teza cristea otilia

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIO-MEDICALE

Domeniul de doctorat: MEDICINĂ

Otilia Anca CRISTEA(ȚICA)

TEZĂ DE DOCTORAT

Conducător științific:

Prof. univ.dr. Mircea Ioachim POPESCU

ORADEA

2018

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIO-MEDICALE

Domeniul de doctorat: MEDICINĂ

Profilul clinic, managementul modern și mortalitatea

pacienților cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă

Conducător științific:

Prof. univ. dr. Mircea Ioachim POPESCU

Doctorand

Otilia Anca CRISTEA (ȚICA)

ORADEA

2018

“If I have seen further than others, it is by standing upon the shoulders of giants.”

Isaac Newton

PUBLICAȚII

Lucrări publicate în extenso ca prim autor în reviste BDI -CNCSIS B+

1. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Roșan Larisa, Pantea Vlad, Ignat Romanul Ioana, Șandor-

Huniadi Anca, Șandor Mircea, Babeș Katalin, Popescu Mircea Ioachim,

Interdependence between atrial fibrilation and heart failure, Medicina Interna 2018

ISSN 1220-5818: Internal Medicine 2018, vol. XV, No. 1: 49-54, 10.2478/inmed-2018-

0005,

2. Otilia Anca Țica, Ovidiu Țica, Romina Tor, Adrian Hatos, Ioana Coțe, Mihnea Nichita

Brendea, Larisa Roșan, Livia Mihele, Madalina Moisi, Mircea-Ioachim Popescu,

Clinical profile and management in non-valvular atrial fibrillation and heart failure

patients Romanian Journal of Cardiology 2018 (vol 28) 1: 6-14

3. Țica Otilia Anca, Țica Ovidiu, Roșan Larisa, Pantea Vlad, Ignat Romanul Ioana,

Șandor-Huniadi Anca, Șandor Mircea, Babeș Katalin, Popescu Mircea Ioachim,

Managementul pacientilor cu insuficienta cardiaca, Medicina Interna 2017 (XIV) 5: 61-

68, ISSN 1220-5818

Lucrări acceptate la congrese internaționale, ale căror rezumate sunt publicate în reviste

ISI- autor principal

1. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, New oral anticoagulants in Heart

Failure, prezentare orala la European Heart Rhythm Association Congress,

Barcelona 2018 (Abstract No. 1125) si rezumat publicat in Europace ISSN 1099-

5129, (https://doi.org/10.1093/europace/euy015.182) (2018), vol. 20, issue 1, S1,–

l., FI:4.521

2. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, Anemia in heart failure,

prezentare orala la Acute Cardiovasculare Care Congress, - Milano 2018 (Abstract

No. 1125) si rezumat publicat in European Heart Journal-Acute cardiovasculare care

supplements ISSN 2048-8726, (doi.org/10.1002/ejhf.503) (2018), vol. 7 S1,–l.,pg

280 FI:

3. Otilia Anca Țica, Ovidiu Tica, Popescu Mircea Ioachim, Alterari morfologice

miocardice la pacientii cu tulburari de ritm cardiac; The Romanian Journal of

Morphology and Embriology, 2017, ISBN 978-973-106-292-; FI: 0.811

4. Otilia Anca Țica, Ovidiu Tica, Popescu Mircea Ioachim, Fierul neutilizabil din

“celulele cardiace” – cauza anemiei refractare la pacientii cu insuficienta cardiaca-;

The Romanian Journal of Morphology and Embriology, 2017, ISBN 978-973-106-

292-; FI: 0.811

5. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, New oral anticoagulants in Heart

Failure, prezentare orala la Congresul mondial de insuficienta cardiaca, Heart

failure 2016 - Florenta 2016 (Abstract No. 1171) si rezumat publicat in European

Journal of Heart Failure ISSN 1879-0844, (doi.org/10.1002/ejhf.539) (2016), vol.

18 S1,–l.,pg280, FI: 6.968

6. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, Anemia in heart failure,

prezentare orala la Congresul mondial de insuficienta cardiaca, Heart failure 2016

- Florenta 2016 (Abstract No. 1172) si rezumat publicat in European Journal of Heart

Failure ISSN 1879-0844, (doi.org/10.1002/ejhf.539) (2016), vol. 18 S1,–l.,pg279,

FI: 6.968

7. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, Heart failure and atrial

fibrillation, prezentare orala la Congresul mondial de insuficienta cardiaca, Heart

failure 2018 - Viena 2018 (Abstract acceptat) si rezumat publicat in European

Journal of Heart Failure ISSN 1879-0844, FI: 6.968

8. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim, Potasium value in heart failure

and atrial fibrillation patients, prezentare orala la Congresul mondial de insuficienta

cardiaca, Heart failure 2018 - Viena 2018 (Abstract acceptat) si rezumat publicat

in European Journal of Heart Failure ISSN 1879-0844, FI: 6.968

Lucrări publicate în extenso ca și co-autor în reviste ISI

1. Lip GY, Laroche C, Boriani G, Cimaglia P, Dan GA, Santini M, Kalarus Z, Rasmussen

LH, Popescu MI, Țica O, Hellum CF, Mortensen B, Tavazzi L, Maggioni AP, Sex-

related differences in the presentation, treatment and outcome of patients with atrial

fibrillation in Europe: a report from the Euro Observational Research Program Pilot

survey on Atrial Fibrillation, Europace. 2015 Jan;17(1):24-31. doi:

10.1093/europace/euu155. Epub 2014 Jun 22. IF: 3,843

2. A2. Lip GY, Laroche C, Dan GA, Santini M, Kalarus Z, Rasmussen LH, Ioachim PM,

Țica O, Boriani G, Cimaglia P, Diemberger I, Hellum CF, Mortensen B, Maggioni AP,

'Real-world' antithrombotic treatment in atrial fibrillation: The EORP-AF pilot survey,

Am J Med. 2014 Jun;127(6):519-29.e1. doi: 10.1016/j.amjmed.2013.12.022. Epub 2014

Jan 28 IF: 5.003

Lucrări prezentate la congrese naționale, ale căror rezumate sunt publicate în reviste

CNCSISB+

1. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim; Anemia in insuficenta cardiaca

rezumat acceptat pentru sesiunea poster la Congresul National de Cardiologie – Sinaia,

2013 si publicat in Revista Romana de Cardiologie 2013, volumul de rezumate

2. Țica Otilia, Tica Ovidiu, Popescu Mircea Ioachim; Hiposodemia in insuficenta

cardiaca rezumat acceptat pentru sesiunea poster la Congresul National de Cardiologie

– Sinaia, 2013 si publicat in Revista Romana de Cardiologie 2013, volumul de rezumate

Factor de impact cumulat: 42,861

Număr de citări (2012 ‐ 2017): 175

ABREVIERI:

AS: atriul stâng

AVC: atac vascular cerebral

BPOC: bronho-pneumopatie cronică obstructivă

BRA : blocanți ai receptorilor de angiotensinogen

Ca2+: calciu

CI: confidence interval

CRT: terapia de resincronizare cardiacă

CRT-D: terapie de resincronizare cardiacă cu funcție de defibrilare

dL: decilitru

DS: deviația standard

EKG: electrocardiogramă

ESC: Societatea Europeană de Cardiologie

ex.: exemplu

FA: fibrilație atrială

FEVS: fracție de ejecție a ventriculului stâng

g: gram

IC: insuficiență cardiacă

ICD: defibrilator cardiac implantabil

ICFEi: insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție intermediară

ICFEp: insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție păstrată

ICFEr: insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă

IECA: inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei

INR: index normalized ratio

kg: kilogram

μg: microgram

L: litru

m2: metru pătrat

mg: miligram

mL: mililitri

NOAC: anticoagulante orale non vitamină-K

Nr: număr

NYHA: New York Heart Association

OR: odds ratio

ORL: oto-rino-laringologie

PTCA: angioplastie percutană transluminală

TSAT: saturația de transferină

VD: ventricul drept

VKA: antagoniști ai vitaminei K

VS: ventricul stâng

CUPRINS:

INTRODUCERE 13

1. PROFILUL CLINIC AL PACIENȚILOR CU FIBRILAȚIE ATRIALĂ ȘI

INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ 16

1.1. Epidemiologia fibrilației atriale și insuficienței cardiace 16

1.2. Prevalența combinată și implicațiile prognostice a fibrilației atriale și a

disfuncției ventriculare stângi 17

1.3. Fibrilație atrială este o aritmie mai amenințătoare (comparativ cu altele) la

pacientul cu insuficiență cardiacă? 18

1.4. Caracteristicile clinice de referință ale pacienților cu fibrilație atrială și

insuficiența cardiacă 20

1.5. Comorbidităţi 22

1.5.1. Anemia în fibrilație atrială și insuficiența cardiacă 22

1.5.2. Cauzele anemiei în insuficiența cardiacă 23

1.5.3. Prevalența și incidența anemiei în insuficiența cardiacă 25

1.5.4. Diagnosticul anemiei în insuficiența cardiacă 26

1.5.5. Opțiunile terapeutice 26

1.5.6. Anemia este un marker de prognostic negativ în insuficiența cardiacă 29

1.6. Interrelația fibrilație atrială -insuficiență cardiacă 31

1.6.1. Relația dintre fibrilație atrială și insuficiența cardiacă 33

1.6.2. Fibrilația atrială și insuficiența cardiacă: cauză sau efect? 34

1.7. Mecanisme și fiziopatologie în fibrilația atrială și insuficiența cardiacă 35

1.8. Prevenirea fibrilației atriale în insuficiența cardiacă (și a insuficienței cardiace

în fibrilația atrială) 36

2. MANAGEMENTUL CONCOMITENT AL FIBRILAȚIEI ATRIALE ȘI

INSUFICIENȚA CARDIACĂ 37

2.1. Managementul pacienților cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă cu fracție

de ejecție redusă 37

2.1.1. Anticoagularea 37

2.1.2. Terapia bazată pe recomandările ghidurilor în fibrilația atrială și insuficiența

cardiacă cu fracție de ejecție redusă 39

2.1.3. Frecvența cardiacă și controlul ritmului în fibrilația atrială 41

2.1.4. Frecvența cardiacă țintă a fibrilației atriale în insuficiență cardiace cu fracție de

ejecție redusă 42

2.1.5. Terapiile specifice pentru controlului frecvenței cardiace 42

2.1.6. Strategii specifice de control al ritmului 43

2.1.7. Cardioversia 44

2.1.8. Medicamente antiaritmice 44

2.1.9. Ablația pe cateter 44

2.1.10. Terapia intervențională și managementul insuficienței cardiace 45

2.2. Managementul concomitent al fibrilației atriale și insuficiența cardiacă cu

fracție de ejecție păstrată 45

2.3. Managementul concomitent al fibrilației atriale și insuficiența cardiacă cu

fracție de ejecție intermediară 46

2.4. Impactul managementului bazat pe dovezi în fibrilația atrială 47

3. MORTALITATEA PACIENȚILOR CU FIBRILAȚIE ATRIALĂ ȘI

INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ 49

3.1. Influența fibrilației atriale asupra mortalității în insuficiența cardiacă 49

3.2. Fibrilația atrială duce la creșterea mortalității 49

3.3. Morbiditatea, mortalitatea și implicarea sistemului de sănătate în fibrilaţia

atrială și insuficiența cardiacă 51

4. METODOLOGIE GENERALĂ 59

4.1. Introducere 59

4.2. Criterii de includere și excludere 59

4.3. Monitorizare, evaluare, achiziţia datelor 59

4.4. Aparatura și tehnica utilizată 61

4.5. Metodologia statistică a datelor obținute 61

5. STUDIUL 1: ANEMIA ȘI DEFICIENȚA DE FIER ÎN INSUFICIENȚA

CARDIACĂ 69

5.1. Introducere 69

5.2. Ipoteză și definiții de lucru 69

5.3. Material și metode 70

5.3.1. Populația de studiu 70

5.3.2. Criterii de includere și de excludere în studiu 70

5.3.3. Analiza statistică a datelor 71

5.4. Rezultate 71

5.4.1. Caracteristicile lotului de studiu 71

5.4.2. Analiza simptomatologiei pacienților luați în studiu 75

5.4.3. Caracteristicile paraclinice evaluate 77

5.4.4. Tratamentul pe parcursul internării 82

5.4.5. Managementul pacienților 84

5.4.6. Patologii asociate 85

5.4.7. Tratamentul la externare 87

5.4.8. Particularitățile loturilor de pacienți 89

5.5. Discuții 90

5.5.1. Caracteristicile pacienților cu anemie în cazul pacienților cu insuficiența cardiacă

cu fracție de ejecție păstrată și redusă 92

5.5.2. Beneficiul clinic oferit de tratamentul pentru anemie în cazul pacienților cu

insuficiență cardiacă 94

5.5.3. Necesitatea tratamentului anemiei în cazul insuficienței cardiace 94

5.5.4. Mesajele cheie ale marilor studii clinice privind tratamentul anemiei în

insuficiența cardiacă 95

5.5.5. Indicațiile ghidurilor privind insuficiența cardiacă cu privire la tratamentul

deficienței de fier și anemie 97

5.5.6. Tipul de tratament utilizat în funcție de prezența tipului de anemie respectiv de


5.5.7. Reacțiile adverse 98

5.6. Concluzii: 99

5.7. Limitele studiului 100

6. STUDIUL 2: TRATAMENTUL ANTICOAGULANT ORAL ÎN FIBRILAȚIA

ATRIALĂ ȘI INSUFICIENȚA CARDIACĂ 101

6.1. Introducere 101






6.4. Rezultate 104


6.4.2. Managementul intraspitalicesc al ritmului pacienților cu fibrilație atrială și


6.4.3. Evaluarea necesității de anticoagulare și a riscului de sângerare 114




6.5. Discuții 122

6.5.1. Profilul pacienților cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă 125

6.5.2. Epidemiologia și comorbiditățile asociate pacienților cu fibrilație atrială și


6.5.3. Opțiunea terapeutică de anticoagulare 127

6.5.4. Medicamente care sunt utilizate în tratarea insuficienței cardiace și fibrilației

atriale 129

6.6. Concluzii: 130


7. STUDIUL 3: PREDICTORII ȘI FACTORII ASOCIAȚI AI MORTALITĂȚII

SURVENITE ÎN SPITAL COMPARATIV CU CEA DIN AFARA SPITALULUI LA

PACIENȚII CU FIBRILAȚIE ATRIALĂ ȘI INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ 134

7.1. Introducere 134






7.4. Rezultate 138


7.4.2. Epidemiologia loturilor de pacienți 140

7.4.3. Profilul paraclinic al pacienților din studiu 143

7.4.4. Evaluarea necesității de anticoagulare și a riscului de sângerare 148

7.4.5. Procedurile intervenționale și chirurgicale efectuate în cele două loturi 152




7.5. Discuții 162

7.6. Concluzii: 167


8. CONCLUZII GENERALE: 171

9. ORIGINALITATEA ȘI CONTRIBUȚIILE INOVATIVE ALE TEZEI 173

REFERINȚE: 175

Otilia Anca Cristea (Țica) 13

INTRODUCERE

Fibrilația atrială și insuficiența cardiacă reprezintă o importantă problemă de sănătate

și în același timp o importantă direcție de cercetare. Incidența ambelor patologii prezintă o

tendință crescătoare înregistrată în ultimii anii. Explicația constă în faptul că apariția acestor

boli crește odată cu vârsta, speranța de viață fiind în creștere în majoritatea țărilor, indiferent

de statusul socio-economic. Pacientul cardiac adesea reprezintă entități complexe, polimorfe,

necesitând de cele mai multe ori abordări multidisciplinare.

În ultimii ani, cercetări aprofundate au fost efectuate în vederea îmbunătățirii

prognosticului acestor pacienti implicit prin conturarea profilului lor clinic și prin

managementul terapeutic abordat. Eforturi substanțiale au fost depuse în acest sens, nu doar

din perspectiva interesului științific pe care îl suscită cele doua entități ci și din prisma dorinței

de a ameliora statusul pacientului. Se dorește ca tratamentul fiecărui pacient sa fie cu adevărat

individualizat.

Lucrarea de față reprezintă încercarea de a contura cât mai corect cu putință și mai

îndeaproape pacientul “real” întâlnit în practica clinică curentă.

Această teză a încercat să răspundă și la întrebarea: există vreo legătură între profilul

clinic, managementul modern, actual și mortalitatea pacienților cu fibrilație atrială și

insuficiență cardiacă?

Poate cel mai important aspect care necesită a fi menționat este faptul că rezultatele

obținute în această teză reprezintă premisa altor studii în care voi continua să descifrez profilul

pacienților cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă precum și managementul acestora.


STADIUL

ACTUAL

AL

CUNOAȘTERII


1. PROFILUL CLINIC AL PACIENȚILOR CU FIBRILAȚIE

ATRIALĂ ȘI INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ

1.1. Epidemiologia fibrilației atriale și insuficienței cardiace Fibrilația atrială (FA) și insuficiența cardiacă (IC) sunt epidemii cardiovasculare care au

crescut în întreaga lume în ultimele 2 decenii.[1]

Factorii de risc subiacenți și fiziopatologia sunt similare pentru cele două condiții. FA

este aritmia cardiacă cea mai frecvent diagnosticată. În ciuda progreselor în îngrijire și opțiunile

de tratament disponibile, inclusiv ablația pe cateter, managementul FA continuă să reprezinte

o provocare terapeutică. În nici o altă patologie cardiovasculară, această afirmație nu este mai

corect și mai evident conturat decât la pacienții cu IC. În pofida numărului tot mai mare de date

epidemiologice, clinice și experimentale care ne-au ajutat să înțelegem relațiile dintre FA și IC

și au contribuit la perfecționarea ghidul actualelor ghiduri de management clinic și terapeutic,

există încă noțiuni care necesită elucidare și clarificare.

Prevalenței atât a FA cât și a IC a cunoscut un trend tot mai ascendent în ultimii ani (în

deosebi în țările în curs de dezvoltare) datorită factorilor de risc (tot mai împovărători) cum ar

fi hipertensiunea, obezitatea, diabetul zaharat, boala cardiacă ischemică și boala cardiacă

reumatismală care și-au lăsat adânc amprenta în acest trend.

Vârsta este un factor major care contribuie la prevalența bolii, deoarece atât FA, cât și

IC sunt disproporționat de frecvent întâlnite la vârstnici. Ponderea acestei boli pe sistemul de

sănătate este, prin urmare, de așteptat să crească în viitor, cu costuri considerabile (implicit de

asistență medicală) și să se regăsească în morbiditate și mortalitate.[2] [3]

FA are o prevalență estimată de 1,0% -1,5% în țările dezvoltate. În Statele Unite, în

2001, aproximativ 2,3 milioane de persoane aveau FA și cifra se preconizează că va crește de

2,5 ori până în 2050, conform studiului Anticoagulation and Factors în Atrial Fibrillation

(ATRIA) [4]. Studiile care analizează incidența și prevalența FA ajustate în funcție de vârstă și

sex au raportat o povară mai mare a bolii estimată, cu o incidență de 3,68 la 1.000 persoane-

ani și 12,1 milioane de persoane afectate de anul 2050.[4]

Comparabil sau tendințe mai înalte sunt raportate în altă parte a lumii.[5, 6, 7]. FA

conferă o mortalitate mai mare la ambele sexe, după cum arată datele din studiul Framingham

(1,5 la bărbați și 1,9 la femei), [2, 8] incidența FA este mai mare la bărbați decât la femei. [9]

În mod similar, IC este o problemă majoră de sănătate publică care afectează aproximativ 5.8

milioane de pacienți în Statele Unite și 23 milioane de oameni din întreaga lume. În timp ce

Incidența bolii a rămas stabilă în ultimii ani, prevalența a crescut odată cu creșterea ratei de

supraviețuire a pacienților cu boală cardiacă ischemică.[ 2, 10]


Acest lucru s-a tradus în costurile îngrijorătoare ale asistenței medicale asociate

managementului IC. American Heart Association a raportat că în Statele Unite au fost cheltuite

aproximativ 33 miliarde de dolari doar în IC în 2007. Ratele de supraviețuire au fost în mod

tradițional raportate că 50% la 5 ani și 10% la 10 ani după diagnosticarea inițială a IC. Deși a

existat o îmbunătățire modestă a supraviețuirii de la dezvoltarea inhibitorilor enzimei de

conversie a angiotensinei, mortalitatea globală pe termen lung rămâne ridicată. [2, 10]

1.2. Prevalența combinată și implicațiile prognostice a fibrilației atriale și

a disfuncției ventriculare stângi Este evident faptul că asocierea FA și IC (considerate împreună) are un prognostic mai

rău decât oricare dintre aceste condiții luate individual.

Într-un studiu publicat de Khazanie și alții[11] în 2008, s-a subliniat că pacienții cu IC

și FA preexistentă sau nou-instalată au avut o mortalitate mai mare de toate cauzele în

comparație cu pacienții fără FA. Mai mult, analiza multivariată a evidențiat faptul că FA

preexistentă la pacienții cu IC a crescut riscul de mortalitate de toate cauzele (raportul de risc

[HR] 1,14; intervalul de încredere de 99% [CI] 1,08-1,20); respitalizarea de toate cauzele (HR,

1,09; 99% CI, 1,05-1,14), reinternările datorate IC (HR, 1,15; 99% CI, 1,08-1,21) și AVC (HR;

1,20; 99% CI; 1,01-1,41). IC în sine crește riscul de FA cu 4,5 până la 5,9 ori.[12] Studii clinice

cu privire la pacienții cu IC cu fracție de ejecție redusă (ICFEr) au demonstrat o prevalență

crescută a FA care variază de la 10% în NYHA I la 50% la pacienții cu NYHA IV. [13]

FA și IC au apărut ca o epidemie complexă, în creștere, cu morbiditate și mortalitate

cardiovasculară semnificativă. Cele două entități sunt similare, dar distincte în ceea ce privește

factorii de risc, fiziopatologia și evoluția. Aceste afecțiuni se pot exacerba una pe cealaltă și

combinația lor duce la creșterea morbidității și mortalității pacienților și la un impact negativ

asupra utilizării asistenței medicale. La pacienții cu FA și IC, pe lângă anticoagularea și terapia

standard a IC, este extrem de important să se efectueze tentative de control al ritmului și / sau

a frecvenței cardiace, deoarece un procent din acești pacienți va avea IC mediată/ indusă de

FA, care poate fi parțial sau complet reversibilă. Cu opțiuni limitate în ceea ce privește terapia

medicală în realizarea controlului reușit al FA în IC, controlul ritmului prin ablația pe cateter

pare să fie o opțiune promițătoare datorită rezultatelor favorabile obținute până acum.

Schimbarea modului de viață și modificarea factorilor de risc (controlul obezității, apneei de

somn, hipertensiunii și diabetului) sunt esențiale în realizarea rezultatelor. Trebuie depuse încă

multe eforturi pentru a defini terapia farmacologică și / sau intervențională optimă pentru

pacienții cu FA și IC. Încheierea unei colaborări interdisciplinare între specialiștii IC și


electrofiziologi este esențială pentru a obține rezultate bune pe termen lung în această

populație provocatoare.[13]

FA este cea mai frecventă aritmie și coexistă frecvent cu insuficiența cardiacă [14]. FA,

recunoscută ca fiind cea mai frecventă tulburare a ritmului cardiac s-a dovedit că este strâns

legată de o altă patologie cardiacă frecvent întâlnită, insuficiența cardiacă. Ambele au factori

predispozanți în comun și când ambele sunt prezente împreună, riscurile cardiovasculare

asociate sunt semnificativ crescute. FA este prezentă la aproximativ o treime din pacienții cu

IC, deși prevalența variază în funcție de gravitatea IC.[15]

Pacienții cu IC decompensată recent reprezintă un segment cu risc deosebit de ridicat,

deoarece acești pacienți prezintă un risc mai mare de accident vascular cerebral și mortalitate

în perioada imediat următoare internării. Datele observaționale sugerează o reducere a acestui

risc prin administrarea anticoagulantelor orale, care poate reflecta asocierea FA în această

perioadă.[16]

Pacienții cu FA și IC prezintă mai frecvent FA permanentă, sunt mai simptomatici (au

un tablou clinic mai zgomotos) și au o calitate a vieții mai scăzută comparativ cu pacienții fără

IC; (se pare că nu există diferențe în acest sens între pacienții cu ICFEr sau ICFEi sau ICFEp).

Prezența concomitentă a IC a fost asociată cu un prognostic infaust. Se pare că pacienții care

au un scor ridicat CHA2DS2-VASc au o probabilitatea mai mare de a avea ICFEp, în

concordanță cu asocierea ICFEp cu diferiți factori de risc cardiovascular.[17]

Se afirmă frecvent că IC decompensată de un episod tranzitoriu de FA are un prognostic

mai bun decât în cazul în care e produsă de FA permanentă. [18] Cu toate acestea, impactul

prognosticului real a FA permanent la pacienții cu CIC nu este pe deplin înțeles și explicat fiind

o chestiune de dezbatere actuală. [19] În IC sistolică FA este un marker al severității bolii, dar

nu un indicator de prognostic independent. [20, 21]

Impactul FA asupra IC necesită încă cercetări și studii amănunțite, deși se pare că

această asociere este explicată doar prin alte afecțiuni asociate cu această aritmie, în special

comorbidităţi și subutilizarea medicamentelor care modifică boala de bază.

1.3. Fibrilație atrială este o aritmie mai amenințătoare (comparativ cu

altele) la pacientul cu insuficiență cardiacă? Factorii care trebuie discutați includ o frecvență ventriculară ridicată în timpul FA, ce

determină ischemie miocardică și inducerea unei aritmiei ventriculare severe la pacienții care

au o cicatrice de la un infarct miocardic anterior. Producerea unei aritmii ventriculare severe la

pacienții cu IC care prezintă FA este explicabilă și prin alternanța duratei intervalelor RR.

Utilizarea digoxinului (frecvent întâlnit la pacienții cu FA și IC) poate de asemenea precipita


inducerea aritmiei ventriculare prin activarea unei activități ectopice ventriculare.

Medicamentele folosite în mod curent în tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă (beta

blocante, IECA, sartani, blocanți ai receptorilor de mineralocorticoizi) reduc incidența FA prin

îmbunătățirea hemodinamică, reducerea ischemiei miocardice, afectează factorii

neurohumorali și reduc formarea fibrozei în atriu. FA este un factor de risc la pacienții cu

insuficiență cardiacă ischemică, dar și în cazul IC cu FEVS păstrată. Acest aspect ar trebui să

fie luat în considerare atunci când se construiește profilul de risc al pacientului cu insuficiență

cardiacă și ajută la individualizarea managementului acestor pacienți, inclusiv luarea deciziilor

cu privire la implantarea ICD. [22]

Atât FA cât și IC sunt considerate probleme grave de sănătate publică la nivel mondial

datorită prevalenței crescute, creșterii incidenței și costurilor ridicate. Ambele au o rată ridicată

de spitalizare, fiind considerate cauzele majore ale morbidității și mortalității în țări

industrializate.[23,24]

Prezența concomitentă a FA și IC poate fi explicată prin faptul că ambele împărtășesc

factori și mecanisme de risc similare, sau pentru că există o relație de cauzalitate între cele două

entități. Având în vedere că morbiditatea și mortalitatea atribuite fiecăreia dintre aceste

comorbidităţi sunt semnificative, prezența FA și IC identifică indivizii cu un risc mai mare de

mortalitate. [2, 25]

Există încă date contradictorii privind tratamentul medicamentos al IC la pacienții cu

FA, în special la vârstnici. Cu toate că beta-blocantele sunt o terapie esențială și de bază în

cadrul IC, rolul acestora atunci când coexistă FA încă necesită studii. [9] Pacienții cu IC

diagnosticați și tratați ambulatoriu (care au și FA permanentă) se prezintă cu un tablou clinic

mai zgomotos, terapie medicamentoasă necorespunzător ajustată (inclusiv beta-blocante) și

prognostic mai rău. Aparent nu există nici o asociere independentă între FA și mortalitatea de

cauză generală; cu toate acestea un prognostic mai rău se evidențiază la pacienții cu FA și IC

care nu primesc tratament cu beta-blocante. Prezența FA a fost, de asemenea, asociată cu o

utilizare crescută a medicamentelor simptomatice (diureticele și digoxinul) și o utilizare mai

puțin frecventă a medicamentelor care influențează boala de bază (beta-blocantele și

IECA/BRA). Pacienții cu IC și FA sunt caracterizați de prezența comorbidităţile multiple și

încă nu este demonstrat dacă rezultatele adverse asociate cu FA sunt legate de aritmie în sine,

sau de povara comorbidităților asociate cu acest diagnostic. 21[21]

IC și FA au devenit epidemii ale secolului XXI, [26] așa cum de altfel ”părintele”

cardiologiei a prevăzut. Acest lucru este explicabil pe de o parte datorită longevității tot mai

crescute a populației iar pe de altă parte datorită succesului obținut de clinicieni în reducerea


mortalității cardiovasculare globale.[27] Ambele condițiile sunt din ce în ce mai răspândite, cu

costuri mari pentru asistența medicală și servicii de sănătate la nivel global.[28]

Se estimează dublarea incidenței FA în următorii 20 de ani,[6] fiind prognozate 120-215 000

de cazuri noi pe an, până în 2030 numai în Europa.[29]

Incidenta IC într-un registru global de FA a fost 33% pentru cea paroxistică, 44%

pentru persistentă și 56% pentru permanentă [24] Astfel, asocierea celor două condiții va avea

un impact dramatic asupra asistenței medicale și necesită o reorientare a sistemelor de sănătate.

Fiziopatologia și factorii de risc pentru IC și FA sunt similari, iar pacienții afectați sunt în

general vârstnici cu multiple comorbidităţi. [24] Fibrilația atrială este atât o cauză, cât și o

consecință a IC, cu interacțiuni complexe care duc la afectarea funcției sistolice și diastolice

când nu este prezent ritmul sinusal. Fibrilația atrială este asociată cu o creștere de trei ori a

riscului de a dezvolta IC. [24]

Modificările structurale și neurohormonale din IC fac mult mai probabilă dezvoltarea

și progresia FA, [10] atât în insuficiența cardiacă cu fracția de ejecție redusă cât și în cea cu

fracția de ejecție păstrată (ICFEp). Indiferent de patologia care apare prima, pacienții care

prezintă concomitent IC și FA au un prognostic semnificativ mai rău. [2,24]

Având în vedere comorbidităţile asociate cu IC și FA, găsirea terapiei eficiente pentru

acești pacienții este de o importanță crucială, dovedindu-se o provocare găsirea tratamentului

optim. S-a observat că medicamentele care sunt eficiente într-una din patologii nu sunt

suficient de bine tolerate la pacienții care prezintă atât FA cât și IC. [24]

1.4. Caracteristicile clinice de referință ale pacienților cu fibrilație atrială

și insuficiența cardiacă În comparație cu celelalte patologii cardiovasculare, pacienții cu FA sunt mai în vârstă

(vârsta medie 75 ani) față de cei cu FA paroxistică și persistentă (vârsta medie 68 ani). Se

observă o incidență ușor mai crescută a FA paroxistică în rândul populației de sex feminin.

Pacienții care se prezintă cu un prim episod de FA au fost spitalizați ceva mai des decât celelalte

subtipuri ( datorită simptomatologiei zgomotoase). Țica și colab. [30] au concluzionat în urma

unui studiu observațional, că FA non-valvulară la pacienții cu IC este asociată cu un număr

crescut de factori de risc, comorbidităţi și cele două condiții asociate au un nivel ridicat al

mortalității intra-spitalicești. IC, hipertensiunea arterială, boala coronariană, boala valvulară și

cardiomiopatia dilatativă au fost comorbidităţile mai frecvente asociate pacienților cu FA

permanentă. În schimb, infarctul miocardic a fost mai frecvent întâlnit la pacienții cu FA nou

diagnosticată (puțin peste 50%). Printre factorii de risc concomitenți, diabetul zaharat și

absența exercițiul fizic regulat a fost mai probabil raportat la pacienții cu FA permanentă


(29,1% și 51,0%), în timp ce dislipidemia a fost mai frecventă la pacienții cu FA paroxistică

(44,0%), FA persistentă de lungă durată (43,0%) și FA permanentă (43,2%). Fumatul activ a

fost mai răspândit la pacienții cu prima detectare a FA. Pacienții cu FA permanentă au avut

mai multe comorbidităţi non-cardiace, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică (12,4%),

istoric de evenimente trombembolice anterioare (14,0%), istoric de accident vascular cerebral

(8,7%), istoric de evenimente hemoragice (7,7%), boala vasculară periferică (10,7%) și boli

cronice de rinichi (17,9%). Simptomatologia datorată FA a fost mai frecvent raportată ca motiv

principal pentru internare la pacienții cu FA persistentă (83,9%), în timp ce simptomatologia

respiratorie/insuficiența cardiacă a reprezentat cel mai frecvent motiv pentru internare în cazul

FA permanentă(19,7%). [31]

În registrul general european de fibrilație atrială pe termen lung EORP-AF, au fost

identificați predictorii independenți ai utilizării anticoagulantelor orale, precum și utilizarea

NOAC-urilor. Utilizarea anticoagulantelor orale a fost legată de caracteristicile clinice și

condițiile clinice asociate cu un risc crescut trombembolic (vârstă înaintată, hipertensiune

arterială, evenimente trombembolice anterioare și FA simptomatică), în timp ce toate acele

condiții care implică un risc crescut de sângerare au fost asociate cu non-utilizarea

anticoagulantelor orale (boală cronică de rinichi și istoric de evenimente hemoragice). La

pacienții cu patologii cardiovasculare asociate, terapia cu anticoagulantelor orale a fost mai

puțin utilizată, în ciuda recomandărilor actuale ale ghidurilor. S-a observat că pacienții mai

puțin afectați de comorbidităţi au mai multe șanse de a avea NOAC prescrise. Se pare că

prescripția NOAC este asociată invers atât cu patologia coronariană, boala arterială periferică

și procedura de cardioversie farmacologică, în ciuda unor studii recente care arată că NOAC-

urile sunt alternative sigure în proceduri specifice, cum ar fi angiografia coronariană [12] și

cardioversia.[32]

Se pare că încă este nevoie de mai multe dovezi și o conștientizare mai aprofundată de

către medic/clinician a siguranței NOAC-urilor în astfel de scenarii clinice. Datele din registrul

EORP [31] subliniază o mare variabilitate în utilizarea NOAC-urilor în funcție de regiunile

europene, conturând în mod evident o diferență de recunoaștere și punere în aplicare a

recomandărilor actualelor ghidurilor care, apreciază utilitatea NOAC-urilor ca fiind peste cea

a VKA. De altfel, chiar și într-o analiză anterioară a registrului EORP AF Pilot [17], pacienții

care provin din Sud-Estul Europei au fost mai puțin probabil să fie tratați în conformitate cu

recomandările ghidurilor. [33]


Trebuie însă avut în vedere heterogenitatea sistemelor de sănătate în rândul cetățenilor

europeni în diferite țări, diferențele de accesibilitate, prețurile și compensațiile nu pot să fie

excluse deoarece influențează parțial prescrierea NOAC. [31]

1.5. Comorbidităţi Comorbidităţile au o importanță majoră în IC iar managementul lor reprezintă o

componentă de bază a îngrijirii globale a pacienților cu IC, deoarece pot interfera cu procesul

diagnostic al IC (de exemplu: BPOC că și etiologie a dispneei), pot agrava simptomele de IC

și înrăutăți calitatea vieții.

Comorbidităţile reprezintă principala cauză de reinternare la 1 și 3 luni, contribuind la

povara spitalizării și a mortalității, uneori interferând cu tratamentului pentru IC (IECA sunt

contraindicați la unii pacienți cu disfuncție renală severă, terapia cu beta-blocante având

contraindicație relativă în astmul bronșic).

Nivelul de dovezi pentru tratamentul IC este mai limitat, deoarece comorbidităţile

reprezintă de obicei criterii de excludere din studii; eficacitatea și siguranța intervențiilor

lipsește în cazul prezenței comorbidităţile. Tratamentul comorbidităților poate cauza agravarea

IC (ex.: antiinflamatoarele nonsteroidiene în cazul artrozei, chimioterapiei). Interacțiunile

dintre medicația pentru IC și cea pentru comorbidităţi pot duce la o eficacitate și siguranță mai

scăzută a tratamentului IC, precum și la facilitarea efectelor adverse (ex: beta-blocantele pentru

ICFEr și beta-agoniștii pentru astm și BPOC).

Comorbidităţile sunt importante în IC întrucât pot afecta terapia folosită în tratamentul

IC (limitarea folosirii IECA la pacienți cu disfuncție renală), medicamentele folosite în

tratamentul comorbidităţilor pot agrava IC (AINS în artrite) sau pot interacționa cu cele pentru

comorbidităţi (beta blocante cu beta agoniste pentru BPOC și astm). Comorbidităţile sunt

asociate cu deteriorarea simptomatologiei și sunt predictori de prognostic negativ în IC

(diabetul). Astfel, unele comorbidităţi, au devenit ținte ale tratamentului(anemia).[34]

Managementul comorbidităţilor este o componentă cheie a îngrijirii complete a pacientului.

1.5.1. Anemia în fibrilație atrială și insuficiența cardiacă Deficitul de fier în IC este definit că o valoare a feritinei <100 μg/L sau saturație de

transferină (TSAT) <20% dacă nivelul de feritină este de 100-299 μg/L. [35] Pe de altă parte,

anemia este definită că valori ale hemoglobinei <13 g/dL la bărbați și <12 g/dL la femei

conform criteriilor Organizației Mondiale de Sănătate (OMS). Prezența anemiei nu este

obligatorie pentru deficiența de fier.

Definiția anemiei în conformitate cu OMS este diagnosticată la un nivel de

hemoglobină sub 13 g/dL pentru bărbați cu vârsta peste 15 ani și sub 12 g/dL pentru femeile


peste 15 ani care nu sunt însărcinate. Anemia este o afecțiune comună în rândul bolnavilor.

Teste standard ar trebui să fie solicitate pentru diagnosticul diferențial cu anemia pentru toți

pacienții cu anemie. [36]

1.5.2. Cauzele anemiei în insuficiența cardiacă Cauzele și mecanismele potențiale ale deficienței de fier și anemie în IC sunt

considerate complexe și multi-factoriale. Cele mai frecvent evidențiate cauze includ: activarea

cascadei inflamatorii, malnutriția, insuficiență renală, hemodiluția, diabetul zaharat, disfuncția

măduvei osoase, sângerare ocultă la nivel gastro-intestinal și pacienții care primesc un inhibitor

al enzimei de conversie al angiotensinei sau un blocant al receptorilor de angiotensină [37].

Alimentația necorespunzătoare, scăderea capacității de absorbție a fierului și pierderea ocultă

de sânge la nivel gastro-intestinal sunt primele scenarii care trebuiesc luate în considerare

atunci când căutam cauzele și mecanismele potențiale ale deficitului de fier. Atunci când există

edem la nivelul intestinal, inapetență, cașexie care vor duce la un aport scăzut de fier din cauza

unei alimentații necorespunzătoare se vor reflecta inevitabil și în progresia IC[38]. Cardiopatia

ischemică cronică și implicit afectarea coronariană e recunoscută ca afectând două treimi din

pacienții cu IC care necesită administrarea concomitentă de aspirină și alți agenți antiplachetari,

un astfel de tratament este fiind asociat cu pierderea cronică de sânge la nivel gastro-intestinal.

Disfuncția renală este prezentă la 20-25% dintre pacienți cu insuficiență cardiacă și

contribuie la dezvoltarea anemiei prin reducerea producției de eritropoietină în rinichi. Riscul

de anemie crește de 3 ori la pacienții cu IC și o rată a filtrării glomerulare <60 ml / min / 1,73

m2. [39]

IECA/BRA fac parte din tratamentul de baza în IC și contribuie la dezvoltarea anemiei

prin suprimarea dezvoltării seriei progenitoare eritroide și prin reducerea nivelului de

angiotensina și blocării funcției de angiotensină, care în mod normal induce producerea de

eritropoietină.[37, 38]

În timp ce dovezile existente demonstrează că atât congestia cât și hipervolemia

observate la pacienții cu IC duc la anemie prin diluție[40] ar trebui, de asemenea, să fie

menționat că hemodiluția poate fi implicată în dezvoltarea mecanismelor de producere a

anemiei, în special la pacienții internați pentru decompensare acută a IC. De fapt, prevalența

anemiei este raportată ca fiind mai mare în rândul pacienților spitalizați cu decompensare acută

a IC comparativ cu pacienții din ambulatoriu, care prezintă parametri ai anemiei care se pot

normaliza după soluționarea congestiei.[40] Țica și colab. [41], într-un studiu observațional

confirmă o incidență crescută a anemiei în rândul pacienților spitalizați cu IC acută. Pentru

pacienții cu diabet zaharat, afectările secundare glicozilării legate de celulele producătoare de


eritropoietină din structura rinichiului se pare că ar contribui la anemie la pacienții cu IC prin

reducerea producției de eritropoetină. Într-adevăr, valorile mai mici ale hemoglobinei sunt

raportate la pacienții diabetici comparativ cu cei non-diabetici. [38]

Este esențială investigarea și tratarea anemiei la vârstnici. Anemia cauzata de boli

cronice, inflamații cronice, infecții cronice, sindroame mielodisplazice, cancere de etiologie

hematologică, efectele medicamentelor, deficiența altor componente esențiale precum vitamina

B12 și acidul folic dar și deficiența de fier ar trebui luate în considerare atunci când investigăm

cauzele anemiei. Consultul hematologic este recomandat pacienților pentru care etiologia

anemiei nu poate fi clarificată în mod adecvat prin teste standard.

Cauzele remediabile trebuie tratate în mod obișnuit, deși de multe ori nu se identifică

etiologia precisă. Corecția deficitului de fier utilizând fier intravenos a fost în mod special

studiată la pacienți cu IC. Țica și colab. [42]. arată în studiul observațional că administrarea

de preparate injectabile cu fier ameliorează simptomatologia pacienților cu IC.

Administrarea de medicamente poate fi responsabilă pentru toxicitatea produsă de

acestea și de efectele lor adverse precum anemia. O listă lungă de medicamente, inclusiv multe

medicamente utilizate frecvent, sunt asociate cu anemie. Frecvența evenimentelor adverse la

anemie variază între diverse medicamente. În unele cazuri, anemia poate fi asociată cu

morbiditate și mortalitate semnificativă, care ar putea reprezenta o provocare în tratamentul

clinic al multor patologii. Cunoașterea precoce a riscului de anemie indus de medicamente și

monitorizarea pacienților care sunt expuși acestui risc critic sunt importante pentru a asigura

răspunsul la timp a eventualelor reacțiile adverse. Digoxinul este un medicament utilizat pe

scară largă pentru a trata diverse afecțiuni cardiace, cum ar fi insuficiența cardiacă și fibrilația

atrială. Principalele efecte farmacologice ale digoxinului asupra cordului implică inhibarea

adenozin-trifosfatazei sodiu-potasiu dependentă (Na+/K+ ATPază). Prin inhibarea Na+/ K+

ATPazei, digoxinul inversează acțiunea canalelor schimbătoare calciu-sodice și cauzează o

creștere a nivelului concentrației intracelulare de calciu. Calciul intracelular crescut duce la

creșterea contractilității miocardice fără creșterea consumului energetic al inimii. Un tratament

eficient pentru insuficiența cardiacă și fibrilația atrială poate fi semnificativ în reducerea

riscului de aritmie malignă. În ciuda eficacității sale, digoxinul nu este lipsit de reacții adverse.

Dar există încă incertitudine cu privire la riscul anemiei asociate tratamentului cu digoxin.

Rezultatele studiului FAERS publicat de Y. Lin au demonstrat (inclusiv prin teste genetice) că

pacienții tratați cu digoxin au avut o probabilitate mai mare de a prezenta anemie decât cei fără

tratament cu digoxin. Se pare că acesta este primul studiu care identifică riscul de anemie a


digoxinului. Conștientizarea din timp a complicațiilor hematologice a digoxinului va facilita

gestionarea clinică adecvată, cum ar fi suplimentarea sărurilor de fier pe cale orală. [43]

1.5.3. Prevalența și incidența anemiei în insuficiența cardiacă Ca și în cazul tuturor celorlalte boli, prevalența și incidența anemiei și a deficitului de

fier în IC cronică depinde în cele din urmă de modul în care aceste trei patologii (IC, anemie și

deficiență de fier) sunt definite. Datele disponibile indică adesea o prevalență crescută a

anemiei și a deficitului de fier în ICFEr întrucât majoritatea studiilor retrospective și

observaționale menționau la criteriile de includere pe lângă semnele și simptomele IC și o

fracție de ejecție a ventriculului stâng mai mică de 35% sau 40%.[7, 10] Pe altă parte, niciunul

dintre studiile existente nu au făcut distincția între ICFEr și ICFEp și entitatea mai recent

introdusă ICFEi.

Analizele bazate pe definiția OMS au raportat o prevalență a anemiei de 16% -49%.

Prevalența anemiei a variat între 10% și 17% în studii efectuate cu criterii mai stricte în ceea

ce privește stabilirea diagnosticului de anemie (hemoglobină ≤ 12 g/dL pentru bărbați, ≤11

g/dL pentru femei).[15,21] Constatări recente ale unui studiu observațional, multicentric,

prospectiv, care a fost realizat în Europa și a inclus în special pacienți cu ICFEr, a raportat o

prevalența a anemiei de 28%. [44]

Incidența anemiei la pacienții nou diagnosticați cu IC fără anemie anterioară a fost de

9,6% în studiul SOLVD [96] și 16,9% în Val-HEFT. [45]

Deoarece toate aceste studii au folosit hemoglobina că și criteriu de definire a anemiei,

procentul de anemie care rezultă dintr-o reducere reală a masei eritrocitare rămâne incertă. Un

studiu a raportat că diluția cauzată de supraîncărcarea lichidiană, poate fi responsabilă pentru

până la 46% din anemii, chiar și la pacienții cu IC fără supraîncărcarea lichidiană. [40]

Prin urmare, trebuie menționat faptul că cifrele privind prevalența și incidența anemiei

poate fi influențată de factori suplimentari, cum ar fi statutul de decompensare, precum și de

definiția anemiei.

Prin urmare, trebuie menționat faptul că cifrele privind prevalența și incidența anemiei

pot fi influențate de factori suplimentari, cum ar fi statutul de decompensare, precum și de

definiția anemiei.

Deși nu este clar dacă anemia este cauza sau consecința IC, se poate afirma în mod clar

că anemia are o relație puternică cu severitatea IC și evenimentele adverse. În plus, nu ar fi

greșit să considerăm că deficitul de fier este asociat cu o mortalitate ridicată, o durată de

spitalizare crescută, precum și progresia IC, indiferent de prezența anemiei și poate fi un

instrument de prognostic mai valoros decât anemia în acest context.


1.5.4. Diagnosticul anemiei în insuficiența cardiacă Hemoglobina este recomandat a fi efectuată în mod obișnuit la toți pacienții nou

diagnosticați cu IC în concordanță cu ultimele ghiduri ale IC.[46, 47] Anemia este un parametru

important ce determină modalitatea de tratament în IC. Investigarea parametrilor de deficiență

a fierului este recomandat a fi efectuată timpuriu în cazul diagnosticului de IC cronică. În plus,

verificarea feritinei și saturației transferinei poate fi mai degrabă necesară decât cea

recomandată la un pacient cu IC cu cel puțin o spitalizare cauzată de deficiența de fier; care

deficiență de fier este asociată cu o capacitate și un prognostic funcțional mai slab fiind

evidențiabilă chiar și în absența anemiei.[48]

Hemoleucograma se număra printre testele de rutină pentru diagnosticul de IC acută și

cronică. Ar putea fi, de asemenea efectuată periodic în timpul urmăririi/ monitorizării evoluției

pacientului. Feritina și TSAT sunt necesar a fi efectuate dacă nivelul hemoglobinei este mai

mic de 15 g/dL în orice moment la pacienții cu ICFEr NYHA II-III (deși criteriul de includere

în unele studii a fost <15 g/dL, beneficiul obținut a fost mai evident la cei cu hemoglobina <12

g/dL în analiza subgrupului). TSAT este o valoare procentuală exprimată de raportul obținut

dintre fierul seric/capacitatea totală de legare a fierului. Capacitatea totală de legare a fierului

reprezintă măsurarea tuturor proteinelor (majoritatea fiind reprezentate de transferină) care se

pot lega de fierul seric derivat din sumarea capacității de legare a fierului nesaturat și a fierului

seric.

La pacienții care prezintă și anemie, sunt recomandate investigații cu o acuratețe

ridicată (evaluarea vitaminei B12 și nivelurilor de folat, testul de sângerare ocultă în scaun,

frotiul periferic și biopsia măduvei osoase) atât pentru o diagnosticare mai certă cât și pentru

diagnosticul diferențial etiologic. Astfel o valoare crescută a coeficientului de variație a

dimensiunii eritrocitelor și o structură microcitară în frotiul periferic sunt semnale care indică

deficit de fier.

1.5.5. Opțiunile terapeutice Sărurile de fier orale, cum ar fi sulfatul feros, sunt frecvent utilizate la pacienții cu

deficiență de fier datorată avantajelor și costurilor reduse; cu toate acestea, ele nu sunt prima

alegere în IC datorită frecvenței efectelor secundare gastrointestinale și reducerii absorbției

gastrointestinale (interacțiuni medicamentoase și alimentare) [49, 50]. Într-un studiu

retrospectiv recent totuși, s-a arătat că tratamentul cu fier pe cale orală poate îmbunătăți

rezervele de fier similare tratamentului cu fier administrat intravenos la pacienții cu IC. [51]

Studiul IRONOUT-HF a investigat efectele tratamentului oral cu polizaharide cu fier

comparativ cu placebo privind capacitatea de efort la pacienții cu deficiență funcțională de fier


în IC. [52] În conformitate cu rezultatele prezentate la AHA 2016, tratamentul cu fier pe cale

orală are un efect slab asupra umplerii rezervoarelor de fier și nu îmbunătățește capacitatea

maximă de efort. Se pare că doar viitorul poate clarifica întrebările cu privire la care pacienții

cu IC pot răspunde mai bine la tratamentul cu fier pe cale orală și ce fel de beneficii aduce

acesta.

Tratamentul cu fier intravenos a atras atenția investigatorilor din cauza lipsei

problemelor de absorbție și debutul mai rapid al efectului în comparație cu tratamentul cu fier

pe cale orală. Sucroza de fier, fier-dextran, gluconat feric și carboximaltoză ferică sunt frecvent

utilizate ca preparate de fier intravenos a dovedit că exercită diferite efecte în modele

experimentale. Cu toate acestea, studiile clinice care să compare acești agenți sunt foarte

limitate. [49]

O altă metodă de tratament pentru deficitul de fier este utilizarea agenților de stimulare

a eritropoiezei. În orice caz, studiile au arătat că utilizarea agenților de stimulare a eritropoiezei

nu oferă niciun beneficiu în reducerea mortalității și respitalizării la pacienții cu IC; dar duce

la o creștere a evenimentelor trombembolice. Prin urmare, ele nu sunt recomandate pentru

tratamentul deficienței de fier în IC. [53]

Deoarece transfuzia de sânge are efecte secundare, inclusiv imunosupresia care crește

riscul de infecție și supraîncărcarea cu fier, este luată în considerare în tratamentul acut al

anemiei severe, mai degrabă decât tratamentul pe termen lung al anemiei cronice.[54]

Doza totală de fier necesară pentru înlocuirea fierului este calculată conform formulei

Ganzoni: [55]

Doza totală de fier care trebuie administrată (mg) = Greutatea (kg) x (hemoglobină

normală - hemoglobină pacientul) x 2,4 + 500

În funcție de diferența calculată, deficiența poate fi înlocuită cu o singură injecție, sau

poate necesita doze multiple. Preparatul recomandat de ghidurile ESC 2016 privind

insuficiența cardiacă este carboximaltoză ferică, care poate fi administrată prin una din

următoarele două metode:

1) Injectare intravenoasă cu bolus - doza maximă care poate fi administrată sub formă

de bolus este de 200 mg și nu mai mult de 3 injecții permise pe săptămână. Metoda de injectare

bolus a fost folosită în studii care au optat pentru administrarea săptămânală a carboximaltozei

ferice echivalentă a 200 mg de fier în timpul perioadei de tratament până când deficitul de fier

a fost soluționat. În timpul perioadei de întreținere, doza a fost repetată la fiecare patru

săptămâni (de multe ori începând cu săptămâna 8 sau 12) în funcție de valorile de control.

Tratamentul a fost întrerupt atunci când valoarea feritinei depășea 800 μg/L; sau la o valoare a


feritină între 500-800 μg/L și TSAT> 50% sau hemoglobină> 16 g/dL; și TSAT <45% și nivel

de hemoglobină <16 g/L.

2) perfuzie intravenoasă - doza maximă care poate fi administrată că o singură perfuzie

intravenoasă nu mai mult de 1000 mg. O singură doză nu trebuie să depășească 15 mg/kg sau

doza totală calculată. Se recomandă administrarea în diluție cu 50 ml sau 100 ml 0,9% NaCI

pentru 100-200 mg și respectiv 200-500 mg, pentru o perfuzie timp de cel puțin 6 minute sau

o perioadă de 15 minute perfuzie după diluare în 250 ml 0,9% NaCI în cazul în care doza de

fier care trebuie administrată este de 500-1000 mg.

Unul din motivele principale de a prefera tratamentul cu fier intravenos este dificultatea

de a respecta tratamentul oral cu fier (de obicei de 3 ori pe zi) datorită polipragmaziei asociate

cu IC și comorbiditățile acesteia. Alt motiv este absorbția redusă a fierului observată în IC

datorată mai multor factori, cum ar fi edemul la nivelul mucoasei intestinale, ischemia și fluxul

sangvin redus. Alte cauze ale absorbției intestinale scăzute includ activarea sistemului nervos

simpatic, gastropareza diabetică și utilizarea blocantelor receptorilor H2.

Doza medie de fier necesară pentru înlocuirea fierului este de 1000 mg la pacienții cu

IC cu deficit de fier. Cel mai frecvent utilizat preparat de fier pe cale orală în deficit de fier și

anemie este sulfatul feros, cu o biodisponibilitate de 10%. Doza zilnică de sulfat feros este de

100-200 mg. În cel mai bun scenariu în care pacientul tolerează doza zilnică de 200 mg,

absorbția fierului ar fi de 20 de mg zilnic, necesitând 50 de zile pentru a corecta deficitul de

fier. Într-un scenariu mai puțin favorabil în cazul în care absorbția intestinală este redusă la

jumătate la un pacient cu IC care poate tolera 100 mg de fier zilnic, numai 5% (5 mg) de fier

ar fi absorbit, necesitând 200 de zile pentru a corecta deficiența de fier. Această perioadă ar fi

și mai lungă în practica clinică curentă datorită slabei complianțe la pacienții cu IC și motive

precum întreruperea tratamentului datorată efectelor secundare la nivel gastro-intestinal. Prin

urmare, sunt necesare mai mult de 6 luni pentru a corecta deficitul de fier prin tratamentul cu

fier pe cale orală.

