thoraxchirurgie – teil ii - uk-essen · 2009. 1. 29. · ct-thorax pet-ct ebus = endobronchialer...

Thoraxchirurgie –Teil II

Prof. Dr. med. H. JakobDept. of Thoracic- and Cardiovascular Surgery

West German Heart Centre, University Hospital [email protected]

www.whze.de

Vorlesungsplanjeweils um 8 Uhr c.t., im Audimax

Tag Datum Thema

Mo 19.01.09 Rhythmuschirurgie

Di 20.01.09 Thoraxchirurgie - Teil I

Do 22.01.09 Thoraxchirurgie - Teil II

Fr 23.01.09 Thoraxchirurgie - Teil III

Mo 26.01.09 Endokarditis und Lungenembolie

Di 27.01.09 Herz- und Perikarderkrankungen

Do 29.01.09 Intensivmedizin in der Herzchirurgie

Fr 30.01.09 Testat

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Frage 1

Welche der folgenden Diagnosen ist eine Indikation zur ACB Operation?

1. 70%-ige isolierte, symptomatische Stenose im mittleren Anteil des RIVA

2. 50%-ige Hauptstammstenose

3. Signifikante proximale RCX Stenose sowie signifikante proximale RIVA Stenose

4. Über den RCX kollateralisierter RCA Verschluss

5. Symptomatische 3-Gefäss-KHKa) Alle Aussagen sind richtig.

b) Aussagen 1, 2, 4 und 5 sind richtig.

c) Aussagen 2 und 5 sind richtig.

d) Aussagen 2, 3 und 5 sind richtig.

e) Alle Aussagen sind falsch.

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Frage 1

Welche Aussage zur Aortenklappenstenose (AS) ist richtig?

1. Eine AS entsteht am häufigsten durch rheumatische Erkrankungen.

2. Auskultatorisch zeigt sich meist ein rauhes, bandförmiges Systolikum mit PM über der Herzbasis und Fortleitung in die Karotiden.

3. Eine AS mit einer Klappenöffnungsfläche von > 1,0 cm2 wird als hochgradig (Grad III) eingestuft.

4. Eine AS mit eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion sollte eher nicht mehr operiert werden.

5. Wenn eine Indikation zur ACB OP besteht, werden auch weniger hochgradig stenosierte Aortenklappen ersetzt.

4

BronchialkarzinomBronchialkarzinom

29.01.2009 6

BronchialkarzinomBronchialkarzinomTodessatatistik 2005- weltweit

29.01.2009 7

BronchialkarzinomBronchialkarzinomProzentuale Anteile der jährlichen Sterbefälle für das Jahr 2004

(Schätzungen des Robert-Koch-Institutes Berlin)

Männer Frauen

Organ Häufigkeit in % Organ Häufigkeit in %

Lunge 26,8 Brustdrüse 17,8

Darm 12,5 Darm 15,3

Prostata 10,2 Lunge 9,8

Magen 6,3 Bauchspeicheldrüse 6,3

Bauchspeicheldrüse 5,3 Magen 6,2

Nieren 3,6 Eierstöcke 6,1

Harnblase 3,5 Leukämien 3,3

Mundhöhle und Rachen 3,3 Non-Hodgkin-Lymphome 2,7

Leukämien 3,2 Gebärmutter 2,7

Speiseröhre 2,9 Niere 2,6

29.01.2009 8

Krebsinzidenz und Krebsinzidenz und ––mortalitmortalitäättin der EU 2004

Annals of Oncology 16, 2005, 481

29.01.2009 9

BronchialkarzinomBronchialkarzinomEpidemiologie

29.01.2009 10

BronchialkarzinomBronchialkarzinomEpidemiologie

29.01.2009 11

BronchialkarzinomBronchialkarzinomÄtiologie

Karzinogene: v.a. Zigarrettenrauchen (verantwortlich für 85% der Bronchial-Ca)

