texto de psicopatologia, psiquiatria y psicoterapia

8/13/2019 Texto de Psicopatologia, Psiquiatria y Psicoterapia

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TEXTO DE PSICOPATOLOGIA, PSIQUIATRIA Y PSICOTERAPIA

Dr.Miguel Angel Cardoso C.

“Es necesario comprender al hombre que examinamos desde una dimensiónmucho más profunda que la simple explicación de los hechos físicos, en unadimensión que comprenda sus sentimientos, valores y limitaciones, susresistencias, temores, carencias y aspiraciones, y siempre dentro de unespacio de libertad” / M!"

ITRODUCCI!

Esta es sobre todo una compilación de diferentes autores mencionados en

la Bibliografía, con fines de formación Académica para estudiantes deMedicina y Psicología Clínica, en las Asignaturas de Psicopatología,Psiquiatría y Psicoterapia Sistémica amiliar y Bre!e" Producto deapro#imadamente $% a&os de pr'ctica Profesional en la especialidad y depr'ctica docente del autor de este te#to"El ob(eti!o principal de esta obra )a sido transmitir a los estudiantes unaserie de conceptos b'sicos de diferentes autores reconocidos en el mundoacadémico y científico en las 'reas de la psicopatología, Psiquiatría ypsicoterapia enfoque sistémico familiar y bre!e intentando otorgar a losestudiantes los conocimientos e instrumentos b'sicos que comoestudiantes de las carreras de la salud deben tener para la entre!ista y la

e#ploración psicopatológica e incluso el apoyo psicoterapéutico que comoestudiantes de Medicina o de Psicología Clínica deben disponer al final de suformación *ni!ersitaria"

CAPITULO PRIMERO

GEERALIDADES"

COCEPTO.# +a Psicopatología es una ciencia que estudia las alteraciones de la

!ida psíquica, se encuentra emparentada íntimamente con la Psicología sufriendola influencia de las diferentes tendencias o Escuelas Psicológicas, pero tambiénemparentada con la psiquiatría y la medicina y con el concepto tradicional deenfermedad"

osotros )emos escogido en primer lugar la definición etimológica- Psicología esuna palabra compuesta por Piscó . mente o espíritu, Patos . enfermedad,alteración, +ogia . estudio, traba(o, seg/n estas raíces griegas y latinasPsicopatología es el estudio de las alteraciones mentales"

0onorio 1elgado la define como- 2el estudio ordenado de conocimientos relati!os a

las anormalidades 3anomalías y desórdenes4 de la !ida mental, en todos susaspectos inclusi!e sus causas y consecuencias, así como los métodos empleadospara ese propósito2"



1efinida de esta forma la Psicopatología obser!amos que es una ciencia e#tensacuyos confines !an a dar con la Psicología, con la Medicina, la Psiquiatría con lasCiencias Sociales, 5urídico6penales, pedagógicas criminológicas y filosóficas" Por talra7ón todas estas ciencias )an tomado a la Psicopatología como una cienciaau#iliar importante, con sus diferentes orientaciones de acuerdo a las necesidadesespecíficas de cada una de las ciencias y es así como nosotros orientaremosnuestro estudio de la Psicopatología de acuerdo a las necesidades de la PsicologíaEducati!a"

Es importante que el Psicólogo Clínico se adentre en el conocimiento de lasalteraciones mentales le!es y profundas, no sólo para que las comprenda y aceptesino )asta para que las detecte oportunamente y de esta forma contribuya a suefica7 y pronta recuperación" El Psicólogo Clínico es un profesional fundamental enel funcionamiento de los Programas de Salud Mental, ya que al traba(ar con toda lapoblación sea ésta infantil, (u!enil, adulta y de la tercera edad considerada sana,o enferma para detectar preco7mente cualquier anomalía y dar oportunamente t

asesoramiento y e iniciar adecuadamente un camino terapéutico eficiente"

Es conocido en nuestro medio el alto índice de alteraciones psíquicas de !ariadoorigen y naturale7a que afecta a la población estudiantil y que dificulta en mayor omenor intensidad el comple(o proceso del aprendi7a(e y es también conocido quefrente a tal problema no e#isten profesionales calificados que en base aconocimientos puedan mane(ar saludablemente tales situaciones"

Por estas y muc)as otras ra7ones es fundamental el estudio de Psicopatología en laformación del Psicólogo clínico del médico 8eneral y por supuesto del Psiquiatra"

+a Psicopatología se di!ide en Psicopatología Pura y Psicopatología Aplicada"

9" PS:C;PA<;+;8:A P*=A ; <E;=:CA Constituye la Psicopatología 8eneral, en este caso se interesa en el estudiodesinteresado de las manifestaciones y modos de ser de la acti!idad mental quedesborda los límites de la Psicología ormal, sin preocuparse por su utili7aciónpr'ctica del conocimiento o de la in!estigación reali7ada, de esta forma constituyeuna !erdadera ciencia y se relaciona íntimamente con la ilosofía de tal maneraque utili7a sus métodos de in!estigación y los pre(uicios y orientaciones que )andominado esta ciencia" C" 5aspers los enumera así-

6 Método ilosófico6teórico, Psicológico6intelectualistas y representati!os> dandolugar a métodos de in!estigación esencialmente lógicos, poco utili7ables para elPsicólogo que en base a la apre)ensión de )ec)os típicos particulares 3ob(eti!idadsub(eti!idad4, e#plicación de relaciones 3comprender y e#plicar4, captación detotalidades 3ir de lo particular a lo general4"

8racias a estos métodos el Psicopatólogo puede llegar a conocer la esencia de lasalteraciones psíquicas y cómo trascienden o se manifiestan, sin afanarse en suaplicación pr'ctica, sea en el campo de la Psicología, Pedagogía o Medicina"

?" PS:C;PA<;+;8:A P=@C<:CA ; AP+:CA1A

Constituye una ciencia clínica 3Semiología Psiqui'trica o PsicopatologíaPropedéutica4, es la Psicopatología que utili7a el Médico, el Psicólogo, el Sociólogo,el 5ue7, etc" que por ra7ones de su que)acer profesional se !e obligado a tratar con



indi!iduos en quienes se )a presentado alg/n trastorno mental, dando enconsecuencia alteraciones en su personalidad, conducta o afectos, constituyendoun estado de franca enfermedad" Este tipo de Psicopatología no solamenteconstituye una ciencia sino también un arte, ya que tiene que desarrollarse unadestre7a que le relacione fa!orablemente con el enfermo" Este tipo dePsicopatología se relaciona especialmente con las Ciencias aturales, Medicina,Psiquiatría, Psicología, ilosofía y utili7a los métodos de in!estigación denominadospor 5aspers 2<écnicos2, que )an sido desarrollados por esas ciencias"

Así la Psicología utili7a métodos generales como el de la introspección,introspección, mi#tos, proyecti!os, test, métodos especiales> Psicoan'lisis en susdi!ersas técnicas, estudio genético, patológico, comparati!o, encuestas, estudiosestadísticos, psicofísico, etc" y alguna !e7 métodos personales desarrollados porcada autor"

Es lógico suponer que al utili7ar estos métodos implica una relación con diferentesescuelas Psicológicas y de allí que 5aspers insiste en afirmar que e#isten tres

métodos psicopatológicos propios- el casuístico, estadístico, fenomenológico ye#perimental"El primero que se refiere al estudio e#)austi!o de casos estudiadoscasuísticamente, es decir de modo indi!idual o personal, an'lisis de los factoresetiológicos, especiales de cada caso, factores coadyu!antes, desencadenantes,agra!antes y e!oluti!os que rodearon al caso estudiado" en base al estudio deeste caso elaborar o comprobar )ipótesis etiológicas e incluso terapéuticas"

$" E<=E:S<A ; AAMES:S

Es un recurso importante en la in!estigación psicopatológica a tra!és de ella se

intenta obtener un sinn/mero de obser!aciones, de apreciaciones o de manerageneral de información para poder entender de me(or manera qué es lo quesucede en determinada persona considerada o no como paciente"

El entre!istador en primer lugar debe intentar encontrar o alcan7ar una 2empatía2con la persona que entre!ista, es decir, tratar de obtener una relación afecti!oemocional adecuada, equilibrada que ofre7ca la posibilidad de crear un ambientede confian7a y de fidelidad en la información que se est' obteniendo y que inclusoel entre!istador pueda 2sentir2 de manera simbólica lo que la persona entre!istadaest' intentando e#plicar

Esta entre!ista intenta obtener una especie de !erdadera biografía del entre!istado

en el que se destaque los rasgos m's importantes de su pasado e incluso de supasado familiar tanto dentro del aspecto biológico como psicológico y social"

Adem's recopilar todos los datos referentes a las circunstancias que !i!e en laépoca actual, poniendo especial énfasis en las épocas m's cruciales como son lascaracterísticas del )ogar al que pertenece, su concepción, dificultades del parto,circunstancias de su período perinatal, datos positi!os en tales épocas pueden serpuntales fundamentales en el diagnóstico"



$. LA RELACI! EMPATICA

Esta información es importante si nos permite !er como la persona se relacionacon los dem's, porque m's importante que conocer la estructura de supsiquismo, es conocer la estructura de sus relaciones e influir en su manera de

relacionarse, en su manera de comunicarse" +a manera de comunicarse delentre!istador influir' por supuesto en la manera de comunicarse delentre!istado y este podría ser una primera manera de ayudar"

+a entre!ista establece una relación entre el médico y el asistido una relaciónemp'tica que quiere decir una relación en la cual el médico demuestra unimportante interés por la persona que !a en busca de su ayuda, un interés deayuda profesional, que !alora al ser que necesita ayuda, como alguienimportante, como alguien importante a quien !ale la pena ayudar , porque el!ale muc)o, pero que también tiene sus límites, es también alguien a quien)ay que respetar, de quien no )ay que a%ro&e'(arse nie'on)*i'a*en+e, ni sen+i*en+al*en+e, ni %ol+i'a*en+e, E+'.

-. LA RELACI! MEDICO PACIETE

En general la relación médico paciente puede fluir sin mayor problema, gracias alconocimiento del médico, a la colaboración del paciente y lo que e#ige la mismasituación" Sin embargo en la pr'ctica médica cotidiana el profesional seencontrar' con un cierto n/mero de situaciones difíciles en las cuales ser'necesario muc)o m's que su conocimiento general y su intuición" Este te#totratar' de ofrecer ciertos conocimientos b'sicos para desarrollar una estrategiade aborda(e y de inter!ención efica7 en casos difíciles de la pr'ctica médicageneral"

o aspiramos en con!ertirle en un manual, ya que (ustamente en este tema esimposible proponer normas de procedimientos para determinadas situaciones,sino simplemente ciertas nociones b'sicas generales y en cierto sentido algom's que eso, es decir cambiar ciertas con!icciones y ciertas interpretaciones delos fenómenos psíquicos, de la !ida emocional y relacional y a&adir una serie derecursos psicoterapéuticos utili7ables en la inter!ención médica"

Criterios e#presados por los médicos practicantes que abali7an la necesidad de

me(orar y de profundi7ar su conocimiento en estos aspectos, no sólo porque a!eces los conocimientos recibidos en la formación uni!ersitaria no seansuficientes, sino porque es un campo en el cual siempre es posible me(orar,me(orando incluso la comprensión de sus propias !idas"

+a relación médico6paciente )a sido desde siempre una instancia de !italimportancia en el traba(o de un médico, ésta relación marcar' la calidad de unae#periencia que podría tener una larga e!olución, calidad que influir'decididamente en el mantenimiento de la relación y en la eficacidad de la

misma"



Muc)as in!estigaciones se )an reali7ado en ese sentido, por poner e(emplossimples que corroboran tal situación comentaremos uno reali7ado en rancia- enla que un altísimo porcenta(e de pacientes consultados daban m's importancia altrato )umano que recibían de parte de los médicos que al conocimiento científicode los mismos"En Cuba en cambio )abían comprobado que el paciente se sentía me(or luego dela consulta del médico cuando éste )abía tenido el cuidado de apretar su manoal inicio y al fin de la consulta que cuando no lo )acía"En 0olanda el % D de las consultas se pueden resol!er con el apoyo emocionalo ciertas indicaciones puntuales a los pacientes sin necesidad de prescribirmedicamentos"

Por supuesto que la calidad de la relación médico paciente no depende/nicamente de apretar o no su mano, ni de poner énfasis en conocimientosteóricos respecto a la importancia de esta relación, tampoco de actitudesestereotipadas que no tengan una real consecuencia en la con!icción profundade un profesional y sobre todo en el sentir de los seres )umanos"

Si este estudio lo trasladamos a nuestro medio nadie discutiría la esperan7a quenuestros pacientes ponen en la relación del paciente con el médico, su an)elode buen trato y la b/squeda de un contacto )umano amable afecti!o"

Por lo tanto para comprender este tema debemos conocer lo que es el ser)umano y entonces tenemos que remitirnos a los conceptos cl'sicos queestablecen que el ser )umano es una unidad de factores biológicos, psíquicos ysociales, son tres instancias que siendo diferentes se mantienen interactuantes einterdependientes"

Es decir que no puede )aber acti!idad en la !ida que e!ite la presencia de estainterrelación sea consciente o inconscientemente ellas siempre estar'npresentes"

+a relación médico paciente presupone la b/squeda de una ayuda en principiorelacionada con su salud, pero el concepto de salud implica también la b/squedade un estado de satisfacción bio6psico6social, aunque en la pr'ctica lo que m'sles interesa aparentemente es su salud org'nica"

+os pacientes no !an donde el médico general a que(arse de sufrimientos delalma, al menos no en primera instancia, estas que(as puede asomar en segundainstancia o asomar'n de manera encubierta yo asociada"

Siendo el síntoma org'nico el que aparece en primera línea )abr'n en sualrededor diferentes dificultades que se encuentran íntimamente relacionadas yque para dar una !erdadera y efica7 ayuda también tienen que ser abordadas,ofreciendo a esta relación un gran espacio de inter!ención y por lo tanto deayuda pero que a la !e7 tiene sus límites que deben respetarse con el fin desal!aguardar los intereses de nuestros asistidos y a la !e7 la de nosotros losprofesionales"

Pero encontrar los límites y las dimensiones de este espacio es lo complicado, laspersonas !ienen en nuestra b/squeda porque necesitan ayuda, necesitan apoyo,

necesitan comprensión, estímulo" o !ienen /nicamente porque est'n enfermoso porque tienen una determinada patología, tampoco porque tienen necesidadde portar una etiqueta la del diagnóstico de su enfermedad, !ienen sobre todo



por encontrar un ali!io, un ali!io a sus sufrimientos, sufrimientos que tienendi!ersos orígenes, que responde a m/ltiples causas, que tienen una centenaria)istoria"

6. ESPACIOS Y LIMITES DE LA RELACIÓN MEDICO PACIENTE

Es ese ali!io que debemos buscar y que no es /nicamente de sus dolores físicos,que es un ali!io a su dura !ida, donde )ay dolores físicos, )ay )ambre, )aysufrimientos del FalmaG, Fdel cora7ónG, donde casi ya no )ay esperan7a en elfuturo, donde incluso parece que ya no )ay futuro"

En esa b/squeda se da de )ec)o una interrelación, se intercambia información,se comparten conocimientos, pero también se !i!en sentimientos, y aunquemuc)as !eces no se )ablen de ellos, estos se manifiestan a tra!és de diferentesactitudes, de diferentes comportamientos, que a su !e7 pro!ocan reacciones yefectos"

Cómo lograr que esta interrelación sea positi!a que apro!ec)e los espacios queofrece esta inter!ención, pero que a la !e7 respete los límites de tal manera quesu inter!ención ayude en el proceso curati!o es la pregunta"

Por supuesto que no es nada sencillo porque en esta relación entra en (uegoconceptos sociales, económicos, epistemológicos, psicológicos, filosóficos ypuramente médicos"

*n conocido médico +ain Entralgo estudioso del tema distingue cuatro tipos derelaciones médico6pacientes

•

+A AM:S<;SA en la que predomina la misericordia la caridad, dirigida )acia un)ombre que sufre"• +A C:E<H:CA en la que el profesional quiere dominar con su conocimiento y

el paciente solo tiene que obedecer ciegamente renunciando a sus creencias asus costumbres e incluso a sus sentimientos"

• +A EC;;M:C:S<A, en la que el profesional est' dominado por un per!ersoapetito de lucro y de prestigio"

• +A :S<:<*C:;A+ en la que el médico est' al ser!icio de una organi7ación debeneficio social o de salud del estado que ofrece una especial y particularrelación con los asistidos"

Basaglia un famoso psiquiatra :taliano conocido como el iniciador de la tercerare!olución en la concepción de las enfermedades mentales concibe tres tipos derelación médico paciente"

9" +a Aristocr'tica- en la que el paciente paga a su médico estableciendo con éluna relación contractual en la que el poder técnico del profesional est' enreciprocidad al poder económico del pago del paciente 3consulta pri!ada4"

?" Mutual- el médico tiene ante sí un paciente asegurado, el enfermo est'respaldado por el poder de su organi7ación social, sindical, gremial que pagaal médico por su traba(o, en esta relación indudablemente el médico pierdealgo de su poder"

$" El institucional- Se da en 0ospitales y dispensarios del estado gratuitos en la

que el médico tiene un poder omnímodo frente a un paciente desprotegido"



Por supuesto el diferente tipo de conte#to que rodea la relación médico 6paciente pro!oca un diferente tipo de definición en su relación" Pero también lascondiciones )istóricas, sociales, culturales y económicas marcan lascaracterísticas de ésta relación"

Por e(emplo la relación que establece el Médico 8eneral y el especialista esdiferente" <anto desde las e#pectati!as del paciente como la del médico"

Estos espacios y límites de la inter!ención médica !ariables de acuerdo a laespecialidad, al mandato a la pericia o impericia al código de ética delprofesional que en este punto cobra !ital importancia y que es fundamental en elrespeto al paciente y por ende en la relación médico6paciente

7. LA ÉTICA MÉDICA

o se puede )ablar de la calidad de la relación médico6paciente sin )ablar de laética y la importancia de la ética o las !ariables éticas de un Médico 8eneral y

que no son las mismas que de un ciru(ano y que de un psiquiatra, que de unabogado, etc" debido a que el mandato es diferente y que su enfoque también loes" Sin embargo la ética est' m's all' del fundamento de un )ec)o, de la ley,de la moral, de la obligación"

M's que una noción es una con!icción, es una pauta de con!i!encia armónica,equitati!a y funcional"

+a :ntención ética como lo denomina Paul =icoeur es una b/squeda, es unaacción, que intenta alcan7ar un fin Fel del respeto del otroG, Fla ayuda del otroGpero es algo interactuante que no depende sólo de una persona sino de

interacciones de un conglomerado de personas, de un sistema social"

Ese respeto al otro, en nuestro caso al cliente puede tener muc)asconnotaciones e interpretaciones en la b/squeda de su salud" Porque el mismoconcepto de Salud tendr' diferentes interpretaciones a pesar de que para todosSalud ser' la b/squeda de un bienestar, de una posibilidad de reali7ación ycrecimiento en el sentido integral, sin embargo es innegable que de acuerdo a suespecialidad pondr' énfasis en uno de los m/ltiples aspectos del ser )umano yen ocasiones el bienestar psíquico puede poner en riesgo el bienestar org'nico eincluso el bienestar social puede poner en riesgo el psíquico y org'nico,pongamos un e(emplo simple y dram'tico a la !e7 un intento de suicidio, elmédico pondr' énfasis en sal!ar su !ida en proteger el organismo , en cambiolos profesionales de la salud mental, Psicólogos, psiquiatras , psicoterapeutaspondr'n énfasis en el mensa(e que el ser sufriente est' intentando comunicar yen sal!aguardar su integridad pero desde un punto de !ista e#istencial en elcual, él es el protagonista de su e#istencia" ;tro buen e(emplo es el alco)olismoque en nuestro medio y algo e#agerando podríamos decir que es una necesidadsocial pero que poco a poco afecta el bienestar psico6biológico"

Pero no sólo la concepción de la Salud est' en (uego sino también los !aloressociales, biológicos y emocionales del asistido, muc)as !eces de broma lospacientes califican de mal médico a aquel que le pro)íbe fumar, tomar alco)ol,

etc" porque de cierto modo est' in!adiendo su capacidad de autodeterminación y



debe ser uno mismo el que decide la prioridad de sus necesidades del ali!io desus tensiones o el correr los riesgos de sus costumbres"

Por /ltimo también est' en (uego la concepción de la !ida del profesional eincluso de un sistema social profesional que en muc)os casos se )an con!ertidoen !erdaderos arquetipos de la clase dominante"

A la final la ética es la manera de definir un tipo de relación en la que elbienestar de todos es el ob(eti!o" Sin embargo intentando ir m's le(os de la apreciación de circunstancias realesque se presentan en el que)acer médico la relación médico6 paciente" =elaciónque busca establecer un contacto )umano emp'tico que garantice la adecuadapra#is médica en la que el paciente sea considerado como un ser )umano con!alores , con derec)os con capacidad de crítica y de autodeterminación, y porsupuesto también con fragilidades y límites"

En la que el médico pueda e#perimentar aunque sea de modo simbólico, el malestar el sufrimiento que su paciente padece, pero sin que lo afecte realmente,porque podría minar su propia capacidad de cura" Poder establecer una relación que se con!ierta en uno de los principales factoresterapéuticos, es decir que fa!ore7can su proceso de curación en la que la accióndel médico sea el principal recurso curati!o" En este sentido el médico como cualquier otro profesional y como cualquier otrapersona puede concebir su marco ético solo dentro de un conte#to de libertad deacción, de autodeterminación, donde se puede refle#ionar antes de actuar"

Pero esta libertad no es algo que se otorga, algo que se !e, sino que es sobretodo una creencia que se asume en base a su formación, a su e#periencia y a lab/squeda de su propia reali7ación"

Iant confronta a la ley moral y la ley física, seg/n él no es cuestión de poder sersino de un ser que otorga, es decir que no piensa primero en sí, sino en suseme(ante "El bien del otro podr' ser la reali7ación de uno"

+a Jtica confronta la moral y la ley aunque la incluye al igual que incluye elconocimiento científico también"

+os seres )umanos podemos crear cuantas leyes sean necesarias que porsupuesto ayudan, pero que no garanti7an todo, solo los principios éticos biensustentados en una mayoría de la población garanti7an la consecución de unbienestar social"

+a moral tiene que !er con las reglas, con las leyes establecidas, !iene de unconcepto de bien o mal de lo que debes )acer o no, de obedecer un código deprocedimientos impuestos y reprensibles, parte de conceptos coerciti!os,puniti!os"

+a ética !a m's all' de lo que no se puede )acer, de lo que est' pro)ibido, la

ética es la b/squeda de algo natural, producto de una formación, de unae!olución, de un Ser Fno de un querer ser, sino de un poder serG"



Seg/n Espino7a, la ética est' en el origen din'mico del )ombre" En sunaturale7a" 1urante la )istoria de la )umanidad siempre el ser )umano )aestado preocupado de establecer un orden, de definir !alores, de diferenciar elbien y el mal, esta tendencia est' en su naturale7a"

Pues entonces es la libertad la base de la ética, pero es necesario m's, ese m'ses la !oluntad, pero !a m's all'> m's que la !oluntad de uno es la !oluntad)acia el otro" 1esde el punto de !ista médico ser' entonces el bienestar del otrola moti!ación que nos conduce a actuar de tal o de tal otra manera, pero que nopuede tampoco renunciar al bienestar del propio profesional"

Porque el indi!iduo es entonces un ciudadano donde la ley de todos es prioritariaa la ley de cada uno, donde la !erdadera consciencia es el resultado de laconsciencia del ser y el espíritu de un pueblo"

1e cierto modo )abr' una instancia donde c)ocan las necesidades propias conlas necesidades del asistido, donde c)ocan sus creencias con las nuestras"

1e cierto modo la ética busca una utopía de un sistema social feli7, busca unaarmonía natural con la !ida"

+a e(ecución de mi libertad y el reconocimiento de mi compromiso en la libertaddel otro se reali7an en una relación ética armónica y simult'nea que ni t/, ni yo,lo )emos iniciado"

o es una tarea para otorgarse su libertad, sino por facilitar la libertad del otro yde )ec)o entre estos dos actos e#iste una complementariedad y reciprocidad,porque facilitar la libertad del otro es facilitar la de uno, pero también reconocer

los límites de una relación"Pues la ética escapa a toda prescripción represi!a o coerciti!a, no es cuestión desaber qué no se debe )acer, sino de qué me con!iene )acerK, partiendo de loque tendré como respuesta"

+a ética partir' de una relación e#terior que luego es interiori7ada

o se puede pro)ibir ni e#igir al otro, solo se puede sugerirlo, persuadirlo, sepueden compartir creencias, actitudes, ob(eti!os y fines"

5ean abert obser!a un car'cter mi#to de la ética respecto a la noción de !alor,

es decir que es un compromiso entre el deseo de libertad y el reconocimientomutuo" Porque )ay una )istoria de !alores, de !alori7aciones de e!aluacionessociales que superan a las de los indi!iduos"

El reconocimiento del otro y su calificación es de !ital importancia en la relaciónmédico6paciente, no se puede ayudar a nadie sin reconocerlo primero comopersona como ser )umano, reconocerlo como alguien que tiene !alores, quetiene sufrimientos y que tiene límites"

1esde siempre )a e#istido un orden instituido !'lido o no, )a funcionado y )ae!olucionado"



+a función de una pro)ibición es la de poner !alor al abrigo de algo arbitrarioque nace de cada uno" 1e un deseo arbitrario a algo !oluntario, ra7onable ysensato"

+a libertad de imponerse límites y de dar a la creati!idad de cada ser laoportunidad de crear comportamientos alternati!os" El médico como todo profesional en su pr'ctica profesional cotidiana seenfrenta a una serie de problem'ticas donde tiene que reconocer sus límites, , latradicional y rom'ntica imagen de profesional omnipotente tiende a desaparecery es necesario que desapare7ca" Es saludable para todo el mundo que tantoindi!idualmente como socialmente se aprenda a reconocer las capacidades,como los límites de todos los profesionales, sin que esto signifique que siemprees posible ir buscando nue!as y m's eficaces maneras de inter!enir, y esto/ltimo es importante en las ayudas psicoterapéuticas que todo profesional quieraproporcionarles a sus asistidos, ya que el superar problemas emocionales ,dificultades psicosociales depende en gran parte de la capacidad de creati!idad y

de readaptación del ser )umano" LA BIOETICA se )a con!ertido en una !erdadera especialidad médica, debido alos cambios dram'ticos que se )an producido en la ciencia y específicamente enla ciencia médica" El ser )umano de los /ltimos tiempos se )a !isto confrontadoa nue!os y comple(os problemas éticos que cuestionan fuertementeconcepciones médicas del pasado"

+a inseminación artificial, las manipulaciones genéticas, las familias monoparentales, el matrimonio y las familias de )omose#uales, las enfermedadesmortales de transmisión se#ual, cuestionan fuertemente el secreto profesional, la

denuncia del maltrato y abuso se#ual, los límites y los alcances de este secreto,ponen en cuestionamiento el futuro de los )i(os, su identificación, su crecimiento,integridad psicológica, etc"

L" ;BSE=AC:; C+::CA1e igual manera es otro de los recursos b'sicos de la in!estigación psicopatológicay el diagnóstico psicopatológico se reali7a precisamente en base a la obser!acióndel entre!istado, de su conducta, de lo que dice y de lo que sus familiares dicen deél" E#isten dos tipos principales de obser!ación- la espont'nea o libre y lacontrolada o dirigida"

;bser!ación Espont'nea"6 no controlada, ocasional o libre se refiere cuando estaobser!ación se le reali7a sin pre!ia planificación y en cualquier momento, pore(emplo obser!ar al entre!istado su conducta y sus actitudes, durante laanamnesis, a !er su manera de conducirse, de e#presarse, de !estir, etc"

;bser!ación Clínica Controlada"6 Se refiere cuando e#iste una pre!ia planificaciónde dic)a obser!ación, cuando es sistemati7ada, estandari7ada, se deseademostrar, comprobar o rectificar )ipótesis que se )an formulado pre!iamente, pore(emplo obser!ar los cambios de conducta en un ni&o en quien se )a reali7ado unprograma de Modificación de conducta, el obser!ar si un adolescente mantiene suenuresis a/n luego de determinado tratamiento, obser!ar la correlación e#istente

entre síntomas psíquicos y rendimiento escolar, o la relación e#istente entre el ba(orendimiento estudiantil y ciertas circunstancias familiares o sociales, etc" en estaobser!ación inter!ienen métodos de in!estigación conocidos y aplicados en



diferentes campos de la ciencia, como métodos estadísticos, estudios genéticos,farmacológicos, biológicos, médicos, psicofisiológicos, etc""

" P;S:B:+:1A1ES 1:A8;S<:CAS de la obser!ación clínica"

A pesar del a!ance tecnológico importante que )a sufrido todos los campos delsaber )umano, los métodos cl'sicos simples y que no necesitan de equipossofisticados siguen teniendo su !alide7, es indudable el a!ance en los métodos ytécnicas de in!estigación paraclínicas del ser )umano 3neuroradiología, EE8, <AC,Pruebas

Psicológicas, etc"4 <odos estos e#'menes tienen su !alide7 cuando coinciden con el2buen criterio2 del in!estigador y este buen criterio nace de una adecuadaobser!ación clínica, como un e(emplo e#pondremos como solo en base a laobser!ación clínica un fino in!estigador podría sospec)ar de +esión Cerebralorg'nica y comprobar sus sospec)as con los e#'menes correspondientes"

Así como en cualquier otra patología psíquica, en la lesión cerebral e#iste una seriede manifestaciones tanto en personalidad como en afectos y conducta que )aceque las personas que lo padecen tengan ciertos rasgos comunes y que sonsusceptibles a la obser!ación clínica"

Estas manifestaciones susceptibles de detectarse a la obser!ación clínica y quemarcarían una sospec)a de +esión org'nica cerebral son las siguientes-Perse!erancia, proli(idad, pedantería, !iscosidad afecti!a, perple(idad, pensamientolento, de contenido concreto, impulsi!idad y !iolencia, éste es un e(emplo que tratade demostrar cómo en base a la obser!ación de la conducta, de la personalidad deun indi!iduo se puede sospec)ar de ciertas características patológicas, en este

caso de un da&o cerebral"9%" +;S E;ME;S PS:N*:C;S ;=MA+ES PA<;+;8:C;S

Al ser la psicopatología la ciencia que estudia los fenómenos que desbordan loslímites de la psicología normal, surge así un problema esencial que es el de definire#actamente que es normal, que es anormal y que es patológico" El criterioempírico se basa en criterios estadísticos o sociales, se cree que es normal lo quese presenta con m's frecuencia, lo que es m's com/n y a la !e7 es aceptable porla mayoría de personas, pertenecen a éste tipo de normalidades las som'ticas pore(emplo, la talla> es normal la que se presenta con m's frecuencia, determinadasactitudes sociales comunes en ciertos sistemas y que por lo tanto son normales se

tornan anormales en otros precisamente por no ser comunes, la bigamia pore(emplo, de estos e(emplos se obtiene el concepto del primer tipo de normalidadque es la

;=MA+:1A1 ES<A1:S<:CA"

ormalidad Estadística identifica la norma y la frecuencia o sea que normal es loque se obser!a con mayor frecuencia, es decir la norma estadística,independientemente de si es un buen o mal comportamiento"

;=MA+:1A1 :1EA+Este tipo de norma es social y moral, las diferencias entre normal y anormal escualitati!a, seg/n este concepto es normal que todo ser )umano mantenga sus



!alores, su dignidad, su derec)o a la autorreali7ación, a luc)ar por una sociedadm's (usta, etc" sin embargo esta normalidad ideal no se presenta con mayorfrecuencia en el ser )umano contrario a lo que debería ser o por lo menos seaspiraría a que sea"

;=MA+:1A1 *C:;A+"

Es un concepto m's biológico o fisiológico, se considera normal al estado m'sapropiado de un indi!iduo en ra7ón de sus características y finalidades que sepropone, es decir es el estado funcional óptimo que dispone un su(eto, que setraduce en un sentimiento de bienestar e#istencial y le permite el logro de susaspiraciones, sintiéndose /til para sí mismo y la sociedad"

Como e(emplo de esta normalidad abierta se puede citar lo que se denominapersonalidad cósmica" Seg/n lo que denomina Salud Mental, tendría similaresaspiraciones a las de la normalidad funcional, que es un concepto de la PsicologíaSocial"

Así es como nacen di!ersos criterios respecto a la anormalidad psicopatológica queson los siguientes-

C=:<E=:; :S:;PA<;+;8:C;Nue se lo puede resumir en la frase 2no )ay síntoma sin alteración delfuncionalismo2, o sea que toda la alteración psíquica es consecuencia de untrastorno funcional org'nico, particularmente del sistema ner!ioso y quereconociendo di!ersas maneras de mecani7ación llegan en /ltimo término aproducir la alteración biológica y psíquica"

C=:<E=:; AA<;M;PA<;+;8:C;Puede ser así mismo resumido con la frase 2 o )ay alteración sin lesión2, escuelaque fue propugnada por irc)oO" Es decir seg/n este criterio toda alteraciónpsíquica es consecuencia de un trastorno org'nico, lo que sucede es que esa lesiónno siempre puedes ser demostrada o descubierta"

+as posibilidades de in!estigación que )an partido a raí7 de estos criterios sonm/ltiples y entre los importantes podemos citar los siguientes- El síndrome deadaptación de Seyle, la 0omeostasis y sus mecanismos de Cannon, la Escuela=efle#ológica de Pa!lo!, los )alla7gos del EE8 utili7ados en el enfermo psíquico"

C=:<E=:; PS:C;PA<;+;8:C;-

Se resume en la frase las alteraciones Psicopatológicas se deben a alteraciones enel aparato psíquico e#clusi!amente propugnada por el Padre del Psicoan'lisisSigmund reud" Es decir que las alteraciones psíquicas nacen de defectos en laestructura psíquica y sobre todo intrapsíquica del ser )umano

C=:<E=:; PS:C;B:;+;8:C;

:niciado por Adolf Mayer y que se )a continuado con Massermann 3Americano4ioOsi y BAru 3ranceses4" Parten del concepto de Ergasia que significaintegración, forma de energía, de traba(o, de eficiencia, que se debe a trastornosen la producción distribución y descarga de energía" +as consecuencias que estas

)ipótesis )an producido en la Psicopatología son muy originales y de enormesperspecti!as pr'cticas, entre ellas podríamos se&alar las siguientes- el concepto dela Psicosis Qnica2 seg/n la cual la enfermedad mental !ulgarmente conocida como



la locura es una sola y sería una especie de reacción biológica del organismo,particularmente del cerebro ante la influencia de agentes noci!os, toda!ía no muybien conocidos ni identificados, también nace el concepto de ergoterapia, quedefine a la re)abilitación en base del traba(o, la ocupación, que (unto con laPsicofarmacología y Psicoterapia constituyen los pilares fundamentales deltratamiento de las enfermedades mentales"

