 : Periode of onset ≤ 48 jam (waktu antara tanda pertama(lockjaw) dan te a e ode o o set 8 ja ( a tu a ta a ta da pe ta a( oc ja ) da• kejang pertama)• Kriteria 5 : Peningkatan temperature : rectal 1000F, atau aksiler 990F

Grading :g• Grade 1 : Kasus ringan : terdapat satu criteria, biasanya kriteria 1 atau 2 (tidak ada

kematian)• Grade 2 : Kasus sedang : terdapat 2 kriteria, biasanya kriteria 1 dan 2. Biasanya

masa inkubasi lebih dari 7 hari dan onset lebih dari 48 jam (kematian 10%) j ( )• Grade 3 : Kasus berat : terdapat 3 kriteria, biasanya masa inkubasi kurang dari 7

hari atau onset kurang dari 48 jam (kematian 32%)Grade 4 : Kasus sangat berat : terdapat 4 kriteria (kematian 60%)

• Grade 5 : Calculated mortality : kelima criteria, termasuk puerperal dan tetanus y , p pneonatorum (kematian 84%)

DIAGNOSA

Hanya secara klinisTes untuk konfirmasi (-)

± 1/3 pasienStudi bakteriologi

Tetanus lokal mengenai > 1saraf cranial

Penyebab nervepalsy lain

TEST SPATULATEST SPATULA

Diagnosa Banding

1 Keracunan striknin

g g

1. Keracunan striknin2. Reaksi Distonia3. Meningitis3. Meningitis4. Penyakit temporomandibuler joint, proses inflamasi

gigi, mulut, tonsil dan faring5. Rabies6. Tetani7 Stiff d7. Stiff-man syndrome8. Psychogenic disorders

Tabel 2. Diagnosa banding tetanus

Simptom Diagnosa banding• Trismus Alveolar/dental patologi

Temporo-mandibular disease• Kaku kuduk Muscle spasm• Meningitise g t s• Disfagia Acute pharyngeal disease• Spasme Keracunan striknin

Lesi intrakranialLesi intrakranialDrug-induced dystonic reactions

• Neonatal tetanus SepsisMeningitisKonvulsi

PENATALAKSAAN

☺ Rawat di ICU☺ Ruang rawat yang tenang stimulasi <<<☺ Prinsip manejemen :

eradikasi kumaneradikasi kumannetralisit toksin diluar SSPminimalisir efek toksin di SSP

☺ eksisi luka Portal of entry

☺ gangren (+) amputasi☺ debridement spasme terkontrol

Imunoterapi

☺ pengobatan untuk menetralisir Tetanospasminimunisasi aktif

☺ Human Tetanus Immunoglobulin (HTIG)3 000 5 000 IU/ i m3.000 – 5.000 IU/ i.m.

☺ Equine Antitetanus serum (ATS)uji hipersensitifitas, desensitisasij pharga lebih murahSebaiknya 20.000 U diberikan IM sedgkan 10.000 U

diberikan IV sesudah 48 jam pemberian pertamadiberikan IV sesudah 48 jam pemberian pertama☺ Intravenous Immune globulin (IVIG)

pemberian antitoksin sebelum debridement

Kontrol Jalan nafas dan Ventilasi

☺ spasme tetanik obstruksi jalan nafas☺ Endotracheal tube (ETT)

T k t i d t &☺ Trakeostomi moderate & severe

Antibiotikamengurangi bentuk vegetatif

☺ Sensitif Metronidazole, PNC, Sefalosporin, Imipenem makrolid tetrasiklin

Antibiotika

Imipenem, makrolid, tetrasiklin☺ PNC central GABA antagonist => sdh ditinggalkan

Dosis : 100.000-200.000 IU/kg/hariM t id l tibi tik ilih☺ Metronidazole antibiotik pilihan

Dosis : 500 mg/ 8 jam/IV + dgn clindamisin, erithromisin, tetrasiklin, vancomysin

Kontrol Rigiditas & Spasme

☺ Benzodiazepine : agonis GABAd i 500 / h idosis ~ 500 mg/ hari

tetanus neonatorum 15-40mg/kg/hr☺ Diazepam,Lorazepam, Midazolam

Diazepam 0,1 mg/kg IV/ 4 jam (dewasa g g j (500 mg/ hr dan neonatus 15-40 mg/ hr), atau midazolam 0,1 mg/ kgBB IV/ IM/ 4 j t id l 2 10 / j IVjam, atau midazolam 2- 10 mg/ jam IV, atau propanolol infuse 1-10 mg / jam.

