TIBERIO ÁLVAREZ

minos de tal daño". Es un fenómenomultidimensional. Como se observa en la figura N°1 existen terapias somáticas para afrontar el dolornociceptivo y otras psicosociales para las dimen-siones cognoscitiva y afectiva (2,3).

El objetivo de esta revisión es discutir algunos

aspectos de las terapias no farmacológicas paraaliviar el dolor y el sufrimiento las cuales no han

recibido la atención que merecen por parte delpersonal de la salud. Se incluyen elementos de

la terapia física como el calor, el frío, el ejerci-cio, la neuroestimulación y la acupuntura; la te-

rapia cognoscitiva y conductual con métodoscomo la educación, la retroalimentación, la rela-

jaciÓn, la musicoterapia, la hipnosis, la distrac-

ción, la sustitución de pensamientos e imágenes

y la terapia grupal y familiar. Se discuten aspec-tos de la asistencia espiritual y el tacto humani-

zado. Todo esto con el fin de lograr un acerca-

miento humanizado al hombre que sufre.

FIGURA N° 1CONCEPTO MULTIDIMENSIONAL DEL DOLOR

(Breitbert- Holland)

PALABRAS CLAVE

ALIVIO DEL DOLORTERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS DEL DOLOR

ASISTENCIA ESPIRITUALA veces un profesional de la salud resuelve la

problemática del dolor. Otras es un equipointerdisciplinario compuesto por médicos, sicólogos,enfermeros, trabajadores sociales, terapistas de

INTRODUCCIÓN

L a Asociación Internacional para el Estudio del

Dolor (1) define éste como "una experienciaemocional y sensitiva desagradable asociada a

daño actual o potencial de los tejidos o descrita en tér-

DOCTOR TIBERIO ÁLVAREZ ECHEVERRI, Dolorólogo yPaliatólogo, Profesor, Universidad de Antioquia, Medellín,Colombia.

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familia, voluntarios, sacerdotes, el que asiste alpaciente y su familia. Ellos evalúan el dolor en susdiferentes dimensiones mediante la elaboración dela historia clínica, el examen físico, los resultadosde laboratorio, las entrevistas, las evaluaciones fun-cionales, las observaciones directas del compor-tamiento, los exámenes neurosicológicos y las me-diciones del estrés. Luego tratan el dolor y su cor-tejo sintomático con drogas, bloqueos nerviosos,cirugía o terapias no farmacológicas como la edu-cación, los medios físicos, la neuroestimulaQión, laretroalimentación, la relajación, la hipnosis, laacupuntura, las terapias cognoscitivas, la asisten-cia espiritual y el tacto humanizado (3).

El objetivo de la presente revisión es discutir as-pectos relacionados con la evaluación y el trata-miento no farmacológico del dolor y el sufrimiento,surgidos de la investigación de los procesoscognoscitivos, afectivos y espirituales, así como delas terapias físicas y moduladoras con el fin de quela asistencia médica al paciente sea integral. Sediscutirán las terapias físicas, sicológicas yespiri-tuales.

LAS TERAPIAS FísiCAS

Han sido utilizadas desde hace muchos años.Se consideraban más un arte que una ciencia. Hoytienen fundamento científico. Para el dolor se utili-zan el calor y el frío terapéuticos, la tracción, losejercicios, la estimulación nerviosa trascutánea yla acupuntura.

1. Calor y frío: Son adyuvantes porque disminu-yen el espasmo muscular y la rigidez articular. Elcalor aumenta el flujo sanguíneo local de la piel ylos tejidos superficiales y disminuye el de los órga-nos inactivos. La aplicación de calor disminuye elnúmero de impulsos nerviosos y el tono muscular

(4,5).La aplicación local de frio por veinte minutos pro-

duce vasoconstricción y luego vasodilatación. Ladisminución inicial del flujo sanguíneo se acompa-ña de reducción en la velocidad de conducción

nerviosa y relajación del musculo esquelético. Estaalternación de frío y calor remueve productos tóxi-cos del metabolismo y reduce la formación de ede-ma. En los estados agudos, después de trauma oinjuria tisular se utiliza el frío porque reduce la per-meabilidad capilar, el flujo sanguíneo y el edema.El calor es de más utilidad en el tratamiento tardíodel trauma y el edema.

El calor aplicado al organismo puede ser super-ficial o profundo. Las modalidades de calor super-ficial incluyen la conductividad por medio de bol-sas con coloides o agua caliente; la convección, quese logra por la hidroterapia o el uso de bañeras; ylas que usan calor radiante por la acción de rayosinfrarrojos. Estas modalidades se aplican sobre lapiel y el tejido subcutáneo. El calor producido al-canza una profundidad no mayor de 1 cm. La bolsade colo id es es el prototipo. Consta de un gel desilicato contenido en una bolsa de algodón que ab-sorbe y mantiene agua caliente que aporta las ca-lorías suficientes para calentar la zona dolorida. Labolsa se calienta por inmersión en un baño de aguaa 70-75°C y se coloca sobre el área del dolor. Lamisma función cumple la bolsa casera llena de aguacaliente. La hidroterapia también es de frecuenteuso y se aplica en todo el cuerpo o parte de él. Ade-más de dar calor, la hidroterapia en bañera poseela ventaja de la agitación que provoca relajación yla fiotabilidad que minimiza el estrés sobre las arti-culaciones cuando se hace ejercicio. Estas terapiasno deben exceder los 30 minutos. El calor radiantepor rayos infrarrojos o por luz visible se aplica me-diante lámpara caliente durante 20 o 30 minutos.

El calor profundo, que alcanza de 3 a 5 cm deprofundidad, se logra mediante la diatermia y el ul-trasonido. Éste calienta selectiva mente los huesosy tejidos que producen dolór sin riesgo de producir

quemaduras superficiales. Adicfonalmente, mejorala extensibilidad del tejido conectivo, la relajaciónmuscular y acelera la cicatrización. La diatermia deonda corta consiste en la aplicación de una corrientede alta frecuencia que calienta los tejidos subcutá-neo y muscular.

El calor profundo sirve para tratar el hombrocongelado, el dolor de muñón, las úlceras de decú-

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bito y la distrofia simpática refleja. Está contraindi-cado cuando hay insensibilidad, isquemia, maligni-dad o infección.

