TRATADO DE PSIQUIATRÍA

C apí tu lo 51

Ética y PsiquiatríaD. Barcia Salorio

INTRODUCCIÓN

En los últimos años se ha producido una preo-cupación creciente por los problemas éticosde la medicina1. Frente a la situación tradicio-nal en que la ética médica aparecía como ina-

movible, en los treinta últimos años asistimos a plan-teamientos nuevos y un permanente debate respectoa los fundamentos teóricos de la ética médica y tam-bién respecto a planteamientos de la práctica médica,lo que ha llevado no sólo a la aceptación de una seriede nuevas puntos de vista en el ejercicio de la medici-na sino que, en poco tiempo se ha producido un cam-bio considerable en los fundamentos de la ética queapuntan a una nueva manera de entender la medici-na. Consecuencia de todo ello es que como denunciaPelegrino (1999), sin duda uno de los teóricos másdestacados de la ética médica actual, la ética médicaestá en crisis, crisis en buena parte aumentada ade-

más por la situación confusa de los principios moralesy filosóficos de la ética general no médica y también ala tendencia “antiprincipalista” del momento actual.

Después de haberse establecido unos principiosnuevos que dejan en segundo plano a los tradiciona-les, lo que ocurre a partir de la mitad de los años se-senta, los teóricos actuales critican muchos de losnuevos principios, pero sobre todo abundan en lanecesidad de volver a plantear la ética médica desdela reflexión de una ética de las virtudes, señalando lanecesidad de que el médico vuelva a su cultivo comoguía segura de su actividad profesional.

La preocupación de la medicina por los aspectoséticos de la profesión se evidencia en muchos he-chos: el crecimiento exponencial de las publicacio-nes sobre estas cuestiones, la proliferación de revis-tas especializadas en ética médica, la sistemáticadiscusión de problemas sobre ética médica en prácti-camente todas las reuniones y congresos, la crea-ción de cátedras de ética médica y, junto a lo ante-rior, la proliferación de declaraciones y códigos deética médica de la mayoría de asociaciones médicas.Todo esto trae como consecuencia que en el mo-mento actual sea precisamente la ética médica la ra-ma de la ética más floreciente en la actualidad (D.Gracia, 1999).

Todo este crecimiento de la ética médica se ha he-cho con no pocos conflictos, algunos debidos al cho-que que ha significado la aparición de nuevos plantea-

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1 El término habitual hoy día es el de Bioética que fue propuestopor Potner en 1970 y su éxito ha sido proporcional, como señalaD. Gracia a su propia imprecisión: Así se ha entendido como Éti-ca relacionada con la “santidad” de la vida; “calidad de vida” o“biología” de la ética. Aun estando conscientes de la inutilidad deir contracorriente, nosotros pensamos que es más adecuado ha-blar de “Ética médica” que claramente alude a los problemas éti-cos de la Medicina o, en nuestro caso “Ética psiquiátrica” si se tie-ne en cuenta los diferentes planteamientos a los que obliga laespecial condición clínica y terapéutica de la enfermedad mental.

mientos respecto a los puntos de vista tradicionales es-to ha obligado a los profesionales de la medicina a unesfuerzo de adaptación que lleva a modificar muchasde sus conductas y también a renunciar a ciertos privi-legios tradicionales. Pero además desde un punto devista teórico han existido problemas debido a que sehan enfrentado dos tradiciones, la de los países anglo-sajones orientada hacia una ética utilitaria distinta dela tradición deontológica característica de la ética eu-ropea.

Las razones de la preocupación por la ética en lamedicina actual son múltiples y de toda índole, es de-cir debidas a cambios sociales, políticos y en el senomismo de la medicina, que de un modo esquemáticoy resumido analizamos a continuación, destacandoalgunos hechos que juzgamos significativos.

RAZONES PARA EL DESARROLLO ACTUALDE LA ÉTICA MÉDICA. ASPECTOS ESPECÍFICOSDE LA PSIQUIATRÍA

En las líneas anteriores hemos señalado que en elmomento actual se había producido una preocupa-ción creciente por el estudio y aplicación de la éticamédica en todos los campos de la medicina.

Las razones para esta situación son varias y com-plejas, pero nosotros creemos que entre ellas, cuatroson especialmente importantes:

1. Haberse producido cambios profundos desde elpunto de vista técnico en el seno de la medicina.

2. El hecho de una progresiva secularización de lasociedad que, naturalmente, afecta también a la me-dicina.

3. Por la profundización de la democracia en lamayoría de los países pertenecientes a la cultura oc-cidental, lo que obliga a compaginar ideologías y ac-titudes diversas en el seno de la sociedad y, por en-de, de la sociedad médica.

4. Por la cada vez mayor consideración de la auto-nomía de los individuos que les confiere un protago-nismo en el seno de la medicina y que modifica, sus-tancialmente, la relación médico-enfermo.

Estos temas, junto a otros, han dado lugar a plan-teamientos éticos diversos y, en ocasiones conflicti-vos, pero que han vigorizado la ética médica y hanobligado a reflexionar sobre la profesión médica. Al-guno de estos aspectos los comentamos a continua-ción.

DESARROLLO TECNOLÓGICO Y ÉTICAMÉDICA

Decimos que en el seno de la medicina se ha pro-ducido un desarrollo importante desde el punto devista técnico, por lo que es hoy infinitamente máseficaz que en cualquier otra época de su historia. Pe-ro visto el problema desde la perspectiva ética, doshechos deben ser destacados: la diferente manera de

entender hoy la ciencia y la peculiar actitud que anteesta ciencia tiene hoy la medicina.

