Kocatepe Tip Dergisi (200 I), 2, 225-232 The Medical Journal ofKocatepe 2000, Afyon Kocatepe Universiteai

ENDOMETRiosis TE~HisiNDETRANSVAJiNAL ULTRASONOGRAFi VE TRANSVAJiNAL RENKLi DOPPLER UL TRASONOGRAFiNiN ONEMi

THE SIGNIFICANCE OF TRANSVAGINAL ULTRASONOGRAPHY AND TRANSVAGINAL COLOR DOPPLER ULTRASONOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF ENDOMETRIOSIS

Mehmet YILMAZER, Ibrahim Veysel FENK<;i

Afyon Kocatepe Universitesi Tip Fakiiltesi Kadin Hastahklan ve Degum A.B.D ,Afyon

OZET: Endometriosis kadinlarda en sik rastlamlan, pelvik agn ve infertiliteye neden olan benign jinekolojik rahatsizhknr. Erken ve dogru teshis uygun tedaviyi secmekte esasnr ancak endometriosisin teshisi halen klinik bir problemdir. Klinik gorilniim ve labaratuvar testlerinin teshisteki dogrulugu dilsuktiir. Son zamanlarda transvajinal ultrasonografi ve transvajinal renkli doppler ultrasonografinin endometriosis ve endometrioma teshisinde muhtemelen yararh araclar olabilecegi ileri surulmustur. Bu derlemenin amacr transvajinal ultrasonografi ve transvajinal renkli doppler ultrasonografinin endometriosis teshisindeki rolii ve onemini tarusmaktir. [Anahtar kelimeler: Transvajinal ultrasonografi, transvajinal renkli doppler, endometriosis, endometrioma]

ABSTRACT: Endometriosis is a common benign gynecological disorder in women causing pelvic pain and infertility. Early and correct diagnosis is essential to select an appropriate treatment but the diagnosis of endometriosis is still a clinical problem. The accuracy of clinic presentation and laboratory tests are low in diagnosis. Recently, transvaginal ultrasonography and transvaginal color doppler ultrasonography have been proposed as possible useful tools in the diagnosis of endometriosis and endometrioma. The aim of this review is to discuss the role and significance of transvaginal ultrasonography and transvaginal color doppler ultrasonography in diagnosis of endometriosis. [Key Words: Transvaginal ultrasonography, color doppler ultrasonography, endometriosis, endometrioma]

Endometriosis uterus dismda endometrial gland ve stromanm ektopik olarak bulunmasmi ifade eden bir terimdir. Medikal literatiirde 1800'de, klinik olarak ise 1921 yihnda John Sampson tarafilldan tarnmlanrmsnr. Ancak endometriosisin tamrnlanmasindan bu yana gecen bir yiizyildan fazla siire icinde etyolojisi, dogal seyri ve tedavisi konusunda kesin sonuclar ortaya konamamisnr. Endometriosisin etyopatogenezi tamamen teorilerden olusrnaktadir. Bu teoriler yanmda ailesel ve genetik faktorlerin, Irk, menstriirel siklusun ozellikleri, gee dogurganlik, alt genital

traktusta obstriiksiyon, hormonlar ve immiinolojik faktorlerinde etyopatogenezde rol aldiklan one siiriilmektedir.(l-3) Endometriosisin degisken prevelansi genellenirse iireme cagindaki kadmlann %3­lO'u endometriosisten etkilenir.(4,5) Pelvik agn nedeniyle laparoskopi yapilan kadmlarda hemen hemen %25(%4.5-82) oramnda endometriosis saptamrken, infertilite nedeniyle laparoskopi yapilanlarda %20(%2 .1-78) oranmda endometriosis saptanrmsnr.rz)

Endometriosiste en sik gorulen semptomlar pelvik agn ve infertilitedir. Tipik

225

agn dismenore, intermenstriiel agn, dispareunia tarzmdadir. Onceden agnsiz olan · mensler agnh olmaya baslarrussa endometriosis etken olabilir. Ancak yaygm endometriosisi olup asemptomatik mensleri olan kadinlarda olabilir. (6,7)

Endometriotik implantlara yaygm olarak uterosakral Iigamentler, douglas posu, overyan fossa ve pelvis yan duvannda rastlanmakla beraber tiim pelvis ve abdomende saptanabilirler. Jenkins 1986 yilmda 182 infertil kadinda yaptigr arastirmada overlerin en stk rastlarulan yerlesim alaru oldugunu(%54.9) sonrada srrasiyla posterior broad ligament(%35.2), anterior ve posterior douglas po~u(%34), uterosakral ligamentlerin(%28) sik yerlesim alanlan oldugunu rapor etmistir .tS)

