Lees in dit nummer:2 ❯ Van X-stralen naar medische beeldvorming4 ❯ Contrastallergie op CT en MRI: feiten en fi ctie6 ❯ NMR-indicaties voor abdominale pathologie8 ❯ NMR van de craniale zenuwen10 ❯ Conebeam-CT

11 ❯ Indicaties voor NMR-mammografi e12 ❯ Zin en onzin van borstkankerscreening13 ❯ Borstkankerscreening in Vlaanderen14 ❯ Medische beeldvorming en interventies18 ❯ Nieuws uit AZ Alma20 ❯ Bouwproject wzc Morgenster is start van SANAPOLIS

Jaargang 4 – nummer 2Wintereditie 2013

scoopTijdschrift van de geneesheer-specialisten van AZ Alma campus Eeklo en Sijsele

Dienst Medische Beeldvorming Dit nummer van Almascoop is toegespitst op medische beeldvorming, enkele decennia geleden nog gemeenzaam ‘radiologie’ genoemd. Eén van de belangrijke toepassingen van medische beeldvorming is de borstkankerscreening, waarop we in dit nummer dan ook uitvoerig terugkomen.

Beste collega’s

Voorliggend nummer van Almascoop is toegespitst op medische beeldvorming, enkele decennia geleden nog gemeenzaam ‘radiologie’ genoemd.

Het was Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923) die met zijn ontdekking van de X-stralen aan de basis stond van de röntgendiagnose. Zijn bevindingen publiceerde hij eind 1895 in de ‘Annalen der Physik’. Op een bijkomende lezing in januari 1896 voor de geneeskundige vereniging in Würzburg demonstreerde Röntgen een röntgenafdruk van de handbeentjes van een aanwezige toeschouwer, en bracht zo een X-stralen-hype teweeg. Nooit werd een wetenschappelijke ontdekking sneller opgepikt in de populaire media, ook niet in Vlaanderen. Ten bewijze: een populariserend artikel verscheen in het eerste nummer van 1896 van het Vlaamse literaire tijdschrift ‘Het Belfort’, en in 1897 konden de foorgangers op de Kortrijkse kermis als attractie een röntgenafdruk van hun hand bekomen.

De klassieke radiologie kende gedurende tientallen jaren slechts geleidelijke technische verbeteringen. Een belangrijke vooruitgang was de mogelijkheid tot het opacifi ëren van allerlei lichaamsholten en caviteiten. Veel van die onderzoeken zijn ondertussen in de vergeetput verzeild. Wie kent nog bvb. een pneumo-retroperitoneogram of een lucht-encefalogram?

Het is door de ontwikkeling van echografi e, CT en NMR dat de term radiologie of röntgendiagnose terecht vervangen werd door medische beeldvorming. Bij CT-scan worden de detectieresultaten herrekend met wiskundige algoritmes waardoor men axiale tomografi eën van het lichaam bekomt. Het was wachten op de Engelse ingenieur Hounsfi eld van EMI-laboratories, die in 1971 in een ziekenhuis in Wimbledon in staat was de eerste klinische beelden met een CT-scan te produceren. Te noteren dat het in België voor kleinere ziekenhuizen wachten was tot de jaren 1990 vooraleer een CT-scan mocht geïnstalleerd worden.

Echografi e voor medische doeleinden werd als een afgeleide van militair onderzoek naar ultrageluiden reeds ontwikkeld op het eind van de jaren 1940 in het Naval Medical Research Institute van Bethesda (Maryland). Echografi etoestellen kwamen pas op het eind van de jaren 1970 vlot beschikbaar op de markt.

De eerste klinische beelden, bekomen door magnetische resonantie of NMR, werden door de Amerikaanse biofysicus Raymond Damadian bekomen in 1977, en hier ging de ontwikkeling zeer snel: de eerste bruikbare NMR-scanner werd reeds drie jaar later in 1980 geproduceerd.

De evolutie die echografi etoestellen, CT-scanners en NMR-scanners sindsdien hebben ondergaan, loopt parallel met de informatica-revolutie. Dit brengt ons naadloos bij het archiveringssysteem van digitale beelden (PACS), waarzonder geen enkele dienst medische beeldvorming en bij uitbreiding geen enkel ziekenhuis nog kan functioneren.

Een radioloog, opgeleid in de jaren zeventig met klassieke RX (waaronder veel gastro-intestinale contrastonderzoeken en angiografi e), moest zich in de loop van zijn carrière herhaaldelijk grondig bijscholen. Welkom in de wondere wereld van de medische beeldvorming.

Dr. Peter De BaetsHoofdredacteur

Röntgentafel in het eerste sanatorium in Sijsele (1928)

❮

ColofonAlmascoop is het tijdschrift van degeneesheer-specialisten van AZ Alma.

Verantwoordelijke Uitgever❯ Dr. Danny Meire voorzitter medische raad

Hoofdredacteur❯ Dr. Peter De Baets

Redactieraad❯ Dr. Joost De Ganck❯ Dr. Alex Demurie❯ Dr. Paul Hoste❯ Dr. Wim Hutse❯ Dr. Eddy F.P. Kuppens❯ Dr. Danny Meire❯ Dr. Stefaan Poriau❯ Dr. Peter Roosen❯ Marc Van Hulle, manager PR en communicatie

Design❯ Living Stone

DTP en Drukwerk❯ Offsetdrukkerij De Sonville

Samenstelling❯ Dr. Peter De Baets❯ Dr. Bernard Floré❯ Dr. Danny Meire❯ Dr. Filip Mels❯ Dr. Vincent VandeVyver❯ Dr. Marc Vanfl eteren❯ Marc Van Hulle

Fotografi e❯ Grégoire De Poorter (www.grevision.be)❯ Sofi e Gaelens (www.fotogaelens.be)❯ AZ Alma

Suggesties voor Almascoopsteeds welkom bij:❯ Marc Van Hulle postvak manager PR en communicatie (campus Eeklo of campus sijsele) @ marc.vanhulle@azalma.be 050 72 83 32

VZW AZ Almaondern.nr. 0463.862.908

❯ campus sijsele Gentse Steenweg 132 B-8340 Sijsele-Damme tel. 050 72 81 11

❯ campus eeklo Moeie 18 B-9900 Eeklo tel. 09 376 04 11

www.azalma.be info@azalma.be

Indien u meewerkt aan een reportage voor Almascoop stemt u impliciet ook in met het nemen en/of publiceren van foto’s die verband houden met deze reportage of deze activiteit. Wij hopen op uw begrip daarvoor te kunnen rekenen.

2

Van X-stralen naar medische beeldvorming

3

MEDISCHE BEELDVORMING – CT SCAN – NMR

De groep medische beeldvorming bestaat uit dokter Kathy Baeyens, dokter Dirk Coolens, dokter Peter De Baets, dokter Bernard Floré, dokter Danny Meire, dokter Filip Mels, dokter Luc Roussel, dokter Dirk Van Herzele, dokter Vincent VandeVyver en dokter Marc Vanfl eteren. Het team is op beide campussen werkzaam. De NMR staat in campus eeklo.

• Secretariaat medische beeldvorming campus eeklo: 09-376.04.70 of secr.rx.eeklo@azalma.be

• Secretariaat CT-scan campus eeklo: 09-376.04.79

• Secretariaat NMR campus eeklo: 09-376.06.88 of secr.nmr.eeklo@azalma.be

• Secretariaat medische beeldvorming campus sijsele: 050-72.83.50 of secr.rx.sijsele@azalma.be

• Secretariaat CT-scan campus sijsele: 050-72.83.53

• Dokter Kathy Baeyens: kathy.baeyens@azalma.be

• Dokter Dirk Coolens: dirk.coolens@azalma.be

• Dokter Peter De Baets: peter.debaets@azalma.be

• Dokter Bernard Floré: bernard.fl ore@azalma.be

• Dokter Danny Meire: danny.meire@azalma.be

• Dokter Filip Mels: fi lip.mels@azalma.be

• Dokter Luc Roussel: luc.roussel@azalma.be

• Dokter Dirk Van Herzele: dirk.vanherzele@azalma.be

• Dokter Vincent VandeVyver: vincent.vandevyver@azalma.be

• Dokter Marc Vanfl eteren: marc.vanfl eteren@azalma.be

Dokter Vincent VandeVyver Dokter Marc Vanfl eteren

Dokter Luc Roussel Dokter Dirk Van Herzele

Dokter Danny Meire Dokter Filip Mels

Dokter Kathy Baeyens Dokter Dirk Coolens Dokter Peter De Baets Dokter Bernard Floré

Van X-stralen naar medische beeldvorming

'Contrastallergie op CT en MRI: feiten en fictie'

4

Hieronder staan enkele veelvoorkomende vragen over contrastmiddelen op CT en MRI:

- Mijn patiënt is allergisch voor schaaldie-ren of mosselen, is er een risico bij de toediening van joodhoudende contrast-stof?