C=:<E=:; PS:C;:+;S;:C;"6 +a ilosofía considerada como madre de todas lasciencias influye a/n en la Psicología y en consecuencia de la Psicopatología" Iantpor e(emplo a principios del siglo actual, consideraba que las enfermedadesmentales se producían por una debilidad transitoria o permanente de la !oluntad"

En la actualidad e#isten muc)as orientaciones filosóficas que )an enriquecido losconocimientos de la Psicopatología, como la fenomenología por e(emplo, el an'lisise#istencial, etc"

C=:<E=:; S:S<EM:C;"6 acido con la teoría general de sistemas de on Bertalanfy y

otros como P" RaslaOic que consideran que la enfermedad mental no responde auna etiología unicausal y que adem's no corresponde al criterio de enfermedadcl'sico, sino que es simplemente la reacción lógica al sufrimiento, es la respuestadel organismo y de la mente a una situación de dificultad" Este moderno criterio )are!olucionado la psiquiatría, sobre todo la manera de abordarse y de tratarse a los2enfermos mentales2"

99" A+<E=AC:;ES ME<A+ESCA*SAS, MECA:SM;S, E;+*C:;, C+AS::CAC:;

*na !e7 que )emos asimilado ciertos criterios que nos ayudan a distinguir lonormal de lo anormal y esto de lo patológico nos proponemos el siguiente estudio-distinguir las anormalidades Psíquicas, como signos, síntomas, enfermedades,síndromes, clasificarlos, conocer su origen, sus mecanismos de producción, sudesarrollo y )asta su resolución, orient'ndonos sobre todo por aquellasalteraciones o patologías que tengan que !er con la !ida escolar o estudiantil"

CA*SAS"

CA*SAS E1;8EAS"6 Se define de esta forma a aquellas que tienen su origen enla intimidad misma del ser, que dependen de su naturale7a, de su biología, de suconstitución, )erencia, etc" y entre los principales factores se citan a las siguientes-

0erencia"6 Al igual de lo que ocurre en la patología som'tica la producción de unaenfermedad mental est' influida por la )erencia, lo cual )a sido ratificado por lain!estigación empírica y comprobado por la in!estigación estadística, se apreciacon frecuencia la presencia de enfermedades mentales en familias conantecedentes de enfermedades mentales en sus antepasados" Se acepta asímismo, que lo que se )ereda es la disposición o predisposición y que la transmisiónde los rasgos patológicos se reali7a de acuerdo con la teoría cromosómica y lasleyes del Medel" +a importancia etiológica de este factor )a sido aclarada en los/ltimos tiempos, al confirmarse su papel determinante en la producción de ciertasenfermedades, como el Síndrome de 1oOn o triso mía del cromosoma ?9, otras

!eces lo que se trasmite es determinado defecto bioquímico, etc"



Edad"6 +as diferentes edades e#ponen a los indi!iduos en forma distinta a la acciónde los agentes noci!os, es así como algunas edades se las conoce como edades decrisis, como la adolescencia, o la edad del climaterio en la mu(er, o la mayorgra!edad que re!isten los brotes esqui7ofrénicos en la pubertad y a/n m's en lainfancia, es conocida también en la ancianidad la frecuencia de las depresiones olas demencias, o los brotes sicóticos relacionados con el período del parto o elpuerperio en la mu(er"

Se#o"6 El diferente estatus social y pri!ilegios o pri!ación de posibilidades queofrecen nuestros sistemas sociales tanto )ombre como mu(er establece unadiferencia de !i!encias a ambos se#os, estas diferentes circunstancias influyentambién en la producción de diferentes enfermedades mentales de acuerdo al se#oy las diferencias org'nicas imposibles de ignorarlas influyen a/n m's en marcarestas diferencias" +os cuadros neuróticos, )isterias, crisis )istriónicas m'sfrecuentes en las mu(eres, las psicosis relacionadas con la gestación y el parto solose presentan en la mu(er la frecuencia de alco)olismo, dependencia a drogas opsicopatías es mayor en el !arón"

=a7a"6 En la actualidad ya no es muy aceptada el concepto de ra7as, de todasmaneras )ay ciertas enfermedades que se presentanM's en ciertos grupos )umanos, por e(emplo la enfermedad de <ay Sac)s o :diociaamilar amaurótica se presenta /nicamente en (udíos y polacos, la ba(a incidenciade trastornos se#uales en los indígenas, etc"

CA*SAS E;8EAS

Se las conoce así a todas las circunstancias que influyen en la producción deenfermedades, pero que proceden del e#terior, de fuera del indi!iduo, del medio

e#terno y se las clasifica así-Causas prenatales"6 aquellas que se presentan en el período prenatal, oSea desde la concepción )asta antes del nacimiento" En esta etapa puedenpresentarse circunstancias nociocepti!as tales como- infecciones en la madre,traumatismos de la madre, into#icaciones, intentos de aborto, e#cesi!aspreocupaciones, tensión, rec)a7o al embara7o, e#cesos físicos, desnutriciónmaterna, consumo de drogas yo alco)ol, y radiaciones, etc""

atales"6 Se relacionan a las circunstancias que rodean al período del parto"8eneralmente estas circunstancias cuando son patológicas son causantes desíndromes psico6org'nicos y tiene relación con partos distócicos, utili7ación de

forceps en el nacimiento, e#pulsi!os !iolentos o demasiados lentos, es decircuando e#istieron circunstancias que pro!ocaron )ipo#ia o traumatismo en elcerebro del recién nacido

Posnatales"6 pueden e#istir factores org'nicos> como infecciones, traumatismos, opsíquicas > como abandonos, rec)a7os, o mala relación con sus padres, depri!aciónpsicosensorial, etc"

Causas ambientales"6 Se refieren a todas las circunstancias sociales, económicas,culturales que de )ec)o (uegan un rol importante en la producción de situacionesde dificultad que influyen directamente en la presentación de síntomas,

sindromologías y enfermedades mentales"AC<;=ES M*+<:CA*SA+ES



En la pr'ctica psiqui'trica se obser!a que en cada caso la presentación de factoresetiológicos es m/ltiple, por un lado pueden estar presentes factores org'nicos,)asta cierta predisposición genética, e#isten in!estigaciones que demuestran elmayor riesgo de padecer una esqui7ofrenia, un trastorno bipolar )asta inclusoalco)olismo en familias en las cuales e#iste alguien que ya padeció dic)o trastornoo entre gemelos uni!itelinos el riesgo es siempre mayor, pero también no essuficiente para que la enfermedad se presente , es siempre necesario , factoresambientales, situaciones de conflicto familiar, problemas gra!es entre los padres ocircunstancias !i!enciales traum'ticas, adem's de ciertas fragilidades psíquicaspersonales, e!idenciando la necesidad de confluencia multifactorial para lapresentación de los trastornos mentales"

CAP:<*+; ::"

9" +A SES;PE=CEPC:;ES S*S <=AS<;=;S

8EE=A+:1A1ES"6 Se considera como sensopercepciones a todas las funciones,

gracias a las cuales captamos, sentimos o percibimos los fenómenos e#ternos cada!e7 que entramos en contacto con ellos, para luego concienciali7arlos, en estemomento se forma en nuestra conciencia una imagen o 2precepto2 que representaal ob(eto que nos sir!ió de estímulo"

Como puede notarse, estas funciones contribuyen a que el indi!iduo adquieraconocimiento de la realidad, por tal ra7ón se les denomina como funcionesintelectuales de adquisición"

Para la reali7ación de cualquier percepción o sensopercepción inter!ienen lossiguientes elementos- estímulo, órgano receptor, terminaciones ner!iosas,

elementos bioquímicos, factores efecti!os, (uicios, procesos mentales deasociación" Cuando e#ista una alteración de uno o m's de estos elementos sepresentar' un trastorno en esta función"+as alteraciones sensopercepti!as se las clasifica en dos grupos- alteracionescuantitati!as y alteraciones cualitati!as"

Alteraciones cuantitati!as- aceleración, retardo, abolición sensopercepti!a"

Aceleración sensopercepti!a"6 se presenta en los casos en donde )ay e#citación yaceleración del ritmo psíquico como en la agitación sicomotri7 o en las manías y secaracteri7a por una a!ide7 y rapide7 en la captación de estímulos"

=etardo sensopercepti!o"6 se presenta en las depresiones, en la confusión, en losestados crepusculares y se caracteri7a por una pobre7a y enlentecimiento en lapercepción o captación de estímulos"

Abolición sensopercepti!a"6 se encuentra sólo en los casos en que se presente unapérdida completa de la conciencia, como en los trastornos epilépticos, en el sue&oo en el estado de coma y se caracteri7a por una incapacidad de captar estímulos"

+a abolición obedece la mayoría de las !eces a causas org'nicas y forma parte delas denominadas A8;S:AS, este término etimológicamente significa carencia deconocimiento y se lo define como el déficit psicosensorial que entra&a la

incapacidad de reconocer los ob(etos"Alteraciones cualitati!as- alucinaciones, seudoalucinaciones, ilusiones, alucinosis"



Alucinación"6 es la alteración sensopercepti!a mediante la cual se produce unapercepción sin presencia de un ob(eto que la determine 2percepción sin estímulo2"

Clasificación de las alucinaciones- sensoriales 3auditi!as, !isuales, t'ctiles,olfati!as, gustati!as4, cenestésicas, inestésicas, )ipnagógicas, )ipnopómpicas"

Alucinaciones sensoriales"6 son todas aquellas que se producen a tra!és de losórganos de los sentidos como el oído, el gusto, el olfato, etc""

Entre las alucinaciones auditi!as y !isuales se pueden distinguir las alucinacionessimples y las comple(as o figuradas"

+as simples o elementales son aquellas en las cuales la percepción, sea auditi!a o!isual, es como su nombre lo indica simple como manc)as, luces o ruidos, silbidos,7umbidos, etc"

+as comple(as o figuradas son en cambio cuando la percepción sin estímulo es deob(etos m's estructurados o comple(os como !er a una determinada persona,im'genes, escuc)ar !oces, frases, canciones, etc""

+as alucinaciones !isuales de acuerdo a las características de los ob(etosalucinatorios pueden ser macropsias cuando se !en animales agigantados,micropsias cuando se los !e empeque&ecidos, dismegalopsias cuando lasproporciones est'n alteradas" de acuerdo a si pertenecen o no al camposensorial se las denomina intrac'mpicas y e#trac'mpicas"

Alucinaciones cenestésicas"6 se refieren a las perturbaciones de la sensibilidad

interna o !isceral, o sea alteraciones del organismo sin base real, que a la !e7pueden ser simples o elementales como percibir molestias indefinidas comodolores falsos, )ormigueos o comple(as como percibir que un miembro se acorta ose agiganta, que la cabe7a se agranda" Es frecuente en los estados depresi!os,)ipocondriacos y esqui7ofrénicos"

Alucinaciones inestésicas"6 son aquellas que se !an en contra de las leyes de lafísica o sea falsas percepciones de la situación del cuerpo )umano con relación alespacio se sienten flotar, !olar, la sensación de le!itación, de caminar en el aire,etc""

Alucinaciones 0ipnagógicas"6 Son las alucinaciones que se presentan en el período

de !ela, antes de dormir, entre la !igilia y el sue&o y las )ipnopómpicas" Cuandose presentan al despertarse, se les denomina también alucinaciones fisiológicas yaque se presentan en su(etos normales o en estados )istéricos"

Pseudoalucinaciones"6 <ambién falsas alucinaciones, se llaman así porque no sonprecisas como las !erdaderas, son m's sub(eti!as y se locali7an en el espaciointrapsíquico, así por e(emplo- los paciente locali7an !oces dentro de la cabe7a, !enim'genes o manc)as dentro de la cabe7a, son m's frecuentes en la !ista y el oído"

:lusiones"6 Es la percepción deformada de los estímulos u ob(etos, se produce porfatiga, debilitamiento de la tensión, agitación psicomotri7, influencias afecti!as,

depresiones, estados confunsionales, etc" Afecta a di!ersos sentidos, pero lasauditi!o6!erbales y las !isuales son las m's frecuentes"



A+*C:;S:S"6 Son alucinaciones que se presentan con lucide7 de conciencia, de talmanera que el paciente critica y se da perfecta cuenta de su falsedad, de que noson fenómenos reales, que son producto de su enfermedad, se presentan entrastornos psicógenos, into#icaciones, infecciones, alta fiebre"

A+*C:AC:;ES 1E+ ESN*EMA C;=P;=A+"6 Se refiere a una serie de impresionesen las que inter!ienen sensaciones inestésicas, del tacto y laberínticas" <odasellas constituyen lo que se llama esquema corporal, que sintéticamentecorresponden a la imagen espacial que cada uno tiene de su ser físico" Sinembargo, esta imagen espacial no debe ser entendida como algo est'tico, puesm's que un con(unto de signo locales es una estructura de:mpresiones de dirección de mo!imiento real o !irtual, de orientación del espaciopropio respecto al espacio e#terior" *na anormalidad del esquema corporalfrecuente es la sensación de empeque&ecimiento de un órgano o deengrandecimiento desproporcionado que puede ser comparado con lasalucinaciones cenestésicas"

+a autoscopia es un raro fenómeno alucinatorio del esquema corporal, que consisteen la !isión del propio cuerpo, sea parcial o total como una doble 2imagen enespe(o2" Estos fenómenos alucinatorios del esquema corporal siempre !an ligadosa sentimientos de e#tra&e7a, de ansiedad, de angustia y un gran porcenta(ecorresponde a síndromes org'nicos cerebrales y se acompa&an de EE8 positi!os,que demuestran lecciones en la región temporal"

?" <=AS<;=;S 1E +A A<EC:;"

Concepto"6 Es la esfera mental por medio de la cual, de una manera acti!a y

selecti!a se prepara los órganos de los sentidos, para reali7ar una percepción y unacaptación de un estímulo en particular"

+a atención se inicia con lo que se denomina reacción de espera que es lapreparación y orientación del indi!iduo para seleccionar y captar un estímulo enparticular, 2es una disposición preparatoria para una percepción determinada231elay6Pic)ot4"

En esta reacción de espera, )ay los siguientes componentes principales-adaptación de los receptores, adaptación postural, aumento de la tensiónmuscular, adaptación del sistema ner!ioso central" En cuanto a las !ariedades dela atención, éstas pueden ser- !oluntarias e in!oluntarias, las primeras se

mantienen gracias al esfuer7o de la !oluntad, ra7ón por la cual pueden producirfatiga"

<=AS<;=;S"6 Se pueden clasificar en cuantitati!os y cualitati!os, m's por finesdid'cticos y no porque en la pr'ctica se los obser!e así puros, ya que como eslógico suponer la cantidad de atención influir' en la calidad de la misma"

<=AS<;=;S C*A<:<A<:;S

Aprose#ia- pérdida de la atención 3falta de tenacidad40ipoprose#ia- déficit en la atención

0iperprose#ia- aumento en la atención 3ante el esfuer7o de la atención difícilmenteasoma la fatiga4"



<=AS<;=;S C*A+:<A<:;S

En realidad los trastornos cuantitati!os de la tensión no son m's que el resultadode los trastornos en la cualidad de la atención y éstos son los siguientes-

Agude7a de la atención <enacidad de la atenciónle#ibilidad de la atención

Agude7a de la atención"6 corresponde a la fuer7a o intensidad y a la calidad delproceso selecti!o, se la denomina también concentración y es la profundidad con laque se asimila determinado estímulo" E#iste un déficit especialmente en losprocesos neuróticos, depresi!os, trastornos afecti!os"

<enacidad de la atención- se refiere a la capacidad de mantener fi(a la atención)acia un ob(eto, durante un tiempo considerable resistiendo a la fatiga"

+os trastornos m's frecuentes de estas dos cualidades de la atención son- ladistraibilidad, la inestabilidad de la atención y la indiferencia de la atención"

le#ibilidad de la atención- es aquella capacidad de !ariar o mo!ili7ar con ciertafacilidad el foco de atención de acuerdo a la !ariación y a la mayor intensidad delos estímulos y concentrarla por un tiempo determinado en el estímulo m's intensoy de manera ordenada y efica7 atender los di!ersos estímulos que entran encontacto con nosotros y despiertan nuestro interés"

Cuando es insuficiente o limitada la fle#ibilidad de la atención se produce un

estrec)amiento del campo de la atención y por el contrario cuando se mo!ili7a conmuc)a facilidad se produce una:nestabilidad y distraibilidad atenti!a"

8eneralmente las alteraciones de la atención se producen por diferentes!ariaciones o déficits en las cualidades anteriormente citadas y entre lasprincipales y m's frecuentes tenemos-

En el retardo mental presenta un déficit general en todas las cualidades de laatención, en la )iperacti!idad e#iste en cambio un aumento patológico en lafle#ibilidad de la atención y una disminución de la tenacidad y capacidad deconcentración, igual sucede en las manías, en la depresiones e#iste en cambio una

disminución en la fle#ibilidad de la atención, en los cuadros cerebrales org'nicose#iste una tendencia a la presencia de fatiga f'cil de la tenacidad y concentraciónde la atención y en los estados paranoides e#iste una restricción del campo de laatención ya que est' específicamente orientada al ob(eto de sus ideas delirantes"

$" +A C;C:EC:A"

C;CEP<;"6 Es la capacidad de conocimiento que tenemos acerca de losfenómenos que se suceden en nuestro interior como fuera de él" En la informaciónque recibe nuestra mente o nuestro psiquismo de una serie de )ec)os ocircunstancias ob(eti!as y sub(eti!as que acontece en el mundo real y que son

captadas por nuestros receptores periféricos u org'nicos sensoriales y por nuestrosreceptores propiocepti!os que captan los )ec)os que ocurren dentro de nuestroorganismo"



1e esta manera se reconocen tres factores de la conciencia-a" El conocimiento de los fenómenos o circunstancias e#ternas que est' dado por elgrado de conciencia de !igilia o de sue&o, de esta manera se puede tenerconciencia o no de la realidad"b" El conocimiento de los fenómenos interiores tanto org'nicos y sobre todopsíquicos que se dan en nuestra e#istencia, de estas circunstancias se puede serconsciente o inconsciente en grado !ariable"c" El conocimiento de nuestro propio yo, o sea la imagen que construimos y quecreemos que construyen los dem's de nuestra identidad o de nuestrapersonalidad, conocido por los americanos como 2:nsig)t2"

:E+ES 1E +A C;C:EC:A"

Es el método de la introspección el que )a permitido el me(or estudio de laconciencia, gracias a él se )a determinado la e#istencia de !arios ni!eles y tonosde la conciencia, cada uno de estos ni!eles tiene su correspondiente equi!alente

en la conducta y en el EE8 31elay y Pic)ot4 y estos son los siguientes-

i!el :- corresponde a las 2emociones fuertes2, el comportamiento es poco efica7 ymal controlado, el EE8 se caracteri7a por tener un tra7o desincroni7ado, deamplitud media a ba(a con me7cla de frecuencias r'pidas"

i!el ::- se conoce como de 2!igilancia atenta2, el comportamiento es efica7, lasreacciones son r'pidas y óptimas en su adaptación, el EE8 tiene un tra7adoparcialmente sincroni7ado, mayor presencia de ondas r'pidas de amplitud ba(a"

i!el :::- de !igilancia rela(ada, corresponde a un e#celente comportamiento> es el

ni!el en el cual se presenta por una parte la acti!idad autom'tica y por otraalgunas formas de pensamiento creador, el EE8 se caracteri7a por sincroni7ado deritmo alfa óptimo"

i!el :- de adormecimiento, la calidad del comportamiento es por lo general mala,e#iste falta de coordinación, no se orienta en el tiempo, la acti!idad es espor'dicay el EE8 se caracteri7a por la disminución de las ondas alfa y aparición ocasionalde ondas lentas de ba(a amplitud"

i!el - sue&o ligero"

i!el :- o de sue&o profundo"

i!el ::- o de coma, no pueden ser diferenciados entre sí desde el punto de !istade que no pueden establecer contacto con el mundo e#terior y sus correlatoselectroencefalogr'ficos son los siguientes-i!el desaparición de las ondas alfa, tra7ado de ba(o !olta(e, relati!amenter'pido>i!el :, ondas lentas delta de gran amplitud,i!el ::, ondas lentas y regulares que tienden )acia el tra7o isoeléctrico" *na clasificación m's sencilla y clínica de los ni!eles de pérdida de consciencia esla siguiente- ;bnubilación, sopor, estupor y coma"+a ;bnubilación es un primer ni!el de pérdida de consciencia, en el cual

simplemente se produce un ligero déficit de captación de los estímulos, sin ningunaafectación motri7, ni de los refle(os, puede presentarse en casos normales, estarabsorto por una ilusión, un enamoramiento por e("



Sopor" En este caso la disminución de la captación de loe estímulos es mayor ypuede ya tomar la esfera motri7 parcialmente de tal manera que la reacción motri7a los estímulos ya este disminuida, un estado de sopor incluye una reacción lenta ytorpe no solo mental sino motri7"Estupor, la toma de las esferas motrices es a/n mayor en ciertos casos la reaccióna estímulos puede estar bloqueada tanto psíquica como motri7mente el me(ore(emplo podría ser el Estupor catatónico en la cual los pacientes puedenpermanecer durante )oras en la misma postura y no !ariar incluso así se les caigala pared encima"El Coma un estado me(or conocido en la que puede e#istir una ausencia total a larespuesta a estímulos, en el cual )asta los refle(os osteotendinosos pueden estaralterados, en este ni!el a su !e7 pueden )aber dos subni!eles el superficial yprofundo, que podrían terminar con la muerte que podría ser una ausencia total ydefiniti!a a los estímulos"

A+<E=AC:;ES 1E +A C;C:EC:A"

Estrec)amiento anormal"6 Se refiere a la disminución del campo de la conciencia yde la calidad del conocimiento de tal forma que no sólo capta menos sino que lopoco que capta lo )ace superficialmente y )asta de manera distorsionada" Esteestado se encuentra en el estado )ipnótico en los episodios )istéricos y en c)oqueemocionales"

Entorpecimiento de la conciencia"6 Es una alteración en la cantidad de percepciónde la realidad, es una pérdida gradual de lucide7, de !igilia que puede ir desde elsopor )asta el coma profundo, los estados crepusculares son los estados m'scaracterísticos de entorpecimiento de la conciencia, en estos estados, las personasafectadas, a pesar de aparentar lucide7 su conducta es autom'tica, sin conciencia

plena de su actuación, estos estados pueden durar segundos 3ausencias4 )astadías 3automatismos psicomotores en epilépticos afectados en el lóbulo temporal4"

Anublamiento de la conciencia"6 Así como el entorpecimiento es un déficit depercepción de la realidad, el anublamiento es una alteración en contenido de lapercepción de la realidad, es una perturbación producti!a o sea que no es que sede(a de conocer la realidad, sino que se la empie7a a conocer distorsionada,deformada, por esta ra7ón se lo conoce también con el nombre de disolución de laconciencia y se presenta en los estados psicóticos y sobre todo en menorintensidad en los estados oníricos" Este trastorno también es conocido comoobnubilamiento de la conciencia"

El 1elirium"6 Nue a pesar de ser la conciencia la esfera psíquica que m's est'tomada es m's bien un comple(o sindrómico, que implica la presencia detrastornos en otras esferas como en las sensopercepciones, en el pensamiento, enla atención, en la orientación y corresponde a la presencia de alteracionessistémicas como infecciones agudas con altas fiebres, into#icaciones, traumatismoscerebrales agudos, etc"

" <=AS<;=;S 1E +A ;=:E<AC:;

Primero es necesario conocer que e#isten dos tipos de orientación- ;rientaciónautopsíquica y alopsíquica"

;rientación Autopsíquica"6 se refiere al conocimiento adecuado de su identidadpersonal, conocer por e(emplo> cu'l es su nombre su edad, su dirección, su



ocupación, profesión, cómo est' compuesta su familia, etc" Esta esfera se alteracuando e#iste una alteración importante del estado conciencial, como entraumatismos cerebrales agudos y también cuando e#iste una alteraciónimportante de la memoria como en las demencias seniles o cuando e#iste unestado psicótico como en el autismo";rientación alopsíquica"6 Es el conocimiento adecuado de su ubicación en elespacio, en el tiempo y en el lugar, conocer de dónde !iene, en dónde seencuentra, cu'l es la fec)a actual, su fec)a de nacimiento, tener una ideaadecuada del espacio, etc" Su alteración se produce en estados patológicossimilares a los descritos anteriormente"

T" A+<E=AC:;ES 1E+ PESAM:E<;

En el pensamiento inter!ienen las ideas, el (uicio, la imaginación, y elra7onamiento"

Asociación de ideas es el mecanismo que interrelaciona, que enla7a, que

encadena, las representaciones mentales, se podría decir que es el primer paso ala elaboración del pensamiento" Esta asociación de ideas pueden ser interrelacionadas en base a primero- )ec)os, oestímulos registrados alrededor de un mismo momento, o sea por continuidadtemporal"

Segundo- asociados por continuidad espacial o sea )ec)os o estímulos captados enun mismo lugar"

<ercero- asociados por seme(an7a, relacionada a caracteres e#ternos o internos de

forma, tama&o, color, o de sensaciones emocionales similares"Cuarto- asociados por contraste, es decir cuando un )ec)o o un estímulo o unfenómeno es total opuesto a lo otro por e(emplo contraste entre lo bello y lo feo,entre lo triste y alegre"

Alteraciones en el ritmo de las ideas"

<aquipsiquia"6 se refiere a un aumento, o aceleración de la asociación de ideas,estas ideas se )acen m's fugaces, se presenta sobre todo en estados mani'cales"

Bradipsiquia"6 es un enlentecimiento del curso de las ideas, se presenta en los

síndromes depresi!os"

:nco)erencia en la asociación de ideas"6 Es decir presentación de diferentes ideasque est'n relacionadas en el tiempo pero no en su contenido, puede presentarsecuando e#iste un déficit de la tensión, de la concentración, o de la conciencia"

U" E+ 5*:C:;

Es la acti!idad psíquica mediante la cual se establece una comparación, unae!aluación, una identificación o me(or dic)o una censura analítica y un filtro deideas, es la etapa 2crítica2 de la elaboración del pensamiento"

El (uicio puede estar disminuido en estados de desin)ibición que se presenta pore(emplo en los estados maníacales, eufóricos y psicóticos, aunque también en



procesos demenciales" Pero también puede estar aumentado en los estados dein)ibición que se pueden presentar en síndromes depresi!os donde la censurainfluida por el gran sentimiento de culpa puede in)ibir totalmente a la persona"

Pensamiento m'gico"6 no siempre es un estado psicopatológico, qui7's todos dealguna manera lo tenemos siempre presente, pero es m's e!idenciable en ciertasculturas que guardan costumbres ancestrales y tienen relación con el mundom'gico, con aquellas fuer7as que pro!ienen de la naturale7a, de los dioses, queescapan a la ciencia, pero que tienen un contenido muy importante en las!i!encias de la )umanidad"

<rastornos cuantitati!os del pensamiento"9" Abolición del pensamiento"6 se presenta solamente en estados de pérdida totalde la conciencia, es decir en estado de coma profundo"

?" =etardo del pensamiento"6 se refiere a una disminución del ritmo psíquico, quese obser!a en los síndromes depresi!os, en los estados demenciales, en el retardo

mental y en trastornos org'nicos cerebrales"

$" Aceleración del pensamiento"6 es decir, un aumento del curso del pensamientoyo del psiquismo como sucede en los estados maniacales"

Bloqueo del pensamiento"6 Es la brusca interrupción del pensamiento, en ocasioneses pro!ocado por un flu(o e#traordinario de ideas que se arremolinan sin poderconcentrarse en ninguna como en la manía y en otras ocasiones surge de uncomple(o sintom'tico como en el 2robo del pensamiento2, que siente que loe#traen, no le de(an pensar o como que influyen en su pensamiento, propio de losprocesos paranoides"

1isgregación"6 Es la falta de cone#ión entre las ideas de un pensamiento dado queen el fondo todo su pensamiento puede tener un sentido"

:nco)erencia"6 Es un trastorno m's intenso que el anterior en el cual e#iste untrastorno en el curso y en el orden y )asta en el sentido de un pensamiento dado,sin que e#ista relación entre sus ideas"

Asindetismo"6 Es una aparente inco)erencia con la diferencia de que sí e#iste unarelación entre las diferentes palabras o ideas de un pensamiento, pero estarelación es simbólica en el lengua(e típico del pensamiento esqui7ofrénico"

+os trastornos en el contenido del pensamiento se les puede considerar comotrastornos cualitati!os del pensamiento y entre ellos debemos considerar- alpensamiento delirante, al pensamiento obsesi!o, al pensamiento obsesi!o6compulsi!o"

PESAM:E<; 1E+:=A<E"6 Es el trastorno m's intenso e interesante dentro de lapsicopatología del contenido del pensamiento es una característica de los cuadrospsicóticos, se debe siempre a un proceso patológico intenso, sea org'nico opsicógeno que produce ideas erróneas, falsas, desconectadas de la realidad,irreductibles, o sea que no !arían a pesar de que se le contrarreste conargumentación lógica, sin conciencia de enfermedad, que incluso condiciona su

conducta 3morbosa, irreal, irreductible4"



Para su me(or estudio podemos di!idir al pensamiento delirante en dos tipos seg/nsu estructura y seg/n su contenido" Seg/n su estructura se subdi!ide enpensamiento delirante simple y comple(o y seg/n su contenido se subdi!ide enpensamiento delirante- megalomaníaco, de da&o y per(uicio, pensamiento delirantede contenido m'gico, religioso, místico, de persecución, etc"

El simple o mal sistemati7ado es el delirio polimorfo, sin estructura ni orden,cambian de tema del delirio con facilidad el mismo que es in!erosímil, no esrespaldado con argumentación lógica y es inconsistente, como !ago" Se presentacon mayor frecuencia en los cuadros delirantes de origen org'nico cerebral y sonm's típicos cuando el proceso de deterioro )a progresado m's"

El comple(o o sistemati7ado"6 Se caracteri7a porque es estructurado, es organi7ado,es !erosímil con una sola tem'tica y respaldado por una argumentación, el m'stípico es el pensamiento delirante de las paranoias"

1e acuerdo al tiempo de e!olución de la concepción delirante se lo puede clasificar

en delirio agudo, crónico, episódico"

<ambién )ay que tomar en cuenta en este capítulo ciertas ideas de contenidopatológico que sin ser delirantes tienen un contenido erróneo como las ideassobre!aloradas, de minus!alía, las mismas que son elaboradas por un influenciaintensa de ciertos estados afecti!os, que le inducen a desproporcionar la realidad3deformación catatímica de la realidad4, se obser!a en las sicosis afecti!as y en losestados pasionales"

+a idea o el pensamiento obsesi!o son ideas erróneas, de origen patológico, peroreconocida como tal por el paciente, pero que no puede controlarlo y rige

tir'nicamente su lógica y su 'nimo" Muc)os autores suponen que el trastornob'sico es del )umor 3distímia ansioso angustioso4 y es en ese fondo distímico en elque aparecen las ideas obsesi!as"

El pensamiento obsesi!o compulsi!o es m's bien un pensamiento obsesi!o m's uncomportamiento compulsi!o"

Compulsión"6 es toda conducta o actitud que est' en franca oposición a su censuramoral y que responde casi instinti!amente sus deseos o pulsiones, es )acer algoque cree que no debe )acerlo y que no quisiera )acerlo, pero que no puede e!itarde(ar de )acerlo, característica principal a las neurosis obsesi!o compulsi!as"

V" +A MEM;=:A+a memoria cumple con tres importantes funciones- la de retención, deconser!ación y de e!ocación de los recuerdos, conocimientos, e#periencias yaprendi7a(es, es a tra!és de la presencia de proteínas , neurotransmisores y enespecial del acido ribonucleico que se fi(an tales recuerdos, y la 7ona principal queinter!iene en la función mnésica es la circun!alación, los tubérculos mamilares "

<odo conocimiento es gra!ado con la ayuda de las substancias bioquímicas, perotambién producto de nue!as intercone#iones neuronales+a memoria tiene dos cualidades- i(ación y e!ocación+a fi(ación es la acti!idad por la cual se retienen conocimiento yo e#periencias, ye!ocación es la capacidad de recuperar tales conocimientos"

Podemos adem's a&adir que tales conocimientos o e#periencias pueden serinmediatas y remotas, las inmediatas se denominan anterógradas y las remotasretrógradas" Amnesia +acunar



<rastornos- Cualitati!os y Cuantitati!osCuantitati!os- )ipermnesias, )ipomnesias y amnesias anterógradas y retrógradas 3fi(ación y e!ocación4

Cualitati!os- ecmnesias, criptomnesia, fenómeno de la ya !isto o (am's !i!ido, lasagnosias, apra#ias Confabulaciones etc"

L" +A AEC<::1A1"6

M's que una esfera es una cualidad del ser )umano, )asta )ace poco se creía queera e#clusi!a del S"0", aunque también est' presente de alguna manera en otrosanimales, por supuesto que mientras m's e!olucionado sea el ser !i!iente, éstacualidad se presenta de una manera m's comple(a y m's importante"

Pertenece m's a la !ida instinti!a del ser )umano, es el colorido de la !ida mental

a la !e7 que es el principal motor de la conducta )umana, impregnada de ciertascualidades, de ciertas características en la personalidad de todo indi!iduo, quemoti!a estimula, gratifica a todas las funciones mentales, !alora los estímulosinternos y e#ternos los primeros por medio de !i!encias intrapsíquicas 3mundo!i!encial4 y los segundos por medio de !i!encias e#trapsíquicas 3mundofenoménico4" Estos estímulos internos o e#ternos moti!an ciertas actitudes ysentimientos que pueden ir desde peque&os cambios anímicos )asta cambiosorg'nicos o psicosom'ticos"

Estos cambios afecti!os pueden ser placenteros o displacenteros y est'nintegrados en diferentes estados como son- los sentimientos, los afectos

propiamente dic)os, las emociones y las pasiones"+a emoción consiste en un cambio m's o menos s/bito que se produce en el)umor con una gran repercusión psíquica y física"

El )umor es en cambio el estado de 'nimo )abitual de una persona"

El afecto es la inclinación natural que mediante el aporte emocional conduce al)umor )acia un polo placentero o displacentero"

El sentimiento es en cambio un estado afecti!o elaborado en la concienciamediante el aporte del (uicio y ra7onamiento que le confieren los caracteres de

estabilidad, sub(eti!idad y especificidad indi!idual, cuyo grado de pure7a dependede la capacidad comprensi!a de cada intelecto y la tonalidad depende de lasinclinaciones naturales de la personalidad, así encontramos sentimientos altruistas,egoístas e impersonales"

+a Pasión"6 es un estado afecti!o intelectuali7ado de gran persistencia, que enocasiones puede )acerse permanente, tiene gran impregnación sentimentalcondicionando la !ida, la conducta y las actitudes de la persona que la padece"

+a locali7ación de los centro s afecti!os del cerebro se encuentran en la región)ipotal'mica y en el sistema límbico, /ltimamente se )a descubierto que el

equilibrio bioquímico cerebral tiene muc)o que !er en el equilibrio afecti!o y loscambios del )umor sin descartar la importancia del mundo fenoménico y !i!encial,



de esta forma se e#plican los trastornos afecti!os endógenos y la me(oría contratamientos farmacológicos"

