Thyroidea-forstyrrelser i almen

praksis

Anne-grethe, 52 år

• Føler seg slapp, sliten, fryser mye men har

også hetetokter. Sluttet å menstruere for 1

år siden. Gått opp i vekt ca. 5 kg, BMI på

30,5.

• Orker ikke tanken på å trene, blir så sliten

av det.

• Spiser bare salat.

• Der MÅ være noe galt med stoffskiftet?

Thyroidea-prøver – 1

• TSH: 50,3 mIE/l (0,5-3,6)

• fT4: 3,6 pM (8-21)

• fT3: 3,5 pM (3,6-8,3

Thyroidea-prøver – 2

• TSH: 4,5 mIE/l (0,5-3,6)

• fT4: 12.0 pM (8-21)

• fT3: 4.0 pM (3,6-8,3

Thyroidea-prøver – 3

• TSH: 4,5 mIE/l (0,5-3,6)

• fT4: 12.0 pM (8-21)

• fT3: 4.0 pM (3,6-8,3)

• Anti-TPO 250 kIU/l (< 35)

Hypothyreose - viktige spørsmål

• Hvem skal testes for stofskifteforstyrrelser?

• Hvornår har man hypothyreose?

• Latent hypothyreose – hva er det og hvordan skal det behandles / følges?

• Substitusjon

– Finnes en veiledende dosering?

– Hvilken startdose?

– Når skal man dosere?

– Skal man velge T3 (Liothionit) / T4 (Levaxin)?

• Hvem skal viderehenvises?

Thyroidea-aksen

TSH er en mye bedre indikator for

stofskiftesykdom enn T4/T3

Laboratory Medicine Practice Guidelines. National Academy of CLinical Biochemistry 2002.

Intraindividuell variasjon er ca.

50 % av normalområdet

N= 15, fulgt over 1 år. Andersen S et al. JCEM 2002

Thyreoideahormonenes funksjon

• Varmeproduksjon (via Kreb’s cyklus)

• Lengdevekst

• CNS utvikling

• Øker virkingen av den sympatiske

nervesystem, påvirker adrenergt

receptorantal.

• Påvirker impuls-ledningshastighet

• Påvirker gonade funksjon

Årsaker til hypothyreose

• Iodmangel (viktigste årsak på verdensplan)

• Autoimmun thyreoidit (Hashimotos tyreoiditt)

• I131-behandling av hypertyreose

• Thyreoidektomi for hyperthyreose / tumor

• Medikamentell behandling av hyperthyreose

• Post partum-thyreoiditt (forbigående hos 60 - 70 %)

• Subakutt thyreoidit

• Medikamenter (litium, amiodaron, iod)

• Generalisert thyreoideahormonresistens

• Sentral hypothyreose (hypofysær eller hypothalamisk)

• Forbruks hypothyreose (kavernøse hemangiomer)

Hvor mange har hypothyreose?

• HUNT (ældre enn 20 år, n=94009):

• 0,9 / 4,8 % (m/k) i behandling

• 0,4 / 0,9 % (m/k) påvist i screening

• 0,5 / 2,9 % (m/k) struma

• 95 % C.I. TSH: 0,56-4,6 / 0,49-5,7 mU/l (m/k) – Anti-TPO neg: 0,56-3,4 / 0,49-3,6 mU/l (m/k)

– Anti-TPO pos: 2,8 / 13,9 % (m/k)

• Latent hypothyreose (TSH 4-10 mU/l, normal T4): – 3,6 % / 4,8 % (m/k)

– > 80 år: 8,2 % / 11,3 % (m/k)

• Bjøro T. The Health Study of Nord-Trøndelag (HUNT). Eur J Endocrinol 2000; 143: 639 - 47.

Hashimoto’s thyreoiditt -

patogenese

• Lymfocytær infiltrasjon

med apoptose og fibrose

• Anti-TPO og anti-Tg

indirekte

sykdomsmarkører

• Langsom prosess over år

• Når 90+ % av kjertelen er

ødelagt inntreder

hypothyreose.

HUNT: Anti-TPO pos: 13,9 / 2,8 % (m/k) Bjøro T. Eur J Endocrinol 2000; 143: 639 - 47.

”Myksødem”

• Tidligere synonymt for

hypothyreose.

