Programa Ampliado de Inmunizacin

Antecedentes

En 1977, resultado de una accin conjunta de los pases de la regin y de organismos internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y del Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud(OPS) se cre el Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI), con la finalidad de reducir en la Regin de las Amricas la morbilidad y la mortalidad debido a enfermedades prevenibles a travs de acciones tendientes a lograr coberturas universales de vacunacin.

A partir de la creacin del PAI en Bolivia, que se organiz en octubre de 1979, desarrollando diversas estrategias con el fin de lograr la inmunizacin universal de la poblacin infantil, la implementacin de diferentes estrategias de vacunacin a travs del programa regular o de campaas de vacunacin, se han obtenido algunos logros importantes en materia de erradicacin de enfermedades en las Amricas, como ser: la erradicacin de la viruela, la poliomielitis, en este momento la interrupcin de la transmisin autctona del sarampin y la rubola, adems del control de las otras enfermedades inmunoprevenibles.

Vacunas recomendadas segn las diferentes zonas geogrficas

El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) fue aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1974 y mediante la Resolucin CD 25.27 del Consejo Directivo de la OPS /OMS fueron respaldadas sus metas en septiembre de 1977, como medida para intensificar la lucha contra las enfermedades inmunoprevenibles que afectaban con mayor frecuencia a la niez del mundo.

En su inicio, el PAI estaba dirigido fundamentalmente al grupo de nios y nias menores de cinco aos y en especial a los menores de un ao, as como a las embarazadas. Su propsito era disminuir la morbilidad y la mortalidad de enfermedades prevenibles por vacunas tales como: poliomielitis, difteria, tos ferina, ttanos, sarampin y tuberculosis. La principal estrategia recomendada era la vacunacin simultnea y permanente.

Con la gran experiencia adquirida a travs de estos aos se crearon las condiciones favorables para lograr otro tanto con otras enfermedades como: sarampin, rubola, rubola congnita, ttanos neonatal, hepatitis B y algunas enfermedades invasivas por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) como la meningitis y neumona.

Por otra parte cada pas dispone de un Programa de Inmunizacin adaptado a la situacin epidemiolgica de cada uno de ellos. Lo ideal sera disponer de un Programa bsico o general que incluya a vacunas contra la mayora de las enfermedades.

Estos Programas de Vacunacin pueden estar dirigidos a grupos de riesgo determinado o a toda la poblacin segn sea el caso y siempre que todas las condiciones para este empeo sean dadas. La introduccin de un Programa de Vacunacin en cada pas debe ser siempre colegiada y analizada con las autoridades de salud de los diferentes pases, nunca debe ser un proceso mecnico.

INTRODUCCIN DE NUEVAS VACUNAS PAI II GENERACIN

El Programa Ampliado de Inmunizaciones de II Generacin, en Bolivia, ha introducido nuevas vacunas en el esquema tradicional. A partir de julio del ao 2000 se reemplaz la vacuna DPT con la vacuna pentavalente que adems de contar con la vacuna contra la difteria, coqueluche y ttanos incluye a vacunas contra la hepatitis B y contra el Haemophilus influenzae tipo b. La vacuna antisarampionosa fue reemplazada por la vacuna triple viral que inmuniza contra el sarampin, la rubola y la parotiditis. Incrementando de esta manera el nmero de enfermedades prevenidas por el PAI.

El PAI ha tenido experiencias exitosas como la campaa de vacunacin contra fiebre amarilla de 2-44 aos en el 2007, que ha sido nica en Amrica y con la cual el nmero de casos se ha reducido a 1-2 casos por ao; la campaa para lograr la eliminacin de la difteria y el ttanos como problemas de salud pblica en 2010, dirigida a nios y nias entre 1-15 aos (es otra campaa sin precedentes en las Amricas) y recientemente, la introduccin de nuevas vacunas como la Antirotavrica y la influenza pandmica y estacional en 2008 y 2009 respectivamente.

La ltima renovacin fue el ao 2014, con el lanzamiento de la vacuna Antineumoccica, fundamentado en que el neumococo es la causa principal de las neumonas y meningitis, con una letalidad elevada en ambos sexos, y el uso de antibiticos es limitado, tanto por problemas geogrficos como econmicos. Existen portadores asintomticos y resistencia del neumococo a los antibiticos. Por lo que la vacuna reducir lamortalidad infantil, tiene 90% de eficacia con los serotipos de la vacuna.

De acuerdo al Plan Sectorial de Desarrollo 2010 2020, Hacia la Salud Universal aprobado en agosto de 2010, el mandato poltico y social es garantizar el ejercicio pleno del derecho de la salud, la inclusin y acceso de todas las personas, la construccin del Sistema nico de Salud en el marco de la poltica sanitaria de la Salud Familiar Comunitaria e Intercultural erradicando la pobreza y la inequidad. Para medir el cumplimiento del Plan Sectorial de Desarrollo se utilizarn indicadores de acceso universal al Seguro nico de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural, entre los cuales se destaca la cobertura de vacunacin anti sarampin en nios de 12 a 23 meses segn sexo.

Para conocer los avances de los programas de Inmunizacin, desde la dcada del 80 se realizan Evaluaciones Internacionales del PAI en las Amricas, coordinadas y orientadas tcnicamente por la Unidad de Inmunizacin de la OPS/OMS. En la dcada de los 90, las mismas estuvieron dirigidas a evaluar el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del Sarampin. Posteriormente se ampla el espectro incluyendo todos los componentes del PAI.

Dando seguimiento a este apoyo, a partir de la solicitud del Ministerio de Salud de Bolivia, se realiz la Evaluacin Internacional del PAI de Bolivia 2010 y la elaboracin de un Plan Quinquenal 2011-2015 en el mes de agosto del mismo ao. A partir de este momento se cuenta con una gua metodolgica que permitir priorizar recursos y esfuerzos para lograr las principales metas y objetivos del Programa, entre ellos, la documentacin de la eliminacin del sarampin, rubola y el sndrome de rubola congnita (SRC) en Bolivia.

Visin Poblacin Boliviana libre de enfermedades prevenibles por vacunas, ejerciendo su derecho a la vacunacin universal, gratuita y segura en establecimientos de salud de alta calidad y calidez, que contribuya a mayores logros de la salud pblica.

Misin El Programa Ampliado de Inmunizacin en el marco de las polticas de salud del estado Plurinacional de Bolivia, es un programa de prevencin a travs la vacunacin universal, gratuita y segura a la poblacin en establecimientos de salud, as como la vigilancia oportuna de casos que garantiza el control, eliminacin y erradicacin de enfermedades que contribuye a la disminucin de la morbi mortalidad en el Pas, con un equipo tcnico capacitado.

Objetivo del PAI

Reducir el riesgo de enfermar y morir por enfermedades inmunoprevenibles, mediante la aplicacin universal de las vacunas yvigilancia epidemiolgica oportuna y eficiente de personal capacitado en el programa.

Objetivos Especficos

Disminuir la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades prevenibles por vacunas que estn contenidas en el programa del Ministerio de Salud.

Erradicar la Poliomielitis y el Sarampin.

Mantener niveles de proteccin adecuado mediante programas de vacunacin de refuerzo a edades mayores.

Garantizar la compra y dotacin de vacunas e insumos a las regiones para la vacunacin integral a la poblacin.

Construir y hacer cumplir normas e indicadores del programa.

Deteccin e investigacin oportuna de casos en la vigilancia de casos.

Ejecutar investigaciones para la implementacin de nuevas vacunas.

Caractersticas de las vacunas del PAI

Obligatorias y gratuitas. Deben ser registradas.

Un derecho de toda la poblacin y es un deber del Estado garantizar este derecho.

Mantener niveles de proteccin adecuado mediante programas de vacunacin de refuerzo a edades mayores.

La incorporacin de nuevas vacunas se garantizan con un respaldo presupuestario fiscal especfico.

Se administra la vacuna anti-influenza para los adultos mayores y pacientes con enfermedades crnicas especficas.

Sarampin

Descripcin clnica:

Es una enfermedad eruptiva febril de carcter agudo y se transmite de persona a persona, sumamente contagiosa. Mal tpico de la infancia, propio de zonas densamente pobladas, pero puede presentarse a cualquier edad, en comunidades aisladas o lejanas.

La enfermedad es ms grave en los lactantes, desnutridos y en los adultos. Las complicaciones pueden ser consecuencia de la multiplicacin del virus o de una superinfeccin bacteriana, incluyendo otitis media, neumona, diarrea y encefalitis.

La puerta de entrada del virus es a travs de las vas respiratorias, desarrollndose la infeccin primaria en el epitelio de la nasofaringe. Dos o tres das despus, el virus se multiplica en el epitelio respiratorio.

El sarampin es una causa importante de morbilidad y mortalidad y discapacidad en los pases en desarrollo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), calcula que todava se producen ms de 40 millones de casos al ao en todo el mundo, que contribuyen a un milln de muertes, aproximadamente.

Aspectos clnicos:

Periodo prodrmico

La enfermedad comienza con fiebre alta, malestar, tos y coriza. Suele estar acompaada por conjuntivitis y bronquitis.

En todo el periodo febril est presente una tos seca, improductiva, que dura de 2 a 4 das.

Es comn una linfadenopata en los nios pequeos, mientras que los de mayor edad generalmente se quejan de fotofobia y, a veces de artralgia.

En aproximadamente el 50% de los casos, la mucosa bucal presenta manchas blanquecinas denominadas manchas de koplik. Estas manchas desaparecen al surgir el exantema.

Periodo Exantemtico

Dura de 3 a 7 das despus de comienzo de prdromos.

Aparece un exantema maculopapular que se inicia en la cara, generalmente detrs de las orejas y se extiende por todo el rostro, tronco y llega a los pies en 2 o 3 das.

Con el inicio de la erupcin la fiebre tiende a disminuir, si dura ms tiempo es posible que el caso se haya complicado.

La erupcin termina en descamacin furfurcea.

Diagnstico diferencial

La rubeola y el dengue son las principales enfermedades en el diagnstico diferencial.

Secundariamente se deben tomar en cuenta, la varicela, el exantema sbito y la escarlatina.

Complicaciones:Las ms frecuentes son:

Durante el embarazo aumenta el riesgo de parto prematuro, aborto espontneo y bajo peso al nacer. Se desconoce si causa defectos congnitos.

Neumona: por el virus del sarampin o ser una causa secundaria por otros agentes virales, especialmente herpes simple, adenovirus o bacterianos.

Diarrea: se presentan durante la fase aguda del sarampin y despus de la misma.

Ceguera.Otitis media.

Encefalitis: La manifestacin ms comn son convulsiones febriles; uno de cada 1000 infectados presenta encefalitis o encefalopata pos infecciosa. La pan encefalitis esclerosante subaguda, (enfermedad degenerativa del sistema nervioso central) es un trastorno neurolgico degenerativo crnico raro (un caso por cada 100,000 casos de sarampin), asociado a la persistencia del virus del sarampin en el sistema nervioso central, el cual se desarrolla aos despus de la infeccin original.