El frío se aplica mediante bolsas de hielo duran-te 10 a 20 minutos; también frotando la piel con unbloque de hielo que produce enfriamiento, ardor yentumecimiento, útil para áreas pequeñas; otra for-ma de aplicación es el baño de agua fría entre 13 y18°C; finalmente, se utiliza la aspersión de clorurode etilo y fluorometano en los puntos disparadoresde dolor. Actualmente el frío se utiliza comoadyuvante en el tratamiento del dolor posoperatorioen cirugías de las articulaciones(5,6).

La aplicación del frío no debe ser prolongada;algunos pacientes pueden presentar reacciones dehipersensibilidad o agravamiento del síndrome deReynaud, que contraindican esta terapia.

2. Tracción: Es un método de terapia física, efec-tivo para tratar los problemas discales de las regio-nes cervical y lumbar, el espasmo muscular, lahipomotilidad y la osteoartritis. La tracción cervicalse realiza en forma manual o mecánica mediante eluso de arnés colocado en la cabeza la cual se man-tiene en flexión de 20 a 25 grados para abrir el fo-ramen intervertebral. Se añaden pesas de 2 a 4 kgen sesiones de 20 minutos durante 7 a 10 días. Latracción lumbar se logra con el arnés pélvico y unpeso hasta 40 kg (6, 7).

Los ejercicios de movilidad y estiramiento man-tienen la movilidad normal de las articulaciones, laflexibilidad muscular y la adecuada postura y facili-tan el movimiento. En general el calor se utilizaantes del estiramiento y el frío después de los ejer-cicios de movilidad. Estos ejercicios son fáciles decomprender y evaluar, no requieren equipo espe-cial y se pueden realizar en casa (5).

Los ejercicios de fortalecimiento, realizados con-tra resistencia, ayudan al paciente a adquirir unamusculatura más equilibrada ya gastar menos ener-gía en las actividades de la vida diaria. Algunos deellos incluyen contracciones estáticas, movimien-tos activos y resistidos. Estos ejercicios requierenequipos especiales y personal capacitado en uncentro hospitalario.

Los ejercicios aeróbicos incluyen actividades rít-micas, repetitivas y dinámicas como el atletismo,la natación y el ciclismo. Aumentan la capacidadpulmonar, la fuerza muscular, la resistencia y dis-minuyen la presión arteria! y la frecuencia cardía-ca. Además, tienen efectos sicológicos positivosde bienestar y autocontrol. Son bien aceptados,poco costosos y programables en duración e inten-sidad.

Los ejercicios de relajación, digeñados para re-ducir la tensión muscular y el estado de alerta y losefectos cognoscitivos del dolor se discutirán másadelante en las terapias sicológicas.

4. Estimulacion eléctrica nerviosa trascutánea:Esta técnica conocida también como TENS(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) hasido utilizada en casos de dolor agudo y crónico.Se dice que la estimulación eléctrica de las gran-des fibras nerviosas aferentes inhibe la transmisiónde las pequeñas que llevan, la sensación dolorosa,produciendo analgesia. Si se lesionan las fibrasnerviosas más gruesas por trauma o neuropatíaquedarán actuando las pequeñas lo que explica eldolor. En estos casos se usa la electricidad a tra-vés de aparatos como el TENS que simula la ac-ción de las fibras nerviosas ~gruesas, mielinizadas,en especial las AB responsables de llevar las sen-saciones de tacto y presión. Otra posible explica-ción es la acción liberadora de endorfinas. El TENS

3. Ejercicios: Son otro método de terapia físicautilizado desde hace mucho tiempo. Tiene efectosbenéficos en el alivio del dolor, el mejoramiento dela calidad de vida y el logro de la independenciafuncional y mental. La inactividad física provoca ri-gidez articular y disminución de la fuerza muscu-lar; también genera disminución de la actividadcardiovascular y de la resistencia, factores que asu vez producen o perpetúan el dolor. El programade ejercicios busca equilibrar la fuerza, la flexibili-dad y la resistencia. Se utilizan los ejercicios demovilización y estiramiento, los de fortalecimiento,los aeróbicos y los de relajación. Estas modalida-des se seleccionan según el tipo y localización deldolor (5,6).

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no produce adicción. Se contraindica en embara-zadas, en quienes tienen marcapaso cardíaco ocuando se aplica sobre el seno carotideo. Algunospacientes pueden presentar irritación de la piel oreacciones alérgicas. Se utiliza en dolores de ori-gen músculo-esquelético, posoperatorio, dental yencefaleas, neuropatías periféricas y causalgias. ElTENS es un aparato de bolsillo que funciona conbaterías de 9 voltios. Muchos tienen dos canalescada uno de los cuales controla un par de electro-dos que se colocan en el sitio del dolor, en los pun-tos disparadores del mismo, sobre las vías queinervan los sitios comprometidos, alrededor de laherida quirúrgica o en la linea paravertebral. Lamayoría de los modelos utilizan corriente alterna dealta frecuencia con 40 a 400 ciclos por segundo yamplitud del pulso de 250-500 I.Jseg. Algunos acon-sejan utilizar bajas frecuencias en casos de dolorcrónico y altas en los de dolor agudo (8,9).

Una forma de neuroestimulación consiste en co-locar electrodos multipolares, por intervención qui-rúrgica, en el espacio epidural de la medulaespinal, cuatro o seis niveles por encima deldermatoma comprometido en el dolor. Se ha logra-do aliviar el dolor hasta en 50% de los pacientesdebidamente seleccionados, sin trastornossicológicos y capaces de seguir las instrucciones.Este tipo de neuroestimulación se indica en pacien-tes que sufren el síndrome de la cirugía fallida decolumna vertebral, el dolor posamputación, la dis-trofia simpática refleja, las plexopatías ceryjcales,braquiales y lumbares, las lesiones de nervio peri-férico y el dolor producido por trastorno vascularperiférico. No ha habido buenos resultados en pa-cientes que sufren dolor de cáncer ni en quienestienen sección completa de la medula espinal. Pa-rece que los resultados son mejores cuando el do-lor es localizado que cuando es difuso (10).

