BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISITetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme)) tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung, tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanospasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuro muscular (neuro muscular junction) dan saraf autonom.B. ETIOLOGI

Kuman yang menghasilkan toksin adalah Clostridium tetani, kuman berbentuk batang dengan sifat.

Basil Gram-positif dengan spora pada ujungnya sehingga berbentuk seperti pemukul gendering

Obligat anaerob (berbentuk vegetative apabila berada dalam lingkungan anaerob) dan dapat bergerak dengan menggunakan flagella

Menghasilkan eksotoksin yang kuat

Mampu memberntuk spora (terminal spore) yang mampu bertahan dalam suhu tinggi, kekeringan dan desinfektans.

Kuman hidup di tanah dan di dalam usus binatang, terutama pada tanah di daerah pertanian atau peternakan. Spora dapat menyebar kemana-mana, mencemari lingkungan secara fisik dan biologik. Spora mampu bertahan dalam keadaan yang tidak menguntungkan selama bertahun-tahun, dalam lingkungan yang anaerob dapat berubah menjadi bentuk vegetatif yang akan menghasilkan eksotoksin.C. EPIDEMIOLOGI

Tetanus tersebar di seluruh dunia dengan angka kejadian tergantung pada jumlah populasi masyarakat yang tidak kebal, tingkat populasi masyarakat yang tidak kebal, tingkat pencemaran biologik lingkungan peternakan atau pertanian, dan adanya luka pada kulit atau mukosa. Tetanus pada anak tersebar di seluruh dunia, terutama pada daerah risiko tinggi dengan cakupan imunisasi DTP yang rendah. Angka kejadian pada anak laki-laki lebih tinggi, akibat perbedaan aktivitas fisiknya.Reservoir utama kuman ini adalah tanah yang mengandung kotoran ternak, kuda dan sebagainya, sehingga risiko penyakit ini di daerah peternakan sangat besar. Spora kuman Cl.tetani yang tahan terhadap kekeringan dapat bertebaran di mana-mana; misalnya dalam debu jalanan, lampu operasi, bubuk antiseptic (dermatol), ataupun pada alat suntik dan operasi.

Tabel 1. Jumlah Kasus Tetanus dan Kematian di Beberapa Rumah Sakit di Indonesia

ThnRSCMRSHSRSWSRSKRSMH

kasus*m(%)kasus*m(%)kasus*m(%)kasus*m(%)kasus*m(%)

199140252611.5002718.52025

19923619.419212231.83312.11414.3

19933315.21723.51232.32002321.7

1994156.71915.71050110137.6

19951811.113231025901428.6

1995119.1102080911.1742.9

Keterangan :RSCM= RS.Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta

RSHS= RS.Dr.Hasan Sadikin, Bandung

RSWS= RS Dr.Wahidin Sudiro Husoda, Ujung Pandang

RSK= RS Dr.Kariadi, Semarang

RSMH= RS Dr.Moh.Hoesin, Palembang

*m

= meninggalPada dasarnya tetanus adalah penyakit akibat pencemaran lingkungan oleh bahan biologis (spora), sehingga upaya kausal menurunkan attack rate berupa cara mengubah lingkungan fisik atau biologik. Port dentre tidak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun diduga melalui :1. Luka tusuk, patah tulang komplikasi kecelakaan, gigitan binatang, luka bakar yang luas

2. Luka operasi, luka yang tidak dibersihkan (debri demant) dengan baik

3. Otitis media, karies gigi, luka kronik

4. Pemotongan tali pusat yang tidak steril, pembubuhan puntung tali pusat dengan kotoran binatang, bubuk kopi, bubuk ramuan, dan daun-daunan merupakan penyebab utama masuknya spora pada punting tali pusat yang menyebabkan terjadinya kasus tetanus neonatorum Tabel 2. Distribusi Kelompok Umur Kasus Tetanus Tahun 1991-1996Kelompok Umur (tahun)RSCMRSHSRSWSRSKRSMH

kasus*m(%)kasus*m(%)kasus*m(%)kasus*m(%)kasus*m(%)

10267.72701216.61910.52524

Jumlah1531710417.316291099.29122

Keterangan :

RSCM= RS.Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta

RSHS= RS.Dr.Hasan Sadikin, Bandung

RSWS= RS Dr.Wahidin Sudiro Husoda, Ujung Pandang

RSK= RS Dr.Kariadi, Semarang

RSMH= RS Dr.Moh.Hoesin, Palembang

*m= meninggalD. PATOGENESISSpora yang masuk ke dalam tubuh dan berada dalam lingkungan anaerobik, berubah menjadi bentuk vegetatif dan berbiak cepat sambil menghasilkan toksin. Dalam jaringan yang anaerobik ini terdapat penurunan potensial oksidasi reduksi jaringan dan turunnya tekanan oksigen jaringan akibat adanya nanah, nekrosis jaringan, atau akibat adanya benda asing, seperti bambu, pecahan kaca, dan sebagainya.