Como consecuencia de estas complicaciones puede producirse la muerte de la persona enferma ya que la letalidad del sarampin oscila entre 5 y el 10%.

Las complicaciones son muy frecuentes en los menores de 2 aos y en los desnutridos.

Tratamiento

No existe tratamiento especfico para el sarampin. Sin embargo, se ha comprobado que la administracin de vitamina A a los nios y nias que padecen sarampin, disminuye la gravedad de la enfermedad, as como su tasa de letalidad. Por esta razn la OMS/OPS recomienda administrar esta vitamina a todo menor con diagnstico de sarampin.

Descripcin epidemiologa

Agente: El virus del sarampin (Mixovirus).

Distribucin y frecuencia:El sarampin est difundido por todo el mundo. Es estacional: en climas templados generalmente se producen brotes a fines de invierno y comienzos de la primavera, mientras que en climas tropicales la transmisin parece intensificarse despus de la estacin de lluvias.

En los pases en desarrollo que tienen bajas coberturas de vacunacin suelen producirse epidemias cada dos o tres aos. Estas epidemias tienen una duracin que va de dos o tres meses, existe variacin de acuerdo a las caractersticas de la poblacin, el grado de hacinamiento y la situacin inmunitaria de las y los habitantes de la zona.

Reservorio: Seres humanos.

Fuente de infeccin: secreciones nasofarngeas de l@s enfermos de sarampin, especialmente de quienes se encuentran en el periodo eruptivo.

Modo de transmisin: respiratoria, a travs de las secreciones de la nariz y garganta expulsadas por la tos, al hablar, al estornudar o simplemente con la respiracin del/la enfermo.

Periodo de incubacin: Aproximadamente 10 das, vara de 8 a 13 das.

Periodo de transmisibilidad:Es muy contagiosa en el periodo pre-eruptivo (3 das); luego va disminuyendo su capacidad de contagio hasta que desaparece despus del 4to da de erupcin.

Susceptibilidad: Universal para las personas que no han sido inmunizadas o no han contrado sarampin.

Inmunidad: Se obtiene a travs de la infeccin por el virus salvaje (enfermedad), y mediante el virus vacunal (vacuna SRP), la inmunidad adquirida con la enfermedad es permanente. La vacunacin en nios de 12 a 23 meses produce la inmunidad en el 95% de nios vacunados.

METODOS DE CONTROL.

Medidas preventivas:El nico medio eficaz de prevencin constituye la vacunacin.

Educacin y plan de vacunacin:Educar a toda la poblacin acerca de la enfermedad, modos de transmisin.

En la vacunacin regular se prev la vacunacin antisarampionosa (SRP) y los beneficios de la vacunacin. Se debe aprovechar la oportunidad de contacto con los servicios para motivar la demanda de vacunas.

Control al paciente:

Aislamiento domiciliario: los ni@s no deben asistir a la escuela por 5 das despus de la erupcin.

En los hospitales el enfermo debe permanecer aislado en el periodo prodrmico, hasta 4 das despus del inicio de la erupcin.

Notificacin inmediata al Centro de Salud ms cercano, a travs de telfono, radio, radiograma u otro medio.

Llenado completo de ficha epidemiolgica.

Bsqueda activa de otros casos.

Control en la comunidad:Estrategias para la eliminacin del sarampin:

Mantenimiento del programa regular de vacunacin. Inmunizar a todos los nios y nias de 12 a 23 meses, logrando un 95% de cobertura en cada cohorte de nios.

Realizar una campaa peridica de seguimiento a ni@s menores de 5 aos. (cada 4 aos).

RUBEOLA

Descripcin clnica

Enfermedad vrica febril de poca intensidad caracterizada por un erupcin maculo-papular y puntiforme difusa, que a veces se asemeja a la del sarampin o de la escarlatina con linfadenopata generalizada (principalmente retroauricular, occipital y cervical).

Aunque esta enfermedad es tpica de la infancia, ataca a adultos con mayor frecuencia que el sarampin y la varicela.Los nios por lo regular presentan pocos signos generales o no los muestran; hasta la mitad de las infecciones puede surgir sin erupcin manifiesta. La rubola es una enfermedad importante porque puede producir anomalas en el feto.

La transmisin del virus de la rubola, es a travs de las vas respiratorias. La replicacin del virus ocurre en la nasofaringe y en los ndulos linfticos regionales, la viremia ocurre de cinco a siete d.as despus de la exposicin al virus.

Aspectos clnicos

Por lo general, nias y nios presentan pocos signos generales o ninguno.

En cambio los adultos, aproximadamente cinco das antes de la erupcin, sufren: fiebre leve, cefalalgia, malestar generalizado, coriza mnima y conjuntivitis.

La rubeola durante el embarazo (sndrome de Rubeola Congnita SRC), puede producir abortos espontneos, mortinatos, bajo peso al nacer y anomalas congnitas y puede afectar prcticamente a todos los sistemas.

Al considerar solamente el diagnstico materno de rubeola durante el embarazo con confirmacin por laboratorio, la tasa de transmisin del virus al feto (infeccin congnita por rubeola) durante el primer trimestre es de 80%.

Diagnstico

El diagnostico usado para confirmar la infeccin incluye anlisis serolgico y aislamiento viral. El estudio serolgico se refiere a la demostracin de la presencia de anticuerpos que se han adquirido como resultado de la infeccin. Para ello se deben tomar muestras dentro de los primeros 28 das despus de iniciado el exantema. El virus de la rubeola puede ser aislado de nasofaringe, sangre, garganta y orina.

Para el SRC la confirmacin del laboratorio puede realizarse a travs de la demostracin de presencia de anticuerpos IgM especficos contra la rubeola en el recin nacido mediante una muestra de sangre o aislamiento del virus de garganta u orina hasta por un ao. Este diagnstico es difcil en los nios y nias mayores de un ao.

Diagnstico diferencial.

Sarampin

Escarlatina

Exantema sbito

Dermatitis alrgica

Eritema infeccioso

Lupus eritematoso sistmico

Complicaciones

Poliartralgia, Poliartritis pasajera: pueden ocurrir en un 70% de mujeres adultas que contraen la enfermedad, pero es rara en hombres y nios; afecta los dedos, muecas y rodillas. Los sntomas se presentan tiempo despus de la erupcin y puede prolongarse hasta un mes despus.

Leucopenia

Trombocitopenia

Meningoencefalitis por poco tiempo: ocurre un caso en 5,000 casos de rubola, es ms frecuente en adultos especialmente en mujeres que en nios, la mortalidad estimada vara de 0% a 50%.

Tratamiento

No existe tratamiento especfico, se da tratamiento sintomtico, para cefaleas, mialgias y artralgias, como los analgsicos.

Descripcin epidemiolgica

Agente: Elvirus de la rubeola (familia Togaviridae, gnero Rubivirus)

Distribucin y frecuencia: su distribucin es mundial y es prevalente en el invierno y en primavera. Cada seis a nueve aos se registra aumentos notables en la incidencia de esta enfermedad.

Reservorio: Seres humanos

Fuente de infeccin: Personas infectadas y lactantes con rubola congnita que expulsan grandes cantidades de virus con las secreciones farngeas y con la orina, constituyndose en fuentes de infeccin de sus contactos.

Modo de transmisin: Por vas respiratoria, debido a contacto con las secreciones nasofarngeas de las personas infectadas. La infeccin se produce por diseminacin de gotitas o por contacto directo con los pacientes.

Periodo de incubacin: De 16 a 18 das, e incluso hasta 23 y 24 das.

Periodo de transmisibilidad: Es una enfermedad sumamente contagiosa, desde aproximadamente una semana antes y por lo menos cuatro das despus de iniciada la erupcin.

Los lactantes con rubola congnita pueden expulsar grandes cantidades de virus durante meses despus de nacer.

Susceptibilidad: General despus de que el recin nacido pierda los anticuerpos maternos que obtuvo a travs de la placenta.

Inmunidad: la inmunidad activa se adquiere por infeccin natural o por inmunizacin y generalmente es permanente.

METODOS DE CONTROL

Medidas preventivas: Vacunacin con una sola dosis de SRP a la edad de 12 meses.

Educacin y plan de vacunacin: Educar a la poblacin general a los modos de transmisin y la necesidad de vacunacin.

Vacunacin a los nios y nias de 12 a 23 meses de edad a nivel nacional (Triple viral o SRP) en servicios y mediante campaas.

Control del/la paciente:

Aislamiento por siete das

Evitar contactos con mujeres embarazadas no vacunadas

Control de la comunidad:

Vacunacin ante un brote

Monitoreo de coberturas

Bsqueda activa

Bsqueda activa, monitoreo y vacunacin

La identificacin temprana de casos sospechosos confirmados de rubola disminuye el riesgo de exposicin de la enfermedad y cuando se trata de mujeres embarazadas, esto ayuda a disminuir la posibilidad de rubola congnita.

Considerando la experiencia desarrollada en diversos pases respecto a la vigilancia del sarampin y la infraestructura del laboratorio disponible, se recomienda iniciar la vigilancia epidemiolgica de rubola en todos sus componentes, deteccin, notificacin, investigacin, seguimiento y clasificacin de casos.

Cabe mencionar que para la rubola se sigue la misma metodologa que para el sarampin, es decir:

Bsqueda activa en servicios de salud pblicos y privados

Bsqueda en establecimientos educativos y en la comunidad: ferias, mercados, sindicatos, etc.

El monitoreo de coberturas de vacunacin se debe realizar mes a mes a travs del reporte del SNIS que informa acerca de las dosis de SRP aplicadas a los nios y nias de 12 a 23 meses de edad.

La inmunizacin contra la rubola se realiza en forma conjunta con la vacunacin contra sarampin y parotiditis.

PAROTIDITIS

Descripcin

La parotiditis es una enfermedad infecciosa aguda que origina una inflamacin al mismo tiempo (aunque en forma aislada) otras glndulas, principalmente las salivales, los testculos, las meninges y el pncreas. Esta enfermedad ataca sobre todo a nias, nios y jvenes.

Aspectos clnicos

La parotiditis suele iniciarse con una fase prodrmica breve, caracterizada por febrcula, malestar y anorexia.

A continuacin, se presentan el crecimiento e hipersensibilidad tpicos de las glndulas salivales, que al inicio puede ser unilateral, aunque despus afecta la partida contralateral. Este crecimiento doloroso contina durante unos tres das, llegando generalmente al mximo durante este ltimo da y luego disminuyen tanto el dolor como la tumefaccin.

En el transcurso de unos siete das, aproximadamente en el 15% de los casos, se produce meningitis sintomtica, siendo esta la segunda manifestacin ms comn de paperas.

Raras veces se ve epiddimo orquitis en nios con paperas, pero ocurre en un 25 a 30% de varones post pberes que contraen esta infeccin.

Diagnstico

Las pruebas serolgicas (fijacin del complemento, hemoaglutinacin, enzimoinmuno ensayo y neutralizacin) confirman el diagnstico clnico de la parotiditis.

El virus puede ser aislado en cultivos de embrin de pollo o celulares y la muestra puede ser obtenida de sangre, orina y lquido cefalorraqudeo, durante la fase aguda de la enfermedad. Las pruebas cutneas son poco fiables.