Mofoloj ik goriinum buyuk degiskenlik gosterir. Tipik olarak peritoneal ytizeyde koyu siyah renkli endometriotik implantlar yarunda, beyaz opak, sirkiiler peritoneal defektler ve hemosiderin lezyonlan seklinde atipikte olabilir. Bu lezyonlann etrafi peritonda olan film seklinde yapisikhklarla birlikte olur. Bu yapisikhklar overler ve tubalan tamamen cevreleyip bu organlan tamarnen fikse edebilir.(9-12) Endometrioma denilen endometriotik kistlere overlerde rastlarur. Fakat bunlar baska konumlarda da olabilirler. Siklik hemoraji kist icinde koyu zifti andmr cukolata kahverengimsi sivirun birikmesine yol acar. Bu nedenle bu kistlere cukolata kisti adr verilir. Kist cevresinde yaygm yapisrkhklar izlenebilecegi gibi, kist SIVlSI icinde yiiksek konsantrasyonda endotelyal lokositler ve hemosiderin saptamr.( 13, 14)

TANI

Endometriosiste erken ve dogru tam koymak uygun tedaviyi secmekte cok onemlidir. Ne yazik ki endometriosiste dogru ve erken tam koymak her zaman mumkun degildir. Cunkii bazi kadmlarda klinik olarak acik bir sekilde endometriosis tamsi konuldugu hal de biopsi materyali her zaman taruyi dogrulamarnaktadir. Yine ayru sekilde asemptomatik olan kadinlarda peritoneal biopsi sonucu endometriosis gelebilmektedir. Bu da

gereksiz tedavilere ve ilaclann yan etkilerinin olusmasma ya da vakalann atlanrnasma neden olmaktadir.iz)

Endometriosiste tamdaki yaklasimlan bashca 4 grupta toplayabiliriz:

I . Hikaye ve fizik muayene 2 . Serum testleri 3. Cerrahi yontemler 4. Goriintuleme yontemleri

HiKAYE VE rtztx MUAYENE

Endometriosis iirerne cagindaki kadinlarda goriiliir. Ortalama goriilrne ya~1 25­29 yaslan arasrdir. Erken adolesan cagda da goriiliir ki bunun nedeni de retrograd menstriirasyona neden olabilecek parsiyel ya da tam obsturiiksiyonudur (rnullerian anomaliler, servikal atrezi gibi) .( 15, 16) Endometriosis postmenopozal kadmlarda saptandigmda ise HRT ile ilgilidir.(17)

Endometriosis kisa menstriirasyon periyodu olan kadmlarda «27 gun), menstriirasyonu uzun suren kadinlarda (>7 gun) sik goriiIii r. (l8).Sigara icimi ve egzersiz endometriosisi azaltrr, Aynca gecrniste gebelik oykusu olanlarda endometriosise az rastlamr.( 19) Endometriosiste ailevi yatkmligmda onemli oldugunu belirten yaymlar mevcuttur.(20,21)

Pelvik muayenede uterus ve adnekslerde hassasiyet saptanabilecegi gibi, uterus retrovert ve fikse olarak saptanabilir. Endometriomas: olan kadinlarda adneksial kitle palpe edilebilir ve palpasyonda hassasiyet saptarur. (1-3)

Serum Testleri Gunumuzde mevcut olan laboratuar

testleri endometriosis in tamsiru giivenli bir bicimde koymak icin yeterli spesifiteye ve sensitiviteye sahip degildir, Ancak ozellikle CA-125 · o lmak uzere diger serum proteinlerinin risk altmda olan populasyonda kullarulabilecegi, hastahgm seyrinin, cerrahi ve medikal tedaviye verecegi cevabm degerlendirilmesinde faydah olabilecegi belirtilmektedir. CA-125 embriyonik colomik epitel hiicrelerinin ytizey antijenidir. CA-125 seviyesi endometriosis Ii hastalarda serumda,

