tgs askep cks r.icu-sanglah@041114

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. KSDENGAN GANGGUAN SISTEM NEORULOGICKS (CEDERA KEPALA SEDANG)DI RUANG ICU TIMUR RSUP SANGLAHTANGGAL 4-7 NOVEMBER 2014

I. PENGKAJIANPengkajian dilakukan pada tanggal 4 November 2014 pukul 10.00 WITA di Ruang ICU Timur RSUP Sanglah dan pasien dirawat di ruang ICU Timur sejak 30 Oktober 2014 pukul 13.00 Wita. Data diperoleh melalui sumber data yaitu pasien, keluarga pasien, dan catatan medik dengan no CM :14163239. A. Identitas PasienPenanggungNama: Tn. KSTn. EMJenis Kelamin: Laki-lakiLaki-lakiUsia: 33 Tahun30 TahunStatus Perkawinan: Sudah menikahSudah MenikahAgama: HinduHinduSuku Bangsa: IndonesiaIndonesiaPendidikan: SMASMABahasa Yang Digunakan: IndonesiaIndonesiaPekerjaan: Buruh harian lepasSwastaAlamat: Jl. Gajah Mada Lingk. BendulJl. WR.Supratman Semarapura Tengah, KlungkungKlungkungDiagnosa Medik: CKS+EDH Temporal (D)+SDH Frantotemporaparietal (S)+ Post Trepanasi Elevasi+EpilepsiSumber Biaya: JKBMHubungan Dengan Pasien: Saudara Laki-laki B. Alasan Masuk RS1. Keluhan UtamaNyeri kepala.2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah pada tanggal 29 Oktober 2014 pukul 20.44 wita dengan keluhan kejang dirumah, pasien jatuh ke belakang dengan kepala membentur lantai. Pasien mengalami kejang umum, mata mendelik, lama kejang sekitar 30 menit. Tekanan darah : 120/80mmhg, Nadi : 80x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 36C. Dari UGD Pasien dipindahkan ke ruang OK untuk menjalani tindakan operasi kemudian pasien dipindahkan ke ruang ICU Timur pada tanggal 30 Oktober 2014 guna mendapatkan perawatan intensive.Therapy :a. Ceftriaxon 1 gram @12 jamb. Mannitol 100 ml @24 jamc. Ca Glucanas 1 gram @8 jamd. Paracetamol 1 gram @8 jame. KCl 50 mg @6 jam

3. Riwayat Kesehatana. Kesehatan SebelumnyaMenurut catatan medis pasien, pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan epilepsy. b. Riwayat Kesehatan KeluargaKeluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit yang sama dengan pasien, serta tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti DM, Jantung, hipertensi dll.4. Data Bio-Psiko-Sosial-Sprituala. B1 (Breathing) : Sistem Pernapasan/ RespirasiSaat pengkajian pasien mengeluh terdapat dahak dan nyeri kepala. Pasien terpasang ventilator. RR : 13x/menit, terdapat suara ronchi.b. B2 (Blood) : Sistem KardiovaskulerTD : 120/70 mmHg. N : 90x/mnt.c. B3 (Brain) : Sistem NeurologikSaat pengkajian pasien tidak mengingat kejadian yang terjadi pada dirinya. Pasien selalu merasa kesakitan dan gelisah. GCS pasien E3M4Vx.d. B4 (Bladder) : Sistem Perkemihan Saat pengkajian pasien terpasang kateter dengan warna urine kuning bau khas urine dengan jumlah 350cc.e. B5 Bowel : Sistem PencernaanSaat pengkajian pasien tidak mengalami mual dan muntah. Pasien mendapat diit Entramix 300ml setiap 4 jam dan air putih 200ml setiap 6 jam.f. B6 (Bone) : Sistem Muskuloskeletal Saat pengkajian terdapat lesi pada kepala bagian temporal dan frontal.

