the child with renal dysfunction napissara dhiranathara · - acute glomerulonephritis 2. nephrotic...
TRANSCRIPT
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
1
The Child with Renal Dysfunction
อ.นภสสรา ธระเนตร
วตถประสงค
เมอสนสดการเรยนการสอนผเรยนสามารถ
1. อธบายการพยาบาลผปวยเดกทมความผดปกตระบบทางเดนปสสาวะ
2. เหนความส าคญในการดแลผปวยเดกทมความผดปกตระบบทางเดนปสสาวะ
3. น าองคความรทไดใหการพยาบาลเดกทมความผดปกตระบบทางเดนปสสาวะได
หวขอการเรยนการสอน
1. Urinary Tract Infection
- Pyelonephritis
- Cystitis
- Asymptomatic bacteriuria
- Acute Glomerulonephritis
2. Nephrotic Syndrome
โครงสรางและหนาทของระบบทางเดนปสสาวะ
ระบบทางเดนปสสาวะเรมสรางตงแตเดอนแรกหลงปฏสนธ ตวออนจะเรมสรางปสสาวะเมออายครรภ
ได 11-12 สปดาห มรกท าหนาทชวยควบคมสมดลน า อเลคโทรลยท และกรด-ดาง ไตของเดกจะท าหนาทไดด
เมออาย 2 ปขนไป ขนาดของไตเพมขนเนองจากมการเพมขนาดและจ านวนของหนวยไต และมขนาดเทากบ
ผใหญเมอเขาสวยรน ไตตงอยกบผนงหนาทองดานหนาไมถกปกคลมดวยกระดกซโครงจงเสยงตอการเกดการ
บาดเจบชอกช าจากการกระแทกบรเวณหนาทองไดงาย
การท าหนาทของไตในเดกแตกตางกบผใหญ ปรมาณเลอดไปเลยงไต (renal blood flow) ของทารก
แรกเกดมเพยงรอยละ 7 สวนผใหญมถงรอยละ 20 ของ CO อตราการกรองผานโกลเมอรลส (GFR) จะเพมขน
ตามอาย และเทากบผใหญเมออาย 2 ป การท าหนาทขบและดดซมสารตางๆของหลอดฝอยไตท าหนาทได
เพยงรอยละ 20 ของผใหญ และจะเพมขนชาๆ ตามอตราการกรองทเพมขน ความสามารถในการท าให
ปสสาวะเขมขนท าไดนอยกวาผใหญ เพราะ Henle loop ดดซมน ากลบไดนอย ท าปสสาวะเขมขนไดเพยง
700-800 mOsm/L และมความถวงจ าเพาะ 1.020 ปสสาวะจะเขมขนเทากบผใหญเมออาย 1 -1½ ป การท
เดกไมสามารถควบคมความเขมขนของปสสาวะได ท าใหปรมาณปสสาวะทถกขบออกมาตอน าหนกตวม
ปรมาณมากกวาผใหญ ทารกจะมปรมาณปสสาวะ 2มลลลตร/กก/ชม. และเดกโตมปรมาณป สสาวะ 0.5
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
2
มลลลตร/กก/ชม. ความสามารถในการดดกลบของโซเดยมและน านอยเนองจาก Henle loop มขนาดสน การ
ควบคมโซเดยมจะพฒนาจนเทากบผใหญเมออาย 10-13 เดอน
ความสามารถของไตในการคงสมดลของน าในรางกายขนอยกบปรมาณปสสาวะทไตขบทงและดดกลบ
ในแตละวน ปจจยทท าใหไตขบปสสาวะไดมากนอยม 2 ปจจยคอ
1) ปรมาณของสารละลาย (solute) ในปสสาวะไดแก โซเดยม โปแตสเซยม ยเรยไนโตรเจน และสารอนๆ
ปกตปรมาณ solute ทถกขบทงจะเทากบทไดรบเขาสรางกายคอประมาณ 600-900 mOsm/Kg.
2) ความสามารถของไตในการท าใหปสสาวะเขมขนหรอเจอจาง ไตสามารถท าใหปสสาวะเขมขนถง 1,200 -
1,400 mOsm/Kg. และเจอจางเหลอ 50-60 mOsm/Kg. รอยละ 70 ของน าทถกกรองจากโกลเมอรลส จะถก
ดดซมกลบพรอม solute ทหลอดฝอยไตสวน proximal tubule น าทเหลอรอยละ 30 จะผานเขาสหลอด
ฝอยไตสวน descending limb ของ Henle loop หลอดฝอยไตสวนนมการดดซมกลบเฉพาะน า มน าสวน
นอยถกดดซมกลบ น าทเหลอประมาณรอยละ 20 จะมออสโมลารต 1,200 mOsm/Kg. จากนนจะกลบเขาส
ascending limb ของ Henle loop ออสโมลารตจะลดลงเรอยๆเหลอ 100 mOsm/Kg. จากมการดดซม
solute กลบ จากนนจะเขาสสวน distal tubule และ Collecting duct ตามล าดบ การเปลยนแปลงของ
ออสโมลารตทหลอดฝอยไตสวนนจะมฮอรโมน arginine vasopressin (AVP) เขามาเกยวของ ฮอรโมนนท าให
มการดดกลบเฉพาะสวนของน าเทานน สงผลใหออสโมลารตของปสสาวะเพมขน
รปท 1 ระบบทางเดนปสสาวะ
ความผดปกตทพบไดบอยในเดกในระบบทางเดนปสสาวะคอ การตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ ไต
อกเสบเฉยบพลน และกลมอาการโรคไต
1.การตดเชอทางเดนปสสาวะ (Urinary Tract Infection)
หมายถงการอกเสบของระบบทางเดนปสสาวะเนองจากภาวะตดเชอ เปนการตดเชอทพบบอยใน
ผปวยเดกประมาณรอยละ 7-8 ของผปวยเดกเพศหญง และรอยละ 2 ของเพศชาย มการตดเชอในทางเดน
ปสสาวะในชวง 8 ปแรกของชวต การตดเชอทางเดนปสสาวะซ ามผลท าใหเกดแผลเปนทไต (renal scar)
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
3
ความดนโลหตสง มการเสอมของไตเปนไตวายเรอรงในอนาคตได ท าใหเดกมการเจรญเตบโตชาลง หรอเปนนว
ในกระเพาะปสสาวะได ดงนนการดแลรกษา การพยาบาลจงเปนสงทมความส าคญอยางยง
เชอสาเหต
ในเพศหญงเชอทพบบอยทสดคอ Escherichia Coli รอยละ 75-90 รองลงมาไดแก Klebsiella spp.