• Akkumulering av

hyaluronsyre og

chondroitinsulfat

• Nonpitting ødem

– omkring øyne

– dorsalt på hender og

føtter

– supraclaviculært

”Lavt stoffskifte”

• Kulde intoleranse

• Vektøking

• Lipidopphoping

– Elevert TC, LDL,

triglycerider. Lav HDL

Bergersen TK; Mørk C. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:750-2

doi:10.4045/tidsskr.09.34625

Hypothyreose

Apatisk ansiktsuttrykk,

bilateral ptose,

manglende øyenbryn

http://www.meddean.luc.edu/Lumen/MedEd/MEDICINE/PULMONAR/pdself/Thyroid.ppt#2

Cardiovaskulært

• Thyroideahormon virker inotropt og chronotropt: – Nedsatt stroke volume

og HR

– Økt perifer motstand

– Nedsatt kutan gjennomblødning

– Perikardiel effusjon

– Økt risiko for hjertedød?

Respiratorisk

• Lettgradig pleuraveske

• Obstruktiv søvnapnø

• Myksødematøse muskler

• Depresjon av respirasjons drive

– Hypoventilasjon

– CO2-retensjon

Fordøyelse

• Obstipasjon

• Myksødema megacolon

• Myxødema ileus

• Distensjon av galdeblære

• Økt CEA og CA-125

• Anti-parietalcelle antistoffer og perniciøs anemi

• Cøliaki

• Høy ALAT

Burrel M. Abdominal Imaging 1980. 5;1

Nervesystem

• Mental retardasjon hos barn

• Forsinket mentale funksjoner – Langsom tale

– Hukommelsesdefekter

– Sløvhet, somnolens, konfusjon, coma

• Paranoide / depressive trekk

• Hodepine

• Perceptivt høretap (sekretorisk otitt)

• Carpaltunnelsyndrom

• Økt sp-protein

Muskel/skjelett

• Stivhet og stølhet

• Økt muskelmasse (myksødem) eller

• Redusert muskelmasse

• Epifyseal dysgenese (dværgvekst)

• Nedsat bein absorpsjon

• Nedsat bein formasjon

• PTH resistens

Nyrefunksjon

• Nedsatt nyreperfusjon

• Mild proteinuri

• Økt total kroppsvand (glykosaminoglykan)

• Nedsatt EPO-produksjon

Hematopoiese

• Normocytær normokrom anemi

• (Evt. makrocytær – B12 mangel)

• Blødningstendens

– Nedsatt plate-adhæsjon

– Lave [VIII] og [IX]

– Skrøpelige kar

Hypofyse/binyre/gonader

• Hyperplasi av thyrotrope celler kan gi hypofysesvult – Synsfeltutfald

– Hypofysesvikt

– Galaktorrhea (TRH – PRL)

• Nedsatt libido

• Lavt progesteronnivå – gjennombrudsblødninger / ovulasjonssvikt

• Oligospermi og impotens

• Forsinket pubertet

Husk de gravide! • Abalovich: 150 graviditeter, 51 undersubstituert (1)

• Økt forekomst av – Spontanabort (70 % vs. 0 %)

– Præterm fødsel (20 %)

– Gestasjonel hypertension

– Abruptio placentae

– Postpartum haemorrhagi

• Lavere intelligens (IQ -7) og ”learning disabilities” HR: 3 ved test i 7 års alder (2)

• Bra behandling i siste halvdel av graviditet - % sequelae (3)

• (1) Abalovich M Thyroid 2002; 12:63-68

• (2) Mitchell ML, Eur J Endocrinol 2004; 151 (suppl 3): U45-48.

• (3) Pop VJ. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 59:282-88

Hypothyreose - Symptomer

Symptoms % Symptoms % Symptoms %

Trøtthet 99 Tyk tunge 82 Dyspnø 55

Tør hud 97 Ansiktsødem 79 Ødemer 55

Grov hud 97 Grovt hår 76 Hæshet 52

Slapphet 91 Blekhet 67 Anoreksi 45

Langsom tale 91 Hukommelsestap 66 Nervøsitet 35

Øjenlågssød. 90 Obstipasjon 61 Menorrhagi 32

Kuldeint. 89 Vektøking 59 Palpitasjoner 31

Nedsat sveden 89 Hårtap 57 Døvhet 30

Kald hud 83 Bleke lepper 57 Brystsmerter 25

Galactorrhea ?

modified from Means, 1948

Men symptomerne finnes også i

normalbefolkningen !

Zulewski. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:771–776.)

Så hvem skal undersøkes?

