the australian experience of day programs for patients with eating disorders

10
The Australian Experience of Day Programs for Patients with Eating Disorders Christopher Thornton, 1 Peter Beumont, 1,2 and Stephen Touyz 1,3 1 Wesley Private Hospital, Sydney, Australia 2 Department of Psychological Medicine, University of Sydney, Australia 3 Department of Psychology, University of Sydney, Australia Accepted 19 June 2001 Abstract: Objective: To describe the authors' experience in establishing and implementing day programs for the treatment of eating disorders in Australia. Method: This is a descriptive article based on the author's experience. Five-day programs are described in terms of their structure, theoretical orientation, and intended outcome. Results & Discussion: The authors conclude that day programs need to be matched to the heterogeneous needs of the patients according to their stage of change. The further the patient is towards an action stage of change the less supervision of their eating- and skills-based therapy is required. Accordingly, treat- ment can be more focused on understanding the factors that maintain the eating disorder on a more extensive day program. Patients with longstanding eating disorders that have not re- sponded to traditional treatments may bene®t from a readiness and motivational therapy approach in a day program. Ó 2002 by Wiley Periodicals, Inc. Int J Eat Disord 32: 110, 2002. Key words: stage of change; eating disorders; day programs; treatment INTRODUCTION A relatively new development in the treatment of patients with eating disorders has been the development of day programs as either a substitute for or, more commonly a supplement to inpatient units. Although numerous centers internationally have devel- oped day programs there are few descriptions in the literature apart from the pioneering Toronto program (Piran & Kaplan, 1990). Recently, Zipfel et al. (2002) described the day programs in operation at major treatment centers internationally, as well as outlining the advantages and disadvantages of day programs in a continuum of treatment approach for the eating disorders. We have had experience in delivering treatment to patients with eating disorders in the day program format since 1994. We have learned from experience and research what is, and is not, effective in day-program treatment. We have been involved, in various ca- pacities, with a number of distinct day programs and have plans to expand the service Correspondence to: Chris Thornton, Wesley Private Hospital, Ash®eld, Australia. E-mail: chris.thornton@ wesleymission.org.au Published online in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). DOI: 10.1002/eat.10059 Ó 2002 by Wiley Periodicals, Inc.

Upload: christopher-thornton

Post on 11-Jun-2016

212 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

��� ������� ��������� �� �� ������� ���������� ���� ���� ���������

���������� �������� � ��� ������� �� ��� ����� ���� ��

������ ����� � ������ ������� �������� ��������� � ����� � ���� ��������� ��������� � ������� �������

� ��������� � ����� � ��� ��������� � ������� �������

�������� �� ���� !!�

��������� ���������� �� ������� �� � ����� ���������� �� ���������� ��� �������������� �������� ��� �� ������ �� ����� ��������� �� � ������� ������� ���� �� � ���������������� ���� �� �� � ����� ����������� �������� �������� ��� �������� �� ���� �� ������ � ��� ��������� ���������� ��� ������� � ����� ����� ! ����������� ��� � ��������� �� �� ��� �������� ���� � � ������ � �� ���������� � ����� �� �� ��������������� � ���� ���� �� ������� ��� � ���� �� ����� �� ������ �� ����� ���� �� �������� ���� � ��������� �� ���� ������ ��� ����������� ������ �� ��� ����� ������������ ������� ��� � ���� ��� ��� �� ����������� �� ������ �� ������� �� ����� �������� �� ����� �������� ��� �������� ����� ��� ����������� ����� ��������� �� ���� �� ���������� � ��������� ������� ��� ���! ���� � ��������� ��� ���������� �������������� �� � ��� ��������� "##" �$���� ����������� %��� ��� � ��� ������ ��� � �� �����

� � ���� ���� �� ������& ����� ���������& ��� ��������& ������

"#� ��$%�"�#

� �������� ��" ���� ����� �� ��� �������� � ������� "��� ����� ��� ����� ��#��� ��� ���� ����� � �� �� ���� � ������ ��#������� � � �� � �� � �� ��� ���������� � �������� �����$ ���� ��� ����� �� ������� �������� ���� �� ����% ��� �� �� ���� ����� �� ��" ��������� �� �� ��� ��������� ��� �� � ��� �� �������& � �� �� ��� '���� ( )���� ���!*$ +�������� ,����� �� �$ ' !! * ������#�� ��� ���� ���� �� ����� � � �- � �������� ������� �������� ����� � "��� � �������� ��������� �� ��������� � �� �� ���� �� � ������� � �������� ��� ��� � ��� ����� ��� �����$

�� �� �� �.�������� �� ��������� �������� � ������� "��� ����� ��� ����� �� ����� �� ��� � ��� ����� ���/$ �� �� ������ �� � �.�������� �� ������� "�� ����� �� � �� �������� �� ��%�� ��� ��������$ �� �� #��� �� ���� �� �� �� �%�������� "��� ���#�� � �������� �� �� ���� �� �� ���� � �.��� ��� ������

�������������� �� 0���� &� ��� �� ������ ����� � ������ ���1���� �������$ 2%���3 �����$�� ��� �4"���������� �$ ��$���#������ ����� �� ����� 5����������� '"""$������������$"����$� �*$ �653 �!$�!! 7��$�!!8�

� !! #� ����� ���� ������ 5��$

������� �� ���#���� �� �� ���� � ��� ������ � �� � �������� � � ����� ��� ������� �� ����$ &��� ������ ������� �� �.�������� �� ��� ���� ����� � �� �� ���� ��������� "��� ��" � ������ "�� "� �� ������ �� � ����� ���� ������� �����#������� �������� �� �� ����$ �������� ����� � "��� #� ���� � ��� ���������� � ��� �� � �� �� ��� ��������$

� �& �� ' ('))*+� � �,-%.��. ��-/0�, � ��� ��%. ����-/���" #� � ��� #� �1 �" �"#& �",� � ,