และ Proteus spp. บางรายงานพบวา ในเพศชายทอายนอยกวา 1 ป เชอ Proteus spp. พบไดเทาๆกบ E
coli สวนเชอ Staphylococcus saprophyticus และ Enterococus spp. พบไดทงเพศหญงและเพศชาย
เชอไวรสบางอยางเชน Adenovirus อาจเปนสาเหตของ Cystitis ได
ปจจยเสยง
1. ความผดปกตทางกายวภาค (anatomical abnormality) ของทางเดนปสสาวะทท าใหเกดการอด
กนทางเดนปสสาวะ เชน vesicoureteral reflux (VUR) พบไดถงรอยละ 20-35 ของผปวยเดกทมการตดเชอ
ทางเดนปสสาวะครงแรก posterior urethral valve (PUV) obstruction, ureteropelvic junction (UPJ)
obstruction, ureterocele, uerterovesical junction (UVJ) obstruction, bladder diverticulum
2. ความผดปกตจากการท างานของกระเพาะปสสาวะ (bladder dysfunction) ท าใหปสสาวะยงคง
คางในกระเพาะปสสาวะปรมาณมากหลงจากทผปวยถายปสสาวะแลว เชน neurogenic bladder,
uncoordinated relaxation of the urethral sphincter during voiding, infrequent voiding
3. ปจจยอนๆ เชน phimosis, labial synechia, pin worm, constipation, encropresis การท า
ความสะอาดจากดานหลง perineum มาทางดานหนา perineum เปนตน
พยาธสรรวทยาของการเกดโรค
การตดเชอทางเดนปสสาวะในเดกมความเกยวของกบความผดปกตของโครงสรางในระบบทางเดน
ปสสาวะ โดยมปจจยส าคญทชวยในการปองกนการตดเชอไดแก การระบายออกของปสสาวะทเพยงพอ
(adequate urine flow) และความปกตของเยอบทางเดนปสสาวะ (intact uroepithelium) ในผปวยเดกทม
การอดกนในทางเดนปสสาวะ มปสสาวะคางในกระเพาะปสสาวะแบคทเรยท ไมสามารถเกาะตด
uroepithelium อาจเปนสาเหตใหเกดการตดเชอไดเชนกน
เมอเชอแบคทเรยเขาสเนอเยอของไตแลวกอใหเกดการตดเชอในไต (intrarenal infection)
endotoxin ของเชอแบคทเรยซงเปนสารประเภท lipopolysaccharide จะจบกบ CD14 บนผวเซลลและ
กระตน Toll-like receptor 4 (TLR4) จากนนจะท าใหเกดการกระตนของ transcription factor nuclear
factor Kb (NF-kB) ซงจะเคลอนตวเขาสนวเคยรของเซลลแลวไปกระตนใหเกดการสราง inflammatory
factor ตางๆ เชน
- Interleukin-8 กระตนให neutrophils เขามาบรเวณทมการตดเชอเพอก าจดเชอโรค
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
4
- Tumor necrosis factor-α (TNF-α) มผลเพม vascular permeability และปฏกรยาการอกเสบ
- Transforming growth factor-β (TGF-β) และ cyclooxygenase-2 (COX-2) กอใหเกดแผลเปนทไต
รปท 2. พยาธสรรวทยาของการเกดโรคตดเชอทางเดนปสสาวะ
จะเหนไดวา เมอเกดการตดเชอขนในแตละครง นอกจากจะท าใหมการอกเสบแลว ผลทตามมาท าให
มแผลเปนภายในไตดวย
ลกษณะทางคลนก
ในเดกทารกและเดกเลก อาการและอาการแสดงของการตดเชอทางเดนปสสาวะอาจไมชดเจน เชน
ไขสง โดยเฉพาะไขทไมทราบสาเหตของไขทชดเจน กระสบกระสาย รองไหเวลาปสสาวะ หรอ ผดแลสงเกตวา
ปสสาวะขน มกลนเหมน หรอมาดวยอาการของระบบทางเดนอาหาร เชน คล นไส อาเจยน ถายเหลว
รบประทานไดลดลง ในขณะทเดกโตอาจมาดวยอาการ ไขสง ปสสาวะแสบขบ ปสสาวะล าบาก ปสสาวะไมสด
กลนปสสาวะไมได ปสสาวะรดทนอนทมาเปนภายหลง (secondary enuresis) ปสสาวะมกลนเหมน ขน ม
ตะกอน มเลอดปนได มอาการปวดหรอกดเจบทบรเวณทอง ทองนอย หลงหรอบนเอว ส าหรบการตดเชอใน
กระเพาะปสสาวะมกจะไมมไข แตจะมอาการของทางเดนปสสาวะเดนกวา ดงนนจงควรพจารณาตรวจหาโรค
ตดเชอทางเดนปสสาวะในเดกทมอาการดงกลาว หรอมไขสงไมทราบสาเหตโดยเฉพาะรายทมอายต ากวา 2 ป
การวนจฉย
การประเมนผปวยเดกทสงสยวาเปนโรคตดเชอทางเดนปสสาวะ ประกอบดวย
1. ประวต
2. การตรวจรางกาย
3. การตรวจทางหองปฏบตการ
ประวต
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
5
- ไข ทไมมสาเหตแนชดโดยเฉพาะในเดกเลกทอายต ากวา 2 ป
- ปวดหรอกดเจบทบรเวณทอง ทองนอย หลงหรอบนเอวในเดกทอายมากกวา 4-5 ป
- ลกษณะของปสสาวะ เชน ขนมตะกอน แดง มกลนเหมนผดปกต
- ความผดปกตของการขบถายปสสาวะ เชน ปสสาวะแสบขด ปสสาวะล าบาก ปสสาวะไมพง ปสสาวะตองเบง
ปสสาวะบอย กลนปสสาวะไมได หรอชอบกลนปสสาวะ
- ปสสาวะรดทนอนแบบทตยภม
- ประวตการถายอจจาระ เชน ทองผกเรอรง กลนอจจาระไมได มอจจาระเลด
- ประวตเคยมการตดเชอในทางเดนปสสาวะมากอน หรอเคยมไขไมทราบสาเหตชดเจนมากอน
- เลยงไมโต
- ในเดกแรกเกด อาการและอาการแสดงมกไมจ าเพาะ เชน ไมดดนม ซม ตวเยน ทบงบอกถงการตดเชอใน
กระแสเลอด
- ประวตไดรบการวนจฉยขณะอยในครรภมารดาวามความผดปกตของไต
- ประวตครอบครวมการตดเชอทางเดนปสสาวะบอยครง เปนโรคปสสาวะไหลยอนหรอมความผดปกตของไต
หรอระบบทางเดนปสสาวะ
การตรวจรางกาย
- สญญาณชพ โดยเฉพาะ ไข และความดนโลหต
- น าหนกและสวนสง
- หากอนในทอง เชน ไตทโตขน คล าไดทบรเวณบนเอว หรอจาก bimanual palpation คล ากระเพาะ
ปสสาวะไดเหนอหวเหนา คล าไดกอนอจจาระในล าไสใหญ หรอกอนเนอผดปกตอนๆ ทอาจอดกนทางเดนของ
ปสสาวะ
- เคาะเจบท costovertebral angle หรอกดเจบทเหนอหวเหนา
- อวยวะเพศผดปกต เชน phimosis, labial adhesion, vulvovaginitis, vaginal foreign body
- ตรวจ motor power และ sensation เพอหาวามขาชาหรอออนแรงหรอไม
- บรเวณ lumbosacral หาความผดปกตทอาจม occult myelodysplasia เชน midline pigmentation,