- Mijn patient ondervond een warmtege-voel bij contrastinjectie op CT en vreest dat dit een allergie is.

- Ik had 20 jaar geleden een contrastaller-gie bij een scan-onderzoek, mag ik dan nu contrast krijgen?

- Ik deed een contrastallergie bij een CT-onderzoek, is MR met contrast dan ook gevaarlijk?

- Heb ik bij een arthro-CT evenveel risico op allergie als bij intraveneuze contrast-injectie?

- Ik ben allergisch aan één product dat ze injecteerden bij een CT, heb ik dus een allergie aan alle producten?

- Heeft premedicatie een nut om allergi-sche reacties te vermijden?

Sommige patiënten zijn erg kritisch ten opzichte van intraveneuze toediening van contraststof uit angst voor een eventu-ele allergische reactie. Iedere maand is er een aantal patiënten dat intraveneuze contraststoftoediening categoriek weigert, ook zonder duidelijke onderbouwde reden. Sterk gemediatiseerde incidenten met contrastallergie spelen hier een belangrijke rol. In dit artikel proberen we enkele van de heersende misverstanden over allergie voor intraveneuze contraststof te duiden.

Nut van contrastSommige scan-onderzoeken hebben geen intraveneuze contraststof nodig. Indien dit niet noodzakelijk is, zullen we ook geen contrastmiddel geven. Zowel op CT als op MR kan intraveneus toegediende contraststof echter vaak cruciale informatie geven. Zo kon bij deze jonge vrouw met onderbuikspijn op een CT zonder intrave-neus contrast een afwijking gezien worden rechts in het bekken waarbij geen differen-tiatie mogelijk was tussen gynaecologische of intestinale problematiek (fig. 1). Op de CT na intraveneus contrast (fig. 2) is er een verdikte appendix zichtbaar met aanlig-gende infiltratie van het vetweefsel. De

Contrastallergie op CT en MRI: feiten en fictie

› Fig. 1: zonder intraveneus contrast

› Fig. 2: met intraveneus contrast

door dokter Bernard Floré

diagnose was dus acute retrocaecale ap-pendicitis (B: blaas en C: caecumbodem).

CT-contrastDe basis van CT-contraststof zijn jood-verbindingen. Vroeger waren deze enkel beschikbaar in hoogosmolaire ionische oplossingen. Deze samenstelling gaf fre-quent aanleiding tot allergische reacties. Tegenwoordig worden enkel laagosmo-laire, meestal non-ionische oplossingen gebruikt. Met deze producten zijn er veel minder allergische reacties die bovendien minder ernstig zijn. Bij injectie ondervinden vele patiënten een warmtegevoel abdomi-naal met eventueel een schijnbare mic-tiedrang. Dit gevoel is evenredig aan het toegediende contrastvolume, maar betreft geen allergische reactie.

MR-contrastDe meest gebruikte contraststoffen voor MR zijn gebaseerd op gadoliniumderivaten (Gd). Deze ionen zorgen voor een verande-ring in magnetische eigenschappen van de weefsels. Gadolinium-ionen worden inge-bouwd in chelaten om hun oplosbaarheid te verhogen en hun toxiciteit te reduceren. In het algemeen is er veel minder kans op het ontwikkelen van een allergische reactie dan bij de joodhoudende contraststoffen.

Allergische reactiesAllergische reacties worden geordend in 3 graden.

LICHTEREACTIES

nausea, urticaria of jeuk

MATIGEREACTIES

emesis, sterke urticaria, bronchospasme,

larynxoedeem, faciaal oedeem en

vasovagale reacties

ERNSTIGEREACTIES

hypotensieve shock, cardiaal of

respiratoir arrest en convulsies

Specifi eke aandacht moet uitgaan naar patiënten met een sterk allergische consti-tutie of astma. Zij lopen het grootste risico op het ontwikkelen van een allergische reactie.

Voorgaande reactie?Indien patiënten vooraf al een reactie had-den is het erg belangrijk om de graad van de reactie en het type product (stofnaam of merk) te kennen. Een goede anamnese is hier erg belangrijk. Indien patiënten een niet-levensbedreigende reactie vermelden die langer dan 10-15 jaar geleden voorviel, is dit waarschijnlijk na toediening van hoo-gosmolaire producten. In de meerderheid van de gevallen kan dan veilig een laag-osmolair product van de nieuwe generatie worden toegediend. Bij een bewezen aller-gische reactie is het nuttig om dit goed in het patiëntendossier te noteren, de patiënt een allergiekaart te bezorgen en bij iedere verwijzing dit duidelijk te vermelden.

Mosselen en schaaldierenEen allergische reactie op intraveneus toe-gediende contraststof wordt meestal ver-oorzaakt door een reactie op het gebruikte oplosmiddel of door de osmolaliteit van het product en is slechts zelden een reactie op de aanwezige joodverbindingen. Dat wil zeggen dat een allergie aan jodiumhou-dende schaaldieren of mosselen of allergie aan joodhoudende ontsmettingsmiddelen geen risico geeft op kruisallergie. Het blijft natuurlijk wel zo dat iemand met een sterk allergische constitutie meer risico loopt op een reactie.

Intra-articulaire of perorale toedieningBij intra-articulaire injectie of perorale toediening van joodhoudende contraststof blijkt er uit de praktijk veel minder kans op een allergische reactie, wellicht omdat de

opname in de bloedbaan veel langzamer gaat. Bij ernstige allergische reacties in de voorgeschiedenis blijft er een reëel risico bestaan.

PremedicatieIndien er een voorgeschiedenis is van een lichte allergische reactie en indien dit pro-duct gekend is, kan gekozen worden voor een ander product, aangezien de allergie meestal een reactie is op het oplosmid-del en niet noodzakelijk op de aanwezige jood- of gadoliniumverbindingen. Het nut van premedicatie is omstreden. Het zou enkel een beperkt nut hebben voor lichte reacties. Bij matige of ernstige reacties heeft het minder effect en geeft het ook een vals gevoel van veiligheid. Daarente-gen geldt wel dat het een psychologische geruststelling kan geven aan de patiënt, wat volgens sommigen de kans op een allergische reactie ook kan verminderen. Een mogelijk premedicatieschema is Me-thylprednisolone (Medrol ®) 32 mg zowel 12 als 2u voorafgaand aan het onderzoek. Hierbij kan eventueel nog een antihista-minicum geassocieerd worden, één uur voorafgaand aan het onderzoek.

InformatieTot slot vermelden we graag nog een goed naslagwerk met alle informatie over contraststoffen, zowel op vlak van allergie maar ook over de niertoxiciteit. Dit op de website van de European Society of Uro-Radiology (http://www.esur.org /). Het spreekt voor zich dat u bij verdere vragen over contraststof ons altijd telefonisch kunt contacteren. ■

Contrastallergie op CT en MRI: feiten en fi ctie

5

'NMR-indicaties voor abdominale pathologie'

6

Er zijn verschillende beeldvormende mo-daliteiten beschikbaar om het abdomen in het licht te stellen. Daarvan zijn echo-grafi e, computer tomografi e (CT) en nucle-aire magnetische resonantie beeldvorming (NMR) de belangrijkste. Iedere beeldvor-mende techniek heeft zijn specifi eke indi-caties en contra-indicaties.

De indicaties voor echografi e en CT zijn in de algemene klinische praktijk goed be-kend. In de meeste gevallen kunnen de kli-nische vraagstukken opgelost worden met deze meer klassieke onderzoektechnieken. In een aantal specifi eke gevallen kan een NMR-onderzoek een meerwaarde bieden.

Diagnostiek van letsels in de parenchymorganenEen eerste groep letsels zijn de al dan niet toevallig gevonden parenchymletsels op echografi e of CT. Zeker als er een primaire tumor in de voorgeschiedenis gekend is, kunnen deze letsels voor een diagnostisch vraagstuk zorgen. NMR kan voor vele van deze letsels een differentiatie maken tus-sen benigne letsels en metastasen.

LEVERLETSELS

Leverletsels die gezien worden op CT of echografi e, en geen pathognomisch aspect hebben, kunnen verder worden geïnvesti-geerd met NMR. Zo kan dit leverletsel (H) duidelijk als hemangioom worden gekarak-teriseerd door het sterk hyperintense sig-naal op de T2 gewogen metingen (fi g. 1) en

de progressieve nodulaire contrastcaptatie van de rand naar het centrum toe (fi g. 2).

