the delaware center for maternal and fetal medicine …

THE DELAWARE CENTER FOR MATERNAL AND FETAL MEDICINE OF CHRISTIANA CARE REGISTRO DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE

(POR FAVOR IMPRIMIR)

INFORMACIÓN DEL PACIENTE Fecha de hoy:

N.° Seguridad Social:

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Apellido:

Primer Nombre:

Inicial Segundo Nombre:

Dirección:

Dpto. N.:

Ciudad, Estado, Código Postal:

Dirección de Correo Electrónico:

Estado Civil (marque una opción): Soltero / Casado / Divorciado / Viudo / Otro

Teléfono Particular:

Teléfono Laboral:

Teléfono Celular:

INFORMACIÓN DE TERCERO RESPONSABLE (PARA FACTURACIÓN) (Deje en blanco si coincide con el paciente. Si el paciente es menor de edad, complete los datos del padre o tutor)

Apellido:

Nombre:

Inicial Segundo Nombre:

Dirección:

Ciudad, Estado, Código Postal:

Fecha de Nacimiento: N.° Seguridad Social: Teléfono de Contacto:

INFORMACIÓN DE DERIVACIÓN

Obstetra/Ginecólogo que deriva al Paciente:

Teléfono del Consultorio:

Médico de Atención Primaria:

Teléfono del Consultorio:

INFORMACIÓN DE SEGURO Seguro Primario: Se necesita Derivación: (marque una opción) Sí o No

Nombre del Suscriptor: N.° Seguridad Social:

Fecha de Nacimiento: Póliza N.°: Grupo N.°: Copago:

$

Vínculo del Paciente con el Asegurado: Misma persona Cónyuge Hijo/a Otro: Fecha de Vigencia:

Seguro Secundario (si corresponde): Se necesita Derivación: (marque una opción) Sí o No

Nombre del Suscriptor: N.° Seguridad Social:

Fecha de Nacimiento: Póliza N.°: Grupo N.°: Copago:

$

Vínculo del Paciente con el Asegurado: Misma persona Cónyuge Hijo/a Otro: Fecha de Vigencia:

INFORMACIÓN DE CONTACTO Nombre de Contacto en caso de Emergencia: Vínculo con el Paciente: Teléfono de Contacto:

Por el presente cedo todos los beneficios médicos y o quirúrgicos que incluyen: Medicare Major Medical, Blue Cross Major Medical, PA Blue Shield y todos los demás planes de Blue Shield a los que pudiera acceder, incluido el Seguro Privado y cualquier otro Plan de Salud, a: DCMFM of Christiana Care. Esta cesión de derechos continuará en vigencia hasta que sea revocada por mí en forma escrita. La fotocopia de la presente cesión será considerada con la misma validez que el documento original. Por el presente autorizo al cesionario antes mencionado a divulgar toda la información que sea necesaria para asegurar el pago.

COMPRENDO QUE SOY ECONÓMICAMENTE RESPONSABLE DE TODOS LOS CARGOS, SEAN O NO PAGADOS POR MI EMPRESA ASEGURADORA. Autorizo a utilizar este formulario para todas las presentaciones del seguro. Autorizo a revelar información a mi empresa aseguradora. Autorizo a mi doctor a actuar como apoderado, para ayudarme a obtener el pago de mi empresa aseguradora. Comprendo que soy responsable de obtener todas las derivaciones que sean necesarias. Comprendo que la información médica sobre mi persona puede ser utilizada total o parcialmente para investigaciones con datos anónimos, pero que ninguna información se vinculará con mi identidad. Comprendo que la información médica sobre mi persona podrá ser enviada por medios electrónicos a todos los médicos tratantes, hospitales y/o instituciones de tratamiento.

Firma: ________________________________ Vínculo con el Paciente: _____________________ Fecha: __________________

POLÍTICA SOBRE CAMBIO DE INFORMACIÓN

Todos los pacientes serán responsables de comunicar a nuestra oficina todo cambio, incluyendo de forma enunciativa y no limitativa: • Cambio de seguro o seguros: primario, secundario y terciario • Cambio de nombre • Cambio de domicilio • Cambio de número o números de teléfono Si no se informa de los cambios al momento del servicio, que tiene como resultado el rechazo de un reclamo por “presentación fuera de tiempo”, el paciente será responsable del pago total. Disponemos de sesenta (60) días para presentar un reclamo sin observaciones ante las compañías de seguros; después de sesenta (60) días, los reclamos serán rechazados por “presentación fuera de tiempo”. He leído la política anterior y comprendo que se me cobrará el total si no cumplo con la misma:

_________________________________________ ______________________ Nombre del paciente Fecha de nacimiento Fecha _________________________________________ Firma del paciente

Fecha: Estado civil: (encierre en un círculo) S C D

Nombre: FECHA DE NACIMIENTO:

Idioma preferido ___ Inglés ___ Español ___ Lenguaje de señas americano Otro : ________________________

Raza: SELECCIONE SOLO UNA___ Afroamericana ___ Hispana___ Indio americano o nativo de Alaska ___ India___ Asiática ___ Grupo racial mixto___ Aborigen australiano ___ Nativo de Hawái u otro isleño del pacífico___ Negra o afroamericana ___ No hispana___ Caucásica ___ Desconocida