lipoma, vascular lesion, tuft of hair, dimple, sinus tract ทอาจจะเกยวของกบ neurogenic bladder
- ถาประวตและการตรวจรางกายเขาไดกบ neurogenic bladder ควรตรวจทางทวารหนก เพอประเมนการ
ท างานของ rectal sphincter ดวย
การตรวจทางหองปฏบตการ
1. การตรวจปสสาวะ (urinalysis)
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
6
การตรวจปสสาวะทมการตรวจคดกรองเบองตน โดยใชแถบสตรวจ (dipstick) ไดแก การตรวจ
leukocyte esterase และ nitrite สวนการตรวจเลอดและโปรตนเปนตวบงชส าหรบ UTI ทไมดและการ
ตรวจโดยใชกลองจลทรรศน หากพบความผดปกตตงแต 2 อยางขนไปจะท าใหการวนจฉยแมนย าขน โดย
ปสสาวะทสงตรวจควรสงตรวจภายในเวลา 1 ชวโมง (อณหภมหอง) หรอ ภายใน 4 ชวโมง (ในตเยน)
2. การเพาะเชอในปสสาวะ
ในผปวยทมความผดปกตจากการตรวจปสสาวะ (urinalysis) ดงกลาวขางตน ควรสงปสสาวะเพาะ
เชอทกราย นอกจากนในผปวยเดกเลกทมไขสงไมทราบสาเหตรวมกบมลกษณะปวยหนกหรอตองรบใหยา
ปฏชวนะอยางเรงดวน ใหเกบปสสาวะเพอเพาะเชอกอนใหยา
3. การตรวจเลอด
3.1 การเพาะหาเชอจากเลอด (hemoculture) มกท าในเดกหรอผทสงสยวาจะมการตดเชอในกระแสเลอด
รวมดวย
3.2 การตรวจเลอดทางชวเคม (blood chemistry) ควรตรวจหาระดบ BUN, Creatinine และอเลคโทรลยท
เพอประเมนหนาทการท างานของไต เพราะหากเปนการตดเชอซ าอาจสงผลใหไตท าหนาทลดลง ถาไตเสอม
หนาทคา BUN, Creatinine จะสง สวนผปวยทมอาการคลนไสอาเจยนมาก คาอเลคโทรลยทในเลอดอาจ
ผดปกต
4. การตรวจทางรงสและการตรวจอนๆ
American Academy of Pediatrics แนะน าวา ผปวยเดกทมการตดเชอทางเดนปสสาวะ ทมอาย
นอยกวา 2 ป ทกรายควรไดรบการตรวจเพมทางรงสวนจฉย เพอคนหาความผดปกตทางเดนปสสาวะทอาจจะ
เปนปจจยเสรมใหมการตดเชอ สวนเดกทมอายมากกวา 2 ป ใหพจารณาเปนรายๆไป
การตรวจทางรงสในผปวยเดกมประสงคดงน
4.1 เพอประเมนการท าลายเนอไตจากการตดเชอ
4.2 เพอหาความผดปกตของทางเดนปสสาวะทเปนปจจยชกน าใหเกดการตดเชอ เพอจะไดแกไข หรอ
ปองกนไมใหเกดการตดเชอซ า
รายละเอยดการตรวจดงกลาว ไดแก
1) Ultrasound เปนการตรวจวนจฉยคลนเสยงความถสงเพอหาความผดปกตของระบบทางเดนปสสาวะ
สามารถบอกต าแหนง ขนาด รปรางของไตและทอไต การอดกนทางเดนปสสาวะ มกท าทนนทหลงจากวนจฉย
วามการตดเชอ
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
7
2) Voiding cystouretrogram (VCUG) เปนการตรวจหาความผดปกตของระบบทางเดนปสสาวะสวนลาง จะ
แสดงรปรางและหนาทการท างานของกระเพาะปสสาวะ ทอปสสาวะในขณะทมปสสาวะอย ขณะขบปสสาวะ
และเมอกระเพาะปสสาวะวาง ใชในการวนจฉยภาวะทมการไหลยอนกลบของปสสาวะจากกระเพาะปสสาวะส
ทอไต (VUR) และความผดปกตของกระเพาะปสสาวะและทอปสสาวะ มกท าหลงจากพบความผดปกตจากการ
ท า Ultrasound
3) การตรวจทาง nuclear medicine เชน renal scan with dimercaptosuccinic acid (DMSA) ใชวนจฉย
แผลเปนทไตในระยะแรกทเกดภายหลงการตดเชอไดดทสด มกท าในผปวยเดกทกรายทมการไหลยอนกลบของ
ปสสาวะจากกระเพาะปสสาวะสทอไต
อาการของผปวย UTI ขนอยกบต าแหนงทมการตดเชอ แบงเปน 3 กลม ไดแก pyelonephritis,
cystitis และ asymptomatic bacteriuria
1.1 Pyelonephritis
อาการและอาการแสดง
ผปวยจะมอาการปวดทองหรอ flank pain ไขสง ออนเพลย คลนไส อาเจยน ทองเสย บางรายอาจม
ไขอยางเดยว ในทารกแรกเกดจะไมมอาการเฉพาะท แตจะมอาการของ sepsis เชน น าหนกลด poor
feeding, irritability, jaundice เปนตน acute pyelonephritis เปนการตดเชอทางเดนปสสาวะสวนบนทม
การตดเชอทเนอไตรวมดวย สวน pyelitis เปนการตดเชอทางเดนปสสาวะสวนบนในสวนของ pelvis โดยไมม
การตดเชอทเนอไต
การรกษาการตดเชอเฉยบพลน
เปาหมายการรกษาคอ ก าจดเชอทเปนสาเหต ปองกนภาวะแทรกซอน และลดการเกดพยาธสภาพตอไต
ประกอบดวยการแกไขภาวะขาดน าและใหยาปฏชวนะทครอบคลมเชอทพบบอย ควรพจารณารบไวรกษาใน
โรงพยาบาลและใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอดด าในเดกอายนอยกวา 3 เดอนม VUR เกรด 3-5 คาท างานของ
ไตบกพรอง (BUN และ creatinine สงกวาปกต) มความดนโลหตสง มภมตานทานบกพรอง มอาการรนแรง
เชน กนไดนอย ขาดสารน า อาเจยน กนยาไมได หรอมการตดเชอในกระแสเลอดรวมดวย
2. Cystitis กระเพาะปสสาวะอกเสบ
อาการและอาการแสดง
ผปวยจะมอาการ dysuria, urgency, frequency, incontinence กดเจบบรเวณ suprapubic
ปสสาวะมกลนเหมน มกไมมไข ภาวะนไมกอใหเกดอนตรายตอไต เชอ E coli และ adenovirus 11 และ
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
8
21 เปนสาเหตทพบบอยของ acute hemorrhagic cystitis ส าหรบการตดเชอ adenovirus มกพบใน
เดกชายและมกจะหายไดเองภายในระยะเวลา 4 วน
Interstitial cystitis มกพบในวยรนหญง ผปวยจะมอาการระคายเคองของกระเพาะปสสาวะ ไดแก
dysuria, urgency, frequency เจบทบรเวณกระเพาะปสสาวะหรอเชงกราน อาการปวดจะดขนเมอได
ถายปสสาวะ การวนจฉยท าไดโดยการตรวจ cystoscope จะพบแผลทเยอบกระเพาะปสสาวะและมการ
ขยายตวของกระเพาะปสสาวะ การรกษาประกอบดวยการจบรเวณแผลดวยเลเซอร และ bladder
hydrodistension
