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UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

ANNEE N°

THESE

POUR LE DIPLOME D' ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline: Médecine générale

Présentée et soutenue publiquement à

Par Melle DROUARD Blandine

Née le 20 mai 1973 à Nogent-Sur-Marne

TITRE: LES PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES HOSPITALISEES DANS LE SERVICE DE REANIMATION DE L'HOPITAL DE MONTFERMEIL

PRESIDENT DE THESE: LE CONSERVATEUR DE LA MR LE PROFESSEUR ERIC MAURY BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

DIRECTEUR DE THESE:

MME LE DOCTEUR CAROLINE BORNSTAIN

Signature du Président de thèse: Cachet de la bibliothèque universitaire

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UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

ANNEE N°

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline: Médecine générale

Présentée et soutenue publiquement à

Par Melle DROUARD Blandine

Née le 20 mai 1973 à Nogent-Sur-Marne

TITRE: LES PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES HOSPITALISEES DANS LE SERVICE DE REANIMATION DE L'HOPITAL DE MONTFERMEIL

PRESIDENT DE THESE: LE CONSERVATEUR DE LA MR LE PROFESSEUR ERIC MAURY BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

DIRECTEUR DE THESE:

MME LE DOCTEUR CAROLINE BORNSTAIN

Signature du Cachet de la bibliothèque Président de thèse universitaire

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REMERCIEMENTS Je remercie: Monsieur le Professeur Bertrand Guidet et Monsieur le Professeur Dominique Pateron d'avoir accepté de juger ce travail. Monsieur le Professeur Eric Maury d'avoir accepté la présidence de cette soutenance de thèse. Le Docteur Jean Michel Coulaud pour m'avoir confié cette étude, et m'avoir stimulée pendant ces longues années. Le Docteur Caroline Bornstain sans qui ce travail n'aurait jamais pu aboutir, ses conseils, sa rigueur, sa persévérance malgré les difficultés qu'on a pu rencontrer. Le Docteur Florence Pommerie et le docteur Zeferino Campos pour leur confiance pendant ces longues années. Le Docteur Jean Barchasz et le Docteur Eric Barchasz pour leur aide et leur soutien. Mes parents et ma soeur, Anne, qui m'ont toujours soutenue.

4

TABLE DES MATIERES

I. INTRODUCTION

II. PRESENTATION DE L' ETUDE

A. Matériel et méthodes

1. Patients

2. Méthodes

a . Données démographiques

b . Données épidémiologiques

c . Données cliniques

d . Données para cliniques

e . Données thérapeutiques

f . Données pronostiques

B. Description des résultats obtenus

1. Description de la population de l'étude

2. Données de sévérité à l'admission

3. Modalités du diagnostic microbiologique

4. Documentation microbiologique

5. Antibiothérapie

6. Pronostic

C. Limites de cette étude

III. DEVELOPPEMENT

A. La PAC grave: présentation.

1. Epidémiologie.

a . Incidence.

b . Epidémiologie microbienne des PAC.

c . Epidémiologie des PAC en réanimation.

2. Modalités du diagnostic dans le cas d'une PAC grave.

a . Présentation clinique et radiologique.

a 1 . Existe-t-il des signes cliniques spécifiques?

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a 2 . Signes généraux.

a 3 . Signes radiologiques.

b . Eléments d'orientation microbiologique selon les comorbidités

c . Investigations microbiologiques.

c 1 . Méthodes non invasives de diagnostic étiologique

c 2 . Méthodes invasives de diagnostic étiologique

c 3 . Récapitulatif des sensibilités des différents examens

c 4 . Méthodes diagnostiques cours d'évaluation et de développement.

c 5. Stratégie diagnostique microbiologique.

3. PRONOSTIC

a . Facteurs conditionnant la gravité.

a1 . Facteurs de gravité liés au terrain, aux comorbidités.

a1-1 Comorbidités associées à la gravité de la PAC.

a1-2 Comorbidités associées à certains types de germes.

a1-3 Comorbidités favorisant les pneumonies.

a 2 . Facteurs de gravité liés à la virulence du germe.

b . Critères cliniques de gravité immédiate de la PAC.

c . Critères paracliniques de gravité immédiate de la PAC.

c 1 . Critères radiologiques de sévérité de la PAC.

c 2 . Critères biologiques de sévérité immédiate de la PAC.

d . Scores de gravité

d 1 . Score de FINE, indice de sévérité de la PAC.

d 2 . Autres scores de gravité de la pneumonie.

d 3 . Scores de gravité à l'admission en réanimation

d 4 . Synthèse sur les scores de gravité.

e . Conduite à tenir en fonction des résultats de l'évaluation

e 1 . Orientation du patient.

e 2 . Orientation pour la prise en charge thérapeutique.

f . Evolution de la PAC.

f 1 . Existe-t-il des facteurs pronostics paracliniques de la PAC?

f 2 . Complications des PAC.

f 2-1 Complications spécifiquement liées à la PAC.

f 2-2 Complications liées à l'état de choc.

6

f 2-3 Complications liées au germe ou à sa virulence.

f 2-4 Complications liées à la prise en charge.

f 2-5 Complications liées au terrain sous-jacent.

f 2-6 Autres.

f 3 . Causes classiques d'évolution défavorable.

f 3-1 Complications des PAC.

f 3-2 Echec thérapeutique.

f 4 . Mortalité.

f 4-1 Généralités.

f 4-2 Facteurs de risque de mortalité rapportés par la littérature

internationale.

f 4-3 Conclusion

4 . Prise en charge thérapeutique.

a . Traitement étiologique.

a 1 . Résistance des germes aux antibiotiques.

a 1-1 Définition de la résistance.

a 1-2 Epidémiologie de la résistance aux antibiotiques

a 1-3 Les nouvelles molécules antibiotiques.

a 2 . Propositions thérapeutiques des études internationales.

a 3 . Schémas thérapeutiques recommandés selon la

dernière conférence de consensus.

a 3-1 PAC supposée bactérienne en l'absence de signes de

gravité

a 3-2 PAC graves en réanimation.

b . Autres traitements

5 . Suivi du patient

a . Suivi paraclinique proposé par la littérature internationale

b . Recommandation de la conférence de consensus en 2006

sur le suivi.

6 . Durée du traitement antibiotique.

a . Durée préconisée dans la littérature internationale.

b . Durée selon les recommandations de la dernière

conférence de consensus.

7

7 . Conclusion sur la prise en charge des PAC.

IV . QUESTIONS

1 . La population étudiée est-elle comparable aux populations étudiées

dans la littérature internationale en terme d'épidémiologie?

2 . La prise en charge de PAC grave présentée par les patients constituant

cette population correspond-elle aux recommandations de la dernière conférence

de consensus?

3 . La mortalité est-elle comparable aux taux rapportés dans la littérature

internationale ?

V . CONCLUSION

VI . BIBLIOGRAPHIE

VII . RESUME

8

LES PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES

GRAVES HOSPITALISEES DANS LE SERVICE DE REANIMATION DE L'HOPITAL

DE MONTFERMEIL

I . INTRODUCTION

Les Pneumonies Aiguës Communautaires (PAC) sont des infections acquises en

ville, fréquentes,entre 4,7 et 11,6 cas pour 1000 habitants par an en Europe, et

potentiellement graves. La mortalité hospitalière globale s'élève à 5 à 25% selon les

séries.10% des patients atteints de PAC sont hospitalisés, et parmi eux 10 à 15% sont

hospitalisées en réanimation (1).

Elles représentent 5 à 10% des infections respiratoires basses, 60 à 80% sont d'origine

bactérienne.

Le pronostic des formes sévères est lié à la virulence du germe, à l'existence de co-

morbidités et au retard de mise en route du traitement.

Les germes le plus couramment en cause sont: Streptococcus pneumoniae, puis

Mycoplasma pneumoniae et les virus. Plus rarement et selon le terrain on peut

retrouver: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, des bacilles à gram négatif

comme Eschérichia coli et Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila,

Chlamydophila pneumoniae (2).

Les symptômes d'appel lors de la consultation sont le plus couramment la toux, une

douleur thoracique, des expectorations purulentes, une dyspnée d'effort plus ou moins

associée à des signes généraux (fièvre, frissons et asthénie) et à des signes peu

spécifiques (myalgies, arthralgies, céphalées, douleurs abdominales, diarrhée) (2); ces

symptômes sont parfois précédés de signes d'atteinte de la sphère ORL, rhinorrhée,

otalgies, odynophagies. Parmi les signes d’examen, on retrouve souvent un foyer de

râles crépitants ou bien des signes plus diffus tels que des râles bronchiques ou

sibilants.

Les signes classiques de gravité sont des motifs d'hospitalisation en réanimation.

La prise en charge des PAC a fait l’objet de nombreuses études cliniques mettant en

9

exergue 3 questions que les recommandations des conférences de consensus

successives essayent de résoudre au mieux:

Quel est le lieu de prise en charge le plus adapté, quels examens réaliser et quelle

antibiothérapie probabiliste prescrire?

Une meilleure connaissance de l‘épidémiologie de cette pathologie pléiomorphe a

permis d’élaborer des recommandations adaptées aux données micro-biologiques, et

prenant en compte l’évolution du retentissement écologique de la prise en charge

hospitalière.

La prise en charge, quelle que soit la gravité de l'état du patient, comporte une

antibiothérapie empirique initialement adaptée au germe suspecté, débutée le plus tôt

possible et réévaluée ultérieurement en fonction des éventuels résultats des

prélèvements micro-biologiques et/ou de l'évolution de l’état clinique du patient.

Notre étude a pris en compte tous les patients présentant une pneumonie aiguë

communautaire grave hospitalisés en réanimation à l'hôpital de Montfermeil entre

Janvier 2001 et Avril 2005.

Son objectif est descriptif concernant ce service de réanimation, et correspond à une

enquête de pratiques antérieure à la publication des recommandations de la conférence

de consensus sur la prise en charge des pneumonies communautaires en Mars 2006.

Les résultats obtenus seront présentés dans la première partie de cette thèse, qui

s'efforcera, dans la deuxième partie, de faire le point sur les données de la littérature

internationale et de les comparer à notre population en termes d'épidémiologie

bactérienne, de type prise en charge (notamment d'antibiothérapie), de résultats de

morbi-mortalité, de durée de séjour.

On essaiera ensuite de répondre aux questions suivantes:

- La population étudiée est-elle semblable en terme épidémiologique et de comorbidités

à la population générale?

- La prise en charge des PAC à Montfermeil en réanimation est-elle conforme aux

recommandations de la conférence de consensus?

- Faut-il faire des examens de diagnostic bactériologique?

10

II. PRESENTATION DE L'ETUDE

A . Patients et méthodes

1 . Patients

Il s’agit d’une étude rétrospective et observationnelle des PAC graves ayant

nécessité une hospitalisation dans le service de réanimation de l'hôpital de Montfermeil

du 01/01/2001 au 31/03/2005.

Les patients ont été recensés à partir du fichier informatique de l'hôpital grâce aux

codes de la CIM 10 (classification internationale des maladies) correspondant aux

diagnostics suivants: pneumonie bactérienne ou insuffisance respiratoire aiguë ou choc

septique.

Les dossiers cliniques ont été vérifiés par la suite avec comme critère principal

d'inclusion la mention du diagnostic "pneumonie aiguë communautaire" dans le compte

rendu d'hospitalisation.

2 . Méthodes

Les paramètres pris en compte caractérisent le profil de chaque patient et la prise

en charge de la PAC en réanimation à Montfermeil; ils ont été recueillis par examen des

dossiers cliniques et paracliniques:

a . Données démographiques:

Recueil de l'âge et du sexe des patients.

b . Données épidémiologiques:

Recueil des antécédents et facteurs de risque habituellement décrits: tabagisme,

alcoolisme, broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), dilatation des

bronches connue (DDB), immunodépression quel que soit son type, traitement

psychotrope en cours, néoplasie, diabète, antécédent de pneumopathie infectieuse.

L’administration d’un traitement antibiotique en pré hospitalier, et la famille

d’antibiotiques.

c . Données cliniques:

Recueil de la présence de sepsis sévère, la nécessité de perfusion de

catécholamines, la présence d'un Syndrome de Détresse Respiratoire Aigue (SDRA), la

nécessité de ventilation mécanique invasive ou non, l’existence d’une insuffisance

rénale nécessitant la dialyse, l'existence d'autre(s) défaillance(s) d'organe(s).

11

d . Données para cliniques:

Description de la radiographie du thorax et l'évolution radiologique, de la

documentation microbiologique, des valeurs biologiques usuelles.

e . Données thérapeutiques:

On a recueilli le type (famille) d'antibiothérapie administrée, la durée du traitement

pour chaque patient, le changement d'antibiothérapie en cours de traitement, le

caractère adapté aux résultats biologiques s’il y a lieu, le recours à la kinésithérapie

respiratoire, aux aérosols, la durée de la ventilation mécanique invasive ou non, le

recours à une trachéotomie.

f . Données pronostiques:

Recueil des complications de l’épisode communautaire par une infection

nosocomiale (associée aux soins), de la durée totale d'hospitalisation et du mode de

sortie du patient. Les scores de gravité suivants ont été recueillis et/ou calculés pour

chaque patient:

- Score de Fine relatif aux PAC

- SAPS II relatif à la gravité à l’admission en réanimation (3)

B . Description des résultats obtenus au cours de cette étude

1 . Description de la population de l'étude

Les caractéristiques des patients à l’admission sont décrites dans le tableau 1. Les

principaux facteurs de risques reconnus sont présentés ainsi que les principales

comorbidités associées à la sévérité des infections. Les résultats sont donnés en valeur

absolue (pourcentage).

12

Tableau 1 - Données démographiques:

Population de l'étude n=94

Age* (ans)

Sexe ratio§

Tabagisme

BPCO connue

Ethylisme chronique

Immunodépression

- Corticoïdes

- Cancer

- Hémopathie

- VIH

- Drépanocytose S/S

Prise de psychotropes au long cours

Diabète

Antécédents de pneumonie

70 [ 51 – 80]

59 (63%)

36 (38%)

32 (34%)

12 (13%)

27 (29%)

3 (11%)

10 (37%)

2 (7%)

5 (19%)

1 (4%)

10 (11%)

13 (14%)

18 (19%)

*:médiane [écart interquartile]

§: hommes/population totale

Cette population avait donc un âge moyen de 70 ans, avec un pourcentage d'hommes

de 63%; 38% de ces patients étaient tabagiques (sans détail du ratio homme/femme

concernant le tabac), 34% étaient BPCO connus, 13% éthylique chroniques, 29% des

patients étaient immunodéprimés, soit du fait d'un traitement corticoïde au long cours,

soit du fait d une pathologie responsable d'une immunodépression telle que cancer,

VIH, hémopathie ou drépanocytose homozygote.11% des patients avaient un traitement

par psychotropes et donc présentaient un risque non négligeable de pneumonie d'

inhalation, 14% des patients étaient diabétiques.

2 . Données de sévérité à l’admission

Les caractéristiques décrivant la sévérité à l’admission sont reportées dans le

tableau 2. Le SAPS II décrit la sévérité à l’admission en fonction d'éléments de la

présentation clinique et de données paracliniques (cf annexe), le score de Fine décrit la

sévérité de la pneumonie communautaire. Ces deux scores seront détaillés dans la

discussion. L’existence d’un sepsis sévère ou d’un état de choc septique est rapportée

sous la dénomination «sepsis sévère». Le recours à une assistance ventilatoire,

13

invasive ou non, caractérise également la sévérité du tableau de défaillance

respiratoire, ainsi que l’existence d’un Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë de

l’Adulte (décrit plus bas). Les variables continues sont présentées en médiane (écart

interquartile), les variables nominales en valeur absolue (pourcentage).

Tableau 2 - Données de sévérité à l'admission:

Population de l'étude n=94

SAPS 2 à l'entrée*

Score de Fine*

- Fine = II

- Fine = III

- Fine = IV

- Fine = V

Sepsis sévère

Ventilation mécanique (invasive)

Ventilation non invasive

SDRA

32 [25 – 49]

121 [98- 153]

7 (7,4%)

12 (13%)

32 ( 34%)

43 ( 46%)

49 (52%)

46 (49%)

40 (43%)

25 (26%)

*: médiane [écart interquartile]

On voit donc que le SAPS II moyen à l'entrée est élevé à 32 et que le score de FINE

moyen est de 121, ce qui correspond à un score de FINE classe IV qui indique une

hospitalisation dans tous les cas, mais une discussion au cas par cas avec le

réanimateur pour définir le niveau de surveillance.

On note également que près d'un patient sur 2 était atteint de sepsis et/ou

d'insuffisance respiratoire requérant une ventilation mécanique invasive.

3 . Modalités du diagnostic microbiologique

Parmi les 85 patients pour lesquels des explorations microbiologiques ont été

réalisées, certains ont bénéficié de plusieurs type de prélèvements (total > 100%).

Les différents types d'examens à visée diagnostique réalisés sont présentés dans le

tableau 3.

14

Tableau 3 - Modalités du diagnostic microbiologique:

Types de prélèvements: Patients ayant bénéficié d'un

prélèvement: n=85

- Hémocultures

- ECBC / Aspiration trachéale

- Prélèvement distal (BTP, PDP,

LBA)

- Ponction pleurale

- Tubage / expectoration (BAAR)

- Antigènurie legionelle

- Hémoculture + ECBC / aspirations

- Hémoculture + prélèvement distal

- Aspiration + prélèvement distal

- Sérologies des germes

«atypiques»

16 (19%)

8 (10%)

8 (10%)

1 (1%)

2 (3%)

54 (64%)

1 (1%)

2 (3%)

1 (1%)

34 (40%)

4 . Documentation microbiologique

34 prélèvements ont été contributifs.

Les différents agents pathogènes retrouvés dans les prélèvements sont reportés dans

le tableau 4. On retrouve une nette prédominance du pneumocoque, suivi par le

Staphylococcus aureus dans une proportion non négligeable, 21%, puis par Legionella

pneumophila et Haemophilus Influenzae dans des proportions équivalentes. Une seule

sérologie des germes dits «apparentés» ou «atypiques» à Mycoplasma Pneumoniae a

été retrouvée positive dans notre série de patients.

15

Tableau 4 - Types de germe retrouvés dans les prélèvements:

Prélèvements positifs n= 34

- Streptococcus pneumoniae

- Legionella pneumophila

- Haemophilus influenzae (parainfluenza)

- Escherichia coli

- autres enterobactéries

- Bacilles non fermentant (Pseudomonas

aeruginosa)

- Opportunistes (Pneumocytis jiroveci)

- BAAR

- autres Streptocoques

- Staphycococcus aureus

- Mycoplasma pneumoniae

9 ( 26%)

3 (9%)

3 (9%)

4 (12%)

1 (3%)

2 (6%)

1 ( 3%)

2 (6%)

1 (3%)

7 (21%)

1 (3%)

Au sein de ce groupe de 34 patients, l'administration d'une antibiothérapie préalable à

l'admission en réanimation a été retrouvée dans les données du dossier chez 10

patients; ils se répartissent comme montré dans le tableau 5.

Il n’a pas été retrouvé d’association significative entre la documentation microbiologique

et la notion d’une antibiothérapie pré-hospitalière.

5 . Antibiothérapie

Une antibiothérapie préalable a été recherchée chez les patients ayant bénéficié

d’une documentation microbiologique. Elle a été retrouvée dans 10 cas. Parmi ceux-ci,

des agents pathogènes non couverts par l'antibiothérapie probabiliste de première ligne

(comme pour l'amoxicilline - +/- acide clavulanique - notamment en ville), ont été

retrouvés. Il s’agit de Legionella Sp, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa (bacille

pyocyanique), Staphylococcus aureus (résistant à la méticilline), Pneumocystis jiroveci.

L’administration d’une antibiothérapie en ville n’était pas associée à la sévérité du

tableau clinique à l’admission évaluée par le score SAPS 2 (Simplified Acute

Physiologic Score) (cf tableau 6).

16

Tableau 5 - Antibiothérapie préalable chez les patients ayant bénéficié d'un

prélèvement à visée diagnostique:

Germe retrouvé (nb) Nb de patients avec

antibiothérapie préalable

- Streptococcus pn. (9)

- Legionella pn. (3)

- Haemophilus infl. (3)

- Escherichia coli (4)

- Pseudomonas aer. (2)

- Pneumocystis jiroveci (1)

- Staphylococcus a. (7)

0

2

0

2

1

1

4

Tableau 6 - Relation entre la sévérité à l'admission et l' antibiothérapie préalable

Score de SAPS 2

moyen

Test de

Mann-Whitney

Patients sous antibiotiques à l'admission: n=29

Patients n'ayant pas reçu d'antibiotique: n=65

51

46

0,39 (NS)

Traitement antibiotique entrepris:

Le choix du ou des antibiotiques semble corrélé à la sévérité de la présentation clinique.

Ainsi, comme montré dans le tableau 7, les patients présentant une défaillance

respiratoire isolée sont plus volontiers traités par une monothérapie antibiotique. Les

patients présentant un tableau de sepsis sévère ou de choc septique, une défaillance

multiviscérale, ont reçu de façon significativement plus fréquente une bithérapie.

17

Tableau 7- Choix thérapeutique en fonction de la présentation clinique (sévérité

du tableau)

Monothérapie Bithérapie p (Fischer)

Sepsis sévère (n=49) 26 (53%) 23 (47%) p=0,02

Pas de sepsis (n=45) 34 (76%) 11 (24%)

Défaillance respiratoire isolée 55 (69%) 25 (31%) p=0,017

Défaillance multiviscérale 5 (36%) 9 (64%)

On retrouvait 80 patients avec une défaillance respiratoire isolée et 14 patients avec

une défaillance multiviscérale. Le choix de l'antibiothérapie présenté concerne

l'antibiothérapie définitive dont ont bénéficié les patients.

Type d’antibiotique reçu:

Les choix thérapeutiques les plus fréquents (1er antibiotique administré au cours du

séjour) ont été:

1- Amoxicilline / Acide clavulanique: 47 patients

2- Ceftriaxone: 23 patients

3- Levofloxacine: 14 patients

Parmi les patients ayant reçu une bithérapie en première intention la répartition était la

suivante:

1 - Pénicilline A + Acide clavulanique associé à Fluoroquinolone: 14

2 - Céfalosporine de 3ème génération associé à Fluoroquinolone: 10

3 - Céfalosporine de 3ème génération associé à Métronidazole: 3

3 - autre association: Céfalosporine de 3ème génération associé à Macrolide: 1

Il n’y avait pas d’association significative entre le choix thérapeutique initial et le recours

à la ventilation artificielle (VMI, VNI).

Les autres antibiotiques utilisés l’ont été en deuxième intention, le plus souvent après

documentation microbiologique:

Ticarcilline + Acide clavulanique + Aminoglycoside: 1

Pipérilline + Tazobactam: 2

Vancomycine: 1

Teicoplanine: 1

Cloxacilline: 3

Trimetoprime + Sulfametoxazole: 2

18

6 . Pronostic

Le Taux de décès retrouvé dans cette série est de 27 patient/94 soit 28,7%.

La Durée médiane de séjour en réanimation était de 8 jours [4 – 14].

12 patients parmi ceux traités par monothérapie (sur 60 patients soit 20%) sont

décédés comparé à 15 patients parmi ceux traités par bithérapie (sur 34 patients soit

44%). Cette différence est significative et va dans le sens des résultats donnés dans le

tableau 7 qui montre une plus grande fréquence de défaillance multiviscérale chez les

patients traités par bithérapie.

On a pu observer aussi le nombre de décès par germe retrouvé dans la documentation

bactérienne, résultats colligés dans le tableau 7':

Tableau 7'- Mortalité parmi les patients pour lesquels on a une documentation bactérienne

Décès

Streptococcus pneumoniae (9) 5

Haemophilus influenzae (3) 1

Escherichia coli (4) 3

Pseudomonas aeruginosa (2) 1

Staphylococcus aureus (7) 2

Legionella pneumophila (3) 1

Aucune différence n'est significative. On notera cependant que parmi les 27 patients

décédés, 13 avaient un germe identifié (48%).