&�� ������ �� ���� "� #��� � ��� ��� ���������� � ���� ���� �� ��������� ���� �� ����� ������ '9� �� ��:8*$ &������� ��������� ����� ������ ���� � ����� ���� � ����� �� ������ � ��� ����� ���� ���� ���������� ���� ������� ����� ������� �� ����������� �� � ���� "��� ��� ������������ ���������� ����� �����������������$ &�� � ��� � �������� ��������� ��� ������� � ��� �� �� �� ����� ���%����� #��� �� �� � ������ ������$ ��� �������� ��� � �� � ��� �� ��� ��� � �������� #��� �� ������ � ����;�� � � ����� ������� � ������� �� ���#������ �$&�� �� ��� "� � ��� �� �� "���� ������� "��� � � � ������� � ������ #�� �������� ����� � ����� "��� ���� ���� ��� ���� � $ &�� �� ��� �� / ��� "��< �� ��!3!! �� � =3!! ��$ ������� ������� � � � ����� ��� ������ �� ����� � ��$

�� ����� � � ��� ����� = ������� "��� ���� ��� � � ��.� ��� � ��� "���������� ��� ��� �� ��� '&� ��� � ( +������� ���8* �������� ��� ������� ������� ����� ��� "��� ��� >�5 � �?$ $ ���� ��� �� �.����� �� �� ������� � �� "����������� ��� ����� ������ �� ��� '�8�*$ &�� ��� ��� � "����� � �� "� $8?8 <�� "��<$ &�� ��� �������� >�5 "� �@$/� ��������� ��� � �� ��� ������ � $� <�� %����$ &�� ������ � "����� � ��� �� ������ ��� � �� � � �� #��� �� �������� ��@/� � ��� ������� #���� ��������� �� � ��� ����� ������ �� �� ��� � #� ���%������ � ��������� �������� ����$

&���� ������� ��� ������� ��� #-��� ������ � ����� ������%#��� �� �� ��� ����� �������� � ������� "��� � ��.� ��� �$ ���� ��� �� �� ����������� �� � ������������ �� #� ��� �����;�� '� � �.����� ��� ������ � ��� ��� "��� � �� ��� ����� ��� ��� �� � � / ��� "��<* "� ���� ��� ��� ������ ��� � �� ����� ������� �� ������ �� ��� � ����� � ����� ������ ����� ������ � ������ �������� ������$5� ���������� ��� ���� � � �����%��� ���� �� �� ���� � � ��� � � ������� ��� ������� "�����%� ���� #��� � ����� ��� ����� ����� ������ � ��� � ����� �������������� �� �� �� ���$

� �& �� 2 ('))34')))+� � %�#, %$�"5 �. /��- %�&#"�"5 0 .�5"� �6 � �& ��

&<��� ��� �� ��� ��� ��� �� � ��� ������ �� ���� ��� ��� �� �� ��� "� #���� ��� ��� ���� � � ������� �� �� �� ��� � ���� � ���� � " � � ���� ����� �����#��� � "���� "� �� � ��� � ����� ���� �����$ A��� ��� ���� � � � ������� �#��� �� � ��������� � ������ #��� �� ������ "� ���� � ��� � ����� ��%���� � ��� �� ���$ &�� �� ��� "� #��� �� � ��� & � �� �� � ����� �� ���'���� ( )���� ���!*$ &�� �� ��� �� � &������ ��������� �� &������ �� ��

�&�� ��� � '0&* " ��� ��<� �� � ��� �� ���� �� � ��� �� ������ � ���� �� -��� �� � � � ��������$ ������� "� ������ � � �������$

������� � � �

�� � �!3!! �� � @3!! ��$ ������� "��� ��������� � � � ����� ��� ������ ����� ���� �� ������$ &���� "� �� �� ����� ���� ��� "��<$ 2�� � ��� �� �� ��� ��������" �� ������� ����� �� � � ����� "� �� � ��� �� ���� ���������� � � ��� /%�� #��< �� � ��� �� ��� #��"��� &������ �� &�����$ ������� �� �������� �������� � ����� �� ��� � # �� ����� ����%������� � �������� � �� ������� �� �"��� � � ������ �� �� � �����%��� ������ ����<���$ &�� �� ��� "� � �������#� ����� � ���� '0&* �� ���� ��� ����� � � ��� =! � ��� � ��� �� ���$

� ����� � � � �������� ������ �� � ��� �� ��� �� @%� ��� ���� � "�� ������� 'B� "� +������� ( &� ��� �� ����*$ 6� ��� � ������� �� ������ �������� ����� � � ��� ����� �� �� ������ '"� ��������� ��� ��� "���* "� ��#��C���������� ������ ���� ��� � ����; ������ �� "� ������ �� �.������ �� � ��� �����$6� ��� �������� �� �������� 8 ������� �� ���� �� � ��� �� ��� #�� �� � �������� ="��<� � �������� ��� "�� �#�������� � �������� ������� � �� � ��������')��� ( 6������� ���?*$ &��� ���� ����� � �/ ������� �� ��� DD� �������EE ����%���� �� �� �� �������� �� ��� ������ �� #� � �������� �� ����� � ���� ���� ���������� ��$ &������� � ����� ������� �� � ������ � ���� ��� � � ��.� ��� � '� ��%��������� �� / #����%�����* �� �� ������ "� ���� ��� "��� #����� ��� �$ ��������� � ��� "� ��$� ��� '� � ��$@* '��� .������ ? "��<� � = ��� "��<*$