Laín Entralgo (1962) ha mostrado la profunda di-ferencia existente entre la ciencia helénica y la cien-cia moderna. El sabio griego, es inventor, pero sólosegún la antigua y etimológica significación de estapalabra, es decir, es descubridor de lo que siendo realestá oculto en la naturaleza y, si bien con una sutil di-ferenciación respecto a la actitud que frente a la na-turaleza y Dios tiene un científico, el punto de vistagriego persiste hasta Paracelso y Van Helmont, esdecir, hasta bien entrado el siglo XVI. Descubrir lasleyes de la naturaleza es la tarea del científico anti-guo.

Pero E. Glison puso de manifiesto que frente alDios de los árabes tan enteramente encadenado a lanecesidad griega, Duns Scoto ha reivindicado para elDios cristiano los plenos poderes de una libertad sinlímites. “Antes que entendimiento infinito, Dios esinfinita libertad e infinito poder... Lo verdaderamentepropio de Dios, en suma, es su potencia absoluta, suilimitada capacidad de Creación”, y como el hombreha sido creado a imagen y semejanza de Dios, lo queverdaderamente lo asemeja a Él no es el entendi-miento racional, sino su libre voluntad.

Este modo de entender al hombre impregna, claroestá, toda su actividad y, por ello también, su activi-dad y actitud ante la ciencia. Se produce así una pro-funda transformación respecto al modo de entenderla ciencia. El sabio deja de ser servidor de la naturale-za, ni siquiera es “animoso colaborador de Dios”.Ahora es señor de la naturaleza y, según la propues-ta de Zubiri, “quasi creador”.

La meta del sabio moderno no es únicamente co-nocer mejor la naturaleza y sus leyes, aunque estotambién, sino que consiste en la aventura de crear al-go nuevo, convertirse en “hacedor” de lo que previa-mente no existía. Hay, pues, una enorme distanciaentre la concepción antigua de la ciencia y la moder-na. Ahora el científico es también inventor, pero nocomo el antiguo mero descubridor, ahora es creadorde algo nuevo. No crea el hombre, claro está, comoDios ex nihilo, realidades sustantivas, pero impulsa-do por una nueva fuerza crea entes de razón y deimaginación ajenos a la naturaleza.

Pero esta actitud del científico moderno que seinicia en la baja Edad Media y en el Renacimiento só-lo en la actualidad se ha podido realizar plenamente.Cada vez más asistimos en medicina, como en otroscampos de la ciencia, a esta profunda transforma-ción. No sólo la medicina actual es mucho más eficazque en ninguna otra época de su historia, ahora ade-más “crea” lo que previamente no existía: así asisti-mos a trasplantes de órganos, la invención de próte-sis nuevas, la fecundación in vitro, etc. pero ademásel científico médico actual ya no se resigna ante laananke physeos, es decir necesidad de la naturalezay así empieza a manipular lo más “obligado” que haycomo son las leyes de la genética.

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Pero junto a este hecho y está singular aventurahumana que sólo está empezando, y como conse-cuencia de ello, se producen actitudes que tienenprofundas implicaciones éticas. El mundo actual, co-mo consecuencia del rápido y espectacular desarro-llo de la tecnología, se encuentra sometido a lo queIsrael (1977) llama actuación racional instrumen-tal, es decir, el conocimiento de cómo deben hacer-se cosas, pero no para qué deben hacerse. La “ac-tuación racional instrumental” se ha convertido enuna ideología en el sentido de que se utiliza para legi-timizar conductas, condiciones sociales y actuacionestécnicas. Se defienden determinadas actuacionescon argumentos legales como: “están realizados demodo científico”; ser eficaces “desde un punto devista tecnológico”, etc.

Einstein (1970) ha denunciado claramente esta si-tuación al referirse a la tecnología: “Lo que esta he-rramienta produzca en manos de los hombres”, haescrito, “depende enteramente de los fines que alien-ten en la humanidad. Si existen estas finalidades, elmétodo científico las proveerá de medio de ejecu-ción; lo que no puede ella traer son los fines. Carac-teriza, en mi opinión, a nuestra época, la perfecciónde medios y la confusión de fines”. Dicho de otromodo, la ciencia como tal no tiene finalidad distinta ala de su propio desarrollo, pero no puede ella mismaestablecer lo que es correcto o no, desde un punto devista ético. De ahí que el problema esencial resida enlograr el traslado del pensamiento racional instru-mental, al pensamiento referido a los valores.

Pero debemos preguntarnos: ¿dónde está el límitede esta aventura científica que no ha hecho más queempezar? ¿Hasta dónde llegará el hombre en estasubyugante aventura? Laín Entralgo (1962) señala“que el hecho de vivir en el seno de la realidad cós-mica, una realidad a la vez espacial, temporal ymaterial, pone límites inexorablemente al espírituhumano, espíritu finito, frente a “necesidades mate-riales” que este mundo –in via– nunca será capaz elhombre de deshacer”. Hay pues una limitación fácti-ca para esta aventura humana.