Il est aussi intéressant de noter que parmi les patients dont les hémocultures réalisées

ont retrouvé un germe (10 patients), 9 sont décédés, et les germes retrouvés étaient:

Streptococcus pneumoniae

Escherichia coli

Staphylococcus aureus Methicilline sensible

Le tableau 8 reflète la validité des scores utilisés pour évaluer la gravité de la situation

clinique à l’admission. Il présente le risque relatif de décès pour chaque point

supplémentaire de chaque score de sévérité utilisé à l’admission (SAPS II évaluant la

19

probabilité de décès hospitalier à l’admission en réanimation; Score de Fine évaluant la

sévérité de la pneumonie).

Tableau 8 - Données pronostiques selon le score de sévérité à l’admission

RR p

Risque de décès selon le SAPS II 1,078 (1,040 - 1,116) <0,0001

Risque de décès selon le Score de Fine 1,017 (1,005 - 1,029) 0,006

RR: risque relatif de décès par point supplémentaire de score

C . Limites de cette étude:

1: cette étude porte sur un petit effectif de patients mais l'objectif de ce travail est de

comparer la population de Montfermeil à celle décrite dans la littérature.

2: documentation microbiologique assez pauvre, les prélèvements n'étant pas réalisés

systématiquement, ce qui limite la comparabilité des données épidémiologiques.

L'intérêt et la pertinence de la documentation sera discutée dans ce travail

3: pronostic: peu de précisions sur le devenir des patients à la sortie du service de

réanimation, les résultats en terme de mortalité sont donc sous-évalués, ce dont nous

tenons compte dans la discussion.

20

III. DISCUSSION

A. LA PAC GRAVE: PRESENTATION

1 . Epidémiologie

a . Incidence (1;2)

La PAC est une pathologie infectieuse fréquente et encore grave malgré

l'amélioration de la prise en charge suivant des consensus et recommandations

régulièrement réévalués.

Cette pathologie est la sixième cause de mortalité en France et aux USA et la première

cause de décès par maladie infectieuse.

L'incidence en Europe est de 4,7 à 11,6 patients atteints de PAC sur 1000 habitants

soit 282 000 à 696 000 cas par an en France. L'incidence exacte en France est mal

connue du fait de l'absence de déclaration obligatoire.

L'incidence s'approche de 1/100 chez les sujets de plus de 65 ans en sachant que le

risque de contracter une pneumonie est multiplié par un facteur de 1,07 par année

d'âge au-delà de 65 ans (4). L'âge augmente le risque de contracter une PAC et le

risque d'en décéder car représente un risque de gravité de la PAC du fait d'un

affaiblissement du système immunitaire, et de comorbidités souvent associées. On

observe une recrudescence hivernale des cas de PAC.

b . Epidémiologie microbienne des pneumonies communautaires

Environ 50% des PAC admises en réanimation restent sans diagnostic étiologique

microbiologique et dans 5 à 10 % des cas, l'infection est d'origine multimicrobienne (1).

--- Le Streptococcus pneumoniae est estimé responsable de 20 à 60 % des cas de

PAC et 40 % des PAC hospitalisées en réanimation. La sévérité du tableau et son mode

d'apparition brutale sont plutôt en faveur d'une infection pneumococcique. Certains

auteurs (5) ont pu établir que l'on peut suspecter une pneumococcie devant deux des

cinq signes suivants:

début brutal

fièvre élevée (>39°C) avec frissons

douleurs thoraciques

foyer unique sur le cliché thoracique

21

l'examen direct des crachats montre un coccus à Gram positif.

--- L'Haemophilus influenzae dans 3 à 10% des cas.

--- Le Staphylococcus aureus dans 3 à 5% des cas.

--- Les bacilles Gram négatif dans 3 à 10% des cas ( parmi lesquelles Escherichia coli

et Klebsiella pneumoniae).

--- La Legionella pneumophila jusqu'à 7,5 % des cas. Comme certaines autres

bactéries, elle a une fréquence variable en fonction de la méthode de prélèvement et de

diagnostic utilisé. Ainsi elle peut être retrouvée en deuxième place après le

Streptococcus pneumoniae dans certaines séries de PAC graves (1). La Légionellose

est une maladie qui évolue par épidémies.

--- Le Mycoplasma pneumoniae dans 10 % des cas (jusqu’à 60% dans certaines séries

de PAC, notamment chez l'adulte jeune en période épidémique).

--- La Chlamydophila pneumoniae dans 10 % des cas.

--- Les virus dans 15 % des cas. Chez l'adulte, les virus les plus fréquemment en cause

sont la grippe et les adénovirus de type 4 et 7 (1). On identifie régulièrement de

nouveaux virus à l'origine de PAC.

De façon moins classique, on peut retrouver comme étiologie:

--- Le Pseudomonas aeruginosa, rarement en cause dans les PAC, mais peut l 'être

dans 1 à 2% des cas graves, intervenant sur des terrains particulièrement fragiles (par

exemple le patient VIH ou BPCO).

--- L'Acinetobacter baumanii, germe généralement retrouvé dans les infections

nosocomiales et plus spécifiquement en réanimation, doit être considéré comme

potentiellement responsable de PAC. On retrouve des publications de cas de PAC à

Acinetobacter baumanii chez des patients jeunes alcooliques, dans un contexte chaud

et humide prolongé, avec une évolution fulminante (6).

--- Le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline: On note l'émergence récente de

PAC à Staphylococcus aureus résitant à la méthicilline: une étude nord-américaine a

répertorié et comptabilisé 10 cas, répartis sur décembre 2006 et janvier 2007 et dans

deux états nord-américains (Louisiane et Géorgie), de PAC à Staphylococcus aureus

résistant à la méthicilline dans un contexte d'infection virale à Influenza ou présentant

une maladie pseudo-grippale en période épidémique hivernale. Ces PAC étaient toutes

sévères avec une mortalité de 60 % (7). L'étude ne spécifiait pas s’il s'agissait de

staphylocoques porteurs de leucocidine de Panton-Valentine.

-- Le Bacille de Koch: la tuberculose est une maladie infectieuse très contagieuse en

22

recrudescence dans certaines régions de France (Ile de France et notamment en Seine

Saint Denis). La tuberculose s'est un temps développée avec l'évolution de l'épidémie

du VIH. Elle est toujours très active dans les pays émergents du fait des conditions

sanitaires et sociales. Actuellement en France, son incidence est plus importante dans

les zones à plus forte densité de migrants, mais on la retrouve aussi par épidémies

ponctuelles dans les collectivités, les prisons.

On doit y penser en cas de symptômes respiratoires persistants, de sueurs nocturnes,

de lésion radiographique du lobe supérieur ou de cavitations, ou encore de leucopénie

et de lymphopénie (8).

Une étude espagnole publiée par Roux et Ewig en 2006 sur 1511 patients hospitalisés

pour PAC a montré que les PAC mixtes (à au moins deux agents étiologiques) sont

d'une fréquence de 10%, avec deux associations assez fréquentes, Streptococcus

pneumoniae et Haemophilus influenzae, et Streptococcus pneumoniae et le virus

Influenza A. On a pu déterminer l'étiologie bactérienne de 610 patients: 528 avaient un

seul germe retrouvé, et 82 avait une double étiologie. Les patients présentant une

pneumonie à deux germes pyogènes ont développé plus facilement des états de choc

que les patients atteints par un seul germe pyogène (9).

Certains auteurs rapportent des cas d'association bactériennes fatales sur des terrains

particuliers (exemple de l'immunodépression): Legionella pneumophila et Listeria

monocytogenes chez un patient de 68 ans sous corticothérapie pour un myélome

mutiple (10).

L'épidémiologie bactérienne évolue avec le temps: le Streptococcus pneumoniae est

globalement retrouvé partout dans des proportions quasi équivalentes, les résistances

aux traitements antibiotiques (qui seront détaillées dans le chapitre: «traitement

antibiotique») varient d'une région à l'autre (pénicilline G, céphalosporine de 3°

génération -C3G-, quinolones, macrolides).

L'écologie se modifie du fait de la mobilité des populations à travers des voyages

d'agrément ou professionnels, ce qui favorise l'apparition de germes exotiques. L'état

des résistances bactériennes aux antibiotiques est dépendant du pays et de la région

concernée et le choix de l'antibiothérapie empirique initiale doit tenir compte des

données épidémiologiques locales.

L'étiologie bactérienne dans notre étude a été rarement identifiée (moins des 50 %

rapportés d'habitude dans les services de réanimation).

23

c . Epidémiologie des PAC en réanimation

L'épidémiologie bactérienne des PAC graves est relativement similaire à celle du

reste des autres PAC (1), le Mycoplasma pneumoniae étant moins représenté que chez

l'adulte jeune sans critère de gravité.

Tableau 9- Fréquence des germes impliqués dans les PAC graves en fonction des

études.

Etude

Germe

Torres et al

1991(11)

Léophonte

2009 (4)

Seguin,

Malledant

(2)

Graffelman

et al (12)

Vegelin et al

(13)

Streptococcus pn, 29,10% 40,00% 33,00% 6,00% 35,00%

Haemophilus in. 0 - 9,00% 9,00% 11,00%

Staphylococcus sp 0 10,00% 10,00% 0 7,00%

Legionella pn, 27,00% 5,00% 9,00% 0 5,00%

Chlamydia pn. 0 - 2,00% 2,00% -

Mycoplasma pn, 12,50% - 3,00% 9,00% 0,00%

Pseudomonas ae - - -- - 7,00%

Entérobactéries:

-Escherichia c.

-Klebsiella p.

18,75% 10,00% 17,00% - 11,00%

Virus - - 4,00% 37,00% -

>1 germe 0 - 10,80% 2,00% 10,00%

Aucun pathogène

identifié 33,00% 34,00%

24

2. MODALITES DU DIAGNOSTIC D'UNE PAC GRAVE

a . Présentation clinique et radiologique

a1. Existe-t-il des signes cliniques spécifiques?

Le diagnostic de PAC est évoqué sur la présence des signes cliniques décrits

précédemment.

Une étude de Metlay et al (14) sur 1812 patients nord américains atteints de PAC,

publiée dans le J Arch Intern Med en 1997, comparait les fréquences des symptômes

en fonction de l'âge des patients atteints de PAC, mais nous utiliserons cette étude pour

souligner les signes cliniques habituels de la PAC qui sont répertoriés dans le tableau

10:

Tableau 10 - Fréquence des symptômes retrouvés à l'examen initial en cas de

Pneumonie Aiguë Communautaire.

Nombre de

patients

symptôme

N=780

18-44 ans

N=449

45-64 ans

N=383

65-74 ans

N=280

75 ans

toux 90,00% 84,00% 80,00% 84,00%

dyspnée 75,00% 72,00% 71,00% 66,00%

douleur

thoracique

60,00% 42,00% 32,00% 46,00%

fièvre 85,00% 75,00% 60,00% 53,00%

frissons 85,00% 75,00% 60,00% 52,00%

céphalées 75,00% 58,00% 42,00% 32,00%

myalgies 67,00% 51,00% 30,00% 25,00%

tachypnée 36,00% 44,00% 68,00% 65,00%

25

La toux est plus ou moins productive avec des expectorations en général purulentes,

verdâtres, jaunâtres ou de couleur rouille, d'apparition plus ou moins récente dans

l'évolution de la maladie.

La dyspnée est de repos ou d'effort, d'apparition ou d'aggravation récente chez les

patients dyspnéiques chroniques.

Les signes auscultatoires en foyer (râles crépitants, souffle tubaire) sont assez

fréquemment présents lors d'une PAC et sont souvent à l'origine de la demande

d'examen radiologique. Les râles crépitants ont une bonne VPP..L'étude menée par

Saldias et al au Chili (Rev med Chile 2007; 135; 143-152, (15)) a montré que la

présence de crépitants dans la pneumonie a une sensibilité de 59%, une spécificité de

70%, une Valeur Prédictive Positive de 51% et une Valeur Prédictive Négative de 77 %.

Une auscultation pulmonaire normale a été retrouvée dans 15% des cas de PAC. Il faut

donc suspecter une PAC, non seulement en cas de crépitants à l'auscultation

pulmonaire, mais aussi en cas d auscultation normale si le patient présente des signes

généraux marqués associés à des signes fonctionnels respiratoires comme la toux, la

dyspnée et la douleur thoracique.

a 2 .Signes généraux:

Des signes généraux sont présents tels que la fièvre souvent élevée pouvant

atteindre 40°C, des frissons et une asthénie inhabituelle.

La Pneumonie Aiguë Communautaire s'accompagne d'un ensemble de signes qui

traduisent la réaction inflammatoire de l'organisme à l'infection, réalisant le syndrome

de réaction inflammatoire systémique (SIRS). Les différents stades de réaction

inflammatoire sont résumés dans le tableau 11, tels que décrits par Bone et al dans

l'étude parue en 1992 (16) sur la définition du sepsis et de la défaillance d'organe.

26

Tableau 11 - Les différents niveaux de réaction inflammatoire en terme clinico-

biologique: Critères de Bone

Type de

réaction

inflammatoire

Commentaires Signes clinico-biologiques

SIRS retenu si deux ou plus

des critères suivant

observés

T °> 38,3°C ou < 35,5°C

FC > 90/min

FR > 20 /min ou PaCO2 < 32 mmhg

GB > 12 000 ou < 4000

Sepsis association SIRS et infection suspectée ou

documentée

Sepsis sévère Infection suspectée ou

documentée

SIRS associé à une

défaillance d'organe.

Défaillance:

-Rénale

-Circulatoire

-Respiratoire

-Neurologique

-Hématologique

Choc Septique association Sepsis sévère avec hypotension

persistante malgré un

remplissage vasculaire adéquat et signes

d'hypoperfusion

La défaillance circulatoire et cardiaque étant définie par:

-PAS < 90 mmHg ou PAM (pression artérielle moyenne) ou diminution de 40 mmHg par

rapport à la valeur tensionnelle habituelle

-hyperlactatémie > 2 mmol/l (ou >1,5N)

-chez le patient sous surveillance hémodynamique, apparition d'un état

hyperdynamique avec augmentation de l'Index cardiaque

27

La défaillance respiratoire étant définie par:

-PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90% en air ambiant

-ou PaO2/FIO2 < 300 ou diminution de plus de 20% chez le malade sous ventilation

mécanique

La défaillance neurologique étant définie par:

-encéphalopathie ou syndrome confusionnel correspondant à un GCS < 14

La défaillance rénale étant définie par:

-oligurie < 0,5 ml/kg/h persistante pendant 3 heures

-créatinine > 177 micromoles/l(20 mg/l) ou augmentation de plus de 50 % par rapport

au chiffre de base

La défaillance hématologique étant définie par:

-taux de plaquettes inférieur à 100 000 ou TP < 50% ou ayant diminué de 30% par

rapport au taux de plaquettes ou au TP lors de 2 prélèvements successifs

ou score de CIVD > 4 (ISTH= International Society for Thrombosis and Hemostasis).

a 3 Signes radiologiques

a 3.1 La radiographie standard du thorax

Le diagnostic de PAC est confirmé par la radiographie du thorax montrant un foyer

de condensation parenchymateuse pulmonaire uni ou bilatéral, avec ou sans signe de

complication.

Elle a un intérêt pronostique. En effet comme on l'a vu plus haut, des infiltrats d'emblée

bilatéraux étendus ou une extension de 50% en 48 heures constituent une indication

d'hospitalisation en soins intensifs (Vilar et al, (17)). Elle permet d'éliminer un diagnostic

différentiel ou de mettre en évidence des pathologies associées.

La conférence de consensus de mars 2006 (18) souligne que la radiographie du thorax

de face est obligatoire dès que l'on suspecte une PAC et surtout en l'absence de

certitude clinique. En cas de cliché initial normal, il est recommandé de réaliser un

deuxième cliché de face et de profil si les symptômes persistent.

Elle est contrôlée en cas d'absence d'amélioration des symptômes à la recherche de

complications.

Les complications visibles sur la radiographie du thorax sont les suivantes:

28

- Abcédation (image excavée)

- Epanchement pleural (en rapport éventuel avec une pleurésie purulente ou juste

réactionnel à l’infection parenchymateuse sous-jacente)

- Arguments radiologiques pour un SDRA (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë),

images d’œdème alvéolaire non systématisées, bilatérales diffuses.

Définition du SDRA de la conférence de consensus américaine et européenne AECCA:

détresse respiratoire d'apparition récente associée à :

- rapport PaO2/FIO2 < 200

- radiographie du thorax montrant un infiltrat bilatéral ou de plus de 2 quadrants

- pas de cause cardiogénique (fonction ventriculaire gauche échographique conservée

avec absence d'augmentation de la pression auriculaire ou PAPO < 18 mmHg).

a 3-2 Le scanner thoraco-pulmonaire sans injection

Il doit être utilisé en cas de diagnostic de PAC difficile, avec des symptômes

néanmoins évocateurs. Il permet d'objectiver plus précisément l'étendue des lésions,

d'identifier les PAC qui s'aggravent et leurs complications. C'est le meilleur examen

d'appréciation de la sévérité de l'atteinte du parenchyme pulmonaire et de sa répartition

(Vilar et al,(17)).

a 3-3 En résumé

On a souvent essayé d'établir des tableaux stéréotypés associant signes cliniques

et signes radiologiques orientant vers une étiologie précise (pneumonie typique et

pneumonie atypique) pour débuter l'antibiothérapie probabiliste initialement, mais aucun

signe clinique ou paraclinique ne peut être considéré comme spécifique d'une étiologie

micro-biologique particulière (2).

L'interprétation peut être difficile en cas d'antécédents respiratoires ou cardiaques, chez

des patients âgés, pour lesquels on ne dispose pas d'imagerie de référence, compte

tenu de la fréquence de formes broncho-pneumoniques et des éventuelles difficultés

techniques de réalisation.

b . Eléments d'orientation microbiologique selon les

29

comorbidités

Certaines pathologies associées peuvent orienter vers certains pathogènes; leur

prise en compte dans le traitement antibiotique probabiliste justifie cette description.

Ces terrains et comorbidités sont résumés dans le tableau 12.

30

Tableau 12 - Bactéries fréquemment en cause dans la PAC en fonction du

terrain/comorbidités

terrain bactéries le plus souvent associées commentaires

patient sans comorbidité Mycoplasma, Streptococcus pn.

patient tabagique Streptococcus pn.Haemophilus

influenzae

Facteur aggravant dans la

légionellose (4)

patient éthylique chronique

Streptococcus pneumoniae (19)

Haemophilus influenzae

BGN(Bactérie à Gram Négatif) comme

Klebsiella pneumoniae ou Escherichia

C .

germes anaérobies

BGN et germes anaérobies

impliqués dans les pneumonies

d'inhalation

patient avec une pathologie

pulmonaire sous-jacente

Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

*

patient avec atteinte neurologique BGN et anaérobies

Staphylococcus aureus (1) pneumonies d'inhalation

patient atteint du VIH

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Mycoplasma pneumoniae

Legionella pneumophila

BGN (Pseudomonas aeruginosa )(20)

Bacille de Koch

Cytomégalovirus

Pneumocystis jiroveci

coinfections fréquentes (21)

**

patient porteur d une hémopathie

Streptococus pneumoniae

Legionella pneumophila

germes particuliers comme

Pneumocystis jiroveci (10)

virus influenza

déficit de immunité humorale

leucémie à tricholeucocytes

myélome multiple sous cortisone

transplantation de cellules

souches hématopoiétiques (22)

patient drépanocytaire

Streptococcus pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Virus (Virus Syncitial Respiratoire)

infections mixtes

déficit du système de

complément et asplénie

fonctionnelle donc

immunodépression (23)

patient asplénique anatomique

(post-traumatique) Streptococcus pneumoniae

prévention par vaccin

antipneumococcique (Pneumo 23

et Prévenar)

Notes:

*antibiothérapies itératives lors de décompensation respiratoires répétées en cas de DDB, de maladie ciliaire bronchique, de BPCO sévère, de

séquestre, ou de mucoviscidose (34)

** Risque de pneumonie à Streptococcus Pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline en cas d'hospitalisation dans l’année précédente (24)

31

Et plus précisément en fonction du type d'immunodépression (25):

Tableau 13 - Différents types d’agents infectieux associés aux PAC en fonction du

type d immunodépression

bactéries virus levures parasites

Immunodépression

cellulaire:

BK

Legionella

Cytomégalovirus (CMV)

Varicelle-Zona (VZV)

Herpes-Simplex (HSV)

Crytococcus

néoformans

Pneumocystis jiroveci

Toxoplasma Gondi

Immunodépression

humorale:

Streptoccus

pneumoniae

Haemophilus

inflenzae

Déficit en polynucléaires:

Entérobactéries

P.aeruginosa

S.aureus

S.pneumoniae

Candida

Aspergillus

L’immunodépression cellulaire peut correspondre aux situations pathologiques

suivantes: hémopathies malignes lymphoïdes, sarcoïdose, greffe d'organe (s),

séropositivité pour le VIH, corticothérapie et immunosuppresseurs, radiothérapie.

L’immunodépression humorale peut correspondre aux situations pathologiques

suivantes: hypogammaglobulinémie (lymphomes), leucémie lymphoïde chronique,

myélomes, maladie de Waldenström, splénectomisés, cancers évolués, traitements

cytotoxiques et antimétabolites.

Le déficit en polynucléaires peut correspondre aux situations pathologiques suivantes:

neutropénies d'étiologies diverses, corticothérapie, syndrome myéloprolifératif et

brûlures graves.

c . Investigations microbiologiques.

Chez des patients déjà fragilisés par des comorbidités, qui sont souvent sujets

aux infections et notamment respiratoires, et donc exposés fréquemment aux

antibiotiques (hospitalisation dans l'année précédant l'épisode infectieux, ou

antibiothérapie dans les 3 derniers mois), il peut être nécessaire de faire des

prélèvements à but diagnostique bactériologique de façon à cibler le plus précisément

et le plus rapidement possible le germe impliqué. Le germe retrouvé peut être résistant,

ou de sensibilité diminuée aux antibiotiques.

32

La ou les comorbidités de ces patients favorisent les tableaux les plus sévères avec un

risque de complications secondaires; l'incertitude diagnostique microbiologique peut

conduire à un échec thérapeutique et/ou au décès du patient.

Les investigations micro-biologiques en réanimation sont justifiées par:

- L'absence de tableau radio-clinique spécifique d'une étiologie

- La présence de comorbidités pouvant être un facteur de risque d'infection à des micro-

organismes résistants aux antibiotiques.

- La possibilité d'une co-infection.

- La probabilité d'infection à certains germes (comme le Pseudomonas aeruginosa)sont

associés à une surmortalité.

- Le rôle pronostic d'une antibiothérapie adaptée la plus précoce possible.

Les facteurs de risque d’acquisition d’une infection tissulaire dont le germe responsable

a acquis des mécanismes de résistance aux antibiotiques sont:

- hospitalisation dans l'année précédant l'épisode infectieux

- ou antibiothérapie dans les 3 derniers mois

L'objectif des investigations microbiologiques est d'identifier précisément l'agent

infectieux, afin d’adapter l'antibiothérapie en suivant les règles de prescription

recommandées:

- Choix de la ou des molécules antibiotiques reconnue(s) efficaces sur le germe

en fonction de l’organe concerné (diffusion, pharmacodynamie)

- Pratique de la désescalade dans le traitement antibiotique à chaque fois que

possible quand la molécule instaurée initialement est a plus large spectre,

- Adapter les doses prescrites en tenant compte de la pharmacocinétique du

produit, des contraintes liées à l’insuffisance hépatique et/ou rénale, de la CMI

de l’antibiotique pour le germe.

La documentation ne doit pas retarder la mise en route d’un traitement

antibiotique probabiliste.

