therapiestrategien bei hemispastik nach stroke minisymposium 21.01.11 rolle von botox in der...

Therapiestrategien bei Hemispastik nach Stroke

Minisymposium

21.01.11

Rolle von Botox in der Unterstützung funktioneller Verbesserungen

How can focal therapy with Botox contribute to improvement?

Ch.Kätterer,REHAB Basel

copyright by REHAB Basel

seit 2001

stationär92 Betten8 Ueberwachungsplätze48 SHT & schwere Stroke 36 QS

AmbulatoriumTagesklinik18 Plätze


Inhalt

Post-stroke Spastizität (PSS)

Beziehung zwischen stroke Muster, Lokalisation und Risiko der Entwicklung einer PSS

Behandlungstrategien bei früher PSS

BehandlungspraxisWie erfasst man Patienten mit spez.hohem Risiko?Was ist für die Patienten am Wichtigsten ? Klinische Selektionskriterien – gibt es Welche?

3 Fallbeispiele


National Stroke Association Perceptions Study

gemäss PatiententInnen und TherapeutInnen ist eines der grössten Hindernisse in der Erreichbarkeit der langzeitigenRehabilitatiionsziele

die Entwicklung eines spastischen Syndroms

Available at:http://www.stroke.org/site/DocServer/StrokePerceptions-FinalSurveyResults-2006

National Stroke Association1 - 800 - STROKES1 - 800 - 787 - 65379707 E. Easter LaneCentennial, CO 80112USA

http://guidestobuy.com/images/actionfigure/upload/images/I/41dQJg66XXL.jpg


Risikofaktoren für Stroke PSS Das schwedische Stroke register - einige wichtige Punkte

Laufende Datenerhebung seit 1994, beinahe 300‘000 Pat; ca.. 75-83% aller Stroke-Ereignisse

Jährlich kommen ca. 25‘000 Ereignisse dazu 25‘000

Erhebungen bzgl. Verlauf mit Fragebogen nach 3 und 12 Monaten

Erfassung der Lebensqualität – und umstände, Veränderungen im Unterstützungsbedarf, Kernaktivitäten (ADL)

Ko-Mobiditäten, erhalten Therapieformen

Ueberlebensquote

Belastung Angehöriger

Risks-Stroke: a national quality register for acute stroke. Available at: http:// www.risks-stroke.org/index.php?content=analyser&lang=eng&tex = Accessed 2 March 2010

http://www.risks-stroke.org/index.php?content=analyser&lang=eng&tex


Prävalenz invalidisierender Spastik nach 1 Jahr

Keine Spastik

leichte Spastik

Invalidisiernde Spastik

83%

13%

4%


Motorische Erholungprognostische Parameter

Motorische Erholung tritt funktionell massgeblich innert 3-6 Monaten auf ¹³

(Copenhagen stroke study ²)

- Funktionserholung der oberen Extremität (n =421)² - höchster Wert 80% nach 3 Wochen, 95% nach 11 Wochen -Funktionserholung zum Gehen (n= 804)³ - höchster Wert 80% nach 6 Wochen, 95% nach 11 Wochen - 88% wurden unabhängige „Fussgänger“ bei Entlassung(n=632)

1. Parker VM, et al Int.Rehabil.Med.1986:8(8):69-732.Nakayama H. et al.Arch Phys Med Rehabil. 1994:75 (4):394-3983.Jǿrgensen HS et al. Arch Phys Med Rhabil.1995;76(1):27-32


Spastizität nach Stroke

Die Prävalenz der Post-Stroke Spastizität (PSS) bei Ueberlebenden (1. Jahr nacherhoben) variiert zwischen 17 - 38%¹³

1 Jahr nach Stroke³ Stroke Patienten mit Spastizität sind signifikant funktionell mehr beinträchtigt als ohne

Patienten mit PSS sind signifikant häufiger in Institutionen betreut als im eigenen Umfeld

1. Lundström E. et al. Eur.J Neurol.2008; 15(6):533-39

2. LeathleyMJ. et al. Clin Rehabil.2004;18(4):438-443

3. Watkins CL. et al. Clin Rehabil.2002;16(5):515-522


Stroke Risiko zur PSS – EntwicklungFaktoren

Ist das Risiko ein PSS zu entwickeln in Bezug zu setzen mit einem oder mehreren der folgenden Faktoren?