5. La acupuntura: Esta terapia, para doloresagudos y crónicos, ha sido utilizada en China hacemás de 4.000 años y hoyes de creciente uso enOccidente. Consiste en la aplicación de agujas decalibre 28 ó 30 y de 1 a 10 cm de longitud en cual-quiera de los 361 puntos de la acupuntura clásicadistribuidos en meridianos que se extienden a tra-

vés del cuerpo. La acupuntura tradicional es un sis-tema completo de atención médica que consideraque muchas enfermedades se deben al desequili-brio de las fuerzas universales llamadas Yang yY in, desequilibrio que se conoce con el examen delpulso. El Yang y el Y in actúan en el organismo através de doce canales llamados meridianos queconectan los centros vitales. Para recuperar la nor-malidad o equilibrio es necesario insertar las agu-jas en los puntos de acupuntura según la enferme-dad (11).

Las investigaciones recientes han mostrado quela acupuntura hace parte del arsenal médico paracombatir el dolor pero no es la panacea que mu-chos predican. No se sabe cómo alivia el doloraunque se ha propuesto la liberación de endorfinas.Se indica en casos de dolor músculo esquelético,fibromialgia, radiculopatía, cefalea tensional, dolorde cuello y espalda así como en algunos casos dedolor producido por compromiso del sistema ner-vioso simpático. Entre sus contraindicaciones rela-tivas figuran el primer trimestre del embarazo porel riesgo de aborto; la cardiopatía reumática por laposibilidad de endocarditis; los problemas de coa-gulación por el aumento del sangrado; la enferme-dad pulmonar obstructiva crónica por el riesgo depneumotórax; el dolor visceral por el riesgo de en-mascarar el cuadro clínico y en algunos pacientesque presentan trastornos sicológicos en quienes noes prudente utilizar este tratamiento (12).

LAS TERAPIAS SICOLáGICAS

En el dolor, como se explicó, intervienen varia-bles fisiológicas, conductuales, cognoscitivas yafectivas. En las fisiológica~ es importante identifi-car las características del dolor en cuanto a locali-zación, aparición, duración e intensidad. Esta últi-ma se mide en escalas que van de O (ningún dolor}a 10 (máximo dolor). La terapia se hace con

analgésicos y adyuvantes.La variable conductual o comportamental consi-

dera el dolor como fenómeno subjetivo que sirvepara obtener ganancias secundarias. La observa-

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involucra sentimientos de frustración, culpabilidad,alejamiento, ansiedad, miedo, pérdida del controlotambién a que identifique la solución yafrontamientodel problema. Esta evaluación se complementa apli-cando el BPP (13,15).

La variable afectiva o emocional es la que a me-nudo precipita la evaluación sicológica. Se requie-ren la entrevista personal y la aplicación de cues-tionarios específicos para identificar el desordenafectivo como la depresión, la ansiedad y la ira enrespuesta a la pérdida percibida, común en pacien-tes con cáncer, diferenciándola de otros síntomascomo la fatiga, la pérdida del sueño, la inapeten-cia. Uno de los cuestionarios más utilizados es elPerfil de estados de ánimo (Profile of Mood States,PMS) que evalúa la afectividad en los pacientescancerosos. Otros trastornos afectivos en quienessufren dolor son la soledad, el abandono, la pérdi-da, la rabia, la frustración con el fracaso terapéuti-co, el resentimiento por estar enfermo, el abando-no del trabajo, la falta de personal médico idóneo,las trabas burocráticas para la atención oportuna yOel alejamiento de los amigos (13, 15).

La intervención sicológica en los pacientes quesufren dolor se logra mediante las intervencionesconductual y cognoscitiva.

Intervención conductual

La implementación de las terapias conductuales

requiere la aproximación educativa y luego aplicar

el método seleccionado; entre los métodos figuran

la educación, la retroalimentación (biofeedback),

la meditación, el entrenamiento autogénico, la ima-

ginación o visualización, la musicoterapia y la hip-

nosis.

ción directa se limita a lo que dice el paciente 0 10que manifiesta a través de su cuerpo con signosvisibles de estrés como sudoración, temblor gene-ralizado, taquicardia, polipnea o signos de evitacióny alejamiento. Aquí caben los desórdenesconversivos caracterizados por pérdida o alteraciónde funciones físicas asociadas con estréssicosocial: La parálisis, la ceguera, la disfunciónsexual y el dolor son los desórdenes de conversiónmás frecuentes (16). La evaluación identifica lasactividades o eventos que producen dolor; las con-cepciones sobre el modo de influir en las actuacio-nes, pensamientos y sentimientos de otras perso-nas; la intensidad dolorosa previa a las interven-ciones terapéuticas; la queja en presencia de fami-liares o amigos; la existencia de factoresestresantes; las experiencias patológicas otraumáticas, personales o familiares. En la evalua-ción es importante el concepto de personas cerca-nas que informen las reacciones, cambios y mani-festaciones del ser querido sobre todo cuando éstepermanece callado y taciturno, lo cual ayuda a man-tener una relación de trabajo durante el tratamien-to. Además de la entrevista, el examen físico y laobservación del comportamiento, se utilizan cues-tionarios como el Perfil Bioconductual del Dolor(Biobehavioral Pain Profíle, BPP) que evalúa las

influencias situacionales, cognoscitivas yafectivasdel paciente que sufre dolor canceroso y el Perfildel Impacto de la Enfermedad (Sicknes ImpactProfíle, SIP) que evalúa aspectos de incapacidadfísica y sicosocial (13,14).

La variable cognoscitiva analiza la modificaciónde la sensación dolorosa por la manera de pensarde cada paciente. Primero se determina si hay unproceso patológico como delirio o demencia que re-quiera tratamiento especializado. Lo que se buscacon esta variable cognoscitiva es 1dentificar lospensamientos sobre el dolor que obligan a la per-sona a ordenar las prioridades de su existencia, avivir plenamente el presente, a aumentar suautoestima ya buscar el sentido de la vida. Estospensamientos llevan a que el paciente enfrente lasituación mediante un esquema personal que

1. Educación

El paciente y la familia son instruidos sobre lascaracterísticas del dolor y la implementación de lasterapias sicológicas. Deben saber que no curan perocomplementan las terapias farmaco'ógicas, y es-tán diseñadas para aumentar la tolerancia al dolor,moderar las reacciones emocionales, reducir el su-frimiento y la incapacidad, mejorar la calidad devida, aumentar la autoestima y capacitarse para

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los métodos que disminuyan la tensión sean útilesen el tratamiento del dolor. Son varias las modali-dades de relajación muscular que tienen por objetoalterar la actividad conductual, cognoscitiva y fisio-lógica. Los más utilizados son la relajación pasiva,la relajación muscular progresiva, la meditación, latécnica autogénic~fmaginación o visualizacióny la musicoterapia (13,15,17).

