ThoraxverletzungK.Krafka, G.Gritsch-Olipp

Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

Abteilung für Kinder-und Jugendchirurgie

Die häufigste Ursache einer Thorax-Verletzung ist ein Verkehrsunfall

ABCDE : Treat first,what kills first!PGCS

Atemwege frei? Spannungs-PNO? Hämothorax ? Herztamponade? Verletzung der großen Gefäße?Flail chest,paradoxe Atmung?:

100% Sauerstoff,Analgesie,Monitoring,Puls-Oxy

Intubation, Needle-Pigtail-Tube-Drainage, Perikardiocentesis

Substitution der Flüssigkeiten, Schocktherapie, Transport

Thoraxtrauma

18

58

4038

isoliert Kopf Extr. Abdomen0

10

20

30

40

50

60

70

n = 104

Thoraxverletzungen im Kindes-Jugendalter :

Stumpfes Trauma:

Kontusion: 48% Pneumo-Hämothorax 38% Rippenfrakturen 35% (CAVE !Kindermisshandlung)

Penetrierendes Trauma:

Pneumo-Hämothorax 64%Kontusion 14% Laceration 10% Gefäßverlertzung 10%

Unfallmechanismem bei stumpfem Thoraxtrauma

Energie Kinetik Verletzung

Von vorn, schräg Kompression Thorax,Rippen,Sternum, Fraktur Sternum, Rippen,intraabdomineller Druck erhöht Cont.Cordis,Gefäße,PNO, Zwerchfell

Seitlich Kompression des Thorax,Rippenfraktur, Rippenfrakturen, LungenkontusionAorta-Verletzung PNO, Zwerchfell,Milz-,Leberläsion

Von unten Stauchung der WS, Dezeleration der WK Frakturen, Zwerchfellrupturintrathorakalen Organe, Intraabd.Druck erhöht Abrisse der Gefäße.

Minor Trauma: Isoliertes Thoraxtrauma, GCS 15, Blutdruck normal, klinisch keine thorakale Verletzungszeichen

prim. keine bildgebende Diagnostik notwendig

Major Trauma: unstabiler Patient, high force Trauma:

Crush CT ? RöntgenUltraschallCT

Anders als beim Erwachsenen…………

Kindlicher Thorax ist weiniger geschützt durch Weichteilgewebe, Fett.

Die Gewalt wirkt bei kleinerer Fläche stärker auf die innere Organe

Blutvolumen 7-8% des Körpergewichts: auch kleinerer Blutverlust

kann zum hypovolämischen hämorrhagischen Schock führen

National pediatric trauma register:

85% stumpfes Trauma

15% penetrierendes Trauma

15% Mortalität

Lebensbedrohliche Verletzungen:

Obstruktion der Atemwege

Lungenkontusion mit ARDS

Offener PNO

Spannungs- PNO

Hämothorax

Flail chest : Instabiler Thorax mit abnormalen Bewegungen des Brustkorbs infolge einer knöchernen Verletzung

Herztamponade: durch Flüssigkeit oder Luft

Aortaruptur

Multizentrische prospektive Studie der konservativen vs. operativen Therapie der multiplen Rippenfrakturen (Holland 2019 , PubMed)

Multiple Rippenfrakturen

Konservativ OperativFlail chest +

-Deformität +

-+ Schmerztherapie per os möglich

-Keine PDA möglich +

+ Gute Analgesie unter PDA

+ Nach Entfernen des PDA´s i.v. oder p.os. Th. möglich

nicht möglich +

Potentiell lebensbedrohliche Verletzungen:

Lungenkontusion ohne ARDS

Kleine Ruptur des Bronchus

Zwerchfellruptur ohne ARDS

Ösophagusperforation

Herzkontusion

(Bild: Medscape)

Cervicales Emphysem

Pneumothorax

Wird relativ gut toleriert aufgrund des nicht fixierten Mediastinums. Nicht jeder PNO braucht Drainage.

Alternative zur lateralen Bülau- Thoraxdrainage ist eine Punktion – Pigtail Anlage im 2 Interkostalraummedioklavikullär.

Dorsaler suprascapulärer Zugang beim Spitzenpneu (sehr seltene Methode)

Spannungs-PNO

Bei kleineren Drains ist keine interkostale Präparation notwendig

Lungenkontusion: Die häufigste Verletzung beim stumpfen Trauma im Kindesalter (ca 48%)

Therapie: konservativ: Bronchialtoilette(Absaugen), 02,Analgesie,Antibiose

Lungenkontusionen

Lungenkontusionen

Röntgen: gleicherPatient

Penetrierende Thoraxverletzungen (15%):

Je nach Grad der Verletzung: konservativ mit Drainage oder chirurgische Thorakotomie-VAT

Vorteil VAT: minimalinvasiver Zugang, Revision der Verletzung, Naht-Resection mit EndoGia

Sonst posterolaterale Thorakotomie.

CAVE: Lungenembolie

Mediastinale Verletzung: VCS Syndrom: Perthes-Syndrom

Perthes-Syndrom

Klinik bei Verletzung der Atemwege:

Agitation

Cyanose

Stridor, Asymmetrisches Atmen

Emphysem

Bradykardie

Hypoxämie

(von Medscape)

Tracheo-bronchiale Verletzungen: selten, ca 3-5%

Typ I Trachealläsion ohne KarinabeteiligungTyp II Perikarinale Läsion der Trachea oder BronchusTyp III Distale Rupturen des Lappen- oder Segmentbronchus

Diagnostik: Rö-CT-Bronchoskopie

Vorübergehend ev. auch ECMO

Operative Versorgung über transzervikalen Zugang oder Thorakotomie. CAVE Mediastinitis!