Diagnstico diferencial

Parotiditis supurativas

Adenitis cervical

Tumores parotdeos

Complicaciones

Encefalitis

Esterilidad por afeccin testicular bilateral

TratamientoNo existe tratamiento especfico de la parotiditis epidmica ni de sus complicaciones.

Descripcin epidemiolgica

Agente: El virus de la parotiditis infecciosa, miembro de la familia paramyxoviridae, del genero Paramyxovirus.

Distribucin y frecuencia: La parotiditis se identifica con menor regularidad que otras enfermedades transmisibles comunes en la niez, tales como el Sarampin o la varicela. A pesar de esto, estudios serolgicos demuestran que un 85% o ms de los adultos han tenido parotiditis infecciosa en ausencia de inmunizacin.

El invierno y la primavera son las estaciones de mayor incidencia.

Reservorio: los seres humanos.

Fuentes de infeccin: Secreciones nasofarngeas y utensilios infectados.

Modo de Transmisin: Por diseminacin de gotitas y por contactos directo con la saliva de una persona infectada.

Periodo de incubacin: Por lo comn 18 das variando entre 12 y 25 das.

Periodo de transmisibilidad: El virus se ha aislado de la saliva desde 6 a7 das antes de que la parotiditis se manifieste hasta nueve das despus de su manifestacin.

Las personas expuestas no inmunes deben considerarse infecciosas desde el duodcimo da hasta el vigsimo quinto da despus de la exposicin.

El periodo de contagio mximo ocurre unas 48 horas antes del comienzo de la enfermedad.

Susceptibilidad: todas las personas sin inmunidad por enfermedad o por vacunacin.

Inmunidad: Suele ser permanente y surge despus de infecciones no manifiestas y tambin clnicas.

La inmunidad por vacunacin se produce en el 95% de personas que recibieron una dosis nica de Triple viral y es de larga duracin.

METODOS DE CONTROL

Medidas preventivas: Vacunacin en una sola dosis de SRP.

Educacin y plan de vacunacin: Educacin a la poblacin sobre los riesgos de la parotiditis y acerca de la introduccin de nuevas vacunas.

En cuanto a la vacunacin, esta se realiza de 12 a 23 meses de edad segn el esquema del PAI.

Control del/la paciente: Las y los enfermos no deben asistir a la escuela o a su lugar de trabajo, si en estos sitios existen personas no vacunadas, por lo tanto susceptibles a contraer parotiditis. Este aislamiento debe mantenerse durante los 9 das posteriores al inicio de la enfermedad.

Control en la comunidad:

Investigacin de los contactos y de la fuente de la infeccin.

Vacunacin de los contactos: susceptibles de 12 a 23 meses.

En caso de epidemia se debe vacunar a todas las personas susceptibles de 12 a 23 meses en especial a quienes se hallen en riesgo por exposicin. No existe contraindicacin en volver a vacunar a quienes ya recibieron inmunizacin previa.

Bsqueda activa, monitoreo y vacunacin: se sigue la misma metodologa que para el sarampin, es decir:

Bsqueda activa en servicios de Salud Pblica y privados.

Bsqueda en establecimientos educativos y en la comunidad, ferias, mercados, sindicatos, etc.

El monitoreo rpido de coberturas de vacunacin se debe realizar mes a mes a travs del reporte mensual del SNIS, que informa acerca de las dosis de SRP aplicadas a los ni@s de 12 a 23 meses.

La inmunizacin contra la parotiditis se realiza en forma conjunta con la vacunacin contra el sarampin y rubola.

VACUNAS

Vacuna SRP

Descripcin: La vacuna SRP es una vacuna de virus vivos atenuados para la prevencin conjunta de las enfermedades antes mencionadas.

Composicin: cada dosis de vacuna SRP liofilizada contiene:

Virus vivos atenuadas de sarampin (cepa Schwartz), paperas (cepa Urabe AM-9) y rubola (cepa Wistar RA 27/3).

Neomicina en cantidades mnimas, albmina y gelatina.

Edad, va de administracin y dosis:de acuerdo al esquema nacional de vacunacin vigente, la vacuna se aplica de 12 a 23 meses de edad una sola dosis de 0,5ml. de vacuna, por va subcutnea en la parte superior del brazo a nivel del musculo deltoides.

Si por alguna razn el nio o nia recibe esta vacuna antes de los doce meses, debe recibir una segunda dosis al ao de edad

Eficacia: ms del 95% de personas vacunadas desarrollan anticuerpos despus de recibir una dosis nica de SRP.

Duracin de la inmunidad: las evidencias serolgicas y epidemiolgicas indican que la inmunidad inducida por vacunacin es de larga duracin.

Reacciones adversas: algunas de las reacciones que podran presentarse son:

Una reaccin local con inflamacin y dolor secundario a la inyeccin intramuscular.

Una o dos semanas despus de la primera dosis, puede aparecer un cuadro como de sarampin leve con fiebre que dura uno o dos das, erupcin cutnea, inflamacin leve de las partidas y rara vez convulsiones asociadas a la fiebre.

Una a tres semanas despus de la primera dosis pueden presentarse dolor e inflamacin de una o ms articulaciones y dura hasta tres das. Esta complicacin es secundaria al componente de la rubola que lleva la vacuna y es ms frecuente en mujeres jvenes recin vacunadas (40 casos por 100 dosis de vacuna) que en nios (1 por 100 dosis de vacuna).

Aunque muy raras veces hay complicaciones graves, estas pueden ser:

Disminucin de las plaquetas, pudiendo aparecer problemas de sangrado por alteracin de la coagulacin. Es una reaccin siempre transitoria que se recupera en poco tiempo.

Reaccin alrgica grave.

Convulsiones prolongadas, alteracin del nivel de conciencia y coma.

Estas reacciones secundarias son menos frecuentes e importantes despus de la segunda dosis de vacuna.

Contraindicaciones y precauciones:

Embarazo

Administracin reciente de inmunoglobulinas (administrar vacuna por lo menos dos semanas antes o tres semanas despus de la administracin de la inmunoglobulina).

Pacientes con tratamiento inmunosupresor y corticoides.

Pacientes con enfermedad por inmunodeficiencia.

DIFTERIA

Descripcin clnica

Enfermedad infecciosa aguda, debida al Corynebacterium diphtheriae, que se presenta como nasofaringitis membranosa y/o laringo traquetis obstructiva, tambin produce infecciones cutneas. Las lesiones a nivel de vas respiratorias superiores (amgdalas, laringe, mucosa nasal) se caracterizan por presencia de pseudomembranas blanco grisceas adherentes y asimtricas con inflamacin a su alrededor.

Aspectos clnicos

Dependiendo de su ubicacin las y los pacientes pueden presentar fiebre de 38C, laringitis, faringitis con cuello proconsular, voz ronca, sibilancias y estridor, disnea, cianosis, llegando en ocasiones a la muerte por asfixia, dolor moderado o intenso de garganta con agrandamiento y dolor al tacto de los ganglios linfticos cervicales. En los casos moderados o graves hay notable hinchazn y edema del cuello con extensas membranas que evolucionan hasta obstruir las vas respiratorias.

Diagnstico

El diagnstico de la difteria debe hacerse sobre bases clnicas epidemiolgicas y corroborarse con el aislamiento del agente infectante a partir de las lesiones.

El diagnstico es definitivo slo si se demuestra que la cepa aislada es toxignica, ya que la bacteria puede encontrarse con frecuencia en vas areas como un microorganismo inocuo.

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial debe hacerse con la Angina de Vincent, moniliasis, mononucleosis infecciosa, infecciones estreptoccicas y abscesos periamigdalinos debidos a otras causas.

Complicaciones

En todos los casos las membranas se encuentran sobre un fondo inflamatorio muy intenso, los bordes son a menudo sangrantes y el proceso necrtico genera mal olor. Los pacientes se encuentran postrados, plidos con facies txica. Es variable la linfadenitis cervical, puede ser tan grave que da el aspecto de cuello de toro.

Cuando el proceso es de localizacin nasal, es frecuente encontrar epistaxis; en la forma larngea hay disfona, y si la reaccin inflamatoria es muy intensa y las pseudomembranas obstruyen la luz, se llega a producir asfixia que requiere traqueotoma.

La forma cutnea de la difteria se presenta sobre todo en las extremidades, evoluciona rpidamente, es propia de los climas tropicales y de la higiene defectuosa, suele acompaarse de las mismas complicaciones que las formas respiratorias.

Adems de ocasionar las complicaciones locales, la exotoxina se disemina por va hemtica al resto del organismo afectando particularmente al sistema nervioso perifrico y al miocardio, donde produce las manifestaciones ms graves.

Tratamiento

a) Antitoxina: las dosis que se sugieren son las siguientes:

Enfermedad faringe-larngea de 48 horas de duracin, 20.000 a 40.000 U.

Lesiones nasofarngeas, 40 a 60.000 U.

Enfermedad extensa de tres o ms das de duracin o la presencia de adenopatas y edema cervicales (cuello de toro) 80.000 a 120.000 U.

Tratamiento antimicrobiano:Eritromicina.

Penicilina G administrada por va parenteral cristalina acuosa.

Penicilina Procanica acuosa.

Los anteriores constituyen tratamientos aceptables que sin embargo, no substituyen la antitoxina.

Descripcin epidemiolgica

Agente:Es el Corynebacterium diphtheriae bacteria pleomrfica inmvil, gram positivo que puede ser toxgenico o no toxignico.

Distribucin y frecuencia: La enfermedad se presenta a menudo en las estaciones fras; es ms frecuente en el rea urbana, en personas mayores de 15 aos que no fueron vacunadas.

Reservorio: los seres humanos.

Fuentes de infeccin: Secreciones nasofarngeas de un/a paciente o portador/a.

Modo de Transmisin:

Contacto con un paciente o un portador.

Rara vez con objetos contaminados por las secreciones provenientes de las lesiones de personas infectadas.

La leche cruda ha servido de vehculo.

Periodo de incubacin: Por lo general es de dos a cinco das aunque a veces es ms prolongado.

Periodo de transmisibilidad: Cuando las personas enfermas reciben tratamiento adecuado son transmisoras durante cuatro das, pero cuando no se lleva a cabo el tratamiento correcto el periodo de transmisibilidad se extiende durante dos a cuatro semanas.Ocasionalmente, se encuentran casos de portadores sanos.

Susceptibilidad: Universal. Esta enfermedad puede ser contrada por personas de todas las razas y de cualquier edad si no estn vacunadas.

Inmunidad: Los pacientes que se recuperan de la difteria clnica no manifiestan ttulos mensurales de antitoxinas en sangre, tampoco son inmunes, razn por la cual es necesaria la vacunacin activa contra la difteria, an en etapa de convalecencia.

METODOS DE CONTROL

Medidas preventivas: La vacunacin es la nica medida preventiva eficaz. Todos los nios deben tener el esquema completo con pentavalente. Los nios mayores de edad deben recibir la vacuna dT.

Educacin y plan de vacunacin: Se debe educar a la poblacin sobre la importancia de la vacuna y el esquema completo de vacunacin.