PS:C;PA<;+;8:A 1E +A AEC<::1A1

Alteraciones cuantitati!as-

Atimia o pérdida de los afectos, indiferencia afecti!a,

0ipotimia, disminución en la intensidad o profundidad de los afectos osuperficialidad afecti!a, es una disminución en la capacidad de respuesta afecti!a alos estímulos"

0ipertimia es un aumento de intensidad o de respuesta a los estímulos afecti!os ypuede ser placentera o displacentera aunque esta apreciación siendo muysub(eti!a es muy relati!a"

Entre las consideradas placenteras tenemos- la manía, la )ipomanía, la euforia y lamoria"

+a euforia"6 es un grado de e#altación afecti!a con causa (ustificable 3alegría conmoti!o4 se manifiesta por una gran locuacidad optimismo, sensación intensa desatisfacción, irradia felicidad y alegría, pueden presentarse en casos normales"

Moria"6 es la alegría sin contenido afecti!o, es un estado de alegría inmoti!ada,conocida también como risa insulsa, conducta pueril, se presenta en el =etardoMental"

Manía"6 Es el grado m's intenso de e#altación afecti!a en la que aparte de laalegría se pasa al furor, e#plosi!idad, e#citación psicomotri7 y llega adesproporcionar la realidad"

+a 0ipomanía es un grado intermedio entre la euforia y la manía es tal !e7 el límiteque separa lo normal de lo patológico, en este estado también e#iste unae#altación afecti!a, un cierto grado de desin)ibición, un optimismo e#agerado,sobre!aloración locuacidad y gran capacidad de persuasión, se puede seme(ar algrado moderado de alco)olismo en el cual la persona que )a consumido ciertamoderada cantidad de alco)ol se encuentra alegre, e#pansi!a comunicati!aconfiada, pierde su timide7 y es capa7 de emprender grandes conquistas, conocidopopularmente como el estar 2pique2

<rastornos Cualitati!os-

+a )abilidad afecti!a es una falta de tono y de equilibrio afecti!o, es la tendenciaf'cil al llanto o la risa"

Ambi!alencia Afecti!a"6 Es sentir a la !e7 dos afectos opuestos como amor y odio"

:ncongruencia afecti!a"6 Es una actitud totalmente opuesta a determinadosentimiento- es golpear a un ser amado o e#presar aprecio a una persona que se lerec)a7a, o reír cuando se est' triste o llorar de alegría"



Catatimia es la participación del pensamiento o del (uicio moti!ador por un afectointenso, suponer que su )i(o es el me(or del mundo o que su no!ia es la m's belladel mundo, o creer que su equipo es el peor del mundo, etc"

eotimias son sentimientos e#tra&os o nue!os, incomprensibles se encuentran enla esqui7ofrenia"

0:PE=<:M:AS 1:SP+ACE<E=AS

En este grupo se presentan los trastornos afecti!os m's importantes y que sepresentan con mayor frecuencia> la depresión y la angustia"

+a 1epresión es un estado en el cual predomina la triste7a o melancolía, elpesimismo, la inseguridad con una disminución en los intereses y en la acti!idadmotora e intelectual" Por si sola la depresión constituye un !erdadero síndrome"

+a Angustia es una sensación de desesperan7a ante la espera aprensi!a de un

acontecimiento" +a angustia en cierto grado moderado, qui7' es un sentimientoque todos los e#perimentamos el proponernos cualquier acti!idad y que incluso esel moti!ador de nuestro esfuer7o y sacrificio, así e!itamos el probable malresultado de cualquier acción, sin embargo los estados de angustia intensos,incontrolables o descompensados también son moti!adores de conflictos gra!es eincluso desencadenadores de enfermedades, y capaces de bloquearcompletamente la iniciati!a"

" E+ +E8*A5E S*S A+<E=AC:;ES

Concepto"6 Es la e#presión y representación del pensamiento a tra!és de

engramas, signos, símbolos o palabras, que sean perceptibles y a tra!és de loscuales se emitan mensa(es" El ser )umano dispone de numerosos lengua(esalgunos le son comunes a los animales como el lengua(e e#presi!o no !erbal, otrosposeen propiedades e#clusi!as como el lengua(e !erbal que utili7a fonemas y quese agrupa en sílabas, palabras, frases con un significado simbólico"

Patología"6 En la producción normal del lengua(e e#isten diferentes fases y lasalteraciones pueden presentarse en esas diferentes fases y esas son las siguientes-

9" Audición- se conocen dos trastornos> la disminución de la agude7a auditi!a y lapérdida completa de capacidad auditi!a identificadas respecti!amente con lostérminos de )ipoacusia y agnosia auditi!a la misma que da a lugar la agnosia

auditi!a !erbal o conocimiento popularmente como sordo mude7"

?" Percepción !erbal"6 la alteración se le conoce como sordera!erbal 3escuc)a ruidos y no palabras4

$" Pensamiento- los !ocablos son escuc)ados, asociados y comparados con ideasadquiridas anteriormente, su trastorno se le conoce como dislogias- que es ladificultad en la e#presión de ideas, la logorrea por e(emplo-

" +engua(e interior"6 es el proceso por medio del cual se elabora la respuesta"

T" 1icción y elocución"6 El lengua(e interior debe ser dispuesto conforme a reglasgramaticales, su trastorno se conoce con el nombre de disfraseas"



U" Coordinación de sonidos y articulación de sílabas dificultad en la pronunciaciónde consonantes linguales y labiales, conocida como disartría se presenta en laPar'lisis general progresi!a, alco)olismo, retardo mental y se debe a defectos dearticulación originados en el neuroe(e"

V" onación y articulación"6 es la adecuada utili7ación de órganos aparatosmusculares, etc" su alteración es la dislalia, que es la pronunciación defectuosasobre todo de la 2l2 , 2r2 y la 2s2 y que se debe al malformaciones de diferentespartes del aparato fonador 3boca, lengua, laringe, cuerdas !ocales, tr'quea ypulmones4"

+a Alalia"6 es la pérdida completa de comunicación, se presenta /nicamente porcausas sicóticas y es me(or conocida como mutismo"

+a dislalia"6 Es una alteración con interrupciones o bloqueos intermitentes en laemisión de la palabra 3tartamude74 casi siempre de causa psicógena y generadaprincipalmente por una angustia originada en un tremendo sentimiento de

inseguridad"

+a erbigeración"6 es la repetición de palabras o frases, también de causapsicótica"

+a paralogía"6 como el neologismo consiste en la creación de nue!as palabras"

+as afasias"6 e#isten de dos tipos la sensiti!a o de Rernie y la motora o de Broca"

Afasia de Rernie"6 Es la incapacidad de elaborar mentalmente un lengua(e, por unol!ido del !ocabulario, de causa org'nica"

Afasia de Broca"6 A pesar de que entienda y elabore mentalmente el lengua(e, nopuede pronunciarlo por imposibilidad en la articulación de palabras"

<rastornos del +engua(e escrito"6 disgrafias, agrafias, ale#ias" 1isgrafia>irregularidades en los tra7os de la escritura, Agrafia- incapacidad de escribir, ale#ia-incapacidad de leer"

1isle#ia"6 1ificultad en la lecto6escritura de causa desconocida, de rarapresentación 9 9%%"%%% sin presencia de déficit mental, ni retraso en su desarrollopsicomotor" Aunque en los /ltimos T a&os en :srael se )a descubierto que se debea un trastorno !isual, defecto por el cual se tiene la tendencia a in!ertir ciertas

peque&as im'genes como las letras"

1isleria"6 dificultad en la lecto6escritura por lesión cerebral 3puede a&adirse a undéficit mental y retraso en su desarrollo psicomotor"

+os dislé#icos y disléricos le!es con un adecuado tratamiento pedagógico, puedenni!elarse con los alumnos normales"

<rastornos en la mímica- )ipermimia, )ipomimia y amimia"

9%"+AS ECES:1A1ES S*S <=AS<;=;S



Concepto"6 conocida también con los términos de tendencia, impulso o pulsación yse refiere a aquellas manifestaciones naturales de sensibilidad interna quedespierta una tendencia a reali7ar un acto para satisfacer cierto deseo"E#isten dos grupos de necesidades- las primarias o b'sicas y las secundarias ome(or conocidas como superiores"+as necesidades primarias o b'sicas se refiere a todas aquellas que sonindispensables para la subsistencia como- el )ambre, la sed, la necesidad deo#igeno, la autoconser!ación"

+as superiores"6 son en cambio aquellas que tienen que !er con el proceso de d)omini7ación 3cualidades que )acen diferentes al ser )umano de los animales4como necesidad de amor, de seguridad, de reali7ación"

PA<;+;8:ASuicidio"6 consiste en una alteración en el instinto de autoconser!ación, es atentarcontra su propia !ida, generalmente y en algunos casos por procesos emocionales,depresi!os sobre todo y en algunos casos procesos psicóticos, es la negación

intencionada a de(ar de e#istir"E#isten !ariantes en las alteraciones del instinto de conser!ación y una de las m'sprincipales son- las automutilaciones, que es el mutilar parte de su cuerpo como lacastración frecuente en los esqui7ofrénicos, o la autoagresión de las )istéricas"

En los síndromes depresi!os e#iste también un trastorno de las necesidades ya quese caracteri7a por una disminución de laenergía !ital, trastornos del sue&o, del apetito, tendencia alsuicidio, pobre concepto de su yo, autoacusaciones y reproc)es, etc"" En laAgitación e#iste en cambio una e#citabilidad de las necesidades> puede serinforme 3acti!idad constante, desenfrenada incansable4, no necesita dormir, resiste

la fatiga"

<=AS<;=;S 1E+ APE<:<; 1E+ 0AMB=E-

0ambre es la necesidad de recibir alimentos y apetito es la preferencia o seleccióncualitati!a de alimentos"+os principales trastornos del )ambre son- la anore#ia y la bulimia"

Anore#ia"6 es la pérdida total o parcial del deseo de comer, su grado e#tremo seconoce como sitiofobia, se presenta en cuadros sicóticos"

Bulimia es el aumento desordenado insaciable del deseo de comer, su gradoe#tremo se le conoce como sitiomanía"+os trastornos del apetito son la pica, coprofagia, malacia y la rumiación"

Pica es el trastorno en el que se come sustancias que en sí no constituyenalimentos, como tierras, ceni7a, madera, pelos 3tricofagia4 u&as 3onicofagia4

Coprofagia ingestión de )eces"

Malacia o anto(os es el deseo intenso a comer cualquier sustancia alimenticia, muyconocido en las mu(eres embara7adas"

=umiación"6 se presenta en cuadros sicóticos con un gra!e deterioro en el cual elpaciente regurgita sus alimentos y los !uel!e a masticar e ingerir"



<=AS<;=;S 1E+ S*EW;

Agripnia es la falta total del sue&o se presenta en los cuadros sicóticos maniacales,insomnio es una disminución del sue&o )ipersomnio es un aumento en el deseo dedormir, conocido también como letargia, se presenta en las encefalitis"

El sonambulismo o somnilogía es el tener determinada actitud o conducta a pesarde encontrarse dormido, se presenta en las personalidades )istéricas o enepilepsias y síndromes org'nico cerebrales"

+a narcolepsia, cataple#ia, también se presenta en las lesiones cerebrales"

<error nocturno"6 frecuente en los ni&os se presenta por una gran carga deangustia no liberada en la !igilia"

<=AS<;=;S 1E +A SE*A+:1A1"

Podría di!idirse en dos tipos- alteraciones cuantitati!as y cualitati!as"

Entre las cuantitati!as se considera a la frigide7, que es la disminución del deseose#ual y la imposibilidad de encontrar satisfacción una relación se#ual adecuada"+o contrario, o sea el aumento del deseo se#ual y de la capacidad para mantenerrelaciones se#uales se conoce con el nombre de ninfomanía en la mu(er y satiriasisen el !arón"

Entre las alteraciones cuantitati!as se consideran todas aquellas que anteriormentese les conocían como per!ersiones y que se manifiestan en personas con

alteraciones serias de su personalidad de origen psicop'tico o encefalop'tico yestas son las siguientes"

<odas estas alteraciones se refieren a una serie de actitudes no se#uales, 3o seaque no inter!ienen los órganos se#uales del uno y del otro se#o4 a tra!és de lascuales se busca satisfacción se#ual sin que sea indispensable la presencia deorgasmo"

E#)ibicionismo"6 b/squeda de satisfacción se#ual e#poniendo los órganos se#uales"

oyerismo"6 B/squeda de satisfacción se#ual mediante la obser!ación a escondidasde órganos se#uales o de relaciones se#uales"

etic)ismo"6 B/squeda de satisfacción se#ual a tra!és de prendas íntimas del se#ocontrario"

Pedofilia o Paidofilia"6 mantener relaciones se#uales con ni&os o ni&as"

8erontofilia"6 relaciones se#uales con ancianos o ancianas"Sadismo"6 obtener satisfacción se#ual a tra!és del dolor de la pare(a"

Masoquismo"6 b/squeda de satisfacción se#ual a tra!és del dolor"

ecrofilia"6 relaciones se#uales con muertos o con ob(etos sin !ida"Bestialismo o Xoofilia"6 relaciones se#uales con animales"



+a interceptación cinética, es la interrupción brusca de un mo!imiento qued'ndoseen tal actitud incompleta, como si se cortara en ese momento una cinta depelícula"

+a fle#ibilidad cérea, es la maleabilidad de los miembros y del cuerpo de tal formaque se le puede colocar en cualquier posición como si fuera un mu&eco de cera,estos dos trastornos se presenta sobre todo en la esqui7ofrenia catatónica"

::: CAP:<*+;

9" S:1=;M;+;8:A-

Esta clasificación sindromológica tiene un solo fin y es el de dar a conocer alestudiante , los grandes grupos de enfermedades mentales, ciertos síndromes yenfermedades específicas relacionadas con la educación y el aprendi7a(e, de(andoun poco de lado principios clínicos"

+os dos grandes grupos de enfermedades mentales est'n constituidos por lasPsicosis y las eurosis, son los grupos principales de enfermedades mentalespropiamente dic)as a pesar de que no son los /nicos, se debe mencionar tambiénlas psicopatías o desórdenes de personalidad y los síndromes demenciales yamenciales, o aquellos trastornos psiqui'tricos pro!ocados por causa org'nicacerebral conocidos como síndromes org'nico cerebral de tanta incidencia ennuestro medio"

?" PS:C;S:S-

A este grupo pertenecen todas las entidades nosológicas cuya alteración mental secaracteri7a sobre todo por una pérdida del contacto con la realidad que see!idencia por síntomas tales como pensamiento delirante o trastornossensopercepti!os como alucinaciones, trastornos en la orientación auto yalopsíquica, ausencia de conciencia de enfermedad, incogruencia afecti!a, etc"conocidos como sintomatología producti!a"

Este grande e importante grupo sindromológico est' constituido por enfermedadesmuy conocidas e interesantes como la Esqui7ofrenia, Psicosis maniaco6depresi!a olas paranoias como las m's importantes psicosis de origen endógeno 3sin causaorg'nica cerebral4 y entre las de origen e#ógeno 3da&o cerebral4 todos lossíndromes alucinatorios o delirantes"

$" E*=;S:S

<ambién un grupo importante por la cantidad de personas que lo padecen y por locomplicado de su dinamia psicopatológica y quese caracteri7a por no presentar ning/n síntoma producti!o, o sea ning/n síntomaque e!idencia una descone#ión con la realidad sólo e!idencian un malestar o unainsatisfacción profunda y casi siempre inconsciente con su realidad manifestados atra!és de una serie muy di!ersa de signos y síntomas tales como angustia, triste7a,obsesiones, compulsiones, ilusiones, insomnios, desórdenes del apetito, sue&o, delse#o 3frigide7, impotencia4, etc"

El origen de las neurosis no es di!erso como en las psicosis, sino que es/nicamente psicógeno con influencia social por supuesto, pero nunca con da&ocerebral"



" S:1=;ME PS:C;=8A:C;Se refiera a una serie de patologías con síntomas psiqui'tricos cuyo principalorigen es pro!ocado por factores org'nico cerebrales como tumores, quistes,cicatrices, 7onas irrititati!as, etc" +os síntomas psiqui'tricos son di!ersos pueden irdesde trastornos delirantes y alucinatorios, )asta trastornos de conducta, algunosautores refieren características de personalidad que podrían ayudar en eldiagnóstico, )an mencionado como por e(emplo a la personalidad enequética ogrisrroidea, personalidades que se distinguen por rasgos y pautas decomportamiento como tendencia a la perse!erancia, proli(idad, !iscosidadafecti!a , un pensamiento simple, concreto, personalidad impulsi!a, y )asta ciertatendencia al consumo de alco)ol y drogas sustancias con las cuales susintomatología se !uel!e a/n m's florida, en ciertos casos su sintomatología )astapuede seme(arse al la esqui7ofrenia, sobre todo cuando la lesión cerebral sepresenta en el lóbulo frontal o temporal, mereciendo el diagnóstico de trastornosesqui7ofreniformes, es decir similar a las características sintomatológicas de laesqui7ofrenia pero con un origen org'nico cerebral, el diagnóstico de este

<rastorno lo dar' los e#'menes imagenológicos que prueben tal lesión o inclusoe#'menes como el EE8" Por supuesto este diagnóstico (ustifica un tratamientototalmente diferente a los otros trastornos psiqui'tricos"

CAP:<*+; :

<=AS<;=;S ESPECH:C;S

9" +A ESN*:X;=E:A +;S <=AS<;=;S ESN*:X;=E:C;SProf" 5osep) Peusens"

:<=;1*CC:;"6 Para muc)o de los psiquiatras del mundo, la esqui7ofrenia es untema contro!ertido y fascinante de la psiquiatría, lleno de mitos, malos entendidos,donde los principales contro!ersias se producen alrededor de las nociones depsicosis, esqui7ofrenia y otros trastornos psiqui'tricos como personalidadesm/ltiples o psicopatías"Por psicosis entendemos a un trastorno mental gra!een el curso del cual elfuncionamiento psíquico esta perturbado manifest'ndose a tra!és de trastornos delpensamiento, de las sensopercepciones, el control de los impulsos y elfuncionamiento socialY el trastorno es generalmente de tal naturale7a que sucomportamiento y pensamiento , e#tra&os, impre!isibles e incomprensibles a suentorno"En la fase aguda de la enfermedad e#iste una desorientación, una inadaptación e

inco)erencia a su entorno, el pensamiento delirante es crónico y sistemati7ado , elpaciente mantiene con!icciones delirantes y e#tra&as, con ideas de persecución,de tener que cumplir con una misión, sal!ar el mundo etc", sin que necesariamenteel comportamiento social sea necesariamente bi7arro o singular, por lo tanto lapersona no actuar' /nicamente en función de sus ideas delirantes+a persona psicótica no est' consciente de su trastorno, ni del car'cter patológicode su comportamiento, de sus ideas delirantes y de sus percepciones alucinatorias,así que él no buscar' de ninguna manera alg/n tratamiento médico, ni ning/ntratamiento psicoterapéutico"El término Esqui7ofrenia )ace referencia a un trastorno de larga e!olución, queaparece en el su(eto (o!en, puede ser en la adolescencia, o al inicio de la edad

adulta , atacada por accesos psicóticos , accesos caracteri7ados por síntomas m'so menos típicos , mencionados anteriormente, a esta fase psicótica le sigue unadegradación del funcionamiento psíquico y el riesgo de recaídas"



1:A8;S<:C;"6Iraepelin, en 9L% es el primero en describirla, utili7ando el término de Fdemenciapreco7G , la noción de demencia )ace referencia al )ec)o de que a esta afección leacompa&a una !asta perturbación y de un fraccionamiento de su psiquismo quese manifiesta entre otros síntomas por pensamiento delirante 3 con!iccioneserradas e indiscutibles4, alucinaciones 3 escuc)ar !oces, tener !isiones irreales4,trastornos del comportamiento, que persisten de manera crónica a un grado m's omenos se!ero y que como en el caso de la demencia se produce una pérdidadefiniti!a de ciertas cualidades psíquicas , con un pésimo pronóstico final" Sinembargo Iraepelin constata que un 9? D de pacientes se restablecen totalmente,él le denomina preco7, puesto que esta afección aparece por primera !e7 en unaedad preco7, así Iraepelin basa su diagnóstico de esta afección en base a unossíntomas y a su e!olución"En 99%, Bleuler, intenta entender estos trastornos de acuerdo al origen delfuncionamiento psíquico, el espera descubrir el trastorno fundamental que permitae#plicar los di!ersos síntomas de la demencia preco7, desde entonces un )ilo

conductor conduce las in!estigaciones )acia pensamiento co)erente y unacomunicación correcta como que se )a perdido" El es el primero que utili7a eltérmino esqui7ofrenia para traducir esta perturbación en la cual se encuentra unafragmentaciZn del pensamiento , perdida de co)erencia , y esta Fdebilidad en laasociación F que él califica de típica de la esqui7ofrenia y que se encuentra comola base de otros síntomas fundamentales como el autismo 3 la tendencia aretirarse del mundo e#terior de !i!ir con sus propios fantasmas , de pensar de unamanera no lógica4 , la ambi!alencia 3 percepción de pulsiones, deseos y de ideascontradictorias4 , los otros síntomas serian atípicos e in/tiles para el dg" 1eesqui7ofrenia" +os trastornos gra!es en el funcionamiento psicosocial, en los

(ó!enes los trastornos del )umor, afecciones sin delirio, sin alucinaciones, ni

episodios psicóticos, pero caracteri7ados por comportamiento e#tra&o yaislamiento social, )an sido diagnosticados como estados de la esqui7ofrenia" <anto bleuler como Iraepelin )an supuesto la e#istencia de un trastorno org'nicosubyacente en el cerebro, pero no )ubo una in!estigación científica que ponga ene!idencia tales factores etiológicos"Esta falta de claridad en los límites y el contenido de la Esqui7ofrenia )andebilitado cualquier teoría"inalmente el 1g de esqui7ofrenia )a conser!ado una significación local, y ciertosin!estigadores preconi7an incluso abandonar el término de esqui7ofrenia, debido aque )a perdido todo su contenido"Estos /ltimos a&os se )an esfor7ado sin embargo en conseguir un consensoalrededor del concepto de esqui7ofrenia no a partir de aspectos etiológicos, sino

m's bien en base a los síntomas complementados a elementos ligados a sue!olución" Estudios internacionales conducidos entre otros por la ;MS, )anre!elado en efecto que en todas las culturas se encuentran pacientes quepresentan estos síntomas y una e!olución que podría ser diagnosticada como laesqui7ofrenia 3(a!elesy 9T4 En esta in!estigación )an puesto el acento sobretodo en la sintomatología como en el criterio diagnóstico y también apoyadossobre los síntomas llamados de primer orden o los síntomas primarios deSc)naeider"Sc)neider un psiquiatra alem'n )abía propuesto emplear a los síntomas comocla!e del diagnóstico, puestos que son m's f'ciles de identificar y que demuestranla ruptura del psiquismo de los pacientes, sin embargo no los consideran como

obligatorios ni específicos de la Esq7f"+os síntomas de primer orden comportan alucinaciones auditi!as LEscuc)ar !ocesque comentan, discuten o )ablan de sus propios pensamientos o de sus



e#periencias, de influencia en su yo4 el paciente tiene ideas o la sensación de quele )an sustraído el pensamiento, o que le imponen sus ideas, el se siente guiadopor otras personas o seres, los actos o los impulsos y las sensaciones le sonimpuestas o implantadas por instancias o poderes e#teriores a él 3S)naeider 9T,R0;, 9V$4"+a ;MS )a propuesto criterios para el 1g de la Eq7f" En el C:1 9% 3Clasificación:nternacional de enfermedades, una lista de alteraciones en las que se encuentrauna descripción de enfermedades y que sir!e para me(orar y asegurar un dg":nternacional confortable y acordado" Criterios 8enerales para el 1iagnóstico de Esqui7ofrenia para la forma paranoide)ebefr[nica, catatZnica e indiferenciada"89"6 Al menos uno de los síndromes, síntomas y signos indicados en 394 o al menosdos de los síntomas y signos indicados en 3?4 deben )aber estado presentes en lamayor parte del tiempo durante un episodio psicótico de una duración de al menosde un mes"94"6 Al menos una de las manifestaciones siguientes-a4 eco del pensamiento, pensamientos impuestos o robo del pensamiento, o

di!ulgación del pensamiento"b4 :deas delirantes de Control, de influencia o de pasi!idad se reportan claramenteen mo!imientos del cuerpo o de sus miembros o bien del pensamiento , accioneso sensaciones específicas o percepción delirante"c4 Alucinaciones persistentes, no importa de qué tipo cuando ellas sobre!ienencotidianamente durante al menos 9 mes, cuando est'n asociadas a ideasdelirantes o ideas delirantes fugaces, sin contenido afecti!o e!idente, o cuandoellas est'n acompa&adas de ideas de sobre in!ertidas y persistentes"b4 neologismos, interrupción por e#trapolación del curso del pensamiento ,pro!ocando un discurso inco)erente y fuera de propósitoc4 comportamiento catatónico, como una e#citación o una posición catatónica ,

una fle#ibilidad cérea ansiosa, un negati!ismo, un mutismo, un estupor"d4 Síntomas negati!os , por e(" *na apatía importante , una pobre7a del discurso unemocionamiento afecti!o o de respuestas afecti!as inadecuadas 3debe establecerclaramente que estos trastornos no son debatidos a una depresiZn o a lautili7ación de neurol[pticos"8?" Criterios de e#clusión los m's corrientemente utili7ados"9 Si el paciente responde también al criterio manicomial 3$%4 o depresi!o 3f$?4,los criterios indicados en el 893\4 en 893?4 antes que el trastorno del )umor sedesarrolle "? Nue el trastorno no es atribuible a un trastorno mental org'nico 3%%6 ; 4 o auna into#icación 3l #"%4 o síndrome de dependencia 3 l # ?4 o un síndrome deabstinencia 3l# $6 4 ligados al alco)ol o a otra substancia psicoacti!a"

En los E* los criterios diagnósticos )an sido establecidos para la mayor parte dealteraciones mentales por la American Asocietion of psyc)iatrie, bas'ndose sobreun consenso de in!estigadores y clínicos e integrando los /ltimos datos de lain!estigación, y adem's integrando estos datos a los otros sistemas diagnósticos yasí numerosas !ersiones se )an sucedido"+a cuarta edición del Manual estadístico de 1iagnóstico 3 1 S M : 4 proponecriterios que son largamente aceptados y empleados tanto en la Clínica como enla in!estigación científica"C=:<E=:;S 1:A8;S<:C;S 1E +A ESN*:X;=E:A" 1 S M :A Síntomas característicos ? o m's" +as manifestaciones siguientes est'npresentes, cada una durante una parte significati!a de tiempo durante un período

de un mes o menos cuando ellos responden fa!orablemente al tratamiento"9 :deas delirantes,? Alucinaciones



$ 1iscurso desorgani7ado 3inco)erente, disgregado4 Síntomas negati!os como embotamiento afecti!o, alogias o pérdida de !oluntad B" *n solo síntoma del criterio A es requisito si las ideas delirantes son bi7arraso si las alucinaciones consisten en una !o7 que comentan permanentemente elpensamiento o los comportamientos del su(eto o si en las alucinaciones ,numerosas !oces con!ersan entre ellas"B" 1isfuncionamiento Social de acti!idades - durante una parte significati!a detiempo desde que apareció la perturbación o en numerosos dominios mayores dela acti!idad como el traba(o, las relaciones personales son claramente inferiores alni!el afectado antes de que )aya aparecido la perturbación o en el caso de )aberaparecido en la infancia o en la adolescencia , incapacidad a mantener un ni!el dereali7ación personal , escolar o en otras que no pueda conducirse adecuadamente"

C 1uración> Signos permanentes de perturbación persisten durante al menos Umeses debe comprender al menos 9 mes de síntomas 3 o menos cuando élresponde al tratamiento 4 que responde a l criterio A 3 es decir síntomas de la faseacti!a 4 y puede comprender períodos con síntomas prodrómicos o residuales los

signos de perturbación pueden manifestarse /nicamente por signos negati!os ; por dos o m's de síntomas que figuran en el criterio A, presentes ba(o unaforma atenuada 3 por e(" Creencias bi7arras, percepciones in)abituales 41" E#clusión de un trastorno esqui7o afecti!o de un trastorno del )umor, untrastorno esqui7oafecti!o y u trastorno del )umor con características psicóticas)an sido eliminadas sea porque los episodios acti!os de su enfermedad )an sidopresentes durante la fase acti!a, su duración total )a sido bre!e en relación a laduración de sus períodos acti!os y residuales"E" E#clusión de una afección médica general, de una substancia" ]+asperturbaciones fisiológicas pro!ocada por una substancia o por una droga que se!uel!en dependientes, sea un medicamento o por una afección médica general"

" =elación de un trastorno que afecta con su desarrollo" En caso de antecedentesde trastorno de autismo, que afecte el desarrollo, el dg" 1e esqui7ofrenia no es apartir de sus idas delirantes o alucinaciones pronunciadas que est'n igualmentepresentes durante al menos 9 mes a menos que respondan adecuadamente altratamiento "

+os dos sistemas diagnósticos re(untan largamente - +a presencia de síntomascaracterísticos , durante un mes es necesario " El acento es puesto sobre laimportancia de cierto tipo de síntomas y de e!olución , seg/n Sc)naeider lapresencia de uno de esos síntomas no es suficiente para el diagnóstico, dossíntomas son necesarios en el 1SM: un disfuncionamiento social o de acti!idades, durante al menos U meses es e#igido , mientras que en el :C1 9%m se limita a la

presencia de síntomas específicos durante un mes y de ese )ec)o , se )ace lainclusión de pacientes , podría ser m's larga en el :C1 9%"1e otra parte, por esa descripción m's precisa pone acento sobre síntomas m'sespecíficos , el diagnóstico es m's sucinto en el C:1 9% 3 Adreasen 94"

S*B<:P;S 1E ESN*:X;=E:Ao obstante el )ec)o de que se )an esfor7ado en utili7ar criterios precisosalrededor del diagnóstico de esqui7ofrenia no queda menos complicado el 1g"tanto sobre el plan de la forma y de la gra!edad de los síntomas que sobre elcurso de la afección sobretodo en el largo pla7o como en los resultados deltratamiento 3 Andreasen, 9> 1e 0ert, 9U> 1e 0ert y Peusens, 9L4,

Conociéndose pues la di!ersidad de síntomas y de e!olución , se considera que eltérmino FEsqui7ofreniaG )ace referencia a diferentes trastornos reunidos en unmismo grupo de diagnósticos )eterogéneos" Esta di!ersidad )a sido reconocida



desde el comien7o por Ireaepelin y Bleuler" Sinembargo se )a continuadointentando definir diferentes subtipos, como por E("+a 0ebefrénica , una forma de esqui7ofrenia que se presenta sobretodo en laspersonas (ó!enes y que se caracteri7a por ideas delirantes y poco co)erentes yuna e!olución desfa!orable , un comportamiento y !oluntad desorgani7ada , aligual que un afecto inadaptado que es igualmente denominado esqui7ofreniadesorgani7ada"+a Esqui7ofrenia Catatónica tiene trastornos esencialmente en la postura ymo!imientos"+a esqui7ofrenia Simple caracteri7ada por un déficit psicosocial progresi!o seinstala de manera insidiosa sin síntomas psicóticos manifiestos , m's tarde otrasformas )an sido a&adidas como la esqui7ofrenia Psicoafecti!a con presencia desíntomas afecti!os pronunciados "+a esqui7ofrenia +atente , con trastornos comportamentales y psicosociales sinsignos netos de esqui7ofrenia, esqui7ofrenia seudoneurZtica, etc" Como la distinción entre todos estos di!ersos tipos no )an sido claros (am's, loque no permitía predecir la e!olución y el pronóstico de otros subtipos aun no

enunciados"En definiti!a tenemos una esqui7ofrenia de buen pronóstico caracteri7ada por unapsicosis de aparición desencadenada frecuentemente por circunstanciasestresantes, en un paciente con buena inserción social, anterior a la aparición de lapsicosis y por otra parte una esqui7ofrenia de e!olución crónica en la que elepisodio psicótico no aparenta ser desencadenado por un stress crónico y lae!olución se caracteri7a m's por una agra!ación progresi!a deldisfuncionamiento y una mala adaptación social , antes del episodio psicótico, undesarrollo lento y poco fa!orable 3 esqui7ofrenia de e!olución crónica4 "

CroOn 9LT propone subdi!idir el grupo de trastornos esqui7ofrénicos en dos

tipos el primero es caracteri7ado por síntomas positi!os marcados, signos que sona(ustados al funcionamiento premórbido de funciones cogniti!as normales y unabuena respuesta al tratamiento médico 3neurolépticos4" El segundo tipo al contrarioest' cauteri7ado por síntomas negati!os- disminución o desaparición de unafunción psíquica normal , como un aspecto emoti!o, retraimiento emocional,pobre7a de contacto social , pobre7a de espontaneidad en el discurso, unpensamiento estereotipado o abstracto , problemas de adaptación antes de lapresentación de la enfermedad, trastornos cogniti!os y anomalías cerebralesestructurales, 3 atrofia cerebral4 y también una mala respuesta a los neurolépticos"

Este modelo es interesante porque relaciona síntomas clínicos con anormalidadesbiológicas subyacentes"

. TRASTOROS A/ECTI0OS MAYORESSe clasifica los episodios maniacos y depresi!os mayores, cíclicos, unipolares con osin síntomas psicóticos" +as características principales del esquema de la lC169%son-

1i%o*anaEle!ación le!e persistente del )umor o irritabilidad durante al menos días"

1eben estar presentes al menos tres síntomas-Aumento de la energía y de la acti!idad>

Aumento de la sociabilidad>0ablar muc)o>



E#ceso de familiaridad> gasto e#cesi!o u otros tipos de conducta temeraria eirresponsable>Aumento de la energía se#ual> disminución de la necesidad de sue&o>1ificultad para concentrarse o mayor distractibilidad>

+os síntomas pueden acarrear problemas laborales moderados, pero no gra!es, oproducir rec)a7o social" +as alteraciones del estado de 'nimo y de la conducta nose acompa&an de alucinaciones o de delirios"

Mana sin sn+o*as %si')+i'os1urante al menos 9 semana 3o menos si est' )ospitali7ado4- ele!ación del )umor,o irritable sin ser co)erente con las circunstancias del paciente"

Al menos tres de los siguientes síntomas deben estar presentes-Aumento de la acti!idad> incansable físicamente>1iscurso acelerado>uelo de ideas o pensamientos !eloces>

Menor necesidad de sue&o>1istractibilidad o cambio contin/o en los planes>Autoestima e#agerada con ideas grandiosas o demasiada confian7a>Conducta alocada o temeraria> oEnergía se#ual considerable o indiscreción