• Befolknings-screening:

– avhenger av cost-benefit analyser

– Ikke vurdert å være effektiv per i dag

• Screening av risikogrupper anbefales

Screening indisert ved: • Tidligere kjent thyroidea-sykdom:

– Struma

– Postpartum thyreoiditt / annen thyreoiditt

– Operasjon / I131-behandling for hyperthyreose

• Kjent autoimmun sykdom (DMI, Cøliaki, RA, vitiligo, Mb Crohn/Colitis Ulcerosa)

• Kjent Down’s eller Turner’s syndrom

• Kronisk nyresvikt

• Behandling med: – Amiodaron

– Lithium

– Thalidomid

– Biologiske antistoffer eller interferon

• Nylig Mb. Cushing’s

• Veksthormonbehandling

• Mistanke om hypofysesvikt (innbefatter også andre akser): – Hypofysekirurgi eller operasjon

– Traumatisk hodeskade

Gravide spesielt:

• Bakgrunn med thyroidea-dysfunksjon

• Familiær historie med thyroidea-dysfunksjon

• Struma

• Anti-TPO / anti-Tg / TRAS pos (hvis kjent)

• Symptomer / kliniske funn forenelige med hypothyreose

• DM I (*3 øtk risiko for postpartum thyreoiditis (1)

• Andre autoimmune lidelser

• Infertilitet

• Tidligere preterme fødsler • (1) Lazarus JH, Premawardhana LD. Screening for thyroid desease in pregnancy. J Clin Pathol 2005; 58.449-452

Behandlingsalgoritme

Hva brukes Anti-TPO til?

• Thyroidea-peroksidase – intracellulært

enzym

• Anti-TPO – polyklonale antistoffer.

– Ikke sykdomsskapende

– Sekundært til pågående destruktiv prosess.

• Nivå korrelerer til vævsskade og

lymfocytær infiltrasjon.

• Endring uten prognostisk betydning!

Hvem er Anti-TPO positive?

• Hashimoto’s thyreoiditis → 100 %

• Atrofisk thyreoiditis → 100 %

• post-partum thyreoiditis → 100%

• Graves sykdom ca. 70-80 %

• Elevert ved diabetes og perniciøs anemi (1)

• Risikofaktor for senere hypothyreose generelt (2)

• Etablert risikofaktor for utvikling av hypothyreose ved bruk av amiodaron (3), interferon-α (4) eller lithium (5)

• (1) Sapin R 2000. Clin Chem 2000. 46: 418-22.

• (2) Vanderpump MP. 20 year followup Whickham Survey. Clin Endocrinol 1995 . 43:55-68

• (3) Daniels GH. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86:3-8

• (4) Bell TM. J Gastroenterol Hepatol 1999. 14:419-22.

• (5) Johnston AM. Br. J Psychiatry 1999. 175:336-9.

Hva kan Anti-TPO også brukes til?

• Prognostisk ved subklinisk hypothyreose – 3-5

% årlig progresjonsrate (Whickham - 1)

• Prediktor for post-partum thyreoiditis (8-10 % av

alle, 33 % av alle anti TPO positive mødre (2)

• (1) Vanderpump MPJ. Clin Endocrinol 1995; 43:55–68.

• (2) Stagnaro-Green A. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29:417–430,ix.

Euthyreot – hypothyreot – glidende

overgang

• Symptomløs autoimmun thyreoiditt:

– Anti-TPO pos, TSH + fT3 + fT4 normale

• Latent hypothyreose

– ↑ TSH, fT3 + fT4 normale, ingen symptomer

• Lett hypothyreose

– ↑ TSH, ↓ fT4, fT3 normal, symptomer +

• Udtalt hypothyreose

– ↑↑ TSH, ↓ fT4+ fT3, symptomer ++

Hvem skal behandles?

• TSH > 10 mU/L

• TSH 4,5-10 mU/l + lavt s-T4

– Ikke akutt sykdom – behandling tilrådes

• TSH 4,5-10 mU/L + normal T4

– Ved symptomer – behandling i 3-6 mdr. Kan forsøkes

mhp. respons

– Hvis ingen symptomer: Subklinisk hypothyreose. Bør

følges med blodprøver årligt (anti-TPO pos, 5 % p.a.)

/ hvert 3.år (ikke anti-TPO pos, 2% p.a.) • Vaidya B BMJ 2008;337:a801

T4 – terapi – hvor mye?

• Tommelfingerregel: 1,5-1,6 µg/kg/dag

• Barn opp til 4 µg/d

• Eldre ned til 1 µg/d

• Obs: kjent ischemisk hjertesykdom –

mulighet for forverring av angina

• Behandling ut fra TSH: mål 0,5-1,5 mIE/l

– Ved ca. thyroideae dog TSH oftest suppresjon

til < 0,01.

– FT4 15-20 pM, FT3 midt i normalområdet

Høy eller lav startdose?

• ”Behandlingen startes vanligvis med 0,025 mg L-tyroksin/døgn. Dosen økes så med 0,025 mg L-tyroksin/døgn hver 6. - 8. uke inntil vedlikeholdsdosen er funnet ” (1)

• Dobbelblind studie av kardielt raske (n= 50) sammenlignende dosisøking hver 4. uke fra 25µg daglig sml. 1,6µg/kg som startdose. Oppløst dosis med ens volumen hver dag.