226

kist iceriginde, ve peritoneal sivida yiikselir.(22) Ancak PID, Over kanserleri, myoma uteri, adenomiyozis durumlannda da yiikselir.(23) CA-125'in olcumuniln endometriosis teshisinde guvenilirligi oleum metoduna, cut off degerine ve menstriiel siklusun donemine baghdir. Bir cok arastrrmaci CA-125 seviyesinin menstriiasyon esnasmda olciilmesinin daha giivenilir oldugunu savunmaktadrr.tzs-zc) Cut off degeri olarak bircok arastrrmaci 35 U/ml'nin uzerini alnuslardir. CA-125 degeri 35 U/ml 'nin altmda oldugu durumlarda endometriosis olma olasihgmm cok dusuk oldugunu belirtmislerdir.I'Zo.Z'Z) Koninckx pozitif klinik bulgularla birlikte 35 U/ml tizerindeki CA-125 seviyesinin pelvik endometriosiste %87 sensitivite ve %83 spesifiteye sahip oldugunu bildirmistir.rz") CA-125 cerrahi ve medikal tedaviye yarut, rekurrens takibi icinde bir marker olabilir. CA-19-9, CA-72, CA-15-3, plasental protein 14, endometrial antikorlar endometriosis teshisinde kullarnlabilecek ve arastmlan diger testlerdir.(2)

Cerrahi Teknikler Bir cok kere endometriosis tanist

laparoskopi ile konulur. Endometriotik implantlar pelvik ve abdominal kavitenin herhangi bir yerinde bulunabilir. Laparoskopik gosterge peritoneal ve retroperitoneal implantlar, adezyonlar ve endometriomadir. Tercihen de eksize edilen lezyonlann histopatolojik incelemesi ile tam kesinlestirilir.I'Z) Ancak histopatololojik incelemeyle bile %76-93 orarunda endometriosis tamsi dogrulanabilir.r10)

Laparoskopi esnasinda peritoneal implantlann goriiniimii tipik olabilecegi gibi atipikte olabilir. Pigmente lezyonlar taniyi kolayhkla koymarrnzi saglarken hemen hemen kadmlann yansmda goriilen atipik lezyonlar tamda gilclilk cikanr. Bazi retroperitoneal yerlesimli endometriosis odaklan laparoskopi esnasmda gozden kacabilir. Bunlar bir probla palpe edilerek yada diger yardrmci tam metotlan kullanilarak teshis edilebilir.(9)

Laparoskopi esnasmda endometrioma diiz duvarh, koyu kahverengi kist seklinde izlenir. Cevresinde adezyonlara ve endometriotik

implantlara rastlanabilir. insizyon yapildiginda koyu kivamda, kahverengi, cukulata benzeri SIVI ortaya cikar, Laparoskopi esnasmda eski korpus hemorajikum kistleri ya da overyan kanserler endometrioma ile kanstmlabilir.rz)

GORUNTULEME YONTEMLERi

Transvajinal ultrasonografi, renkli doppler ultrasonografi, magnetik rezonans gibi goruntuleme yontemlerinin hizla gelismesi, klinikte siklrkla kullamhr hale gelmesi, oldukca yararh teknikler olmasma ragmen hala endometriosis teshisinde guclukler mevcuttur. Standart radyografi ve komputerize tomografi lezyonlann lokalizasyonlanmn tespitinde yada lezyonlann tammlanrnasmda kullanilabildikleri halde taruda spesifik degildirler. MRI endometrioma, ovarian adezyonlar ve ekstraperitoneal endometriotik kistlerin saptanmasinda kullamlabilir, Endometriosiste pigmente hemorajik lezyonlann tespitinde kullamlabilmekle beraber teshiste sensitivite ve spesifitesi yiiksek degildir.fz)

Transvajinal ultrasonografi: Endometriotik implantlar sikhkla

uterosakral ligamentler, barsak serozasi, peritoneal yiizeye yerlestiklerinden, bu implantlar cok kticuk oldugundant'<f mm) ve pozisyonlan cogunlukla pelvik organlann arkasma diistiigunden ultrasonografik olarak gorulmeleri cok zcrdur. Ektopik endometrium dokusu menstruel siklus esnasinda kanama yapar. Pihtilasan kan nedeniyle diisuk ekoda diffiiz bir gorunum ortaya cikabilir . Aynca tanisal olmamakla birlikte pelvis arka planmda ekojenitenin degismesi veya fokal ekojenitede arns endometriosisin fibrotik reaksiyonu yada kanama bolgelerini isaret eder. Klinik olarak endometriosisten stiphelenildiginde transvajinal ultrasonografi ve yiiksek frekansh problann (>5 mHz) kullamlmasi daha uygundur.(2)