Mana 'on sn+o*as %si')+i'osComo la manía sin síntomas psicóticos, pero a&adiendo- delirios 3)abitualmente degrande7a4 o alucinaciones 3normalmente !oces que le )ablan directamente alpaciente4, acti!idad motora e#cesi!a y !uelo de ideas tan fugaces que lacomunicación ordinaria del indi!iduo se )ace incomprensible o inaccesible"

E%isodio *i2+oEl paciente )a padecido al menos un episodio !erificado de )ipomanía, manía,depresión o afecti!o mi#to en el pasado, y actualmente presenta bien una me7cla oun estado r'pidamente alternante de síntomas depresi!os y maniacos"

E%isodio de%resi&o1urante al menos ? semanas- )umor deprimido> reducción de la energía y de laacti!idad" Se reducen la capacidad de disfrutar, el interés y la concentración y seaprecia un gran cansancio incluso con mínimos esfuer7os" El sue&o est' alterado yel apetito disminuido" +a autoestima y confian7a en uno mismo suelen estarreducidas e, incluso en las formas m's le!es, las ideas de culpa y de des!alimiento

est'n presentes" El )umor deprimido fluct/a poco de día a día, no responde a lascircunstancias y puede acompa&arse de síntomas som'ticos como pérdida delinterés en cosas placenteras, despertarse antes por las ma&anas, empeoramientodepresi!o por las ma&anas, in)ibición psicomotora considerable, agitación, pérdidade apetito, pérdida de peso y perdida de la libido"

+os episodios depresi!os pueden clasificarse como le!es 3al menos cuatrosíntomas4, moderados 3al menos seis síntomas (unto a dificultades para reali7ar lasacti!idades cotidianas4 o gra!es 3al menos oc)o síntomas> los síntomas sonconsiderables y molestos4"

+os episodios depresi!os se especifican con o sin síntomas psicóticos y lossíntomas psicóticos se definen por delirios, alucinaciones o estupor depresi!o" +osdelirios normalmente comprenden ideas de pecado, pobre7a, desastres



inminentes, responsabilidad que asume el paciente" +as alucinaciones auditi!as uolfatorias pueden ser !oces difamadoras o acusadoras o de porquería o de carne endescomposición" +a in)ibición psicomotora puede progresar a estupor" Si seprecisa, los delirios y las alucinaciones pueden clasificarse como congruentes oincongruentes de acuerdo con el )umor"

Re+os diagn)s+i'osDiagn)s+i'os err)neos 3 su4#diagn)s+i'os1iagnosticar el trastorno bipolar puede suponer un reto, y se )an descrito retrasosde )asta ?% a&os des9e el inicio de los síntomas )asta el inicio del tratamiento" +osretrasos en el diagnóstico pueden relacionarse con una presentación inestable" Pore(emplo, en una co)orte de pacientes que tu!o un primer episodio psicótico sólo elVTD de los pacientes se mantu!o con el diagnóstico inicial de trastorno bipolar trasU meses"

*n estudio reciente de U%% pacientes con trastorno bipolar )alló que dos terciosestaban mal diagnosticados> los diagnósticos incorrectos comprendían trastorno

depresi!o mayor, trastorno por ansiedad, esqui7ofrenia y trastorno de lapersonalidad" En este estudio, un tercio de los respondedores e#perimentó unretraso de m's de 9% a&os entre la primera consulta y el diagnóstico correcto" +osque fueron diagnosticados erróneamente consultaron a una media de médicos yrecibieron una media de $,T diagnósticos incorrectos diferentes"

+os factores que producen confusión durante el proceso diagnóstico comprenden lasintomatología superpuesta, concretamente el trastorno depresi!o mayor3depresión unipolar4, las comorbilidades 3fundamentalmente ansiedad y trastornopor uso de sustancias4 y la aparición tardía de síntomas maniacos e )ipomaniacosen pacientes con síntomas depresi!os recurrentes" Se estima que el $T6TD de los

pacientes con trastorno bipolar tipo 9 est'n incorrectamente diagnosticados condepresión unipolar" *na de las ra7ones para esto es que los pacientes con trastornobipolar buscan tratamiento durante los estados depresi!os dos a tres !eces m'sfrecuentemente que durante los estados maniacos" ;tro factor es que los pacientescon )ipomanía consideran que sus síntomas son normales o deseables y, por tanto,ni los refieren"

*na consecuencia fundamental de este error en la identificación y diagnóstico delos pacientes con trastorno bipolar es que el pronóstico a largo pla7o empeora" Eldiagnóstico tardío facilita que las complicaciones y comorbilidades, como abuso desustancias, progresen" Adem's, los tratamientos farmacológicos y psicosociales deltrastorno bipolar pueden ser menos eficaces en los pacientes que ya )an tenido

!arios episodios no tratados o inadecuadamente tratados"

=ecíprocamente, es importante e#cluir la posibilidad de un diagnóstico de trastornobipolar en aquellos pacientes que debuten con síntomas depresi!os para e!itar untratamiento incorrecto" El uso de monoterapia antidepresi!a en pacientes contrastorno bipolar puede inducir un episodio maniaco en el $%6%D de los pacientes"Puede e#istir también un riesgo a ciclar r'pidamente asociado a una mayorresistencia al tratamiento y a una e!olución peor" Para e!itar estas complicaciones,las guías de pr'ctica clínica actuales recomiendan prescribir tanto antidepresi!oscomo estabili7adores del )umor en pacientes bipolares" +a demora de la inclusiónde los estabili7adores del )umor puede aumentar el riesgo a la resistencia al litio,

al suicidio y al abuso de sustancias"



+a Administración de Control de los Alimentos y Medicamentos 31A4 de los EE"**",preocupada por la utili7ación inadecuada de la monoterapia con antidepresi!os enpacientes bipolares, incluyó una alerta en un Boletín de Salud P/blico en ?%%, elcual e#presa lo siguiente-

1ebido a que se cree que los antidepresi!os pueden inducir episodios maniacos enpacientes bipolares, e#iste una preocupación por usar antidepresi!ose#clusi!amente en esta población" Por tanto, los pacientes deben e!aluarsecorrectamente para conocer su riesgo de padecer trastorno bipolar antes de iniciarun tratamiento antidepresi!o para que puedan ser monitori7ados adecuadamentedurante el tratamiento"

Se necesita reali7ar urgentemente m's estudios para clarificar el papel potencial,así como los riesgos, del uso de antidepresi!os en este grupo de población contrastorno bipolar"

Diagn)s+i'o di5eren'ial

+as características clínicas que pueden distinguir entre la depresión unipolar ybipolar se resumen en la <abla ideas por Suppes y col" por at)am y col" ,mientras que las características clínicas sugesti!as de bipolaridad en pacientes quedebutan con síntomas depresi!os se e#ponen en la <abla "L"

;tras muc)as enfermedades pueden producir síntomas similares a los obser!adosen el trastorno bipolar, como enfermedades médicas generales, abuso de alco)ol yde sustancias y medicaciones y enfermedades psiqui'tricas como la esqui7ofrenia"+as enfermedades que se deben incluir en el diagnóstico diferencial de lossíndromes maniacos y depresi!os, así como las características diferenciadoras see#ponen en la siguiente <abla

Cara'+ers+i'as 'lni'as 6ue %ueden dis+inguir en+re un +ras+ornode%resi&o *a3or 7de%resi)n uni%olar8 3 la de%resi)n 4i%olar 7Su%%es 3'ol.8

De%resi)n uni%olar De%resi)n 4i%olar <ípicamente aparece después de los?T a&osPuede estar precedida de un periodo largoen el que los síntomas se agra!andogradualmente"Sin )istoria de manía o de )ipomanía

<ípicamente aparece antes de los ?T a&os"+os episodios pueden aparecer de formaabrupta 3en )oras o días4Suele ser periódico o estacional+a manía)ipomanía inducida por eltratamiento durante la monoterapia

antidepresi!a puede sugerir bipolaridadMuy )eredable> el trastorno bipolar sueleaparecer en familias y la )istoria familiare#)austi!a es un paso diagnóstico !ital0istoria de manía, de )ipomanía o deenergía aumentada y de menor necesidadde sue&o

Cara'+ers+i'as 'lni'as 6ue %ueden sugerir 4i%olaridad en %a'ien+es 6ue

de4u+an 'on sn+o*as de%resi&os



Cara'+ers+i'a 'lni'a E2%li'a'i)n*na )istoria de fracaso conantidepresi!os"Acti!ación inducida porantidepresi!os

<rastornos conductuales0istoria de síntomasmaniacos)ipomaniacos

alta de respuesta a tres o m's intentos conantidepresi!os unimodalesActi!ación de los síntomas como ser incansable,irritabilidad e insomnio, concretamente en pacientes

con un diagnóstico inicial de trastorno de p'nico o detrastorno de ansiedad generali7ada+os pacientes que presentan patrones de trastornosconductuales deben e!aluarse para trastorno bipolar ypara alteración de la personalidad en el E(e ::+os pacientes que debutan con síntomas depresi!osfrecuentemente no reconocen los episodios demanía)ipomanía y la información de otraspersonascuidadores puede ser /til" Es importanteinstruir a los pacientes para ayudarles a reconocerperiodos de )ipomanía pre!ia

1erra*ien+as de es'ru+inioSe pueden usar diferentes estrategias para e!aluar el trastorno bipolar en lapr'ctica clínica" Estas comprenden- recoger la información completa de lossíntomas contados por el paciente, obtener información adicional de familiares yamigos y el uso prospecti!o de un diario del estado de 'nimo" +a <abla "9%resume las características a considerar en el diagnóstico del trastorno bipolar"

Para el médico ocupado que dispone de poco tiempo, los cuestionarios dee!aluación y las escalas de puntuación pueden ser muy /tiles" o e#iste un testdiagnóstico Fde referenciaG, pero )ay !arias escalas importantes en el diagnóstico

del trastorno bipolar, las cuales se e#ponen bre!emente a continuación"

Cues+ionario de +ras+orno del (u*orEl Cuestionario de <rastorno del 0umor 3Mood 1iorder Nuestionnaire, M1N4 e!al/ala )istoria de síntomas maniacos o )ipomaniacos a lo largo de la !ida" o diferenciaentre los distintos tipos de trastorno bipolar, pero probablemente es m's sensiblepara detectar el trastorno bipolar :" Es muy /til en atención primaria> los pacientespositi!os para este cuestionario deberían someterse a una e!aluación clínicae#)austi!a en el espectro del trastorno bipolar" El M1N puede rellenarlo el pacienteo un personal sanitario en menos de T minutos"

Es'ala diagn)s+i'a del es%e'+ro 4i%olar+a Escala 1iagnóstica del Espectro Bipolar 3Bipolar Spectrum 1iagnostic Scale,BS1S4 es un instrumento diagnóstico para el trastorno bipolar y fue dise&ada parae!aluar"Diagn)s+i'o di5eren'ial del +ras+orno 4i%olar

Diagn)s+i'o Cara'+ers+i'as di5eren'iadoras <rastorno distímico o depresi!omayor

<rastorno del )umorsecundario a una enfermedadmédica

<rastorno del )umor inducidopor sustancias

:n!estigados los episodios maniacos o )ipomaniacos,aunque no est'n presentes +os episodios sonconsecuencia de una enfermedad médica comoesclerosis m/ltiple, ictus o )ipertiroidismo" +a aparicióno e#acerbación del )umor coincide con el de la

enfermedad +os episodios son consecuencia de unasustancia como una droga \legal, medicación



<rastornos ciclotímicos <rastornos psicóticos 3trastornoesqui7oafecti!o, esqui7ofrenia,trastorno por delirios4

<rastorno de la personalidad

límite 3FborderlineG4 <rastorno de la personalidadnarcisista

<rastorno de la personalidadantisocial

3estimulantes, esteroides, +61;PA, antidepresi!os4 oe#posición a to#inas" +os episodios pueden deberse ainto#icación o abstinencia +os síntomas )ipomaniacosno cumplen los criterios de un episodio maniaco y lossíntomas depresi!os no cumplen los criterios de un

episodio depresi!o mayor Periodos de síntomaspsicóticos en ausencia de síntomas del )umorprominentes" Considerar la aparición, los síntomasacompa&antes, la e!olución pre!ia y la )istoria familiar:nestabilidad en las relaciones interpersonales, de laimagen de uno mismo y del )umor, con impulsi!idadacentuada y con un tema central de miedos intensosde abandono" Aparición temprana y larga e!olución" +aeuforia !erdadera y los inter!alos de buenfuncionamiento prolongados son muy raros"8randiosidad, necesidad de admiración y falta deempatía desde el inicio" +a grandiosidad no se asocia

con cambios de )umor o alteraciones funcionales"Aparición preco7 de desprecio y conflicto con losintereses de los dem's, que no aparece solamente enel conte#to de un episodio maniaco"

Ta4la . =eproducida de at)am y cols"

los aspectos m's sutiles del trastorno bipolar ::" Es una lista narrati!a de 9U ítemsque pueden aparecer en pacientes bipolares" El paciente lee la narrati!a y lapunt/a seg/n la aplicabilidad a su situación particular, antes de puntuar cada ítemindi!idualmente" +os pacientes identificados con un posible o probable trastornobipolar deberían someterse a una e#)austi!a e!aluación diagnóstica por e(emplo,

mediante un sistema diagnóstico a!alado como el SC:1 y obtener una )istoriacolateral de un amigo íntimo o familiar"

In&en+orio de de%resi)n de 9e': El :n!entario de 1epresión de Bec 3Bec 1epression :n!entory, B1:4 fueintroducido en 9U9 y se )a con!ertido en una de las escalas m's utili7adas parapuntuar la depresión" Es una escala de ?9 ítems reali7ada por el propio pacienteque sólo tarda

En+re&is+a al %o+en'ial en5er*o 4i%olar

;A 6ui<n e&aluar=+os pacientes a e!aluar son los que debutan con síntomas depresi!os en una)istoria de síntomas maniacos o )ipomaniacosConsidere un trastorno del )umor subyacente en los pacientes que presentansíntomas som'ticos !agos e inespecíficos ine#plicables o síntomas !egetati!osalterados 3p" e(", )ipersomnia e )iperfagia4;C)*o e&aluar=Escuc)e las que(as espont'neas del pacientePregunte de forma abierta y de una forma general sobre los síntomas frecuentes dedepresión y de maníaPregunte sobre los síntomas específicos de depresión y de manía, incluyendocu'nto tiempo )an estado los síntomas presentes durante el episodio actual, cu'nto

)an durado en episodios pre!ios 3si los )a )abido4 y si le )an causado problemas enel traba(o o en sus relaciones sociales



Siempre pregunte sobre ideación suicidaPregunte sobre síntomas psicóticosConsidere ofrecer al paciente lle!ar a cabo el Cuestionario de <rastornos del 0umorPregunte sobre )istoria familiar de trastorno bipolarEntre!iste a los familiares y a los amigos sobre episodios pre!ios de manía o

)ipomaníaSi no queda claro, ofre7ca a los pacientes puntuar de manera prospecti!a su estadode 'nimo y e!al/e cu'ndo los pacientes se punt/an en rango maniaco o)ipomaniacoConsiderar diagn)s+i'os al+erna+i&osEnfermedades médicas que puedan producir síntomas similaresAbuso de alco)ol o otras sustanciasMedicaciones que puedan producir síntomas similares

Ta4la =eproducida de at)am y cols"

9% minutos en rellenarse" El in!entario cubre un amplio abanico de síntomassom'ticos, afecti!os, cogniti!os y conductuales asociados con la depresión" Puedeusarse como una )erramienta de escrutinio y )a demostrado una discriminaciónefica7 entre los indi!iduos depresi!os y no depresi!os" Es /til para monitori7ar larespuesta al tratamiento, pero es menos efica7 para e!aluar la gra!edad de unepisodio depresi!o"

Es'ala de %un+ua'i)n de la de%resi)n de Mon+go*er3 3 As4erg+a Escala de Puntuación de Montgomery y de Asberg 3Montgomery and Asberg1epression =ating Scale, MA1=S4 es una escala de puntuación de la depresión de9% ítems" Se )a usado ampliamente en los ensayos clínicos de medicación

antidepresi!a para la e!aluación cuantitati!a y la !aloración de los cambiossintom'ticos"0ace relati!o poco énfasis en los síntomas som'ticos comparada con otras escalasde depresión, lo que la )ace muy /til para !alorar la depresión en pacientes conenfermedades físicas" Se lle!a a cabo por un entre!istador entrenado, tiene buenafiabilidad inter6obser!ador y se tarda en )acerlo de 9T6?% minutos" 1ebido a sumayor sensibilidad que la 0AM61 en algunos estudios se )a con!ertido en lae!aluación preferida para medir los síntomas depresi!os en el trastorno bipolar enlos ensayos clínicos"

Es'ala de %un+ua'i)n de la de%resi)n de 1a*il+onSe )a considerado la Escala de Puntuación de la 1epresión de 0amilton 30amilton

1epression =ating Scale, 0AM61 o 01=S4 como la referencia en escalas depuntuación de la depresión reali7adas por un obser!ador" Es una escala bien!alidada y muy fiable que )a sido muy utili7ada en los ensayos clínicos, incluidoslos de antidepresi!os" 1e forma parecida a la escala MA1=S, la escala 0AM61 esuna entre!ista semi6estructurada> sin embargo, esta /ltima )ace m's énfasis sobrelo que el paciente refiere que sobre las obser!aciones directas del entre!istador"

<ambién puede tomarse en cuenta información obtenida a partir de cuidadores,amigos o familia" Se tarda apro#imadamente $% minutos en reali7ar y debelle!arse a cabo por personal entrenado"

Es'ala de %un+ua'i)n de la *ana ad*inis+rada %or el 'lni'o

+a Escala de Puntuación de la Manía administrada por el clínico3ClinicianAdministered =ating Scalefor Mania, CA=S6M4 es una escala de 9T ítems



que e!al/a la manía en los V días pre!ios" Se usa para !alorar la gra!edad delepisodio de manía, incluyendo los síntomas psicóticos> para ayudar en eldiagnóstico al identificar los síntomas maniacos 3los ítems indi!idualescorresponden a los criterios diagnósticos de manía del 1SM6:6<=4> y para e!aluarla respuesta a los tratamientos antimanía en los ensayos clínicos"

Es'ala de %un+ua'i)n de la *ana de Young+a Escala de Puntuación de la Manía de oung 3oung Mania =ating Scale, M=S4es una escala de puntuación fiable de 99 ítems lle!ada a cabo por los clínicos quese usa para !alorar la gra!edad de la manía con fines de in!estigación o clínicos" Elentre!istador reali7a la puntuación bas'ndose en las respuestas sub(eti!as delpaciente, a la !e7 que e!al/a las obser!aciones sobre la conducta del pacientedurante la entre!ista" +as principales limitaciones de esta escala es que sólo e!al/alos síntomas maniacos 3no )ay ítems que !aloren depresión4> puede ser difícilreali7arla en pacientes con gran alteración en los pensamientos> y puede no sersensible para !alorar las formas m's le!es de manía, como la )ipomanía" Sinembargo, se )a con!ertido en la escala de referencia de los ensayos clínicos en

manía"

Lis+a de (i%o*ana+a +ista de 0ipomanía 30ypomania C)eclist, 0C+6$?4 en una lista con $? ítemsque ayuda a identificar a los pacientes con trastorno bipolar :: que si noprobablemente sería diagnosticada de un episodio depresi!o mayor" <ambiénpuede ser /til para identificar pacientes con trastornos bipolares menores 3p" e(",síntomas )ipo6 maniacos en presencia de distimia, depresión menor o bre!edepresión recurrente4" 1ado que la 0C+ se lle!a a cabo por el propio paciente,tiene !arias !enta(as al compararse con entre!istas estructuradas largas como laSC:1 y, por tanto, es /til para el médico sin muc)o tiempo disponible"



Mane>o 5ar*a'ol)gi'o de los e%isodios *ania'os

E%isodios *ania'os agudos, (i%o*ania'os 3 *i2+os+os ob(eti!os del tratamiento de un episodio maniaco agudo o mi#to son el ali!iode síntomas y permitir !ol!er a los ni!eles de funcionamiento psicosocial)abituales" El logro de un r'pido control de la agitación, agresión e impulsi!idad esparticularmente importante para permitir la seguridad de los pacientes y de los queest'n a su alrededor y así establecer un pacto terapéutico"

Aunque los criterios diagnósticos definan los episodios bipolares de )umor como)ipomaniacos, maniacos o mi#tos, puede ser difícil discriminar fidedignamenteentre ellos" El grado de ele!ación del )umor no es per se un factor decisi!o paraelegir entre los tres diagnósticos> sin embargo, el grado de alteración y deanomalía del comportamiento, e!idenciado por medio de la agresión, agitación,psicosis, en(uiciamiento pobre y disfunción social o laboral, es el que focali7a todala atención clínica y, por tanto, el ob(eti!o primario de la inter!ención" En términospr'cticos, por tanto, los pacientes bipolares : que se presentan con episodios

)ipomaniacos, maniacos o mi#tos pueden ser mane(ados con una estrategiacom/n de Fele!ación aguda del )umorG"

+as medicaciones usadas m's frecuentemente en una situación aguda son el litio,algunos anticon!ulsi!antes 3!alproato, carbama7epina4, antipsicóticoscon!encionales 3p" e(", )aloperidol, clorproma7ina4, antipsicóticos atípicos 3p" e(",quetiapina,4 olan7apina, risperidona, 7iprasidona, aripipra7ol, clo7apina4 yben7odia7epinas p" e(", lora7epam y clona7epam4"

+a elección del tratamiento inicial depende de la )istoria actual y pre!ia delpaciente, la necesidad de resol!er r'pidamente la agitación y la agresión, las

características del episodio maniaco y la presencia de ciclos r'pidos, así como laaceptación del propio paciente de determinadas terapias y !ías de administración"Cuando sea posible, la !ía oral debe ofrecerse primero, pero las inyeccionesintramusculares son una alternati!a si la !ía oral no puede utili7arse" +ascaracterísticas clínicas que guían +a elección del tratamiento se refle(an en la <ablaL"9"

+as guías clínicas tienen algunas diferencias en cuanto a sus recomendacionespara el tratamiento de primera y de segunda línea de la manía aguda, comomuestra la <abla L"?" +a e!idencia que apoya las di!ersas opciones, como lamonoterapia y sus

/a'+ores 'lni'os 6ue %redi'en la res%ues+a al +ra+a*ien+o

Agen+e Predi'+ores de res%ues+a Predi'+ores de ausen'ia dres%ues+a

+itio

1i!alproato

Manía ele!ada=espuesta pre!ia al litioE!olución manía6depresión6eutimiaSin alteración neurológicaSin síntomas psicóticosSin abuso de sustanciasPocos episodios de la enfermedad

Ciclar r'pidamente

Estado mi#toCiclar r'pidamenteE!olución depresión6manía6eutimiaPresencia de síntomas depresi!osM/ltiples episodiosSin )istoria familiar

Alteraciones concomitantes de lpersonalidad



Carbama7epina

Antipsicoticosatípicos

Estado mi#toM/ltiples episodios de )umor pre!iosSubtipo irritable6disfóricoManía secundariaAbuso concomitante de sustancias

Estado mi#toMayor gra!edad de la manía aguda Sin)istoria familiar de trastorno del )umorEdad temprana de debutE!olución dominada por los episodiosmaniacos

Edad de debut tempranaSin abuso pre!io de sustanciasSin tratamiento antipsicótico pre!ioCiclar r'pidamente

Mayor gra!edad en la manía

Ciclar r'pidamente]9% a&os de )istoria de enfermedad

Ta4la =eproducida de at)am y cols"

combinaciones, se recoge en las <ablas anteriores y se discuten aborda(esterapéuticos específicos"

Li+ioEl litio se )a usado en el tratamiento de la manía aguda bipolar durante m's de T%

a&os, y )a demostrado su superioridad frente a placebo en di!ersos ensayosclínicos controlados" En estos estudios, el porcenta(e de pacientes que tu!o almenos una me(oría moderada tras ? o $ semanas de tratamiento fue del % alL%D" El litio parece ser m's efica7 en pacientes con manía cl'sica 3eufórica4,mientras que las tasas de respuestas son menores en los estados mi#tos o en loscicladores r'pidos"

+as des!enta(as del litio son su estrec)o índice terapéutico 3ni!eles plasm'ticosrecomendados de %,L a 9,? mmoll4, la pobre tolerancia ^especialmente a dosisaltas"

Co*%ara'i)n de las re'o*enda'iones de las guas so4re +ra+a*ien+o d*an+eni*ien+o

Aso'ia'i)nA*eri'ana dePsi6uia+ra,?@@$

Aso'ia'i)nA*eri'ana dePsi6uia+ra,

Pro3e'+o delAlgori+*o deMedi'a'i)nde Te>as,

Aso'ia'i)n9ri+Bni'a de/ar*a'ologa,

/edera'i)nMundial deSo'iedadesde 9iologaPsi6uiB+ri'a,

Primera +itio 8ra!e- litio o+itio, !al6 8ra!e- +itio, !alproato,



+ínea

Segunda+ínea

alproato,carbama7epinaAntipsicóticos sólopara el controlr'pido de laagitación

!alproato _antipsicótico+e!e6moderada-litio, !alproato,olan7apina

ariascombinacionesde dos o m'sf'rmacos deprimera línea

<EC`

proato,olan7apina

ariascombinacionesde dos o m'sf'rmacos deprimera línea

antipsicóticos,!alproato+e!e6moderada-litio, carbama7epina

3+itio o !alproato4 _antipsicóticoClo7apina <EC

olan7apina,risperidona,carbama7epina

Combinación deestabili7adoresdel )umor _antipsicóticosatípicos

<EC

Ta4la .. <EC, terapia electrocon!ulsi!a" =eproducida con permiso deounoulais y cols"

Poder de la e&iden'ia %ara los +ra+a*ien+os en *ono+era%ia de la *ana aguda

Agen+e i&el de e&iden'iaAgen+e i&el de e&iden'ia+itioAnticon!ulsi!antes1i!alproatoCarbama7epina;#carba7epina+amotrigina

<opiramato8abapentina

<iagabinaAntipsicóticos atípicos;lan7apina=isperidona

9

99?9 3^!e49 3^!e4? 3^!e4

$ 3^!e499

Antipsicóticos atípicoscontinuaciónNuetiapinaXiprasidonaAripipra7olClo7apina;tros tratamientos0aloperidol

Clorproma7inaClona7epamerapamilo

<EC

999$

9

9?? 3^!e4$

Ta4la .. <EC, terapia electrocon!ulsi!a" =eproducida de at)am y cols"

Poder de la e&iden'ia %ara la +era%ia de 'o*4ina'i)n de la *ana aguda

Agen+e i&el dee&iden'ia

Agen+e i&el de&iden'ia

+itiodi!aiproato _ risperidona+itiodi!aiproato _ olan7apina+itiodi!alproato _ quetiapina+itiodi!alproato 7iprasidona+itiodi!alproato _ aripipra7ol+itiodi!aiproato _ )aloperidol+itiodi!alproato

9?9Sin datos9$

+itio _ carbama7epina1i!alproato _ carbama7epína:=isperidona _ carbama7epina8abapentina adyu!ante+amotrigina adyu!anteEstimulación magnéticatranscraneal repetiti!a adyu!ante

?$$? 36!e4? 36!e4$ 36!e4

Ta4la .$. =eproducida de at)am y cols"

y el riesgo de Frebrote de maníaG al suspenderse" A pesar de estas dificultades el

litio retiene un papel como tratamiento de primera línea y se utili7a normalmentecomo comparador est'ndar para los medicamentos nue!os"



un papel entre los cicladores r'pidos y en los estados mi#tos, pero esto toda!íarequiere confirmación"

E#iste poca e!idencia de que o#carba7epina, de estructura similar acarbama7epina, pueda tener efectos antimaníacos"

+os nue!os anticon!ulsi!antes como lamotrigina, gabapentina y topiramato no )andemostrado ser superiores a placebo en estudios aleatori7ados controlados demanía bipolar"

An+i%si')+i'os +%i'osA pesar del amplio uso de estos f'rmacos, tan sólo desde )ace poco tiempodisponemos de e!idencia de los ensayos controlados con placebo que demuestranque los antipsicóticos m's antiguos son específicamente eficaces en el tratamientode la manía aguda" *n estudio )a descrito que clorproma7ina es significati!amentesuperior a placebo en una escala de impresión global, mientras que otro )a )alladoque pimo7ida es superior a placebo frente a los síntomas psicóticos, pero no en los

síntomas del )umor" =ecientemente, se )a demostrado que )aloperidol es m'sefica7 que placebo y al menos tan efica7 como los antipsicóticos atípicos"

arios estudios doble ciego )an comparado los antipsicóticos con el litio o lacarbama7epina, como se )a e#puesto anteriormente" *n metaan'lisis que incluíamuc)os de estos estudios determinó que el litio era significati!amente superior alos antipsicóticos, con tasas de respuesta del LD y del TD, respecti!amente" Sinembargo, clorproma7ina )a demostrado ser m's efica7 que el litio en los pacientesmaniacos muy acti!os y dispone de un tiempo de acción m's r'pido"

+os efectos ad!ersos neurológicos de los antipsicóticos con!encionales parecen ser

m's frecuentes en los pacientes con trastorno bipolar que en los pacientes conesqui7ofrenia" +os efectos ad!ersos incluyen un mayor riesgo de disquinesia tardíacuando el tratamiento se prolonga tras la remisión del episodio agudo"

An+i%si')+i'os a+%i'os1e todos los antipsicóticos atípicos, el m's estudiado es olan7apina" 1os estudiosaleatori7ados )an encontrado que olan7apina era significati!amente superior aplacebo en el tratamiento de la manía aguda y la magnitud de la respuesta erasimilar en pacientes con episodios mi#tos o que ciclaban r'pidamente"

;tro estudio aleatori7ado controlado demostró que olan7apina era tan efica7 como)aloperidol en los pacientes maniacos" Adem's, dos estudios aleatori7ados

compararon la monoterapia con olan7apina con la terapia con !alproato- unestudio, probablemente con potencia menor que la adecuada, demostró unaeficacia similar, mientras que el otro demostró que olan7apina era superior, perocon m's efectos ad!ersos"

*n estudio de terapia adyu!ante en pacientes que eran parcialmente norespondedores a tratamiento inicial con un estabili7ador del )umor 3!alproato olitio4 también )alló que a&adir olan7apina era significati!amente m's efica7 quea&adir placebo" +as inyecciones intramusculares de olan7apina reducen la agitaciónen dos )oras"

+a eficacia de risperidona en el tratamiento de la manía aguda se )a demostradoen tres ensayos aleatori7ados, doble ciego, controlados con placebo, uno de loscuales también encontró que risperidona era superior a )aloperidol" =isperidona



también se )a estudiado como tratamiento adyu!ante (unto a los estabili7adoresdel )umor con!encionales 3litio o !alproato4" Como se )a mencionado pre!iamente,el empleo de la terapia de combinación dio me(ores resultados que el estabili7adordel )umor solo, aunque la adición de risperidona incrementó sustancialmente lossíntomas e#trapiramidales"

Se )a e!aluado 7iprasidona en monoterapia frente a los episodios agudos mi#tos omaniacos en dos estudios grandes aleatori7ados, doble ciego, controlados conplacebo" El medicamento empie7a a actuar en el ? día y fue superior a placebo enambos estudios" +os efectos ad!ersos incluían somnolencia, mareo, síndromee#trapiramidal, n'useas, acatisia y temblores"

1e forma parecida, la monoterapia con aripipra7ol )a demostrado ser superior aplacebo en el tratamiento agudo de los episodios maniacos o mi#tos en dosensayos controlados, aleatori7ados" El beneficio clínico era !isible a partir del día, y os efectos ad!ersos comprendían n'useas, dispepsia, somnolencia, !ómitos,insomnio y acatisia" ;tro estudio comparó aripipra7ol con )aloperidol durante 9?

semanas> los medicamentos tenían una eficacia similar en cuanto a los síntomasmaniacos, pero los efectos ad!ersos e#trapiramidales eran m's frecuentes con)aloperidol"

Se )a comparado la eficacia de quetiapina en la manía aguda con el litio y con)aloperidol en estudios separados, aleatori7ados, doble ciego, que tenían tambiénun bra7o con placebo" +a quetiapina fue superior a placebo en ambos estudios, ylos efectos ad!ersos comprendían boca seca, somnolencia, aumento de peso ymareo" +a quetiapina también se e!aluó como terapia aditi!a en pacientes quecontinuaban maniacos tras V días de tratamiento con litio o !alproato" Eltratamiento adyu!ante con quetiapina se asociaba con una mayor tasa de

respuestas y una reducción de los síntomas maniacos comparado con placebo"Amisulprida no se )a estudiado en dise&os doble ciego, controlados con placebo,pero un estudio peque&o sugiere que, de forma similar a otros antipsicóticosatípicos, es efica7 en el tratamiento de la manía aguda"

El antipsicótico atípico prototipo, clo7apina, no se )a estudiado en el tratamientoagudo de la manía bipolar en un estudio controlado, doble ciego" Sin embargo,!arios estudios abiertos sugieren que clo7apina es efica7 en este conte#to,incluidos pacientes con manía mi#ta o )istoria con ciclos r'pidos y clo7apina sereser!a normalmente para casos altamente refractarios"

9enodiae%inasarios estudios clínicos )an determinado que lora7epam o clona7epam son taneficaces como el litio y superiores a placebo en el tratamiento de la manía, peroestos ensayos estaban sesgados por el uso concomitante de antipsicóticos" Sinembargo, un estudio peque&o doble ciego de monoterapia con ben7odia7epinas)alló que lora7epam era superior a clona7epam, con un $,TD y %D de lospacientes alcan7ando la remisión, respecti!amente"

En una comparación aleatori7ada de clona7epam intramuscular adyu!ante !ersas)aloperidol en pacientes maniacos agitados psicóticos, los síntomas se redu(eronm's r'pidamente con )aloperidol, aunque no )ubo diferencias entre los grupos tras

? )oras"



+as ben7odia7epinas se usan normalmente como adyu!antes del litio,anticon!ulsi!antes o antipsicóticos, para el tratamiento de síntomas comoagitación, ansiedad o insomnio" Algunos medicamentos con pocos efectos sedantes37iprasidona, aripipra7ol4 pueden tolerarse me(or los primeros días de terapiacon(unta con las ben7odia7epinas"

+as des!enta(as potenciales del uso de las ben7odia7epinas son el riesgo dedependencia y la posible inducción bien de disforia o de desin)ibición Estosmedicamentos pueden retirarse una !e7 que los síntomas maniacos )an empe7adoa disminuir"

Sn+o*as %si')+i'os+os síntomas psicóticos 3alucinaciones, delirios o trastornos formales delpensamiento4 est'n presentes en m's de la mitad de todos <os episodios de maníay son claros indicios para establecer un tratamiento agresi!o" Aunque toda!íae#iste poca e!idencia que apunta a que los síntomas psicóticos per secorrelacionan con una e!olución m's gra!e de la enfermedad y un peor pronóstico,

los rasgos psicóticos incongruentes con el )umor parecen asociarse a unaenfermedad m's gra!e que los rasgos congruentes con el )umor"

