PADA RAKERCAB IAI CABANG SIDOARJO DAN SEMINAR

“THE ROLE OF PHARMACIST IN RATIONAL USE OF MEDICINE (RUM) :

THE CHOICE OF OTC DRUGS FOR COUGH, COLD AND OTHER COMMON SYMPTOM IN PAEDIATRIC”

(SABTU, 14 MARET 2015)

Represented by Himyatul Hidayah

Pembicara :

1. Mariyatul Qibtiyah, Apt. Rational use of OTC medicine: common cold in children

2. Retno Asih Setyoningrum, SpAPhysiology-Patophysiology of Acute Upper Respiratory tract Infection “Rational use of medicine”

Penggunaan Obat Rasional

Penggunaan obat rasional mengharuskan pasien menerima obat sesuai dengan kebutuhan klinisnya,

dalam dosis yang memenuhi kebutuhan individu mereka sendiri untuk jangka waktu yang cukup, dan pada biaya

terendah untuk mereka dan komunitas mereka.

(WHO conference of experts Nairobi)

Penggunaan Obat Rasional Sesuai indikasi Pilihan obat yang benar Sesuai dosis, pemberian, durasi Obat yang tepat mengingat khasiat,

keamanan, kesesuaian untuk pasien, dan biaya

Tidak ada kontra indikasi Dispensing yang benar, termasuk

sesuai informasi untuk pasien Kepatuhan penderita terhadap

pengobatan

Problema obat ?

o sediaan obat untuk pediatri terbatas

o data informasi obat terbatas dan belum cukup kuat mendukung EBM (clinical trial) ---- efficacy ?

o kelaikan etik penelitian pada anak sangat ketat ----- safety ?

Obat untuk anak

Anak-anak seringkali dianggap sebagai "orang dewasa kecil (little

adults)",dan kurangnya data tentang

perbedaan farmakokinetik dan farmakodinamik penting, telah

menyebabkan beberapa masalah serius dalam pemberian terapi

anak.

Pada anak-anak, ada potensi bahaya dan ketiadaan

manfaat dengan obat-obat OTC untuk batuk dan flu; Oleh karena itu, obat-obat tersebut tidak harus

digunakan dalam anak-anak di bawah empat tahun.

Obat yang umum digunakan, seperti inhalasikortikosteroid, prednisolon oral dan echinacea,

jugatidak efektif pada anak-anak.

Am Fam Physician. 2012 Jul 15;86(2):153-159

American Academy of Pediatrics (AAP)

merekomendasikan untuk tidak menggunakan obat batuk pilek yang dijual bebas pada anak usia di bawah 6 tahun

oleh karena belumsepenuhnya teruji efektivitasnya pada

anak, bahkan terdapat risiko efek samping berbahaya.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2005

Ini melaporkan bahwa 1.519 kelompok anak usia dua tahun yang dirawat di

bagian gawat darurat untuk efek samping pada penggunaan obat-obat

OTC batuk dan flu. Beberapa efek samping yang serius dari penggunaan

obat-obat tersebut termasuk takikardia, penurunan tingkat kesadaran, kejang dan

bahkan kematian.

Hasil penelitian Soepardi Soedibyo,dkk:

Hasil penelitian Soepardi Soedibyo,dkk: 106 responden --- 82,1% orang tua memberikan obat

batuk pilek OTC dengan alasan supaya anak cepat sembuh (47,2%).

Kandungan obat batuk pilek OTC yang digunakan adalah– klorfeniramin maleat (58,8%)– parasetamol (56,5%) – gliceryl guaicolate (50,6%)– pseudoefedrin (28,2%)– dextromethorphan (22,4%) – bromhexine (9,4%).

Efek samping obat dirasakan pada 31% responden, gejala terbanyak adalah mengantuk (85%).

Sari Pediatri, Vol.14, No.6, April 2013

Treatment of common cold ..?