Eosiophillic cystitis พบไดนอยในเดก ผปวยจะมอาการของ hemorrhagic cystitis มการขยาย
ของทอปสสาวะ หากสงตรวจทางพยาธวทยาจะพบ eosinophil แทรกอยในกอนดงกลาว การรกษาควร
ใหยาในกลม antihistamine และ NSAID
การรกษาการตดเชอเฉยบพลน
ควรไดรบการรกษาอยางทนทวงทเพอปองกนไมใหการตดเชอลกลามไปเปน pyelonephritis ในกรณ
ทอาการรนแรง ใหเรมใหยาปฏชวนะทครอบคลมเชอทพบบอยโดยไมตองรอผลการเพาะเชอ กรณทอาการไม
รนแรงหรอยงไมแนใจในการวนจฉยโรค อาจรอผลการเพาะเชอกอนเรมใหยาปฏชวนะ มกเปนในรปแบบยากน
3. Asymptomatic bacteriuria
ตรวจพบแบคทเรยในปสสาวะโดยไมมอาการ พบไดนอยกวารอยละ 1 ในเดกกอนวยเรยนและวย
เรยน พบในเพศหญงมากกวาเพศชาย ภาวะนมกไมกอใหเกดอนตรายตอไตยกเวนในหญงตงครรภทอาจ
กลายเปนการตดเชอทางเดนปสสาวะได
นอกจากการซกประวตและตรวจรางกายเดกเพอประเมนวามการตดเชอทางเดนปสสาวะ ตองวด
ความดนโลหต ประเมนภาวะโภชนาการ และควรประเมนถงปจจยเสยงรวมดวยตางๆวามหรอไม เชน ม
ปสสาวะไมพงหรอมปสสาวะออกเปนหยดๆ (dripping) และ/หรอคล าไดกระเพาะปสสาวะใหญ (full
bladder) เปนตน
การพยาบาล
ขอวนจฉยการพยาบาล 1 : ปสสาวะออกนอย และอาจมเลอดออกในปสสาวะ
การพยาบาล
1. สงเกตลกษณะสปสสาวะอาจตองบนทกปรมาณทก 1 ชวโมง
2. ตวงและบนทกสารน าเขา-ออกรางกายอยางเครงครด
3. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr ความถวงจ าเพาะของปสสาวะ
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
9
ขอวนจฉยการพยาบาล 2 : อาจเกดภาวะแทรกซอนได เชน ความดนโลหตสง นวในระบบทางเดนปสสาวะ
ไตเสยหนาทอยางเฉยบพลน
การพยาบาล
1. ประเมนสญญาณชพ
2. ตวงและบนทกสารน าเขา-ออกรางกาย รวมทงประเมนลกษณะการขบถายปสสาวะ สปสสาวะ
3. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr
ขอวนจฉยการพยาบาล 3 : เสยงตอเกดการตดเชอซ าไดงาย
การพยาบาล
1. การรกษาสขอนามยบรเวณ urethral opening การลางท าความสะอาดสม าเสมอภายหลง
อจจาระและปสสาวะทกครง
2. ในเดกทควบคมปสสาวะได ควนสอนใหปสสาวะสดทกครง เชน สอนใหปสสาวะ 2 ครง
ตดกน (double voiding technique) การปสสาวะใหเปนเวลาโดยไมตองรอใหปวดปสสาวะกอน (schedule
voiding) ไมกลนปสสาวะเพอลดการขยายตวของกระเพาะปสสาวะกอน
3. ดแลรกษาเดกชายทม phimosis ใหท า circumcision และเดกหญงทม labia adhesion
ใหไดรบการรกษาทถกตอง
ขอวนจฉยการพยาบาล 4 : มความไมสขสบายสภาวะของโรคและวธการตรวจรกษา เชน ไข ออนเพลย ปวด
แสบปวดรอนขณะถายปสสาวะ วธการตรวจวนจฉยหรอการรกษาบางอยางทท าใหเกดความเจบปวด
การพยาบาล
1. ประเมนสญญาณชพ
2. ประเมนสาเหตของความไมสขสบายและก าจดสาเหต
3. ใหยาบรรเทาอาการปวดแสบรอนตามแผนการรกษา
4. ไตอกเสบเฉยบพลน (Acute Glomerulonephritis)
ไตอกเสบเฉยบพลน (acute glomerulonephritis, AGN) หมายถงภาวะทมการอกเสบเฉยบพลน
ของโกลเมอรลส ท าใหมจ านวนเซลลเพมขนภายในโกลเมอรลสทงเมดเลอดขาวและ endothelial cells
สงผลใหเกดอาการบวม ปสสาวะออกนอย ความดนโลหตสง ภาวะปสสาวะมเลอดและโปรตน และ azotemia
สาเหตสวนใหญเกดจากปฏกรยาทางอมมน และสวนใหญมกเกดตามหลงการตดเชอ อาจเปนเชอแบคทเรย
ไวรส หรอเชออนๆ ซงสาเหตทพบบอยทสดในเดกคอ acute post-streptococcal glomerulonephritis
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
10
(APSGN) เปนภาวะทพบในผปวยเดกทวโลก พบบอยในเดกชายกอนวยเรยนและวยทเรมเขาโรงเรยน พบบอย
ในเดกชวงอาย 2-12 ป และพบในเดกชายมากกวาหญงในอตรา 2:1 ในทางระบาดวทยาพบรายงานการเกดใน
เดกลดลงอยางตอเนอง
สาเหต
การอกเสบของไตไมไดมสาเหตจากการตดเชอทไตโดยตรง แตเกดขนตามหลงการตดเชออนๆของ
รางกายทพบบอยคอ pharyngitis จากเชอ Streptococcus group A. (post-streptococcal
glomerulonephritis) หรอการตดเชอจากผวหนง และการตดเชออนๆ
ต าแหนงของการตดเชอกอนปรากฏอาการ
ผปวยโรคไตอกเสบเฉยบพลนสวนใหญจะเคยไดรบการตดเชอบรเวณอนมากอน ไดแก
1.การตดเชอทางเดนหายใจ เชน ทอนซลอกเสบ ไขหวด คอหอยอกเสบ หชนกลางอกเสบพบ
สวนมากจะเปนเชอแบคทเรย Group A β hemolytic Streptococcus
2. การตดเชอทผวหนง เชน แผลตมหนองพพอง แผลจากการเปนสกใส แผลจากแมลงกดตอย ซงมก
พบเชอ staphylococcus
พยาธสรรภาพ
เมอมการตดเชอในรางกายจะมแอนตเจนกระตนใหรางกายสรางแอนตบอดขน ปรมาณของเซลทม
การอกเสบทเพมขน และความสามารถในการผานของสารในเซลล (basement membrane permeability)
ทลดลงท าใหพนทการกรอง (glomerular filtration surface) และอตราการกรอง (glomerular filtration
rate: GFR) ลดลง ปรมาณเลอดทไปเลยงทไตจะลดลงในอตราสวนเดยวกบอตราการกรอง
อาการทางคลนก
ภายหลงการตดเชอประมาณ 7-14 วน ผปวยเดกจะมอาการบวมทหนา โดยเฉพาะขอบตา ตอมาบวม
ทขาและทองชนดกดไมบม และบวมไมมาก โดยมปรมาณน ามากในหลอดเลอด ปสสาวะนอยมสเขม เดกจะม
อาการซด กระสบกระสาย และออนเพลยมาก เดกโตอาจบอกไดวามอาการปวดศรษะ แนนอดอดทองและ
ถายปสสาวะไมคอยออก (dysuria)
อาการและอาการแสดง
พบอาการบวมรอยละ 85 gross hematuria รอยละ 25-33 ความดนโลหตสง รอยละ 60-80
รวมกบอาการอนๆ เชน อาการของหวใจลมเหลว (congestive heart failure) ซงเปนผลจากการไดรบน าเกน