6��� �� �� �� � ���� ����� "� � ��"�� � ����. �� "��� � � #� ������� ���� �������$= ������� >�5 �������� �� � ��$= � ��$: '!$!!:* �� ��� ���� ��$�%�� ����%�� �� "���� "� ����������� ����������$ ������ ��� � ���� � ��� ����� ��� �������'�/�* ��C����� �������� � � ��� �������� ���� �� � ��� �� �� ���� ���������� ������ �� ��� ������ #�� � � ���� �����%��� ������ #��� �$ &��� �� �������������� ����� �� � ��� ���� "��<�� � �� � $8?8 ���� �� @/� �������� � ��� � ��� �������� ���� �� � �� ��� �$ 6� ��� #��� �� �� �������� #�������� ���������� �.������ � ������� #� ��� 2���� ��� ����� 2.����� � 'F��#��� ( 0 ���� ���=*��� � ��� � �.������ �.������ �������� ������������ '� G !$! * �� � :$: ':$@* ��� � ��� � �:$: '8$/*$ &��� ����� �� #� ���� � "���� � ��� ��#����� � ������� � �.������ �.�������� � ��� ��� ��� ���� "��� �� ��� �������� �� ���$ &���� "������1����� �� � ���;� ������� � � #������� �� ������� ��� � � " ������ ����%�����$

F � � ������%#��� �� �� ���� � ������ ����� "� � ��"�� ����� ������$&���� "� � �����#�� ����� � � �� � ������ �� ���� ���� � +�������� ����������� � 2���� 0 ������ � ������� #� ��� 2$�$2$ 'F��#��� ( 0 ���� ���=*H ���� � �&������� � > �� ����������� � '2���� ��� ����� 5���� �� 55H A����� ����*� � +����>������ # �� ������ �� 2���� +������ � '��;�� �� ������ 0 ����� �� ����H ��;������ *$ � ���#�� � ����� ���� ������� �� #� ��� � DD�� � ������EE �� ���� �������;�$ &�� �� �� �� ����� ������ "��� � ����� � ��� ��� ��� #����� #� � ���������� �� ���� ���� � ��� �� � ����� �� ��� �� & � �� ')��� ( 6����������?H ���� ( )���� ���!* � ��� &����� 0����� � � 2���� ��� ����� � ��� �. ���<5�������� �� A����� 'A������� ��� >�<����� ( F��;��� ���:*� ��� ��� ������ ��������� �� � ������#�� � ���� �� �� �� �������I88 ��� �� & � �� ')��� ( 6��%����� ���?* �� �! ��� � ��� &02 'A������� �� �� �$� ���:*$

�� ?:� � ������� "��� ������� �� � ��� �������� ���� �� ����� "��� ������� "�����%���� ��� ����" ��� � � �<� ���� ��� � �� ��.� J�� � � ������ � � ��� �� �� ���� #�� ���� ��� � 2�J6�$&����� ��� � � ������ � � �������� � ��� ���� ��� ���� �� ���� ����� �� � ������ � � ��� 2���� ��� ���������� ����� ��� �� �� ��� ��� ��$

=F � � ��# ��� � � ��� ��� �� � ��� �� ��� ����� � ���� ��� ��� � '0&*$

��� ���!���� �� "����� �� =

� "���� � �� � ������ ����� "� � ��� � ��� ��;�� �� ������ 0 ����� �� ����E������� � 2���� �� ������ � #��� � ��� � �� � ����� '� G !$!!=* �� � #��� � � ����%������ '� G !$!!�* �� � ��� � �� �� �� � ��� 2���� �������� &��� 'A����( A�1�<��� ��?�H � G !$!!8*$ �����1��� ������ �� ������� � ���#�� � ��� DD2� EE����� � ��� 2�5 55� ����� 5������������� '� G $!8*� ������� F��� '� G !$!!�*� ����������'� G !$! *� �� 5������ +������ � '� G !$!�*$ &���� "��� �� � ������1��� ������ � ����� ������ �� �������� ����� 5�������� �� ��������� �� � ��� 5���������$

&��� �� �������� ���� ������ � ����� ������ �� ���� � ������ #��� ���� ��� "� ������������ � �� ���������� � � ������� ������� ����� #��� �$ &������������� ��� ���� � � ��� � ��� � �������� � ������� ����� #��� � � ��� ���� � ��������$ ������� ��� ���� ����� ��;�� "� � ������� ��� !%�� �� ��� "��� =� �������� ��� "��< "� � � � ���������� ��������� � ������������ ����� ��� � ��� �� ����� � ��� ����� ��� ����� ���������� �� �� � � ������ �����$ 5� "� ���� �������� "��� ���#�� � "�� � ������� ��� � ������ �� #��� �� ������� � ��� ���� ���$ F����� "� � �������� ��������� ��� ���#�� � ��� � ����� � � ��� �� ����� � = ��� "��< � #��"��� / � ? ��� "��<$ � "���� "� ��� �� � ��� ������������ � ��%�� ��� �������� �� ��� ������ �������� �� ����� ����� � ���" ��� �� ����� #���� �.� ��� � ��� ��� �� �� ����� ���� ����� ��� ������ �������� ������ �����$ 5�������� ��� ��������� � �������� " ��� � ��� ���� �� �� ���%�� � ��� #�������$

� �& �� 7 (')))8+� � ,��% � �. /��- %�&#"�"5 0 .�5"� �6 � �& ��

5� "� ������� ��� "� " ��� ���� ��� = ��� � ��� �� ��� � � ���� ����������� F����$ &��� "� �� ���� � �� ��� ����� � �� "��� ���� ���� � � ������� � ���� #�< #� �������� ��� �.���� � �������� ���� "� �� � ��� �� ��� � ��%���� �� �����$ ������ � ��� �� ��� ��� �� �� "�� � �� � ��� � #� ����� ���� �� ��� ��� ����"�� ��� ������� ����� #��� �� �� � ����� �� "� �� � ����� ��� �� �� #���%� ���� �� ������������ ��� "��� ��� �������$

������ ����� ��� �� ��� "� � �� "� �� � ��� �������� ���� �� ����������� ����� � � ������� �������$ &��� ������� "� ���#������ � ������� ������#����� ���������� �������� � � ����� ��� ����� #� ������� �������� �������� ������� �� ���"� �� � �������;�� �������� ���������$ &�� ��%������ �� ��� ������ �� �� ���<� � ��� �������� ���� �� �� ������ #� ��� ��� ������� ���$ � � ������� ������� �� ����� ������ � �������� ��� ����� � #���� ������ �� ���������� � ����� �� �� � � ������� �����E� ���� � ����� �������� #���� �.� ��� � ��������� "��� ��������������� �������$ &��� �� ���� � �������� #������ � ������ #������� �������� � �������� ������ �� ��� ������� �� ����$