NIERLETSELS

Een frequent diagnostisch probleem is een hemorragisch verwikkelde cyste in een nier. Deze is spontaan hyperdens op CT door het inliggende bloed, waarbij op een monofa-sisch CT-onderzoek een contrastcapterende tumor niet kan worden uitgesloten. Het letsel (witte pijl) is spontaan hyperintens op T1 (fi g. 3) wat onder meer op bloed-afbraakproducten kan wijzen. Het letsel is signaalloos op de substractie-opnames (fi g. 4) en is dus niet-contrastcapterend: hemorragisch verwikkelde cyste.

BIJNIERLETSELS

Op een monofasisch CT-onderzoek is een bijnierletsel zelden eenduidig te differen-tiëren tussen een goedaardig adenoom of een metastase. In het volgend voorbeeld vertoont het letsel (A) uitgaande van de linker bijnier een signaalverlies op de uit-fase sequentie (fi g. 5) ten opzichte van de in-fase sequentie (fi g. 6). Dit wijst op een intracellulaire vetinhoud wat diagnostisch is voor een vethoudend bijnieradenoom.

PANCREASLETSELS

Een twijfelachtig pancreasletsel op echo-grafi e of CT kan door NMR beter gedifferen-tieerd worden. Bij deze patiënt (fi g. 7) met

cholestase is het hypocapterende tumorale proces (witte pijl) hoogst verdacht voor een adenocarcinoma. Het letsel reikt tot tegen arteria mesenterica superior (zwarte pijl) zonder ingroei. Dit is belangrijke informatie voor de chirurg om eventueel curatieve heelkunde te kunnen plannen.

Biliaire problematiekBij een patiënt met een vermoedelijke gal-koliek (fi g. 8), waar echografi e en CT geen duidelijke oorzaak of enkel indirecte tekenen van biliaire pathologie kunnen tonen, is een MR-cholangio-pancreaticografi e de beste oplossing. Zo kon op dit MRCP-beeld bij een patiënt met onverklaarde rechter hypochon-derpijn een galwegsteen worden gezien distaal in de ductus choledochus (witte pijl).

NMR-indicaties voor abdominale pathologie

› fi g. 2

› fi g. 1

› fi g. 4

› fi g. 3

› fi g. 5

› fi g. 6

door dokter Bernard Floré

Klein bekken NMR kan ook voor diverse indicaties in het klein bekken een goede oplossing bieden. Enerzijds biedt het een goed anatomisch overzicht van de bekkenbodem. Zo kan de uitbreiding van anale fistels goed worden aangetoond. Anderzijds is NMR belangrijk in de preoperatieve staging van tumorale letsels van het rectum, prostaat, uterus, cervix of adnexen. Zo kon bij deze 60-jarige man (fig. 9) met gestegen PSA een hypo-intens letsel (T) gezien worden posterieur rechts in de perifere zone van de prostaat, typisch voor een adenocarcinoom. Dit letsel reikt tot de rechter neurovasculaire bundel (pijlen), wat een zenuwsparende ingreep risicovol maakt.

Contra-indicatie joodhoudend-contrastVoor patiënten met een gekende ernstige

allergische reactie voor joodhoudende contraststof of met nier insuff ic iënt ie, is een CT zonder contrast soms niet-conclusief. Voor deze patiënten kan voor specifieke indicaties NMR een waardig alternatief bieden. Het gebruikte Gado-teraat-meglumine (Dotarem ®) heeft geen nefrotoxisch ef-fect en geeft slechts uiterst zelden allergi-

sche reacties. Bij de volgende patiënt (fig. 10) met nierinsufficiëntie en hypertensie kan middels een NMR-angiografie een nierarteriestenose worden aangetoond op de rechter nierarterie (witte pijl).

NMR is niet altijd het goede onderzoekUit bovenstaande opsomming zou de indruk kunnen ontstaan dat NMR eender welk ab-dominaal probleem zou kunnen oplossen. Voor sommige indicaties is een NMR zelfs niet nuttig. Bij vage digestieve klachten of pijn in het abdomen of in het bekken zal een NMR geen meerwaarde bieden. Ook als eerste onderzoek bij primaire patholo-gie van dundarm of colon zal NMR niet veel bijdragen. Bij vermoeden van urolithiasis is NMR niet geïndiceerd, gezien verkalkingen niet goed worden gezien op NMR. Het is belangrijk om in deze gevallen te weten dat CT, echografie of endoscopie betere onderzoeken zijn.

BesluitDit geïllustreerde overzicht toont dat NMR een krachtig diagnostisch hulpmiddel kan zijn bij abdominale problematiek, dit op voorwaarde dat er een goede indicatiestel-ling is. Er moet hierbij benadrukt worden dat er ook klinische problemen zijn waarbij NMR geen meerwaarde heeft. Bij twijfel kunnen we samen met u voor ieder kli-nisch probleem het meest geschikte on-derzoek vinden. ■

NMR-indicaties voor abdominale pathologie

7

› fig. 7

› fig. 8

› fig. 9

› fig. 10

'NMR van de craniale zenuwen'

8

Bij dysfunctie van craniale zenuwen denken we meestal aan trigeminalgie, facialispa-rese of vertigo. De pathologie van de crani-ale zenuwen is echter veel breder dan deze drie symptomen en vormt een uitdagende topic voor zowel de clinicus als de radio-loog door de anatomische complexiteit en functionele diversiteit van deze structuren. In het verleden kon met CT enkel op een indirecte manier een craniale zenuw aange-toond worden, met name aan de hand van vergroting of destructie van de foramina, kanalen of fissuren in de schedel waardoor deze zenuwen lopen. NMR heeft nieuwe mogelijkheden gebracht voor de visualisatie van de craniale zenuwen, en dan vooral met de ontwikkeling van hoge resolutie sequen-ties. Met deze specifieke metingen is het vandaag mogelijk om elke craniale zenuw vanaf hersenstam tot in zijn extracranieel verloop te volgen. Een complexe anatomie en gevarieerde pathologie die een op maat gemaakte aanpak vereist en dus ook een specifieke klinische vraagstelling. Met dit artikel proberen we een tipje van de sluier van de fascinerende wereld van de craniale zenuwen te lichten aan de hand van enkele voorbeelden uit de eigen praktijk.

N. I - olfactoriusDe nervus olfactorius vormt met zijn bulbus en tractus als het ware een verlengstuk van de hersenen en is verantwoordelijk voor de reukzin. Bij klachten van anosmie kan NMR schade in de voorste schedelgroeve door een trauma (fig. 1) of door een massa aantonen.

N. II - opticusDe optische zenuwen hoeven wei-nig betoog en maken een uitzon-derlijk maar kwetsbaar chiasma in de suprasellaire ruimte. Tumoren in de sella (fig. 2) en de orbita kunnen uitval van gezichtsvelden veroorza-ken door conflict met de zenuw. Ook ischemie en inflammatie van de nervus opticus kan met NMR vastgesteld worden.

N. III, IV, VI - oogmotiliteitDe nervus trochlearis en abducens zijn eenvoudige motorische ze-nuwvezels van de oogspieren. De nervus oculomotorius heeft naast een motorische functie ook para-sympathische vezels. De nervus trochlearis ontstaat achteraan in de hersenstam en kruist de middellijn. De nervus abducens heeft een lang opstijgend verloop. Het lange verloop van de zenuwen langs arte-riën, in sinus cavernosus en orbita maken dat zij kwetsbaar zijn voor aneurysmata (fig. 3), trauma en tumoren.

N. V - trigeminusDe nervus trigeminus is de grootste craniale zenuw met sensoriële bezenuwing van het aangezicht en motorische innervatie van de kauwspieren. De zenuw heeft een dik cister-naal verloop tot het ganglion van Gasser in het cavum van Meckel. Daar is een vertakking in de nervus oftalmicus via de fissura orbitalis superior naar de orbita, nervus maxillaris via foramen rotundum naar de fossa pterygopala-

tina en nervus mandibularis via foramen ovale naar masticator loge. Diverse inflammatoire, infectieuze, vasculaire of tumoren processen (fig. 4) in hersenstam, schedelbasis, orbita of masticatorloge kunnen aantasting van één of meerdere segmenten van de nervus trigemi-nus veroorzaken.

N. VII - facialisDe nervus facialis is een gemengde zenuw die vooral de motoriek van de aangezichtsspieren aanstuurt. Er zijn ook parasympathische vezels naar de speekselklieren en smaakvezels naar het anterieure 2/3 van de tong. Een klassieker is de facialis parese, zogenaamde Bell's palsy die mooi met NMR bevestigd kan worden als inflammatie van het fundaal segment van de

NMR van de craniale zenuwen

› fig. 1

Fig. 1: Schade door contusionele hematomen in de fronto-basale regio (zwarte pijlen). Aan de linker zijde is de bulbus olfactorius nog te herkennen (witte pijl).