În timp ce mai mulți cardiologi folosesc fier pe cale orală pentru tratamentul deficitului

de fier, nu există dovezi care să susțină terapia cu fier pe cale orală în HF. Studii randomizate

comparând eritropoietina cu fierul administrat oral versus numai terapia cu fier oral nu a

evidențiat nici o modificare în cadrul celui de-al doilea grup în ceea ce privește parametrii care

cuantifică metabolismul feric, nivelul hemoglobinei, severitatea simptomelor și toleranța la

efort.[56]

Deficitul de fier este frecvent întâlnit în IC și este asociat cu un prognostic sever

indiferent de statusul anemiei. Carboximaltoza ferică intravenoasă s-a dovedit a îmbunătăți


simptomele IC, calitatea vieții, capacitatea de efort la pacienții cu ICFEr și deficit de fier. S-a

demonstrat că agenții eritropoetici nu îmbunătățesc prognosticul pacienților cu ICFEr.

1.5.6. Anemia este un marker de prognostic negativ în insuficiența cardiacă La nivel global, anemia afectează aproximativ 1,62 miliarde de persoane, ceea ce

corespunde cu 24,8% din populația totală. Anemia, care este un factor risc pentru boală

cardiovasculară, este independent asociată cu o rată crescută a mortalității la pacienți cu

insuficiență cardiacă, fibrilație atrială, hipertrofie ventriculară stângă, boală cronică de rinichi,

diabet zaharat și sindrom coronarian acut. Mai multe studii au a investigat relația dintre efectele

cardiovasculare și anemia la pacienții cu FA. Diverse studii au evaluat valoarea hemoglobinei

ca fiind corelată cu efecte adverse cardiace la pacienții cu FA. Rezultatele au arătat că nivelul

scăzut al hemoglobinei este independent asociat cu creșterea evenimentelor cardiace la

pacienții cu FA.

Anemia este un predictor independent de efecte adverse cardiovasculare la pacienții cu

diverse afecțiuni cardiovasculare.[57]

La pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, anemia este asociată cu accentuarea

severității simptomelor și creșterea mortalității.[58] Tratamentul cu eritropoietină și/sau

suplimente de fier pot îmbunătăți toleranța la efort, simptomele și rezultatele clinice la pacienții

anemici cu insuficiență cardiacă [58, 59] și sunt asociate cu îmbunătățiri a FEVS, a clasei

NYHA, a valorii BNP-ului, a funcției renale, a zilelor de spitalizare și a necesarului de diuretic.

Anemia este un factor de risc pentru evenimente cardiovasculare din varii motive. În primul

rând, anemia cronică este asociată cu hipertrofie ventriculară stângă și insuficiență cardiacă.

Pacienții cu anemie cronică și hemoglobină mai mica de 10 g/dL prezintă mai multe

mecanisme compensatorii hemodinamice, inclusiv postsarcină crescută, rezistență vasculară

sistemică scăzută, retenție hidro-salină și reducerea fluxului sanguin renal și a ratei de filtrare

glomerulară. Aceste mecanisme pot duce în consecință la remodelarea ventriculului stâng. O

geometrie anormală a ventriculului stâng poate provoca insuficiență cardiacă cronică și implicit

la creșterea riscului de mortalitate. În studiul RENAISSANCE (Randomized Etanercept North

American Strategy to Study Antagonism of Cytokines), creșterea cu 1 g/dL a hemoglobinei a

fost asociată cu o scădere a masei ventriculare stângi de 4,1 g/m2 și cu o reducere cu 15,8% a

riscului de mortalitate pe o perioadă de 24 de săptămâni. În al doilea rând, anemia este, de

asemenea, un factor de risc pentru ischemia miocardică la pacienții cu ateroscleroză și un

predictor de mortalitate la pacienții cu sindrom coronarian acut. La pacienții cu FA,

hemoglobina este un parametru util pentru prezicerea evenimentelor cardiace adverse și


îmbunătățirea valorii prognostice atunci când este combinată cu parametrii clinici și

ecocardiografici convenționali.[4]

FA pare să afecteze în special persoanele în vârstă. Aproximativ 80% din populația totală

cu aceasta aritmie are vârsta de 65 de ani sau mai mult, iar până în 2050 acest procent va crește

la aproximativ 88%. [60] Pacienții cu FA au un risc dublu de mortalitate comparativ cu cei în

ritm sinusal, probabil datorită comorbidităților asociate, inclusiv anemiei, la pacienții cu

FA.[61]Anemia coexistă în mod obișnuit cu afecțiuni cronice cum ar fi insuficiența cardiacă și

diabetul zaharat și pare a fi un predictor independent al rezultatelor adverse asociate cu aceste

condiții.[62]

Se pare că relația dintre anemie și FA recent instalată este complexă, în special în prezența

insuficienței cardiace sau a bolii renale cronice. Recent, s-a demonstrat că anemia, a avut de

1,5 ori mai mare probabilitate să fie asociată cu FA recent instalată.

Anemia este asociată cu afecțiuni cronice și pare să crească povara comorbidităţi

acestor condiții care conduc la rezultate negative inclusiv la creșterea mortalității.[46]

Pacienții cu FA care prezintă și anemie asociată au prognostic mai negativ comparativ cu

pacienții care nu prezintă FA. Anemia este un predictor independent al mortalității și

spitalizărilor la persoanele în vârstă cu FA independent de factorii demografici, de

comorbidităţi sau utilizarea medicamentelor cardiovasculare. Anemia a fost identificată ca un

predictor independent al spitalizării pacienților care e de 4 ori mai mare comparativ cu cei fără

anemie; aceasta comorbiditate crescând inclusiv durata medie de spitalizare.

Diverse scoruri de risc sunt utilizate pentru a identifica pacienții cu FA sau cu IC care sunt

predispuși unei noi spitalizări sau decesului. Diagnosticul anemiei face parte din unele scoruri

de risc (scorul H2ARDD: 2 puncte pentru boli cardiovasculare, 1 punct pentru anemie, 1 punct

pentru disfuncție renală, 1 punct pentru diabet și 1 punct pentru utilizare diureticelor).

În studiile desfășurate până în prezent, anemia a fost asociată cu rate mai mici de

supraviețuire la pacienții cu disfuncție sistolică (fracție de ejecție <35%) și clasa funcțională

NYHA I- IV. În același mod, prezența unei forme ușoare de anemie a fost asociată cu o

agravare a simptomelor și o rata de respitalizare mai mare la pacienții cu insuficiență cardiacă

moderată până la severă. [63]

Anemia este foarte răspândită la pacienții cu insuficiență cardiacă. Prevalența sa în rândul

pacienților cu estimări ale IC poate varia de la 30% la 70% în unele studii, în funcție de valoarea

cut-off utilizată pentru a defini prezența sa dar și de populația considerată.[64] [65]

Chiar dacă anemia este o condiție frecvent observată în IC, asociată cu un prognostic

semnificativ mai rău, nu există nici o explicație, cum afectează mortalitatea, cum provoacă


exacerbarea IC și cum influențează evoluția spitalizării. Unele dintre mecanismele propuse

pentru anemie în IC includ: deficiența de fier datorată absorbției intestinale reduse sau

modificărilor inflamatorii legate de citokine, producției reduse de eritropoietină,

comorbidităților simultane cum ar fi insuficiența renală sau chiar hemodiluția. Prevalența

anemiei și impactul acesteia asupra rezultatelor supraviețuirii pacientului cu IC cu fracție de

ejecție redusă și păstrată pare a fi comparabilă, cu riscuri comparabile de mortalitate, de

reinternare, de spitalizare și pierderea capacității funcționale. Există date și studii cu rezultate

încurajatoare cu privire la eficacitatea terapiei cu fier în reducerea simptomelor IC, cu toate

acestea, nu există încă rezultate favorabile în ceea ce privește mortalitatea în IC. Astfel,

stabilirea importanței clinice a anemiei la pacienții cu IC este imperativă.

Anemia a fost recent recunoscută ca o comorbiditate esențială și o potențială nouă țintă

terapeutică la pacienții cu insuficiență cardiacă. În plus, într-un studiu al anemiei la o populație

cu insuficiență cardiacă (STAMINAHFP) [64], prevalența anemiei a fost de 34% în rândul

pacienților cu insuficiență cardiacă cronică, pe baza criteriilor OMS de diagnosticare a

anemiei.[66] Pacienții anemici sunt, de obicei, mai puțin susceptibili de a beneficia de

administrarea tratamentului pentru IC în conformitate cu recomandările ghidurilor, inclusiv

IECA, beta - blocante și antagoniști ai aldosteronului, așa cum este evidențiat prin studiul

EVEREST [67]și studiul ANCHOR[68].

Pacienții cu IC cu anemie și fără anemie prezintă o disparitate semnificativă în

prognosticul pe termen lung. Studiile efectuate de Agata Tyminska și colab. [65], A Jonsson și

colab. [66] și studiul CHARM [69], au arătat că anemia are un prognostic slab la pacienții cu

insuficiență cardiacă.[70]

Deși anemia este un indicator puternic al prognosticului nefavorabil în IC, aceasta nu este

un factor de risc independent pentru rezultatele negative. Acest lucru poate fi explicat de faptul

că majoritatea predictorilor anemiei, cum ar fi vârsta mai înaintată, clasa NYHA mai mare la

internare în spital, bolile renale și diabetul, s-au suprapus cu predictorii obiectivelor clinice.

1.6. Interrelația fibrilație atrială -insuficiență cardiacă Fibrilația atrială și IC au fost descrise ca fiind epidemiile cardiovasculare ale secolului douăzeci

și unu întrucât acestea sunt patologii în creștere și sunt asociate cu morbiditate și mortalitate

semnificativă datorită îmbătrânirii populației/creșterii speranței de viață. Studiul Framingham

[2] demonstrează că unul din patru pacienți are probabilitatea de a dezvolta FA iar unul din

cinci pacienți va dezvolta IC, după vârsta de 40 de ani.[71] Țica și colab. [72] susțin că FA și

IC vor deveni „epicentrul” atât în tratamentul bolilor cardiovasculare cât și în serviciile publice

de sănătate din cauza incidenței în creștere a acestor afecțiuni dar și a factorilor de risc.


Cu toate acestea, prevalența ambelor afecțiuni se dublează efectiv cu fiecare deceniu de

viață ceea ce duce la creșterea comorbidităților în rândul vârstnicilor. Studiile observaționale

au demonstrat că în timp ce FA și IC adesea coexistă la același segment populațional, relația

cauzală existentă între cele două comorbidităţi este cel puțin reciprocă. În studiul Framingham

[2] 31% dintre pacienți au fost diagnosticați cu FA anterior de a prezenta IC în timp ce 21%

au avut ambele diagnostice.[45]

Aceste date demonstrează că 41% dintre pacienții cu IC prezintă FA, în timp ce 42%

dintre pacienții cu FA au diagnosticul concomitent de IC. Prevalența FA la pacienții cu IC este

cunoscută a fi asociată cu severitatea IC aspect dovedit de New York Heart Association

(NYHA) într-o varietate de studii clinice. Pentru pacienții asimptomatici cu disfuncție sistolică

a ventriculului stâng, prevalența FA este de 5%, dar se ridică la aproape 50% în rândul

pacienților cu IC sistolică avansată. Fibrilația atrială este de asemenea observată ca având

frecvența crescândă corelata cu severitatea disfuncției diastolice (evaluata ecocardiografic),

variind de la o prevalență de 1% la cei cu funcție diastolică normală la 21% la cei cu disfuncție

diastolica severă.[73]

La mulți pacienți, insuficiența cardiacă și FA coincid. Acestea sunt legate de factori de risc

similari și împărtășesc o fiziopatologie comună . Insuficiența cardiacă și FA se pot provoca și

exacerba reciproc prin intermediul unor mecanisme, cum ar fi remodelarea cardiacă

structurală, activarea mecanismelor neurohormonale și deficiențe legate de funcția

ventriculului stâng (VS). Pacienții cu FA și concomitent insuficienţă cardiacă, atât cu fracție

de ejecție păstrată [fracție de ejecție (FEVS) ≥50%] cât și cu fracție de ejecție redusă (FEVS

<40%) suferă de un prognostic mai prost, incluzând creșterea mortalității. Actualele ghiduri

privind insuficienţa cardiacă au introdus în clasificare și insuficienţă cardiacă cu fracție de

ejecție intermediară (FEVS 40-49%), cu toate că datele privind FA la pacienții din acest grup

sunt limitate. Prevenirea efectelor adverse și menținerea unei bune calității a vieții sunt

obiectivele de management la toți pacienții cu FA și insuficiență cardiacă, indiferent de fracția

de ejecție a VS . Abordarea generală a managementului FA nu diferă între pacienții [24, 46] cu

sau fără insuficienţă cardiacă, dar câteva considerații sunt necesare. De notat că singura terapie

cu efect dovedit la acești pacienți este anticoagularea și anticoagulantul oral adecvat trebuie

prescris la toți pacienții cu risc de accident vascular cerebral. Țica și colab. [74] demonstrează

într-un studiu observațional că NOAC sunt un tratament esențial în IC.

Fibrilația atrială este cea mai frecventă aritmie din IC indiferent de valoarea FEVS. Ea

crește riscul evenimentelor trombembolice (în special AVC și poate altera funcția cardiacă cu

agravarea simptomelor. Este mai puțin sigur faptul că FA este un predictor independent de


mortalitate sau că poate conduce la IC sistolică („tahicardiomiopatie“). FA trebuie clasificată

și tratată în funcție de ghidurile ESC curente (primul episod, paroxistică, persistentă, persistentă

pe termen lung sau permanentă) având în vedere incertitudinea privind durata reală a episodului

sau existența episoadelor anterioare asimptomatice, nerecunoscute de către pacient.

Următoarele probleme trebuie luate în considerare la pacienții cu IC care se prezintă cu FA, în

special la un prim episod diagnosticat de FA sau la FA paroxistică.

- Identificarea unei potențiale cauze corectabile (ex. hipertiroidism, diselectrolitemii,

hipertensiune necontrolată, anomalii ale valvei mitrale) .

- Identificarea unor potențiali factori precipitanți (operații recente, infecții pulmonare sau

exacerbări ale unor boli cronice pulmonare/astm, ischemie miocardică acută, abuz de

alcool) pentru că ei pot determina alegerea unei strategii de control al ritmului sau controlul

frecvenței cardiace.

- Evaluarea posibilității profilaxiei trombembolismului pulmonar, a riscului de AVC și a

necesității de anticoagulare.

- Evaluarea frecvenței ventriculare și a necesității de control a frecvenței.

- Evaluarea simptomelor IC și FA.

Multe tratamente pentru IC, inclusiv IECA, BRA, beta-blocante și antagoniști ai

receptorilor de mineralocorticoid vor reduce incidența FA, dar ivabradina poate să o crească.

CRT are un efect redus asupra incidenței FA. În ciuda progresului marcant al opțiunilor

terapeutice existente, în practica clinică curentă încă întâlnim pacienți cu FA și IC cu

prognostic rezervat, cu o calitate scăzută a vieții și o mortalitate ridicată, așa cum

concluzionează Țica și colab.[75]

1.6.1. Relația dintre fibrilație atrială și insuficiența cardiacă

O analiză care a inclus> 30.000 de pacienți cu IC a arătat că pacienții cu FA au o creștere

cu 33% a mortalității. FA și IC coexistă adesea, iar creșterea morbidității și a mortalității este

asociată cu ambele entități clinice. O serie de studii au sugerat că prezența FA este asociată cu

creșterea spitalizării, duratei medii de spitalizare și mortalitatea în rândul pacienților cu IC. Mai

multe studii au arătat că 10% -50% dintre pacienții FA cu IC au crescut morbiditatea și

mortalitatea, parțial în funcție de vârstă și de severitatea IC. Deși relația cauzală dintre FA și

IC nu a fost pe deplin determinată, coexistența poate fi explicată prin factori de risc comuni,

incluzând hipertensiunea, obezitatea, diabetul, ischemia și boala cardiacă structurală non-

ischemică. Acești factori de risc sunt asociați cu modificări extracelulare miocardice și


modificări electrofiziologice și neuro-hormonale care predispun inima la IC și FA.[20] Astfel,

un prognostic infaust este comun la pacienții cu FA și IC.[14]

1.6.2. Fibrilația atrială și insuficiența cardiacă: cauză sau efect? Relația dintre FA și IC poate fi explicată parțial după cum urmează. FA poate facilita

dezvoltarea și progresia IC. FA poate conduce la o frecvență cardiacă exagerată, cu o durată de

umplere scurtată a ventriculului stâng (VS), producând reducerea debitului cardiac. Reducerea

umplerii VS în timpul ciclurilor scurte nu este complet compensată. De asemenea, pierderea

funcției efective contractile atriale este de asemenea importantă la pacienții cu disfuncție

diastolică, împreună cu pierderea concomitentă a contracției atriale efective. În plus, o

frecvență cardiacă rapidă susținută poate afecta funcția sistolică prin reducerea contractilității

miocardice. FA poate exacerba, de asemenea, simptomele IC la pacienții cu aritmii secundare

altor boli, cum ar fi bolile cardiace valvulare reumatice și bolile cardiace congenitale. Creșterea

presiuni intra-atriale este un promotor al FA. La pacienții cu IC, dilatarea atrială indusă de

supraîncărcarea volumului contribuie în mare măsură la fiziopatologia FA. Dilatarea atrială are

ca rezultat activarea curenților ionici activați de destindere. Activarea neuro-hormonală

promovează remodelarea structurală și fibroza atrială, modificând astfel proprietățile de

conducere atrială și promovând FA. Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron poate

intensifica căile de conducere a semnalului, cum ar fi protein-kinaza activată de mitogen

(MAPK), kinaza Janus (JAK) / traductoarele de semnal și activatorii de transcriere și factorul

de creștere transformator-β. Activarea receptorilor angiotensinei II de tip 1 poate activa o

familie de MAPK care promovează hipertrofia atrială, fibroza și apoptoza, care remodelează

structura atrială. Gadolinium, un inhibitor al curenților activi prin întindere, poate reduce

susceptibilitatea la FA că răspuns la supraîncărcarea presiunii atriale. Dezechilibrul calciului

intracelular este o caracteristică importantă în fiziopatologia IC. Reticulul sarcoplasmatic Ca2+

-ATPază și receptorul de ryanodină sunt reglatorii principali ai metabolismului intracelular de

calciu și sunt de-reglați în FA. Supraîncărcarea cu calciu a miocitelor atriale are loc devreme

și are că rezultat modificări ale expresiei genelor care reglează negativ calciul de tip L, ceea

ce duce la o perioadă refractară atrială scurtată pentru a compensa suprasolicitarea cu calciu și

pentru a promova reintrarea. După depolarizare, calciul sarcoplasmic este recaptat în reticulul

sarcoplasmic prin intermediul ATPazei de calciu (SERCA2a), care scade, ceea ce duce la

concentrații crescute a calciului la nivelul citosolului și valori scăzute a calciului în reticulul

sarcoplasmic în IC. FA persistentă și paroxistică este asociată cu alterări în metabolismul

calciului. IC este, de asemenea, caracterizat prin activarea neuro-hormonală, importantă în FA,

cu niveluri crescute de catecolamină și angiotensină II. Gradul factorilor neuro-hormonali, care


a devenit o țintă a inhibării farmacologice, se corelează cu severitatea IC. Fiecare dintre aceste

evenimente este asociat cu pierderea homeostazei de Ca2+ la nivel miocardic. Afectarea

homeostazei intracelulare Ca2+ cauzează disfuncție contractilă și aritmii în cazul în miocardul

alterat.[14]

1.7. Mecanisme și fiziopatologie în fibrilația atrială și insuficiența cardiacă IC și FA au factorii de risc comuni, datorită mecanismelor fiziopatologice comune.

Hipertensiunea arterială, fumatul, obezitatea, diabetul zaharat, insuficiența renală, sindromul

de apnee în somn și boala coronariană ischemică sunt toate condiții asociate cu un risc crescut

de a dezvolta IC și FA.[76]

În IC, dezechilibrul neuro-hormonal și activarea sistemului renină-angiotensină-

aldosteron (RAAS) duc la modificări fiziologice maladaptative, inclusiv presiuni de umplere

și post sarcină crescută. Acestea induc dilatarea și fibrozarea atriului stâng, contribuind la

dezvoltarea anomaliilor de conducere, la facilitarea inițierii și menținerii FA. Sistemul renină-

angiotensină-aldosteron contribuie direct la remodelarea pro aritmică, angiotensina II

determinând fibroza atrială și conducerea anizotropică.

Figura 1 (reprodusă cu permisiunea Oxford University Press și [27]): Mecanisme comune și

sinergice pentru insuficiența cardiacă și fibrilația atrială.

Fibrilația atrială poate induce dezvoltarea IC printr-un număr de mecanisme deja

dovedite. Pierderea contracției atriale în FA afectează umplerea VS și poate duce la scăderea


post sarcinii cu până la 25%, în special la pacienții cu ICFEr.[77]Conducerea ventriculară

neregulată și/sau rapidă în FA poate duce la disfuncția VS și la unii pacienți, o cardiomiopatie

indusă de tahicardie.[77] Restabilirea ritmului sinusal crește volumul-bătaie și golirea VS chiar

înainte de a se îmbunătăți contractilitatea, explicând de ce unii pacienți cu IC au o îmbunătățire

rapidă a hemodinamicii cu ajutorul cardioversiei.

Figura 1 redă ciclu de interdependență dintre IC ți FA și fiecare face ca cealaltă condiție

să aibă mai multe șanse să apară. Se poate vizualiza relația de interdependență dintre FA și IC.

În cadranul superior stâng observăm că pierderea sistolei atriale, presiuni de umplere diastolice

scăzute, scăderea post-sarcinii, presiuni diastolice scăzute, RAAS/ activarea neurohormonală,

toate duc la condițiile vizualizate în cadranul superior drept: dilatarea atriului stâng, presiune

atrială crescută, creșterea dimensiunii atriului stâng, respectiv atrială, toate acestea vor avea

repercursiuni asupra încetinirii conducerii, perioade de refracție atrială scurtată, creșterea

heterogenității duratei și potențialului, care în final vor duce la tahicardie și conducere

neregulată ce va instriga la condițiile menționate în cadranul superior stâng. RAAS, sistemul

renină-angiotensină-aldosteron.

1.8. Prevenirea fibrilației atriale în insuficiența cardiacă (și a insuficienței

cardiace în fibrilația atrială) În studiul Framingham, 41% dintre pacienții cu FA și IC au dezvoltat inițial IC, 38%

au prezentat FA prima dată, iar 21% au dezvoltat FA și IC în același timp.[2]

Deși nu există terapii care să își fi demonstrat eficacitatea pentru a preveni riscul de IC

la pacienții cunoscuți cu FA, tratamentul factorilor de risc cardiovasculari modificabili

(hipertensiunea arterială), controlul eficient al frecvenței ventriculare, diagnosticul și

tratamentul comorbidităților asociate (apneea de somn) se pare că ar influența acest proces.

În ceea ce privește prevenirea FA la pacienții cu IC diagnosticată, diferite studii

demonstrează superioritatea anumitor clase de medicamente. Meta-analiza SRC sugerează că

inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și blocanții receptorilor de angiotensină

(BRA) reduc riscul de FA.[78] Date din studiul CHARM (Candesartan în Heart failure-

Assessment of Reduction în Mortality and morbidity program) arată că sartanii pot scădea riscul

de dezvoltare a FA la pacienții cu ICFEr și ICFEp.[76, 79]

Beta-blocantele în ICFEr au fost asociate cu o reducere semnificativă a apariției FA.[43]

Analizele retrospective din studii randomizate mari au raportat o incidenţă mai mică a FA nou

diagnosticată la pacienții trataţi cu IECA/BRA comparativ cu placebo.[77] Eplerenona (un

antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi) asociată IECA/BRA și beta-blocantului a

redus riscul de apariție a FA la pacienții cu FEVS ≤35%, clasa NYHA II.[24]


2. MANAGEMENTUL CONCOMITENT AL FIBRILAȚIEI

ATRIALE ȘI INSUFICIENȚA CARDIACĂ

2.1. Managementul pacienților cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă

cu fracție de ejecție redusă În prezent, clinicienii tratează adesea pacienții cu ICFEr și FA, concentrându-se asupra

aspectelor terapeutice particulare care au dovezi în una sau alta dintre aceste condiții.

Cercetătorii au început să investigheze dacă eficacitatea tratamentului diferă la pacienții

care prezintă concomitent cele două patologii, dar în prezent aceste date sunt limitate.

Algoritmul mnemotehnic CAN-TREAT ICFEr + FA [27] redat in figura 2 diferențiază

tratamentul acestor pacienți de a celor cu ritm sinusal.

Prezența instabilității hemodinamice trebuie corectată de urgență prin cardioversie (C).

Anticoagularea (A) trebuie instituită pentru a preveni tromboembolismul și terapia diuretică

pentru normalizarea (N) echilibrului lichidian și reducerea simptomelor IC. Tratamentul

ulterior ar trebui să țintească (T) o frecvență inițială de 110 bătăi pe minut și să inițieze

antagonismul RAAS (R), deși cu date aparent limitate privind eficacitatea. Controlul timpuriu

(E) al ritmului la pacienții cu simptome refractare la controlul frecvenței și luarea în considerare

a terapiilor avansate (A) de IC. Ar trebui urmat (terapia de resincronizare cardiacă), cu

agresivitate tratamentul (T) al altor boli CV, în special ischemia și hipertensiune arterială.[27]

2.1.1. Anticoagularea Accidentul vascular cerebral este cea mai de temut complicație a FA, cel mai frecvent

datorată embolizării trombului din urechiușa atriului stâng. Formarea trombilor în FA respectă

triada lui Virchow, de formare a unui mediu protrombotic, stagnarea fluxului sanguin și

disfuncția endotelială. Anticoagularea cu antagoniști ai vitaminei K (VKA: acenocumarol) sau

anticoagulante non-VKA (NOAC) previne> 2/3 din accidentele ischemice la pacienții cu FA.

[80, 81]

Fracția de ejecție redusă a ventriculului stâng (FEVS) este independent asociată cu

riscul de accident vascular cerebral și combinația de ICFEr cu FA dublează riscul de accident

vascular cerebral în comparație cu prezența doar a FA.[82]

Anticoagularea este esențială la toți pacienții cu IC și FA care nu au absolută

contraindicație, având în vedere riscul de accident vascular cerebral și eficiența lor dovedită,

iar NOAC-urile sunt preferate datorită riscului scăzut de hemoragie intra-craniană comparativ

cu VKA.[24]


Figura 2 (reprodusă cu permisiunea Oxford University Press și [27]): Algoritmul inițial CAN-

TREAT de management al pacienților cu ICFEr și FA. IECA: inhibitori ai enzimei de conversie a

angiotensinei; BRA: blocante ale receptorilor de angiotensină; CV: cardiovascular.


Profilaxia trombembolică la pacienții cu IC și FA trebuie să se bazeze pe scorul

CHA2DS2-VASc (Insuficiență cardiacă, Hipertensiune, Vârstă (x2), Diabet, Accident vascular

cerebral (x2), Boală vasculară periferică, Vârstă 65-74 ani, Sex (feminin), în concordanță cu

ghidul ESC pentru FA din 2016.[35] Majoritatea pacienților cu IC sistolică vor avea un scor

de risc cu indicație clară (scor >2) sau opțional (scor=1), pentru tratament anticoagulant oral,

cu toate că trebuie considerat riscul hemoragic. Scorul HAS-BLED (Hipertensiune,

Insuficiență renală/hepatică (1 punct fiecare), accident vascular cerebral, istoric sau

predispoziție de sângerare, INR labil, Vârstă >65 ani, Consum de alcool sau droguri (1 punct

fiecare), în conformitate cu ghidul din 2016 al ESC pentru Fibrilație atrială.[24]

Un procent important dintre pacienți vor avea un scor >3, ceea ce semnifică risc

hemoragic important și impune atenție înainte de prescrierea unui tratament anticoagulant oral,

cu o evaluare periodică (eventual corectarea factorilor de risc), dacă s-a început un tratament

anticoagulant oral. Noile anticoagulante orale, cum ar fi inhibitorii direcți de trombină și

inhibitori ai factorului X-a, sunt contraindicate în insuficiența renală severă (clearance al

creatininei <30 ml/min).[24] În condițiile utilizării acestor medicamente la pacienții cu IC, o

monitorizare pe termen lung a funcției renală este necesară. Nu se cunoaște nicio metodă de a

antagoniza efectul acestor noi medicamente anticoagulante, exceptând dabigatranul care are și

antidot.[24]

Pacienții cu IC și FA ar trebui în general anticoagulați și evaluată balanța între

beneficiul și riscul de sângerare folosind scorurile CHA2DS2-VASc și HAS-BLED. NOAC

sunt preferate la pacienții cu IC cu FA non-valvulară. La pacienții cu IC și FA care au valve

cardiace mecanice sau cel puțin stenoză mitrală moderată, doar antagoniștii orali de vitamina

K ar trebui folosiți.

2.1.2. Terapia bazată pe recomandările ghidurilor în fibrilația atrială și

insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție redusă Pe lângă anticoagulantul oral (ACO), la pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de

ejecție redusă trebuie utilizat un tratament pentru insuficiența cardiacă (recomandare subliniată

și de Ghidul ESC actual).[24] Acesta include inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei,

blocante ale receptorilor de angiotensină, antagoniști de mineralocorticoid, diuretice,

combinația inhibitor de neprilizină/receptori de angiotensină la pacienții capabili de a tolera un

IECA sau un BRA, defibrilator, terapie de resincronizare cardiacă sau dispozitive de asistarea

ventriculului stâng.[24]


Realizarea euvolemiei și rezolvarea simptomelor IC folosind diuretice de ansă și

tiazidice reprezintă un prim pas important în managementul pacienților cu IC, indiferent de

ritmul cardiac.

Activarea căilor neuro-hormonale și RAAS sunt bine descrise în IC și majoritatea

terapiilor bazate pe dovezi vizează aceste mecanisme compensatorii.[24]

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei și-au demonstrat eficacitatea în ICFEr

prin reducerea semnificativă a mortalității, a morții subite cardiace și a spitalizării IC, dar nu

avem încă studii care să demonstreze beneficiul lor atunci când pacienții prezintă asociat și

FA.[24]

Blocantele receptorilor de angiotensină sunt recomandate ca alternative la IECA în

cazuri de intoleranță și există numeroase studii care le dovedesc superioritatea în utilizarea

ICFEr. Studiul CHARM [80], arată rezultate similare (în folosirea candesartanului) în reducerea

mortalității CV sau a spitalizării IC la pacienții cu ICFEr și FA comparativ cu cei care nu

prezentau FA.[83]

Beta-blocantele fac parte din tratamentul de baza al ICFEr observându-se o reducere

substanțială în mortalitatea din toate cauzele, decesul cardiovascular și spitalizarea datorată IC.

Acestea reprezintă terapie de prima linie la pacienții cu FA și IC clasa NYHA I-III cu status

euvolemic.

Pentru pacienții cu FA și IC clasa NYHA IV, adițional la tratamentul de bază al IC

acute, se poate recurge la bolus intravenos de amiodaronă sau, la cei fără tratament de fond cu

digoxin, un bolus intravenos de digoxin ar trebui luat în considerare pentru reducerea frecvenței

ventriculare.[84]

Antagoniștii receptorilor de mineraliocorticoizilor, cum ar fi spironolactona și

eplerenona, sunt recomandate la toți pacienții cu ICFEr cu simptome persistente (clasele

NYHA II-IV) după tratament cu IECA și b-blocante.[24]

Există date limitate privind eficacitatea IECA, BRA, sau antagoniști ai receptorilor de

mineralocorticoid în cazul pacienților care prezintă atât ICFEr cât și FA pentru a reduce

morbiditatea sau mortalitate; cu toate acestea, utilizarea lor este încă recomandată pentru a

reduce reacțiile adverse și remodelarea în IC.

În cazurile de FA rapidă cu debut recent controlul frecvenței reprezintă scopul

terapeutic la pacienții fără simptome deranjante de IC. Pentru pacienții cu congestie marcată și

simptome puține în repaus, tratamentul inițial cu digoxin oral sau intravenos este de preferat.

La pacienții instabili hemodinamic, un bolus intravenos cu digoxin sau amiodaronă ar trebui

administrat.


2.1.3. Frecvența cardiacă și controlul ritmului în fibrilația atrială În studiul AF-CHF, nu a existat nici o diferență în mortalitatea de cauză cardiovasculară

atunci când se compară strategia de control al ritmului cu cea de control a frecvenței

ventriculare la pacienții cu ICFEr clase NYHA II-IV, cu rezultate similare pentru mortalitatea

din toate cauzele și agravarea IC.[85]

Există mai multe motive pentru care controlul ritmului nu a reușit să amelioreze

supraviețuirea în studiile clinice: eficacitatea limitată, efectele adverse ale tratamentelor

disponibile; sau intervenția tardivă, astfel încât efectele cumulative ale FA să nu poată fi

inversate. Ritmul sinusal poate fi dificil de obținut și de menținut, în special la pacienții cu IC.

În studiile cu ablație pe cateter a FA, restabilirea/conversia ritmului sinusal este asociat cu

ameliorarea semnificativă a funcției ventriculare stângi (în medie 11% creștere a FEVS). [86]

Deși nu există diferențe clare în ceea ce privește comorbiditățile cardiovasculare,

pacienții cu FA și IC care își mențin mai mult timp ritmul sinusal suferă de insuficiența

funcțională mai puțin severă. [87]

Ghidurile curente recomandă managementul terapeutic prin controlul ritmului acelor

pacienți care prezintă simptome legate de FA sau agravarea IC în ciuda controlului adecvat a

frecvenței ventriculare.

Pentru controlul frecvenței la pacienți cu ICFEr, se preferă beta-blocantele în schimbul

digoxinului, considerând faptul că digoxinul nu controlează frecvența în timpul efortului fizic.

Mai mult, beta-blocantele au efecte favorabile asupra mortalității și morbidității în IC sistolică

per se. Combinaţia digoxin și un beta-blocant este mai eficientă decât un beta-blocant singur

în controlul frecvenței ventriculare în repaus. La pacienții cu ICFEp, calciu-blocantele limitante

de frecvență (verapamil și diltiazem) sunt o alternativă eficientă la beta-blocante dar nu sunt

recomandate în ICFEr din cauza efectului lor inotrop negativ, care poate deprima și mai mult

funcția sistolică a VS. Combinația între digoxin și blocantele canalelor de calciu limitante de

frecvență este mai eficientă decât un blocant al canalelor de calciu singur în controlul frecvenței

în repaus.[24] Evaluarea controlului frecvenței ventriculare la efort necesită fie monitorizare

EKG ambulatorie, fie măsurarea frecvenței în timpul exercițiului fizic moderat.

În cazuri extreme, ablația de nod AV și stimularea pot fi necesare; în aceste situații, la

pacienți cu IC sistolică, CRT poate fi considerată ca o alternativă la convenționala stimulare

cardiacă. [24]


2.1.4. Frecvența cardiacă țintă a fibrilației atriale în insuficiență cardiace cu

fracție de ejecție redusă Pacienții cu FA pot fi inițial tratați mai puțin agresiv în ceea ce privește ritmul cardiac

(110 bătăi pe minut în repaus).[24]

Se pare că frecvența cardiacă în FA este mai mult un marker de boală decât o țintă

terapeutică și că o frecvență cardiacă mai înaltă poate să fie acceptabilă dacă simptomele sunt

controlate și se evită tahicardia. Frecvența ventriculară optimă la pacienți cu IC și FA este

neclară din cauză că singurul trial randomizat care compară controlul strict cu controlul tolerant

a inclus foarte puțini pacienți cu IC. [24]

Totuși, trebuie menționat faptul că recomandările ghidurilor actuale susțin o frecvență

ventriculară de repaus optimă între 60 și 100 la pacienții simptomatici cu FA și disfuncție

ventriculară stângă.

2.1.5. Terapiile specifice pentru controlului frecvenței cardiace

2.1.5.1. Beta-blocantele

După cum s-a discutat anterior, beta-blocantele la pacienții cu ICFEr cu FA nu par să

îmbunătățească mortalitatea sau să reducă rata respitalizării.[24] Cu toate acestea, utilizarea lor

este larg răspândită pentru controlul ritmului cardiac la FA, atât în acut cât și pentru terapia pe

termen lung. În cazurile de decompensare a IC cu FA cu alura ventriculară rapidă, beta-

blocantele sunt utile pentru reducerea frecvenței și preferate în defavoarea digoxinului datorită

acțiunii lor pe sistemul simpatic.

Întrucât beta-blocantele pot fi inițial inotrop negative, inițierea acestora se va efectua prin

creșterea treptată a dozei pentru a obține un ritm cardiac care să compenseze necesitatea

obținerii unei frecvențe adecvate prin alți parametrii hemodinamici.

În FA, inițierea și combinarea tratamentului de control al frecvenței cardiace la pacienții

cu ICFEr ar trebui să ia în considerare caracteristicile individuale ale pacientului și

simptomatologia; inițierea de beta-blocant ar trebui să fie temporizată la pacienții cu

insuficienţă cardiacă decompensată. Numai beta-blocantele și digoxinul sunt adecvate în ICFEr

din cauza potențialului inotrop negativ al verapamilului și diltiazemului. Beta-blocantele sunt,

de obicei opțiunea de primă linie la pacienții stabili din punct de vedere clinic cu ICFEr, cu

toate că o meta-analiză folosind pacienți individuali din studii clinice randomizate controlate

nu a găsit nici o reducere a mortalității la cei cu beta-blocant față de placebo.[22]

2.1.5.2. Digoxin

Glicozidele cardiace, cum ar fi digoxinul și digitoxina, au înregistrat scăderi recente în

utilizarea acestuia după publicarea rezultatelor studiului DIG care a arătat că nu există beneficii


la pacienții cu IC în ritm sinusal în ceea ce privește mortalitatea [24] dar, pacienții randomizați

au avut mai puține spitalizări. Într-o meta-analiză a studiilor observaționale, digoxinul a avut

un efect neutru asupra mortalității la pacienții cu FA și cu insuficiență cardiacă concomitentă

(HR 0,90, 95% CI 0,70-1,16; RR 1,08, 95% CI 0,93-1,26). [24]

Aparent, clinicienii sunt mai tentași să prescrie digoxin pacienților cu forme grave de

IC și / sau FA, ceea ce are ca rezultat o prejudecată care greu poate fi ajustată. Digoxinul ar

trebui utilizat cu precauție la pacienții adecvați, fără nici o expectanță asupra mortalității.[88]

Digoxinul se poate acumula în organism (digoxinemia fiind deseori necesara a se

măsura) și poate provoca efecte adverse la pacienții cu insuficiența renală.

2.1.5.3. Blocante ale canalelor de calciu

Blocanții canalelor de calciu non-dihidropiridinici (verapamil sau diltiazem) nu sunt

recomandate la pacienții cu disfuncție sistolică semnificativă ventriculului stâng datorită

efectelor lor inotrop negative, deși datele specifice sunt limitate.[23] Verapamilul nu a

îmbunătățit rezultatele post infarct miocardic la pacienții care au dezvoltat IC.

2.1.6. Strategii specifice de control al ritmului Pacienții cu FA și ICFEr, care prezintă simptome severe pot necesita terapie de control

a ritmului, în plus față de controlul frecvenței cardiace. Pentru pacienții care dezvoltă ICFEr ca

urmare a unor episoade de FA cu AV rapidă (tahicardiomiopatii), o strategie de control al

ritmului cardiac este de preferat, pe baza unor studii mici efectuate pe mai multe grupuri de

pacienți la care s-a raportat o îmbunătățire a funcției VS după restaurarea ritmului sinusal.

Diagnosticul de tahicardiomiopatie poate să fie o provocare și uneori necesită restaurarea

ritmului sinusal. [23]

La pacienții cu FA și IC cronică, o strategie de control a ritmului (inclusiv cardioversie

farmacologică sau electrică) nu s-a dovedit a fi superioară unei strategii de control a frecvenței

cardiace în reducerea mortalității sau morbidității. Această abordare este cea mai potrivită la

pacienți cu o cauză reversibilă de FA (hipertiroidism) sau cu un factor precipitant evident

(pneumonie recurentă) și la cei care nu pot tolera FA după controlul optim al frecvenței și

tratamentul IC. Amiodarona este singurul antiaritmic care ar trebui folosit la pacienți cu IC

sistolică. Rolul ablației pe cateter, ca mijloc de control al ritmului în insuficiența cardiacă, este

în prezent incert. [24]

La pacienții cu FA și insuficiență cardiacă acută, cardioversia de urgență poate fi

utilizată pentru a corecta instabilitatea hemodinamică accentuată. [24]


2.1.7. Cardioversia Primul pas în controlul ritmului este restaurarea ritmului sinusal, care necesită adesea

cardioversie. Cardioversia urgentă este recomandată la orice pacient cu insuficiență

hemodinamică semnificativă secundară FA. Cardioversia opțională este indicată indivizilor

simptomatici cu FA persistentă. Din păcate, o problemă frecvent întâlnită în practică e

reprezentată de reapariția FA post cardioversie reușită (~ 50% la 6 luni), în special la pacienții

cu IC.[89]

Peste jumătate dintre pacienți supuși cardioversiei pentru aritmiile atriale au IC.[90]

2.1.8. Medicamente antiaritmice Medicamentele antiaritmice pentru menținerea ritmului sinusal la pacienții cu FA și

ICFEr sunt limitați la dofetilid sau amiodaronă; cu mențiunea că dofetilida nu este aprobată în

Europa. Ambele medicamente se însoțesc și de efecte adverse precum: toxicitatea hepatică,

pulmonară sau neurologică; sau risc de inducere a torsadei vârfurilor (efect proaritmogen). Alte

antiaritmice nu sunt recomandate pentru uzul în ICFEr. Când medicamentele antiaritmice sunt

utilizate pentru a trata FA la pacienții cu IC, trebuie acordată o atenție deosebită toxicității

induse de acestea.

2.1.9. Ablația pe cateter Ablația pe cateter poate fi o metodă utilă pentru a restabili funcția VS și calitatea vieții

la pacienții cu FA și ICFEr, fiind o opțiune terapeutică cu cercetări în desfășurare.

Este demonstrat că ablația pe cateter îmbunătățește semnificativ conversia FA în special

la pacienții unde antiaritmicele au eșuat și evită toxicitatea celor din urmă. În consecință,

aceasta opțiune terapeutică a cunoscut un trend ascendent în practica clinică curentă. [91]

Datele observaționale sugerează că la pacienții cu FA și IC, FEVS se îmbunătățește cu

11,1% post ablație. Ratele de recurență mai mari ale FA sunt observate post-ablațional la

pacienți cu IC, subliniind nevoia de aprofundare a acestei tehnici și de proceduri suplimentare

de ablație. [24]

Ablația chirurgicală clasică (Cox-Maze) poate fi eficientă și sigură la cei cu FEVS<

40% și IC simptomatică, cu ritm sinusal menținut mai bine de 80% din timp la o urmărire de 6

luni.[24]

Ablația de cateter prin comparație cu tratamentul cu amiodaronă reduce semnificativ

recurențele FA la pacienții cu FA și ICFEr. Pacienți selectați cu ICFEr și FA pot recupera

funcția sistolică a VS după ablația pe cateter (probabil reflectând tahicardiomiopatia). Câteva

studii mai mici au sugerat îmbunătățirea funcției VS după ablația pe cateter la pacienții cu

ICFEr, precum și reducerea spitalizărilor, mai ales la pacienții fără istoric de infarct miocardic.


Sunt necesare studii mai mari pentru confirmarea acestor ipoteze. Ablația pe cateter poate fi

necesară la acești pacienți. Astfel, indicația de ablație pe cateter la pacienții cu ICFEr trebuie

atent cântărită, iar procedura trebuie efectuată într-un centru cu experiență. [24]

2.1.10. Terapia intervențională și managementul insuficienței cardiace Terapia de resincronizare cardiacă scade mortalitatea și previne spitalizarea la pacienții

cu IC simptomatică, FEVS ≤35% și durata QRS ≥120 ms. Între 25 și 50% din pacienții eligibili

pentru CRT au FA, deși pacienții cu FA sunt nu prea des întâlniți în studiile randomizate ale

CRT. [24]

Ablația de nod AV poate fi luată în considerare ca și metodă de control a frecvenței

ventriculare la pacienții non-responsivi sau intoleranți la tratament farmacologic intensiv de

control al frecvenței cardiace, acceptând faptul că acești pacienți vor deveni purtători de

pacemaker.

Pacienții cu ICFEr și FA prezintă adesea provocări unice când dispozitivele de asistare

a ventriculului stâng sunt necesare. S-a observat creșterea ratei de spitalizare și a mortalității la

pacienții cu HeartMate II [89]precum și o incidență crescută a evenimentelor trombembolice

în ciuda INR-ului mare. [91]

Trialul AATAC (care compară tehnica ablației cu amiodaronă la pacienții cu FA și IC

care au ICD sau CRT-D) a fost primul studiu randomizat multicentric la pacienții cu IC și FA

persistentă tratată cu ablație pe cateter [90]. Studiul a constatat o reducere cu 45% a riscului de

spitalizare în timpul unei perioade de urmărire de 2 ani și o scădere a mortalității (8%) la

pacienții cu IC care au efectuat ablație în comparație cu tratamentul cu amiodaronă (18%). [92]

Alte studii, precum ARC-IC [59]și CAMTFA au furnizat dovezi similare.[24 ] Deși par

încurajatoare în multe privințe, datele disponibile ridică încă o serie de întrebări cu privire la

factorii care influențează rezultatele procedurale.

2.2. Managementul concomitent al fibrilației atriale și insuficiența

cardiacă cu fracție de ejecție păstrată Insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție păstrată este frecvent întâlnită în practica

clinica curentă, fiind responsabilă pentru mai mult de jumătate din prevalența IC, dar terapiile

existente nu au reușit să demonstreze o reducere semnificativă a mortalității sau

morbidității.[24] Fibrilația atrială și ICFEp și ICFEi sunt strâns legate între ele, mecanisme de

acțiune și factori de risc similari.[26]

Diagnosticul de insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție păstrată la pacienții cu FA

reprezintă o provocare pentru clinician din cauza dificultăţii în diferențierea simptomelor

datorate insuficienţei cardiace de cele datorate FA. Deși diferențierea diagnosticului poate fi


realizată prin cardioversie și reevaluarea clinică ulterioară, o terapie care îmbunătățește

prognosticul în ICFEp încă nu este validată. Ecocardiografia poate sprijini detectarea ICFEp la

pacienții cu FA simptomatică prin furnizarea de dovezi ale unei cardiopatii structurale

relevante (hipertrofie a ventriculului stâng) și/sau cuantificarea disfuncției diastolice.

Reducerea vitezei diastolice miocardice precoce e’ prin Doppler tisular reflectă afectarea de

relaxare VS, în timp ce raportul dintre E/e’ este corelat cu măsurarea invazivă a presiunilor de

umplere a VS. Peptidele natriuretice fac parte din evaluarea diagnostică a ICFEp, cu toate că

nivelul de peptid natriuretic este crescut la pacienții cu FA și valoarea cut-off este încă

necunoscută. Gestionarea pacienților cu FA și ICFEp concomitentă trebuie să se concentreze

pe controlul echilibrului hidric și a condițiilor asociate, cum ar fi hipertensiunea și ischemia

miocardică. [24]

Managementul curent nu este diferit de cel al pacienților aflați în ritm sinusal.

Diureticele sunt folosite pentru a reduce semnele și simptomele congestiei, dar și pentru

optimizarea hipertensiunii și a altor comorbidităţi. Dacă antagoniștii receptorilor de

mineralocorticoid au un rol specific în îmbunătățirea capacității de efort și funcției diastolice

prin reducerea fibrozei este în curs de investigare.[93]

Riscul de accident vascular cerebral în FA cu ICFEp este similar cu cel în cadrul ICFEr

și, prin urmare, toți pacienții necesită anticoagulare adecvată.[26, 94]

Multe boli cardiovasculare și condiții concomitente cresc riscul de a dezvolta FA,

recurența FA și a complicațiilor asociate. Identificarea unor astfel de condiții, prevenirea și

tratamentul acestora este esențială în prevenirea acestei aritmii și complicațiile asociate. Prin

urmare, cunoașterea și gestionarea acestor factori este importantă pentru managementul optim

al pacienților cu FA. [24]

2.3. Managementul concomitent al fibrilației atriale și insuficiența

cardiacă cu fracție de ejecție intermediară Insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție intermediară (ICFEi) este o entitate recent

definită, care descrie pacienții cu simptome și semne de insuficienţă cardiacă, FEVS 40-49%,

niveluri crescute ale peptidului natriuretic și fie hipertrofie de VS, dilatare de atriu stâng (AS)

sau dovezi de disfuncție diastolică. Cu toate acestea, diagnosticul este mai dificil la pacienții

cu FA, deoarece peptidele natriuretice sunt crescute în FA și dilatarea de AS este frecvent

întâlnită, indiferent de prezența insuficienţei cardiace. FEVS este de asemenea variabilă și

dificil de evaluat la pacienții cu FA, din cauza reducerii (indusă de FA) a funcției sistolice a

VS și variabilității duratei ciclului cardiac. Este necesar un studiu mai aprofundat al acestui


grup înainte de a recomanda anumite strategii de tratament la pacienții cu FA și ICFEi.Error! B

ookmark not defined.[24]

În prezent, nu este clar dacă FA este un factor risc independent sau doar un marker de

risc pentru creșterea mortalității în pacienți cu disfuncție sistolică a VS. În plus, nu există date

prospective care să arate că o strategie care vizează conversia FA la ritm sinusal și prevenind

recurența FA (prin controlul ritmului) este superioară unei strategii care vizează prevenirea

tahicardiei în timpul FA ("controlul frecvenței"). Pentru controlul frecvenței, beta-blocantele

și digoxinul pot fi utilizate în siguranță, iar amiodarona este a două opțiune. Până acum, chiar

și cu beta-blocante, o reducere a mortalității nu a fost demonstrată la pacienții cu FA și IC și

prospectiv sunt necesare studii. Dacă aceste măsuri sunt ineficiente, ablația nodului AV și

stimularea ventriculară reprezintă o modalitate eficientă de a controla frecvență cardiacă.

Probabil, stimularea biventriculară este superioară stimulării unicamerale (ventriculului drept).

Cu toate acestea, rezultatele pe termen lung cu mortalitate ca punct final nu sunt disponibile în

prezent. În cazul FA simptomatică, cardioversia electrică poate fi efectuată și ritmul sinusal

poate fi stabilizat cu beta-blocante. Există cel puțin dovezi indirecte că aceste medicamente

pot reduce apariția FA la pacienți cu IC. Terapia adecvată pacienților cu insuficiență cardiacă

(RAAS blocante), va crește probabil șansa de a menține ritmul sinusal și trebuie optimizată

anterior efectuării cardioversiei. În plus, amiodarona este sigură și eficientă, dacă este folosită

înainte de cardioversia electrică. În ceea ce privește utilizarea cronică a acesteia, trebuie luate

în considerare efectele secundare. În insuficiența cardiacă severă asociată cu FA cu deteriorare

hemodinamică, amiodaronă intravenoasă și cardioversia electrică imediată pot stabiliza

pacientul. Ablația pe cateter a FA nu este o opțiune de primă linie pentru terapie în cazul

pacienților care prezintă asociat IC. Cu toate acestea, în centrele experimentate, această nouă

abordare poate oferi o ușurare simptomatică importantă. Având în vedere datele disponibile,

prevenirea apariției FA la pacienții cu IC este cel mai important obiectiv. Se pare că beta-

blocantele, inhibitorii ACE și receptorii angiotensinei II blocante sunt eficienți. CRT

(biventricular pacing) poate împiedica FA în prezent.[26, 95]

2.4. Impactul managementului bazat pe dovezi în fibrilația atrială În ciuda acestor progrese, rămâne o morbiditate substanțială. Anticoagulantele orale

(ACO), ca antagoniștii de vitamina K (AVK) sau anticoagulantele non-vitamina K reduc

semnificativ riscul de accident vascular cerebral și mortalitatea la pacienții cu FA. [73]

Figura 3 ilustrează etapele importante în gestionarea fibrilației atriale.


Alte intervenții cum ar fi controlul ritmului și al frecvenței cardiace îmbunătățesc

simptomele legate de FA și pot menține funcția cardiacă, dar nu au demonstrat o scădere a

mortalității sau morbidității pe termen lung.[77 ]

Figura 3 (reprodusă cu permisiunea Oxford University Press și [27]): O abordare practică a

tratamentului individualizat al pacienților cu fibrilație atrială în cazul insuficienței cardiace.

Prioritățile majore ale managementului pacienților cu ICFEr și la cei cu fibrilație atrială.

În trialuri clinice randomizate recente, bine controlate, la pacienții cu FA anticoagulați,

rata medie anuală a accidentului vascular cerebral este de aproximativ 1,5% și rata anuală a

deceselor este de aproximativ 3%.[77 ]

În viață reală, mortalitatea anuală poate fi diferită (atât mai crescută, cât și mai

scăzută).[77 ]

O mică parte din aceste decese sunt legate de accidentul cerebral, în timp ce moartea

subită și decesul datorat insuficienței cardiace sunt mult mai frecvente, subliniind necesitatea

unor intervenții dincolo de anticoagulare.[79]

Mai mult decât atât, FA este asociată cu un grad ridicat al ratei de spitalizare, în mod

obișnuit pentru managementul FA, dar frecvent și pentru fenomene de insuficiență cardiacă,

infarct miocardic și complicații asociate tratamentului.[80]

În ciuda progreselor făcute în managementul pacienților cu fibrilaţie atrială, această aritmie

rămâne una din cauzele majore de accident vascular cerebral, moarte subită și morbiditate


cardiovasculară din lume. De asemenea, se preconizează că numărul pacienților cu fibrilaţie

atrială va crește progresiv în anii următori. Pentru a satisface cererea tot mai mare de

recomandări referitoare la îngrijirea eficientă a pacienților cu FA, noi informații sunt generate

și publicate în mod continuu, în ultimii ani înregistrându-se progrese substanțiale.

3. MORTALITATEA PACIENȚILOR CU FIBRILAȚIE

ATRIALĂ ȘI INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ

3.1. Influența fibrilației atriale asupra mortalității în insuficiența cardiacă Rolul FA că factor independent în mortalitatea pacienților cu IC nu este bine și clar

definită. Cu toate acestea, datele observaționale din studiul Framingham [2] sugerează că

pacienții cu FA și IC au o probabilitate de 1,5-3 ori mai mare de deces decât pacienții în ritm

sinusal. [96]

Studii de cohortă ulterioare care implică terapia optimă medicamentoasă în rândul

pacienților cu IC nu au găsit asociere independentă între FA și mortalitate (au fost analizate:

clasa NYHA, boala coronariană ischemică, utilizarea diureticelor, nivelul hemoglobinei și

creatininei serice).[97]

Menționăm că studiile clinice care implică pacienții cu FA și IC simptomatică au

prezentat și date conflictuale. Atât studiul SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction

prevention and treatment)[96] cât și CHARM (Candesartan în Heart failure-Assessment of

Reduction în Mortality and morbidity program) [80] au înrolat eșantioane mari de pacienți cu

IC simptomatici (6517 și 7599, respectiv) și a demonstrat o independență în asocierea cu

mortalitatea de toate cauzele la pacienți cu FA.