- Stroke- Typ (ischaemisch versus haemorrhagisch) - Schweregrad des Stroke - Lokalisation des Stroke - spezifisches frühes neurologisches Ausfallmuster - andere Co-Faktoren wie z.B. Alter oder Schmerzsymptome?


Faktoren < > PSS-Entwicklung nach 1 Jahr

Spastik Keine Leichte einschränkend Ischaemic stroke 88,6% Haemorragic stroke 11,4%

Discharged to home 88,7% Stroke severity NIHSS (1 year after stroke) 1,6 Severe paresis in the arm 1 year after stroke 0 Mean age 71.0 SD +/- 13,4

88,0 % 62,5 %

12,0 % 37,5 %

36 % 25 %

9,3 11,6

64 % 62,5 %

72.4 60.7

SD +/-12.1 SD +/- 11,4 Lundström E.et al Eur J Neurol.2008;15 (6): 533 -539


Lokalisation Läsion im Gehirn Prädiktion PSS

Patienten + Spastizität n=21 ohne Spastizität n= 63

Ausgedehnte Lä- 47,7% Ja sion 38% Nein nicht definiert 3% Frontallappen 42.8% Parietal 28.6%Temporal 4,76%Ocipital 4,76%Thalamisch 4,76%Cerebellär 4,76 %Insula 0Mehr als ein Lappen 23,8%

15,8% Ja 50,8% Nein 33,3% 30,1% 27% 4,76% 7,94% 0 3,17% 1,59% 4,76%

De Cássia dos Reis Moura R, et al.Arq Neuropsiquiatr.2009;67(4):1029-1036


Therapie der PSS behindernde Faktoren

Einschränkungen im adaequaten und langzeitigen Managment von Stroke Patienten (Ressourcen)

Mangel an guten Kontrollinstrumenten zur Indentifikation und Evaluation von PSS¹

Mangel im Zugang zu spez.rehabilitativen Strukturen²

Kapazitätsmangel in Rehabilitationsprogrammen selber

Engpässe in der Langzeitnachsorge (Wohnheime)

Verzögerung in der Kontinuität des Rehabilitationsablauf

eingeschränkte Verfügbarkeit spez. geschulter externer Spitaldienste, speziell Stroke –Pflege

1.MalhotraS.Pandyan A.Clin Rehabil.2009;23/7):651-658

2.CameronJ.et al.Stroke.2008;39(9)2637-2643


PSS Diagnose und Evalutation : wegweisende neue Instrumente ?

MMAS (modified modified Ashworth Scale)¹

- macht Schluss mit dem 1+ Rating (Hauptgrund von Irrtümern und Uneinstimmigkeit

- sehr gute Inter- rater reliability (Vergleichbarkeit)

- klare Definitionen für Anwender , leicht in der Anwendung

Goal Attainment Scale (GAS) ²

- misst die Erreichbarkeit individueller Behandlungsziele

- Patient und Therapieteam legen 2 persönliche Zielsetzungen / Aktivitäten

fest

- Messung basierend auf einer 5 Punkte Skala in festgelegten

Zeitabständen

1. Ansari NN.et al. NeuroRehabilitation.2009; 24(3): 225-229

2.Mc Crory P. et al J.Rehabil Med.2009;41(7)536-544


Bedeutung prädiktiver PSS Risikofaktoren fürdie Rehabilitationsplanung

Früh zu berücksichtigende Punkte bei Stroke Rehabilitationsplanung

Schlaganfalltyp (ischaemisch oder haemorrhagisch)

- einschränkende PSS häufiger bei haemorrhagischem stroke¹

Schweregrad des Stroke

- einschränkende PSS deutlich häufiger bei Patienten mit schweren Paresen nach Stroke¹