En cuanto a la vacunacin, en el PAI se ha previsto la vacunacin con pentavalente en servicio y fuera de servicio a menores de 1 ao.

Control del/la paciente:

Aislamiento domiciliar del/la paciente durante catorce das con tratamiento adecuado, adems de la desinfeccin de aquellos objetos que estuvieron en contacto con el/la enfermo/a y sus secreciones.

En el caso de pacientes o portadores con difteria farngea que estn hospitalizados, se recomiendan las precauciones contra las gotitas hasta que los cultivos sean negativos para el Corynebacterium diphtheriae.

Notificacin inmediata al centro de salud ms cercano a travs de telfono, radio, radiograma u otro medio.

Llenado completo de la ficha epidemiolgica. Toma de muestra adecuada

Bsqueda de otros casos.

Control en la comunidad:

Iniciarse de inmediato la identificacin de los contactos ntimos del caso reportado.

Cualquiera que sea el estado de vacunacin de los contactos identificados se debe:

Vigilar durante siete das para detectar cualquier evidencia de la enfermedad

Obtener de ellos material de cultivo para C. diphtheriae.

Instruir profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral o una sola dosis intramuscular de penicilina G benzatnica.

En toda el rea se debe mantener bajo vigilancia a las personas que presenten fiebre, faringitis, pseudomembrana o dificultad respiratoria.

Mediante campaa masiva de vacunacin por rastrillaje, se completar el esquema con DPT menores de cinco aos y DT a mayores, asimismo, se darn los refuerzos correspondientes.

Bsqueda activa, monitoreo y vacunacin: Segn protocolo para bsqueda activa y monitoreo.

En las localidades con un nmero de habitantes menores a los 2.500 la vacunacin se har mediante barrido total casa por casa, se completar el esquema con DPT a menores de cinco aos Dt o refuerzos de DPT a los/las mayores de cinco aos.

TTANOS NEONATAL

Descripcin clnica

Enfermedad aguda neurolgica con espasmos musculares graves, inducida por una exotoxina del bacilo tetnico, que prolifera en una herida contaminada.

Aspectos clnicos

El inicio es gradual, se caracteriza por contracciones musculares dolorosas, primero en los maceteros y en los msculos del cuello, y despus en los del tronco. Se presentan espasmos generalizados, a menudo inducidos por estmulos sensoriales.

Los signos tpicos del espasmo tetnico son la posicin de opisttonos (tronco arqueado hacia atrs) y la expresin facial (trismus) conocida como risa sardnica.

El Ttanos neonatal es el resultado de la contaminacin del cordn umbilical por las esporas de Clostridium tetani.

La letalidad de esta enfermedad es mxima en lactantes y ancianos. El ttanos neonatal, es una causa frecuente de mortalidad neonatal.

Diagnstico

a) Clnico: Se basa en la descripcin de las categoras mencionadas.

b) Epidemiolgico: Procedencia de rea endmica. Antecedentes de herida contaminada.

c) Laboratorial: La confirmacin del diagnstico es a travs de la clnica.

Diagnstico diferencial

Sepsis

Meningoencefalitis

Tetania por otras causas

Peritonitis

Procesos inflamatorios del odo externo o de la regin bucal acompaados de trismos

Edema cerebral

Hiperactividad del sistema nerviosos autnomo

Embolia pulmonar

Muerte

Tratamiento

a) Profilaxis para el tratamiento de la herida: Limpiar la herida y realizar, si es necesario, desbridamiento quirrgico y emplear toxoide tetnico.

b) Tratamiento especfico: Consiste en inmunoglobulina tetnica en dosis de 3,000 a 6,000 UI por va intramuscular, metronidazol intravenoso durante 7 a 14 das, conservar las vas respiratorias libres y utilizar sedantes. El uso de relajantes musculares, traqueotoma o intubacin naso traqueal puede salvar la vida del/la paciente.

c) Vacunas: De acuerdo al estado vacunal, administrar una dosis de dT, de acuerdo a la edad del paciente. En personas que no tienen tres dosis de dT est indicada la inmunizacin pasiva con 250 UI de inmunoglobulina tetnica por va intramuscular o 1.500 a 5.000 UI de antitoxina de origen animal, si no se cuenta con inmunoglobulina. En este caso se deben realizar pruebas previas de anafilaxia.

Descripcin epidemiolgica

Agente: Es el Clostridium tetani o bacilo tetnico.

Distribucin y frecuencia: La enfermedad es de distribucin mundial. Es ms comn en las regiones agrcolas y ganaderas, donde existe mayor posibilidad de contacto con excreta de animales y donde las coberturas de vacunacin no son las ptimas.

Reservorio: Tracto intestinal de los animales, especialmente del caballo.

Fuentes de infeccin:Las esporas tetnicas estn diseminadas ampliamente en el entorno y pueden contaminar heridas. Estas esporas se pueden encontrar en el polvo, ropa, jeringas y otros instrumentos no esterilizados.

Muchas veces, en nias y recin nacidos, el ttanos se produce por emplastos contaminados que se colocan en el ombligo del recin nacido.

Modo de Transmisin:En el recin nacido, el ttanos neonatal se produce hasta 28 das despus del parto, por contaminacin del ombligo no cicatrizado y manejado en condiciones de poca higiene.

En otras edades, el ttanos se produce al contaminarse una herida con tierra o polvo que contenga esporas de Clostridium tetani.

Periodo de incubacin: De 3 a 21 das, aunque puede variar desde un da a varios meses, dependiendo de las caractersticas, la extensin y el sitio de la lesin. El promedioes de 10 das.

Periodo de transmisibilidad: No se transmite directamente de una persona a otra.

Susceptibilidad: La susceptibilidad es general. Grupos con mayor riesgo son hijos de madres no vacunadas.

Inmunidad: Se induce mediantela vacunacin de difteria tetnica, por lo que es importante completar el esquema de vacunacin.

Los nios y nias nacidos de madres con vacunacin completa, adquieren inmunidad pasiva que los/las protege del ttanos neonatal.

La enfermedad no necesariamente produce inmunidad, razn por la cual pueden presentarse segundos ataques.

METODOS DE CONTROL

Medidas preventivas: La vacunacin completa es el nico medio eficaz de prevencin de esta enfermedad.

Educacin y plan de vacunacin: Es necesario educar a la poblacin acerca de los beneficios de la vacunacin antitetnica y tambin acerca de los peligros de no realizarla.

Las mujeres en edad frtil (15 a 49 aos) deben ser vacunadas en el establecimiento de salud y tambin a travs de campaas de vacunacin de forma complementaria.

Control del/la paciente: Notificacin inmediata a nivel superior:

Llenado ficha epidemiolgica.

No se asla al paciente.

Se puede administrar inmunoglobulina tetnica intramuscular de 3000 a 6000 UI.

Si no se cuenta con la anterior aplicar por va intravenosa antitoxina tetnica.

Aplicar metronidazol de 7 a 14 das va endovenosa.

Hacer asepsia de las heridas.

En los neonatos viabilizar vas respiratorias y aplicar sedantes. Los relajantes musculares y la traqueotoma pueden salvar la vida del/la recin nacido/a.

Simultneamente aplicar vacuna.

Control en la comunidad: Para eliminar el ttanos neonatal se deben realizar acciones:

Intensivas en municipios de riesgo (con casos en los ltimos aos) y con coberturas bajas.

De sostenimiento en municipios sin casos en los ltimos aos y en aquellos que se caracterizan porque su poblacin migra hacia el oriente del pas.

Bsqueda activa, monitoreo y vacunacin: La investigacin de contactos y de la fuente de infeccin es importante para la eliminacin del ttanos neonatal. Es necesario que la comunidad est involucrada es estas acciones ya que as se pueden identificar casos que por una u otra razn, no llegan a los servicios de salud.

Cada red de Salud debe monitorear las coberturas de vacunacin por municipios y clasificarlos de acuerdo al grado de riesgo, tomando en cuenta la ocurrencia de casos.

VACUNAS

Vacunas antidiftrica y antitetnica absorbida para adultos y adolescentes (dT).

Descripcin: La vacuna antidiftrica y antitetnica absorbida para adultos y adolescentes se prepara combinando toxoide diftrico y toxoide tetnico purificado. Los antgenos son absorbidos en fosfato de aluminio como adyuvante, 0.01 % de tiomersal es aadido como preservativo.

Edad, va de administracin y dosis:Mujeres en edad frtil de 15 a 49 aos. El esquema de vacunacin es el siguiente:

a. dT primera dosis al primer contacto con una MEF.

b. dT segunda dosis al mes de la primera dosis.

c. dT tercera dosis a los seis meses de la segunda dosis.

d. dT cuarta dosis al ao de la tercera dosis.

e. dT quinta dosis al ao de la cuarta dosis.

La vacuna se administra por va intramuscular 0.5 cc; el rea de preferencia es el msculo deltoides y debe tenerse cuidado de no inyectar la vacuna en un vaso sanguneo o en la piel.

Se debe usar jeringa autodestructible de 0.5 cc con aguja 22Gx1 para administrar la vacuna. La vacuna deber agitarse bien antes de ser usada.

Eficacia: Superior al 90%.

Duracin de la inmunidad:

Con una dosis no hay inmunidad.

Con dos dosis hay inmunidad por tres aos.

Con tres dosis hay inmunidad por cinco aos.

Con cuatro dosis hay inmunidad por 10 aos.

Con cinco dosis hay inmunidad por tiempo indefinido.

Reacciones adversas:Las reacciones adversas son generalmente leves y confinadas al rea de la inyeccin. Puede ocurrir alguna inflamacin con fiebre transitoria, malestar e irritabilidad. Ocasionalmente puede formarse un ndulo en lugar de la inyeccin pero esto es muy poco frecuente.

Contraindicaciones y precauciones:

No existe contraindicaciones para la aplicacin de dT, salvo si la persona a ser vacunada present una reaccin severa a la primera dosis o si se trata de mayores de cinco aos.

Las precauciones estn referidas a la utilizacin de una adecuada tcnica de vacunacin.

TOSFERINA

Descripcin clnica

Es una infeccin bacteriana producida por Bordetella pertussis altamente contagiosa que afecta al rbol traqueo bronquial. La enfermedad se manifiesta principalmente por violentos accesos de tos espasmdica y paroxstica acompaados de un silbido inspiratorio al final de cada acceso.

Aspectos clnicos

Fase catarral: Se inicia despus de un lapso de incubacin y dura de una a dos semanas.

El comienzo es insidioso con tos seca, ocasional y rinorrea hialina, con una discreta conjuntivitis; al final la tos es ms intensa y frecuente ocasionando accesos disneizantes, hemetizantes y con frecuencia nocturnos.

Fase paroxstica: La persona afectada padece accesos de tos, en paroxismos que lo dejan sin aire y finalizan con un estridor inspiratorio desesperado que ocasiona un silbido caracterstico. Esta condicin puede prolongarse de tres a cuatro semanas y se acompaa de alteraciones fisiolgicas en todo el organismo, hipoglucemia, leucocitosis, con linfocitosis e incluso una inmunodepresin transitoria de la respuesta T dependiente debido a la cual aparecen infecciones sobre agregadas que son causa de mortalidad.