Cu toate acestea, aceste studii au contrazis studiul mai mic (populațional) V-HeFT-I, II

(Veterans Affairs Vasodilator-Heart Failure Trials) [97] care a evaluat un total de 1.427

pacienți cu simptomatologie a IC ușoară-moderată în care 14% au avut FA, dar care nu a

dovedit o asociere independentă cu creșterea mortalității sau spitalizării [97].

3.2. Fibrilația atrială duce la creșterea mortalității Este încă o chestiune de dezbatere dacă FA este predictor independent al mortalității la

pacienții cu IC.

În IC sistolică FA este un marker al severității bolii, dar nu un indicator de prognostic

independent.[24]

Unele studii au raportat un impact semnificativ din punct de vedere statistic al

prevalenței FA asupra mortalității, în timp ce alții nu au observat o astfel de asociere. Pe baza

datelor disponibile până în 2002, van den Berg și colab. au descris că FA ce induce IC severă


nu afectează suplimentar mortalitatea. În contrast, la pacienții cu IC ușoară până la moderată,

prezența FA în sine pare să indice un risc crescut de mortalitate. Acest lucru este susținut de

un raport recent a studiului CHARM.[69] care menționează că la momentul inițial, 1148 de

pacienți (15%) a prezentat FA, asociat cu un risc crescut de mortalitate. La pacienții cu ICFEp

și FA a fost observată o creștere mai mare a mortalității de toate cauzele (rata de risc 1,80: 95%

CI 1,46-2,21; P, 0,001) decât la pacienții cu ICFEr și FA (HR 1,38: 95% CI 1,21-1,59; P,

0,001). Într-o analiză retrospectivă a studiilor SOLVD (6797 pacienți)[96] am identificat că

după efectuarea analizei statistice multivariate FA a fost semnificativ asociată cu mortalitatea

de toate cauzele (HR 1,34: 96% CI 1,12-1,62; P = 0,002). Acest aspect ar putea să fie explicat

printr-un risc crescut de progresie a insuficiență cardiacă. În schimb, studiile VHeFT I și II nu

a prezentat o diferență semnificativă privind mortalitatea pacienților cu ritm sinusal și FA[97].

Într-un studiu care a evaluat prospectiv 409 pacienți cu IC moderată până la severă, mortalitatea

totală a fost mai mare la pacienții cu FA (RR 1,40, CI 95% CI 1,01-1,92, P = 0,04) [85]. Cu

toate acestea, după ajustarea variabilelor prognostice importante, această interacțiune nu mai

era detectabilă. Într-un studiu efectuat între 1985 și 1989, s-a observat această supraviețuire la

pacienții cu IC moderată-severă și FA a fost mai mică comparativ cu pacienții fără FA[12]. Cu

toate acestea, într-un studiu următor (realizat între 1990 și 1993), diferența a fost mai mică și

nu semnificativă. Într-o analiză retrospectivă a studiului COMET (3029 pacienți, clase NYHA

II-IV, FEVS 35%), FA a fost prezent la 600 de pacienți și a fost asociată cu o creștere a

mortalității. [20, 24]

Datele actuale privind incidența FA, prevalența, factorii de risc, morbiditatea și

mortalitatea cardiovasculară asociată sunt derivate din studii de cohortă predominant din

America de Nord care au fost inițiate cu mult timp în urmă sau, mai recent, din registre bazate

pe chestionare sau Clasificarea Internațională a Bolilor. În ultimii ani, s-au făcut progrese

importante în tratamentul farmacologic și non-farmacologic al patologiilor asociate, cum ar fi

insuficiența cardiacă, hipertensiunea și infarctul miocardic. [98] În plus, rata incidenței și

factorilor de risc s-ar fi putut modifica odată cu îmbătrânirea populației și schimbarea stilurilor

de viață. În prezent, riscul de FA este doar parțial explicat, posibil datorită diferențelor dintre

cohortele mai vechi și populațiile mai contemporane. Studiul PREVEND (Prevention of Renal

and Vascular End-Stage Disease) a investigat incidența FA, comorbiditățile asociate cu FA și

asocierile FA cu evenimente cardiovasculare, insuficiență cardiacă sistolică și diastolică. Acest

studiu confirmă asocierea FA cu rezultate negative, incluzând evenimente cardiovasculare,

insuficiență cardiacă și mortalitate din toate cauzele. Tratamentul FA s-a schimbat semnificativ

în ultimul deceniu. Cea mai importantă schimbare a fost utilizarea sistematică a anticoagulării


orale la persoanele cu risc de accident vascular cerebral.[98] Deși ratele globale ale

evenimentelor au fost mai scăzute în cohorta contemporană prezentă, asociațiile cu rezultate

au fost similare cu cele descrise anterior. Ratele scăzute ale evenimentelor cardiovasculare,

insuficiența cardiacă și mortalitatea de toate cauzele pot fi cauzate de modalități îmbunătățite

de tratament. Cu toate acestea, incidența FA a fost încă asociată cu o creștere de 2 ori a

evenimentelor cardiovasculare, o creștere de 5 ori a insuficienței cardiace și un risc crescut de

mortalitate de toate cauzele. În ciuda îmbunătățirilor importante ale anticoagulării orale

reducând riscul de accident vascular cerebral [98] riscul de insuficiență cardiacă și riscul

mortalității asociate cu FA sunt încă ridicate.[98] Alături de prevenirea AVC, mai multă atenție

acordată prevenirii insuficienței cardiace și a mortalității pacienților cu FA pare a fi esențială

în anii următorii. Deși se observă un progres important în tratamentul bolilor cardiovasculare

care se face în mod continuu, incidența FA nu s-a modificat dramatic în decursul anilor.

Identificarea și tratamentul îmbunătățit, ajustat al factorilor de risc reversibili pentru FA

precum și prevenirea insuficienței cardiace și a mortalității pot împiedica prognosticul acestei

aritmii.[98]

3.3. Morbiditatea, mortalitatea și implicarea sistemului de sănătate în

fibrilaţia atrială și insuficiența cardiacă FA este independent asociată cu un risc de două ori mai mare de mortalitate la femei și

o creștere de 1,5 ori la bărbați.[99]

Decesul din cauza accidentului vascular cerebral poate fi în mare măsură diminuat de

anticoagulare, în timp ce decesul de alte cauze (insuficienţă cardiacă sau moarte subită) rămân

frecvente chiar și în rândul pacienților cu FA tratați în conformitate cu ghidurile actuale.[24]

FA este de asemenea asociată cu creșterea morbidității, cum ar fi insuficiența cardiacă

și accidentul vascular cerebral. Studii contemporane arată că 20-30% din pacienții cu accident

vascular cerebral ischemic au fost diagnosticați cu FA în timpul sau după evenimentul inițial

[3]. În studiul VALIANT, FA a fost asociată cu un risc crescut de deces și evenimente

cardiovasculare majore în decursul a 3 ani post infarct miocardic acut [100].

Pe parcursul perioadelor, rata mortalității brute la 1 an a fost de 8,8% la femeile cu FA

paroxistică (95% CI, 8,4-9,1%) și 10,6% la bărbați (95% CI, 10,2-11,0%). După cum era de

așteptat, pacienții vârstnici au avut o mortalitate semnificativ mai mare: 1,0% (18-39 ani), 2,2%

(40-54 ani), 3,2% (55-64 ani), 6,0% (65-74 ani), 10,4% 84 de ani) și 23,7% (≥85 ani) pe an.

Două grupe de vârstă au fost modelate pentru a evalua orele suplimentare. La pacienții cu vârsta

cuprinsă între 55 și 74 ani s-a înregistrat o reducere a mortalității (IRR pe an calendaristic, 0,97,


95% CI, 0,95-0,99, P <0,001). În contrast, pacienții cu vârsta ≥75 ani au avut o mortalitate

similară între 1998 și 2010 (IRR, 1,00; 95% CI; 0,99-1,01; P = 0,84).

Leziunile substanței albe cerebrale, deficitul cognitiv, scăderea calității vieții și starea

de spirit depresivă sunt frecvente la pacienții cu FA și în fiecare an sunt spitalizați între 10-

40% din pacienții cu FA. Costurile directe ale FA au fost estimate ca reprezentând aproximativ

1% din totalul cheltuielilor sistemului de sănătate din Marea Britanie și au reprezentat între

6,0-26,0 miliarde dolari americani în Statele Unite pentru anul 2008, fiind determinate de

complicațiile asociate FA (accidentul vascular cerebral) și de costurile legate de tratament (ex.

spitalizarea). Aceste costuri vor crește dramatic, cu excepția cazului în care FA este prevenită

și tratată la timp și în mod eficient.

Implicațiile prognostice ale dezvoltării FA în IC rămân un subiect controversat. Studiile

mai vechi, cum ar fi studiul V-HeFT, nu au raportat diferențe de mortalitate între pacienții cu

IC ușoară până la moderată aflați în ritm sinusal sau care vor dezvolta FA. [97]

Trialul retrospectiv a datelor din studiul SOLVD [96], analizând asocierea dintre FA și

mortalitate, a arătat că pacienții cu disfuncție VS și FA la momentul înrolării au avut o

mortalitate mai mare din cauza insuficienței cardiace. Riscul decesului aritmic a fost același la

compararea pacienților cu ritm sinusal față de FA. Comparativ cu RS, pacienții cu FA au fost

mai în vârstă, mai probabil să fie în clasa funcțională NYHA III-IV și o valoare mai scăzută a

fracției de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) .

In mod similar, rezultatele studiului CHARM [80] au indicat faptul că prezenta FA la

pacienții cu IC simptomatică a determinat creșterea morbidității și mortalității indiferent de

fracția de ejecție (EF). Mai mult, s-a observat că pacienții care au dezvoltat FA pe parcursul

studiului au avut o creștere a riscului de evenimente cardiovasculare adverse (in rândul

pacienților cu ICFEr) și un risc mai mare de deces cardiovascular.

O analiză a pacienților înscriși în studiul danez de investigare a aritmiei și mortalității

la dofetilid (DIAMOND) a arătat că 9,6% dintre pacienții cu IC și 2,9% dintre cei cu infarct

miocardic recent au dezvoltat FA atunci când au fost urmăriți timp de 42 de luni.

Din pacienții cu disfuncție VS (FEVS <40%) post-MI incluși în studiul CARISMA,

aproape o treime din pacienți au prezentat FA (detectată prin monitorizare sau dispozitive

implantabile cardiace) în timpul studiului. Autorii au raportat incidența a fi cea mai mare în

cele două luni post infarct miocardic, cu un declin treptat și o incidență stabilă după aceea.

Riscul apariției evenimentelor cardiovasculare majore a fost crescut la pacienții cu FA cu

durată ≥30 secunde (HR, 2,73; 95% CI; 1,35-5,50; p = 0,005) .[7, 10]


Rezultate similare au fost raportate cu o rată mai mare a mortalității asociate la pacienții

care au dezvoltat FA cu disfuncție cardiacă post-infarct miocardic în studiul VALIANT. [100]

Apariția raportată a FA în perioada peri-infarctului cu disfuncție VS variază de la 5%

la 21% și acești pacienți au tendința de a prezenta rate mai mari de mortalitate și accident

vascular cerebral, atât în spital, cât și post-externare. Cu toate acestea, sunt disponibile date

limitate cu privire la faptul că dacă o strategie de control al ritmului sau frecvenței cardiace în

perioada peri-infarct influențează rezultatele în spital și pe termen lung. [100]

Impactul FA asupra mortalității la pacienții cu IC pare să fie mai evident la pacienții cu

IC ușoară până la moderată, în timp ce efectul asupra pacienților cu IC formă severă (FEVS

<25%) pare a fi limitat.[101]

Dovezile arată că FA recent instalată are un prognostic mai rău pentru pacienții cu IC

decât FA permanentă. Pacienții care au dezvoltat FA recent instalată au fost mai în vârstă,

majoritatea bărbați și aveau un risc general mai mare de mortalitate cardiovasculară și

spitalizare IC. În timp ce datele ajustate în funcție de vârstă și sex pentru valorile inițiale ale

FA la pacienții cu IC nu au demonstrat o asociație independentă cu mortalitatea în studiul

COMET, analiza subgrupurilor a relevat că FA de „novo” este asociată independent cu

mortalitatea de toate cauzele.[102]

Bhatia și colab., [102] au utilizat datele din registrul național al SUA (derulat pe 10 ani)

pentru pacienții cu IC pentru a determina efectele asupra prevalenței și rezultatelor dezvoltării

FA.

Deși nu au existat diferențe de gen între cele două grupuri (pacienți cu IC cu și fără FA),

-lucru evidențiat și de registrul european de fibrilație atrială EORP[103] - pacienții cu FA și IC

au avut tendința de a fi mai în vârstă, cu o mortalitate crescută în spital. Mai mult, după

ajustarea pentru diferențele demografice și comorbiditățile, caucazienii sunt cei mai predispuși

la a dezvolta FA. Cu toate acestea, a existat o diferență semnificativă în mortalitatea asociată

cu coexistența FA și IC; afro-americani (24%), hispanici (17%), asiatici (13%) și albi (6%).

Contrar dovezilor anterioare, autorii au concluzionat că, în timp ce pacienții afro-americani pot

avea o prevalență globală mai scăzută a FA, mortalitatea la acești pacienți este mult mai mare.

Acest lucru poate fi parțial atribuit unor factori de risc suplimentari, cum ar fi hipertensiunea

arterială necontrolată, care este mai puțin frecvent observată la caucazieni în comparație cu alte

rase. Mai mult decât atât, există o subutilizare semnificativă a tratamentelor, cum ar fi

cardioversia și ablația cateterului în grupurile rasiale minoritare comparativ cu pacienții

caucazieni din SUA. [102]


Datele din Studiul Framingham [60] au sugerat prezența unor rezultate mai grave și o

probabilitate mai mare de accident vascular cerebral la pacientele care prezintă FA.

IC cu fracție de ejecție păstrată, un factor de risc independent pentru AVC, este, de

asemenea, mai prevalentă la femeile în vârstă.[10]

La evaluarea relației dintre FA și IC, trebuie să se acorde prudență implicării unei relații

cauză-efect între cele două condiții.

In studiul Framingham [2], FA și IC au părut la fel de probabil să fi fost prim diagnostic

ridicând astfel suspiciunea că FA și/sau IC să reprezinte de fapt manifestările ulterioare ale

unei cascade fiziopatologice comune. Indiferent de situație, ambele condiții au fost considerate

ca fiind "epidemice”. Se pare că nu există nici o modificare detectabilă a incidenței IC sau a

riscului de mortalitate după dezvoltarea IC la pacienții diagnosticați inițial cu FA. [3]

Deoarece există deja dovezi că incidența FA este în creștere și incidența IC post-FA nu

este în scădere, putem anticipa o creștere absolută a poverii socio-economice a IC datorată

dezvoltării episoadelor noi de FA.

Se pare că IC datorată FA are un risc crescut de mortalitate, independent de vârstă, sex

și multiple comorbidități în predicția supraviețuirii. Lipsa oricărei ameliorări a supraviețuirii

este în contradicție cu observarea unei tendințe în îmbunătățirea supraviețuirii globale a

pacienților cu IC.[104]

Astfel, asocierea FA-IC identifică o populație mai bolnavă, mai puțin predispusă la

ameliorare și cu un prognostic mai slab.[104]

Fibrilația atrială este asociată cu creșterea mortalității și spitalizări în rândul pacienților

cu IC, în special în rândul populației vârstnice.

Toți pacienții cu FA și IC ar trebui să fie anticoagulați, cu excepția cazului în care există

o contraindicație semnificativă. Strategiile de control al ritmului nu au demonstrat beneficii

suplimentare privind mortalitatea, deși o abordare individualizată a tratamentului rămâne o

strategie adecvată pentru îmbunătățirea simptomelor pacientului și, eventual, reducerea

spitalizărilor. Dofetilida și amiodarona sunt singurele medicamente suficient studiate pentru a

fi administrate în siguranță pacienților cu FA și IC simptomatică. Izolarea venei pulmonare

poate avea un rol esențial în tratarea pacienților simptomatici cu FA atunci când asociază și IC

cronică. Cu beta-blocante și digoxin se obține cel mai bun control al frecvenței cardiace la

pacienții cu IC cărora nu li se poate reinstitui ritmul sinusal sau în așteptarea cardioversiei.

Ablația nodului AV și implantarea biventriculară a stimulatorului ar trebui să fie rezervat

pacienților cu simptome refractare și controlul inadecvat al frecvenței cardiace în ciuda tuturor

altor tentative de control al frecvenței ventriculare sau ritmului cardiac.


Mortalitatea la 1 an de orice cauză a pacienților cu IC diagnosticați și tratați în

ambulator este de 2 ori mai mică față de cea a pacienților spitalizați (7.2/ % față de 17.4/ %),

fără să existe diferențe semnificative între ratele de mortalitate la pacienții cu ICFEr și ICFEp

tratați ambulatoriu. Pacienții cu clasă funcțională NYHA III-IV prezintă rata de mortalitate mai

mare decât cei în clasa NYHA I-II (13.5% față de 4.8%). Mortalitatea de cauză cardiovasculară

reprezintă 54.5 %, moartea subită rămânând cauza principală ( până la 40.2% din cazuri).[105]

După diagnosticarea IC, estimările de supraviețuire sunt de 50% și 10% la 5 și respectiv

10 ani, în timp ce disfuncția ventriculară stângă este asociată cu o creștere a riscului de deces.

Îmbunătățirea supraviețuirii la pacienții spitalizați se poate explica în parte datorită eficienței

IECA. Deoarece procentul cazurilor cu ICFEp (pentru care nu există un tratament specific)

crește în timp, prevalența să va crește probabil, subliniind nevoia urgentă de noi abordări

terapeutice ale acestei entități. [24]

Decesele cardiovasculare sunt mai puțin frecvente la subiecții cu ICFEp. Se observă o

schimbare a distribuției cauzelor de deces spre mai puține cauze cardiovasculare; acest lucru

fiind explicat de procentul semnificativ al comorbidităților asociate IC. Acestea au o importanță

crucială pentru managementul IC și interpretarea rezultatelor acestuia. Supraviețuirea după

diagnosticarea IC rămâne destul de scăzută, dar s-a îmbunătățit substanțial în timp. Rezultatele

sunt consecvente în cadrul studiilor și, combinate cu tendințele menționate mai sus, au arătat

că epidemia cauzată de IC este o epidemie de spitalizări printre supraviețuitori care trăiesc

acum mai mult timp cu boala.[7]

Datele din studiul pilot ESC-HF [106] demonstrează că ratele de mortalitate la 12 luni

pentru pacienții spitalizați și stabili/ambulatori au fost de 17%, respectiv 7%, iar ratele de

spitalizare la 12 luni au fost de 44% și respectiv 32%. [24,106]

La pacienții cu ICFEr (atât cei spitalizați cât și ambulatoriu), cele mai multe decese se

datorează cauzelor cardiovasculare, în principal al morții subite cardiace și înrăutățirea IC.

Mortalitatea de toate cauzele este în general mai mare în ICFEr decât ICFEp. [24, 107]

Spitalizarea este adesea cauzată de cauze non-cardiovasculare, în special la pacienții cu

ICFEp. Spitalizarea pentru cauze cardiovasculare nu s-a schimbat din 2000 până în 2010, în

timp ce pacienții cu IC de cauze non-cardiovasculare au crescut.

În majoritatea registrelor publicate ale IC acută, inclusiv ADHERE[137], OPTIMIZE

[113] și EICS, mortalitatea în spital variază între 4 și 7%, cu o durată medie de spitalizare ce

variază între 4 și 11 zile. Datele din registrul ALARM-IC sugerează totuși că mortalitatea în

spital este de aproximativ 11%, cu o DMS similară care poate fi atribuită numărului mai mare

de pacienți internați pentru șoc cardiogen (în acest studiu). Au existat diferențe semnificative


în ratele de mortalitate la pacienții cu vârsta <75 ani (4,8%) la cei cu vârsta> 75 ani (12%). În

plus, mortalitatea internă a fost în mod constant mai bună pentru pacienții tratați într-un cadru

cardiologic specializat (7,1%) în comparație cu cei internați într-un compartiment medical

general (medicină internă) (9,6%)[104]. Mortalitatea post-externare continuă să fie ridicată și

se pare că nu s-a îmbunătățit semnificativ în ultimul deceniu. Studiile anterioare au demonstrat

că la 1 an, mortalitatea la pacienții internați pentru IC acută a fost de 20%. Registrul ADHERE

a demonstrat o mortalitate la 1 an de 36%, dar, din nou, acest lucru poate fi atribuit procentului

mare de pacienți din cadrul acelui registru internați pentru șoc cardiogen. [10437]

Progresia insuficienței cardiace reprezintă ea însăși cauza morții la mai puțin de

jumătate dintre pacienți. Conform datelor studiului EVEREST [67], 41% dintre pacienții cu IC

decedează din cauza deteriorării insuficienței cardiace, 26% decedează subit și 13% datorită

comorbidităților non-cardiovasculare. Trebuie subliniat faptul că, deși mortalitatea în spital

tinde să fie mai mare la pacienții cu FEVS scăzută comparativ cu cei cu FEVS păstrată,

morbiditatea după externare este similară în cele două grupuri. [104]

Pacienții cu istoric de IC prezintă în continuare, post externare o rată inacceptabil de

mare de decese și respitalizări datorate degradării progresive a substratului cardio-vascular.

Două meta-analize au raportat un risc de mortalitate de 30% -40% mai mare atunci când IC

este asociat cu un diagnostic de FA, indiferent de FEVS. [104]


CONTRIBUȚIA

PERSONALĂ


4. METODOLOGIE GENERALĂ

4.1. Introducere FA și IC reprezintă două din patologiile cele mai frecvent întâlnite în practica clinică

curentă. Pacienții întâlniți în practică prezintă ambele condiții cardiovasculare și de cele mai

multe ori, pacientul cardiovascular reprezintă o entitate plurifactorială cu multiple

comorbidități. Astfel, primul studiu include pacienți cu anemie și IC, cel de-al doilea studiu

include pacienți cu FA și IC iar ultimul studiu include pacienți care au diagnosticul de FA și

IC și au decedat (nu doar de cauză cardiovasculară).

Fiecare studiu va avea menționată ipoteza proprie de lucru și are descrisă metodologia

de studiu proprie.

4.2. Criterii de includere și excludere Toate studiile au fost observaționale, descriptive, retrospective efectuate în rândul

pacienților adulți, internați/transferați în Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea.

Au fost incluși în studiu și pacienții internați în altă clinică sau al departament și transferați

în clinica de cardiologie. Pacienții care pe parcursul internării în clinica noastră au prezentat o

alta patologie acută, alta decât cea cardiacă (de exemplu chirurgia generală) ori au prezentat o

altă decompensare mai importantă decât cea cardiacă și au necesitat transfer într-o altă

clinică/secție/spital sau pacienții care au fost transferați din clinica noastră într-o altă clinică/ o

altă secție/ un alt spital, nu au fost incluși în studiu.

4.3. Monitorizare, evaluare, achiziţia datelor Datele au fost obținute din fișa medicală a pacientului; au fost consemnate informațiile

demografice, precum și evaluarea clinică, comorbiditățile și tratamentul acestora efectuat pe

parcursul spitalizării și cel recomandat la externare. Rezultatele analizelor de laborator,

împreună cu evoluțiile și consemnările (relevante pentru studiu) medicului curant, precum și

medicamentele din foaia de observație clinică a pacientului, au fost folosite pentru a determina

dacă au sau nu o comorbiditate specifică.

Fibrilația atrială a fost diagnosticată și clasificată conform definiției ESC și Asociației

europene a ritmului cardiac.

Insuficiența cardiacă congestivă și cardiomiopatia au fost diagnosticate conform

definiției Societății Europene de Cardiologie (ESC).

Diagnosticul bolii cardiace ischemice a fost efectuat pe baza istoricului bolii

coronariene semnificative a pacientului prin angiografia coronariană sau pe baza durerii

toracice asociată cu un nivel crescut al modificărilor markerilor cardiaci (troponina I sau


troponina I înalt senzitivă) / modificări ecocardiografice în concordanță cu ischemia validată

la electrocardiografie sau un test de stres neinvaziv pozitiv.

Hipertensiunea arterială a fost definită pe baza istoricului clinic sau prin utilizarea de

medicamente anti-hipertensive la internare.

Diagnosticul bolii cardiace valvulare a fost stabilit prin stenoză sau regurgitare

valvulară moderată sau severă.

Diabetul a fost constatat printr-o valoare a glucozei serice la nivele mai mare de 126

mg / dl, o valoare a hemoglobin glicozilată mai mare de 6,5% sau utilizarea de antidiabetice

orale sau de insulină.

Diagnosticul bolii renale cronice a fost determinat de un clearance al creatininei

(calculat prin formula MDRD) mai mic de 60 ml/min/m2.

Accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic au fost certificate printr-o

tomografie computerizată cerebrală (efectuată în timpul internării sau în departamentul de

urgență) și cu evaluări neurologice.

Boala pulmonară obstructivă cronică a fost stabilită prin teste anormale ale funcției

pulmonare sau tratamentul curent cu un bronhodilatator (administrat sub formă de inhalator)

cu acțiune îndelungată și / sau cu un corticosteroid inhalator.

Tulburările endocrine evaluate au fost: hipofizare, disfuncții tiroidiene (estimate la

nivelul TSH si valorile free- T4 și / sau -T3); tulburarea suprarenală (căutată la pacienții care

au primit un aport de ≥7,5 mg echivalent de prednison); feocromocitom (luați în considerare la

pacienții cu niveluri ridicate de catecolamine); aldosteronism primar (considerat la pacienții cu

niveluri ridicate de aldosteron).

Anemia a fost considerată ca o cantitate redusă de globule roșii (RBC) per mm3 de

sânge sau o scădere a valorii hemoglobinei (sub 13 g/dl la bărbați și sub 12 g/dL la femei).

Pacienții care au îndeplinit criteriile de includere, dar au decedat în intervalul specificat

de observație au fost, de asemenea, incluși în studiu.

Cercetarea actuală a fost efectuată în conformitate cu principiile etice stabilite în

Declarația de la Helsinki și recomandările de bune practici clinice și a fost aprobat de Comitetul

Comisiei de Etică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea prin Decizia

numărul32926/2017. Deoarece a fost un studiu retrospectiv care nu a necesitat colaborare

directă cu pacientul de nici un fel și nici nu a implicat nici o manoperă/intervenție sau act

medical din partea subsemnatei, comisia respectivă nu a considerat necesară și nici nu a

solicitat consimțământul scris, în cunoștință de cauză al pacientului.


4.4. Aparatura și tehnica utilizată Fiecare pacient a fost supus unui protocol aprofundat de evaluare, care a inclus o

anamneza aprofundată ce a implicat obținerea cât mai exactă a istoricului bolii și consemnarea

datelor relevante într-o fișa individuală a pacientului (care ulterior a fost introdusă în format

electronic), examinarea clinică, înregistrarea unui ECG cu 12 conduceri, o evaluare

ecocardiografică și analize amănunțite de laborator (care au inclus o hemoleucogramă,

biochimie, electroliți, biomarkeri : NTproBNP, D-dimeri și troponina I).

Achizițiile ecocardiografice au fost realizate folosind 2 aparate de ecocardiografie:

Siemens Acuson X300 și Samsung HM70A.

Achizițiile EKG au fost înregistrate cu ajutorul aparatelor BTL și Philips Intelliviue.

Măsurarea tensiunii a fost efectuată cu tensiometre Rister.

Analizele de laborator au fost prelucrate astfel: hemoleucograma cu ajutorul aparatului

Ruby 70019BG Sedysystem; biochimia și electroliți cu ajutorul Architect sau Architect c400

sau cu ajutorul aparatului Pathfast; biomarkeri folosiți au fost prelucrați cu ajutorul aparatelor

Pathfast, toate fiind calibrate corespunzător și având avizul RENAR.

Angiografiile efectuate în prezenta cercetare au fost efectuate cu ajutorul angiografului

Philips Allura FD 10.

4.5. Metodologia statistică a datelor obținute Toate analizele statistice au fost efectuate utilizând un soft de analiză statistică.

Rezultatele sunt prezentate ca medie ± deviația standard (DS) (pentru variabilele numerice) sau

procente. Variabilele continue cu distribuție normală au fost raportate că medie și DS iar cele

cu o distribuție înclinată ca mediană cu interquartil (IQR, caracterele 25 - 75). Variabilele

categorice au fost raportate ca procente. Variabilele continue au fost analizate pentru

normalizare și au fost comparate folosind testul t Student; acestea au fost exprimate prin

valoarea medie și deviație standard și / sau mediană. Pentru compararea mediilor parametrilor

se utilizează metoda Mann-Whitney U și metoda Wilcoxon W. Gradul de corelație (r) dintre

parametrii studiați a fost evaluat prin calcularea coeficientului de corelație Pearson. Pe analiza

multivariată a fost utilizat modelul de regresie logistică. O valoare limită de p <0,05 a fost

considerată statistic semnificativă. Comparațiile inter-grupurilor au fost realizate utilizând fie

testul Chi-pătrat, fie prin metoda one-way ANOVA pentru a vedea în ce măsură diferențele

sunt semnificative statistic relațiile dintre variabilele independente și cea dependentă luate câte

două. Ulterior, am testat ipotezele (controlând variabilele independente) utilizând metoda

regresiei logistice multinomiale pentru a identifica efectele directe și eventualele efecte


confundate. Analiza statistică a fost efectuată în conformitate cu ghidurile privind raportarea

datelor statistice în revistele medicale.

Variabilele descriptive folosite în cercetarea actuală se pot regăsi în tabelul 1.

Tabel 1: Caracteristicile variabilele folosite în studiile prezentei teze.

Variabila Nivel de

măsurare

Descriere

Vârsta Numerică (ani)

Sex Binomială 0-masculin; 1- feminin;

Mediul de proveniență Binomială 0-rural; 1-urban;

Simptomatologia pacienților

Dispnee Binomială 0- nu acuză dispnee; 1 – acuză dispnee

Ortopnee Binomială 0- nu acuză ortopnee; 1 – acuză ortopnee

Fatigabilitate Binomială 0- nu acuză fatigabilitate; 1 – acuză

fatigabilitatea

Astenie Binomială 0- nu acuză astenie; 1 – acuză astenie

Scăderea toleranței la efort Binomială 0- nu acuză scăderea toleranței la efort; 1 –

acuză scăderea toleranței la efort.

Raluri crepitante Binomială 0- nu prezintă raluri crepitante; 1 – prezintă

raluri crepitante

Edeme Binomială 0- nu prezintă edeme; 1 – prezintă edeme

Tuse Binomială 0- nu acuză tuse; 1 – acuză tuse

Expectorație Binomială 0- nu prezintă expectorație; 1 – prezintă

expectorație

Durere Binomială 0- nu acuză durere; 1 – acuză durere

Transpirații Binomială 0- nu acuză transpirații; 1 – acuză transpirații

Inapetența Binomială 0- nu acuză inapetență; 1 – acuză inapetență

Șoc cardiogen Binomială 0- nu prezintă șoc cardiogen; 1 – acuză șoc

cardiogen

Amețeli Binomială 0- nu acuză amețeli; 1 – acuză amețeli

Cefalee Binomială 0- nu acuză cefalee; 1 – acuză cefalee

Palpitații Binomială 0- nu acuză palpitații; 1 – acuză palpitații

Tulburări de echilibru Binomială 0- nu acuză tulburări de echilibru; 1 – acuză

tulburări de echilibru

Sincopă Binomială 0- nu acuză sincopă; 1 – acuză sincopă

Lipotimii Binomială 0- nu acuză lipotimii; 1 – acuză lipotimii

Oligurie Binomială 0- nu acuză oligurie; 1 – acuză oligurie

Greața Binomială 0- nu acuză greață; 1 – acuză greață

Diagnosticele pacienților

Anemia Categorică U=1- ușoară; M=2-moderată; S=3-severă.

FA paroxistică Binomială 0- nu prezintă FA paroxistică; 1 – prezintă FA

paroxistică


FA persistentă Binomială 0- nu prezintă FA persistentă; 1 – prezintă FA

persistentă

FA persistentă de lungă

durată

Binomială 0- nu prezintă FA persistentă de lungă durată; 1

– prezintă FA persistentă de lungă durată

FA permanentă Binomială 0- nu prezintă FA permanentă; 1 – prezintă FA

permanentă

IC NYHA I Binomială 0- nu prezintă IC NYHA I; 1 – prezintă IC

NYHA I

IC NYHA II Binomială 0- nu prezintă IC NYHA II; 1 – prezintă IC

NYHA II

IC NYHA III Binomială 0- nu prezintă IC NYHA III; 1 – prezintă IC

NYHA III

IC NYHA IV Binomială 0- nu prezintă IC NYHA IV; 1 – prezintă IC

NYHA IV

Boală coronariană ischemică Binomială 0- nu prezintă boală coronariană ischemică; 1 –

prezintă boală coronariană ischemică

Hipertensiune arterială Categorică 0- nu prezintă hipertensiune arterială; 1 –

prezintă hipertensiune arterială grad 1; 2 –



prezintă hipertensiune arterială severă

Valvulopatii Binomială 0- nu prezintă valvulopatii; 1 – prezintă

valvulopatii

BPOC Binomială 0- nu prezintă BPOC; 1 – prezintă BPOC

Diabet zaharat Binomială 0- nu prezintă diabet zaharat; 1 – prezintă diabet

zaharat

Boală cronică de rinichi Binomială 0- nu prezintă boală cronică de rinichi; 1 –

prezintă boală cronică de rinichi

Cardiomiopatie dilatativă Binomială 0- nu prezintă cardiomiopatie dilatativă; 1 –

prezintă cardiomiopatie dilatativă

AVC Categorică 0- nu prezintă AVC; 1 – prezintă AVC

Patologii endocrine Categorică 0- nu prezintă patologie endocrină; 1 – prezintă

hipertiroidism; 2 prezintă hipotiroidism; 3-

prezintă gușă nodulară

Neoplazii Categorică 0- nu prezintă patologie malignă; 1 – prezintă

patologie malignă

Boală vasculară periferică Binomială 0- nu prezintă boală vasculară periferică; 1 –

prezintă boală vasculară periferică

Obezitate Binomială 0- nu prezintă obezitate; 1 – prezintă obezitate

Displipidemie Binomială 0- nu prezintă displipidemie; 1 – prezintă

displipidemie

Evenimente hemoragice

majore

Binomială 0- nu prezintă evenimente hemoragice majore;

1 – prezintă evenimente hemoragice majore


Hemoragie minora Binomială 0- nu prezintă evenimente hemoragice minore;

1 – prezintă evenimente hemoragice minore

Bloc de ramură dreaptă Binomială 0- nu prezintă bloc de ramură dreaptă; 1 –

prezintă bloc de ramură dreaptă

Insuficiență mitrală Categorică 0- nu prezintă insuficiență mitrală; 1 – prezintă

insuficiență mitrală grad I; 2 – prezintă

insuficiență mitrală grad II; 3 – prezintă

insuficiență mitrală grad III; 4 – prezintă

insuficiență mitrală grad IV;

Insuficiență aortică Categorică 0- nu prezintă insuficiență aortică; 1 – prezintă

insuficiență aortică grad I; 2 – prezintă

insuficiență aortică grad II; 3 – prezintă

insuficiență aortică grad III; 4 – prezintă

insuficiență aortică grad VI;

Stenoză aortică Categorică 0- nu prezintă stenoză aortică; 1 – prezintă

stenoză aortică ușoară; 2 – prezintă stenoză

aortică moderată; 3 – prezintă stenoză aortică

severă;

Stenoză mitrală Categorică 0- nu prezintă stenoza mitrală; 1 – prezintă

stenoză mitrală ușoară; 2 – prezintă stenoză

mitrală moderată; 3 – prezintă stenoză mitrală

severă;

Insuficiență tricuspidiană Categorică 0- nu prezintă insuficiență tricuspidiană; 1 –

prezintă insuficiență tricuspidiană grad I; 2 –

prezintă insuficiență tricuspidiană grad II; 3 –

prezintă insuficiență tricuspidiană grad III; 4 –

prezintă insuficiență tricuspidiană grad IV;

Proteză metalică Categorică 0- nu prezintă proteză metalică; 1 – prezintă

proteză metalică în poziție aortică; 2 – prezintă

proteză metalică în poziție mitrală; 1 – prezintă

proteză metalică în poziție mitrală și aortică;

Endocardită Binomială 0- nu prezintă endocardita; 1 – prezintă

endocardită

Hipertensiune pulmonară Categorică 0- nu prezintă hipertensiune pulmonară; 1 –

prezintă hipertensiune pulmonară ușoară; 2 –

prezintă hipertensiune pulmonară moderată; 3

– prezintă hipertensiune pulmonară severă;

Bicuspidie aortică /Anevrism

de aortă

Binomială 0- nu prezintă bicuspidie aortică/anevrism de

aortă; 1 – prezintă bicuspidie aortică/anevrism

de aortă

Aritmie extrasistolică

supraventriculară

Binomială 0- nu prezintă aritmie extrasistolică

supraventriculară; 1 – prezintă aritmie

extrasistolică supraventriculară



ventriculară

Binomială 0- nu prezintă aritmie extrasistolică

ventriculară; 1 – prezintă aritmie extrasistolică

ventriculară

Boală de nod sinusal Binomială 0- nu prezintă boală de nod sinusal; 1 – prezintă

boală de nod sinusal

Trombocitoză Binomială 0- nu prezintă trombocitoză; 1 – prezintă

trombocitoză

Afectare hepatică Binomială 0- nu prezintă afectare hepatică; 1 – prezintă

afectare hepatică

Eveniment trombembolic Binomială 0- nu prezintă eveniment trombembolic; 1 –

prezintă eveniment trombembolic

Tahicardie ventriculară Binomială 0- nu prezintă tahicardie ventriculară; 1 –

prezintă tahicardie ventriculară

Bloc de ramură stângă Binomială 0- nu prezintă bloc de ramură stângă; 1 –

prezintă bloc de ramură stângă

Purtător de stimulator cardiac Binomială 0- nu este purtător de stimulator cardiac; 1 –

este purtător de stimulator cardiac

Deces Categorică 0- nu au decedat în cursul spitalizării index; 1 –

au decedat în cursul spitalizării index

Pericardită Binomială 0- nu prezintă pericardita; 1 – prezintă

pericardita

By-pass aorto-coronarian Binomială 0- nu prezintă by-pass aorto-coronarian; 1 –

prezintă by-pass aorto-coronarian

Tahicardie paroxistică

supraventriculară

Binomială 0- nu prezintă tahicardie paroxistică

supraventriculară; 1 – prezintă tahicardie

paroxistică supraventriculară

Istoric de stop cardio-

respirator resuscitat

Categorică 0- nu a prezentat istoric de stop cardio-

respirator resuscitat; 1 – a prezentat istoric de

stop cardio-respirator resuscitat

Sepsă Binomială 0- nu prezintă sepsă; 1 – prezintă sepsă

Artroze Binomială 0- nu prezintă artroze; 1 – prezintă artroze

Ascită Binomială 0- nu prezintă ascită; 1 – prezintă ascită

Depresie Binomială 0- nu prezintă depresie; 1 – prezintă depresie

Boală Parkinson Binomială 0- nu prezintă boala Parkinson; 1 – prezintă

boala Parkinson

Cașexie Binomială 0- nu prezintă cașexie; 1 – prezintă cașexie

PTCA cu implantare de stent Categorică 0- nu are stent implantat, nici măcar în cursul

spitalizării index; 1 – cunoscut cu implantare de

stent, sau stent implantat în cursul spitalizării

index;

Bloc atrioventricular Categorică 0- nu prezintă Bloc atrioventricular; 1 –

prezintă Bloc atrioventricular grad I; 2 –


prezintă Bloc atrioventricular grad II; 3 –

prezintă Bloc atrioventricular grad III;

Stenoză de artere carotide Binomială 0- nu prezintă stenoza de artere carotide; 1 –

prezintă stenoza de artere carotide

Arteriopatie cronică

obliterantă a membrelor

inferioare

Binomială 0- nu prezintă arteriopatie cronică obliterantă a

membrelor inferioare; 1 – prezintă arteriopatie

cronică obliterantă a membrelor inferioare

Cord pulmonar cronic Binomială 0- nu prezintă cord pulmonar cronic; 1 –

prezintă cord pulmonar cronic

Sincopă Binomială 0- nu prezintă sincopă; 1 – prezintă sincopă

Sindrom de debit cardiac

scăzut

Binomială 0- nu prezintă Sindrom de debit cardiac scăzut;

1 – prezintă Sindrom de debit cardiac scăzut

Endocardită Binomială 0- nu prezintă endocardită; 1 – endocardită

Purtător al unui defibrilator

implantabil

Binomială 0- nu este purtător al unui defibrilator

implantabil; 1 – este purtător al unui

defibrilator implantabil

Șoc cardiogen Binomială 0- nu prezintă șoc cardiogen; 1 – prezintă șoc

cardiogen

Prolaps valva mitrala Binomială 0- nu prezintă prolaps valva mitrala; 1 –

prezintă prolaps valva mitrala

Mixom Binomială 0- nu prezintă mixom; 1 – prezintă mixom

Defect de sept atrial Binomială 0- nu prezintă defect de sept atrial; 1 – prezintă

defect de sept atrial

Tratamentul pacienților

IECA Binomială 0- nu are prescris la externare IECA; 1 –

prescriere la externare de IECA

BRA Binomială 0- nu are prescris la externare BRA; 1 –

prescriere la externare de BRA

Diuretic Binomială 0- nu are prescris la externare diuretic; 1 –

prescriere la externare de diuretic

Beta-blocant Binomială 0- nu are prescris la externare b blocant 1 –

prescriere la externare de b blocant

Digoxin Binomială 0- nu are prescris la externare digoxin; 1 –

prescriere la externare de digoxin

Statină Binomială 0- nu are prescris la externare statină; 1 –

prescriere la externare de statină

Blocante ale canalelor de

calciu

Binomială 0- nu are prescris la externare Blocante ale

canalelor de calciu ;1 – prescriere la externare

de Blocante ale canalelor de calciu

VKA Binomială 0- nu are prescris la externare VKA; 1 –

prescriere la externare de VKA

Dabigatran Binomială 0- nu are prescris la externare dabigatran; 1 –

prescriere la externare de dabigatran


Apixaban Binomială 0- nu are prescris la externare apixaban; 1 –

prescriere la externare de apixaban

Rivaroxaban Binomială 0- nu are prescris la externare rivaroxaban; 1 –

prescriere la externare de rivaroxaban

Aspirină Binomială 0- nu are prescris la externare aspirină 1 –

prescriere la externare de aspirină

Inhibitori ai pompei de

protoni

Binomială 0- nu are prescris la externare inhibitori ai

pompei de protoni; 1 – prescriere la externare

de inhibitori ai pompei de protoni

Flecainidă Binomială 0- nu are prescris la externare flecainidă; 1 –

prescriere la externare de flecainidă

Amiodaronă Binomială 0- nu are prescris la externare amiodaronă; 1 –

prescriere la externare de amiodaronă

Trimetazidină Binomială 0- nu are prescris la externare trimetazidină; 1

– prescriere la externare de trimetazidină

Anxiolitic Binomială 0- nu are prescris la externare anxiolitic; 1 –

prescriere la externare de anxiolitic

Suplimente de fier Binomială 0- nu are prescris la externare suplimente de fier

1 – prescriere la externare de suplimente de fier

Teofilină Binomială 0- nu are prescris la externare teofilină 1 –

prescriere la externare de teofilină

Clopidogrel Binomială 0- nu are prescris la externare clopidogrel; 1 –

prescriere la externare de clopidogrel

Hepatoprotector Binomială 0- nu are prescris la externare hepatoprotector;

1 – prescriere la externare de hepatoprotector

Alfa-blocant central Binomială 0- nu are prescris la externare alfa-blocant

central; 1 – prescriere la externare de alfa-

blocant central

Vasodilatator Binomială 0- nu are prescris la externare vasodilatator; 1 –

prescriere la externare de vasodilatator

Verapamil / diltiazem Binomială 0- nu are prescris la externare verapamil/

diltiazem; 1 – prescriere la externare de

verapamil/diltiazem

Ivabradină Binomială 0- nu are prescris la externare ivabradină; 1 –

prescriere la externare de ivabradină

Transfuzie de sânge Binomială 0- nu a primit transfuzie de sânge în cursul

spitalizăriii index; 1 – a primit transfuzie de

sânge în cursul spitalizării index

Carboximaltoză ferică Binomială 0- nu a primit tratament cu carboximaltoză

ferică în cursul internării index; 1 – a primit

tratament cu carboximaltoză ferică în cursul

internării index


Sucroză de fier Binomială 0- nu a primit tratament cu sucroză de fier în

cursul internării index; 1 – a primit tratament cu

sucroză de fier în cursul internării index

Oral Binomială 0- nu a primit tratament cu suplimente de fier

administrate oral în cursul spitalizării index sau

la externare; 1 – a primit tratament cu

suplimente de fier administrate oral la externare

Alte variabile

NTproBNP Numerică 1-C(valoarea a NTproBNP <15 000 ng/mL;) 2-

CC(valoarea a NTproBNP între 15 000-30 000

ng/mL;) 3-CCC(valoarea a NTproBNP >30

000;) 0- nu are efectuat NTproBNP

FEVS Categorică 3=R- FEVS redusă<30%; 1= I – FEVS

intermediara; 2= P-FEVS păstrată

Mortalitate Categorică 0 - până la momentul urmărit, nu a prezentat

deces; 1 – pacientul a decedat.


5. STUDIUL 1: ANEMIA ȘI DEFICIENȚA DE FIER ÎN

INSUFICIENȚA CARDIACĂ

5.1. Introducere Comorbiditățile în insuficiența cardiacă au un impact negativ asupra evoluției clinice a

bolii, afectând prognosticului și producând un management dificil al pacienților. Astfel,

managementul comorbidităților asociate acestei patologii este recomandat a fi efectuat în plus

comparativ cu terapia clasică a bolii de bază. Una dintre cele mai comune comorbidități

întâlnite în insuficiența cardiacă este prezența deficienței de fier și a anemiei. Dovezi actuale

sugerează că deficitul de fier și anemia sunt mai răspândite la pacienții cu ICFEr, precum și la

cei cu ICFEp. Mai mult decât atât, deficitul de fier și anemia sunt recunoscute ca fiind predictori

independenți pentru prognosticul infaust în insuficiența cardiacă. Există o interrelație între

deficitul de fier sau anemie și severitatea statusului clinic al insuficienței cardiace. În ultimele

două decenii, multe investigații clinice au fost efectuate pentru a demonstra eficacitatea clinică

a tratamentului cu fier administrat oral, intravenos și/ sau administrării de eritropoietină. Studii

existente care presupun administrare orală cu fier și/ sau eritropoetină nu au oferit nici un

beneficiu clinic și se pare că aceste terapii sunt asociate cu creșterea efectelor adverse. Cu toate

acestea, studiile clinice la pacienții cu deficit de fier în prezența sau absența anemiei au

demonstrat beneficiile clinice considerabile ale terapiei cu fier intravenos și pe baza acestor

rezultate pozitive, deficitul de fier a devenit ținta terapiei în gestionarea insuficienței cardiace.

Lucrarea de față dorește să evalueze abordări privind deficitul de fier și anemia în insuficiența

cardiacă în lumina dovezilor recente.

5.2. Ipoteză și definiții de lucru Insuficiența cardiacă este un sindrom clinic de cele mai multe ori însoțit de multiple

comorbidităţi. Cel mai frecvent întâlnite comorbidităţi includ hipertensiunea, cardiopatia

ischemică cronică, insuficiență renală cronică, diabetul zaharat, bolile pulmonare obstructive

cronice, insuficiența respiratorie și sindromul obstructiv de apnee în somn. Studiile din ultimii

ani, au demonstrat că deficitul de fier și anemia sunt frecvent întâlnite la pacienții cu ICFEr,

ICFEp și la pacienții cu IC acută, neexistând, din câte știm noi, până la momentul actual,

caracteristici și specificații legate de aceste afecțiuni în ICFEi (posibil datorită relativ noii

clasificării). Faptul că deficitul de fier și anemia sunt predictori independenți ai prognosticului

slab în IC au dus la un interes crescut în ceea ce privește deficitul de fier și anemia în IC.

Beneficiile clinice prezentate de tratamentul asociat al deficitului de fier și anemiei au adus la

o nouă perspectivă în managementul pacienților cu IC, prin atragerea atenției personalul

medical.


Obiective:

1. Demonstrarea importanței unei evaluări complete a pacientului în serviciile de cardiologie

pornind de la o anamneză, examinare clinică și un set de analize coroborate cu investigații

paraclinice precum EKG, ecocardiografie și biomarkeri.

2. Demonstrarea rolului diagnosticării anemiei în managementul pacienților cu insuficiența

cardiacă prin optimizarea investigațiilor.

3. Implementarea determinării sistematice a analizelor minime necesare în diagnosticarea

deficienței de fier și a anemiei pentru toți pacienții cu insuficiența cardiacă în serviciile de

profil (cardiologie, medicină internă).

4. Compararea rezultatelor obținute (simptomatologia pacientului, factorii de risc, cu

patologia asociată și cu tratamentul urmat) cu cele din literatura de specialitate referitor la

profilul pacientului cu anemie și insuficiență cardiacă.

5.3. Material și metode

5.3.1. Populația de studiu Am efectuat un studiu observațional, descriptiv, retrospectiv în rândul pacienților adulți

care au prezentat diagnosticul clinic de anemie și insuficiența cardiacă la externarea din Clinica

de Cardiologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea. Am evaluat un total de 444 de

pacienți internați consecutiv în spitalul nostru, în perioada ianuarie 2012 - decembrie 2017.

Caracteristicile de bază și rezultatele clinice au fost extrase.

Pacienții au fost împărțiți în trei grupuri, în funcție de clasificarea insuficienței cardiace,

în funcție de fracția de ejecție, respectând definiția elaborată de ESC. Astfel, am avut primul

grup de pacienți: cei cu anemie și ICFEr; al doilea grup: cei cu anemie și ICFEi; și al treilea

grup, cei cu anemie și ICFEp.

5.3.2. Criterii de includere și de excludere în studiu

Criterii de includere:

Pacienți internați în Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea ianuarie 2012 – decembrie

2017 care prezintă la externare diagnosticele de IC și anemie;

- pacienți cu vârsta peste 18 ani;

- să prezinte cel puțin un set de analize care să includă hemoleucogramă, feritină și sideremie;

- pacienții internați în altă clinică sau al departament și transferați în clinica de cardiologie

- pacienții care au îndeplinit criteriile de includere, dar au decedat în intervalul specificat de

observație


Criterii de excludere:

- pacienți care nu respectă criteriile de includere (nu prezintă diagnosticele de insuficiența

cardiacă și anemie)

- pacienți care nu au efectuat cel puțin un set de analize care să includă hemoleucograma și

parametrii de dozare ai fierului

- pacienții care prezintă anemii secundare unor boli cunoscute(ex: neoplazii) sau unor

hemoragii documentate

- categorii vulnerabile/speciale de pacienți (gravide, persoane cu handicap, cei fără asigurare

medicală)

- pacienții reinternați în clinica noastră (chiar și pentru decompensare cardiacă sau care

respectă criteriile de includere)

- pacienții care pe parcursul internării în clinica noastră au prezentat o altă patologie acută,

alta decât cea cardiacă (de exemplu chirurgia generală) ori au prezentat o alta decompensare

mai importantă decât cea cardiacă și au necesitat transfer într-o alta clinică/secție/spital

- pacienții care au fost transferați din clinica noastră într-o alta clinica/ o alta secție/ un alt

spital din varii motive

- morți violente, cazuri care au necesitat transfer la Insitutul de Medicină Legală.

5.3.3. Analiza statistică a datelor În prima parte am testat prin metoda bivariată ipotezele de lucru. Având în vedere

categoriile variabilelor folosite în studiu atât cele dependente cât și cele independente dar și

co-variabilele folosite (numerice, binomiale și categorice) am efectuat testarea fie prin testul

chi-pătrat fie prin metoda one-way ANOVA pentru a vedea în ce măsură diferențele sunt

semnificativ statistic. Menționez că relațiile dintre variabile le-am testat câte două. În partea a

doua am testat ipotezele controlând variabilele independente folosind metoda regresiei

logistice multinomiale pentru a identifica efectele directe și eventualele efecte confundate.

5.4. Rezultate

5.4.1. Caracteristicile lotului de studiu Pe parcursul celor 5 ani de studiu au fost incluși 443 de pacienti. Dintre aceștia 213

pacienți au prezentat anemie și ICFEr, un număr de 118 de pacienți au prezentat anemie și

ICFEi, 112 pacienți au prezentat anemie și ICFEp. În figura 4 se pot observa caracteristicile

fiecărui grup în funcție de subtipul de IC și severitatea anemiei iar în figura 5 am schițat

distribuția pacienților pe grupe de vârsta.


Figura 4: Caracteristicile celor 3 grupuri de studiu în funcție de subtipul insuficienței cardiace

și severitatea anemiei.

În primul lot de pacienți, cel care include pacienți cu anemie și ICFEi am observat o

predominență a anemiei severe (54.24%), comparativ cu cel de-al doilea grup de pacienți, care

cuprinde pacienți cu ICFEp, unde remarcăm o prezență mai marcată a anemiei ușoare, iar la

cel de-al treilea grup de pacienți care conține pacienți cu ICFEr am identificat la fel ca și în

grupul anterior, o predominență a pacienților cu anemie ușoară (52.11%).

În primul grup, un procent de 40.68% au avut anemie ușoară, la un mic procent mic

(5.08% din pacienți) am identificat anemie moderată.

În cel de-al doilea grup am remarcat dublarea (comparativ cu celelalte două grupuri)

procentului de pacienți care prezintă anemie moderată (10.71%), puțin peste o treime (36.61%)

din pacienți au avut anemie severă.

Cel de-al treilea grup prezintă o distribuție (5.63%) a anemiei moderate similară cu a

primului grup, anemia severă fiind întâlnită la 4.25% din pacienți.

Am observat de asemenea, în primul grup, pacienți cu vârste cuprinse între 35 și 94 de

ani (vârsta medie 74,88 ani DS 10,482 ani, majoritatea având între 65 și 84 de ani – după cum

se poate observa și în figura 2) fără a fi observat diferențe semnificative între sexul pacienților:

58 bărbați (49,15 %) și 60 de femei (50,85%); și mediul de proveniență (47,46% sunt din

mediul urban față de 52,54% care sunt din mediul rural).

40.68%

5.08%

54.24%

52.68%

10.71%

36.61%

52.11%

5.63%

42.25%

0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00%

Anemie usoara

Anemie moderata

Anemie severa

ICFEr ICEFp ICEFEi


Figura 5: Distribuția pacienților pe grupe de vârsta în cele trei loturi de studiu

În cel de-al doilea grup, pacienți au vârste cuprinse între 32 și 94 de ani (vârsta medie

71,8 ani DS 10,482 ani, majoritatea având între 65 și 84 de ani – figura 2), putându-se observa

o ușoară predominență a femeilor 59,82% față de un procent de 40,18 % de bărbați și (50,85

%); cu mediul de proveniență predominant urban (57,14% față de 42,86% din mediul rural).