Kemampuan Perawatan Diri01234

Makan/Minum

Mandi

Toileting

Berpakian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi

Keterangan :0 : Mandiri1 : Dibantu Alat2 : Dibantu Orang Lain3 : Dibantu Orang Lain dan Alat4 : Tergantung Total

5. Data Pemeriksaan Fisika. Keadaan UmumKesan Umum: LemahKesadaran Umum: ApatisWarna Kulit: Sawo MatangPostur Tubuh : BesarKebersihan Diri: CukupTurgor Kulit: Elastisb. Gejala KardinalSuhu: 36,8 CTD: 120/70 mmHgRR: 13 x/menitNadi: 90x/menitc. Keadaan Fisik (Head to Toe)Kepala: Kulit kepala cukup bersih, rambut hitam, penyebaran rambut merata, Lesi (+), Nyeri tekan (+)Mata: Mata simetris, cojungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor.Hidung: Lubang hidung simetris, terdapat sekret pada lubang hidung, penciuman baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip, kebersihan cukup. Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis.Telinga: Telinga luar bersih, tidak ada lesi dan kedua telinga simetris, tidak ada nyeri tekan dan masa.Mulut dan Gigi: Membran mukosa bibir kering, pucat, gusi tidak ada lesi, kebersihan gigi kurang, terpasang ventilator.Leher: Tidak ada pembengkakkan, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekanThorax: Simetris, lesi (-), massa (-), benjolan (-), Nyeri (-). Sonor pada daerah paru-paru, ves +/+, wh -/-, rh +/+, S1 S2 tunggal reguler, mur-mur (-).Abdomen:Warna kulit merata, lesi (-), distensi (-), Terdengar bising usus 9x/menit, Tidak teraba masa, nyeri tekan (-), Bunyi abdomen timpaniEkstermitas:1) Atas: Simetris, turgor kulit elastic, suhu kulit hangat, edema (-), terpasang infuse di tangan kanan.2) Bawah:Normal dan simetris, lesi (-), suhu kulit hangat. 3) Genetalia:Terpasang kateter, kebersihan cukup.d. Pemeriksaan PenunjangPemerikasaan Laboratorium pada tanggal 30 Oktober 2014 Pukul 21.00 Pemeriksaan HematologiHasilSatuanNilai Rujukan

WBC38.710e3 /uL4.10-11.0

NEU34.4%2.50-7.50

LYM1.23%1.00-4.00

MONO3.00%.100-1.20

EOS0.00%0.100-.500

BASO.074%0.00-.100

RBC4.2810e6 /uL4.50-5.90

HGB11.3g/dL13.5-17.5

HCT34.4%41.0-53.0

MCV80.8fl80.00-100.00

MCH26.5pg26.00-34.00

MCHC32.7g/dL31.00-36.00

ROW15.9%11.6-14.3

PLT117.10e3 /uL150-440

MPV7.44fl6.80-10.0

ParameterKimia KlinikHasilSatuanNilai RujukanRemarksMetode

Natrium (Na)144mmol/L136-145Rendah

Kalium (K)2.9mmol/L3.50-5.10

AGD

pH7.43mmHg7.35-7.45

pCO260mmHg35.00-45.00Tinggi ISE

pO260mmol/L80.00-100.00Rendah

BEecf13.4mmol/L-2-2

HOO3-2822.00-26.00TinggiCalculation

SO2c91%95%-100%Calculation

TCO239.8mmol/L24.00-30.00TinggiCalculation

II. DIAGNOSA KEPERAWATANA. Analisa DataNoData FokusEtiologiMasalah Kep.

1.

DS : -DO : Ku : Lemah, kesadaran : apatis, GCS : E4M6V0, terdapat jejas pada kepala pasien di bagian temporal dan frontal, pasien terpasang ventilator, N: 90 x/menit, TD: 120/70 mmHg, pasien tampak meringis dan gelisah, skala nyeri 5 dengan menggunakan penilaian ekspresi wajah.

Trauma tumpulNyeri akut

2. DS: -DO: KU lemah, gelisah, kesadaran apatis, GCS: E3M4Vx, terdapat riwayat trauma kepala, terdapat jejas pada kepala. Trauma KepalaGangguan Perfusi Jaringan Serebral

3.DS : -DO: Ku : Lemah, kesadaran : apatis, GCS : E3M4Vx, klien terpasang infus, terpasang ventilator,bau mulut tidak sedap, kebersihan mulut kurang, kulit tubuh tampak kotor. Penurunan kesadaran dan kelemahan fisikDefisit Care Self

B. Diagnosa Keperawatan1. Nyeri akut b/d trauma tumpul d/d terdapat jejas pada kepala pasien di bagian temporal dan frontal, pasien terpasang ventilator, N: 90 x/menit, TD: 120/70 mmHg, pasien tampak meringis dan gelisah, skala nyeri 5 dengan menggunakan penilaian ekspresi wajah.2. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d trauma kepala d/d pasien lemah, gelisah, kesadaran apatis, GCS: E3M4Vx, terdapat riwayat trauma kepala, terdapat jejas pada kepala.3. Defisit Care Self b/d Penurunan kesadaran dan kelemahan fisik d/d kesadaran apatis, bau mulut tidak sedap, kebersihan mulut kurang, kulit tubuh tampak kotor.