La relajación pasiva busca centrarsistemáticamente la atención en la sensación decalor y en la disipación de la tensión en varias par-tes del cuerpo.

La relajación muscular progresiva es un proce-so mediante el cual el paciente contrae y relajaalternadamente algunos grupos musculares. El ob-jetivo es relajar los músculos tensionados por eldolor. Se ha utilizado en cefaleas debidas a con-tracción muscular, migraña, dolor de la articulacióntemporomandibular, dolor lumbar crónico y el sín-drome de dolor miofascial. Es fácil de realizar y decomprender. Un ejemplo de relajación es pedirle alpaciente que apriete los dedos de la mano sin ha-cerse daño y se dé cuenta de la tensión que reali-za. Después se le pide que relaje lentamente losdedos y las manos y que los coloque en posiciónde descanso a lo largo del cuerpo. Finalmente, sele pide que note la diferencia entre tensión y relaja-ciÓn.

4. Meditación

Describe un estado de paz interior, calma yreceptividad que se logra en un ambiente tranquilo,en estado de reposo mientras la atención se centraen un objeto o palabra. Se le pide al paciente querespire lentamente y adopt,e una posición pasiva.Es una técnica sencilla y fácil de ejecutar. Sus ele-mentos básicos positivos son el descanso, la tran-quilidad, la relajación, la diversión y la distracción."Cada vez '(jue exhale lentamente piense en la pa-labra calma. Relájese tanto como sea posible y dejeque su exhalación fluya fácil y delicadamente a tra-vés de su cuerpo hasta cuando se le ordene quetermine el ejercicio" (19).

afrontar eficientemente los problemas (16,17).Como todo proceso educativo requiere tiempo, pa-ciencia, comprensión, explicación, asimilación, en-sayo, repetición, respuesta a inquietudes, demos-traciÓn, presentación de ejemplos, uso de medios,perseverancia y tutoría. A medida que avanza elproceso educativo el paciente distingue entrenocicepción y dolor así como las manifestacionesde éste; identifica su comportamiento; describe yreconoce sus pensamientos y la forma como éstosinfluencian el dolor y el estrés; describe s.us estra-tegias de alivio. Todo este proceso es la base paradesarrollar e implementar las terapias cognoscitivasy cond uctuales ( 13) .

2. Retroalimentación

Es un procedimiento terapéutico en el que unparámetro fisiológico, influenciado por el sistemanervioso autónomo, se detecta, amplifica yretroalimenta al paciente en forma visual o auditiva.Se busca que sea capaz de controlar consciente-mente un proceso considerado involuntario. La va-riable fisiológica más empleada es la actividad mus-cular para aliviar los dolores de espalda y articula-ción temporomandibular y la cefalea tensional. Tam-bién se ha empleado el control de la temperaturapara aliviar los dolores producidos por la enferme-dad de Reynaud así como la cefalea de origenvascular. El especialista coloca los electrodos mien-tras el paciente está en posición estática y descan-sada. El tratamiento abarca de 7 a 10 sesiones. Elmétodo ha sido criticado porque, a veces, los re-sultados de los parámetros medidos no secorrelacionan con el alivio subjetivo de los sínto-mas. Algunos explican que el alivio se debe a ladisminución de la ansiedad o la tensión más que alos cambios en el flujo sanguíneo o la actividadmuscular. Para otros los resultados positivos sedeben a que el paciente se da cuenta de que puedeejercer un control sobre sus problemas fisicos. Al-gunos expresan que es simplemente una distrac-ción (17,18).

3. RelajaciónSe ha comprobado que la tensión muscular, la

ansiedad y el dolor están relacionados. De allí que

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confianza y serenidad; además facilita la expresión delas dudas, las angustias, el miedo al castigo y losinterrogantes sobre el sentido existencial (20). La ex-periencia activa y pasiva de la música ayuda directa-mente al bienestar del paciente; indirectamente tieneefecto relajante y desvía la atención del dolor y de losestimulos que provocan el estrés (17).

Entrenamiento autogénico5

Utiliza frases mentales para reducir la actividad sim-pática. Estando el paciente en posición confortable yrelajada se le pide que se concentre en sensacionescomo calor y pesadez o en disminuir la frecuencia res-piratoria o cardíaca. Se repiten frases como "mis pier-nas están pesadas y calientes" o "mi corazón late encalma y en forma regular".

8. Hipnosis

6. Imaginación o visualización

Consiste en crear lo más vívidamente posible unaescena mental de un lugar agradable como 'una pra-dera o una playa: "Imagine que usted está a la orilla deun río en medio de la selva. Es un día soleado y tran-quilo. El sol calienta suavemente su piel. El agua quecorre deja oír su murmullo. Las mariposas multicolo-

"res... .

7 Musicoterapia

Es una antigua técnica utilizada para aliviar el do-lor y el sufrimiento. Si bien es cierto que muchas per-sonas encuentran descanso al escuchar música lo ideales tener la presencia del terapista que conoce lasfacetas históricas, teóricas y prácticas, las cienciasconductuales y los modelos terapéuticos einstruccionales. Estos profesionales utilizan la músicapara aliviar la ansiedad, facilitar la comunicpción yali-viar el dolor. La música tiene efectos físicos al promo-ver la relajación muscular y aliviar la ansiedad y ladepresión alterando la percepción del dolor. Tambiénfacilita la participación en las actividades de la vidadiaria. Desde el punto de vista sicológico refuerza laidentidad y la autoestima, alivia la ansiedad y la de-presión, ayuda al recuerdo de momentos significativosdel pasado, provee un lenguaje no verbal para expre-sar los sentimientos. Desde el punto de vista social esun medio aceptable de expresar las inquietudes, dis-minuir las diferencias culturales y el aislamiento, darsentido de comunidad cultural, ayudar en la participa-ción grupal y servir como entretenimiento y diversión.Finalmente, la música tiene la función de proveer losmedios para expresar los sentimientos espirituales de

Es un procedimiento que alivia el dolor sin pro-ducir efectos colaterales ni comprometer la activi-dad mental. No se conoce su modo de acción peroestá relacionado con la relajación y el autocontrol.Hace referencia a un estado de alta receptividadpara la sugestión o las ideas. Mediante la hipnosisse pueden utilizar recursos olvidados y potencialesocultos. Los procesos cognoscitiyos implicados sonla centralización de la atención, la reducción de laactividad fisiológica y la sugestión (13,21).