Cel de-al treilea grup de pacienți are vârste cuprinse între 34 și 93 ani (vârsta medie

77,2 ani DS 10,42 ani, majoritatea având între 75 și 93 ani), putându-se observa o ușoară

predominență a femeilor (55,40 %) față de bărbați (44,60%), majoritatea provenind din mediul

rural (58,22%). În figura 3 am evidențiat distribuția pacienților (în funcție de lotul din care fac

parte) în funcție de mediul de proveniență și sexul acestora. În figura 6 se poate decela

distribuția pacienților în cele 3 loturi de studiu în funcție de mediul de proveniență și sexul

acestora iar în figura 7 am redat distribuția pacienților în funcție de vârstă și sexul pacienților.

0.00%

2.54%

5.08%

10.17%

27.97%

38.14%

16.10%

0.89%

0.89%

3.57%

8.04%

37.50%

33.93%

15.18%

0.47%

0.47%

2.82%

10.80%

25.35%

31.92%

28.17%

20-34 ani

35-44ani.

45-54 ani

55-64 ani

65-74ani.

75-84ani.

>85 ani.

ICFEr ICFEp ICFEi


Figura 6: Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență și sexul lor în cele trei

grupuri de pacienți din studiu

Figura 7: Distribuția pacienților în funcție de vârstă și sexul lor în cele trei grupuri de pacienți

din studiu (0- bărbați; 1-femei)

49.15%

50.85%

47.46%

52.54%

40.18%

59.82%

42.86%

57.14%

44.60%

55.40%

41.78%

58.22%

B

F

R

U

ICFEr ICFEp ICFEi


5.4.2. Analiza simptomatologiei pacienților luați în studiu Au fost consemnate acuzele și motivele internării acestor pacienți, astfel se poate

observa în tabelul 2 că principalele motive de internare au fost reprezentate de decompensarea

cardiacă: dispnee, asteno-fatigabilitate, scăderea toleranței la efort, raluri crepitante și prezența

edemelor cardiace. În figura 8 putem observa profilul clinic al pacienților, în funcție de

simptomele acuzate, al fiecărui grup de pacienți în parte.

În primul grup de pacienți predomină atât semnele decompensării cardiace (astenia

considerată de majoritatea, 64.41%, acestui grup ca fiind deranjantă, fatigabilitatea și dispneea

menționată de jumate dintre pacienți, scăderea toleranței la efort raportată de 39.83% din

pacienți, mai puțin de o treime au acuzat fatigabilitate (30.51%) prezența edemelor și a ralurilor

crepitante fiind remarcată la 29.66%), cât și simptome ale anemiei precum durere toracică

întâlnită la 39.83% din pacienți, inapetența la 25.42%, palpitațiile acuzate de 14.41% din

pacienți, lipotimia la 10.17%, greața și transpirațiile fiind menționate de 5.08% din pacienți).

În cel de-al doilea grup am observat simptome cardiace precum dispneea- simptomul

marcant descris de 75% din pacienți, fatigabilitatea (58.93%) și scăderea toleranței la efort au

fost menționate de mai mult de jumătate din pacienți, urmate îndeaproape (48.21%) de acuze

precum astenie, edeme cardiace (46.43%); ralurile de stază fiind mai rar întâlnite (16.07%)

decât în grupul cu ICFEi. Semnele anemiei sunt destul de bine conturate în acest grup, care au

prezentat: inapetență (42.86%), amețeli (41.96%), durere toracică (37.50%), transpirații

(31.25%), palpitațiile (14.41%), lipotimie, greață (16.07%) sau tulburări de echilibru (10.71%).

Cel de-al treilea grup, au evidențiat cel mai bine semnele și simptomele decompensării

cardiace. Am constatat că majoritatea pacienților care au sesizat mult mai supărătoare aceste

semne și simptome, astfel: dispnee (72.30%), fatigabilitate (69.95%), astenie (64.79%), edeme

cardiace (65.26%), raluri de stază (57.75%), scăderea toleranței la efort (53.05%), ortopnee

(22.54%), tuse (20.66%), șoc cardiogen (13.62%), oliguria 10.80%). În ceea ce privește acuzele

anemiei, de asemenea am observat o pondere crescută în cadrul acestui grup. Un număr

semnificativ mai mare de pacienți au acuzat dureri și disconfort toracic (32.86%), transpirații

(31.46%), palpitații (29.58%), cefalee (19.72%), amețeli (16.90%), inapetență (15.02%),

lipotimie (10.80%), greață (10.32%), tulburări de echilibru (8.45%), fiind singurul grup unde

s-a evidențiat prezența sincopelor (8.45%).


Figura 8: Distribuția simptomatologiei pacienților în funcție de tipul de insuficiență cardiacă

50.00%

30.51%

50.00%

64.41%

29.66%

39.83%

29.66%

10.17%

5.08%

34.75%

5.08%

25.42%

5.08%

9.32%

0.85%

14.41%

0.00%

0.00%

10.17%

5.08%

5.08%

75.00%

5.36%

58.93%

48.21%

58.04%

16.07%

46.43%

10.71%

0.89%

37.50%

31.25%

42.86%

0.89%

41.96%

5.36%

37.50%

10.71%

0.00%

16.07%

0.00%

16.07%

72.30%

22.54%

69.95%

64.79%

53.05%

57.75%

65.26%

20.66%

7.98%

32.86%

31.46%

15.02%

13.62%

16.90%

19.72%

29.58%

8.45%

8.45%

10.80%

2.35%

10.33%

dispnee

ortopnee

fatigabilitate

astenie

scăderea toeranței la efort

raluri crepitante

edeme

tuse

expectorație

durere

transpirații

inapetență

șoc cardiogen

amețeli

cefalee

palpitații

tulburări deechilibru

sincopă

lipotimie

oligurie

greață

ICFEr ICFEp

ICFEi


Tabel 2: Distribuția simptomatologiei pacienților la prezentare, în funcție de lotul din care fac

parte: anemie și ICFEi, anemie și ICFEp, respective anemie și ICFEr.

5.4.3. Caracteristicile paraclinice evaluate Toți pacienți au fost investigați bio-umoral și paraclinic non-invaziv iar din punct de

vedere paraclinic am consemnat modificările biologice, modificările EKG, caracteristice

fiecărui grup în parte, acestea pot fi regăsite în figura 9, modificările evidențiate la ecografia

cardiacă, acestea din urma se pot vizualiza în figura 10. Menționăm că din punctul de vedere

al anemiei, am urmărit pe hemoleucogramă, hemoglobina și hematocritul, iar pe biochimie

feritina, sideremia, transferina, dar nu toți pacienți au avut efectuate aceste măsurători. Totuși,

Caracteristicile clinice ale pacienților din studiu

Variabile analizate ICFEi

(n=118)

ICFEp

(n=112)

ICFEr

(n=213)

p

Dispnee 59 84 154 0.000

Ortopnee 36 6 48 0.000

Fatigabilitate 59 66 149 0.001

Astenie 76 54 138 0.009

Scăderea toleranței la efort 35 65 113 0.000

Raluri crepitante 47 18 123 0.000

Edeme 35 52 139 0.000

Tuse 12 12 44 0.012

Expectorație 6 1 17 0.009

Durere 41 42 70 0.704

Transpirații 6 35 67 0.000

Inapetență 30 48 32 0.000

Șoc cardiogen 6 1 29 0.000

Amețeli 11 47 36 0.000

Cefalee 1 6 42 0.000

Palpitații 17 42 63 0.000

Tulburări de echilibru 0 12 18 0.002

Sincopă 0 0 18 0.000

Lipotimii 12 18 23 0.297

Oligurie 6 0 5 0.046

Greață 6 18 22 0.024


am observat în cazul pacienților care aveau toate dozările făcute și pacienți care prezentau

deficit de fier și anemie. Valoarea medie a hemoglobinei primului grup a fost 8.39g/dl cu o DS

de 1.79, în cel de-al doilea grup: 9.07 g/dl cu o DS de 2.47, iar în cel de-al treilea: 8.62 g/dl cu

o DS de 1.94.

Figura 9: Prevalența modificărilor EKG identificate în rândul pacienților din studiu.

Toți pacienti au efectuat EKG, în primul grup observându-se o preponderență a

modificărilor hipertensive (57.63%), ischemo-lezionale (44.92%), a fibrilației atriale (39.83%).

O treime (30.51%) din pacienți au prezentat aritmie extrasistolică supraventriculară; și 17.80%

din pacienți au avut aritmie extrasistolică ventriculară; restul modificărilor observate pe traseul

de repaus al electrocardiogramei reprezentând, un procent mic, <10%, pot fi identificate în

tabelul 2.

În cel de-al doilea grup, cei care prezintă anemie și ICFEp, la majoritatea pacienților

(63.39%) am observat pe EKG modificări hipertensive, la aproape jumătate din pacienți am

identificat fibrilație atrială (48.21%), 44.92% au avut modificări ischemo-lezionale, 18.75% au

prezentat aritmie extrasistolică supraventriculară, la 13.39% din pacienți am identificat aritmia

extrasistolică ventriculară, blocul de ramură dreaptă fiind observat la 10.71% din pacienți;

celelalte modificări și tulburări de ritm sau de conducere, reprezentând <10% din cazuri, fiind

evidențiate în figura 9.

0.85%

10.71%

5.16%

30.51%

18.75%

14.55%

17.80%

13.39%

8.92%

5.08%

4.46%

23.00%

5.08%

2.68%

7.98%

6.78%

17.86%

5.63%

5.08%

1.79%

1.41%

0.85%

5.36%

2.82%

39.83%

48.21%

38.97%

57.63%

63.39%

39.44%

44.92%

45.54%

52.11%

ICFEi

ICFEp

ICFEr

Modificari de ischemo-leziune Modificari hipertensiveFibrilatie atriala Tahicardie paroxistica supraventricularaBloc atrio-ventricular Grad 3 Bloc atrio-ventricular Grad 2Bloc atrio-ventricular Grad 1 Tahicardie ventricularaModificari date de stimulatorul cardiac Bloc de ramura stangaAritmie extrasistolica ventriculara Aritmie extrasistolica supraventriculara


În cel de-al treilea grup de pacienți, pe EKG am evidențiat la puțin peste jumătate din

pacienți modificări de ischemo-leziune, urmate îndeaproape de procentul pacienților cu

modificări hipertensive și fibrilație atrială (39.44% respectiv 38.97%), aproape un sfert (23.0%)

dintre pacienți au prezentat bloc de ramura stângă și la un procent de 14.55% din pacienți am

decelat aritmie extrasistolică supraventriculară, restul tulburărilor de ritm și conducere

evidențiabile în acest grup putând fi identificate în tabelul 2.

Tabel 2: Tulburări de ritm, de conducere și alte modificări EKG identificate

Modificări EKG identificate

ICFEi ICFEp ICFEr p

Bloc de ramură dreaptă 1 12 11 0.001

Aritmie extrasistolică supraventriculară 36 21 31 0.003

Aritmie extrasistolică ventriculară 21 15 19 0.002

Bloc de ramură stânga 6 5 49 0.000

Modificări date de stimulatorul cardiac 1 6 5 0.042

Tahicardie ventriculară 6 3 17 0.059

Bloc atrio-ventricular Grad 1 8 20 12 0.000

Grad 2 6 2 3 0.003

Grad 3 1 6 6 0.003

Tahicardie paroxistică supraventriculară 2 9 6 0.037

Fibrilație atrială 47 54 83 0.084

Modificări hipertensive 68 71 84 0.058

Modificări de ischemo-leziune 53 51 111 0.372

Pacienții au fost evaluați și ecocardiografic pe parcursul internării, valorile parametrilor

fiind consemnate în tabelul 3 iar valvulopatiile identificate se regăsesc în figura 10. În grupul

cu ICFEi și anemie am observat că un sfert din pacienți au prezentat insuficiență mitrală grad

III și tot la atâția am evidențiat hipertensiune pulmonară severă, 20.34% au prezentat

insuficiența tricuspidină grad III și un procent similar a fost identificat că având stenoză aortică

severă, 17.80% au avut stenoză mitrală largă, 15.25% au avut insuficiență aortică grad I, 5.08%

prezentând prolaps de valvă mitrală și 2.54% au prezentat pericardită lichidiană. Astfel putem

concluziona că, aproape un sfert din acest grup a prezentat insuficiența mitrală și tricuspidiană

grad III, respectiv hipertensiune pulmonară secundară severă, valvulopatiile fiind observate la

procente similare.


Tabel 3: Valvulopatiile identificate ecocardiografic în cadrul loturilor de pacienți aflați în

studiu

Parametrii ecocardiografici

Variabile ICFEi ICFEp ICFEr p

Insuficiență

mitrală

Gradul 1 1 12 2 0.000

Gradul 2 12 48 64 0.000

Gradul 3 30 28 61 0.008

Gradul 4 18 3 37 0.002

Prolaps de valvă mitrală 6 4 5 0.000

Insuficiență

aortică

Gradul 1 18 6 12 0.000

Gradul 2 12 18 35 0.001

Gradul 3 2 3 5 0.000

Gradul 4 1 6 5 0.003

Insuficiență

tricuspidiană

Gradul 1 3 12 4 0.000

Gradul 2 17 47 35 0.001

Gradul 3 24 6 27 0.005

Gradul 4 5 6 21 0.008

Stenoză

mitrală

largă 21 12 15 0.016

moderată 7 9 5 0.003

severă 2 1 6 0.018

Stenoză

aortică

largă 6 6 13 0.000

moderată 6 2 9 0.000

severă 24 23 7 0.001

Hipertensiune

pulmonară

ușoară 1 12 2 0.000

moderată 12 48 64 0.001

severă 30 28 61 0.001

Proteză

metalică

aortică 1 5 16 0.000

mitrală 2 6 3 0.000

Mixom 0 0 5 0.065

Defect de sept atrial 1 1 4 0.065

Bicuspidie/Anevrism 0 6 1 0.058

Pericardită 3 6 21 0.001


Figura 10: Valvulopatiile identificate în studiul nostru


În cel de-al doilea grup am constat că aproape jumătate din pacienți au prezentat

insuficiență mitrală grad II (42.86%) respectiv 42.86% au avut hipertensiune pulmonară

moderată și 41.96% insuficiență tricuspidiană grad II, la un sfert (25.0 %) s-a decelat HTP

severă, la un procent de 20.54% s-a identificat stenoza aortică severă, la 16.07% s-a evidențiat

insuficiența aortică grad III, 10.71% au prezentat stenoză aortică largă și la 5.36% din pacienți

am găsit bicuspidie aortică. Putem așadar concluziona că, aproape jumătate din pacienții

aparținând acestui lot au prezentat valvulopatii ușoare spre moderate, doar la aproximativ un

sfert fiind identificabile valvulopatiile severe.

În cel de-al treilea grup de pacienți am identificat la aproape o treime din pacienți

(30.05%) insuficiența mitrală grad II și hipertensiunea pulmonară moderată (30.05%),

insuficiența mitrală grad III și hipertensiune pulmonară severă au fost regăsite la procente

similare, puțin peste un sfert din pacienți (28.64% din pacienți), 16.43% au prezentat atât

insuficiența aortica grad II cât și insuficiență tricuspidiană grad III, 9.86% au avut pericardită,

la 7.51% din pacienți am validat și ecocardiografic prezența protezei mecanice aortice. Stenoza

mitrală și aortică mai rar întâlnite în acest grup decât în precedentele a fost întâlnită la un

procent de 7.04% stenoza mitrală largă, respectiv 6.10% din pacienți au prezentat stenoză

aortică largă, la 2.35% am decelat mixom, la un procent de 1.34% de pacienți am evidențiat

defectul de sept atrial. Astfel, concluzionez că la acest lot de pacienți am descrie

ecocardiografic valvulopatii moderat-severe la aproape o treime din pacienți, dar la un număr

mic de pacienți au fost decelate și patologii precum mixomul atrial sau defectul de sept atrial.

5.4.4. Tratamentul pe parcursul internării Pe parcursul internării, în funcție de valoarea hemoglobinei și de severitatea anemiei

(ușoară, moderată sau severă), pacienți au primit tratament cu suplimente de fier injectabil sau

oral, sau chiar transfuzii de sânge. Se poate observa în figura 11 că au predominat pacienții

care au urmat tratament cu suplimente de fier injectabil.

Cel mai folosit preparat, după cum se poate observa și în tabelul 5 a fost hidroxidul de

fier (III)-sucroză, administrat ca și preparat perfuzabil.

În primul lot de studiu, am identificat cu preponderență utilizarea preparatelor

injectabile (84.75% au urmat tratament cu hidroxidul de fier (III)-sucroză față de 66.10% care

au urmat tratament cu carboximaltoză ferică) urmate de mai puțin de jumate de suplimente de

fier administrate oral. În cadrul acestui grup, un procent de 15.25% pacienți au necesitat

transfuzii sangvine în vederea corecției anemiei severe, urmate ulterior de administrare de

preparate injectabile.


Figura 11: Tratamentul intraspitalicesc utilizat pentru corecția anemiei

Reacțiile adverse care au însoțit adminstratea suplimentelor de fier în primul grup de

studiu am observat că sunt în cazul tratamentului cu fier injectabil/perfuzabil la 9.32% din

pacienții greață, la 8.92% intoleranță gastrică, la 5.63% modificări ale gustului și 7.04% din

pacienți au raportat constipație în cazul administrării orale de fier.

Tabel 4: Terapia intraspital urmată de pacienți pentru corecția anemiei, în funcție de tipul de

IC.

Tratamentul urmat pentru corecția anemiei și deficitului de fier

Medicația urmata ICFEi ICFEp ICFEr p

Transfuzie 18 18 12 0.000

Carboximaltoză ferică 78 71 112 0.031

Sucroză ferică 100 84 149 0.003

Oral 47 58 79 0.035

În cel de-al doilea grup de pacienți am observat utilizarea suplimentelor de fier sub

forma injectabilă la trei sferturi din pacienți (75.0% au urmat tratament cu hidroxid de fier(III)-

sucroză și un procent de 66.10% au urmat tratament cu carboximaltoză ferica). Puțin peste

jumătate (51.79%) din acest grup de pacienți, au urmat tratament cu suplimente de fier și

16.07% au necesitat transfuzii sangvine; aceste opțiuni terapeutice fiind ușor mai frecvent

prescrise comparativ cu celelalte două grupuri de pacienți după cum se poate observa și în

tabelul 4.

Cât privește reacțiile adverse, care au însoțit administrarea suplimentelor de fier, acestea

au fost menționate în cazul tratamentului cu fier injectabil/perfuzabil la 7.63% din pacienți

15.25% 16.07%

5.63%

66.10%

63.39% 52.58%

84.75%

75.00%69.95%

39.83%

51.79%

37.09%

ICFEi ICFEp ICFEr


greață, la 8.92% intoleranță gastrică, la 5.08% reacția Fishbane, la 5.63% alterări ale gustului,

la 9.08% intoleranță gastrică. La 13.62% din pacienți a fost consemnată greața și la 4.69%

constipația în cazul administrării orale de fier.

Un procent mic (5.63%) de pacienți din ultimul lot a necesitat transfuzii. Puțin peste o

treime din pacienți au urmat tratament cu suplimente de fier administrate oral și puțin peste

jumătate din pacienți au utilizat pe perioada internării în clinica noastră suplimente injectabile

(52.58% au folosit carboximaltoză ferică și 69.95% au avut prescris hidroxidul de fier (III)-

sucroză).

Reacțiile adverse ce au fost consemnate în ultimul lot de studiu că au însoțit

administrarea suplimentelor de fier, injectabil/perfuzabil au fost la 10.17% din pacienți greața,

la 9.32% reacția Fishbane, la 5.39% cefalee și la 4.24% diaree. În ceea ce privește administrarea

orală de suplimente de fier, pacienții acestui din urmă lot, au descris intoleranța gastrică

(27.68%), alterări ale gustului (20.54%) și vărsături (1.79%).

5.4.5. Managementul pacienților După cum am observat, există diferențe semnificative în ceea ce privește

epidemiologia, profilul clinic, paraclinic și managementul pacienților cu anemie și insuficiență

cardiacă în funcție de grupul din care fac parte. Astfel, pornind de la aceste observații, am dorit

să vedem dacă există diferențe în privința tratamentului anemiei la aceste grupuri și cum

influențează aceste opțiuni terapeutice pacientul în funcție de grupul din care face parte.

Am efectuat o regresie logistică, întrucât am dorit să vedem daca managementul

anemiei (tratamentul cu cele 2 opțiuni injectabile respectiv cu suplimente de fier oral

influențează pacienții cu insuficiența cardiacă din cele 3 grupuri de studiu, în special, cei din

primul grup –ICFEi- dacă au sau nu un prognostic diferit în funcție de gestionarea anemiei).

Analize preliminare au fost efectuate pentru a mă asigura că normalitatea și linearitatea

presupunerilor mele nu au fost concepute sau conduse greșit.

Astfel, am efectuat regresia liniară în vederea calculării predictibilității grupului de IC

bazându-ne pe managementul anemiei, b= .13, t (4.32) = 2.45 p<0.001.

O ecuație semnificativă statistic a fost identificată

(F (4, 432) =10.037, P<0.001, cu R2 având valoarea de .85)

Menționez că pentru efectuarea acestei predictibilități, variabilele folosite au fost

recodate (după cum am stipulat și în tabelul 1 astfel, în cazul insuficienței cardiace, 1 = ICFEi,

2 = ICFEp și 3=ICFEr; în cazul anemiei, 1 = anemie ușoară, 2= anemie moderată, 3=anemie

severă. Terapiile folosite în vederea managementului anemiei, carboximaltoză ferică, sucroza

de fier și respectiv suplimentele orale de fier au fost considerate variabile co-dependente și au


fost de asemenea recodate: 1 = pacienții au urmat tratament cu variabila menționată sau 0 =

pacienți nu au urmat tratament cu variabila stipulate).

Rezultatul analizei regresiei liniare arată o variație a managementului anemiei de 85%.

Tratamentul folosit în managementul anemiei s-a dovedit a avea o înaltă predictibilitate

statistică în ceea ce privește prognosticul și influența asupra celor trei subtipuri de insuficiența

cardiacă.

Astfel, atunci când am folosit carboximaltoza ferică în tratamentul anemiei, am dovedit

că avem o predictibilitate crescută privind influența asupra ICFEi:

Ɓ = - .48, t= - 5.075, p<0.001

Atunci când s-a administrat sucroza de fier (III) în tratamentul anemiei, am demonstrat

că avem o predictibilitate înalt semnificativă privind influența asupra ICFEi:

Ɓ = - .46, t= - 4.902, p<0.001

Când am optat pentru efectuarea corecției anemiei cu suplimente de fier oral, am putut

proba faptul că avem o predictibilitate crescută privind influența asupra ICFEI:

Ɓ = - .26, t= - 2.694, p=0.007

5.4.6. Patologii asociate Comorbiditățile identificate în rândul pacienților se regăsesc în tabelul 5.

Tabel 5: Comorbidităţile prezente la pacienți din studiu

Comorbidități asociate

ICFEi ICFEp ICFEr p

FA paroxistică 23 18 23 0.084

FA persistentă 12 6 17 0.400

FA persistentă de lungă durată 6 6 33 0.002

FA permanentă 6 24 10 0.000

Boala coronariană ischemică 53 51 111 0.442

Hipertensiunea

arterială

Gradul I 11 19 15 0.002

Gradul II 30 42 65 0.000

Gradul III 12 18 22 0.042

severă 5 7 3 0.854

BPOC 23 36 93 0.000

Diabet zaharat 36 24 82 0.006

Boală cronică de rinichi 24 48 84 0.000

Cardiomiopatie dilatativă 18 2 125 0.000


AVC 12 29 22 0.000

Tulburări endocrine Hipertiroidism 11 6 8 0.000

Hipotiroidism 4 8 11 0.000

Neoplazii 30 12 27 0.000

Boala vasculară periferică 18 11 12 0.015

Obezitate 23 12 27 0.118

Displipidemie 30 41 29 0.000

HDS/HDI 24 6 6 0.000

Hemoragie minoră 2 12 6 0.000

Afectare hepatică 29 8 15 0.000

Eveniment tromb-embolic 12 3 6 0.000

By-pass aorto-coronarian 12 13 29 0.058

Artroze 21 38 57 0.000

Ascită 7 5 21 0.17

Depresie 16 15 23 0.289

Boala Parkinson 2 17 24 0.000

Cașexie 2 6 9 0.000

PTCA+stent 18 24 22 0.000

Stenoză de carotide 22 16 27 0.000

Arteriopatie cronică obliterantă

a membrelor inferioare

26 28 16 0.016

Cord pulmonar cronic 6 2 3 0.17

Sincopă 13 9 21 0.000

Sindrom de debit cardiac scăzut 6 2 6 0.059

Endocardită 1 6 2 0.000

Purtător al unui defibrilator implantabil 1 3 12 0.001

Purtător al unui pacemaker 9 7 23 0.042

Șoc cardiogen 3 3 6 0.037

În cadrul primului lot de pacienți putem observa că printre cele mai preponderente

comorbidităţi au fost observate după cum urmează: aproape jumătate (44.92%) din pacienți au

prezentat boală coronariană ischemică, un sfert din lot au avut hipertensiune arterială grad II,

22.03% au prezentat arteriopatie cronică obliterantă. Un procent de 19.49% din pacienții au

avut ca și diagnostic asociat fibrilația atrială paroxistică, 15.25% au fost diagnosticați cu


cardiomiopatie dilatativă, iar 13.76% au avut dislipidemie, același procent a fost regăsit și în

cazul neoplaziilor, afectarea hepatică fiind observată la 13.30% din pacienții acestui grup.

În cel de-al doilea grup de pacienți putem identifica cu preponderență ca și

comorbidităţi boala coronariană ischemică la aproape jumătate din pacienți (45.54%), urmată

îndeaproape (37.50%) de hipertensiunea arterială grad II, 36.61% au avut dislipidemie, 33.93%

au avut printre diagnosticele asociate artrozele, un sfert din pacienți au avut arteriopatie cronică

obliterantă. Un procent de 21.43% din pacienți au prezentat fibrilație atrială permanentă și

același procent de pacienți au avut și stent implantat, 15.18% au avut și boala Parkinson iar la

14.29% am decelat stenoze de carotide.

Cel de-al treilea grup a prezentat preponderant comorbidităţi precum cardiomiopatia

dilatativă la mai bine de jumătate din pacienți (58.69%) și boala coronariană ischemică la

52.11% din pacienți, 30.52% au avut hipertensiune arterială grad II, 26.76% au avut și artroze.

La 15.49% am identificat fibrilație atrială îndelung persistentă, iar la 13.62% am găsit by-

passul aorto-coronarian în istoric și tot la același procent am găsit dislipidemie, la 12.68% am

decelat stenoze de carotide și la un procent similar am identificat neoplazii.

5.4.7. Tratamentul la externare La externare s-a consemnat tratamentul prescris pacienților, cele mai prescrise

medicamente au fost: diureticele, protectoarele gastrice, aspirina, beta-blocantele, suplimentele

de fier, inhibitorii enzimei de conversie, statinele, acenocumarolul, dabigatranul, digoxinul și

clopidogrelul.

În tabelul 7 putem regăsi medicația prescrisă la externare.

Astfel, în primul lot de pacienți putem observa o preponderență a prescrierii la externare

a diureticului (85.59%), urmat îndeaproape ca și procent de inhibitorii pompei de protoni

(79.66%), beta-blocante (49.15%), suplimente de fier (48.31%), aspirină 39.83%, clopidogrel

(30.51%), același procent fiind regăsit și în cazul statinelor. Un sfert (25.42%) din pacienții

acestui lot au avut ca și prescripție sartanii, iar un procent foarte similar (24.58%), au urmat

tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA), amiodarona fiind

prescrisă la un procent identic cu ultimul menționat (spre deosebire de digoxin ce a fost folosit

de 15.25% din pacienți). Dabigatranul a fost prescris la 23.73% din pacienți, iar

acenocumarolul la 21.19%, celelalte 2 antivitamine K fiind prescrise într-un procent mai

modest (Apixaban la 2.64% din pacienți, iar Rivaroxabanul la 1.69% din pacienți).

Cel de-al doilea grup de pacienți a folosit la externare diuretic (83.93%), inhibitori ai

pompei de protoni puțin peste jumătate din pacienți (58.04%) la fel și aspirina (52.68%), beta-

blocantele și suplimentele de fier fiind regăsite pe recomandările a 42.86% din pacienți. Un


procent de 41.96% din pacienți au avut prescrise statine, la o treime (32.14%) am găsit sartani,

un sfert au folosit acenocumarol, iar la 21.43% au urmat tratament cu digoxin respectiv

inhibitori ai enzima de conversie ai angiotensinei.

Figura 12: Medicamentele prescrise la externare în cadrul celor 3 loturi de studiu.

Prescripția de diuretic a fost preponderentă (73.24%) și în cel de-al treilea grup de

pacienți, urmată îndeaproape de inhibitori ai pompei de protoni (61.50%) și IECA (54.93%) ce

au fost prescriși la mai bine de jumătate din pacienții acestui grup. Mai puțin de jumătate

(46.95%) au folosit beta-blocante la domiciliu, un procent de 37.09% au urmat tratament cu

suplimente de fier, 36.62% pacienți au avut prescripție de aspirină, 34.74% au folosit statină,

aproape o treime (32.39%) au utilizat acenocumarol, 21.60% au primit clopidogrel la externare,

21.13% amiodaronă și respectiv 20.19% digoxin.

Celelalte medicamente prescrise în fiecare grup pot fi identificate în figura 12.

Tabel 6: Medicația prescrisă pacienților la externare, în funcție de lotul de studiu.

Tratamentul urmat de pacienții din studiu

Medicația urmată ICFEi ICFEp ICFEr p

IECA 29 24 117 0.000

BRA 30 36 16 0.000

Diuretic 101 94 156 0.011

Beta blocante 58 48 100 0.622

Digoxin 18 24 43 0.432

Statină 36 47 74 0.184

Blocante ale canalelor

de calciu

Non-dihidropiridinice 23 18 6 0.000

dihidropiridinice 12 0 0 0.000

Acenocumarol 25 28 69 0.072

Dabigatran 28 19 30 0.085

24.58%21.43%

54.93%

25.42%32.14%

7.51%

85.59% 83.93%

73.24%

49.15%42.86%

46.95%

15.25%21.43% 20.19%

30.51%

41.96%34.74%

19.49%16.07%

2.82%

21.19%25.00%

32.39%

23.73%16.96% 14.08%

39.83%

52.68%

36.62%

79.66%

58.04%61.50%

24.58%

10.71%

21.13%

5.08%

16.07% 16.43%

48.31%42.86%

37.09%

15.25% 16.07% 14.55%

30.51%

10.71%

21.60%

1.69%

16.07%

7.98%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

ICFEi ICFEp ICFErACEI ARBDiuretic Beta blocanteDigoxin StatinaBlocante ale canalelor de calciu Non-dihidropiridinice Blocante ale canalelor de calciu dihidropiridiniceAcenocumarol DabigatranApixaban Rivaroxaban


Apixaban 3 6 6 0.305

Rivaroxaban 2 6 1 0.012

Aspirina 47 59 78 0.018

Inhibitori ai pompei de protoni 94 65 131 0.001

Flecainidă 0 0 6 0.037

Amiodaronă 29 12 45 0.020

Trimetazidină 6 18 35 0.009

Anxiolitic 6 6 5 0.289

Suplimente de fier 57 48 79 0.001

Teofilină 18 18 31 0.935

Clopidogrel 36 12 46 0.001

Hepatoprotector 0 0 17 0.000

α-blocant central 0 6 0 0.000

Vasodilatator 12 12 24 0.953

Ivabradină 2 18 17 0.000

5.4.8. Particularitățile loturilor de pacienți Astfel, pentru a sumariza, pacienții din primul grup au prezentat ICFEi, majoritatea au

avut anemie ușoară, o vârsta cuprinsă între 65-84 ani, femei din mediul rural, care la prezentare

au avut acuze cardiovasculare asteno-fatigabilitate și dispnee dar și acuze ale anemiei precum

disconfortul toracic sau inapetența. Din punct de vedere paraclinic, pe EKG au predominat

modificările hipertensive și ischemo-lezionale, fibrilația atrială și aritmia extrasistolică

supraventriculară. Ecocardiografic în acest grup a predominat valvulopatiile severe precum

insuficiența mitrală și tricuspidiană grad 3, hipertensiunea pulmonară secundară severă și

stenoza aortică severă. Asociat, ca și diagnostic am notat cardiopatia ischemica cronică,

hipertensiunea arterială esențială grad 2, arteriopatia cronică obliterantă, FA paroxistică,

neoplaziile, dislipidemia, afectarea hepatică, bronșita cronică obliterantă, stenoza de carotide

sau insuficiența renală cronică. Managementul anemiei în acest grup s-a efectuat cu sucroză de

fier (III) și carboximaltoză ferică, ambele preparate au fost administrate injectabil. Tratamentul

la externare prescris cu preponderență a fost diuretic, inhibitor al pompei de protoni, suplimente

de fier, beta-blocant, aspirină.

Cel de-al doilea grup a inclus pacienți cu ICEFp, anemia fiind preponderant moderată,

vârsta medie a fost între 65-84 ani, majoritatea femei, din mediul urban, care au acuzat la

prezentare: dispnee, fatigabilitate, scăderea toleranței la efort sau simptome ale anemiei


(inapetența, amețeli). Paraclinic, EKG a arătat prezența modificărilor hipertensive, a fibrilației

atriale, modificări de ischemo-leziune. Ecocardiografic am decelat prezența insuficienței

mitrale și tricuspidiană grad 2, precum și hipertensiune pulmonară moderată. Printre

diagnosticele de exetrnare pe care le-am identificat au fost: cardiopatia ischemică cronică,

hipertensiunea arterială esențială grad 2, arteriopatia cronică obliterantă a membrelor

inferioare, by-passul aorto-coronarian, implantarea de stent, dislipidemia, artrozele sau boala

Parkinson. Pentru corecția anemiei s-a optat pentru folosirea sucrozei de fier (III),

carboximaltozei ferice dar și a suplimentelor de fier oral. La externare, s-a optat pentru diuretic,

inhibitori ai pompei de protoni, suplimente de fier, statină, beta-blocante.

Cel de-al treilea grup de pacienți a inclus pacienți cu ICFEr, anemie preponderent

moderată, vârste cuprinse între 75-93 ani, femei, din mediul rural, care la internare au prezentat

dispnee, fatigabilitate, edeme dar și simptome ale anemiei precum disconfortul toracic,

transpirațiile, palpitațiile. Modificările evidențiabile pe EKG au fost: cele ischemo-lezionale,

hipertensive și fibrilația atrială. Ecocordul a confirmat insuficiența mitrală grad 2-3 și

hipertensiunea pulmonară moderată spre severă. În ceea ce privește diagnosticele de externare,

am observat asociat cardiomiopatia dilatativă, hipertensiunea arterială esențială grad 2,

arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare, implantarea de stent, by-passul aorto-

coronarian, artroze, dislipidemie, obezitatea. Opțiunea terapeutică aleasă pentru a corecta

anemia a fost tratamentul injectabil cu sucroză de fier (III) și carboximaltoză ferică.

Tratamentul recomandat la domiciliu a fost diureticul, IECA, protectorul gastric, beta-

blocantul, suplimentele de fier oral, aspirina și anticoagulantele orale cumarinice

(acenocumarol).

5.5. Discuții Între cele 3 grupuri de studiu există diferențe și similitudini în ceea ce privește

epidemiologia, profilul clinic, paraclinic, patologiile asociate precum și managementul anemiei

și afecțiunilor de bază.

Parametrii necesari evidențierii deficitului de fier sunt importanți și modifică abordarea

și conduita terapeutică a medicului curant precum și perspectiva pacientului, motiv pentru care

ar fi necesară implementarea lor în toate departamentele de profil care tratează pacienți cu

insuficiență cardiacă. Nu ar fi lipsită de interes nici stipularea lor în viitoarele ghiduri de

insuficiență cardiacă.

Deficitul de fier și anemia sunt printre cele mai importante și frecvent observate

comorbidități în insuficiența cardiacă. Când se folosește definiția conform Organizației

Mondiale a Sănătății (hemoglobină <13 g / dl la bărbați, <12 g / dl la femei), anemia este


regăsită în aproximativ 1/3 din pacienți cu IC. Prevalența anemiei a fost raportată ca fiind

37,2% într-o meta-analiză incluzând 153.180 de pacienți cu IC. [61]

Această rată scade până la aproape 20% în studiile clinice privind IC întrucât pacienți

cu anemie severă și disfuncție renală gravă sunt excluși din punct de vedere clinic din trialuri;

totuși, o prevalență a anemiei de până la 49% se observă la pacienții internați pentru

decompensări acute a IC.[45]

Aceste cifre indică faptul că anemia este o problemă semnificativă în IC. Anemia a

devenit o comorbiditate importantă și un obiectiv de tratament în IC în decursul ultimelor 2

decenii fiind asociată cu severitatea IC, precum și pentru a servi drept indicator al

prognosticului. Prevalența deficitului de fier cu sau fără anemia este raportată ca fiind de 37%

-61% în IC.[108]

În ultimii ani, studiile privind terapia cu fier injectabil au arătat beneficiile semnificative

în rezultatele clinice obținute (îmbunătățirea calității vieții, îmbunătățirea clasei NYHA,

îmbunătățirea toleranței la efort la testul de 6 minute de mers pe jos, scăderea duratei spitalizării

IC) subliniind importanța tratamentului deficienței de fier în IC și includerea în recomandările

actualelor ghiduri ESC.

Este dovedit faptul că incidența anemiei crește cu deteriorarea insuficientei cardiace și

cu înrăutățirea clasei NYHA. Femeile, nivelul crescut al BNP și al proteinei C reactive sunt

asociate cu anemia. [108, 109]

În plus, cașexia și anemia sunt considerate ca un indicator al agravării clinice în IC și

creșterea ratelor anemiei sunt observate cu scăderea indicelui de masa corporală. Prevalența

anemiei este mai mare în rândul pacienților diabetici comparativ cu cei fără diabet. [64]

În plus, frecvența diabetului este raportată că fiind mai mare la subiecții anemici

comparativ cu cei non-anemici. Prevalența anemiei este similară la pacienții cu ICFEr și

ICFEp, neexistând până în acest moment date în literatura despre pacienții cu ICFEi.

Studiul CHARM a constatat anemie la 27% dintre pacienți cu ICFEp și la 25% dintre

pacienții cu ICFEr.[69]

Este cunoscut faptul că prevalența anemiei crește odată cu înrăutățirea disfuncției

diastolică. Cu toate acestea, ar trebui să fie luate în considerare faptul că vârsta înaintată și un

număr mai mare de comorbidităţi în ICFEp poate, de asemenea, să contribuie la o prevalență

mai mare în acest grup. O corelație slab semnificativă este raportată între valorile FEVS și

hemoglobină.[110]


5.5.1. Caracteristicile pacienților cu anemie în cazul pacienților cu insuficiența

cardiacă cu fracție de ejecție păstrată și redusă Pacienții clasificați cu insuficiență cardiacă cu fracția de ejecție păstrată sunt mai

vârstnici și au mai multe comorbidităţi decât cei cu ICFEr. Pentru că ambele condiții cresc

prevalența anemiei, ne putem aștepta că anemia să fie mai frecventă în ICFEp comparativ cu

ICFEr. Cu toate acestea, studiile comparative desfășurate până în acest moment nu au găsit

diferențe semnificative între cele două grupuri de pacienți în ceea ce privește frecvența anemiei.

O analiză retrospectivă a studiului CHARM care a inclus atât pacienți cu ICFEp, cât și cu ICFEr,

a raportat că anemia a fost oarecum mai frecventă la pacienții cu ICFEp în comparație cu cei

cu ICFEr; cu toate acestea, diferența nu a fost semnificativă (27% față de 25%).[69]

În aceeași analiză s-a demonstrat că FEVS a fost mai mare la pacienții cu anemie față

de cei non-anemici (39 vs 38%, p = 0,049) și că FEVS a fost un predictor independent al

anemiei. [69]

Datele mai recente ale studiului SENIORS nu au evidențiat diferențe între pacienți cu

EF <35% și> 35% în ceea ce privește prevalența anemiei (19,0% față de 18,7%, p = 0,87).

[111]

Luând în calcul studiile clinice existente până în aceste moment, se poate afirma că

prevalența anemiei variază de la 18,7% la 58% în rândul pacienților cu ICFEp.

Majoritatea studiilor privind deficiența de fier fie au inclus numai pacienți cu ICFEr fie

toți pacienți incluși cu IC au fost incluse în studiu fără a face distincție între tipurile de ICFEp

/ ICFEr/ ICFEi. Prin urmare, nu există date suficiente privind prevalența deficienței de fier în

ICFEp și până acum nu am găsit date despre grupul de pacienții cu ICFEi.

Înainte de a discuta prevalența la pacienții cu insuficiență cardiacă acută, trebuie

menționat faptul că anemia la unii pacienți poate să nu fie o anemie „adevărată”, ci se poate

dezvolta mai degrabă secundar decompensării cardiace.

Într-un studiu ce include 1960 de pacienți internați pentru insuficiență cardiacă acută,

s-a constatat o prevalență a anemiei de 57% utilizând criteriile OMS. [112]

Într-o sub-analiză din registrul OPTIMIZE-HF, hemoglobina a fost ≤12,1 g / dl la

51,2% dintre pacienți. [113]

De asemenea, în studiul ADHERE care a evaluat datele a peste 100.000 de pacienți,

prevalența anemiei a fost de 53%. [114]

Spre deosebire de alte studii, o prevalență de 14,7% a fost raportat în studiul EHFS-II

(Euro Heart Failure Survey II) în care frecvența anemiei a fost mai mare la pacienții


decompensați cu IC cronică comparativ cu cei cu decompensare a IC de novo (16,8% -11,3%,

p <0,001). [115]

Studii observaționale care au inclus date din practica clinică curentă au indicat faptul

că prevalența anemiei poate fi mai mare la pacienții cu ICFEp. Două studii mai mici care au

investigat prevalența anemiei au raportat o prevalență de 45% -55%.[58] Studiul realizat în

regiunea Olmsted a raportat o prevalența mai mare a anemiei (58%) în rândul pacienților cu

ICFEp și o prevalență de 48% în grupul pacienților cu anemie și ICFEr.[3]

O analiză a datelor obținute din studiul prospectiv, observațional ARIC [59] a arătat o

prevalență a anemiei mai mare la pacienții cu ICFEp în comparație cu ICFEr la subiecți care

au prezentat decompensare acută (71,2% față de 69,5%); dar, trebuie subliniat faptul că

prevalența totală a anemiei a fost considerabilă (70%) comparativ cu alte studii de HF. [116]

Într-o sub-analiza a studiului OPTIMIZE-HF care a fost un studiu observațional la

pacienții spitalizați, valoarea medie a hemoglobinei a fost semnificativ mai mică la pacienții

cu ICFEr comparativ cu cei care au ICFEp.[113]

Prevalența crescută a anemiei observată în acest studiu ar putea fi secundar prezenței

factorilor de risc suplimentari pentru anemie la pacienții decompensați.

În concluzie, frecvența anemiei în ICFEp este cel puțin la fel de mare ca la pacienții cu

ICFEr iar studiile efectuate indică faptul că prevalența anemiei poate fi chiar mai mare decât

în cazul pacienților cu ICFEr. Luând în considerare celelalte studii, cu excepția analizei ARIC

[116] care a inclus pacienți decompensați, se poate concluziona că prevalența anemiei variază

între 18,7% și 58% la pacienții cu ICFEp.

Majoritatea studiilor privind deficitul de fier fie au inclus numai pacienți cu ICFEr sau

au inclus toți pacienții cu IC fără a face distincție între sub-tipurile de IC: ICFEp / ICFEr/

ICFEi. Prin urmare, nu există date suficiente privind prevalența deficitului de fier în ICFEp. În

două studii relativ mici (ca număr de subiecți incluși) ce au implicat înrolarea doar a pacienților

cu ICFEp, prevalența deficitului de fier a fost de 57% și 70%. Unul dintre aceste studii a exclus

pacienții anemici, în timp ce cel din urmă a inclus ambele categorii de pacienții anemici și non-

anemici [37,38]. Într-o analiză ce a inclus aproximativ 1500 de pacienți (inclusiv cazurile cu

ICFEp și ICFEr) a raportat o frecvență a deficienței de fier de 50%; cu toate acestea, prevalența

nu a fost raportată pe fiecare grup în parte. [44]

În timp ce datele disponibile în prezent sugerează că prevalența deficitul de fier este

similară sau mai mare la pacienții cu ICFEr în comparație cu ICFEp, sunt necesare studii

suplimentare aprofundate pentru o identificare mai exactă a prevalenței.


5.5.2. Beneficiul clinic oferit de tratamentul pentru anemie în cazul pacienților

cu insuficiență cardiacă În ciuda progreselor făcute în tratamentul insuficienței cardiace restricționarea

activităților zilnice în special datorită dispneei și fatigabilității resimțite de pacienți, ceea ce

afectează stilul de viață și duce la o creștere a morbidității la mulți pacienți. Fierul joacă un rol

în absorbția și transferul de oxigen prin intermediul hemoglobinei, prin depozitarea oxigenului

la nivelul mioglobinei și metabolismului oxigenului prin oxidarea enzimelor și lanțului

proteinelor mitocondriale, toate conținând fier în structura lor și, de asemenea, în

eritropoieză.[117]

Conținutul de fier al miocardului este scăzut la pacienții cu IC, care aparent are un

posibil rol în funcțiile sistolice depreciate.[49, 53] Deoarece producția de energie a miocardului

și de utilizare oxigenului la nivelul a mușchilor scheletici în timpul exercițiilor sunt afectate în

fiziopatologia IC, tratând deficitul de fier se așteaptă să contribuie favorabil la tratamentul

insuficienței cardiace. [24, 118]

Mai multe studii din ultimii ani au demonstrat că tratarea deficitului de fier cu preparate

de fier administrate intravenos la pacienții cu IC cronică poate avea efecte pozitive privind

capacitatea funcțională și calitatea vieții. [118, 119]

De fapt, Jankowska și colab. [120] au efectuat o meta-analiză a cinci studii randomizate

investigând efectele tratamentului cu fier administrat intravenos la pacienții cu ICFEr și a

constatat că fierul administrat intravenos îmbunătățește clasa NYHA (clasa -0,54, CI 95% -

0,87 până la -0,21, p = 0,001), crește distanța de mers pe jos de 6 minute (+31 m, CI 18-43 de

95%, p <0,0001) și îmbunătățește calitatea vieții (scorul chestionarului Kansas City (KCCQ):

+5,5 puncte, CI de 95%; 2,8-8,3, p <0,0001;evaluarea calității vieții prin scorul (EQ-5D): +4,1

puncte, 95% CI 0.8- 7,3, p = 0,01; Chestionar Minnesota (MLHFQ): -19 puncte, 95% CI -23

până la -16, p <0,0001; Evaluarea globală a pacienților (PGA): +0,70 puncte, CI 95% 0,31-

1,09, p = 0,004).

Mai mult, s-a observat că aceste efecte pozitive exprimate prin capacitatea de efort,

calitatea vieții și simptomelor se regăsesc atât la pacienții anemici, cât și non-anemici care

prezintă deficit de fier. [121]

5.5.3. Necesitatea tratamentului anemiei în cazul insuficienței cardiace Deficitul de fier și anemia nu înseamnă același lucru dar se referă la condiții cu

consecințe similare. Deficitul de fier a fost găsit în ciuda absenței anemiei la aproximativ 46%

dintre pacienți cu FEVS scăzută și IC stabilă .[24]


Prin urmare, tratamentul deficitului de fier ar trebui să fie independent de cel al anemiei

întrucât și efectele sale negative par să fie independente de anemie. Trei studii au investigat

acest aspect: FERRIC-HF [118], FAIR-HF [117] și CONFIRM-HF[119] .

Rezultatele acestor trei studii arată că, indiferent de anemiei, tratamentul cu fier

administrat intravenos este un tratament sigur care mărește capacitatea de exercițiu (cantitativ

cu distanța de mers pe jos de 6 minute [119] și pVO2 / kg [118] ), ameliorează simptomele,

îmbunătățește clasa funcțională NYHA și calitatea vieții, cu debutul efectului cât mai rapid în

termen de o lună [24] și reduce respitalizarea și agravarea IC cu peste un an. [119]

Prin urmare, aceste rezultatele arată că tratamentul cu fier administrat intravenos trebuie

să fie luat în considerare la pacienții cu IC NYHA II-IV și ICFEr când nivelul seric al feritinei

este <100 μg / L sau feritină serică este de 100-299 μg / L cu TSAT <20%, chiar și în absența

anemiei.

5.5.4. Mesajele cheie ale marilor studii clinice privind tratamentul anemiei în

insuficiența cardiacă Lipsa eficacității tratamentului cu eritropoetină la pacienții cu IC cronică cu anemie au

dirijat abordările spre deficitul de fier, ca fiind centrul noilor investigații. Au fost publicate

studii importante privind eficacitatea tratamentului cu fier administrat intravenos la pacienții

cu IC cu sau fără anemie în ultimul deceniu precum CONFIRM-HF [119], FAIR-HF[117],

FERIC-HF [118].

Toblli JE și colab.[122],a început cercetările în acest domeniu datorită frecvenței

crescute întâlnite între coexistența anemiei cu deficit de fier, la pacienții cu IC cronică și

insuficiență renală cronică. Au investigat efectele tratamentului cu fier administrat intravenos

fără eritropoetină privind problemele cauzate de anemie la acești pacienți. Studiul a arătat că

hemoglobina, feritina și valorile TSAT s-au ameliorat cu tratamentul cu fier administrat

intravenos. Mai mult, cele mai izbitoare constatări au fost îmbunătățirile observate la FEVS,

clasa funcțională NYHA, capacitatea de efort, funcțiile renale și calitatea vieții. Interesant,

îmbunătățirea clinică a fost asociată cu îmbunătățirea parametrilor legați de fier mai degrabă

decât de creșterea nivelului de hemoglobină. Deși acest studiu nu oferă o perspectivă asupra

deficienței de fier care nu este asociată cu anemie, este încă considerat un studiu de baza care

demonstrează că tratamentul cu fier administrat intravenos este o alegere importantă la

pacienții cu IC însoțită de boală renală cronică și anemie.

Studiul FERRIC-HF [118] a arătat că înlocuirea fierului administrat intravenos crește

capacitatea de efort și îmbunătățește simptomele în special la pacienții cu IC anemici, cu

deficiență de fier. Rezultatele nu au fost, de asemenea, negative la pacienți fără anemie. În


ciuda faptului că nu a fost semnificativ statistic, o tendință de îmbunătățire a fost observată la

acești parametri. După cum se vede în studiul efectuat de Toblli și colab., [1222] ameliorarea

clinică a fost asociată cu parametrii care cuantifică fierul și nu cu creșterea valorilor

hemoglobinei. În ciuda numărului mic de subiecți incluși, evaluarea capacității de efort cu o

metodă cantitativă precum pVO2 / kg fac ca studiul FERRIC-HF [118]să fie un studiu valoros.

Studiul FAIR-HF[117] are cel mai mare număr de subiecți dintre studiile care au

investigat tratamentul cu fier IV.

FAIR-HF [121] are 4 concluzii importante:

1- în cazul în care deficitul de fier este simptomatic, dar pacienții cu IC sunt stabili,

tratamentul cu fier administrat intravenos (carboxilmaltoza ferică) îmbunătățește simptomele,

crește performanțele fizice și calitatea vieții, indiferent de prezența sau absenta anemiei.

2 - Efectele clinice benefice apar în cadrul unei perioade scurte, adică la 4 săptămâni de

tratament.

3- În mod obișnuit diagnosticarea deficitului de fier la pacienții simptomatici cu IC

pare să fi abordarea adecvată.

4- Rezultate cu privire la beneficiul clinic sunt valabile pentru pacienții cu hemoglobină

<13.5 g/dL. [117]

Acest studiu nu oferă informații cu privire la pacienții care prezintă o valoare a

hemoglobinei mai mare decât cea menționată anterior.

Cea mai importantă caracteristică a studiul IRON-HF[123] este că a comparat

eficacitatea tratamentul cu fier administrat intravenos și oral la pacienții cu IC cronică ce

prezintă anemie asociată cu deficit de fier. În ciuda soluționării anemiei (în ambele abordări

terapeutice), capacitatea funcțională a fost crescută doar la pacienții care au primit tratamentul

cu fier administrat intravenos. Constatarea lipsei de ameliorare la pacienți care primesc terapie

orală susține ipoteza că fierul administrat oral (metodă frecvent prescrisă în ambulatoriu) nu

este de fapt o opțiune viabilă.

CONFIRM-HF [119]este cel mai recent și unul dintre cele mai importante studii care

împreună cu FAIR-HF [117] orientează abordările terapeutice pentru deficiența de fier în

conformitate cu recomandările ghidurilor actuale privind insuficiența cardiacă. Caracteristicile

care disting acest studiu (CONFIRM-HF) [119] de altele pot fi rezumate după cum urmează:

1- Un protocol mai simplu și mai mult aplicabil de tratament cu fier folosind

carboximaltoza ferică;

2- a furnizat o evaluare pe termen lung atât pentru obiectivul primar (6 minute de mers

pe jos în decursul celor 24 de săptămâni de urmărire a pacienților) cât și pentru cele două


obiective secundare: clasa funcțională NYHA, evaluarea globală a pacientului și chestionarele

privind calitatea vieții pe parcursul a 52 de săptămâni;

3 – Analizarea unor obiective esențiale precum: mortalitatea, morbiditatea, toate

spitalizările, cauza și timpul scurs până la prima internare (din cauza oricăror cauze).

La sfârșitul studiului, îmbunătățiri semnificative au fost atinse în ceea ce privește

simptomele, capacitatea funcțională, calitatea vieții și spitalizările din cauza agravării IC timp

de peste un an la pacienții simptomatici cu IC cu deficiență de fier care primesc tratament

administrat intravenos cu carboximaltoză ferică timp de 36 de săptămâni. CONFIRM-HF a

furnizat indicii care subliniază faptul că tratamentul cu fier poate reduce clinic morbiditatea /

mortalitatea, chiar dacă rezultatele nu sunt prea puternice datorită faptului că acest studiu nu a

fost conceput în primul rând pentru obiectivele legate de mortalitate și morbiditate.[119]

5.5.5. Indicațiile ghidurilor privind insuficiența cardiacă cu privire la tratamentul

deficienței de fier și anemie Recomandarea care ia în considerare cele mai detaliate și mai recente studii a fost

incluse în 2016 ghidurile europene privind insuficiența cardiacă. Spre deosebire de

recomandările anterioare subiectul a fost discutat ca deficiență de fier în loc de anemie. [46]

Recomandarea este destul de clară și tratamentul cu fier este indicat indiferent de

anemie:

- Tratamentul cu carboximaltoză ferică administrată intravenos este recomandat pentru

a îmbunătăți simptomele din IC și pentru a îmbunătăți capacitatea de efort și calitatea vieții în

prezența deficienței de fier (la o valoare a feritinei serice <100 μg / l sau la o valoare a feritinei

serice de 100-299 μg / L cu TSAT <20%) la pacienții cu ICFEr simptomatică. (Clasa IIa, nivel

de evidență A).