Endometriosis teshisinde ultrasonografinin sensitivite ve spesifitesi oldukca dusuktur. Bimholz difftiz adezyonlarla seyreden endometriosiste pelvis arka planmda ekojenitenin arttigirn belirtmistir. Bimholz aynca hastaligm derecesine gore lokalize

227

ekojenite degisikliklerinin olabilecegini, pelvik organlannm tanmmasmm zorlasngim, uterusta pozisyon anormallikleri (retroversiyon, uterusta fiksasyon) olabilecegini, klinik bulgularda goz oniinde tutularak ultrasonografi ile endometriosis tamsmm sensitivitesi diisukte olsa konulabilecegini belirtmistir.GS)

Friedman calismasmda laparoskopik olarak 37 hastada endometriosis saptarms, bunlann 4(% I0.8)'iinde ultrasonografik korelasyon saptarmstir. Raporunda ultrasonografinin eger klinik hikaye varsa endometriosisten siiphelendirebilecegini, ancak pek cok hastada hastahk agir formda olsa bile, pevik kitle yada anormallik olmadigr silrece teshisin ultrasonografik olarak konulmasmm miirnkun olmayacagim belirtmistir. Freidman bunun nedenlerini de soyle aciklanustntzv)

./ Endometriotik plak ve normal pevik organlann simrlan nekrotik alanlar ve hemoraji yoksa ayirt edilemez,

./ Endometriosis implantlan basit ve kiiciiktiir,

./ Barsak anslan nedeniyle alan kapanabilir ve implantlar gizlenebilir,

./ Pelvik organ konfigurasyonlan her zaman teshis edilebilecek sekilde degismez,

Endometriosis tamsmda ultrasonografi sensitivite ve spesifitesi diisuk olmasma ragmen endometrioma teshisinde sensitivite ve spesifite yiiksektir. Volpi ve Guerriero'nun yaymlannda endometrioma teshisinde ultrasonografinin sensitivitesi %83, spesifitesi %98 olarak belirtilmistir.Bu.Jl ) Alcazar ise bu bulgulan dogrularms ve transvajinal USG nin endometrioma teshisinde yalmz basma %89 sensitiviteye, %9 1 spesifiteye sahip oldugunu belirtmistir.Bz)

Weerakiet TVUSG ile pevik muayene kombinasyonunun endometrioma teshisinde %98.8 sensitiviteye, %26.6 spesifiteye sahip oldugunu belirtmis ve kombinasyonun sensitiviteyi arttirmakla beraber spesifiteyi dilsilrdiigunil belirtrnistir.B'I) Dogan . ve arkadaslan . ise 1035 hastayi iceren genis bir cahsmada TVUSG nin teshiste %86.5 sensitivitesi, %99. 1 spesifitesi oldugunu belirtmistir.Bd)

Endometriomanm ultrasonografik goriintlrrui degisiklik gosterir ve bazi adneksial

kitlelerin ultrasonografik goriinumu ile kansabilir, Bazi yazarlar endornetriomanm TVUSG deki tipik goninumunu kistik tamamen yada baskin olarak anekoik bir goruniim olarak ifade ederken bazilan ise kompleks bir kitle gorunumiinde oldugunu ifade etmi~lerdir.(29,35,36) Kurjakm calismasmda overyan endometrioma saptanan vakalann %83.4 ' iinde goriiniim kahn duvarh internal eko iceren kistik kitle seklinde iken, %9.7 vakada solid kistik goriiniim, %6 .8 vakada multilokuler kistik gorunum izlenmistir. Bu cahsmada ortalama kist capt 55 .3 mm bulunmus ve kistlerin biiyilk kisrm medial yada retrouterin yerlesimli olarak saptanml~tIr.(%87.4) Aynca hastalann %85' inde endometrioma ve birlesik overyan stroma arasrnda demarkasyon hatti saptanrrustrr.rzo)

Endometriornanm ultrasonografik gorunumii fonksiyonel hemorajik kistlerin ve bazi neoplastik kitlel erin goriiniimii ile sikhkla kanstmlabilir, Ultrasonografik olarak endometriomayla en sik hemorajik kist, tubaovaryen abse, dermoid kist benzerlik gosterir. Aynca seroz kistadenoma, miisinoz kistadenoma, matiir teratom, folliikiiler kist, ektopik gebelik, hidrosalphinks, struma overide endometrioma ile aym ultrasonografik bulgulan verebil ir. Bunun sonucu olarak ta yanlis pozitif ve yanlis negatif sonuclar ortaya ylkar.(26,37)