รอยละ 20 อาการปวดทอง อาการเหลานเกดภายหลงการตดเชอ streptococcal pharyngitis 7-14 วน และ
ภายหลงการตดเชอทางผวหนง 14-21 วน (อาจนานถง 6 สปดาห) และพบวาผปวย APSGN บางกลมมอาการ
เพยงเลกนอยหรอไมแสดงอาการ
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
11
หลกการวนจฉยโรค
จากประวต อาการและการตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการ
1) การตรวจปสสาวะ ตรวจพบเมดเลอดแดง เมดเลอดขาว casts และอลบมน ไมพบแบคทเรย หรอ
เพาะเชอไมขน
2) การตรวจเลอด ตรวจพบระดบ Na+, K+, Cl- ปกตหรอสงในรายทมอาการรนแรง ระดบ BUN ครเอต
นน และกรดยรคสง
3) การตรวจอนๆไดแก การเพาะเชอจาก pharynx พบ streptococcus ในบางรายท า renal biopsy,
EKG และการถายภาพรงสเพอดภาวะแทรกซอน
ภาวะแทรกซอน
Hypertensive encephalopathy, Acute cardiac decompensation และ Acute renal failure
การรกษา
เปนการรกษาแบบประคบประคองอาการ ผปวยทมอาการรนแรงตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
มขอบงชไดแก มอาการบวมมาก ความดนโลหตสง ปสสาวะออกนอย คาซรม BUN และครอตนนสง ส าหรบ
ผปวยทไมไดรบการรกษาในโรงพยาบาลควรไดรบการตดตามอาการอยางใกลชด เพราะอาจมอาการรนแรงขน
การรกษาตามอาการ มดงน
1. การพกผอน
รปแบบของการพกผอนขนอยกบสภาพ และอาการของผปวยทมารบการรกษาจากมากไปหานอย
ไดแก การพกผอนอยางแทจรง ซงเปนการท ากจกรรมทกอยางทเตยง การพกผอนทเตยงโดยสามารถท า
กจวตรประจ าวนทหองน าไดและไมตองใชก าลงมาก หรอการพกผอนเปนสวนใหญ เชน ผปวยมความดนโลหต
สงเกน 150/100 มลลเมตรปรอท ปสสาวะมเลอดปน หรอมอาการเหนอยหอบ จ าเปนตองจ ากดกจกรรมและ
ท ากจวตรประจ าวนทกอยางทเตยง เปนตน
ผปวยทอาการดขน และสามารถจ าหนายใหกลบบานไดแลว กยงจ าเปนตองงดออกก าลงกายท
ตองใชแรงมากอยางนอย 1 ป**
2. อาหารและน าดม
2.1 การจ ากดน าดม
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
12
ในรายทมปสสาวะนอยกวา 250 มลลลตร/ตารางเมตร/วน หรอนอยกวา 0.5-1 มลลตร/
กโลกรม/ชวโมง หรอมความดนโลหตสง ตองจ ากดน าดมใหเพยงพอเพอทดแทนน าทสญเสยไปตามปกตเทานน
ซงในเดกจะสญเสยน าประมาณ 240-300 มลลลตร/ตารางเมตร/วน หรอใชสตรการค านวณพนทผวกาย ดงน
พนทผวกาย = 4W+7
W+90
(W = น าหนกตวของผปวย)
กรณทผปวยปสสาวะเองได อาจเพมปรมาตรน าดมใหเทากบปรมาตรปสสาวะทขบถาย
ออกมา ตวอยางเชน พนทผวทค านวณได = 300 มลลเมตร และผปวยถายปสสาวะ 100 มลลลตร/วน
ดงนน ผปวยรายนสามารถรบน าได = 300+100 มลลลตร/วน
2.2 การจ ากดเกลอ ลดปรมาณเกลอโซเดยมและโปตสเซยม**
- รายทมอาการบวมมากและมความดนโลหตสงมาก 150/100 มลลเมตรปรอท ตองใหอาหารรสจด ไมเตม
เครองปรงรส ซอส ซอว น าปลา อาหารรสเคมทกประเภท รวมทงอาหารทะเล และขนมกรบกรอบตางๆ
ดงนนผปวยจะไดปรมาณเกลอตามธรรมชาตจากอาหาร ไมเกนวนละ 300 มลลกรม/วน
- รายทมอาการบวมและความดนโลหตสงเลกนอย สามารถรบประทานอาหารทมรสเคมนอย (low salt diet)
ใหไดรบเกลอประมาณ 1-2 กรม/วน
- รายทถายปสสาวะนอยกวา 200-300 มลลลตร/วน จ าเปนตองงดอาหารและผลไมทมโพแทสเซยมสง เชน
กลวยน าวา สม นม ไข เปนตน เพอหลกเลยงการคงของโพแทสเซยม ทจะสงผลใหความดนโลหตสงและเกด
อนตรายตอหวใจ
- การจ ากดสารอาหารโปรตน โดยทวไปไมจ ากดอาหารโปรตน ยกเวนในรายทม azotemia หรอรายทมการคง
ของเกลอในรางกายเชน BUN (Blood Urea Nitrogen) สงเกน 100 มลลกรมเปอรเซนต หรอม uric acid ใน
ปสสาวะ ใหอาหารประเภทโปรตน 0.5-1 กรม/กโลกรม/วน
3. การรกษาดวยยา นอกจากการใหผปวยพกผอน งดกจกรรมทตองใชก าลง และจ ากดปรมาตรน า
และเกลอเพอใหความดนโลหตลดลงแลว บอยครงทจ าเปนตองใชยาลดความดนโลหต ไดแก
ยาทชวยลดปรมาตรของน าในรางกาย คอ ยาขบปสสาวะ เชน furosemide หรอ Lasix ขนาด 1-2 มลลกรม/
กโลกรม/ครง ทางหลอดเลอดด า ยาจะออกฤทธภายใน 5 นาท และอาจใหซ าไดทก 6 ชวโมง
ยาขยายหลอดเลอด นยมใช Hydralazine ขนาด 0.15-0.30 มลลกรม/กโลกรม/ครง ใหทางกลามเนอหรอ
ทางหลอดเลอดด า ยาออกฤทธภายใน 10-25นาท ใหซ าไดทก 4-6ชวโมง อาจจะให reserpine หรอ serpasil
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
13
0.07 มลลกรม/กโลกรม/ครง ใหแตละครงไมเกน 1 มลลกรม ยาออกฤทธภายใน 1.5 ชวโมง ใหซ าไดทก 12
ชวโมง
ยาตานฤทธ adrenalin ไดแก propranolol ซงเปน beta adrenergic blocking agent ขนาด 0.5-1
มลลกรม/กโลกรม/วน แบงใหทก 6 ชวโมง โดยใหชนดรบประทาน ยาออกฤทธภายในเวลา 30 นาท ยา
captopril เปน converting enzyme inhibitor ขนาด 0.15 มลลกรม/กโลกรม/ครง ใหไดทก 6-8 ชวโมง ยา
ออกฤทธภายในเวลา 15-30 นาท
กรณทมความดนสงมากและมอาการทางสมอง แพทยอาจใหยา diazoxide 2-5 มลลกรม/กโลกรม/ครง ทาง
หลอดเลอดด า หรอให sodium nitroprusside 0.5-8.0 ไมโครกรม/กโลกรม/นาท ตามแผนการรกษา
ในรายทมภาวะ heart failure มอาการแทรกซอนทางหวใจ อาจตองให lanoxin หรอ digitalis ขนาด 0.04-
0.06 มลลกรม/กโลกรม/ครง
การรกษาดวยยาปฏชวนะ ยาทใชไดแก penicillin, chephalosporins หรอ broad-spectrum macrolides
4. การรกษาอนๆ ไดแก
- การใหออกซเจนในรายทมอาการเหนอยหอบ