&�� �� ��� �� #��� ������� ����� ���� ���� �� ������ �� � �!3!! �� � @3=!�� � � ���� ��������� �� F����$ &�� ��������� � ��� ������� �� ��� �� ������� �� ��� � "��� �������� � � �� ���� �� � � ����� �� ����� ������$ ������� ��"������ ��� "��<$ &�� �� ��� �� � ���%�� �� �� ��� "��� ������� #�� � - ����� "��<$ &���� �� � ��.�� ������ � ��� #�� ������� ��� � = "��<� �� �.������$����� ������ � ��� �� #��� 8$/ ��� ':�� "��<�*$ &�� �� �� ��� ��� � ���� �!������� � �� �� ����$

&�� ���� " �<��� �� ��� �� ��� �� �� ���������� �� ��� �������� � ����� ��� �����$&�� ���� � ������ � ������� ����� � ���� "� �� ���� ��� � �������� �� � ���

������� � � �/

������� ������ � � ��� �� ���� ��������� �" ���������� ������� ���%���� ����%�� �� ��������� ���%���� � ��� " �<��� ����� � ������� ������������� �� � �������������� ����� � ����$ &���� �� �� � �.������ � ������� ��#�� � ��� �������$ &������ � < ���� ��� � ������ ���� �� ��� �� ���$ &�� �� ��� �� ��� �� � ������� ���� �� ��� ���� �� � <�� �� ��� � ����E <������$ ���� �� � ������ � �#��"��� ��� ������� ���� �� �� ���� ���#��� � ��� �� �� ��� ����$

������� � ��C��������� � ��� �� ��� �� ���%5K ������� � � 2���� ��� ����� ��%������� ��� � 2�J6�$ 5������ ��� �- ���� � ������ �� � ��� 2��� ����� ���%� ��� � 2�J6�$ ������� ���� �� >�5 � � ���� �@$ 5� �� �� ������� �.�������� ���������� #�� " ���� "����� �� ��#�� � � �� "��� ��� ��������� � ��� ����� � ������������ ��� �� ������ �� ��� =%�� �� ���$ ������� ���� #� #�� � " �< �� �� �������� � � #� #����� ����� � �� � �� � ��������� �� � �- � �������� � � ������������ �$ ������� ���� �� #� �������� ��#�� � ����� ��� 2���$ ������� ��� � ����� ���� ������ � �������� �� ��� �������E ���� � � ���� � � " �< �� ��������$ ���������� ���� ���� �������� � ����� �������� ����� �������� � ����� ��� �� ����������� �� � " �< � "��� ��� ������� �������� � � � � ����;��� ����� #�%�� �$ &�� ��� � ������ #����%����� #��� � ��7 � �� ���������� ���<� � ���"����� � ��� � ������� � 8!! ���� "��<$ &�� ��� �� ��� ������ � ���������� ������ � ��� � ������ ������� ���� #� �� ��� DD��� �EE ���� � �������� � ����� '�� ���< ( ��0�������� ��:=*$ &�� ������� ������ � � ��� �� ��� ����"�������� ���� "��<� � ������ ��� ���� �� " �<��� � "��� ����� ����� #��� ��� ��$

A� ��� �� ���������� � ��� ��� ������ �� �� � ��� �� �� ����� ����"��� ������� �� ���� "� �� � ��� �� ��� �� ������� ��� ��.� ���� "� �� � ��� �� %���$ &���� �� ��� �� #��� � � ������ #��� ��7������ ������� �7�� #���%� ���� ��� ��$ ������� �� ���������� �� �� � � ������ #��� �� ������ ����� � ���� �<���� �� ���������� �����%������ �� ������ � "��� � � �� ���������� ����� ������ � ����%" ���$ ������� �� �� ����� �<���� � �������� � ������� ����%"������� �� �� �� �� ������� � �� � ��������� #��� � ������ 'B������ ���=*$ �� ������� ����������� ���� ��������� �� ����� ������ �� ���$ &�� �������� � ��� ������� � �� �� "��<�� � ������� ��� ���� �� � �%������ �����$ J������ ���� ���� �� ������ �� ��� � ����%������� ������������ ���.�� �� � �������� �� �� ����%��� �� # �� ����$

�� "� ��� ���� �� ��� � ��#�� �� ���� "� �� #���� ��� ��< � � �������� ��� �� �� � ��� �� ���$ �� �� � �������� �� � ������ � �� �������� � >�5� "��� � ����� ��� 2�5 5 'A����� ����*H 2�& 'A���� ( A����<��� ��?�*� >��< ��%������ � 5���� �� '>��<� ��:?*H + ���#��� ����%2����� ���� '��@8*H 2�2%L 'F��#��� (0 ���� ���=*H >���� ����� � 5���� �� '��� ����� ��?? *H �� ��� ��;� �� ����� 0 �%���� � ���� '��;�� ��� *$ �� ��� � � ����� ���� �� � �� ��� � ��%���� � �� "%�� ���� ���� �� � �#�� #���� �� � ��� ��� �� �� � �� �� ����$ &�� �� "��� �� � ����� � ��� �� �� �������� �� ��#�� #���� ���#������ � #������< ��� ��� �� � ��� �������� �� � ��.�$

� �& �� * (29998+� � 1"5 /��- %�&#"�"5 0 .�5"� �6 � �& ��

� ���������� ��� � �� "��� ��� =%�� �� ��� "� ��� �� "� ��� #�� � ����������� ��� "��� � ������� "��� '>�5 M �@* �� �.�������� � ���� � � ��� ��$ 5�"� �� ���� ��� ����� ������ � ������� "��� ������ �� ��� �������� ������� ������ ����

��� ���!���� �� "����� �� 8

� ��� =%�� �� ��� �� ��� ������ #���� #�� � #���� ��� � ������� ������ ���� ��� �� �������� �� ��� � �������$ � "���� �� #���� ������ ��� ������������ ��� ��� �������� ��� � ����#�� � � ���#�� � �������� � � �.������������ "��� � "�� >�5� ������� �� ��� ���� ��������� � ���� � ��������� ����� � ������ � ������� "� "��� ������� � #� ��#�� � � �� "��� ������� � �� � ��������� ���� � =%�� �� ���$ & #� #�� � ���� � �� ��"��� ������� �� ��%�� ��� � ��� � �� �������� 8%�� �� ��� "� ���� ��� � � ����� � � ��� =%�� �� ���$ � 8%�� �� ��� ��������� ��� ����� � ��� ������ � ��� �����%���� ��� � �� ��� � �� �������� �� � ������� �������� ���� �����$

5�������� ��� 8%�� �� ��� "� ��� � � �.����� � � ��� �������� ����� #�� ���������� #�� �� � ����������� �� ��� �� ��� "� �����$ 6�� �������� ����� ����� ����� ��� �� ������� ����� � ���� �� ��� ������ � � ��� �� ��� '0&*$ &�� ��� ���%������ ��� �� �� ����� "��� ��� �������� �� =%�� �� ��� " �< �� ��� � ���������� �� ���$ &�� �� ��� �� ������ � ���� @%� %: ������� � �� �� ����$

5� ��� 8%�� �� ��� ��� ������ � ������� �� � �� ���.�#��$ &�� ������ � >�5 "�������� � �8� #�� ������� "��� � "�� >�5 �� #��� �������$ ������� �� �.������ � ��� "������ #�� ��� ��� � "����� ��� "� � �� ���������� ���������� �� ����� � ������� ������$ � "���� ��� ���� � ��� ������ �� ���� "��� ��� =%�� �� ��� �� ����������� �� ��� �� � ������ � � ������� ��� ������� ����� #��� � ����� � ������#��� �� ����������$ �� ������� �� ��� 8%�� �� ��� �� �������� ���� � ����� � ����� ��� �� ��� =%�� �� ��� ����� �� � ����� �� ������� � �������� ��� ���� �� ������ ������C��� '��� #�� "* �� ��� �� �� �� ��� � ������� �������E� ���� � � �����$ &���� �� �� � ������� � � �� #��� �� ������C��� ���� ���� �C������ � � �������� � ������ �<���� � � �� "��� ��� � ����;�� � � �����$ �%������ � � � =%�� "��< �� ��� "��� ���� ���� ��� ������� � � ��� �� ���'�������� "��� ���� �� � �� � ����� � ���� � #��� �� � ����� � 8!! ���� "��<� ������ � � ����� ��� ������ #��� ��� �� ����� >�5 �� ������ ��� �@*$

A��� ��� ��� ������� �� 8%�� �� ��� �� ���� "��� ��� �� =%�� �� ���� ����� ��� ��������� ���� � ��� ����� � ��� � ����� ��� � ���� ��� �������� 2������� ����� ����$ &��� �� ��� �������� � �� ������� � �������� � #� ���������� #���� � �� ������ �������� ������� #�� �� ��� ����� � ����������� � ��� =%���� ��� �� #���� ���� � DD�� � �� �EE "� �� � ��� � �����$

�� ���� �� ��� �� ��� #��� �������� ���#������ � � ������ ����������� � ����������� ����� "� �� � � � ��� #���� � � ����� �� � � ��� �������$ &�� � ��� � ��� ��� �� ����� "��� � � � ���� #� � "����� ��� �� #��� �� ��� #�� " ��� ������� ������ � � ���� �� ����� 'A����� ( ��#� ����� +����� �� �$� !!!* � "��� � ���������� ���� �� ��� =%�� �� ��� '��� # �*$

� �& �� : (29998+� � ��"# ,, �#� ���"5��"�#�6 �. ��-� �& �� 1� ���" #�, ;"�. 6�#&/� � ��"#& �",� � ,

$# ,��#,"5 �� � ��"�"�#�6 � ��� #�

� �������� � ��� ��%������ �� ���� ��������� ������� �� �� ������ '�� %���� = �� /* �� ��� ������� �� �.������ � �<� ���� #��� �� ������$ &���������� ��� � � �� ���� ��� ������ "��� �� �� "������ � �<� ����� �� ��� ������� ����� ��� ����$ &���� �� � ������� � ��� ������� ��� �� ��� ������ � �� � ���������� ������ � ��� � ������ �� ��� ��� � ���������� �������� ��� �� � ���%������ ����� � ����� '�� ���< ( �� 0�������� ��:=*$ � "���� ��� ���� �

������� � � �@

������� �� ��"������� � ������ ��#��� � �����C���� ����� ����� ��� ����$ &���� ��#� ������� ��� �� DD��� ���EE ������� ��7 � ������� "��� ���� ����� ��� �����$ &����������� �� ��� ������ � � <��� ����� ����� ��� ���� � ��� � ����� ���� '���� ��������� ���� � �����* � �� � ������� � ��������� ������ #�� ��� ����%����� � ����� ��"���� ��� ������ � �<��� ����� '� ���� � ������������� � �����*$ F � ����� ������� ����� ����� ��� ���� ����� ����� � ������ ��%��� ������ �$ 6�� �.�������� �� ��� � �� ����� ������� �� � ��� �%����� �� ���'���� � ��� =% � 8%�� �� ���* �������� ��� �������E ����� � � ���������� ���� ��� � � ���� "�������� ����� ������ � ������ ������� �<� � ������ �� #��%� �� ������$ 5� "� �� � ���� � �������� � � � ��� �������� � �� � �� ��� ���������� "��� � �� � ����� �������$ &�� ��� ��� ������� ����� � � ����������� ������� ��������� � #���� DD���EE � ����� �������� ������� ��� �� �� �� ����$ �� ������� ��������� ����������� �� � ���������������� �������� �� ���� ������� #�%�"��� ��������� �� ��� ��� �������$