Mais 27 hastada ultrasonografik olarak endometrioma teshisi koymus ve patolojik olarak 21 hastada teshis dogrulanrmstir. 6 hastada ultrasonografik olarak endometrioma teshisi konulmasma ragmen patolojik incelemede 2 hastada bas it kist, 2 hastada hemorajik kist, I hastada dermoid kist, 1 hastada overyan fibroid saptanrmstir. Aynca bu arastirmada 7 hastada da yanhs neg atif sonuc elde edilmistir.Bfl) Alc azar ise 27 hastada 3 yanhs negatif ve 5 yanlis pozitif sonuc bildirmis, yanhs pozitif sonuc veren hastalann patolojik incelemesinde 2 hastada tubaoveryan abse, 2'sinde hemorajik kist, I 'inde luteal kist saptanrmstir.Bz)

Laparatomi ve laparoskopide goriildiigii kadanyla endometriomal lezyonlann cogu onemli derecede damarla cevrelenmis

228

durumdadir, Sampson 'un transplantasyon teorisine gore canh endometri.J hiicreler retrograd mcnstriiasyonla peritoneal bosluga ulasmakta ve implante olarak endometriotik . lezyonu olusturmaktadir. Lezyonun ilerideki progresyonu hormonal, immiinolojik, vaskiiler cevre gibi faktorlere baghdlr.(26) Ooslerlynck 1993 yihnda yaymladigi raporunda endometriosis saptanan kadinlann peritoneal sivismda angiogenik faktorlerin varligim arastirrms, sonuc olarak peritoneal sivida artmis olan angiogenik faktorlerin ektopik endometrial dokunun biiytimesi ve progresyonunda onernli rol oynadrgmi belirtrnistir. Fibrozis ve fokal hemoraji odaklan endometriosiste hormonal aktiviteyle ilgilidir.(38) kolojen tabaka ise vaskiileriteyi degistirir, oksijen ve diger besin maddelerinin endometriomal kiste difiizyonuna aracihk eder. Muhtemelen endometriomal kistteki toksik faktorler ve basmc artist vaskiileriteyi degistirir ve siklik hormonlara olan cevabi bozar.(39)

Transvajinal Renkli Doppler U1trasonografi:

Doppler prensibi hareketli bir simrdan enerji yansidigi zaman enerjinin frekansi hareket eden smmn hizma bagh olarak degisiklik gosterir, Frekanstaki bu degisiklik doppler frekans sifti olarak bilinir. Klinik olarak bu prensip damarlar icersindeki kamn akim hizlannm saptanmasmda kullarnlmaktadir. Hareket eden kan hucrelerinden yansiyan sesin frekansi kan akim hizi ile orantih olarak kaynaktan yayilan sesin frekansi ile hafifce degisiklik gostermektedir. Bu frekans sifti guniimuzde mevcut olan teknoloj i ile saptanabilmektedir ve eger ses dalgasinm ae;ISI ve diger ozellikleri biliniyorsa kan akim hrzma cevrilebilir. Renkli doppler incelemesinde hareket eden karun ortalama hrzi renkli goruntuye donusturiilmektedir. Transdusere yaklasan akim kirnuzi, transduserden uzaklasan akim mavi olarak izlcnmektedir.

incelenen damarlar yanhs olciimlere neden olacak kadar kucuk olduklan icin ve act diizeltmesini zorlastiracak sekilde bukuntulu olduklan icin, diastol ile birlikte sistoldeki

hizlann degerlendirilmesinde pek cok arasnrrnaci tarafindan cesitli indeksler gelistirilmis ve kullarulmaktadir. En cok kullarnlan indeks RI kisaltmasi ile ifade edilen resitivite indeksidir ve RI = (Maksimum sistolik hiz - Diastolik hiz) / Sistolik hiz seklinde formiile edilrnistir .B 7)

Son yillarda renkli doppler ultrasonografinin kullamma girmesi adneksial kitlelerin karekterizasyonunda ozellikle malign benign aynrmnda biiyiik umitlef vermistir . Endometriomal kistlerde vaskiilerizasyon degisik oranlarda saptanrms, degisik yazarlar tarafmdan %66-100 oranmda rap or edilmis ve endometriomal kistlerde vaskiiler cahsma yapilabilecegi ifade edilmistir.i40,41)