Fig. 2: Een groot hypofysair macroadenoom (zwar-te pijlen) verdrukt het chiasma en de linker nervus opticus (witte pijl)

› fig. 2

Fig. 3: Aneurysma (zwarte pijl) van het caverneus segment van de linker arteria carotis interna bij deze patiënt met di-plopie. Noteer het normale verloop (witte pijl) van zenuwen III, IV en V1 in de rechter sinus cavernosus wand.

› fig. 3

door dokter Vincent VandeVyver

nervus facialis (fig. 5). Andere oorzaken van dysfunctie zijn tumoren in de cerebellopon-tiene hoek of perineurale tumorspreiding door speekselklier tumoren.

N. VIII - vestibulocochlearisDe nervus vestibulocochlearis staat in voor de bezenuwing van oor- en evenwichtsorganen. Vooral acusticusneurinomen (fig. 6) kunnen uitval van deze zenuw veroorzaken. Maar ook meningeomen of tumoren van de hersenstam leiden tot uitval van de functies.

N. IX, X - glossopharyngeus en vagusDe nervus glossopharyngeus en vagus zijn minder gekende maar complexe zenuwen

met motorische, sensoriële , viscerale, smaak en parasympathische functies. Uitval van de functie zal ook frequent veroorzaakt worden door extracraniële pathologie gezien het lange verloop buiten de schedel.

N. XI - accesoriusDe elfde craniale zenuw is een buiten-beentje door zijn bulbaire en spinale ze-nuwkernen. Het is een motorische zenuw voor spieren van de larynx en farynx als ook sternocleidomastoideus en trapezius. Uitval kan geïsoleerd voorkomen of in associatie met N. IX en X dysfunctie.

N. XII - hypoglossusDe laatste craniale zenuw is een motorische

zenuw van de intrinsieke en extrinsieke tongspieren. Unilaterale uitval veroorzaakt protrusie van de tong naar de kant van het letsel. Studie van de anatomie en pathologie van craniale zenuwen is een complex maar uitda-gend deel van de neuroradiologie. Specifieke beeldvorming van hersenstam, schedelbasis en extracraniale regio's is noodzakelijk. Een standaard CT of NMR onderzoek zal in vele gevallen de oorzaak niet kunnen aantonen. Het klinisch onderzoek, een gespecifieerde vraagstelling naar exacte craniale zenuwdys-functie en een goede interactie clinicus-radi-oloog zal leiden tot adequate beeldvorming en diagnostiek en uiteindelijk een gepaste behandeling van de patiënt. ■

NMR van de craniale zenuwen

9

› fig. 4

› fig. 6

Fig. 4: Metastase in het rechter cavum van Meckel (zwarte pijlen). Links normale nervus trigeminus en cavum van Meckel (witte pijlen).

Fig. 6: acusticusneurinoma in de rechter cerebellopontiene hoek met canaliculaire uitbreiding (zwarte pijlen). Links zien we een normale nervus vestibulocochlearis (witte pijl).

Fig. 5: Contrastcaptatie van het fundaal segment van linker nervus facialis (witte pijl) bij deze patiënt met facialis parese links.

Fig. 7: Meningeoom met massa-effect op rechter nervus glossopharyngeus en vagus (zwarte pijl). Noteer de normale zenuwen links (witte pijl)

› fig. 5

› fig. 7

'Conebeam-CT' door dokter Peter De Baets

10

Bij een CT-scan gaat een dunne waaiervor-mige stralenbundel doorheen de patiënt om vervolgens terecht te komen op één of meer rijen detectoren. Deze detectoren roteren continu rond de liggende patiënt, terwijl die progressief doorheen de scanner schuift. Zo wordt een volume aan ‘axiale’ beelden bekomen, waaruit een 3D-beeld kan berekend worden. (fig. 1) Bij conebeam-CT valt een kegelvormige stralenbundel (‘cone beam’) op een recht-hoekige detector in, terwijl de detector een gelijkmatige beweging uitvoert rond de stilzittende patiënt. Eén enkele rotatie rond de patiënt levert dan een dataset op, waaruit reconstructies worden berekend in om het even welk vlak. Routinematig wordt een resolutie van 100 tot 125 micron (μ) gebruikt. De minste beweging van patiënt vermindert uiteraard de beoordeelbaarheid en het vermijden van patiënt-beweging is dan ook belangrijk.

Het concept van het toestel en de gebruikte detector maken dat de onderzoeken voor eenzelfde indicatie minder stralingsbelas-tend zijn dan bij de traditionele CT-toestel-len. Deze reductie varieert afhankelijk van de gebruikte parameters met een factor tus-sen 6 à 60! Door de lage dosis is er een lage contrastresolutie waardoor de conebeam-CT alleen geschikt is om dense structuren zoals

bot en tanden te evalueren. Weke delen zoals hersenen en spieren zijn onvoldoende evalueerbaar. Het scanbereik is bovendien beperkt en af-hankelijk van de grootte van de detector. Er treedt veel minder metaalartefactering op, wat een voordeel is bij bestudering van de tanden-rij, waar al te dikwijls tand-vullingen en implantaten zorgen voor storende arte-factering. De patiënt kan, in tegenstelling tot de conventionele CT, in zittende houding worden onderzocht. Dit is soms van belang voor de esthetiek van het aangezicht bij bepaalde orthodontisch-chirurgische ingrepen, waar preoperatieve opnames in zittende houding fysiologischer zijn ten opzichte van de liggende houding bij klassieke CT. Goede indicaties voor conebeam-CT zijn onder meer:- visualisatie van de sinussen en evaluatie

van een sinusitis-behandeling- onderzoek van infectieuze botaantasting- planning van esthetische aangezichtscor-

recties- beoordeling van de aangezichtsbeenderen- onderzoek van het osseuze gedeelte van

de kaakgewrichten

- pre-operatieve planning van kaak-osteo-tomieën

- pre-operatieve implantaatplanning: na-gaan van de beschikbare hoeveelheid kaakbot

- evaluatie van ingesloten gebitselemen-ten en hun relatie ten opzichte van omlig-gende structuren

- gerichte pre-orthodontische evaluatie en cephalometrische analyse

Samengevat is de conebeam-CT een goed alternatief voor de klassieke orthopantomo-gram, en een alternatief voor CT bij denta-scan, bij onderzoek van de paranasale sinus-sen en bij onderzoek van het maxillofaciaal massief. ■

Conebeam-CT

› fig. 1

Orthopantomogram met Conebeam-CT

'Indicaties voor NMR-mammografi e' door dokter Filip Mels

Beeldvorming van de borst is en blijft in de eerste plaats voorbehouden aan mam-mografi e en echografi e. Enkel in specifi eke situaties is er plaats voor een NMR-onder-zoek, dat in combinatie met mammografi e en echografi e kan bijdragen tot een betere diagnose.

NMR-mammografi e levert op twee vlakken bijkomende inlichtingen. Er is vooreerst anatomische beeldvorming met millime-trische triplanaire beelden, met een beter ruimtelijk inzicht op de verhouding van de tumor ten opzichte van de omgeving. Ver-volgens worden bijkomende inlichtingen bekomen door het type aankleuring na contrasttoediening. Tumoren veroorzaken angiogenese (fi g. 1) met pooling van con-trast, welke op de substractiebeelden (fi g. 2) goed gevisualiseerd wordt. Ook de manier van aankleuren in de tijd wordt gemeten en het verloop van die aan-kleuringscurve is een indicatie voor malig-niteit. Een zone met een traag progressief oplopende curve is typisch voor benigniteit (klierweefsel of fi bro-adenoom), terwijl een snel oplopende curve met wash-out compatibel is met maligniteit (fi g. 3).

Door hormonale invloeden (cyclus, me-dicatie) en interventies (chirurgie, radio-therapie) neemt de vascularisatie van de borsten toe en daarmee ook de aankleu-ring, wat detectie of differentiatie sterkt bemoeilijkt. Daarom dient een onderzoek gepland te worden in de 2de week van de cyclus en pas 6 maand na chirurgie.

Indicaties

1. Lokale staging van een gekende borsttumor

- bepaling van het tumorvolume en de uitgebreidheid (invasie huid, tepel, pectoralis, thoraxwand...). De uitge-breidheid is vaak groter dan vermoed op klassieke mammografi e en echo-grafi e.