33

c 1 . Les méthodes non invasives de diagnostic étiologique

c 1-1 Hémocultures

Une étude nord américaine publiée par Corbo J et al en juillet 2004 (26) sur un

échantillon de 355 patients inclus (immunocompétents) sur 821 atteints de PAC; ces

355 patients ont eu au moins une série d'hémocultures prélevées aux urgences avant

le début de l'antibiothérapie; 238 patients ont eu un changement d'antibiotique pendant

l'hospitalisation; cette étude pose la question de l'intérêt de pratiquer des hémocultures

chez les patients immunocompétents car elle rapporte deux conclusions:

1- Il y a autant de faux positifs que de vrais positifs dans les résultats

d’hémocultures; les faux positifs étant les résultats d’hémocultures interprétés par le

médecin en charge du patient comme étant un agent contaminant et non un agent

pathogène pour le patient.

2- Chez seulement 5% des patients, on a changé l'antibiotique suite aux

résultats des hémocultures.

Si toutefois l'hémoculture indique un changement d'antibiotique, ce sera le plus souvent

dans le sens d'une restriction de spectre pour diminuer le risque d'apparition de

résistance, car le traitement à large spectre initial de la PAC grave est en général

efficace sur le Streptococcus pneumoniae résistant ou non à la pénicilline qui est le

germe le plus souvent retrouvé sur les hémocultures; celles-ci sont positives dans 25 %

des PAC à Streptococcus pneumoniae.

L'hémoculture est un examen faiblement sensible, 10 à 27 % en réanimation, et une

antibiothérapie préalable en diminue encore la sensibilité, mais il est très spécifique (99

%) (1).

Par ailleurs, les hémocultures positives indiquent une bactériémie, et annoncent un

tableau plus sévère comme a pu le montrer l'étude Chawla (27), publiée en septembre

2003, sur 120 cas de PAC. On retrouve des taux nettement supérieurs d'hypotension

chez les patients bactériémiques que chez les patients non bactériémiques (77% vs

36%); on constate de plus un taux de choc septique à 65 % contre 20% chez les non

34

bactériémiques, un taux d'insuffisance rénale, hépatique, de SDRA (syndrome de

détresse respiratoire aiguë) augmentés et un taux de mortalité de 31% contre 12% chez

les patients non bactériémiques. Ces taux sont très significatifs, mais les hémocultures

ne sont pas utilisées (sans doute du fait de leur faible sensibilité) pour l'évaluation de la

gravité initiale des patients atteints de PAC, y compris dans le système d'évaluation par

les scores de gravité que l'on traitera ultérieurement.

c1-2 Examen cytobactériologique des crachats et

aspirations trachéales

L'examen cytobactériologique des crachat (ECBC) est un mode de diagnostic

étiologique direct, habituellement rapide à obtenir chez les patients qui n'ont pas

d'insuffisance respiratoire sévère et pouvant expectorer ou chez les patients intubés

(aspirations trachéales). Il n'est pas toujours possible chez les patients présentant une

PAC sévère hospitalisés en réanimation. Il permet de faire le diagnostic étiologique s'il

est positif.

Cet examen doit être effectué avant l'instauration du traitement antibiotique. Il requiert

une méthodologie précise.

Il se fait à partir d'un prélèvement de crachats matinal à jeun après un lavage de la

cavité buccale avec de l'eau; on recueille les sécrétions bronchiques distales, obtenues

grâce à une toux profonde, soit par technique de drainage postural (expectoration

induite), soit par expectoration spontanée après aérosols de sérum salé; on l'achemine

aussi vite que possible ( dans les minutes qui suivent) au laboratoire, pour une analyse

immédiate dans les conditions idéales.

L' analyse se déroule en 4 étapes :

1- examen macroscopique: qui élimine un crachat salivaire et évalue la purulence

2- examen cytologique microscopique: examen direct avec analyse de l'abondance

des cellules de revêtement buccal qui est un reflet du degré de contamination salivaire,

et le taux de polynucléaires neutrophiles qui caractérise la purulence du crachat; cet

examen est jugé valide si, au grossissement 100, après coloration au bleu de

méthylène, on retrouve plus de 25 polynucléaires et moins de 10 cellules épithéliales

buccales par champ microscopique (1); ce résultat cytologique a une valeur prédictive

relative de l'origine bronchopulmonaire de l'expectoration.

3- examen microscopique après coloration de Gram, au grossissement 1000 après

immersion sous huile; la coloration de Gram montre l'abondance de la flore

35

microbienne, caractérise le germe par sa morphologie, et permet de préjuger du germe

infectant quand elle individualise une flore pathogène monomorphe (Streptococcus

pneumoniae et Haemophilus influenzae); c'est le deuxième élément prédictif

intéressant.

A ce stade de l'examen, l'immunofluorescence directe sur l'expectoration permet

d'identifier une Legionella avec une probabilité de 50% et une spécificité de 90%.

L'immunofluorescence est aussi employée dans la détection de Chlamydophila, ou

d'étiologies virales des PAC (2). La coloration de Ziehl permet de mettre en évidence

les bacilles tuberculeux.

4- la culture de l'expectoration, complétée par une analyse bactériologique

quantitative permet de distinguer les germes pathogènes infectant des germes

colonisant; ainsi le critère de Lindsey - soit un taux de 107 ufc (unités formant colonie)

par ml - distingue une simple colonisation d'une infection.

On pratique systématiquement une culture de bactéries et un antibiogramme si celle-ci

est positive, avec des résultats disponibles dans un délai de 24 à 48 heures pour la

culture et 48 à 72 heures pour l'antibiogramme (1-18).

L'examen direct, dont les résultats sont disponibles rapidement après le prélèvement,

permet d'orienter le traitement antibiotique adapté; son intérêt dépend de la gravité de

la pneumonie et de l'antibiothérapie préalable (18). Si l'examen direct est négatif, on

peut parfois découvrir un germe inhabituel en quantité significative à la culture. Cet

examen a une forte valeur diagnostique et de rentabilité si on trouve un Bacille Acido-

alcoolo Resistant (Mycobactérie, bacille tuberculeux), un Pneumocystis jiroveci, une

Legionella pneumophila ou un Pseudomonas aeruginosa du fait des conséquences sur

le choix de l'antibiotique.

Du fait des difficultés techniques de réalisation du prélèvement, du frottis et de sa

lecture, on déplore une grande variabilité de spécificité et sensibilité dans la littérature

(respectivement de 11 à 100 % et de 15 à 100 % par culture) (2).

De même on note un taux de 50% de faux-négatifs (en cas de pneumonie à

Streptococcus pneumoniae) et autant de faux-positifs en cas de colonisation

microbienne trachéo-bronchique et de contamination oropharyngée inévitable.

Le travail de Musher et al publié dans CID en 2004 (28), a montré que la sensibilité de

l'examen direct comme de la culture des crachats en cas de PAC bactériémique, reste

36

satisfaisante si on pratique l'examen moins de 6 heures après le début du traitement

antibiotique.

Tableau 14 - Sensibilité de ECBC dans une population de patients présentant une

PAC bactériémique (28)

PAC à Pneumocoque

Bactériémique n Direct positif Culture positive

Population globale 105 31,00% 44,00%

Patients ayant eu un

examen valide 58 57,00% 79,00%

Pas d'antibiotique au

moment du prélèvement 15 80,00% 93,00%

Antibiothérapie < 6

heures 18 61,00% 78,00%

Antibiothérapie entre 6 et

24 h 18 50,00% 89,00%

Antibiothérapie > 24 h 7 14,00% 29,00%

A noter que du fait de ses limites de validité, cet examen n'a pas sa place dans les

examens de diagnostic étiologique en milieu extra-hospitalier.

L'examen direct peut avoir une valeur d'orientation en milieu hospitalier, il permet de

cibler précisément le germe en cause, de restreindre une antibiothérapie à large

spectre ou d'élargir le spectre.

c1.3 Recherche d'antigène urinaire

Cet examen présente l'avantage d'être non invasif, avec un échantillon facile à

recueillir pour être de bonne qualité, à conserver, à transporter. La méthode

d'exploitation est simple, fiable et rapide avec une réponse en 15 minutes par technique

immunochromatographique, qui nécessite de concentrer les urines pour améliorer

spécificité et sensibilité; ceci amène le délai d'obtention des résultats à deux heures, ce

qui reste très rapide (2-18).

c1.3.1 Antigène urinaire de Legionella pneumophila (2)

37

La recherche d'antigènes urinaires de Legionella pneumophila de sérogroupe 1,

qui est le plus fréquemment impliqué dans les PAC à Legionella parmi les 15 connus,

est un examen très spécifique (99%) mais moyennement sensible en fonction des

études (50 à 80%).

Plusieurs études ont été conduites pour évaluer le diagnostic de légionellose par ce test

urinaire. 80% des patients atteints de PAC à Legionella de sérotype 1 excrètent des

antigènes dans leurs urines. Cette excrétion apparaît un à trois jours après le début de

la maladie et peut durer un an. Le test reste positif plusieurs jours après le début du

traitement. La sensibilité de ce test est corrélée à la sévérité de l'infection, 40 à 53%

dans les formes peu sévères, et 88 à 100% dans les formes sévères (18).

L'étude de Kazandjian et al parue en 1997 (29) a permis de valider l'apport de ce test

dans le diagnostic de PAC à Legionella pneumophila en montrant qu'il est aussi

sensible que la culture de crachats ou bien la sérologie à Legionella (80%), et aussi

spécifique (99,5%), mais beaucoup plus rapide à obtenir, ce qui est un atout majeur.

Il permet d'affirmer le diagnostic et de rapidement faire la déclaration de maladie

obligatoire.

c1-3-2 Antigène urinaire de Streptococcus pneumoniae

La recherche d'antigènes urinaires de Streptococcus pneumoniae par le test

unitaire Binax Now, test par immuno-chromatographie sur membrane, détectant un

polysaccharide C de la paroi cellulaire commun à tous les Streptococcus pneumoniae,

permet conjointement avec l'ECBC de faire un diagnostic précoce de PAC à

Streptococcus pneumoniae dans 90% des cas.

Cet examen, rapide à faire, est très spécifique et variablement sensible (65 %), mais on

note une sensibilité plus élevée chez les patients présentant une PAC sévère (FINE

classe IV-V) à l'évaluation initiale: 77 à 89% dans les pneumonies bactériémiques et 44

à 64% dans les pneumonies non bactériémiques. Cette sensibilité peut être améliorée

par une concentration préalable des urines (18).

L'étude de validation du test Urinaire de diagnostic de PAC à Streptococcus

pneumoniae, publiée par Ercis et al en Turquie en 2006 (30), a retrouvé une sensibilité

pour ce test diagnostic à 72,7%, une spécificité à 97,6%, une Valeur Prédictive Positive

38

à 88,9% et une Valeur Prédictive Négative à 93%, ce qui a permis de conclure à une

utilité certaine de ce test pour le diagnostic de PAC à pneumocoque.

La simple colonisation oropharyngée par Streptococcus pneumoniae n'est pas

responsable de faux positif; par contre le test peut être positif chez des patients BPCO

surinfectés.

Le test peut rester positif pendant les 6 semaines suivant le début des symptômes,

jusqu'à 3 mois pour certains patients, et est présente pendant au moins 7 jours chez les

patients sous antibiotiques (18).

Il permet ainsi de faire le diagnostic étiologique rapide de PAC à pneumocoque là où

l'ECBC et d'autres examens bactériologiques non invasifs ont pu échouer comme l'a

montré l'étude prospective suisse de Genné parue en 2006 sur une population de 67

patients adultes atteints de PAC, dont 33% avaient été diagnostiqués à Streptococcus

pneumoniae grâce aux prélèvements plus courants que sont ECBC et hémocultures, et

dont 24% en plus ont été diagnostiqués grâce au Binax Now (31).

c 1-4 Les sérologies

Elles constituent une méthode diagnostique indirecte à distance de l'épisode aigu

et ne contribuent pas à la prise en charge du patient atteint d'une PAC grave.

Les sérologies ont peu d'utilité à la phase aiguë et ne sont donc pas à réaliser de façon

systématique en début de prise en charge. Les résultats sont tardifs. Une

séroconversion peut prendre plusieurs semaines (6 ou plus). En cas de résultat

initialement positif, un contrôle à quinze jours doit confirmer la tendance croissante des

taux d'anticorps.

On peut ainsi diagnostiquer les atteintes par les virus influenzae A et B, le virus

respiratoire syncitial (VRS) et les adénovirus, Coxiella burnetti, Chlamydophila

pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae et Legionella pneumophila. Ces sérologies ont

un intérêt épidémiologique dans plusieurs situations:

- si on suspecte une infection à déclaration obligatoire

- pour faire une sérothèque

- pour rechercher des agglutinines froides (intérêt dans les infections à Mycoplasma

pneumoniae)

- et pour un diagnostic rétrospectif.

39

Une sérologie VIH est prélevée en cas de PAC grave dans un contexte

d'immunodépression méconnue jusque là (2).

Les sérologies ne font pas partie des examens recommandés par la conférence de

consensus de 2006 concernant le diagnostic étiologique des PAC, que ce soit pour les

patients justifiant une prise en charge en réanimation ou non, mais le médecin en

charge du patient juge de l'utilité de les réaliser en fonction du terrain du patient et de

ses données cliniques et paracliniques.

c2 . Méthodes invasives de diagnostic étiologique.

Les examens invasifs permettent d'améliorer la qualité des prélèvements en court-

circuitant la flore commensale des voies aériennes supérieures et de prélever des

sécrétions profondément dans le tractus respiratoire.

Les prélèvements distaux peuvent être guidés ou non par l'endoscopie bronchique.

Actuellement il n'existe pas de recommandations pour leur pratique en réanimation

notamment pour les PAC. Ils sont validés uniquement en cas de PAVM (Pneumonie

Associée à la Ventilation Mécanique) et leur intérêt est souligné dans l'article publié par

Fagon et Chastre en avril 2002 dans l'AJRCCM (32) qui montre le bénéfice apporté par

la réalisation d'examens invasifs dans la prise en charge de la PAVM permettant

d'adapter l'antibiothérapie de façon plus efficace que par la simple évaluation clinique;

en effet dans leur étude publiée en avril 2000 dans Ann Intern med (33), 413 patients

suspects de PAVM recrutés dans 31 centres de soins intensifs, avec un groupe de

patients pris en charge de façon non invasive c'est à dire selon des critères cliniques et

de prélèvements non invasifs, comme l'aspiration endotrachéale, et un groupe pris en

charge de façon invasive avec bronchoscopie et réalisation de prélèvements distaux à

savoir brosse protégée et LBA, et cultures quantitatives. Les patients pris en charge de

façon invasive ont présenté une moindre mortalité à J14 (16,2% contre 25,8%), une

évaluation de la défaillance d'organe liée au sepsis moindre à J3 et J7 et une durée

d'antibiothérapie diminuée avec un nombre moyen de jours sans administration

d'antibiotiques inférieur (5+/- 5,1 contre 2,2+/-3,5).

Ces prélèvements distaux avec culture quantitative sont donc validés pour le diagnostic

de PAVM, leur réalisation en cas d'évolution initiale défavorable peut donc tout à fait se

justifier.

40

c 2.1. Fibroscopie bronchique

La fibroscopie bronchique permet, en cas de doute diagnostic sur la PAC,

d'argumenter un diagnostic différentiel, qui peut alors être confirmé par un prélèvement

biopsique ou un LBA (Lavage Bronchoalvéolaire) avec étude histologique si le médecin

fibroscopiste le juge nécessaire; elle fournit des arguments en faveur du diagnostic de

lésion tumorale, de pneumopathie médicamenteuse, de maladie de Wegener, de

trouble de la ventilation.

Dès la phase visuelle elle permet de suspecter la présence d'une infection pulmonaire

sur la présence de sécrétions bronchiques purulentes ou pas.

Elle permet de faire un lavage bronchoalvéolaire (LBA), un prélèvement distal protégé

(PDP), ou brossage télescopique protégé (BTP), donc de prélever directement dans le

territoire atteint.

Elle permet donc au total d'établir un diagnostic microbiologique ou d'étayer un

diagnostic différentiel.

Il n'existe pas d'étude qui permette de conclure sur son intérêt, mais l'étude de Van der

Eerden publiée en avril 2005 sur 262 patients (34), a montré que la fibroscopie a permis

de faire un diagnostic bactériologique chez 50% des patients chez qui initialement avec

les seules méthodes non invasives on n'avait pas pu faire le diagnostic car ils ne

pouvaient pas expectorer, ou bien chez des patients en échec thérapeutique.

Les contre-indications absolues de la fibroscopie bronchique en ambulatoire ou en salle

deviennent des contre-indications relatives en réanimation chez un patient surveillé en

continu, et sont donc à prendre en considération avant tout geste invasif:

- troubles de la coagulation: TP bas < 50%, thrombopénie < 20 000

- VEMS < 1 litre

- PaO2 < 60 mmHg ou sat O2<90% sous O2

- antécédents cardiaques comme l'infarctus de moins d un mois, angor instable,

insuffisance cardiaque.

Il faut par ailleurs réévaluer l'intérêt pour le patient de la fibroscopie bronchique en cas

de bronchospasme et d'angor instable.

41

c 2-1-1. Lavage Broncho Alvéolaire

Cet examen est habituellement recommandé en cas de PAC chez le patient

immunodéprimé.

Il est lu immédiatement pour permettre une orientation diagnostique rapide, puis on fait

une culture quantitative du lavage qui permet de différencier une vraie infection

pulmonaire d'une colonisation bactérienne.

A l'examen direct: la présence de germes intracellulaires dans plus de 5% des cellules

est en faveur d'une infection pulmonaire. L'immunofluorescence directe a, comme pour l

ECBC, une sensibilité moyenne de 50%, mais une bonne spécificité (90%) pour la

détection de la Legionella pneumophila.

En culture: Un seuil de concentration supérieur ou égal à 104 UFC (unité formant

colonie) /ml est en faveur d'une infection (1). Cette valeur seuil de concentration est la

valeur admise pour établir le diagnostic de PAVM (Pneumonie Acquise sous Ventilation

Mécanique).

c 2-1-2. Brosse Téléscopique Protégée

L'examen a une bonne sensibilité (70%) et une bonne spécificité (90 %), à

condition qu'il soit techniquement bien réalisé.

La culture quantitative de la brosse permet de différencier une vraie infection

pulmonaire d'une simple colonisation et un seuil de concentration supérieur ou égal à

103 colonies est en faveur d'une infection pulmonaire (1).

c 2-1-3. Prélèvement Distal Protégé

Il se fait à l'aide d'un cathéter télescopique, soit à la lumière du fibroscope et sous

le contrôle de la vue, soit à l'aveugle. Il permet d'apporter un diagnostic de certitude

bactériologique, avec un seuil de détection supérieur ou égal à 1000 UFC /ml (1). Ce

42

seuil est défini pour les PAVM.

Que ce soit pour le LBA, le PDP et la BTP, un seuil est à considérer pour la PAVM, mais

pas pour la PAC; on comprend que confronté à l'analyse des données cliniques et

paracliniques associées, la découverte, grâce à l'un de ces examens, d'un germe

potentiellement pathogène, surtout chez un patient immunodéprimé, et quel que soit le

résultat de l'étude quantitative, entraînera le début d'une antibiothérapie adaptée.

c 2-2. Ponction transtrachéale et transthoracique(2)

Elles ne sont plus utilisées du fait de complications fréquentes: hémo-

pneumothorax, hémoptysies, embolies gazeuses et présentent beaucoup de contre-

indications rencontrées en réanimation: patient ventilé, trouble de la coagulation, faible

réserve respiratoire, patient non coopérant, hypertension artérielle pulmonaire. Elles

requièrent une grande dextérité de l'opérateur.

L'immunofluorescence s'appliquant sur un prélèvement de biopsie pulmonaire est un

examen très sensible ( 80-90%) et spécifique (99%).

c 2-3. Ponction pleurale

Elle est faite en cas d'épanchement pleural suffisant à ponctionner. Parfois cette

ponction doit être écho-guidée du fait de la présence de cloisons fibreuses

intracavitaires qui peuvent gêner la ponction. Cette dernière permet, en cas de

positivité, d'obtenir un diagnostic étiologique, ce liquide étant normalement absent et la

cavité stérile. Le liquide subit une analyse biochimique, cytologique et bactériologique

(examen direct et culture standard).

c 2-4. Aspiration trachéale per-endoscopique

Elle a la même valeur diagnostique et pose les mêmes difficultés et contraintes

techniques que l' ECBC.

43

c 3. Récapitulatif des sensibilités des examens

microbiologiques.

Tableau 15 - Sensibilité et spécificité des examens de diagnostic microbiologique

: (2), (18), (1)

Sensibilité Spécificité

hémocultures 10 à 27%

en réanimation 100,00%

ECBC

(culture crachats)

aspirations

bronchiques *

80%

93%

(10 à 100%)

80,00%

(11 à 100%)

Antigénurie Legionella

pneumophila 53% à 93% > 95%

Antigénurie

Streptococcus

pneumoniae

80%

(PAC bactériémiques)

50%

(PAC non bactériémiques)

100,00%

LBA 47 à 58% 50,00%

Prélèvement distal

(BTP) 70,00% 90,00%

*: résultats de sensibilité et spécificité varient en fonction de la validité et la qualité du prélèvement

c 4. Méthodes diagnostiques en cours d'évaluation et de

développement.

La technique de Polymérase Chain Reaction (PCR) d'amplification génomique et

notamment la technique d' RT-PCR (real time quantitative PCR) est utilisée pour

détecter le matériel génétique des germes (Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ou Staphylococcus aureus résistant à la

44

Méthicilline) et diagnostiquer des patients dont les cultures de crachats sont restées

négatives comme par exemple ceux ayant déjà reçu un traitement antibiotique avant le

prélèvement (35), et son utilisation prend tout son sens car l'ensemble des tests

effectués sur des prélèvements, y compris invasifs, alors que l'antibiotique a été

commencé, perdent de la spécificité et de la sensibilité. La technique d'amplification

génique peut s'appliquer sur des prélèvements de sang, de liquide pleural,

d'expectoration, de LBA ou d'aspiration nasopharyngée.

c 5. STRATEGIE DIAGNOSTIQUE MICROBIOLOGIQUE

Il n'y a pas de recommandations consensuelles internationales en matière de

diagnostic microbiologique des PAC, sur l'indication à faire des prélèvements micro-

biologiques, par des méthodes invasives ou non invasives.

Comme on l'a vu, il existe différents types d'examens permettant d'obtenir un diagnostic

microbiologique de certitude de PAC:

- hémocultures

- ECBC (examen direct et cultures)

- sérologies (Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila, Bordetella pertussis, et les

virus comme VRS, adénovirus....).

- antigénuries à Legionella pneumophila et Streptococcus pneumoniae

- prélèvement in situ

La fréquence de réalisation de ces examens est très dépendante du service de

réanimation considéré.

Les méthodes invasives prennent toute leur importance en cas de PAC grave, chez les

patients nécessitant une intubation pour ventilation mécanique, si le patient ne répond

pas au traitement habituellement instauré empiriquement en cas de PAC et chez les

patients immunodéprimés.

La documentation microbiologique a un impact écologique. L'identification d'un agent

pathogène à fort potentiel épidémique justifie la mise en place de l'isolement du patient

quand par exemple il est atteint de tuberculose ou d'infection à VRS (Virus Respiratoire

Syncitial) ou de germes problématiques écologiquement du fait de leur(s) résistance(s)

aux antibiotiques.

45

c 5.1 Stratégies d'utilisation des examens

microbiologiques proposés dans la littérature

internationale.

De très nombreuses études se sont penchées sur l'intérêt de la réalisation

d'examens micro-biologiques dans le cadre de la PAC.

Une étude espagnole de Jordi Rello, publiée en 2003 (36), sur 204 patients hospitalisés

en soins intensifs pour PAC sévère, dont 106 patients ont nécessité une intubation, a

montré qu'identifier l'agent causal de la PAC sévère et ajuster le traitement au germe

ont un impact sur le pronostic et l'issue de l'infection. Cette même étude a montré que

les examens micro-biologiques par technique invasive et non invasive ont entraîné une

modification de traitement antibiotique chez 41,6% de ces 204 patients hospitalisés en

réanimation pour PAC, dont 31,8% pour simplification de l'antibiothérapie, 5% pour une

antibiothérapie initiale inefficace, 2,5% découverte de Pseudomonas aeruginosa sur le

prélèvement. 14,7% des patients qui ont eu ces tests microbiologiques ont eu un

changement d'antibiotique du fait de l'évolution défavorable, donc dans le contexte un

changement ou un élargissement de spectre.