+a e!idencia de superioridad de un tratamiento frente a otro en este conte#to eslimitada" *na re!isión de los ensayos controlados aleatori7ados determinó que lamanía psicótica y cl'sica respondía igual de bien a litio y a !alproato" *n peque&oestudio )alló que el antipsicótico cl'sico pimo7ida era m's efica7 que el litio en eltratamiento de la manía psicótica, y un estudio aleatori7ado abierto demostró lamisma eficacia entre !alproato y )aloperidol" alproato también )a demostrado sertan efica7 como olan7apina en la manía psicótica y puede ser titulado r'pidamente"Adem's, los an'lisis posteriores de los ensayos controlados con placebo que

incluían risperdona y olan7apina demostraron que la respuesta a ambos agentesera similar entre los indi!iduos psicóticos y no psicóticos, y un ensayo aleatori7adocontrolado comparati!o en pacientes con manía no psicótica demostró que noe#istían diferencias entre ambos medicamentos"

+as guías clínicas también !arían en cuanto a sus recomendaciones para eltratamiento de primera línea o de manía psicótica" Algunas son m's fa!orables alos anticon!ulsi!antes que al litio cuando e#isten síntomas psicóticos, mientras queotras recomiendan la combinación de un estabili7ador del )umor 3!alproato o litio4m's un antipsicót(co" <anto las guías americanas como las brit'nicas recomiendanel uso de los antipsicóticos atípicos m's que los típicos en !ista de su me(ortolerancia global"

Episodios agudos en ni&os y adolescentes"

Aunque los datos son limitados, los resultados de los estudios aleatori7adoscontrolados y de los estudios abiertos indican que el trastorno bipolar con debutinfantil responde a los mismos medicamentos que el de debut adulto"

El mayor grado de e!idencia se centra en el litio, que )a demostrado una eficaciasuperior sobre placebo en el tratamiento agudo de los ni&os y adolescentes contrastorno bipolar y abuso de sustancias concomitante" El litio también es efica7 enel tratamiento de los episodios maniacos y mi#tos en !arios estudios abiertos, yefica7 en combinación con un anticon!ulsi!ante en un estudio retrospecti!o"



En los estudios abiertos prospecti!os, !alproato es efica7 en ni&os y adolescentescon trastorno bipolar, y )a demostrado superioridad numérica, aunque noestadística, sobre el litio y la carbama7epina"

*na comparación aleatori7ada de !alproato solo o en combinación con quetiapinadeterminó que la combinación era m's efica7 que la monoterapia en el tratamientode la manía aguda en adolescentes TL9" *n segundo ensayo sugirió quequetiapina era m's efica7 que !alproato en adolescentes con manía" inalmente,un ensayo aleatori7ado, controlado con placebo, demostró que olan7apina erasuperior a placebo en adolescentes con manía aguda"

+a Academia Americana de Psiquiatría de i&os y Adolescentes )a publicado susguías de mane(o del trastorno bipolar pedi'trico> las cuales se actuali7aron en?%%T"



Tera%ia 'en+rada en la 5a*ilia+a <C es similar a la psicoeducación, pero pone mayor énfasis en el apoyo ycolaboración de la familia y cuidadores como componente integral de untratamiento satisfactorio" El ob(eti!o de la <C es me(orar el funcionamientofamiliar mediante el entrenamiento en la comunicación y en la resolución deproblemas, así como en las estrategias adaptati!as, la psicoeducación y lastécnicas de pre!ención de la recaída"Se compararon un total de ?9 sesiones de <C adyu!antes con el cuidado )abitual

(unto a una inter!ención bre!e, familiar en dos sesiones en un ensayo aleatori7adocontrolado" Comparado con la inter!ención bre!e, los pacientes en la <C tu!ieronmenos recaídas, un mayor tiempo )asta la recaída, menores tasas de falta decumplimiento y una me(oría mayor de los síntomas depresi!os" El beneficio de la

<C era mayor en los pacientes que !i!ían en familias con una alta emoti!idad" 0ayque resaltar que los beneficios de la <C se mantu!ieron a los ? a&os deseguimiento y que este grupo de pacientes tu!o menos recaídas que los asignadosa cuidado est'ndar"

En otro estudio, los pacientes recientemente )ospitali7ados con manía agudafueron aleatori7ados a ?9 sesiones de <C o a ?9 sesiones de terapia indi!idual yde resolución de problemas" El tratamiento duró meses y se siguió a lospacientes durante otros 9T meses m's" Aunque las tasas de recaída fueroninicialmente similares en ambos grupos, a los ? a&os la tasa de recaída fue del U%Dpara aquellos que recibieron tratamiento indi!iduali7ado !ersus ?LD para los delgrupo de <C" Adem's, los pacientes que recibieron <C tu!ieron menosposibilidades de reingreso durante el seguimiento"

<ambién se )a e!aluado la psicoeducación familiar en un estudio controlado, con

alg/n é#ito" +os familiares de pacientes bipolares fueron aleatori7ados a suatención )abitual o a 9? sesiones de grupo de % minutos dirigidas a una me(orcomprensión del trastorno bipolar y a entrenar )abilidades de adaptación" Mientrasque las inter!enciones no diferían en su ob(eti!o de ali!iar el impacto de laenfermedad, los cuidadores que recibieron psicoeducación mostraron una me(oríasignificati!a en la comprensión de la enfermedad y un menor impacto sub(eti!o"1urante las sesiones, el ac)acar la culpa de la enfermedad sobre el pacienteaumentó en el grupo control pero se redu(o en el de la psicoeducación 3!éase laigura 9%"?4"

. TRASTOROS PSICOSOMATICOS E EL IFO

+os ni&os como todos los seres )umanos, est'n constituidos por un soma y unpsiquismo y desde que est'n en el !ientre !i!en una interacción con su mundocircundante, circunstancias que generan m/ltiples y comple(os efectos algunos deellos !amos a intentar comprender en este traba(o"Por otro lado los seres )umanos disponemos de diferentes recursos para e#presarlos que sucede en nuestro interior tanto desde el punto de !ista som'tico comopsíquico y el lengua(e es el principal recurso a tra!és del cual e#presamos nuestrospensamientos y también nuestros deseos, aspiraciones, carencias, etc"Pero e#isten diferentes tipos de lengua(e- el )ablado, el escrito el mímico,etc"Cuando el ser )umano es desarrollado y maduro, es el lengua(e )ablado o el

escrito el principal recurso para e#presar sus necesidades, sus ideas o susdolencias, pero cuando toda!ía no )a logrado ese desarrollo, es su conducta o sus



actitudes las que manifiestan indirectamente lo que est' sucediendo o incluso es elcuerpo a tra!és de sus m/ltiples funciones que e!idenciar' que algo est'sucediendo"El ni&o peque&o, mientras m's peque&o solo dispone de su cuerpo y de susactitudes y mo!imientos para e#presar sus necesidades, sus carencias su 'nimo"Pero de todas maneras por m's e!olucionados que estemos nunca de(aremos deutili7ar también nuestro cuerpo para manifestarnos"1ebemos a&adir que el Síntoma desde el punto de !ista org'nico en la mayor partede casos, m's toda!ía desde el punto de !ista psíquico es una manifestaciónreacti!a de defensa, no sólo de los seres )umanos, sino de todos los seres!i!ientes, feli7mente estamos dotados de un mecanismo de defensa, de un sistemainmunitario que nos ayuda a sobre!i!ir a protegernos de las amena7as delambiente y los síntomas en principio son las manifestaciones de la accióndefensi!a de nuestro organismo y que desde el punto de !ista médico, nos ayudade manera importante en la defensa del organismo y de la !ida de nuestrospacientes, pensemos sólo como e(emplo en el dolor o en la fiebre, por un ladosir!en como se&ales de que algo est' pasando y que por lo tanto merece atención,

y sea por la intensidad o la locali7ación nos ayuda a identificar lo que est'sucediendo, la gra!edad, la especificidad, etc"" Por otro lado los síntomas nosindica que el organismo ya empe7ó a actuar, ya puso en (uego su sistemainmunitario, si esto no sucedería moriríamos sin )abernos dado cuenta y sin tenerla oportunidad de reali7ar inter!enciones que nos curen y que así sal!emosnuestras !idas"Pero así mismo los síntomas por su intensidad o por su recurrencia podrían enciertos casos con!ertirse en factores letales un gran e(emplo es la fiebre misma"1esde el punto de !ista psíquico también sucede lo mismo, el di!agar con unailusión el dormir e#ageradamente puede ser un mecanismo de defensa que nosayuda a ignorar alguna dificultad que estaríamos !i!iendo, el comernos las u&as, o

el no alimentarnos o ingerir alco)ol también es un intento de escapar a otrasdificultades, etc" <ambién las acciones o comportamientos se pueden con!ertir en síntomas querefle(an dificultades o disfunciones, el gritar, el golpear, el agredir también sonreacciones defensi!as frente a problemas" Pero también estas reaccionesob!iamente se con!ierten en agresiones y no solo a segundos y terceros sinoincluso )acia sí mismos"+a agresión )acia sí mismo no sólo es e!idente a tra!és de conductas de da&o a suintegridad física como darse golpes contra la pared o tirarse al suelo en las rabietaso de(ar de comer o )asta incluso quitarse la !ida o intentar o amagar quitarse la!ida, sino también a tra!és de mecanismos bien comple(os como por e(emplo losprocesos de inflamación donde e#iste una reacción del organismo que intenta

protegerse de la presencia de un organismo e#tra&o en el cuerpo, pero que losprocesos de inflamación también pueden pro!ocar lisis de te(idos y luegodisfuncionalidad del órgano afectado o del c'ncer trastorno en el cual un grupo decélulas rompen con el sistema )abitual de crecimiento y reproducción de unorganismo, generando un caos en su funcionamiento "Cómo percibe estas agresiones el organismo, pues a tra!és de receptores internospresentes en sus órganos internos y a tra!és de sus órganos de los sentidos,algunos estímulos o agresiones son captadas por estos receptores que en la mayorparte de casos en!ían información a corte7a cerebral y esta a su !e7 al )ipot'lamoy luego a la )ipófisis para que a su !e7 ella informa a los órganos que debenreaccionar de acuerdo al tipo de agresión, podríamos e#plicar el fenómeno de otra

manera- Funa !e7 que la )omeostasia )a sido afectada una serie de mecanismosentran en acción intentando restablecerlaG, mecanismos fisiológicos, )umorales,)ormonales,



Bioquímicas, cerebrales, etc"Muc)as reacciones psicofisiológicas que son producidas por un factor específico opor algunos factores específicos luego pueden no requerir de ellos paramantenerse 3+a auto sustentación del síntoma, estinger4 la angustia o el miedo esel me(or e(emplo, ciertas personas pueden tener miedo o desarrollar angustiafrente a determinado estímulo, por e(emplo angustia a la separación o miedo a unperro por que fue atacada por un perro o por que se quedó sola muc)o tiempocuando era muy peque&ita, pero luego la angustia o el miedo podría generali7arsea otras situaciones )asta que el mero )ec)o de pensar en que !a a tener miedo oangustia podría pro!ocar la reacción y el empe7ar a sentir la sensación refor7ara lapresentación y mantención del síntoma, sin que e#ista en lo mínimo el FestímuloGque lo pro!oque, el miedo a tener miedo se )abr' con!ertido en el estímulo

Por otro lado las e#igencias del mundo moderno, pro!ocan cambios en la manerade relacionarnos, por un lado cada !e7 somos m's conscientes de la importanciade la !ida afecti!a, de las emociones y por otro buscamos también ser m'sindependientes y tener una !ida m's confortable, a tra!és de la )istoria de la

)umanidad algo )emos logrado, pero en cierto sentido )asta )emosin!olucionado, por e(emplo si pensamos en nuestros padres o abuelos, qui7' ellosya eran independientes a los 9L a&os, de )ec)o )ace 9%%%, ?%%% a&os la mayoríaya estaban casados y tenían )i(os a esa edad, eran unos !ie(os a los $T y lamayoría no superaba los % a&os, actualmente )ay algunos )i(os que a esta edada/n no se independi7an, pero también los cambios en la !ida familiar por e(emploel )ec)o positi!o de que las madres se incorporaron a la !ida profesional y laboral,ya no se dedican e#clusi!amente al cuidado de los )i(os, produce separacionestempranas con los mismos, algunos ni&os son criados en guarderías desde elprimer a&o de edad, incluso por la migración, muc)os )i(os quedan al cuidado desus abuelos, tíos )asta !ecinos y algunos casos )asta definiti!amente o en el me(or

de los casos les !uel!en a !er después de a&os, cuando ya son !erdaderosdesconocidos, cuando la indispensable necesidad de desarrollo afecti!o ya seperdió, que se da sobretodo en los primeros tres a&os"

+a separación de los )i(os con los padres no sólo se da por problemas económicos,ni laborales sino también por problemas conyugales, las separaciones y losdi!orcios también produce en algunos casos la separación preco7 de al menos deuno de sus padres, actualmente m's del T%D de matrimonios terminan endi!orcios"o solo estos son los problemas en algunos casos el estar (unto con padres que sonmal tratantes o negligentes, podría incluso afectar m's a los ni&os que él no estarcon ellos" +a pobre7a, la falta de una adecuada estimulación, problemas de

comunicación afectan el desarrollo del ni&o y producen efectos som'ticos,emocionales y conductuales"

Entre los principales efectos psicosom'ticos podemos considerar problemas deldesarrollo del cuerpo, desnutrición, problemas en el desarrollo psicomotri7, retrasoen el aprendi7a(e, síntomas específicos trastornos en la alimentación, anore#ia,bulimia, pica, onicofagia, tricofagia, enuresis, encopresis, fiebre, diarreas,estre&imiento, algias, cefalalgia, dolor abdominal, gripes frecuentes, accidentesdomésticos frecuentes, )iperacti!idad, problemas de concentración, aislamiento,timide7, trastornos del lengua(e- dislalia ,disfemia, agresi!idad, !iolencia, estossíntomas pueden estar agra!ados y encubiertos por la presencia concomitante de

otros factores"



1:A8;S<:C; y <=A<AM:E<;

El diagnóstico específico para un médico general no es f'cil, qui7' es tarea de unespecialista, pero todo médico debe tener siempre en mente dic)a posibilidad, porun lado que en todo problema som'tico )ay una participación emocional de origeno como consecuencia del mismo padecimiento, participación emocional que elprofesional la debe tomar en cuenta por un lado para entender la génesis de susmanifestaciones pero sobretodo para dar la ayuda de manera m's efica7"

Es decir que en el tratamiento incluso en la e#ploración clínica de los ni&os siemprese debe incluir un acompa&amiento Psicoterapéutico, bien lo necesitan tanto losni&os como sus padres, que a un primer ni!el el médico general debería estarpreparado, por supuesto que requiere cierta preparación y sobretodo tiempo y enalgunos casos también tener siempre en mente la posibilidad de remitir a unespecialista"

En la e#ploración clínica de estos ni&os e#isten ciertos puntos cla!e, b'sicos quesir!en tanto para entender bien el problema cuanto para ayudar emocionalmenteque son los siguientes-

+a escuc)a emp'tica,+os profesionales médicos deben estar preparados para escuc)ar atenti!amente asus pacientes, con una actitud y un deseo de comprender, no de (u7gar y pero decriticar o sancionar, este tipo de escuc)a permite primero, me(or y m'sinformación y por otro lado )acer sentir de que !alen, de que merecen serescuc)ados, de que merecen ser atendidos, de que su e#istencia tiene !alor"+a obser!ación

+a obser!ación es tan importante como la escuc)a y para que nuestra obser!aciónnos informe de me(or manera la propuesta es !er al ni&o con su familia, no sólocon la madre, debería siempre acompa&arle el padre e incluso si !an con )ermanosme(or, porque la presencia del sistema familiar nos permitiría apreciar me(or ladin'mica de su relación, la participación del padre, cómo él est' implicado tambiénen la relación con el ni&o enfermo, apreciar algo de la relación de pare(a, ladiferencia en la relación con los otros )i(os, no para cambiar el foco de atención ytratar de resol!er el problema de pare(a, simplemente para entender que ciertosproblemas de los ni&os pueden tener implicaciones que !an m's all' de su propioser" En algunos caso los )i(os o el cuerpo , el soma de los )i(os se con!ierte en élpara rayos de las tensiones familiares, una especie de re)én de los conflictosfamiliares e incluso sociales, la desnutrición podría ser un gran e(emplo social, F +a

desnutrición es la e!idencia del trato in(usto del sistema social mundialG es elcuerpo de millones de ni&os en el planeta que sufre estas consecuencias, pero quea la !e7 no debería de(a dormir tranquilo a ning/n ente responsable en el planeta,muc)os síntomas de los ni&os son e!idencias de disfunciones importantes en elseno familiar y tampoco no de(a dormir tranquilos a los padres" +os médicos bienpreparados deberían apro!ec)ar cuando ciertos trastornos implica a !ariosmiembros de la familia para que la inter!ención !aya m's all' de solucionar elsíntoma, e intente lograr cambios m's trascendentes en el seno familiar o inclusoen la sociedad" Por e(emplo si e#iste !iolencia doméstica el ni&o peque&o podríapresentar frecuentemente dolores del !ientre y estar muy irritable, se podríaintentar con analgésico o sedantes calmarle al ni&o, pero de este modo nada

solucionaríamos en el problema de fondo, el poder ir m's le(os del síntoma y )ablarde la !iolencia doméstica, sea por que el esposo maltrata a la madre o por que elni&o mismo est' siendo maltratado si abriría la posibilidad de reali7ar una



inter!ención m's trascendente, claro que en este caso ya ameritaría lainter!ención de otros especialistasEl 5*E8;Y+;S 1:B*5;SY

AC:+:<A= +A EP=ES: 1E+ 1;+;= <anto en la anamnesis como en la !ida diaria los profesionales de la saludtenemos que estimular la e#presión de los sentimientos a tra!és de !ariosmecanismos como por e(emplo el llanto, el relato de sus sufrimientos, en ni&os atra!és del dibu(o, la pintura, etc" la e#presión de los sentimientos desa)oga,descongestiona, ali!ia, al contrario de la represión de los sentimientos, estotensiona, somati7a y cronifica, m's a/n si es considerado como algo negati!o,claro en nuestro sistema social el llorar por e(emplo es mal !isto, solo los maricas olas lloronas lloran, Fel tener miedo es solo de cobardesG"El llanto, el miedo, el sufrimiento, el dolor son manifestaciones naturales, que sepresentan cuando algo nos est' afectando"

;=MA+:XA=El facultati!o tiene que e#plicitar lo natural que representa estas manifestacionesde dolor y en general reconocer que el llanto , la triste7a, los temores y miedos sone#presiones completamente naturales del ser )umano que se presentan inclusocomo mecanismos de defensa frente a la presencia de estímulos m's o menosintensos y en ciertos casos )asta traum'ticos, que pueden generar malestar eincluso )asta síntomas, pero que en el principio son reacciones naturales de lascuales no debemos tener !ergen7a ni sentirnos culpables, puesto que somos)umanos

C;;<AC:; P;S:<:AEn la corriente sistémica el problema no son los síntomas del trastorno mentalpropios de un indi!iduo, él es !isto m's bien como el nudo interaccional de lastensiones familiares y e#tra familiares" en consecuencia para redefinir elproblema en términos positi!os, nosotros debemos cambiar la concepción de laenfermedad que est' profundamente enrai7ada en cada una de las personasimplicadas" *na redefinición positi!a elimina los aspectos reduccionistas ypeyorati!os de la !isión familiar de los trastornos" A partir del momento en que elcomportamiento alterado es !isto dentro de un conte#to interaccional lostrastornos se con!ierten ellos mismos en la incitación a buscar nue!os modos derelación"

=eestructurar una e#periencia en que la familia )a !i!ido con unaestigmati7ación es una tarea fascinante y pro!ocati!a" Para conseguirlo, elterapeuta debe lograr que la familia modifique su percepción de la enfermedad,en tanto como un atributo indi!idual y de esta manera obtener un total acceso alsistema familiar" con este ob(eti!o en la cabe7a, él debe e!itar a la !e7 a actitudproteccionista )acia el paciente identificado y la actitud de acusación o demisericordia )acia los otros miembros de la familia" 3respecti!amente la causay los !íctimas de la situación de desgracia4" El terapeuta debe buscar losaspectos positi!os que pueden ayudar a transformar la manera como la familia!i!e estas dificultades" E=:CIS;, en sus e#periencias sobre la )ipnosis, obser!aque es posible reencuadrar todo lo que un su(eto )a )ec)o 3o lo que no )a

)ec)o4 en términos de triunfo y de profundi7ación e!idente de su trance"RA<X+AR:CI 39V4" 1e esta manera, E=:IS; produce un cambio dando una



connotación positi!a a cada agitación" su estrategia est' formada sobre lacon!icción de que cada persona tiene un deseo natural de rela(arse y de sentirsebien, que ella contribuir' si se subraya los aspectos positi!os de su e#periencia"0A+E 39V$4"+a terapia familiar ofrece un aspecto positi!o a la red interaccionarque liga a los miembros del sistema los unos con los otros y al terapeuta y no alcomportamiento indi!idual" Acerca de este punto, SE+:: y colaboradores en9VL atraen la atención sobre el peligro de recaer en un modelo causal lineal yde atribuir a una connotación positi!a a los síntomas del paciente identificado yde una connotación negati!a a las conductas sintom'ticas de los otros miembrosde la familia" Esto tra7aría una línea de demarcación entre los componentes delsistema, di!idiéndoles entre buenos y malos, y este )ec)o impedir' de entrar enla familia como una unidad sistémica" Es igualmente importante remarcar quereali7ando connotaciones positi!as y redefiniendo globalmente, el terapeutapone en cuestión las significaciones que el paciente identificado, que losmiembros de la familia, los profesionales de la salud mental y la sociedad )anatribuido a un comportamiento dado durante un cierto período, y que )ancon!ertido a este comportamiento cada !e7 m's necesario al mantenimiento del

equilibrio del sistema y por consecuencia cada !e7 m's irre!ersible"

. URGECIAS E PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA

C;CEP<;"+a urgencia en psiquiatría tiene una connotación diferente a la médica ya que soloen casos e#cepcionales tiene una trascendencia !ital, es decir que ponga en riesgosu !ida, porque incluso en la misma tentati!a de suicidio que por supuesto pone enriesgo gra!emente la !ida de una persona, es una urgencia que tiene m's caracteres

quir/rgicos y o clínicos" En el momento del riesgo no es un psiquiatra que lesal!ar' la !ida sino un clínico o un ciru(ano, por supuesto que en la pre!ención estodo lo contrario, pero la pre!ención no es una urgencia, sino un proceso, unaprendi7a(e"

+o mismo sucedería con un episodio de into#icación alco)ólica o por el consumo deotras substancias tó#icas y que pro!ocan dependencia, la urgencia de lainto#icación debe ser tratada por un clínico y no por el psiquiatra y el por qué de sudependencia o el tratamiento de la misma tendría por supuesto la necesidad de unaborda(e psiqui'trico y psicoterapéutico"

Con ésta e#plicación obser!amos que la urgencia en psiquiatría y psicoterapia tiene

un gran ni!el de sub(eti!idad e incluso puede tener interpretaciones y )astainter!enciones parado(ales no inmediatas como !eremos adelante"

*=8EC:A C=:S:SSer' importante primero definir que es una urgencia, en el diccionario +arousse lodefine como una necesidad presionante, como algo que necesita atenderseinmediatamente, r'pido, que e#ige una respuesta inmediata"

+as urgencias en psiquiatría se presentan de manera polimorfa, se componen demanifestaciones som'ticas, psíquicas, comportamentales y relaciónales, es decirtienen que !er con su organismo, como estados tó#icos, a !eces infecciosos, tiene

que !er con su psiquismo> intensas angustias, profundas depresiones, con sucomportamiento> estados de agitación psicomotri7, crisis de !iolencia yrelacionales> muc)os de estos síntomas estar'n dirigidos a alguien o a algo, la



!iolencia por e(emplo est' dirigida a alguien" Por e(emplo> los intentos de suicidiotienen que !er con sus relaciones personales o familiares y sociales"

En el campo psiqui'trico y psicoterapéutico no se puede resol!er estas necesidadespresionantes con rapide7, pero esto no impide de que si se puede atender conurgencia, estoy pensando por e(emplo en un episodio psicótico, en un abuso se#ual,el maltrato, a un intento de suicidio, una into#icación alco)ólica o por drogas,situaciones que deben ser abordadas por supuesto inmediatamente, pero senecesitar' de muc)a calma y de tiempo para irla comprendiendo y resol!iendo,liber'ndose por supuesto de las presiones que ellas implican, pensando m's en unaayuda a mediano o a largo pla7o y no en utópicas soluciones inmediatas, por estara7ón sobre todo en el campo psicoterapéutico se tiende me(or a )ablar de crisis enlugar de urgencias", palabra que adem's desde su misma concepción etimológicatiene connotaciones terapéuticas ya que quiere decir oportunidad al cambio, alcrecimiento"

+os ser!icios de urgencias psiqui'tricas se est'n incrementando en el mundo

)abiéndose con!ertido esta 'rea en una subespecialidad, Estadísticas del 0ospital*ni!ersitario de Bruselas *C+ informan que el Ser!icio de urgencias de psiquiatríaatiende el V% D de casos psiqui'tricos"

<ambién es reconocido de modo general que la mayor parte de casos de urgenciaspsiqui'tricas )an sido !istos primero por otros médicos, de allí que es importanteque un cierto conocimiento sobre las urgencias en psiquiatría esté al alcance de todomédico y no /nicamente del especialista"

+A C;;<AC: 1E+ SH<;MACreo que es importante refle#ionar algo respecto a la concepción o la connotación

del síntoma- +os signos y síntomas psiqui'tricos, como los som'ticos e#presan quee#iste una dificultad, que )ay un sufrimiento, no son m's que la e#presión de quealgo anda mal y de que el mecanismo psíquico pone en (uego sus mecanismos dedefensa y protección intentando e!itar m's sufrimiento o intentando salir de éstasituación, aunque en muc)os casos este intento desesperado le(os de sacarle de lasituación de crisis o de protegerle le )unde m's en su conflicto y en su dolor"

+os síntomas en psiquiatría tiene adem's un contenido analógico y simbólico, que no)ay que perderlo de !ista y que generalmente e#presan muc)o m's de lo queaparentan a simple !ista, una dificultad escolar presentada por un )i(o de unamaestra, un comportamiento delicti!o de un )i(o de un (ue7, un intento suicida en el/nico día de la semana que el padre llega a la casa, la anore#ia, las crisis de asma,

etc" denotan siempre que alrededor del síntoma alguien o a algo m's est'in!olucrado, y )ay que tomarse su tiempo para intentar comprenderlo"

+A *=8EC:A +A PS:C;<E=AP:A+a psiquiatría como las otras especialidades médicas y en general como la cienciamoderna sufre cambios !ertiginosos y sin querer descalificar métodos deinter!ención pasados que en su momento tu!ieron utilidad y su ra7ón de ser, esimportante reconocer que la psicoterapia !a cobrando una importancia inusitada enel tratamiento de las crisis, despla7ando al internamiento en instituciones cerradase incluso a la farmacoterapia que sigue siendo /til pero m's como un au#iliarterapéutico, tratando m's bien de sustentar su apoyo en los propios recursos

psíquicos y también en rescatar el apoyo familiar y social, partiendo de nue!osparadigmas en los cuales el ser )umano se con!ierte en el actor de sus propioscambios, en el autoregulador de su e#istencia, al ser comprendido como un sistema



abierto capa7 de autoregularse, auto regenerarse, de curarse a sí mismo" +osprofesionales que intentan ayudarlo conscientes de estos recursos deben/nicamente reacti!ar todos estos recursos y apoyarlos"

8EE=A+:1A1ESA pesar de que ser' ine!itable no mati7ar este traba(o con el enfoque sistémicoproducto de nuestra formación trataremos de e#poner esta tem'tica m's desdeuna perspecti!a ecléctica tratando de aportar con una serie de recursosterapéuticos /tiles y pr'cticos para el médico que se encuentre cotidianamentee#puesto a atender situaciones de este tipo"

En segundo lugar trataremos de que este traba(o se circunscriba /nicamente a lae#posición de casos de urgencia psiqui'tricas sin ir m's all' y por /ltimo solodescribiremos ciertos esquemas terapéuticos sin tampoco profundi7ar en lapsicodinamia ni farmacodinamia de las inter!enciones o de los medicamentos, porno ser éste el propósito de nuestro traba(o y por no tener el espacio para )acerlo"

EA+*AC: 1E +A C=:S:S+a e!aluación de la crisis es la parte m's crucial de la inter!ención, puesto que deella depender' la medida de la urgencia la selección del método o de la estrategia autili7arse, así como la priori7ación de la atención" En este sentido es importantedestacar que siempre se debe primero descartar todo compromiso org'nico encualquier emergencia psiqui'trica y reali7arse todo los e#'menes y procedimientosmédicos que amerite el caso, antes de abordarse el problema psiqui'trico, porquesolo si se conser!a la !ida se podr' reali7ar una ulterior inter!ención psiqui'trica ypsicoterapéutica, que de )ec)o !a m's le(os que la simple conser!ación de la !ida"

Es decir una inter!ención psicoterapéutica yo psiqui'trica buscaría conseguir unestado de bienestar, de equilibrio, de armonía con la !ida o en el peor de los casos,pre!enir e!entuales repeticiones de similares crisis" Por e(emplo en una into#icaciónalco)ólica, la urgencia sería de sal!arle la !ida y esto lo )aría me(or un clínico queun psiquiatra , el traba(o psiqui'trico se podría a&adir al clínico en las siguientesetapas luego de que su !ida est' fuera de peligro, podría ser importante en elperíodo de la abstinencia y sobre todo cuando la crisis )aya pasado y seaimportante intentar tratar su problema alco)ólico e iniciar una psicoterapia, de lamisma manera en un intento de suicidio por ingesta de !eneno o por )erida dearma de fuego o por cualquier otra acción que )aya afectado gra!emente el estadoorg'nico del paciente, lo primero ser' sal!arle la !ida"

0abr' casos en que la asistencia debe ser compartida entre algunos especialistas yla participación del psiquiatra contribuir' /nicamente a mantener un estadopsíquico que permita la inter!ención de los otros especialistas, esto sucede pore(emplo en casos de agitación psicomotri7 con intensa angustia, de 1elirium,trastornos tó#icos alucinatorios, en que la conciencia, la psicomotricidad, elpensamiento, las sensopercepciones y el estado emocional est' tomado como partede un comple(o sindrómico de etiología sobre todo org'nica, que e#ige untratamiento simult'neo"

+uego de esta e!aluación y asistencia del estado org'nico urgente que debe )acerlootro especialista, la asistencia psiqui'trica debe e!aluar primero su estado de

consciencia el mismo que nos dar' una idea b'sica de nuestras posibilidadesterapéuticas, así como conocer la intensidad y las características de la crisis"



EA+*AC: 8EE=A+ 1E+ PAC:E<E PS:N*:@<=:C;*na !e7 que estamos seguros de que tenemos un paciente con problemaspsiqui'tricos podemos proceder a e!aluar los siguientes par'metros-Primero sin duda )abr' que e!aluar el grado de colaboración del paciente ya que deello depender' nuestro modo de inter!enir, no ser' lo mismo un paciente deprimido,que uno agitado, un paciente psicótico que un neurótico, un paciente suicida queuna into#icación alco)ólica o por drogas" En los casos m's agudos antes de intentarcualquier inter!ención se debe siempre agotar la persuasión, el apoyo de familiares,de amigos e incluso de otros profesionales puede ser /til y si no es posible lasedación del paciente ser' pr'cticamente ine!itable"En segundo lugar la e!aluación física también es indispensable en la urgencia enpsiquiatría, su <"A", su pulso, su temperatura, sus pupilas son cla!es en eldiagnóstico psiqui'trico , una alta temperatura, una tensión ba(a, un pulso ele!ado,nos pueden guiar a tomar diferentes actitudes terapéuticas a !eces la simple, peroprofunda obser!ación del estado físico general y de su actitud de la din'mica de sumodo de relacionarse puede guiarnos adecuadamente en nuestros diagnósticos einter!enciones"

+a anamnesis profunda y e#tendida a los familiares en psiquiatría y en psicoterapiason b'sicas, no solo nos orienta a tener un acertado diagnóstico sino que nos damuc)as luces en la adecuada comprensión de la problem'tica e incluso nos da laposibilidad de reali7ar simult'neamente inter!enciones psicoterapéuticas en unconte#to m's amplio y m's adecuado"

El disponer de información pre!ia a la entre!ista con el paciente, también esimportante, sea conseguida por teléfono en el momento que demandan la consulta opersonalmente de los familiares, de otro médico o del personal paramédico"

1e la misma manera conocer los antecedentes del paciente puede ser cla!e en lainter!ención en urgencias, pacientes crónicos, !iolentos, recurrentes, requerir'nmayores cuidados y tendr'n un pronóstico no muy fa!orable"

+a utili7ación de f'rmacos es un puntal fundamental en la psiquiatría moderna yaque actualmente se dispone de un gran arsenal medicamentos ansiolíticos,antidepresi!os, neurolépticos, etc" que puede ser una gran ayuda terapéutica paralas crisis psiqui'tricas, pero que sin embargo no est' e#enta de riesgos y por lotanto debe ser utili7ada con muc)o cuidado y con un conocimiento profundo de suindicaciones y sus contraindicaciones, así como de sus efectos secundarios, temaque adem's por ser tan e#tenso amerita todo un te#to al respecto y que nosotrosen éste capítulo sólo lograremos mencionar algunos f'rmacos y sólo para

inter!enciones puntuales"

En los casos que no e#iste ninguna colaboración, pero si riesgos de que el pacientese cause da&o o cause da&o a terceros incluyendo al médico, debe siempredisponerse de recursos e#tra médicos de protección, guardias, au#iliarles,consultorios especiales y sobre todo un conocimiento profundo de los profesionalesque no pro!oque al paciente y que sepa mane(ar con muc)o tino y )abilidad, sinnecesidad de que se utilice la fuer7a" unca se debe ol!idar que el mandato médicoes de ayuda, de protección, de comprensión y no represi!a, por lo tanto es una!erdadera alian7a la que se debe buscar con el paciente y es sólo a partir de ella quecualquier inter!ención terapéutica futura se podr' efectuar"

En pacientes que est'n inmo!ili7ados 3situaciones cada !e7 m's e#cepcionales4 porriesgos suicidas o por su estado de agitación yo !iolencia )acia el mismo o )acia



otros o en pacientes )istéricas es importante estar permanentemente acompa&adode personal paramédico"