Pero seguramente tan importante como lo ante-rior –después de todo la aventura sólo está empezan-do y el límite seguramente está aún muy lejano– esque el hombre debe reconocer que ser “imagen deDios” no es “ser Dios”, por lo que su vida sólo alcan-za sentido por referencia a Él. No es por su condi-ción de científico lo que hace al hombre un hombre,no lo es por ser genuinamente un preguntador sinopor ser respondiente y esta respuesta significa res-ponder a sus propias respuestas, que en el que nosocupa es responder de la increíble aventura de laciencia. El límite, por tanto, no está, o no está tansólo, en lo fáctico del mundo cósmico. El límite estáen la ética y, en definitiva, en un supremo acto deadoración. Como leemos en los Salmos: “Sustantiamea tamquam nihilum ante te”. Es decir1, por mu-cho que llegue a ser, no soy nada ante Ti.

SECULARIZACIÓN DE LA SOCIEDAD. EN BUSCADE UN MODELO ÉTICO

El segundo aspecto que habíamos señalado se re-fiere a la progresiva y profunda secularización de lasociedad que, iniciada en los siglos XVIII y XIX influ-yó decisivamente en los postulados y las reformas dela ética médica, especialmente, según Laín Entralgo(1977) en dos aspectos:

1. Muchos médicos y muchos enfermos entendie-ron que únicamente tienen un carácter vinculante los“preceptos civiles” en tanto que socialmente coacti-vos, mientras que las indicaciones de la “conductamoral” son privadas y tendentes a la perfección espi-ritual.

2. Los médicos creyentes, cualesquiera que fuesela religión profesada, resolvieron la situación, conflic-tiva o no, entendiendo que si bien la medicina no seopone a la religión nada tiene que ver con ella y se-ñalaron que el conjunto de obligaciones procede delEstado.

Pero en el siglo actual y especialmente en las últi-mas décadas, no sólo se produjo una mayor seculari-zación de la sociedad, sino que junto a la mayor efi-cacia de la medicina y, en especial, tal como anteshabíamos comentado, la posibilidad de crear realida-des “no naturales” ha llevado a la necesidad de nue-vos planteamientos teóricos respecto a la preguntade qué es la naturaleza humana y también a losnuevos planteamientos prácticos de cómo debe en-tenderse el imperativo ético tradicional de respetar lanaturaleza y que, entre otros hechos, ha conducidoa la pregunta de si es o no posible una “ética médicanatural” que pueda ser aceptada por todos los hom-bres de buena voluntad.

Skolimowskj (1989) ha puesto de manifiesto quelos individuos de Occidente hemos heredado cuatrotradiciones de valores que recibimos sin apenas dar-nos cuenta de ello, como algo “natural”, y que los re-cibimos a través de canales sutiles de nuestra culturaque nos moldea y configura sin solución de continui-dad.

Estos valores tradicionales son: 1. Los valoresgriegos y los valores homéricos, entre los que debendestacarse el honor, la valentía y el sacrificio per-sonal; 2. Los valores judeocristianos, tales como lasumisión, piedad y autoemulación; 3. Los valores re-nacentistas centrados en el propio hombre, el Hu-manismo, en el que hay una cierta vuelta a los valo-res griegos; y 4. Los valores tecnológicos de lasociedad moderna.

Estos últimos valores, los tecnológicos, a los queya nos hemos referido antes, están afectando pro-fundamente nuestro pensamiento y nuestra conduc-ta y tal como antes destacábamos, se están convir-tiendo en la ideología dominante. Pero los valorestecnológicos, puramente instrumentales, no nos sir-ven y de ahí la alienación de gran parte de la pobla-ción actual.

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Ya hemos señalado la profunda y progresiva secu-larización de los siglos XVIII y XIX, secularizaciónque además se hizo competitiva: lo que se ocultabaen los manifiestos de la Ilustración francesa se con-vierte en confesado en las doctrinas de Feuerbach,Marx y otros materialistas del siglo XX, quienes em-plearon la Ciencia y el progreso para dar cuerpo a suateísmo. Esta situación, junto a la filosofía de Nietz-che y el anuncio de la muerte de Dios, da lugar, conel tiempo, a la total desaparición de los valores reli-giosos y espirituales y da paso a la aparición de losvalores instrumentales tecnológicos. ¿Qué valorespueden ayudarnos a resolver el problema de encon-trar algún sentido? Skolimoski propone la Sanidadecológica, que da lugar a lo que él llama ética ecoló-gica.

Este autor piensa que la “búsqueda de un sentidopara la vida y la búsqueda de una preservación y sa-nidad ecológicas” son aspectos “mutuos”, comple-mentarios e interrelacionados, de manera que espiri-tualidad y ecología se funden conjuntamente ennuestro tiempo.

Para Skolimoski, los valores supremos de la éticaecológica son: reverencia por la vida, responsabili-dad, frugalidad, diversidad, compasión y justicia paratodos. Pero el elemento fundamental es partir desdela reverencia reconocida de la vida –toda la vida–que constituye la piedra angular de una nueva éticaemergente.

Esta ética ecológica significa un redescubrimientode la religión, una nueva dimensión de Dios, de unDios ecológico. Es como un resurgir del mandamien-to del Génesis: “Y creó Dios al hombre a imagen su-ya, a imagen de Dios lo creó, y los creó macho yhembra, y los bendijo Dios diciéndoles: Procread ymultiplicaros y henchid la Tierra; someterla y domi-nad sobre los peces del mar, sobre las aves del Cieloy sobre los ganados y sobre todo cuanto vive y semueve sobre la Tierra” (Gen. 1, 28-29).