Tableau 16 - Apport des recherches étiologiques microbiologiques dans l'étude

de Jordi Rello (36)

Explorations réalisées (%) Explorations positives (%)

Hémocultures 189 (92,6) 40 (21,1)

Sérologies respiratoires 73 (35,7) 8 (10,9)

Antigène urinaire Legionella

pneumophila 64 (31,3) 12 (18,7)

Brosse distale protégée 62 (30,3) 16 (25,8)

Expectorations ou

AET(Aspirations Endo 54 (26,4) 24 (44,4)

46

Trachéales)

LBA 41(20,1) 14 (34,1)

Ponction pleurale 40 (19,6) 10 (25)

89 patients de cette population n'ont pas eu de modification de traitement antibiotique.

Tableau 17- Impact d'une donnée microbiologique positive (36).

cause du changement

d'antibiotique

Changement thérapeutique

n=115

Aggravation clinique 30

Germe résistant 11

Pseudomonas aeruginosa

isolé

5

Autre 4

Réduction de spectre 65

115 patients ont eu un changement d'antibiothérapie dont 85 du fait d'un diagnostic

microbiologique contributif. L'antibiothérapie initiale a donc plus souvent été modifiée en

cas de diagnostic microbiologique positif (85/117 patients(72,6%)), qu'en cas de

diagnostic microbiologique négatif ou en l'absence de recherche microbiologique (30/87

patients( 34,4%)). L'étude ne montrait pas d'impact de la documentation

microbiologique sur le pronostic vital avec une mortalité globale retrouvée à 23,5 %; la

mortalité parmi les patients ayant eu un diagnostic microbiologique positif étant de

26,4% et celle des patients dont l'étiologie est restée inconnue (patients sans recherche

microbiologique ou bien de diagnostic microbiologique resté négatif) étant de 19,5%. Si

l'intérêt sur la mortalité globale en réanimation n'a pas été montré, il est évident en

terme d'écologie locale, permettant ainsi d'identifier les germes responsables, l'étude de

l'évolution de leurs résistances aux antibiotiques, et d'isoler les patients en chambre

seul quand c'est nécessaire.

Déjà en 1998, l'équipe de Torres à Barcelone, proposait une stratégie pour orienter la

réalisation des examens de diagnostic micro-biologique (37):

47

-chez le patient non ventilé, débuter le traitement antibiotique selon les

recommandations et pratiquer des examens invasifs, en l'absence d'amélioration au

bout de 48 à 72 heures de traitement bien conduit.

-chez le patient ventilé, faire des prélèvements non invasifs comme

hémocultures et ECBC dès la suspicion diagnostique, avant de commencer le

traitement antibiotique aussi rapidement que possible, maintenir ce traitement pendant

48 heures si le patient est stabilisé et évolue favorablement, puis adapter le traitement

aux résultats des cultures (sans doute une restriction de spectre si le patient évolue

favorablement); si l'évolution du patient est par contre défavorable, que la fièvre ou

l'hyperleucocytose persistent, ou que son état respiratoire ou hémodynamique reste

précaire, ou qu'il y a une aggravation de l'image radiologique corrélée à une

aggravation clinique, alors pratiquer une endoscopie bronchique avec brosse protégée,

prélèvement distal protégé ou lavage bronchoalvéolaire puis modification de

l'antibiothérapie initialement instaurée en acceptant de couvrir, en attendant d'avoir les

résultats des prélèvements, les germes retrouvés dans les pneumonies associées à la

ventilation (si on est à J2 de ventilation mécanique); il faut alors réfléchir au fait de

changer l'antibiotique tout de suite après le prélèvement et donc une fois de plus

empiriquement qui devra être à nouveau modifié ensuite ou d'attendre les résultats des

cultures donc 24 à 48 heures si on attend l'antibiogramme pour adapter parfaitement ce

traitement. Comme le patient évolue défavorablement, élargir le spectre antibiotique

déjà instauré en attendant les résultats microbiologiques est sans doute plus sûr.

Dans l'étude de Van Der Eerden (34) dont l'objectif était d'évaluer l'intérêt de différents

tests micro-biologiques chez des patients (262 dans l'étude) atteints de PAC, on a

montré que combiner le test de Gram sur les expectorations avec une culture et une

recherche d'antigènes de Streptococcus pneumoniae est le moyen le plus performant

pour établir le diagnostic étiologique, suivi par la recherche d'antigènes urinaires du

Streptococcus pneumoniae; la fibroscopie bronchique dans cette étude a permis de

faire le diagnostic étiologique dans 49% de cas en plus parmi les patients qui ne

pouvaient pas expectorer et dans 52% des cas chez qui le traitement initial a échoué.

c 5-2 Recommandations consensuelles pour les examens

microbiologiques de diagnostic étiologique.

48

Alors que la conférence de consensus de 1991 en pathologies infectieuses ne

préconisait de faire des prélèvements microbiologiques que pour les patients présentant

une PAC sévère hospitalisés en réanimation ou en unité de soins intensifs, la dernière

conférence de consensus de mars 2006 (18) proposait la démarche suivante pour le

diagnostic microbiologique des PAC:

- chez les patients atteints de PAC sans signe de gravité (PSI I et II traités en

ambulatoire ou les patients PSI I et II dont les conditions ne permettent pas une prise

en charge ambulatoire, il semble inutile de faire un bilan microbiologique.

- chez les patients hospitalisés en dehors de la réanimation (PSI III et IV):

− hémocultures et ECBC peuvent être recommandés

− la détection d'antigène urinaire du Streptococcus pneumoniae

et/ou de Legionella pneumophila ne sont pas recommandés

d'emblée

− la recherche des antigènes urinaires de Legionella peut se

justifier chez les malades présentant des symptômes

évocateurs de légionellose, en situation épidémique chez tous

les patients atteints de PAC.

- chez les patients hospitalisés en réanimation, la pratique des hémocultures et

de l'analyse de sécrétions bronchiques prélevées lors de l'intubation, et la détection

d'antigènes urinaires de Streptococcus pneumoniae et de Legionella pneumophila sont

recommandées.

c 5-3 Recommandations selon le statut immunitaire

- Chez le patient immunodéprimé on pratiquera des examens invasifs plus

systématiquement à la recherche d'un germe inhabituel, résistant et/ou difficile à traiter

tel que le Pseudomonas aeruginosa, sans retarder la première dose d'antibiotique à

large spectre.

- Chez les patients immunocompétents et hospitalisés pour PAC en réanimation,

- Si le patient est traité par ventilation mécanique invasive : on prélèvera à

49

l'entrée des hémocultures, des sécrétions bronchiques ,une recherche d'antigène

urinaire de Streptococcus pneumoniae et de Legionella pneumophila. On réalisera

des prélèvements distaux (PDP ou BTP) éventuellement sous fibroscopie

bronchique en l'absence d'amélioration clinique ou en cas d'aggravation à 48 heures

de traitement antibiotique empirique correctement administré.

- Si le patient n'est pas intubé, mais présente une insuffisance respiratoire

aiguë instable faisant craindre une dégradation lors ou dans les suites du

prélèvement invasif, on discutera l'intérêt de la fibroscopie avec une analyse du

rapport bénéfice-risque en cas d'aggravation, d’échec du traitement empirique initial.

En cas de PAC ayant nécessité d'emblée une intubation pour ventilation mécanique, il

faudra évoquer l'hypothèse d'une aggravation ou d'absence d'amélioration du fait d'une

éventuelle Pneumonie Acquise sous Ventilation Mécanique, et s'interroger sur le

traitement empirique à instaurer en attendant les résultats microbiologiques.

Les examens invasifs sont donc discutés au cas par cas, de surcroît chez les patients

non intubés, car ils pourraient aggraver leur fonction respiratoire déjà précaire du fait de

l'infection aiguë en cours (2).

Idéalement, il faudrait pratiquer le prélèvement, invasif comme non invasif, avant toute

antibiothérapie, mais ce dernier ne doit en aucun cas retarder la mise en route du

traitement; il faut donc évaluer l'intérêt et le bénéfice attendu de ces prélèvements chez

les patients déjà soumis à une antibiothérapie.

Quant aux sérologies, elles ne font pas partie des examens recommandés par la

conférence de consensus de 2006 concernant le diagnostic étiologiques des PAC, que

ce soit pour les patients relevant d'une prise en charge de réanimation ou pas, mais le

médecin en charge du patient jugera de l'utilité de les réaliser en fonction du terrain du

patient et de ses données cliniques et paracliniques.

3 . PRONOSTIC.

Le pronostic est déterminé par l'évaluation de la gravité initiale de la PAC qui est

indispensable car elle conditionne le lieu de prise en charge (en ambulatoire ou à

l'hôpital, si nécessaire en réanimation), les examens à réaliser, et le choix du traitement

antibiotique.

50

La gravité d'une PAC est multifactorielle:

- sévérité de l'atteinte pulmonaire qui elle même est en partie liée à la virulence du

germe.

- retentissement sur les échanges gazeux

- intensité de la réaction inflammatoire systémique

- défaillances d'organes associées

La sévérité de la PAC chez chaque patient est évaluée, dès le début de sa prise en

charge, sur des paramètres cliniques, biologiques et radiologiques, et sur le terrain

constitué de facteurs de risque cardiovasculaires, de comorbidités, et du milieu

socioculturel.

Elle peut être quantifiée par des échelles et des scores différents mais qui ont tous le

même but:

Orienter la prise en charge pour améliorer le pronostic.

Ces scores seront développés et comparés par la suite.

a . Facteurs conditionnant la gravité

a1 . Facteurs de gravité liés aux comorbidités

a1-1. Comorbidités associées à la gravité.

Ces comorbidités risquent pour certaines d'être décompensées entraînant une

détérioration de l'état de base du patient, susceptibles d'aggraver le tableau clinique et

d'assombrir le pronostic du patient; elles figurent notamment dans le score de FINE qui

sera développé plus loin:

- âge > 65 ans, insuffisance cardiaque chronique, insuffisance

rénale et hépatique, insuffisance respiratoire chronique, troubles neurologiques avec

troubles de la déglutition, diabète, immunodépression innée et acquise, néoplasie

évolutive

- on considère aussi que l'inaptitude à comprendre et à suivre le

traitement antibiotique est un facteur potentiel d'aggravation et indique donc une prise

en charge en milieu encadré

a1-2. Comorbidités associées à certains types de germes:

Elles constituent un facteur de gravité de la PAC du fait même de leur association à

51

certains germes; elles sont exposées dans le tableau 12; il s'agit par exemple des

comorbidités associées au Staphylococcus spp, à Legionella pneumophila, à

Pseudomonas aeruginosa.

De même certaines comorbidités et circonstances favorisent l'infection par le

Streptococcus pneumoniae résistant aux antibiotiques:

- âges extrêmes

- séjour en crèche (collectivité)

- institutionnalisation

- antibiothérapie récente

- infection par le VIH

- immunodépression

- hospitalisation récente

On peut aisément évoquer un risque de mauvaise réponse au traitement, mais aucune

publication ne rapporte d'échec thérapeutique en cas de PAC à Streptococcus

pneumoniae de sensibilité diminuée.

a 1-3. Comorbidités favorisant les PAC (4).

- âge de plus de 65 ans

- antécédent de PAC

- comorbidités telles que le diabète et l'insuffisance cardiaque

- néoplasie pulmonaire

- drépanocytose

- dilatation des bronches et autre BPCO

- dénutrition en général

- tabagisme chronique

- causes d'immunosuppression: infection par le VIH et traitements

immunosuppresseurs, corticothérapie au long cours, la pathologie inflammatoire ou

tumorale chronique pour laquelle le patient est traité, qui sont elles aussi un facteur de

risque de développer une pneumonie

- les conditions de vie très précaires des patients sans domicile fixe

favorisent le contage. Ces patients sont à considérer comme immunodéprimés en

particulier du fait d'un état nutritionnel altéré.

- facteurs environnementaux d'origine professionnelle: toutes les

52

expositions professionnelles à des toxiques inhalés peuvent être responsables de

pathologie respiratoire favorisant les PAC, comme par exemple la soudure; elle expose

aux fumées d'origine métallique avec un risque de pneumoconiose (asbestose,

silicose,anthracose) et une étude britannique prospective entre 1996 et 1999 auprès de

11 centres hospitaliers a montré l'incidence importante des PAC parmi les

professionnels de la métallurgie, soudeur, mouleurs sous pressions, soulignant aussi

que la propension à développer une PAC s'amenuise avec le temps à partir de l'arrêt de

l'exposition (38).

La proximité avec les circuits hydriques peut exposer à la légionellose.

a 2 .Facteurs de gravité liés à la virulence du germe

La virulence et les facteurs de virulence du germe relèvent de processus

multifactoriels, dépendants de la souche, du site infecté, de l'importance de l'inoculum.

Certaines étiologies bactériennes sont à haut risque de complications, comme la

pneumonie à Staphylococcus aureus sécréteur de TSST-1 (Toxic Shock Syndrome

Toxin-1) (39), la PAC à Stahylococcus aureus Méthi-R sécréteur de Leucocidine de

Panton Valentine (40) provoque des hémoptysies pouvant être massives du fait des

interactions entre la Leucocidine de Panton-Valentine (protéine) et les Polynucléaires

Neutrophiles de la vascularisation pulmonaire. Les patients présentent également dans

un grand nombre de cas un choc septique, comme le montre l'étude publiée en 2003

par le service de Pneumologie et de réanimation respiratoire de l'hôpital Tenon (Paris).

Une étude américaine promue par le CDC (Center Disease Control and Prevention) (7)

a étudié dans deux états, la Géorgie et la Louisiane, les PAC à Staphylococcus aureus

Methi-R lors de la saison grippale de 2003/2004, et la saison 2006/2007; en 2003/2004,

15 d'entre elles étaient associées à une grippe (soit identifiée sur les prélèvements soit

sur un syndrome clinique pseudo-grippal) et en 2006/2007, 10 cas répertoriés de PAC à

Staphylococcus aureus sur un terrain grippal avec 6 décès parmi ces 10 patients.

Dans le cas de l'étude publiée en 2002 (20) par Arancibia et al en Espagne, on peut

évoquer à la fois le rôle de la virulence du germe et de la présence de comorbidités.

Sur 559 patients hospitalisés pour PAC, 60 (donc 11% d'entre eux) étaient des PAC à

BGN dont 39 à Pseudomonas aeruginosa. Les contextes de survenue retrouvés

étaient:

53

- une inhalation

- une hospitalisation récente

- une prise de traitement antibiotique récemment

- la présence d'une comorbidité pulmonaire.

Ces pathogènes représentent une facteur de risque indépendant de mortalité en cas de

PAC, le risque relatif retrouvé dans cette étude étant de 3,4.

b . Critères cliniques de gravité immédiate de la PAC

Ils seront repris dans l'étude des scores qui s'établissent en partie grâce à l'évaluation

clinique du patient.

- Les signes généraux annonçant une infection grave sont:

- altération de l'état général

- T > 40°C ou < 36°C

- Les signes respiratoires :

- les données de l'auscultation ne sont pas corrélées à la gravité de la PAC

- les signes de défaillance respiratoire qui sont:

- cyanose

- tirage intercostal et sus-claviculaire (mise en oeuvre des muscles

respiratoires accessoires)

- balancement thoraco-abdominal

- difficultés d'élocution

- troubles de la conscience

- fréquence respiratoire > 30/mn

- sueurs

- nécessité de ventilation mécanique

- Les signes de défaillance cardio-circulatoire d'origine septique:

- troubles de conscience

- TA < 90 / 60 mmhg

54

- pouls > 120 / mn

- sueurs

- marbrures généralisées

- extrêmités froides

- oligurie avec une diurèse < 20ml / h

c . Critères paracliniques de gravité immédiate de la PAC

c .1 Les critères radiologiques de sévérité immédiate.

Sont des critères de gravité immédiate dans la PAC:

- des infiltrats alvéolo-interstitiels bilatéraux ou multiples (extensifs)

- des lésions cavitaires dont les étiologies les plus fréquentes sont la tuberculose,

l'infection staphylococcique ou à bactéries Gram négatif, et les moins fréquentes, les

infections mycoparasitaires comme la coccidioidomycose, l'abcès amibien ou

l'hydatidose d'incidence rare en France, avec une présentation souvent atypique pour

une PAC. Par ailleurs, il faut signaler que les pneumonies à Streptococcus pneumoniae

et à Legionella pneumophila peuvent s'excaver, ainsi que les pneumonies à anaérobies

et à germe de croissance lente comme Nocardia.

c . 2 Les critères biologiques de sévérité immédiate.

Le bilan biologique d'entrée d'une PAC sévère présentant des critères de sévérité

clinique, permet de faire le point sur sa gravité, sur ses complications, sur les anomalies

sous-jacentes à la PAC, et donc sur le pronostic (1).

- Pa O2 < 60 mmHg et /ou Pa CO2 > 50 mmHg en air ambiant ou

Pa O2 / FIO2 < 250 mmHg

- leucocytes < 4000 / mm3 car la leucopénie correspond à une

réaction immunitaire inadaptée ou > 30 000 /mm3

- créatininémie > 12 mg /l ou urée > 0,3g/l

- natrémie < 130 mEq/l

- hématocrite < 30% ou hémoglobinémie < 9 g /dl

55

- acidose métabolique

- troubles de l'hémostase avec signes de coagulation intravasculaire

disséminée

Dans la littérature de nombreux paramètres biologiques paraissent être utiles dans

l'évaluation du pronostic, permettant ainsi d'orienter précocement le patient et d'adapter

le plus rapidement possible le traitement antibiotique instauré initialement

empiriquement. Ils aident donc à évaluer la gravité de la pneumonie. Il est vrai que le

patient en état de choc cliniquement ou avec des signes d'insuffisance respiratoire, va

présenter un bilan biologique perturbé, mais on n'attendra pas d'avoir ce dernier pour

indiquer la prise en charge en soins intensifs.

Ce bilan global peut mettre en évidence:

- des perturbations du bilan gazométrique: permettant de quantifier

l'hypoxie, l'hyperpnée, de confirmer une acidose métabolique et son importance et de

calculer le rapport PaO2 / FIO2 qui, s'il est inférieur à 200 est un des éléments du

diagnostic de SDRA (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë)

- des perturbations du bilan hépatique: une insuffisance

hépatocellulaire liée à la défaillance circulatoire (foie de choc); une perturbation du bilan

hépatique à type d'hyperbilirubinémie ou d'hypertransminasémie peut orienter vers

certaines étiologies: PAC à Streptococcus pneumoniae, à Legionella pneumophila ou à

Chlamydophila psittaci

- des perturbations du bilan rénal: un taux d'urée > 7 mmol /l est un

signe de gravité de la pneumonie témoignant de l'insuffisance circulatoire

- des perturbations du bilan ionique avec l'hyperkaliémie associée à

une mortalité précoce (moins de 5 jours de l'admission) selon l'étude canadienne

menée par Marrie et al (41).

- une hyperlactatémie témoignant d'une insuffisance circulatoire

aiguë responsable d'une souffrance tissulaire ou d'une défaillance hépatique aiguë

sévère

- des perturbations de la NFS: un taux de plaquettes très bas en cas

de CIVD (Coagulation Intravasculaire Disséminée), celle-ci pouvant être suspectée sur

un taux de fibrinogène normal ou bas, le syndrome inflammatoire augmentant le taux de

fibrinogène habituellement.

L'hyperleucocytose majeure (30000 GB par mm 3) peut orienter vers un abcès

56

pulmonaire mais la sévérité est souvent associée à une leucocytopénie. Marrie et al

(41) a montré que la lymphopénie est associée à une mortalité précoce accrue.

- des perturbations du bilan inflammatoire:

Le taux de PCT augmente avec la sévérité de la PAC selon la classification de FINE et

du CRB-65 avec des valeurs d'autant plus significatives que la PAC est sévère (42-43-

44). Elle vient, en complément des signes cliniques d'examens et des symptômes,

étayer le diagnostic d'infection sévère.

D'autres paramètres sont moins usités:

Le proatrial natriuretic peptide et la provasopressine sont détectés significativement

plus bas chez les patients survivants de la PAC et correspondent à la sévérité de la

maladie mesurée par le score CURB-65 dans l'étude prospective observationnelle

allemande de Krüger sur 589 patients avec un diagnostic établi de PAC, publiée en

décembre 2007 et spécifiquement dédiée à l'efficacité de prédiction et de pronostic du

taux de ces deux molécules (45).

Les peptides précurseurs de l'endothéline 1 reflètent la gravité de la maladie et sont des

indicateurs de la mortalité et de l'hospitalisation en unité de soins intensifs, nous

rapporte une étude prospective suisse publiée par Schuetz en février 2008 (46).

Sur les 278 patients concernés par l' étude britannique de Christ-Crain publiée en

novembre 2007, les taux de cortisol libre et total sont meilleurs prédictifs de la gravité

de la PAC et de son issue que les paramètres les plus couramment utilisés et

concordent avec les résultats du PSI; ils sont prédictifs de la mortalité contrairement au

taux de CRP et de leucocytes (47).

57

d . SCORES DE GRAVITE

L' objectif des scores de gravité à l'admission est de pouvoir prédire de façon

suffisamment précoce la mortalité pour que l'admission en réanimation et le traitement

administré puissent aboutir à des modifications favorables pour l'évolution du patient.

Ils regroupent des critères spécifiques à la pneumonie, comme la radiologie et les

signes cliniques respiratoires, et des critères plus généraux comme ceux de sepsis

grave, c'est-à-dire une ou plusieurs dysfonctions d'organe consécutives à une infection

à point de départ pulmonaire.

6 scores ont fait l'objet de publication d'intérêt pour l'évaluation immédiate de la gravité

et du pronostic de la PAC:

1. le score de FINE ou PSI (Pneumonia Severity Index ) par l'équipe de Fine et al

2. le CURB 65 et CRB 65 par la British Thoracic Society (BTS)

3. le score de l'ATS par l'American thoracic Society (ATS)

4. le score SMART-COP par le département de maladies infectieuses et respiratoires du

centre hospitalier d'Austin

5. le score PIRO SCORE par le département de réanimation de l'hôpital Universitaire de

Tarragone (Espagne)

Nous évoquerons aussi un score estimant la probabilité de décès des patients

hospitalisés en réanimation, dédié aux pathologies sévères en général, le SAPS II ou

New Simplified Acute Physiology Score.

d 1 . Le score de Fine, indice de sévérité de la PAC

58

Le score de FINE ou «Pneumonia Severity Index» ( PSI) (48-49), est prédictif de

la mortalité à 30 jours. Il est très largement utilisé, synthétise les données et propose

une orientation du patient en fonction du pronostic associé au degré de sévérité évalué

par le score.

Pour établir cette règle de prédiction, 3 cohortes de patients ont été étudiées: la

première en 1989, pour établir ces critères de prédiction, et les deux autres, en 1991

pour valider cette règle de prédiction.

La première cohorte recrutait des patients âgés de plus de 18 ans et hospitalisés avec

un diagnostic de PAC selon la classification internationale des maladies, excluant les

patients immunodéficients, séropositif pour le VIH ou ayant été hospitalisés dans les

sept jours précédant l'hospitalisation en cours ou transféré d'un autre hôpital. L'étude de

cette première cohorte s'est faite en deux étapes.

La première étape identifiait un sous groupe de patients à faible risque de mortalité sur

leur histoire personnelle; les facteurs de risque de gravité retenus étaient:

- âge > 50 ans

- les maladies préexistantes comme l'insuffisance cardiaque congestive, les

maladies cérébro-vasculaires, les maladies rénales, les maladies hépatiques, les

néoplasies

- l'existence lors de l'examen clinique initial de certains des éléments suivants:

troubles de conscience, pouls > 125/min, FR > 30/min, TA < 90 mmHg, et une

température < 35°C ou > 40°C.