Origen étnico: SELECCIONE SOLO UNO___ Hispano ___ Belga ___ Europeo ___ Origen étnico mixto ___ Ruso___ No hispano ___ Negro ___ Finés ___ Mongol ___ Serbio___ Afrocaribeño ___ Búlgaro ___ Francés ___ Nativo Americano ___ Eslovaco___ Afrocaucásico ___ Caucásico ___ Alemán ___ Neozelandés europeo ___ Sudasiático___ Americano ___ Islas Cook ___ Griego ___ Noruego ___ Sudeste asiático___ Indígena americano ___ Checo ___ Gitano ___ Judío oriental ___ Español___ Árabe ___ Danés ___ Húngaro ___ Otro ___ Sueco___ Armenio ___ Holandés ___ Islandés ___ Otro sin mezcla ___ Suizo___ Asiático ___ Egipcio ___ Indio ___ Polaco ___ Sirio___ Austríaco ___ Inglés ___ Irlandés ___ Portugués ___ Galés___ Vasco ___ Estonio ___ Italiano ___ Rumano ___ Blanco

Situación como fumador:___ Actualmente fuma a diario ___ Ex fumador (lo dejó)___ Actualmente fuma ocasionalmente ___ Nunca ha fumado

Por día ___ 1/3 de cajetilla ___ 1 cajetilla ___ 2/3 de cajetilla __ Mas de 4 cajetillas___ 1/2 cajetilla ___ 2 cajetillas ___ 3 cajetillas ___ Otro

Antecedentes médicos del paciente:Indique todas las alergias:

Indique todos los medicamentos que está tomando actualmente:

Indique todos los antecedentes médicos (diabetes, hipertensión arterial, etcétera.)

Firma

El Centro Delaware de Medicina Materna y Fetal de Christiana Care INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA NUESTROS PACIENTES

Bienvenida al Centro Delaware de Medicina Materna y Fetal de Christiana Care. Nos complace que haya sido referida a nuestra institución para su cuidado prenatal o consulta. Nos gustaría aprovechar esta oportunidad para orientarle sobre la institución. Horario de atención al público Nuestro horario habitual de atención al público es de 7:00am a 5:00pm, de lunes a viernes. Atención médica urgente después del horario de atención al público Se define como atención médica urgente a una condición que no puede esperar a que se atienda durante el horario habitual de atención al público. Las llamadas que se reciban después del horario de atención al público o durante los días cuando la oficina esté cerrada, serán transferidas a nuestro servicio de operadora -- para localizar al médico de turno. Se debe dirigir toda situación de urgencia a su obstetra. Atención de emergencia En caso de una emergencia grave, llame al 911 inmediatamente. Confirmación de citas Recibirá una llamada a su casa para recordarle de su cita dos días antes de la misma. Se le dejará un mensaje si tiene una máquina contestadora. Si necesita cancelar su cita, usted debe notificar al DCMFMCC antes de las 5:00pm del día hábil anterior. Debido a que la hora de la cita ha sido reservada para usted, cancelaciones tardías o no presentarse a la cita causará en que se le haga un cargo de $25 directamente a usted, no a su compañía de seguros. Duración de la cita Siempre es de utilidad llegar 10 minutos antes para hacerse cargo de su copago y actualizar su información demográfica o de seguro antes de ver a su doctor. Los pacientes nuevos deben considerar llegar de 10 a 15 minutos antes de su cita programada para llenar los documentos correspondientes. En general, las citas para pacientes nuevos duran aproximadamente 60 minutos; las consultas subsecuentes duran aproximadamente 45 minutos. La duración de las consultas puede variar entre 30 y 60 minutos en promedio. Honorarios La información referente a nuestros honorarios está disponible bajo solicitud previa. Seguro El DCMFMCC participa en algunos pero no todos los programas de seguro. Una lista de las compañías con que participamos está disponible bajo solicitud previa. Si usted es miembro de un plan de seguros con el que participemos, presentaremos reclamos a su nombre directamente a su plan de seguro y aceptaremos su tarifa contratada como pago total. Usted es responsable de pagar el deducible correspondiente, coseguro, o cantidad de copago que determine su compañía de seguros. Este pago vence en el momento de servicio antes a su cita. Cualquier saldo adicional incurrido vencerá cuando reciba el estado de cuenta de nuestra oficina. Favor de observar que una estimación de los beneficios de su compañía de seguros puede ser diferente de la determinación final de beneficios durante el proceso de reclamo. Su póliza de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Si tiene alguna pregunta sobre cómo se determinan los beneficios, usted necesita comunicarse directamente con su compañía de seguros. Si usted es miembro de un plan de seguros con el que no participemos, le proporcionaremos la documentación adecuada para que presente sus reclamos a su compañía de seguros. Nosotros no facturamos a las compañías de seguros con las que no tengamos un contrato. Usted será responsable de pagar a DCMFMCC la cuota total al momento del servicio antes de su cita. Opciones de pago El pago vence en el momento en que se prestan los servicios. Venga preparada a realizar su pago en cada consulta. Aceptamos efectivo, cheques, Visa y MasterCard. Los cheques devueltos están sujetos a una cuota de reprocesamiento. Adicionalmente, se cargará a su cuenta una cuota de cobro si ésta se tiene que entregar a una agencia de cobros. Si usted requiere de otras opciones de pago, puede comunicarse con la oficina de cobranzas al 302-319-5680 X117. Programas de atención médica administrada (HMO, POC, PPO, etcétera) Muchos programas de atención médica administrada requieren de la autorización de referencia para servicios especializados. Familiarícese con los requisitos de referencia de su plan de salud. Si nuestra oficina no recibe la autorización de referencia apropiada antes de su consulta, se reprogramará su cita. Si su seguro rechaza un servicio porque no obtuvo la referencia, es su responsabilidad pagar la cuenta en su totalidad. Es importante que usted recuerde comunicarse con su médico de cabecera o ginecólogo obstetra antes de buscar obtener servicios de otro médico. Cambios a su información Es su responsabilidad mantener al DCMFMCC informado de cualquier cambio en su información demográfica o de cobertura de seguro. Si usted falla en hacerlo así, puede ser responsable de cargos por servicios que se le hayan prestado con nuestra cuota completa. Si necesita referencias, recetas, etcétera, necesitamos tener su información actualizada para hacer el trabajo correcto para usted. Registros médicos Una cuota de registro medico por la transferencia de registros médicos a otra institución o a terceros, más un cargo adicional por página, se cargará a la paciente al momento de recibir su petición escrita. Se le enviará una factura por este servicio. Bajo confirmación de su pago, una copia del registro medico se le enviará a usted o al tercero que usted haya designado. OBSERVACIÓN: Se deben pagar en su totalidad todos los saldos de los pacientes antes de que proporcionemos la transferencia de registros médicos. Con mi firma que aparece abajo, certifico que entiendo y estoy de acuerdo con las políticas de la oficina de DCMFMCC. Firma del paciente Fecha