Tujuan Pengobatan : – untuk membuat penderita merasa lebih

baik– untuk membantu penderita melawan

virus

Pengobatan gejala :– Antihistamin– Dekongestan– Pereda nyeri– Mengurangi demam– Supresan batuk– Nasal Strips

Pendekatan klinis

simptomatologi

patofisiologi

patologi

terapi

simptom

evaluasi

etiologi

terapi ~ etiologi

Jarang fatal Sebuah sumber morbiditas yang signifikan dan

membawa beban ekonomi yang cukup besar Mendorong frekuensi penggunaan obat bebas,

obat melalui resep dokter dan bahkan melalui pengobatan alternatif.

Presentasi klinis tidak secara akurat memprediksi virus atau bakteri

Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Flu Biasa (Common Cold)

Kelompok penyakit yang disebabkan oleh sejumlah virus, paling sering oleh rhinovirus

Aktivitas sekolah anak terganggu dan komplikasi seperti infeksi bakteri sekunder

Memainkan bagian penting dalam eksaserbasi asma

Virus Estimated % cases of cold annuallly

RhinovirusCoronavirusRSVParainfluenza virusInfluenzae virusOthersUnspeciified

4010

10-1510-1510-15

520-30

British Medical Bulletin 2002; 61: 215-30

Prevalence of viruses associated wth the common cold

Epidemiologi Demam Biasa

Rata-rata dalam setahun anak-anak mengalami enam sampai delapan kali demam (pilek) dan orang dewasa 2 sampai 4 kali.

Terjadinya demam/flu biasa jelas terkait dengan musim

Di daerah beriklim sedang di belahan bumi utara, frekuensi infeksi pernapasan meningkat pesat di musim gugur, masih cukup tinggi sepanjang musim dingin, dan menurun lagi di musim semi.

Di daerah tropis, sebagian besar pilek terjadi selama musim hujan

Presentasi Klinis dari Demam Biasa

Sakit tenggorokan, malaise, demam ringan di awal berubah dalam beberapa hari

Diikuti oleh hidung tersumbat, rhinorrhea dan batuk dalam waktu 24-48 jam setelah timbulnya gejala pertama kunjungi dokter

Gejala biasanya mencapai puncaknya sekitar hari ke-3 atau ke-4 dan mulai berubah pada hari 7.

Batuk (cough)

Batuk akan dihasilkan jika reseptor-reseptornya distimulasi (dirangsang).

Setiap penyakit / gangguan dalam sistem pernapasan akan merangsang reseptor batuk

Stimulasi kronis - batuk kronis Stimulasi berulang - batuk berulang Gangguan non pernafasan juga dapat

menyebabkan batuk: GERD, CHD

cough

physiologic

pathologic

Pathologic: intensity, frequency, cough characteristic, sputum characteristicCough without receptor stimulation: psychogenic, habitual cough

Mucus

Lendir (mucus) adalah material yang dikeluarkan sebagai produk dari glandular (kelenjar) dan sel goblet.Lendir (mucus) adalah perekat dan viskoelastik yang berhubung glikoprotein memanjang yang disebut mucinLendir menjebak partikel iritan dan bahan kimia atau debris endogenDahak (sputum) adalah lendir saluran napas yang tercampur dengan bakteri dan debris seluler yang sering berasal dari sel-sel inflamasi

Studi mengevaluasi pengobatan untuk flu/demam dilakukan terjadi secara alami atau eksperimental infeksi yang diinduksi.

Sebagian besar penelitian ini telah dilakukan pada orang dewasa dan bergantung pada penilaian subjektif dari gejala keparahan atau ukuran objektif

Pada anak-anak di mana menilai gejala dan mendapatkan tujuan pengukuran lebih bermasalah ketidakmampuan untuk menunjukkan perbedaan perlakuan

Kontroversi dalam manajemen Demam

Tidak ada antivirus yang efektif untuk menyembuhkan pilek

Pengobatan adalah meringankan gejala Pengobatan yang paling umum digunakan :

obat bebas antihistamin, dekongestan, supressant batuk dan ekspektoran (sendiri atau dalam kombinasi), antipiretik

Antibiotik sering diresepkan secara tidak tepat kepada pasien

Terapi farmakologik dari Demam/Flu

Dekongestan dan antihistamin (dan analgesik) baik sendiri atau dalam kombinasi banyak digunakan pada anak-anak dengan gejala flu biasa