III. INTERVENSINoDiagnosa keperawatanNOCNIC

1. Nyeri akut b/d trauma tumpul d/d terdapat jejas pada kepala pasien di bagian temporal dan frontal, pasien terpasang ventilator, N: 90 x/menit, TD: 120/70 mmHg, pasien tampak meringis dan gelisah, skala nyeri 5 dengan menggunakan penilaian ekspresi wajah.Setelah dilakukan Asuhan keperawatan 3x24 Jam tingkat kenyamanan pasien meningkat, nyeri terkontroldg KH:a. Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala nyeri 2-3b. Ekspresi wajah tenangc. Klien dapat istirahat dan tidurd. Vital sign dalam batas normala. Observasi KU dan vital sign pasienb. Berikan posisi nyaman (head up/semifowler)c. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi nyeri.d. Kolaborasi untuk pemberian analgetik

2. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral b/d trauma kepala d/d pasien lemah, gelisah, kesadaran apatis, GCS: E3M4Vx, terdapat riwayat trauma kepala, terdapat jejas pada kepala.Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam pasien menunjukan status sirkulasi dan tissue perfusion cerebral membaik dengan KH:a. TD dalam rentang normal (120/80 mmHg)b. Tidak ada tanda peningkatan TIKc. Klien mampu bicara dengan jelas, menunjukkan konsentrasi, perhatian dan orientasi baikd. Fungsi sensori motorik cranial utuh : kesadaran membaik (GCS 15, tidak ada gerakan involunter)1. monitor KU dan vital sign.2. observasi nilai GCS.3. Posisikan pasien untuk memberikan posisi nyaman (head up/semifowler).4. Kolaborasi pemberian medikasi sesuai indikasi.

3. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran dan kelemahan fisik d/d kesadaran apatis, bau mulut tidak sedap, kebersihan mulut kurang, kulit tubuh tampak kotor.

Setelah dilakukan askep 3 x 24 jam pasien dan keluarga dapat merawat diri dengan kritria hasil :a. kebutuhan klien sehari-hari terpenuhi (makan, berpakaian, toileting, berhias, hygiene, oral higiene)b. klien bersih dan tidak bau.a. Monitor KU dan vital sign b. Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan, berhias.c. Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat dirid. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin

IV. IMPLEMENTASINoHari/TglDx. Kep.Jam ImplementasiEvaluasi FormatifParaf

1Selasa, 4 November 2014I,II,III10.00 witaa. memonitor KU dan tanda vital pasienb. mengobservasi skala nyeri pasien dengan skala wajaha. S: 36,8 oCN: 90 x/mntTD: 120/70 mmHgRR: 13 x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 5

I,II11.00witaa. Mengobservasi nilai GCS pasienb. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler).c. menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam.a. Nilai GCS 7 (E3V4Mx), kesadaran apatis.b. Kepala pasien ditinggikan 30 derajat.c. Pasien terlihat acuh tak acuh dalam mengikuti anjuran perawat.

I,II,III12.00Witaa. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeri

a.S: 36,5oCN: 90 x/mntTD: 118/68 mmHgRR: 15x/mntKU: lemahb.Skala nyeri : 5

3.I,II13.00 witaa. Mengobservasi nilai GCS pasienb. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler).

a. Nilai GCS 7 (E3V4Mx), kesadaran apatis.b. Kepala pasien ditinggikan 30 derajat.

4. I,II, III14.00 witaa. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeria.S: 36,7oCN: 81 x/mntTD: 110/68 mmHgRR: 14x/mntKU: lemahb.Skala nyeri : 5

I,II, III15.00a. Mengobservasi nilai GCS pasienb. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler).c. menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam.a.Nilai GCS 7 (E3V4Mx), kesadaran apatis.b.Kepala pasien ditinggikan 30 derajat.c. pasien tampak acuh tak acuh saat perawat memberikan instruksi.