- การใหเลอด ในรายทเสยเลอดทางปสสาวะหรอมภาวะซดจากไตเสยหนาท คาฮโมโกลบน (Hb) ต ากวา 8
มลลกรมเปอรเซนต บางรายอาจให buffy-coat-poor cells
- การท า peritoneal dialysis เปนการรกษาระยะสน เพอน าของเสยออกจากรางกาย และเพมน าจากเลอด
หลงไตเสยหนาทเฉยบพลน
การตดตามการรกษา
หลงจากจ าหนายผปวยแลว จ าเปนตองใหผปวยมาตรวจตามนดเปนระยะๆ และตองตรวจรางกาย
วดความดนโลหต และตรวจปสสาวะทก 4-6 สปดาห ในชวง 6 เดอนแรก หลงจากนนนดตรวจทก 3-6 เดอน
จนกวาจะตรวจไมพบโปรตนและเลอดในปสสาวะ และหรอตามแพทยนด
การด าเนนโรคและพยากรณโรค
ผปวยเดกสวนใหญหายเปนปกต แมจะพบวาบางรายอาจยงมการเปลยนแปลงของการตรวจชนเนอ
ทงทไมแสดงอาการ/แสดงอาการ รวมทงการตรวจปสสาวะใหผลปกตกตาม โดยทวไปผปวยเดกมกมอาการด
ขนในราว 1 สปดาห นอกจากนพบภาวะ gross hematuria ควรหายไปภายใน 2-3 สปดาห proteinuria
ควรหายไปภายใน 3-6 เดอน และ microscopic hematuria ควรหายไปภายใน 1 ป
การพยาบาล
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
14
ขอวนจฉยการพยาบาล 1 : ปสสาวะออกนอย อาจมเลอดออกในปสสาวะ (hematuria)
การพยาบาล
1. สงเกตลกษณะสปสสาวะอาจตองบนทกปรมาณทก 1 ชวโมง
2. ตวงและบนทกสารน าเขา-ออกรางกายอยางเครงครด
3. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr ความถวงจ าเพาะของปสสาวะ
ขอวนจฉยการพยาบาล 2 : ความดนโลหตสง และเสยงตอการเกดอนตรายจากความดนโลหตสง เชน
hypertensive encephalopathy, cerebral ischemia
การพยาบาล
1. ใหผปวยพกผอนบนเตยง งดกจกรรมทตองใชแรงมาก
2. ใหยาลดความดนโลหตตามแผนการรกษา และสงเกตอาการแทรกซอนของยา
3. ประเมนสญญาณชพโดยเฉพาะความดนโลหต
ขอวนจฉยการพยาบาล 3 : เสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน และหรออนตรายจากสภาวะของโรคเชน
hypervolemia, hyperkalemia, pulmonary edema, renal failure
การพยาบาล
1. ใหพกผอนบนเตยง
2. ดแลใหรบประทานอาหารตามแผนการรกษา
3. ดแลใหไดรบสารน าทางปากและหลอดเลอดด าอยางเครงครดตามแผนการรกษา
4. ตวงและบนทกสารน าเขา-ออกรางกายอยางเครงครด
5. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr อเลคโตรไลท
ขอวนจฉยการพยาบาล 4 : มความไมสขสบายสภาวะของโรคและวธการตรวจรกษา เชน อาการบวม แนน
อดอดทอง ไขสง ออนเพลย ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ตาพรามว และมองเหนไมชด วธการตรวจวนจฉยหรอ
การรกษาบางอยางทท าใหเกดความเจบปวด
การพยาบาล
1. ดแลใหไดรบสารน าตามแผนการรกษาของแพทย
2. ตวงและบนทกการไดรบสารน าเขา-ออกรางกาย
3. ประเมนสญญาณชพและอาการปวดศรษะ
4. เตรยมกระดง/กรงไวใกลมอผปวย
5. ประเมนความปวดภายหลงการท าหตถการและจดการตามความเหมาะสม
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
15
ขอวนจฉยการพยาบาล 5 : พกหลบไดไมเพยงพอ เชน จากความไมสขสบาย
การพยาบาล
1. ประเมนสาเหตของอาการไมสขสบายและก าจดสาเหต
2. จดเวลาในการกจกรรมพยาบาลใหรบกวนผปวยนอยทสด
3. จดสงแวดลอมใหสงบ
1.2 กลมอาการโรคไต (Nephrotic syndrome : NS)
กลมอาการโรคไต หมายถง ภาวะทมความผดปกตของ glomerular basement membrane
(GBM) เปนเหตใหมไขขาวรวออกมามากผดปกตในปสสาวะ ท าใหปรมาณโซเดยมในเลอดต าลงมากกวาปกต
รวมกบมอาการบวมและระดบไขมนในเลอดสงขน
กลมอาการโรคไตเปนกลมอาการทประกอบดวย
1. โปรตนในปสสาวะสง ม proteinuria มากกวา 50มก/กก/วน หรอมากวา 40 มก./ตรม./ชวโมง
2. โปรตนในเลอดต า โดยเฉพาะอลบมน มไขขาวในเลอดต ากวา 2.5 กรม/ดล.
3. บวมทวตวชนดกดบม
4. ไขมนในเลอดสง มไขมนในเลอดมากกวา 250มก./ดล.
กลมอาการโรคไตนพบไดในเดกทกอาย แตพบมากทสดในเดกวยกอนเรยน
สาเหต
1. ความผดปกตทไต (primary renal cause) ซงอาจเปนมาแตก าเนด หรอไมทราบสาเหต
2. เกดรวมกบโรคระบบอนๆ (secondary nephrotic syndrome) เชน โรคตดเชอ หรอไดรบสารพษ
ตางๆ
พยาธสรรภาพ
กลมอาการโรคไตเกดจากการทมการเปลยนแปลงท glomerular basement membrane (GBM)
ท าใหมการรวของโปรตนเพมขน มอลบมนออกมาในปสสาวะจ านวนมาก อาการบวม อลบมนในเลอดต าและ
ไขมนในเลอดสงเปนอาการทตามมา ซงการเปลยนแปลงความสามารถในการซมผานของโกลเมอรลส
(glomerular permeability) เปนผลของปฏกรยาทางอมมน จากการตรวจ พบวา immunoglobulin ตดท
ไตจากการท าปฏกรยาของแอนตเจน ซงอาจเปนสวนประกอบของ GBM เอง หรอเปนแอนตเจนทมาเกาะอยท
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
16
GBM กได สารเชงซอนทเกดขนทไตเอง สารเชงซอนทเกดขนนท าใหความสามารถในการซมผานโกลเมอรลส
เพมขน มการรวของโปรตนออกมาในปสสาวะมากขนท าใหเกดกลมอาการของโรค
อาการและอาการแสดง
อาการบวม เปนอาการแรกทพบหรอสงเกตได และมกเปนอาการน าทผปวยเดกเขารบการรกษาถง
รอยละ 95 โดยอาการจะคอยเปนคอยไปหรออาจเกดขนอยางรวดเรวกได ในระยะแรกอาการบวมจะเรมบวม
ทหนงตา และใบหนาในเวลาเชา และจะหายไปในตอนบาย ความผดปกตของทางเดนอาหารทพบไดบอยคอ
อาการทองเสย ซงพบไดบอยในชวงทเดกมอาการบวมมาก ซงเกดจาการบวมของมวโคซาล าไส การ
เจรญเตบโตชา เดกจะตวเตย แขนขาลบเลก เนองจากมการสญเสยโปรตนอยางเรอรงรวมกบมอาการเบอ