Como hemos comentado en el apartado anterior,el desarrollo tecnológico nos llevó a la búsqueda deuna espiritualidad para poder resolver el problemaético. Ahora también, muy acertadamente, lo hamostrado Skolimoski (1986): “en el siglo XIX se de-cía que no se podía vivir con el Dios de las religionestradicionales. En nuestra centuria hemos descubiertoque no podemos vivir sin Dios, que no podemos vivirsólo de la racionalidad tecnológica. Conforme vamosbuscando nuevas formas de sentido, inquirimos unnuevo vehículo que nos conduzca a la plenitud de laDivinidad. La búsqueda de un sentido de la vida esuna inquisición de lo definitivo, de lo más alto ynoble. Los valores intrínsecos son puentes que nosconectan con la Divinidad. El reverdecimiento de lareligión en nuestros días significa una nueva concien-cia, a saber, la de que Dios adquiere una dimensiónecológica. Los valores ecológicos permiten un es-fuerzo por reconstruir el sentido de Dios en la edadecológica”.

Por todo ello la defensa de la vida se ha converti-do en un problema que está en el centro de los plan-teamientos éticos actuales y esto afecta a no pocosproblemas en que implica necesariamente la medici-na (eutanasia, aborto, protección de la vida de losque nacen con graves defectos físicos, etc.). Y cual-quiera que sea la respuesta elegida, es indudable queestamos obligados a una seria reflexión ética.

DEMOCRACIA Y ÉTICA

La profundización y el desarrollo de la democraciaha obligado a un desarrollo de intentos paralelos dela profundización en las normas éticas.

Una de las características de las sociedades occi-dentales es la de estar compuesta por ciudadanos dediversa ideología y es dentro de esa pluralidad endonde hay que aprender a tomar decisiones morales,lo cual no parece sencillo. Como señala D. Gracia(1987) “es obvio que cada concepción del mundo yde la vida conlleva una valoración moral distinta delos mismos acontecimientos”, pero además es obviotambién que todos creemos tener razón en el modode cómo pensamos.

Esta situación no es, naturalmente, nueva, pero sílo es la existencia de esta pluralidad de creencias enel mismo grupo social e incluso en grupos socialesmuy reducidos como pueden ser la familia o el staffmédico de un hospital.

Fue Estados Unidos el primer país que intentófundamentar la convivencia en el pluralismo y porello es la sociedad norteamericana, la primera socie-dad moderna realmente, creadora de un modelo so-cial que intenta ser seguido por todas las sociedadesoccidentales. Este pluralismo se expresa políticamen-te como democracia y obliga a planteamientos mo-rales nuevos, es decir, normas de conducta indepen-dientes de las creencias individuales.

Esta obligatoriedad ha alcanzado a la medicina y ala Psiquiatría y expresión de ello es el rápido creci-miento de la preocupación actual sobre ética, tal co-mo antes habíamos señalado. En el momento actualno es posible aplicar a la medicina la crítica que deella hacía en 1960 Szasz cuando escribía:

“Desgraciadamente, estas (consideraciones éticas)frecuentemente son negadas, minimizadas o simple-mente colocadas fuera de atención; para el ideal dela profesión médica, tanto como para el público aquien sirve, parece ser que tiene un sistema de medi-cina (pretendidamente) libre de valores éticos”.

El problema actual es otro, no realizar una medici-na libre de problemas éticos, sino justamente encon-trar unos principios éticos que puedan ser cumplidospor la mayoría o la totalidad de los profesionales dela medicina, con independencia del sistema de creen-cias.

Los problemas son numerosos y dependientes deuna enorme variedad de circunstancias. Drane (1985)

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refiere que hay, por lo menos, cuatro niveles en losque pueden ser analizados los problemas éticos queafectan a los médicos:

1. Un nivel existencial. El médico acepta una se-rie de valores de la cultura a la que pertenece, y estolo hace no de un modo reflexivo sino que lo ha idoadquiriendo durante su desarrollo personal y así haaprendido lo que es correcto o no; por eso, la éticaconviene enraizarla en la existencia.

2. Hay un segundo nivel, el nivel jurídico. Es elnivel de las leyes que describen lo que es permitido ono. Hoy es difícil que existan normas que concuer-den plenamente con todas las posiciones posibles.Ya hemos dicho que una de las dificultades actualeses debido al pluralismo de la sociedad contemporá-nea. Esta situación puede traer dificultades en la rela-ción médico-enfermo, ya que ambos, médico y en-fermo, pueden tener concepciones morales distintasy estas dificultades no pueden ser resueltas por losCódigos, razón por la cual en muchas ocasiones sonsustituidas por contratos terapéuticos.

3. El tercer nivel es el nivel formal. La cuestiónsobre la validez de las reglas prácticas de moralidadpueden aceptarse por referencia a las normas del ni-vel superior llamados principios. Los principios sonvalores éticos en forma verbal o de proposición, quetienen o pretenden tener aplicación universal. Se de-be, entonces, dudar de las reglas, pero no de losprincipios generales, tales como la justicia, verdad,etc.

4. Un último nivel es el nivel filosófico. Es la si-tuación desde la que se hacen presentes los juiciosde valor referentes a todos los factores éticos bási-cos: intención, disposición, motivo, fundamento delos valores, etc. Es el nivel en que hay más variedadentre la gente y está relacionado con las creenciasreligiosas y los planteamientos filosóficos.