• Hurtigere oppnåelse av euthyreoidisme ved fulldosis men ingen forskel I endring av symptomer, klinikk eller qol (2)

• (1) Haug. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:935-7

• (2) Roos A. Arch Intern Med 2005; 165: 1714 - 20.

Når på døgnet skal T4 gis?

• ½ time før frokost

anbefales

– Jern, kalsium og

aluminium hemmer

opptak

• Hvis problemer

hermed kan

kveldsdosering

benyttes (1) • (1) Bolk N et al. Arch Intern Med

2010;170(22):1996-03

Persisterende symptomer selv

om TSH er normal? • Anamnese + obj. us.

• Blodbilde , ferritin, B12 + SR

• Cøliaki-screening

• Mulig søvnapnøe?

• S-cortisol ( Mb. Addison?)

• 25 OH D-vit måling

T4-terapi – også supplement

med T3? • Et mindretal av hypothyreote har dårlig

livskvalitet (1)

– Overlap mellom depresjon og

hypothyreoidisme (begge hyppige?)

– Autoimmunitet?

– Deiodinase type 2 subtype som ikke

omdanner T4 godt nok? (funnet hos 16 % i

UK, (2)) • (1) Saravan P et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2002 Nov;57(5):577-85.

• (2) Panicker V et al. JCEM 2009; 94(5):1623-29.

T4 og dets metabolitter

T4-terapi – supplement med T3

nødvendig?

• Metaanalyse (11 RCT, n > 1000): Ingen effekt

av kombinasjon (1)

• Een randomisert dobbelblind crossover-studie

(n=14) har vist vektreduksjon på 2 kg og bedre

lipidprofil ved T3*3 framfor T4*1 (2)

• Armour / Erfa thyroid: T4/T3 4:1 vs. Human 14:1

• British thyroid association executive committee

2007: ”for dyrt og for dårlig ekvivalens mellom

tablettene”. • (1) Grozinsky-Glasberg S. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2592-9

• (2) Celi FS et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Nov;96(11):3466-74.

T4 terapi – supplement med T3

nødvendig?

• Human fysiologi: 20 % av T3 produseres i thyroidea – i forholdet 1:14 ift. T4.

• Behandlingsmål: TSH 0,5-1,5 mM (mindre ved thyreoidektomi pga. thyreoideacancer)

• Thyreoidektomerte pasienter (N=50) behandlet med T4 mhp. TSH < 4,5 mIE/l oppnåedes hos 94 % - her ikke signifikant forskel på T3 nivå sammenlignet med utgangspunkt men dog signifikant høyere T4.

• Jonklaas J. JAMA. 2008 Feb 20;299(7):769-77

Hva med gravide?

• Fosteret produserer ikke T3/T4 i 1.

trimester.

• Behovet for T4 øker grunnet øking i

bindingsproteiner hos moren.

• Øk dose med 30 %.

• Vurder henvisning til spesialist

Hvor ofte skal pasienten komme

til kontroll i stabil fase? • Når stabil dose L-thyroxin er funnet

anbefales årlig kontroll av stoffskiftet.

• Een retrospektiv analyse (n=2125, 10 års

oppfølging): kontroll hver 18 måned for

pasienter < 60 år er trygt (1)

• (1) Viswanath BMC 2007; 7:4

Latent hypothyreose

• Svær subklinisk hypothyreose (TSH 10-20 mU/l) gir økt risiko for hjertesvikt (1).

• Lett økt kardiovaskulær / total mortalitet er vist i enkelte studier (2,3) men ikke konsistent i metaanalyse (4) – RR 0,98-1,42 – 12 studier n= 14449)

• HUNT studien viser som eneste studie foreløpig økt hjertedød for høj-normal TSH (2,5-3,5 HR 1,69 - men kun for kvinner…) (5)

• Ingen effekt av substitusjon (6) (12 studier, 350 pasienter)

• (1) Rodondi N. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1152-1159.

• (2) Hak AE. Ann Intern Med. 2003 Nov 18;139(10):866

• (3) Singh S. Int J Cardiol. 2008 Mar 28;125(1):41-8

• (4) Ochs N. Ann Intern Med 2008;148:832-45

• (5)Åsvold BOArch Intern Med. 2008;168:855-860

• (6)Villar HCCE. Cochrane Rev Abstract. 2007

Ikke belyste problemstillinger ved

subklinisk hypothyreose • Hvilken grad av T3/T4 mangel/overskudd gir klinisk betydning?

• TSH: allmengyldigt utsagn om stofskifte også i CNS, lever, hjerte, skjelett ?