Hipotesis bahwa toksin pada awalnya merambat dari tempat luka lewat motor endplate dan aksis silinder saraf tepi ke kornu anterior sumsum belakang dan menyebar ke seluruh susunan saraf pusat, lebih banyak dianut daripada lewat pembuluh limfe dan darah. Pengangkutan toksin ini melewati saraf motorik, terutama serabut motor. Reseptor khusus pada ganglion menyebabkan fragmen C toksin tetanus menempel erat dan kemudian melalui proses perlekatan dan internalisasi, toksin diangkut kea rah sel secara ekstra aksional dan menimbulkan perubahan potensial membrane dan gangguan enzim yang menyebabkan kolin-enterase tidak aktif, sehingga kadar asetilkolin menjadi sangat tinggi pada sinaps yang terkena. Toksin menyebabkan blockade pada simpul yang menyalurkan impuls pada tonus otot, sehingga tonus otot meningkat dan menimbulkan kekakuan. Bila tonus makin meningkat akan timbul kejang, terutama pada otot yang besar.E. DAMPAK TOKSIN1. Dampak pada ganglion pra sumsun tulang belakang disebabkan oleh karena eksotoksin memblok sinaps jalur antagonis, mengubah keseimbangan dan koordinasi impuls sehingga tonus otot meningkat dan otot menjadi kaku

2. Dampak pada otak, diakibatkan oleh toksin yang menempel pada cerebral gangliosides diduga menyebabkan kekakuan dan kejang yang khas pada neonatus

3. Dampak pada saraf autonom, terutama mengenai saraf simpatis dan menimbulkan gejala keringat yang berlebihan, hipertermia, hipotensi, hipertensi, aritmia, heart block atau takikardi.

F. DIAGNOSIS

Anamnesis yang teliti dan terarah selain membantu menjelaskan gejala klinis yang kita hadapi juga mempunyai arti diagnostic dan prognostic. Anamnesis yang dapat membantu diagnosis antara lain :

Apakah dijumpai luka tusuk, luka kecelakaan atu patah tulang terbuka, luka dengan nanah atau gigitan binatang

Apakah pernah keluar nanah dari telinga

Apakah menderita gigi berlobang

Apakah sudah pernah mendapat imunisasi DT atau TT, kapan imunisasi yang terakhir

Selang waktu antara timbulnya gejala klinis pertama (trismus atau spasme local) dengan kejang yang pertama (period of onset)

Tabel 3. Port dentre pada Tetanus Anak Port dentre (yang diduga)RSCMRSHSRSKRSMH

kasus*m(%)kasus*m(%)kasus*m(%)kasus*m(%)

Luka149.26158.61311.95967.8

OMSK*4630.12826.98477.11820.7

Karies dentis2113.721.91211.01011.5

Tidak diketahui72471312.60000

Jumlah15310010410010910087100

Keterangan :

RSCM= RS.Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta

RSHS= RS.Dr.Hasan Sadikin, Bandung

RSK= RS Dr.Kariadi, Semarang

RSMH= RS Dr.Moh.Hoesin, Palembang

*m= meninggalOMSK= Otitis Media Supurativa KronikG. MANIFESTASI KLINISVariasi masa inkubasi sangat lebar, biasanya berkisar antara 5-14 hari. Makin lama masa inkubasi, gejala yang timbul makin ringan. Derajat berat penyakit selain berdasarkan gejala klinis yang tampak juga dapat dari lama masa inkubasi atau lama period of onset. Kekakuan dimulai pada otot setempat atau trismus, kemudian menjalar ke seluruh tubuh, tanpa disertai gangguan kesadaran. Kekakuan tetanus sangat khas; yaitu fleksi kedua lengan dan ekstensi pada kedua kaki, fleksi pada telapak kaki, tubuh kaku melengkung bagai busur.H. PEMERIKSAAN FISIK Trismus adalah kekakuan otot mengunyah (otot maseter) sehingga sukar membuka mulut. Pada neonatus kekakuan ini menyebabkan mulut mencucu seperti mulut ikan sehingga bayi tidak dapat menyusui. Secara klinis untuk menilai kemajuan kesembuhan, lebar bukaan mulut diukur setiap hari. Risus sardonikus,terjadi sebagai akibat kekakuan otot mimic, sehingga tampak dahi mengkerut, mata agak tertutup, dan susut mulut tertarik keluar dan kebawah Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot punggung, otot leher, otot badan, dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan. Bila kekakuan makin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya hanya terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar, atau terkena sinar yang kuat. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernafasan akibat kejang yang terus menerus atau oleh karena kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan anoksia dan kematian; pengaruh toksin pada saraf autonom menyebabkan gangguan sirkulasi (gangguan irama jantung atau kelainan pembuluh darah), dapat pula menyebabkan suhu badan yang tinggi atau berkeringat banyak; kekakuan otot sfingter dan otot polos lain sehingga terjadi retention alvi, retention urinae, atau spasme laring; patah tulang panjang dan kompresi tulang belakang.I. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil pemeriksaan laboratorium tidak khas, liquor serebrospinal normal, jumlah leukosit normal atau sedikit meningkat. Biakan kuman memerlukan prosedur khusus untuk kuman anaerobik. Selain mahal, hasil biaka yang positif tanpa gejala klinis tidak mempunyai arti.

J. PENATALAKSANAANPengobatan pada tetanus terdiri dari pengobatan umum yang terdiri dari kebutuhan cairan dan nutrisi, menjaga kelancaran jalan nafas, oksigenasi, mengatasi kejang, perawatan luka atau portd entre lain yang diduga seperti karies dentis dan OMSK; sedangkan pengobatan khusus terdiri dari pemberian antibiotic dan serum anti tetanus.Untuk mengurangi spasme dan mengatasi kejang maka bisa diberikan dosis diazepam 0,1-0,3 mg/kgBB dengan interval 2-4 jam sesuai gejala klinis atau dosis yang direkomendasikan untuk usia