P=:C:PA+ES *=8EC:AS1esgraciadamente no tenemos estadísticas nacionales al respecto, solo podemose#presar nuestras apreciaciones sub(eti!as a partir de nuestra e#periencia yadem's comentaremos ciertas estadísticas e#tran(eras" En nuestro medio laprincipal urgencia psiqui'trica por su incidencia dramatismo, gra!edad yresistencia al tratamiento es el alco)olismo y sus trastornos gra!es como- lainto#icación alco)ólica y el síndrome de abstinencia alco)ólica, en segundo lugarpodría estar las crisis psicóticas agudas, con agitación psicomotri7, queestadísticamente no son muy frecuentes, pero que por sus caracteres dedramatismo y en ocasiones de !iolencia e#igen una atención emergente y muyprofesional, luego con menos dramatismo, pero m's frecuentes que las anteriores ycon una gran tendencia a la cronicidad estarían las crisis depresi!as y de angustia"El intento de suicidio también tiene una gran importancia por lo !ital de la urgencia,por la comple(idad del aborda(e y porque cada !e7 son m's frecuentes en nuestro

medio" 1e igual manera el mal trato y abuso se#ual se con!ierte cada !e7 m's unasunto sobre todo psicoterapéutico de !erdadera crisis no solo del !íctima sinotambién de su familia y que cada !e7 e#isten m's casos denunciados" Por /ltimo lascrisis familiares por conflictos, !iolencia o por pérdidas de un ser querido e#igetambién una atención emergente aunque rara !e7 acuden a centros de *rgencia)ospitalaria yo psiqui'trica, sino m's bien a centros de atención m's específica"

<=AS<;=;S 1EB:1; A+ A+C;0;+ 3 9% seg/n el código C:J 9%4" Este subtema lo trataremos muy bre!emente, intentando remarcar /nicamente laspautas esenciales en el aborda(e de este problema en un ser!icio de urgenciamédica"

La Intoxicación Alcohólica.- podría ser el estado m's dram'tico y m's gra!e ym's frecuente en nuestro país y competiría /nicamente con el Síndrome deabstinencia alcohólica, m's dram'tico que el anterior, aunque menos frecuentemedio" +a into#icación Alco)ólica depende por supuesto de la cantidad de alco)olconsumida, el tipo de alco)ol, y del estado org'nico de la persona que lo consume,tomando en cuenta estas !ariables sus síntomas podrían ir desde la embriague7simple )asta la into#icación gra!e que produce el coma y la muerte" Claro pasandopor una florida y abundante sintomatología como trastornos de comportamiento,caracteri7ados por desin)ibición y !iolencia, alteraciones del (uicio, del lengua(e, dela memoria, e#citación y luego depresión psicomotri7, labilidad afecti!a, ruborfacial, nistagmus, ata#ia, etc"Ser' importante diferenciar la into#icación alco)ólica o etílica propiamente dic)a

de las producidas por alco)ol metílico o por C; muc)o m's gra!es o por otrasdrogas como mariguana, cocaína, deri!ados in)alantes del petróleo, etc"

La Intoxicación alcohólica se produce debido a una ingesta reciente de alco)oletílico en una cantidad importante como para producir una into#icación en lamayoría de personas normales" El diagnóstico lo dar' una correcta anamnesis a losfamiliares o acompa&antes y el e#amen de sangre y orina buscando tra7as y ni!elesséricos de la substancia ingerida"

<ambién debemos diferenciar de la Intoxicación patológica, conocida tambiéncomo Embria#ue$ patoló#ica cuya diferencia de la anterior radica en que se

producen ellos mismos síntomas, pero con una ingesta nada significati!a, es decircon una cantidad que no into#icaría a la mayoría de las personas3$%6U% mgdl4 y queproduce un comportamiento no )abitual a la persona que lo padece, caracteri7ado



por un comportamiento agresi!o, !iolento, actitud inadecuada, pedante,desin)ibida, alucinaciones, confusión y amnesia 3acunar sobre todo del episodio4 Esfrecuente que dic)os episodios de embriague7 patológica lo presenten personas quepadecen de lesión o cualquier afectación cerebral org'nica, incluso le!e nodiagnosticada pre!iamente, pero también en pacientes de a!an7ada edad, quetoman sedantes, o personas intensamente angustiadas, agotadas por e#tremastensiones, con un deteriorado estado org'nico general"

El Síndrome de Abstinencia, se presenta cuando e#iste una suspensión o unadisminución significati!a y brusca del consumo de alco)ol, generalmente luego deuna gran ingesta alco)ólica, claro la intensidad de estas características marcar' laintensidad de sus manifestaciones tales como- triste7a, intensa angustia,desesperación, temblores, alucinaciones, confusión, delirium y )asta crisiscon!ulsi!as y estados de desesperación intensos que puede conducirlos en ciertoscasos )asta la muerte si no son tratados oportunamente"

TRATAMIETO

+a psicoterapia tendr' /nicamente ob(eti!os inmediatos, como el de tranquili7ar alos familiares y qui7' al paciente, es in/til imaginar algo m's trascendente en elmomento en que el paciente est' ba(o los efectos del alco)ol, lo que si puede seroportuno, es comprometerle a él y sobre todo a los familiares en una ulteriorterapéutica"

A parte de lo anteriormente e#puesto nuestra inter!ención se centraría en lafarmacoterapia" El tratamiento farmacológico podría empe7ar con la )idratación por!ía intra!enosa si es necesario o por !ía oral si es posible, de $ a U litros diarios deacuerdo a la gra!edad de su estado" Si su estado de into#icación o de sobredosis esse!ero debería utili7arse de#trosa al T% D para pre!enir la )ipoglicemia, administrar

tiamina, !itamina BU, sedantes, reali7ar un control iónico en cualquiera que sea eltipo de la urgencia alco)ólica 3into#icación o abstinencia4" +a administración detiamina puede pre!enir encefalopatías" Es indispensable también desde el primer díade tratamiento pre!enir las consecuencias de la abstinencia 3crisis con!ulsi!as,delirium tremens4 con carbama7epina U%% mg día )asta la segunda o tercerasemana, pero suspender disminuyendo progresi!amente"

LA TERAPIA ULTERIOR A LA DESITOXICACI!+a demanda de un tratamiento para de(ar el alco)olismo en la mayor parte de casosno lo )ace el paciente alco)ólico, lo )acen sus familiares, amigos y compa&eros detraba(o, la mayor parte de !eces es su esposa y su madre, detalle que es un malcomien7o ya que el pronóstico es totalmente diferente cuando el mismo reali7a la

demanda, sin embargo no se debe desec)ar una demanda de este tipo queconstituyen el L%6% D de demandas"

Este detalle de la demanda que es cla!e en el tratamiento y en el pronóstico,también lo es en la comprensión de este fenómeno, porque como lo !emos es unproblema social desde sus raíces )asta sus repercusiones, a pesar de que toda!íae#isten especialista que siguen creyendo en estructuras de personalidad alco)ólicasla e!idencia confirma que son m's bien tipos de funcionamiento, decomportamiento social"

El alco)ólico aprende un determinado tipo de interrelación con su entorno social en

especial con su familia desde su infancia y adolescencia, en la cual la dependencia yluego el alco)ol poco a poco se con!ierte en una especie de comodín que le facilitasus relaciones, al menos al comien7o, ya que conforme a!an7a su dependencia al



alco)ol sus dificultades, conflictos y sufrimientos !an en aumento, tanto en él comoen su entorno social"

1e allí la importancia de incluir desde el comien7o de la terapia a sus familiares yaque como !emos son parte acti!a de la problem'tica, incluso )i(os ya que con suinter!ención podríamos empe7ar a romper la transmisión transgeneracional deestos comportamientos"

El traba(o psicoterapéutico antialco)ólico es a largo pla7o" Así como el alco)ol en lamayor parte de casos tarda decenas de a&os en con!ertirse en un problema gra!e,también en la mayor parte de casos es necesario decenas de a&os en abandonarlodefiniti!amente" Este conocimiento es cla!e en el aborda(e psicoterapéutico, puestoque como !emos no se trata en este sentido de resol!er algo de urgencia,sencillamente no es posible y poco importa resol!er los problemas 2urgentes2, alcontrario estos problemas 2urgentes2 como faltas a su traba(o, separación con suesposa, mal estado físico, pueden con!ertirse /nicamente en las 2buenas ra7ones2 obuenos prete#tos para conseguir que se mantengan las conductas dependientes y

cerrar el círculo !icioso de ingesta alco)ólica, problemas, recuperación física ysolución parcial e inmediata de problemas y nue!a ingesta alco)ólica" +a terapiadebe orientarse a largo pla7o buscando confrontar los problemas de fondo ybuscando acciones trascendentes en un proceso regular, comple(o e indefinido enel cual e#istir'n recaídas"

TRASTOROS PSICOTICOS AGUDOS # /El trastorno psicótico agudo se caracteri7a por un inicio brusco, los cambios que losfamiliares perciben en la mayor parte de casos empe7aron solo )ace algunos días yno tiene una e#plicación aparente, aunque luego de una e#ploración profunda de lasituación siempre se encontraran factores que lo pro!ocan, que lo desencadenan,

etc" 8eneralmente comien7an con cambios de la conducta , cambios afecti!os yemocionales, se aíslan, de(an de comunicarse, abandonan ciertas costumbres)abituales como> ba&arse, comer, dormir, se !uel!en suspicaces, se que(an dein(usticias, de persecuciones, adquieren )'bitos que (am's lo )an tenido, salen de lacasa y no regresan en días, etc" Poco a poco su estado !a tomando caracteresalarmantes, )asta que la ruptura total comien7a con la presentación de lo que seconoce como 2producción psicótica2, caracteri7ada por alucinaciones ypensamiento delirante, en algunos casos acompa&ados de e#citación y agresi!idad yen otros de depresión y )asta mutismo, dependiendo del tipo de psicosis"

DIAGOSTICO DI/ERECIALPrimero )ay que diferenciarlo de cuadros org'nicos> estados febriles tó#ico6

infecciosos, metabólicos, pueden causar crisis delirantes, similares al delirium,pro!ocado en los estados de abstinencia de drogas, alco)ol y f'rmacos" %índromeor#ánico cerebral, puede también pro!ocar cuadros alucinatorios y delirantes,aunque con algunas diferencias, por e(emplo frecuentemente e#isten antecedentesde traumatismos cerebrales importantes con pérdida de conciencia y secuelasneurológicas, crisis con!ulsi!as, cefalalgias, trastornos cenestop'ticos, cambiosbruscos del )umor, etc"

+os cuadros psicóticos m's frecuentes sin presencia de factores org'nicos serían laEsqui7ofrenia, la psicosis maníaco depresi!a y los cuadros psicóticos depresi!os"

Por /ltimo los cuadros psicóticos reacti!os desencadenados por situacionesaltamente estresantes en una personalidad fr'gil son cada !e7 m's frecuentes, ni&as6



os !íctimas de abuso se#ual, mu(eres !íctimas de maltrato y abuso, luego depérdidas de familiares, por abandonos, muerte o cat'strofes, etc"

TRATAMIETOEl tratamiento depende de la intensidad de su cuadro y seg/n ella )abr' que e!aluarlas medidas a tomar - si es necesario su(etarlo, si solo es suficiente una sedación y dequé ni!el la sedación, si es posible la psicoterapia y qué tipo de psicoterapia, si esposible contar con la colaboración familiar, si el tratamiento se puede reali7ar adomicilio, ambulatorio o si es necesario internarlo, si es posible el internamiento enuna sala de emergencias de un )ospital general, si es necesario un )ospitalpsiqui'trico, etc"

Es siempre preferible utili7ar primero la palabra, la persuasión, partiendo de lacon!icción que el paciente es un ser en sufrimiento y que !iene en busca de ayudaasí no la e#plicite, siempre )abr' que )acer el esfuer7o para comprender lascircunstancias actuales y pasadas que pro!ocan este sufrimiento" 1entro de estalógica el administrarle neurolépticos o sedantes tiene el fin de calmar su sufrimiento

de manera sintom'tica y temporalmente, mientras se toma tiempo y conocimientospara ir m's le(os en la inter!ención"

+os medicamentos que m's se utili7a actualmente en las crisis psicóticas sonme7clas de un neuroléptico incisi!o y un sedante o una ben7odiacepina por e(emploel )aloperidol, o la clorproma7ina y el clona7epam o el lora7epamEl )aloperidol es el medicamento de elección, si se desea un efecto inmediato sepuede utili7ar en ampollas :M o : de T mg con un pico de ni!el sanguíneo a los ?%minutos y que se puede repetir cada )ora de acuerdo al ni!el de sedación que sedesea conseguir, pero también de acuerdo a la tolerancia, nunca m's de U6Lampollas al día"

;tra fórmula interesante de aplicar es la de utili7ar ? ampollas de )aloperidol :M o :lenta cada U, L )oras )asta conseguir el ni!el de sedación deseado, manteniendo ellímite indicado anteriormente, sobre todo cuando el cuadro psicótico est'acompa&ado de agitación"

Pero el método m's utili7ado es la me7cla de )aloperidol :, una o dos ampollas deacuerdo a la intensidad de la crisis y una o dos ampollas de clona7epam como dosisde ataque y luego mantener el )aloperidol :M cada L )oras, para luego deconseguido el ni!el de sedación adecuada, pasar a la presentación oral como dosisde mantenimiento que podría fluctuar entre a L mg de )aloperidol por día y si esnecesario mantener la combinación con el clona7epam ?6 mg por día"

RECOMEDACIOES+a cla!e de la sedación es la de utili7ar la mínima pero suficiente cantidad demedicamentos para sedar al paciente, el problema radica en que casi siempre lospacientes reaccionan de manera diferente, e#istiendo una tendencia general demayor tolerancia en los crónicos"

Estas dosis se refiere a adultos, en ancianos y ni&os son muc)o menores <ambién eltiempo de utili7ación del medicamento debe reducirse al mínimo necesario, porqueson medicamentos que entra&an algunos riesgos en su utili7ación, claro esto sepuede )acer siempre y cuando el tratamiento no se base e#clusi!amente en

medicamentos sino en apoyos psicoterapéuticos especiali7ados"



Es siempre con!eniente utili7ar antiparquinsonianos y cuidar de no pro!ocar elsíndrome euroléptico maligno que puede ser muy gra!e"

Por /ltimo como decíamos anteriormente el apoyo psicoterapéutico debe iniciarse lom's preco7mente posible con inclusión del n/cleo familiar y reali7ado por unprofesional especiali7ado en psicoterapia, ya que de un buen apoyo psicoterapéuticodepende la e!olución y el pronóstico"

TETATI0A DE SUICIDIO+as tentati!as de suicidio son cada !e7 m's frecuentes en nuestro medio, sobre todoen la población de 9T a $% a&os, en mu(eres casadas o con alg/n compromisosentimental en conflicto, aunque los )ombres son los m's eficaces en sus intentos,pero la edad de riesgo de ellos est' sobre los % a&os y generalmente en solteros,!iudos o di!orciados"

;tros grupos de riesgo son los siguientes- Personas que ya )an intentado suicidarseanteriormente, pacientes con afecciones psiqui'tricas, adolescentes, alco)ólicos y

tó#ico dependientes"

Es e!idente que un estado depresi!o producto de una afección emocional y afecti!aes el factor de riesgo principal de la tentati!a de suicidio y que generalmente sepresenta en adolescentes con conflictos emocionales y afecti!os, en pacientes conproblemas mentales donde la afección afecti!o emocional es lo m's importante, enpersonas con dependencias o con afecciones físicas se!eras e irre!ersibles, o enadultos con dificultades profesionales, ocupacionales y familiares"

;tro factor importante es el antecedente familiar o cuando ellos mismos ya )anreali7ado otros intentos, e incluso cuando se )a )ablado de )acerlo, se sabe que L

de cada 9% tentati!as de suicidio fueron ya anticipadas" 1e acuerdo a los diagnósticospsicodin'micos m's del %D de casos de tentati!a de suicidio son pro!ocados poruna crisis> crisis con su pare(a, crisis e#istenciah, crisis familiar, profesional, etc"Este detalle nos indica que en la mayor parte de casos se puede pre!eer"

+o m's importante en la tentati!a de suicidio a parte de sal!arle a !ida escomprender el sentido o la significación que tiene este intento de suicido, ya que elintento de suicidio es un lengua(e que encierra un mensa(e, es un paso al actocuando otros medios de comunicación )an fallado y cuando otros recursos porreali7ar algo en su !ida )an fracasado"

Pero para comprender este significado es necesario reali7ar un traba(o terapéutico

comple(o y profundo que en la mayor parte de casos solo es posible con unespecialista y durante un proceso psicoterapéutico" Pero en la urgencia, loimportante para él no especialista es saber y e#plícita frente al paciente y losfamiliares que comprende o que se imagina que lo que )a )ec)o no es por nada, queél debe tener, al menos para él buenas ra7ones para )aberlo )ec)o, que se imaginaque él debe estar sufriendo profundamente para )aber tenido que llegar a estadecisión, pero que qui7' e#isten otras alternati!as para enfrentar sus dificultades ysus sufrimientos, otras alternati!as que él toda!ía no )a intentado , que )astaentonces muy probablemente las desconoce, pero que !aldría la pena buscarlas, quepodría buscar ayuda, que la familia debería ayudarlo, pero de una manera diferente alo que se )a estado )aciendo"



Es decir que se tratar' de apoyarlo en su dolor y no de criticarlo en su actitud, quese intentar' buscar nue!as salidas y no insistir en las mismas que no dieronresultado, se intentar' comprenderlo y no rec)a7arlo "

Sin embargo en muc)os casos la ayuda no es nada sencilla ya que el paso al actoimplica una serie de dificultades estructurales de la personalidad que deben serresueltas, en estos )ec)os el espacio otorgado a la palabra )a sido bastanterestringido en el ambiente familiar y por lo tanto )ay que restituirlo" En el fondo delas crisis en muc)os casos )ay problemas 2irresolubles2 que no quieren enfrentarse,separación de una pare(a, renuncias a ciertas aspiraciones, aceptación de unaenfermedad, de una pérdida, etc"

CRISIS DEPRESI0AS+a depresión profunda sin riesgo de tentati!a de suicidio también puede matar" Enalgunos casos las personas con depresiones profundas se de(an morir, pero claro eltratamiento de estos problemas no se )ace en emergencia, sin embargo si se puedeiniciar el tapamiento, comprometer a los familiares y al paciente en )acer algo por

ellos mismos, en ocasiones es necesario iniciar una alimentación parenteral,administrar antidepresi!os e incluso antipsicóticos cuando así lo amerite"

En la psicoterapia es importante !alorar al paciente, )ablar de sus derec)os, de suderec)o a recibir ayuda de parte de los profesionales y de los familiares, esimportante )ablar de las circunstancias que )an desencadenado su triste7a, suaislamiento y des culpabili7arlo y aunque el paciente no colabore acti!amente por laprofundidad de la depresión, imposible imaginar que el !a entablar un di'logoacti!o, el traba(o terapéutico se reali7ar' con presencia de sus familiares y de él porsupuesto, pero él escuc)ar' y entonces es importante que se e#plicite muc)ascosas que le ayude a restituir su autoestima a recalificarlo en su e#istencia"

En las depresiones profundas es importante mantener un tratamiento intensi!o ycon apoyo paramédico generalmente intra6)ospitalario por los riesgos de suicidioque pueden presentarse sobre todo cuando empiece a salir de la depresión"

<ambién es importante descartar neoplasias sobre todo en pacientes adultos y queno se encuentre circunstancias afecti!as emocionales que (ustifiquen el cuadrodepresi!o y en cambio si se detectan signos que nos orienten )acia un diagnósticode Síndrome org'nico cerebral"

REACCI! DE DUELOSe refiere a las reacciones caracteri7adas por intensa triste7a y angustiapro!ocadas por las pérdidas> de un ser querido o por importantes pérdidas

materiales pro!ocadas por accidentes, incendios, cat'strofes y que en ciertosmomentos y en ciertas personas puede lle!arles a !erdaderas crisis depresi!as conuna pérdida del control de sus emociones, una importante disminución de suenergía !ital y de su ritmo psicobiológico natural y una gran dificultad en lasuperación del dolor"

Este dolor o sufrimiento es natural y lógico frente a las pérdidas, pero en algunaspersonas pueden adquirir caracteres dram'ticos y mantenerse por un tiempo m'slargo que lo )abitual que puede entorpecer o dificultar el retomar susresponsabilidades"El tratamiento es sobre todo psicoterapéutico, generalmente no responden

efica7mente a los antidepresi!os y los principales puntos a tratarse en lapsicoterapia estar'n centrados a reconocer como algo natural su sufrimiento, que



por supuesto requiere ser e#presado y por lo tanto )abría que facilitar esa e#presión,ele!ando sus sentimientos de culpa que casi siempre est'n bien presentes"

SDROME EUROLHPTICO MALIGOSucede rara !e7, un caso en 9%"%%%, pero puede ser gra!e y es producto de unareacción tó#ica del organismo frente a los neurolépticos y se manifiesta contemperatura, rigide7 muscular y pérdida progresi!a del estado de conscienciaque lo puede lle!ar al coma y la muerte"

8eneralmente se presenta en los primeros días, cuando se administra altas dosis deneurolépticos incisi!os o cuando se )an suspendido los antiparquinsonianos que seadministran con(untamente con los antipsicóticos El tratamiento se basa en lautili7ación de anticolinérgicos y ben7odiacepinas y el internamiento en una unidadde cuidados intensi!os ya que necesitar' ser monitori7ado y qui7' respiraciónasistida y otros cuidados que sólo en esta unidad podría reali7ase"

$. SIDROME DE A9ADOO

E!eline 8uese

<=A1*CC:; =ES*ME del te#to original en rancés

A propósito de la situación dram'tica que !i!en un gran n/mero de familias denuestro país, por la separación de sus padres, quienes )an emigrado ale#tran(ero en busca de traba(o, que no encuentran en su propia tierra y lasconsecuencias emocionales y afecti!as que !i!en sobre todo sus )i(os peque&os

y que se manifiestan en su conducta, en su rendimiento escolar y que adem'srepercuten en la estructura de su personalidad causando otra serie de síntomasdurante toda su !ida y porque adem's en nuestra pr'ctica profesional nosencontramos a diario con una importante cantidad de pacientes que acuden conesta problem'tica" 0emos intentado )acer un estudio de estas situaciones,retomar ciertos estudios reali7ados en otros conte#tos con otros pacientes ybuscar un modo de ayudarles a suplir estas importantes carencias"

INTRO!""ION.

+as circunstancias de !erdadero abandono que !i!e nuestra población me moti!óa profundi7ar en el estudio de este comple(o de signos y síntomas que adem'sse presenta en muc)os pacientes que con frecuencia acuden a nuestra consulta,pacientes de diferentes edades, de diferentes condiciones sociales y económicas,pero sobre todo pacientes con muc)os sufrimientos actuales y con una )istoriade sufrimientos y carencias"Esta primera condición nos ubica frente a una gran cantidad de problemas de uncierto modo nada específicos respecto al tipo de abandono, lo /nico com/n )astael momento es un sufrimiento que est' relacionado con carencias, seanafecti!as, o incluso materiales, pero sobre todo relacionales y e#istenciales"El estudio de este tema tiene especial importancia en nuestro medio y en estaépoca por que e#iste actualmente una gran cantidad de nuestra población que se)a separado de su familia como resultado de la migración, m's o menos $millones en los /ltimos 9% a&os, lo que significa apro#imadamente el ?T D de

nuestra población, por supuesto que la separación de familiares per6ce, no



significa necesariamente abandono, cabe la pena aclarar, pero en ciertos casos sipuede con!ertirse en un !erdadero y )asta definiti!o abandono"o sólo los que emigran del país se separan de su familia, también por moti!osde traba(o e#isten separaciones periódicas, )ay padres que traba(an en otrasciudades, en el oriente, o en la costa o en la capital y sus familias !i!en sin supresencia durante una semana, 9T días, o meses, unos se mantienencomunicados otros no y generan situaciones especiales en el funcionamiento dela familia, son padres de fin de semana, el padre que queda en el )ogar, quegeneralmente es la madre tiene que desdoblarse intentando cumplir la doblefunción"Por otro lado, e#isten datos de que m's del T% D de matrimonios en esta épocaen nuestro país est'n disueltos, estadísticas que coinciden con las e todo elmundo occidental, con!iene insistir que tampoco esta circunstancia implica, quepor si produce síndrome de abandono, ni siquiera sensación de abandono, no entodos los casos, pero en algunos sí, en cuales sí y en cu'les no, es (ustamente loque trataremos de entender en este traba(o"Pienso que e#iste un tercer factor importante y que afecta también a un gran

sector de nuestra población que es la pobre7a, la miseria y en el sentido m'se#tenso de estos términos, las carencias materiales, sobre todo cuando tienenque !er con lo m's indispensable que un ser )umano requiere para !i!ir condignidad, el por lo menos tener un tec)o, tener que comer, poder asegurar suindumentaria, aspirar a un traba(o, a poder educar una familia, estar seguro depoder autoabastecerla, poder formar a sus )i(os, darles una profesión, un oficio,asegurar su salud, su propia salud, como mínimo, también en nuestro paísalrededor de un T% D de nuestra población !i!e actualmente e#cluida de podersatisfacer estas necesidades y !i!e en una esta penosa situación"Por /ltimo !i!imos una época con muc)as contradicciones sobre todo en elcampo relacional, de las comunicaciones, que por un lado con el a!ance de la

tecnología y con la superpoblación mundial sobre todo de los grandesconglomerados sociales, nadie est' realmente o físicamente aislado, o solo, niabandonado, todos estamos o podemos estar siempre interconectados, peroelectrónicamente, y afecti!amente quéK, emocionalmenteK, qué es m'simportante, es un )ec)o concreto, el abandono o es una sensación, se puedesentir abandonado así se tenga y se )aya tenido siempre a los padres presentesfísicamente, por supuesto que es importante el punto de !ista psíquico afecti!o,emocional"En una sociedad per!ersamente capitalista, donde lo /nico o lo que m's !ale esel dinero y los bienes materiales y cualquier sacrificio !ale la pena con tal deconseguir el preciado dinero, abandonar a la pare(a, a los )i(os, a los padres,de(ar el país, su tierra, su comunidad, poner en riesgo incluso su propia !ida,

!ale, si es por conseguir dinero, dinero para sobre!i!ir en una sociedad dondesólo es posible sobre!i!ir con dinero"Este es el mundo que )emos creado, en éste mundo cu'nto !alen las emociones,los afecto, el estar (untos, el ser solidarios, el compartir el dolor y lossufrimientos" Al menos desde el punto de !ista tradicional de nuestras culturasindígenas e incluso de las culturas latinas, los afectos y las emociones )an tenidoun importante lugar, nuestros antepasados y )asta a)ora los indígenas todocelebran comunitariamente, los ritos de matrimonios y )asta los corte(osf/nebres son demostraciones de solidaridad, de acompa&amiento emocional yafecti!os de los momentos importantes y m's duros de la !ida" Pero soncostumbres que !an desapareciendo, se est' mal aprendiendo a los nórdicos y

occidentales a salir de estos e!entos solos, ya e#isten pare(as que se casan sincompa&ía de familiares, ni amigos, que cuando muere un familiar no quieren queles acompa&en, ni a ellos ni a sus familiares" +os seres )umanos necesitamos de



estos ritos simbólicos que nos demuestran que no estamos solos, que )aypersonas que nos apoyan, que son solidarios"

<ambién tenemos que )ablar de la sensación de abandono que las personassienten cuando circunstancias fortuitas o desgracias se presentan en sus !idas,las enfermedades y muertes de familiares, accidentes, cat'strofes naturales y sise presentan a una edad que es difícil digerirlo, las grandes pérdidas económicasy materiales";tras circunstancias aun m's naturales y normales, como perder la posición depri!ilegio dentro de la fratría, por la llegada de un )ermano después de seralgunos a&os el príncipe o la princesa, o cómo para los primeros )i(os es m'sdifícil sacar adelante una situación familiar complicada y conflicti!a o ciertos)i(os /nicos o simplemente muy mimados que siendo /nicos, gobernabantir'nicamente ciertas familias y go7aban de todos los beneficios, atención ,dinero afecto, mimos de padres, que nunca se preocuparon de medirse o ponerlímites en su generosidad con un cierto )i(o, pero que de pronto y sin ningunapreparación pierden todos los beneficios de su situación familiar y pierden todoporque un )ermanito !ino a ocupar su pla7a y lo despla7a casi totalmente,

)aciéndoles creer que no )an sido realmente queridos, que les )anabandonado, es el contraste y qui7' la brusquedad del cambio o sobretodo lafalta de límites, que pro!oca cierta situación y que podría generar la sensaciónde abandono, o también cuando un padre o una madre que se !uel!e a casar,que luego de su separación estableció una relación fusional de algunos a&os consu )i(o peque&o, generalmente /nico y que de pronto tiene otra pare(a,pro!ocando una ruptura !iolenta y un cambio dram'tico en la relación con su)i(o al punto de este sentirse despla7ado y abandonado"En fin como podemos !er e#isten muc)as circunstancias en la !ida de laspersonas y no solo la migración que pueden )acer sentir, esta sensación aciertas personas, !eamos por qué se produce est' sensación"

#TIOLO$%A

Nué es e#actamente lo que produce el S" de Abandono, bueno como en todos losproblemas psíquicos ser' la confluencia de una cantidad de circunstancias, unasreales materiales y bien concretas y otras relati!as, sub(eti!as y )astainconscientes, que tienen que !er o que se inician sobre todo en su !ida infantil ysu !ida relacional"Cómo ellos se sintieron amados y protegidosj Arbitrariamente podríamos di!idir en dos situaciones-+a primaria los que nunca se sintieron amados, pueden sentirlo desde el !ientrede la madre, los )i(os no deseados, o aquellos que no sienten, o no sintieronatención por parte de sus padres, )i(os que crecen en el !ientre de la madre a

!eces incluso sin que sus padres se percaten, sin recibir estímulos, sin sentir quesus padres est'n contento de tenerlos, que nacen en un ambiente deprimidoemocional, afecti!o, incluso material, y que (am's en su !ida infantil !an a recibirtal estímulo, son estos los m's numerosos en nuestro medio"El Abandono Secundario, que sucede en los que )abiendo tenido una atenciónimportante, o suficientemente significati!a con protección y afecto y adem'suna asistencia material también importante de pronto lo pierden y en ocasioneslo pierden todo, claro es m's gra!e cuando sucede a tempranas edades"0abría adem's una tercera, en el que por diferentes circunstancias propias de suser o de la manera de comunicarse de sus padres y a pesar de que de algunamanera )ayan tenido atención, cari&o y apoyo ellos no )an sabido apreciarlo, o

no )a sido suficiente, o )a sido mal percibido y de todas maneras, en alg/nmomento de su !ida, igual se sienten abandonados, no queridos, en esta clase



pueden estar incluso algunas enfermedades, como ciertos tipos de autismos yalgunos trastornos de personalidad o discapacidades sensoriales, o dificultadesdel aprendi7a(e específicas"Claro esta sensación de abandono tiene que !i!irse primero a temprana edad,cuando toda!ía no se )an desarrollado defensas para poder asumir la situación,y la edad a mi modo de !er !aría de acuerdo a la situación, por e(emplo como lo)emos dic)o anteriormente, en algunos casos la sensación de abandono puedesentirse desde que se est' en el !ientre mismo de la madre en otros puede darseincluso )asta en los inicios de la pubertad, en consulta )e tenido casos en queni&os que tu!ieron una infancia feli7, con un )ogar padres responsables queprodigaban adecuados cuidados a sus )i(os, de pronto una quiebra económica,una enfermedad gra!e, un accidente, incluso la muerte de un padre o de un)ermano muy especial, cambia todo el conte#to familiar y golpea fuertemente su!ida emocional, en ciertos casos el )i(o mayor tiene que tomar a cargo el rol depadre, cargar con nue!as o duras responsabilidades, sin )aber digerido nisiquiera primero la muerte de su padre y no tiene a nadie quien le escuc)e, elgran dolor que representó tal pérdida"

En otros casos, familias del 'rea rural en!ían a sus )i(os a estudiar en la ciudad,pensando en darles una me(or educación y les en!ían a los U, V a&os o a los 99 o9? a&os a !i!ir solos y a estudiar , tienen que a prender a defenderse solos atempranas edades, y sufren preco7mente esta separación, sin estar toda!íapreparados ni física ni emocionalmente"+os psicoanalistas )ablan de mecanismos de defensa importantes que los seres)umanos utili7amos para enfrentar el temor a la muerte, el temor a laseparación, al abandono, esté concepto del :nstinto de muerte tiene relacióntanto con la estructuras psíquicas que desarrollan los ni&os abandonados opersonas abandonadas, tanto con la conductas que ellos desarrollan buscandosobre!i!ir solos y desesperadamente sin que finamente no se encuentran

adecuadamente con sus propias !idas"El Fs/per yoG seg/n psicoanalistas se queda estancado en un estado preedipianoy en su interior e#isten una serie de comportamientos pro)ibidos, contradictoriosen un conflicto del FyoG y el Fs/per yoG con manifestaciones precoces que sonrefor7adas poco a poco conforme crecen, logrando un comportamiento rígido,instinti!o, con muc)os conflictos pro!ocando estados neuróticos y de crónicainsatisfacción y fracaso en sus !idas con actitudes parado(ales, como es el de lanecesidad inmensa de ser queridos de ser protegidos, sintiéndose o creyéndoseincapaces de conseguirlo o incluso no merecedores y a pesar de que in!iertanmuc)o en su af'n de obtener ese amor tan an)elado pro!ocan frecuentementeel rec)a7o, sea por su propia inseguridad, sea por su desesperación o por sus

demandas e#cesi!as y !iolentas de compa&ía, de apoyo y de amor o por elabuso de personas inescrupulosas que se apro!ec)an de esta situación y deestas personas"Personas que pierden incluso su capacidad de censura y su capacidad deencontrar satisfacción con sus peque&os logros"

E!eline 8uese, remarca ciertos puntos en el diagnóstico de este síndrome deabandono-

Cree que lo principal radica en la relación del aspecto psíquico y biológico en loscuales lo principal es )aber !i!ido situaciones de abandono por parte de sus

padres y que manifiestan en este resentimiento que genera una serie desíntomas que seg/n reud les estanca en un estadío preedipiano y que dic)asmanifestaciones se pueden mantener indefinidamente toda su !ida incluso )asta



cumplidas que generar' otra decepción en su !ida y tratando la separaciónincluso desde la primera consulta"El abandónico pondr' en e!idencia desde el primer contacto, la gran necesidadde satisfacción de sus necesidades primarias> tratando de encontrar a alguien dequien agarrarse para que lo pueda ayudar, esta necesidad de asirse a alguienpuede también manifestarse a tra!és de una actitud agresi!a o de una actitudmasoquista que busca el desprecio o rec)a7o"

Es importante destacar aquí que una persona que cree que !a a ser abandonadao rec)a7ada ya que esto )a sucedido muc)as !eces en el pasado, genera enparte con una actitud agresi!a o6y masoquista que podría generar por sí mismaun nue!o rec)a7o o abandono que le confirma su idea de ser siempre rec)a7adoo abandonado sin darse cuenta que con su misma actitud de agresi!idad pasi!ao masoquismo encubierto est' autopro!ocando el rec)a7o o el abandono, porsupuesto el rec)a7o o abandono actual, no el de su infancia en el cual no teníaninguna responsabilidad"