Aviso de prácticas de privacidad____________________________________________Declaración de privacidad de DCMFM

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DELAWARE CENTER FOR MATERNAL FETAL MEDICINE

of CHRISTIANA CARE

(DCMFMCC)

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

EN ESTE AVISO SE DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN

DE SALUD PROTEGIDA (PHI) Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ELLA.

LÉALO CON ATENCIÓN.

LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA (PHI) ES MUY IMPORTANTE PARA NOSOTROS.

NUESTRO DEBER LEGAL Las leyes federales y estatales aplicables nos exigen que protejamos la privacidad de su información de salud protegida (PHI). También se nos exige darle este aviso acerca de nuestras prácticas de privacidad, nuestros deberes legales y sus derechos en cuanto a su PHI. Debemos cumplir las prácticas de privacidad que se describen en este aviso mientras esté vigente. Este aviso entra en vigencia el 1 de enero de 2013 y se mantendrá vigente hasta un nuevo aviso de DCMFMCC. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso en cualquier momento, siempre y cuando la ley correspondiente permita dichos cambios. Nos reservamos el derecho de hacer cambios a nuestras prácticas de privacidad, y los nuevos términos de nuestro aviso se aplicarán a toda la información de salud que mantengamos en nuestro poder, lo que incluye la información de salud que creemos o recibamos antes de hacer dichos cambios. Antes de hacer algún cambio importante en nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este aviso y tendremos disponible el nuevo aviso cuando lo solicite. Puede solicitar una copia de nuestro aviso de prácticas de privacidad en cualquier momento. Para obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad, o para solicitar copias adicionales de este aviso de prácticas de privacidad, comuníquese con nosotros mediante la información que aparece al final de este aviso o descargue nuestro aviso de prácticas de privacidad desde nuestro sitio web http://dcmfm.com/patient-resources/forms. USO Y DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA (PHI) Usamos y divulgamos su información de salud para fines de investigación, tratamiento, pago u operaciones de atención de salud. Por ejemplo: Investigación: Podemos entregar su información médica a personas dentro de Christiana Care que estén preparando un proyecto de investigación o tratando de conseguir pacientes que participen en una investigación.

http://dcmfm.com/patient-resources/forms


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Tratamiento: Podemos usar su información médica para entregarle tratamiento o servicios médicos; podemos divulgar su información médica para fines de tratamiento a médicos, enfermeras, técnicos u otros proveedores de servicios de salud que participen en su atención. Esto incluye una nueva divulgación de registros obtenidos de otros proveedores por parte de DCMFMCC. Se enviará un registro de su tratamiento en Delaware Center for Maternal and Fetal Medicine of Christiana Care al médico que lo derivó con nosotros para atención médica y a CCHS, a menos que usted especifique otra cosa por escrito. DCMFMCC no es responsable de los registros una vez que se divulgan, ya que las normas de privacidad federales ya no pueden proteger la información y el receptor puede volver a divulgarla. Pago: Podemos usar y divulgar su información médica a fin de poder facturar el tratamiento y los servicios que reciba de parte nuestra y para cobrarle a usted, a una compañía de seguros o a un tercero. Operaciones de atención de salud: Podemos usar su información médica para apoyar nuestras operaciones de atención de salud, como comparar datos de pacientes para mejorar los métodos de tratamiento. Podemos divulgar la información de salud a otras personas aparte de sus proveedores de servicios de salud que lo tratan para operaciones limitadas, como evaluación de calidad y protección contra fraude. En cumplimiento de la ley: Podemos divulgar información de salud cuando la ley lo exija y cumplir con las leyes estatales de divulgación que sean más restrictivas que la ley federal de privacidad. Sujetos a ciertos requisitos, podemos divulgar su información médica sin autorización previa para fines de salud pública, para informar de maltrato o abandono y para auditorías o inspecciones de supervisión de salud. Bajo ninguna circunstancia DCMFMCC divulgará su PHI a las autoridades policiales sin una citación de un tribunal de justicia autorizado que exija dicha divulgación. Se le notificará por escrito si recibimos una citación de un tribunal de justicia autorizado que solicita su información de salud protegida (PHI). Otros usos de la información médica: En cualquier situación que no se aborde en este aviso o en las leyes que nos correspondan, le pediremos su autorización por escrito antes de usar o divulgar su información médica. Si autoriza el uso o la divulgación, luego puede revocarla mediante la notificación por escrito en cualquier momento. Su autorización: Además de nuestro uso de su información de salud para tratamiento, pago u operaciones de atención de salud, usted puede darnos autorización por escrito para usar su información de salud o para divulgarla a cualquiera por cualquier otro motivo. Se debe identificar su método preferido de comunicación externa con DCMFMCC en el FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA PACIENTES DE DCMFMCC PARA COMUNICAR DE MANERA EXTERNA LA PHI y debe firmarlo usted, el paciente. Si usted nos da su autorización, puede revocarla por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará ningún uso ni divulgación permitida por su autorización mientras estaba en efecto. A menos que nos dé su autorización por escrito, no podemos usar ni divulgar su información de salud por cualquier motivo, excepto los que se describen en este aviso. Para sus familiares y amigos: Debemos divulgar su información de salud a usted de acuerdo con lo que se explica en la sección Derechos del paciente de este aviso. Podemos divulgar su información de salud a un familiar, amigo u otra persona en la medida que sea necesario para ayudar con su atención de salud o con el pago de dicha atención, pero solo si usted acepta que lo hagamos.