Literattir tarandigmda endometrioma teshisinde renkli doppler ultrasonografi kullanmu ile ilgili cok az sayida yayma rastlanmaktadir. Aleem ve arkadaslan cerrahi ve histopatolojik olarak dogruladiklan 16 hastahk serilerinde endometriomada tipik olarak perikistik dagihrn gosteren damarlanmanm varhgim gozlemislerdir, Ancak cahsrna gruplan cok kuciik oldugundan endometriomarun teshisinde renkli doppler ultrasonografi kullammim tam olarak degerlendircmemislerdir.t42)

Kurjak 1994 yilmda yaymladigi raporunda endometrioma teshisinde kullarnlmak uzere renkli doppler incelemesini de icine alan bir skorlama sistemi iizerinde durmustur.Izo) Bu skorlama sistemi yas klinik bulgular ve semptomlar, <:A-125 seviyesi, transvaj inal ultrasonografik bulgular ve transvajinal renkli doppler incelemesini icermektedir. Bu calismada 427 hastada seri ultrasonografi degerlendirilmesi yapilmis ve kan akimmm degerlendirilmesi icin 6 MHz frekansh transvajinal renkli doppler ultrasonografi cihazi kullamlrmsnr.

Endometriomal kistteki tipik vaskiilerizasyon patemi overyan hilus seviyesinde perikistik yayihrn gosteren damarlanma yada hie; vaskiilerizasyon saptanmamasi olarak almrmsnr. Vaskiiler niteligin degerlendirilmesinde ise resitivite indeksi kullamlrmstir. Bu cahsrnada 656 adneksiyal kitle (hastalann bir kisrmnda adneksiyal kitleler bilateralmis) incelenmis ve

229

bunlann 103 tanesinde endometrioma histopatolojik olarak ta dogrulanarak saptanrmstir. Bu hastalardan 102'sine gelistirilen skorlama sistemi ile dogru teshis konulurken, I hastaya yanhs negatif, 2 hastaya da yanhs pozitif teshis konulmustur. 103 hastanm 91(%88.4)'inde endometriomal kistte tipik olan ve overyan hilus seviyesinde perikistik yayihm gosteren vaskiilerizasyon saptamrken, % 11.6 hastada vaskiilerizasyon saptanmanusnr. Resitivite indeksi %41.7 hastada 0.41-0.50, %40.7 hastada 0.51-0 .60, %5 .8 hastada ise 0.36-0.40 olarak saptanmis ve genel olarak resitivite indeksinin endometriomal kistteki damarlarda 0.45'in iizerinde oldugu belirtilmistir. Kurjak sonuc olarak gelistirilen bu skorlama sistemiyle endometrioma teshisinin noninvazif olarak biiyuk oranda konulabilecegini savunmus ve bu skorlama sisteminin %99.02 sensitiviteye, %99 .64 spesifiklige sahip oldugunu belirtmistir.

Guerriero adneksiyel kitlesi olan 170 hastada CA-125 ve transvajinal renkli doppler incelemesi yapnustir. Sonuc olarak Guerriero CA-125 degeri 25'in iizerinde ise ve doppler ultrasonografi incelemesinde endometriomaya ozgu tipik overyan hilus seviyesinde perikistik damarlanma mevcutsa %95.6 dogrulukta tam konulabilecegini, doppler incelemesi tipik degilse ve CA-125 degeri 25'in altmdaysa bu kitlenin % 1.4 oranmda endometrioma olabilecegini belirtmistir.I43)

Alcazar ise cahsmasmda histopatolojik olarak endometrioma saptadrgi 27 hastanm 19(%70.3 )'unda endometriomaya ozgii tipik vaskiilerizasyon saptarken, nonendometriotik kistlerin %80'inde ayrn vaskiilerizasyon paternini izlemis ve vaskiilerizasyon, peak sistolik hiz, ortalama resitivite indeksi acismdan endometrioma ve nonendometriotik kistler arasmda fark tespit etmedigini belirtmistir.Gz)

OZET

Transvajinal ultrasonografi ve renkli doppler incelemesi endometriosis teshisinde, endometriotik implantlar. 90k kuciik oldugundan ve pelvik organlar tarafmdan