Bukti saat ini menunjukkan bahwa kombinasi antihistamin-analgesik-dekongestan memiliki beberapa manfaat umum pada orang dewasa dan anak-anak yang lebih tua. Manfaat ini harus ditimbang terhadap risiko efek samping. Tidak ada bukti efektivitas pada anak-anak

Kombinasi antihistamin-dekongestan memiliki efek yang lebih buruk daripada intervensi kontrol tetapi perbedaannya tidak signifikan

Cochrane Database Syst Rev 2012 (2)

Decongestant and Antihistamine Preparations for the Common Cold

Kombinasi Antihistamine + decongestant : memiliki efek terbatas pada keparahan subjektif dari hidung

mampet, tetapi tidak jelas apakah ini secara klinis signifikan. meskipun efek kecil pada rhinorrhoea pada beberapa hari

pengobatan, efek klinis yang relevan tidak secara memungkinkan.

memiliki beberapa efek pada bersin, tetapi efeknya kecil dan mungkin tidak relevan secara klinis.

meskipun jumlah total efek samping yang tidak signifikan, mulut kering dan insomnia lebih sering

Kombinasi antihistamin-dekongestan tidak berpengaruh pada gejala flu biasa pada anak-anak (6 bln-5 thn), kecuali dapat ditingkatkan kantuk

Cochrane Database Syst Rev 2012 (2)

Decongestant and Antihistamine Preparations for the Common Cold

Table 2. Overview of the evidence for Cold Therapies in Children

Therapy Study design Cough (cochrane review (seven studies); one RCTAntihistaminesAntihistamine/decongestant (combination)Codein plus guanifesinDekstromethorphanDekstromethorphan plus salbutamolMucolyticOther combinations

Congestion and rhinorrhea (Cochrane reviews (four studies)AntihisitaminesAntihistamines /decongestant combinationDecongestant

Two studies: no benefitTwo studies : no benefitOne study : no benefitTwo studies : no benefitOne study : no benefitOne study : benefitOne study : no benefit

Two studies (one using astemizole): benefitTwo studies : no benefitNo studies

Am Fam Physician 2007;75:515-20

Adanya animo (kecendrungan) dalam penggunaan obat komplementer dan alternatif untuk ISPA

Obat herbal telah dipelajari dan hasil yang bertentangan ditemukan kurangnya standarisasi.

Echinacea Vitamin C Zinc Probiotics Essential Oils Honey garlic

Pelengkap dan Alternatif Terapi untuk Flu/Demam Biasa

Masih diperdebatkan sejak lebih dari 90% dari infeksi dengan etiologi virus

Alasan dikutip untuk meresepkan antibiotik: Ketidakpastia diagnosik Sosiokultural Tekanan ekonomi Concern mallpractice litigation Kepedulian litigasi

mallpraktek Ekspekstasi orang tua dari antibiotik.

Antibiotics are overprescribed for URTIs and promote antibiotic resistance Antibiotik yang diresepkan berlebihan(overprescribed) untuk ISPA dan mempromosikan resistensi antibiotikBMJ Pediatr 2009; 9: 69

Antibiotics

Penyakit infeksi pernafasan adalah yang terutama disebabkan oleh virus atau bakteri sering berinteraksi dengan satu sama lain.

Meskipun kehadiran virus dan bakteri merupakan prasyarat untuk infeksi berikutnya, virus dan bakteri dapat berada di nasofaring tanpa menimbulkan simptom pernapasan.

Saluran pernapasan bagian atas tuan rumah berbagai macam mikroorganisme dan bakteri patogen potensial, yang membentuk komunitas mikroba yang kompleks.

Gangguan pada keseimbangan, misalnya karena akuisisi bakteri atau virus baru, dapat menyebabkan pertumbuhan berlebih dan invasi.

www.plospathogens.orgJanuary 2013 | Volume 9 | Issue 1 | e1003057

Interaksi Virus dan Bakteri pada ISPA

Apa indikasinya ? Tinggi dan lama demam ? Pelepasan ingus (purulent nasal) ? Prolonged nasal discharge ?

Pilek/Demam biasa – Kapan memulai antibiotik ?

Common Cold- When to start antibiotics?......