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Personas que participan en la atención: Podemos usar o divulgar información de salud para informar o ayudar en la notificación (incluida la identificación o ubicación) de un familiar, su representante personal u otra persona responsable de su atención, de su ubicación, de su estado general o muerte. Si usted está presente, entonces, antes del uso o la divulgación de su información de salud, le daremos una oportunidad de rechazar dicho uso o divulgación. En caso de incapacidad o circunstancia de emergencia, divulgaremos la información de salud según una determinación que use nuestro criterio profesional que divulgue solo la información de salud que sea directamente pertinente para la participación de la persona en su atención de salud. Usaremos nuestro criterio personal y nuestra experiencia junto con la práctica común para hacer inferencias razonables para su beneficio al permitir que una persona retire medicamentos de venta con receta médica, suministros médicos, radiografías u otras formas similares de información de salud. Servicios de marketing relacionados con la salud: No usaremos su información de salud para comunicaciones de marketing sin su autorización por escrito. Recordatorios de citas: Podemos usar o divulgar su información de salud para proporcionarle recordatorios de citas (como mensajes en el buzón de voz, tarjetas postales o cartas). Estas notificaciones de recordatorios de citas no incluirán su información de salud protegida (PHI) ni datos privados. DERECHOS DEL PACIENTE Acceso: Tiene derecho a ver o a obtener copias de su información de salud protegida (PHI) e historias clínicas a través de una solicitud por escrito. Puede solicitar que le proporcionemos una copia impresa de sus historias clínicas o una copia electrónica en un documento con formato PDF. Usaremos el formato que usted solicite, a menos que no sea práctico hacerlo (si no desea una copia impresa de la información de sus historias clínicas, puede solicitar una copia electrónica por escrito presentando su solicitud al administrador del consultorio de DCMFMCC). Debe hacer una solicitud por escrito a fin de obtener acceso a su información de salud. Puede obtener un formulario a fin de solicitar acceso mediante la información de contacto mencionada al final de este aviso. DCMFMCC le cobrará una tarifa razonable basada en los costos por hacer copias impresas o electrónicas de la información de sus historias clínicas de acuerdo con las pautas que el estado de Delaware define a continuación:

• $2.00 por las primeras 10 páginas • $1.00 por página para las páginas 11 a 20 • $0.90 por página para las páginas 21 a 60 • $0.50 por página para las páginas 61 en adelante

Si solicita un formato alternativo, le cobraremos una tarifa basada en los costos por proporcionarle la información de salud en tal formato, de acuerdo con las pautas anteriores. Comuníquese con nosotros mediante la información mencionada al final de este aviso para obtener una explicación completa de nuestra estructura de tarifas. Restricción: Usted tiene derecho a solicitar que impongamos restricciones adicionales al uso o la divulgación de su información de salud. No estamos obligados a aceptar estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, las respetaremos según lo acordado (salvo en caso de una emergencia).


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Comunicación alternativa: Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted por su información de salud por medios alternativos o en lugares alternativos (la solicitud debe hacerse por escrito). Su solicitud debe especificar el medio o el lugar alternativo y proporcionar una explicación satisfactoria sobre cómo se manejarán los pagos según el medio o el lugar alternativo que solicita. Enmienda: Tiene derecho a solicitar que corrijamos su información de salud (su solicitud debe ser por escrito y explicar las razones por las cuales la información se debe modificar). Podemos negar su solicitud bajo ciertas circunstancias. Aviso electrónico: Si recibe este aviso desde nuestro sitio web o por correo electrónico, tiene derecho a recibir este aviso por escrito, pero debe solicitar por escrito que le enviemos una copia impresa por correo. QUIÉN DEBE CUMPLIR CON ESTE AVISO Cualquier profesional de la salud o empleado de Delaware Center for Maternal and Fetal Medicine of Christiana Care autorizado para ver o ingresar PHI o PHI electrónica en su historia clínica electrónica. PREGUNTAS Y QUEJAS Si desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas o inquietudes, comuníquese con nosotros. Si le preocupa que se puedan haber infringido sus derechos de privacidad o no está de acuerdo con una decisión que hayamos tomado sobre el acceso a su información de salud o en respuesta a su solicitud para corregir o restringir el uso o la divulgación de ella, o no nos comunicamos con usted por medios alternativos o al lugar alternativo, puede presentar una queja ante nosotros mediante la información de contacto que se indica al final de este aviso. También puede enviar una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Si lo solicita, le proporcionaremos la dirección a la que puede presentar su queja al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Respaldamos su derecho a la privacidad de su información de salud. No tomaremos ninguna clase de represalias si decide presentar una queja ante nosotros o ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