9. gizlenebildigindcn yuksek dogruluga sahip degildir, Ancak endometrioma teshisinde CA­125 degeri, klinik bulgu ve semptomlar, transvajinal ultrasonografi ve renkli doppler :0. incelemesi kombine edildiginde yiiksek sensitivite ve spesifite ile kullamlabilir, Endometrioma icin transvajinal ultrasonografide tipik gorunum kahn duvarh, . , hipoekojen kistik kitle seklinde olup, sikhkla internal eko ve septasyon icerir, doppler incelemesinde ise vaskularizasyon overyan hilus seviyesinde perikistik damarlanma seklindedir. Hastalann buyuk kismmda resitivite indeksi 0.45 iizerinde saptarnrken, CA-125 icin cut off degeri 35 U/mI'nin iizeri kabul edilmektedir. 13_

KAYNAKLAR

I. Speroff L, Glass Rh, Kasc NG : Clinical :4. Gynecologic Endocrinology and infertility. Fifth edition Williams&Wilkins Philadelphia. P: 853-871,1994

2. Dubela AJ., Diagnosis of endometriosis; i s . In Baniewicz CT, Olive DL (eds). Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. Vol :24, No :2, P:331-346, June 1997. :6 .

3. Minjarez DA, Schlaff WD, Update on the medical treatment of endometriosis; Davis C, Penzias AS (eds). Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. Vol :27, No :3, P:641-651, Sept 2000.

4. Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis. N Eng J Med 328 :1759, 1993

5. Wheeler JM: Epidemiology of i s . endometriosis-associated infertility. J Reprod Med 34:42,1989.

6. Vercellini P, Trespidi L, De Giorgi 0, et 19. al : Endometriosis and pelvic pain: Relation to disease stage and localization. Fertil Steril 65 :299, 1996.

7. Williams TJ, Pratt JH : Endometriosis in :0. 1.000 consecutive celiotomies: incidence and management. Am J Obstet Gynecol 129:245,1977

8. Jenkins S, Olive DL, Haney AF: Endometriosis: Pathogenic implications of anatomic distribution. Obstet Gynecol 67: 335, 1986 .

230

9. Jansen RP, Russell P: Nonpi gmented endometriosis: Clinical, laparoscopic and pathologic definition. An J Obstet Gynecol 155:1154,1986.

10. Moen MH, Halvorsen TB: Histologic confirmation of endometriosis in different peritoneal lesions. Acta Obstet Gynecol Scand 71:337,1992.

II. Nisolle M, Paindaveine B, Bourdon A, et al: Histologic study of peritoneal endometriosis in infertile women. Fertil Steril 53:984, 1990.

12. Comille FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM , et al: Deeply infiltrating pelvic endometriosis: Histology and clinical significance. Fertil Steril 53:855, 1990.

13. Candiani GB, Vercellini P, Fedele L: Laparoscopic ovarian puncture for correct staging of endometriosis. Fertil Steril 53:994, 1990.

14. Vercelleni P, Vendola N, Bocciolone L, et al: Reliability of the visual diagnosis of ovarian endometriosis . Fertil Steril 56:1198,1991.

15. Olive DL, Haney AF : Endometriosis. In DeChemey AH (ed) : Reproductive failure . New York, Churchill Livingstone, 1986, P:153 .

16. Ugur M, Turan C, Mungan M, et al: Endometriosis in association with miillerian anomalies. Gynecol Obstet Invest 40:261, 1995.

17. Djursing H, Petersen K, Weberg E: Symptomatic postmenopausal endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 60:529, 1981.

18. Matorras R, Rodiquez F, Pijoan JI, et al: Epidemiology of endometriosis in infertile women. Fertil Steril 63:34, 1995.

19. Moen MH : Is a long period without childbirth a risk factor for developing endometriosis? Hum Reprod 6:1404, 1991.

20. Malinak LR, Butram VC Jr, Elias S, et al: Heritage aspects of endometriosis. II. Clinical characteristics of familial endometriosis. Am J Obstet Gynecol 137:332,1980.

231

21. Moen MH: Endometriosis in monozygotic twins . Acta Obstet Gynecol Scand 73:59, 1994.

22. Bast RC Jr, Klug TL, Stjohn E: A radioimmunoassay using monoclonal antibody to monitor course of epithelial ovarian cancer. N Engl J Med 309 :883 , 1983.

23. O'Shaughnessy A, Check JH, Nowroozi K, et al: CA-125 levels measured in different phases of the menstruel cycle in screening for endometriosis. Obstet GynecoI81:99,1993.