La técnica hipnótica requiere concentración. Poresta razón los pacientes con sicosis, retardo mental,severa depresión, síndrome orgánico cerebral, inclu-so dolor intenso no' son candidatos a esta terapia. Elpaciente deprimido debe ser tratado primero conantidepresivos. Quien sufre dolor intenso también deberecibir analgésicos. Antes de iniciar la terapia se ins-truye al paciente sobre sus características; luego sehace un ensayo para identificar los sujetos suscepti-bles de su aplicación. Aun los no susceptibles puedenencontrar a'ivio pues se facilitan la relajación y la des-viación de la atención. Quienes tienen alto grado desusceptibilidad pueden capacitarse para modificar lapercepción dolorosa por medio de la disociación, laanalgesia y la anestesia (22).

Entre los métodos para alcanzar el control hip-nÓtico del dolor están la alteración de la sensaciónmediante la sugestión que el dolor disminuye ocambia o que la zona se adormece; la sustituciónde la sensación por otra menos dolorosa o tolera-ble, menos aguda y más sorda; por desplazamien-to a otra parte del organismo o fuera de él, psicoló-gicamente menos vulnerable; por disociación de)conocimiento al pensar que el dolor se ha experi-mentado en otro estado, lugar o tiempo, como en

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un ensueño; por distorsión del tiempo al pensar que

el tiempo de la sensación dolorosa transcurre rápi-

damente, como un espasmo (23,24).Muchos pacientes que encuentran alivio con la hip-

nosis la practican en casa cuando escuchan las ins-

trucciones grabadas. Algunos, incluso, la logran por

sus propios medios después del entrenamiento (22).

Intervención cognoscitiva

Como se explicó, el dolor incontrolable es uno delos aspectos más temidos, amenazantes y casi siem-pre asociados con la posibilidad de muerte próximasobre todo si el dolor es de origen canceroso. Peroaun si el dolor está controlado, la enfermedad compli-ca las expectativas del paciente, compromete los pro-cesos normales de afrontamiento y solución de los pro-blemas e intensifica el estrés emocional pues en lamente de cada persona permanece la idea que dolores sinónimo de sufrimiento. La concepción de que eldolor es de naturaleza multidimensional que compro-mete los factores nociceptivos, sicológicos y socialeses la que determina el comportamiento clínico sobretodo en casos de dolor crónico que complica el proce-so normal de adaptación. Las terapias sicológicas,denominadas también cognoscitivas-conductuales ayu-dan a aumentar la tolerancia al dolor, moderar las re-acciones emocionales, reducir la incapacidad yaliviarel sufrimiento. La sicoterapia facilita el afrontamientocircunstancial, previene el deterioro en el fuñcionamien-to personal y social y reduce, en ocasiones, la necesi-dad de intervenciones o procedimientos de riesgo (17).

La terapia congnoscitiva-conductual se basa enconocer que el dolor, el sufrimiento, el estrés y lamanera de afrontar las situaciones están en íntimarelación (25) y asume que tanto la experiencia emo-cional como la actividad comportamental están de-terminadas por el significado que se tiene en lamente de cada persona. El "significado" no existecomo objeto en el mundo físico sino que es "cons-truido" en la mente de cada persona a través de unproceso que involucra la percepción, la inferenciay la interpretación que se basa en los conocimien-tos, creencias y actitudes. Puesto que el sufrimien-to es el resultado de la percepción e interpretación

que llevan a un sentimiento de desintegración per-sonal se concluye que al modificar dicho procesomental se reduce el sufrimiento (26).

El estrés se produce cuando una persona perci-be que no tiene los elementos para afrontar una si-tuación problemática y de allí que aflore una sen-sación de peligro inminente, vulnerabilidad perso-nal y estrés emocional que se manifiestan por an-siedad, depresión y escape. Si no sucede esto sedice que hay autocontrol personal con afrontamientoadecuado de la situación problemática ( 17) .

El afrontamiento de un problema se refiere a losesfuerzos mentales y comportamentales que reali-za una persona para prevenir, evitar o reducir lasconsecuencias fisicas y emocionales de una situa-ción o circunstancia desfavorable. Se habla deadaptación cuando los esfuerzos de una personale permiten funcionar productivamente en situacio-nes dificiles. Se concluye que si una persona congran sentido de autocontrol confronta en determi-nado momento el dolor producido por cáncer, acti-vará los elementos y prácticas para disminuir eldolor y sus implicaciones, alejar o distraer la aten-ción de él y concentrarse en actividades placente-ras y productivas (17,21). De otro lado, si hay pocoo ningún autocontrol, se intensifica el sentimientode vulnerabilidad, se exagera el daño potencial yse reduce la capacidad de afrontamiento. De estamanera, no se intenta la planeación y el control deldolor y el sufrimiento sino que la mente se preocu-pa por los pensamientos y las imágenes catastrÓfi-cas de los resultados ya medida que avanza el pro-ceso, el paciente estará "aplastado"emocionalmente, confundido mentalmente, incapa-citado para funcionar y desesperado (17).