La deuxième étape a établi le risque de mortalité de tous les autres patients, et on a

recherché, en plus des onze paramètres de la première étape, à connaître le sexe du

patient, s'il vit en institution ou pas, s'il a des signes de gravité biologique ou

radiologique qui sont alors:

- PaO2 < 60 mmHg, pH < 7,35

- urée > 30 mg/dl (11 mmol/l)

- glycémie > à 2,5g/l

- natrémie < 130 mmol/l

- hématocrite < 30%

- un épanchement pleural

59

Les points attribués lors de l'étape 2 servent à répartir les patients dans les classes II,

III, IV, et V. Chaque paramètre est pondéré d'un nombre de points, et le score total de

points pour chaque patient correspond au risque de décès à 30 jours.

Les patients de la classe I ne présentent aucun critère de l'étape 1 et ont un risque de

mortalité de moins de 0,5%. Les patients de la classe II ont un risque de moins de 1 %

de décès, les patients de la classe III ont un risque compris entre 1 et 4 % de décès, les

patients de la classe IV ont un risque de 4 à 10 % de décès et les patients de la classe

V ont un risque supérieur à 10 % de décès.

Chaque patient est évalué à partir d'une grille, colligeant l'ensemble des points et

permettant de l'inscrire dans la classe correspondant à son degré de sévérité.

60

Tableau 18 - Paramètres du score de FINE pour chaque patient atteint de PAC

Facteurs démographiques Points attribués

âge

hommes Âge (années)

femmes Âge (années-10)

Vie en institution 10

co-morbidités

cancer 30

Maladie hépatique 20

Insuffisance cardiaque

congestive 10

Maladie vasculaire cérébrale 10

Maladie rénale 10

Examen physique

Trouble neurologique 20

Fréquence respiratoire

> 30/min 20

Pression artérielle systolique

< 90/mmHg 20

Température

< 35°C ou > 40°C 15

Fréquence cardiaque

> 125/min 10

61

Examens complémentaires

Ph < 7,35 30

Urée sanguine > 11 mmol/l 20

Natrémie < 130mmol/l 20

Glycémie > 14 mmol/l 10

Hématocrite < 30% 10

PaO2 < 60mmHg ou

Sp O2 < 90% 10

Épanchement pleural 10

Tableau 19 - Risque de décès des patients selon le score calculé

Risque classe score mortalité Recommandation pour le site de

prise en charge

Très

faible I 0-50 0,10%

domicile

Faible II 51-70 0,4 à 0,7 % domicile

Moyen III 71-90 0,9 à 2,8 % Observation à l'hôpital

Elevé IV 91-130 8,5 à 12,5 %

Hospitalisation

Discussion au cas par cas de

l'indication à une prise en charge en

Réanimation, soins continus ou salle

Très

élevé V > 130 27,7 à 31,1 % Réanimation

Le score de FINE n'est pas un score d'hospitalisation comme a pu le montrer une étude

prospective observationnelle espagnole réalisée à Barcelone par Roson et al sur 533

patients hospitalisés pour PAC avec des critères conventionnels d'admission. Elle a

cherché à corréler les raisons de l'admission et les résultats selon le PSI pour identifier

les discordances entre le score de Fine et ces mêmes critères dits conventionnels. 40%

des patients qui étaient hospitalisés selon les critères conventionnels étaient classés à

62

faible risque par le score de FINE (classe I, II ou III). Parmi eux, en fait, 60% étaient

oxygénodépendants ou avaient un épanchement pleural et dans les 40% restant, il n'y

avait pas de raison irréfutable d'hospitalisation et donc on peut considérer qu'ils ont été

admis par excès (50). Un score de FINE bas oriente plutôt vers une prise en charge

ambulatoire, mais le bon sens et les critères conventionnels d'hospitalisation pèsent

dans la décision d'orientation.

En conclusion le PSI est un score prédictif valable des complications, de la mortalité et

de la prise en charge extra-hospitalière en cas de score de FINE I ou II.

d 2 . Autres scores de gravité de le PAC

d 2.1 Les scores CURB 65 et CRB-65

C'est un score prédictif de la mortalité dans les PAC. Il s’agit d’un score précoce

recommandé par la British Thoracic Society pour l'évaluation de la sévérité de la

pneumonie et largement utilisé en Europe. Son dérivé, le CRB-65 est plus facile

d'utilisation, surtout en ville, car il ne prend pas en compte de valeur biologique et est

donc réalisable au lit du patient. Il regroupe 5 paramètres, apportant un point par

paramètre pour un maximum de 5 (51).

Les paramètres recherchés pour le CURB-65 sont:

- confusion (évaluée par mini mental test)

- taux d'urée >7 mmol / l

- fréquence respiratoire > 30 / min

- pression artérielle systolique < 90 mmHg et/ou pression artérielle diastolique

< 60 mmHg

- âge > à 65 ans

Tableau 20 - CURB-65-pronostic et recommandations de prise en charge selon le

63

score

Groupe de

patients

Score

CURB-65

Taux de

mortalité

Lieu de prise en charge

recommandé

Groupe 1 0 ou 1

critère de

gravité

Faible: 1,50% Domicile

Groupe 2 2 critères

de gravité

Intermédiaire:

9,2 %

Sous contrôle hospitalier*

Groupe 3 > 3 critères

de gravité

Important:

22 %

Soins intensifs**

*: hospitalisation courte et /ou en ambulatoire avec surveillance hospitalière

**: en soins intensifs surtout si score> 4 critères (4 ou 5)

Les paramètres recueillis pour le CRB-65 sont:

- confusion (évaluée par le mini mental test)

- fréquence respiratoire > 30/min

- pression artérielle systolique < 90 mmHg et/ou pression artérielle diastolique

< 60 mmHg

- âge > 65 ans

Tableau 21 - CRB-65-Pronostic et prise en charge des patients selon le score

Groupe de

patients

Score CRB-65 Taux de mortalité Lieu de prise en charge

recommandé

Groupe 1 0 critère Faible:1,2 % Ambulatoire possible

Groupe 2 1 ou 2 critères

de gravité

Intermédiaire: 8,15 % Évaluation et prise en charge

hospitalière

Groupe 3 3 ou 4 critères

de gravité

Élevé: 31 % Prise en charge hospitalière

urgente avec évaluation en

soins intensifs

*: prise en charge urgente à l'hôpital avec évaluation en soins intensifs

d 2.2 . Le Score de L'American Thoracic Society

64

Il utilise 10 critères de sévérité immédiate. Un seul de ces critères suffit à qualifier la

PAC de sévère:

- données radiologiques

- pneumonie bilatérale

- pneumonie multilobaire à l'admission

- extension radiologique de plus de 50% en 48 heures après l'admission

- défaillance respiratoire

- fréquence respiratoire > 30 /min à l'admission

- rapport PaO2 / FIO2 < 250 mmHg

- nécessité d'une ventilation mécanique

- défaillance hémodynamique

- pression artérielle systolique < 90 mmHg

- pression artérielle diastolique < 60 mmHg

- nécessité d'un traitement vasopresseur pendant plus de 4 heures

- diurèse inférieure à 20 ml / heure ou à 80 ml pendant 4 heures sans autre

explication, ou l'insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse

Le score de l'American Thoracic Society d'évaluation de la PAC a été modifié en 1998

(52).

Il qualifie une PAC de sévère avec nécessité d'hospitalisation d'emblée en réanimation

avec une spécificité de 94% et une sensibilité de 78% si on trouve:

soit 2 des 3 critères mineurs de gravité qui sont:

- PaO2 / FIO2 < 250 mmHg

- atteinte plurilobaire

- pression artérielle < 90 mmHg

ou bien:

soit 1 des critères majeurs de gravité qui sont:

- nécessité de ventilation mécanique

- état de choc septique

65

d 2.3 . Le score SMART-COP:

Il est issu d'une étude australienne prospective et multicentrique (6 centres

hospitaliers) réalisée par Charles PG et al 2008 (53) entre juin 2004 et septembre 2006,

ayant pour objectif de rechercher les critères permettant d'identifier les patients qui vont

nécessiter un support ventilatoire ou inotrope, qui sont deux marqueurs objectifs de la

gravité de la PAC et qui nécessitent une prise en charge en réanimation. Le soutien

ventilatoire étant la ventilation mécanique suite à intubation, ou bien la ventilation non

invasive. Les auteurs ont utilisé une cohorte de dérivation de 882 patients hospitalisés

pour PAC et une cohorte de validation de 7464 patients.

De cette étude a pu être établi, grâce à l'analyse de différentes variables, ce score

nommé SMART-COP, associant des critères de gravité liés à la PAC et des critères de

sepsis grave. L'ensemble des critères colligés est montré dans le tableau 22, avec le

nombre de points correspondant. La probabilité d'avoir besoin de soutien inotrope ou

ventilatoire en cas de score SMART-COP strictement supérieur à 2 est de 92% (VPP,

valeur diagnostique positive). On note par ailleurs que 80 % de ces derniers patients

n'étaient pas hospitalisés en réanimation initialement.

Tableau 22 - SMART-COP: critères recueillis

Critère points

S Tension artérielle systolique < 90 mmHg 2

M Atteinte radiologique multilobaire 1

A Albuminémie < 35g/l 1

R Fréquence respiratoire * 1

T Tachycardie avec FC > 125/min 1

C Confusion 1

O Taux d'O2 dans le sang ** 2

P pH artériel < 7,35 2

*cette valeur est à ajuster à l'âge: si âge < à 50 ans et FR > 25/min

si âge > à 50 ans et FR > 30/min

**cette valeur est à ajuster à l'âge: -si âge < à 50 ans ET PaO2< 70 mmHg, ou

SaO2 < 93% ou PaO2/FIO2 < 333mmHg

-si âge > 50 ans ET PaO2< 60 mmHg, ou SaO2<90% ou PaO2/FIO2 < 250 mmHg

66

-118 patients des 882 hospitalisés l'ont été en réanimation (13,5 %), 91 patients (10,3

%) ont nécessité un support ventilatoire ou inotrope, avec une mortalité à 30 jours de 50

patients sur le total des patients hospitalisés (882) (5,7%), dont seulement 14 avaient

été admis en réanimation (ce qui fait une mortalité en réanimation de 11,8 %). 84

patients (92,3%), sur les 91 patients ayant eu besoin de support ventilatoire ou

vasopresseur, avaient un score SMART-COP > 3.

d 2.4 . Le PIRO Score

C'est un autre score prédictif de sévérité de la PAC chez les patients nécessitant

une prise en charge en réanimation qui a été exposé en février 2009, par Rello J et al -

(54) présenté comme plus performant que les scores de ATS / IDSA et APACHE II pour

prédire la mortalité à 28 jours, la durée d'hospitalisation, et la durée de ventilation

mécanique. Les paramètres colligés à 24 heures de l'admission sont:

− l'existence de comorbidités (maladie pulmonaire chronique obstructive et

immunodéficience)

− âge supérieur à 70 ans

− présence d'opacités multilobaires sur la radio du thorax

− état de choc

− hypoxémie sévère

− insuffisance rénale aiguë

− bactériémie

− syndrome de détresse respiratoire aiguë

Chaque caractéristique présente est cotée un point.

4 niveaux de risque de mortalité ont été établis (tableau 23):

Tableau 23 - Niveaux de risque de mortalité en fonction du résultats du PIRO-

Score

score (points) niveau de risque risque relatif de mortalité

(HR)

0-2 points faible 0

3 points modéré 1,8

4 points élevé 3,1

67

5-8 points très élevé 6,3

Dans cette étude, le PIRO score moyen était plus élevé chez les patients décédés que

chez les survivants (4,6 versus 2,3). Cette étude a permis de conclure que le niveau

élevé du PIRO score est associé à une mortalité élevée, une durée prolongée de séjour

en soins intensifs et une durée de ventilation mécanique augmentée.

d 3 . Score de gravité à l'admission en réanimation (score

de gravité généraux)

Le score SAPS II (Simplified Acute Physiological Score) est le plus utilisé en

réanimation en France. Il permet d'estimer le risque de décès intra-hospitalier d'une

population quel que soit le diagnostic initial.

L'étude de Le Gall publiée dans le JAMA 1993 avait pour objectif de développer et

valider un score à partir d'un important groupe de patients médicaux et chirurgicaux et

de transformer ce score en probabilité de mortalité intra-hospitalière. 13152 patients

recrutés dans 137 services de soins intensifs de 12 pays différents ont été répartis au

hasard entre une cohorte de dérivation et une cohorte de validation. Le résultat

recherché était le statut vital (mort ou décédé) à la sortie de l'hôpital. Le score de SAPS

II est établi par le recueil de 17 variables: 12 variables physiologiques, âge, type d'

admission et 3 variables comorbidités et maladie sous-jacente. Le score s'est avéré

performant dans la cohorte de développement et dans la cohorte de validation (aire

sous la courbe de plus de 0,85 dans les deux cas) (3).

68

Tableau 24 - Paramètres recueillis pour le SAPS II

69

70

Tableau 25 - Définitions des variables du SAPS II

Variable Définition de la variable

Age Au dernier anniversaire

Fréquence cardiaque Prendre la valeur la plus défavorable, qu'il s'agisse

de tachycardie ou de bradycardie. Si le rythme.

Pression Artérielle Systolique Prendre la valeur la plus défavorable

Température centrale Tenir compte de la valeur la plus élevée

PaO2/FIO2 Si le patient est ventilé ou sous CPAP, prendre la

valeur la plus basse du rapport

Diurèse Si le patient reste moins de 24 h, faire le calcul sur

24 h

Urée sanguine Prendre la valeur la plus élevée en MMOL/L ou en

G/L

Globules blancs Prendre la plus mauvaise valeur, haute ou basse en

mEq/l

Natrémie Prendre la plus mauvaise valeur, haute ou basse en

mEq/l

Kaliémie Prendre la plus mauvaise valeur, haute ou basse en

mEq/l

Bicarbonatémie Prendre la valeur la plus basse en mEq/l

Bilirubinémie Prendre la valeur la plus haute en Micromol/l ou en

mg/l

GCS Prendre la valeur la plus basse des 24 premières

heures

Maladie chronique SIDA/Maladie hématologique maligne/Cancer

métastatique

Type d'admission * Malade chirurgical

Malade chirurgical non programmé

Malade chirurgical programmé

Patient relevant de médecine

*:malade chirurgical urgent ou programmé: opéré dans la semaine qui précède ou suit l'admission en réanimation

malade médical: non opéré dans la semaine qui précède ou qui suit l'admission en réanimation

71

d 4 . Synthèse sur les scores de gravité

Les scores de sévérité de la PAC reprennent globalement les mêmes paramètres

contextuels, cliniques et paracliniques et on retrouve les mêmes éléments de gravité

immédiate qui indiquent une prise en charge rapide et une orientation en service de

soins intensifs ou réanimation.

En fonction des paramètres pris en compte par chaque score, on obtiendra une bonne

validité du score pour évaluer soit la mortalité prévisible soit l'hospitalisation en

réanimation. Des études nombreuses ont cherché à déterminer les atouts de chaque

score, et à les comparer.

L'expérience et la conjonction de l'analyse de ces scores vont amener un clinicien à

faire le choix, pour un patient donné, d'une prise en charge de la PAC en hospitalisation

malgré un score de FINE plutôt rassurant à II par exemple. Si d'autres critères

présagent par ailleurs d'une évolution défavorable, ces scores l'aident à orienter le

patient dans le site adéquat de prise en charge, la gravité devant être appréciée par

l'association des signes cliniques et des co-morbidités, renforcée par le calcul des

scores.

L'étude prospective de Charles PG et al ayant permis d'établir le score SMART-COP,

compare la performance du PSI et du CURB-65 pour prédire le besoin en support

ventilatoire et/ou vasopresseur, et la mortalité à 30 jours. Dans cette étude, chaque

patient a été classe selon CURB-65 et le PSI; les patients avec un score de 0 ou 1

selon le CURB étaient mis dans le groupe 1 de gravité, les patients avec score de 2,

dans le groupe 2, et les patients avec un score de 3 à 5, dans le groupe 3.

Les résultats sont colligés dans le tableau 26 (53).

72

Tableau 26 - Comparaison de la performance du score de FINE et du score CURB-

65 pour prédire le besoin en support ventilatoire et/ou vasopresseur et la

mortalité à 30 jours:

Score

No de patients

n=882

No (%, VPP) ayant reçu un

support vasopresseur ou

ventilatoire

No (%) de décès

dans les 30 jours

PSI Classe

I 109 1 (0,9) 0 (0)

II 139 8 (5,8) 1 (0,7)

III 160 15 (9,4) 2 (1,3)

IV 301 29 (9,6) 18 (6)

V 173 38 (22) 29 (16,8)

CURB-65

Grpe 1(score 0-1) 405 30 (7,4) 5 (1,2

Grpe 2 (score 2) 238 26 (10,9) 14 (5,9)

Grpe 3(score 3-5) 239 35 (14,6) 31 (13)

Ce tableau nous montre que sur les 91 patients de cette étude ayant eu besoin d'un

support ventilatoire et/ou inotrope, et selon le score du CURB-65, 30 patients étaient du

groupe 1 (33%) donc classés peu sévères, 26 du groupe 2(28,6%), et 35 du groupe 3

(38,4%) donc classés dès le début comme sévères. Selon le PSI, 1 patient ayant eu

besoin du support inotrope ou ventilatoire sur les 91 patients était classé I (0,01%), 8

patients étaient classés II (0,08%), 15 étaient classés III (16,5%), 29 étaient classés IV

(31,8%) et 38 patients étaient classés V(41,7%). 9 patients donc classés I et II selon

FINE, donc de risque très bas et bas de mortalité, ont eu besoin de support ventilatoire

et/ou inotrope alors que 56 patients ont été classés dans les groupes 1 et 2 selon le

CURB-65 sur les 91 et ont eu besoin effectivement de ces supports de prise en charge

en réanimation, suggérant ainsi que le score PSI est plus performant que le CURB-65

pour prédire l'absence de nécessité de recours aux drogues inotropes ou à la

ventilation mécanique.

Le risque de mauvaise orientation était moindre selon la classification de FINE que

selon celle de la British Thoracic Society. On considère que le vrai risque est de laisser

repartir au domicile un patient du groupe 1 du score de CURB, en sachant que le

groupe 1 rassemble les patients n'ayant aucun signe de gravité ou un seul et que ces

73

derniers ne sont pas renvoyés chez eux du fait même de la présence de ce seul signe

de gravité, mais le nombre de patients avec un seul signe de gravité n'est pas connu.

En ce qui concerne le pouvoir prédictif de mortalité à 30 jours: le test PSI a une

sensibilité de 94% et le test CURB-65 une sensibilité de 90% donc à peu près

équivalente.

L'étude d'Angus et al publiée en 2002 (55) a permis de conclure que le PSI est un bon

score prédictif des complications, de la mortalité et de la prise en charge extra-

hospitalière en cas de score de FINE I ou II. En ce qui concerne l'admission en

réanimation, les critères du PSI sont assez sensibles mais peu spécifiques

(respectivement 73% et 53,4%), les critères de la British Thoracic Society sont peu

sensibles et assez spécifiques (respectivement 39,5% et 78%) et les critères de l'

American Thoracic Society sont assez sensibles et spécifiques (respectivement 71% et

72%). Cette étude a permis d'établir un tableau récapitulatif comparatif de l'efficacité de

ces scores pour l'admission en réanimation, le besoin de ventilation mécanique et la

survenue de décès.

74

Tableau 27 - Comparaison des différents scores usuels pour critères de PAC

grave: admission en réanimation, ventilation mécanique, et complications

médicales: (55)

Evènements Sensibilité

(%)

Spécificité

(%)

VPP(%) VPN(%)

Hospitalisation en

réanimation

Critères révisés de l' ATS 70,7 72,4 26,4 94,7

Critères de la BTS 39,6 78,2 20,2 90,3

PSI élevé( classe IV ou

V)

72,9 53,4 18,5 93,1

Recours à la ventilation

mécanique

Critères révisés de l' ATS 100 72,8 21,9 100

Critères de la BTS 51,1 78 15 95,4

PSI élevé( classe IV ou

V)

53,8 50,5 7,6 93,6

Décès

Critères révisés de l' ATS 39,6 67,6 8,2 93,9

Critères de la BTS 56 78,4 15,9 96,1

PSI élevé( classe IV ou

V)

94,4 53,2 12,6 99,3

Le tableau 28 issu de l'étude de Charles PG et al (53) permet de comparer les

sensibilités et VPP des différents scores dont le SMART-COP concernant le besoin en

support inotrope ou ventilatoire.

Tableau 28 - Comparaison de la précision des règles d'évaluation pour la

prédiction de la nécessité du recours à l'aide ventilatoire ou au support inotrope:

Classe de score Sensibilité

%

Spécificité

%

VPP

%

VPN

%

PSI classe IV ou V 73,60% 48,50% 14,10% 94,10%

75

CURB-65 groupe 3 38,50% 74,20% 14,60% 91,30%

SMART-COP > 3

points

92,30% 62,30% 22,00% 98,60%

On peut ainsi constater que le score SMART-COP concernant la classe supérieure ou

égale à 3 est plus sensible que le PSI concernant les classes IV et V, et le CURB-65

concernant le groupe 3 et reste moyennement spécifique, avec un profil se rapprochant

quand même des critères de gravité de l'ATS.

Conclusion: Ces scores n'ont pas été instaurés avec le même objectif, ils sont donc à

employer de façon cohérente pour aider à orienter les patients. Le PSI permet de

confirmer la possibilité d'une prise en charge extra-hospitalière; les scores de la British

Thoracic Society et de l'American Thoracic Society aident à la décision de prise en

charge en réanimation.

e . Conduite à tenir en fonction des résultats de l'évaluation

e 1 . Orientation du patient

C'est avant tout l'existence de signes de gravité et de facteurs de risque de

mortalité dont va dépendre la décision d'hospitalisation du patient atteint de PAC.

e 1-1 Etapes de la prise de décision

Il faut procéder par étape et s'aider au fur et à mesure de la démarche

décisionnelle des différents scores dont on dispose (18):

Il faut tout d abord évaluer le degré de sévérité clinique immédiate (ATS, SMART-COP),

et si l'orientation n'est pas immédiatement en réanimation, deux étapes à suivre:

1° étape: s'enquérir des conditions pouvant mettre en échec le traitement ambulatoire,

instabilité hémodynamique, décompensation d'une comorbidité préexistante, hypoxémie

aiguë et les conditions non recherchées par les scores de gravité à savoir les

problèmes sociaux ou psychiatriques et toutes les situations ne permettant pas

d'assurer un traitement par voie orale adapté.

2° étape : calcul du score PSI

76

e 1-2 Lieu de prise en charge

Les critères d'hospitalisation regroupent les critères de gravité immédiate et les

critères d'évolution potentiellement compliquée ainsi que les critères d'ordre social.

Lors de la 2 ° révision de la IV ° conférence de consensus en thérapeutique anti-

infectieuse de la SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française) en

2000 (56), les experts soulignaient que la décision d'hospitalisation dépendait des

éléments suivants:

- un signe de gravité

- des situations particulières (isolement, conditions socio-

économiques défavorables, inobservance prévisible ...) empêchant

un suivi strict du traitement à domicile

- des comorbidités majeures qui font craindre une complication ou

une évolution péjorative.

Ainsi les patients sans facteur de risque ni signe de gravité étaient considérés comme à

faible risque de mortalité et pouvant être soignés en ville. De même pour les gens de

moins de 65 ans avec un seul facteur de risque. Pour les patients de plus de 65 ans,

l'âge physiologique comptant bien plus que l'âge civil, c'est le bon sens et la synthèse

clinique du praticien qui devaient influer sur la décision d'hospitalisation.