Fase de convalecencia: En este periodo los sntomas disminuyen o desaparecen a un ritmo lento. Aunque disminuyen en frecuencia e intensidad, se prolongan por meses.

Diagnstico

a) Por laboratorio: El diagnstico se basa en el aislamiento del agente causal en medios de cultivo a partir de material nasofarngeo obtenido durante los ltimos das del estado catarral.

b) Clnico: Dado que es difcil confirmar la tos ferina mediante laboratorio, la base del diagnstico es clnica. Se realiza cuando existe tos paroxstica prolongada, acompaada de estridor inspiratorio y vmito posterior a la tos.

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial con otras patologas se basa en las diferencias halladas en cultivos y en estudios bioqumicos e inmunolgicos.

Se ha notificado un sndrome clnico agudo similar causado por virus, en especial adenovirus, y otras bacterias como la Chlamydia spp, aunque en estos casos la tos suele durar menos de 28 das.

Complicaciones

Las complicaciones de la tos ferina incluyen neumona, encefalopata y muerte, siendo estas de mayor gravedad en nios menores de un ao, particularmente en lactantes prematuros.

La infeccin en nios vacunados y en individuos mayores suele ser ms leve. La tos ferina no parece causar secuelas pulmonares permanentes.

Tratamiento

La eritromicina acorta el periodo de transmisibilidad, pero no aplaca los sntomas, excepto cuando se administra durante el periodo de incubacin o en los comienzos de la fase catarral.

Descripcin epidemiolgica

Agente: Es la Bordetella pertussis, cocobacilo gram negativo que se adhiere a la superficie epitelial de trquea y bronquios donde se multiplica con rapidez e interfiere con la accin ciliar. No invade la sangre, sintetiza varios factores que participan en la patognesis y la respuesta inmune.

Distribucin y frecuencia:Es una enfermedad endmica comn entre nias y nios independientemente de origen tnico, clima o situacin geogrfica. Aunque en los ltimos cuarenta aos se ha visto una reduccin extraordinaria de la tasa de incidencia, an se producen brotes peridicamente.

Cabe mencionar que aproximadamente el 35% de los casos reportados corresponden a lactantes menores de seis meses y alrededor del 60% corresponden a menores de cinco aos.

Reservorio:El ser humano.

Fuentes de infeccin: Secreciones nasales, especialmente en la fase catarral.

Modo de Transmisin:Respiratoria, a travs de gotitas expedidas por la tos del/la enferm@ menos frecuente por contacto con objetos recin contaminados por las secreciones del/la paciente.

Periodo de incubacin: De una a dos semanas.

Periodo de transmisibilidad: Es particularmente transmisible en la etapa catarral temprana antes de la fase de tos paroxstica y disminuye paulatinamente hasta llegar a niveles muy bajos en unas tres semanas. El periodo de transmisin se reduce a cinco das en pacientes tratados con eritromicina.

Susceptibilidad: Universal, es ms peligrosa en los nios menores de un ao. De cada 100 nios con tos ferina, 16 contraen neumona y 16 presentan convulsiones. Uno de cada 500 con tos ferina sufre problemas cerebrales, algunos de los cuales pueden ser irreversibles y uno de cada 2540 muere debido a complicaciones.

Inmunidad: Con la vacuna, la inmunidad estimada es de 10 a 15 aos, en tanto quienes han padecido la enfermedad, tienen inmunidad de por vida.

METODOS DE CONTROL

Medidas preventivas: La inmunizacin activa (con tres dosis) a menores de un ao, es un procedimiento eficaz para el control de la tos ferina.

Educacin y plan de vacunacin:Se debe educar a la poblacin acerca de los peligros de la tos ferina y las ventajas de la inmunizacin oportuna y con esquema completo.

Actualmente en nuestro pas, se administra la vacuna pentavalente que es la DPT combinada con vacunas Hib y HB.

Control del/la paciente:

El aislamiento no tiene mayor efecto.

Desinfeccin de todos los objetos contaminados por las secreciones respiratorias del paciente como pauelos y la vajilla.

La terapia antimicrobiana puede ser efectiva si se inicia durante el periodo de incubacin. El medicamento de eleccin es la eritromicina.

El tratamiento de las complicaciones debe realizarse con los antibiticos correspondientes.

La alimentacin del paciente debe realizarse inmediatamente despus de un paroxismo o un acceso de tos.

Control de contactos, no aplicable.

Control del ambiente, no aplicable.

Bsqueda activa, monitoreo y vacunacin: segn protocolo.

HEPATITIS B

Descripcin clnica

La Hepatitis B es una enfermedad de origen viral, de evolucin aguda o crnica, afecta al hgado produciendo inflamacin y respuesta autoinmunitaria. Su gravedad vara considerablemente desde una infeccin asintomtica a enfermedad subaguda con ictericia o un cuadro de Hepatitis fatal fulminante. La Hepatitis B, se conoce tambin con el nombre de Hepatitis por suero, Ictericia por suero Homlogo o Hepatitis por antgeno Australia.

Aspectos clnicos

El cuadro clnico corresponde a las formas benignas, no mortales, que no dejan secuelas y que se resuelven en el lapso de un mes como mximo y comprenden ms del 90% del total de los casos clnicos de hepatitis.

a) Fase prodrmica o pre ictrica: Se caracteriza por anorexia, nausea, vmito, fatiga extrema, fiebre moderada (casi nunca sobrepasa 35.8C) cefalea y malestar difcil de precisar en el rea heptica. A la exploracin fsica, se constata hepatomegalia dolorosa. La duracin de la fase prodrmica es de cinco a ocho das; ocasionalmente es ms corta y se describen casos en los que se llega a la fase ictrica sin haber cursado una etapa prodrmica.

b) Fase ictrica o de estado: Con la ictericia se acenta la coluria y se presenta hipocolia o acolia.

c) Fase pos ictrica: es frecuente que despus de haber desaparecido la ictericia, el hgado no disminuya su tamao, y que los pacientes presenten astenia, fatiga, anorexia, meteorismo y trastornos digestivos muy variados.

La duracin es variable pero en la gran mayora de los casos no persiste ms de dos o tres meses. La hepatitis aguda por VHB (virus hepatitis B) evoluciona a la cronicidad en el 90% de los individuos que adquirieron la infeccin en el periodo neonatal y en el 5 a 10% de las personas infectadas despus de la primera dcada de la vida.

Diagnstico

Aunque se puede realizar clnicamente, el diagnstico de infeccin aguda por VHB se hace principalmente mediante serologa, siendo efectivo en un 90% a 95% de los casos con la deteccin del antgeno de superficie de hepatitis B (Ag HBs) que aparece en el suero durante el periodo de incubacin (2 7 semanas antes del inicio de los sntomas), persiste durante la enfermedad y desaparece en la convalecencia.

Diagnstico diferencial

Otras hepatitis

Intoxicaciones con metales pesados o medicamentosos.

Insuficiencias hepticas o metablicas.

Complicaciones

Mundialmente el VHB causa el 80% de los casos de cncer heptico.

El cncer heptico primario es una de las tres causas principales de mortalidad.

El 70% de los nios y nias que se infectan al nacer se convierten en portadores/as crnicos/as.

Cuando los nios portadores/as crnicos/as llegan a adultos, el 25% muere de cncer heptico primario o cirrosis.

Entre el 5 y 10% de los adultos que padecen de infeccin aguda, permanecen como portadores crnicos.

La tasa de letalidad en pacientes hospitalizados es menor al 1%.

Tratamiento

No existe tratamiento especfico, por lo tanto este debe ser sintomtico, con medidas generales, dieta hipo grasa, hipercalrico, reposo, abstinencia alcohlica, hepatoprotectores. El interfern constituye un tratamiento eficaz en algunos casos de VHB aguda.

Descripcin epidemiolgica

Agente:Virus de Hepatitis Tipo B.

Distribucin y frecuencia:La infeccin por el virus de la Hepatitis B es un problema de proporcin mundial. Tres cuartos de la poblacin mundial reside en zonas donde la prevalencia de la infeccin crnica es igual o mayor al 29%.

Datos de la OMS indican que en el mundo ms de dos millones de individuos han sido infectados con el virus de la hepatitis B, de los cuales 280 millones son portadores crnicos asintomticos, reportndose cada ao en el mundo cerca de dos millones de muertes causadas por Hepatitis B en personas portadoras crnicas. Quienes en su mayora mueren por Hepatitis activa crnica, cirrosis y/o cncer heptico primario.

Reservorio:El ser humano. Hasta el momento no se indica ningn reservorio animal, los monos principalmente el chimpanc son los nicos animales susceptibles de enfermad de hepatitis B.

Modo de Transmisin:El virus B (VHB) se ha considerado tradicionalmente infectante por las vas parenteral (transfusiones, inyecciones, tatuajes o escarificaciones y ciruga sexual y perinatal.

Periodo de incubacin: Vara de 45 a 160 das, con un promedio de 100 das.

Periodo de transmisibilidad: Se ha demostrado experimentalmente que la sangre de voluntarios inoculados es infectante semanas antes de que comiencen los primeros sntomas y lo sigue siendo durante todo el curso clnico agudo de la enfermedad y en la fase de portador crnico, que puede durar toda la vida.

Susceptibilidad: Universal.

Inmunidad: La inmunidad adquirida por la enfermedad o vacunacin es de por vida. La inmunidad protectora aparece despus de la infeccin si surgen anticuerpos contra el AgHSs antgeno de superficie.

La administracin adecuada de la vacuna contra la hepatitis B, protege de la enfermedad al 95 a 98% de los individuos que la reciben.

METODOS DE CONTROL

Medidas preventivas: La vacunacin es una preventiva.

Educacin y plan de vacunacin:Se debe educar al personal de salud cobre:

Normas de bioseguridad.

Manejo de muestras serolgicas.

Control de sangre transfusional

Y a la poblacin general: sobre modos de transmisin y prevencin de la Hepatitis B.

Control del/la paciente:

Las personas enfermad deben ser aisladas, y se evitara la exposicin a sangre y otros lquidos corporales del/la mismo/a paciente.

Control en la comunidad: vacunacin a nios menores de 1 ao (Pentavalente)

Bsqueda activa, monitoreo y vacunacin: no se realiza bsqueda activa. Monitoreo de cobertura de la vacuna pentavalente a travs del SNIS.

VACUNAS

Pentavalente para menores de 1 ao

Descripcin:Esta vacuna protege contra:

Difteria

Ttanos

Tosferina

Infecciones invasivas por Haemophilus Influenzae tipo b

Hepatitis B.

Composicin:

Bacterias muertas de Bordetella pertussis.

Toxoides tetnico y diftrico absorbidos en hidrxido o fosfato de aluminio.

Preparado purificado del antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (HbsAg).

Polisacrido capsular purificado (poliribosilfosfato o PRP) de haemophilus influenzae tipo b conjugado o unido a una protena. La composicin por dosis de 0.5 ml es: (DPT+Hib)+HIB.