Observamos, pues, que el tema es sumamentecomplejo y cada nivel de los citados exige un análisisdiferente. En líneas generales, el nivel existencial y elfilosófico afectan a las creencias, en el sentido de Or-tega y Gasset, y los niveles jurídico y formal, a lasideas. Ello trae como consecuencia no sólo un trata-miento diferente para cada aspecto de la conductaética, sino que cada nivel interviene también de unmodo diferente respecto a la motivación de la con-ducta individual y especialmente, en relación con lasvaloraciones éticas y las conductas de los otros.

Ortega y Gasset (1940) decía que “las ideas se tie-nen y en las creencias se está”, es decir, existimosbásicamente con las creencias y es desde ellas desdedonde se elaboran los juicios de valor sobre las cosasy los demás.

Los problemas éticos deben, por tanto, a nuestrojuicio, tratarse desde dos presupuestos diferentes:uno es la obligatoriedad de los profesionales en elanálisis de los aspectos teóricos de la ética médica yel otro, un intento de aproximación práctica de esosprincipios, lo que significa hoy el intento de encon-

trar un acuerdo que pueda ser cumplido por losmiembros del mismo grupo social.

En lo que hace al primer aspecto, creemos queuna obligación ética de los médicos es precisamente,el conocimiento de su ética. No quiere decir esto queel médico deba ser un experto en ética, pero sí quedebe poseer los conocimientos básicos que le ayudena reflexionar sobre lo correcto o lo incorrecto de suconducta, pero además debe entender que la ética,es decir, la ciencia de lo que debe ser, se funda enlas ciencias positivas, es decir, en el conocimiento delo que es, de ahí la necesidad de un diálogo entreambas.

López Castellón (1978) ha puesto de manifiestoque la filosofía moderna ha entendido la necesidadde determinar la funcionabilidad y practicidad de susinvestigaciones, lo que ha dado lugar a que las cues-tiones éticas ocupen un importante puesto entre susinquietudes. Podría decirse que “la filosofía sólo sejustifica como pretensión de la búsqueda de sentido yde justificación respecto a las contradicciones, azaresy absurdos con los que se encuentra el hombre”.

Pero si la ética acude a la ciencia como uno de losobjetos de su conocimiento ésta tampoco está aleja-da de ella; en muchos aspectos, la ciencia no es tanneutral como pueda pensarse respecto a los presu-puestos éticos. M. Bunge (1960) ha pretendido mos-trar, como ya hemos señalado, desde dos niveles di-ferentes, la aproximación entre ciencia y ética:

1. El análisis del lenguaje científico revela la pre-sencia de juicios de valor y de normaticidades, lo quequiere decir que, en ocasiones, es difícil distinguir en-tre hecho y valor.

2. El segundo nivel se refiere a la justificacióncientífica del juicio moral. Desde Hume se sabe queel deber ser no se sigue lógicamente del ser.

En definitiva, ni la ciencia ni la ética, tanto a nivelpráctico como teórico, son impermeables entre sí.De una postura de mutua oposición o incompren-sión se ha pasado a una actitud de colaboración yayuda.

Y junto a la necesidad de colaboración para acla-rar los fundamentos teóricos de los aspectos éticosde la conducta médica, en lo que hace a la praxis, losproblemas se sitúan especialmente en la necesidadde encontrar fórmulas socialmente válidas lo que,por otro lado, no es tarea fácil.

D. Gracia (1987) señala que “partiendo de lascreencias es muy difícil poner de acuerdo a los sereshumanos” y tal fue, además, la experiencia de la Na-tional Commission for Protection of Human Sub-jets of Biomedical and Behavioural Research, crea-da por el Congreso de los Estados Unidos, cuyosmiembros observaron lo difícil que es llegar a acuer-dos, por lo que intentaron un método que Albert R.Jonsen calificó de “neocausismo”, consistente en ela-borar normas concretas y generales que pudieran seraceptadas por todo el mundo, lo que permite resol-ver algunos problemas y conflictos, aunque no todos.

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Estos principios generales fueron dados a conoceren el famoso Informe Belmont (The Belmont Re-port: Ethical Principles and Guidelines for theProtection of Subjets) publicado en 1978. Los prin-cipios allí establecidos son el de “autonomía”, el de“beneficencia” y el de “justicia”, que han sido losejes alrededor de los cuales se ha desarrollado la éti-ca médica en Estados Unidos y que son el modeloseguido por todo el mundo occidental.

Lo bueno del método es que permite establecernormas de actuación y decisiones concretas que pue-den ser aceptadas por todo el mundo. Es probableque desde las perspectivas de las diferentes creen-cias, como señala D. Gracia (1987), “esta ética con-sensualista deba ser considerada como una moral demínimos, no de máximos”, y también que ante cier-tas normas adoptadas, muchos tengan que actuar“como objetores” de conciencia y, por tanto, que nocolaboren en su puesta en marcha.

Lo anterior no quiere decir que los valores mora-les sean relativos, pero sí que la ética civil necesaria-mente no tiene por qué coincidir plenamente con lascreencias particulares, por lo que se precisa que almenos los grandes principios puedan ser aceptados,para lo cual es necesario que la sociedad y sus miem-bros sean sensibles para percibir los valores mora-les, lo que obliga a una educación para los proble-mas específicos de la medicina.