Puis les recommandations de la dernière conférence de consensus de pathologie

infectieuse de mars 2006 (18) concernant le lieu de prise en charge précisent que:

- Pour les patients âgés (>70ans), sans signe de gravité immédiate, on ne

doit traiter à domicile que si et seulement si:

- la fréquence respiratoire est < 30/min

- le patient n'est pas cyanosé

- la fréquence cardiaque est < 90/min

- la température est entre 36°5 C et 38°1 C

- le patient n'est pas alimenté par sonde naso-gastrique

- l'état de conscience et les compétences intellectuelles du patient

sont normaux

- l'environnement est favorable.

77

- Pour les autres patients:

- prendre en charge en ambulatoire les patients classés I ou II selon

le score de FINE ou CRB-65 de 0, même s'ils ont été initialement pris en charge aux

urgences, à condition qu'ils ne présentent aucun critère de la première étape

(recommandation de grade A, preuve scientifique établie selon l'échelle proposée par

l'ANAES, Agence Nationale d' Accréditation et d' Evaluation en Santé).

- hospitaliser le patient de score PSI supérieur ou égal à III,

(recommandation de grade A). Les patients avec un score de FINE de III relèvent plutôt

d'une prise en charge en Unité d'Hospitalisation de Très Courte Durée (UHTCD).

- hospitaliser en médecine conventionnelle (pneumologie, médecine

interne maladies infectieuses) les patient classés IV selon Fine.

- discuter l'hospitalisation en soins intensifs avec le réanimateur

devant un patient avec un score de FINE de V, correspondant à une PAC sévère, car

les 6 scores vus précédemment indiquent parfois par excès une hospitalisation en

réanimation; il faut tenir compte des comorbidités, de l'âge physiologique, des signes de

gravité initiaux et du mode évolutif au cours des premières heures de la prise en

charge.

e 1-3 Recommandations pour l'admission en réanimation

Les dernières recommandations de l'IDSA (Infectious Diseases Society of

America) et de l'American Thoracic Society publiées en Mars 2007 dans le Clinical

Infectious Disease ( Mandell et al - 54) sont, pour la prise en charge des PAC graves:

− admettre directement en réanimation un patient qui présente un critère majeur de

sévérité de la PAC, état de choc septique et/ou insuffisance respiratoire aiguë

nécessitant une ventilation mécanique assistée (recommandation forte, niveau 2 de

preuve)

− admettre directement en réanimation ou en surveillance continue les patients

présentant trois (et plus) critères mineurs de PAC sévère qui sont (recommandation

modérée, niveau 2 de preuve), des critères de gravité de la pneumonie et des critères

de sepsis grave:

78

- fréquence respiratoire > 30 par min

- PaO2 / FIO2 < 250 mmHg

- atteinte multilobaire radiologique

- confusion ou désorientation temporo-spatiale

- urémie supérieure ou égale à 20 mg/dl

- leucopénie avec 4000 ou moins de globules blancs

- thrombocytopénie avec moins de 100 000 plaquettes

- hypothermie inférieure à 36°C

- hypotension artérielle nécessitant un remplissage vasculaire

L'hospitalisation en réanimation est discutée avec le réanimateur, quand elle ne

s'impose pas de toute évidence dès le départ; si on reprend l'étude menée par Charles

PG et al ayant permis d'établir le score SMART-COP(53), on remarque que parmi les

91 patients ayant nécessité un support ventilatoire et inotrope, 53 (58,2%) ont été admis

directement en soins intensifs, et 38 (41,8%) admis initialement en service général puis

secondairement transférés en réanimation. Donc il y a eu fréquemment un transfert

secondaire en réanimation avec le risque de surmortalité que ça comporte.

Un transfert secondaire en réanimation est fréquent en cas de PAC, son incidence

variant d'un hôpital à l'autre, mais il est associé à une surmortalité. C'est pourquoi des

études basées sur les critères d'admission en réanimation sont nécessaires.

Et c'est aussi la raison pour laquelle il est préférable de solliciter par excès le

réanimateur pour avis concernant un patient atteint de PAC avec un score qui présente

des paramètres de gravité mais un résultat final compatible avec une hospitalisation en

salle normale selon les critères du ou des scores utilisés.

79

e 1-4 Proposition d'arbre décisionnel pour l'orientation du

patient selon la conférence de consensus (18)

NON

OUI

AGE > 50

ANS ?

REANIMATION

EN SALLE

I, II

III, IV, V

COMORBIDITES? Signes

vitaux :

FC, sat O2,

FR, TA

OUI

HOPITAL

I, II SCORE FINE

SCORE

FINE/CRB

65

AMBULATOIRE

NON

AMBULATOIRE

PAC EN VILLE

OUI

NON

SCORE ATS /

FINE

80

e 2 . Orientation pour la prise en charge thérapeutique.

De la même façon que pour la stratégie diagnostique, l'évaluation du patient va

permettre d'orienter le médecin sur le type de molécule antibiotique à prescrire, le

nombre de molécules, le mode d'administration, les doses et la durée du traitement

antibiotique. Si l'élément clef de la prise en charge du patient atteint de PAC est une

antibiothérapie précoce et adaptée, surtout en cas de PAC grave hospitalisée en

réanimation, nombreux sont les traitements adjuvants qui ont été proposés. Le

traitement symptomatique des défaillances d'organes le plus précoce possible est bien

sûr associé au pronostic en réanimation.

Alors que la conférence de consensus de 1991 et sa révision en 1995 concernant les

infections respiratoires développaient essentiellement le traitement antibiotique le plus

adapté en fonction des signes cliniques de la PAC, les dernières conférences de

consensus (révision de la conférence de consensus de 1991 en 2000, la conférence de

consensus de Mars 2006 et les recommandations de l ' AFSSAPS en 2005) s'attachent

à développer l'ensemble de la prise en charge et son lieu en fonction du terrain et de la

gravité de la maladie, et produisent des schémas de conduite à tenir en précisant

néanmoins que c'est l'évaluation et l'expérience du praticien qui prend en charge le

patient qui influenceront les décisions finales. Ces schémas d'orientation ont pour

objectif d'améliorer le pronostic de cette maladie et d'en diminuer la mortalité par une

prise en charge précoce et adaptée.

La conférence de 2006 (18), comme l'étude de Shorr publiée en Mai 2006 sur une

cohorte de 199 patients (57), soulignent que le non respect des recommandations

expose à une surmortalité et le respect de celles-ci améliore:

- le pronostic du patient

- la durée de ventilation

- la durée du traitement par voie parentérale

- la durée d'hospitalisation

- la mortalité hospitalière et précoce (c'est à dire dans les 48 premières heures)

81

f . EVOLUTION DE LA PAC

f 1 . Existe-t-il des facteurs pronostiques paracliniques ?

f 1-1 Les globules blancs

En cas d'hyperleucocytose majeure ou de leucopénie, la normalisation

progressive du taux de leucocytes en cours d'évolution traduit en général l'efficacité du

traitement instauré. Cependant cet élément du suivi biologique est bien souvent peu

contributif en pratique clinique chez les patients pris en charge en réanimation.

f 1-2 CRP

Le taux de CRP (C Reactiv Protein) est plus un indicateur évolutif chez le patient à

J3 d'une antibiothérapie pour PAC et de réponse au traitement qu'un indice de sévérité

de la PAC lors de la phase initiale de prise en charge. Ce marqueur habituellement

utilisé dans les services d'hospitalisation de court séjour est également souvent pris en

défaut chez les patients de réanimation. Dans notre étude, il n'est que rarement

documenté.

f 1-3 Procalcitonine

Un dosage de PCT (Procalcitonine) dans le cadre d'une PAC classée peu sévère

(classe I à III ) selon FINE, n'apporte aucune information selon l'étude américaine

multicentrique (28 centres et départements d'urgence de Etats-Unis d'Amérique)

prospective publiée par Huang et al. en juillet 2008 (58), qui a voulu caractériser le taux

de PCT dans les PAC et déterminer si la PCT apporte une information pronostique au-

delà de celle apportée par le PSI et le CURB-65; 1651 patients avec une PAC ont subi

un prélèvement pour dosage de la PCT puis ont été classés en 4 catégories:

- catégorie I avec taux de PCT <0,1 ng/ml

- catégorie II avec taux de PCT compris entre 0,1 et 0,25 ng/ml

- catégorie III avec un taux de PCT compris entre 0,25 et 0,5 ng/ml

- catégorie IV avec un taux de PCT>0,5 ng/ml;

Les sujets avec un taux de PCT peu élevé (catégorie I) avait un plus faible taux de

mortalité à 30 jours incluant également les patients à PSI élevé; ainsi, parmi les patients

82

qui ont développé un sepsis sévère, ce sont ceux avec un taux de PCT de catégorie I

(<0,1 ng/ml) qui ont eu le moins de défaillance d'organe, de troubles neurologiques ou

cardiovasculaires comparés aux patients avec un taux de PCT élevé (catégorie III ou

IV).

f 1.4 Etude conjointe de ces 3 différents marqueurs

L' étude suisse de Müller et al publiée dans le BMC Infectious Disease en 2007

(42), a montré, à partir d'un groupe de 545 patients dont 373 étaient atteints de PAC,

132 atteints d'une autre infection des voies respiratoires,et 40 avaient un autre

diagnostic, que la PCT aide à établir le diagnostic de PAC quand le tableau clinique

n'est pas clairement contributif et aurait une plus grande valeur prédictive de la

survenue d'une bactériémie en cas de PAC, donc d'une évolution péjorative, que la

CRP, le taux de globules blancs, ou la température corporelle.

L'étude espagnole de Menendez parue en mai 2008 sur 453 patients hospitalisés pour

PAC, a mis en exergue le fait que les taux de CRP, PCT ainsi que IL-6 et IL-8 sont

nettement supérieurs chez les patients en échec à J1 et J3 de traitement antibiotique

aux taux retrouvés chez les patients évoluant favorablement sous traitement; un taux

bas de PCT et CRP à J1 avait une valeur prédictive négative forte d'échec précoce du

traitement (59). Un taux accru de PCT à J3 de traitement (par rapport à son taux initial)

est estimé de mauvais pronostic au même titre que la survenue d'une défaillance

viscérale, un état de choc, la nécessité d'une ventilation mécanique ou l'aggravation

des images radiologiques avec atteinte multilobaire.

Ces paramètres de l'inflammation, taux de globules blancs, CRP et PCT, sont de façon

générale dans la littérature reconnus utiles en terme de suivi évolutif d'une infection

comme la PAC. La PCT permet de suivre l'évolution favorable ou défavorable du patient

atteint de PAC sous traitement et pourra influencer à terme la prise en charge et la

mortalité.

Dans notre étude, le taux de CRP est rarement répertorié et rarement répété en cours

d'hospitalisation et la PCT n'est jamais dosée.

83

f 1.5 L'évolution radiologique.

L'extension rapide des images radiologiques de plus de 50% et la bilatéralisation

en 48 heures est un critère de mauvais pronostic évolutif.

f 2 . Complications des PAC

Elles sont liées à différents facteurs intriqués.

f 2-1 Complications spécifiquement liées à la PAC.

f 2-1-1 L'épanchement pleural.

Il peut se constituer soit sérofibrineux, réaction inflammatoire à infection sous-

jacente, soit purulent. Il constitue la première cause de persistance de la fièvre sous

traitement adapté bien conduit. La ponction est indispensable pour déterminer le

caractère inflammatoire ou purulent de l'épanchement, la nature de l'éventuel agent

pathogène en cause et en pratique pour soulager l'insuffisance respiratoire restrictive

s'il est vraiment important.

f 2-1-2 Le SDRA

Le syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) est une complication

pulmonaire de la pneumonie et du sepsis.

f 2-1-3 L'abcédation

f 2-1-4 La forme extensive

Les formes extensives peuvent occasionner une insuffisance respiratoire aiguë.

f 2-1-5 Le pneumothorax sous ventilation mécanique

Il est devenu plutôt rare depuis les recommandations de l'ARDSnet concernant la

ventilation dite «protectrice», cependant il peut survenir chez tout patient ventilé

84

mécaniquement selon l'existence d'une pathologie respiratoire sous-jacente et/ou la

réalisation de manœuvres à risque (ponction, cathétérismes).

f 2-2 Complications liées à l'état de choc

Ce sont des complications liées directement au sepsis et à sa réaction

inflammatoire avec la survenue d'états de choc compliqué lui-même de défaillance

multiviscérale. Il peut être septique, hypovolémique avec hémorragie si le patient

présente des troubles de l'hémostase ou sans syndrome hémorragique liée à la

vasoplégie et au passage de liquide dans le milieu interstitiel ou cardiogénique.

Dans ce contexte on peut voir apparaître les défaillances d'organe suivantes (dont le

diagnostic et la prise en charge ne sont pas l'objet de ce travail):

- L'insuffisance rénale

- L'insuffisance hépatique

- Le syndrome hémorragique

- L'hypoxie cérébrale

- Le SDRA (déjà cité plus haut)

f 2-3 Complications liées au germe ou à sa virulence

f 2-3-1 Staphylococcus aureus

Le Staphylococcus aureus peut donner des complications sévères:

L'abcédation doit être suspectée devant la persistance ou la réapparition des signes

infectieux, une expectoration purulente et fétide et surtout devant une image

hydroaérique sur les contrôles radiologiques.

Le Staphylococcus aureus sécréteur de TSST-1(Toxic Shoc Syndrom Toxin-1) peut

entrainer une pleuropneumonie; ce même Staphylococcus aureus sécréteur de TSST-1

peut également entraîner une PAC compliquée également de glomérulonéphrite et de

syndrome hémophagocytaire (ou syndrome d'activation macrophagique). Il faut noter

que ces dernières années le nombre de cas d'infections à Staphylococcus aureus

85

sécrétant une TSST-1 et/ou une entérotoxine a augmenté (60).

Le Staphylococcus aureus sécréteur de Leucocidine de Panton Valentine peut donner

lieu à des phénomènes d'embolisations septiques avec localisations infectieuses

extrathoraciques pouvant compliquer la PAC. Celles-ci sont liées à la synthèse par la

bactérie d'enzymes fibrinolytiques (staphylokinase). On voit également comme cité plus

haut des hémoptysies massives (Boussaud-2003 (40)).

f 2-3-2 La Legionella pneumophila

Certains cas de légionellose ont fait état de rhabdomyolyses massive (61), ayant

entraîné des insuffisances rénales résolutives sous traitement antibiotique et

réhydratation. Quatre autres agents infectieux à l'origine de PAC peuvent également

entraîner une rhabdomyolyse: virus Influenza, le Streptococcus pneumoniae avec une

vraie rhabdomyolyse comme c'est décrit dans l'étude de F.Malin sur 11 cas de PAC

sévères à Streptococcus pneumoniae où les taux de CPK se sont élevés à plus de

1000 UI/L (62), la Chlamydophila psittaci et le Mycoplasma pneumoniae.

Par ailleurs, une étude française rétrospective publiée par Caron en 1994 a souligné

que, sur les 41 patients atteints de PAC et à degré de sévérité et d'insuffisance rénale

équivalent, on note une surmortalité chez les patients avec un taux très élevé de CPK

(créatine phosphokinase supérieur ou égal à 1000 UI/L), par rapport à ceux présentant

des taux moindres (inférieur à 1000 UI/L) (63).

f 2-3-3 Le Pseudomonas aeruginosa

Torres et al a montré (20), à travers une étude publiée en 2002 sur 559 patients

hospitalisés pour PAC, que les bactéries à Gram négatif ( BGN) sont une des étiologies

des PAC (11% de cette population), avec dans 65% des cas un Pseudomonas

aeruginosa mis en cause et se compliquent fréquemment de décès du fait, notamment,

d'un terrain sous-jacent favorable car ce sont des bactéries qui touchent

préférentiellement les patients à risque d'inhalation, les patients ayant été hospitalisés

ou ayant eu un traitement antibiotique récemment, ou les patients ayant une pathologie

pulmonaire de base, donc une ou plusieurs comorbidités.

86

f 2-3-4 Les Virus

Ils peuvent donner lieu à des PAC compliquées de rhabdomyolyse, et de

localisations extra thoraciques comme la méningite, la péricardite, la myocardite et

l'encéphalite.

f 2-4 Complications liées à la prise en charge

f 2-4-1 Délai de la prise en charge

Une prise en charge retardée peut être en elle-même source de complications,

extension des lésions, sepsis.

f 2-4-1-1 Evaluation initiale

Une étude de Blot parue en novembre 2007 (64) a étudié la prise en charge initiale

aux urgences de la PAC: sur une population de 529 patients hospitalisés en soins

intensifs pour PAC, un délai supérieur à une heure pour l'évaluation de l'oxymétrie

(transcutanée ou par la gazométrie) est associé à une première dose d'antibiotique plus

tardive (après 6 heures) que chez les patients évalués dans l'heure suivant l'arrivée à l'

hôpital (dans les 3 heures) et est également associée à un risque accru de décès en

soins intensifs.

On pourrait considérer au vu de ces données qu'une évaluation de l'oxymétrie dès

l'arrivée des patients aux urgences permettrait d'enchaîner le bilan clinique rapide

complet puis l'examen radiologique, d'évoquer le diagnostic et d'initier le traitement.

L'obstacle à l'évaluation rapide dès l'arrivée aux urgences, c'est essentiellement

l'activité importante au sein des SAU et un nombre important de consultants. L'accueil

médicalisé, selon la plainte du patient consultant aux urgences, avec prise de

constantes comme la saturation au doigt, la fréquence respiratoire, la fréquence

cardiaque, la tension artérielle et la température, dès l'inscription aux urgences avant de

prendre place en salle d'attente, permettrait sans doute de moindres délais de prise en

charge des patients atteints de PAC et donc d'une première dose d'antibiotique dans

des délais compatibles avec un meilleur pronostic final. Ceci est instauré dans

beaucoup de SAU désormais avec une prise en charge dès l'inscription par l'infirmière

d'accueil et d'orientation (IAO) ou infirmière organisatrice de l'accueil (IOA).

87

f 2-4-1-2 Début du traitement étiologique

Meehan, dans son étude publiée en décembre 1997 chez 14069 patients d'âge

supérieur à 65 ans et hospitalisés avec un diagnostic de PAC, parle d'une meilleure

survie si on débute le traitement antibiotique empirique dans les 8 premières heures de

la prise en charge à l'arrivée à l'hôpital (65).

Confortant cette idée de délai d'administration de la première dose d'antibiotique,

l'étude nord-américaine de Houck publiée en 2004 (66), rétrospective et toujours sur un

large échantillon de personnes âgées (18209) de plus de 65 ans hospitalisées pour

PAC et n'ayant pas reçu de traitement antibiotique avant l'arrivée à l'hôpital, montre que

la mortalité hospitalière ainsi que la mortalité à 30 jours est diminuée (respectivement

6,8% contre 7,4% et 11,6% contre 12,7%) quand cette première dose est administrée

dans les 4 premières heures de prise en charge hospitalière, la durée d'hospitalisation

excédant la médiane des 5 jours est significativement moindre (42,1% contre 45,1%).

Mais, comme l'a montré l'étude de Waterer (67), le délai de prise en charge peut être lié

à une difficulté diagnostique, soit en rapport avec les comorbidités qui peuvent

constituer un diagnostic différentiel (insuffisance cardiaque, BPCO décompensée), soit

d'analyse et de recueil des éléments du diagnostic (troubles cognitifs, âge avancé), soit

à un tableau atypique. Ces facteurs peuvent alors retarder le diagnostic de certitude et

donc la mise en route du traitement, sans correspondre à une prise en charge

défectueuse.

f 2-4-2 Qualité de la prise en charge

Un autre aspect de la prise en charge est évoqué dans un travail intéressant publié

par Barlow en 2008 (68) concernant les barrières à l'administration rapide de

l'antibiothérapie adaptée dans la PAC; il souligne que la formation des médecins,

insuffisante en thérapie antimicrobienne, et l'expérience clinique, même si elles

apportent une bonne connaissance du contenu des protocoles de prise en charge,

diminue la consultation de ce protocole quand le médecin est en situation; que bien

souvent les médecins n'ont pas respecté strictement le protocole de début de prise en

charge; que la charge de travail et le manque de médecins expérimentés sont des

barrières à de bonnes pratiques; et que les protocoles doivent être simples et faciles à

88

utiliser tout en étant assez exhaustifs; dans cette même étude, une première dose

d'antibiotique administrée rapidement était associée à un degré de sévérité accru de la

maladie (pouls, fréquence respiratoire, oxygénation et température) en plus d'une prise

en charge dans un service interventionniste de l'hôpital (soins continus, réanimation,

surveillance continue) ce qui correspond à une prise en charge efficace.

f 2-5 Complications liées au terrain sous-jacent

- L' âge s'avère être un facteur de difficulté diagnostique quand on se trouve face à une

PAC car chez les personnes âgées, le tableau ne se traduit pas forcément par les

signes classiques de PAC: signes infectieux et signes respiratoires. On notera parfois

l'absence de toux, de fièvre, mais plutôt l'existence d'une confusion ou d'une altération

de l'état général. C'est ce qu'a montré l'étude de Metlay parue en 1997 (14) sur 1812

patients avec un diagnostic de PAC. Ceci peut entraîner un retard de diagnostic, un

retard de début de prise en charge adaptée et donc favoriser la survenue de

complications.

L'âge avancé des patients est aussi un facteur favorisant la présence de comorbidités

chez les patients atteints de PAC.

- Les comorbidités telles que l'immunodépression, les pathologies chroniques telles que

l'insuffisance rénale, hépatique, cardiaque sont sources de complications spécifiques et

de décès malgré un traitement antibiotique correctement mené.

Par ailleurs, si une comorbidité peut favoriser la survenue de PAC et de ses

complications, et aggraver le pronostic de cette dernière, elle peut elle-même être

décompensée par cette infection et majorer la sévérité du tableau.

f 2-6 Autres complications

Certaines complications fréquentes de la PAC n'ont pas d'étiologie clairement

établie. Ainsi l'hyponatrémie (<136 mg / dl) est souvent retrouvée à l'admission de

patients atteints de PAC (27,9%) selon une étude américaine menée par Nair et al et

publiée en 2007(69), qui rapporte une majorité d'hyponatrémies modérément sévères,

mais souvent associées à une classification IV ou V du PSI, avec un risque de mortalité

et une durée d'hospitalisation plus importants; des hyponatrémies peuvent survenir en

cours d'hospitalisation, mais sont alors plus liées à une origine iatrogène, qu'à une PAC

89

plus sévère.

f 3. Causes classiques d'évolution défavorable

f 3-1 Complications des PAC

Elles ont été détaillées dans le chapitre précédents.

f 3-2 Echec thérapeutique

f 3-2-1 Définition

Les critères définissant l'échec thérapeutique sont cliniques et confirmés par

certains indices biologiques.

Quelle que soit la présentation clinique initiale, un délai de 48 à 72 h est le plus souvent

nécessaire à accorder pour l'amélioration symptomatique de la PAC. Dans tous les cas,

la prise en charge des patients atteints de PAC doit être réévaluée à ce stade de

l'évolution.

On définira l'échec comme l'absence d'amélioration à H72 du début du traitement

antibiotique et des mesures symptomatiques mises en place.

On entend par absence d'amélioration, la survenue ou la persistance de l'état de choc

avec un patient qu'on ne peut pas sevrer des drogues vasopressives, l'apparition ou la

persistance d'une insuffisance respiratoire avec saturation en O2 en air ambiant de

moins de 90% ou l'absence d'amélioration au niveau respiratoire avec une impossibilité

de sevrer un patient déjà sous ventilation assistée, la persistance ou la réapparition de

l'hyperthermie, extension des images radiologiques ou apparition de nouveaux foyers

infectieux dans les 72 premières heures de prise en charge.

f 3-2-2 Les causes d'échec

f 3-2-2-1 Diagnostic différentiel

- Autre diagnostic: Les diagnostics différentiels devant un diagnostic de PAC non

concluant ou à la recherche d'un diagnostic associé sont:

- devant l'absence d'amélioration sous traitement chez un patient sous ventilation

mécanique: pneumopathie nosocomiale (associée aux soins)-PAVM

- dans un contexte d'insuffisance cardiaque connue où découverte à l'occasion de la

détresse respiratoire: l'oedème aigu du poumon

- dans un contexte clinique et surtout anamnestique favorisant: l'embolie pulmonaire

90

- devant la persistance d'une fièvre avec évolution radiologique évocatrice: les

pleurésies infectieuses (purulentes)

- devant un épanchement pleural récidivant avec un contexte infectieux peu

caractérisé: les pleurésies non infectieuses

- les troubles de ventilation segmentaires et lobaires doivent faire évoquer une

tumeur, elle même pouvant favoriser la survenue de complications infectieuses

- le contexte clinique pourra également faire évoquer les pneumopathies

médicamenteuses, la POC (Pneumopathie Organisée Cryptogénique), la maladie de

Wegener....