อาหาร
หลกการวนจฉยโรค
จากประวต อาการและการตรวจรางกายอยางละเอยดมกชวยในการวนจฉยแยกโรคผปวยทบวมจาก
ความผดปกตของระบบอวยวะอนๆ การตรวจทางหองปฏบตการ
1) การตรวจปสสาวะ โดยการตรวจหาโปรตน ปจจบนนยมสงเปนปสสาวะเวลาใดเวลาหน งหาคา
อตราสวนของโปรตนตอครอตนน ถามากกวา 2 มก./กก. ถอวาม proteinuria นอกจากนมกพบ
ไขมนทอยใน tubular cell หลดออกมากบปสสาวะเรยกวา oval fat bodies ซงแสดงวามไขมนใน
พลาสมาสง
2) การตรวจเลอด ตรวจพบซรมอลบมนต ากวา 2.5 มก./ดล. ซรมโคลเลสเตอรอลสงประมาณ 450-
1500 มก./ดล. คา ฮโมโกลบนและฮมาโตครตพบวาปกตหรออาจสงเลกนอย ซรมโซเดยมปกตหรอต า
3) พบ fribrinogen และ factor V, VII VII , X เพมขนท าใหเลอดแขงตวไดงายขน
4) การตรวจอนๆ เชน การตรวจชนเนอของไต (renal biopsy)
ภาวะแทรกซอน
การสญเสยโปรตนชนดตางๆทางปสสาวะในกลมอาการโรคไต สงผลใหเกดภาวะแทรกซอนตางๆ
ตามมาดงน
1. Hypovolemia
ปรมาตรน าในหลอดเลอดลดลงเกดจากระดบอลบมนในเลอดลดลงท าให oncotic pressure ลดลง
ตามมา น าในหลอดเลอดจงเคลอนทออกจากหลอดเลอดส interstitial space ท าใหเกดอาการบวมกดบมตาม
รางกาย นอกจากนผปวยบางรายมอาการปวดทอง มอเทาเยน ความดนโลหตต าได ปจจยทสงเสรมใหเกด
ภาวะนมากขน เชน ทองรวง ยาขบปสสาวะ การตดเชอในกระแสเลอด เปนตน
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
17
2. การตดเชอ
ผปวยจะเสยงตอการตดเชอเพมขน เชน เยอบชองทองอกเสบ การตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ
ผวหนงและเยอใตผวหนงอกเสบ เยอหมสมองอกเสบ และการตดเชอในกระแสเลอด เปนตน โดยเฉพาะจาก
เชอแบคทเรยชนดมแคปซล เชน Streptococcus pneumoniae นอกจากนอาจเกดจากเชอ E.coli,
Streptococal gr.B, Hemophilus influenza และเชอแบคทเรยกรมลบอนๆ เนองจากการสญเสย factor
และ D ซงมบทบาทส าคญในขบวนการ opsonization ในการก าจดเชอแบคทเรยชนดมแคปซล นอกจากนยง
เปนผลจากการท างานของเมดเลอดขาวชนด T-lymphocyte ลดลง และการสราง IgG ในเลอดลดลงดวย
การไดรบยาสตรอยดในการรกษาโรค เปนปจจยสงเสรมอกอยางหนงทท าใหเสยงตอการตดเชอหรอ
เพมความรนแรงของการตดเชอมากขน นอกจากนในผปวยกลมอาการโรคไตยงเพมความเสยงตอการตดเชอ
ไวรสโดยเฉพาะเชอโรคสกใส และหด
3. Thrombosis
ผปวยกลมอาการเนโฟรตกมโอกาสเกด thrombosis งายขนและสวนใหญเกดขนหลอดเลอดด า (รอย
ละ 73-81) มากกวาหลอดเลอดแดง (รอยละ 19-27) นอกจากนอาจพบ pulmonary embolism และ renal
vein หรอ artery thrombosis ได เนองจากมการเปลยนแปลงโปรตนในระบบการแขงตวของเลอดในผปวย
กลมอาการเนโฟรตก
4. ไตวายเฉยบพลน
การท างานของไตในผปวยโรคนสวนใหญอยในเกณฑปกต แตพบการท างานของไตลดลงได ซงสมพนธ
กบความรนแรงของการรวมตวกนของ foot process หรอเปนผลจากการเปลยนแปลงของ glomerular
permeability นอกจากนอาจเปนผลมาจากภาวะแทรกซอนของโรคอน เชน renal vein หรอ artery
thrombosis การเกด interstitial nephritis จากยา furosemide เปนตน
5. ไตวายเรอรง
ในผปวยทตอบสนองตอยาสตรอยดพบภาวะไตวายระยะสดทายเพยงรอยละ 3 เมอเทยบกบมากกวา
รอยละ 50 ในผปวยทไมตอบสนองยาสตรอยด
6. การเจรญเตบโตและภาวะพรองฮอรโมนอน
ระดบ IgF1 และ IgF2 ในเลอดลดลงไดจากการสญเสย carrier protein ในปสสาวะ นอกจากนอาจ
พบวาการสญเสยฮอรโมนอนทางปสสาวะ เชน พบภาวะขาดฮอรโมนไทรอยดได
การรกษา
1. การรกษาทวไป
1.1 อาหาร
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
18
ผปวยเดกควรไดโปรตนทมคณภาพดรอยละ 130-140 ของความตองการปกตในแตละวนตามอาย
และไดแคลอรตามอาย
1.2 รกษาและปองกนภาวะแทรกซอนทพบบอย
1.2.1 ภาวะขาดน าในหลอดเลอด
1.2.2 ผปวยทมภาวะบวมมาก
1.2.3 thromboembolism
1.2.4 การตดเชอ
1.2.5 ไตวายเฉยบพลนและเรอรง
1.2.6 ความดนโลหตสง
1.2.7 การใหความรแกผปวย/ผดแล เรองอาหาร ยา การปฏบตตว และการปองกนโรคแทรกซอน
2. การรกษาจ าเพาะ (specific treatment)
2.1 การใหยาสตรอยด
2.2 การใหยากดภมตานทานชนดอน เชน cyclosporine, levamisole หรอ ยาในกลม alkylating
agents เชน cyclophosphamide, chlorambucil หรอ cyclosporine
การด าเนนโรคและพยากรณโรค
ตวบงชถงการพยากรณโรคทดทสดคอ การตอบสนองตอการรกษาดวยยาสตรอยด ในผปวยเดก NS ท
ตอบสนองกบยาสตรอยดรอยละ 60-80 กลบเปนซ าอก และรอยละ 60 ของเดกกลมนมการกลบเปนซ า
มากกวา 5 ครง ผปวยทมโอกาสกลบเปนซ านอยไดแก เรมมอาการปวยเมออายนอยกวา 4 ป และหลงไดรบยา
สตรอยด โปรตนในปสสาวะหายไปใน 7-9 วน และไมพบเมดเลอดแดงในปสสาวะ
การพยาบาล
ขอวนจฉยการพยาบาล 1 : มภาวะขาดสารอาหารโดยเฉพาะโปรตน
การพยาบาล
1. ดแลและกระตนใหรบประทานอาหารตามแผนการรกษาของแพทย
2. ดแลท าความสะอาดปากและฟนอยางนอยวนละ 2 ครง
3. ชงน าหนก
ขอวนจฉยการพยาบาล 2 : เกดการตดเชอไดงาย โดยเฉพาะผวหนง ระบบทางเดนหายใจ ระบบทางเดน
ปสสาวะและไต
การพยาบาล
1. ลางมอทกครงกอน-หลงการท ากจกรรมพยาบาล
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
19
2. ดแลท าความสะอาดผวหนงทกวนและสงเกตความผดปกตของผวหนง
3. ตรวจวดสญญาณชพ
4. ดแลสงแวดลอมใหสะอาด
5. ดแลใหไดรบอาหารตามแผนการรกษา