Herztrauma im Kindesalter, Contusio cordis:

Wenige Berichte in der Literatur : Vorhofflimmern, supraventrikuläre Tachykardie, AV Block

Verdacht auf Myokardkontusion: Troponin, EKG (auch bei Sternumfraktur)

Perikardtamponade: Beck´sche Trias, Kussmaul´sches Zeichen. Th.: Punction

Aortenruptur:

Erweitertes Mediastinum über den Diameter des Hemithorax

Linksseitige pleurale Effusionen

Kompression des linken Hauptbronchus

Verschiebung des NG Sonde nach rechts

Fraktur der Rippen 1-2-Skapula

(Von Medscape)

Erweitertes Mediastinum Aortaruptur

Perforation des Ösophagus

Meistens iatrogen bei Endoskopie

Sonst: stumpfes Trauma

Boerhaave Syndrom

Penetrierendes Trauma (sehr selten)

Verätzung : Grad I-IV, Kolliquationsnekrose, Koagulationsnekrose.

FK Ingestion

Symptome: Blutiges Erbrechen, Schmerzen im Hals, Bolusgefühl,Hautemphysem, Tachykardie, Tachypnoe, erweitertes Mediastinum

Therapie: Konservativ- chirurgisch

Progrediente respiratorische Insuffizienz

Sauerstoffgabe, Lagerung

Intubation, Beatmung

Monitoring

Drainage

Kontralaterale Drainage

Transportpriorität

+

+

+

+ _

_

_

_

Traumatische Zwerchfellruptur

Geschichte:

1541 beschrieb Sennertus die traumatische Zwerchfellhernie.

1579 beschrieb Ambroise Parré zwei Fälle von Zwerchfellverletzungen.

1886 Riolfi: erster erfolgreicher Verschluss einer Zwerchfellruptur.

Erste erfolgreiche chirurgische Behandlungen: Ende des 19.Jahrhunderts.

1925 Hedbloe: analysierte 378 Fälle von Zwerchfellverletzungen.

Zwerchfelltrauma

Rechts 5-28% Links 68-95%

Druck intrathorakal -5 - 10 cm H20

Druck intraabdominell +2- 10cm H20

Druck beim Husten 100-150cm H20

Druck beim stumpfen Trauma 1000 cm H20

Abdominelles Trauma: meist Einriss des Zentrum tendineum

Thoraxtrauma: meist Abriss der Pars costalis oder lumbalis

Hernia diaphragmatica vera: mit unbeschädigtem Peritoneum

Zwerchfellverletzungen im Kindesalter

Literaturübersicht:

Adeyemi,Stephens: 11 in 27 Jahren. Alle links. Stumpfes Bauchtrauma:6

Diagnosestellung: 6x gleich nach dem Trauma, 5x nach 6 Monaten

-3 Jahren

Al Salem: Alter 7,4 Jahre. 7 in 15 Jahren. 3x links,3x rechts, 1x bilat.

6x stumpfes Trauma, 1x offene Verletzung. 3x Laparotomie,

3x Thorakotomie, 1x Laparo-Thorakotomie

Diagnosestellung: 3 – 240 Stunden nach dem Trauma

Ramos: Alter 7,5 Jahre. 15 in 12 Jahren. 7x links,7x rechts,1x bilateral.

13x stumpfes Trauma, 2x offenes.

Diagnosestellung: 8x unmittelbar nach dem Trauma.

Injury scaling

Zwerchfell

I. Contusion

II. Laceration kleiner als 2cm

III. Laceration 2-10 cm

IV. Laceration über 10 cm mit Gewebeverlust unter 25 Quadratcm.

V. Laceration mit Gewebeverlust über 25 Quadratcm.

Indikation zur Operation ist:

Jede nachgewiesene Ruptur, auch eine ältere, da die Gefahr der

kardiopulmonalen Beeinträchtigung, Behinderung der Intestinalpassage oder

einer Inkarzeration besteht.

Bei Verdacht auf zusätzliche abdominelle Verletzungen: Laparoskopie, Laparotomie

Bei einem isolierten Zwerchfelltrauma: VAT

Diagnostik:

Röntgen Thorax, Abdomen Übersicht, Ultraschall, CT,

ev. Kontrastmittel-Passage

Präoperativ: Magensonde

Erykonzentrate bereitstellen, Antibiotikum.

Kasuistik:

Männlicher Patient, Alter 4 Jahre.

Vom Hoftraktor erfasst.

Zugang über auswärtiges Krankenhaus (nur US).

Zustand des Kindes: bei Bewusstsein, Perthes Syndrom: (Kopf-Hals Zyanose,

Subkonjunktivale Einblutungen),

Excoriationen am Abdomen. Der Bauch ist hart, die Atmung stockend.

Präoperativ: Röntgen, Ultraschall, CT,

Ruptur des Zwerchfells Grad III. festgestellt.

Labor: Leukozytose 20,500, ALT 199,CK443

Operation:

Rechtsseitige Lage des Patienten

Ventilation der rechten Lunge

Druck 10mm

Hg,nach der

Reposition zurück

auf 5mm

Ethibond 2-0,

Fibrikleber

Postoperativer Verlauf:

Op. Dauer 132 min.

Postoperativ: Kreislaufinstabilität. Katecholamine über 3 Tage

Am 5. postoperativen Tag: Extubation

Entfernung der Bülau Drainage am 5. postoperativen Tag

Physikalische Therapie

Entlassung am 14. postoperativen Tag

Kontrolle 6 Monate nach dem Unfall: beschwerdefrei

Danke für Ihre Aufmerksamkeit