Delaware Center for Maternal Fetal Medicine Practice Manager / HIPAA Security & Privacy Officer

One Centurian Drive, Suite 312 Newark, DE 19713

302-319-5680


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INCUMPLIMIENTO DE DATOS O DIVULGACIÓN NO AUTORIZADA DE LA PHI: PLAN DE MITIGACIÓN Y ANUNCIO PÚBLICO Requisitos de la Ley HITECH

Los reglamentos de notificación de incumplimiento finales interinos, emitidos en agosto de 2009, implementan la sección 13402 de la Ley de Informática Aplicada al Campo de la Salud (HITECH) por medio de exigir a las entidades cubiertas por la Ley de responsabilidad y transferibilidad del seguro de salud (HIPAA) y sus socios comerciales que proporcionen una notificación después de un incumplimiento de información de salud protegida no asegurada. Disposiciones similares de notificación de incumplimiento implementadas y aplicadas por la Comisión Federal de Comercio (FTC) aplican a proveedores de historias clínicas personales y a sus terceros proveedores de servicios, en conformidad con la sección 13407 de la Ley HITECH. Definición de incumplimiento

Un incumplimiento es, por lo general, un uso o una divulgación no permitida según la ley de privacidad que compromete la seguridad o la privacidad de la información de salud protegida y dicho uso o divulgación supone un riesgo importante de daño financiero, de reputación o de otro tipo para la persona afectada. Hay tres excepciones a la definición de “incumplimiento”. La primera excepción aplica a la obtención, el acceso o el uso involuntario de la información de salud protegida por parte de un miembro del personal que actúa bajo la autoridad de una entidad o socio comercial cubiertos. La segunda excepción aplica a la divulgación involuntaria de la información de salud protegida de una persona autorizada a tener acceso a dicha información en una entidad o un socio comercial cubiertos a otra persona autorizada a tener acceso a la información de salud protegida en la entidad o el socio comercial cubiertos. En ambos casos, la información no se puede usar ni divulgar de una manera que no lo permita la ley de privacidad. La última excepción para el incumplimiento aplica si la entidad o el socio comercial cubiertos creen de buena fe que la persona no autorizada, a quien se le divulgó la información sin autorización, no habría sido capaz de mantener la información. Requisitos para la notificación de incumplimiento

Después de un incumplimiento de información de salud protegida no asegurada, las entidades cubiertas deben proporcionar una notificación del incumplimiento a las personas afectadas, al secretario y, en ciertas circunstancias, a los medios de comunicación. Además, los socios comerciales deben notificar a las entidades cubiertas que ha ocurrido un incumplimiento. Aviso personal

Las entidades cubiertas deben notificar a las personas afectadas después de que se descubra que hubo un incumplimiento de la información de salud protegida no asegurada. Las entidades cubiertas deben proporcionar este aviso personal en un formulario escrito por correo de primera clase, o bien, por correo electrónico si la persona afectada está de acuerdo con recibir dichas notificaciones electrónicamente. Si la entidad cubierta no tiene suficiente información de contacto para 10 o más personas o no está actualizada, la entidad deberá proporcionar un aviso personal sustituto, ya sea mediante la publicación de un aviso en la página de inicio de su sitio web o mediante un aviso en un medio de comunicación impreso o de televisión importante donde las personas afectadas probablemente residan. Si la entidad cubierta no tiene suficiente información de contacto para menos de 10 personas o no está actualizada, la entidad deberá proporcionar un aviso sustituto a través de una forma alternativa por escrito, por teléfono u otro medio.


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Estas notificaciones personales se deben proporcionar sin un retraso injustificado y en ningún caso más allá de 60 días después de que se descubra un incumplimiento y debe incluir, al grado que sea posible, una descripción del incumplimiento, una descripción del tipo de información envuelta en el incumplimiento, las medidas que deben tomar las personas afectadas para protegerse de posibles daños, una breve descripción de lo que la entidad esté haciendo para investigar el incumplimiento, mitigar los daños y evitar más incumplimientos, así como la información de contacto de la entidad cubierta. Además, para el aviso sustituto proporcionado a través de una publicación web o en un medio de comunicación impreso o de televisión importante, la notificación debe incluir un número gratuito para que las personas se comuniquen con la entidad cubierta para determinar si la información de salud protegida estaba envuelta en el incumplimiento. Aviso en los medios de comunicación A las entidades cubiertas que experimentan un incumplimiento que afecte a más de 500 residentes de un estado o una jurisdicción se les exige, además de notificar a las personas afectadas, proporcionar un aviso a los medios de comunicación destacados que brindan servicios en ese estado o esa jurisdicción. Lo más probable es que las entidades cubiertas proporcionen esta información a través de un comunicado de prensa ante los medios de comunicación adecuados que ofrezcan servicios en el área afectada. Así como el aviso personal, esta notificación a los medios de comunicación se debe proporcionar sin demora injustificada y no más allá de 60 días después de que se descubra un incumplimiento y debe incluir la misma información que se exige para el aviso personal. Aviso al secretario Además de notificar a las personas afectadas y a los medios de comunicación (donde sea adecuado), las entidades cubiertas deben notificar al secretario los incumplimientos de la información de salud protegida. Las entidades cubiertas notificarán al secretario a través del sitio web de HHS donde completarán y presentarán electrónicamente un formulario de informe de incumplimiento. Si un incumplimiento afecta a 500 personas o más, las entidades cubiertas deben notificar al secretario sin demora injustificada y en ningún caso más allá de 60 días después de un incumplimiento. Sin embargo, si un incumplimiento afecta a más de 500 personas, la entidad cubierta puede notificar al secretario de dicho incumplimiento de manera anual. Los informes de incumplimientos que afectan a menos de 500 personas se deben presentar al secretario no más allá de 60 días después de fin del año calendario en el cual ocurrieron los incumplimientos. Notificación de parte de un socio comercial Si ocurre un incumplimiento de información de salud protegida no asegurada con un socio comercial, el socio comercial debe notificar a la entidad cubierta después de descubrir el incumplimiento. Un socio comercial debe notificar a la entidad cubierta sin una demora injustificada y no más allá de 60 días desde que se descubre el incumplimiento. Hasta el grado que sea posible, el socio comercial debe proporcionar a la entidad cubierta la identificación de cada persona afectada por el incumplimiento, así como cualquier información obligatoria que deba proporcionar la entidad cubierta en su notificación a las personas afectadas. Proceso de notificación de incumplimiento En el caso de un incumplimiento de datos o de una divulgación no autorizada de PHI que supere los 500 pacientes, lo que se describe a continuación debe definir quién y qué entidad es responsable de la divulgación de dicho incumplimiento de datos o divulgación no autorizada de PHI y de informar al público.