Fever Demam tinggi dan berkepanjangan ? Tidak - Tidak dapat membedakan infeksi

virus dan bakteri(Putto A, Am J of Dis Child 1986;140(11):1159-63)

Telah lama dipercaya bahwa antibiotik tidak memiliki peran dalam pengobatan demam/flu biasa namun mereka sering diresepkan dalam keyakinan bahwa mereka dapat mencegah infeksi bakteri sekunder

Ada bukti dari tingginya penggunaan antibiotik untuk flu biasa (virus ISPA) meskipun keraguan tentang kemanjuran terapi tersebut

Kehadiran ingus (atau pilek dengan debit berwarna) telah berulang kali terbukti menjadi faktor penting dari resep antibiotik untuk infeksi saluran pernapasan untuk orang dewasa dan anak-anak

Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6

Systemic review concludes: Antibiotik tidak memberikan manfaat dalam pengobatan

awal flu biasa (infeksi saluran pernapasan atas akut (ISPA). Antibiotik sebaiknya tidak diberikan pada kejadian awal

karena mereka tidak akan meningkatkan gejala dan peserta dewasa akan terpengaruh oleh efek sampingnya.

Antibiotik tidak memberikan manfaat bagi rhinitis purulen akut sementara ada peningkatan efek samping.

Tidak ada bukti manfaat dari antibiotik untuk flu biasa atau bertahan rhinitis purulen akut pada anak-anak atau orang dewasa.

Penggunaan rutin antibiotik untuk kondisi tersebut tidak dianjurkan.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6

Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis...

Radang setiap struktur faring Faringitis / tonsillitis / faringotonsilitis Alasan mengelola faringitis ?

Pharyngitis

Classical GAS pharyngitis

Viral pharyngitis

Season Late winter /early spring

All seasons

Age Pk: 5-11y All agesSympt om Sudden onset Onset varies

Sore throat, may be severe

Sore throat, often mild

Fever Fever variesAbd pain,nausea,vomiting

Abd pain inInfluneza/EBV

Headache Myalgia, arthalgiaSigns Pharyngeal erythema

&exudate

Usually no exudates

Palatal petechiae enathemTender, enlarge ant LN Minor, non-tender LNScarlet fever rash Characteristic

exanthemTonsillar hypertrophy Varies with agentAbsence of cough, coryza

Often with cough, coryza

Enteroviruses Pharyngeal vesicles or ulcersVesicles on palms and solesMost common in summer

Adenoviruses May have concomitantconjunctivitis

HSV Anterior oral lesions including lipsHigh fever

EBV Exudative pharyngitisCervical lymphadenopathyHepatosplenomegaly

Authors’ conclusions Antibiotik memberikan manfaat relatif dalam

pengobatan sakit tenggorokan. Namun, manfaat mutlak tidak begitu banyak.

Antibiotik mempersingkat durasi gejala sekitar 16 jam secara keseluruhan.

Rationale of managing pharyngitis.....

Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

Sebuah Cochrane review sebelumnya membandingkan efek antibiotik dengan plasebo pada partisipan dengan atau tanpa streptokokus grup A beta-hemolitik (GABHS) sakit tenggorokan menunjukkan sifat membatasi diri dari sakit tenggorokan akut (bahkan dalam kasus kultur GABHS positif).

Antibiotik memberikan manfaat yajg terbatas ketika diresepkan untuk kondisi 'sakit tenggorokan.

Secara internasional, pedoman menyarankan menggunakan penisilin sebagai pilihan pertama ketika memilih untuk mengobati sakit tenggorokan akut (diduga disebabkan oleh GABHS) dengan antibiotik.

Namun, beberapa pihak berpendapat bahwa sefalosporin lebih efektif dan oleh karena itu harus diutamakan

The Cochrane Library 2013, Issue 4

Author’s Conclusion: Hal ini tidak cukup bukti yang meyakinkan untuk mengubah

rekomendasi pedoman saat ini untuk pengobatan pasien dengan GABHS tonsillopharyngitis.

Tidak ada perbedaan klinis penting dalam terjadinya efek samping dan data tentang kejadian komplikasi terlalu langka untuk menarik kesimpulan.

Antibiotik memiliki efek terbatas dalam pengobatan pasien dengan sakit tenggorokan akut, walaupun dengan keberadaan GABHS.