III16.00a. memonitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan, berhias.b. memberi bantuan kepada pasien untuk makan dengan zonde

a. Pasien membutuhkan bantuan untuk menjaga kebersihan diri seperti oral hygiene dan makan.b. Pasien tampak tenang, zonde masuk 300 ml melalui NGT.

I,II, III17.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. Membantu pasien untuk melaksanakan oral hygiene dan mandi.a.S: 36,8oCN: 90 x/mntTD: 114/78 mmHgRR: 13x/mntKU: lemahb.Skala nyeri : 5c. pasien tampak tenang saat diberikan tindakan oral hygiene dan dimandikan oleh perawat.

I,II18.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. delegatif memberikan obat oral Luminal 30mg

a.S: 36,3oCN: 86 x/mntTD: 120/60 mmHgRR: 14x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 5c. Obat diberikan melalui NGT.

I,II19.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. Mengobservasi nilai GCS pasiend. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler).

a.S: 36,5oCN: 90 x/mntTD: 125/78 mmHgRR: 15x/mntKU: lemahb.Skala nyeri : 5c. nilai GCS 7 (E3V4Mx)d. posisi kepala pasien ditinggikan 15 derajat.

I,II, III20.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. membantu pasien makan per zonde

a.S: 36,8oCN: 93 x/mntTD: 128/78 mmHgRR: 16x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 5c. Pasien tampak tenang saat perawat memberikan zonde melalui NGT sebanyak 300ml.

I21.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. Mengobservasi nilai GCS pasiend. delegatif memberikan obat injeksi IV/set Ceftriaxon 1gr

a. S: 36,4oCN: 84 x/mntTD: 124/67 mmHgRR: 15x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 4c. nilai GCS 9 (E3V4M2)d. Obat sudah diberikan, tidak ada reaksi alergi, infuse NaCl menetes lancar, bengkak (-), udema (-).

I,II, III22.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeri

a. S: 36,7oCN: 83 x/mntTD: 120/75 mmHgRR: 16x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 4

I,II, III23.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. Mengobservasi nilai GCS pasien

a. S: 36,5oCN: 90 x/mntTD: 114/64 mmHgRR: 15x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 4c. nilai GCS 9 (E3V4M2)

I,II,III24.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeri


2Rabu, 5 November 2014I,II,III01.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeri

a. S: 36,6oCN: 86x/mntTD: 127/68 mmHgRR: 14x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 4








a. S: 36,9oCN: 89 x/mntTD: 124/68mmHgRR: 14x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 4



I,II, III07.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. Mengobservasi nilai GCS pasiend. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler).e. delegatif memberikan obat oral Luminal 30mga. S: 36,6oCN: 79 x/mntTD: 128/70 mmHgRR: 16x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 5c. nilai GCS 9 (E3V4M2)d. posisi kepala pasien ditinggikan 30 derajat.e. Obat diberikan melalui NGT, tidak ada mual dan muntah.

08.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. Membantu pasien untuk melaksanakan oral hygiene dan mandi.a. S: 36,8oCN: 93 x/mntTD: 130/78 mmHgRR: 16x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 4c. pasien tampak tenang saat diberikan tindakan oral hygiene dan dimandikan oleh perawat.

I,II09.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. delegatif memberikan obat injeksi IV/set Ceftriaxon 1gr

a. S: 36,6oCN: 93 x/mntTD: 123/69 mmHgRR: 16x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 4c. Obat sudah diberikan, alergi (-), infuse NaCl menetes lancar, bengkak (-), udema (-).

I,II10.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. Mengobservasi nilai GCS pasien


I11.00witaa. Mengobservasi nilai GCS pasienb. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler).c. menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam.a. Nilai GCS 9 (E3V4M2), kesadaran apatis.b. Kepala pasien ditinggikan 30 derajat.c. Pasien terlihat acuh tak acuh dalam mengikuti anjuran perawat.