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En el caso de un incumplimiento de datos conocidos o de una divulgación no autorizada de PHI o PHI electrónica (superior a 500 pacientes) de proveedores de registros de salud electrónicos (EHR) y externos de DCMFMCC, debe aplicarse lo siguiente:

1. El proveedor de registros de salud electrónicos (EHR) y externos de DCMFMCC debe notificar a DCMFMCC por escrito cualquier incumplimiento de datos físicos o acceso no autorizado a la PHI o PHI electrónica del paciente cuando dicha situación ocurra y se sepa que ocurre.

2. El proveedor de registros de salud electrónicos (EHR) y externos de DCMFMCC debe cumplir los requisitos de la Comisión Federal de Comercio (FTC) en conformidad con la sección 13407 de la Ley HITECH.

3. De acuerdo con el dictamen definitivo de la Ley HITECH, los proveedores de EHR deben

notificar a los consumidores después de un incumplimiento que implique información no asegurada. Además, si un proveedor de servicios a una de estas entidades tiene un incumplimiento, debe notificar a DCMFMCC, quien a su vez debe notificar a los consumidores. El dictamen definitivo también especifica el tiempo, el método y el contenido de la notificación y, en el caso de ciertos incumplimientos que implican a 500 personas o más, exige un aviso a los medios de comunicación. Las entidades cubiertas por el dictamen deben notificar a la FTC y pueden usar un formulario común, el cual se puede encontrar en www.ftc.gov/healthbreach, junto con información adicional sobre el dictamen.

4. DCMFMCC notificará a la casa matriz, Christiana Care Health Systems (CCHS), por escrito con

un completo informe forense que describa la extensión y la magnitud del incumplimiento. 5. CCHS, después de hacer una revisión y auditoría del incidente, debe notificar a los consumidores

en nombre de DCMFMCC según los requisitos del aviso para los medios de comunicación y plazos de tiempo definidos anteriormente.

En el caso de un incumplimiento de datos conocidos o de una divulgación no autorizada de PHI o PHI electrónica (superior a 500 pacientes) de DCMFMCC que ocurra dentro de sus dos establecimientos, debe aplicarse lo siguiente:

1. DCMFMCC notificará a la casa matriz, Christiana Care Health Systems (CCHS), por escrito con un completo informe forense que describa la extensión y la magnitud del incumplimiento.

2. CCHS, después de hacer una revisión y auditoría del incidente, debe notificar a los consumidores

en nombre de DCMFMCC según los requisitos del aviso para los medios de comunicación y plazos de tiempo definidos anteriormente.

http://www.ftc.gov/healthbreach

Formulario de consentimiento y divulgación de datos privados del paciente de HIPAA

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HIPAA

Formulario de consentimiento y divulgación de datos privados del paciente HIPAA, la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad del Seguro de Salud exige que todos los proveedores médicos, compañías de seguros y otros, implanten controles para garantizar que su información médica personal y datos privados estén protegidos. Delaware Center for Maternal and Fetal Medicine of Christiana Care (DCMFMCC), requiere que cada paciente firme este formulario de consentimiento y divulgación de datos privados del paciente, lo cual nos permite compartir la información de salud protegida con otros especialistas y proveedores de servicios médicos. Muchos de nuestros pacientes permiten que familiares como sus cónyuges, padres y otros llamen y soliciten información, lo que incluye días y horas de citas, resultados de exámenes y resultados de procedimientos. De acuerdo con las exigencias de la ley HIPAA, no podemos entregar esta información a ninguna persona sin el consentimiento por escrito del paciente. Si desea que la información de salud que está protegida se entregue a familiares, debe revisar, completar y firmar este formulario. Tiene el derecho a revocar este consentimiento, por escrito, excepto donde ya hemos hecho divulgaciones en virtud de su consentimiento anterior. El presente consentimiento permanecerá vigente hasta que nuestro paciente lo revoque o lo solicite por escrito. Autorizo a Delaware Center for Maternal and Fetal Medicine of Christiana Care a divulgar información sobre mi atención, como los días y horas de las citas y los resultados de exámenes y procedimientos a las siguientes personas: 1. _______________________________________Relación con el paciente: __________________ 2. _______________________________________Relación con el paciente: __________________ 3. _______________________________________Relación con el paciente: __________________ 4. _______________________________________Relación con el paciente: __________________ Paciente: _________________________________Fecha: _________________________________ Firma del paciente o Tutor: _________________________________________________________

Método preferido de comunicación Seleccione el medio de comunicación principal y secundario que prefiera para todas las comunicaciones de atención de salud personal: Principal:_____________________________________________________________________ Secundario:___________________________________________________________________ Indique: Teléfono particular, teléfono celular, dirección de correo electrónico, dirección de correo,

otro. Tenga presente que no habrá información de salud protegida ni información electrónica de salud protegida en el texto no cifrado dentro de los correos electrónicos transmitidos desde DCMFM.