La terapia o intervención sicológica tiene comoobjetivo modificar los pensamientos erróneos y loscomportamientos inadecuados que presentan algu-nos pacientes que sufren dolor. Las intervencionesespecíficas se dirigen a controlar la ansiedad, ladepresión y los trastornos sociales. Como se expli-có, la terapia sicológica incluye las técnicasconductuales ya explicadas y las cognoscitivas;éstas incluyen los métodos diseñados para modifi-car los procesos mentales disfuncionales y capaci-

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disfuncionales o las imágenes -cogniciones -yaprender a monitorizarlos. Por ejemplo "el doctor

no llegará", "todo el mundo me abandona".2. Reconocer la relación específica entre la pre-

sentaciÓn de emociones y conductas y los pensa-

mientos automáticos o las imágenes que las prece-

den o acompañan. Por ejemplo el paciente que está

ansioso, triste, angustiado y resentido. Por propia

monitoría aprende que esos sentimientos se pre-

sentan cuando tiene pensamientos catastróficos

como se mencionó en el paso anterior.3. Sustituir por pensamientos más racionales y

funcionales aquéllos identificados como

disfuncionales. Por ejemplo, el paciente que se dice

a sí mismo "estoy sacando conclusiones sin

evidencia...mi esposa se está demorando un poco

pero quizá es que hay problemas de tránsito"; "el

médico está muy ocupado pero vendrá y me diráque mi condición sigue estable".

4. Identificar y alterar las creencias y actitudes

disfuncionales. Por ejemplo, el paciente que dice"cuando yá tenga dolor se lo diré al médico pues

de lo contrario no tendrá los element~ necesariospara tratarlo" en lugar de pensar que "seré abando-

nado por el médico si demuestro debilidad física o

emocional.

5. Practicar sistemas o modos de afrontamiento

y modificar técnicas que no dan buenos~resultados.

TERAPIA GRUPAL O FAMILIAR

En algunos centros hospitalarios aplican la te-rapia de grupo para modificar la conducta doloro-sa. Se busca que los enfermos expresen sus emo-ciones y se capaciten para afrontar el problema deldolor y el sufrimiento sobre todo en pacientes can-cerosos en fase terminal. La sicoterapia grupal serealiza cada semana y los resultados muestran ali-vio del dolor. la ansiedad y la depresión así comomejor calidad de vida y aumento de la misma. ha-llazgos que se logran cuando se modifica el estig-ma de la muerte o se mejora la integración social.Las reuniones se hacen cada semana hasta un to-tal de 5 a 10. El programa sicoterapéutico incluyela consejería individual o grupal además del entre-

tar en estrategias de afrontamiento (26). Tienen

cierta similitud con las técnicas conductuales peroson aplicados a los pensamientos, imágenes, acti-tudes que no son visibles. Entre los métodos utili-

zados para aumentar la relajación y disminuir la

intensidad y el estrés de la experiencia dolorosa

están la distracción como el imaginarse en la pla-

ya, escribir poemas, hacer ejercicios aritméticos,ejercitar un pasatiempo, imaginarse como un juga-

dor de fútbol que aunque lesionado continúa su jue-

go. Estos métodos distraen la atención del dolor.

Otros métodos buscan la sustitución de los pensa-

mientos y las imágenes (13,17).La terapia cognoscitiva asume que la experien-

cia y la conducta están determinadas por la forma

como cada persona interpreta lo que ocurre a sualrededor así como las sensaciones corporales. El

proceso de percepción, comprensión e interpreta-

ción expresadas en los "significados" de cada per-

sona se basa en presunciones yesquemas

perceptuales.Este proceso automático mental que se adquie-

re durante el crecimiento a través de la socializa-

ción, la educación y la experiencia personal produ-

ce algunas veces creencias erróneas y

disfuncionales. Por ejemplo, si una persona piensa

que será abandonada cuando demuestre debilidad

física o emocional funcionará bien en circunstan-

cias normales pero en caso de cáncer y dolor exa-cerbará su sufrimiento ante la expectativa de aban-dono familiar. Lo mismo si el médico llega tarde a

la cita con un paciente hospitalizado éste puedetener el pensamiento automático de que lo está

abandonando; esto se asocia con ansiedad, depre-

sión e ira, sensaciones que incrementan el dolor y

reducen la capacidad de afrontar la situación. Es-

tas expectativas llevan a interpretar mal los even-'-tos menores ya exagerar el estrés y la experiencia

dolorosa. Si se identifican estos pensamientos

disfuncionales automáticos así como las falsas

creencias se pueden modificar con respuestas ra-cionales. La modificación aportada por la terapiacognoscitiva se da a través de los siguientes pasos

(13,17,26):1. Identificar los pensamientos automáticos

40 IA TREIA/VOL 11/N° 1/MARZO/1998

namiento en ejercicios mentales autorreguladoscomo la relajación muscular progresiva, los ejerci-cios de respiración, la imaginación 0 visualización(13,28). Esta modalidad de terapia tiene varios fac-tores que ayudan a que cada persona sea altruista,es decir capaz de ayudar a otros; emplear la catar-sis, buscar la cohesión del grupo y ventilar las cues-tiones universales y existenciales. Además de laayuda en el interior del grupo las personas por símismas se ayudan unas a otras a través del teléfo-no, la visita, el préstamo de libros, la oración, lasterapias que les han sido útiles. En las reunionesno hay temas vedados para la discusión. Así, porejemplo, se discuten aspectos como la pérdida delcabello, la desfiguración, el miedo al dolor ya lamuerte, las posibilidades de otra vida, el temor deser un "vegetal", la eutanasia, los funerales. Sontemas que están en la mente de toda persona y quela terapia grupal ayuda a ventilar. En resumen, laterapia grupal, por lo menos aplicada a pacientescancerosos en fase terminal, permite afrontar lamuerte, encontrar sentido a la existencia, asumir elautocontrol, comunicarse, dejar de hacer lo que nose quiere, trivializar lo dramático y vivir el presente(28). Todo esto previene o disminuye el sufrimientoinnecesario y también el dolor.

TERAPIA ESPIRITUAL

El sufrimiento, el dolor fisico, la enfermedad y

la pérdida de la salud aparecen en el panorama hu-

mano como una de las experiencias límite que si-tÚan al hombre ante los misterios de la profundidad

de su existencia y de Dios. De alli que la compren-

sión antropológica y teológica de la realidad deldolor y el sufrimiento permita asumirlos con sereni-

dad, claridad y paz. Éste es precisamente el cam-po de la espiritualidad. Si se quiere llegar a la inte-

rioridad del hombre, entender lo que son la liber-

tad, el amor o la trascendencia, es necesario un tipode conocimiento diferente, en el que se sustituyan

los sentidos por el silencio, la simpatía, la intuición

y la poesía. La palabra espiritual se refiere a los

aspectos de la vida humana relacionados con las

experiencias que trascienden los fenómenos sen-

soriales. Espíritu es el principio vital, el ánima, elaliento de la vida (29). Lo espiritual es fuerzaunificante que integra y trasciende las dimensionesfísicas, emocionales y sociales; que capacita ymotiva para encontrar un propósito y un signíficadoa la vida relacionándola con un ser superior. La di-mensión espiritual relaciona al individuo con elmundo, le da significado y sentido a la existencia,establece además un puente común entre los indi-viduos pues los trasciende y les permite compartirsus sentimientos.

