Therapeutische milde Therapeutische milde Hypothermie nach CPRHypothermie nach CPR

Literatur:Literatur:

• Kimberger O, Kliegel A, Popp .,(2006) Therapeutische Kimberger O, Kliegel A, Popp .,(2006) Therapeutische Hypothermie in der Intensivmedizin, Intensivmedizin Hypothermie in der Intensivmedizin, Intensivmedizin up2date2 DOI 10.1055/s-2006-944660 up2date2 DOI 10.1055/s-2006-944660

• Popp E, Sterz F, Böttiger BW. Therapeutische Popp E, Sterz F, Böttiger BW. Therapeutische Hypothermie nach Kreislaufstillstand. Anästhesist Hypothermie nach Kreislaufstillstand. Anästhesist 2005; 54:96-106 2005; 54:96-106

• Schwab S, Kollmar R. Therapeutische Hypothermie in Schwab S, Kollmar R. Therapeutische Hypothermie in der Neurologie. Notfall- und Intensivmedizin 1 2006; der Neurologie. Notfall- und Intensivmedizin 1 2006; 38-38-

Literatur:Literatur:

• Födisch M., Standard Operating Procedures Födisch M., Standard Operating Procedures Therapeutische Hypothermie nach CPR, 03-2011 Therapeutische Hypothermie nach CPR, 03-2011 ZOLL TMS ZOLL TMS

• Fischer M.,Rinderknecht F., Therapeutische Fischer M.,Rinderknecht F., Therapeutische Hypothermie und zerebrale Reanimationin der Hypothermie und zerebrale Reanimationin der Intensivmedizin, Intensivmedizin- 35. Erg.-Lfg. 9/09Intensivmedizin, Intensivmedizin- 35. Erg.-Lfg. 9/09

Einleitung:Einleitung:

• Therapeutischer Einsatz von niedriger Therapeutischer Einsatz von niedriger Temperatur hat in der Medizin eine sehr lange Temperatur hat in der Medizin eine sehr lange Geschichte.Geschichte.

• Mitte des letzten Jahrhunderts hat man die Mitte des letzten Jahrhunderts hat man die Wirkung der tiefen Hypothermie auf die Wirkung der tiefen Hypothermie auf die Funktion von Nervenzellen untersucht.Funktion von Nervenzellen untersucht.

• Aufgrund schwerster und damals nicht Aufgrund schwerster und damals nicht beherrschbarer Komplikationen wurden diese beherrschbarer Komplikationen wurden diese Versuche eingestellt.Versuche eingestellt.

Einleitung:Einleitung:

• Beweis für die milde Kälte, mit 32-34°C Beweis für die milde Kälte, mit 32-34°C Körpertemperatur, dass das Überleben und Körpertemperatur, dass das Überleben und das neurologische Ergebnis der Patienten das neurologische Ergebnis der Patienten besser wird:besser wird:

• 2 kontrollierte randomisierte Studien im 2 kontrollierte randomisierte Studien im Jahr 2002Jahr 2002

• Einsatz der milden Hypothermie bei Einsatz der milden Hypothermie bei Patienten nach KammerflimmerPatienten nach Kammerflimmer

Einleitung:Einleitung:

• Schon im Oktober 2002 wurde die milde Schon im Oktober 2002 wurde die milde HypothermieHypothermie als Empfehlung in die als Empfehlung in die europäischeeuropäische und amerikanischeund amerikanische Reanimationsleitlinien aufgenommen.Reanimationsleitlinien aufgenommen.

• Mit dieserMit dieser Therapie soll man so schnellTherapie soll man so schnell wiewie möglichmöglich bei den Patientenbei den Patienten die Zieltemperaturdie Zieltemperatur 32-3432-34°C°C fürfür 12-24h erreichen. 12-24h erreichen.

• Sogar über prähospitale Anwendung der Kälte Sogar über prähospitale Anwendung der Kälte wurde schon diskutiert.wurde schon diskutiert.

