tgl 17 februari 2010
DESCRIPTION
kepaniteraan klinis FTTRANSCRIPT
Tempat Praktek
Tempat Praktek: RS Sint Carolus jakarta
Tanggal: 17 Februari 2010
NO
IDENTITAS PASIEN
PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
DIAGNOSA FISIOTERAPI
PELAKSANAAN FISIOTERAPI
EVALUASI
1
Nama : Tn Siswo S
No Reg : 014728
Umur : 66 th
Jenis Kelamin :
Laki laki
Alamat : Jl Kayu Rangin No 19 Utan Kayu Jaktim
Pekerjaan : Pensiunan
Diagnosis Medis :
Arthrosis Cervicalis
Keluhan : sakit pada leher sebelah kiri menjalar ke pundak kiri sampai sampai belikat kiri
RPS : beberapa minggu ini pasien merasa sakit pada leher kiri menjalar ke pundak kiri sampai ke belikat kiri. Rasa sakit dirasa terus menerus. Pasien sudah berobat ke dokter tapi rasa sakit belum berkurang. Pasien kemudian berobat ke dokter orthopedi dan dianjurkan untuk fisioterapi.
RPD : DM positif
Hipertensi positif
Inspeksi :
Pada waktu duduk tidak terlihat ada perubahan postural pada leher, ketinggian bahu kanan dan kiri maupun pada punggung
Palpasi :
ada nyeri tekan pada otot upper trapezius kiri dan interscapula kiri
spasme daerah upper trapezius kiri
Pemeriksaan gerak pasif :
gerak pasif rotasi leher ke kiri ada nyeri
gerak pasif rotasi leher ke kanan tidak ada keluhan
gerak pasif side fleksi leher ke kiri ada nyeri
gerak pasif side fleksi leher ke kanan tidak ada keluhan
Pemeriksaan Gerak Aktif :
gerak aktif rotasi dan side fleksi leher ke kiri ada rasa nyeri
gerak aktif rotasi dan side fleksi leher ke kanan tidak ada keluhan
Pemeriksaan Penunjang :
X Ray tanggal 15 April 2008 menunjukkan adanya kalsifikasi ligamen nuchae setinggi C 4-5-6, sela ruas C3-4, C4-5, C5-6 menyempit, kalsifikasi ligamen longitudinale anterior di sepanjang vertebra cervicalis, adanya penonjolan spur posterior ke neural foramina C4-5, 6-7 kanan & C3-4, C5-6, C6-7 kiri
Impaiment :
Adanya rasa sakit pada leher yang menjalar ke upper trapezius sampai interscapula kiri
Adanya spasme otot upper trapezius kiri
Funtional Limitation :
Adanya gangguan pada saat pasien melakukan aktifitas menyetir mobil karena rasa sakit akan bertambah pada waktu pasien duduk lama.
Partisipation Restriction :
Pasien tidak mengalami gangguan / keterbatasan dalam melakukan aktivitas sosialnya
Tujuan Fisioterapi :
Mengurangi rasa sakit pada leher kiri, yang menjalar ke upper trapezius sampai interscapula kiri
Mengurangi spasme pada otot upper trapezius kiri
Short Wave Diathermy :
posisi pasien tidur telentang
metode koplanar
elektrode pada daerah cervical dan interscapula kiri
dosis 45 W
waktu 15 menit
Ultrasonic therapy ;
pada upper trapezius kiri
gelombang intermitten
frekuensi 1 Mhz
dosis 1 Hz/ cm
waktu 4 menit
Traksi cervical secara manual :
posisi pasien tidur telentang tanpa bantal
terapis memegang kepala pasien dan traksi dilakukan ke arah cranial
traksi diulangi sebanyak 3 kali