Puede manifestarse m's cuando la relación paciente6terapeuta es de los dosse#os, un )ombre, o un ni&o podría buscar en una mu(er terapeuta la protección,el afecto que no encuentra en su pare(a o que no encontró en su madre,con!irtiendo una relación terapéutica imposible, o in!ersa una mu(er en unterapeuta !arón realmente no estaría buscando la terapia si no el afecto, el amorque no encuentra en su relación de pare(a o incluso no solo la relación de pare(asi no el afecto de padre o de madre por el cual fue abandonado reeditando lae#periencia del abandono"

Esta tendencia de la importancia con el género del terapeuta6paciente y esanecesidad de buscar compensaciones afecti!as o )asta sentimentales seg/n los

psicoanalistas confrontan dos grupos de personas unos con conflictos neuróticospre6edipianos y otros con conflictos neuróticos pos6edipianos"

El contacto en la terapia el )ablar de sus problemas !a a disipar esa angustiapermanente, intensa que se presenta en la persona abandonada"

+a disminución de la angustia estar' relacionada con la )abilidad del terapeutaen lograr la confian7a en la relación y disminuir el peso de las responsabilidadesy conflictos de la !ida del asistido"

Como est'bamos indicando se puede diferenciar dos categorías del síndromeabandónico-

9" es el que est'n m's o menos conscientes de esa necesidad afecti!a?" los que no est'n conscientes de esa necesidad afecti!a

En el primer caso el paciente nos comenta de entrada sin ning/n recelo o penalas frustraciones de las que )a sido ob(eto durante su !ida, las decepciones y lossufrimientos que )an aparecido> como tienen gran desconfian7a en sí mismos yen sus relaciones, su gran necesidad de amor insatisfec)o, su inseguridadafecti!a, su angustia y como se debate en cada una de las dificultades que se lespresenta en la !ida"

El profesional debe reali7ar un e#amen profundo de su )istoria y de

comportamiento anterior, las dificultades actuales pueden tratarse demanifestaciones tardías de un de abandono !i!ido en su infancia"



En el segundo caso, los que no tienen ninguna conciencia de su necesidadafecti!a acuden a la consulta m's bien preocupados por otros problemasdi!ersos incluso presentan defensas y resistencias frente a las preguntas delanalista que intenta descubrir, remarcar y de!elar todos los sufrimientos de suinfancia, ellos m's bien de manera inteligente se protegen, se encubren y conmuc)a perspicacia logran e!adir las preguntas sin afrontar al comien7o losabandonos y carencias por ellos !i!idos en su infancia m's bien los síntomas queson di!ersos, los relatos de sus dificultades actuales tienden a encubrir lascarencias de !ida y a enmascarar los sentimientos de angustia y de abandonopor ellos !i!idos en su infancia, esto por supuesto lo )acen de manerainconsciente y el protegerse y enmascararse )a sido precisamente la manera deprotegerse y recompensar las carencias de su !ida"

En estos casos las personas logran una aparente adecuada adaptación sobretodo relacionado con ciertos aspectos de su !ida como la moral, intelectualidad,fe religiosa que les permite !i!ir en un aparente estado de equilibrio, pero a!eces estos mecanismos de protección, agra!an su neurosis encubriendo

durante muc)o tiempo los sentimientos de ansiedad, inseguridad, abandonos!i!idos en su infancia que les )ace precisamente difícil la cura por esa granresistencia que tienen de afrontar su dolor u sufrimiento"

8ran !ariedad de síntomas aparentemente que no tienen ninguna relación consu angustia, inseguridad y sus carencias pero por supuesto dificultan su !ida yque resulta difícil de ser curado mientras no afronten conscientemente lascarencias y los abandonos por ellos !i!idos"

"LASI&I"A"I'N # LOS S%NTO(AS

+os principales síntomas pueden manifestarse en la estructura de supersonalidad, pero también podemos definir ciertas clases de síntomas, quepueden estar relacionados con las relaciones afecti!as y que marcarían elcar'cter y el comportamiento de estas personas, pueden ser personas (ó!enesque buscan afirmarse con una !iolencia particular en su !ida sentimental y quesiempre sentir'n en su !ida algo de frustración y de un sentimiento deabandono"

+a angustia y la agresi!idad son los síntomas m's e!identes y la pobre estima desí mismos"

• la angustia• la agresi!idad• pobre !alori7ación de si mismo

LA AGUSTIAEl mecanismo inconsciente de este comportamiento se basa en una necesidadde poner a prueba la posibilidad de ser amada como que )ubiera la esperan7a deque alguna influencia m'gica debería pro!ocarle el amor de sus sue&os,ofrecerle el amor de sus sue&os> sin embargo sus propias dudas, sus propiasinseguridades le empu(an a tener una actitud m's bien agresi!a y directa queasegura m's bien el fracaso, en endurecimiento y la indiferencia incluso de susrelaciones )aciéndolo abandonar el proyecto m's temprano que tarde o

)aciéndoles abandonar a las personas que est'n su entorno pro!oc'ndole estoa/n m's agresi!idad y deseos inconscientes de !engan7a que se repiten de



manera incesable y repetiti!a pro!ocando nue!amente sentimientos deinseguridad, sentimientos de desolación y una sensación desagradable en sue#istencia"

LA AGRESI0IDAD+os de tipo m's agresi!o y fuertemente des!alori7ados son difíciles en eltratamiento mismo mecanismo que impulsa a sus !idas, en el primer tipo dean'lisis pone a prueba al analista y a las reglas de este psicoan'lisis> si elpsicoanalista se de(a atrapar en esta trampa y considera sus amena7as deruptura, sus palabras agresi!as, sus cartas desagradables como manifestaciónde agresi!idad !erdadera y no como la e#presión intensa, una necesidad decomprensión y de una inseguridad manifiesta o al re!és si simplemente elpsicoanalista pierde la paciencia el psicoan'lisis estar' perdido fracasado eltriunfo de esta prueba de este test se produce m's bien por un fortalecer por unatransferencia positi!a basada en la e#periencia !i!ida como algo nue!o y quepermita un traba(o profundo, tomando en cuenta que esta actitud no es m's quela e#presión de su trastorno, de su enfermedad o de su sufrimiento que se

e#presa a tra!és de rec)a7o, a tra!és de amena7as de ruptura, a tra!és deamena7as de abandono, a tra!és de una actitud agresi!a y desagradable> si elpsicoanalista comprende que este es el problema de esta persona y que essupuestamente en ello que )ay que ayudarla, el abandónico )abr' de algunamanera reali7ado su sue&o, es decir encontrar' Fel magoG que es capa7 desoportar sus sufrimientos y seguirle asistiendo d'ndole la ayuda que estapersona demanda"

SU PO9RE AUTOESTIMA

En toda relación afecti!a normal, m's cuenta los sentimientos que los )ec)os y

los !erdaderos sentimientos est'n presentes antes de los actos y son tomadosen consideración m's que los actos en sí mismos adem's tienen relación consus propios sentimientos y con el !alor que uno les da a sí mismos, esto puedeimplicar una gran cantidad de contingencias, una actitud de este tipo implica quela relación )a sido ya pensada y )ayan !alori7ado e interiori7ado, lo que ellossienten en relación al otro y el !alor que esto tiene para sí mismos y sobre unplan de relación recíproca y de relación de confian7a, considerar la intención deir le(os en los )ec)os aparentemente implican la e#istencia de una sanaseguridad interior"

Entre las actitudes que pro!ocan el fracaso de una relación del abandónico est'nsus resentimientos latentes que producen por un lado actitudes, palabras,

frases, mensa(es equi!ocados, que pueden aparecer como falsos, por latremenda inseguridad con los que lo manifiesta"1esde su misma comprensión interior de sus sentimientos est' alterada, puesestos sentimientos est'n su(etos a !arios cuestionamientos, él )ace pruebas ypruebas de manera repetida, intentando comprobar la !eracidad de estossentimientos, a él le )acen falta )ec)os y a actitudes elementales,desconectadas de un conte#to y de una realidad y de las intenciones del ob(etoamado"

El abandónico es alguien que duda y que se fi(a en peque&os detalles como lapuntualidad, e#actitud, la regularidad e#agerada de una relación, no comprende

las circunstancias de una dificultad, el e#ige que se le de todo y si alguna !e7)ay alguna falta, una impuntualidad el simplemente cree que es porque no leaman, las personas que est'n alrededor no pueden fallarle ni un solo minuto así



estén cansados tienen que procurarle los cuidados y las atenciones que elabandónico desea porque si es al re!és, si es lo contrario es la prueba de sudesamor, sus necesidades deben ser satisfec)as de manera m'gica, de maneraomnipotente así )ay que estarle probando de que es amado de maneraincesante porque una peque&a falla en esas pruebas de amor ya le demuestran aella a esta persona de que no es querida, de que no es amada"

El FabandónicoG no admite las contingencias de una realidad, el abandónico nopuede soportar en sus relaciones el amor relati!o y las circunstancias dedificultad que pueden presentarse en toda relación, su mal de amor participa deun infinito donde sólo el amor absoluto lo podría mantener> en esta relación sinlímites, sin restricción el FabandónicoG aspira partir una relación de amor con elotro ser total, absoluta y para toda la !ida, cualquier signo diferente a este tipode relación le representa el desamor, de este modo busca un pacto en que lotiene todo o nada que se con!ierte en una ley del todo o nada, es decir unarelación tir'nica imposible en donde cualquier signo de independencia y delibertad necesaria en la !ida de todo indi!iduo significa un desamor, un enga&o,

una infidelidad, una traición que alimenta los factores de agresi!idad, derei!indicación, de !engan7a, de inseguridad en su propia !ida y que lo con!iertenincluso a !eces en personas s'dicas"

En este tipo de relación tir'nica total espera todo del otro él no es capa7 deaceptar los límites de una relación afecti!a normal, el aspira de que una relaciónafecti!a tome en cuenta y abarque todos los dominios de la !ida en una relaciónabsoluta y en el que siempre y para todo debe )aber un sí de aceptacionesporque un simple no demostraría el desamor o la falta de amor en esta relación ygeneraría sus sentimientos agresi!os y sus sentimientos de agresi!idad"

+os mecanismos utili7ados naturalmente son refor7ados en el abandónico graciasa procesos de círculos !iciosos, el sentirse abandonado pro!oca un malestarinterior que le impide actuar, que le empu(a )acia una posición de pasi!idad, depesimismo, el no actuar, el colocarse en esa posición pasi!a inclusoirresponsable le cierra las posibilidades de é#ito y de reali7ación que aumenta sutriste7a, su angustia, sus sentimientos de abandono, de incapacidad y esto a la!e7 le empu(a nue!amente a una posición pasi!a, depresi!a incluso a ciertoestado de irresponsabilidad infantil, una !erdadera situación de neurosis infantilen el cual se intenta disfrutar de ese estado de pasi!idad, de dependencia de noasumir su responsabilidad> su !ida se concentra m's bien en elaborar yreelaborar sus sentimientos y pensamientos de abandono despla7ando suagresi!idad a los reclamos conscientes e inconscientes de las faltas cometidas

por sus padres o de las carencias y !acíos !i!idos en su propia )istoria y aculpabili7ar a otras personas o incluso a las circunstancias de la !ida de susconsecuencias de su propia !ida sin )acer nada para luc)ar y salir de este estadodepresi!o y el !i!ir en esta situación indudablemente le lle!a a !i!ir ciertasconsecuencias como el rec)a7o, el reclamo, el desamor de su entorno porqueuna persona que no act/a, que no se responsabili7a no es querido no es bienaceptado empu('ndole nue!amente a la misma situación de sentirse no querido,sentirse abandonado y empu(arle otra !e7 a un estado de depresión, depasi!idad de abandono )acia su !ida y una manera de descargar esaagresi!idad, esa insatisfacción, esa frustración, ese deseo de !engan7a es seguirinsistiendo precisamente es ese círculo !icioso, curiosamente en !e7 de

encontrar en esta e#periencia de su !ida la lección de que la /nica manera desalir es traba(ando, luc)ando por si mismo m's bien la !engan7a la dirige )acialos otros )aciéndose da&o a sí mismo como diciéndose bien pues ellos me piden



que yo me esfuerce, que yo traba(é a)ora bien no )ago nada arruinando m's supropia !ida, ellos me piden que dé muestras de cari&o, que sea consecuente !oya !engarme no dando nada pro!oc'ndose m's da&o y )undiéndose m's en unasituación de abandono y de desamor"

Como est'bamos e#plicando esta situación le lle!a a !i!ir un )ec)o parado(alque se puede considerar dentro de los términos psicoanalíticos como una actitudmasoquista puesto que todas sus pulsiones agresi!as !i!idas por susfrustraciones y por sus carencias a la final las dirige contra sigo mismoempu('ndose a una situación de m's abandono y depresión, también se puedeconsiderar una actitud s'dica cuando esta agresi!idad de un cierto modo es unproducto de !engan7a )acia su entorno )acia las personas que no lo quierenintentando no ser recíproco, intentando no colaborar en una relación sentimentaly así pro!ocar el da&o de fracaso de la no reciprocidad en una relación, es decir)aciéndome da&o yo pro!oco que el otro tampoco esté satisfec)o" Seg/n elpsicoan'lisis esta condición de masoquismo es un masoquismo primario que est'

pro!ocado por la constitución misma del car'cter del abandónico y clarorefor7ado por las circunstancias que él !i!e de adulto en el cual e#iste unaproblema con el s/per yo, estos mecanismos elaborados por el yo songeneralmente conscientes o inconscientes y aparentan (ugar un doble fin de unaparte refuer7a y (ustifica el sentimiento de no !alor del yo mismo y por otra parteinsiste en alimentar un sentimiento de rencor inicial, de !engan7a y él se impideasí de encontrar una solución"

El plan que (uegan las manifestaciones masoquistas en medio del síndrome deabandono en el cual e#iste un gran despilfarro de energía psíquica en base a susinterpretaciones fantasmagóricas, de sue&os como también de trastornos del

comportamiento, el masoquismo afecti!o es una de las características de estesíndrome y que incluso es difícil de entender> es un masoquismo que aparente ypermanentemente poner a prueba sus propios sentimientos y los sentimientosde otras personas y siempre apoyado por un pensamiento m'gico, por unaespecie de sue&o de no ser querido, de fracaso, de frustración eterna, es unareacción agresi!a inconsciente )acia su padre, )acia su madre como losculpables de la falta de amor por el !i!ido"

Podemos obser!ar tres grupos de manifestaciones masoquistas que son loscomponentes psíquicos y en particular estos factores de des!alori7ación, factoresagresi!os de diferente !ariabilidad> estas manifestaciones masoquistas en lascuales el intenta ponerse a prueba o )acer prueba en las relaciones con los otros

que conducen a una relación llenas de falsas actitudes en las cuales se reali7afalsas selecciones y en la cual también se reali7a falsos rec)a7os ponen en unarelación sin fin en el que lo que se desea, lo que se aspira y en lo que se proponees todo un misterio, es una relación dada por un sentimiento de inferioridad, poruna b/squeda de un estado de dependencia y una sensación de fracasopermanente que la persona abandónica, trata de aparentar cosas que no siente,de pedir cosas que no quiere y de dar también algo que no es espont'neo,pro!ocando una relación falsa que por supuesto termina fracasando"

unciones masoquistas e#plosi!as, el !i!ir incesantemente estas escenas dedesesperación con crisis de des!alori7ación dirigidos en contra del ob(eto que

genera estados de angustia, algunos incluso espectaculares les conduce amomentos de e#plosiones afecti!as, momentos de des!alori7ación, deimpotencia, a !eces incluso de muc)a !iolencia y agresi!idad en la cual este



factor agresi!o es el que predomina en las )eridas, el desamparo que él !i!erepetidas !eces en sus intentos de !i!ir el amor que él cree imposible de !i!irlo"

+a no !alori7ación o la poca autoestima del abandónico nace en esta intensaangustia y la agresi!idad que se manifiesta a tra!és de sus actitudes pero queen ciertos estados intensos pueden constituirse un !erdadero cuadro psicóticoque esta frecuentemente encubierto con una serie de compensaciones di!ersasque en un primer plano las personas no pueden darse cuenta de estaproblem'tica profunda que in!ade una inseguridad interior y una personalidadconstantemente insatisfec)a nosotros lo )emos dic)o ya como el yo delabandónico presenta una serie de !acíos, de espacios, lagunares en que ciertoselementos pueden esperar un desarrollo a !eces por deba(o de la mediana delpromedio tanto que en otros casos este desarrollo de la personalidad podríaquedarse en estadios bastante débiles e infantiles, esto permite que estacategoría de neurosis puede pre!enir frecuentemente a ciertos estados de!erdadero é#ito en ciertos dominios profesionales pero que sin embargo de laparte afecti!a de la parte emocional las personas no )an podido superar esta

inseguridad profunda y se !uel!en incapaces, impotentes de reali7ar una !ida decompleta satisfacción de completa madure7 y de completa desarrollo"

Este dainsing llamado por los Alemanes es decir, ese yo des!alori7ado que sepresenta en la mayoría de casos por estas !i!encias traum'ticas !i!idas en lainfancia, esta inseguridad afecti!a producida en sus primeros a&os de !idaproducen consecuencia un sentimiento de des!aloro de sí mismo, unsentimiento de un !alor perdido, un sentimiento de un !alor nunca alcan7ado,procesos que en el ser )umano toma conciencia de sí mismo )aciéndole sentirque es alguien inferior al resto al menos desde un punto de !ista inconsciente,esto )ace parecer a muc)os genetistas a muc)os psicólogos biológicos, )acerles

creer que )ay algo de fondo genético de nacimiento, porque claro es unaconcepción de si mismo desde los primeros a&os de !ida, de un des!aloro de simismo desde sus primeros a&os de !ida, de una actitud de des!aloro que podríatener incluso consecuencias neuropsicofisiologicas y neurobioquímicas, claro unaactitud de desconocerse a si mismo sentirse que no !ale, a crear un estadodepresi!o con consecuencias incluso de neurotransmisores"

En ese sentido se )an )ec)o muc)as in!estigaciones obser!ando directamente alos ni&os en estas situaciones, !erificando sus estados depresi!os, sussentimientos de inseguridad, sus sentimientos de des!aloro, su pesimismo, suapatía, su abulia, su ansiedad, y su inseguridad, su falta de control, y su retardoen el crecimiento y en su maduración y en su autonomía personal y emocional,

esta situación en el ni&o por supuesto es difícil si no imposible del que el tomeconciencia de esta situación, simplemente re!i!ir' como un )ec)o de sue#istencia incluso no podr' entenderlo las circunstancias que pro!ocan en estasituación de su des!aloro, de su inseguridad, de su angustia, de su depresión,para el de ni&o incluso en muc)os casos de adulto el establecer la relación y lasecuencia psicopatológica de estos )ec)os, al menos en un primer estadio leresulta imposible, o por lo menos bastante difícil, es simplemente una sensaciónde su ser, de sentirse que no !ale, que no es e#plicable sólo desde este punto de!ista de la relación de carencias, )ec)os traum'ticos y consecuencias, sinosimplemente es una falta de toma de conciencia que puede darse como un)ec)o en numerosos indi!iduos, producto de la interrelación entre diferentes

elementos de su personalidad y lo /nico que sienten es un sentimiento de !ació,de carencia en su !alor, en otros casos esta laguna a su !alor, este !ació en su!alor, concierne electi!amente solamente en el dominio afecti!o así que pueden



sentir que !alen, pero afecti!amente y solamente afecti!amente no, pueden!aler profesionalmente, pueden !aler en muc)as acti!idades, pero se sientenque no pueden ser queridos simplemente y esto puede de )ec)o el mero )ec)ode creerse que no pueden ser queridos puede generar una resistencia, unacarencia, de simpatía y de estimulo en la relación amorosa y en la relaciónafecti!a"

En tercer lugar )ay otras consecuencias que nacen de esta des!alori7ación de símismo, esta inseguridad interior profunda que conduce a establecer relacionesinestables en la cual esa inseguridad, esa des!alori7ación de sí mismo, setraslada y se e#tiende a la des!alori7ación de la relación y por lo tanto incluso ala des!alori7ación del su(eto de la interrelación" En cuanto a la des!alori7aciónafecti!a se obser!a /nicamente en las personas que sufrieron carencias afecti!asy carencias de comprensión durante su primera infancia recíprocamente entodos los indi!iduos que tu!ieron esta carencia de amor y adem's unsentimiento de abandono y que )i7o que de cierto modo sufrieran tambiéntraumatismos psicológicos importantes en este casi si puede ya nacer una

neurosis del abandono con problemas algo m's e#tensos que simplemente en la!ida afecti!a" Esta des!alori7ación afecti!a conduce a las personas a sentirse, acreerse, no dignos de ser amados, dudan de sí mismo"

Pensamientos precoces que son refor7adas poco a poco conforme crecen,logrando un comportamiento rígido, E!eline 8uesse intenta )acer unaclasificación de la estructura psíquica de las personas que )an sufrido abandono,el reconoce que es una tarea muy complicada ya que toda clasificación entra&auna comple(idad y riesgos de encasillar a las personas dentro de ciertos gruposque en la pr'ctica no e#isten porque cada paciente tiene su particularidad, sinembargo el logra distinguir tres tipos dentro de las situaciones de abandono"

En ciertos el abandónico est' regido por un sistema de regulación bio6afecti!a/nicamente destinada a asegurar la adquisición o mantenimiento de la7osafecti!os indispensables en el abandónico y por consecuencia enteramentedependiente de una parte de sus necesidades primarias de seguridad y otraparte de una personalidad y una actitud )acia el ob(eto"

En otros las necesidades primarias de seguridad son parte de un dominio de laregulación bio6afecti!a pero alrededor de esto el presenta un sistema depro)ibiciones que !arían de indi!iduo a indi!iduo y que no necesariamentetienen un car'cter se#ual en este caso el s/per yo del abandónico puede tenerun origen discutible alrededor de las cuales nosotros formularemos nuestras

)ipótesis"

En otros el abandónico est' sometido a un sistema de regulación bio6afecti!a y ala pro)ibición de una parte y las del tipo edipkano regido por un e#ceso del sobreyo es decir de la censura, se trata de enfermos que )an sufrido abandonos y queen todo caso )an constituido una neurosis con una fi(ación en la etapa edipianaes decir una inmadure7 un car'cter infantil que nosotros intentaremos que elautor intentara precisar en el futuro" +os comportamientos de los abandónicos detipos mi#tos se agrupan frecuentemente en dos series- que obedecen a unsistema de regulación bio6afecti!a primaria y )a pro)ibiciones que se oponen, ya una regulación bio6afecti!a secundaria in!itadas por la inter!ención del s/per

yo, el enfermo pasa de un régimen al otro siguiendo una e!olución en fases enciclos de acuerdo a cambios de las circunstancias e#teriores, lo importante enestos dos casos es una gran inseguridad afecti!a"



El abandono se con!ierte en un traumatismo donde encuentra un terrenoparticular claramente intolerable en relación a la frustración afecti!a es decir quecuando a/n era un ni&o puede terminar siendo un ni&o neurótico si lascircunstancias de la !ida familiar frustran la necesidad de amor y de seguridad ypor su puesto esta frustración tiene m's gra!edad si se presenta antes de loscuatro o cinco a&os es decir en edad pre edipiana"

En esta edad donde el ni&o intenta diferenciarse de su se#o contrario buscandosu propia afirmación tanto en sus caracteres propios, masculinos o femeninoscomo también en la aceptación emocional, afecti!a de su entorno" +os analistasde ni&os obser!an el conflicto poderoso que puede presentarse en relación a su!ida afecti!a, incluso amorosa respecto a la relación y aceptación de parte de supadre a la )i(a y a la aceptación de parte de su madre al )i(o !arón, esto puedede )ec)o influir decididamente en el desarrollo de su actitud afecti!a y de sucomportamiento en relación a este desarrollo de su edad preadolescente, en larelación afecti!a con sus padres del otro se#o y también a lo que en la edad

adulta la persona podr' !i!ir desde su actitud primaria o instructi!a y enrelación a la función con el ob(eto amado" Este desarrollo de su !ida afecti!a,esta relación con su !ida instinti!a puede de )ec)o pro!ocar ciertas !acilaciones,episodios de angustia o episodios regresi!os"

E!eline 8uesse, e#plica bien cómo en el síndrome abandónico no solamentetiene que !er con un real abandono, con una real carencia de afecto sino m'sbien con una relati!a perdida de afecto, puede también presentarse en personasque tu!ieron cierto afecto los padres pero que no supieron aceptar la e!olución,el proceso de separación, si fueron ni&os muy mimados claro al crecer, esas!enta(as de ni&os mimados se llega a perder ellos se podrían sentir

abandonados, no porque no tu!ieron amor, sino porque no supieron aceptar laseparación y las pérdidas que implican el proceso de maduración, crecimiento"

<odos los )i(os crecen poco a poco se !an dando cuenta de que los padres no sondioses, no son los ídolos que ellos imaginaban cuando eran muy peque&os de ?,$, , a&os y de que los afectos y la pro#imidad !a cambiando, !a e!olucionando,no se pierde , no desaparece, pero si cambia"

<odos los seres )umanos en nuestro correcto desarrollo psicológico tenemos queir aceptando de que así es, de que no )ay ning/n padre que sea perfecto ypoder así ir asimilando las carencias de la imagen paterna y materna, laspersonas de que no lo pueden asimilar mantienen esa imagen como que si

e#istiera, como si fuera posible, y la diferencia entre esa imagen ideal, y larealidad, es la que genera la frustración"

"ON"L!SION#S

:ntentando no repetir lo dic)o es e!idente que las personas que se sienten o que!i!ieron grandes pérdidas en su !ida sobre todo desde su infancia, encuentrandificultades para !i!ir saludablemente su !ida afecti!a, dificultades que puedenconducir a disfunciones de todo tipo con nue!os y m's intensos sufrimientos yque les impide disfrutar de la !ida y )asta reali7arse normalmente como seres)umanos con todo su potencial"



Estas circunstancias, sucintamente e#plicadas en este traba(o intenta )acercomprender y sensibili7ar a la población en general de la importancia de lacalidad de relación entre padres e )i(os sobretodo en sus primeros estadíos"

" +A 1EP=ES:;El trastorno de la época moderna y de la ci!ili7ación occidental, seg/n unos

pro!ocada por un desequilibrio de ciertos neurotransmisores, transmitidogenéticamente y seg/n otros pro!ocado m's bien por las tensiones, competiti!idady e#igencias del mundo moderno )íper capitalista, en fin como todo trastornomental pro!ocado por un sinn/mero de factores, pero que afecta un importantesector de la población

1:A8;S<:C; <=A<AM:E<;+os síntomas deben manifestarse por lo menos dos semanas para definirse comodepresión y no deben ser producto de consumo de drogas, alco)ol u otrassubstancias psicoacti!as ni por su abstinencia, ni ning/n trastorno psico org'nicocerebral, ni ser parte de los ciclos )abituales de los trastornos bipolares de manía y

depresión"Sus síntomas pueden clasificarse en grupos-1E+ ES<A1; 1E A:M;- <riste7a, falta de moti!ación, desgano, desesperan7a,desinterés por )ec)os agradables o desagradables, pérdida del placer, disminuciónde la capacidad de disfrutar, pérdida de sentimientos, apatía tensión, irritabilidad yansiedad1E+ PESAM:E<; )ipoprose#ia, indecisión, pérdida de confian7a y autoestima,sensación de torpe7a, inutilidad o impotencia, sentimiento de culpa, reproc)ese#cesi!os, pesimismo, desesperación, deseos de muerte e ideación suicida"

DE LA ACTIVIDAD PSICOMOTORA. :n)ibición, lentitud de mo!imientos corporales3)asta el estupor4, falta de e#presión facial, comunicación empobrecida"

Agitación- impaciencia, )iperacti!idad"

$ Mani5es+a'iones so*B+i'as"

"9 cambio en las funciones y ciclos !itales b'sicos-Al+era'iones del sueo con insomnio de despertar preco7 3despierta conangustia, pensando problemas y tareas con 'nimo inquieto, pesimista y sombrío4o con )ipersomnia 3dormir en e#ceso4"Dis*inu'i)n del a%e+i+o o au*en+o 3menos frecuente4, con cambiosimportantes en el peso corporal"Dis*inu'i)n del deseo se2ual con desinterés y escasa libido"

"? cambios en la !italidad-Cansancio, fatiga, abatimiento, disminución de energía, falta de fuer7a"



"$ sensaciones corporales-1olores 3cabe7a, espalda, osteomusculares4 y malestares, sensación de opresiónen el pec)o, frío, pesade7 en las e#tremidades y otros tipos de de sensacionespoco claras y no bien diferenciadas"

" síntomas !iscerales-Molestias gastrointestinales, cardio!asculares o ginecológicas y otros síntomassimilares relati!os a alg/n sistema corporal"

De+e''i)n El reconocimiento de un trastorno depresi!o puede y debe )acerlo cualquier

profesional medico

En la consulta médica no siqui'trica, los profesionales médicos deben pensaren la posibilidad de un trastorno depresi!o frente a un paciente que presentepor m's de ? semanas-

Síntomas físicos poco definidos 1ecaimiento E#cesi!a triste7a :rritabilidad alta de interés por acti!idades que antes le interesaban

Duran+e las Jl+i*as dos se*anas" sino

? se (a sen+ido 'ansada 7o8 o de'ada 7o8, 'asi +odos los das=

se (a sen+ido +ris+e, de%ri*ida7o8 o %esi*is+a, 'asi +odos los das=

sien+e 6ue 3a no dis5ru+a o (a %erdido in+er<s %or 'osas o a'+i&idades6ue an+es le resul+a4an agrada4les o en+re+enidasK

DETECCI!, DIAGOSTICO Y TRATAMIETO 7?8

Diagnos+i'o"

Actitud terapéutica y relación con el paciente

El médico responsable de reali7ar la primera entre!ista de diagnostico a unapersona con síntomas depresi!os debe saber que esta frente a una personaabrumada, confundida y afligida por su estado"

*n buen !inculo )umano y terapéutico 3alian7a4 es sin duda la me(or )erramientatécnica de que dispone un profesional interesado en ayudar a una persona condepresión"

ota importante-

+as personas, con su particular modo de ser y sus sentimientos, generan ennosotros una cantidad de fenómenos emocionales que es importante reconocer y



mane(ar 3piedad, rabia, aburrimiento, rec)a7o, simpatía, etc"4"Estos FcontrasentimientosG podrían interferir en la construcción de un buen !inculoterapéutico"

•

0er ane2o ?