Wirkung der Hypothermie:Wirkung der Hypothermie:

• Reduktion der SauerstoffradikalproduktionReduktion der Sauerstoffradikalproduktion (O(O22, ,

NONO22-, OH-, H-, OH-, H22OO22)) wird reduziertwird reduziert

• die Leukozyteninfiltration im geschädigten die Leukozyteninfiltration im geschädigten Gewebe wird vermindertGewebe wird vermindert

• der zerebrale Metabolismus wird verlangsamt, der zerebrale Metabolismus wird verlangsamt, Glucose- und Sauerstoffverbrauch sinktGlucose- und Sauerstoffverbrauch sinkt

Wirkung der Hypothermie:Wirkung der Hypothermie:

• Die Toxizität von Aspartat und Glutamat und Die Toxizität von Aspartat und Glutamat und die Aktivierung von Proteinkinasen werden die Aktivierung von Proteinkinasen werden verringertverringert

• Die Blut-Hirn-Schranke wird aufrechterhalten, Die Blut-Hirn-Schranke wird aufrechterhalten, Membranfunktionen werden stabilisiertMembranfunktionen werden stabilisiert

• Die Produktion von proapoptischen Proteinen Die Produktion von proapoptischen Proteinen und proinflamatorischen Zytokininen sinktund proinflamatorischen Zytokininen sinkt

Nebenwirkungen:Nebenwirkungen:

• Hyperglykämie (Insulinresistenz steigt)Hyperglykämie (Insulinresistenz steigt)

• AtemwegsinfektionenAtemwegsinfektionen

• Wundinfektionen, WundheilungsstörungenWundinfektionen, Wundheilungsstörungen

• HypovolämieHypovolämie

• Gerinnungsstörungen: BZ und PTT steigtGerinnungsstörungen: BZ und PTT steigt

• Thrombozytopenie und ThrombozytopathieThrombozytopenie und Thrombozytopathie

Nebenwirkungen:Nebenwirkungen:

• Elektrolytverschiebungen: Kalium, Magnesium, Elektrolytverschiebungen: Kalium, Magnesium, Phosphor und Kalzium fallen ab (Serum)Phosphor und Kalzium fallen ab (Serum)

• PancreatitisPancreatitis

• Amylase im Serum steigtAmylase im Serum steigt

• Myocardiale Ischämien und HRSTMyocardiale Ischämien und HRST

• Änderung der PharmakokinetikÄnderung der Pharmakokinetik

• Intracerebrale BlutungenIntracerebrale Blutungen

Nichtinvasive Verfahren:Nichtinvasive Verfahren:

• kühlende Deckenkühlende Decken

• Kühlung mittels GanzkörperanzugsKühlung mittels Ganzkörperanzugs

• OberflächenkühlsystemOberflächenkühlsystem

• Eiswasser und EisbeutelEiswasser und Eisbeutel

Invasive Verfahren:Invasive Verfahren:

• kalte Infusionslösungen (kristaloide Lösungen) kalte Infusionslösungen (kristaloide Lösungen) von 4von 4°C in der Dosierung 30ml/kg KG°C in der Dosierung 30ml/kg KG

• intravenöse Kühlkatheterintravenöse Kühlkatheter

• Venovenöse extrakorporale KreislaufVenovenöse extrakorporale Kreislauf

Einschlusskriterien:Einschlusskriterien:

• Herz-/ Kreislaufstillstand kardialer Genese: Herz-/ Kreislaufstillstand kardialer Genese: Kammerflimmern, Kammertachycardie, Kammerflimmern, Kammertachycardie, Assystolie, pulslose elektrische AktivitätAssystolie, pulslose elektrische Aktivität

• Herz- Kreislaufstillstand nicht- kard. Genese Herz- Kreislaufstillstand nicht- kard. Genese (z.B. Hypoxie)(z.B. Hypoxie)

• Koma nach CPRKoma nach CPR

• Zeitinterwall zwischen ROSC und Hypothermie Zeitinterwall zwischen ROSC und Hypothermie < 240 Min< 240 Min

Einschlusskriterien:Einschlusskriterien:

• CPR bei analgosedierten Patienten ohne CPR bei analgosedierten Patienten ohne sichere neurologische Beurteilbarkeit (z.B. sichere neurologische Beurteilbarkeit (z.B. Intensivpatient)Intensivpatient)