Formulario de consentimiento y divulgación de datos privados del paciente de HIPAA

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Autorización para dejar mensajes a miembros del hogar o en máquinas contestadoras Cada cierto tiempo, es necesario que los representantes de Delaware Center for Maternal and Fetal Medicine of Christiana Care dejen mensajes telefónicos para los pacientes. El propósito de estos mensajes es recordar a los pacientes que tienen una cita, informarle al paciente que el personal médico desea analizar los resultados de exámenes de laboratorio, patologías o procedimientos o, para pedirle al paciente que llame a nuestra oficina para tratar un problema o inquietud. En ningún momento un representante de Delaware Center for Maternal and Fetal Medicine of Christiana Care analizará las circunstancias médicas o sus afecciones sin su consentimiento. El propósito del presente consentimiento es dejar mensajes a los miembros de su hogar o en la máquina contestadora. Tiene derecho a revocar este consentimiento, por escrito, excepto donde ya hemos hecho divulgaciones en virtud de su consentimiento anterior. Este consentimiento permanecerá vigente hasta su revocación. DCMFMCC puede dejar mensajes en mi teléfono particular______________________ o teléfono celular_______________________con el sistema de mensajes de voz. DCMFMCC puede dejar mensajes a un familiar que se indique en este formulario: Sí o no Paciente: __________________________________ Fecha: ________________________________ Firma del paciente o Tutor: _________________________________________________________ Acuse de recibo del aviso de prácticas de la declaración de privacidad de DCMFM Mediante la firma y la fecha en el presente, usted acusa recibo del aviso de prácticas de la declaración de privacidad de DCMFM y que ha revisado estas prácticas y procedimientos y los comprende a cabalidad. Tiene derecho a que DCMFM le entregue una copia impresa o puede descargar una copia del presente documento en www.dcmfm.com/forms/. Paciente: __________________________________ Fecha: ________________________________ Firma del paciente o Tutor: _________________________________________________________

http://www.dcmfm.com/forms/

Consentimiento para recibir tratamiento ________________________

Yo (o mi tutor legal o mi padre/madre), autorizo al Centro Delaware de Medicina Materna y Fetal de Christiana Care para que proporcione cuidado medico razonable de acuerdo a los estándares actuales. Firma del paciente/tutor legal: _______________________________

Fecha: _______________________________

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA ULTRASONIDO

Su médico solicitó un ultrasonido para usted y su hijo/a por nacer. Existen muchas razones para solicitar esta prueba diagnóstica. Algunas incluyen: Evaluación de su hijo/a para detectar anomalías congénitas, características de crecimiento, nivel de líquido amniótico, velocidad de flujo Doppler, resultados de exámenes de sangre anormales o como complemento de pruebas o procedimientos diagnósticos/terapéuticos. La calidad de los exámenes de ultrasonido depende en gran medida de los equipos que se utilizan, el ecografista que realiza el ultrasonido, la posición de su bebé dentro del vientre, su constitución, cirugías abdominales previas y el médico que interpreta los resultados. No se ha demostrado que los exámenes de ultrasonido dañen a la madre ni al bebé. Esto no es un examen de rayos x. El ultrasonido utiliza ondas sonoras. Produce un pequeño estallido de sonido de alta frecuencia y después escucha el “eco” del sonido en su cuerpo. Una computadora integra esta información para elaborar la imagen que se ve en la pantalla. Se detectan muchas cosas de su bebé, como anomalías congénitas y anormalidades en el crecimiento. El ultrasonido también se utiliza para ver dónde está el bebé con respecto a la aguja cuando se realizan ciertos procedimientos invasivos, tal como amniocentesis. En caso de no realizarse este ultrasonido, puede ser difícil, y hasta imposible, brindarle la mejor atención posible durante el embarazo. Pueden existir anormalidades en su sistema reproductivo que se verían beneficiadas por un diagnóstico y tratamiento. Es posible que no pueda aprovechar muchas opciones que le ofrece la ley. El nacimiento de su hijo/a puede verse comprometido por la ausencia de los especialistas indicados y tal vez necesarios durante su embarazo o en el parto. Sin el ultrasonido, las medidas terapéuticas tampoco serían posibles, y esto puede provocar daños a su bebé o incluso la pérdida de vida de su bebé. Brindamos el mayor cuidado y atención tanto a usted como a su hijo/a por nacer. Aun así, el ultrasonido no es una ciencia exacta y ciertas cosas pueden no detectarse según la edad de su bebé, su composición corporal y la posición del bebé en el vientre. Existen ciertas anormalidades que nunca se detectan con el ultrasonido. Entiendo que el ultrasonido no puede ver todas las cosas en mí o en mi hijo/a por nacer, pero que puede ser una herramienta muy útil para controlar mi embarazo y planear el parto. He leído este consentimiento, comprendo plenamente la información que aparece más arriba y todas mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. __ Elijo someterme a un ultrasonido __ Rechazo someterme a un ultrasonido. Firma ______________________________________________________ Fecha ___________________________________ Testigo _____________________________________________________ Fecha ___________________________________

Centro Delaware de Medicina Materna y Fetal del Christiana Care Cuestionario de Historial Personal y Familiar

