The title of the talk can go in this space.

CAPACITAÇÃO PROGRAMA DE CONTROLE DA

TUBERCULOSECURITIBA

28 e 29 de maio de 2009

Jorge Luiz da RochaProjeto MSH

CRPHF

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS DA TUBERCULOSE

Jorge Rocha

• 1/3 população mundial infectada

• 8 milhões de casos novos

• 2 milhões de mortes

• Cada pessoa doente infecta 10 á 15 pessoas por ano

• 5 a 10% ficarão doentes durante a vida

OMS 2009

OMS 2009

Taxas de TBMR entre os casos novos de TB(OMS 2006)

3 – 6 %

não estimado> 6%

< 3%

não estimado

< 6%6 – 20%

20 – 40%

> 40 %

Taxas de TBMR entre os casos retratados de TB(OMS 2006)

OMS 2009

OMS 2009

Nº de casos estimados: 92.000Nº de casos notificados: 85.000Coeficiente de incidência: 48/100 milNº de óbitos: 6.000Coeficiente de mortalidade: 3,5/100 milPercentual de sucesso terapêutico: 74%Percentual de abandono: 10%Situação no mundo: 14º70% dos casos estão em 315 dos 5.570 municípios brasileiros7ª causa em gastos com internação no SUS por D.I.1ª causa de mortes dos pacientes com aids

Alta taxa

de abandono

Fonte: Fiúza de Mello

OMS 2009

Incidência de casos de TB por UF - Brasil, 2006

Fonte: SINAN em 31/12/2007* Dados parciais.

Unidades federadas

Incidência de Casos de Tuberculose. Brasil e Unidades Federadas, 2006

0

10

20

30

40

50

60

70

80

RJ AM CE MT AC PE RR PA BA SP BR MA RS AL MS ES AP RN PI MG SE RO PB SC PR TO DF GO

UF

INC

ID (

100

.00

0/H

AB

)

Unidades Federadas

Percentual de pacientes com TB em casos notificados de Aids - Brasil, 1990-2006*

Fonte: SINAN e PN-DST/AIDS (*estimativa)

Média de 90 a 06* = 18,3%

29,428,1 29,6 30,5

29,7

27,8

24,6

21,6

18,718,5

16 15,7

12,9

10,610,4

10,39,6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06*

Média de 90 a 06* = 18,3%

• Sucesso de tratamento: 73,6%

TB sensível no Brasil - Resultado de Tratamento (2005)

0

20

40

60

80

100

RN

AM

DF

CE

PB

MT

ES

PA

SP

RJ

AL

RO

MS

GO PI

PR

MA

SC

MG

RS

RR

PE

SE

BA

TO

AC

Estado

Su

cess

o d

e tr

ata

me

nto

(%

)

Meta Nacional

Desafio : >85% CURA

Taxa de mortalidade por tuberculose*.Brasil e unidades federadas, 2006.

Unidade FederadaBrasil

Tx de mortalidade/100milhab

Fonte: MS / SVS / SIM e IBGE* Óbitos por 100.000 habitantes.

Núcleos de Wells (um a três bacilos) 1 a 5 μm

Um paciente bacilífero produz 250 NW/hora

Contágio: 25.000 NW (100 horas)TB do Ambulatório à Enfermaria (Kritski e cols)

Um bacilo de transmissão aerógena

Aglomeração

Relacionada a baixa imunidade

Subnutrição

Transmissão na reativação (cavidade)

Evolução crônica

Fonte: Fiúza de Mello

Risco Anual de Infecção

Styblo: 1% (incidência: 50 a 60 casos novos bacilíferos/ 100.000 hab)

Brasil: 0,3 a 2,5% (média: 0,8%) África: 1,5 a 2,5% Oriente Médio: 0,5 a 1,5% Países desenvolvidos: 0,1% Favela (RJ): 2,5% Presídio (SP): 29%

Desnutriçãoalimentar

Desnutriçãoalimentar

Etilismo e outros vícios

Etilismo e outros vícios

InfecçõesassociadasInfecções

associadas

Difícil acessoa Saúde

Difícil acessoa Saúde

Serviços deSaúde precários

Serviços deSaúde precários

Habitaçãoruim/inexistente

Habitaçãoruim/inexistente

Famíliasnumerosas

Famíliasnumerosas

Aglomeraçãohumana

Aglomeraçãohumana

Educaçãoprecária

Educaçãoprecária

Renda familiarbaixa

Renda familiarbaixa

Fonte: Fiúza de Mello

Co-infecção TB/HIV

SISTEMA DE TRATAMENTO DA

TUBERCULOSE NO BRASIL

Características do baciloimportantes para a quimioterapiaCaracterísticas do baciloimportantes para a quimioterapia