Jika antibiotik diresepkan, berdasarkan hasil ini dan mempertimbangkan biaya dan pola resistensi antimikroba dari antibiotik yang berbeda, penisilin masih dapat dianggap pilihan pertama pada orang dewasa dan anak-anak

The Cochrane Library 2013, Issue 4

Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis...

Author’s conclusion Pengobatan tiga sampai enam hari dengan antibiotik oral

memiliki khasiat yang sebanding dengan durasi standar 10 hari penisilin oral dalam mengobati anak-anak dengan GABHS akut faringitis.

Durasi yang lebih singkat pengobatan antibiotik dapat lebih nyaman bagi pasien, dan akan meningkatkan kepatuhan.

Jika dokter memilih azitromisin selama tiga hari, dosis 20 mg / kg / hari harus digunakan lebih baik daripada 10 mg / kg / hari.

The Cochrane Library 2012, Issue 8

Short-term late-generation antibiotics versus longer term ..

Author’s conclusion Tidak ada kesimpulan yang bisa ditarik pada

perbandingan tingkat komplikasi dari demam rematik akut dan glomerulonefritis akut poststreptococcal.

Di daerah di mana prevalensi penyakit jantung rematik (rheumatic heart disease) masih tinggi, hasil kami harus ditafsirkan dengan hati-hati.

The Cochrane Library 2012, Issue 8

Kortikosteroid menghambat transkripsi mediator proinflamasi pada sel endotel saluran pernafasan manusia yang menyebabkan radang faring dan akhirnya timbul gejala sakit.

BMJ 2009;339:b2976

Author’s conclusions : Kortikosteroid, selain antibiotik, memberikan bantuan

gejala nyeri pada sakit tenggorokan. Dalam analisis ini, sebagian besar partisipan memiliki

sakit tenggorokan parah atau eksudatif. Analisis subkelompok menunjukkan tidak ada

perbedaan yang signifikan antara percobaan, termasuk sakit tenggorokan yang parah dan hal mana keparahan tidak dinyatakan.

Tidak ada bukti manfaat yang signifikan pada anak-anak.

Penelitian lebih lanjut harus menargetkan penggunaan kortikosteroid pada pasien naif antibiotik.

Corticosteroids for pain relief in sore throat....

BMJ 2009;339:b2976

Pilek & akut faringitis -viruses vs bakteri Tidak ada bukti penggunaan terapi

komplementer dan alternatif untuk pilek Faringitis akut: Identifikasi anak-anak yang

cenderung terinfeksi Steptococcus pyogenes dan mengobati dengan antibiotik

Mengurangi penggunaan antibiotik dan dengan demikian mengurangi prevalensi bakteri resistensi antibiotik di masyarakat

Take home message

Tips mengatasi anak batuk pilek

1. Berikan minum lebih banyak untuk mengencerkan lendir di tenggorokannya.

2. Banyak istirahat 3. Berikan obat yang sesuai gejala yang ada.

Hindari obat kombinasi (batuk, pilek, hidung tersumbat, demam)

4. Berikan obat batuk pengencer dahak. Hindari obat batuk yang bersifat menekan batuk karena akan menghambat lendir yang akan keluar

5. Jangan beri obat batuk bebas untuk anak usia < 2 tahun

6. Segera hubungi dokter jika dalam waktu 2-3 hari setelah minum obat tidak tampak perbaikan

Tips mengatasi anak demam

1. Demam dibutuhkan tubuh untuk melawan infeksi. Berikan obat penurun demam (parasetamol) bila suhu > 38C atau bila anak rewel

2. Berikan minum sesering mungkin agar tubuh tidak mengalami dehidrasi

3. Hindari pemakaian selimut dan pakaian yang terlalu tebal

4. Berikan kompres air hangat dengan cara membasahi seluruh tubuh dengan handuk hangat atau memandikannya dengan air hangat

5. Jika anak pernah menderita kejang demam, siapkan obat anti kejang suppositoria di rumah

6. Bawa segera ke dokter jika demam tetap berlangsung selama 24-48 jam

7. Periksa darah bila demam sudah 3 hari

TERIMA KASIH