Paciente: Nombre: _____________________________ FDN: _______ Ocupación:________________________ Nombre del Doctor que Refiere: __________________ Dirección del Doctor que Refiere:______________ Pareja/Esposo: Nombre: _____________________________ FDN: _______ Ocupación:________________________ Historial Personal: ¿Usted o su compañero tienen alguna condición médica? Si contestó sí, favor de describirla. _______________________________________________________________________________________ ¿Usted o su compañero nacieron con algún defecto de nacimiento o diferencia física? □ Sí □ No ¿Usted o su compañero son adoptados? □ Sí □ No Por favor indique sus antecedentes étnicos/culturales (p. e. irlandés, asiático, judío asquenazí)

○ Paciente: ○ Pareja:

¿Son su compañero y usted parientes de sangre? (p. e. primos) □ Sí □ No ¿Se han realizado usted o su compañero algún análisis de sangre para alguna de las siguientes condiciones? Favor de marcar todas

las que apliquen. ○ Fibrosis cística: □ ○ Tay-Sachs: □ ○ Anemia falciforme: □ ○ Panel de Judío Asquenazí: □ ○ Talasemia: □ ○ Prueba AFP Tetra/Quad/Triple □ ○ X Frágil : □ ○ Otra Condición Genética: □

Si usted está embarazada actualmente, ¿su embarazo se logró por medio de reproducción médicamente asistida? (p. e. FIV, IA) □ Sí □ No

Historial del Embarazo: ¿Cuándo fue el primer día de su ultima menstruación? (m/d/a) ________ ¿Cuántas veces ha estado embarazada? (incluyendo el actual): ________

○ Número de hijos: ○ Número de mortinatos: ○ Número abortos espontáneos:

○ Número de abortos:

¿Se encuentra tomando algún tipo de medicamento? ___________ Si contestó sí, favor de indicar cuáles: ○Medicamento: Dosis: Fecha: ○Medicamento: Dosis: Fecha:

¿Ha sido expuesta a cualquiera de lo siguiente durante su embarazo? Favor de indicar cuántas semanas de embarazo tenía cuando fue expuesta

○ Alcohol (cantidad) □ ○ Radiación/rayos-X □ ○ Fiebre/Infección □ ○ Drogas Callejeras □ ○ Tabaco □

Historial Familiar: ¿Hay algún historial familiar conocido de cualquiera de las siguientes condiciones? Si contestó sí, favor de especificar la relación

del familiar con usted o a su pareja (p. e. sobrina, hermano, hijo de su primo) S N Relación S N Relación ○ Síndrome de Down: □ □ ○ Hidrocefalia (agua en el cerebro): □ □ ○ Otra condición cromosómica: □ □ ○ Espina bífida/anencefalia: □ □ ○ Retrazo mental: □ □ ○ Otro defecto de nacimiento: □ □ ○ X frágil: □ □ ○ Fibrosis cística: □ □ ○ Autismo: □ □ ○ Anemia falciforme: □ □ ○ Labio leporino/fisura palatina: □ □ ○ Hemofilia: □ □ ○ Pie equinovaro: □ □ ○ Distrofia Muscular: □ □ ○ Defecto congénito del corazón: □ □ ○ Otra Enfermedad Genética: □ □ ¿Hay algo más que usted crea que debamos saber sobre su historial familiar? Si contestó sí, por favor especifique.

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Nombre del paciente: _________________________________ Fecha de nacimiento: _________

Examen de detección de portador opcional Todo el mundo es susceptible de tener un bebé con un problema de salud. A pesar de que algunas veces nuestros antecedentes familiares pueden resultar útiles para predecir los problemas de salud que nuestros niños son susceptibles de desarrollar, existen diversos problemas que pueden tener lugar aún sin antecedentes familiares. ¿Qué es un examen de detección de portador? El examen de detección de portador es un análisis de sangre que puede determinar si una persona es un portador (una persona sana con un mayor riesgo de tener un hijo que sufre un problema de salud particular). El examen de detección de portador es opcional, y usted puede decidir qué tipo de examen, si corresponde, desea llevar a cabo.

Problema de salud Descripción breve ¿Desea mayor información (marque con un círculo)? Fibrosis quística Un problema de salud que afecta

principalmente los sistemas respiratorio (pulmones), digestivo y reproductivo. La fibrosis quística no afecta la inteligencia.

SÍ NO Ya he tenido esta prueba

Atrofia muscular espinal Un problema de salud que afecta las células nerviosas que controlan el movimiento voluntario. La atrofia muscular espinal no afecta la inteligencia. No existe tratamiento ni cura para esta enfermedad.


Examen de detección de portador pan-étnico

Un panel de más de 150 problemas de salud con diversos síntomas, expectativas de vida y disponibilidad de tratamientos.


¿Qué sucederá después de que me someto a la prueba? -Si se determina que usted es un portador, existen otras pruebas, tales como la prueba de su pareja, amniocentesis o muestra de vellosidades coriónicas, para obtener mayor información sobre el riesgo durante el embarazo. -Un examen de detección de portador con resultado negativo (no se detectó cambio de genes) reduce, pero no elimina, la posibilidad de que usted sea un portador del problema de salud.

*Si está interesado en someterse a una o más de dichas pruebas, le recomendamos que se comunique con su compañía de seguros para verificar la cobertura.*

* Pacientes con planes BCBS HMO o United Health Care: el laboratorio que lleva a cabo el examen de detección de portador pan-étnico no cuenta con un contrato con su compañía de seguros y no facturará a la misma actualmente.*

the delaware center for maternal and fetal medicine …

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