• Tilsynelatende stigende TSH med stigende alder (NHANES III, 1)

– 50-59 år: øvre CI for TSH 4,5 mU/l

– 80+ år: øvre CI for TSH 7,5 mU/l

– Øker lavt stofskifte atherosclerosen hos yngre men en fordel hos eldre med etablert hjertesykdom pga. lavere O2-etterspørgsel? (2)

• (1) Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid

antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 4575-82.

• (2) Editorial. Cardiovascular Consequences of subclinical thyroid dysfunction: More Smoke but no fire. Ann Intern Med 2008; 148:880-1.

Hvem skal viderehenvises?

Gravide!

(Evt. andre til second opinion)

På tide å våkne!

Bjørg, 45 år

• Taxisjauffør

• Røyker ½ pk tobakk i uken

• Hodepine og press bak øynene

gjennom 1 uke.

• Usedvanlig mye overskudd den

siste tid, har kun sovet tre timer

daglig.

• Vekttap 3kg over 1 måned

• Litt hjertebank og svettetendens

Anna, 33 år

• Normal fødsel for 3 mdr. siden

• Vurdert for sannsynlig viral halsinfeksjon 1

måned etter fødsel. Da også

feberfornemmelse, men CRP normal og

temperaturen likeså.

• Nå utrolig sliten, orker nesten ikke ta seg

av sitt barn.

• Føler seg nedtrykt, fryser mye.

•

Alma, 78 år

• Utilsiktet vekttap på 6 kg (10 %) de siste

fem mdr.

• Nattesvette, indre uro.

• Løs mage gjennom flere måneder. Nå

også hjertebank. Er sliten og tungpust.

• Nå bemerket voksende klump på hø. Side

av hals.

• Er selv redd for malignitet

Hedda, 27 år

• Gravid, siste mens for 8 uker siden.

• Nå tiltakende kvalme og oppkast.

• Gått 2 kg ned i vekt.

• Føler seg utslitt. Samtidig hjertebank og

indre uro.

Hassan, 37 år

• Kroppsbygger gjennom seks år.

• Just utskrevet fra karkir. Avd. etter funn av

arteriell trombose i hø. A. brachialis.

• Embolektomert.

• Peroperativt høy puls (SR 100-110)

• Thyroidea-prøver ved utskrivelse med kopi

til fastlege: TSH < 0,01 mIE/l, fT4 39 og

fT3 11.4 pM.

Thyreotoksikose

Hvornår skal man ha mistanke?

Hva ligger bak og hva gjør vi?

Thyrotoksikose og hyperthyreose –

hvad er forskellen?

• Thyreotoksikose: Biokjemisk og klinisk

hypermetabolisme på bakgrunn av

overskudd av thyroxin (T4) eller

triiodthyronin (T3)

• Hypertyreose – thyrotoksikose på

bakgrunn av overproduksjon fra

skjoldbruskjertelen

Thyreoideahormonenes funksjon

• Varmeproduksjon (via Kreb’s cyklus)

• Lengdevekst

• CNS utvikling

• Øker virkningen av den sympatiske

nervesystem, påvirker adrenergt

receptorantal.

• Påvirker impuls-ledningshastighet

• Påvirker gonade funksjon

Thyrotoksikose – klinisk bilde

• Hypermetabolisme i

alle væv:

• Varm fuktig hud,

palmart erytem og fint

tørt hår, onycholysis.

• Prætibialt myxødem

http://www.meddean.luc.edu/Lumen/MedEd/MEDICINE/PULMONAR/pdself/Thyroid.ppt

Øyne -

• Økt adrenerg aktivitet med – ”Fish eyes”

– ”Lid lag”

– Tremor af øjenlåg

• TAO: – fremmedlegeme-fornemmelse

– retrobulbære smerter,

– conjunctival injektion

– chemosis

– exophtalmus,

– periorbitalt ødem

– lukkedefekt og konvergensdefekt med dobbeltsyn

– økt intraorbitalt tryk

Lid Lag

Williams Textbook of Endocrinology

Hjerte/kar

• Inotrop effekt av T3 (+T4)

• Hypermetabolisme medfører økt behov for cirkulasjon – takykardi

• AFLI ses hos ca. 10 % med thyreotoksikose - og 10 % med AFLI har thyreotoksikose

– 10 års follow-up (n=2007): TSH < 0,1: 28 % AFLI ved alder > 60 år (OR 3,0) (1)

• Forverring av IHS og hjertesvikt • (1) Sawin NEJM 1994; 331:1249–1252. PMID: 7935681

Respiratorisk / muskulært /

sentralnervøst

• Dyspnø især ved

aktivitet

• Asteni – men bare fra

halsen og ned –

ønsker å være aktive!