LOS DERECHOS DE LOS ENFERMOS:MODIFICACIÓN DE LA RELACIÓNMÉDICO-ENFERMO

En los últimos años se ha producido un aconteci-miento que ha significado un profundo cambio en larelación médico-enfermo que termina con el tradi-cional esquema que, desde los griegos, había domi-nado la medicina. Este acontecimiento fue la aproba-ción por la Asociación Americana de Hospitales en1973 de la “carta de los derechos de los Enfermos”,cuyos principios fundamentales, si bien con algunasmodificaciones, han sido aceptados prácticamentepor todos los países occidentales.

Lo que tiene de novedoso esta Carta de los Dere-chos de los Enfermos es el reconocimiento público yclaramente especificado de cuáles son los derechosde los enfermos fundamentalmente significa unanueva actitud de los enfermos en el marco de la asis-tencia médica, y que se reconozca básicamente quelos enfermos son agentes autónomos y libres, portanto, capaces de tomar sus propias decisiones.

Cambia radicalmente, como decíamos, la relaciónmédico-enfermo, pasándose de la ética tradicionalpaternalista, llamada ética de beneficencia, por lacual el médico esta obligado a realizar lo mejor enbeneficio del enfermo o lo mejor para evitar daños, auna situación igualitaria, la ética de autonomía.Aquí también se pretende lo mejor para el paciente,

peno mientras que en la ética tradicional era el médi-co quien definía qué era lo mejor, es ahora el pacien-te, él mismo, quien lo decide. Asistimos, por tanto, aun cambio básico en la actividad médica que apuntaa la esencia misma de la ética médica.

Como consecuencia de lo anterior el consenti-miento informado se ha convertido en el eje de lanueva ética. El médico como el máximo experto de-be informar verazmente al enfermo en todas lascuestiones importantes relativas con la enfermedaddel paciente para que este tome sus propias decisio-nes.

Aunque el principio es claro en la práctica puedetener problemas especialmente si lo que se intenta,es como debe ser, el mayor beneficio del paciente.La ética de beneficencia no invalida el principio deBeneficencia.

J. Gafo (1986) señala que el tema fundamental dela ética médica que muchas veces queda soslayado orelegado excesivamente a un segundo plano, es el dela “forma de relacionarse con la persona enferma,de saber acercarse a ella, de tener capacidad de pro-porcionarle no sólo un tratamiento adecuado desdeun punto de vista terapéutico, sino, con el mismo ni-vel de competencia, una eficaz atención humana”,por tanto, el tema fundamental sigue siendo el de larelación médico-enfermo.

Nosotros pensamos que esto es así no sólo por-que de la actitud del médico pueden desprendersehechos negativos para el paciente, sino que creemosque hay una relación más profunda entre ética y me-dicina debido a que la estructura esencial de la medi-cina es muy próxima a la estructura esencial de la éti-ca.

Laín Entralgo (1984) ha llamado la atención sobreel hecho de que el conocimiento médico es un cono-cimiento, diríamos, peculiar, en el sentido de que elSaber de la medicina no es un saber científico puro,ni tampoco un saber aplicado.

Entendida como saber, el saber de la medicina esdistinto al de las ciencias. No es un puro saber, un sa-ber por saber, sino que tiene una intención clara: esun saber para curar. Pero la medicina tampoco escomo la ingeniería, por ejemplo, un mero saber apli-cado. Una técnica en el sentido de la tekhné griega.

La medicina es, como señala W. Wieland, “unaciencia operativa”. Una Ciencia, porque el acto mé-dico, frente al del curandero, tiene siempre algo deconocimiento científico; operativa porque actúa ymodifica de alguna manera al paciente. La medicinano puede ser entendida, por tanto, sin una referen-cia al Otro, al enfermo, y es precisamente la necesi-dad menesterosa del Otro, del enfermo, lo que dasentido a la medicina.

Igualmente, la ética, como ha mostrado F. vonKuskera (1984), sólo tiene sentido partiendo delprincipio fundamental de que es una ciencia norma-tiva que se ocupa de las obligaciones frente a los de-más. Los principios de la ética son relevantes “para

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aquellas situaciones en que ha de tomarse una deci-sión que afecta también a otras personas y su cues-tión fundamental es: ¿qué debemos hacer, conside-rando que nuestras acciones afectan también a otraspersonas? Y claramente, una de esas situaciones esla relativa a la actividad médica. La ética, por tanto,no es algo así como un añadido a la actividad médi-ca, por el contrario, la medicina es esencialmenteética. Entendemos así la razón de por qué desde unpunto de vista ético, la relación médico-enfermo esla cuestión esencial tal como señalaba Gafo.

Nosotros queremos de nuevo insistir en el tema dela relación médico-enfermo. En el momento actual,por razones de la complejidad de la medicina moder-na, ésta en general se realiza en equipo, por lo queparece diluirse la relación médico-enfermo. Pero se-guimos pensando que ésta es esencial, especialmen-te en Psiquiatría y dentro de ella en relación con lapsicoterapia de un modo especial. En definitiva,creemos que la “buena medicina” seguirá depen-diendo de la disposición y actitud del médico y de sucalidad científica, pero también humana. Comoacertadamente ha escrito D. Warren (1983), “en últi-ma instancia el árbitro final de la conducta del médi-co es su propia conciencia, formulada a su vez por elcódigo ético personal”.

Tal como decíamos al principio, en el momentoactual asistimos a un profundo cambio en la relaciónmédico-enfermo a partir del establecimiento de losderechos de los enfermos, lo que ha dado lugar a laética de autonomía.