I,II, III12.00Witac. Memonitor KU dan vital signd. Mengobservasi skala nyeri


I,II13.00 witaa. Mengobservasi nilai GCS pasienb. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler).

a. Nilai GCS 9 (E3V4M2), kesadaran apatis.b. Kepala pasien ditinggikan 30 derajat.

I,II, III14.00 witaa. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeria.S: 36,7oCN: 86 x/mntTD: 128/75 mmHgRR: 13x/mntKU: lemahb.Skala nyeri : 4

I,II, III15.00a. Mengobservasi nilai GCS pasienb. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler).c. menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam.a. Nilai GCS 9 (E3V4M2), kesadaran apatis.b. Kepala pasien ditinggikan 30 derajat.c. pasien tampak acuh tak acuh saat perawat memberikan instruksi.



I,II, III17.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. Membantu pasien untuk melaksanakan oral hygiene dan mandi.a.S: 36,7oCN: 88 x/mntTD: 127/68 mmHgRR: 16x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 4c. pasien tampak tenang saat diberikan tindakan oral hygiene dan dimandikan oleh perawat.



I,II, III19.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. Mengobservasi nilai GCS pasiend. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler).e. delegatif memberikan obat oral Luminal 30mg

a. S: 36,8oCN: 90 x/mntTD: 116/67 mmHgRR: 16x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 4c. nilai GCS 9 (E3V4M2)d. posisi kepala pasien ditinggikan 15 derajat.e. Obat diberikan melalui NGT, tidak ada mual dan muntah.


a.S: 36,7oCN: 88 x/mntTD: 126/67 mmHgRR: 16x/mntKU: lemahc. Skala nyeri : 4d. Pasien tampak tenang saat perawat memberikan zonde melalui NGT sebanyak 300ml.

I,II, III21.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. Mengobservasi nilai GCS pasiend. delegatif memberikan obat injeksi IV/set Ceftriaxon 1gra. S: 36,6oCN: 86 x/mntTD: 126/66 mmHgRR: 16x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 4c. nilai GCS 9 (E3V4M2)d. Obat sudah diberikan, alergi (-), infuse NaCl menetes lancar, bengkak (-), udema (-).

I,II22.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeri






3.Kamis, 6 November 2014I,II01.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeri














I,II, III08.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. Membantu pasien untuk melaksanakan oral hygiene dan mandi.a. S: 36,6oCN: 90 x/mntTD: 123/60 mmHgRR: 13x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 4c. pasien tampak tenang saat diberikan tindakan oral hygiene dan dimandikan oleh perawat.

I,II09.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. delegatif memberikan obat injeksi IV/set Ceftriaxon 1gr

a. S: 36,7oCN: 87 x/mntTD: 124/67 mmHgRR: 16x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 4c. Obat sudah diberikan, tidak ada reaksi alergi, infuse NaCl menetes lancar, bengkak (-), udema (-).



I,II, III11.00witaa. Mengobservasi nilai GCS pasienb. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler).c. menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam.a. Nilai GCS 9 (E3V4M2), kesadaran apatis.b. Kepala pasien ditinggikan 30 derajat.c. Pasien terlihat acuh tak acuh dalam mengikuti anjuran perawat.

I,II, III12.00Witaa. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeri


I,II, III13.00 witaa. Mengobservasi nilai GCS pasienb. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler).

c. Nilai GCS 9 (E3V4M2), kesadaran apatis.d. Kepala pasien ditinggikan 30 derajat.

I,II, III14.00 witaa. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeria.S: 37,5oCN: 95 x/mntTD: 125/68 mmHgRR: 13x/mntKU: lemahb.Skala nyeri : 3

I,II, III15.001. a. Mengobservasi nilai GCS pasien2. b. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler).3. c. menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam.a.Nilai GCS 9 (E3V4M2), kesadaran apatis.b.Kepala pasien ditinggikan 30 derajat.c. pasien tampak acuh tak acuh saat perawat memberikan instruksi.



I,II, III17.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. Membantu pasien untuk melaksanakan oral hygiene dan mandi.a.S: 37 oCN: 110x/mntTD: 135/68 mmHgRR: 18x/mntKU: lemahe. Skala nyeri : 3f. Pasien tampak tenang saat diberikan tindakan oral hygiene dan dimandikan oleh perawat.






a. S: 36,8oCN: 94 x/mntTD: 117/67 mmHgRR: 16x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 3c. Pasien tampak tenang saat perawat memberikan zonde melalui NGT sebanyak 300ml.