Unidades de floculacin LF de toxoide diftrico.

Unidades de Opacidad (UO) correspondientes a 10-15X109 clulas muertas de Bordetlla pertussis adsorbida en el gel de sales de aluminio (microgramos) de protena del antgeno de superficie (HbsAg) adsorbido en 0.5 mg de hidrxido de aluminio.

10ug de polisacrido capsular purificado de Haemophilus influenzae tipo b conjugado con toxoide tetnico 30 ug, 40 ug lactosa.

Edad, va de administracin y dosis:El esquema primario es de tres dosis, cada una de 0.5 ml administrada va intramuscular con intervalos de dos meses, idealmente a los dos, cuatro y seis meses de edad.

Eficacia:induce la formacin de anticuerpos especficos en aproximadamente dos semanas, alcanzando el nivel mximo entre la 6 y 8 semana. Despus de tres dosis, la seroconversin es cercana al 100% para los toxoides tetnico y diftrico; igual o superior al 85% para la fraccin pertussis; del 95 al 98% para el antgeno de superficie de Hepatitis B y superior al 95% para el componente Hib.

Reacciones adversas:en el 5 a 10% de los vacunados se presentan en el transcurso de las 24 a 48 horas posteriores a la vacunacin y consisten bsicamente en dolor, induracin enrojecimiento y calor en el sitio de la aplicacin.

Dentro de las 48 horas despus de la vacunacin se han notificado fiebre en el 40% de los vacunados; en el 5% llanto persistente e incontrolable por ms de tres horas, somnolencia, irritabilidad y malestar general; en menos de 3% cefalea, convulsiones, escalosfros, mialgias y artralgias.

En caso de presentarse efectos adversos leves o moderados, se puede administrar paracetamol, pero en caso de presentarse reacciones ms severas se debe acudir a un centro de salud.

Contraindicaciones y precauciones:

Trombocitopenia, reaccin anafilctica o complicaciones neurolgicas a una aplicacin previa.

Enfermedad grave con o sin fiebre.

Fiebre mayor a 38.5C.

Convulsiones o alteraciones neurolgicas sin tratamiento o en progresin, (el dao cerebral previo no la contraindica).

Episodios de llanto inconsolable inusual, choque o colapso.

Precauciones:

La inmunogenicidad de la vacuna puede afectarse si la persona se encuentra bajo tratamiento con inmunosupresores.

La vacuna no debe mezclarse con otras vacunas inyectables excepto liofilizado de Hib.

Administracin intravenosa, puede producir choque anafilctico.

Administracin intradrmica o subcutnea reduce la respuesta inmune.

ENFERMEDADES POR HiB (Haemophilus influenzae tipo B)

Descripcin clnica

En lactantes, nias y nios pequeos el Haemophilus influenzae puede producir enfermedades invasoras como meningitis, otitis media, sinusitis, epiglotis, artritis sptica, bacteriemia febril oculta, celulitis, neumona y empiema.

Aspectos clnicos

Por su frecuencia e importancia las enfermedades ms significativas, producidas por esta bacteria, son la meningitis, neumonas y epiglotitis, cuyos aspectos clnicos se describen a continuacin.

Meningitis: Clnicamente los hallazgos ms sobresalientes son fiebre y alteracin del sistema nervioso central que se puede manifestar por irritabilidad, vmitos, convulsiones o coma, abultamiento de la fontanela en los lactantes, o rigidez de nuca y la espalda en nios y nias de mayor edad.

Esta enfermedad casi siempre se acompaa de bacteriemia. Se presenta entre los dos meses y medio y los tres aos de edad. Ms de la mitad de los casos se presentan en los doce primeros meses de vida.

Neumona: los signos y sntomas son indiferenciables de los que se presentan en neumonas producidas por otros microorganismos, es decir: respiracin rpida y eventualmente dificultad respiratoria manifiesta por retracciones subcostales, cianosis, quejido, etc. Las infecciones asociadas tipo meningitis, otitis medias, artritis y celulitis son comunes.

Epiglotitis: esta enfermedad, potencialmente fatal, se presenta en nias y nios, susceptibles, entre los dos y siete aos de edad. Tiene una presentacin aguda y fulminante caracterizada por fiebre, disfagia, disfona, tos perruna, dificultad respiratoria, postracin y obstruccin respiratoria que progresa en el curso de 24 horas.

Diagnstico

La combinacin de clnica, laboratorio (cito qumico de LCR, tincin de Gram, (radiografa de trax sugestivo de neumona bacteriana), son por lo general suficientes para establecer el diagnstico de la infeccin. Sin embargo, se debe hacer confirmacin mediante el aislamiento de la bacteria a partir de sangre o fluidos corporales cultivados apropiadamente.

En la actualidad es posible identificar los casos de infeccin por Haemophilus influenzae b por medio de tcnicas inmunolgicas en especial aglutinacin de ltex, coaglutinacin y contrainmunoelectroforesis que requieren de poco tiempo para su ejecucin, adems de tener sensibilidad y especificidad adecuada.

Diagnstico diferencial

Meningitis: meningismos, meningitis no purulenta, meningoencefalitis virales, meningitis tuberculosa, tumores cerebrales, absceso cerebral, meningitis mictica.

Neumona: neumonas bacterianas, neumonas virales, neumonas atpicas, tuberculosis pulmonar.

Epiglotitis: laringotraqueobronquitis viral, difteria, traquetis bacteriana, absceso periamigdalino, absceso retrofarngeo, cuerpo extrao, edema angioneurtico.

Complicaciones

Meningitis: higroma y empiema subdural, infarto cortical, ventriculitis, hidrocefalia, absceso cerebral.

Neumona: neumatoceles, derrame pleural y empiema, absceso pulmonar.

Tratamiento

Para la meningitis y neumona, se recomienda en forma combinada o sola, ampicilina, cloranfenicol y cefalosporinas, como cefotaxima o ceftriaxona, hasta que se conozca la sensibilidad del Haemophilus a los antibiticos. Adems se deben instituir medidas de sostn segn la localizacin de la infeccin.

Puesto que la Epiglotitis es una emergencia mdica, se debe establecer rpidamente una va area por tubo endotraqueal o traqueotoma.

Descripcin epidemiolgica

Agente:Haemophilus influenzae (Hib) que es un coco bacilo pleomrfico Gram negativo.

Distribucin y frecuencia:El Haemophilus influenzae es endmico, sin embargo, puede ocasionar brotes sobre todo en guarderas infantiles. En pases en desarrollo, en los que la vacunacin no es accesible para toda la poblacin, la tasa de infeccin oscila entre 40 a 60 por 100000 habitantes de menos de cinco aos.

Reservorio: los seres humanos.

Fuentes de infeccin:Gotitas o secreciones nasofarngeas.

Modo de Transmisin:De persona a persona por contacto directo con gotitas o secreciones nasofarngeas, siendo el sitio de entrada la nasofaringe.

Periodo de incubacin: Es variable y va desde horas a cinco das.

Periodo de transmisibilidad: Se desconoce, pero puede tener lugar mientras el coco bacilo est presente en las secreciones de la nariz y faringe. Cabe mencionar que el Haemophilus influenzae desaparece de 24 a 48 horas despus de haber iniciado antibitico terapia eficaz.

Susceptibilidad: Las poblaciones con mayor riesgo de infeccin secundaria son los nios y nias menores de un ao de edad (en general los menores de cuatro aos de edad), los que viven en hacinamiento, los infectados con VIH, esplnicos y pacientes con drepanocitosis.

Inmunidad: La inmunidad depende de la presencia de anticuerpos circulantes bactericidas o anti capsulares o de los tipos, adquiridos por va transplacentaria, infeccin previa o inmunizacin.

METODOS DE CONTROL

Medidas preventivas: La nica medida es la vacunacin sistemtica.

Educacin y plan de vacunacin:Educacin y orientacin a los padres sobre el riesgo y la necesidad de consulta precoz ante un nio con fiebre y alteracin del estado de conciencia. Inmunizacin sistemtica de nias y nios a partir de los dos meses de edad.

Control del/la paciente: Aislamiento de tipo respiratorio por 24 horas luego de comenzar el tratamiento con antibiticos.

Control en la comunidad:

Adems de la bsqueda activa de casos, deber instituirse tratamiento adecuado y oportuno a las personas que viven en el domicilio del o la paciente, as como quienes conviven con la persona afectada en guarderas, jardines infantiles, u otros sitios que tengan algn tipo de relacin epidemiolgica.

En los contactos est indicada la aplicacin de vacuna pentavalente, segn proceda a nias y nios menores de un ao no vacunados o incompletamente vacunados para la edad.

En menores de un mes se recomienda la quimioprofilaxis con Rifampicina a dosis de 10 mg/kg/da durante cuatro das.

Los nios y nias de 1 mes a 12 aos de edad, considerados contactos estrechos de los casos, se recomienda dar Rifampicina en dosis de 20 mg/kg/da, durante cuatro das.

Bsqueda activa, monitoreo y vacunacin: Vigilancia para detectar casos en poblaciones susceptibles como guarderas, hogares infantiles, escuelas primarias.

La vacunacin se efectuar segn el esquema de vacunacin a nias y nios menores de un ao.

POLIOMIELITIS

Descripcin clnica

La poliomielitis es una enfermedad vrica aguda, cuya gravedad vara desde una infeccin asintomtica hasta enfermedad febril inespecfica, meningitis asptica, enfermedad paraltica y muerte. Los sntomas de la enfermedad menor, incluyen fiebre, malestar general, cefalea, nusea y vmito; si la enfermedad evoluciona, pueden aparecer mialgias intensas y rigidez del cuello y la espalda, con o sin parlisis flcida. La parlisis de los msculos de la respiracin y la deglucin con frecuencia amenaza la vida.

En nuestro medio esta enfermedad tambin se llama: Parlisis infantil, Fiebre polioviral, Suchu-usu, (aymara) Suchuonqoy (quechua).

Aspectos clnicos

En Bolivia la ltima epidemia se produjo en el ao 1979, habindose registrado 433 casos. En septiembre de 1994 la Comisin Internacional de Certificacin de la Erradicacin de la Poliomielitis (CICEP) declar que se haba interrumpido la transmisin del polio virus salvaje en las Amricas. Muchas personas infectadas con el poliovirus, presentan cuadros leves, que no pueden distinguirse clnicamente de otros padecimientos en los cuales hay fiebre, dolor muscular, cefalea, vmitos, nuseas, rigidez del cuello y de la espalda y con menor frecuencia signos de meningitis asptica (no bacteriana). Las infecciones subclnicas son comunes, la razn entre estas y las clnicas oscila de 100 a 1 y de 1000 a 1.

Los nios de mayor edad y los adultos corren ms riesgo de contraer la enfermedad paraltica, y en estas personas la tasa de letalidad oscila entre 2 y 20%.

Cuando la parlisis afecta al bulbo raqudeo o los rganos respiratorios la tasa puede ascender al 40%.

En el programa de erradicacin de la poliomielitis, se hace hincapi en la vigilancia de todos los casos de parlisis flcida aguda (PFA), cualquiera que sea su causa en los nios menores de quince aos. Todo caso de PFA detectado deber investigarse de inmediato (dentro de las 48 horas siguientes), a fin de descartar al poliovirus salvaje como causa.