6. ใชหลก aseptic technique ในการท ากจกรรมพยาบาล
ขอวนจฉยการพยาบาล 3 : มภาวะไมสมดลของน าและอเลคโตรไลทในรางกาย (hypovolemic,
hypokalemia)
การพยาบาล
1. ตดตามประเมนการไดรบสารน าตามแผนการรกษา รายงานแพทยหากเกดความไมสมดลของน า
2. ตวงและบนทกสารน า เขา-ออกรางกาย
3. ตดตามผลการตรวจอเลคโตรไลท
ขอวนจฉยการพยาบาล 4 : มความดนโลหตสง และอาจเกดภาวะแทรกซอนจากความดนโลหตสง
การพยาบาล
1. ตรวจวดสญญาณชพทก 4 ชวโมง
2. ใหผปวยพกผอนบนเตยง งดกจกรรมทตองใชแรงมาก
3. จดทานอนศรษะสง
4. ดแลใหไดรบยาลดความดนโลหตตามแผนการรกษา
ขอวนจฉยการพยาบาล 5 : มความไมสขสบายสภาวะของโรคและวธการตรวจรกษา เชน อาการบวม (โดย
เฉพาะทหนงตา ทอง และอวยวะสบพนธ) เบออาหาร คลนไส อาเจยน ออนเพลย การแตกคนของผวหนง
การพยาบาล
1. ดแลใหไดรบสารน าตามแผนการรกษาของแพทย
2. รบประทานอาหารครงละนอยแตบอยครง
3. งดอาหารเคม
4. ตวงและบนทกการไดรบสารน าเขา-ออกรางกาย
5. ดแลผวหนงใหแหงและชมชนอยเสมอ
6. จดผาปทนอนใหเรยบตงลดการเสยดสของผวหนง
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
20
7. สอบถามความตองการและตอบสนองความตองการ รวมทงประคบประคองดานจตใจแกผปวย
และผดแล
ตารางเปรยบเทยบ Acute Glomerulonephritis (AGN) กบ Nephrotic Syndrome (NS)
ขอมล AGN NS 1. อาย 2-12 ป 3-7 ป 2. เพศชาย:เพศหญง 2:1 2:1 3. สาเหต หลงการตดเชอ Group A
β -streptococcus
Viral URI, Unknown
4. ระยะเวลากอนเรมอาการ 2-3 สปดาห 2-3 วน 5. อาการบวม เกดเฉยบพลน ไมเคยบวมมากอน เกดขนซ าๆ อาจเคยบวมมากอน 6. ลกษณะการบวม บวมทหนงตาและทวตว กดไมบม
(nonpitting edema) ม pleural effusion,
pulmonary congestion, cardiomegaly
บวมมาก กดบม (pitting edema) ม ascites ชดจน
7. ความดนโลหตสง เกอบทกราย เปนบางราย, สงชวคราว
8. blood for β,C ต าในระยะแรก ปกต
9. การคงในระบบไหลเวยน พบไดบอย ไมพบ 10. Proteinuria เลกนอย-ปานกลาง (moderate) พบมาก (massive) 11. Hematuria Gross hematuria/microscopic
hematuria/numerous RBC บางรายและชวคราว
Microscopic hematuria/none 12. cast Granular, RBC Hyaline, granular, fatty 13. Azothemia พบได ไมพบ 14. Serum Potassium เพมขน ปกต 15. serum cholesterol ปกตหรอสงเลกนอย สงกวา 250 mg% 16. Serum total protein& Albumin protein
คอนขางปกต, ต าเลกนอย ต ากวา 4 mg% Albumin < 2.5 mg%
17. การรกษา ตามอาการ บางรายอาจใหยาปฏชวนะ
รกษาดวย corticosteroid
The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara
21
เอกสารอางอง
ฉนทกา จนทรเปย. (2555). การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบทางเดนปสสาวะ. ใน ศรสมบรณ มสกสคนธ, ฟองค า ตลก
สกลชย, วไล เลศธรรมเทว, อจฉรา เปรองเวทย, พรรณรตน แสงเพม, และ สดาภรณ พยคฆเรอง (บรรณาธการ),
ต ำรำกำรพยำบำลเดก เลม 2 (ฉบบปรบปรงครงท 2), กรงเทพฯ: โรงพมพ หางหนสวนจ ากด พร-วน.
ทวมา ศรรศม และ เกศรา อศดามงคล. (2555). การตดเชอทางเดนปสสาวะ. ใน สมบรณ จนทรสกลพร, อรชา ตรศรโชต,
ชนาธป ลอวเศษไพบลย, โอฬาร พรหมมาลขต, เกศรา อศดามงคล และ ไพโรจน จงบญญตเจรญ (บรรณาธการ),
กมำรเวชศำสตร 1 กรงเทพฯ: นพชยการพมพ.
บญจางค สขเจรญ. (2555). การพยาบาลผปวยเดกโรคไตอกเสบเฉยบพลน. ใน ศรสมบรณ มสกสคนธ, ฟองค า ตลกสกลชย,
วไล เลศธรรมเทว, อจฉรา เปรองเวทย, พรรณรตน แสงเพม, และ สดาภรณ พยคฆเรอง (บรรณาธการ), ต ำรำกำร
พยำบำลเดก เลม 2 (ฉบบปรบปรงครงท 2), กรงเทพฯ: โรงพมพ หางหนสวนจ ากด พร-วน.
พมพไล ทองไพบลย. (2553). การพยาบาลเดกทมปญหาการขบถายปสสาวะ. ต ำรำกำรพยำบำลเดก เลม1
ภาควชาการพยาบาลเดกและการผดงครรภ วทยาลยพยาบาลสภากาชาดไทย.
สนย พนมบวเลศ. (2557). การตดเชอทางเดนปสสาวะ. ใน สวรรณ วษณโยธน (บรรณาธการ), โรคไตทพบบอยในเดก,
ขอนแกน: โรงพมพคลงนานวทยา.
สวรรณ วษณโยธน. (2557). ไตอกเสบเฉยบพลน. ใน สวรรณ วษณโยธน (บรรณาธการ), โรคไตทพบบอยในเดก, ขอนแกน:
โรงพมพคลงนานวทยา.
สวรรณ วษณโยธน. (2557). กลมอาการเนโฟรตก. ใน สวรรณ วษณโยธน (บรรณาธการ), โรคไตทพบบอยในเดก, ขอนแกน:
โรงพมพคลงนานวทยา.
สวรรณ วษณโยธน. (2557). ภาวะไตวายเฉยบพลน. ใน สวรรณ วษณโยธน (บรรณาธการ), โรคไตทพบบอยในเดก, ขอนแกน:
โรงพมพคลงนานวทยา.
อจฉรา เปรองเวทย. (2555). การพยาบาลผปวยเดกโรคไตเนโฟรตก. ใน ศรสมบรณ มสกสคนธ, ฟองค า ตลกสกลชย, วไล
เลศธรรมเทว, อจฉรา เปรองเวทย, พรรณรตน แสงเพม, และ สดาภรณ พยคฆเรอง (บรรณาธการ), ต ำรำกำรพยำบำล
เดก เลม 2 (ฉบบปรบปรงครงท 2), กรงเทพฯ: โรงพมพ หางหนสวนจ ากด พร-วน.
อษณย จนตะเวช, มาล เอออ านวย, และ เนตรทอง นามพรม . (2554). การพยาบาลเดกทมปญหาเกยวกบระบบทางเดน
ปสสาวะ. ใน วลาวณย พเชยรเสถยร และ อษณย จนตะเวช (บรรณาธการ), กำรพยำบำลเดก เลม 2, เชยงใหม: ครอง
ชาง พรนตง จ ากด จงหวดเชยงใหม.
Ring P. A. and Camille C. J. (2015). The Child with Renal Dysfunction: Wong’s Nursing Care of Infants and
Children 10th ED. In Hockenberry M. J. and Wilson D. (Ed). Mosby: Canada.