6�� ������ �� �������� ���� ��� "�� "� ���� � #� ���C�� � ��%���� �� �� ���� ���� ��� ����� � ����� � ����. �������$ &��� �� ��� �� #��� � ��� ���������� ��������� �� � ���� �� ������ '+�&* � � ���� �� ���������� ������ 'A������ !!!H ������ ( + �����<� ����*$ +������� �� � ���� �� ������ ���� ��� ����%��� ������ � ��� � ����� � "� � ������������ ��� �� ���� � �����$ &�� � ������������ � +�& �� ��� ����� �� "����� �� ��� �� ��� � #� ��� ��� �� � ��������� ������ "� �� ��� ����� �� ��<��� � ���� "��� �������� ��������� � ��������� ���� � ����� � ��� ������$ 5� �������� ��������� � � �� � � ���� ��� ���� ������ � ��� ������ ���� ��������� "��� ����$ �� ��� ��� ��� DD���������EE �� DD��%����������EE � ��� ��� ������� �� ������ �� ��� �%����� �� ���� � ������ � � ������� #��"��� ��� ��� ��� �������E �#������ �������� ����� �� �������������� ��� ������ �����$ +������� �� � ���� �� ������ ���� ��� ���������������� � ������ � ��� �� ���� � �����$ � ������� #��"��� ������ �� ������������ � ����� ��� � ������ �� ���� #��<� ��� ���������� ������$ &�� � �� � +�&���� ��� ��� ���� ���#����� � � ����� ���� "��� ��� ������ '�� � � ��� �������� � �������� �� ���*$ &��� �� "� ��������� � � � ���� "��� ������� ��� ���� �� �������� �� � ����%���� ���� ������ �� ��� �� � ����� ��������� � �����$ &�� � �� �+�& �� � ����� #� ��������� ������ �� ������� � � ��� ������ ' � �� � � �%����� �� � � ������ ������� �� ��� ���� �� ��������� �� #��� ����������� ����� ��;���*� ���� ���� �� �������� �� ��� ������ � ����� "��� ��� ��� �������� ��#��� '#�� �������* � �������� ��������� ���� � ��N����� ���������I���������� � ����#������ �� � �������� �� �������� �� � ��.� ��� �$ �� �� � ��� ��� ���� �� � ��� +�& �� ��� �� ��� ������� � � ����� ��� ���� �� ���� � � ��� 1�������� ������ � �� � �� ��� �������� � � ��.� ���� � ��� � ������ � #��"��� �� %�� �� �� DD�� ��������$EE �� ��� ���;� ��� ��� ���������� �� � �� � +�& �� � ��� ���� ���� #�� �� ���� � �� ����$ �� ���� ��� ���� �� ������ �� ��� �������� �� ��.� ��� �� �� ������ ��� ��� � ��.� ��� � �� ��������$

&�� +�& �� ��� ���� � � ��� "��< �� � ������� ������� '��� ��� � ��� ���� =%�� �� ���*$ &�� �� ��� ���� � � 8 � ��� �� �� �������� �" �%� �� �� ����� �� �!%������ �� �� ��� ��$ ������� � ����� � ����� ��� �� ��� � � ���� � � @ � ����$ B���� �� �� ���� �� ��� �� ���� #�� � �������� "��� ��� ���� � ��� �+�&� ���� ���#����� � � �������� �� ����� ����� �� ���� "��� ��� �������$ ������� ������������� ������ ��� ��� #��<�$ � ����� � �� ��%���� ����� � ���� �� ���������� ����� � ���� ��� ��� �� ��� '0&*$ ��� ������� ��� � �������� �����������"� �� ���� ���#�� � � �������� ����� ������ �� ���������� � � ������� �$

��� ���!���� �� "����� �� ?

0 �������� "��� ��� � �� � +�& ��� ����������� �� ��� ������ �� ���� ���#�� � � ��������� ����� � ��� ������� ��������� ������ �� �������� � ������;�� �$ 5��������� ����� ������ �� �� ��������� �� ��� �� �� � � ���C����� � � ���������#���� ��� � ������ ��� ��� �������$

������� � ������� � ��� +�& �� ��� �� ��� ��� ������ �� �� � ����� ��� ����� ������ ���� ��� � � ������� � ? ���� �� ��� ��� ������� �� � � ��������������� �������� ���� �� ������ �� � �������� � ��%������ �� ����$ &�� ���������� #� ��������� �������� � ����� � DD��� �EE ���� �� ���� #�� #� "������ � �������� �� �� � �.�� �� ��� #������ � �����$ ������� �� � ���� � ��� ������������������� ������ ��� �� ��� �� � � ��� � �������� � � ���� #��"��� �� ����������� �� ����� �������� ��������$ ���#��� � ��� �� �� ���� #� ��������� ������� � ������ ��#�� �� ��� � - �� ��� �� �� �� � ������ �� ��� �� ��$

&�� � �� �� � ����� � ��� �� ��� ������� ��� ��� ������� �� �� ��� ���� ����%����� ���� � ����� � ��� ��� ��� �� � ������ ����� ����� ��� ���� ��"���� ������ �� � �����$ 5� " ��� ������ �� #� � ����� ����� � � � � ����� � � #��� ������� '�$�$� "����� ��� � M 8!! ���� "��< � �� ��� =%�� �� ���*$ &�� � � � ����� ��� �� ���� � ���� ��� ������� #����� ��������� ��� #������ � ������� �����#��� ��$ 5� �� #� ��� #� ������� #����� ������������ � ��� ������ � � ���������� ��� ���� '�� ���� ���� ������* �� #� ���� ���� "���������� � �.�� ���������� "�� � ������� ���� ������ �� ������E� � ���� � � ����� �� ��������� �� � ��� �� � �� ������ ����� �� � �� ������ �� �������� ������$ ������� ��� ������� �� �� ������ ��� ����� ����� ��� ���� �� ������� � ���� �� ������� "��� � ������ ����� ������� ���� � � ����� ��� ����$ ������������ #� �������������� ��������� ��� � ����.��� � ����� �� ����� ��� ����� ������� �� #�� ��"������ � ����� � �� ������ � ����� ����� ��� ����� "���� �������� ���� �������'�$�$� "���������� � ���� � �� �� ��� � ������ "����� "���� �.�������� �.������������� ��� � ������ "����� � �� �� � ������;�� �*$