• Nervøsitet/rastløshet

• Hyperaktive reflekser

• Generalisert wasting

av muskulatur

Bein og marg

• Demineralisering av

beinstruktur –

sekundær

osteoporose

• (Hypercalcemi med

lav PTH)

• Økt erythropoiese

men normal

hematokrit

Williams Textbook of Endocrinology

Gastrointestinalt

Økt appetit ofte med kombinert vekttap

Anoreksi ses dog også

Diarre-tendens er sjelden – obs. for økt

insidens af cøliaki.

Hepatocellulær dysfunktion

(hypoproteinemi, høy ALAT og ALP).

Nyrer

• Lett polyuri

• Økt warfarin-sensitivitet (clearance av vit.K

avhengige koagulasjonsfaktorer)

Hvilke symptomer er hyppigst?

Williams Textbook of Endocrinology

Symptomer forenelige med

thyreotoksikose – hva så? • Klinisk undersøkelse:

– Ingen struma / diffus struma / knutestruma

– Øm / uøm thyroidea

• TSH, T4 + T3

• TRAS, SR, CRP

• (Anti-TPO, TG, hCG)

• Viten om: medikamentbruk og bruk av kosttilskudd, andre autoimmune lidelser

• Videre utredning evt med:

• Scintigrafi

• Ultralyd

Årsaker til thyreotoksikose – resultater

av radioiod-optak ved scintigrafi

Høyt I123 Optak Graves’ sykdom

Flerknutet toksisk struma

Toksisk adenom

TSH-medieret thyrotoxicosis

Hypofyse tumor

Hypofysær T3/T4 resistens

HCG-medieret thyrotoxicosis

Mola hydatidosa

Choriocarcinom

Hyperemesis gravidarum

Andre HCG-secernerende tumorer

Thyridea carcinom (sjældent)

I123

Lavt I123 Optak Subakut thyroiditis

Postpartum thyroiditis

Hashitoxicosis

Medikamenter:

Iodid

Levothyroxin

Triiodthyronin

Struma ovarii

Hamburger Thyreotoksikose

I123

• Autoimmun thyreotoksikose

• Diffus toksisk struma

• Infiltrativ orbitopati og ophtalmopati

• Dermopati

• Høy prævalens i områder med iod-overskud.

• Hyppigste årsak til spontan hyperthyreose hos patienter < 40 år, særlig hos kvinner (7-10:1).

• Struma oftest 2-3 gange normalen.

• Bilyd høres ofte – blodgjennomstrømnmng > 1 l/min er mulig!

Graves Sykdom

Graves – patofysiologi og funn

• Insult med bystander aktivering / molecular mimicry

• Infiltrasjon av T-lymfocytter, oligoklonale antistoffer (TRAS - sens.: 95 %)

• Secernering af glykosaminoglykaner fra fibroblaster

• TSH < 0,001, ↑ T3/T4

• Diffust RI-opptak

• Diffus struma på ULS

Graves - behandling

• Methimazol / Carbimazol / PTU hæmmer TPO. Methimazol kan gis *1 (akkumulasjon i thyroidea)

• PTU, dexamethason og propranolol hemmer T4 → T3 konvertering

• Etter 2 uker ses klinisk effekt – normalisering indenfor 6 uker.

• Behandlingen bør opretholdes i 12- 18 mdr eller indtil negativ TRAS og normal TSH.

• Prediktor for god behandlingsrespons: – T3 toxikose

– Lille struma

– Faldende strumastørrelse under behandling

– Normal TSH på max 5 mg carbimazol / dag

– Negativ TRAS

• 50 % får ”spontan” regresjon, 50 % får recidiv, herav 75 % indenfor 3 mdr. etter seponering.

Medikamentel behandling

• Startdose Methimazol

• fT4 > 40 nM: NM 15mg*2, reduseres til

10mg*2 etter 2-4 uker

• fT4 30-40 nM: NM 10mg*2, reduseres til

10+5 mg etter 2-4 uker

• fT4 15-30 nM: NM 10mg*1, reduseres til

5mg*1 etter 3-4 uker.

Videre medisinsk behandling

• Videre dosereduksjon: avhengig av klinisk bilde

samt fT4.

• OBS: TSH kan forbli supprimert i > 6 mdr –

normalisering før er suspekt for overdosering

• Hvis problem med hypothyreose på tross av

laveste dose NM – tillegg Levaxin (block and

replace)

• Hvis problemer med topper i stoffskiftet som ikke

blokeres av lavdose NM – overvei block-and-

replace

TSH endrer seg langsomt!

Laboratory Medicine Practice Guidelines. National Academy of CLinical Biochemistry 2002.

Graves og recidiv

• Overvei kur nummer 2 med ATD

• Bilat. subtotal thyreoidektomi – Postop. myxødem hos 20-30 %,

– 1% risiko for recurrensparese.