Lungenkrebserzeugende Arbeitsstoffgruppen

� Chrom-Verbindungen

� Arsenverbindungen

� Haloether

� Quarzstaub

� Asbestarten

� Nickelmetalle

� PAH (Polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe)

� Ionisierende Strahlung (Radon)

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Andere Risikofaktoren

� Lungennarben („Narbenkarzinom“)

� Tuberkulose: Kavernen-Karzinom

� HIV-Infektion

� Genetische Disposition

29.01.2009 13


29.01.2009 14

BronchialkarzinomBronchialkarzinomHistopathologische Klassifikation der WHO

29.01.2009 15

H.H. Hansen et al

BronchialkarzinomBronchialkarzinomHistologie

29.01.2009 16


Plattenepithel-Ca

• Häufigster Typ in Europa

• Überlebenszeit ohne Therapie: 7 Monate

• Subtypen:

• zentraler Typ (75%): mit Neigung zur intraepithelialen Ausbreitung (Absetzungsbronchus!!!)

• peripherer Typ (25%): mit Invasionsneigung in Thoraxwand, Mediastinum oder Zwerchfell

• Ein Teil imponiert als PANCOAST-TUMOR: Invasion in Plexus brachialis und Halssympathikus

29.01.2009 17

Adeno-Ca

• Dritthäufigster Typ in Europa• Überleben ohne Therapie: 8 Monate • Häufigster Krebstyp der

Raucherinnen und der nichtrauchenden Bevölkerung. Oft assoziiert mit Vernarbungsprozessen (Narbenkarzinome)

• Subtypen:• Zentraler Typ: 50%• Peripherer Typ: 50%• Diffuser Typ: selten


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Großzelliges Ca

Überlebenszeit ohne Therapie: 4 Monate

Sonderformen:

• Hellzelliges CA

• Riesenzelliges CA (oft β-HCG Expression)


29.01.2009 19


Kleinzelliges Ca (SCLC)

• Zweithäufigster Typ in Europa

• mittlere Überlebenszeit ohne Therapie: 3-5 Monate

• Subtypen: oat-cell- und intermediärer Typ: keine Relevanz• Sinnvoll (internationale Lungenkrebskommission):

• Reine kleinzellige CA

• Klein- bis großzellige CA mit großzelliger Subpopulation

• Kombinierte CA mit Plattenepithel- oder Adeno-CA-Anteilen

29.01.2009 20

BronchialkarzinomKlinik

� Häufig kaum Frühsymptome� 5% Zufallsbefund beim Rö-Thorax

Allgemeine Symptome� Husten, Auswurf, blutiges Sputum� Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit, Nachtschweiß, Fieber

Spezielle Symptome� Lähmung des N. recurrens => Heiserkeit� Lähmung N. phrenicus => Lähmung des Zwerchfells� Stones-Kragen (dicker Hals), obere Einflusstauung bei Befall der V. cava

29.01.2009 21

BronchialkarzinomBronchialkarzinomKlinik

Beschwerden aufgrund von Metastasen� pathologische Frakturen , Ikterus, neurol. Symptome� CUP = Cancer with unkown primary tumor

Symptome durch Hormonproduktion des Tumors= paraneoplastische Syndrome

� v. a. beim kleinzelligen Ca� Viele Symptomkomplexe möglich, z.B. Cushing-Syndrom (Cortsiol-erhöht),

Parathormonproduktion (Hyperkalzämie mit Obstipation, HRTS, Durst ...)