- uitsluiten van multifocaliteit (tot 5% contralateraal)

- in 25% van de gevallen zal dit leiden tot verandering van de therapie

2. Post-operatief- differentiatie tussen litteken,

tumorrest of -recidief- pas uit te voeren na 6 maand

3. Axillaire metastase van ongekende oorsprong

- toch vermoeden van tumor in de ipsilaterale borst ondanks negatieve mammografi e en echografi e

4. Screening risico-patiënten- jonge (<35 jaar) familiaal

belaste patiënten- genmutatie (BRCA I en II)

5. Probleemgevallen- moeilijk beoordeelbare mammografi e en echografi e

bij risico-patiënten- incongruentie tussen mammografi e, echografi e,

kliniek en biopsie bij verdachte zones- NMR heeft een hoge sensitiviteit voor het uitsluiten

van maligniteit

6. Follow-up van neo-adjuve-rende chemotherapie

7. Problemen met borst-prothesen

- ruptuur, zowel intra- als extra-capsulair (fi g. 4)

- lekkage (hiervoor wordt een specifi eke siliconensequentie uitgevoerd)

- uitsluiten van tumoren verborgen op mammografi e door de aanwezigheid van prothesen

8. Geen indicaties- contra-indicaties voor NMR

(pacemaker, claustrofobie, zwangerschap, allergie aan gadolinium,…)

- dens klierweefsel in afwezig-heid van risicofactoren

- infl ammatie als klinisch gegeven- als biopsie gemakkelijk tot de

diagnose kan bijdragen

NMR geeft voor specifi eke indicaties zowel een morfologisch beeld (uitgebreidheid, lokalisatie, multifocaliteit) als een functi-oneel beeld (aankleuringscurve). Beiden zijn nuttig bij de diagnostiek en het thera-peutisch bilan. ■

Indicaties voor NMR-mammografi e

11

Fig 1: Tumorangiogenese

Fig 3: Maligne tumor met wash out

Fig 4: Kapselscheur borstprothese

Fig 2: Substractiebeeld

'Zin en onzin van borstkankerscreening' door dokter Marc Vanfleteren

12

Het Vlaams bevolkingsonderzoek naar borst-kanker lag het afgelopen jaar herhaaldelijk onder vuur. Het bevolkingsonderzoek biedt alle vrouwen tussen 50 en 69 jaar de kans zich om de 2 jaar gratis te laten screenen op borstkanker. Met bediscussieerbare studies in de hand beweren tegenstanders dat de borstkankerscreening te weinig levens redt, te veel onnodige diagnoses stelt en leidt tot onnodige ingrepen. Maar de wetenschap-pelijke studies en de reële cijfers vertellen een ander verhaal: 28% minder sterfte bij 50 tot 69-jarigen, 55% van de gevallen opgespoord in een vroeg stadium, tot 80 % van de behandelingen mogelijk zonder borstamputatie. Impact op de sterfteDe sterfte door borstkanker neemt in alle Euro-pese landen af. Dat komt voor een deel dankzij betere behandelingen en voor een deel dankzij het vroegtijdig opsporen van borstkanker via nationale screeningprogramma’s. Sneller opsporen verhoogt de kans op overle-ven. Dit werd aangetoond in een overkoepe-lende analyse van 8 gerandomiseerde studies. Die analyse berekende dat bij vroegtijdige opsporing de sterfte door borstkanker afneemt met 28% in de leeftijdsgroep van 50 tot 69 jaar. Hierop zijn de Europese richtlijnen voor borstkankeropsporing gebaseerd, en de Ame-rikaanse richtlijnen zijn daar onlangs ook aan aangepast. Eén van de sterkste bewijzen werd geleverd door de Swedish Two-County Trial, een gerandomiseerde studie met de langste follow-up (tot 29 jaar): deze studie toonde een 30% reductie in borstkankermortaliteit door screening.

Recente studies trekken dat resultaat in twijfel, maar die studies blijken telkens onvolledig te zijn, of, integendeel, het resultaat juist te be-vestigen.Zo heeft de Nordic Cochrane groep 2 over-

koepelende onderzoeken gepubliceerd die de impact van screening op sterfte ter discussie stellen. Bij hun eerste onderzoek houden ze bij hun overkoepelende analyse zonder opgave van reden geen rekening met 6 studies die een positieve impact van screening op sterfte aan-tonen. Hun analyse beperkt zich tot 2 studies waarbij er problemen waren met de gebruikte onderzoeksmethode: de Canadian Trial, waarbij oude radiologische apparatuur werd gebruikt, en de Malmö Trial, die sterk te lijden had van een lage deelnemingsgraad omwille van het bekendmaken van de positieve resultaten van vorige Zweedse studies (16 tot 45 % minder borstkankersterfte). Bij het tweede Nordic Cochrane onderzoek werden alle leeftijdsgroepen (40-75 jaar) geanalyseerd, met als resultaat slechts 15% minder sterfte door screening. Datzelfde onder-zoek zegt echter ook dat voor de leeftijdsgroep van 50 tot 69 jaar de sterfte wel degelijk met 28% naar beneden ging, maar deze bevinding werden niet in de conclusie vermeld.Tenslotte was er een analyse (Autier, 2011) van de evolutie van de sterfte in 6 landen die per 2 met elkaar vergeleken werden (Zweden-Noorwegen, Nederland-België (Vlaams lands-gedeelte) en Noord-Ierland-Ierse Republiek). Er was geen grotere daling in landen waar screening eerder werd ingevoerd. Die studie verleidde de krant ‘De Standaard’ tot de kop ‘Borstkankerscreening duur en nutteloos’ (4 augustus 2011). Maar ook bij dat onderzoek zijn er nogal wat bedenkingen bij de methode. De vergelijkingen tussen de landen gebeurde bijvoorbeeld niet altijd op dezelfde basis, de cijfers over sterfte in Vlaanderen waren die van 2008, terwijl het minstens 7 jaar duurt alvorens screening zich vertaalt in een verminderde sterfte… Maar los daarvan was de conclusie van de studie niet dat screening ‘duur en nut-teloos’ is. Het onderzoek concludeerde dat enkel screening onmogelijk de dalende sterfte kon verklaren en dat daarnaast een verbeterde

behandeling een andere be-langrijke factor was.

Wie zoekt die vindtBorstkanker is zeer frequent in alle Westerse ontwikkelde landen dus ook in België. Sinds 2006 is ons land zelfs koploper in Europa gewor-den wat betreft het aantal vastgestelde gevallen van borstkanker: per 100.000 vrouwen vonden we in 2008 178 gevallen van borstkan-ker per jaar. De start in 2001

van het systematische bevol-kingsonderzoek in Vlaanderen heeft daar ongetwijfeld mee te maken: wie zoekt die vindt. In

Vlaanderen zien we inderdaad het aantal vast-gestelde gevallen van borstkanker stijgen van 1999 tot 2004. Maar wat vinden we precies? Zijn al die tumo-ren die we vinden, borstkankers in spe? Moe-ten ze allemaal wel behandeld worden? Feit is dat 55% van de tumoren die in Vlaanderen bij screening gevonden worden, in een vroeg sta-dium verkeren: het heel vroege stadium ‘DCIS (ductaal carcinoma in situ)’, waarbij de kans op genezing 100% is, of het stadium ‘T1a - T1b’ (invasief maar niet groter dan 1 cm), waarbij de genezingskans nog altijd boven 95% is. Als je die tumoren pas in een later stadium ontdekt (T2), daalt de overlevingskans al met 10 à 15%. Bovendien kregen in Vlaanderen 78% van de vrouwen waarbij via screening een letsel werd vastgesteld, een behandeling waarbij de borst gespaard kon worden in plaats van een borst-amputatie te moeten uitvoeren. Bij tumoren die ontdekt worden als ze al voelbaar zijn, kan slechts bij 50% van de behandelingen de borst gespaard blijven.

OverdiagnoseIn elk opsporingsprogramma worden tumoren gevonden die zo traag evolueren dat ze niet de oorzaak van overlijden zullen worden (en die dus eigenlijk niet hoeven behandeld te worden), zoals bepaalde kleine tumoren bij oudere personen. Dit kan men zo veel mogelijk vermijden door de screening te beperken tot de leeftijdsgroep 50-69 en niet ouder. Bij vroegtijdige borstkankeropsporing worden ook letsels in een heel vroeg stadium ontdekt, zoals DCIS (ductaal carcinoma in situ). In dat vroege, niet-invasieve stadium is het nog on-mogelijk te weten of die zich agressief gaan ontwikkelen of niet. Sommige zullen dat wel doen, andere niet. Het gaat om 25 à 30% van de opgespoorde gevallen. Tot zolang er geen testen zijn die het gedrag van de gevonden tumoren feilloos voorspellen, moet men die allemaal behandelen. Er zal dus een beperkte mate van overdiagnose en overbehandeling zijn. Het voordeel van vroege opsporing en vroegtijdige behandeling weegt echter ruim op tegen het nadeel van overbehandeling van een aantal letsels die zich niet agressief zouden hebben ontwikkeld. Ongerustheid of te gerustEen ander nadeel van elk bevolkingsonderzoek is dat vrouwen, bij een afwijkend resultaat, on-gerust gemaakt worden. Als dan bij de verdere onderzoeken blijkt dat het toch niet om kanker gaat, dan werden die vrouwen onnodig onge-rust gemaakt. Dit komt in Vlaanderen voor bij 1.4 tot 4.4 % van de vrouwen die deelnemen aan het bevolkingsonderzoek.Het omgekeerde komt ook voor. Na het onder-zoek krijgen de meeste vrouwen (95 tot 97%) het bericht dat er geen afwijkingen waren. Toch

Zin en onzin van borstkankerscreening

Fig. 1: De Zweedse cijfers in grafiek: cumulatieve morta-liteit van borstkanker bij vrouwen zonder mammografie (blauwe lijn), met screeningsmammografie (rode lijn)

'Borstkankerscreening in Vlaanderen' door dokter Marc Vanfleteren

zullen van die vrouwen 2 tot 3 op duizend bin-nen de twee jaar een borstkanker ontwikkelen, dus voor ze een volgende keer meedoen aan het bevolkingsonderzoek. Het kan dan gaan om snel groeiende kankers of om kankers die ‘gemist’ werden. Dit betekent dus dat een be-volkingsonderzoek, zoals elk onderzoek, nooit volledige zekerheid geeft. Dit heeft voor gevolg dat, bij het voelen van een bolletje bijvoor-beeld, toch steeds een controle bij de arts nodig is, ook al was het laatste onderzoek normaal.