5.5.6. Tipul de tratament utilizat în funcție de prezența tipului de anemie respectiv

de insuficiență cardiacă Studii randomizate comparând eritropoetina cu fierul administrat pe cale orală versus

numai terapia cu fier oral nu a evidențiat nici o modificare în cadrul celui de-al doilea grup în

ceea ce privește parametrii care cuantifică metabolismul feric, nivelul hemoglobinei,

severitatea simptomelor și toleranța la efort. [124]

Terapia orală cu fier nu este recomandată pentru tratamentul deficienței de fier în IC cu

sau fără anemie, conform rezultatelor obținute de studiul IRONOUT HF [51], dar acesta e doar

un studiu, iar registre și studii multicentrice aprofundate sunt necesare pentru a putea

concluziona atât de vehement.


5.5.7. Reacțiile adverse Terapiile intravenoase cu fier sunt considerate ca tratamente utilizate cu atenție din

cauza riscului asociat de anafilaxie la preparatele de fier IV care conțin dextran.[125] De aceea,

moleculele care conțin dextran nu sunt preferate în practica curentă; în timp ce preparate care

nu conțin dextran cum ar fi sucroză de fier și carboximaltoză de fier sunt recomandate.

Riscul de reacție alergică este partea cea mai sensibilă și e important a fi abordată și

discutată. Tradițional, utilizarea antihistaminicelor anterior administrării fierului intravenos a

fost o practică larg acceptată. Dar, această abordare nu este de fapt recomandată.

Difenhidramina și alți agenți similari utilizați în acest scop, au o ușoară tendința de a crește

riscul de reacții alergice ducând la un risc mai mare de congestie nazală, wheezing și tahicardie

supraventriculară. [126]

Premedicația nu ar trebui să fie utilizată cu excepția pacienților cu istoric de alergie la

medicamente sau astm, iar acești pacienți ar trebui să primească 125 mg metilprednisolon

anterior administrării de fier. [126]

După cum s-a menționat mai sus, anafilaxia este cea mai importantă reacție adversă

asociată terapiei cu fier administrat intravenos [46,127]

Există, de asemenea, o reacție denumită reacție Fishbane care poate fi confundată cu

reacțiile de hipersensibilitate după administrarea tratamentului cu fier intravenos. [128]

Această reacție este caracterizată prin ușor disconfort toracic, artralgie și mialgie. Elementul

cheie în diferențierea celor două reacții e reprezentată de absența tahicardiei și a hipotensiunii

arterială.

De fapt, hipotensiunea, tahicardia, bronhoconstricția, stridorul și edemul periorbital

sunt reacțiile ”reale” de hipersensibilitate. Reacția Fishbane nu necesită intervenție medicală și

manifestarea clinică se rezolvă spontan în câteva minute. După cum anxietatea pe care

pacientul sau medicul o poate avea în această perioadă pot împiedica finalizarea administrației,

echipa responsabilă cu tratamentul cu fier administrat intravenos ar trebui să fi informat despre

reacția Fishbane.

Raportul privind administrarea fierului intravenos emis de către EMA în 2013 [129] a

identificat în mod clar principiile care trebuiesc urmate în timpul administrării și condițiile

predispozante pentru reacții alergice care sunt bine documentate. [130]

De fapt, este raportat un risc foarte scăzut de hipersensibilitate în studiile clinice, în

special cu preparatele care nu conțin dextran. Acest risc nu este mai mare decât cu oricare alt

medicament.


Pacienții pot să prezinte greață, vărsături și diaree secundar tratamentului cu fier

intravenos, deși aceste manifestări au fost observate într-un procent mai mic decât în cazul

celor care primesc terapii cu fier pe cale orală. Tinitus, cefalee, prurit, erupție cutanată și

urticarie pot apărea, de asemenea. Probabilitatea variază de la 6% la 10% pentru fiecare dintre

aceste simptome. Cel mai frecvent efect secundar întâlnit este greața cu o incidență de 10-15%.

Toate aceste reacții adverse sunt temporare. [131]Supraîncărcarea cu fier se observă foarte rar

și nu se întâmplă în cazul tratamentelor standard.

5.6. Concluzii: 1. Exista similitudini și diferențe între cele trei grupuri de studiu în ceea ce privește profilul

clinic și paraclinic, precum și managementul bolii de baza și a comorbidităților.

2. Pacienții cu ICFEi, majoritatea au avut anemie ușoară.

3. În cadrul acestui prim grup de pacienți, am constatat că vârsta medie a fost cuprinsă între

65-84 ani și au predominat femeile cu mediul de proveniență rural.

4. La prezentare, cei cu ICFEi au avut acuze cardiovasculare: asteno-fatigabilitate și dispnee

dar și acuze ale anemiei precum disconfortul toracic sau inapetența.

5. Din punct de vedere paraclinic, pe EKG, în primul lot de pacienți am observat cu precădere

modificările hipertensive și ischemo-lezionale, fibrilația atrială și aritmia extrasistolică

supraventriculară.

6. Ecocardiografic în acest prim grup au predominat valvulopatiile severe precum

insuficiența mitrală și tricuspidiană grad 3, hipertensiunea pulmonară secundară severă și

stenoza aortică severă.

7. Diagnosticele asociate ICFEi și anemiei au fost din sfera cardiovasculară: cardiopatia

ischemică cronică, hipertensiunea arterială esențială de grad 2, arteriopatia cronică

obliterantă a membrelor inferioare, FA paroxistică, dar și: neoplazii, dislipidemie, afectare

hepatică, bronșita cronică obliterantă, stenoză de carotide sau insuficiență renală cronică.

8. Managementul anemiei în grupul pacienților cu ICFEi s-a efectuat cu sucroză de fier (III)

și carboximaltoză ferică, ambele preparate fiind administrate injectabil.

9. Tratamentul prescris la externare majorității pacienților cu ICFEi a fost cu diuretic,

inhibitor al pompei de protoni, suplimente de fier, beta-blocant, aspirina.

10. Cel de-al doilea grup a conținut pacienți cu ICEFp, anemia fiind preponderant moderată.

11. Vârsta medie a pacienților cu ICFEp fost între 65-84 ani, majoritatea fiind de sex feminin

și provenind din mediul urban.

12. Pacienții din cel de-al doilea grup de studiu au acuzat la prezentare: dispnee, fatigabilitate,

scăderea toleranței la efort sau simptome generale (inapetență, amețeli).


13. Paraclinic în lotul pacienților cu ICFEp și anemie, EKG-ul a evidențiat prezența

modificărilor hipertensive, a fibrilației atriale, modificărilor de ischemo-leziune.

14. Ecocardiografic, în acest grup secund am decelat prezența insuficienței mitrale și

tricuspidiene grad 2, precum și hipertensiune pulmonară moderată.

15. Pentru corecția anemiei, la cei din lotul cu ICFEp, s-a administrat sucroza de fier (III),

carboximaltoza ferică dar și a suplimente de fier oral.

16. La externarea pacienților cu anemie și ICFEp s-a optat pentru recomandarea diureticului,

inhibitor al pompei de protoni, suplimente de fier, statină și beta-blocantele.

17. Cel de-al treilea grup de pacienți a inclus pacienți cu ICFEr și anemie preponderant

moderată.

18. Pacienții ultimului grup au avut vârste cuprinse între 75-93 ani, majoritatea au fost femei,

din mediul rural.

19. La internare, pacienții lotului al treilea au prezentat dispnee, fatigabilitate, edeme dar și

disconfort toracic, transpirații, palpitații.

20. Modificările evidențiabile pe EKG la pacienții cu ICFEp au fost: cele ischemo-lezionale,

hipertensive și fibrilația atrială.

21. Ecocardiografia în acest ultim menționat lot a confirmat insuficiența mitrală grad 2-3 și

hipertensiunea pulmonară moderată, spre severă.

22. În ceea ce privește diagnosticele asociate am observat în cazul pacienților cu disfuncție

sistolică severă: cardiomiopatia dilatativă, hipertensiunea arterială esențială grad 2,

arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare, implantarea de stent, by-pass aorto-

coronarian, artroze, dislipidemie, obezitatea.

23. Opțiunea terapeutică aleasă pentru a corecta anemia în cazul pacienților cu ICFEr a fost

tratamentul injectabil cu sucroză de fier (III) și carboximaltoză ferică.

24. Tratamentul recomandat grupului de pacienți cu ICFEr la domiciliu a cuprins diuretice,

IECA, inhibitoare de pompă de protoni, beta-blocante, suplimentele de fier oral, aspirină și

anticoagulante orale cumarinice (acenocumarol).

5.7. Limitele studiului Acesta este un studiu retrospectiv non-randomizat, fără un grup de control. Acest lucru

face dificilă interpretarea datelor. Datele prezentate în acest studiu reflectă practica clinică din

centrul nostru, astfel încât acestea nu pot fi generalizate. Cu toate acestea, în comparație cu

datele din literatură, prevalența comorbidităților găsite în rândul pacienților cu anemie și IC

este destul de apropiată cu datele generale. Nu am efectuat evaluarea ecocardiografică a atriului

stâng și nici parametrii de strain.


6. STUDIUL 2: TRATAMENTUL ANTICOAGULANT ORAL

ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂ ȘI INSUFICIENȚA CARDIACĂ

6.1. Introducere Fibrilația atrială (AF) și insuficiență cardiacă cronică (ICC) sunt două condiții majore

cardiovasculare și chiar în creștere, care de multe ori coexistă. Insuficiența cardiacă și fibrilația

atrială sunt cel mai frecvente patologii cardiace întâlnite în practica clinică curentă. Chiar dacă

ambele entități pot apărea independent, prevalența celor două patologii este crescută în prezența

fiecărei boli a insuficienței cardiace sau fibrilației atriale.

Pacienții care prezintă concomitent IC și FA suferă de simptome mult mai zgomotoase și

au un prognostic mai slab, dar lipsește evaluarea și gestionarea bazată pe dovezi a acestui grup

de pacienți. În acest studiu, dorim să evaluăm profilul clinic și paraclinic precum și

managementul pacienților cu FA și IC, concentrându-ne pe dovezile privind strategiile

potențiale de tratament. Datele recente au sugerat că acești pacienți pot avea un profil clinic și

terapeutic diferit față de cei care prezintă doar una din cele două patologii: fie IC, fie FA fără

a fi asociate. Aceste ipoteze evidențiază nevoia clinică clară de a identifica și de a trata cât mai

coerent și mai corect, acest grup populațional, pentru a preveni consecințele negative și pentru

a reduce pe viitor povara imensă pe care se așteaptă să o aibă IC și FA asupra sistemelor globale

de sănătate.

Cu toate acestea, nu sunt disponibile decât puține date care să contureze profilul clinic

al acestui segment de pacienți și până la ora actuala există puține publicații și recomandări cu

privire la managementul pacienților cu FA la pacienții cu IC.

6.2. Ipoteză și definiții de lucru Atât FA cât și IC sunt patologii cardiovasculare frecvente de cele mai multe ori însoțite

de multiple comorbidităţi. Insuficiența cardiacă, remodelarea atrială și fibrilația atrială

împărtășesc aceiași factori de risc cum ar fi boala cardiacă ischemica, hipertensiunea arterială,

vârsta, diabetul zaharat, sindromul metabolic și ateroscleroza.

Pe baza evaluării individuale a riscului, terapia antitrombotică fie cu antagoniști ai

vitaminei K, fie cu anticoagulante orale noi (de exemplu, Dabigatran, Apixaban și

Rivaroxaban) devine necesară la pacienții cu fibrilație atrială pentru a evita evenimentele

tromboembolice și a îmbunătății supraviețuirea. Recomandările actuale sugerează să utilizam

scorul CHA2DS2-VASc pentru a stratifica pacienții în funcție de riscul de accident vascular

cerebral și stipulează clar utilizarea anticoagulantelor la pacienții cu scoruri mai mari de 1.

Anticoagulante orale, antagoniste de non-vitamina K au fost propuse că o alternativă

la antagoniști ai vitaminei K (VKA) pentru pacienții cu fibrilație atrială. O alternativă validă,


eficace din punct de vedere terapeutic este recunoscută ca fiind cea cu NOAC dar impactul

potențial și absolut nu este încă pe deplin conturat. Efectul NOAC în managementul optim al

pacienților cu VKA, în cadrul practicii curente (în exteriorul studiilor clinice, unde datele sunt

bine controlate și lucrurile sunt clar conturate și definite) este necunoscut, fiind totuși cunoscut

faptul că între datele existente în studii și „ lumea reală” există diferențe și decalaje care

necesită a fi acoperite.

Obiective:

1. Demonstrarea importanței unei evaluări complete a pacientului în serviciile de cardiologie

(care pot fi extrapolate ulterior și în alte secții de profil, precum cele de medicină internă)

pornind de la o anamneză, examinare clinică și un set de analize coroborate cu investigații

paraclinice minime precum EKG, ecocardiografie și biomarkeri.

2. Estimarea beneficiului absolut sau potențial al rezultatelor clinice obținute în cadrul unui

studiu ne-controlat, cu pacienții întâlniți în practica curentă.

3. Implementarea determinării sistematice a investigațiilor minime necesare în conturarea

profilului clinic pentru toți pacienții cu fibrilație atrială și insuficiența cardiacă în serviciile

de profil (cardiologie, medicină internă).


patologia asociată, cu tratamentul urmat) cu cele din literatura de specialitate referitor la

profilul pacientului cu anemie și insuficiență cardiacă.


6.3.1. Populația de studiu Am efectuat un studiu observațional, descriptiv, retrospectiv în rândul pacienților adulți

care au prezentat diagnosticul clinic de fibrilație atrială și insuficiență cardiacă la externarea

din Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea. Am evaluat un total

de 718 de pacienți internați consecutiv în spitalul nostru, în perioada ianuarie 2014 - decembrie

2017. Caracteristicile de bază și rezultatele clinice au fost extrase. Principalele criterii de

includere pentru participarea la studiu au fost dovedirea prezenței FA și IC.

Întrucât toți pacienții incluși în studiu prezentau FA și toți aveau și IC, potrivit scorului

CHA2DS2-VASc aveau măcar 1 punct, conform recomandărilor ghidurilor actuale de FA,

necesitau anticoagulare. Astfel, pacienții au fost împărțiți în două grupuri, în funcție de

tratamentul anticoagulant (folosit pentru prevenția evenimentelor trombembolice) cei care

utilizau anticoagulante „clasice” cumarinice VKA ( acenocumarol) și cei care utilizau așa

numitele „anticoagulante orale noi”, mult mai corectă fiind denumirea de anticoagulante orale


non vitamina K. Primul grup de pacienți ales aleator a fost cel cu FA și IC care utilizau VKA,

iar cel de-al doilea grup, cel cu FA și IC care avea prescris tratament cu NOAC.


Criterii de includere:

- pacienții internați în Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea, ianuarie 2014 – decembrie

2017 care prezintă la externare diagnosticele de IC și FA;

- pacienți cu vârsta peste 18 ani;

- să aibă documentată FA pe cel puțin un EKG ;

- pacienții internați în altă clinică sau al departament și transferați în clinica de cardiologie

- pacienții care au îndeplinit criteriile de includere, dar au decedat în intervalul specificat de

observație


- pacienții care nu respectă criteriile de includere (nu prezintă diagnosticele de insuficiență

cardiacă și FA)

- pacienții care nu au dovada FA

- pacienții care nu au avut prescris anticoagulant oral din varii motive (refuzul pacienților,

necesitatea prescrierii anticoagulantului administrat subcutanat, etc)

- pacienții care au folosit alte anticoagulante, chiar și orale (de exemplu: Warfarina,

Edoxaban, etc), altele decât cele menționate mai sus

- Categorii vulnerabile/speciale de pacienți (gravide, persoane cu handicap, cei fără asigurare

medicală)

- pacienții reinternați în clinica noastră (chiar și pentru decompensare cardiacă sau care

respectă criteriile de includere)

- pacienții care pe parcursul internării în clinica noastră au prezentat o altă patologie acută,

alta decât cea cardiacă (de exemplu chirurgia generală) ori au prezentat o altă decompensare

mai importantă decât cea cardiacă și au necesitat transfer într-o alta clinică/secție/spital

- pacienții care au fost transferați din clinica noastră într-o alta clinică/ o alta secție/ un alt

spital din varii motive

- Morți violente, cazuri care au necesitat transfer la Insitutul de Medicină Legală.

6.3.3. Analiza statistică a datelor Variabilele descriptive folosite în cercetarea actuală, care nu au fost deja menționate în

tabelul 1, se pot regăsi în tabelul 7.


Tabel 7: Variabilele dependente suplimentare folosite în studiul actual.

Variabila Nivel de măsurare Descriere

Conversie Categorică 1-Medicamentoasă ; 2-electrică; 3-medicamentoasă și

electrică

6.4. Rezultate

6.4.1. Caracteristicile lotului de studiu Pe parcursul celor 4 ani de studiu au fost incluși un număr de 718 pacienți, dintre aceștia

255 pacienți au prezentat FA și IC, fiind anticoagulați cu NOAC (104 pacienți au avut prescris

Dabigatran, 102 pacienți au folosit Apixaban și 49 pacienți au utilizat Rivaroxaban), iar un

număr de 463 pacienți au prezentat FA și IC, optându-se de către medicul curant de a fi

anticoagulați cu acenocumarol (VKA). În figura 13 se pot observa cele menționate mai sus.

Figura 13: Distribuția celor 2 loturi de pacienți în funcție de anticoagulantul prescris.

Caracteristicile fiecărui grup în funcție de subtipul de IC și tipul de FA sunt evidențiate

în figura 14. Reamintim că pacienții din prezentul studiu sunt pacienți care au prezentat la

externare atât diagnosticul de FA cât și cel de IC. Astfel, putem observa în figura 14 distribuția

64.48%

14.48%

14.21%

6.82%

Distribuția celor 2 grupe de pacienți

VKA Dabigatran Apixaban Rivaroxaban


în cele două loturi de pacienți (cei cu NOAC și cei cu VKA) a tipurilor de FA și a claselor

NYHA pentru IC.

Figura 14: Caracteristicile celor două loturi în funcție de tipul de FA și IC

În cadrul primului grup de pacienți, cei care au folosit anticoagulante cumarinice, am

observat că un număr mic de pacienți au fost externați cu diagnosticul de FA nou diagnosticată,

un procent de 16.20% din pacienți au prezentat FA persistentă, în acest grup FA paroxistică

fiind cel mai frecvent tip de FA întâlnită (28.90%), celelalte tipuri rămase obținând procente

similare. Făcând referire la clasificarea NYHA a IC am observat că un număr mic de pacienți

(sub 5%) au avut diagnosticul IC NYHA I, o pătrime au prezentat IC NYHA II, aproape

jumătate au avut NYHA III și la 28.94 % am identificat NYHA IV.

În cel de-al doilea grup de pacienți, cel al pacienților anticoagulați cu NOAC, am

constatat că un număr mic de pacienți au fost externați cu diagnosticul de FA nou diagnosticată,

puțin peste o pătrime din pacienți au prezentat FA paroxistică sau FA permanentă (cel mai

prevalent tip de FA în acest lot). În acest grup FA persistentă a fost întâlnită la 18.43% din

totalul pacienților, iar FA persistentă de lungă durată a fost identificată la un sfert din acest

eșantion. În ceea ce privește clasificarea NYHA a IC am observat că un număr mic de pacienți

3.67%

28.94%

16.20%

24.62% 26.57%

4.97%

24.41%

41.68%

28.94%

2.75%

26.67%

18.43%

25.10%27.06%

5.49%

25.88%

37.25%

31.37%

FA noudiagnosticata

FA paroxistica FApersistenta

FApersisitenta

de lungadurata

FApermanenta

IC NYHA I IC NYHA II IC NYHA III IC NYHA IV

VKA NOAC


au avut diagnosticul IC NYHA I, la unul din patru pacienți am identificat IC NYHA II, 37.25%

au avut NYHA III și la aproape o treime am evidențiat NYHA IV.

Figura 15: Distribuția pacienților pe grupe de vârsta în cele două loturi de studiu

Am observat de asemenea, în primul grup, că pacienții au vârste cuprinse între 20 și 94

de ani (vârsta medie 73.12 ani DS 10,867 ani, majoritatea având între 65 și 84 de ani – după

cum se poate observa și în figura 2) fără a fi observat diferențe semnificative între sexul

pacienților: 230 bărbați (49,97 %) și 233 de femei (50,32%); și mediul de proveniență (51.40%

sunt din mediul urban față de 48.16% care sunt din mediul rural). Diferențele privind mediul

de proveniență și sexul pacienților în cele două loturi de pacienți sunt schițate în figura 16.

În cel de-al doilea grup, pacienți cu vârste cuprinse între 27 și 94 de ani (vârsta medie

71,63 ani DS 11,278 ani, majoritatea având între 65 și 84 de ani – figura 2), putându-se observa

o ușoară prodominență a bărbaților 56.86% față de un procent de 43.13 % de femei și o ușoară

predominență a mediul de proveniență urban (51.76%) față de 48.23% a celor din mediul rural.

În figura 15 se evidențiază distribuția pacienților pe grupe de vârsta iar distribuția

pacienților în funcție de sexul și vârsta acestora este reprezentată în figura 17.

0.39%

1.57%

6.27%

17.65%

29.80%30.98%

13.33%

0.43%1.08%

3.02%

14.69%

33.48% 32.61%

14.69%

20-34 ani 34-44 ani 45-54 ani 55-64 ani 65-74 ani 75-84 ani >85 ani

NOAC VKA


Figura 16: Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniența și sexul lor în cele două

grupe de pacienți din studiu (B- bărbați; F- femei; R-rural; U-urban)

Figura 17: Distribuția pacienților în funcție de vârstă și sexul lor în cele două grupuri de pacienți

din studiu

56.86%

43.14%

48.24%

51.76%

49.68% 50.32%48.60% 51.40%

B F R U

NOAC VKA


Caracteristicile paraclinice: INR, biomarkeri, EKG, ecocardiografie Toți pacienți au fost investigați la internare și pe parcursul spitalizării. Din punct de

vedere paraclinic am consemnat INR în cazul pacienților din primul grup, modificările

biomarkerilor (NTproBNP, Troponina I și D-dimeri) care sunt evidențiate în figura 18,

caracteristice fiecărui grup în parte.

Pacienții din primul grup au avut efectuat INR; dar, doar 39.95% au avut INR –ul în

limitele recomandate, majoritatea pacienților 60.05%, nereușind să mențină INR-ul în

intervalul recomandat, sau să atingă ținta terapeutică (2-3).

Pacienții din studiu au efectuat biomarkeri, menționăm însă că nu toți pacienții au avut

disponibile valorile biomarkerilor din motive obiective. Astfel putem observa că în primul

eșantion de subiecți, majoritatea (trei sferturi din pacienți) au avut NTproBNP reacționat,

aproape jumătate au prezentat valori crescute ale troponinei I (care însă nu a fost corelată cu

troponina I înalt senzitivă, întrucât aproape jumătate din pacienți nu au avut efectuat acest

marker cardiac) și puțin peste o treime au avut D-dimerii reacționați.

Figura 18: Distribuția biomarkerilor urmăriți în cele două loturi de pacienți

Troponina I a înregistrat o valoare medie de 2.92 ng/mL cu DS 1,73 în acest prim

eșantion de pacienți. pacienții anticoagulați cu acenocumarol au prezentat o valoare medie a

D-dimerului de 2.71 µg/mL cu DS de 1.83. Valoarea medie a NTproBNP-ului în acest grup de

pacienți a fost: 14 320 pg/mL cu DS 9741.

42.98%

32.18%

8.86%

50.76%

35.21% 36.72%

74.95%

12.53%

41.57% 34.12%

7.84%

69.02%

33.33%

37.65%

77.25%

12.16%

Tn Ireactionata

TnI valorinormale

TnI HSreactionata

TNI S valorinormale

Ddimerireactionati

D-Dimerivalori normale

NTproBNPvalori crescute

NTproBNPvalori normale

Distribuția biomarkerilor urmăriți în cele două eșantioane

VKA NOAC


În cel de-al doilea eșantion de pacienți, am validat NTproBNP crescut la 77,25% din

pacienți, 41,57% au avut markerii de necroză cardiacă crescuți și la o treime am identificat D-

dimerii crescuți.

Am identificat o valoare medie de 2.43 ng/mL a troponinei I cu DS de 2,08. Valoarea

medie a d-dimerilor la pacienții care au folosit anticoagulante orale directe, altele decât cele

cumarinice, a fost de 3.06 µg/mL cu DS de 1.54. Am observat o valoare medie a NTproBNP-

ului în acest eșantion secund de 14 201 pg/mL cu DS 10705.

Toți pacienți au avut efectuat cel puțin un EKG, în primul grup observându-se o

preponderență a modificărilor hipertensive și ischemo-lezionale urmate îndeaproape de

prezența concomitentă a blocului de ramura stângă. Un număr mic de pacienți au prezentat pe

EKG pe lângă fibrilație atrială și bloc de ramura dreaptă, aritmie extrasistolică

supraventriculară sau aritmie extrasistolică ventriculară; boala de nod sinusal a fost

diagnosticată la 3,46% din pacienți.

În cel de-al doilea grup de subiecți, aproape un sfert din pacienți au prezentat pe lângă

FA pe EKG și modificări hipertensive sau modificări ischemo-lezionale. Blocul de ramură

stânga a fost observat la 11,76% din pacienți, iar blocul de ramură dreaptă la 6,76% din

subiecții prezentului eșantion. La un mic procent am identificat aritmie extrasistolică

supraventriculară, aritmia axtrasistolică ventriculară și 5,49% din pacienți au prezentat boala

de nod sinusal. În tabelul 8 sunt subliniate modificările EKG identificate la pacienții din cele

două eșantioane de studiu.

Tabel 8: Tulburări de ritm și de conducere și modificări EKG identificate

Modificările EKG evidențiate VKA NOAC p

Bloc de ramură dreaptă 24 16 0.001

Aritmie extrasistolică supraventriculară 25 12 0.003

Aritmie extrasistolică ventriculară 21 17 0.002

Bloc de ramură stângă 56 30 0.000

Modificări date de stimulatorul cardiac 12 13 0.042

Pase de tahicardie ventriculară 5 2 0.059

Pase de tahicardie paroxistică supraventriculară 7 9 0.037

Modificări hipertensive 68 58 0.058

Modificări de ischemo-leziune 71 63 0.372

Boală de nod sinusal 16 14 0.017


Pacienții au fost evaluați și ecocardiografic pe parcursul internării, valorile parametrilor

fiind consemnate în tabelul 9.

În grupul cu pacienți care au folosit anticoagulante clasice am observat că un sfert din

pacienți au prezentat insuficiență mitrală grad II, 12.74% au prezentat insuficiență aortică grad

II, 17.25% au prezentat insuficiență tricuspidiană grad II. Stenoza aortică severă a fost

identificată la un procent de 7.13% din pacienții acestui eșantion, iar stenoza mitrală severă la

2.81% din cazuri. Hipertensiunea pulmonară severă a fost notată la 11.45% din subiecții acestui

lot, iar pericardita a fost evidențiată la 3.46% din pacienți. Proteza metalică mitrală a fost

decelată la 3.67% din pacienți iar cea aortică la 4.10%.

Tabel 9: Modificări ecocardiografice identificate ecocardiografic în cadrul loturilor de pacienți

aflați în studiu.

Modificări ecocardiografice VKA NOAC p

Insuficiența mitrală Gradul 1 30 12 0.043

Gradul 2 116 63 0.032

Gradul 3 100 71 0.008

Gradul 4 61 33 0.026

Prolaps de valvă mitrală 24 14 0.116

Insuficiența aortică Gradul 1 16 11 0.058

Gradul 2 59 35 0.156

Gradul 3 12 3 0.002

Gradul 4 10 8 0.031

Insuficiența

tricuspidiană

Gradul 1 11 1 0.014

Gradul 2 80 42 0.023

Gradul 3 61 36 0.005

Gradul 4 32 21 0.008

Stenoza mitrală largă 2 1 0.016

moderată 7 5 0.140

severă 13 7 0.018

Stenoza aortică largă 22 10 0.231

moderată 20 17 0.000

severă 33 19 0.037

Hipertensiune

pulmonară

ușoară 16 14 0.000



severă 53 29 0.404

Proteza metalică aortică 17 12 0.035

mitrală 19 5 0.176

aortica și mitrala 3 1 0.065

Pericardita 16 12 0.018

AS dilatat 324 177 0.075

AS dimensiuni păstrate 139 78 0.037

VD dilatat 168 94 0.018

VD de dimensiuni păstrate 295 161 0.024

VS dilatat 296 163 0.000

VS dimensiuni păstrate 167 92 0.002

În cel de-al doilea grup de pacienți, am constatat că cea mai frecventă modificare

evidențiabilă ecocardiografic a fost insuficiența mitrală grad III cuantificabilă la peste un sfert

din pacienți (27.84%) procente ceva mai mici fiind înregistrate de insuficiența aortică grad II

(13.73%) respectiv de regurgitarea tricuspidiană grad II (17.62%). Stenoza aortică strânsă a fi

evidențiabilă la 7.45% din subiecții acestui grup, iar stenoza mitrală strânsă la 2.75% din cazuri.

La un procent de 11.375 din pacienții acestui lot am identificat hipertensiune pulmonară severă,

iar proteza metalică aortică au avut 3.67% comparativ cu un procent de 1.97% de pacienți care

aveau proteaza metalică mitrală. Pericardita a fost menționată la 4.10% din pacienți.

Întrucât au fost evaluate ecocardiografic și cavitățile cardiace, am obținut o valoare

medie a dimensiunilor atriului stâng de 36.8 mm cu o DS de 19.1 în grupul VKA comparativ

cu o valoare medie a dimensiunilor AS de 38.1 mm cu DS de 17.8. Valoarea medie a

dimensiunilor VD înregistrată în lotul de pacienți anticoagulați cu acenocumarol a fost de 29.3

mm cu DS de 4.7; valoare similară cu cea din grupul de pacienți anticoagulați cu NOAC: 30.1

mm cu DS de 4.2. Atunci când am comparat valoarea medie a ventriculului stâng în cadrul

primului lot de pacienți am notat 57 mm cu DS 21.3 iar în cel de-al doilea lot am avut o valoare

medie a ventriculului stâng de 60 mm cu DS de 27.4 mm. Fracția de ejecție a ventriculului

stâng (măsurată prin metoda Teicholtz și metoda volumetrică Simpson) a fost de asemenea

consemnată, în primul grup de pacienți valoarea medie fiind de 38% cu o DS de 22, față de o

valoare medie de 36% cu DS de 24 înregistrată în cel de-al doilea grup de pacienți.


6.4.2. Managementul intraspitalicesc al ritmului pacienților cu fibrilație atrială

și insuficiență cardiacă Pe parcursul internării, în funcție de profilul și opțiunea medicului curant, cu acordul

pacientului, s-a tentat conversia la ritm sinusal, fie medicamentoasă, fie electrică, uneori chiar

ambele fiind tentate pentru a restaura ritmul sinusal.

Tabel 10: Conversia intraspitalicească pentru cele 2 grupuri de pacienți în funcție de tipul de

FA

Conversia intraspital VKA NOAC

Nr total Obține

rea RS

Nr total Obține

rea RS

p

FA nou

diagnosticată

Conversie

medicamentoasă

49 32 23 17 0.038

Conversie

electrică

5 2 7 4 0.012

Conversie

medicamentoasă și

electrică

11 5 5 2 0.048

FA

paroxistică

Conversie

medicamentoasă

41 38 18 12 0.117

Conversie

electrică

5 1 7 6 0.102

Conversie

medicamentoasă și

electrică

5 3 3 2 0.352

FA

persistentă

Conversie

medicamentoasă

5 2 8 5 0.072

Conversie

electrică

2 1 7 4 0.019

Conversie

medicamentoasă și

electrică

6 3 2 1 0.412

În tabelul 10 am redat numărul de pacienți pentru fiecare lot în parte (atât pentru cei

anticoagulați clasic, cât și pentru cei anticoagulați cu NOAC) în funcție de tipul de FA și

opțiunea medicului curant de a efectua un anumit tip de conversie medicamentoasă, electrică

sau chiar ambele tipuri de conversie. Subliniez aspectul că pacienții care au beneficiat de

ambele tipuri de conversie, acestea nu au fost efectuate în cursul aceleași internări index, ci una

din conversii a fost efectuată în antecedente.


Astfel, în cazul pacienților cu FA nou diagnosticată 10.58% din grupul pacienților cu

VKA au fost convertiți medicamentos, dar obținerea ritmului sinusal s-a făcut doar la 6,91%.

Conversia electrică a fost o opțiune pentru un procent mic de pacienți 1,08%, la jumătate

obținându-se reinstaurarea RS. Un procent de 2,38% din cazurile cu FA nou diagnosticată care

erau anticoagulați cu anticoagulante cumarinice, au mai avut cel puțin o tentativă de conversie

anterioară, ritmul sinusal fiind obținut de această dată, pe parcursul internării index, la 1,08%

din cazuri.

Un pattern similar am observat și în cazul pacienților cu NOAC, unde la 9,02% s-a

efectuat conversie medicamentoasă, succesul fiind înregistrat la 6,67% din aceștia. Un procent

de 2.75% din cazurile de FA nou diagnosticată ce au urmat tratament cu anticoagulante orale

“noi” au reprezentat o opțiune de conversie electrică, realizată cu succes la 1.57%. Un mic

procent (1.96%) din subiecții acestui eșantion, au avut anterior efectuată cel puțin o conversie.

În cazul pacienților cu FA paroxistică, la un procent de 8,86% din pacienții anticoagulați

cu acenocumarol s-a tentat conversia medicamentoasă, ritmul sinusal fiind obținut la 8,21%.

Un mic procent (1,08%) de pacienți au efectuat conversie electrică, dar succesul terapeutic a

fost de 0,22%. Anterior spitalizării index, 1,08% din pacienți au mai efectuat cel puțin o

conversie, pe lângă cea din cursul internării menționate, la puțin peste jumătate din aceștia

reușindu-se obținerea RS.

La pacienții cu FA paroxistică ce urmau tratament anticoagulant oral cu non-vitamine

K, un procent de 7,06% au efectuat conversie medicamentoasă, puțin peste jumătate dintre

aceștia fiind convertiți la RS. La 2,75% s-a încercat obținerea ritm sinusal prin conversie

electrică iar reinstalarea ritmului sinusal am observat la 2,35%. Un procent de 1,18% au

efectuat anterior cel puțin o conversie, în cursul spitalizării index urmând o altă conversie iar

la 0,78% din aceștia din urmă s-a obținut RS.

Pacienții anticoagulați cu VKA la care am identificat FA persistentă, au efectuat

conversie medicamentoasă într-un procent de 1,08%, la 0,43% obținându-se RS. Mai puțin de

1% au efectuat conversie electrică și la doar 0,22% s-a obținut RS. Tentarea anterioară a

conversiei am nota la 1,30% din pacienți, 0,65% din cazuri obținându-se în cursul spitalizării

index RS.

Pacienții cu FA persistentă care urmau tratament cu NOAC, au fost supuși unei

conversii medicamentoase într-un procent de 3,14%, iar la 1,96% s-a obținut RS. Conversia

electrică s-a efectuat la 2,75%, ritmul sinusal fiind obținut la 1,75% din cazuri. Un procent de

0,78% din pacienții acestui eșantion au avut anterior cel puțin o conversie, iar la 0,39% am

evidențiat ritm sinusal în cursul spitalizării.


6.4.3. Evaluarea necesității de anticoagulare și a riscului de sângerare Am observat un scor CHA₂DS₂-VASc mai mare în primul lot de pacienți, cei care

foloseau anticoagulante clasice, comparativ cu pacienții care foloseau NOAC. În cazul scorului

CHA₂DS₂-VASc ≥ 4 am constatat aproape o dublare a numărului de pacienți cu același scor

atunci când am comparat cele două loturi de pacienți: cei anticoagulați cu VKA și cei cu

NOAC. În figura 19 se pot evidenția procentele de pacienți pentru fiecare lot în parte în funcție

de scorul CHA₂DS₂-VASc.

Figura 19: Distribuția scorului CHA₂DS₂-VASc în cele două loturi de pacienți.

Valoarea medie a scorului CHA₂DS₂-VASc în primul grup de pacienți a fost 5.30 cu o

DS de 1.286 comparativ cu cel de-al doilea grup de pacienți în care valoarea medie a scorului

CHA₂DS₂-VASc a fost de 5.14 cu o DS de 1.274.

Procentul pacienților cu un scor HAS-BLED mai mare a fost semnificativ mai crescut

în cadrul grupului de pacienți cu FA și IC anticoagulați cu acenocumarol comparativ cu lotul


pacienților anticoagulați cu anticoagulante orale non-VKA, observându-se aproape o dublare a

procentului de subiecți cu același scor în rândul pacienților primului grup. În figura 20 se

regăsesc procentele de pacienți pentru fiecare lot în parte în funcție de scorul HAS-BLED.

Figura 20: Distribuția scorului HAS-BLED în cele două loturi de pacienți.

Scorul HAS-BLED a înregistrat o valoare medie de 3.15 cu o DS de 1.362 în primul lot

de pacienți care au folosit anticoagulante cumarinice față de o valoare medie de 3.05 obținută

a scorului HAS-BLED cu o DS de 1.491 în lotul de pacienți cu NOAC.

6.4.4. Patologii asociate În rândul primului grup de pacienți am observat că aproape jumătate din pacienți au

prezentat boala coronariană ischemică (45.79%), cardiomiopatie dilatativă (45.14%), iar la

aproape o treime am identificat: patologie pulmonară (37.80%), hipertensiunea arterială grad

II (36.50%), dislipidemie (36.07%), depresie (35.85%), boală cronică de rinichi (30.67%),

boală vasculară periferică (30.02%). Diabetul zaharat a fost asociat la 28.51% din pacienții


acestui grup iar afectare hepatică au avut 26.13% din pacienți. O incidență crescută am observat

și în ceea ce privește obezitatea (23.97%) și neoplaziile (23.76%). Anemia a fost consemnată

la 20.52% din subiecți, iar arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare la 19.65%.

Procentul de pacienți care au avut cel puțin un stent implantat a fost de 17.71%.

Cel de-al doilea lot de pacienți a prezentat o incidență ușor mai crescută a bolii

coronariene ischemice (46.67%), a dislipidemiei (40.39%) și a bolii vasculare periferice

(30.98%) comparativ cu primul lot. Atunci când ne referim la cardiomiopatia dilatativă, putem

observa o incidența ușor mai scăzută (42.35%) în cel de-al doilea lot comparativ cu primul.

Paradoxal, acest lot de pacienți a avut o incidența ușor mai crescută a depresiei (36.86%). Un

patern descrescător am identificat și în cazul patologilor pulmonare (34.51%) sau a

hipertensiunea arterială grad II (32.55%). Aproape un sfert din pacienți au avut boală cronică

de rinichi (28.63%), obezitate (25.1%), diabet zaharat tip II (24.71%), afectare hepatică

(23.91%) sau anemie (20.52%). Arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare a fost

diagnosticată la 16.86% din subiecții acestui grup, sincopa la 14.51%, iar implantarea a cel

puțin unui stent a fost consemnată la 14.12%.


Patologii asociate VKA NOAC p

FA nou diagnosticată 17 7 0.335

FA paroxistică 134 68 0.084

FA persistentă 75 47 0.400

FA persistentă de lungă durată 114 64 0.002

FA permanentă 123 69 0.000

ICFEr 184 114 0.016

ICFEi 111 56 0.43

ICFEp 168 85 0.007

Boala coronariană ischemică 212 119 0.051

Hipertensiune arterială Gradul I 27 22 0.073

Gradul II 169 83 0.066

Gradul III 53 16 0.042

severă 15 9 0.856

BPOC 175 88 0.021

Diabet zaharat 132 63 0.156

Boală cronică de rinichi 142 73 0.314


Cardiomiopatie dilatativă 209 108 0.000

AVC 83 35 0.000

Tulburări endocrine Hipertiroidism 7 2 0.261

Hipotiroidism 25 8 0.017

Neoplazii 110 54 0.000

Boală vasculară 139 79 0.071

Obezitate 111 64 0.113

Displipidemie 167 103 0.144

HDS/HDI 38 25 0.088

Hemoragie minoră 46 17 0.204

Afectare hepatică 121 61 0.288

Eveniment tromb-embolic 39 14 0.097

By-pass aorto-coronarian 34 18 0.058

Artroze 137 62 0.077

Depresie 166 94 0.073

Boala Parkinson 40 22 0.000

PTCA+stent 82 36 0.014

Stenoză de artere carotide 43 12 0.000

Arteriopatie cronică obliterantă a membrelor inferioare 91 43 0.016

Cord pulmonar cronic 21 7 0.17

Sincopă 56 37 0.000

Anemie 95 49 0.672

Purtător al unui defibrilator implantabil 13 9 0.001

Purtător al unui pacemaker 21 20 0.149

Șoc cardiogen 9 6 0.037

Am remarcat că accidentul vascular cerebral a avut o incidența mai crescută în cadrul

primului grup de pacienți comparativ cu cel de-al doilea (17.93% comparativ cu 13.73%).

Evenimente tromb-embolice au avut același patern: au fost înregistrate la 8.42% din pacienți

care foloseau acenocumarol comparativ cu un procent de 5.49% observat la cei care au utilizat

NOAC.

Complicații hemoragice majore însă, au fost observate la aproape 10% din pacienți

anticoagulați cu NOAC (9.80%) comparativ cu cei anticoagulați clasic (8.21%). Evenimentele


hemoragice minore au fost consemnate la aproape 10% din subiecții primului grup de pacienți

(9.94%) față de 6.67% cât am decelat la cei din al doilea lot. Comorbidităţile identificate în

rândul pacienților se regăsesc în tabelul 11.


medicamente au fost: diureticele, protectoarele gastrice, aspirina, beta-blocantele, suplimentele

de fier, inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei, statinele, acenocumarolul,

dabigatranul, digoxinul și clopidogrelul. În tabelul 12 putem regăsi medicația prescrisă la

externare.

Primul lot de pacienți a avut prescris la externare cu preponderență diuretic (92.22%),

inhibitori ai pompei de protoni (66.52%), beta-blocant (54.43%), statină (52.27%), digoxin

(51.62%), inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (45.36%). Aproape o treime au

avut la externare amiodaronă (30.02%) iar 27.86% au beneficiat de prescripția unui sartan iar

27.21% de un blocant de calciu non-dihidropiridinic. Teofilina, ca și bronhodilatator a fost

consemnat la un procent de 23.76% pacienți din primul grup iar aspirina la 20.35%. Am

constatat o reținere în asocierea antiagregantelor plachetare la pacienți acestui grup, lucru ce

poate exprima teama de sângerare (evidențiată și de procentul semnificativ de protectoare

gastrice prescrise).

În cel de-al doilea grup, cel al pacienților cu NOAC, am observat o ușoară predilecție

în prescrierea dabigatranului (40.78/%), posibil și datorită încrederii câștigate în rândul

medicilor curanți datorită experienței dobândite cu acesta –primul NOAC introdus în Romania-

și paradoxal al apixabanului (40.00%) -ultimul NOAC apărut în Romania- comparativ cu

Rivaroxabanul care a înregistrat o prescriere înjumătățita (19.22%) față de precedentele în

studiul nostru.

Similar primului grup, dar cu procente diferite am observat o prescriere a medicației la

externare în cel de-al doilea grup. Astfel am identificat o preferință în prescrierea diureticelor

(62.75%), statinelor (51.76%), beta-blocantelor (49.02%), inhibitorilor de enzimă de conversie

(45.49%), inhibitorilor pompei de protoni (40.00%) și aspirinei (37.25%). Amiodarona

(34.90%) a fost prescrisă la aproape o treime din subiecții acestui lot iar sartanul (23.14%) sau

clopidogrelul (22.35%) la aproape un sfert. Digoxinul în rândul acestui grup a fost prescris la

doar 20% din pacienți iar blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridinice la 20.39%.



Medicația urmată

VKA NOAC p

IECA 210 116 0.001

BRA 129 59 0.098

Diuretic 427 160 0.000

Beta blocante 252 125 0.095

Digoxin 239 51 0.000

Statina 242 132 0.017

Blocante ale canalelor de calciu Non-

dihidropiridinice

126 52 0.026

dihidropiridinice 15 2 0.001

Acenocumarol 463 0 0.000

Dabigatran 0 104 0.000

Apixaban 0 102 0.000

Rivaroxaban 0 49 0.000

Aspirină 95 95 0.000

Inhibitori ai pompei de protoni 308 102 0.000

Flecainidă 1 14 0.000

Amiodaronă 139 89 0.104

Trimetazidină 65 29 0.185

Anxiolitic 29 36 0.000

Suplimente de fier 14 22 0.001

Teofilină 110 28 0.000

Clopidogrel 37 57 0.000

Hepatoprotector 29 7 0.026

α-blocant central 40 7 0.001

Vasodilatator 74 16 0.000

Am dedus o incredere crescută a medicilor curanți în administrarea la domiciliu a

NOAC, comparativ cu VKA. Efectele adverse și evenimentele hemoragice nu au mai cântărit

la fel de mult în balanța prescripției NOAC, lucru subliniat de prescrierea de antiagregante

plachetare ce a fost efectuată cu o mai multă lejeritate și încredere în cadrul acestui lot de

pacienți (confirmat și de un procent mai redus de prescriere de protectoare gastrice.)


Celelalte medicamente prescrise în fiecare grup pot fi identificate în figura 21.

Figura 21: Medicamentele prescrise la externare în cadrul celor 2 loturi de studiu.

6.4.6. Particularitățile loturilor de pacienți Astfel, pentru a contura profilul clinic, pacienții din primul grup au prezentat FA și IC

având la externare consemnate VKA, iar pacienți celui de-al doilea grup au avut FA și IC cu

prescriere de NOAC la externare.

În primul grup de pacienți majoritatea, puțin peste jumătate au avut FA paroxistică și

mai bine de trei sferturi au fost în clasa NYHA III a IC. Nu am identificat diferențe

semnificative în ceea ce privește sexul pacienților sau mediul de proveniență (femeile din

45.36%

27.86%

92.22%

54.43%

51.62%

52.27%

27.21%

3.24%

100.00%

0.00%

0.00%

0.00%

20.52%

66.52%

0.22%

30.02%

14.04%

6.26%

3.02%

23.76%

7.99%

6.26%

8.64%

15.98%

45.49%

23.14%

62.75%

49.02%

20.00%

51.76%

20.39%

0.78%

0.00%

40.78%

40.00%

19.22%

37.25%

40.00%

5.49%

34.90%

11.37%

14.12%

8.63%

10.98%

22.35%

2.75%

2.75%

6.27%

ACEI

ARB

Diuretic

Beta blocante

Digoxin

Statina

Blocante ale canalelor de calciu

Acenocumarol

Dabigatran

Apixaban

Rivaroxaban

Aspirina

IPP+

Flecainida

Amiodarona

Preductal

Anxiolitic

Suplimente de fier

Teotard

Plavix

Hepatoprotector

α-blocant central

Vasodilatator

NOAC VKA


mediul urban, având un mic procent față de cealaltă categorie comparată). Din punct de vedere

paraclinic, pe EKG exceptând prezența FA, am mai decelat predominent modificările

hipertensive, ischemo-lezionale și blocul de ramură stânga. Daca facem referire la biomarkerii

dozați în acest grup, am observat că majoritatea pacienților au avut, așa cum ne-am fi și așteptat,

NTproBNP reacționat. Puțin peste jumătate au înregistrat valori normale ale troponinei I înalt-

senzitivă iar o treime au avut D-dimeri reacționați. În ceea ce privește ecografia cardiacă, în

acest grup au predominat valvulopatiile moderat-severe precum insuficiența mitrală și

tricuspidiană grad 2, hipertensiunea pulmonară secundară severă și stenoza aortică sau mitrală

severă. Pacienții acestui lot au prezentat predominant, ecocardiografic, cavități stângi dilatate

și ventricul drept de dimensiuni păstrate. Scorul CHA₂DS₂-VASc cel mai întâlnit a fost între 3

și 6, iar scorul HAS-BLED între 2 și 4, cel mai preponderant întâlnindu-se pacienți cu scor

CHA₂DS₂-VASc de 5 și HAS-BLED de 3. Am constat o predilecție a conversiei

medicamentoase în cazul pacienților cu IC și FA nou diagnosticată și paroxistică și o abordare

combinată a conversiei medicamentoase și electrice în ceea ce privește pacienții cu IC și FA

persistentă. Asociat, ca și diagnostic (pe lângă FA și IC) am notat cardiopatia ischemică

cronică, cardiomiopatia dilatativă, hipertensiunea arterială esențială grad 2, dislipidemia,

bronșita cronică obliterantă, depresia, boala vasculară periferică, boala renală cronică, afectarea

hepatică și diabetul zaharat tip II. Managementul terapeutic în acest grup s-a efectuat cu

preponderență cu diuretice, protectoare gastrice, beta-blocante, statina, digoxin, inhibitori ai

enzimei de conversie și amiodaronă.

Cel de-al doilea grup a prezentat o dihotomie ceva mai echilibrată între procentele de

pacienți cu FA permanentă, paroxistică, persistentă sau persistentă de lungă durată, lucru

valabil și pentru clasele NYHA II, III și IV. În acest grup, am observat o predominență a

pacienților de sex masculin, din mediul urban (deși ar trebui subliniat că nu am remarcat

diferențe semnificative în ceea ce privește mediul de proveniență). Paraclinic, EKG a arătat

prezența modificărilor hipertensive, modificări de ischemo-leziune și blocul major de ramură

stânga, pe lângă FA (oarecum similar cu primul grup). Atunci când facem referire la

biomarkerii urmăriți în acest grup, am constatat că majoritatea pacienților (peste trei sferturi)

au prezentat valori reacționate ale NTproBNP. Peste două treimi din subiecți au înregistrat

valori normale ale troponinei I înalt-senzitivă în timp ce doar la o treime am evidențiat D-

dimeri reacționați. Ecocardiografic și în cadrul acestui lot, am decelat prezența insuficienței

mitrale și tricuspidiană grad 2-3, a stenozelor aortice sau mitrale moderat-severe precum și a

hipertensiunii pulmonare moderate. La fel ca și în primul grup am evidențiat pacienți cu

cavități stângi dilatate și ventricul drept de dimensiuni păstrate preponderant. În acest lot de


pacienți scorul CHA₂DS₂-VASc preponderent calculat a fost între 4 și 6 iar HAS-BLED între

2 și 5. Cel mai des, pacienții au prezentat un scor CHA₂DS₂-VASc de 5 și HAS-BLED de 3.

Am relevat o preponderență a tentării conversiei medicamentoase la ritm sinusal în acest

secund lot de pacienți indiferent de tipul FA (nou diagnosticată, paroxistică sau persistentă).

Printre diagnosticele de externare pe care le-am identificat (asociat FA și IC) au fost:

cardiopatia ischemică cronică, cardiomiopatia dilatativă, dislipidemia, depresia, patologia

pulmonară, hipertensiunea arterială esențială grad 2, boala vasculară periferica, insuficiența

renală cronică, obezitatea și diabetul zaharat tip II. Anticoagulantul preferat pentru acest lot a

fost dabigatranul sau apixabanul. Tratamentul recomandat preponderent la domiciliu a fost

diureticul, statina, beta-blocantul, inhibitorul enzimei de conversie al angiotensinei, protectorul

gastric, aspirină și amiodaronă.

6.5. Discuții Între cele două grupuri de studiu există similitudini și diferențe în ceea ce privește

epidemiologia, profilul clinic, paraclinic, patologiile asociate precum și managementul celor

două afecțiuni de bază.

Acest studiu vizează un grup specific de populație și evaluează mai multe aspecte legate

de FA la pacienții cu IC. Rezultatele confirmă o prevalență ridicată a FA la pacienții cu IC în

clinica noastră, cu un profil de risc tromboembolic ridicat și o rată scăzută de utilizare a NOAC.

Fibrilația atrială a fost asociată cu mai multe comorbidităţi, ceea ce implică o rată ridicată a

mortalității.

În comparație cu registrele internaționale, vârsta grupului nostru de studiu a fost

similară cu cea înregistrată în alte registre: registrul pilot EORP-AF[132] (71,2 ani),

EHFS[133] (71,3 ani) ; ADHERE[134] (72,5 ani); și cu aproape 5 ani mai tânăr decât în studiul

OPTIMIZE-HF [135](78 de ani) sau studii locale[136] care au vizat o populație similară de

studiu (73 ani).

Diferențele ca subtipuri ale FA pot fi observate în principal în ceea ce privește primul

episod de FA nou diagnosticată, care în studiul nostru a fost rar întâlnită (3,8%) în comparație

cu alte registre, cum ar fi studiul pilot EORP-AF (35%) [132]. Aceeași observație poate fi

făcută și în ceea ce privește FA persistentă de lungă durată, care a reprezentat un sfert dintre

pacienții noștri, însă în studiul pilot EORP-AF [132] a fost identificată doar la 5,3% dintre

pacienți.

Doar câteva studii au evaluat subtipul de IC (conform ultimei clasificări) în cazul FA.

De asemenea, pot fi observate diferențe între aceste tipuri de IC: am observat o prevalență mai

mare a ICFEr (43,0%), comparativ cu ICFEp (32,7%) și ICFEi (24,3%). În registrele de FA


am găsit ICFEr la un sfert din pacienți și ICFEp la 45,1%. Aceste rezultate ar putea fi explicate

datorită profilului de urgență al clinicii și admiterii limitate a IC în clinica de cardiologie,

rezultând cazuri mai severe, mai decompensate și cu un status mai precar al pacienților noștri.

Studiile clinice, cum ar fi studiul CHARM [80] , indică o prevalență mult mai mare a ICFEp

decât în studiul nostru, dar acestea ar putea fi explicate pe tot parcursul introducerii ICFEi.

Am identificat diferențele dintre grupul de studiu și alte registre cu privire la anumiți

factori de risc cum ar fi hipertensiunea și tulburările endocrine. Am găsit hipertensiune arterială

în mai mult de jumătate din grupul nostru (54,3%), comparativ cu un procent de 73,9% în

studiul pilot EORP-AF [132], 77% în studiul ADHERE [137], 52% în registrul suedez de

insuficiență cardiacă [138] pacienți cu ICFEr și FA și 46% în studiul AATAC [90]. Studiile

mai mici publicate [139] au raportat o prevalență similară cu a noastră, iar studiile cu populație

similară au raportat o incidența de 54% [136]. Țica și colab.[140], au demonstrat într-un studiu

observațional că manifestările cardiace la pacienții hipertiroidieni pot fi datorate tireotoxicozei,

sau însuși cordului decompensat de patologia endocrină. Asocierea factorilor de risc rămași

pentru FA-IC găsită în studiul de față a fost raportată în mod similar în alte studii.