• Invasive Prozeduren (PTCA/ Stent) schließen Invasive Prozeduren (PTCA/ Stent) schließen Induktion der Hypothermie nicht ausInduktion der Hypothermie nicht aus

mögliche Kontraindikatoren:mögliche Kontraindikatoren:

• der Wille des Patientender Wille des Patienten

• Maligne Grunderkrankung mit infauster Maligne Grunderkrankung mit infauster PrognosePrognose

• manifeste Gerinnungsstörung, schweres manifeste Gerinnungsstörung, schweres TraumaTrauma

• Ein therapiefreies Intervall (Kollaps bis Beginn Ein therapiefreies Intervall (Kollaps bis Beginn suffizienter Basismaßnahmen) suffizienter Basismaßnahmen) > 15 Min.> 15 Min.

Durchführung:Durchführung:

• Temperaturmessung z.B. Blasentemperatur- Temperaturmessung z.B. Blasentemperatur- Messung zur kontinuierlichen Messung zur kontinuierlichen TemperaturerfassungTemperaturerfassung

• Hypothermieinduktion: Hypothermieinduktion:

rapid infusion: Infusion von 4rapid infusion: Infusion von 4°C kalter Ringer °C kalter Ringer oder SF 30 ml/ kg KG über 30 Min.oder SF 30 ml/ kg KG über 30 Min.

• Aufrechterhaltung: intravaskuläre VerfahrenAufrechterhaltung: intravaskuläre Verfahren

Durchführung:Durchführung:

• Beatmung: Hyperoxämie vermeiden! Keine Beatmung: Hyperoxämie vermeiden! Keine Hyperventilation!Hyperventilation!

• Kreislaufverhalten: MAD> 75 mm Hg, Kreislaufverhalten: MAD> 75 mm Hg, Volumentherapie SF, Kolloide; Katecholamine: Volumentherapie SF, Kolloide; Katecholamine: Dobutamin, Noradrenalin und SuprareninDobutamin, Noradrenalin und Suprarenin

• Lagerung: Kopflage in Neutralposition 0Lagerung: Kopflage in Neutralposition 0°, keine °, keine OK- Hochlagerung, Vermeidung von Seiten- OK- Hochlagerung, Vermeidung von Seiten- und Kopftieflagerungund Kopftieflagerung

• Falls PTCA nötig ist wird der Patient unter Falls PTCA nötig ist wird der Patient unter Fortführung der Hypothermie im Herzlabor Fortführung der Hypothermie im Herzlabor behandelt (akutes Koronarsyndrom als CPR behandelt (akutes Koronarsyndrom als CPR Ursache, maligne HRST, therapierefraktärer Ursache, maligne HRST, therapierefraktärer kardiogener Schock,kardiogener Schock,

Wiedererwärmung:Wiedererwärmung:

• Kontrollierte Wiedererwärmung Kontrollierte Wiedererwärmung ≤ 0,2°C/ h bis ≤ 0,2°C/ h bis Erreichen der Normothermie (KKT 36°C), Erreichen der Normothermie (KKT 36°C), Zeitfenster ~ 12hZeitfenster ~ 12h

• Ende der Analgosedierung (wenn möglich) und Ende der Analgosedierung (wenn möglich) und Relaxation bei Erreichen von KKT 36Relaxation bei Erreichen von KKT 36°C°C

• Erhalt KKT <37Erhalt KKT <37°C°C für mindestens 48h für mindestens 48h unabhängig von Fieberursache!!!unabhängig von Fieberursache!!!

Begleitmedikation:Begleitmedikation:

• Analgosedierung:Analgosedierung:

Propofol 1-3 mg/kg/h, Propofol 1-3 mg/kg/h,

Sufentanil 0,6- 1µg/kg/hSufentanil 0,6- 1µg/kg/h

• Muskelrelaxation:Muskelrelaxation:

Cisatracurium 5 mg/h, Cisatracurium 5 mg/h,

vollständige Relaxierung zu erwägenvollständige Relaxierung zu erwägen