Es habitualmente flcida.

Dificultad al pararse y caminar.

Est precedida de fiebre moderada, dolores musculares, dolor de cabeza, nuseas, vmitos, rigidez de cuello y espalda. Con menos frecuencia, signos de meningitis asptica.

En su mayora no hay prdida de sensibilidad.

Las piernas se afectan ms que los brazos.

Es generalmente asimtrica.

Lo ms comn es la parlisis de una pierna, seguida de un brazo o de ambas piernas o ambos brazos.

Son pocos los nios mayores y adultos susceptibles.

Diagnstico

Cualquier persona menor de 15 aos de edad que presenta debilidad o parlisis focal caracterizada como flcida (reduccin del tono muscular) y que no tenga otra causa evidente (por ejemplo traumatismo, intoxicacin).

Enfermedad paraltica aguda con parlisis residual o sin esta y que se aisl el poliovirus salvaje de la muestra fecal adecuada del caso.

Diagnstico diferencial

Se deben investigar todos los casos de PFA en menores de 15 aos que no sean por causa traumtica evidente. Cuando hay una presuncin firme de poliomielitis en personas mayores de 15 aos, estos casos tambin deben investigar exhaustivamente.

En la fase aguda, la poliomielitis es difcil de confirmar solamente mediante sntomas y signos, en vista de que hay otras enfermedades, como el Sndrome de Guillain Barr y la Mielitis Transversa, que producen sntomas similares. Otras enfermedades con las cuales se confunde la poliomielitis son la Neuritis Traumtica, tumores, meningitis, encefalitis e intoxicaciones.

En la poliomielitis, las secuelas generalmente son graves y permanentes, en cambio en las enfermedades antes mencionadas, tienden a resolverse 60 das despus de su inicio.

Las parlisis de los miembros, flcidas y asimtricas, o las parlisis bulbares sin prdida sensorial durante una enfermedad febril aguda en menores o adultos jvenes, indican casi siempre una poliomielitis, aunque en raras ocasiones ciertos virus coxsackie y ECHO producen el mismo cuadro clnico.

En el sndrome de Guillain Barr, confundido a menudo con la poliomielitis paraltica, no suele haber fiebre, la hipotona muscular es simtrica, los hallazgos sensoriales aparecen en el 70% de los casos y las protenas del LCR suelen hallarse notablemente elevadas en presencia de un nmero de clulas

Tambin se debe tener en cuenta a la afectacin del SNC debido al virus de la parotiditis o al virus del herpes simple, meningitis tuberculosa o absceso cerebral y, en ciertas reas geogrficas, la meningoencefalitis debido a arbovirus.

La poliomielitis no paraltica no puede diferenciarse clnicamente de la meningitis asptica debida a otros agentes; para confirmar el diagnstico se requiere el aislamiento del virus en la faringe y/o heces o la demostracin de un aumento de los anticuerpos.

Signos y sntomas

Poliomielitis

Sndrome de Guillain Barr

Mielitis transversa

Fiebre al inicio de la parlisis

Presente

Ausente

Puede estar presente o ausente

Irritacin menngea

Generalmente presente

Generalmente ausente

Ausente

Dolor de los msculos

Severa

Variable

Ausente

Parlisis

Generalmente asimtrica

Simtrica y ascendente (de las piernas hacia arriba)

Simtrica estacionaria

Progresin de la parlisis

3 4 das

2 semanas

Rpida, generalmente algunas horas

Parlisis residual

Generalmente presente

Generalmente ausente

Variable

Parestesia

Rara

Frecuente

Frecuente

Sensibilidad

Normal

Puede ser reducida

Reducida

Reflejo de los tendones profundos

Reducidos o ausentes

Reducidos, pueden retornar en varios das

Ausentes, pueden retornar en 1 - 3 semanas

LCR al principio de la enfermedad

Recuento elevado de glbulos blancos; protena normal o elevada (hasta 25%)

Recuento normal o ligeramente elevado de glbulos blancos, protena muy elevada

Recuento normal o elevado de glbulos blancos, aumento moderado o alto de protena

Tasa de letalidad

2 20%

5 10%

Menos de 1%

Complicaciones

La insuficiencia respiratoria puede ser debida a la afectacin de la mdula espinal que causa parlisis de los msculos de la respiracin o a la lesin producida por el virus de los centros respiratorios del bulbo y la parlisis de los msculos inervados por los pares craneales. La respiracin artificial es el tratamiento para ambos casos.

En los pacientes con hipotona del msculo farngeo, dificultad para tragar, incapacidad para toser y acumulacin de secreciones bronco traqueales debe instituirse drenaje postural y aspiracin. A menudo se requiere intubacin o traqueotoma.

Tratamiento

El tratamiento es sintomtico.

Los pacientes con poliomielitis abortiva o no paraltica leve solo precisan reposo en cama durante varios das. El tratamiento sintomtico con analgsicos y antipirticos puede ser til.

Durante la mielitis activa est indicado el reposo en una cama dura y con estribos, para ayudar a prevenir la cada del pie. El espasmo y el dolor muscular se pueden aliviar con varias aplicaciones diarias de compresas calientes y hmedas durante 20 minutos cada vez.

La retencin urinaria, una complicacin frecuente en los pacientes con parlisis de la pierna, puede responder a un parasimpaticomimtico como el betanecol, a dosis de 5 30 mg p.o. 0.6 mg/kg/d por va S.C., fraccionadas c/6 a 8 horas. No obstante, a menudo es preferible un programa de sondaje intermitente para disminuir la posibilidad de desarrollar una infeccin urinaria. Si sta aparece, est indicado el tratamiento con un antibitico apropiado y una gran ingesta de lquido para impedir la formacin de clculos urinarios de fosfato clcico.

La teraputica fsica es la parte ms importante del tratamiento de la poliomielitis paraltica durante la convalecencia.

Descripcin epidemiolgica

Agente:Poliovirus (gnero enterovirus), existen tres tipos antignicos: tipo 1, 2 y3; los tres pueden provocar parlisis, aunque el tipo 1 lo hace con mayor frecuencia en los casos paralticos y a menudo ocasiona las epidemias. El tipo 3 se detecta con menor frecuencia, y el tipo 2 muy pocas veces.

Distribucin y frecuencia:La Poliomielitis es una enfermedad de distribucin mundial. Antes de la implementacin del Programa Ampliado de Inmunizaciones, la mayor incidencia de la enfermedad clnicamente identificada se observaba en zonas templadas, los casos surgan en forma espordica y en epidemias, con mayor frecuencia durante el verano y el otoo. De manera caracterstica la poliomielitis es una enfermedad de nias, nios y adolescentes, de ah que se considere a estos como los grupos de mayor riesgo.

Reservorio: El ser humano es el nico reservorio y se transmite de persona a persona.

Fuentes de infeccin: El virus se detecta con mayor facilidad y por un periodo ms prolongado en heces, que en secreciones farngeas.

Modo de Transmisin:Transmisin fecal-oral: La boca es el lugar habitual de entrada del virus y se multiplica primero en el lugar de implantacin en los ganglios linfticos de la garganta y el tubo gastrointestinal.

El virus est generalmente presente en la garganta, y en las heces antes del comienzo de la enfermedad paraltica.

Una semana despus de declararse la enfermedad hay pocos virus en la garganta, pero stos continan excretndose en las heces durante varias semanas.

En lugares donde el saneamiento es deficiente, la transmisin se efecta sobre todo por va fecal-oral. Durante una epidemia, la propagacin farngea tambin puede contribuir a la difusin del virus.

Periodo de incubacin: Por lo comn es de 7 a 10 das (con un mnimo de cuatro das y mximo de 30 das) a la enfermedad inicial le siguen algunos das relativamente asintomticos.

Periodo de transmisibilidad: Las personas afectadas transmiten la enfermedad con mayor facilidad los das inmediatamente previos y posteriores a aquellos en los cuales se presentaron sntomas.

Susceptibilidad: La susceptibilidad a la infeccin es comn, pero la parlisis es rara. Todas las personas son susceptibles a contraer poliomielitis.

Inmunidad: Se obtiene a travs de la infeccin por el virus salvaje (enfermedad), y mediante la vacuna con una serie completa de tres dosis y los refuerzos. Los recin nacidos de padres con anticuerpos estn protegidos durante algunas semanas.

METODOS DE CONTROL

Medidas preventivas: El nico mtodo efectivo de control es la vacunacin. Una serie de tres dosis de vacuna anti poliomieltica, a intervalo de 4 a 8 semanas produce seroconversin a los tres tipos de virus en ms de 95% y tiene una eficacia de casi el 100%.

Educacin y plan de vacunacin: Se debe educar a la poblacin sobre la importancia de la inmunizacin y la notificacin de todo caso de Parlisis flcida aguda que se produzca en la localidad.

Se recomienda la inmunizacin activa de todos los lactantes, nias y nios. Adems, todos los adultos que nunca hayan sido inmunizados y viajen a zonas endmicas o epidmicas deben recibir por lo menos una dosis de OPV a los dos, cuatro y seis meses de edad. Vacunacin segn esquema nacional del PAI.

Control del/la paciente:

Toda persona que padezca poliomielitis debe ser internada en el hospital o centro de salud ms prximo. Adems es importante la desinfeccin de secreciones y utensilios usados por el paciente.

Notificacin inmediata al centro de salud ms cercano, a travs de telfono, radio, radiograma u otro medio y simultneamente a epidemiologa regional.

Llenado completo de la ficha epidemiolgica.

Toma de muestra de heces adecuada

Bsqueda de otros casos.

Control en la comunidad:

Eliminacin sanitaria de heces y orina.

Tratamiento sanitario de aguas residuales.

Tener en cuenta que la cuarentena carece de valor.

Inmunizacin de contactos de ncleo familiar.

Investigacin de contactos y fuente de infeccin.

Mantenimiento de la erradicacin de la poliomielitis: han transcurrido 16 aos desde que se aisl el ltimo poliovirus salvaje en la regin de las Amricas (Per, Junn, 23 de agosto de 1991). En esta nueva etapa de vigilancia de la enfermedad se hace hincapi en la importancia de continuar con el alto grado de compromiso poltico de los pases para el cumplimiento de las actividades de vigilancia y vacunacin.

Bsqueda activa, monitoreo y vacunacin:

Bsqueda institucional activa de casos institucionales y comunitarios, enfatizar en hospitales peditricos. Monitoreo de coberturas sobre vacunacin por sector, por rea, por municipio y Red de salud.

VACUNAS

Vacuna antipoliomieltica (OPV)

Descripcin:La vacuna Antipoliomieltica es Oral Trivalente (OPV), de virus vivos atenuados, que se utiliza desde 1959.

En un programa de erradicacin es preferible utilizar la OPV, en vez de la VPI. En los pases en desarrollo se prefiere la OPV no slo porque es de fcil aplicacin, sino tambin porque simula infeccin natural, induce resistencia tanto de tipo intestinal como por medio de anticuerpos en circulacin y protege a los contactos susceptibles por medio de la propagacin secundaria.