29.01.2009 22

PancoastPancoast--TumorTumor

� Def.: peripheres Bronchialkarzinom der Lungenspitze, das in Pleura und Thoraxwand infiltriert und dabei typischerweise Nerven des Halssympathikus und zervikale Spinalnerven komprimiert

Klinik� Im Frühstadium meist klinisch stumm� Horner-Syndrom bei Sympathikuslähmung

(Ganglion stellatum): • Ptosis• Miosis• Enopthalmus

� Armschwellung durch Lymph-/Venenstauung� Zerstörung der 1. Rippe oder 1. BWK� Affektion des Armplexus: Armschmerzen,

Armschwellung, Parästhesien am Arm, Muskelatrophien

29.01.2009 23

BronchialkarzinomBronchialkarzinomKlassifikation

Karzinoidtumor:Niedrig-maligne des neuroendokrinen Systems (früher: Bronchus-Adenom)

Subtypen:• Peripheres Karzinoid (20%)• Zentrales Karzinoid (80%)

Bildung von Serotonin: Karzinoidsyndrom: flush, Diarrhoe

Karzinome der Bronchialwanddrüsen:(brochoglanduläre Karzinome)

Gehen von den Glandulae bronchiales aus.

29.01.2009 24

BronchialkarzinomBronchialkarzinomDiagnose

� Röntgen-Thorax / konventionelle Tomographie: hinter jeder Verschattung kann sich ein Tumor verbergen!!!

� CT-Thorax� PET-CT� EBUS = endobronchialer Sonographie

Biopsie mit Histologie mittels� Bronchoskopie� Mediastinoskopie (heute seltener)� Transthorakale Feinnadel-Punktion unter Rö-Kontrolle / CT-gesteuert� Evtl. Diagnostische (+ gleichzeitig therapeutische) Probethoraktotomie , offene

Lungenbiopsie oder thorakoskopische Lungenbiopsie

29.01.2009 25

BronchialkarzinomBronchialkarzinomPraktisches Vorgehen bei unklarem pulmonalen Rundherd

29.01.2009 26

BronchialkarzinomBronchialkarzinomRö-Thorax

29.01.2009 27

BronchialkarzinomBronchialkarzinomCT-Thorax

29.01.2009 28

BronchialkarzinomBronchialkarzinomBronchoskopie

29.01.2009 29

CT-gesteuerte Biopsie Transbronchiale Biopsie

BronchialkarzinomBronchialkarzinomBiopsie

29.01.2009 30

BronchialkarzinomBronchialkarzinomStaging

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29.01.2009 32


29.01.2009 33

BronchialkarzinomBronchialkarzinomMetastasen

29.01.2009 34

BronchialkarzinomBronchialkarzinomTNM-System

29.01.2009 35


29.01.2009 36


29.01.2009 37

BronchialkarzinomBronchialkarzinomEinteilung NSCLC

29.01.2009 38

"Limited disease" "Extensive disease"

Begrenzung auf den ipsilateralen Hemithorax

Befall beider Thoraxhälften

+/- ipsilaterale supraklavikuläre Lymphknoten

+/- Pleuraerguß mit malignenZellen

+/- Atelektase +/- Vena-cava-superior-Syndrom

+/- Rekurrensparese +/- extrathorakale Metastasen

+/- Pleuraerguß ohne maligneZellen

BronchialkarzinomBronchialkarzinomStadieneinteilung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms

29.01.2009 39

BronchialkarzinomBronchialkarzinomMarburger Klassifizierung - Stadieneinteilung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms

29.01.2009 40

Chemotherapie

Operation Radiotherapie

Neue Wirkprinzipien

??

?

BronchialkarzinomBronchialkarzinomMultimodale Therapie

29.01.2009 41

BronchialkarzinomBronchialkarzinomStadiengerechte Therapie des SCLC

29.01.2009 42

BronchialkarzinomBronchialkarzinomStadiengerechte Therapie des NSCLC

Modifiziert nach

29.01.2009 43

BronchialkarzinomBronchialkarzinomStadiengerechte Therapie des NSCLC

29.01.2009 44

• Maligner Pleuraerguß

• Hämoperikard

• N. recurrens-, N. phrenicus-Parese

• Horner-Syndrom

• Obere Einflußstauung

• Oesophagusinfiltration

• Fern-, kontralaterale Metastasen

• Infiltration Carina, A. pulmonalis

• Überschreitung der Lungengrenzen

• Pancoast-Tumor

BronchialkarzinomBronchialkarzinomChirurgische Therapie - Inoperabilität

29.01.2009 45

BronchialkarzinomBronchialkarzinomOperabilität ???