ALGUNOS PROBLEMAS ESPECÍFICOSDE LA PSIQUIATRÍA

Junto a estas y otras cuestiones, además en el se-no de la psiquiatría se han producido una serie dehechos que han reforzado la necesidad de plantea-mientos éticos específicos en esta especialidad. Si-guiendo en lo esencial a Bloch y Chodoff (1981), po-demos citar los hechos siguientes.

1. Ciertos “ataques” que en los últimos años hasufrido la Psiquiatría “oficial” y las conductas habitua-les de los psiquiatras por parte de la llamada “Antip-siquiatría” (Laing, Cooper, Szasz, Basaglia, etc.), loque ha llevado a que se sensibilizaran los psiquiatrashacia el análisis de ciertos temas, la mayoría relacio-nados con la cuestión de la asistencia psiquiátrica.

2. La incursión en el campo específico de la Psi-quiatría de otros profesionales ajenos a ella, singular-mente sociólogos y juristas. Los primeros realizaronun crítica de las Instituciones psiquiátricas (Levinsony Galager, 1940; Caudill, 1952; Goffman, 1957;Basaglia, 1970; etc.), que junto a los planteamientosde los antipsiquiatras han propiciado la necesidad denuevos planteamientos asistenciales. Los juristas hananalizado la “indefensión” de los enfermos y hancontribuido a la promulgación de nuevas leyes rela-

cionadas con el internamiento psiquiátrico y otrosaspectos jurídicos relacionados con la enfermedadmental.

3. La excesiva psicologización de la psiquiatríacon la proliferación en el campo tradicionalmentepsiquiátrico de psicólogos clínicos y otros profesio-nales, ha llevado desde los años cincuenta al desarro-llo del impreciso concepto de “Salud mental” que lle-vó a que desapareciera el paradigma fundamentalque estableció la psiquiatría al constituirse como es-pecialidad, al filo de los siglos XVIII y XIX, de consi-derar la “locura” como una enfermedad, un aspectoque intenta recuperar la psiquiatría de hoy. Lo ante-rior ha llevado a planteamientos teóricos y orienta-ciones terapéuticas distintas a las tradicionales, perotambién ha influido en los planteamientos éticos.

Como un ejemplo de lo anterior podemos compa-rar las definiciones que sobre la psiquiatría se contie-nen en la Declaración de Hawaii de la AsociaciónMundial de Psiquiatría de 1977, con la de Madrid de1996, de la misma Asociación. En la primera se de-cía que “el objetivo de la psiquiatría consiste en pro-mover la salud mental, así como el desarrollo de laautonomía personal”, por lo tanto una propuesta deobjetivos ajenos a la consideración médica. Apartede utilizar el impreciso criterio de “Salud mental” seidentifica necesariamente a los psiquiatras con otrosprofesionales, que cuentan con tradiciones y orienta-ciones distintas y ello ha llevado a ciertos conflictosmuchos de estos conflictos derivados, creemos noso-tros, de proponer planteamientos ajenos al análisisde la medicina. Lo anterior diluye la significación dela psiquiatría y los confunde con otras profesiones.

En contraste con lo anterior, en la Declaración deMadrid se señala que “la psiquiatría es una disciplinamédica preocupada por proveer el mejor tratamien-to para los trastornos mentales y la promoción de lasalud mental”, con lo cual se insiste claramente en lacondición de la Psiquiatría como Ciencia médica.

4. En relación con la crítica del modo tradicionaldel tratamiento psiquiátrico en especial los relaciona-dos con la Institución psiquiátrica cerrada, a lo queantes aludíamos, los enfermos mentales siempre hanofrecido una imagen de manipulación, apareciendocomo víctimas de una sociedad que los margina a locual han contribuido no pocas veces los psiquiatras.Aquí podríamos referir análisis históricos como losde Foucoult (1967) y Dörner (1974) que aunque ex-celentes en muchos aspectos han ofrecido una ima-gen parcial y sesgada de la realidad del problema dela enfermedad mental. Pero es indudable que la psi-quiatría en los últimos años se ha visto sensibilizadaen este sentido y ha debido realizar planteamientoséticos renovadores relacionados con esta problemáti-ca de la marginación de los enfermos mentales.

Todo lo anterior –los temas relacionados con lamedicina a los que se añaden problemas específicosde la psiquiatría– ha obligado a planteamientos éti-cos que se han traducido en la explicitación de unos

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principios que han ido desarrollándose a partir de lamitad de la década de los años sesenta y que se re-dactaron claramente en el Informe Belmont (TheBelmont Report: Ethical Principles and Guidlinesfor the Protección of Subjects, 1978) que se ha es-tablecido como el eje alrededor del cual se ha desa-rrollado la ética médica contemporánea. Los princi-pios allí contenidos han sido los de Beneficencia,Autonomía y Justicia.

ÉTICA DE BENEFICENCIA Y ÉTICADE AUTONOMÍA. EL PRINCIPIO DE JUSTICIA

T.L. Beauchamp y L.B. McCullough, en su exce-lente libro sobre ética médica (1987), señalan quedos son los modelos que prescinden de la ética médi-ca: el de beneficencia y el de autonomía, al que hayque añadir el de justicia.

El primero es definido como “el principio que sos-tiene que las finalidades de la medicina y los deberesy virtudes de los médicos; se expresan en términostanto de los bienes que deben buscarse en beneficiode los pacientes como de los males que deben evitar-se”.