I,II21.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. Mengobservasi nilai GCS pasien.d. delegatif memberikan obat injeksi IV/set Ceftriaxon 1gr

a. S: 36,4oCN: 87 x/mntTD: 136/66 mmHgRR: 16x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 3c. nilai GCS 9 (E3V4M2)d. Obat sudah diberikan, tidak ada reaksi alergi, infuse NaCl menetes lancar, bengkak (-), udema (-).







4Jumat, 7 November 2014I,II, III01.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeri












I,II07.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. Mengobservasi nilai GCS pasiend. memberikan posisi nyaman (head up/semifowler).e. delegatif memberikan obat oral Luminal 30mg


I,II, III08.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. Membantu pasien untuk melaksanakan oral hygiene dan mandi.a. S: 36,8oCN: 112 x/mntTD: 135/72 mmHgRR: 18x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 0c. pasien tampak tenang saat diberikan tindakan oral hygiene dan dimandikan oleh perawat.

I,II, III09.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric.Memonitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan, berhias.d. delegatif memberikan obat injeksi IV/set Methylprenisolon 125 mg

a. S: 36,9oCN: 98 x/mntTD: 120/73 mmHgRR: 16x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 0c. Pasien masih memerlukan bantuan total dalam personal hygiene.d. Obat sudah diberikan, alergi (-), infuse NaCl menetes lancar, bengkak (-), udema (-).

I,II10.00a. Memonitor KU dan vital signb. Mengobservasi skala nyeric. Mengobservasi nilai GCS pasien

a. S: 36,5 oCN: 90x/mntTD: 120/75mmHgRR: 16x/mntKU: lemahb. Skala nyeri : 0c. nilai GCS 9 (E3V4M2)

V. EVALUASINo Hari/Tgl/JamDx. Kep. EvaluasiParaf

1Jumat, 7 November 2014 pk. 10.00 wita1S: -O: KU pasien lemah, kesadaran apatis, nilai GCS 9 (E3V4M2), pasien tampak tenang, skala nyeri 0 dengan penilaian ekspresi wajah, TD: 120/75 mmHg, N: 90 x/menit.A: Masalah nyeri akut teratasi.P: Intervensi dilanjutkan1. Observasi KU dan vital sign pasien2. Berikan posisi nyaman (head up/semifowler)3. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi nyeri.4. Kolaborasi untuk pemberian analgetik

2Jumat, 7 November 2014 pk. 10.00 wita2S : -O : KU Lemah, kesadaran apatis, pasien belum menunjukkan perhatian secara penuh saat diajak berbicara, GCS 9 (E3V4M2), klien terpasang infuse NaCl 0.9% 20 tpm, napas spontan tanpa alat bantu napas, terpasang dower catheter.S: 36,5 oCN: 90x/mntTD: 120/75mmHgRR: 16x/mntObat masuk alergi (-)A : Masalah Gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan1. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral2. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan3. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran4. Monitor tanda-tanda TIK5. Kolaborasi pemberian obat-obatan

3 Jumat, 7 November 2014 pk. 10.00 wita3S : -O : KU lemah, kesadaran apatis, nilai GCS 9 (E3V4M2), klien terpasang infuse Nacl 0.9% 20 tpm, Dower Catheter, pasien tampak tenang. Kebersihan baik, kebutuhan personal hygiene masih dibantu total oleh perawat. Pasien mandi dan oral hygiene 2x sehari.S: 36,5 oCN: 90x/mntTD: 120/75mmHgRR: 16x/mntA : Masalah deficit self care teratasi .P : Lanjutkan Intervensi1. Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan, berhias.2. Beri bantuan sampai klien mempunyai kemampuan untuk merawat diri3. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari.4. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin

Mengetahui,Denpasar, 7 November 2014Pembimbing PraktikMahasiswa

(Ns. Dewa Ayu Ari Rama Dewi, S.Kep) (Ni Luh Kurniawati)NIP. 198708012010122001 NIM. P07120012110

Pembimbing Akademik

( Ns. I G A Ari Rasdini, S.Pd.,S.Kep.,M.Pd)NIP. 195910151986032001

tgs askep cks r.icu-sanglah@041114

Documents