29.01.2009 46

BronchialkarzinomBronchialkarzinomChirurgische Therapie

29.01.2009 47

BronchialkarzinomBronchialkarzinomManschettenresektion

29.01.2009 48


29.01.2009 49


29.01.2009 50


29.01.2009 51

BronchialkarzinomBronchialkarzinomBifurkationsresektion

29.01.2009 52

BronchialkarzinomBronchialkarzinomÜberlebensraten NSCLC

29.01.2009 53

BronchialkarzinomBronchialkarzinomÜberlebensraten SCLC

� Limited disease• 16 bis 22 Monate mittleres Überleben

� Extensive disease • 10 Monate mittleres Überleben

Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):324S-339S.

29.01.2009 54

Fallbeispiel Fallbeispiel –– üüberarbeiten + TEDberarbeiten + TEDAnamnese

66 Jahre, weiblich, 175 cm, 76 kgzugewiesen durch eine radiologische Praxis

EKG: SR 94, LT, normale Zeitwerte

Routinelabor zeigt keine Auffälligkeiten

Anamnese:• Leistungsminderung• unklare Gewichtsabnahme von 17 kg seit August 2007• keine Schmerzen, keine Luftnot, kein Nachtschweiss, kein Fieber

• Nikotinanamnese: 1 Schachtel Zigaretten/die seit 45 Jahren = 45 PY

Vorerkrankungen: D. m. seit 1990 (medikamentös eingestellt)

Voroperationen: Hysterektomie 1977, CHE 1983

29.01.2009 55

Auswärtige Vorbefunde:� subklinische Hyperthyreose

• bei einer Struma multinodosa II°mit einem SD Volumen von 31 ml

� Labor in Haus: TSH 0,15 mU/l [0,3-3,0]fT4 15,2 pmol/l [11,5-22,7]

ErklErkläärt dies die Gewichtsabnahme?rt dies die Gewichtsabnahme?

FallbeispielFallbeispielAnamnese

Verdachtsdiagnose/Arbeitshypothese/DD?

29.01.2009 56

Welche weiteren Untersuchungen würden Sie anordnen?

FallbeispielFallbeispiel

29.01.2009 57

Transthorakale Echokardiographie:

LV: normal gross, gute systolische Funktion (EF 55%), diastolische Dysfunktion I°

AK: morphologisch und funktionell unauffällig

MK: MI 0-I°, pysiologischer Klappenschluss, morphologisch unauffällig

RA: nicht erweitert, über TI 0-I°abgeschätzter sPAP

29.01.2009 58

Tumormarker:CA 19-9: 23 U/ml [

29.01.2009 59

FallbeispielFallbeispielRöntgen Thorax

Abschlussbeurteilung:

fragliche Rundherde bds. basal (DD: Metastasen, Summationseffekt)

29.01.2009 60

FallbeispielFallbeispielCT Thorax

29.01.2009 61

Beurteilung:

1. V.a. kleines peripheres BC im Mittellappen mit hilärer Metastase

2. Mediastinale und rechts hiläre Lymphknoten-metastasen

3. V.a. kontralaterale pulmonale Metastasen

4. Nebennieren-metastasen bds.

FallbeispielFallbeispielCT Abdomen

29.01.2009 62

FallbeispielFallbeispielSchädel MRT

Kein Nachweis zerebraler Metastasierung

Vorschau

� Thema der nächsten Vorlesung: Thoraxchirurgie –Teil III

� Ted-basierte interaktive Vorlesung

� Live-Video-Konferenz in den OP

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