La experiencia de la erradicacin de la polio en las Amricas ha demostrado que el uso de la OPV es ms eficaz para cortar la transmisin del virus.

Edad, va de administracin y dosis:La vacuna anti poliomieltica se administra va oral a los nios menores de un ao. La edad adecuada de administracin es a los dos, cuatro y seis meses de edad, cada dosis es de 2 gotas, en una dosis de 2 gotas (0.1 ml) en cada administracin.

Eficacia:Dos dosis producen una respuesta de anticuerpos contra los tres serotipos en ms del 90%. Tres dosis, a intervalos de cuatro a ocho semanas, producen seroconversin a los tres tipos de virus en ms del 95% de los casos, con una eficacia del 100%.

Duracin de la inmunidad: Una serie de tres dosis OPV produce una inmunidad sostenida para toda la vida.

Reacciones adversas:Se debe tomar en cuenta cualquier caso que se notifique con la ficha de eventos supuestamente atribuibles a la vacunacin e inmunizacin (ESAVIS)

Contraindicaciones y precauciones:

En el contexto del PAI y de la erradicacin de la poliomielitis no existen contraindicaciones para la OPV.

La administracin a un nio con diarrea no debera considerarse como parte de la serie; adicionalmente se debe administrar otra dosis personal con infeccin asintomtica por VIH y con cuadro clnico de SIDA pueden recibir la serie de vacunas OPV.

Declaracin de principios de la OMS sobre vacunas anti poliomielticas:

1. La vacuna oral contra la poliomielitis ofrece mayor proteccin contra la poliomielitis a los nios que viven en pases donde la enfermedad es endmica.

2. La poliomielitis, asociada a la vacuna es sumamente rara. Se puede producir un caso por cada tres millones de dosis administradas.

3. La vacuna oral contra la poliomielitis se puede administrar en forma fcil y segura por la boca, sin usar jeringas y agujas.

4. La vacuna oral contra la poliomielitis es econmica.

5. La erradicacin mundial de la poliomielitis es la solucin para la poliomielitis asociada a la vacuna.

6. Cuando se logre erradicar la poliomielitis de todo el mundo, no se vacunar ms contra esta enfermedad de modo que ya no se producirn ms casos de poliomielitis asociada a la vacuna.

7. Cuando se deje de vacunar contra la poliomielitis se ahorrarn por lo menos $us 1.500 millones al ao en todo el mundo.

MENINGITIS TUBERCULOSA

Descripcin clnica

La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa bacteriana crnica, causada por el Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch) con mltiples manifestaciones clnicas. Dependiendo de los rganos comprometidos, el sitio ms frecuente es el tejido pulmonar; desde donde puede diseminarse va hemolinftica a otras estructuras del organismo, entre estos las meninges. La tuberculosis es una importante causa de incapacidad y muerte en muchas zonas del mundo.

Aproximadamente el 95% de las personas infectadas, entran en fase de latencia y el 5% restante pueden evolucionar de manera directa a tuberculosis pulmonar o por la diseminacin linfohematgena del bacilo causar infeccin pulmonar, miliar, menngea y otra localizacin extra pulmonar.

La meningitis tuberculosis es la forma ms grave y letal de la tuberculosis y aun cuando se cura, es probable que deje secuelas permanentes en el/la paciente.

Clsicamente la meningitis forma parte de la diseminacin miliar tuberculosa, mediante la cual pequeos tubrculos son sembrados en el cerebro y meninges, debido al vaciamiento de un foco tuberculoso situado en cualquier parte del organismo y en cualquier momento de la evaluacin de la enfermedad.

Aspectos clnicos

Habitualmente existen antecedentes de deterioro del estado de salud por 2 a 8 semanas: malestar, cansancio, irritabilidad, cambios del comportamiento, prdida de apetito, prdida de peso y fiebre leve.

Como resultado de la inflamacin de las meninges se producen dolores de cabeza y cuello.

Se forma una masa gelatinosa y griscea que compromete la base del cerebro, lo cual produce deterioro de la vista, parlisis de un prpado, estrabismo, desigualdad de pupilas sordera e hidrocefalia con disminucin de la conciencia.

Compromiso de las arterias por inflamacin y estrechamiento convulsiones, prdida del habla o falta de fuerza en una o ambas extremidades inferiores.

En los menores de 0 a 4 aos es notorio e importante el llanto, hay tos, vmito (a veces explosivo), rigidez en la nuca, trastornos culo motores y convulsiones.

Diagnstico

Epidemiolgico: Historia familiar de tuberculosis

Clnico: Signos y sntomas compatibles con meningitis tuberculosa.

Laboratorial: Realizado en lquido cefalorraqudeo obtenido por puncin lumbar.

Diagnstico diferencial: Meningitis con otras etiologas.

Complicaciones

La muerte es probable si la enfermedad no es tratada. Mientras ms pronto se diagnostica y trata, es ms probable la recuperacin del/la paciente sin dao permanentemente severo.

Mientras mejor es el estado de conciencia del/la enfermo/a al momento del inicio del tratamiento, mejor es el pronstico.En los/las pacientes en estado de coma el pronstico de una recuperacin completa es difcil.

De los sobrevivientes, entre el 10 y el 30% quedan con secuelas como parlisis, ataques epilpticos o alteraciones intelectuales.

Tratamiento

El tratamiento es, segn las normas del Programa Nacional contra la Tuberculosis.

Descripcin epidemiolgica

Agente:Micobacterium tuberculosis (bacilo de Koch).

Distribucin y frecuencia:Se distribuye en todo el territorio nacional con baja prevalencia, sin embargo se presume que existe subregistro de esta enfermedad.

Reservorio:Los seres humanos.

Fuentes de infeccin:Enferm@s con tuberculosis pulmonar TBP BAAR (+) es la condicin necesaria para el contagio.

Modo de Transmisin:Igual que en tuberculosis pulmonar.

Periodo de incubacin: Es variable.

Periodo de transmisibilidad: Todo paciente con TBP BAAR(+) es contagioso durante el periodo que elimina bacilos, es decir desde que se contagia hasta 15 das despus de iniciado el tratamiento adecuado.

Susceptibilidad: El riesgo de presentar la enfermedad es mayor en:

Menores de 0 a 4 aos sin vacuna BCG.

Personas que han tenido contacto con enfermos/as TBP BAAR (+).

Quienes presentan enfermedades intercurrentes como silicosis, cncer, virosis y diabetes entre otras.

Individuos afectados con VIH/SIDA.

Desnutridos/as.

Inmunidad: La vacuna BCG confiere al individuo proteccin contra formas graves de tuberculosis, en especial contra la meningitis tuberculosa y la miliar; de ah la importancia de su aplicacin a todo recin nacido. Las nias y nios que por alguna razn no hayan recibido inmunizacin al nacer, debe ser vacunadas antes de cumplir el primer ao de edad.

METODOS DE CONTROL

Medidas preventivas: Vacunacin con BCG en dosis nica. Mejorar las condiciones sociales el riesgo de infeccin como el hacinamiento. Curar a los adultos con tuberculosis pulmonar positiva. Aplicar vacuna BCG a los menores de un ao.

Educacin y plan de vacunacin:Educar a la poblacin acerca de los riesgos de la Tuberculosis pulmonar y la meningitis tuberculosa y tambin sobre la importancia de la vacunacin a recin nacid@s.

La vacunacin se hace de acuerdo al PSI es decir una dosis a recin nacidos/as.

Control del/la paciente:

Notificacin mensual de casos.

Registro de casos de acuerdo a normas nacionales.

Tratamiento gratuito.

Control en la comunidad:Interrogatorio sobre sntomas respiratorios a todos los familiares y personas que conviven con el/la paciente.

Bsqueda activa, monitoreo y vacunacin:

La deteccin pasiva debe realizarse en todos los servicios de salud. Las personas que presenten sntomas y signos coincidentes con meningitis tuberculosa deben ser referidas a centros mdicos donde se puedan efectuar punciones lumbares y hacer los anlisis respectivos.

Se debe llevar el registro da casos de meningitis tuberculosa y compararlo con los reportes de cobertura de vacunacin provistos por el SNIS.

VACUNAS

Vacuna antituberculosa BCG.

Descripcin:

La vacuna BCG (Bacilo Calmette Guerin) proviene de una cepa de bacilos atenuados, capaces de conferir al organismo un elevado grado de inmunidad contra infecciones producidas por el bacilo tuberculoso virulento, aunque exenta de todo peligro.Se utiliza para prevenir formas graves de la tuberculosis.

Edad, va de administracin y dosis:La vacuna se administra una dosis por va intradrmica a los nios recin nacidos desde dos mil gramos, se aplica en la regin deltoidea derecha. Los/las recin nacidos/as de menor peso sern vacunados/as cuando alcancen el peso establecido.

Los nios que no fueron vacunados al momento de nacer o poco tiempo despus, deben recibir la vacuna BCG antes del primer ao de vida.

Eficacia:Se estima entre 50 y 85% de eficacia de la vacuna BCG.

Duracin de la inmunidad:Variable.

Reacciones adversas:Las complicaciones son mnimas y en general se producen debido a una tcnica de vacunacin incorrecta. Las ms frecuentes son:

Prolongacin de la ulceracin vacunal.

La lesin local puede resultar de grandes dimensiones (de ms de 10 mm.)

La cicatriz puede ser queloidea.

Los abscesos subcutneos son excepcionales.

Contraindicaciones y precauciones:No existen.

FIEBRE AMARILLA

Descripcin clnica

Es una enfermedad infecciosa, viral aguda, febril, endmica y potencialmente epidmica transmitida por mosquitos vectores.

Aspectos clnicos

Los casos ms leves presentan un cuadro clnico indefinido, el pulso se vuelve ms lento y se debilita aunque la temperatura sea elevada

La ictericia es moderada en los comienzos de la enfermedad y se intensifica en etapas ulteriores.

A veces se observa albuminuria y leucopenia y las/los pacientes entran en una etapa de aparente remisin de la enfermedad pasado el cual se producen manifestaciones hemorrgicas (epistaxis, hematemesis y melena).

Diagnstico

a) Clnico: Se debe basar en la descripcin de las categoras mencionadas. En los casos tpicos el diagnstico es relativamente fcil, sin embargo en los casos leves y moderados es bastante difcil.

En brotes la asociacin epidemiolgica de casos deber orientarnos al diagnstico.

b) Epidemiolgico: Procedencia de rea endmica o visita a zonas enzoticas.

Asociacin con casos o cuadros tpicos en situaciones de brote.

Muertes previas de algunos primates o marsupiales en las zonas enzoticas.

c) Laboratorial: Serologa para identificacin de anticuerpos especficos.

Aislamiento del virus.

Histopatologa (muestra heptica) por necropsia.

Diagnstico diferencial

Hepatitis virales.

Otras fiebres hemorrgicas.

Leptospirosis.

Malaria severa.

Hepatitis txicas.

Complicaciones

Deshidratacin o desequilibrio electroltico.

Arritmias cardiacas.

Insuficiencia heptica.

Insuficiencia renal.

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