&�� � ����� � ��� �� �� �� #��� � ������ ����� �� � ��� +�&7�2& ���������� � # �� ��#����� ��� '������ ( + �����<� ����* �� ����� ��� ����� '������� (&������� ���=H &������ ( ���� ���?H K�� ���<� ��� � ( ���� �� ���:H ���� &� ��& ��� ( &������� ���@*$ &�� �� ��� �� � ���� ������� ��������� ��� ����� �������� ���� ��� � ���� ������ � �� ����� ���� ' ����� � ��.������ ����� � ������ ������� � ����������� ���$* �� ���� � ���� � �� ����� �� �<�� ����� � <��� ��$ &��� �� ������ ��� �� ��� .����� ����� ���� � �������I���� �� ���� ���� <������ �������� ����$ � "���� �� ��� �� �� �������� � ����� ��� � ��� � � ��.� '�� ��� ��� � ��������H � ��� ����� C����� � ����� ���$* �� � ��������� ��� ���C���� � �%������� �� #��"��� ��� � ��� �� #���1�� � � ����� ��� ���� 'DD5� <���� �� ��� �� �������� ����� ������EE �� DD5E� � ����EE*$ A� ��� �� ���� ������� � < � ������ ���������� ��� ������ � ���� ������� ������ '9 ���� ���/*� � ����� ������ � ���� ������ �� ��� �������E ������ ���� 'K�� ���< �� �$� ���:*$ � "���� "� ��� ��� ��� ��� � ����� � ��� +�& �� ��� �� ������ ��� ���� � ��� � �� � +�&'������#�� # �*$

�� ���� �� �� ��� ��� �� #��� � � ������� �� "� � ����<��� # �� ����������� � ����� ��� ����� "� ���� ��� �� �� ��� ���� � ����� ��� ��� �� � ����� ���$ &�� ��� �� ������� ���� �� �� ��� ���� ������� ��� ���� � ��� ��� �� � ��� �� ���$ &���� �������� >�5 � � ��� �� ��#�� " ��� #� ������ ����� ��#�� � �.���� � ����� �� +�& �� ���$ � ��#�� ��� "��.���� � ����� �� ��� �� ��� " ��� #� ��� ���� � ����� � ��� �������$ & ������ ���� ��" ����������� ��� �� ��.� J�� � ����� � 0���� L����� �����

������� � � �:

'+����� �� �$� !!!* "� ����$ � <�� ��� � �� +�& �� ���� ��� ������� � < � �����C����� � ����� �� ��� ������ ��� ��� ��� � ��.� �� � ����$ & ������ C����� ����� "� ���� ��� 2.������ �������� � "��� B��� ���� '��� �� � ����� �� ( ����� ����*$&��� ���� ������� � ���� ���� � ���� C����� � ����� � ��� ����� ��.�� ����� ����%������� # �� ����� �������� ������ ��� � ����� " �< ����� �� ������� ����� ������$5� �� ������� ��� ������ ��� �� ��� �� � ������ ������ �� � �� ��<��� � #������ � ����� ��� ������ �� � ������ ������$ &����� ��� ��� 9 ��� �����L����� ����� '9 ���� ���/* "� ���� � ������� ������ � � ����� ������$ &����C����� ������ �� �� #���� ���� ��������� �� ��� �� ��� � ��� ������� ����#�< ��� ����� � � ���� � ����� ��$ &�� 2���� �������� &��� 'A���� ( A����<��� ��?�* ��#���� ���� � #������ ������ � ����� �������� �� #��� � �� ��� A���������� L����� ����� 'A ��#���� ��? * �� ���� � ������ ��������� C����� ����� � � ���� ����� ��� � ��$

%�#%6$,"�#

���� "� �� �������� � ������ ��� ���� ����� � �� �� ���� � � ������� "�������� ��� ����� "����� �� ������ �� �������$ �� �<� "����� ��� ���� �� ��%�������� ������ �������� �� �.���������� ����� ��� ������ �� ���������� ���� "������ ��$ �� ���� �� �� ��� ���� � ������ �� ������ ������������ ������� � ���� ���� � ���� ���� ������� ���� � �������� �� ���� "��� �� �������� �� ���%�<��$ �� �� ������ ��� ����� �� ���� � � ��� �� ���� � ��� ��� � ������#��� �� ���������� � � ������� ��� ������� ����� ��� ������ #��� ��� ����� ��� ����� ������ ��� ��$ �� �� �� ������ ��� ����� �� ���� � ���� � ������� ������� � ��� � ������� "��� ����� ��� ������ ������ �� � �������� ������������ ��� 8%�� �� =%�� �� �� ��� �� "���� ������� �� ����%� "� ��� ��� ����� �� ��� �����������$ �� ���� ��� ��� �������� ��������� ������� � ��� �� �� ������ ������ #��� �� '=%��* �� � ������ #��� ��7�������� �� � ���� �� ����%�� '8%��* ��� ��� � �������� �� � ���� �� ������ '��� ��� ��� �� ���*������ ��� ���� � ����� '��� �� ��� � �������� �� �� ���� �������� �7����� �������� �* �<� "������ ��� ��������� ����� � ����� ������ � ����� ��$ &����������� �� � ���������� "���%���#������ �������� ����$ &��� ������ �� ���� ���"����� ��� ����� ���� � �� �� �� � ��� � � ���� ���� �� ��� ��#��� ���� � � ������������ � ��� � � �� �������$

1 #% ,

��� �� � K$0$� ����� �� �$>$� ( ����� A$�$ '����*$ &�� 2.������ �������� � "��� B��� ����$ &�� >��� ��&�������� �/� �8��@$