Crescimento lento: Recaídas, recidivas e tratamento prolongado22

Aeróbio estrito: Crescimento de acordo com a oferta de O211

Alta percentagem de mutantes resistentes: Exige esquemas com associação de drogas33

Fonte: Fiúza de Mello

intracelular(macrófago)

crescimentolento

extracelular(granuloma)

crescimentointermitente

Populações bacilíferas e aerobiosePopulações bacilíferas e aerobiose

intracavitária

crescimentogeométrico

Fonte: Fiúza de Mello

Populações bacilíferas e atividadedas drogas antituberculosas

Populações bacilíferas e atividadedas drogas antituberculosas

crescimentogeométrico

RMP

SM

INH

(EMB)

populaçãocavitária

crescimentolento

RMP

PZA

INH

EMB

populaçãointracelular

crescimentointermitente

RMP

INH

(PZA)

populaçãointracáseo

crescimentoanaeróbio?

MTN?

populaçãolatente

Fonte: Fiúza de Mello

Princípios gerais do tratamento da tuberculosePrincípios gerais do tratamento da tuberculose

Associação medicamentosaObjetivo: proteção cruzada para evitar

a resistência bacilar

11

22Regime prolongado e bifásicoFase de ataque - redução da população bacilarFase de manutenção - eliminação de persistentes

33Tratamento regular (adesão)Proteção da resistência adquiridaGarantia de cura duradoura da doença

Fonte: Fiúza de Mello

Associação de drogas como proteção paraa resistência do “M. tuberculosis” Associação de drogas como proteção paraa resistência do “M. tuberculosis”

Fontes: Dalcolmo MP, Tese de Doutorado, 1999.

RMP

INH

RMP

INH

104 bacilos resistentes a INH

RMP+INH = 1012 bacilos resistentes

108 bacilos resistentes a RMP

104 bacilos resistentes a INH

RMP+INH = 1012 bacilos resistentes

108 bacilos resistentes a RMP

++

“FOGO CRUZADO”“FOGO CRUZADO”

Fonte: Fiúza de Mello

Crescimento bacilar e fases do tratamentoCrescimento bacilar e fases do tratamento

1om 2om

Objetivo: reduzir atransmissibilidade, a morbidade e a resistênciaadquirida pela reduçãoda população bacilífera

Crescimentogeométrico

Fase de ataque

Tratamento prolongado e bifásico

3om 4om 5om 6om

Fase de manutenção

Crescimento lento

Objetivo: eliminar os bacilos persistentes proporcionando uma cura efetivae duradoura da doença.

Fonte: Fiúza de Mello

O sistema de tratamento datuberculose no BrasilO sistema de tratamento datuberculose no Brasil

E-1

E-2(m)VT

ABANDONO ÓBITO

CURA

RA

RC

E-1R

FALÊNCIA

E-3

F F

F F MRF F

Fonte: Fiúza de Mello

E-1 = Quarta droga na fase de ataque?E-1 = Quarta droga na fase de ataque?

E qual a situação atual desta resistência? E qual a situação atual desta resistência?

Resistênciada duplaRMP+INH

Resistênciada duplaRMP+INH

Dependente da: Dependente da: E-1

E-2

E-1

E-2

Fonte: Fiúza de Mello

Esquemas para tratamento da TBEsquema

Básico1ª fase (ataque) – 2 meses

Rifampicina Isoniazida

Pirazinamida Etambutol

2ª fase (manutenção) – 4 meses Rifampicina Isoniazida

Esquema de falência / multirresistência

1ª fase (ataque) – 6 meses Estreptomicina Pirazinamida Etambutol Ofloxacino Terizidona

2ª fase (manutenção) – 12 meses Etambutol Ofloxacino Terizidona

Esquemas

Especiais

Esquemas

Individualizados

Jorge Rocha

Hierarquização da atenção à TB

Referência TerciáriaEsquemas Especiais

Esquemas individualizadosCentro de Referências Hospitais

Referência SecundáriaEsquemas Especiais

Policlínica Policlínica

Atenção BásicaEsquema Básico

UBS UBS UBS

PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF

Jorge Rocha

MULTIRRESISTÊNCIA

Diagnósticoe

Tratamento

Jorge Rocha

TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE

Internacional - resistência a RMP + INH

(CONCEITO BACTERIANO - OMS)

Brasil - resistência a RMP + INH + outro (s) medicamento (s) ou falência ao Esquema III

(CONCEITO BACTERIANO + OPERACIONAL)

Suspeita Clínica

• Falência bacteriológica

• Indicação de retratamento (RA ou RR)