Ces diagnostics, quand ils sont envisagés, requièrent des examens complémentaires

comme l'échographie cardiaque ou la fibroscopie bronchique avec réalisation de

prélèvements biopsiques ou microbiologiques, en plus du scanner thoraco-pulmonaire.

- Complication spécifique: une sévérité initiale majeure au moment de la prise en

charge, tout comme la survenue d'une complication spécifique, liée au germe initial,

abcès, pleurésie nécessitant un drainage, dissémination à distance, surinfection ou

infection nosocomiale peuvent amener à craindre un échec thérapeutique.

f 3-2-2-2 En lien avec le traitement antibiotique

Des hypothèses bactériologiques de départ erronées, une bactérie résistante, une

étiologie virale, une inadéquation des paramètres pharmacodynamiques et

pharmacocinétiques (s'assurer d'une absorption correcte et que les posologies soient

adaptées), des complications liées aux antibiotiques (allergie, veinite, perfusion, colite à

Clostridium difficile) sont des facteurs pouvant entraîner des échecs du traitement de la

PAC.

f 3-2-3 Facteurs de risque d'échec thérapeutique

Une étude espagnole prospective et multicentrique (15 hôpitaux impliqués) publiée

par Menendez en 2004 (70) et portant sur l'étude de la fréquence de l'échec au

traitement empirique instauré en cas de PAC, la détermination des facteurs de risque

d'échec au traitement empirique et les conséquences qu'il a sur le pronostic des 1424

patients de sa cohorte. 15% de ces patients ont été concernés par l'échec du traitement

initial avec 62% ayant présenté un échec précoce (moins de 72 heures) et donc 37%

91

ont présenté un échec plus tardif (supérieur à 72 heures). Tous les patients étant

décédés dans les 48 premières heures de la prise en charge ont été exclus de l'étude.

Celle-ci a montré que les facteurs de risque indépendants associés à l'échec du

traitement initial sont:

- score de Fine élevé

- hépatopathie

- leucopénie

- PAC multilobaire

- aspect cavitaire radiologique

- pleurésie

Il existe aussi des facteurs de risque de résolution radiologique tardive (18):

- l'âge, la résolution étant plus tardive chez les sujets plus âgés

- les comorbidités comme l'alcoolisme et la BPCO

- la bactérie responsable, la guérison radiologique semblant plus précoce si c'est une

PAC à Mycoplasma pneumoniae, et plus lente si c'est une PAC à Legionella

pneumophila -2 à 6 mois -

- le nombre de lobes initialement atteints

Prendre en compte ces facteurs de risque permet donc d'anticiper sur le suivi de ces

patients qui sera plus rapproché que celui d'un patient sans facteur de risque d'échec et

de résolution tardive au plan clinico-radiologique.

f 4. Mortalité

f 4-1 Généralités (1)

La PAC est la sixième cause de décès en France et la première cause de décès

par maladie infectieuse.

La mortalité de la PAC prise en charge en ambulatoire est de 1 à 5%.

10 à 15% des patients atteints de PAC nécessitent une hospitalisation et 10 % d'entre

eux sont hospitalisés en réanimation.

La mortalité des patients hospitalisés s'élève de 5 à 25%. Elle est de 25 à 40% parmi

ceux hospitalisés en réanimation.

20 à 30% des patients âgés de plus de 65 ans atteints de PAC sévère en décèdent

selon l'étude allemande publiée par Ewig et al en 1999 (71).

92

La mortalité des PAC sévères est multifactorielle.

f 4-2 Les facteurs de risque de mortalité rapportés par la

littérature internationale

f 4-2-1 Mortalité liée à la gravité de la présentation

Les facteurs de risque de mortalité sont retrouvés dans les scores d'évaluation de

la sévérité de la PAC. De nombreuses études ont comparé ces scores pour établir leur

plus grande efficacité et plusieurs équipes ont donné leurs critères prédictifs de

mortalité. De façon constante on retrouve deux critères:

- la nécessité de recours à la ventilation mécanique du fait de l'insuffisance respiratoire

- la nécessité de recours aux drogues inotropes pour suppléer à la défaillance cardio

vasculaire liée à l'état de choc.

Une étude issue d'une petite cohorte de patients (211) dont les résultats ont été publiés

en juillet 2008 (Garcia-Vazquez-72) a montré que des critères cliniques et biologiques

simples permettent d'évaluer le risque de décès qui est accru chez le patient atteint de

PAC qui présente:

- des troubles neurologiques inauguraux

- une fréquence respiratoire > 30/min

- un Ph < 7,35

- une glycémie > 2,5 g/l

- un âge > 65 ans

99% des patients n'ayant aucune de ces anomalies, ont survécu. Ces signes ont donc

une forte valeur prédictive négative.

L'étude de Torres et al à l'université de Barcelone publiée en 1991(11) sur 92 patients

non immunodéprimés admis en soins intensifs pour insuffisance respiratoire aiguë

critique avec PaO2/FIO2 = 209 +/- 9 mmHg due à une PAC sévère, sélectionnés tout

au long de 4 années d'étude consécutives, a trouvé que la mortalité était associée à:

- compte tenu des comorbidités et du terrain sous-jacent, un décès prévisible dans

les 4 ou 5 ans (ce qui correspond à un score de Mac Cabe B)

- un traitement antibiotique inadapté avant l'admission en réanimation

- la nécessité de ventilation mécanique

93

- l'utilisation de PEEP (dans l'étude PEEP requise à 9,9+/- 3,8 cm d'H2O)

- une FIO2 nécessaire supérieure à 0,6

- la coexistence d'un SDRA

- une extension radiologique des lésions pulmonaires pendant l'hospitalisation en

soins intensifs

- un choc septique

- une bactériémie

- Pseudomonas aeruginosa retrouvé comme cause initiale de la PAC.

L'équipe a pu retenir, suite à l'analyse multivariée de cette cohorte, deux facteurs

significativement associés à l'augmentation du risque de décès:

- l'extension radiologique de la pneumonie pendant l'hospitalisation en réanimation

- la présence d'un choc septique.

f 4-2-2 Les germes, facteurs de mortalité accrue

La mortalité des PAC peut varier en fonction du germe en cause.

Ainsi les PAC à Pseudomonas aeruginosa et à entérobactéries semblent entraîner une

mortalité supérieure à celle rencontrée avec les autres germes (1).

La Légionellose pulmonaire, maladie à déclaration obligatoire, représente, selon

l'Institut National de Veille Sanitaire, plus de 1000 cas de PAC par an en France, dont 8

à 15 % de décès attribués directement à la pathologie (72 bis).

Le Staphylococcus aureus dans ses formes sécrétrices de TSST-1 ou de leucocidine de

Panton-Valentine, comme on l'a vu plus haut, peut générer des complications

spécifiques létales et donc aggraver la mortalité de la PAC.

94

f 4-2-3 Mortalité liée à la pathologie sous-jacente

L'étude prospective de Jordi Rello publiée en 2006 (73) et concernant 428 patients

immunocompétents atteints de PAC sévère hospitalisés en soins intensifs, a montré

que les patients atteints de BPCO avaient une mortalité supérieure à celle des patients

non BPCO; la mortalité était de 40% chez les BPCO d'emblée intubés et de 50% chez

les patients pour qui la VNI (ventilation non invasive) avait été un échec. Dans cette

étude la mortalité, chez les patients BPCO, était associée à une pneumonie bilatérale

et/ou un état de choc.

Dans l'étude de Torres (11), on a pu constater que 48% des 92 patients

immunocompétents, hospitalisés en réanimation pour insuffisance respiratoire aiguë

dans un contexte de PAC, étaient porteurs de BPCO.

f 4-3 Conclusion.

Si la mortalité de la PAC chez les patients hospitalisés en salle est essentiellement

rapportée aux comorbidités et à l'âge comme le fait apparaître le PSI de Fine et al (74),

la mortalité liée à la PAC pour les patients hospitalisés en réanimation est associée aux

critères de gravité clinique classique concernant la détresse respiratoire aiguë (et le

SDRA), et l'état de choc septique avec un traitement central précoce et adapté, qui est

l'élément clef de la prise en charge, en prenant en compte le risque de PAC à

Pseudomonas aeruginosa.

95

4 . PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE.

La PAC est une urgence thérapeutique.

L'objectif d'une prise en charge standardisée est l'amélioration de la qualité de celle-ci

en réduisant la morbi-mortalité associée à la pathologie en réanimation.

a. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE

C'est la priorité pour la prise en charge des PAC bactériennes.

En cas de PAC supposée bactérienne, un traitement antibiotique est obligatoire. Il doit

débuter dans les 4 à 6 heures à compter du début de la prise en charge (Meehan-65).

Plusieurs études ont montré l'influence du délai de prise en charge sur la mortalité

(Blot-64; Houck-66). L'antibiothérapie initiale est instaurée empiriquement se basant

sur le bilan clinique et paraclinique biologique, la radiographie, les comorbidités

associées, l'évaluation de la sévérité à l'admission, et les traitements déjà pris en ville

les jours précédents en tenant compte des doses et de la durée.

La thérapeutique choisie est administrée en attendant les résultats des prélèvements

bactériologiques effectués MAIS ces derniers ne doivent en aucun cas retarder la

mise en route du traitement.

Elle est administrée par voie intraveineuse en cas de PAC grave, ce qui est

pratiquement toujours le cas en réanimation.

On commence par une antibiothérapie à spectre large qui sera secondairement ajustée

aux résultats des cultures et à l'antibiogramme en cas d'examens microbiologiques

contributifs.

Elle se doit d'être conforme aux recommandations et nécessite dans tous les cas une

réévaluation clinique entre 48 à 72 heures après la première dose avec un relais par

voie orale précoce si l'évolution est favorable.

La détermination du choix de l'antibiotique se fait selon 3 critères:

- les antécédents du patient à type d'allergie

- de l'hypothèse diagnostique microbiologique la plus vraisemblable en fonction du

terrain du patient, de l'anamnèse, de l'épidémiologie locale en tenant compte des

résistances aux antibiotiques

- de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamie des produits. En effet, l'efficacité

de ces derniers peut être modifiée en cas de variation du volume de distribution, ce qui

est le cas lors d'un choc septique avec vasoplégie et augmentation des volumes

liquidiens interstitiels.

96

a1. Résistance des germes aux antibiotiques

a1-1 Définition de la résistance

La sensibilité des germes aux antibiotiques peut être définie par des chiffres de

Concentration Minimale Inhibitrice (CMI). Au delà de cette concentration d'antibiotique,

on estime que la bactérie est résistante à l'antibiotique.

La CMI des antibiotiques peut être déterminée par 5 méthodes in vitro, en fonction des

antibiotiques, qui sont simples et macroscopiques:

1 - Par dilution en milieu liquide: plusieurs éprouvettes contenant un même

antibiotique mais à des concentrations différentes, dans lesquelles on incorpore une

souche bactérienne préparée dans un même milieu de culture liquide; la CMI

correspond à la concentration où on n'observe une absence de croissance de la

bactérie.

2 - Par micro-méthode en milieu liquide avec l'utilisation de micro-cupules à la place

des tubes

3 - Par dilution en milieu solide, où un antibiotique est à une certaine concentration

dans le milieu de la boite de Pétri maintenue à 42°C (donc gélose est sous forme

liquide) et on ajoute plusieurs souches de bactéries pour voir s'il y a une croissance ou

pas; on prépare ainsi plusieurs boites de Pétri à des concentrations différentes

d'antibiotique.

4 - Par diffusion en milieu gélosé solide, après culture de la souche sur toute la

surface de la boite de Pétri maintenue à 42°C, on incorpore l'antibiotique par le biais de

disques imprégnés à une certaine concentration et on observe le diamètre du cercle

d'inhibition de la bactérie et c'est la taille de ce cercle qui est corrélée à la concentration

et qui détermine la CMI.

5 - Par E test: c'est un bâtonnet chargé de différentes concentrations d'un même

antibiotique, croissantes, appliqué à la surface d'un milieu gélosé préalablement

inoculé; le point d'intersection entre la zone d'inhibition et la bandelette correspond à la

CMI de la souche étudiée.

97

a 1-2 Epidémiologie de la résistance aux antibiotiques.

Elle détermine le choix du traitement probabiliste et constitue la base des

recommandations des conférences de consensus.

a1-2-1 La résistance du Streptococcus pneumoniae

Elle se définit par une CMI supérieure ou égale à 2mg/l pour la PENICILLINE, et

des chiffres de CMI supérieure ou égale à 4 mg/l pour l'AMOXICILLINE, le

CEFOTAXIME ou la CEFTRIAXONE.

Certaines circonstances sont des facteurs de risque de contracter une infection à

Streptococcus pneumoniae résistant aux antibiotiques (2):

- âges extrêmes (nourrissons de moins de 2 ans et âge supérieur à 70 ans)

- vie en institution

- séjour en crèche .

- antibiothérapie récente

- infection par le VIH

- immuno-dépression

- hospitalisation récente

- antécédent de PAC dans l'année

En 2008, le CNRP(Centre National de Référence des Pneumocoques), à travers son

rapport d'activité de 2007, fait un état des lieux comparatif de la résistance du

Streptococcus pneumoniae aux antibiotiques entre 2007 et 2001 (75;76). Le vaccin

heptavalent protégeant contre les sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F, ayant eu

l'AMM en février 2001 pour les enfants à risque d'infection à Streptococcus

pneumoniae, et pouvant être diffusé à tous les enfants entre 2 mois et 2 ans à partir de

mars 2002, a eu une efficacité démontrée sur l'incidence des infections invasives à

Streptococcus pneumoniae, méningites et bactériémies à Streptococcus pneumoniae.

La vaccination des enfants de moins de 2 ans à partir de 2003 a entraîné une

diminution du portage des sérotypes vaccinaux et du risque de transmission dont a

bénéficié tout le reste de la population (effet indirect). Par contre cela a favorisé

l'émergence de sérotypes non vaccinaux dans toutes le tranches d'âge. Ainsi, les

sérotypes vaccinaux 14, 9V, 23F, et 6 ont diminué entre 2001 et 2007; le sérotype non

vaccinal 19A a augmenté et les sérotypes 7F (sensible aux béta-lactamines), 1 et 3 se

98

sont stabilisés. Les sérotypes 19A, 19F, 23F, 9V,15A , 14 et 35B sont le plus souvent de

sensibilité diminuée aux béta-lactamines. La moitié des sérotypes 6A, 6B, 24F sont

sensibles aux béta-lactamines; les sérotypes 19A, 19F, 9V, 14 et 6B correspondent aux

souches les plus résistantes.

Joël Gaudelus dans un précis de Vaccinologie en 2008 (125) a fait une synthèse des

données internationales évaluant l'efficacité du vaccin antipneumococcique heptavalent.

Il nous fournit 3 informations:

- on a pu observer une diminution des sérotypes vaccinaux

- on a pu observer une diminution de la résistance des Streptococcus pneumoniae aux

antibiotiques ceci résultant de l'effet conjoint du vaccin et de la campagne de réduction

des prescriptions d'antibiotiques

- on a pu observer une diminution de l'incidence des infections invasives à

Pneumocoque de Sensibilité Diminuée à la Pénicilline de sérotype vaccinal.

La multirésistance du Streptococcus pneumoniae signifie que ce germe est résistant à

au moins 3 familles d'antibiotiques et concerne 31% des souches étudiées et 69% des

souches non sensibles (versus 73% en 2003); 93% des souches de sensibilité

diminuée aux béta-lactamines sont résistantes aux macrolides contre 95% en 2003

(76).

On a reconstitué, avec l'aide des tableaux établis par le CNRP en 2001 et 2007

concernant la résistance globale des souches du Streptococcus pneumoniae aux

antibiotiques, un tableau récapitulatif de l'évolution de la sensibilité (75-

76), tableau 29:

99

Tableau 29. Evolution des sensibilités aux différents antibiotiques du

Streptococcus Pneumoniae entre 2001 et 2007:

2001 2001 2001 2007 2007 2007

Antibiotique S I R S I R

Pénicilline CMI < 0,06 mg/l

47,7%

CMI > 0,064mg/l

39%

CMI > 1 mg/l

13,3%

CMI < 0,06 mg/l

64,6%

CMI > 0,064mg/l

29,8%

CMI > 1mg/l

5,6%

Amoxicilline CMI < 0,5 mg/l

67,3%

CMI>0,5 mg/l

30%

CMI>2 mg/l

2,7%

CMI < 0,5 mg/l

83%

CMI > 0,5 mg/l

15,7%

CMI > 2mg/l

0,6%

Céfotaxime CMI < 0,5 mg/l

80,9%

CMI > 0,5 mg/l

17%

CMI > 2 mg/l

0,4%

CMI < 0,5 mg/l

91,6%

CMI > 0,5 mg/l

8,3%

CMI > 2mg/l

0,4%

Ceftriaxone CMI < 0,5 mg/l

97,1%

CMI > 0,5 mg/l

2,9%

0

Lévofloxacine CMI < 2 mg/l

99,7%

0

CMI > 4 mg/l

0,3%

CMI < 2 mg/l

99,8%

0

CMI > 4 mg/l

0,2%

Erythromycine D > 22 mm

49,2%

0,2%

D < 17 mm

50,6%

D > 22 mm

61,8%

0,20%

D < 17 mm

38,00%

Gentamycine D > 17 mm

100%

0

D < 11 mm

0

D > 17 mm

100%

0

D < 11 mm

0

Vancomycine D > 17 mm

100%

0

0

D > 17 mm

100%

0

0

Rifampicine D > 16 mm

99,8%

0,2%

D< 14 mm

0

D > 19 mm

99,9%

< 0,1%

D < 14 mm

< 0,1%

Cotrimoxazole D > 16 mm

82,7%

8,7%

D < 10 mm

8,6%

S=sensible; I=intermédiaire; R=résistant

D : diamètre d’inhibition

100

L'étude de Pallares R et al (78) publiée dans le New England Journal of Medicine d'août

1995 et destinée à examiner l'effet de la résistance à la PENICILLINE et aux

céphalosporines sur la mortalité avait concerné 504 patients adultes atteints de PAC à

Streptococcus pneumoniae prouvée par la culture; elle a montré qu'il n'y avait pas de

surmortalité lié au caractère résistant ou intermédiaire d'une souche par rapport aux

souches étiquetées sensibles. Depuis aucune corrélation n'a pu être établie entre échec

clinique, bactériologique et la mortalité (15% pour les PAC graves) et la résistance de la

souche de Streptococcus pneumoniae, après ajustement sur la sévérité et

l'antibiothérapie administrée, à travers plus de 15 études, et sur plus de 7500 patients

(76).

En pratique, dans la mesure où la fréquence des souches résistantes et de sensibilité

diminuée à la PENICILLINE reste importante (< ou = à 20%), même si elle est moins

élevée qu'en 2001, il faut poursuivre sur les mêmes schémas thérapeutiques qu'en

2001.

L'évolution des résistances et sensibilités ne modifie pas les protocoles thérapeutiques,

et il faut limiter l'emploi des nouvelles molécules pour retarder au maximum l'apparition

de nouvelles résistances.

a1-2-2 La résistance aux antibiotiques de

l’Haemophilus Influenza (HI)

Sa résistance aux béta-lactamines se fait par deux mécanismes: la sécrétion de

béta-lactamases et la modification d'une protéine liant la PENICILLINE (PLP3), mais l’

association AMOXICILLINE /ACIDE CLAVULANIQUE couvre 98 % des souches de HI.

Il est sensible aux macrolides, les plus efficaces étant la CLARITHROMYCINE et

l’AZITHROMYCINE, ainsi que la TELITHROMYCINE.

La JOSAMYCINE et la SPIRAMYCINE sont inactives.

HI est sensible à la PRISTINAMYCINE.

Le CNR des Haemophilus présente l'évolution des résistances sur plusieurs années

d'après la surveillance nationale. Cette évolution est résumée dans le tableau 30 (79)

101

Tableau 30 - Résistances aux antibiotiques de l'Haemophilus Influenzae

Antibiotique 2001 2007 remarques

Ampicilline 33,70% 17,00% Souches résistantes à AMPICILLINE par

production de béta-lactamases

Béta-lactamine 18,80% 26,40% sensibilité diminuée aux béta-lactamines:

CMI:

Ampicilline et Co-Amoxiclav > 1 mg/l

céfotaxime > 0,03 mg/l

cefpodoxime > 0,12 mg/l

Cotrimoxazole 9,90% 21,50% CMI triméthoprime/sulfaméthoxazole > 1/19

mg/l

Tétracycline 4,90% 1,60% CMI > 2 mg/l

a 1-2-3 La résistance aux antibiotiques

de Legionella pneumophila

La Legionella pneumophila est toujours sensible aux fluoroquinolones, aux

macrolides, à la RIFAMPICINE; in vitro, l'effet bactéricide des fluoroquinolones est plus

important que celui des macrolides.

a 1-2-4 La résistance aux antibiotiques de

Chlamydophila pneumoniae et Mycoplasma

pneumoniae

Il n'existe pas à ce jour de résistance envers les macrolides ni les fluoroquinolones.

102

a 1-3 Les nouvelles molécules antibiotiques

De «nouvelles molécules» antibiotiques ont l'AMM (autorisation de mise sur le

marché) pour le traitement des PAC.

- Les Nouvelles FluoroQuinolones (NFQ), LEVOFLOXACINE, MOXIFLOXACINE, ont

vu le jour en réponse à un vrai problème de santé publique: l'existence d'une résistance

croisée de Streptococcus pneumoniae aux béta-lactamines, et la multi-résistance aux

autres antibiotiques actifs sur des souches de Streptococcus pneumoniae de sensibilité

diminuée aux béta-lactamines.

Elles présentent par ailleurs un large spectre d'activité intrinsèque octroyant une

sécurité en traitement probabiliste avec une activité sur l'Haemophilus influenzae

producteur de bêta lactamase, Legionella pneumophila et autres germes atypiques, la

Moraxella catarrhalis, les germes anaérobies, le Streptococcus pneumoniae multi

résistant, le Staphylococcus aureus Méthicilline sensible.

Au niveau pharmacocinétique, elles sont utilisables par voie orale ou intraveineuse,

elles ont une bonne biodisponibilité, une demi-vie longue, une bonne diffusion et une

bonne concentration tissulaire. Néanmoins, la méconnaissance de leur activité en cas

de volume de distribution augmenté contre indique parfois l'utilisation en cas de PAC

sévère, la seule molécule faisant partie des recommandations en cas de PAC grave

étant alors la LEVOFLOXACINE.

Elles sont faciles d'administration permettant un relais oral précoce, une seule prise par

jour et un traitement raccourci qui diminue les durées de séjour.

- TELITHROMYCINE (Ketek), kétolide, macrolide de synthèse

- ERTAPENEME (Invanz) est un carbapénème à usage hospitalier uniquement du fait

de son unique forme injectable; il est recommandé pour la prise en charge des

infections à bactéries aérobies à Gram négatif telles que Entérobacter, Citrobacter,

Klebsiella. Son usage devrait être dans l'idéal restreint aux infections documentées,

guidé par l'antibiogramme.