>��<� �$&$ '��:?*$ >��< �������� � 5���� ��$ �� ��� �� � &O3 &�� ����� � ���� 0 �� ��� �$��� ����� +$+$ '���?*$ ����� � 0���<���� � �! ����$ >���� ��3 � ��� � �<��� ��������� �����$F��#���� 0$A$ ( 0 ���� ,$ '���=*$ &�� 2���� ��� ����� 2.����� � '� �� 2�$*$ 5� 0$A$ F��#��� ( A$&$

���� � '2��$*� >���� ����� ������ ��������� �� �������� '��$ =�?�=@!*$ J�" 9 �<3 A���� �� �����$A����� �$�$ '����*$ 2���� ��� ����� 5���� �� 55$ 6����� FB3 ����� � ���� ���������� +�� �����$A����� �$�$� ( A�1�<��� �$2$ '��?�*$ &�� 2���� ��������� &���3 �� ����. � ��� ����� �� � � ��.� ��� �$

����� � ���� ��������� � � :?��:?:$A������ �$ ' !!!*$ � �<��� "��� �#������ # �� ����� �� ��� ����� ��� �����3 +������� �� � ���� �

������$ � �<�� � ��������� � ��� &������� � 2���� ��� �����3 � �" �� ������� � �������� ���.��#��� �$ A������ �� !!!$

A����� �$� ( ��#� �$B$ '����*$ &�� +������� �� � ���� � 5������"3 � ����� � �����1� ������ ��������� � � ����� �� ��� ����� ��� �����$ 2�� ��� 2���� ��� ����� +���"� ?� 8�� ?:$

��� ���!���� �� "����� �� �

A������� ��� �$� >�<����� �$� ( F��;��� �$ '���:*$ 2���� � � �� �������� �� ��� � � ����� ���% �����$ 2�� ��� 2���� ��� ����� +���"� @� �@��!@$

A ��#���� �$�$ '��? *$ &�� ������� � � ���������� ������� #� C����� ����� 'A�L% :H ������� � � ���� � $ �* 6.� ��� �$)$3 6.� �� ��������� �����$

)���� �$�$� ( 6������� �$�$ '���?*$ ����� � ������;�� �$ 5� �$�$ A���� ( �$2$ A�1�<�� '2��$*����# < � �������� � � ����� ��� ����� '��$ =8/�=@!*$ J�" 9 �<3 A���� �� �����$

B� "� K$� +������� �$�$� ( &� ��� �� 0$2$ '����*$ 5����� ����� � � � ����� ��� ����� �� �� ���$ ��%��#������ � �� �� ��������� �� ��������� � ������$

B������ �$�$ '���=*$ �<���� ������� ���� � � ������� # �������� ���� ����� ��� ����$ J�" 9 �<3 A���� �������$

������� �$+$� (+ �����< �$ '����*$ � ���� �� 5������"���3 �������� �� ��� � 0���� �������� >��� �J�" 9 �<3 A���� �� �����$

��;��� �$�$ '��� *$ K������ � ��� ��;�� �� ������ 0 ����� �� ����3 � � ����� � #��"��� � �������� ���������� ���������� � ��� ��$ �������� >��� ��� �?� :=� :�$

����� J$� ( )���� �$�$ '���!*$ � �� � ����� �� �� �������� �� ��� � � � ��.� ��� � �� #�������� �$ J�" 9 �<3 >������ �;��$

�� ���<� �$6$� ( ��0�������� 0$0$ '��:=*$ ����� �� �� ������ � ����%����� �� �� <���3 & "��� � ��%������� � ��� � �����$ � ���� � 0 �������� �� 0������ ����� � ��� 8� =�!�=�8$

+������ 2$� & ��;� �$� ��� ���� �$� >��� ��� �$� +������� �$� 0��<�� �$� ) ��� �$� ( A���1���� +$ ' !!!*$ ����% ����� � � ���������� � ����� �������� � ��� �� �� � ��.� ��� �$ 5������� �� � ���� � 2������� ������ :� =:?�=�@$

+ ���#���� �$ '��@8*$ � ����� �� ��� � ������� ���� ����$ ������� �� J�3 ������� � ��������� �����$�������� �$�$� ( &������� �$B$ '���=*$ A������ #����� #��'�* #� #��'�*$ � �� 2�����3 2��#��$&� ��� �� 0$2$� ( +������� �$�$ '���8*$ 2���� � � � 5�������� 2���� ��� ����� �� �� ���$ ���� ���%

������ � ��� �� B �� � 5������� �� 0 �������� � 2���� ��� �����$&������� �$� ( ���� �$ '���?*$ � ������� ����� � ��� ��� � � ���� �� �������"��� �� � ��.� ��� �$

2�� ��� 2���� ��� ����� +���"� 8� �! ���/$K�� ���<� )$�$� ��� �� �$� ( ���� �� A$&$ '���:*$ 2������� � ���� � � � ����� �� �������� �������� �����

��� �����$ 0������ ����� � �� +���"� �:� =���/ !$���� �$� &� �� J$� & ��� A$� ( &������� �$ '���@*$ & ����� � � � � �����ID� "E �� ��� C����� �P >������

� ���� � ������ ����� � ��� @�� �=���/@$9� �� 5$�$ '��:8*$ &�� ��� �� �� ������� � �� �� ����� ������$ J�" 9 �<$ >��� > <�$9 ���� �$ '���/*$ 0 ������ ������ � � ��� ���� ����� ��� �����3 � ����� � ����� ��� ��$ F� ���3 �� %

����� ��/ +�� ����� �����$,������ �$� +��� �$B$� &� ��� �� 0$2$� 6������� �$�$� ������� �� �$� A������� ��� �$� ���; �� �$� ( >��� ���

�$�$K$ ' !! *$ �� � ������;�� �3 � ��������� ����" � ��� ���������$ 5������� �� � ���� � 2������� ������ =�� �!8���?$

������� � � ��!