– Lav risiko for hypoparathyreoidisme

– Blødningsrisiko kan minskes med præop. KI-behandling.

Radioiodbehandling Ikke til gravide og unge < 18 år.

Myxødem hos 30 % efter 5 år og 40 % efter 10 – jo større dosis jo hurtigere euthyroid og jo større risiko for hypotyreose.

Hos 10 % med ophtalmopati ses forværring af symptomerne efter radioiodbehandling, derfor relativ kontraindikasjon.

Graves orbitopati

Symptomer

• Lysskyhet

• Fremmedlegemefølgelse

• Tåreflåd

• Injeksjon

• Periorbitalt ødem, chimosis

• Smerter bak øyne

• Diplopi

• Exophtalmus

• Redusert syn

• Aktiv fase (1 år) er påvirkbar

av behandling

• Kronisk inaktiv fase – ingen effekt av behandling – Dekompresjon, strabisme og

øyenlokkskirurgi

Tegn på aktiv fase

RI-behandling av Graves

• Indisert ved

• Thyreostatika allergi

• Eldre pasienten med

residiv av Graves

• Kontraindisert ved

• Graviditet/amming

• Sterkt ønske om

snarlig graviditet

• Kraftig

thyreotoksikose (må

medisinsk

forbehandles)

• Problemer vedr.

strålehygiejne

Toksisk knute struma

• Utvikles gradvist fra

nontoksisk struma

som følge av

iodmangel.

• Radioiodoptakelse er

lokaliseret til de

toksiske adenomer.

• ULS ses den

multinodøse struktur.

Toksisk knute struma - behandling

• Radioiodbehandling gir volumenreduksjon

på 50-60 % etter 2 år, hovedparten innen

3 mdr, ytterligere effekt ved gjentakelse av

behandling. Hypotyreose hos 20 % etter 5

år.

• Operasjon ved obstruktive symptomer

(eller betydende retrosternal komponent)

Toksisk adenom

• Follikulære adenomer med aktiverende

punkt mutationer af TSHR gen.

• 30-50 årige med forhistorie av

knutestruma gennem flere år.

• Ofte T3 thyreotoksikose.

• Operasjon er førstevalg

• RI er 2.valg men forbehandling med T4

for at supprimere kirtelen er ofte

nødvendig

www.thyroidimaging.com

Thyreoidit

• Subakutt etter viral infeksjon. Destruksjon

av kirtelen med frigivelse av T3, T4 og TG

(patognomonisk).

• Halssmerter, hæshed og dysfagi

• Thyreotoksikose og senere hypotyreose

• Lav RIU, høj SR

• Symptomatisk behandling med NSAID,

evt. prednisolon (minker risiko for recidiv)

Stum Thyreoiditt

• Hashimoto’s – autoimmun basis ligesom Graves men høj anti-TPO og let eleveret SR

• Asymptomatisk.

• Thyreotoksiske fase 1-2 mdr

• 50 % bliver så euthyreoide

• 50 % hypothyreoide i 2-9 mdr.

• Permanent hypotyreose ses hos enkelte, ligeledes recidiv af thyreotoksikose.

• Den thyreotoksiske fase må behandles med propranolol og evt. prednisolon (30-50 mg/d)

• Levothyroksin ved hypotyreose må forsøges seponeret etter 6 mdr.

Amiodaron og thyroidea

• Ligner T4 i struktur, indeholder 37 % iod, T½ på 50-60 dager.

• Hæmmer type 1+2 5’deiodinase – T4 og TSH øges som ledd i behandlingen

Lav TSH tilsiger thyreotoksikose – T3 forbliver som oftest lav under behandling – en høj T3 er suspekt for thyreotoksikose.

• Thyreotoksikose type I: – Iod-effekt på underliggende autoimmun lidelse.

– Thionamider kan brukes men endelig therapi er RI eller thyreoidektomi

• Thyreotoksikose type II: – Cytotoksisk effekt

– Selvlimiterende

– Evt. Glukokortikoider og betablokker kan bruges i behandlingen

– Evt. operasjon

• Anti-TPO ved baseline er er risikofaktor for senere udvikling av hypotyreose.

• TSH-status hver 6. måned er viktig

Oppsummering

• Thyroideahormon-overskud har effekt på

cellulær metabolisme i alle væv.

• Hyppigste årsak er Graves samt

multinodøs struma og solitært toksisk

adenom

• Antistoffer, SR, CRP samt RIU og ULS er

viktige undersøkelser

• Amiodaron gir høy TSH, høy T4 og lav T3.

Hvis annen kombinasjon – bivirkning?