- LINEZOLIDE (Zyvoxid), de la famille des oxazolidinones, est un antibiotique de

synthèse actif sur les bactéries à Gram positif, aérobies et anaérobies dans certains

cas. Le Streptococcus pneumoniae est sensible au LINEZOLIDE (Zyvoxid, 600 mg *2 /j,

intraveineux ou per os) actif sur la plupart des bactéries à Gram positif, résistantes à

103

plusieurs autres types d'antibiotiques, les streptococci, les entérococci résistants à la

vancomycine, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline. Il est actuellement

recommandé pour le traitement des PAVM documentées à Cocci Gram+. Le plus

souvent il est proposé en deuxième ligne compte tenu de ses potentiels effets

secondaires (en particulier hématologiques).

a 2 . Propositions thérapeutiques des études

internationales

Une étude de TJ. Marrie et coll, publiée en 2000 dans le JAMA et portant sur 1743

patients recrutés en 7 mois, a montré que pour des PAC avec un score de FINE > 91(IV

et V), l'utilisation des NFQ a permis de diminuer le temps d'hospitalisation, le temps de

traitement parentéral, la fréquence de bithérapie (quoique la bithérapie soit assez

systématique dans ces 2 classes) et conclut donc à un traitement sûr et efficace (80).

Une étude allemande publiée par T.Welte en décembre 2005 (81) a comparé les

résultats obtenus chez 397 patients hospitalisés pour PAC nécessitant une

antibiothérapie parentérale (patients de classe III, IV, V de FINE), l'évolution clinique

(qualité et vitesse de défervescence et symptômes tels que les douleurs thoraciques

par exemple) et la sécurité d'un traitement soit par MOXIFLOXACINE (400mg /j en une

fois initialement intraveineux puis par voie orale)seule soit CEFTRIAXONE (forte dose,

2 g/j en intraveineux) ou association CEFTRIAXONE (2g /j intraveineux en une fois) et

ERYTHROMYCINE (500mg 2 fois/j en intraveineux): les résultats cliniques ont été aussi

satisfaisants pour les 2 schémas thérapeutiques au niveau de l'efficacité, mais les

objectifs avec la MOXIFLOXACINE ont été atteints plus rapidement. On soulignera

aussi une tolérance équivalente pour les 2 traitements. MAIS l'étude ne distinguait pas

les différentes classes de sévérité.

De la même façon, O.Leroy a publié dans un numéro du Chest 2005 (82), une étude

prospective, randomisée, comparative de l'efficacité de la LEVOFLOXACINE en

monothérapie par voie intraveineuse avec celle de l'association CEFOTAXIME 1g 3 fois

par jour en intraveineux et OFLOXACINE 200mg 2 fois par jour également par voie

intraveineuse, chez 398 patients hospitalisés en réanimation pour PAC sévère évaluée

par le SAPS II (et non pas le score de FINE); les résultats ont retrouvé une efficacité

identique pour les deux protocoles. Les patients en SDRA ont été inclus MAIS les

104

patients en état de choc ont été exclus de cette étude. Donc l'extrapolation n'est pas

possible aux patients plus sévères atteints de choc septique et il faudrait faire des

études comparant les deux protocoles chez des patients atteints de PAC sévère en

choc septique.

L'étude américaine de Lodise publiée en novembre 2007 (83) concernant 515 patients

«Vétérans», traités pour PAC sévère par un traitement initial empirique d'au moins 48

heures et ayant survécu à J2 de la prise en charge, qu'il y a une nettement moindre

mortalité à 14 et à 30 jours chez les patients classés FINE V avec une biantibiothérapie

par Béta Lactamine et macrolide (respectivement céphalosporine de large spectre ou

béta-lactamine et inhibiteur de béta-lactamase et azithromycine) qu'avec une

fluoroquinolone seule même antipneumococcique (LEVOFLOXACINE dans cette étude)

(8,2% contre 26,8%, à 14 jours, et 18,4% versus 36,6% à 30 jours) alors qu'aucune

différence n'a été retrouvée dans les groupes de patients de classe de sévérité

inférieure.

Cette étude va dans le sens des recommandations de l'utilisation d'une double

antibiothérapie en cas de PAC sévère (avec critères de gravité, Fine V et/ou défaillance

hémodynamique). L'utilisation d'une fluoroquinolone antipneumococcique en

monothérapie ne peut être recommandée dans ce cas.

Par ailleurs, l'ATS en 2001 recommandait pour les patients avec facteur de risque de

contracter une infection à Pseudomonas aeruginosa de traiter par une béta-lactamine

antipyocyanique (CEFEPIME, IMIPENEME, MEROPENEME), une ou association

PIPERACILLINE et TAZOBACTAM et de la CIPROFLOXACINE, ou un traitement

intraveineux antipyocyanique associé à un aminoside et macrolide (AZYTHROMYCINE)

ou une quinolone. On rappelle que les facteurs de risque de contracter une infection à

Pseudomonas aeruginosa sont les bronchopneumopathies chroniques telles que la

dilatation des bronches, obstruction chronique, la mucoviscidose, l'immunodépression

et traitement chronique par corticoïde à dose supérieure à 10 mg/j, la dénutrition, une

antibiothérapie à large spectre récente, et le portage antérieur connu.

105

a 3. Schémas thérapeutiques recommandés par la dernière

conférence de consensus en Mars 2006 (18).

a 3-1 PAC supposées bactériennes quel que soit le

lieu de prise en charge, en l'absence de signe de gravité

Tableau 31 - Recommandations générales en l'absence de signe de gravité:

Terrain Germe ciblé Traitement

préconisé Alternative remarques

Échec de

l’AMOXICILLINE à

H 48

Sujet sans

comorbidité

Streptococcus

pneumoniae

AMOXICILLINE

1g x 3/ jour P.O

PRISTINAMYCINE

1g x 3/ jour P.O

ou

TELITHROMYCINE

800mg/jour P.O

AMOXICILLINE

Sujet jeune et doute

sur germe atypique:

PRISTINAMYCINE

ou

TELITHROMYCINE

Macrolide

ou

PRISTINAMYCINE

1g x 3/jour P.O

ou

TELITHROMYCINE

800 mg/ jour P.O

Sujet avec

comorbidité(s)

Streptococcus

pneumoniae

Haemophilus

influenzae

AMOXICILLINE-

ACIDE

CLAVULANIQUE

1g x 3/jour P.O

FQAP donc

LEVOFLOXACINE

500 mg/ jour

ou

MOXIFLOXACINE

400 mg/jour P.O

Sujets âgés en

institution

Streptococcus

Pneumoniae

Haemophilus

influenzae

AMOXICILLINE-

ACIDE

CLAVULANIQUE

1g x 3/jour P.O

CEFTRIAXONE

1g/jour I.M, I.V ou

S.C

ou

FQAP

LEVOFLOXACINE

500 mg/jour P.O

ou

MOXIFLOXACINE

400 mg/jour P.O

contre-indications

aux

béta-lactamines,

PRISTINAMYCINE

ou

TELITHROMYCINE

ou

FQAP peuvent s'y

substituer.

FQAP donc

LEVOFLOXACINE

500 mg par jour

ou

MOXIFLOXACINE

400 mg/jour P.O

106

a 3-2 PAC grave (en réanimation)

Le traitement doit être débuté le plus vite possible car tout retard peut aggraver le

pronostic (au maximum à H+4 de l'admission à l'hôpital), les investigations biologiques

étiologiques (hémocultures, ECBC, antigénurie de Legionella pneumophila, lavage

broncho-alvéolaire, aspirations bronchiques, prélèvement distal protégé, ponction de

liquide pleural) ne doivent en aucun cas retarder la mise en route de celui-ci.

L'antibiothérapie est probabiliste et à large spectre tenant compte des facteurs propres

du patient, mais peu du tableau clinico-radiologique qui est peu spécifique dans les PAC

sévères.

Le traitement initial doit être parentéral, actif sur les germes pyogènes, sur les germes

intracellulaires.

Il faut savoir évaluer également le risque d'infection par le Pseudomonas aeruginosa

notamment chez les personnes âgées, insuffisantes respiratoires chroniques, ayant

reçu des béta-lactamines dans les 30 jours précédents, et introduire une pénicilline

antipyocyanique si besoin dans le traitement probabiliste initial en attendant les

résultats micro-biologiques.

Le tableau 32 ci-dessous résume les recommandations pour le traitement antibiotique

de la PAC grave en réanimation.

107

Tableau 32 - Recommandations de la conférence de consensus de Mars 2006

concernant l'antibiothérapie des PAC graves:

Antibiothérapie probabiliste de première

intention remarques

Sujet jeune sans comorbidité

CEFOTAXIME 1 - 2g x 3/jour I.V

OU

CEFTRIAXONE 1 - 2g/jour I.V

ET Macrolide I.V

OU

LEVOFLOXACINE 500 mg x 2/jour I.V

(FQAP)

Sujet âgé sans comorbidité

CEFOTAXIME 1 - 2g x 3/jour I.V

OU

CEFTRIAXONE 1 à 2g par jour I.V

ET

LEVOFLOXACINE 500 mg x 2/jour I.V

(FQAP)

Sujet avec comorbidité(s)

CEFOTAXIME 1 - 2g x 3/jour I.V

OU

CEFTRIAXONE 1 - 2g/jour I.V

ET

LEVOFLOXACINE 500 mg x 2/jour I.V

(FQAP)

Suspicion d’infection à

Pseudomonas aeruginosa:

PIPERILLINE-TAZOBACTAM

4g x 3/ jour I.V

OU

CEFEPIME 2g x 2/ jour I.V

OU

IMIPENEME 1g x 3/ jour I.V

ET

aminoside

ET

antibiotique actif sur les germes

intracellulaires (macrolide

OU fluoroquinolone)

Après documentation bactérienne, il faut, de manière systématique envisager une

désescalade thérapeutique qui consiste à diminuer le nombre de molécules et le

spectre d'action de l'antibiothérapie selon le germe retrouvé.

Cette désescalade n'est possible que si des prélèvements micro-biologiques sont

108

disponibles, interprétables et concluants et doit intervenir dès la réception de ces

informations.

En l'absence de documentation bactériologique, il faut poursuivre l'association

empirique initiale.

b. Autres traitements de la PAC grave en réanimation

Nous avons choisi de ne pas détailler l'utilisation des traitements de suppléance en

réanimation et restreint ce travail à la prise en charge thérapeutique étiologique

(antibiothérapie).

5 . Suivi du patient atteint de PAC grave en réanimation

a . Suivi paraclinique proposé par la littérature internationale.

a-1 La radiographie du thorax

Elle sert à dépister les complications.

De nombreuses études ont montré qu'il s'agit d'un examen peu pertinent pour le suivi

évolutif à court terme, comme l'étude de Brun et Oosterheert (84).

a-2 Le bilan inflammatoire

La leucocytose et la CRP sont des moyens fiables pour le suivi au plan biologique,

mais selon la littérature, le seul paramètre biologique pertinent retenu actuellement qui

permettrait d'optimiser la durée de l'antibiothérapie est la PCT.

Une étude menée par Brunkhorst et al (85) a montré que, chez les patients atteints

d'une pneumonie documentée, la PCT varie plus rapidement que la CRP en fonction de

l'évolution de la gravité du tableau clinique, suggérant son intérêt supérieur à la CRP ou

au taux de globules blancs dans le suivi de ces infections.

Guven et al en 2002 (86) a bien montré qu'un taux de PCT élevé est associé à un

sepsis grave ou à une infection sévère et en conclut donc qu'elle peut guider le clinicien

dans la gestion de l'antibiothérapie.

La PCT permet de suivre l'évolution favorable ou défavorable du patient atteint de PAC

sous traitement, et pourra influencer la conduite à tenir en faveur d'un changement

d'antibiotique ou une réévaluation microbiologique, et donc influencer à terme la prise

en charge et la mortalité (86 bis). Mais avant de pouvoir arriver à ces conclusions, des

109

études à plus grande échelle, et spécifiquement centrées sur la validité pronostique des

dosages de ces paramètres, pour pouvoir influer la prise en charge sont nécessaires.

b. Recommandations de la conférence de consensus de 2006

pour le suivi.

L'efficacité du traitement se juge en premier lieu sur l'amélioration clinique et

paraclinique.

Il est recommandé de réévaluer la situation clinico-radio-biologique à H72 du début du

traitement.

- état clinique: avec évaluation de la fonction respiratoire, de la température, de l'état

hémodynamique en tenant compte des traitements entrepris (remplissage, drogues

vasoactives de soutien), avec, en réanimation, des surveillances pluri-quotidiennes

- au niveau radiologique: on doit porter attention à l'extension des lésions ou l'apparition

de nouveaux éléments et de complications comme les signes d'épanchement pleural,

d'oedème aigu du poumon, de cavitation, de pneumothorax.

Il n'y a pas de recommandation publiée pour la fréquence de la surveillance si on avait

déjà déterminé une étiologie bactériologique.

- au niveau microbiologique: des investigations doivent être effectuées en cas d'échec

clinique 48 à 72 heures après le début du traitement, pour identification du germe

responsable si ce dernier n'est pas déjà connu; ou bien pour rechercher une

modification bactériologique (résistance ou surinfection) si on avait déjà déterminé une

étiologique bactériologique.

- au niveau biologique, la conférence de consensus ne préconise pas de suivi particulier

mais les marqueurs de l'inflammation restent de bons indicateurs de l'évolution globale

du patient (la PCT et la CRP pour les plus usités en sachant que la CRP n'est

pratiquement jamais dosée en réanimation), les résultats de gaz du sang avec l'oxémie,

la capnie sont capitaux car indiquent la ventilation mécanique en cas d'aggravation, ou

vont permettre d'envisager le sevrage ventilatoire en cas d'amélioration. Par ailleurs

une surveillance régulière hématologique et biochimique (NFS, hémostase, bilan

standard rénal et hépatique) est souvent réalisée car elle permet de déceler des

complications de la maladie et de ses traitements.

110

6 . Durée du traitement antibiotique.

a . Durée préconisée dans la littérature internationale

Une étude publiée en avril 2007 par une équipe américaine menée par Scaléra et

al (87) a bien montré que l'efficacité clinique et bactérienne du traitement de la PAC est

identique avec des durées de traitement plus courtes (6 à 10 jours plutôt que 7 à 14),

améliore la compliance des patients aux traitements, diminue les pressions de sélection

de mutants résistants et le risque d'effets secondaires liés à l'antibiothérapie tels que

l'infection à Clostridium difficile. Mais cette étude concernait des PAC sans distinction

de niveau de sévérité.

Une autre étude randomisée multicentrique, publiée par Oosterheert en décembre 2006

(88), a comparé l'effet d'un passage par voie orale rapide du traitement antibiotique

dans une population de 265 patients hospitalisés pour PAC sévère à une prise en

charge dans un groupe contrôle traité par 7 jours d'antibiotique par voie parentérale;

elle a mis en évidence qu'un traitement parentéral de durée réduite (3,4 jours contre 7

jours) réduit la durée d'hospitalisation de façon significative la faisant passer, dans le

groupe test à 9,6 jours, contre 11,5 jours dans le groupe contrôle.

Diminuer les durées de traitement et faire un relais par voie orale sont des objectifs

séduisants en réanimation. Les critères pour un relais du traitement par voie orale sont:

- une stabilité hémodynamique sans drogue inotrope

- une évolution clinico-biologique satisfaisante

- une bonne tolérance au plan digestif sans trouble du transit

L'apport potentiel de la PCT dans la décision de poursuite du traitement et sous quel

mode d'administration est à explorer de façon plus ample par des études plus

poussées, à plus large échelle.

b . Durée selon les recommandations de la dernière conférence

de consensus.

La durée du traitement antibiotique est influencé par le terrain, les complications

associées à la PAC (pleurésies, abcès), le germe suspecté et la nature de l'antibiotique

prescrit.

Il est courant de poursuivre le traitement de 7 à 14 jours au cours des PAC

111

bactériennes (10 jours en moyenne): l'idée séduisante de pouvoir diminuer la durée de

l'antibiothérapie permettrait de moins sélectionner de souches résistantes, de coûter

moins cher, et d'avoir une meilleure observance du patient, mais aucune étude n'a été

validée pour la diminution de la durée de traitements.

Les durées de traitement recommandées par la conférence de consensus de Mars

2006 sont:

- pour une PAC à Streptococcus pneumoniae de 7 à 10 jours

- pour une PAC à Legionella pneumophila de 15 à 21 jours

- pour une PAC à Staphylococcus aureus de 15 jours .

7 . Conclusion sur la prise en charge des PAC en réanimation

Le diagnostic doit être rapide, pour faire un choix antibiotique et débuter dans

l'idéal dans les 4 heures après l'admission un traitement probabiliste recommandé par

la conférence de consensus de 2006 en fonction de la présentation et du terrain. Par la

suite et dans les 48 à 72 heures, le traitement antibiotique doit faire l'objet d'une

réévaluation en fonction de l'évolution clinique (des critères de gravité) et d'une

éventuelle documentation microbiologique, en s'attachant autant que possible à la

réduction du spectre thérapeutique. Le suivi biologique du traitement à l'aide de

dosages sériques de la procalcitonine est une piste sérieuse en terme de réduction des

consommations d'antibiotiques.

112

IV . QUESTIONS

1 . La population décrite est-elle comparable aux populations décrites dans la littérature

internationale en terme d'épidémiologie?

Notre population de patients ne présente pas de différences avec les populations

décrites dans les séries de la littérature internationale.

On retrouve les mêmes facteurs de risque et comorbidités.

Concernant l'épidémiologie bactérienne - même si le taux de documentation

microbiologique n'était que de 36% - notre série a retrouvé une répartition des

bactéries responsables de PAC graves correspondant à celle rapportée dans la plupart

des publications. Ce taux est légèrement inférieur au taux de documentation

habituellement rapporté (50%), ce qui peut s'expliquer par la non réalisation dans le

service de prélèvements microbiologiques de façon systématique.

2 . La prise en charge de la PAC grave chez les patients constituant notre population

correspond-elle aux recommandations de la conférence de consensus?

Dans l'étude réalisée à Montfermeil, les protocoles habituels ont été appliqués avec une

majorité d'association béta-lactamine et fluoroquinolone ou béta-lactamine et

macrolide. Le traitement étiologique de la PAC dans notre population correspondait aux

recommandations de la dernière conférence de consensus avec le plus souvent une

double antibiothérapie empirique à large spectre synergique et bactéricide touchant les

germes les plus probables. Une adaptation de l'antibiothérapie a eu lieu dans un

second temps en fonction des résultats microbiologiques le cas échéant. La

simplification rapide des traitements en cas de négativité de la recherche d'antigénurie

à Légionelle chez les patients présentant une pneumonie sévère explique probablement

la proportion importante de monothérapies malgré l'absence de documentation.

En fonction de l'évolution clinique, des prélèvements microbiologiques ont pu être

réalisés, sans que dans cette étude il soit possible de faire la différence à postériori

avec la survenue d'une pneumonie acquise sous ventilation.

Beaucoup de patients sortent rapidement du service de réanimation et sont transférés

dans d'autres services, aucun des patients transférés n'a nécessité de réhospitalisation

ultérieure en réanimation pour le même épisode de PAC.

113

3 . Quelle est la rentabilité à pratiquer des examens de routine à but diagnostique

bactériologique dans notre étude et en général dans la littérature?

Dans notre étude on a pu observer que 10 patients pour lesquels on a obtenu une

documentation bactérienne avaient été traités préalablement par des antibiotiques

avant d'être pris en charge à l'hôpital, et pour chacun d'entre eux le germe retrouvé

n'était pas un germe couvert par l'antibiothérapie initiale empirique habituellement

recommandée chez les patients ambulatoires. Des germes particuliers comme

Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa, E. Coli ont été retrouvés. Il est

donc licite d'envisager une documentation microbiologique, d'autant que le patient

présentera des comorbidités, la notion d'une antibiothérapie préalable et/ou de cures

d'antibiothérapie à répétition (risque de sélection de micro-organismes résistants).

Par ailleurs 48% des patients immunodéprimés de notre population ont eu un

prélèvement à but diagnostic bactériologique contre 38% des patients considérés

comme immunocompétents, ce qui souligne la préoccupation du clinicien à obtenir une

documentation sur ce terrain compte tenu du caractère particulier des germes en cause

(Bacille de Koch, Pneumocystis jiroveci et Escherichia coli) et du risque d'aggravation

rapide du fait même de cette comorbidité. La littérature nous a confirmé l'intérêt des

examens à but diagnostic bactériologique non invasifs pour les patients atteints de PAC

suffisamment sévère pour être gardés hospitalisés, et que les examens invasifs avaient

un intérêt en cas d'échec thérapeutique initial, et d'immunodépression.

Les hémocultures permettent de mettre en évidence une bactériémie, facteur de

mauvais pronostic, et donc de guider l'antibiothérapie et le suivi du patient en

conséquence.

114

V . CONCLUSION.

Du fait de la petite taille de notre population, certains paramètres recueillis

n'étaient pas toujours exploitables. Néanmoins, cette thèse souligne, à travers notre

étude sur cette population précise:

- l'absence de divergence des caractéristiques de la population sur ce site d'étude

qu'est l'hôpital de Montfermeil avec les populations de patients atteints de PAC dans la

littérature internationale.

- l'absence de divergence de prise en charge des PAC grave en réanimation à

Montfermeil avec les recommandations au moment de l'étude, mais l'apport par la suite

de la conférence de consensus de Mars 2006.

- l'absence de divergence sur les chiffres de mortalité comparés aux populations déjà

étudiées en terme de PAC grave.

La PAC est une maladie infectieuse qui reste très sévère du fait de sa mortalité.

La littérature internationale a permis de souligner les points clefs de la prise en charge

des patients atteints de PAC grave.

Un effort de rapidité d'évaluation à l'accueil des urgences, puis de prise en charge

rapide pour établir le diagnostic avec une évaluation médicale par les scores de gravité

(FINE) permettant une orientation rapide dans le lieu le plus adapté de prise en charge

et l'initiation du traitement étiologique, c'est à dire l'antibiothérapie dans les mêmes

délais, par double antibiothérapie à large spectre active sur les germes suspectés, la

pratique d'un suivi clinico-biologique rapproché (avec un éventuel dosage de la PCT)

pour prédire une évolution défavorable et orienter la thérapeutique, la réalisation

d'examens invasifs en cas d'échec doivent permettre d'améliorer la survie des patients

atteints de PAC grave.

115

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VII . RESUME

LES PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES HOSPITALISEES DANS

LE SERVICE DE REANIMATION DE L'HOPITAL DE MONTFERMEIL

Ce travail a étudié la présentation de 94 patients pris en charge pour Pneumonie

aiguë communautaire grave et hospitalisés entre janvier 2001 et mars 2005, dans le

service de réanimation du centre hospitalier de Montfermeil. Cette population a été

comparée à celles décrites dans la littérature internationale. Notre population avait un

âge moyen de 70 ans, la gravité de la pneumonie à l’arrivée en réanimation a été

mesurée par un score de Fine moyen à 121. La défaillance respiratoire associée

réalisait un tableau de SDRA dans 26% des cas et était associée à un tableau de

sepsis sévère ou de choc septique dans 52% des cas. 49% des patients ont nécessité

la ventilation mécanique invasive. Un prélèvement diagnostic a été réalisé pour 62%

des patients et seulement 14% ont bénéficié d’un prélèvement bronchique distal

protégé. La durée médiane de séjour était de 8 jours. La mortalité en réanimation de

cette population était de 28,7%. Dans notre série, le diagnostic microbiologique a été

établi dans 36% des cas mais le Streptococus pneumoniae était l’agent causal le plus

fréquent.

Le recours systématique au diagnostic microbiologique par méthode invasive est

discuté mais recommandé chez les patients immunodéprimés ou en échec du

traitement initial. L'évaluation de la gravité par un score est un élément de la prise en

charge car il aide à déterminer l’orientation du patient. Un tableau clinique d’infection

évolutive justifie de débuter l’antibiothérapie le plus rapidement possible en raison de

son impact sur la mortalité. La conférence de consensus de 2006 a proposé une bi-

antibiothérapie probabiliste en cas de signes de gravité. La durée de traitement

recommandée est de 7 à 10 jours.

Notre population est peu différente des populations de réanimation décrites dans la

littérature et la prise en charge a été conforme dans la plupart des cas aux

recommandations.

Mots clefs: Pneumonie communautaire, indices de gravité médicale, orientation

patients, prise en charge en urgence, techniques microbiologiques

.

135