Cuando el hombre comienza a recorrer el cami-no de la espiritualidad se hace consciente de la vi-talidad y energía que corren a su alrededor y estámás dispuesto a celebrar la rutina diaria y necesa-ria de las cosas; ve más allá de sí mismo y de susproblemas haciéndose sensible a cosas que nuncaantes había percibido, como la angustia, la ansie-dad, la prisa, la tensión, el dolor y el vacío en mu-chos rostros. Se muestra agradecido por cosas queasumía como dadas y reconoce que muchas de lascosas ordinarias, terrenas y triviales en la vida sonreflejo de un misterio insondable. Es en este puntodonde el dolor y el sufrimiento pueden constituírseen una riquísima fuente de fecundidad y sabiduría,pues están vinculados con la profundidad y la bon-dad del corazón humano y hacen brotar como entierra fecunda la flor perfumada de la solidaridad.El dolor encierra ese poder misterioso que quebran-ta el resentimiento y cura el desamor (30).

La espiritualidad es un viaje interior. Se puedeempezar desde cualquier punto y el camino es elmismo. Se penetra por medio de la oración a la vidaque ilumina todo el universo; es un canal a Dios.Para poder orar es necesario buscar espacios desilencio, bajar el nivel de ruido que envuelve yanes-tesia contra el sentir. El silencio es la actividad pro-funda para el amor que escucha. Orar es estar abier..to a la energía divina y permitir ser cambiado; allícomienza un encuentro con el misterio al que la fellama Dios. Orar es hablar con uno mismo y con suDios (30).

Lo ideal es que quien trata y cuida al pacientetenga también la dimensión espiritual de su trabajo

IArREIA/VOL 11/N° 1/MARZO/1998 41

EL TACTO HUMANIZADO

El tacto es la forma elemental y primitiva de lacomunicación. La experiencia más íntima y perso-nal de las sensaciones. Es el lenguaje de los senti-mientps profundos y trascendentales que reempla-za la palabra vacía, vana, imperfecta. El tacto ani-ma al otro, le demuestra cariño, le da soporte emo-cional" Ayuda a compartir los sentimientos. Es puen-te que va y viene, que rompe barreras. El tacto dis-minuye la distancia al prójimo. Es acercamiento.Permite el contacto piel a piel. Une Ja mano, el co-razÓn y el cerebro (32).

El tacto tiene las cualidades de localización, in-tensidad, acción y duración. Tiene además diferen-tes niveles comunicativos que van desde el simpleacercamiento y contacto pasando por la calidez, lasensibilidad y la emotividad hasta el nivel paleo sim-bólico o respuesta inmediata, intuitiva y sentidaentre dos personas que no hablan pero que mues-tran claves táctiles, posturales, quinestésicas ysensoriomotoras. Acarrea los residuos de las ex-periencias humanas del pasado que están profun-damente enraizados en las conductas instintivas yreflexivas. El cuerpo en esta visión paJeosimbólicatiene su propia economía y lenguaje. Así lo somáti-co y 10 síquico forman una completa unidad con-ceptual y sicosomática (33).

El tacto de persona a persona en una atmósferade amor y compasión revela cómo el estrechar unamano o acariciar la frente pueden significar tantocomo una oración y en ocasiones son de más ayu-da. El contacto físico puede ser el lenguaje quepermite transmitir el mensaje aliviador a quien estáen medio de la duda, la soledad y el miedo. Por lamisma enfermedad muchos no saben quiénes sonni dónde están y sólo pueden encontrar identidad através del tacto y la cercanía. El paciente terminalque tiene dolor y sufrimiento se siente desintegrado,inseguro, ansioso y el contacto físico es de muchosoporte, es signo tangible de aceptación. El tactohumanizado también ayuda a aliviar el dolor. Llevamensajes espirituales. y también ternura, ecuani-midad y soporte colectivo ante las inclemencias de

para que esté alerta a los interrogantes queemergen de 10 profundo de cada paciente, lo escu-che, 10 respete, establezca una relación empática,apoye sus valores espirituales y lo acompañe ensu lucha por crecer interiormente. La persona quecuida, que es solícita, comparte con el paciente supasado para recordarlo, celebrarlo o reconciliarlo;el presente para enfrentarlo y el futuro para mirarlocon esperanza, para que el paciente descubra latarea que debe seguir y las respuestas a sus in-

quietudes.Desde el comienzo de la cristiandad se han te-

nido en cuenta los conceptos de diakonia, metanoiay kairos para cuidar a quienes tienen dolor y sufrenen fase terminal (31 ). Diakonia- servicio -signifi-ca amor en acción, hacer algo útil y con amor a losdemás. Metanoia -arrepentimiento, conversión -

palabra de uso muy popular en Grecia significabaalgo así como cambio de opinión, sentimiento o pro-pósito; también tenía el significado de remordimien-to o pesar. Es la idea de volver atrás, de retornar aDios, de regresar del pecado, de pasar de la infide-lidad a la fidelidad, de pedir misericordia. Kairossignifica momento de bondad en el que ocurre algoespecial; es el resultado de un proceso de prepara-ción o anticipación; es el momento en que una per-sona reconoce y acepta la muerte como algo cer-cano. El personal de la salud debe reconocer elkairos, momento en el cual el paciente piensa enlos suyos, en la solución de sus problemas, en labúsqueda del orden y la paz; es un momento notanto de resignación sino de necesidad de Dios,de

espiritualidad.En conclusión la espiritualidad se convierte en

la principal fuente para aliviar el sufrimiento y se-cundariamente el dolor porque da fortaleza, ener-gía y valor. pdrque disminuye los sentimientos deculpabilidad, de ira e impotencia y da sentido yorientación a la vida. Ayuda también a recuperarla autoestima pues el espiritu del paciente se en-scilza cuando tiene buenos sentimientos de sí mis-mo (30).