Lokalisation der Läsion

-problematische Spastizität ist häufiger bei Stroke Patienten mit Hirnstammläsionen, extensiven Hirnläsionen² oder Läsionen von mehr als einem Hirnlappen³

1. Lundström E, et al Eur J Nueol.2008; 15 (6): 533-539

2. Ward, AB. J Rehabil Med. 2003;41 (suppl): 60-65

3. de Cássia dos Reis Moura R,et al Arq Neuropsiquiatr.2009:67 (4):1029-1036


Therapieansätze PSS- Managment

ein effizienter Zugang zur Spastikbehandlung beinhaltet stets folgende Punkte¹

- Integrierendes multidisziplinäres Programm mit physikalisch-therapeutischen und

medikamentösen Interventionen

- ,klare, auf den einzelen Patienten abgestimmte individuelle Therapiestrategien

Spastikmanagment adequat gewählt im Kontext jeder spezifischen

Einschränkung jedes einzelnen Patienten²

Spezifizierte Ziele können z. B. sein ³

-Funktionsverbesserung

- Verminderung des Komplikationenrisikos

-Symtomerleichterung (z.B. Schmerzen)

1.Esquenazi A. Eur J Neurol. 2006;13(suppl 4); 27-34

2.Bhakta BB,Br Med Bull.2000;56(2); 476-485

3. Barnes MP.Gerontology.2001;47(6)295 -299


Welches sind „beste“ Patienten -Evaluationskriterien praktische Ueberlegungen

In der Ambulanz (outpatients)

Untersuche stets den Patienten liegend + sitzend in Ruhe und unter sowie nach Belastungsbedingungen „dynamisch“

Videodokumentation ! Gehstrecke in 6 Minuten oder /und Gehzeit für 20m mit Therapeuten: erreichbare Laufbandleistung in m/sec wissenschaftliches Ganglabor (in Zusammenabreit mit

Neuroorthopäden)

(Ganganalyse zur Erfassung von Spastikmustern der UE)


Fall 11.1.

W.T., männlich 71j

linksseitige spastische Hemiparese nach ischaemischem Stroke stroke mit Territorialinfarkt im Mediastromgebiet rechts 12 /94

kann mit Handstock bis zu ± 100m gehen, Circumduktionsmuster und leicht ataktische Komponente

Assoziertes Beugespastikmuster der OE links im Ellenbogen ++ und deutlich geringer in der UE

Patient zugewiesen durch HA primär zur Evaluation der Botox-Applikation in UE

Linker Fuss mit Zehenkralltendenz (Patient spürt das im Schuh)

Neurol. Befund (in Ruhe) Asworth II in M. tib. Post, Hamstrings I-II, M.soleus II ; OE (M.biceps brachii AS II-III im Ellenbogen, Fingerflexoren AS II-III

Keine Kontrakturen, keine Antispastika


Botulinum Toxin A Behandlung (Fall 1)1.2.

Erstinjektion Nov 09

M.brachioradialis 50 IE

6-minute Gehen Distanz : 180m (mit 2x kurzer Pause)

Laufband Gehgeschwindigkeit 0,6m /sec

Zweitinjektion Februar10

M.brachioradialis 75 IEM.biceps 25 IE

6-minute Gehen Distanz 290m (ohne Pause)

LaufbandGehgeschwindigkeit 1,0m /sec


Fall 1 W.T. Videos 1.3

(Botox „in“ 12.2.10) Video 5 Wo nach zweiter Injektion)

Effekt von Botox abnehmend


Fall 22.1

K.I., männlich,64j sportlicher Radfahrer Infarkt der Capsula interna und corona radiata rechts bei A.c.m

Insult Sept 07 Linksseitige spastische Hemiparese mit

Fussinversionskomponente, gehfähgi mit Handstock und Peroneusschiene ± 2.0km, dann Schmerz & Spastik +

Fussinversion seit 6 Monaten zunehmend, leichte Beteiligung mit Flexormuster der oberen Extremität