BesluitAl bij al is borstkankeropsporing op bevol-kingsniveau voor de leeftijdsgroep 50 – 69 jaar nog steeds een van de beste wapens in de strijd tegen borstkanker, samen met vroeg-tijdige opsporing bij mensen met een hoger risico (familiaal en erfelijk) en met adequate multidisciplinaire behandelingen in ervaren borstklinieken. ■

In het meest recente beschikbare jaarrap-port over screening naar borstkanker in Vlaanderen staat een aantal interessante bevindingen en wordt getoond dat de re-sultaten grotendeels binnen de Europese normen vallen. Zo wijst men op het belang van een dubbele lezing. Het grootste aantal kankers wordt gezien door beide lezers doch een significant aantal, ongeveer 30%, wordt enkel gezien door ofwel de eerste, ofwel de tweede lezer, waarbij de tweede lezer onge-veer dubbel zoveel kankers detecteert als de eerste lezer, wat binnen de verwachtingen ligt gezien hun grotere expertise. De eerste lezers bekijken gemiddeld 500 screenings-mammografieën per jaar, daar waar het mi-nimum voor een tweede lezer 5.000 per jaar bedraagt. Aan tweede lezers worden ook strengere criteria opgelegd qua bijscholing.De volgende tabel (fig. 1) toont de kan-kerdetectie in absolute cijfers en per 1.000 gescreende vrouwen per jaar en per scree-ningseenheid in Oost- en West-Vlaanderen. Hierbij is de detectiegraad zowel voor een eerste screening, als voor een vervolgscree-ning ruim boven de Europese norm.De samenvattende tabel 45 (fig. 2) toont dat de meeste kwaliteitsparameters binnen de Europese norm vallen of er niet ver van afwijken. Vooral de lage doorverwijzingsper-centages zijn van belang om het aantal vals positieven tot een minimum te beperken en zo weinig mogelijk vrouwen onnodig ongerust te maken. Om een goede scree-ning te hebben op populatieniveau is een stijging van de participatiegraad wenselijk. Deze participatiegraad van 50% is evenwel vals laag, aangezien, vooral in Wallonië, nog te veel vrouwen zonder klachten tussen 50 en 69 jaar terecht komen in het diagnostisch circuit. De kankerdetectiegraad is uiteraard een belangrijke parameter van de kwaliteit van de screening (=aantal ontdekte kankers per 1000 gescreende vrouwen) ■

Zin en onzin van borstkankerscreening

Borstkankerscreening in Vlaanderen

13

Fig.2Performantieparameter Vlaanderen Norm

Participatiegraad 2010-2011 50,2% >75% wenselijk (Vlaamse norm)

Technische heroproepproportie 0,05% Aanvaardbaar <3%, wenselijk <1%

Radiografische goede kwaliteitsproportie 95,06% >85%

Doorverwijzingspercentage: eerste ronde 5,3% Aanvaardbaar <7%, wenselijk <5%

Doorverwijzingspercentage: vervolgronde 2,4% Aanvaardbaar <5%, wenselijk <3%

Verwerkingstijd 90% van dossiers 29 d 90% binnen 14 dagen (wenselijk) of

21 (aanvaardbaar) kalenderdagen

Kankerdetectiegraad: eerste ronde 5,5/1.000 >3 x IR (3,75)

Kankerdetectiegraad: vervolgronde 54,6/1.000 >1.5 x IR (1,8)

Positief predictieve waarde: eerste ronde (max) 12,7% Geen norm

Positief predictieve waarde: vervolgronde (max) 23,5% Geen norm

% invasieve tumoren: eerste ronde 74,4% 80-90%

% invasieve tumoren: vervolgronde 86% 80-90%

% invasieve tumoren <= 10 mm: eerste screening 27,5% >=25%

% invasieve tumoren <= 10 mm: vervolgscreening 31,3% >=25% (aanvaardbaar, >=35% (wenselijk)

Klierstatus N-: eerste screening 70,1% >= 70%

Klierstatus N-: vervolgscreening 73,8% >= 75%

Stage II+: eerste screening 34% <=30%

Stage II+: vervolgscreening 35,8% <=25%

% borstsparend: eerste screening 78,4% Geen norm

% borstsparend: vervolgscreening 75,6% Geen norm

Geobserveerde intervalkankerratio (2007) 18,6% <30%

0-11 md na negatieve screening

Geobserveerde intervalkankerratio (2007) 42,6% < 50%

12 - 23 md na negatieve screening

Fig.1 Eerstescreening Vervolgscreening

Aantalgevondenkankers Detectie/1000* Aantalgevondenkankers Detectie/1000*

CBO Brugge2006 24 4,6 43 3,52007 22 4,3 56 3,52008 28 6,3 71 5,12009 28* 6,3* 97* 5,1*2010 30* 7,5* 79* 5,2*2011 28* 6,7* 98* 4,7*CBO Gent2006 125 6,3 133 4,42007 56 4,8 113 4,12008 63 5,9 210 5,02009 69* 5,3* 135* 4,1*2010 70* 6,4* 194* 4,7*2011 63* 5,7* 189* 4,3*

* de cijfers voor 2011 zijn nog onvolledig

'Medische beeldvorming en interventies'

14

Vrij kort na de ontdekking van de röntgen-

stralen werd de röntgendoorlichting gebruikt

als hulpmiddel voor interventies. Het redu-

ceren van beenbreuken, het opzoeken en

verwijderen van kogels en bomscherven tij-

dens de Eerste Wereldoorlog waren de verre

voorlopers van de interventionele radiologie.

Scopie van de longen liet toe om tubercu-

leuze pleuravochtuitstortingen te evacueren.

De klassieke doorlichting is nog steeds van

groot belang bij orthopedische ingrepen en

vaatingrepen.

Op de radiologieafdeling wordt scopie nog

steeds gebruikt voor gewrichtspuncties en

infiltraties. De diagnostische arteriografie

is nagenoeg volledig vervangen door vaat-

onderzoeken via CT-scan en NMR. Inter-

ventionele procedures op bloedvaten zoals

het plaatsen van stents, aortaprothesen en

vaatdilataties worden in AZ Alma door de

vaatchirurgen verricht. Het ziekenhuis is ook

een erkend endoprothese-centrum. Voor

gespecialiseerde ingrepen zoals het plaatsen

van coils in aneurysmata van de hersen-

bloedvaten werkt AZ Alma samen met de

derdelijnsziekenhuizen.

Onderstaand overzicht beoogt geen volle-

digheid, maar wil een aantal voorbeelden

geven van courante interventies uitgevoerd

op de dienst medische beeldvorming van AZ

Alma.

a. Echografisch geleide punctiesVoor oppervlakkig gelegen letsels

is echografie het meest geschikt:

niet alleen is er de real-time toe-

gankelijkheid van het letsel, doch

is het ook de gemakkelijkste en

veiligste oplossing voor uitvoerder

en patiënt.

Na ontsmetting van de echogra-

fiesonde en van de huid wordt

de punctieplaats lokaal verdoofd,

meestal met een caïne-preparaat.