Diagnos+i'o CIE#?.#

Clasificación internacional de enfermedades

+a depresión no es solo un estado de 'nimo ba(o es un síndrome- un grupo designos y síntomas cuyo diagnostico se establece sobre la base de criteriosestandari7ados que distinguen episodios de depresión-

Se!era o gra!e Moderada o mayor +e!e a menor

+a diferencia se basa en el (uicio clínico y toma en cuenta la cantidad, el tipo y lase!eridad de los síntomas presentes"

? %a'ien+es 'on de%resi)n se&era 8eneralmente est'n muy angustiados Marcada agitación o in)ibición que dificulta su capacidad para describir los

síntomas" uncionamiento personal, laboral y social se!eramente limitado"

amiliares cercanos reconocen un cambio en Fel modo de serG del paciente" ;tros síntomas asociados"E("- psicosis, manía, dependencia del alco)ol y o drogas, intento o riesgo desuicidio"

%a'ien+es 'on de%resi)n *oderada uncionamiento personal, laboral y social limitado o se presentan los síntomas gra!es"

%a'ien+es 'on de%resi)n le&e 8eneralmente est'n afligidos por los síntomas, pero los toleran" Mantienen sus acti!idades sociales y laborales con dificultad"

DETECCI!, DIAGOSTICO Y TRATAMIETO 7?8

Pau+a CIE #? Es+andariada"6

1ebe ser completa durante la entre!ista de e!aluación diagnostica eintegrada a la fic)a"

1urante las dos /ltimas semanas



9 se )a sentido triste o deprimida 3o4 la mayor parte del tiempo, casi todos, losdíasK

? )a estado desinteresada 3o4 o incapa7 de disfrutar de la !ida la mayor parte deltiempo,casi todos los díasK

$ )a tenido problemas para dormir 3insomnio o dormir demasiado4, casi todos losdíasK

se )a sentido cansada 3o4 o con menos energía la mayor parte del tiempo, casitodos los díasK

T )a notado problemas de concentración o memoria, casi todos los díasK

U )a estado m's lenta3o4 para )acer las cosas, casi todos los díasK

V )a estado tan inquieta 3o4 que no puede permanecer sentada 3o4, casi todos losdíasK

L )a sentido que usted no es tan )'bil o capa7 como otra gente, casi todos losdíasK

se )a sentido despreciable o culpable, casi todos los díasK

9% )a notado un cambio importante en el apetito K 3mas apetito o menos4

99 )a notado un cambio de peso de m's de ilos K 3aumento o disminución4

9? )a pensado realmente que no !ale la pena !i!ir K

9$ )a pensado quitarse la !idaK

• 0er ane2o

De+e''i)n de 'ondi'iones de se&eridad %ara deri&a'i)n in*edia+a al

es%e'ialis+a.#

Presencia de alucinaciones" E#istencia de ideas delirantes" Presencia de estados maniacos o eufóricos" 0istoria pre!ia de dependencia al alco)ol, abuso de mari)uana, cocaína,

pasta base u otras drogas" :deas suicidas"

/Br*a'os o sus+an'ias 6ue %ueden 'ausar sn+o*as de%resi&os Drogas"

Alco)ol, cocaína, anfetaminas y opi'ceos" /Br*a'os de uso 'ardio&as'ular"



Propanonol, alfa6metildopa, reserpina, clonidina, digital" 1or*onas"8lucocorticoides, AC<0, esteroides anaboli7antes, anticoncepti!os orales" An+iin5la*a+orios no es5eroidales":ndometacina, fenilbuta7ona" An+ineo%lBsi'as"Cicloserina, !incristina y otros" Psi'o5Br*a'os"eurolépticos, ben7odia7epinas" O+ros"Cimetidina, ranitidina, metoclopramida, l6 dopa"

DETECCIO, DIAGOSTICO Y TRATAMIETO 7?8

Tra+a*ien+o de la De%resi)n

;b(eti!os-

=educir y o eliminar todos los signos y síntomas del trastorno depresi!o"

=establecer el funcionamiento psicosocial, laboral o !ocacional al ni!elpremórbido"

Minimi7ar la posibilidad de recaídas"

europrotección

/ar*a'o+era%ia

En la actualidad, e#iste consenso en reconocer la eficacia de la farmacoterapiacon antidepresi!os 3siempre que se consiga buena tolerancia y ad)erencia4 parael tratamiento de todos los trastornos depresi!os, particularmente en las formasmoderadas y se!eras"

+as comparaciones entre droga y placebo )an demostrado una mayor eficacia delos antidepresi!os en todas las mediciones"

Ti%os de *edi'a*en+os an+ide%resi&os 3 e5e'+os se'undarios ad&ersos*Bs 5re'uen+es.#

? in(i4idores de la re'a%+a'i)n de sero+oninaK noradrenalina o+ri'i'li'osPor su impacto en diferentes ni!eles y receptores del SC est'n asociados a unbuen n/mero de efectos secundarios" Esto se debe informar muy bien al pacienteal momento de prescribirlos, porque pueden conducir a la falta de cumplimiento

del tratamiento o a su utili7ación en dosis subterapéuticas e ineficaces 3menosde VTmgdía4"



E5e'+os se'undarios 'o*unes

Sedación Estre&imiento Aumento de peso Sequedad de boca

O+ros e5e'+os se'undarios =etención de orina 0ipotensión ortost'tica Confusión mental Arritmias

in(i4idores sele'+i&os de la re'a%+a'i)n de sero+onina 7ISRS8 <ienen eficacia comparable a los A<C, con un perfil de efectos secundarios m'stolerables"

Por lo general los :S=S no producen sedación lo que podría ser una des!enta(apara aquellas personas cuya depresión est' asociada a síntomas importantes deansiedad e insomnio"En algunos casos con intolerancia a otros antidepresi!os, se podría recetar unaterapia combinada de :S=S con dosis ba(as de ansiolíticos si fuese estrictamentenecesario y mientras el antidepresi!o aun no produ7ca su total efecto"

La Mir+aa%inaEl an+ide%resi&o de a''i)n noadren<rgi'a 3 sero+onin<rgi'a sele'+i&a

Indi'a'i)n Dosis de ini'io Dosis *an+en'i)n Dosis*B2i*a • 1epresión 9Tmgdía $% a T mgdía

Tmgdía

Episodios de 9T mgdía $% a T mgdía Tmgdía1epresión mayor

• +a dosis usual recomendada una !e7 instaurada la terapia es de $% mgdíapudiéndose aumentar )asta Tmgdía"

• Cambios en las dosificaciones se reali7an cada 9 o ? semanas"

• Se administra una !e7 al día, en la noc)e"



• Pacientes con insuficiencia renal, se debe tener precaución"

• Insu5i'ien'ia (e%B+i'a1ebido a su metaboli7ación )ep'tica, pueden presentarse alteraciones de los!alores de algunas pruebas bioquímicas"

• IMAOo se debe utili7ar concomitantemente con imao- se deber' esperar al menos 9días luego de su discontinuación y a)í comen7ar un tratamiento con cible#"

Ci*alEn la 'i*a de la solu'i)n

Indi'a'i)n Dosis ini'io Dosis *an+en'i)n Dosis*B2i*a

1epresión ?%mgdía ?% a %mgdíaU%mgdíaEndógena yE#ógena

• Se administra una !e7 al día con o sin alimentos"

• o requiere de a(uste de dosis en pacientes con le!e o moderada falla renal"

• Pacientes con insuficiencia )ep'tica, rango de dosis ?%6$% mgdía"

• Paciente mayor de UT a&os, rango de dosis ?%6% mgdía"

• En pacientes que estén siendo tratados con :MA; se deber' interrumpir laterapia a lo menos 9 días antes de comen7ar el tratamiento con Cimal"

ELE0ALEle&a el Bni*o 3 re'u%era la ini'ia+i&a


1epresión T% mgdía T% mgdía ?%%mgdía

Pre!ención de T% mgdía T% mgdía 6=ecurrencia de1epresión

1epresión con T% mgdía T% mgdía 6



ansiedad enpacientes cono sin )istoriade manía

<ratamiento de T% mgdía T% mgdía 6 <;C en adultosy pacientesPedi'tricos"

<rastorno de p'nico" ?T mgdía T% mgdía 6

<ratamiento de estrés ?T mgdía T% mgdía ?%% mg díaPostraum'tico"

• +a dosis usual recomendada es de T% mgdía pudiendo aumentar )asta ?%%mgdía"

• Cambios en la dosificación deben ser en inter!alos no menores a 9 semana"

• Se administra 9 !e7 al día con o sin alimento"

• Pacientes con insuficiencia renal no es necesario a(uste de dosis"

• Pacientes con falla )ep'tica- el uso con Ele!al deber' ser reali7ado en formacuidadosa, utili7ando una dosis menor o menor frecuencia de dosis"

• Cambio de :MA; a Ele!al a :MA;" Se deben de(ar pasar 9 días entre eltérmino de 9 tratamiento y el inicio del nue!o tratamiento"

PAROXETIASerenidad 3 +ran6uilidad


1epresión ?% mgdía ?% mgdía T% mgdía

Ansiedad ?% mgdía ?% mgdía T% mgdía8enerali7ada

Crisis de % mgdía 9% mgdía U% mgdíaP'nico

<rastornos % mgdía ?% mgdía U% mgdía;bsesi!o6



compulsi!os

obia social ?% mg día ?% mgdía U% mgdía

EstrésPostraum'tico ?% mgdía ?% mgdía T% mgdía

• *na !e7 al día, la dosis puede ser aumentada seg/n necesidad y tolerancia en9% mg diarios a inter!alos de, al menos, V días"

• Pacientes mayores de UT a&os, rangos de dosis 9%6 % mgdía"

• +a Paro#etina no debe ser utili7ado en combinación con :MA; o durante las ?semanas posteriores al término del tratamiento con :MA;"

• o debe administrarse :MA; un pla7o de ? semanas después del término dela terapia con senetran"

0enla5a2inaCrono+era%<u+i'o de $( de a''i)n an+ide%resi&a 3 ansiol+i'a

Indi'a'i)n Dosis ini'io dosis *an+en'i)ndosis *B2i*a

De%resi)n $V"T mgdía o 9T% mgdía o$VT mgdíaMa3or VT mgdía ??T mgdía

T.A.G. $V"T mgVdia o 9T% mgdía o??T mgdía VT mgdía, incremento con inter!alo ??T mgVdia de días

/O9IASo'ial $V"T mgVdia o 9T% mgdía o??T mgdía VT mgdía, incremento con inter!alo ??T mdía de días

PAICO CO O SI $V"T mgdía o VT mg día, 9T%mgdía o ??T mgdía :ncremento con inter!alo de V días ??T

mgdíaAGORA/O9IA



• Se administra un !e7 al día con o sin alimentos

• Pacientes con insuficiencia )ep'tica, reducción dosis total diaria en un T%D

• Pacientes con insuficiencia renal, se requiere dosis indi!iduali7ada"

• +a descontinuación de ala# S= debe )acerse en forma gradual por unperiodo de ? semanas"

• Contraindicado en pacientes que reciban :MA;

IPRAISRS ul+rasele'+i&o 6ue 'o*4ina ra%ide, e5i'a'ia 3 &ersa+ilidad

Indi'a'i)n dosis ini'io dosis *an+en'i)n dosis *B2i*a

De%resi)n 9% mgdía ?% mgdía ?%mgdía 0asta ? semanas

T.A.G. 9% mgdia ?% mgdia ?%mgdia

Tras+orno de T mgdía 9%6?% mgdía ?%mg díaPBni'o )asta 9% semanas

• Se administra una !e7 con o sin alimentos• o requiere de a(uste de dosis en pacientes con le!e o moderada falla renal• Pacientes con insuficiencia )ep'tica, rango de dosis T69% mgdía• En pacientes que estén siendo tratados con :MA; se deber' interrumpir la

terapia a lo menos 9 días antes de comen7ar el tratamiento con :pran

AEXOS



Ane2o ?Manténgase atento a los sentimientos y fenómenos irracionales 3im'genes,fantasías, sensaciones físicas4 que usted pueda e#perimentar en la entre!ista"En la medida que gane e#periencia, podr' incorporar estos Fdatose#periencialesG como una !aliosa forma de obtener información sobre lapersonalidad y el grado de perturbación psicológica de la persona que atiende"

Ane2o 7 'ri+erios %ara el diagnos+i'o CIE#?8

De%resi)n Le&e"Presencia de al menos dos síntomas cualquiera de 1epresión, sin alcan7ar lapuntuación para 1epresión Moderada"

De%resi)n Moderada"Por lo menos uno de los dos síntomas centrales 3marcados en oscuro4, y por lo

menos T síntomas en total"

De%resi)n Se&era"A los criterios de depresión moderada, se le agrega la sospec)a de- síntomaspsicóticos, síntomas maniacos, dependencia de alco)ol o drogas, intento o riesgode suicidio"

Ane2o 7 re'o*enda'iones generales %ara elegir un an+ide%resi&o8

Si )ay tratamientos anteriores, se debe elegir siempre el antidepresi!o que debuenos resultados"

Si )ay antecedentes de respuesta anterior insuficiente a un antidepresi!o, antesde descartarlo se debe comprobar si este se uso en las dosis terapéuticas y porel tiempo correcto"

Si )ay información de respuesta anterior negati!a al uso de un antidepresi!o endosis terapéuticas y por el tiempo adecuado, se debe utili7ar un antidepresi!odistinto"

Si no )ay contraindicación, se debe considerar la preferencia del paciente" +os

pre(uicios personales y familiares fa!orables o ad!ersos a determinadosf'rmacos pueden impedir lle!ar adelante un tratamiento adecuado y dificultar laad)erencia" CAPITULO V

?. /UDAMETOS DE LA PSICOTERAPIA 9RE0E

Actualmente y por diferentes moti!os m's del T% D de familias est'nincompletas o simplemente no !i!en todos sus miembros (untos, este traba(o

intenta ayudar a estas familias a primero aceptarse en tales circunstancias y afacilitar el desarrollo armónico de sus miembros, utili7ando diferentes recursos



implicadas" *na redefinición positi!a elimina los aspectos reduccionistas ypeyorati!os de la !isión familiar de los trastornos" A partir del momento en que elcomportamiento alterado es !isto dentro de un conte#to interaccional lostrastornos se con!ierten ellos mismos en la incitación a buscar nue!os modos derelación"

=eestructurar una e#periencia en que la familia )a !i!ido con unaestigmati7ación es una tarea fascinante y pro!ocati!a" Para conseguirlo, elterapeuta debe lograr que la familia modifique su percepción de la enfermedad,en tanto como un atributo indi!idual y de esta manera obtener un total acceso alsistema familiar" con este ob(eti!o en la cabe7a, él debe e!itar a la !e7 a actitudproteccionista )acia el paciente identificado y la actitud de acusación o demisericordia )acia los otros miembros de la familia" 3respecti!amente la causay los !íctimas de la situación de desgracia4" El terapeuta debe buscar losaspectos positi!os que pueden ayudar a transformar la manera como la familia!i!e estas dificultades" E=:CIS;, en sus e#periencias sobre la )ipnosis, obser!aque es posible reencuadrar todo lo que un su(eto )a )ec)o 3o lo que no )a)ec)o4 en términos de triunfo y de profundi7ación e!idente de su trance"RA<X+AR:CI 39V4" 1e esta manera, E=:IS; produce un cambio dando unaconnotación positi!a a cada agitación" su estrategia est' formada sobre lacon!icción de que cada persona tiene un deseo natural de rela(arse y de sentirsebien, que ella contribuir' si se subraya los aspectos positi!os de su e#periencia"0A+E 39V$4"+a terapia familiar ofrece un aspecto positi!o a la red, interaccionay liga a los miembros del sistema los unos con los otros y al terapeuta y no alcomportamiento indi!idual" Acerca de este punto, SE+:: y colaboradores en9VL atraen la atención sobre el peligro de recaer en un modelo causal lineal yde atribuir a una connotación positi!a a los síntomas del paciente identificado yde una connotación negati!a a las conductas sintom'ticas de los otros miembrosde la familia" Esto tra7aría una línea de demarcación entre los componentes del

sistema, di!idiéndoles entre buenos y malos, y este )ec)o impedir' de entrar enla familia como una unidad sistémica" Es igualmente importante remarcar quereali7ando connotaciones positi!as y redefiniendo globalmente, el terapeutapone en cuestión las significaciones que el paciente identificado, que losmiembros de la familia, los profesionales de la salud mental y la sociedad )anatribuido a un comportamiento dado durante un cierto período, y que )ancon!ertido a este comportamiento cada !e7 m's necesario al mantenimiento delequilibrio del sistema y por consecuencia cada !e7 m's irre!ersible"

AMPLI/ICACIO DEL PRO9LEMA

+a separación no es sólo responsabilidad del padre, ni siquiera sólo de la pare(a o

de la familia, )ay factores que influyen y que est'n m's all' y que incluso no est'nba(o nuestro control, la economía de un país, la falta de traba(o, mis orígenes, mi)istoria y )asta mis emociones cambiantes, etc"E#iste una nue!a forma de facilitar la redefinición del problema, es la deagudi7ar la percepción de la familia durante las sesiones" El espacio terapéuticopuede ser utili7ado como un trampolín para llegar a los conflictos, para conocerlas esperan7as y tensiones interpersonales que no )an sido reconocidasanteriormente o que siguen escondidas detr's de una fac)ada patológica en unode sus miembros de la familia"

+a anore#ia mental, las conductas delirantes, los estados depresi!os, lainmadure7, son algunas de las entidades a las cuales con!erge la energía

presente en el sistema familiar, cuando una familia se esfuer7a por defender suestructura rígida contra algo que amena7a su equilibrio" Amplificando la



El sue&o, por su propia naturale7a, es un fenómeno que tan solo puede tenerlugar espont'neamente, pero no puede ocurrir por sí solo si se le deseamediante un esfuer7o de !oluntad"

1e la ilustración gr'fica en que dos personas se )allan estabili7ando una barca>se deduce que- cuanto m's se incline uno de ellos fuera de la borda, tanto m's

se )a de inclinar el otro para compensar la inestabilidad creada por el primero ensus tentati!as para estabili7ar la embarcación"

0ay que saber sencillamente conlle!ar, al menos durante cierto tiempo" Cuando)ablemos de problemas nos referirnos a calle(ones sin salida, situaciones alparecer insolubles, crisis, etc", creados y mantenidos al enfocar mal lasdificultades"

E#isten fundamentalmente tres modos de enfocar mal las dificultades-

9"6 o emprender la acción cuando es preciso actuar

?"6 Emprender la acción cuando no se debería emprender

$"6 Se comete un error de tipificación lógica y se establece un (uego sin fin,cuando se intenta un cambio en una situación que tan sólo puede cambiarse apartir del ni!el lógico inmediatamente superior 3E(" el problema de la depresión,el insomnio, los celos4" ; bien se intenta un cambio ? 3Sistémico4 cuandoresultaría adecuado un cambio 9 3por E(" cuando se e#ige de alguien un cambiode actitud y no simplemente un cambio determinado de comportamiento4, laacción es emprendida a un ni!el equi!ocado"

O CAER E LAS TERRI9LES SIMPLI/ICACIOES"

+a interacción )umana supone una causalidad circular y no lineal y unidireccional3en cualquiera de sus distintos ni!eles- familia, organi7ación empresarial,

sistema político, etc"4+a función de la negación como mecanismo de defensa desempe&a unimportante papel en la teoría psicoanalítica

o cabe duda de que gran parte del proceso de sociali7ación consiste en ense&aral ni&o aquello que no debe !er, no debe oír, no debe pensar, sentir o decir

Aspectos particulares de negación de problemas en familias alteradas" +aprimera y principal ra7ón para negar determinados problemas se debeprobablemente a la necesidad de mantener una fac)ada social aceptable" Entresus resultados inmediatamente se cuentan los así llamados secretos a !ocesen estas familias, así llamados porque todo el mundo los conoce, y a pesar de

ello se supone que nadie sabe que toda la familia lo sabe" +as situacionespueden ser muc)o m's insidiosas y patógenas cuando no sólo es negada lae#istencia de un problema, sino incluso la negación misma"

Estos son, por tanto, los casos m's llamati!os de patología sistémica, cuandoincluso el intento de aludir a la negación se califica al punto de maldad o delocura, las que en realidad resultan de ese tipo de terrible simplificación"

Si no sé que no sé, pienso, pienso que sé>

Si no sé qué sé, pienso que no sé

Así por e(emplo es indudable que la re!olución electrónica enfrente a la sociedadcon problemas nue!os y )asta entonces desconocidos, des)umani7antes, pero locierto es que su solución no se lle!ar' a cabo mediante alguna terrible



+a tercera !ariante del síndrome de utopía es esencialmente proyecti!a y suingrediente b'sico es una actitud moralista por parte del su(eto, que est'con!encido de )aber encontrado la !erdad y con tal con!icción asume laresponsabilidad misionera de cambiar el mundo" Esto intenta primero mediantedi!ersas formas de persuasión y con la esperan7a de que bastara que la !erdadsea lo suficientemente e!idente para que for7osamente la !ean los )ombres debuena !oluntad"

*na fecunda matri7 de problemas de este tipo es por e(emplo el puritanismo3cuya regla fundamental )a sido )umorísticamente descrita así- puedes )acercualquier cosa, siempre que no te produ7ca placer4" Aquí la premisa consiste enafirmar que la !ida es dura, que e#ige constante sacrificio y que todos los é#itos)ay que pagarlos caros"

+a mu(er que soporta la maternidad como un glorioso sacrificio )umano- ;), sí,me encuentro mal por la ma&ana, pero disfruto de cada momento de estemalestar> o el marido compulsi!o que !i!e e#clusi!amente para su traba(o, )ande ser recordados a este respecto, aunque desde su punto de !ista, el /nico

problema resida probablemente en el comportamiento irresponsable de un )i(oo de un cónyuge"

*topía negati!a- cuando me(or marc)an las cosas, tanto peor es en realidad lasituación y por ende )ay que dificultarla" +as utopías positi!as implican o )ayproblema, las utopía negati!as implican no )ay soluciones> es com/n aambas clases el definir las dificultades normales y los placeres normales comoanormalidades"

+a idea de que la equi!ocación puede residir en las premisas mismas esintolerable e inadmisible, ya que las premisas son la !erdad, son la realidad"

Por lo que se refiere a la psicoterapia en su relación con el utopismo, se plantea

la cuestión acerca de si el tratamiento mismo puede padecer de la afección quese supone )a de curar, y de en qué grado lo padece" +a mayoría de las escuelaspsicoterapéuticas se )an planteado ob(eti!os utópicos, por e(emplo organi7acióngenital, indi!iduali7ación, autorreali7ación" +a psicoterapia se con!ierte en unproceso sin fin" Así por e(emplo la apendicitis no se cura con el poder de laoración del paciente, ello demuestra tan solo que su fe no era suficientementefirme y el fallecimiento del enfermo confirma por tanto, m's bien que in!alida, ladoctrina de la curación por el espíritu"

+os problemas emocionales pueden tener sus raíces en los ni!eles m'sprofundos del inconsciente, lo cual (ustifica a su !e7 que el paciente precise unpsicoan'lisis" a/n muc)o m's profundo"

Mien+ras %ersegui*os lo inal'ana4le, (a'e*os %osi4le lo realia4le.

+a solución intentada es aquello que constituye en realidad el problema" En lassituaciones de !ida cotidiana, es de esto /ltimo de lo que no nos damos cuenta>el remedio no solo es peor que la enfermedad, sino que es él mismo laenfermedad" Por e(" es bastante ob!io que pocos matrimonios 6 si es que )ayalguno6 !i!en de acuerdo con los ideales e#puestos en cualquiera de los cl'sicosmanuales de !ida conyugal o de la mitología popular" Aquellos que aceptan talesideales como aquello que una relación conyugal> debe realmente ser, tender'n aconsiderar su propio matrimonio como problem'tico y comen7ar'n a buscar unasolución"

+os límites de una psicoterapia responsable y )umana sean muc)o m'sreducidos de lo que generalmente se piensa" Para e!itar que la psicoterapia se



con!ierta en su propia patología )ay que limitarla al ali!io del sufrimiento> nopuede constituir misión suya la b/squeda de la felicidad"

1urante muc)os a&os )emos estado confundiendo causa y efecto, son parte delas funciones de la incompetencia"

Iarl Popper ad!irtió que los esquemas utópicos debían conducir for7osamente anue!as crisis"

uestros pró(imos tienen el derec)o a reclamar ayuda" inguna generación debeser sacrificada en fa!or de generaciones futuras, en fa!or de un ideal de felicidadque (am's podr' reali7arse"

En resumen, mi tesis es que la miseria )umana es el problema m's urgente enuna política p/blica racional y que la felicidad debe ser cuestión de nuestrosesfuer7os pri!ados"

Aquello que )a con!ertido al estado en un infierno es que el )ombre )a deseado)acer de él su cielo> ello supondría que aquella tensión !ital que procede tan sólode la di!ersidad natural que e#iste entre los )ombres"

El síndrome de utopía !a m's all' de lo que nos )an ense&ado las m's ortodo#asteorías de la formación de síntomas son epifenómenos"

+a introducción de cero o de infinito en una ecuación da lugar a resultadosparadó(icos" En el presente capítulo )emos e#aminado un modo de intentar elcambio, que podemos designar como la introducción del infinito"

Nue nosotros sepamos esta posibilidad no est' considerada por la teoría degrupos, si bien puede argumentarse que si la regla de combinación de undeterminado grupo es la di!isión por infinito, el resultado es el miembro deidentidad"

Por lo general que si bien la parado(a parece crear una situación insostenible,este obst'culo puede superarse apelando al )ec)o de que tal situación es unaimposibilidad lógica y por lo tanto, sin repercusión en la pr'ctica" Rittgenstienfue el primero que especuló acerca de las implicaciones pr'cticas, conductistasde la parado(a" Para comprender la !erdadera función de la parado(a es precisoabordarla con seriedad" *n buen mensa(e de este tipo es- Sé espont'neo3Estu!e loca en casarme contigo" Estaba con!encida de que te con!ertiría en un!erdadero )ombre4"

+a persona deprimida intenta cambiar su estado de 'nimo concentr'ndose sobresentimientos que debería tener para sacarse a sí misma de la depresión, locual implica desde luego, que los sentimientos puedan ser programados para

surgir espont'neamente, tan sólo con proponérselo seriamente"+as parado(as del tipo hSé espont'neo adquieren también relie!e en el modocomo determinadas personas intentan superar sus dificultades se#uales" *naerección o un orgasmo son fenómenos espont'neos> cuanto m's intensamentese desea que sucedan, cuanto m's se esperan y se quiere for7ar su aparición,tanto menos probable es la ocurrencia"

Emigración interior se interpreta como un signo de )ostilidad" o basta consometerse simplemente a la coerción, )ay que quererla"

+a reforma, cuando es considerada como algo distinto a la mera obediencia, esineludiblemente autorrefle#i!a"

;tra institución social, manifiestamente dedicada al cambio, es el )ospital paraenfermos mentales" esto crea una situación terriblemente paradó(ica, que e#ige



En término de la teoría de los tipos lógicos, parece bastante ob!io pero aplicadoal comportamiento )umano y a los problemas )umanos" Es una ca(a de pandorapor lo que se refiere al concepto de adaptación a la realidad"

Se refle#iona sobre el tema, est' claro que algo es real tan solo en la medida enque se a(usta a una definición de la realidad"

E#isten personas que buscan deliberadamente su muerte o que desean serde!oradas por los leones o que son patentemente masoquistas y tales gentesdefinen la realidad de modos muy idiosincr'sicos pero para ellas reales"

+a reestructuración opera en el ni!el de la metarealidad" +as clases soncolecciones e#)austi!as de entidades que son los miembros"

+a !erdad como )i7o constar Sain E#uperi, no es aquello que descubrimos sino loque creamos"

En el sentido de Epicteto la pertenencia de un ob(eto como miembro a otrasclases est' determinada por las opiniones que tenemos de él es decir del sentidoy del !alor que le )emos atribuido"

+a reestructuración supone despla7ar el énfasis de la pertenencia de un ob(eto"

uestra e#periencia del mundo se basa en la categori7ación de los ob(etos denuestra percepción en clases"

?"6 *na !e7 que un ob(eto )a sido conceptuali7ado como miembro de una clasedeterminada, resulta e#tremadamente difícil consider'rselo también comoperteneciente a otra clase"

$"6 +o que )ace que la reestructuración sea un instrumento efica7 de cambio, esel )ec)o de que una !e7 que percibimos bien la pertenencia alternati!a de unmiembro a otra clase no podemos caer tan f'cilmente en la trampa y la angustia

de la incertidumbre"Si una persona llega a conocer una teoría sobre este su comportamiento, ya nosigue obligado por ella sino que es libre para desobedecer"

*n día de muc)o !iento un su(eto se precipitó sobre otro" Así al !ol!er la esquinade un edificio c)ocó fuertemente conmigo" Antes de que pudiese recuperar suequilibrio para )ablarme yo miré despacio mi relo( y cortésmente como si me)ubiese preguntado la )ora le di(e son e#actamente las os y die7, aunque erae#actamente las y die7 de la tarde y me marc)é"

Así describe Ericson el suceso que le condu(o a desarrollar su insólito deinducción )ipnótica que designó m's adelante como técnica de la confusión"

Puede afirmarse que tal reestructuración es implícita en toda labor )ipnóticalle!ada a cabo con é#ito"Si queréis mane(ar a un )ombre debéis conocer primero su naturale7a o susmodelos de comportamiento, para así manipularlo o conocer sus fines y asípersuadirle o su debilidad y des!enta(as para amedrentarle o bien a aquellos quetienen influencia sobre él para así gobernarle" Al enfrentarnos con las personas)emos de considerar así mismo sus finalidades para interpretar sus discursossiendo preferible decirles lo menos posible y aquellos que ellos menos esperan"

LA PRACTICA DEL CAM9IO

os referiremos sobre toda nuestra labor en el Centro de Psicoterapia Bre!e" El

procedimiento se reali7a en cuatro etapas"9"6 *na clara definición del problema en términos concretos



?"6 *na in!estigación de las soluciones )asta a)ora intentadas

$"6 *na clara definición del cambio concreto a reali7ar"

"6 +a formulación y puesta en marc)a de un plan para producir dic)o cambio"

En la primera etapa permite la distinción crucial entre problemas yposeudoproblemas" +a elucidación no da lugar a una solución sino a unadisolución de las correspondientes que(as" Esto desde luego no e#cluye quequeden dificultades para lo cual no e#iste remedio conocido y que se )ayan deconlle!ar" Así por e(emplo nadie en sus cabales intentara encontrar la solución ala muerte de un ser amado o al p'nico producido por un terremoto"

Si una que(a no est' basada en un pseudoproblema, la reali7ación de la primeraetapa re!elar' el problema en términos tan concretos como sea posible elloconstituye una lógica condición pre!ia en la b/squeda de su solución"

Segunda etapa- una cuidadosa e#ploración de estas tentati!as de solución nosolo muestra que clase de cambio no )a de ser intentada sino que re!elatambién que es lo que mantiene la situación que )a de ser cambiada y donde portanto )a de ser aplicado el cambio"

+a tercera etapa demanda de una meta concretamente definible y pr'cticamentealcan7able, protege al propio solucionador del problema contra el )ec)o dequedar encerrado contra soluciones erróneas complicando de este modo m'sque resol!iendo el problema"

El solucionador de problema que suscriba la )ipótesis del iceberg por lo que serefiere a los problemas )umanos y plantea sus metas de acuerdo con ella creaf'cilmente un efecto =;SE<0A+, a consecuencia de ello el camino a lasolución ser' largo, tortuoso e incluso peligroso"

+a fi(ación de una meta definida y concreta da lugar a un efecto =osent)alpositi!o" +a necesidad de iniciar un tratamiento con una meta clara ydefinidamente concreta es recientemente admitida por multitud depsicoterapeutas interesados en inter!enciones bre!es" Muc)as personas deseanser m's felices o comunicarse me(or con sus cónyuges, sacar m's pro!ec)o de la!ida, preocuparse menos, pero es la gran !ariedad de estas metas lo que )aceimposible alcan7arlo"

Efecto =osent)al- )a demostrado e#perimentalmente de que las opiniones,puntos de !ista, e#pectati!as, y per(uicios pr'cticos de un e#perimentador,entre!istador o a&adiríamos nosotros psicoterapeutas, aun cuando (am's seane#plícitamente e#presadas, e(ercen un efecto definido sobre los rendimientos desus su(etos ya se trate de ratas o su(etos )umanos"Pero adem's de tener en cuenta la pregunta correcta y definida y la metas entérminos concretos e intentamos poner un límite de tiempo al proceso decambio"

0emos obser!ado que en la medida en que un paciente alcan7a una metaconcreta o se siente de acuerdo con ella se )allar' de acuerdo también en fi(arun tiempo límite que en nuestro centro es )abitualmente en un m'#imo de 9%sesiones"

Ello nos conduce entonces a la cuarta y /ltima etapa"

Conocemos los principios generales que rigen el cambio-



El ;b(eto del cambio es la solución intentada> pero equi!ocada y la t'cticaelegida de ser traducida al propio lengua(e de la persona es decir )a de serpresentada de una forma que utilice su propio modo de conceptuali7ar larealidad"

;tro principio general es que la parado(a desempe&a un papel tan importante en

la formación como en la solución de un problema" <odos los problemas )umanoscontienen algo de ineluctable, ya que de lo contrario no serían problema"

El cambio mediante una parado(a es indudablemente por lo que sabemos m'spoderoso y m's elegante de resol!er un problema"

:n!entar un solucionador de problemas dotados de imaginación y familiari7adocon los fundamentos racionales de estas soluciones"

uestros principios generales son de /til aplicación a toda la gama de problemasque se dan en la pr'ctica clínica y así mismo a muc)os otros de car'cter noclínico"

E#isten desde luego numerosas posibilidades de fracaso, puede originarlo elplanteamiento de una meta no realista o inadecuado"

*na segunda ra7ón de fracaso consiste en la índole de la inter!ención elegida"

El m's importante talón de Aquiles de estas inter!enciones bre!es reside en lanecesidad de con!encer al paciente que lle!e a cabo nuestras instrucciones"

B*SCA= =EC*=S;S

<AB+A 1E MA<E=:AS

Concepto"Psicopatología pura y teórica"Psicopatología pr'ctica y aplicadaEntre!ista o anamnesis";bser!ación Clínica"Posibilidades 1iagnósticas+os fenómenos psíquicos normales y patológicosormalidad ideal"ormalidad uncional"ormalidad psicopatológica"Criterio Anatomopatológico"Criterio Psicopatológico"



Criterio Psicobiológico"Criterio Psicofisiológico"Criterio Sistémico"""""""""""""""""""""""""""""""""UAlteraciones Mentales""""""""""""""""""""""""""""""VCausas endógenas"""""""""""""""""""""""""""""""""""LCausas e#ógenas""""""""""""""""""""""""""""""""""""LSensopercepciones""""""""""""""""""""""""""""""""""Alteraciones cuantitati!as"""""""""""""""""""""""""Alteraciones cualitati!as""""""""""""""""""""""""""

<rastornos de la atención"""""""""""""""""""""""""99 <rastornos cuantitati!os""""""""""""""""""""""""""9? <rastornos cualitati!os"""""""""""""""""""""""""""9?+a conciencia"""""""""""""""""""""""""""""""""""""9$i!eles de la conciencia""""""""""""""""""""""""""9$Alteraciones de la conciencia"""""""""""""""""""""9

<rastornos de la orientación""""""""""""""""""""""9TAlteraciones del pensamiento""""""""""""""""""""""9T

El (uicio"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""9U <rastornos cuantitati!os del pensamiento""""""""""9UPensamiento delirante"""""""""""""""""""""""""""""9V+a afecti!idad""""""""""""""""""""""""""""""""""""9LPsicopatología de la afecti!idad""""""""""""""""""9Alteraciones cuantitati!as""""""""""""""""""""""""9

<rastornos cualitati!os"""""""""""""""""""""""""""?%Patología"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""?$

<rastornos del apetito y del )ambre"""""""""""""""?$ <rastornos del sue&o""""""""""""""""""""""""""""""?$ <rastornos de la se#ualidad"""""""""""""""""""""""?

<rastornos de la acti!idad motora"""""""""""""""""? <rastornos de la !oluntad"""""""""""""""""""""""""?TSindromología"""""""""""""""""""""""""""""""""""""?UPsicosis""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""?Leurosis""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""?L

B:B+:;8=A:A-

9 B*S<AMA<E- Psiquiatría B'sica- El Ateneo B" Aires 9T$? B=E1A MA0E=- Principios de Psicopatología$ 1E+8A1; 0;;=:;- Curso de Psiquiatría, Científico Médica, Barcelona9T? 1E+ =;CA+ "P"- Manual de europsiquiatría :nfantil, +a Prensa MédicaMe#icana, Mé#ico 9T?"T ESC;BA=- Poligrafiado de Psicopatología6*ni!ersidad Central 9VT,Nuito"U =AX A+EA1E=, S0E+1;, S;+ES:CI- 0istoria de la Psiquiatría,Espa#s, Barcelona 9U"V 0AEX 5""- Psyc)iatrie :nfantile, Béné!ole, 9LT

IAE= +E;- Psiquiatría :nfantil, Siglo einte, Buenos Aires 9V?"9% I;+B- Psiquiatría Clínica Moderna, Prensa Médica M#" Mé#ico 9VU"99 I=E<SC0ME= E"- Psicología Médica, +abor S"A" Madrid 9T"



9? +PEX- Psiquiatría B'sica- El Ateneo B" Aires 9T$"9$ MacI:; M:C0E+S- Psiquiatría Clínica, Aplicada, :nteramericana M#"Mé#ico 9VU"9 SA<:= :=8::A- <erapia amiliar Con(unta, +a Prensa Médica Me#icana,Mé#ico 9LT"9T SAC0EX A", =*:X BA==AC;- +as oligofrenias, =oc)e, Sui7a 9L%"9U SEA 1HAX, Psiquiatría Clínica, Espa#s, Barcelona, 9V9V S+*C0ESI: :""- Psiquiatría, 8ri(albo S"A", Barcelona, 9U$"9L A++E5; @5E=A- :ntroducción a la Psiquiatría, Científico6 Médica,Barcelona 9V"9 RA<X+AR:CI PA*+- Es =eal la =ealidad, 0erder Barcelona 9L9"?% RA<X+AR:CI PA*+- Cambio, 0erder, Barcelona 9L??9 RA<X+AR:CI PA*+- El +engua(e del Cambio, 0erder, Barcelona 9LU"?? REBE= +", AE8E+: ;"- eurosis, Psiquiatría, =esponsabilidad el Médico,Manuel Marín Editor, Barcelona 9?9"?$ 1E C+E=Im, Pusens 5)osep, +e troubles es7quisofreniques, 1E B;ECI*ni!ersite, Paris, ?%%%

6C:J 9%, 1EC:MA =E:S: 1E +A C+AS::CAC: :<E=AC:;A+ 1EEE=ME1A1ES <rastornos Mentales y del Comportamiento, ME1:<;=, Madrid,9U61e clercq M" +es urgences psyc)iatriques, Cercle medical Saint +/e, Bruselas9LV"8uesse E!eline- Síndrome Abandonique, Paris"60yman SE- Manual de urgencias psiqui'tricas, Barcelona, Sal!at 9LV"Iaplan 0", Sadoc B", Manual de Psiquiatría de *rgencias, Ed" Panamericana,Buenos Aires, 9U"Iaplan 0", Sadoc B", <ratado de Psiquiatría, Sal!at, Barcelona, 9L

texto de psicopatologia, psiquiatria y psicoterapia

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