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la vida, de la muerte y de "ese más allá que llamancielo" (32).

SUMMARY

NON-PHARMACOLOGIC MEASURES FORRELIEF OF PAIN

In this review the author discusses some aspectsof non-pharmacologic therapies for relief of pain

and suffering; both physical and psychologicalapproaches are included; the former include heat

and cold applicatio", exercises, neurostimulation

and acupuncture; the latter are education,

biofeedback, relaxation, musictherapy, hypnosis,thought sustitution, images and group and family

therapy. Aiso discussed are spiritual assistanceand humanized touch. The goal of these

approaches is to obtain proximity with the suffering

human being.

BIBLIOGRAFíA

11. FIELDS HL. Pain. New York: McGraw-Hill, 354p.12. RAJJ PP: Practical management of pain, 2a ed. St. Louis:

Mosby-Year Book, 1992; 1420p.13. Millard WM. Behavioral assessment of pain and behavioral

pain management. In: PATT RB Ed. Cancer Pain. Philadelphia: JBLippincott, 1993: 85-97.

14. ÁLVAREZ T. Reflexiones sobre la relaci6n del dolor cr6nicocon la estructura familiar. latreia 1990; 3: 91-96.

15. CHAPMAN CR: P$ychological and behavioral aspects ofcancer pain. In: BONICA JJ, VENTAFRIDDA V. Eds. Advances in painresearch and therapy, New York: Raven Press, 1979: 655-662.

16. BONICA JJ. The management of pain, 2a ed,Philadelphia:Lea and Febiger, 1990; 1671p.

17. FISHMAN B. The treatment of suffering in patients with cancerpain. In: FOLEY K, BONICA JJ, VENTAFRIDDA V. Eds, Advances inpain research and therapy. New York: Raven Press, 1990: 301-316.

18. INGMUNDSON PT. Biofeedback. In: RAMAMURTHY R,DECKER BC. Eds. Decision making in pain management. St Louis,Missouri: Mosby Year Book, 1993; 202-203.

19. KUTZ L, BORYSENKO JZ, BENSON H. Meditation andpsychotherapy: A rationale for integration of dynamic psychotherapy,the relaxation response, and mindfulness meditation. Am J Psychiat1985; 142: 1-8.

20. MUNRO S, MOUNT B. Music therapy in palliative care. CMAJourna/1978; 119: 1029-1034.

21. HILGARD ER. The alleviation of pain by hypnosis. Pain 1975;1: 213-231.

22. SCHOENFELD LS. Hypnosis. in: RAMAMURTHY R, DECKERBC, Eds. Decision making in pain management. St Louis, Missouri:Mosby Year Book, 1993; 200-201.

23. KELLY J, LYNCH TN. Técnicas psicol6gicas en el tratamien-to del dolor. En: Tratamiento práctico del dolor. PRITHVI-RAJ P. ed.2a Ed. Madrid: Mosby/Doyma, Edici6n especial en español para Abbottde Colombia 1994; 72-79.

24. BARBER J. GITELSON J. Cancer pain: Psychologicalmanagement using hypnosis, Cancer 1980; 30: 130-136.

25. CASSEL EJ. The nature of suffering and the goals of medici-ne. N Engl J Med 1982; 306: 639-645.

26. BECK A. Cognitive therapy and the emotional disorders. NewYork: International Universities Press,1967, citado en 17.

27. WALL PD. Introduction. In: WALL PD, MELZACK R, Eds.Textbook of pain, 2a Ed, Edinburgh: Churchill-Livingstone 1989: 1-4.

28. YALOM Y, GREAVES C. Group therapy with the terminal ill.Am J Psychiat Med 1977; 134: 396-400.

29. Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el cáncer. OMS. Seriede informes técnicos 804. Ginebra, 1990: 55-57.

30. ARBELÁEZ C, ÁLVAREZ T. La espiritualidad como fuente dealivio en la fase terminal. latreia 1995; 8: 79-84.

31. ADAMS J. Palliative care in the light of early christianconcepts. J Palliat Care 1989; 5: 5-8.

32. ÁLVAREZ T. El tacto como factor de humanizaci6n en la faseterminal. latreia 1993; 6: 138-142.

33. BURTON A, HELLER LG The touching ofthe body. PsychoanalRev 1964; 5: 122-134.

1. IASP Subcommittee of Taxonomy. Pain terms: A list withdefinitions and notes on usage. Pain 1979; 6: 249-252.

2. BREITBART W, HOLLAND J. Psychiatric aspects of cancerpain. In: Advances in pain research and therapy. KM FOLE" Ed. NewYork: Raven Press, 1990: 73-87.

3. DALTON JA, FEUERSTEIN M. Biobehavioral factors in cancerpain. .Dain 1988; 33: 137-145.

4. BENGSTON R. Physical therapy. In: Manual of painmanagement. WARFIELD CA, Ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1990:286-290.

5. VASUDEVAN S, HEGMANN K, MOORE A, CERLETTY S. Mé-todos fisicos para el tratamiento del dolor. En: Tratamiento prácticodel dolor. PRITHVI-RAJ P. Ed. 2a. ed. Madrid: Mosby/Doyma, Ediciónespecial en español para Abbott de Colombia, 1994: 80-89.

6. GROFFIN J. Physical therapy. In: Decision making in painmanagement. RAMAMURTHY R, DECKER BC, Eds, St. LouisMissouri: Mosby Year Book, 1993: 190-191.

7. KAHN CH, DESío JM. Pretest self assesment and review. Painmanagement. New Jersey: Mc Graw-Hill, New Jersey, 1996,162p.

8. WARFIEL CA, STEIN JM, TENS. In: Manual of painmanagement WARFIELD CA. Ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1990:303-307.

9. AVAREZ T. Dolor: Problemática y tratamie1'1to. Medellin: PorHacer Ltda, 1988. 174p.

10. WALL PD, MELZACK R. Eds: Texbook of pain. 3a ed. NewYork: Churchill Livingstone, 1994; 1670p.

43IATREIA/VOL 11/N° 1/MARZO/1998