Bij zeer korte interventies zoals

aanprikken van een cyste wordt de

huid lokaal bevroren door ethylchlo-

ride. (Fig. 1 en 2)

Onder real-time echografische gelei-

ding werd een bioptische punctie ver-

richt in het letsel. Hiervoor gebruiken

we een core biopsienaald waarvan de

corelengte op voorhand kan ingesteld

worden a rato van de grootte van het

letsel. De naald zelf is echografisch

goed zichtbaar en is gecalibreerd

zodat men op elk ogenblik moment

weet wat de afstand tot het letsel

is. Eenmaal de naald in positie voor

het letsel kan de core biopsiename

gebeuren door afvuren van de naald

via het indrukken van een knop op de

top van de houder. (Fig. 3)

b. CT-geleide interventiesDe dwarse of axiale snedes van een

CT-scan vormen een vlak volgens

de X en Y-as. De lengte-as van het

lichaam definieert de Z-as. Eerst

wordt een klassieke CT-scan verricht

en worden de coördinaten van het

te puncteren letsel bepaald. De co-

ordinaten worden vervolgens inge-

geven in het toestel om de patiënt

steeds op de juiste plaats volgens de

lengte-as te positioneren. Voorafgaand

aan de biopsie name wordt de huid ontsmet

en lokaal verdoofd zoals bij de echografisch

geleide punctie. De fluoroscopie-functie van

Medische beeldvorming en interventies

Fig. 1: subcutaan gelegen nodule van 12 mm op de rug, met uitbochting naar de dorsale rugmusculatuur en op-pervlakkige welving. De nodule is vast weefsel en vertoonde bloedvaten op kleurenduplex.

Fig. 2: semi-automatische core-biopsienaald

Fig. 3: De biopsie-naald (pijlen) bevindt zich dwars door het letsel, na het afvuren van de core-biopsienaald. Het letsel was een metastase van een lobulair borstcarcinoma, 5 jaar na chirurgische wegname en adjuvante therapie.

Fig. 4: Ct-scan met monitor, remote control en bi-opsiemateriaal , loodschort- en loodbril

door dokter Danny Meire

het toestel laat toe om het letsel volgens de

X- en Y-as te zien. Onder scopie-geleiding kan

de naald tot aan het letsel gebracht worden

en kan een biopsiename verricht worden.

Na afvuren van de biopsienaald wordt ge-

controleerd of een voldoende staalname is

bekomen. (Fig. 4 en 5)

Zelfs kleine longletsels tot 8 mm kunnen bi-

optisch benaderd worden. Bij een longpunctie

is de kans op pneumothorax steeds aanwezig.

15

Medische beeldvorming en interventies

Fig. 5: schematische voorstelling van de procedure

Fig. 6: kleine longnodule, boven voor punctie, onder tijdens punctie (APD: metastase van een coloncarcinoma)

Fig. 7: solitair letsel in de linker bovenkwab, boven voor biopsie, onder na biopsie met nog zichtbaar naaldtraject en optreden van een alveolaire bloeding. (APD: adenocar-cinoma van de long)

Hierbij speelt de duur van de interventie en

de coöperatie van de patiënt een grote rol. De

kans op pneumothorax stijgt met de diepte

van het letsel en met het aantal biopsiena-

mes. Bij grotere en gevasculariseerde letsels

treedt soms een bloeding op. Meestal blijft

de bloeding beperkt en volstaat geruststelling

en tijdelijke bedrust gedurende een paar uur.

Geforceerde hoestbuien dienen te worden

vermeden. Van groot belang is om anticoagu-

lantia te stoppen vanaf drie dagen voor de in-

terventie. Dit principe geldt trouwens voor alle

puncties en interventies. (Fig. 6, 7, 8 en 9)

Naast diagnostische puncties laat CT-scan

met realtime-scopie ook toe om therapeuti-

sche acten uit te voeren. Zo kan bij een ab-

cescollectie een evacuerende drain geplaatst

worden. In de regel wordt een dubbel lumen

drain geplaatst en ter plaatse gelaten zodat

het abces niet alleen kan gedraineerd wor-

den, maar de holte ook kan gespoeld worden

met antibiotische oplossingen. De drain wordt

dan meestal een paar dagen ter plaatse gela-

ten. Vooraleer de drain te verwijderen wordt

een controle-CT uitgevoerd om te kijken of de

abcesholte verdwenen is.

Er zijn meerdere drainsystemen op

de markt. De vormen variëren tus-

sen rechte drains tot pigtaildrains

met zijgaten, meestal met een ste-

vige voerstaaf om aan te prikken en

een voerdraad om de drain verder

op te schuiven. Na plaatsen van de

drain kan hij eenvoudig met een

fixatiesysteem aan de huid beves-

tigd worden en aangesloten worden

op een uitwendige collectiezak, al

dan niet onder vacuüm. (Fig. 10)

Nevenstaande patiënt (Fig. 11, 12

en 13) vertoonde een psoasabces

na doorgemaakte spondylodiscitis 2 jaar

voordien. Via dorsale weg werd het abces

aangeprikt en een drain geplaatst. Er werd

250 cc etter verwijderd en de drain werd

ter plaatse gelaten tot het spoelvocht steriel

was. Bij controle CT was er een volledige re-

gressie van het abces.

c. Interventies bij borstpathologieDoor systematische screening en vroegtijdiger

diagnostiek worden meer kleine borstletsels

gevonden. Bij de uitwerking van een solitair

borstletsel is de eerste stap dikwijls een diag-

nostische punctie. De snelste en eenvoudigste

manier is een punctie onder echografie. Ook

letsels die enkel op mammografie of op NMR

gelokaliseerd werden, kunnen soms met

gericht zoeken toch ook echografisch worden

teruggevonden. (Fig. 14 en 15)

Preoperatief kan onder echografische gelei-

ding een repéragedraad of harpoen geplaatst

worden opdat de chirurg aan de hand van de

harpoen het letsel kan terugvinden. De pro-

cedure is vrij analoog met een punctie. Een

bijkomende schematische uitleg van de positie

van de harpoen wordt opgestuurd naar het

operatiekwartier.

'Medische beeldvorming en interventies'

16

Fig. 9: leverpunctie: nodulair letsel voor en tijdens biopsie (APD: metastase van een coloncarcinoma)

Fig. 11: abces in de linker psoasspierFig. 10 dubbel lumen pigtail drainage katheter

Fig 8: boven pancreaskopmassa van 3 cm, onder biopsiename, langsheen de maag en anterieur van de bloedvaten (APD: goed gedifferentieerd adenocarcinoma)

Mammografisch waargenomen microverkal-

kingen zonder dat op echografie een letsel

zichtbaar is worden op stereotactische wijze

verwijderd met een mammotoom. Soms wor-

den ze voor de chirurg preoperatief aangeduid

met een harpoen. (Fig. 16, 17, 18 en 19)

Puncties en interventies zijn tijdrovend en

dienen goed overlegd en gepland te worden.

Sommige interventies zoals het plaatsen

van drains vragen soms een sedatie. Deze

patiënten zijn meestal gehospitaliseerd en

in samenwerking met de dienst anesthesie

worden de ingrepen onder de meest comfor-

tabele situatie uitgevoerd.

Diagnostische puncties kunnen gebeuren in

dagopname. Alle interventies verlopen na af-

spraak en na overleg met de radioloog. Anti-

stollingsmedicatie dient op voorhand tijdelijk

te worden onderbroken. ■

door dokter Danny Meire

17

Fig. 12: Drain met zij-openingen ter plaatse, 3-D opname met zicht op de pigtailkatheter

Fig. 13: controle na verwijdering van de drain: het abces is verdwenen.

Fig. 14: toegevoegde spiculaire massa in de linker borst

Fig 15: het letsel werd echografisch teruggevonden en er werd een punctie uitgevoerd (APD: lobulair carcinoma)

Fig. 16: letsel met microverkalkingen

Fig. 17: na plaatsen van holle naald met harpoen

Fig. 18: harpoen ter plaatse en holle naald verwijderd

Fig. 19: röntgenopname van het biopsie-stuk met harpoen in loco

Nieuws uit AZ Alma - Openbedrijvendag

18

DrukbezochteOpenbedrijvendag

incampussijseleAZAlmanammet campus sijseledeelaanOpenbedrijvendagen dat was een schot in de roos: vele honderden bezoekerskwameneenkijkjenemenvoorenachterdeschermenvanhetziekenhuis. Voorafgaand aan Openbedrijvendag organiseerdehet ziekenhuis een VIP-avond voor de huisartsen, met eenbezoekaandenieuwbouwwerfinEekloeneenrondleidingincampussijsele.■

AZAlmanammet campus sijseledeelaanOpenbedrijvendag

Op 23 oktober werd in een avondsymposium de nieuwe ziekenhuisbrede aanpak van kindermishandeling en pedi-atrische pijnbestrijding in AZ Alma uit de doeken gedaan.