În mod similar, asocierea comorbidităţile găsite la pacienții noștri a fost raportată în

literatura internațională.

În ceea ce privește agenții terapeutici utilizați, am găsit unele diferențe între grupul

studiat și celelalte registre privind prescrierea beta-blocantelor și diureticelor. Un procent de

50,2% dintre pacienții din studiul de față a primit beta-blocante comparativ cu 77,4% în studiul

pilot EORP-AF [132], 78% în studiul AATAC [90] și 79% în studiul AF-CHF[141]. Studiile

care au implicat populație cu profil clinic similar cu al nostru au raportat o rata de prescriere a

beta-blocantelor de 50% [136]. Acest lucru este interesant dat fiind faptul că beta-blocantele

sunt acum o parte standardizată a tratamentului în FA și IC după numeroase studii clinice

randomizate care au raportat o reducere substanțială a mortalității de toate cauzele[27], deces

cardiovascular și spitalizare atunci când sunt beta-blocantele sunt folosite. O prescriere redusă

a beta-blocantelor poate fi explicată prin gradul deteriorat al statusului pacienților noștri și ar

putea reflecta severitatea IC [141].

FA a fost evaluată în cea mai mare parte în cohortele înregistrate în studiile efectuate

pe pacienți cu NOAC[142] [143] [144], pe baza unor pacienți cu un grad ridicat de selecție.

Părerea stipulată de European Heart Rhythm Association certifică faptul că singurele

contraindicații care încă se mențin la NOAC sunt reprezentate de pacienții cu valve mecanice

cardiace și de cei cu stenoză mitrală moderată spre severă. Pacienții cu alte valvulopatii sau

implicații ale valvelor cardiace, indiferent de gravitatea lor trebuiesc considerați pentru terapia


cu NOAC. Pacienții cu implantare de valvă trans aortică sau cu valvuloplastie aortică

transluminală percutanată sunt de asemenea considerați eligibili pentru NOAC, dar sunt

necesare studii viitoare pentru a demonstra nivelul de evidență a utilizării NOAC, în special la

acești pacienți.[145] Riscul de sângerare, pentru ultimul segment populațional (care necesită

adesea o combinație cu terapia antiplachetară), trebuie să fie atent estimat și luat în considerare

și este în cele din urmă decizia medicului curant, el fiind cel care evaluează riscul și beneficiile.

În ciuda limitărilor privind utilizarea NOAC din cauza costului lor, proporția pacienților

tratați cu NOAC crește progresiv, demonstrând eficacitatea și siguranța acestora. În studiul

nostru, NOAC a fost mai frecvent prescris (35,52%) decât în alte studii raportate: 7,2% în

studiul pilot EORP-AF[132], 14,1% în registrul ORBIT-AF [146] , 23% în studiul GLORIA-

AF [147] și 38.1% în studii populaționale mai mici [136]. Acest lucru sugerează o mai bună

aderență la recomandările ghidurilor, dar familiaritatea cu prescrierea NOAC poate fi în

continuare o provocare.

Există un interes tot mai mare în evaluarea riscului de tromboembolism, precum și a

riscului de deces, în legătură cu tipul de FA, așa cum a fost investigat prin numeroase studii

clinice [136, 148]. În studiul nostru, scorul CHA₂DS₂-VASc a arătat o creștere a profilului de

risc pentru evenimente trombemolice: o valoare medie de 5,14, cu o DS de 1,274 și majoritatea

pacienților au un scor ≥ 2. Rezultatele obținute sugerează că există încă o subutilizare a NOAC

la acești pacienți, în special la cei cu risc crescut de evenimente tromboembolice, care ar putea

avea o un impact important asupra mortalității după externare, așa cum se arată în studiul

ADHERE [137] sau în studii cu un număr mai mic de participanți [136]. Subutilizarea NOAC

la pacienții cu FA și IC a fost de asemenea raportată în literatură. Constatările mele au fost în

concordanță cu specificațiile registrului pilot EORP-AF [149] , care afirmă că țările din Europa

Centrală și de Est au o tendință de sub-utilizare a NOAC. Accidentul vascular cerebral și

riscurile de sângerare au fost mai mari la pacienții cu FA cu IC. Probabil numai experiența

individuală a medicilor, coroborată cu o mai bună cunoaștere a acestor anticoagulante orale

directe (și cu efectul lor) ar putea contribui la creșterea ratei de utilizare a anticoagulării la

acești pacienți. Lipsa unei unități de insuficiență cardiacă afectează selecționarea pacienților

mai grav bolnavi care să fie spitalizați în clinica de cardiologie (generală) sau în departamentul

de medicină internă. O mai mare complexitate a acestor cazuri, care necesită o lungă perioadă

de spitalizare pentru compensarea clinică, subliniază importanța unei ”echipe și unități a

inimii” specializate, care ar putea ameliora și ajută acești pacienți. Toate acestea pot fi explicate

și prin profilului de urgență al spitalului și datorită prezenței unei unități de accident vascular

cerebral (adresabilitate ridicată din toate județele din apropiere).


6.5.1. Profilul pacienților cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă Pacienții întâlniți în practica clinica curentă au de obicei multiple comorbidităţi.

Managementul terapeutic corect trebuie să se concentreze asupra pacientul. Acesta trebuie să

fie în centrul tratamentului, cardiologi cu diferite sub sau supra-specialități în jurul pacientului

și apoi trebuie să găsim o abordare integrată. Aceasta reprezintă un management modern

terapeutic și e considerat echivalentul terapeutic atât prezent cât și viitor.

Simptomele fibrilației atriale sunt o componentă majoră a deciziilor de tratament pentru

pacienții cu FA și impactul calității vieții și a capacității funcționale, dar sunt în mod greșit

înțelese.

Fibrilația atrială este cea mai frecventă aritmie abordată în practica clinică și este

asociată cu un risc crescut de mortalitate, accident vascular cerebral și embolie periferică.

Incidența recurenței fibrilației atriale variază de la 40 la 50%, în ciuda încercărilor de

cardioversie electrică și/ sau administrarea medicamentelor antiaritmice. Identificarea

predictorilor de succes în menținerea ritmului sinusal după cardioversie sau ablație poate

permite o mai bună selecție a pacienților pentru a fi supuși acestor proceduri. Scopul este

reducerea costurilor de asistență medicală și evitarea expunerii pacienților la proceduri inutile

și eventuale complicații. Fibrilația atrială recurentă depinde de o combinație de mai mulți

parametri și fiecare pacient trebuie evaluat individual pentru un astfel de risc de recurență

[150].

Insuficiența cardiacă și fibrilația atrială coexistă frecvent și se influențează una pe

cealaltă datorită unor factori de risc comuni și fiziopatologiei comune. Aceste modificări

fiziopatologice promovează episoadele FA, în timp ce, la rândul lor, predispun la exacerbarea

IC. În această revizuire, vom discuta mecanismele patofiziologice împărtășite de FA și IC.

Pacienții cu IC și FA concomitent prezintă un risc deosebit de mare de tromboembolism, care

contribuie la simptome accentuate și la prognostic infaust. Antagoniștii de vitamina K

(acenocumarolul) sunt medicamente tradiționale prescrise pacienților cu FA pentru prevenirea

accidentului vascular cerebral, în timp ce progresul înregistrat de noile anticoagulante orale

non-VKA (dabigatran, apixaban și rivaroxaban) provoacă aceste prescripții standard. Noile

avantaje ale NOAC față de acenocumarol, inclusiv regimurile de dozare fixe, o fereastră

terapeutică largă și un răspuns anticoagulant mai susținut, promovează clinicienii să ia în

considerare, în primul rând, acești agenți noi. Cu toate acestea, unele date au sugerat că

pacienții cu FA și IC pot avea răspuns terapeutic diferit față de cei care necesita tratament

anticoagulant doar pentru existența FA. În consecință, ne propunem să evaluăm rolul potențial


al anticoagulanților orali, în special al NOAC, în managementul pacienților cu FA concomitent

și IC.[151]

6.5.2. Epidemiologia și comorbiditățile asociate pacienților cu fibrilație atrială și

insuficiență cardiacă În studiul prezentat, vârsta medie a pacienților care au folosit NOAC a fost de 71,63 ani

DS 11,278 ani, bărbații reprezentând 56,86% dintre pacienții cu FA. Studiile publicate au

raportat o prevalență a bărbaților (în general, în jur de 60%), vârsta medie a pacienților în

majoritatea rapoartelor fiind între 65 și 70 de ani, comparabilă cu vârsta medie a populației

studiate. [98] [152]

Hipertensiunea a fost recunoscută ca principalul și cel mai frecvent factor de risc

responsabil pentru decesul și invaliditatea bolilor netransmisibile la nivel mondial. În studiul

nostru % dintre pacienți (177 au avut hipertensiune arterială [HR 1.352 (CI 1.151-1.553)], ceea

ce corespunde literaturii care arată prevalența variind de la 52 la 90% [153] în studiul multietnic

al aterosclerozei, hipertensiunea prelungită (tensiune arterială sistolică de 120-129 mmHg) și

hipertensiunea arterială (tensiune arterială sistolică ≥130 mmHg) au conferit o valoare de 1,8

și 2,6 (2%) au avut apnee obstructivă de somn, toate cu indice de masă corporală ≥ 29,4 [HR

1,521 (CI 0,861 - 2,181)], așa cum am identificat in publicațiile menționate anterior, apneea de

somn obstructivă este frecvent asociată cu obezitatea și are o prevalență de 40-50% în populația

FA. [154]

Pallisgaard JL și colab.[155] au descoperit în studiul lor că diabetul este un factor de

risc independent pentru dezvoltarea fibrilației / flutterului atrial, cel mai pronunțat la pacienții

cu diabet zaharat tineri.[156]

În studiul nostru prevalența pacienților diabetici care au utilizat NOAC a fost de

24,71%, [HR 1,170 (CI 0,898 - 1,379)]. La începutul anilor 1990, studiul Framingham a indicat

diabetul zaharat ca fiind un factor de risc independent pentru FA cu OR de 1,4 pentru bărbați

și 1,6 pentru femei după 38 de ani de urmărire[2,60]. În analiza a 41436 de locutori ai Japoniei,

prevalența diabetul zaharat la pacienții FA este mai mare decât în cazul celor fără diabetul

zaharat (20% față de 12%). În concluzie, asocierea dintre FA și diabetul zaharat a fost dovedită

atât în epidemiologie cât și în studiile experimentale.[155]

Fibrilația atrială este, de asemenea, obișnuită în populația diabetică, riscul FA fiind

legat de durata diabetului zaharat și controlul glicemiei.[157] [158]

Evaluarea dimensiunilor și funcțiilor cavității cardiace, contribuția atrială la umplerea

ventriculului stâng, pericardul și funcția valvulară prin ecocardiografie poate fi utilă în

determinarea condițiilor asociate cu FA, riscul de FA recurentă după cardioversie și beneficiile


hemodinamice de menținere ritm sinusal. Este importantă identificarea pacienților cu risc

crescut de complicații tromboembolice ale FA anterior efectuării cardioversiei și la pacienții

cu FA permanentă.[159]

În studiul nostru, în lotul de pacienți cu NOAC, cele mai prescrise și utilizate

medicamente pentru controlul ritmului au fost: amiodarona 34,9%, urmate de digoxin 20% și

beta-blocantele 49,02%. Aceleași medicamente au fost utilizate în alte studii publicate [159],

chiar dacă procentele raportate au fost diferite de cele obținute în studiu de față, acest lucru

fiind explicabil prin aderența la ghidurile aflate într-o dinamica perpetua adaptabile la pacientul

tot mai polimorf.[159]

Lafuente C și colab. a efectuat o revizuire sistematică pentru a determina efectul

tratamentului pe termen lung cu aceste medicamente asupra morții, embolismelor, efectelor

adverse și recidivelor date de fibrilație atrială. Au fost incluse patruzeci și patru de studii, cu

un total de 11 322 de pacienți. Ei concluzionează că medicamentele de clasa IA, IC și III sunt

eficiente în menținerea ritmului sinusal, dar cresc efectele adverse, iar medicamentele de clasa

IA pot crește mortalitatea.[160]

În prezentul studiu, NOAC au fost prescrise la 35,52% dintre pacienții cu FA. Agenții

antiplachetari au fost prescriși la 28,51% dintre aceștia. În studiul nostru, scorul mediu al

CHA₂DS₂-VASc a fost de 5,14 cu o DS de 1,274,iar scorul mediu HAS-BLED a fost de 3,05

cu o DS de 1,491. În literatura de specialitate revizuită, prescrierea anticoagulării orale pe

spitalizare a fost, de asemenea, mai scăzută la pacienții cu FA paroxistică sau permanentă (51%

față de 80%, 55% față de 74%, 78% față de 91%).[132]

6.5.3. Opțiunea terapeutică de anticoagulare Pe baza evaluării individuale a riscului, terapia antitrombotică fie cu antagoniști ai

vitaminei K, fie cu anticoagulante orale noi (de exemplu, Dabigatran, Apixaban și

Rivaroxaban) devine necesară la pacienții cu fibrilație atrială pentru a evita evenimentele

tromboembolice și a îmbunătăți supraviețuirii. Recomandările ghidurilor actuale sugerează să

se utilizeze sistemul de notare CHA₂DS₂-VASc pentru a stratifica pacienții în funcție de riscul

de accident vascular cerebral și de utilizare a anticoagulării la pacienți cu scoruri mai mari de

1. Pacienții cu insuficiență cardiacă intră, de obicei, în această categorie iar cei cu vârsta peste

65 ani sau boli vasculare sunt predominenți în acest grup.

Noile anticoagulante orale reprezintă o alternativă pentru antagoniștii vitaminei K în

prevenția accidentului vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară. Spre

deosebire de VKA, aceste anticoagulante nu necesită monitorizare periodică a INR și s-au

remarcat prin proprietățile farmacologice favorabile. Lipsa unui antidot eficient, costul lor sau


rezervele/necesitatea ajustării dozelor la pacienții cu afecțiuni renale poate explica rata lentă

de expansiune. Utilizarea sigură și eficientă a acestor medicamente noi va depinde de

experiența clinică în rândul comunității medicale.

Antagoniștii de vitamină K au reprezentat tratamentul de elecție pentru prevenirea

accidentelor trombembolice în fibrilația atrială de mai bine de 60 de ani. În ciuda impactului

incontestabil al acesteia de a preveni accidentele vasculare cerebrale, comunitatea medicală

trebuie să se confrunte cu limitări semnificative, cum ar fi interacțiunile uzuale și

binecunoscute cu medicamentele sau produsele alimentare și necesitatea monitorizării regulate

pentru ajustarea dozei. În ultimii ani, terapia anticoagulantă orală a cunoscut o revoluție după

finalizarea studiilor clinice de fază III care au investigat așa-numitele “noi anticoagulante

orale”. Avantajele acestor noi agenți, inclusiv utilizarea dozelor fixe fără a fi nevoie de

monitorizare, câteva interacțiuni și o fereastră terapeutică mai largă contracarează cu

dezavantajele lor curente. Lipsa unui antidot eficient, costul lor sau rezervele la pacienții cu

afecțiuni renale erau explicații care încercau să justifice rata lentă de expansiune. Acum, deja

avem antidot la toate NOAC.

După entuziasmul inevitabil, responsabilitatea comunității medicale este să asigure

utilizarea adecvată în prezent a NOAC care depinde în mare măsură de experiența și

cunoașterea exhaustivă a indicațiilor și particularităților lor în scenarii clinice specifice.

Două clase de NOAC sunt disponibile în prezent, inhibitori direcți ai trombinei directe

(DTI, de exemplu dabigatran) și inhibitori direcți ai factorului Xa direct (de exemplu,

rivaroxaban, apixaban și edoxaban). Spre deosebire de VKA, care blochează formarea mai

multor factori activi de coagulare dependenți de vitamina K (factorii II, VII, IX și X), aceste

medicamente blochează activitatea unei singure etape de coagulare.

O atenție deosebită la caracteristicile pacienților va asigura o prescripție corectă a

terapiilor antitrombotice la pacienții cu FA.

Avantajele NOAC-urilor includ mai puține interacțiuni cu medicamentele și nici o

interacțiune cu alimentele, debut rapid, clearance-ul rapid și nu este necesară monitorizarea

activității lor în laborator. Tratamentul anticoagulant individual trebuie să se bazeze pe vârsta

pacienților, funcția renală și tratamentele concomitente. Procentul de pacienți care vor

beneficia de înlocuirea VKA cu NOAC depinde de experiența clinică, toleranța pacienților la

aceste medicamente, date noi din studii suplimentare, compensarea de către casa de asigurări

de sănătate. Sunt în curs de desfășurare cercetări suplimentare pentru a dezvolta măsuri fiabile

și accesibile pentru a monitoriza efectele anticoagulante ale noilor agenți, precum și antidoturi

cu capacitatea de a inversa eficient efectul anticoagulant.


Datele din registrul PREFER [161] care a inclus șapte țări europene arată o aderență

mult mai bună la dovezile și recomandările ghidurilor pentru anticoagularea orală. Interesant

este faptul că NOAC au fost administrate pacienților mai tineri și doar la 6% din populațiile de

studiu, reflectând tendința de a prescrie aceste terapii noi prudențial la început și limitările lor

inerente de rambursare, lucru care poate fi confirmat și de datele nostre.[161]

Am constatat că aproape o treime dintre pacienții cu IC au avut FA preexistentă, care

este în concordanță cu rezultatele publicate în literatura de specialitate (15% până la 35%[97]

[162] [163] [164]).

Ratele incidenței FA observate în studiul nostru sunt semnificativ mai mari decât cele

raportate în 2 anchete comunitare implicând 708 și 1664 pacienți cu IC, în care 17% iar 23%

dintre pacienții cu IC au dezvoltat FA nou diagnosticată în timpul celor 4 ani de urmărire,

respectiv 7. Rata ridicată a incidenței FA în studiul prezentat se referă probabil la procentul

mai mare de subiecți cu IC, prevalență mai mare a factorilor de risc pentru FA, inclusiv

hipertensiune arterială, boala coronariană ischemică și diabet, precum și accesul la diagnosticul

în ambulatoriul de specialitate, precum și circuitul și accesibilitatea facilă a pacienților la

diagnostic comparativ cu alte studii.

Similitudinile epidemiologice dintre FA și IC sunt explicate, cel puțin parțial, prin

factori de risc partajați, inclusiv hipertensiunea arterială, diabet zaharat, boli de rinichi cronice,

boală cardiacă ischemică și boli valvulare.[165]

Așa cum ne-am așteptat, am aflat că pacienții cu IC cu FA în cohorta noastră au fost

mult mai probabil să aibă funcția renală mai alterată, hipertensiune arterială documentată și

cunoscută, boli valvulare. Cu toate acestea, pacienții cu IC și FA nu au fost mai susceptibili de

a avea diabet sau boala arterială coronariană comparativ cu pacienții fără FA, aspect aflat în

concordanță cu alte studii. [166] [167]

6.5.4. Medicamente care sunt utilizate în tratarea insuficienței cardiace și

fibrilației atriale Debutul fibrilației atriale a fost efectiv întârziat cu adăugarea de medicamente care

modifică hemodinamica, fibroza și remodelarea celulară.[168]

Acest lucru este oglindit prin rezultate pozitive într-o varietate de studii clinice care

sugerează acest tratament cu statine, IECA sau inhibitori ai angiotensinogenului I ar putea fi

benefic în acest context. Statinele au demonstrat că reduc incidența postoperatorie fibrilația

atrială, precum și un nou debut sau o progresie a fibrilației atrială într-un număr de studii mai

mici. Într-un studiu retrospectiv efectuat de Hanna et al. cu mai mult de 25.000 pacienți,


tratamentul cu orice statină comparativ cu nici o utilizare de medicamente nu a fost asociată cu

o incidență redusă a fibrilației atriale. [169]

Rezultate similare au fost prezentate de Young-Xu și colab.[170], în cazul pacienților

tratați cu statine cu cardiopatie ischemică cronică au fost mai puțin susceptibili de a dezvolta

fibrilație atrială.

Cu toate acestea, un studiu controlat cu placebo în fibrilația atrială postoperatorie nu a

demonstrat nici un beneficiu al statinelor, susținând în continuare ideea că un beneficiu clar al

acestei terapii nu este convingător a fost demonstrată. [24]

În majoritatea studiilor clinice, s-a observat că un nou episod de fibrilație atrială a fost

întârziat cu IECA. Studiul Val-HEFT a investigat efectul de Valsartan comparativ cu placebo

la aproape 4500 de pacienți și tratamentul cu medicamentul a redus semnificativ rezultatul

principal al unui nou debut de fibrilație atrială într-o cohorta cu pacienți IC congestivă. [171]

Rezultate mixte ar putea fi obținute cu Candesartan, Enalapril, Ramipril și tratamentul

cu Captopril întrucât ei au avut sau nu au avut efecte benefice asupra FA nou diagnosticate în

cohortele mixte de pacienți cu boală cardiacă[172]. Antagoniștii receptorilor de

mineralocorticoizi sunt o altă terapie majoră la pacienții cu insuficiență cardiacă. Studiul

EMPHASIS care investighează utilizarea eplerenonei la pacienții cu disfuncție sistolică ușoară

a furnizat dovezi pentru o incidență redusă a fibrilației atriale la pacienții tratați cu

medicamentul investigațional (PMID, 22538330). Cu toate acestea, s-a demonstrat, că

antagoniștii receptorilor de mineralocorticoid au fost asociați independent cu mortalitatea

cardiovasculară crescută la pacienții cu FA și IC.

Rezultatele din studiile menționate mai sus sunt reflectate în recomandările actuale ale

ghidurilor pentru managementul fibrilației atriale, cum ar fi utilizarea inhibării sistemului

renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) pentru terapia primară (terapia în amonte a fibrilației

atriale) și este promovată prevenirea secundară a fibrilației atriale. [24,46]

Mai mult, în grupurile de pacienți cu insuficiență cardiacă, alte opțiuni terapeutice

includ diuretice, beta-blocante și inhibitori ai neprilysinei.

6.6. Concluzii: 1. Exista similitudini și diferențe între cele două grupuri de studiu în ceea ce privește profilul

clinic și paraclinic, precum și managementul terapeutic ales de medicul curant.

2. Pacienții cu FA și IC, care au urmat recomandarea medicului curant de a utiliza tratament

anticoagulant cu acenocumarol, am constatat că au vârsta medie de 73.12 ani cu DS de

10.867.


3. În acest prim lot de pacienți nu am observat diferențe semnificative în ceea ce privește sexul

pacienților sau mediul de proveniență al acestora.

4. Din punct de vedere paraclinic pe EKG, în primul lot de pacienți am decelat cu precădere

modificările hipertensive, ischemo-lezionale și blocul de ramură stânga (pe lângă fibrilația

atrială).

5. Dintre biomarkerii dozați în acest grup am observat că majoritatea pacienților din primul

lot au avut NTproBNP reacționat, în timp ce D-dimeri crescuți au fost observați doar la o

treime.

6. Jumătate din pacienți care au folosit acenocumarol aveau troponina I înalt senzitivă în

parametrii normali.

7. Ecocardiografic în acest prim grup au predominat valvulopatiile moderat-severe precum

insuficiența mitrală, aortică sau tricuspidiană grad 2, stenoza mitrală sau aortică severă,

hipertensiunea pulmonară secundară severă.

8. Am identificat la ecografia cardiacă în acest prim grup de pacienți cavități stângi dilatate și

ventricul drept de dimensiuni păstrate.

9. Valoarea medie a scorului CHA₂DS₂-VASc în primul grup de pacienți a fost 5.30 cu o DS

de 1.286.

10. Procentul pacienților cu un scor HAS-BLED mai mare a fost semnificativ mai crescut în

cadrul grupului de pacienți cu FA și IC anticoagulați cu acenocumarol comparativ cu lotul

celor anticoagulați cu anticoagulante orale non-VKA.

11. Scorul HAS-BLED a înregistrat o valoare medie de 3.15 cu o DS de 1.362 în primul lot de

pacienți care au folosit anticoagulante cumarinice.

12. A fost preferată conversia medicamentoasă la ritm sinusal în cazul pacienților care au

prezentat FA nou diagnosticată sau paroxistică în primul lot de pacienți, comparativ cu o

abordare combinată în cazul pacienților cu FA persistentă unde s-a tentat atât conversia

medicamentoasă cât și cea electrică.

13. Diagnosticele asociate FA și IC au fost cardiopatia ischemică cronică, cardiomiopatia

dilatativă, hipertensiunea arterială esențială de grad 2, dislipidemia, bronșita cronică

obliterantă, depresia, boala vasculară periferică, boala renală cronică, afectarea hepatică

sau diabetul zaharat tip II.

14. Managementul terapeutic în acest prim grup, pe lângă prescripția de acenocumarol, a

cuprins și diuretic, inhibitori ai pompei de protoni, beta-blocant, statină, digoxin, IECA și

amiodarone.


15. Cel de-al doilea grup a conținut pacienți cu FA și IC, care au avut, la recomandarea

medicului curant, tratament cu NOAC.

16. Dintre NOAC, cele mai prescrise au fost Apixaban și Dabigatran.

17. Vârsta medie a pacienților cu NOAC a fost de 71,63 ani cu DS de 11.278 ani, ușor mai

scăzută decât în cazul pacienților din primul lot.

18. Majoritatea pacienților anticoagulați cu anticoagulante orale non-cumarinice au fost de sex

masculin și cu mediul de proveniență urban.

19. Paraclinic în lotul pacienților cu NOAC, EKG-ul a evidențiat, la fel ca și în celălalt grup,

prezența modificărilor hipertensive, ischemo-lezionale și a blocului de ramura stânga, pe

lângă prezența fibrilației atriale.

20. Dintre biomarkerii urmăriți în acest studiu, am observat că majoritatea pacienților (peste

trei sferturi) lotului secund au prezentat valori crescute ale NTproBNPului și că doar o

treime au prezentat D-dimeri reacționați.

21. Troponina I înalt senzitivă a fost în limite normale la mai bine de două treimi din pacienți

ultimului grup.

22. Ecocardiografic, în acest grup secund am decelat prezența insuficienței mitrale și

tricuspidiană grad 2-3, a stenozei aortice și mitrale severe precum și hipertensiune

pulmonară severă.

23. La fel ca și în primul grup am identificat din punct de vedere a dimensiunii cavităților

măsurate la ecografia cardiacă, diametrul păstrat al ventriculului drept și cavități dilatate

ale inimii stângi.

24. O valoare medie de 3.05 a scorului HAS-BLED cu o DS de 1.491 a fost obținută în lotul

de pacienți cu NOAC.

25. În cel de-al doilea grup de pacienți am identificat o valoare medie a scorului CHA₂DS₂-

VASc de 5.14 cu o DS de 1.274.

26. Am observat o preferință în tentarea obținerii ritmului sinusal prin conversie

medicamentoasă în cadrul lotului de pacienți care utilizau NOAC.

27. Printre diagnosticele de externare pe lângă FA și IC am mai identificat și: cardiopatia

ischemică cronică, cardiomiopatia dilatativă, dislipidemia, depresia, patologia pulmonară,

hipertensiunea arterială esențială grad 2, boală vasculară periferică, insuficiența renala

cronica, obezitatea și diabetul zaharat tip II.

28. Dintre NOAC am observat o preferință în recomandare a dabigatranului și apixabanului.

29. La externarea pacienților pe lângă NOAC, au fost recomandate diureticele, statina, beta-

blocantele, IECA, protectorul gastric, aspirina și amiodarona.


6.7. Limitele studiului Deoarece pacienții tratați cu VKA au un profil diferit de cei tratați cu NOAC în moduri

importante care nu sunt redate în totalitate de registrele publicate până în prezent, este dificil

să se excludă complet posibilitatea că diferențele observate în rezultatele prezentului studiu să

fie explicate de un alt factor de prognostic legate de alegerea anticoagulantului. Studiile

randomizate efectuate până în acest moment pentru a soluționa această limitare nu sunt

superpozabile profilului „real” de pacienți întâlniți în practica clinica curentă deci luate

individual, datele observaționale din acest studiu au potențialul de a accelera adoptarea rapidă

a NOAC în practica clinică mai largă.


7. STUDIUL 3: PREDICTORII ȘI FACTORII ASOCIAȚI AI

MORTALITĂȚII SURVENITE ÎN SPITAL COMPARATIV

CU CEA DIN AFARA SPITALULUI LA PACIENȚII CU

FIBRILAȚIE ATRIALĂ ȘI INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ

7.1. Introducere Insuficiența cardiacă și fibrilația atrială sunt două condiții care sunt se pare că vor

acapara, în următorii 50 de ani și nu numai, atenția comunității medicale și în special a celor

din domeniul cardiovascular. Ambele sunt din ce în ce mai răspândite și asociate cu o mare

morbiditate, mortalitate și costuri de asistență medicală. Acestea sunt strâns legate între ele cu

factori de risc similari și cu fiziopatologia comună.

Fibrilația atrială este cea mai frecventă aritmie, care interacționează cu alte condiții

inclusiv cu insuficiența cardiacă și care contribuie astfel la un prognostic infaust. Studiile

recente arată, de asemenea, că FA este independent asociată cu risc crescut de stop cardiac și

moarte subită cardiacă.

Interesant e faptul că publicațiile recente care descriu rezultatele din studiile clinice

randomizate de amploare realizate pe cohorte de pacienți arată că moarte subită cardiacă a fost,

de asemenea considerată a fi cea mai frecventă cauză de deces în rândul pacienților cu FA

reprezentând 22,3-31,7% din totalul deceselor. Comparativ cu pacienții fără FA, pacienții cu

FA au de 2,5 ori mai mari riscuri de moarte subită cardiacă. Asocierea dintre FA și moarte

subită cardiacă nu este încă pe deplin înțeleasă și poate implica aparent mai multe mecanisme.

Predictorii independent asociați cu moartea subită cardiacă la pacienții cu FA includ fracția de

ejecție mai mică de 50%, insuficiența cardiacă și miocardul prealabil afectat. Alți factori au

inclus sexul masculin, o frecvență cardiacă mai mare, hipertrofia ventriculară stângă, utilizarea

de digitalice și non-folosirea de beta-blocante. Deși FA și moartea subită cardiacă împărtășesc

factori de risc obișnuiți, asocierea între FA și moartea subită cardiacă nu este bine stabilită.

7.2. Ipoteză și definiții de lucru Fibrilația atrială este o problemă de sănătate foarte importantă. Este cea mai frecventă

aritmie la pacienții cu boli cronice cardiace sau pulmonare, ce afectează peste 1% din populația

generală și este asociată cu o creștere a riscului de accident vascular cerebral și o dublare a

riscului de mortalitate. Insuficiența cardiacă este considerată o problemă severă de sănătate

publică la nivel mondial datorită prevalenței sale crescute, a incidenței în perpetuă creștere. În

plus, ambele patologii au o rată ridicată de spitalizare, reprezentând cauzele principalele ale

morbidității și mortalității în țările dezvoltate și în curs de dezvoltare.


Atât FA cât și IC sunt patologii cardiovasculare frecvente de cele mai multe ori însoțite

de multiple comorbidități. Insuficiența cardiacă și fibrilația atrială împărtășesc aceiași factori

de risc cum ar fi boala cardiacă ischemica, hipertensiunea arteriala, vârsta, diabetul zaharat,

sindromul metabolic și ateroscleroza.

Având în vedere că morbiditatea și mortalitatea atribuite fiecăreia dintre aceste

comorbidități sunt semnificative, prezența concomitentă FA și IC identifică pacienți cu un risc

crescut de mortalitate. Majoritatea studiilor privind FA și IC au fost efectuate cu cohortele de

ambulatoriu iar studiile care au centrat pacienți spitalizați au fost destul de puține, majoritatea

fiind focusate doar pe una din patologiile menționate, sub forma acută decompensată.

Datele cu privire la FA și IC sunt încă puține și din cunoștintele mele, până la data

prezentă nici un studiu nu a evaluat într-o populație reprezentativă prevalența factorilor

asociați, profilul de risc tromboembolic și influența FA și IC asupra mortalității spitalicești în

România.

Fibrilația atrială continuă să reprezinte o povară semnificativă asupra resurselor

medicale. O creștere a speranței de viață a populației și o mai bună supraviețuire a

comorbidităților asociate cum ar fi boala cardiacă ischemică au dus la o creștere continuă și

semnificativă atât a incidenței, cât și a prevalenței FA. Complicațiile redutabile ale FA (cum ar

fi embolia și insuficiența cardiacă) cresc riscul de mortalitate. În timp ce unele studii sugerează

că riscul de mortalitate datorat FA se datorează co-morbidităților asociate, mai degrabă decât

FA în sine; fără îndoială că un procent din decesele înregistrate se datorează și efectelor

secundare ale diferitelor strategii terapeutice (medicamente antiaritmice, efecte secundare

hemoragice datorate anticoagulantelor sau procedurilor invazive). În ciuda mai multor progrese

ale tratamentului, inclusiv a medicamentelor antiaritmice mai noi și a evoluțiilor în ablația pe

cateter, anticoagularea rămâne singurul mijloc eficient de a reduce mortalitatea datorată FA.

VKA au fost utilizați ca anticoagulant oral în tratamentul FA timp de mulți ani, dar prezintă o

serie de dezavantaje (ajustarea dozei la nivel terapeutic în funcție de valoarea INR, riscurile de

sângerare și necesitatea monitorizării periodice a INR). Acest lucru a stimulat, prin urmare, un

interes reînnoit în cercetarea și studiile clinice îndreptate spre dezvoltarea unor anticoagulante

mai sigure și mai eficace.

Efectul NOAC în managementul optim al pacienților cu VKA, în cadrul practicii

curente (în exteriorul studiilor clinice, unde datele sunt bine controlate și lucrurile sunt clar

conturate și definite) este necunoscut, fiind totuși cunoscut faptul că între datele existente în

studii și „ lumea reală” există diferențe și decalaje care necesită a fi acoperite.


Obiective:

1. Evaluarea impactului FA și IC asupra mortalității intra-spitalicești și extra-spitalicești.

2. Determinarea prevalenței FA și IC, tipurile și factorii asociați mortalității survenite în spital

și în afara spitalului la acești pacienți.

3. Evaluarea profilului lor de risc trombembolic și de sângerare și corelațiile cu mortalitatea.

4. Evaluarea riscului procedurilor intervenționale și chirurgicale de natură cardiovasculară și

corelațiile acestora cu mortalitatea pacienților.

5. Evaluarea tratamentului la externare și corelațiile cu mortalitatea.

6. Estimarea beneficiului absolut sau potențial al rezultatelor clinice obținute în cadrul unui

studiu ne-controlat, cu pacienții întâlniți în practica curentă.


patologia asociată, cu tratamentul urmat) cu cele din literatura de specialitate referitor la

mortalitatea pacienților cu FA și insuficiență cardiacă.


7.3.1. Populația de studiu Am efectuat un studiu observațional , descriptiv, retrospectiv în rândul pacienților adulți

care au prezentat diagnosticul clinic de fibrilație atrială și insuficiența cardiacă la internarea în

Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea. Am evaluat un total de

718 pacienți internați consecutiv în spitalul nostru, în perioada ianuarie 2014 - decembrie 2017

la care am dorit să evaluam mortalitatea acestora. Astfel, un număr de 289 pacienți au fost

identificați ca fiind decedați. Caracteristicile de bază și rezultatele clinice au fost extrase.

Principalele criterii de includere pentru participarea la studiu au fost dovedirea prezenței FA și

IC. Au fost incluși în studiu și pacienții internați în altă clinică sau al departament și transferați

în clinica de cardiologie. Pacienții care pe parcursul internării în clinica noastră au prezentat o

alta patologie acută, alta decât cea cardiacă (de exemplu chirurgia generală) ori au prezentat o

alta decompensare mai importantă decât cea cardiacă și au necesitat transfer într-o altă

clinică/secție/spital sau pacienții care au fost transferați din clinica noastră într-o alta clinică/ o

altă secție/ un alt spital, nu au fost incluși în studiu.

Astfel, pacienții au fost împărțiți în două grupuri, în funcție de tipul decesului: pacienți

care au decedat în timpul internării/prezentării în departamentul de primiri urgențe a spitalului

nostru sau într-una din secțiile spitalului (a fost considerat deces intra-spitalicesc) și care au

decedat în afara spitalului (deces extra-spitalicesc). Menționez că dacă decesul a survenit într-

o prezentare ulterioară luării în studiu sau într-o spitalizare ulterioară, fie ea și într-o altă secție

decât cea de profil (cardiologie) pentru oricare alt diagnostic a fost considerat ca deces


intraspitalicesc. Cazurile care au decedat într-un alt spital, decât spitalul nostru, altă clinică,

sau la domiciliu au fost considerați ca fiind decese extraspitalicești. Pentru verificarea și

validarea statusului pacienților din cel de-al doilea lot am folosit platforma informatică a

asigurărilor de sănătate, varianta on-line disponibilă pe site-ul casei naționale de asigurări de

sănătate.

Absolut aleator, primul grup de pacienți a fost considerat cel cu FA și IC în care decesul

pacienților a survenit intra-spitalicesc, iar cel de-al doilea grup, cel cu FA și IC a căror deces a

survenit în afara spitalului.


Criteriile de eligibilitate au inclus următoarele:

1. Studiu de caz (retrospectiv) care a raportat incidența mortalității intra- și extra-

spitalicești consemnată de medicul abilitat;

2. Diagnosticul de deces a fost consemnat doar după diagnosticarea cu FA și IC și după

data spitalizării index corespunzătoare studiului în curs;

3. Pacienți internați în Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea, ianuarie 2014 –

decembrie 2017 care prezentau la internare/prezentare în departamentul de primiri

urgență diagnosticele de IC și FA;

4. Pacienți cu vârsta peste 18 ani;

5. Subiecții care să aibă documentat diagnosticul de FA pe cel puțin un EKG/holter EKG/

interogare de dispozitiv de monitorizare/ sau istoric de FA documentat/certificat de

cardiolog;

6. Pacienții internați în altă clinică sau al departament și transferați în clinica de

cardiologie;

7. Pacienții care au îndeplinit criteriile de includere și care au decedat în intervalul

specificat de observație;

8. Pacienții reinternați în clinica noastră (chiar și pentru altă patologie acută cardiacă), sau

într-un alt departament în cadrul spitalului nostru;

9. Pacienții care se prezintă în departamentul de primiri urgență (UPU) și au istoric de FA

și IC, sau sunt diagnosticați în cadrul prezentării cu cele două patologii și decedează;

10. Pacienții care decedează din varii cauze în oricare din departamentele spitalului nostru

în intervalul menționat și care prezintă, chiar și în antecedente consemnate

diagnosticele de FA și IC.



1. Pacienții care nu respectă criteriile de includere (nu prezintă diagnosticele de

insuficiența cardiacă și FA);

2. Pacienții care nu au dovada FA;

3. Categorii vulnerabile/speciale de pacienți (gravide, persoane cu handicap, cei fără

asigurare medicală).

4. Pacienții care pe parcursul internării în clinica noastră au prezentat o altă patologie

acută, alta decât cea cardiacă (de exemplu chirurgia generală) ori au prezentat o altă

decompensare mai importantă decât cea cardiacă și au necesitat transfer într-o altă

clinică/secție/spital.

5. Pacienții care au fost transferați din clinica noastră într-o alta clinică/ o alta secție/ un

alt spital din varii motive.

6. Pacienții decedați în intervalul menționat dar care nu prezintă în istoric FA și IC.

7. Morți violente, cazuri care au necesitat transfer la Institutul de Medicină Legală.

8. Pacienții care nu au fost urmăriți/evaluați sau a căror status nu a fost evaluat la sfârșitul

perioadei de studiu.

7.3.3. Analiza statistică a datelor Analiza statistică a fost efectuată în conformitate cu ghidurile privind raportarea datelor

statistice în revistele medicale.

7.4. Rezultate

7.4.1. Caracteristicile lotului de studiu Pe parcursul celor 4 ani de urmărire, după cum am menționat anterior, au fost incluși în

studiu pacienți cu FA și IC în rândul cărora am urmărit pe parcursul celor 4 ani de studiu,

mortalitatea acestora. Astfel, dintr-un total de 718 pacienți care au prezentat FA și IC, 289

pacienți au decedat. Am decis împărțirea pacienților decedați în două loturi: cei care au decedat

în spital și cei care au decedat în afara spitalului. Am urmărit caracteristicile pacienților din

cele două loturi precum și profilul lor de risc și managementul intra spitalicesc.

Astfel, am avut 103 pacienți care au avut decesul pronunțat în cadrul spitalului și 186

pacienți care au decedat în afara spitalului.

Pentru simplitate, atunci când facem referire la lotul de pacienți decedați în spital am

considerat ca fiind primul grup de pacienți, iar cei care au decedat în afara spitalului au fost

considerați ca făcând parte din cel de-al doilea grup.

În primul grup de pacienți, aproape o treime (29.13%) din pacienții decedați au

prezentat FA paroxistică și același procent a fost identificat și în cazul FA persistentă de lungă


durată, sub 10% au avut FA persistentă, iar unul din trei cazuri au avut FA permanentă

menționată la diagnostic. Daca ne referim la IC și clasificarea NYHA, doar un mic procent

(4.85%) au avut consemnată clasa NYHA I, 20.39% au avut menționată clasa NYHA II și un

procent dublu au fost diagnosticați cu NYHA III. Clasa NYHA IV a fost identificată la un

pacient din patru în acest lot.

Figura 22: Caracteristicile celor două loturi de pacienți în funcție de tipul de FA și IC

În cel de-al doilea lot am identificat în rândul pacienților un procent mic (4.84%) de

pacienți care au avut menționată FA nou diagnosticată, comparativ cu primul lot unde nu a fost

evidențiat acest diagnostic. Similar primului grup, 29.03% din pacienți au avut FA paroxistică,

mai puțin de un sfert (22.04%) din subiecții acestui grup au fost diagnosticați cu FA persistentă,

iar un procent aproape dublu (39.25%) a fost evidențiat ca având FA persistentă de lungă

durată. FA permanentă a fost diagnosticul menționat la 19.35% din pacienții acestui lot. Puțin

peste 10% din pacienții acestui lot au avut IC clasa NYHA I, mai puțin de un sfert au avut

menționat diagnosticul de NYHA II, iar la aproape două treimi din pacienți am evidențiat o

clasa NYHA III (31.72%%) sau IV (34.95%). În figura 22 am evidențiat caracteristicile celor

două loturi de pacienți cu FA și IC.

0.00%

29.13%

9.71%

29.13%

32.04%

4.85%

20.39%

40.78%

33.98%

4.84%

29.03%

22.04%

39.25%

19.35%

11.29%

22.04%

31.72%

34.95%

FA noudiagnosticata

FA paroxistica FA persistenta FA persistentade lungadurata

FApermanenta

IC NYHA I IC NYHA II IC NYHA III IC NYHA 4

Deces intraspitalicesc Deces extra-spitalicesc


7.4.2. Epidemiologia loturilor de pacienți Am observat că în primul grup, pacienții au vârste cuprinse între 20 și 94 de ani (vârsta

medie 73.54 ani DS 8.896 ani, majoritatea având între 65 și 84 de ani – după cum se poate

observa și în figura 23 identificându-se o ușoară predominență a femeilor (51.46% femei

comparativ cu 48.54% bărbați) și a mediului de proveniență urban (54.37% sunt din mediul

urban față de 45.63% care sunt din mediul rural).

Figura 23: Distribuția celor două loturi de pacienți în funcție de sexul acestora și mediul de

proveniență

Astfel, femeile din mediul urban care prezintă FA și IC au avut o mortalitate

intraspitalicească mai crescută, posibil datorită adresabilității mai crescute la cardiolog și

accesibilității mai facile la servicii medicale de urgență. Diferențele privind mediul de

proveniență și sexul pacienților în cele două loturi de pacienți sunt schițate în figura 23.

În cel de-al doilea grup, pacienții cu vârste cuprinse între 27 și 94 de ani (vârsta medie

72.77 ani DS 9.246 ani, majoritatea având între 65 și 84 de ani – figura 24), contrar primului

grup, putându-se observa o ușoară prodominență a bărbaților 57.53% față de un procent de

42.47 % de femei și o ușoară predominență a mediul de proveniență rural (59.68%) față de

40.32% a celor din mediul urban. Se poate concluziona, că bărbații cu FA și IC din mediul

rural sunt mai predispuși la mortalitate în afara spitalului, probabil datorită adresabilității

scăzute a acestora la servicii medicale.

48.54%

57.53%

51.46%

42.47%45.63%

59.68%

54.37%

40.32%

Deces intraspitalicesc Deces extraspitalicesc

Barbati Femei Mediu rural Mediu urban


Figura 24: Distribuția pacienților în funcție de vârsta în cele două grupe de pacienți

Figura 25: Distribuția vârstelor în studiul de față

0.00% 0.00%

13.59%

50.49%

26.21%

9.71%

1.08% 3.23%

14.52%

32.80%

44.09%

1.08%

18-30 ani 31-45 ani 46-55 ani 56-65 ani 66-75 ani 76-85 ani >85 ani



Distribuția celor două loturi de pacienți pe grupe de vârsta este consemnată în figura

24. Ce a fost surprinzător de găsit, e faptul că în acest studiul, nu am avut pacienți tineri (sub

46 ani) decedați la care să identificam atât FA cât și IC în diagnostic, excepție de la cele

menționate anterior făcând un procent de 1.08% din pacienții celui de-al doilea grup care au

fost încadrați în prima grupa de vârsta(18-30 ani). Paradoxal și pacienții cu vârste >85 ani au

fost rar identificați în studiul nostru, astfel 9.71% din pacienții primului grup au prezentat atât

FA cât și IC și doar 1.08% din pacienții au decedat în afara spitalului și au avut menționate FA

și IC în diagnostice. Jumătate din pacienții primului grup aveau vârsta cuprinsă între 66 și 75

ani în timp ce 44.09% din al doilea grup, reprezentând majoritatea au avut vârste cuprinse între

76 și 85 ani.

Distribuția pacienților în funcție de vârstă poate fi observată în figura 25 iar distribuția

în funcție de vârsta și sexul pacienților poate fi identificată în figura 26.

Figura 26: Distribuția pacienților din studiu în funcție de sexul și vârsta acestora.


7.4.3. Profilul paraclinic al pacienților din studiu Toți pacienții înrolați în studiu au avut cel puțin o prezentare în cadrul departamentului

de primiri urgențe a spitalului nostru unde au fost investigați (hemoleucograma, biochimie,

EKG, consult cardiologic cu ecocardiografie ± biomarkeri umorali: NTproBNP, D-dimeri,

NTproBNP) sau o internare în cadrul unei secții clinice de profil unde au fost văzuți cel puțin

o dată de cardiolog (inclusiv ecografic).

Din punct de vedere paraclinic am consemnat INR-ul în cazul pacienților din primul

grup, modificările biomarkerilor (NTproBNP, Troponina I și D-dimeri) și modificările EKG,

caracteristice fiecărui grup în parte, acestea pot fi regăsite în tabelul 13. Modificările care au

fost evidențiate la ecografia cardiacă se pot vizualiza în tabelul 14.

Figura 27: Distribuția INR în cele două loturi de pacienți raportată la numărul total de

subiecți incluși în studiu.


Un procent de 65.05% din pacienții primului grup au avut INR–ul în limitele

recomandate în timp ce doar 6.45% din pacienți nu au reușit să mențină INR-ul în intervalul

recomandat, sau să atingă ținta terapeutică (2-3). În cel de-al doilea grup doar 41.75% au avut

INR efectuat periodic și în parametrii țintă, în timp ce 29.03% au avut INR labil.

Dacă în primul lot, mai mult de jumătate din pacienți au avut INR în limite terapeutice,

în cel de-al doilea mai puțin de jumătate au reușit menținerea INR în parametri normali, lucru

explicabil oarecum prin o mai atentă urmărire a INR intraspital față de pacienți care sunt

externați. Dacă în spital, doar 6.45% din pacienți nu au reușit să mențină INR în limite normale,

din varii motive (fiind cunoscută labilitatea acestuia la diferiți agenți și interacțiunea VKA cu

diferite medicamente și alimente), în afara spitalului procentul acestora a fost semnificativ mai

mare, aproape o treime din pacienți având INR labil.

Pacienții din studiu au efectuat biomarkeri, menționăm însă că nu toți pacienți au avut

disponibile valorile biomarkerilor din motive obiective. Astfel am observat că în primul

eșantion de subiecți, majoritatea (trei sferturi din pacienți) au avut NTproBNP reacționat,

jumătate au prezentat valori crescute ale troponinei I (care însă nu a fost corelată cu troponina

I înalt senzitivă, întrucât aproape jumătate din pacienți nu au avut efectuat acest marker cardiac)

sau D-dimerii reacționați.

Troponina I a înregistrat o valoare medie de 3.15 ng/mL cu DS 1,86 în acest prim

eșantion de pacienți. Pacienții care au decedat în spital au prezentat o valoare medie a D-

dimerilor de 3.02 µg/mL cu DS de 1.54. Valoarea medie a NTproBNP-ului în acest grup de

pacienți a fost: 14 721 pg/mL cu DS 9361.

În cel de-al doilea eșantion de pacienți, am validat NTproBNP crescut la 68.28% din

pacienți, 37.63% au avut markerii de necroză cardiacă crescuți și la aproape o treime (29.57%)

am identificat D-dimerii crescuți.

Am identificat în acest lot secund, o valoarea medie de 2.62 ng/mL a troponinei I cu

DS de 1.78. Valoarea medie a D-dimerilor la pacienții care au decedat în afara spitalului, a fost

de 2.97 µg/mL cu DS de 1.03. Am observat o valoare medie a NTproBNP-ului în acest eșantion

secund de 14 177 pg/mL cu DS 10403. Menționez că valorile biomarkerilor la grupul de

pacienți care au decedat în afara spitalului nostru au fost cele din timpul spitalizării/ prezentării

index.

Toți pacienți au avut efectuat cel puțin un EKG, în primul grup observându-se o

preponderență a modificărilor ischemo-lezionale (72.82%) și hipertensive (62.14%) urmate de

prezența concomitentă a blocului de ramură dreaptă (37.86%). Un pacient din patru au

prezentat pe EKG pe lângă fibrilație atrială și aritmie extrasistolică ventriculară, fenomenul


Aschman fiind evidențiat la 22.33% din pacienții care au decedat în spital. La un procent de

21.36% din pacienți am evidențiat blocul de ramura stânga. Stimulatorul cardiac implantat a

fost vizibil pe EKG în acest lot, la 15.53% din pacienți. Fibrilația ventriculară a fost

mecanismul tanatogenetic responsabil pentru decesul intraspitalicesc la 21.36% iar tahicardia

ventriculară (un predictor important al mortalității intra-spitalicești, p=0.001) a fost menționată

la 11.65% din pacienți, același procent fiind identificat și în cazul bolii de nod sinusal.

Tabel 13: Tulburări de ritm și de conducere și modificări EKG identificate în cele două

eșantioane de subiecți.

Modificările EKG

evidențiate

Deces în cadrul

spitalului

Deces în afara

spitalului

p

Bloc de ramură dreaptă 39 46 0.043


supraventriculară

23 29 0.018


ventriculară

26 22 0.001

Bloc de ramură stângă 22 39 0.31

Modificări date de

stimulatorul cardiac

16 19 0.045

Torsada vârfurilor 7 9 0.002

Fibrilație ventriculară 22 33 0.021

Tahicardie ventriculară 12 20 0.074

Pase de tahicardie paroxistică

supraventriculară

13 17 0.093

Modificări hipertensive 64 79 0.018

Modificări de ischemo-

leziune

75 81 0.001

Boală de nod sinusal 12 15 0.223

În cel de-al doilea grup de subiecți, 43.55% au avut menționate modificări ischemo-

lezionale (care am dovedit că sunt strâns corelate cu mortalitatea extra-spitaliceasca), 42.47%

din pacienți au prezentat pe lângă FA pe EKG și modificări hipertensive. Blocul de ramură

dreaptă a fost identificat la un sfert din subiecții prezentului lot iar blocul de ramură stângă a

fost observat la 20.97% din pacienți. Fenomenul Aschman a fost identificat la 15.59%, aritmia

extrasistolică ventriculară a fost menționată la 11.83%, la puțin peste 10% am identificat


modificări date de prezența stimulatorul cardiac, 8.06% din pacienți au prezentat boală de nod

sinusal. Fibrilația ventriculară a fost identificată în antecedente la 17.74% din pacienți iar

tahicardia ventriculară la 10.75%, dovedindu-se a fi un predictor important al mortalității extra

spitalicești (p=0.001). În tabelul 14 sunt subliniate modificările EKG identificate la pacienți

din cele două eșantioane de studiu.

În grupul de pacienți care au decedat în spital, am observat că o treime din pacienți au

prezentat insuficiența mitrală grad II, unul din cinci au avut insuficiența tricuspidiană grad II,

15.53% au prezentat insuficiență aortică grad II. Stenoza aortică severă a fost identificată la

38.83% din pacienții acestui eșantion, iar stenoza mitrală severă la 9.71% din cazuri.

Hipertensiunea pulmonară severă a fost notată la 22.33% din subiecții acestui lot. Proteza

metalică aortică a fost decelată„ la 4.84% din pacienți iar cea mitrală la 3.76%.

În cel de-al doilea grup de pacienți, am constatat că cea mai frecventă modificare

evidențiabilă ecocardiografic a fost insuficiența mitrală grad II cuantificabilă la aproape un

sfert din pacienți (23.12%) procente ceva mai mici fiind înregistrate de insuficiența aortică grad

II (6.45%) respectiv de regurgitarea tricuspidiană grad II (15.59%). Stenoza aortică strânsă a

fost evidențiabilă la 44.62% din subiecții acestui grup, iar stenoza mitrală strânsă la 0.54% din

cazuri. La un procent de 11.29% din pacienți acestui lot am identificat hipertensiune pulmonară

severă, iar proteza metalică aortică au avut 4.84% comparativ cu un procent de 1.97% de

pacienți care aveau proteaza metalică mitrală. Pericardita a fost menționata la 4.10% din

pacienți.

Tabel 14: Modificări ecocardiografice identificate în cadrul loturilor de pacienți aflați în studiu.

Modificări ecocardiografice Deces survenit în spital Deces survenit în afara

spitalului

p

Insuficiența

mitrală

Gradul 1 3 6 0.043

Gradul 2 27 43 0.031

Gradul 3 35 35 0.004

Gradul 4 9 18 0.021

Prolaps de valvă mitrală 7 2 0.018

Insuficiență

aortică

Gradul 1 9 3 0.001

Gradul 2 16 12 0.002

Gradul 3 3 3 0.001

Gradul 4 3 3 0.008

Gradul 1 3 6 0.101


Insuficiență

tricuspidiană

Gradul 2 22 29 0.047

Gradul 3 17 20 0.009

Gradul 4 12 18 0.089

Stenoză

mitrală

largă 2 1 0.002

moderată 1 3 0.001

severă 6 1 0.001

Stenoză

aortică

largă 10 3 0.013


severă 40 83 0.016

Hipertensiune

pulmonară

ușoară 4 9 0.012

moderată 6 9 0.004

severă 23 21 0.013

Proteza

metalică

aortică 6 9 0.069

mitrală 3 7 0.686

aortică și

mitrală

2 5 0.067

tricuspidiană 3 2 0.075

Pericardită 2 9 0.183

AS dilatat 78 25 0.405

AS dimensiuni păstrate 49 138 0.077

VD dilatat 38 65 0.706

VD de dimensiuni păstrate 74 112 0.361

VS dilatat 83 20 0.007

VS dimensiuni păstrate 64 122 0.005

Întrucât au fost evaluate ecocardiografic și cavitățile cardiace, am obținut o valoare

medie a dimensiunilor atriului stâng de 35.6 mm cu o DS de 18.7 în primul grup comparativ

cu o valoare medie a dimensiunilor AS de 37.9 mm cu DS de 17.4 în cel de-al doilea grup.