24. Campbell S, Bourne TH, Reynolds K, et al: Role of color doppler in an ultrasound based screening programme. In: Sharp F, Mason Wp, Creasman W (ed). Ovarian cancer. Biology, diagnosis and management. London: Chapman and Hall Medical, 1992, P: 237-47.

25. Hornstein MD , Thomas PP, Gleason RH, et al: Menstrual cyclicity of CA-125 in patient with endometriosis. Fertil Steril 58:279, 1992.

26. Kurjak A, Kupe sic S. Scoring system for prediction of ovarian endometriosis based on transvaginal color and pulsed doppler sonography. Fertil Steril 62 :81,1994.

27. Koninckx PR, Meuleman C, Oosterlynck D, et al: Diagnosis of deep endometriosis by clinical examination during menstruation and plasma CA-125 concentration. Fertil Steril 65:280, 1996.

28. Birnholz JC : Endometriosis and inflamatory disease. Semin Ultrasound 4:184, 1983.

29. Friedman H, Vogelzang RL, Mendelson EB, et al: Endometriosis detection by US with laparo scopic correlation. Radiology 157:217,1985.

30. Mais V, Guerreiro S, Ajos sa S, et al: The efficiency of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril 60:776, 1993.

31. Volpi E, De Grandis T, Zuccaro G, et al: Role of transvaginal sonography in the detection of endometrioma. J Clin Ultrasound 23 :163,1995.

32. Alcazar JL, Laparte C, Jurado M, et al: The role of transvaginal ultrasonography

combined with color velocity imaging and pulsed doppler in diagnosis endometrioma. F ~rtil Steril 67 :487, I997 .

33. \\ cerakiet S, Wongkularb A, Rochanawutanon M, et al: Transvaginal ultrasonography combined with pelvic examination in the diagnosis of ovarian endometrioma. J Med Assoc Thai 83(5):523,2000.

34 . Dogan MM , Ugur M, Soysal SK, et al : Transvaginal sonographic diagnosis of ovarian endometrioma. Int J Gynaccol Obstet 52(2):145, 1996 .

35 . Athey A, Diment DD : The spectrum of sonographic findings in endometriosis. J Ultrasound Med 8:487,1989.

36 . Goldman SM, Minkin SI : Diagnosing endometriosis with ultrasound: accuracy and specificity. J Reprod Med 25 :4, 1980 .

37. Fleischer CA, Goldstein RB , Bruner JP, et al : Doppler sonography in obstetrics and gynecology; In Callen PW (cd) . Ultrasonography in obsterics and gynecology. 3 'rd edition WB Saunders Philadelphia P:503-523, 1994

38. Oosterlynck DJ, Meuleman C, Sobis H, et al : Angiogenic activity of peritoneal fluid from women with endometriosis . Fertil Steril 59:778, 1993 .

39. Metzger DA, Szpak CA, Haney AF : Histologic features associated with hormonal responsivenes of ectopic endometrium. Fertil Steril 59:83, 1993 .

40 . Zanetta G, Vergani P, Lissoni A: Colour doppler ultrasound in preoperative assesment of adnexal masses . Act a Obstet Gynecol Scand 73 :637, 1994.

41. Fleischer AC, CuIIinam JA , Kepple DM, et al: Conventional and color doppler transvaginal sonography of pelvic masse s : a comparison of rel ative histologic specificities. J Ultrasound Med 12:705, 1993.

42. Aleem F, Pemisi J, Zeitoun K, et al : The role of color doppler in the diagnosis of endometriomas. Ultrasound Obstet GyneeoI5 :51,1995.

43 . Guerriero S, Ajossa S, Paoletti AM, et al: Tumor markers and transvaginal ultrasonography in the diagnosis endometrioma. Obstet Gynecol 88(3):403 ,

Yazarlar: M. YILMAZER: Yrd . Do~ . Dr., Afyon Kocatepe Universitesi Uygulama Ve Arastirma Hastanesi, AFYON i. V. FENKc;i: Ogr. Grv., Afyon Kocatepe Universitesi Uygulama ve Arastirma Hastanesi, AFYON

Yazrsrna Adresi: Yrd. Do~. Dr. Mehmet YILMAZER, Dumlupinar Mah. Atatiirk Cad. Hilal apt. A blok No: 49/N5 AFYON Tel : (0272) 214 48 48

232