Integriteit van het kindDr. Schillemans lichtte zowel voor verpleeg-kundigen als voor artsen de vele facetten van kindermishandeling toe, de rol van alle hulpverleners, en ook deze van de artsen in het recent gewijzigde wettelijk kader.Ook de multidisciplinaire aanpak en de waaier van mogelijke hulpverleningen kwa-men aan bod. ‘Met de nieuwe procedure kindermishandeling, zoals ze te vinden is op het AZ Alma intranet, kan voortaan iedereen die in ons ziekenhuis een kind ontmoet dat in zijn integriteit geschonden wordt, dit mel-den aan een kinderarts of aan de hoofdver-pleegkundige van pediatrie’, onderstreept geneesheer diensthoofd pediater Lut Ver-donck. ‘Na een multidisciplinair overleg wordt dan hulpverlening op maat georgani-seerd voor het kind en zijn omgeving. Hierbij worden effectieve contacten gelegd met sociale organisaties als Kind en Gezin en CCG

en zo nodig ook met het Vertrouwenscen-trum en de gerechtelijke instanties.’

Pediatrische pijnbestrijdingIn een tweede deel werd de pediatrische pijnbestrijding – een soms vergeten recht - voorgesteld. De verpleegkundigen zullen nu doorheen het hele ziekenhuis op eenzelfde manier de pijn bij kinderen gaan meten, als 4e vitale parameters; ze kregen training in het gebruik van de neo-comfort scale, de POKIS en de VASscore. Pijnpreventie en de niet farmacologische behandeltechnieken zijn intussen al goed ingeburgerd. ‘Via een standing order kan de verpleegkundige nu ook, d.m.v. een algoritme, onmiddellijk de aangepaste medicamenteuze pijnbestrij-ding toedienen. Pijntrap Ia (Paracetamol), Ib (NSAIDs) en pijntrap II (zwakke opiaten) toedienen’, verduidelijkt dokter Verdonck. ‘Zo mogelijk verlichten we de pijn alvast met topische anesthesie: Emla en Rapydan pleisters zijn al routine geworden.’

KindvriendelijkSpeciale aandacht ging naar de procedu-rale sedatie en analgesie bij kinderen, daar steeds meer diagnostische (vb NMR) en

therapeutische procedures ook buiten het operatiekwartier veilig en effi ciënt, met immobilisatie, en vooral pijnvrij en niet onaangenaam voor het kind moet kunnen verlopen. De medicamenteuze sedatie en analgesie zal vooral gebeuren met Midazo-lam en soms met chloralhydraat. Op spoed-gevallen kunnen heel wat kleine ingrepen nu met Kalinoxinhalatie op een kindvrien-delijke manier tot een goed einde worden gebracht.‘Zo willen we naast ‘cure’ en ‘care’ ook ‘protect’ een duidelijke plaats geven in ons kindvriendelijk ziekenhuis’, besluit dokter Lut Verdonck. ■

‘Naast cure en care geven we ook protecteen plaats in ons kindvriendelijk ziekenhuis’

Lut Verdonck

Nieuwe artsen en hoofdapotheker

19

Anatoom patholoog Anne Marie Dierick

Dokter Kris Mervillie werd op de dienst anatomo pathologie in AZ Alma vervangen door dokter Anne Marie Dierick. Dokter Dierick studeerde af als dokter in de genees-, heel- en verlos-kunde aan de UGent in 1982 en behaalde haar erkenning als geneesheer-specialist in de anatomopathologie in 1988. Ze werkte sindsdien onder meer in het laboratorium voor patholo-

gische ontleedkunde van de Gentse Universiteit, in het UZ Gent en in de vzw Klinieken Noord Antwerpen (KLINA). Dokter Dierick volgde daarnaast tal van opleidingen om zich verder te specialise-ren. Ze ging op 1 oktober aan de slag in AZ Alma en vormt nu een team met dokter Lucrèce Van Kerckvoorde.

U kunt haar bereiken op het nummer: 09-376.06.77 (annemarie.dierick@azalma.be)

Medisch geneticusTom Van Maerken

In het kader van de strategische samenwerking tussen AZ Alma en UZ Gent wordt sinds 1 ok-tober een nieuwe raadpleging geopend in AZ Alma, namelijk Medische Genetica door dokter Tom Van Maerken. Dokter Van Maerken genoot een specifieke opleiding in het klinisch aspect van de medisch-genetische vraagstellingen en heeft een bijzondere interesse in de onco-genetica. Hij is dus de perfecte

collega om op interne en externe verwijzing advies te verstrekken bij vermoeden van een genetische achtergrond van een pathologie. Hij houdt consultatie elke twee woensdagnamiddag van de maand op de raadpleging gastro-enterologie in campus sijsele.

U kunt een afspraak maken met dr. Tom Van Maerken via het num-mer 050-72.80.62.

Anesthesist-intensivist Stephanie Van Peteghem

Dokter Filip Beernaert wordt op de dienst anesthesie-intensieve zorgen vervangen door dokter Stephanie Van Peteghem. Dokter Van Peteghem studeer-de in juli 2008 af als anesthesist na een opleiding in het AZ Sint-Jan in Brugge en het UZ Gent. Aansluitend behaalde ze de beroepstitel Intensieve Zorg in het UZ Gent. Sindsdien werkte ze in het AZ Sint-Jan Brugge, in

het Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis in Aalst en Asse, en het Algemeen Stedelijk Ziekenhuis Aalst. Dokter Van Peteghem is sinds half no-vember aan het werk in AZ Alma.

U kunt haar bereiken op stephanie.vanpeteghem@azalma.be.

Hoofdapotheker Ann-Sophie Franki

De Raad van Bestuur stelde Ann-Sophie Franki aan als hoofdapotheker in AZ Alma. Deze benoeming kadert in de toekomstige opvolging van de huidige hoofdapotheker Marleen Rodts. Ann-Sophie Franki is ziekenhuisapotheker met bijkomende titel van doctor in de farmaceutische wetenschappen. Ze startte op 1 september en zal een periode deeltijds begeleid worden door

Marleen Rodts, tot aan diens gepland brugpensioen.

U kunt haar bereiken op annsophie.franki@azalma.be.

Nieuwe artsen en hoofdapotheker

Anne Marie Dierick Stephanie Van Peteghem

Tom Van Maerken Ann-Sophie Franki

SANAPOLIS is officieel gestart

SIJSELE - De uitbouw en ontwikkeling van het gezondheidspark Sanapolis op het 33 ha grote domein langs de Gentse Steen-weg in Sijsele is definitief gestart. Het eerste grote initiatief dat in het kader van het Sanapolisproject wordt geno-men, is de zopas begonnen nieuwbouw van woonzorgcentrum Morgenster.

IndrukwekkendHet nieuwbouwproject van WZC Morgenster is toch wel indrukwekkend. Er wordt niet al-leen een nieuw woonzorgcentrum met 62 kamers – ter vervanging van de bestaande vleugel – gebouwd, er komt ook een cen-trum voor kortverblijf met 6 woongelegen-heden en een dagverzorgingscentrum voor 13 gebruikers. Kers op de taart wordt de bouw van 32 assistentiewoningen (service-flats)! Het totale bouwproject zal eind 2015 afgerond zijn.

‘We hebben de bouwplannen zodanig uit-getekend dat de huidige bewoners en hun bezoekers zo weinig mogelijk hinder van de werken zullen ondervinden’, zegt algemeen directeur Dirk Dhondt van WZC Morgenster. ‘We zijn ook bijzonder trots dat we met ons bouwproject het effectieve startschot kunnen geven van het gezondheidspark Sanapolis dat hier de komende jaren zal worden gerealiseerd met diverse partners, waaronder het Centrum voor Medisch Be-geleid Sporten Mensana.’

Ook consultaties AZ AlmaWZC Morgenster, AZ Alma en de Congrega-tie Zusters van Liefde J.M. zijn de stichtende leden van Sanapolis. Het project Sanapolis zal ervoor zorgen dat, na de verhuis van het ziekenhuis AZ Alma naar de nieuwbouw in Eeklo, op het domein diverse, zorggere-lateerde activiteiten zullen blijven plaats vinden. Zo zal het revalidatieaanbod fors uitgebreid worden en blijven er ook doktersconsultaties in een polikliniek van AZ Alma.

‘Dit wordt een uniek gezondheidspark, ge-richt op recreatie, revalidatie en zorg, met een aanzienlijke tewerkstelling en met groeikansen binnen een natuurlijk kader’, zegt men bij Sanapolis. ‘Om dit ambitieuze project vorm te geven, werd een master-plan ontwikkeld, waardoor de toekomstige invulling van deze site in grote lijnen werd uitgestippeld. De nieuwbouwrealisatie van WZC Morgenster past perfect in dat plan en is meteen de start ervan.’ ■

Bouwproject wzc Morgenster is start van SANAPOLIS

› Zo zal Morgenster er eind 2015 uit zien!

Sanapolis is een project gedragen door de Congregatie Zusters van Liefde JM

(www.tabor.be) – AZ Alma (www.azalma.be) en WZC Morgenster

(www.wzcmorgenster.be). Meer informatie op www.sanapolis.be.

› Het huidige gebouw van Morgenster.

20