• Contatos de TBMR (intra ou extradomiciliar)

• Portadores de HIV/Aids

• Profissionais de saúde

• Internados em presídios, albergues, hospitais

psiquiátricos ou outras situações de confinamento

• Tratamento sabidamente irregular, faltoso contumaz

cultura

identificação

teste de sensibilidade

MÉTODOS BACTERIOLÓGICOS

Löwenstein-Jensen

pré-tratamento

fluidificação

descontaminação

semeadura

incubação

leitura

de 4 a 8 semanas

BACTEC MGIT 960armazena 960 amostras

não radiométrico

se positivo, libera fluorescência

Validado para TS para RHESZ

1 a 3 semanas

MÉTODOS AUTOMATIZADOS

BACTEC 460 (back up LJ) Início em 1980 / Radiométrico / Usa meio líquido de Middlebrook 7H9 modificado

BacT/ Alert 3D (MB BacT)

Versa TREK

Manual Nacional de Vigilância da Tuberculose e outras Micobactérias – SVS/MS 2008

Separação do Complexo M. tuberculosis das MNT

IDENTIFICAÇÃO

Características das espécies pertencentes ao Complexo M. tuberculosis

Manual Nacional de Vigilância da Tuberculose e outras Micobactérias – SVS/MS 2008

IDENTIFICAÇÃO

TESTE DE SENSIBILIDADE

Método das proporções Concentrações absolutas Razão de resistência Métodos automatizados Métodos enzimáticos Biologia molecular

• Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)

• SSCP PCR • PCR Heteroduplex• INNO-LIPA• LSSP PCR

MÉTODOS MOLECULARES

Teste rápido“Geno Type MTBDR plus test” – fita Hain

Isolados de cultura / escarro positivo para BAAR Detecta resistência à RH em poucas horas

R – identificação de mutações no gene rpoB

H – identificação de mutações nos genes katG e inhA Validado em 2007 Início de uso em países com alta carga de TB Perspectiva de piloto no Brasil em 2009

Classificação

TBMR primária

TBMR adquirida

Caso confirmado

Caso provável

Tratamento para TB Nº Casos de TBMR

Sem tratamento prévio 131 (3,6%)

Com tratamento prévio 3.429 (96,4%)

Nº de tratamento (s) para TB Nº casos de TBMR

1 tratamento 455 (13%)

2 tratamentos 1.221 (35%)

3 ou mais tratamentos 1.753 (52%)

RESISTÊNCIA PRIMÁRIA E ADQUIRIDA - BRASIL

SISTEMA TBMR – 21/05/09

Desenho do regime terapêutico

Baseado na história terapêutica do paciente Baseado no Teste de Sensibilidade, se houver disponibilidade Pelo menos quatro medicamentos com efetividade comprovada Regime diário Considerar o peso do paciente Um medicamento injetável por um período mínimo de seis meses Uma quinolona Duração mínima de 18 meses Supervisão máxima das tomadas dos medicamentos (DOT) Atenção às resistências cruzadas:

- todas as rifamicinas / - fluoroquinolonas / - aminoglicosídeos Diagnóstico precoce Início precoce do tratamento

Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis WHO 2007

Recomendações para a composição de esquema terapêutico para TBMR em caso de exposição a

medicamentos de 1ª e 2ª linhas

Dois ou três medicamentos nunca usados+

Uma quinolona+

Um aminiglicosídeo+

Etambutol

(pelo menos quatro medicamentos com sensibilidade “in vitro”)

ou

Esquemas individualizados

J.A. Caminero – Treatment of multifrug-resistant tuberculosisINT J TUBERC LUNG DIS 10(8):829-837 2006