Gangbilduntersuchung zeigt nach 20-30m Gehstrecke zunehmende Varuskomponente


Botulinum Toxin Therapie (Fall 2) 2.2

2.Injection 24.3.09

M. tibialis posterior 75 IEObere Extremität keine

Injektion

Gehstrecke > erreicht 3km Patient fängt an ohne Stock zu

gehenNotiert leichte assoziierte

Spastik in der OE, je mehr er sein Training steigert

beginnt MTB- Fahrtraining(!) und erreicht Distanzen von 25km

M.tibialis post 100 IE

Gehstrecke > erreicht 4km laufen /Training mit weniger

Fussinversion für jeweils fast 2h

Aber: nun Zunahme der assozierten Beugerspastik OE , kann den Radlenker im Training nicht mehr halten Biceps Spastik AS II-III

Injektion jetzt auch an OE !

1.Injektion 19.11.08


Verlauf (Fall 2) 2.3

3.Injektion 10.12.09 4.Injektion 21.4.10

M. tibialis posterior 100 IEGehstrecke > 4km Mountainbike 72km Laufen mehr als 8 Wochen ohne Schmerzen, (Kurzdistanzen ums Haus

ohne Orthese möglich)Vorderarm muss an MTB-

Radlenker fixiert werden

M. tib post 120 IE

M.biceps brachii 60 IE

Gehstrecke > 5km

Mountain bike 85km (!) in 1 Tag

Fast keine störende Spastik mehr in OE, AS I in M. biceps

beim Gehen spastisch gehemmte Armvorschwungphase /Schulter li > bei nächster Sitzung Injektion auch des M. infraspinatus fraspinatus ? (18.5.2010)


Fall 2 K.I. Videos2.4

(Injektion desBiceps brachiiund Tib post21.4.10)


Fall 3 3.1

B.S., weiblich 46j

Aneurysmatische Blutung mit haemorrhagischem Infarkt im Areal der A.c.m rechts.r(10.2.2003)

Linksseitige Hemiparese brachial praedominant mit assozierter Spastik der OE links AS III - IV

Modified Ashworth-Scale (MAS): M. pectoralis 2 - 3, biceps brachii 2 - 3, brachioradialis 4,

flexor carpi ulnaris 3, flexor carpi radialis 2, lumbricales 2 - 3, adductor pollicis 2 - 3.

Handöffnen nur passiv möglich

Während Gehen und Aufstehen : Adduktions /Flexionsmuster Schulter, Flexions Ellenbogen

und Hand /Finger; Extensionsmuster proximal in UE,Wernicke-Mann Gang


Botulinum Toxin Therapie (Fall 3))3.2

Erste Injektion Dez 2009 linkseitig nur OEM. pectoralis 50 IUM. biceps brachii 50 IUM. brachioradialis und flexor carpi ulnaris je 100 IU

Zweite Injektion 7.4.2010gleiche Dosierungen und zusätzlich M.flexor dig. superficialis

(50 IE)und M.adductor pollicis N.B.: No treatment lower limb !


Fall 3 B.S. Videos3.3


²Ward A, Roberts G, Warner J, Gillard S. Cost-effectiveness of botulinum toxin type a in the treatment of post-stroke spasticity. J Rehabil Med 2005;37:252–257.

Ambulante Patienten nach Stroke alle 3 Monate im Follow up beurteilen PSS relevant?

Einfache Untersuchungsprotokolle und standartisierte Dokumentation verwenden¹

Videodokumentation !

Spastikuntersuchung nur unter Ruhebedingungen ist nicht geeignete Basis für

Therapieplanung mit Botox

Botulinumtoxin –Therapie sollte zunächst beginnen mit der Abschwächung

assozierter Spastikmuster an der OE²

Laufende Nachanpassung des Injektionsprotokolls nach funktionellem Verlauf

¹Use of botulinum toxin type A in poststroke spasticityAllison BrashearExpert Review of Neurotherapeutics, May 2003, Vol. 3, No. 3, Pages 271-277

Keep in mind !


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