Blokade NMJ

☺ Obat GABAergik gagal blok NMJ☺ Vecuronium (0,1 mg/kg IV 6-8mg/jam)( , g g g j )☺ Pancuronium : takikardi, hipertensi, ↑CO

mengaburkan efek otonom

th ti ti it (SOA)Terapi disfungsi otonom

sympathetic overactivity (SOA)

☺ Labetolol esmolol clonidine morfin sulfat☺ Labetolol, esmolol, clonidine, morfin sulfat☺ Magnesium sulfat

Nutrisi

☺ aktifitas otot & otonom ↑ kebutuhan nutrisi >>☺ ganggguan gastric emptying time nutrisi vena sentral

Komplikasi

komplikasi penyakit & komplikasi terapi☺ komplikasi pernafasan☺ komplikasi pernafasan☺ komplikasi kardiovaskuler dan otonom☺ komplikasi sistemik lainp

Tabel 3. Komplikasi tetanusSistim KomplikasiJalan nafas Aspirasi *Jalan nafas Aspirasi

Laryngospasm/obstruction*Sedative associated obstruction*

Respirasi Apnu*Hipoksia*Gagal nafas tipe I* (atelektasis, aspirasi,pneumonia) g p ( p p )Gagal nafas tipe II* (spasme laring, prolonged truncal spasm, sedasi berlebihan)ARDS*Komplikasi ventilasi bantuan yang lama (mis.pneumonia)Komplikasi trakeostomi (mis.stenosis trakea)

Kardiovaskuler Takikardi* Hipertensi* Iskemia*Hipotensi* Bradikardi*Takiaritmia bradiaritmia*Takiaritmia, bradiaritmiaAsistole*Gagal jantung*

Tabel 3. (lanjutan)

Ginjal High output renal failure*Oliguric renal failure*Urinary stasis and infectionU a y stas s a d ect o

Gastrointestinal Gastric stasisIleusDiarePendarahan*

L i l i B t b d *Lain-lain Berat badan menurun*Tromboemboli*Sepsis dan multiple organ failure* Fraktur vertebra selama spasmeFraktur vertebra selama spasmeAvulsi tendon selama spasme

Pencegahan

Imunisasi Aktif Profilaksis☺ Tetanus Toksoid imunitas ± 5 thn☺☺ Imunisasi ibu hamil mencegah tetanus

neonatorumI it dit f if ib f t☺ Imunitas ditransfer secara pasif : ibu fetus

Imunisasi paska traumaImunisasi paska trauma☺ Rekomendasi profilaksis : - kondisi luka

- riwayat imunisasiy☺ Antitoksin : HTIG 250 unit

ATS 1500 unit

TABLE 12.1 Immunization against tetanus ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Subject/vaccine and dose Age/interval----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Children (age less than 7 years)*1-DPT 6-8 weeks of age2-DPT 4-8 weeks after previous dose 3-DPT 4-8 weeks after previous dose4-DPT 1 year after previous doseBooster – DPT 4-6 years of ageBooster – Td every 10 years after previous doseAdults and children older than 7 years not previously immunized*1-Td first encounter1 Td first encounter2-Td 4-8 weeks after previous dose 3-Td 6 months–1 year after previous doseBooster-Td every 10 years after previous dose Pregnant women*P i l i i dPreviously immunized :Booster –TT during first 6 months of pregnancy (optimal)

Or as late as 6 weeks before deliveryPreviously unimmunized :1-TT first encounter during pregnancyg p g y2-TT 4 weeks after previous dose----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* American Academy of Pediatrics (Peter et al. 1994); * World Health Organization, Expanded

Programme on Immunization (Whitman et al. 1992)Abbreviations ; DPT diphtheria and tetanus toxoids and pertussis vaccine adsorbed : Td tetanus andAbbreviations ; DPT, diphtheria and tetanus toxoids and pertussis vaccine adsorbed : Td, tetanus and

reduced-dose diphtheria toxoids adsorbed; TT, tetanus toxoid.

TABLE 12.2. Guidelines for tetanus prophylaxis in wound management______________________________________________________________________Vaccination status Clean, minor wounds Tetanus-prone wounds*

Td+ TIG Td+ TIG++______________________________________________________________________

Unknown or <3 doses Yes No Yes No≥ 3 doses Last booster < 5 years No No No NoL t b t 5 10 N N Y NLast booster 5-10 years No No Yes NoLast booster > 10 years Yes No Yes Yes

Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices-United States (CDC 1992)(CDC, 1992).

* Wounds contaminated with dirt, faeces, soil, saliva; puncture wounds; avulsions; and wounds resulting from missiles, crushing, burns and frostbite. Wounds presenting after delay or requiring debridementdue to the presence of necrotic tissue.y q g p

* Td : tetanus and reduced-dose diphthetia toxoids adsorbed; for children less than 7 years, DPT (diphtheria and tetanus toxoids and pertussis vaccine adsorbed) is preffered.

++ 250 500 it h t t i l b li i i t l l i th++ 250-500 units human tetanus immune globulin; given intramuscularly in another area than the Td.

Prognostic Score for Tetanus of Gallais et alParameter Finding Scoregincubation < 7 days 1

>= 7 days 0

extension < 2 days 1>= 2 days 0

l f i l i j i 2portal of entry intramuscular injections 2umbilical uterine surgical burn compound fracture 1

all other portals or unknown 0all other portals or unknown 0

paroxysms >= 4 per hour 1present but < 4 per hour 0p p

rectal temperature > 38.4° C 1<= 38° C 0

pulse in beats per minute adults > 120 neonate > 150 1adults <= 120 neonate <= 150 0

Score Mortality Rate0 0%1 4.22%2 13.63%3 30.43%3 30.43%4 57.14%5 70 73%5 70.73%6 94.73%7 100%7 100%