Experiências internacionais Irã – 2002-2006

Esquema: Ofx, CS, PTH, Am + E ou Z

43 casos – TBMR adquirida

67,5% sucesso terapêutico

14% falência

18,5% óbito

Latvia – 2000 – 2003

Esquema: Ofx, Km, Z, ETH, CS

67% sucesso terapêutico

6% óbito

14% abandono

13% falência

ESQUEMA VALIDADO

1995 -1997n= 187

Sucesso terapêutico: 56%Falência: 27%

Óbitos: 8 %Abandono: 8%

HIV: 3 / 187 = 1,6%

1998 - 2000n= 107

Sucesso terapêutico: 75%Falência: 11 %Óbitos: 10 %

Abandono: 3 %

HIV: 7 / 107 = 6,5%

Dalcolmo M, Fortes A, Fiuza de Melo F et al . Jornal Bras Pneumol 1999

Dalcolmo M, Fortes A, Borga L, Andrade MK, et al. Abstract ATS, AJRCCM 2001

Clofazimina

Terizidona

Ofloxacino

Etambutol

Amicacina

Histórico da TBMR no Brasil

Década de 60: Esquemas padronizados Década de 70: Esquemas I e IIIDécada de 80: Iniciativas pontuais de abordagem da TBMR (RS, SP, BA, PA e RJ)1995/1999: Inquérito Nacional de Resistência Validação do Esquema Terapêutico Padronizado2000: Notificação sistemática dos casos de TBMR Elaboração de um banco de dados Fornecimento da medicação específica2004: Parceria Projeto MSH2005: Sistema de Vigilância “on line” / Cursos de atualização2006: Publicação do Guia de Vigilância da TBMR (versão preliminar)2007: Publicação da versão final do Guia de Vigilância da TBMR

2007 e 2008: Cursos de capacitação para o uso do Sistema TBMR

Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBMR (2005)

Fluxo do diagnóstico, tratamento e informação - 1

Casos suspeitos nas Unidades de Saúde

Cultura e Teste de Sensibilidade

Casos confirmados ou prováveis

Unidades de Referência para TB

Notificação – Sistema TBMR

CRPHF / SVS / MS

Validação

Caso validado

Quantidade de medicamentos Calculada para cada paciente

Envio dos medicamentos para as UST

Tratamento

Acompanhamento trimestral

Fluxo do diagnóstico, tratamento e informação - 2

Monitorização do tratamento

Casos notificados

Acompanhamentostrimestrais

Resultadodos tratamentos

Acompanhamentos Pós-cura

Sis

tem

a d

e V

igil

ânci

a d

a T

BM

R Coordenação Nacional

do PCT

CoordenaçãoEstadual

CoordenaçãoMunicipal

ReferênciasEstaduais

Margareth Dalcolmo

Recomendações para otimizar o retratamento da TB:

1. Local - Centros de referência - inclui Laboratório qualificado2. Pessoal qualificado e multidisciplinar - especialista3. Basear a decisão nos TS e na história terapêutica.4. Associar pelo menos 3, idealmente 4, nunca usados antes5. Ulitizar o máximo de fármacos bactericidas6. Incluir sempre um aminoglicosídeo.7. Tempo mínimo 18 meses sem RH, 12 meses se tem R ou H.8. Cuidados com adesão - supervisão máxima de tratamento9. Atenção a resistências cruzadas : SM – KN - AM – VIO - CP, todas as

QNL, INH – ETH - PTN.10. Não associar nunca um fármaco a um esquema iniciado e que esteja

falhando.

Recomendações para otimizar o retratamento da TB:

1. Local - Centros de referência - inclui Laboratório qualificado2. Pessoal qualificado e multidisciplinar - especialista3. Basear a decisão nos TS e na história terapêutica.4. Associar pelo menos 3, idealmente 4, nunca usados antes5. Ulitizar o máximo de fármacos bactericidas6. Incluir sempre um aminoglicosídeo.7. Tempo mínimo 18 meses sem RH, 12 meses se tem R ou H.8. Cuidados com adesão - supervisão máxima de tratamento9. Atenção a resistências cruzadas : SM – KN - AM – VIO - CP, todas as

QNL, INH – ETH - PTN.10. Não associar nunca um fármaco a um esquema iniciado e que esteja

falhando.

Recomendações para otimizar o tratamento:

MUDANÇA DE ESQUEMAEncaminha para

unidade de referência  

avaliação clínica  

indicação demudança de esquema

sim não

  Permanece na referência Retorna à UBS de origem com parecer   Inicia o Esquema Especial    Notifica no Mantém o Esquema básico Sistema TBMR reintroduzido

Jorge Rocha

Exame de contatos de TBMR

Quimioprofilaxia na TBMR

FALÊNCIAEncaminha para

unidade de referênciamantendo o Esquema básico

  

avaliação clínicacultura /identificação/TS

  

indicação deEsquema de Falência / Multirresistência

 sim não

  Permanece na referência Retorna à UBS de origem com   parecer

Inicia o Esquema de Falência/ Multirresistência   Notifica no Mantém o Esquema básico Sistema TBMR

Jorge Rocha

Rotina para acompanhamento de TBMR

Clínica: mensal Bacteriológica:

baciloscopia mensal

cultura bimestral / trimestral Radiológica: trimestral Informação: trimestral

SISTEMA TBMR – 21/05/09

Cirurgia

Critério clínicoFalência terapêuticaLesões residuais sintomáticas

Critério tomográficoLesões cavitárias unilaterais

Critério funcionalEspirometriaCintigrafiaEstado nutricional

Fonte: Guia da TBMR 2007

20% dos pacientes

Apresentam lesões unilaterais