Knute på halsen

Hva gjør jeg?

Diff.diagnostiske overveielser –

knute på halsen Klinisk / biokjemisk

toksisk

• Solitært toksisk adenom

• Flerknutet toksisk struma

Klinisk / biokjemisk

non- toksisk

• Atoksisk struma

• Neoplasi /cancer

• Hashimotos thyroiditt

• Knute av annen årsak

Multinodulær struma -

patogenese • Kronisk intermitterende stimulus til

hyperplasi

– Iodmangel, røyking og funksjonel

heterogenesitet i normalt thyroidea-vev

– Diffus hyperplasi

– Økt H2O2 produksjon og DNA skade

– Nontoksisk multinodulær struma

– Toksisk multinodulær struma

– Evt. neoplasi

Andre faktorer av betydning for

struma-utvikling • Inntak av kål, broccoli – hemmer

iodopptak

• Jernmangel – reduserer hæm-avhengig

TPO aktivitet

• Selenmangel – Deiodinase-defisitt

Symptomer

• Tilfeldig funn

• Visuell knute over tid / kosmetikk

• Akutt vekst av knute på hals

• Dysfagi

• Hoste, hæshet

• Dyspnø

• Horner’s syndrom

• Hjertebank / AFLI

Malignitet?

Incidens

• Malignitet hos 2-4 /

100.000 p.a. – ca 200 per

år

• Microcarcinomer (< 1cm)

ses hos 6-11 % post-

mortem (1,2) • (1)Brauer et al. Deutsche Medizinische

Wochenschrift 2003;128:2381-87

• (2) Lang W et al. Occult carcinomas of the

thyroid. AM J Clin Pathology 1988;90:72-76

Risikofaktorer

• Rask utvikling

• Dominant knute

• Familiær opphoping

• Tidl. stråleterapi

• Struma hos barn

• Lymfeknutesvulst

• Heshet

Hvortil skal disse pasienter

visiteres?

Medisinsk pol

• Graves pasienter med

orbitopati

• Vansker med

behandlingen av Graves /

annen hyperthyreose

Kirurgisk pol

• Atoksisk struma med

mekaniske problemer

• Cancer-mistanke

• Thyreotoksikose hvor

operativ tilnærming er

ønskelig

Nuklearmedisinsk avdeling

•Hyperthyreose, usikker genese henvises til

nuklearmedisinsk avdeling mhp. avklaring med

scintigrafi og ULS.

•Tilfeldig oppdaget knutedannelse uten mekaniske

problemer > 1 cm til FNAB

Utredning

• TSH, fT4, Ft3

• Anti-TPO

• Scintigrafi

• ULS + finnåls-

aspirasjon

• Calcitonin?

• LFU

• Evt. CT/MR

• (Non-)toksisk?

• Autoimmunitet?

• Varme / kalde knuter?

• Ekkofunn

– Hyperekkogenesitet

– Mikrokalsifikasjoner

– uklar avgrensning

– Økt gjennomblødning

• Restriktiv lungefunksjons-

nedsettelse?

• For intrathorakale struma

Atoksisk struma:

LT4, TSH-suppressiv terapi • Forventet størrelsesreduksjon 20-40 % ila

3-6 mdr.

• Residiv ved seponering

• Økt risiko for AFLI og osteoporose ved

supprimert TSH

• I snitt responderer rundt 30 %

Atoksisk struma:

Radioiodterapi • 40-60 % reduksjon av størrelse ila 2 år

• Velegnet ved intrathorakal struma

• Velegnet til toksisk struma

• Lavere størrelsesreduksjon (ca. 35 %) ved

strumastørrelse > 100ml

• 20-60 % risiko for hypothyreose over tid

• Akutt høyere forekomst av thyreotoksikose

• Ingen rapportert forekomst av

stråleindusert cancer

RI etter rTSH

• Kan fordople radioiodopptak

• Påvist større reduksjonsrate ved større

struma og intrathorakal struma (1)

• rTSH vanskelig å skaffe

• (1) Fast JCEM 2012;97:2653-60

Atoksisk struma:

Kirurgi • Minst like effektiv som RI ved

multinodulær struma

• Foretrukket ved påvist ca.thyroidea ved

FNAB

• Subtotal thyreoidektomi foretrekkes

Funn av cancer i resektat?

• Ses i 4-17 % av operativt fjernede struma.

• Klinisk aktivitet? (meget få tilfeller av

sykdom)

• Kirurg vurderer behov for evt total

thyreoidektomi

Oppfølging

• Etter RI på medisinsk poliklinikk og

heretter hos fastlege

• Etter kirurgi hos fastlege

• Ved påvisning av cancer avhengig av

onkologisk råd

Takk for oppmerksomheten!