Valoarea medie a dimensiunilor VD înregistrată în lotul de pacienți decedați în spital a fost de

28.7 mm cu DS de 4.3; valoare similară cu cea din grupul de pacienți care au decedat în afara

spitalului: 30.2 mm cu DS de 3.92. Atunci când am comparat valoarea medie a ventriculului

stâng în cadrul primului lot de pacienți am notat 60 mm cu DS 22.1 iar în cel de-al doilea lot

am avut o valoare medie a ventriculului stâng de 56 mm cu DS de 25.3 mm. Fracția de ejecție

a ventriculului stâng (măsurată prin metoda Teicholtz și metoda volumetrică Simpson) a fost


de asemenea consemnată, în primul grup de pacienți valoarea medie fiind de 34% cu o DS de

19, față de o valoare medie de 37% cu DS de 26 înregistrată în cel de-al doilea grup de pacienți.

Subliniem că toate măsurătorile și evaluările EKG și ecocardiografice au fost efectuate în

timpul spitalizării/prezentării index. Distribuția dimensiunilor cavităților cardiace în cele două

loturi de studiu este evidențiată în figura 27.

Figura 27: Distribuția dimensiunilor cavităților cardiace evaluate prin ecografie cardiacă

Pacienții din primul lot au avut trei sferturi din ei atriul stâng dilatat comparativ cu

13.44% din pacienții celui de-al doilea lot. Ventriculul drept a fost dilatat la o treime din

pacienții primului grup și la un procent similar în cel de-al doilea grup. Ventriculul stâng a fost

menționat că fiind dilatat la 80.58% din pacienții primului eșantion față de 10.75% din cel de-

al doilea eșantion.

7.4.4. Evaluarea necesității de anticoagulare și a riscului de sângerare Am dorit să evaluez scorul de risc CHA₂DS₂-VASc, întrucât acesta a fost asociat cu un

risc crescut de predictibilitate a mortalității, pe lângă bine-cunoscuta sa aplicabilitate în

estimarea riscului de accidente trombembolice. Scorul HAS-BLED și-a dovedit utilitatea în

estimarea riscului de sângerare, aceasta din urmă fiind asociat cu un risc crescut de mortalitate.

În figura 28 am schițat diagrama obținută din scorului CHA₂DS₂-VASc în studiul

nostru, distribuția valorilor obținute din scorul CHA₂DS₂-VASc, în cele două loturi de studiu

putând fi observată în figura 29.

75.73%

13.44%

47.57%

74.19%

36.89% 34.95%

71.84%

60.22%

80.58%

10.75%

62.14%65.59%

Deces in cadrul spitalului Deces in afara spitalului

AS dilatat AS dimeniuni pastrate VD dilatat

VD de dimeniuni pastrate VS dilalat VS dimensiuni pastrate


Reamintesc că toți pacienții incluși în studiu aveau IC, scorul minim pe care un pacient

putea să îl obțină era 1. Am observat un scor CHA₂DS₂-VASc cu o valoare mai mare în primul

lot de pacienți, comparativ cu pacienții care au decedat în afara spitalului. Paradoxal, dacă în

primul lot de pacienți nu am identificat nici un pacient cu scor CHA₂DS₂-VASc =2, în cel de-

al doilea lot nu am identificat nici un subiect care să cumuleze punctajul ≥8 pentru scorul

CHA₂DS₂-VASc.

Figura 28: Distribuția scorului CHA₂DS₂-VASc în studiu și valoarea medie obținută.

Astfel în primul lot unul din trei pacienți au prezentat scor CHA₂DS₂-VASc =4, iar un

scor cu valoarea =8 fiind obținut de un procent de 5.83% din subiecții primului eșantion.

Menționăm că în studiul nostru, în nici unul din loturi, nu am identificat pacienți cu scor

CHA₂DS₂-VASc maxim.

În cel de-al doilea lot un procent de 4.84% din pacienți au avut scor CHA₂DS₂-VASc

=2, mai bine de o treime (36.56%) din pacienți având un scor obținut de 5. În figura 8 sunt

schițate procentele pacienților din studiul nostru cu scor CHA₂DS₂-VASc iar în figura 29 se


pot evidenția procentele de pacienți pentru fiecare lot în parte în funcție de scorul CHA₂DS₂-

VASc.

Valoarea medie a scorului CHA₂DS₂-VASc în primul grup de pacienți a fost 5.41 cu o

DS de 1.361 comparativ cu cel de-al doilea grup de pacienți în care valoarea medie a scorului

CHA₂DS₂-VASc a fost de 4.97 cu o DS de 1.262.

Figura 29: Scorul CHA₂DS₂-VASc în cele două loturi de studiu

Procentul pacienților cu un scor HAS-BLED mai mare a fost semnificativ mai crescut

în cadrul grupului de pacienți cu FA și IC care au decedat în cadrul spitalizării/prezentării

index, observându-se un procent mai mare de pacienți din acest eșantion care au un scor ≥4

comparativ cu cel de-al doilea grup, în care procentul de subiecți cu scor mic (≤ 4) este superior

primului grup. În figura 30 putem identifica distribuția pacienților în studiul nostru în funcție

de scorul HAS-BLED.

La un scor HAS-BLED =3, se poate constata aproape o dublare a procentului de pacienți

(32.80%) în cadrul grupului care decedează în afara spitalului, comparativ cu cei care

decedează în interiorul spitalului (18.45%).


Menționăm că nu am identificat nici un pacient, din cel de-al doilea eșantion, care să

prezinte un scor ≥7, deși un scor mai mare de 5 este considerat a fi întâlnit rar în practică. Un

procent de 7.77% pacienți din primul lot au obținut un scor = 7.

În studiul nostru nu am identificat pacienți cu scor de 8 sau 9. În figura 31 se regăsesc

procentele de pacienți pentru fiecare lot în parte în funcție de scorul HAS-BLED.

Scorul HAS-BLED a înregistrat o valoare medie de 3.69 cu o DS de 1.879 în primul lot

de pacienți (a căror deces a survenit în spital) față de o valoare medie de 2.64 obținută a scorului

HAS-BLED cu o DS de 1.296 în lotul de pacienți care au decedat în afara spitalului.

Figura 30: Distribuția scorului HAS –BLED în studiu


Figura 31: Distribuția scorului HAS-BLED în cele două loturi de studiu

7.4.5. Procedurile intervenționale și chirurgicale efectuate în cele două loturi În primul lot de pacienți, la cei care au decedat intraspitalicesc am observat o înaltă

predicție a corelațiilor efectuate între procedurile cardiovasculare intervenționale respectiv

chirurgicale și mortalitatea subiecților. În figura 32 se regăsesc procedurile intervenționale și

chirurgicale de natură cardiovasculară pe care le-au efectuat pacienții în cele două loturi de

studiu.

Astfel, în primul lot de pacienți, un procent de 10.68% au efectuat coronarografie și au

beneficiat de un stent implantat, 8.74% au avut angiografie efectuată și 2 stenturi implantate

iar 12.62% au avut efectuată angioplastie percutană cu implantarea a minim 3 stenturi.

Atunci când facem referire la intervențiile chirurgicale de natură cardiovasculară, by-

passul aorto-coronarian a fost cea mai frecvent întâlnită procedură, un procent de 7.77% au

avut efectuat by-pass aorto-coronarian simplu și același procent a fost identificat și în cazul

pacienților cu by-pass multiplu. Mai frecvent în acest eșantion a fost întâlnit by-passul aorto-

coronarian dublu și mai puțin întâlnit a fost cel triplu.

În cel de-al doilea grup de pacienții a căror deces a survenit în afara spitalului, am

identificat o predominență a procedurii intervenționale minim-invazive de natură


cardiovasculară. Astfel, aproape unul din trei pacienți (31.72%) a efectuat angioplastie

percutană cu cel puțin 3 stenturi implantate. Aproape unul din cinci pacienți a avut 2 stenturi

implantate, un procent de 15.59% a fost identificat ca având un stent implantat și aproape 10%

au efectuat coronarografie necesitând doar dilatare cu balon (9.68%).

Figura 32: Distribuția celor două loturi de pacienți privind intervențiile cardiovasculare

efectuate

Referitor la cei care au avut efectuat într-un centru de chirurgie cardiovasculară, am

identificat la 11.29% by-pass aorto-coronarian simplu, 6.99% au avut dublu by-pass aorto-

coronarian, aproape 1 din 10 pacienți au avut menționat triplu by-pass aorto-coronarian și

8.60% au prezentat multiplu by-pass aorto-coronarian.

7.4.6. Patologii asociate În rândul primului grup de pacienți am observat că doi din trei pacienți au fost

dislipidemici și că aproape două treimi din pacienți au prezentat boală coronariană ischemică

(62.14%) sau au fost obezi (61.17%). Hipertensiunea arterială de gradul I a fost următoarea

patologie întâlnită ca și frecvență, după cele menționate anterior (43.69%), urmată îndeaproape

de cardiomiopatia dilatativă (42.72%) și de hipertensiunea esențială grad II (41.75%) iar la

aproape o treime am identificat: artroze (36.89%), patologie pulmonară (33.01%), boală

vasculară periferică (33.01%) și același procent a fost identificat și la cei care au prezentat

5.83%

10.68%

8.74%

12.62%

7.77%8.74%

6.80%7.77%

9.68%

15.59%

17.20%

31.72%

11.29%

6.99%

9.14% 8.60%

PTCA PTCA+1 stent PTCA+2 stent PTCA+ ≥3stenturi

By-pass AO-Coronarian

Dublu By-passAo-Co

Triplu By-passAo-coronarian

Multiple By-pass Ao-

coronarian



arteriopatie cronică obliterantă. Unul din trei pacienți au fost supuși unei procedurile

intervenționale sau chirurgicale: implantare de stent sau efectuare de angioplastie coronariană

percutană consemnată la 37.86%, by-passul aorto-coronarian a fost efectuat la 31.07%. O

treime din pacienti au avut afectare hepatică (30.10%), depresie (35.85%), boală cronică de

rinichi (30.67%), diabet zaharat (30.10%) sau boală vasculară periferică (30.02%). O incidență

crescută am constatat în rândul primului grup în ceea ce privește neoplaziile. Astfel, unul din

patru pacienți au fost diagnosticați cu neoplasm cu localizare digestivă-colo rectală (28.16%),

mamară (26.21%), pulmonară (22.33%) sau ginecologică (20.39%). În ceea ce privește AVC,

în acest prim lot am identificat AVC sechelar la 4.85%, recidivant la 8.74% și AVC acut la

14.56%.


Patologii asociate Deces

intraspitalicesc

Deces

extraspitalicesc

p

FA nou diagnosticată 4 9 0.018

FA paroxistică 30 54 0.000

FA persistentă 10 41 0.005

FA persistentă de lungă durată 30 46 0.024

FA permanentă 33 36 0.012

ICFEr 45 83 0.032

ICFEi 25 49 0.028

ICFEp 33 54 0.085

Boala coronariană ischemică 64 72 0.000

Hipertensiune arterială Gradul I 45 100 0.146

Gradul II 43 64 0.270

Gradul III 9 13 0.269

severă 6 9 0.440

BPOC 26 60 0.132

Diabet zaharat 31 54 0.476

Boală cronică de rinichi 34 55 0.317

Cardiomiopatie dilatativă 44 87 0.265

AVC repetitiv 5 11 0.000

sechelar 9 23 0.001

acut 15 37 0.000


Tulburări

endocrine

Hipertiroidism 3 9 0.325

Hipotiroidism 7 15 0.229

Neoplazii de

origine

Gastrică 11 14 0.000

Mamară 27 39 0.000

Urologică 15 17 0.000

Pulmonară 23 31 0.000

Sfera ORL 5 3 0.001

Hematologică 9 9 0.000

Ginecologică 21 26 0.000

Dermatologică 18 22 0.000

Colo-rectală 29 49 0.001

Boala vasculară periferică 34 60 0.000

Obezitate 63 129 0.026

Displipidemie 77 104 0.001

HDS/HDI 9 21 0.091

Hemoragie minoră 9 19 0.145

Afectare hepatică 31 42 0.103

Eveniment tromb-embolic 12 20 0.479

By-passul aorto-coronarian 32 67 0.000

Artroze 38 60 0.252

Depresie 24 58 0.098

Boală Parkinson 8 21 0.009

PTCA+stent 39 138 0.020

Stenoză de artere carotide 22 43 0.031

Arteriopatie cronică obliterantă a

membrelor inferioare

34 51 0.057

Cord pulmonar cronic 26 68 0.103

Sincopă 15 32 0.079

Anemie Ușoară 8 27 0.000

Moderată 5 14 0.000

Severă 3 7 0.000

Șoc cardiogen 9 11 0.022


Cel de-al doilea lot de pacienți a prezentat o incidență ușor mai scăzută (comparativ cu

primul lot) a dislipidemiei (55.91%), a bolii coronariene ischemice (38.71%), a hipertensiunii

grad II (34.41%) și a bolii vasculare periferice (32.26%) dar am înregistrat o incidența mai

crescută în ceea ce privește obezitatea (69.35%), hipertensiunea esențială grad I (53.76%),

cardiomiopatia dilatativă (46.77%) comparativ cu primul lot. Referitor la procedurile

cardiovasculare efectuate, valorile procentuale înregistrate au fost superioare primului lot,

astfel, trei sferturi din pacienți au efectuat o procedură intervențională minim-invazivă,

coronarografie sau au avut cel puțin un stent implantat (74.19%) și 36.02% au fost supuși unei

intervenții chirurgicale care să implice by-passul aorto-coronarian. Paradoxal, acest lot de

pacienți a avut o incidența ușor mai crescută a depresiei (31.18%). O treime din pacienții

acestui lot au prezentat: patologie pulmonară (36.56%), boală vasculară periferică (32.26%),

afectare renală (29.57%), diabet zaharat tip 2 (29.03%). Aproape un sfert din pacienți au avut

arteriopatie cronică obliterantă a membrelor inferioare (27.42%), stenoză de artere carotide

(23.12%), afectare hepatică (22.58%). Și acest grup a prezentat o incidență crescută a patologiei

neoplazice maligne, unul din patru pacienți prezentând localizare colo-rectală (26.34%) și unul

din cinci au prezentat localizare mamară (20.97%), un procent de 16.67% au avut localizare

pulmonară, iar 13.98% au avut localizare ginecologică.

Unul din cinci pacienții celui de-al doilea grup au fost diagnosticați cu AVC acut

(19.89%) în timpul prezentării index, 12.37% au avut AVC recidivant iar 5.91% au avut AVC

sechelar. Am observat că în ceea ce privește accidentele trombembolice al doilea lot de pacienți

a avut procentual mai mulți pacienți afectați decât primul.

Complicații hemoragice atât majore cât și cele minore și-au păstrat pattern-ul menționat

anterior. Astfel, am constatat hemoragie majoră, la puțin peste 10% din pacienții decedați în

afara spitalului (11.29%) comparativ cu cei decedați în interiorul spitalului (8.74%).

Evenimentele hemoragice minore au fost consemnate la 10.22% din subiecții primului grup de

pacienți comparativ cu 8.74% cât au decelat la cei din al doilea lot.

Anemia deși a înregistrat procente mici in primul grup de pacienți: 7.77 formă ușoară,

4.85% cea moderată și doar 2.91% în forma sa severă a fost un predictor puternic al mortalității

intraspitalicești (p=0.000). În cel de-al doilea grup de pacienți, am evidențiat aproape o dublare,

comparativ cu primul eșantion, în ceea ce privește procentele de pacienți cu anemie (14.52%

au avut menționat la externare diagnosticul de anemie forma ușoară, 7.53% anemie formă

moderată și 3.76% au prezentat formă severă) dovedindu-se a fi un predictor semnificativ în

corelație strânsă cu mortalitatea extraspitalicească (p=0.000). Comorbidităţile identificate în

rândul pacienților se regăsesc în tabelul 15.



medicamente au fost: diureticele, acenocumarolul, beta-blocantele, inhibitorii enzimei de

conversie, sartanii, protectoarele gastrice. În tabelul 16 putem regăsi medicația prescrisă la

externare.


Medicația urmata Decedați în

spital

Decedați în

afara spitalului

p

IECA 58 71 0.004

BRA 43 91 0.000

Diuretic 84 157 0.320

Beta blocante 65 97 0.047

Digoxin 42 73 0.119

Statină 42 86 0.220

Blocante ale

canalelor de

calciu

Non-

dihidropiridinice

22 30 0.171

dihidropiridinice 6 9 0.036

Acenocumarol 69 113 0.178

Dabigatran 11 31 0.112

Apixaban 14 27 0.046

Rivaroxaban 9 15 0.039

Aspirină 12 38 0.040

Inhibitori ai pompei de protoni 48 99 0.164

Amiodaronă 21 77 0.000

Trimetazidină 14 9 0.001

Anxiolitic 8 22 0.000

Suplimente de fier 2 7 0.015

Teofilină 20 47 0.000

Clopidogrel 17 22 0.175

Hepatoprotector 13 28 0.012

α-blocant central 6 12 0.045

Vasodilatator 9 31 0.273


Primul lot de pacienți a avut prescris la externare cu preponderență diuretic (81.55%),

inhibitori ai pompei de protoni (66.99%), beta-blocante (63.11%), inhibitorii enzimei de

conversie ai angiotensinei (56.31%), inhibitor al pompei de protoni (46.60%), sartani

(41.75%), digoxin (40.78%), statină (40.78%). Unul din cinci pacienți au avut la externare

prescrise blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridinice (21.36%), amiodaronă

(20.39%), teofilină (19.42%), ultimele două menționate având o corelație strânsă cu

mortalitatea intraspitalicească (p=0.000). Trimetazidina a fost prescrisă la 13.59% din pacienții

acestui grup iar anxioliticul la 7.77%, ambele dovedindu-se a fi predictor importanți ai

mortalității intraspitalicești (p=0.000).

Referindu-ne la anticoagulante orale non-cumarinice, am constatat prescrierea

dabigatranului la 16.67%, apixabanului la 13.59% și a rivaroxabanului la 8.74% din subiecții

acestui lot. Am constatat o reținere în asocierea antiagregantelor plachetare la pacienții acestui

grup, astfel clopidogrelul a fost prescris unui procent de 16.50%, iar aspirina unui procent de

11.65%.

Similar primului grup, dar cu procente diferite am observat o prescriere a medicației la

externare în cel de-al doilea grup. Astfel am identificat o preferință în prescrierea diureticelor

(84.41%), acenocumarolului (60.75%), inhibitorului de pompa de protoni (53.23%) beta-

blocantelor (52.15%), sartanilor (48.92%), statinelor (46.24%), amiodaronei (41.40%) și a

digoxinului (39.25%). Puțin peste o treime din pacienți au avut prescriși inhibitori ai enzimei

de conversie ai angiotensinei (38.17%), iar unul din patru pacienți a avut prescris teofilină, care

am demonstrat că a fost corelat cu mortalitatea extraspitalicească (p=0.000). Trimetazidina a

fost prescrisă în acest eșantion la un procent mic, 4.84% iar anxioliticul la 11.83%, ambele

fiind strâns corelate cu mortalitatea extra-spitalicească (p=0.000).

Daca facem referire la anticoagulante orale directe, non-cumarinice recomandate la

externare, în acest lot 16.67% au primit Dabigatran, 15.52% Apixaban și 8.06% Rivaroxaban,

putând constata o similitudine în ceea ce privește procentele de prescripție a acestor clase de

medicamente atunci când comparam cele două loturi de pacienți. Dacă unul din cinci pacienți

a avut asociat și antiagregant plachetar precum Aspirina, Clopidogrelul a fost prescris

paradoxal la doar 11.83% din subiecții acestui grup, deși acest grup a avut mai multe intervenții

precedurale atât minim invazive cât și procedurale.

7.4.8. Particularitățile loturilor de pacienți În primul grup de pacienți, a căror deces a survenit în spital, am observat că unul din

trei pacienți a prezentat FA permanentă și 43.69% au avut ICFEr. Caracteristicile pacienților

din studiu, cu privire la cele două patologii de includere, se regăsesc în figura 33. Am identificat


o ușoară preponderență a femeilor în acest grup, care au reprezentat 51.46% (deși ar trebui

subliniat că nu am remarcat diferențe semnificative în ceea ce privește sexul pacienților) iar

dacă ne referim la mediul de proveniență am constatat că 54.37% erau din mediul urban. Mai

bine de jumătate din pacienți aveau vârsta cuprinsă între 66 și 75 ani. Din punct de vedere

paraclinic, pe EKG exceptând prezența FA, a, mai decelat predominent modificările ischemo-

lezionale, hipertensive și blocul de ramură dreaptă. Dacă facem referire la biomarkerii dozați

în acest grup, am observat că majoritatea pacienților au avut, așa cum ne-am fi și așteptat,

NTproBNP reacționat. Unul din doi pacienți au prezentat valori crescute ale troponinei I sau al

D-dimerului. În ceea ce privește ecografia cardiacă, în acest grup au predominat valvulopatiile

moderat-severe precum stenoza aortică severă, insuficiența mitrala grad III, insuficiența aortică

și tricuspidiană grad 2 și stenoza mitrală severă. Pacienții acestui lot au prezentat predominant,

ecocardiografic, cavități stângi dilatate și ventricul drept de dimensiuni păstrate. Scorul

CHA₂DS₂-VASc cel mai întâlnit a fost între 4 și 7, unul din trei pacienți având un scor de 4 iar

scorul HAS-BLED între 2 și 5, cel mai preponderant întâlnindu-se pacienți cu scor HAS-BLED

de 2 respectiv de 5 (22.33%). Asociat, ca și diagnostic (pe lângă FA și IC) am notat

dislipidemia, cardiopatia ischemică cronică, obezitatea și hipertensiunea arterială esențială

grad 2. Managementul terapeutic în acest grup s-a efectuat cu preponderență cu diuretice,

protectoare gastrice, beta-blocante, statină, digoxin, inhibitori ai enzimei de conversie și

amiodaronă.

Figura 33: Caracteristicile de baza privind FA și IC în cele două loturi de studiu

Cel de-al doilea grup a conturat un profil clinic care să conțină pentru 39.25% FA

persistentă de lungă durată și IC NYHA IV pentru 34.95% din ei. În acest grup, am observat o

3.88% 4.84%

29.13% 29.03%

9.71%

22.04%

29.13%

24.73%

32.04%

19.35%

43.69% 44.62%

24.27%26.34%

32.04%

29.03%


FA noudiagnosticata

FA paroxistica

FA persistenta

FA persistenta delunga durata

FA permanenta

ICFEr

ICFEi

ICFEp


predominență a pacienților de sex masculin, din mediul rural. Aproape jumătate din pacienții a

căror deces a survenit în afara spitalului aveau vârsta cuprinsă între 76 și 85 ani. Paraclinic,

EKG a arătat prezența modificărilor hipertensive, modificărilor ischemo-lezionale și blocul de

ramură dreaptă, pe lângă FA (oarecum similar cu primul grup). Atunci când facem referire la

biomarkerii urmăriți în acest grup, am constatat că majoritatea pacienților (puțin peste două

treimi) au prezentat valori reacționate ale NTproBNP. Mai bine de jumătate din subiecți au

înregistrat valori normale ale troponinei I sau ale D-dimerilor. Ecocardiografic și în cadrul

acestui lot, am decelat prezența stenozei aortice sau mitrale severe și a insuficienței mitrale,

aortice și tricuspidiană grad 2. În acest grup am evidențiat pacienți cu cavități stângi de

dimensiuni păstrate și ventricul drept de dimensiuni preponderant păstrate. În acest lot de

pacienți scorul CHA₂DS₂-VASc preponderent calculat a fost între 4 și 7 iar HAS-BLED între

2 și 5. Cel mai des, pacienți au prezentat un scor CHA₂DS₂-VASc de 5 și HAS-BLED de 3

(32.80%) sau 2 (32.26%). Printre diagnosticele de externare pe care le-am identificat cu

preponderență (asociat FA și IC) au fost: obezitatea, dislipidemia, hipertensiunea arterial gradul

I și cardiomiopatia dilatativă. Tratamentul recomandat preponderent la domiciliu a fost

diureticul, acenocumarolul, inhibitorii pompei de protoni și sartanii.

Figura 34: Colorație Hematoxilină – Eozină, 400X, fibre miocardice ramificate ce prezintă

pigment maroniu, de „uzură” (lipofuscină) situat perinuclear


Figura 35: Imagine macroscopică a feței anterioare a unui cord ce prezintă tromboză la nivelul

arterei coronare descendente și o placă lăptoasă la nivelul apexului (semn de infarct miocardic

cicatricial)

Prezentăm în figura 34 imaginea microscopică a unui cord în colorație hematoxilină

eozină a cărui cauză tanatologică a fost IC.

În figura 35 se observă imaginea macroscopică a unui pacient cu IC și FA decedat

intraspitalicesc, de cauză cardiovasculară. Menționez că pacientul nu era nici stentat și nici nu

a efectuat by-pass aorto-coronarian.

În figura 36 am redat imaginea microscopică a unui alt pacient cu FA și IC a cărui cauză

tanatologică este cea cardiacă, decesul fiind survenit de asemenea intraspitalicesc.


Figura 35: Colorație Hematoxilină – Eozină, 100X, fibroză miocardică interstițială,

perivasculară, stelată (imagine patognomonică a bolii ischemice cardiace)

7.5. Discuții Insuficiența cardiacă a devenit o povară largă și tot mai mare de morbiditate și

mortalitate în SUA și pe tot globul. O sursă a acestei sarcini este accidentul vascular cerebral.

Deși se pare că IC în sine poate impune un anumit risc de accident vascular cerebral, se observă

cele mai mari riscuri în prezența altor factori de risc, cum ar fi fibrilația atrială.

Anticoagulantele terapeutice reprezintă principala componentă a strategiilor de reducere a

riscurilor la această populație. În timp ce warfarina a fost singura terapie disponibilă pentru

anticoagularea timp de mai multe decenii, există acum patru anticoagulante orale directe

disponibile. În trei din aceste patru studii au fost examinate rezultatele din subgrupul specific

al pacienților cu insuficiență cardiacă. Opțiunile terapeutice disponibile pentru prevenirea

riscului de accident vascular cerebral în cazul insuficienței cardiace sunt descrise detaliat,

inclusiv modul în care aceste opțiuni sunt încorporate în orientările relevante ale societății

profesionale.[173]


Ratele absolute de deces în studiul nostru au fost ridicate și în concordanță cu ratele

observate în studiile anterioare ale pacienților cu FA și IC. Dintre cei 1470 de persoane cu IC

din Studiul Framingham, incidența FA a fost asociată cu un risc de deces la bărbați mai mare

cu 60% și de aproape 3 ori mai mare pentru mortalitate la femei.[2] [60]

Printre participanții la studiul CHARM [80], rata mortalității a fost de 24% cei cu FA

și ICFEp și 37% la cei cu ICFEr procente oarecum asemănătoare cu cele obișnuite în studiul

de față.

Pentru a evita dezvoltarea cardiomiopatiei induse de tahicardie și a pentru a îmbunătăți

morbiditatea și mortalitatea existente, reinstalarea ritmului sinusal sau controlul frecvenței

ventriculare trebuie realizat la pacienții cu tahicardie indusă de fibrilația atrială. Ambele

abordări au fost comparate în ceea ce privește diferențele de supraviețuire în mai multe studii

(de exemplu, AFFIRM [189]) însă fără a se putea dovedi superioritatea uneia față de celelalte.

Pentru controlul ratei, beta-blocantele în doze adecvate, antagoniștii de calciu [77] sau

digoxinul[24,77] sunt medicamente utilizate în mod obișnuit în practica clinică. La pacienții

cu insuficiență cardiacă, beta-blocantele sunt prima linie, digoxinul, de preferință în combinație

cu beta blocante, a două linie și amiodaronă în cazul hemodinamicii instabilitatea a considerat

medicamentele de linia a treia pentru controlul ratei [24]. Controlul ritmului ar putea fi realizat

folosind conversia electrică sau medicamentoasă folosind antiaritmice clasa IC/ clasa III (de

exemplu, propafenonă, flecainidă, sotalol, dronaderonă sau amiodaronă).

În studiul de față, mortalitatea în spital a fost de 14,34%, mai mare decât cea raportată

în literatura internațională, cum ar fi registrul ADHERE [134] (4%), sugerând încă o dată

profilul mai sever al pacienților din acest studiu. Toate acestea pot fi explicate și prin profilului

de urgență al spitalului și datorită prezenței unei unități de accident vascular cerebral

(adresabilitate ridicată din toate județele din apropiere).

Vârsta este un factor major de risc pentru dezvoltarea FA, iar pacienții mai în vârstă au

mai multe șanse de a avea comorbidităţi care ar putea avea un impact asupra supraviețuirii. Cu

toate acestea, vârsta pacientului este cel mai puternic și coerent factor independent în

determinarea riscului de mortalitate asociat FA. Deși studiul Framingham a constatat că toate

grupele de vârstă au demonstrat o mortalitate în exces atribuită FA, creșterea absolută a riscului

observată la cei cu vârsta peste 75 de ani a fost de aproximativ 3 ori mai mare decât cea

observată la cei sub 65 de ani.[60] Acest lucru a fost confirmat în studiul Paisley / Renfrew, în

care mortalitatea în exces a crescut de 3,5 ori în grupul de vârstă 60-64 ani, comparativ cu 45-

49 de ani[174]. În esență, printre toate grupele de vârstă, persoanele cu FA sunt mai predispuse

să moară mai devreme decât cele fără, iar pacienții mai în vârstă cu FA sunt mult mai expuși


riscului decât pacienții mai tineri. Mortalitatea anuală în 2007, în cadrul unei cohorte mari de

pacienți FA, care au fost și beneficiari ai Medicare[175] în vârstă de peste 65 de ani, a fost de

25%.

În societățile dezvoltate, femeile sănătoase posedă un avantaj de supraviețuire față de

bărbați [17]. Studiul efectuat de Renfrew-Paisley a arătat că FA prezintă o mortalitate mai mare

între toate cauzele și mortalitatea cardiovasculară la femei.[174] Există, de asemenea, dovezi

că mortalitatea asociată accidentului vascular cerebral în FA este mai mare la femei.[3]

"Unic episod de FA" este definit că FA în absența bolii cardiace structurale sau a altor

complicații cardiovasculare cum ar fi diabetul sau hipertensiunea arterială. În momentul

diagnosticului, 70% dintre pacienții cu FA au factori de risc suplimentari, iar restul de 30%

dintre ei vor avea nerecunoscute comorbidităţi, cum ar fi apneea de somn sau obezitatea.[176]

Având o mortalitate la 15 ani de numai 8%, s-a demonstrat că supraviețuirea în rândul

pacienților cu FA fără alte patologii nu este semnificativ diferită de cea a datelor privind

controlul populației în funcție de vârstă și sex [177]; acest lucru este în concordanță cu analiza

subgrupurilor din studiul anterior menționat care, de asemenea, nu a identificat un exces de

mortalitate semnificativ atribuibil la FA exclusiv[174].

În contrast, analiza multivariată din studiile populației menționate anterior arată că

comorbidităţile cardiovasculare și non cardiovasculare au un impact dramatic asupra

supraviețuirii. Factori cum ar fi fumatul, boala pulmonară, hipertensiunea arterială, diabetul și

obezitatea acționează pentru creșterea mortalității cu aproximativ 20 - 60% fiecare, iar efectele

sunt aditive cu factori de risc suplimentari. Aceste constatări au dus la dezvoltarea sistemelor

clinice de notare pentru a ajuta la luarea deciziilor terapeutice.

Există dovezi convingătoare că povara exercitată de FA poate avea un impact asupra

ratei de accident vascular cerebral[178], însă riscul de accident vascular cerebral datorat FA

paroxistic este comparabil cu cel al FA cronice [179]. În contrast, FA permanentă este asociată

cu un risc mai mare de mortalitate, în timp ce FA paroxistică a arătat că prezintă un risc similar

de mortalitate comparativ cu cel al populației generale.[180] Cu toate acestea, analiza efectului

mortalității datorat FA persistentă în comparație cu FA paroxistică, a arătat rezultate

contrastante. [180]

FA și factorii de risc pentru boala arterială coronariană, dar nu există dovezi clare care

să lege FA cu risc crescut de sindroame coronariene acute.[181] Există o asociere clară între

FA și prognosticul slab în infarctul miocardic; studii multiple au arătat că dezvoltarea FA după

infarctul miocardic este asociată cu o creștere substanțială a mortalității în spital și post-

externare[182] . Multe studii (inclusiv RCT pe scară largă, cum ar fi studiul OPTIMAAL,


studiul GUSTO-3 și studiul TRACE) au arătat că FA cronică crește în mod independent

mortalitatea post-MI.[182] Un studiu efectuat de Sankaranarayanan et al.[183] a arătat că FA

cronică ar putea crește riscul de mortalitate post infarct miocardic prin creșterea riscului de

fibrilație ventriculară în acest context[183]. Studiul OPTIMAAL a evidențiat o creștere

semnificativă a mortalității la 30 de zile numai în cazul în care FA nou diagnosticată a

complicat infarctul miocardic acut, dar atât FA, cât și FA preexistente au fost asociate cu o

supraviețuire redusă în următorii 3 ani. [184]

FA în insuficiența cardiacă congestivă a atras recent un interes substanțial; FA poate

exacerba sau complica IC[82], iar în epoca modernă a terapiei cu dispozitive devine evident că

FA în IC este sub-recunoscută.[185]

Un procent de 24% din 3288 persoane cu FA în studiul Olmsted County au dezvoltat

IC pe o perioadă medie de urmărire de 6,1 ± 5,2 ani, ceea ce a dus la o creștere semnificativă a

mortalității (HR 3,4).[3] Studiul Framingham a arătat relația strânsă dintre aceste două

patologii care arată că printre 1470 de participanți care au dezvoltat una sau ambele condiții,

382 au avut ambele (36% dintre aceștia au dezvoltat FA în primul rând, IC 41% prima și 21%

au fost diagnosticate cu ambele aceeași zi).[2] Incidența IC în rândul pacienților cu FA a fost

de 33 la 1000 de persoane, iar 4 din 10 subiecți FA au dezvoltat insuficiență cardiacă la un

moment dat pe parcursul vieții și, de asemenea, creșterea mortalității (bărbați HR 1.6, femei

HR 2.7). Analiza ulterioară a demonstrat, de asemenea, un impact semnificativ asupra

mortalității în cazul în care FA a complicat IC (incidență 54 la 1000 persoane ani), cu creșteri

relative de 60% și respectiv 170% la bărbați și femei, comparativ cu indivizii cu IC în ritm

sinusal. Studiul de urmărire de la Manitoba a arătat că FA crește riscul de dezvoltare a IC de

trei ori și crește mortalitatea cardiacă cu 37% [182]. Cu toate acestea, studiile terapeutice în IC

au demonstrat rezultate contradictorii cu privire la faptul că prezența FA a conferit un impact

independent asupra mortalității sau a reflectat pur și simplu starea bolii la momentul

inițial.[80,96, 186]

O meta-analiză recentă a 16 studii, incluzând 53.969 de pacienți, pare să confirme faptul

că FA crește mortalitatea totală la pacienții cu IC cu aproximativ 40%, cu un efect independent

rămânând după controlul demografiei și a severității bolii, indiferent de funcția VS depreciată

sau conservată.[187] Cu toate acestea, rămâne controversat dacă aritmia sau comorbiditățile au

impact asupra mortalității, cu o analiză recentă[188] care sugerează că acest efect este văzut

doar în cazul în care insuficiența cardiacă rezultă din boala cardiacă ischemică. O analiză post-

hoc a subsetului de pacienți cu ICFEp din studiul AFFIRM a arătat o mortalitate mai scăzută

și mortalitatea cardiovasculară în comparație cu pacienții cu funcție sistolică afectată. [189]


Având în vedere asocierea puternică a FA cu comorbidităţi, mai multe studii au încercat

să analizeze dacă efectele FA asupra mortalității sunt cu adevărat independente sau pur și

simplu un marker de risc pentru efectele cumulative pre terminale ale comorbidităţile. Studiul

Olmsted County a arătat, de exemplu, o mortalitate foarte înaltă de 4 luni și 1 an după

diagnosticarea FA, cu toate acestea, nu au existat modificări la începutul (<4 luni) față de

mortalitatea târzie (după 4 luni) în întreaga grupă sau în cadrul subgrupului din pacienții fără

boală pre morbidă cardiovasculară.[3, 24] Aceste rezultate și altele care arată că FA singură nu

crește mortalitatea, sugerează că FA ar putea reprezenta pur și simplu un marker de risc pentru

mortalitate într-o populație foarte bolnavă cu multiple comorbidităţi.[174]

Anticoagularea eficientă este cea mai sigură metodă de reducere a mortalității la

pacienții cu FA. [190] În absența anticoagulării, pacienții FA care dezvoltă un accident vascular

cerebral au o mortalitate de 1 lună de aproape 25%[190]. Într-o meta-analiză a 29 de studii de

terapie anti-trombotică pentru FA, comparativ cu controlul, doza ajustată de warfarină a redus

semnificativ riscul de accident vascular cerebral cu 64% și mortalitatea de toate cauzele cu

26%. Aspirina, în contrast, a prezentat o scădere nesemnificativă de 19% a riscului de accident

vascular cerebral și nu a redus semnificativ mortalitatea. [78] În plus față de anticoagularea cu

warfarină, este de asemenea important să se monitorizeze îndeaproape domeniul terapeutic al

INR îndeaproape atât pentru a preveni complicațiile tromboembolice, cât și pentru a evita

complicațiile hemoragice majore. Pacienții care petrec cel puțin 70% din timp cu INR în

intervalul terapeutic au o mortalitate semnificativ mai scăzută în comparație cu pacienții a căror

INR este terapeutic în mai puțin de <70% din timp [191]. Analiza mortalității pe 30 de zile

datorită atacului vascular cerebral ischemic în timpul tratamentului cu warfarină a arătat că

warfarina reduce semnificativ mortalitatea la 30 de zile dacă INR se situează între 2-3 (OR

0.38; 955 CI, 0,2-0,7), dar pacienții cu INR>3 au o creștere a mortalității datorate hemoragiei

intracraniene de 2,66 ori (95% CI, 1,21-5,86) [95].

În ciuda beneficiilor evidente ale warfarinei, studiul ATRIA[4] a arătat că acesta a fost

sub prescris, în special la acei pacienți cu FA cu vârsta sub 55 ani și peste 85 de ani, probabil

din cauza preocupărilor medicilor cu privire la riscul de sângerare.[192] Interesant este faptul

că, spre deosebire de această viziune dominantă deținută de majoritatea medicilor, pacienții

sunt dispuși să accepte riscul crescut de sângerare asociat cu anticoagulante, pentru a evita

accidentele vasculare cerebrale.[193] Căutarea unor antitrombotice mai eficiente și mai sigure

a deschis drumul către epoca noilor anticoagulante, așa cum este detaliat mai jos.

În studiul RELY [194] s-a demonstrat că rata de mortalitate de orice cauză la pacienți

a fost de 4,13% pe an cu warfarină, comparativ cu 3,75% pe an cu 110 mg dabigatran (p =


0,13) și 3,64% cu 150 mg dabigatran (p = 0,051). O meta-analiză a șapte studii cu dabigatran

(incluzând 30514 pacienți) a arătat de asemenea o reducere cu 11% a mortalității de orice cauză

în comparație cu warfarina.[195]

În urma acestora, au fost adăugați inhibitorii de factor X activat pe cale orală:

rivaroxaban, evaluat prin studiul ROCKET-AF [196]; și apixaban, analizat prin studiile

AVERROES [197] și ARISTOTLE [198]. În studiul ROCKET-AF[196], în comparație cu

warfarina pentru FA non-valvulară, s-a demonstrat că rivaroxaban nu este inferior pentru

prevenirea accidentului vascular cerebral sau a emboliei sistemice[144]. Nu a existat o

diferență semnificativă în riscul sângerării majore, deși sângerările intra craniene și letale au

apărut mai puțin frecvent în grupul cu rivaroxaban. Nu a existat o diferență semnificativă în

mortalitatea dintre cele două grupuri. În cadrul studiului ARISTOTLE, s-a demonstrat că

apixaban este mai bun decât warfarina, reducând riscul de accident vascular cerebral sau

embolie sistemică cu 21%, sângerare majoră cu 31% și mortalitatea totală cu 11% [198].

Viitorul acestor anticoagulante noi este foarte promițător, cu progrese semnificative în

reducerea morbidității și a mortalității în comparație cu warfarina, în principal prin reducerea

suplimentară a accidentelor vasculare cerebrale ischemice și a riscurilor mai mici de sângerare.

Cu toate acestea, există și câteva preocupări cu privire la utilizarea noilor anticoagulante, după

cum este detaliat mai jos. Acestea includ lipsa datelor robuste de siguranță la pacienții cu

clearance-ul creatininei <30 ml / min, pacienții vârstnici și cei cu greutate corporală extremă.

Deși lipsa necesității de a monitoriza cu atenție anticoagularea în timp ce în cazul

anticoagulantelor mai noi poate fi privită ca un avantaj prin reducerea neplăcerilor pacientului

și a sarcinii asupra resurselor medicale, această caracteristică poate fi de asemenea un

dezavantaj dacă pacienții pierd o doză sau mai multe doze timpul de offset scurt al acestor

medicamente conducând la un risc de accident vascular cerebral). În plus, lipsa unui antidot

specific acestor medicamente este, de asemenea, de îngrijorare în timpul episoadelor majore

de sângerare. Astfel, este nevoie de studii suplimentare pentru a clarifica preocupările de mai

sus cu privire la aceste medicamente înainte de a putea fi încorporate în practica clinică larg

răspândită.

7.6. Concluzii: 1. Exista similitudini și diferențe între cele două grupuri de studiu în ceea ce privește profilul

clinic și paraclinic, precum și managementul terapeutic intra spitalicesc între cele două

loturi de populație.

2. Pacienții cu FA și IC, care au decedat în spital, au avut vârsta cuprinsă între 66 și 75 ani.


3. În acest prim lot de pacienți, la care decesul survenit a fost înregistrat în spital, am observat

o ușoară predominență a femeilor din mediul urban.

4. Din punct de vedere paraclinic pe EKG, în primul eșantion de subiecți am decelat cu

precădere modificările ischemo-lezionale, hipertensive și blocul de ramură dreaptă (pe

lângă fibrilația atrială).

5. Dintre biomarkerii dozați în acest grup am observat că majoritatea pacienților din primul

lot au avut NTproBNP reacționat, în timp ce Troponina I a fost crescută la 49.51%.

6. Ecocardiografic în acest prim grup au predominat valvulopatiile moderat-severe precum

stenoza mitrală sau aortică severă, insuficiența mitrală grad 3, insuficiența tricuspidiană sau

aortică grad 2.

7. Am identificat la ecografia cardiacă în acest prim grup de pacienți cavități stângi dilatate și

ventricul drept de dimensiuni păstrate.

8. Valoarea medie a scorului CHA₂DS₂-VASc în primul grup de pacienți a fost 5.41 cu o DS

de 1.361, unul din trei pacienți din acest lot având un scor CHA₂DS₂-VASc egal cu 4.

9. În acest grup pacienții au avut scor CHA₂DS₂-VASc ≥3, dar scorul maximal (9) nu a fost

atins de nici un pacient.

10. Scorul HAS-BLED a înregistrat o valoare medie de 3.69 cu o DS de 1.879 în primul lot de

pacienți care au decedat în spital, nici un pacient neavând scorul maximal (8).

11. Unul din 10 pacienți decedați în spital au avut implantarea unui stent (coronarografic).

12. Unul din pacienți decedați în mediul intra spitalicesc au avut efectuată o procedură de

chirurgie cardiovasculară ce a implicat și by-passul aorto-coronarian.

13. Majoritatea pacienților acestui grup au fost cu FA permanentă și ICFEr.

14. La pacienții care au decedat în spital, diagnosticele asociate FA și IC au inclus dislipidemia,

boala cardiacă ischemică, obezitatea și hipertensiunea arterială esențială de grad 2.

15. Managementul terapeutic în acest grup a fost efectuat cu preponderență cu diuretice,

protectoare gastrice, beta-blocante, statină, digoxin, inhibitori ai enzimei de conversie și

amiodaronă.

16. Cel de-al doilea grup a conținut pacienți cu FA și IC, a căror deces a survenit în afara

spitalului.

17. Majoritatea pacienților decedați în afara spitalului au avut vârsta cuprinsă între 76 și 85 ani.

18. Majoritatea pacienților decedați în mediul extra spitalicesc au fost bărbați cu mediul de

proveniență rural.


19. Paraclinic în cel de-al doilea eșantion, EKG-ul a evidențiat, la fel ca și în celălalt grup,

prezența modificărilor ischemo-lezionale, hipertensive, a blocului de ramură dreaptă și

stângă, pe lângă prezența fibrilației atriale.

20. Dintre biomarkerii urmăriți în acest studiu, am observat că majoritatea pacienților (peste

trei sferturi) lotului secund au prezentat valori crescute ale NTproBNPului și că doar o

treime au prezentat D-dimeri reacționați.

21. Troponina I înalt senzitivă a fost în limite normale la mai bine de două treimi din pacienții

ultimului grup.

22. Ecocardiografic, în acest grup secund am decelat prezența insuficienței mitrale, aortice și

tricuspidiană grad 2 și a stenozei aortice și mitrale severe.

23. La fel ca și în primul grup am identificat din punct de vedere a dimensiunii cavităților

măsurate la ecografia cardiacă, diametru păstrat al ventriculului drept și cavități dilatate ale

inimii stângi.

24. O valoare medie de 2.64 a scorului HAS-BLED cu o DS de 1.296 a fost obținută în acest

secund lot.

25. Nu am identificat în acest eșantion pacienți care să aibă scor HAS-BLED >6.

26. În cel de-al doilea grup de pacienți am identificat o valoare medie a scorului CHA₂DS₂-

VASc de 4.97 cu o DS de 1.262, unul din trei pacienți a avut un scor CHA₂DS₂-VASc de

5.

27. Valori maximale(>7) ale scorului CHA₂DS₂-VASc nu au fost identificate în acest lot.

28. Unul din trei pacienți decedați în afara spitalului au prezentat în cursul spitalizării index

angioplastie percutană transluminală cu implantarea a 2 stenturi.

29. Unul din 10 pacienți a căror deces a survenit în afara spitalului au avut efectuat by-pass

aorto-coronarian.

30. În acest lot, majoritatea pacienților au prezentat FA paroxistică și ICFEr.

31. Printre diagnosticele de externare pe care le-am identificat cu preponderență (asociat FA și

IC) au fost: obezitatea, dislipidemia, hipertensiunea arterială gradul I și cardiomiopatia

dilatativă.

32. Tratamentul recomandat preponderent la domiciliu a fost diureticul, acenocumarolul,

inhibitorii pompei de protoni și sartanii.

33. Deși parametrii biologici și paraclinici au fost mai favorabili în cel de-al doilea lot de

pacienți, procentual numărul de decese a fost mai mare atunci când ne raportăm la lotul

princeps de pacienți.


7.7. Limitele studiului Acesta este un studiu retrospectiv, observațional non-randomizat, fără un grup de

control. Acest lucru face dificilă interpretarea datelor. Studiul nostru, observațional,

examinează mortalitatea în rândul "lumii reale" și deși este efectuat în conformitate cu regulile

moderne, datele prezentate în acest studiu reprezintă practica clinică din centrul nostru, astfel

încât acestea nu pot fi generalizate. Cercetarea de față poate reprezintă o sursă de informații

privind mortalitatea numai în absența datelor provenite din studii clinice randomizate care sun

efectuate în condiții ideale în rândul populațiilor atent selecționate.


8. CONCLUZII GENERALE:

1. Anemia este un factor de prognostic negativ în IC.

2. Corecția anemiei ameliorează prognosticul pacienților cu IC indiferent de subtipul

acesteia (ICFEi, ICFEr, ICFEp).

3. Anemia este mai frecvent întâlnită în rândul femeilor din mediul rural care prezintă

ICFEi sau ICFEr și a fost întâlnită preponderent la femeile din mediul urban care au

diagnosticul de ICFEp.

4. Subtipul de IC nu a influențat modificările electrocardiografice, astfel, în rândul

pacienților cu anemie și IC, am evidențiat o preponderență a modificărilor ischemo-

lezionale, hipertensive și a fibrilației atriale.

5. Managementul terapeutic preferat pentru corecția anemiei în rândul pacienților cu IC a

fost: sucroza de fier și carboximaltoza ferică.

6. La externarea pacienților cu anemie și ICFEi, respectiv ICFEp au fost prescrise

diuretice, inhibitori ai pompei de protoni și suplimentele orale de fier.

7. La pacienții cu anemie și ICFEr le-au fost recomandate cu preponderență diuretice,

IECA și inhibitori ai pompei de protoni.

8. Majoritatea pacienților cu FA și IC anticoagulați cu NOAC au fost de sex masculin și

cu mediul de proveniența urban.

9. Nu am observat diferențe semnificative cu privire la sexul și mediul de proveniența a

pacienților cu FA și IC care utilizau VKA.

10. Am observat un scor HAS-BLED mai mare la cei cu VKA (comparativ cu NOAC).

11. A fost preferată conversia medicamentoasă la ritm sinusal (la cei cu FA nou

diagnosticată sau paroxistică anticoagulați clasic), comparativ cu o abordare combinată

(conversia medicamentoasă cât și cea electrică) în cazul pacienților cu FA persistentă.

12. În studiul nostru, pacienților cu FA și IC, li s-a prescris cu predilecție Apixaban și

Dabigatran.

13. Mortalitatea intra spitalicească a pacienților cu FA și IC a demonstrat o predilecție

pentru femeile din mediul urban, în timp ce mortalitatea extraspitalicească a afectat

preponderent bărbați din mediul rural.

14. Unul din doi pacienți cu FA și IC, care au decedat în spital, au avut vârsta cuprinsă între

66 și 75 ani în timp ce, aproape jumătate din pacienții decedați în afara spitalului au

avut vârsta cuprinsă între 76 și 85 ani.


15. Deși parametrii biologici și paraclinici au fost mai favorabili în rândul celor decedați

în afara spitalului, în acest lot am înregistrat valori procentuale mai mari de decese

(raportat la eșantionul de decedați intraspitalicesc).

16. Pacienții decedați în spital au avut valoarea medie a scorului CHA₂DS₂-VASc de 5.41

cu o DS de 1.361 comparativ cu un scor de 4.97 cu o DS de 1.262 a celor decedați în

afara spitalului.

17. Un scor CHA₂DS₂-VASc egal 4 a fost conturat la cel puțin o treime din pacienții

decedați în spital.

18. Unul din zece pacienți decedați în spital au avut cel puțin un stent în timp ce o treime

din pacienții decedați în afara spitalului au avut cel puțin 3 stenturi (în cursul spitalizării

index).

19. Unul din trei decese intraspitalicești a survenit la pacienți supuși cel puțin unei

proceduri de by-pass aorto-coronarian.

20. La un pacient din zece decedat în afara spitalului, am identificat în istoric by-pass aorto

coronarian.


9. ORIGINALITATEA ȘI CONTRIBUȚIILE INOVATIVE ALE

TEZEI

Consider că teza mea este originală, pornind de la însăși tema de cercetare abordată.

Deși literatura de specialitate abundă cu publicații despre insuficiență cardiacă și fibrilație

atrială tratate individual; abordarea celor două patologii împreună, ca și o unică patologie sau

ca și patologii întâlnite la același pacient, este mai puțin studiată. Cele două entități suscită

interesul comunității medicale, de cercetare și evident pe al meu.

Teza mea și publicațiile care au decurs (și cele care vor decurge) din ea reprezintă

premise importante pentru creșterea vizibilității

internaționale a cercetării medicale orădene, cel puțin în aria cardiologiei.

Toate etapele cercetării mele s‐au desfășurat în Spitalul Clinic Județean de Urgență, fără

a apela la colaboratori din afara țării.

În rândul contribuțiilor inovative pe care le‐a furnizat teza mea de doctorat, aș vrea să

menționez:

- evaluarea și redarea profilului clinic “real” individualizat al pacienților cu fibrilație

atrială și insuficiență cardiacă, o populație întâlnită în practica clinică curentă; existau

puține studii în literatură care abordau această temă;

- evaluarea relației dintre anemie și cele trei sub-tipuri de insuficiență cardiacă: cu fracție

de ejecție păstrată, redusă și ceva mai nou definită, cea cu fracție de ejecție

intermediară, asemenea date ne‐existând în literatură până la momentul respectiv, din

cunoștințele mele;

- evaluarea interdependenței dintre managementul pacienților cu insuficiență cardiacă și

anemie într-un grup populațional cu patologii intricate cu caracteristici unice.

- evaluarea relației dintre anticoagulante orale și pacienții care au atât fibrilație atrială cât

și insuficiență cardiacă, existau foarte puține articole pe plan mondial care tratau această

problemă;

- dezvoltarea unui model de predicție a prognosticului pacienților cu anemie și

insuficiență cardiacă, care să țină cont atât de corecția anemiei cu diferite preparate

administrate intravenos cât și de profilul clinic al pacienților cu insuficiență cardiacă

- evaluarea relației dintre mortalitatea intra-spitalicească și extra-spitalicească și

corelațiile cu cele două patologii intricate; la momentul respectiv, asemenea date ne‐

existând în literatură până la momentul respectiv


- evaluarea conexiunilor dintre managementul pacienților cu fibrilație atrială și

insuficiență cardiacă într-un grup populațional unic, cu pacienți întâlniți în practica

clinică curentă, nesupuși rigorilor criteriilor de includere respectiv excludere ale unui

studiu clinic/registru

- evaluarea relației dintre mortalitate și managementul pacienților cu fibrilație atrială și

insuficiență cardiacă într-un grup populațional unic, cu pacienți “reali”, întâlniți în

practica zilnică, nesupuși rigorilor criteriilor de includere respectiv excludere ale unui


- evaluarea legăturii dintre mortalitate și comorbidităţile asociate pacienților cu fibrilație

atrială și insuficiență cardiacă într-un grup populațional unic, cu pacienți “reali”,

întâlniți în practica zilnică, nesupuși rigorilor criteriilor de includere respectiv

excludere ale unui studiu clinic/registru

- evaluarea conexiunilor dintre comorbidităţile asociate pacienților cu fibrilație atrială și

insuficiență cardiacă și prognosticul acestora într-un grup populațional unic, cu pacienți

“reali”, întâlniți în practica zilnică, nesupuși rigorilor criteriilor de includere respectiv


- evaluarea corelațiilor dintre prognosticul și comorbidităţile asociate pacienților cu

insuficiență cardiacă și anemie într-un grup populațional unic, cu pacienți “reali”,

întâlniți în practica zilnică, nesupuși rigorilor criteriilor de includere respectiv


- evaluarea relației dintre managementul și prognosticul pacienților cu insuficiență

cardiacă și anemie într-un grup populațional unic, cu pacienți “reali”, întâlniți în

practica zilnică, nesupuși rigorilor criteriilor de includere respectiv excludere ale unui



REFERINȚE:

1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics--2015

update: a report from the American Heart Association. Circulation 2015;131:e29-322.

2. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Vasan RS, Leip EP, Wolf PA, D’Agostino RB,

Murabito JM, Kannel WB, Benjamin EJ. Temporal relations of atrial fibrillation and

congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham Heart

Study. Circulation. 2003;107:2920–2925.doi: 10.1161/01.CIR.0000072767.89944.6E.

3. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, et al. Secular trends in incidence of atrial

fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the

projections for future prevalence. Circulation 2006;114:119-25

4. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in

adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the

AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA

2001;285:2370-5

5. Beyerbach DM, Zipes DP. Mortality as an endpoint in atrial fibrillation. Heart Rhythm

2004;1:B8-18

6. Colilla S, Crow A, Petkun W, Singer DE, Simon T, Liu X. Estimates of current and

future incidence and prevalence of atrial fibrillation in the U.S. adult population. Am J

Cardiol 2013;112:1142-7

7. VL. Roger, Epidemiology of Heart Failure, Circulation Research Compendium on

Heart Failure, 2013, 113: 646-659, DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.113.300268,

http://circres.ahajournals.org/content/circresaha/113/6/646.full.pdf

8. Ling LH, Kistler PM, Kalman JM, Schilling RJ, Hunter RJ. Comorbidity of atrial

fibrillation and heart failure. Nat Rev Cardiol 2016;13:131-47.

9. Thihalolipavan S, Morin DP. Atrial fibrillation and heart failure: update 2015. Prog

Cardiovasc Dis 2015;58:126-35

10. Batul SA, Gopinathannair R, Atrial Fibrillation in Heart Failure: a Therapeutic

Challenge of Our Times, Korean Circ J. 2017 Sep;47(5):644-662

https://doi.org/10.4070/kcj.2017.0040 pISSN 1738-5520·eISSN 1738-5555

11. Khazanie P, Liang L, Qualls LG, et al. Outcomes of medicare beneficiaries with heart

failure and atrial fibrillation. JACC Heart Fail 2014;2:41-8.

12. Stevenson WG, Tedrow UB, Seiler J. Atrial fibrillation and heart failure. J Atr

Fibrillation 2008;1:101. PUBMED | CROSSREF

13. van Veldhuisen DJ, Aass H, El Allaf D, et al. Presence and development of atrial

fibrillation in chronic heart failure. Experiences from the MERIT-HF Study. Eur J Heart

Fail 2006;8:539-46

14. Hu C-Y, Wang C-Y, Li J-Y, Ma J, Li Z-Q, Relationship between atrial fibrillation and

heart failure, 2016; 20:4593-4600, European Review for Medical and Pharmacological

Sciences, http://www.europeanreview.org/wp/wp-content/uploads/4593-4600-

Relationship-between-atrial-fibrillation-and-heart-failure.pdf

15. Lau YC, Lane DA, Lip GY, Atrial fibrillation and heart failure: a bad combination. Am

J Cardiol 2014;113:1196–1197.

16. Lip GY, Rasmussen LH, Skjoth F, Overvad K, Larsen TB. Stroke and mortality in

patients with incident heart failure: the Diet, Cancer and Health (DCH) cohort study.

BMJ Open 2012;2:pii: e000975


17. Lip GYH, Laroche C, Popescu MI, Rasmussen LH, Vitali-Serdoz L, Dan GA, Kalarus

Z, Crijns HJ.G.M, Oliveira MM, Tavazzi L, Maggioni AP, Boriani G, Heart failure in

patients with atrial fibrillation in Europe: a report from the EURObservational Research

Programme Pilot survey on Atrial Fibrillation, European Journal of Heart Failure

(2015) 17, 570–582 doi:10.1002/ejhf.254

18. Smit MD, Moes ML, Maass AH, Achekar ID, Van Geel PP, Hillege HL, van

Veldhuisen DJ, Van Gelder IC. The importance of whether atrial fibrillation or heart

failure develops first. Eur J Heart Fail 2012;14: 1030-1040 [PMID: 22733981 DOI:

10.1093/eurjhf/hfs097

19. Nieuwlaat R, Eurlings LW, Cleland JG, Cobbe SM, Vardas PE, Capucci A, López-

Sendòn JL, Meeder JG, Pinto YM, Crijns HJ. Atrial fibrillation and heart failure in

cardiology practice: reciprocal impact and combined management from the perspective

of atrial fibrillation: results of the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. J Am Coll

Cardiol 2009; 53: 1690-1698 [PMID: 19406345 DOI 10.1016/j.jacc.2009.01.055

20. Paolillo S, Agostoni P, Masarone D, Corrà U, Passino C, Scrutinio D, Correale M,

Cattadori G, Metra M, Girola D, Piepoli MF, Salvioni E, Giovannardi M, Iorio A,

Emdin M, Raimondo R, Re F, Cicoira M, Belardinelli R, Guazzi M, Clemenza F, Parati

G, Scardovi AB, Di Lenarda A, La Gioia R, Frigerio M, Lombardi C, Gargiulo P,

Sinagra G, Pacileo G, Perrone-Filardi P, Limongelli G. Prognostic role of atrial

fibrillation in patients affected by chronic heart failure. Data from the MECKI score

research group. Eur J Intern Med 2015; 26: 515-520 [PMID: 26026698 DOI:

10.1016/j.ejim.2015.04.023

21. Gigli L, Ameri P, Secco G, De Blasi G, Miceli R, Lorenzoni A, Torre F, Chiarella F,

Brunelli C, Canepa M, Clinical characteristics and prognostic impact of atrial

fibrillation in patients with chronic heart failure, World J Cardiol 2016 November 26;

8(11): 647-656, ISSN 1949-8462

22. Wellens HJ, The significance of atrial fibrillation in heart failure, European Heart

Journal (2006) 27, 2740–2741 doi:10.1093/eurheartj/ehl321

23. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009

focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart

Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology

Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed

in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation.

Circulation. 2009;119(14):1977-2016.

24. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener

HC, Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA,

Schotten U, Van Putte B, Vardas P, Ghidul din 2016 al SEC pentru managementul

fibrilaţiei atriale elaborat în colaborare cu AECCT, Romanian Journal of Cardiology |

Vol. 27, No. 2, 2017, pg 225-287

25. de Souza Nogueira F, Mendes S, Atié J, Garcia MI, de Almeida Gripp E, de Sousa AS,

Feijó LA, Xavier SS, Atrial Fibrillation in Decompensated Heart Failure: Associated

Factors and In-Hospital Outcome, Arq Bras Cardiol. 2014; 103(4):315-322, doi:

10.5935/abc.20140123

26. Braunwald E, Cardiovascular medicine at the turn of the millennium: triumphs,

concerns, and opportunities. N Engl J Med 1997;337:1360–1369.


27. Kotecha D, Piccini JP. Atrial fibrillation in heart failure: what should we do? European

Heart Journal. 2015;36(46):3250-3257. doi:10.1093/eurheartj/ehv513

28. Guha K, McDonagh T. Heart failure epidemiology: European perspective. Curr Cardiol

Rev 2013;9:123–127.

29. Zoni-Berisso M, Lercari F, Carazza T, Domenicucci S. Epidemiology of atrial

fibrillation:European perspective. Clin Epidemiol 2014;6:213–220

30. Țica OA, Țica O, Tor R, Hatos A, Coțe I, Nichita Brendea M, Roșan L, Mihele L, Moisi

M, Popescu MI, Clinical profile and management in non-valvular atrial fibrillation and

heart failure patients Romanian Journal of Cardiology 2018 (vol 28) 1: 6-14

31. Boriani G, Proietti M, Laroche C, Fauchier L, Marin F, Nabauer M, Potpara T, Dan

GA, Kalarus Z, Diemberger I, Tavazzi L, Maggioni AP, Lip GYH, Contemporary

stroke prevention strategies in 11 096 European patients with atrial fibrillation: a report

from the EURObservational Research Programme on Atrial Fibrillation (EORP-AF)

Long-TermGeneral Registry, Europace, 2017, doi:10.1093/europace/eux301, pg 2-11

32. Goette A, Merino JL, Ezekowitz MD, Zamoryakhin D, Melino M, Jin J et al., Edoxaban

versus enoxaparin-warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fibrillation

(ENSURE-AF): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2016;388:1995–

2003.]

33. Lip GYH, Laroche C, Popescu MI, Rasmussen LH, Vitali-Serdoz L, Dan GA et

al.,Improved outcomes with European Society of Cardiology guideline-adherent

antithrombotic treatment in high-risk patients with atrial fibrillation: a report from the

EORP-AF General Pilot Registry. Europace 2015;17:1777–86.

34. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, Falk

V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Kober L, Lip GY,

Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Ronnevik PK, Rutten FH,

Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A.

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012:

The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure

2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart

Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787–1847

35. Çavuşoğlu Y, Güvenç TS, Altay H, Yılmaz MB, Yıldırım N, Temizhan A, Yeşilbursa

D, Ural D, Çetiner M, Iron Deficiency and Anemia in Heart Failure, Archives of the

Turkish Society of Cardiology, Volume 45, Supplementum 2:2-32, mar 2017, ISSN

1016-5169.

36. Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, Ponikowski P, Peacock WF, Laribi S, et al.

Recommendations on pre-hospital and early hospital management of acute heart

failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society

of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of

Academic Emergency Medicine--short version. Eur Heart J 2015;36:1958–66.

37. Anand IS, Pathopyhsiology of anemia in heart failure. Heart Failure Clin 2010;6:279–

88.

38. Silverberg DS, Wexler D, Palazzuoli A, Laina A, Schwartz D The anemia of heart

failure. Acta Haematol 2009;122:109–19

39. Tang WH, Tong W, Jain A, Francis GS, Harris CM, Young JB. Evaluation and long

term prognosis of new-onset, transient, and persistent anemia in ambulatory patients

with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2008;51:569–76


40. Androne AS, Katz SD, Lund L, La Manca J, Hudaihed A, Hryniewicz K, et al.

Hemodilution is common in patients with advanced heart failure. Circulation

2003;107:226–9

41. Țica O, Țica O, Popescu MI, Anemia in heart failure, Acute Cardiovasculare Care

Congress, - Milano 2018 (Abstract No. 1125); European Heart Journal-Acute

cardiovasculare care supplements ISSN 2048-8726, (doi.org/10.1002/ejhf.503) (2018),

vol. 7 S1,–l.,pg 280

42. Țica O, Țica O, Popescu MI, Anemia in heart failure, Congresul mondial de

insuficienta cardiaca, Heart failure 2016 - Florenta 2016 (Abstract No. 1172);

European Journal of Heart Failure ISSN 1879-0844, (doi.org/10.1002/ejhf.539) (2016),

vol. 18 S1,–l.,pg279

43. Lin Y, He S, Feng R, Xu Z, Chen W, Huang Z, Liu Y, Zhang Q, Zhang B, Wang K,

Wu S, Digoxin-induced anemia among patients with atrial fibrillation and heart failure:

clinical data analysis and drug-gene interaction network, Oncotarget, 2017, Vol. 8, (No.

34), pp: 57003-57011

44. Klip I, Comin-Colet J, Voors A, Ponikowski P, Enjuanes C, Banasiak W, et al. Iron

deficiency in chronic heart failure: An international pooled analysis. Am Heart J

2013;165:575–82.

45. Tang WH, Yeo PSD, Epidemiology of anemia in heart failure. Heart Failure Clin

2010;6:271–8.

46. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The

Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the

European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37:2129–200.

47. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, et al. 2013

ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American

College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;62:147–239.

48. Cohen-Solal A, Leclercq C, Deray G, Lasocki S, Zambrowski JJ, Mebazaa A, et al.

Iron deficiency: an emerging therapeutic target in heart failure. Heart 2014;100:1414–

20

49. McDonagh T, Macdougall IC, Iron therapy for the treatment of iron deficiency in

chronic heart failure: intravenous or oral? Eur J Heart Fail 2015;17:248–62.

50. Brunner-La Rocca HP, Crijns HJ, Iron i.v. in heart failure: ready for implementation.

Eur Heart J 2015;36:645–7.

51. Niehaus ED, Malhotra R, Cocca-Spofford D, Semigran M, Lewis GD, Repletion of

Iron Stores With the Use of Oral Iron Supplementation in Patients With Systolic Heart

Failure. J Card Fail 2015;21:694–7

52. Toblli JE, Cao G, Oliveri L, Angerosa M, Assessment of the oxidative stres induced by

intravenous ferumoxytol, ferric carboxymaltose, iron sucrose and iron dextran in a

nonclinical model. Arzneimittelforschung 2011;61:399–410

53. Qian C, Wei B, Ding J, Wu H, Wang Y, The Efficacy and Safety of Iron

Supplementation in Patients With Heart Failure and Iron Deficiency: A Systematic

Review and Meta-analysis. Can J Cardiol 2016;32:151–9.

54. Tang YD, Katz SD, Anemia in chronic heart failure: prevalence, etiology, clinical

correlates, and treatment options. Circulation 2006;113:2454–61


55. Ganzoni AM, Intravenous iron-dextran: therapeutic and experimental possibilities.

Schweiz Med Wochenschr 1970;100:301–3

56. Palazzuoli A, Silverberg D, Iovine F, Capobianco S, Giannotti G, Calabro A, et al.

Erythropoietin improves anemia exercise tolerance and renal function and reduces B-

type natriuretic peptide and hospitalization in patients with heart failure and anemia.

Am Heart J 2006;152:1096.

57. Lee WH, Hsu PC, Chu CY, Lee H, Lee MK, Lee CS, Yen HW, Lin TH, Voon WC, Lai

WT, Sheu SH, Su HM, Anemia as an Independent Predictor of Adverse Cardiac

Outcomes in Patients with Atrial Fibrillation, International Journal of Medical Sciences

2015; 12(8): 618-624. doi: 10.7150/ijms.11924

58. Dunlay SM, Weston SA, Redfield MM, Killian JM, Roger VL. Anemia and heart

failure: a community study. Am J Med 2008;121:726–32.

59. Caughey MC, Avery CL, Ni H, Solomon SD, Matsushita K, Wruck LM, et al.

Outcomes of patients with anemia and acute decompensated heart failure with

preserved versus reduced ejection fraction (from the ARIC study community

surveillance). Am J Cardiol 2014;114:1850–4.

60. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D, Impact

of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham heart study. Circulation.

1998;98:946–52

61. Groenveld HF, Januzzi JL, Damman K, van Wijngaarden J, Hillege HL, van

Veldhuisen DJ, van der Meer P. Anemia and mortality in heart failure patients a

systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2008;52: 818-827.

62. Ali AN, Athavale NV, Abdelhafiz AH, Anemia: An Independent Predictor Of Adverse

Outcomes In Older Patients With Atrial Fibrillation, Journal of Atrial Fibrillation, April

2016, DOI: 10.4022/jafib.1366, volume 8, issue 6, page 78-83

63. Abebe TB, Gebreyohannes EA, Bhagavathula AS, Tefera YG, Abegaz TM, Anemia in

severe heart failure patients: does it predict prognosis?, BMC Cardiovasc Disord (2017)

17: 248. https://doi.org/10.1186/s12872-017-0680-5 BioMed Central, ISSN 1471-

2261

64. Adams KFJr, Patterson JH, Oren RM, Mehra MR, O'Connor CM, Pina IL, et al.

Prospective assessment of the occurrence of anemia in patients with heart failure:

results from the Study of Anemia in a Heart Failure Population (STAMINA-HFP)

Registry. Am Heart J. 2009;157(5):926–32

65. Tyminska A, Kaplon-Cieslicka A, Ozieranski K, Peller M, Balsam P, Marchel M, et al.

Anemia at Hospital Admission and Its Relation to Outcomes in Patients With Heart

Failure (from the Polish Cohort of 2 European Society of Cardiology Heart Failure

Registries). Am J Cardiol. 2017

66. Jonsson A, Hallberg AC, Edner M, Lund LH, Dahlstrom U. A comprehensive

assessment of the association between anemia, clinical covariates and outcomes in a

population-wide heart failure registry. Int J Cardiol. 2016;211:124–31.

67. Mentz RJ, Greene SJ, Ambrosy AP, Vaduganathan M, Subacius HP, Swedberg K,

Gheorghiade M, Clinical Profile and Prognostic Value of Anemia at the Time of

Admission and Discharge Among Patients Hospitalized for Heart Failure With

Reduced Ejection Fraction: Findings From the EVEREST Trial, Circulation, Heart

Failure, 2014, 7(3), 401–408

http://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.113.000840


68. O’Meara E, Rouleau JL, White M, Roy K, Blondeau L, Ducharme A, Neagoe P-E,

Sirois MG, Lavoie J, Racine N, Liszkowski M, Madore F, Tardif J-C, de Denus S,

ANCHOR Investigators. Heart failure with anemia: novel findings on the roles of renal

disease, interleukins, and specific left ventricular remodeling processes. Circ Heart Fail

2014;7:773–781.

69. O'Meara E, Clayton T, McEntegart MB, McMurray JJ, Lang CC, Roger SD, et al.

Clinical correlates and consequences of anemia in a broad spectrum of patients with

heart failure: results of the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in

Mortality and Morbidity (CHARM) Program. Circulation. 2006;113(7):986–94

70. Sauer AJ, Knight P, Raman J, Management of Heart Failure: Volume 2: Surgical,

Chapter 13: Atrial Fibrillation and Heart Failure: Medical Management and Catheter

Ablation, pg Ed. Springer-Verlag London Ltd., 2016, DOI 10.1007/978-1-4471-4279-

9_13,

71. Trulock KM, Narayan SM, Piccini JP. Rhythm control in heart failure patients with

atrial fibrillation: contemporary challenges including the role of ablation. J Am Coll

Cardiol 2014;64:710–721.

72. Țica OA, Țica O, Roșan L, Pantea V, Ignat Romanul I, Șandor-Huniadi A, Șandor M,

Babeș K, Popescu MI, Managementul pacientilor cu insuficienta cardiaca, Medicina

Interna 2017 (XIV) 5: 61-68, ISSN 1220-5818

73. Schneider MP, Hua TA, Bohm M, Wachtell K, Kjeldsen SE, Schmieder RE, Prevention

of atrial fibrillation by renin-angiotensin system inhibition a meta-analysis. J Am Coll

Cardiol 2010;55:2299–230

74. Țica O, Țica O, Popescu MI, New oral anticoagulants in Heart Failure Congresul

mondial de insuficienta cardiaca, Heart failure 2016 - Florenta 2016 (Abstract No.

1171), European Journal of Heart Failure ISSN 1879-0844, (doi.org/10.1002/ejhf.539)

(2016), vol. 18 S1,–l.,pg280

75. Țica O, Țica O, Roșan L, Pantea V, Ignat Romanul I , Șandor-Huniadi A, Șandor M,

Babeș K, Popescu MI, Interdependence between atrial fibrilation and heart failure, 2018

ISSN 1220-5818: Internal Medicine 2018, vol. XV, No. 1: 49-54, 10.2478/inmed-2018-

0005,

76. Ducharme A, Swedberg K, Pfeffer MA, Cohen-Solal A, Granger CB, Maggioni AP,

Michelson EL, McMurray JJ, Olsson L, Rouleau JL, Young JB, Olofsson B, Puu M,

Yusuf S, Investigators C. Prevention of atrial fibrillation in patients with symptomatic

chronic heart failure by candesartan in the Candesartan in Heart failure: Assessment of

Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. Am Heart J 2006;152:86–

92

77. Kotecha D, Holmes J, Krum H, Altman DG, Manzano L, Cleland JG, Lip GY, Coats

AJ, Andersson B, Kirchhof P, von Lueder TG, Wedel H, Rosano G, Shibata MC, Rigby

A, Flather MD, Beta-Blockers in Heart Failure Collaborative Group. Efficacy of beta

blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation an individual-patient data

meta-analysis. Lancet 2014;384:2235–2243

78. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent

stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med

2007;146:857–867.


79. Agarwal M, Apostolakis S, Lane DA, Lip GY. The impact of heart failure and left

ventricular dysfunction in predicting stroke, thromboembolism, and mortality in atrial

fibrillation patients: a systematic review. Clin Ther 2014;36:1135–1144

80. Olsson LG, Swedberg K, Ducharme A, Granger CB, Michelson EL, McMurray JJ, Puu

M, Yusuf S, Pfeffer MA. Atrial fibrillation and risk of clinical events in chronic heart

failure with and without left ventricular systolic dysfunction: results from the

Candesartan in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity

(CHARM) program. J Am Coll Cardiol 2006;47:1997–2004

81. Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald’s Heart Disease, a textbook of

cardiovascular medicine, Elsevier Saunders, ediția a zecea, 2015, volum 1, pag. 454-

509; 591-621, 798-811

82. Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, Bourassa MG, Arnold JM,

Buxton AE, Camm AJ, Connolly SJ, Dubuc M, Ducharme A, Guerra PG, Hohnloser

SH, Lambert J, Le Heuzey JY, O’Hara G, Pedersen OD, Rouleau JL, Singh BN,

Stevenson LW, Stevenson WG, Thibault B, Waldo AL, Atrial F,Congestive Heart

Failure I. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N

Engl J Med 2008;358:2667–2677

83. Dagres N, Varounis C, Gaspar T, Piorkowski C, Eitel C, Iliodromitis EK, Lekakis JP,

Flevari P, Simeonidou E, Rallidis LS, Tsougos E, Hindricks G, Sommer P, Anastasiou-

Nana M. Catheter ablation for atrial fibrillation in patients with left ventricular systolic

dysfunction. A systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2011;17:964–970.

84. Suman-Horduna I, Roy D, Frasure-Smith N, Talajic M, Lesperance F, Blondeau L,

Dorian P, Khairy P, Investigators A-CT. Quality of life and functional capacity in

patients with atrial fibrillation and congestive heart failure. J Am Coll Cardiol

2013;61:455–460.

85. Mehdi U, Crijns HJGM, Van den Berg MP, Van Sonderen E, Alings AM, Tijssen JGP,

Hillege HL, Tuininga YS, Van Veldhuisen DJ, Ranchor AV, Van Gelder IC. The effect

of rate control on quality of life in patients with permanent atrial fibrillation: data from

the RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II) Study. J Am

Coll Cardiol 2011;58:1795–1803

86. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in

patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525–533

87. Ziff OJ, Lane DA, Samra M, Griffith M, Kirchhof P, Lip GYH, Steeds RP, Townend

JN, Kotecha D. Safety and efficacy of digoxin therapy: a systematic review and meta-

analysis of observational and controlled trial data. BMJ 2015;351: h4451

88. Piccini JP, Sinner MF, Greiner MA, Hammill BG, Fontes JD, Daubert JP, Ellinor PT,

Hernandez AF, Walkey AJ, Heckbert SR, Benjamin EJ, Curtis LH. Outcomes of

Medicare beneficiaries undergoing catheter ablation for atrial fibrillation. Circulation

2012;126:2200–2207

89. Enriquez AD, Calenda B, Gandhi PU, Nair AP, Anyanwu AC, Pinney SP. Clinical

impact of atrial fibrillation in patients with the HeartMate II left ventricular assist

device. J Am Coll Cardiol 2014;64:1883–1890

90. Di Biase L, Mohanty P, Mohanty S, Santangeli P, Trivedi C, Lakkireddy D, Reddy M,

P Jais, S Themistoclakis, A Dello Russo, M Casella, G Pelargonio, ML Narducci,

Schweikert R, Neuzil P, Sanchez J, Horton R, Beheiry S, Hongo R, Hao S, Rossillo A,

Forleo G, Tondo C, Burkhardt JD, Haissaguerre M, Natale A, Ablation vs. Amiodarone


for Treatment of Persistent Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure

and an Implanted Device: Results From the AATAC Multicenter Randomized Trial,

Circulation. 2016;CIRCULATIONAHA.115.019406, originally published March 30,

2016, https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019406

Hibbard JH, Greene J, What the evidence shows about patient activation: better health

outcomes and care experiences; fewer data on costs, Health Aff (Millwood)

2013;32:207–214

91. Lip GY, Gill P, Kirchhof P, Shantsila E, Holder R, Calvert M, Fisher J, Mostafa A.

IMPRESS-AF: improved exercise tolerance in heart failure with preserved ejection

fraction by spironolactone on myocardial fibrosis in atrial fibrillation. National Institute

for Health Research Project Portfolio 2014. http://www.nets.nihr.

ac.uk/projects/eme/121019 (20 October 14)

92. Neuberger HR, Mewis C, van Veldhuisen DJ, Schotten U, van Gelder IC, Allessie MA,

Bohm M, Management of atrial fibrillation in patients with heart failure, European

Heart Journal (2007) 28, 2568–2577, doi:10.1093/eurheartj/ehm341

93. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD,

Camm AJ, Weitz JI, Lewis BS, Parkhomenko A, Yamashita T, Antman EM.

Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in

patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:

955–962

94. https://www.cdc.gov/hrqol/concept.htm

95. The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life Assessment

(WHOQOL). Development and psychometric properties. Soc Sci Med 1998;46:1569-

1585

96. Dries D, Exner D, Gersh B, Domanski M, Waclawiw M, Stevenson L. Atrial fibrillation

is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in

patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: a

retrospective analysis of the solved trials. J Am Coll Cardiol. 1998;32:695–703.

97. Carson PE, Johnson G, Dunkman WB, Fletcher RD, Farrell L, Cohn JN. The influence

of atrial fibrillation on prognosis in mild to moderate heart failure. The V-HeFT studies.

The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation. 1993;87:102–10

98. Vermond RA, Geelhoed B, Verweij N, Tieleman RG, Van der Harst P, Hillege HL,

Van Gilst WH, Van Gelder IC, Rienstra M.. Incidence of Atrial Fibrillation and

Relationship With Cardiovascular Events, Heart Failure, and Mortality: A Community-

Based Study From the Netherlands, Journal of the American College of Cardiology,

Volume 66, Issue 9, 1 September 2015, Pages 1000-1007

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.06.1314

99. Tveit A, Flonaes B, Aaser E, Korneliussen K, Froland G, Gullestad L, Grundtvig M.

No impact of atrial fibrillation on mortality risk in optimally treated heart failure

patients. Clin Cardiol. 2011;34:537–42

100. Nilsson KRJr, Al-Khatib SM, Zhou Y, et al. Atrial fibrillation management

strategies and early mortality after myocardial infarction: results from the Valsartan in

Acute Myocardial Infarction (VALIANT) Trial. Heart 2010;96:838-42

101. Anter E, Jessup M, Callans DJ. Atrial fibrillation and heart failure: treatment

considerations for a dual epidemic. Circulation 2009;119:2516-25


102. Bhatia S, Qazi M, Erande A, et al. Racial differences in the prevalence and

outcomes of atrial fibrillation in patients hospitalized with heart failure. Am J Cardiol

2016;117:1468-73. PUBMED | CROSSREF

103. Lip GY, Laroche C, Boriani G, Cimaglia P, Dan GA, Santini M, Kalarus Z,

Rasmussen LH, Popescu MI, Tica O, Hellum CF, Mortensen B, Tavazzi L, Maggioni

AP.,Sex-related differences in the presentation, treatment and outcome of patients with

atrial fibrillation in Europe: a report from the Euro Observational Research Program

Pilot survey on Atrial Fibrillation, Europace. 2015 Jan;17(1):24-31. doi:

10.1093/europace/euu155. Epub 2014 Jun 22.

104. Roger VL, Weston SA, Redfield MM, Hellermann-Homan JP, Killian J, Yawn

BP, Jacobsen SJ. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based

population. JAMA 2004;292:344–350

105. Apetrei E, Cardiologie Clinică, Editura medicală Callisto, Ediția 1, 2015,

pg260-317, 541-548

106. Maggioni AP , Dahlström U, Filippatos G, Chioncel O, Leiro MC, Drozdz J,

Fruhwald F, Gullestad L, Logeart D, Fabbri G, Urso R, Metra M, Parissis J, Persson H,

Ponikowski P, Rauchhaus M, Voors AA, Nielsen OW, Zannad F, Tavazzi L, Crespo

Leiro M, Drozdz J, Fruhwald F, Gullestad L, Logeart D, Fabbri G, Urso R, Metra M,

Parissis J, Persson H, Ponikowski P, Rauchhaus M, Voors AA, Nielsen OW, Zannad

F, Tavazzi L. EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year

follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). Eur J Heart Fail

2013;15:808–817

107. Pocock SJ, Ariti CA, McMurray JJV, Maggioni A, Køber L, Squire IB,

Swedberg K, Dobson J, Poppe KK, Whalley GA, Doughty RN. Predicting survival in

heart failure: a risk score based on 39 372 patients from 30 studies. Eur Heart J

2013;34:1404–1413

108. Wong CCY, Ng ACC, Kritharides L, Sindone AP. Iron deficiency in heart

failure: Looking beyond anemia. Heart, Lung and Circulation 2016;25:209–16.

109. Jankowska E, Rozentryt P, Witkowska A, Nowak J, Hartmann O, Ponikowska

B, et al. Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure.

Eur Heart J 2010;31:1872–80.

110. Anand IS, Kuskowski MA, Rector TS, Florea VG, Glazer RD, Hester A, et al.

Anemia and change in hemoglobin over time related to mortality and morbidity in

patients with chronic heart failure: results from Val-HeFT. Circulation 2005;112:1121–

7.

111. von Haehling S, van Veldhuise DJ, Roughton M, Babalis D, de Boer RA, Coats

AJS, et al. Anaemia among patients with heart failure and preserved or reduced ejection

fraction: results from the SENIORS study. Eur J Heart Fail 2011;13:656–63

112. Hamaguchi S, Tsuchihashi-Makaya M, Kinugawa S, Yokota T, Takeshita A,

Yokoshiki H, et al. Anemia is an independent predictor of long-term adverse outcomes

in patients hospitalized with heart failure in Japan. A report from the Japanese Cardiac

Registry of Heart Failure in Cardiology (JCARECARD). Circ J 2009;73:1901–8.

113. Young JB, Abraham WT, Albert NM, Gattis Stough W, Gheorghiade M,

Greenberg BH, et al. Relation of low hemoglobin and anemia to morbidity and

mortality in patients hospitalized with heart failure (insight from the OPTIMIZE-HF

registry). Am J Cardiol 2008;101:223–30


114. Galvao M, Kalman J, DeMarco T, Fonarow GC, Galvin C, Ghali JK, et al.

Gender differences in in-hospital management and outcomes in patients with

decompensated heart failure: analysis from the Acute Decompensated Heart Failure

National Registry (ADHERE) J Card Fail 2006;12:100–7.

115. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, Harjola VP, et

al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure

patients: description of population. Eur Heart J 2006;27:2725–36

116. Fonarow GC, Stough WG, Abraham WT, Albert NM, Gheorghiade M,

Greenberg BH, et al. Characteristics, treatments, and outcomes of patients with

preserved systolic function hospitalized for heart failure: a report from the

OPTIMIZEHF Registry. J Am Coll Cardiol 2007;50:768–77.

117. Anker SD, Colet JC, Filippatos G, Willenheimer R, Dickstein K, Drexler H, et

al. Rationale and design of Ferinject assessment in patients with IRon deficiency and

chronic Heart Failure (FAIR-HF) study: a randomized, placebo-controlled study of

intravenous iron supplementation in patients with and without anemia. Eur J Heart Fail

2009;11:1084–91

118. Okonko DO, Grzeslo A, Witkowski T, Mandal AK, Slater RM, Roughton M, et

al. Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic

patients with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC- HF: a

randomized, controlled, observer-blinded trial. J Am Coll Cardiol 2008;51:103–12.

119. Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J, Ertl G, Komajda M, Mareev

V, et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric

carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur

Heart J 2015;36:657–68.

120. Jankowska EA, Tkaczyszyn M, Suchocki T, Drozd M, von Haehling S, Doehner

W, et al. Effects of intravenous iron therapy in iron-deficient patients with systolic heart

failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Heart Fail 2016;18:786–

95.

121. Filippatos G, Farmakis D, Colet JC, Dickstein K, Lüscher TF, Willenheimer R,

et al. Intravenous ferric carboxymaltose in iron-deficient chronic heart failure patients

with and without anaemia: a subanalysis of the FAIR-HF trial. Eur J Heart Fail

2013:87:1267–76.

122. Toblli JE, Lombraña A, Duarte P, Di Gennaro F. Intravenous iron reduces NT-

pro-brain natriuretic peptide in anemic patients with chronic heart failure and renal

insufficiency. J Am Coll Cardiol 2007;50:1657–65

123. Beck-da-Silva L, Piardi D, Soder S, Rohde LE, Pereira-Barretto AC, de

Albuquerque D, et al. IRON-HF study: a randomized trial to assess the effects of iron

in heart failure patients with anemia. Int J Cardiol 2013;168:3439–42.

124. Van Veldhuisen DJ, Dickstein K, Cohen-Solal A, Lok DJ, Wasserman SM,

Baker N, et al., Randomized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate the

effect of two dosing regimens of darbepoetin alfa in patients with heart failure and

anaemia. Eur Heart J 2007;28:2208–16.

125. Auerbach M, Ballard H, Clinical use of intravenousiron: administration,

efficacy, and safety. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010;2010:338.

126. Auerbach M, Chaudhry M, Goldman H, Ballard H. Value of

methylprednisolone in prevention of the arthralgia-myalgia syndrome associated with


the total doseinfusion of irondextran: a double blind randomized trial. J Lab Clin Med

1998;131:257

127. Chertow GM, Mason PD, Vaage-Nilsen O, Ahlmén J. Update on adverse drug

events associated with parenteral iron.Nephrol Dial Transplant 2006;21:378–82.

128. Shah R, Agarwal AK. Anemia associated with chronic heart failure: current

concepts. Clinical Interventions in Aging. 2013;8:111-122. doi:10.2147/CIA.S27105.

129. European Medicines Agency. New recommendations to manage risk of

allergicreactionswithintravenousironcontainingmedicines. European Medicines

Agency 2013. EMA/579491/2013:1–3.

130. Rampton D, Folkersen J, Fishbane S, Hedenus M, Howaldt S, Locatelli F, et al.

Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for risk minimization and

management. Haematologica 2014;99:1671–6

131. Hussain I, Bhoyroo J, Butcher A, Koch TA, He A, Bregman DB. Direct

comparison of the safety and efficacy of ferriccarboxymaltose versus iron dextran in

patients with iron deficiency anemia. Anemia 2013;2013:169107

132. Lip GY, Laroche C, Popescu MI, Rasmussen LH, Vitali-Serdoz L, Dan GA,

Kalarus Z, Crijns HJ, Oliveira MM, Tavazzi L, Maggioni AP, Boriani G, Heart failure

in patients with atrial fibrillation in Europe: a report from the EURObservational

Research Programme Pilot survey on Atrial Fibrillation, Eur J Heart Fail. 2015

Jun;17(6):570-82. doi: 10.1002/ejhf.254. Epub 2015 Mar 2.

133. Cleland JG, Swedberg K, Follath F, Komajda M, Cohen-Solal A, Aguilar JC, et

al; Study Group on Diagnosis of the Working Group on Heart Failure of the European

Society of Cardiology. The EuroHeart Failure survey programme-- a survey on the

quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient

characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003;24(5):442-63.

134. Gheorghiade M, Filippatos G. Reassessing treatment of acute heart failure

syndromes: the ADHERE Registry. Eur Heart J Suppl. 2005;7(Suppl B):B13-B19.

135. Hernandez AF, Hammill BG, O’Connor CM, Schulman KA, Curtis LH,

Fonarow GC. Clinical effectiveness of beta-blockers in heart failure: findings from the

OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized

Patients with Heart Failure) Registry. J Am Coll Cardiol. 2009;53(2):184-92

136. Țica OA, Țica O, Tor R, Hatos A, Coțe I, Nichita Brendea M, Roșan L, Mihele

L, Moisi M, Popescu MI, Clinical profile and management in non-valvular atrial

fibrillation and heart failure patients, Romanian Journal of Cardiology, 2018, Vol.

28(1): 6-12.

137. Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW, De MT, Fonarow GC. Clinical

presentation, management, and in-hospital outcomes of patients admitted with acute

decompensated heart failure with preserved systolic function: a report from the Acute

Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) Database, J Am Coll

Cardiol , 2006, vol. 47(pg. 76-84)

138. Lund LH, Benson L, Dahlstrom U, Edner M. Association between use of

renin-angiotensin system antagonists and mortality in patients with heart failure and

preserved ejection fraction, JAMA , 2012, vol. 308 (pg. 2108-2117)

139. Lam CSP, Rienstra M, Tay WT, et al, Atrial fibrillation in heart failure with

preserved ejection fraction: association with exercise capacity, left ventricular filling


pressures, natriuretic peptides, and left atrial volume. J Am Coll Cardiol HF,2017,

5:92–98

140. Țica O, Țica O, Popescu MI, New oral anticoagulants in Heart Failure, European

Heart Rhythm Association Congress, Barcelona 2018 (Abstract No. 1125), Europace

ISSN 1099-5129, (https://doi.org/10.1093/europace/euy015.182) (2018), vol. 20, issue

1, S1,–l.

141. Cadrin-Tourigny J, Shohoudi A, Roy D, Talajic M, Tadros R, Mondésert B,

Dyrda K, Rivard L, Andrade JG, Macle L, Guerra PeG, Thibault B, Dubuc M, Khairy

P, Decreased Mortality With Beta-Blockers in Patients With Heart Failure and

Coexisting Atrial Fibrillation: An AF-CHF Substudy JACC: Heart Failure, Volume 5,

Issue 2, February 2017, Pages 99-106, https://doi.org/10.1016/j.jchf.2016.10.015

142. Al-Khatib SM, Thomas L, Wallentin L, Lopes RD, Gersh B, Garcia Det, .

Outcomes of apixaban vs. warfarin by type and duration of atrial fibrillation: results

from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J 2013;34:2464–71.

143. Vanassche T, Lauw MN, Eikelboom JW, Healey JS, Hart RG, Alings Met al. .

Risk of ischaemic stroke according to pattern of atrial fibrillation: analysis of 6563

aspirin-treated patients in ACTIVE-A and AVERROES. Eur Heart J 2015;36:281–8.

Google ScholarCrossRefPubMed

144. Steinberg BA, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, Patel MR, Breithardt G, Hankey

GJet al. . Higher risk of death and stroke in patients with persistent vs. paroxysmal

atrial fibrillation: results from the ROCKET-AF trial. Eur Heart J 2015;36:288–96.

Google ScholarCrossRefPubMed

145. Martins RP, Galand V, Colette E, BeharN, Pavin D, Leclercq C, Daubert JC,

Mabo P, Defining nonvalvular atrial fibrillation: A quest for clarification, American

Heart Journal ,2016, Volume 178 , 161 – 167, https://doi.org/10.1016/j.ahj.2016.05.014

146. O’Brien EC, Kim S, Thomas L, et al., Clinical Characteristics, Oral

Anticoagulation Patterns, and Outcomes of Medicaid Patients With Atrial Fibrillation:

Insights From the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial

Fibrillation (ORBIT‐AF I) Registry. Journal of the American Heart Association:

Cardiovascular and Cerebrovascular Disease. 2016;5(5):e002721.

doi:10.1161/JAHA.115.002721

147. Dubner SJ, Huisman MV, Diener H-C, Halperin J, Rothman KJ, Ma C-S, Zint

K, Riou Franca L, Lu S, Teutsch C, Paquette M, Lip GYH; Baseline characteristics of

patients with atrial fibrillation with and without comorbid heart failure: the GLORIA-

AF registry, EP Europace, Volume 19, Issue suppl_3, 1 June 2017, Pages 39,

https://doi.org/10.1093/ehjci/eux141.009

148. Boriani G, Laroche C, Diemberger I, Fantecchi E, Popescu MI, Hvilsted

Rasmussen L, Dan GA, Kalarus Z, Tavazzi L, Maggioni AP, Lip GYH, ‘Real-world’

management and outcomes of patients with paroxysmal vs. non-paroxysmal atrial

fibrillation in Europe: the EURObservational Research Programme–Atrial Fibrillation

(EORP-AF) General Pilot Registry, EP Europace, Volume 18, Issue 5, 1 May 2016,

Pages 648–657, https://doi.org/10.1093/europace/euv390

149. Lip GY, Laroche C, Dan GA, Santini M, Kalarus Z, Rasmussen LH, Ioachim

PM, Țica O, Boriani G, Cimaglia P, Diemberger I, Hellum CF, Mortensen B, Maggioni

AP, 'Real-world' antithrombotic treatment in atrial fibrillation: The EORP-AF pilot


survey, Am J Med. 2014 Jun;127(6):519-29.e1. doi: 10.1016/j.amjmed.2013.12.022.

Epub 2014 Jan 28

150. Vizzardi E, Curnis A, Latini MG, Salghetti F, Rocco E, Lupi L, Rovetta R,

Quinzani F, Bonadei I, Bontempi L, D'Aloia A, Dei Cas L, Risk factors for atrial

fibrillation recurrence: A literature review. Journal of cardiovascular medicine, 2012,

(Hagerstown, Md.). 15. 10.2459/JCM.0b013e328358554b

151. Zhao L, Wang WYS, Yang X, Anticoagulation in atrial fibrillation with heart

failure, March 2018,Heart Failure Reviews, DOI10.1007/s10741-018-9693-0

152. Le Heuzey J-Y, Breithardt G, Camm J, Crijns H, Dorian P, Kowey PR. The

RecordAF study: design, baseline data, and profile of patients according to chosen

treatment strategy for atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2010; 105(5): 687-93

153. O’Neal WT, Soliman EZ, Qureshi W, Alonso A, Heckbert SR, Herrington D.

Sustained pre-hypertensive blood pressure and incident atrial fibrillation: the multi-

ethnic study of atherosclerosis. J Am Soc Hypertens. 2015; 9: 191-6

154. Stevenson IH, Teichtahl H, Cunnington D, Ciavarella S, Gordon I, Kalman JM.

Prevalence of sleep disordered breathing in paroxysmal and persistent atrial fibrillation

patients with normal left ventricular function. Eur Heart J. 2008 ;29: 1662-9

155. Pallisgaard JL, Schjerning AM, Lindhardt TB, Procida K, Hansen ML, Torp-

Pedersen C, Gislason GH. Risk of atrial fibrillation in diabetes mellitus: A nationwide

cohort study. Eur J Prev Cardiol. 2016; 23(6): 621-7.

156. Fein AS, Shvilkin A, Shah D, Haffajee CI, Das S,Kumar K, Kramer DB,

Zimetbaum PJ, Buxton AE, Josephson ME, Anter E. Treatment of obstructive sleep

apnea reduces the risk of atrial fibrillation recurrence after catheter ablation. J Am Coll

Cardiol. 2013; 62: 300-5

157. Sun Y, Hu D, The link between diabetes and atrial fibrillation: cause or

correlation? J Cardiovasc Dis Res. 2010 Jan-Mar; 1(1): 10-11.

158. Dublin S, Glazer NL, Smith NL, Psaty BM, Lumley T, Wiggins KL, Page RL,

Heckbert SR, Diabetes mellitus, glycemic control, and risk of atrial fibrillation. J Gen

Intern Med. 2010; 25: 853-8.

159. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al., ACCF/AHA/HRS focused updates

incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients

with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology

Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.

Circulation. 2011; 123: e269.

160. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, Olsson SB, Andresen D, Davies DW, et al.

European Heart Survey Investigators Atrial fibrillation management: a prospective

survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur

Heart J. 2005; 26(22): 2422-34.

161. Kirchhof P, Ammentorp B, Darius H, De Caterina R, Le Heuzey JY, Schilling

RJ, Schmitt J, Zamorano JL. Management of atrial fibrillation in seven European

countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary

results of the PREvention oF thromboemolic events-European Registry in

AtrialFibrillation (PREFER in AF). Europace 2014;16:6–14

162. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, Perrone SV, Bortman GR, Curiel R.

Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure. Grupo de


Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA). Lancet.

1994;344:493–498.

163. Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K, Fisher S, Fletcher R, Singh SN.

Spontaneous conversion and maintenance of sinus rhythm by amiodarone in patients

with heart failure and atrial fibrillation: observations from the Veterans Affairs

congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic therapy (CHF-STAT). The

Department of Veterans Affairs CHF-STAT Investigators. Circulation. 1998;98:2574–

2579.

164. Fonarow GC, Corday E. Overview of acutely decompensated congestive heart

failure (ADHF): a report from the ADHERE registry. Heart Fail Rev. 2004;9:179– 185

165. Maisel WH, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology,

pathophysiology, and rationale for therapy. Am J Cardiol. 2003;91:2D–8D.

166. Kober L, Swedberg K, McMurray JJ, Pfeffer MA, Velazquez EJ, Diaz R,

Maggioni AP, Mareev V, Opolski G, Van de Werf F, Zannad F, Ertl G, Solomon SD,

Zelenkofske S, Rouleau JL, Leimberger JD, Califf RM. Previously known and newly

diagnosed atrial fibrillation: a major risk indicator after a myocardial infarction

complicated by heart failure or left ventricular dysfunction. Eur J Heart Fail.

2006;8:591–598

167. McManus DD, Hsu G, Sung HS, Saczynski JS, Smith DH, Magid DJ, Gurwitz

JH, Goldberg RJ, Go AS, Atrial Fibrillation and Outcomes in Heart Failure With

Preserved Versus Reduced Left Ventricular Ejection Fraction, Journal of the American

Heart Association · October 2013 DOI: 10.1161/JAHA.112.005694 · Source: PubMed

168. Kumagai K, Nakashima H, Urata H, Gondo N, Arakawa K, Saku K (2003)

Effects of angiotensin II type 1 receptor antagonist on electrical and structural

remodeling in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 41:2197–2204

169. Hanna IR, Heeke B, Bush H, Brosius L, King-Hageman D, Dudley SC Jr,

Beshai JF, Langberg JJ (2006) Lipid-lowering drug use is associated with reduced

prevalence of atrial fibrillation in patients with left ventricular systolic dysfunction.

Heart Rhythm 3:881–886

170. Young-Xu Y, Jabbour S, Goldberg R, Blatt CM, Graboys T, Bilchik B, Ravid S

(2003) Usefulness of statin drugs in protecting against atrial fibrillation in patients with

coronary artery disease. Am J Cardiol 92:1379–1383

171. Maggioni AP, Latini R, Carson PE, Singh SN, Barlera S, Glazer R, Masson S,

Cere E, Tognoni G, Cohn JN, Val-He FTI (2005) Valsartan reduces the incidence of

atrial fibrillation in patients with heart failure: results from the Valsartan Heart Failure

Trial (Val- HeFT). Am Heart J 149:548–557

172. Schotten U, Verheule S, Kirchhof P, Goette A, Pathophysiologicalmechanisms

of atrial fibrillation: a translational appraisal, 2011, Physiol Rev 91:265–325

173. Zeitler E, Eapen ZJ, Anticoagulation in Heart Failure: a Review; Journal of

Atrial Fibrillation, 2015, 8(1):31-38

174. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ, et al., A population-based study of

the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the

Renfrew/Paisley study. Am. J. Med. 2002;113(5):359–364. doi: 10.1016/S0002-

9343(02)01236-6.

175. Piccini JP, Hammill BG, Sinner MF, Jensen PN, Hernandez AF, Heckbert SR,

Benjamin EJ, Curtis LH, et al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation and


associated mortality among Medicare beneficiaries, 1993-2007. Circ Cardiovasc Qual

Outcomes. 2012;5(1):85–93. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.111.962688.

176. Rosiak M, Dziuba M, Chudzik M, Cygankiewicz I, Bartczak K, Drozdz J,

Wranicz JK, et al., Risk factors for atrial fibrillation: Not always severe heart disease,

not always so ‘lonely’. Cardiol. J. 2010;17(5):437–442.

177. Sankaranarayanan R, Kirkwood G, Visweswariah R, Fox DJ, How does Chronic

Atrial Fibrillation Influence Mortality in the Modern Treatment Era?, Curr Cardiol Rev.

2015 Aug; 11(3): 190–198. doi: 10.2174/1573403X10666140902143020

178. Botto GL, Padeletti L, Santini M, Capucci A, Gulizia M, Zolezzi F, Favale S,

Molon G, Ricci R, Biffi M, Russo G, Vimercati M, Corbucci G, Boriani G, et al.,

Presence and duration of atrial fibrillation detected by continuous monitoring: crucial

implications for the risk of thromboembolic events. J. Cardiovasc. Electrophysiol.

2009;20(3):241–248. doi: 10.1111/j.1540-8167.2008.01320.x.

179. Lip GY, Hee FL, Paroxysmal atrial fibrillation, QJM, 2001;94(12):665–678.

doi: 10.1093/qjmed/94.12.665.

180. Keating RJ, Gersh BJ, H DO, Weivoda PL, Patel P.J., Hammill S.C., Shen W.K.,

et al. Effect of atrial fibrillation pattern on survival in a community-based cohort. Am.

J. Cardiol. 2005;96(10):1420–1424. doi: 10.1016/j.amjcard.2005.07.050.

181. Brown A.M., Sease K.L., Robey J.L., Shofer F.S., Hollander J.E., et al. The risk

for acute coronary syndrome associated with atrial fibrillation among ED patients with

chest pain syndromes. Am. J. Emerg. Med. 2007;25(5):523–528. doi:

10.1016/j.ajem.2006.09.015.

182. Sankaranarayanan R., et al. Mortality Risk Associated with AF in Myocardial

Infarction Patients. J. Atr. Fibrillation. 2012;5(3):138–152.

183. Sankaranarayanan R, James MA, Nuta B, Townsend M, Kesavan S, Burtchaell

S, Holloway R, Ewings P, et al., Does atrial fibrillation beget ventricular fibrillation in

patients with acute myocardial infarction? Pacing Clin. Electrophysiol.

2008;31(12):1612–1619. doi: 10.1111/j.1540-8159.2008.01234.x.

184. Lehto M, Snapinn S, Dickstein K, Swedberg K, Nieminen MS, et al.,

OPTIMAAL investigators. Prognostic risk of atrial fibrillation in acute myocardial

infarction complicated by left ventricular dysfunction: the OPTIMAAL experience.

Eur. Heart J. 2005;26(4):350–356. doi: 10.1093/eurheartj/ehi064.

185. Caldwell JC, Contractor H, Petkar S, Ali R, Clarke B, Garratt CJ, Neyses L,

Mamas MA, et al., Atrial fibrillation is under-recognized in chronic heart failure:

insights from a heart failure cohort treated with cardiac resynchronization therapy.

Europace. 2009;11(10):1295–1300. doi: 10.1093/europace/eup201.

186. Rivero-Ayerza M, Op S, Reimer W, Lenzen M, Theuns DA, Jordaens L,

Komajda M, Follath F, Swedberg K, Cleland JG, et al., New-onset atrial fibrillation is

an independent predictor of in-hospital mortality in hospitalized heart failure patients:

results of the EuroHeart Failure Survey. Eur. Heart J. 2008;29(13):1618–1624. doi:

10.1093/eurheartj/ehn217.

187. Mamas MA, Caldwell JC, Chacko S, Garratt CJ, Fath-Ordoubadi, F Neyses L,

et al., A meta-analysis of the prognostic significance of atrial fibrillation in chronic

heart failure. Eur. J. Heart Fail. 2009;11(7):676–683. doi: 10.1093/eurjhf/hfp085.

188. Raunsø J, Pedersen OD, Dominguez H, Hansen ML, Møller JE, Kjaergaard J,

Hassager C, Torp-Pedersen C, Køber L, et al., EchoCardiography and Heart Outcome


Study Investigators. Atrial fibrillation in heart failure is associated with an increased

risk of death only in patients with ischaemic heart disease. Eur. J. Heart Fail.

2010;12(7):692–697. doi: 10.1093/eurjhf/hfq052.

189. Badheka AO, Rathod A, Kizilbash MA, Bhardwaj A, Ali O, Afonso L, Jacob S,

et al., Comparison of mortality and morbidity in patients with atrial fibrillation and

heart failure with preserved versus decreased left ventricular ejection fraction. Am. J.

Cardiol. 2011;108(9):1283–1288. doi: 10.1016/j.amjcard.2011.06.045.

190. Hylek EM, Go AS, Chang Y, Jensvold NG, Henault LE, Selby JV, Singer DE,

Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial

fibrillation. N. Engl. J. Med. 2003;349(11):1019–1026. doi: 10.1056/NEJMoa022913.

191. Gallagher AM., Setakis E, Plumb JM, Clemens A, van Staat TP, et al., Risks of

stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation

patients. Thromb. Haemost. 2011;106(5):968–977. doi: 10.1160/TH11-05-0353.

192. Go AS, Hylek EM, Borowsky LH, Phillips KA., Selby JV, Singer DE, et al.,

Warfarin use among ambulatory patients with nonvalvular atrial fibrillation: the

anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. Ann. Intern. Med.

1999;131(12):927–934. doi: 10.7326/0003-4819-131-12-199912210-00004.

193. Devereaux PJ, Anderson DR, Gardner MJ, Putnam W, Flowerdew GJ, Brownell

BF, Nagpal S, Cox JL, et al., Differences between perspectives of physicians and

patients on anticoagulation in patients with atrial fibrillation: observational study, BMJ,

2001;323(7323):1218–1222. doi: 10.1136/bmj.323.7323.1218. [PMC free article]

194. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue

J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R,

Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L, et al., RE-LY Steering

Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial

fibrillation. N. Engl. J. Med. 2009;361(12):1139–1151. doi: 10.1056/NEJMoa0905561.

195. Uchino K, Hernandez AV, et al., Dabigatran association with higher risk of

acute coronary events: meta-analysis of noninferiority randomized controlled trials.

Arch. Intern. Med. 2012;172(5):397–402. doi: 10.1001/archinternmed.2011.1666.

196. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G,

Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD,

Fox KA, Califf RM, et al., ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in

nonvalvular atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2011;365(10):883–891. doi:

10.1056/NEJMoa1009638.

197. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener HC, Hart R, Golitsyn S, Flaker G,

Avezum A, Hohnloser SH, Diaz R, Talajic M, Zhu J, Pais P, Budaj A, Parkhomenko

A, Jansky P, Commerford P, Tan RS, Sim KH, Lewis BS, Van Mieghem W, Lip GY,

Kim JH, Lanas-Zanetti F, Gonzalez-Hermosillo A, Dans AL, Munawar M, O’Donnell

M, Lawrence J, Lewis G, Afzal R, Yusuf S, et al., AVERROES Steering Committee

and Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med.

2011;364(9):806–817. doi: 10.1056/NEJMoa1007432.

198. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-

Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz

JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG,

Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P,

Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L, et al., ARISTOTLE Committees


and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N. Engl.

J. Med. 2011;365(11):981–992. doi: 10.1056/NEJM

teza cristea otilia

Healthcare

medicine