Este modelo es el que ha presidido la medicina oc-cidental desde los griegos, si bien con matizacionesdiferentes, en especial con la noción de beneficio pa-ra el enfermo derivadas de la distinta concepción an-tropológica existente entre el pensamiento griego yel cristiano.

El modelo de autonomía surge tardíamente enmedicina y aunque los fundamentos filosóficos hayque buscarlos en Kant y, sobre todo en Locke, y losfundamentos jurídicos en la Declaración de los Dere-chos Humanos, su implantación en medicina datade 1973 en que la Asociación Americana de Hospi-tales aprobó la “Carta de los Derechos del Paciente”(Patient’s Bill of Rights), tal como antes hemos re-ferido.

Aunque Beauchamp y McCullough señalan queeste modelo expresa “la significación moral de res-petar los valores y las creencias de los enfermos”, dehecho tiene una significación mucho más profunda yestablece una manera nueva de entender la medici-na, un nuevo modo de considerar la relación médi-co-enfermo y, en definitiva, la necesidad de una revi-sión de la profesión médica.

Aunque esta distinción de los dos modelos seaexacta, posiblemente para entender el problema dela ética médica sea conveniente distinguir dos aspec-tos: la preocupación de los médicos por los enfer-mos, que sería la auténtica “ética de Beneficencia”, yla preocupación por ellos mismos, algo así como la“ética de la Profesión”, ya que en ocasiones los mé-dicos han estado más preocupados por la organiza-ción médica que por el beneficio del enfermo, una si-tuación que se manifiesta claramente en el enfermoactual.

MODELO DE BENEFICENCIA

Como acabamos de señalar, las fuentes de estemodelo hay que buscarlas en la medicina griega.

Aunque tradicionalmente a la ética médica griegasuela identificársela con el Juramento Hipocrático,sin embargo, sólo parcialmente sus prescripcionescoinciden con la conducta que de hecho tuvieron losmédicos griegos y con otros preceptos que estáncontenidos en otros escritos.

En el juramento hipocrático, que fue escrito poralgún médico de la escuela de Coan que había abra-zado los principios religiosos de los pitagóricos (L.Edelstein), se establece del siguiente modo el fin mo-ral de la medicina: “utilizaré el régimen dietético pa-ra bien de los enfermos de acuerdo con mi capaci-dad y juicio; alejaré de ellos el mal y la injusticia”.

Aparece, pues, claramente, el Modelo de Benefi-cencia, aunque sea impreciso respecto a los concep-tos básicos de bien de los enfermos, evitar el mal,etc.

Siguiendo a Laín Entralgo (1977) señalaremosque hay que distinguir entre la actitud de los médicoshipocráticos y la de los médicos alejandrinos, respec-to a la relación con los enfermos.

En los primeros hay dos principios básicos:1. Abstenerse de actuar cuando la muerte o la in-

curabilidad de los enfermos parecen ser fatalidadesinvencibles. Son “los decretos Kat’ananke de la so-berana physis”. La razón de la abstención del médi-co se debe a que entendía que era servidor de la na-turaleza y que el bien se identificaba con la belleza.En el escrito hipocrático Sobre el Arte se lee: “Voy adefinir lo que considero que es la medicina: el apar-tar por completo los padecimientos de los que estánenfermos y mitigar los rigores de sus enfermedades,y el no tratar a los ya disminuidos por las enfermeda-des, conscientes de que en tales casos no tiene po-der la medicina”.

2. El segundo principio establece ayudar o por lomenos no perjudicar a los enfermos, que es el origendel precepto primum non nocere. Así en las Epide-mias leemos: “declara el pasado, diagnostica el pre-sente, prevé el futuro; practica estos actos. Y respec-to a la enfermedad haz un hábito de dos cosas:favorecer o al menos no perjudicar”.

Este indudable modelo de beneficencia tenía, sinembargo, la limitación que producía la peculiar con-cepción de la naturaleza, de la que era servidor elmédico, tal como hemos señalado, y fue mejoradopor los médicos alejandrinos en donde aparece ex-plícitamente la noción de philantrofia, entre los de-beres del médico: “donde hay amor al arte (de curar)hay también amor al hombre”. De aquí surge la hu-manitas, por lo que el médico debe actuar según lasentencia de Escribonio Largo (siglo I d.C): plenusmisericordie et humanitatis.

Pero esta nueva concepción de la moral médicava a adquirir su máxima formulación con el Cristia-

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TICA Y PSIQUIATRÍA

nismo, que entre otras cosas significará, como diceLaín Entralgo (1977), “la espiritualización de la filan-tropía”.

El amor al hombre, que se contiene en la idea he-lénica de la amistad (philia), tiene una insuficienciaradical. “El amor al arte” que contiene la conocidasentencia antes referida (philotekhnia) aparece den-tro del reducido concepto griego de amor al hombre.

Esto es ampliado por el Cristianismo: como advir-tiendo esta radical limitación Laín Entralgo (1977) ci-ta lo que S. Basilio escribía a su médico Eustacio:“En ti la ciencia es ambidiestra y dilatas los términosde la filantropía, no circunscribiendo a los cuerposel beneficio de tu arte, sino atendiendo también a lacuración de los espíritus”.

Débese, pues, a Platón y al Cristianismo la inven-ción de la psicoterapia. Pero esta nueva y completaconcepción del hombre trajo naturalmente una con-cepción nueva y completa del principio de benefi-cencia, que se hizo patente en la obligatoriedad deasistir médicamente a los enfermos incurables y de-sahuciados, la implantación del tratamiento desinte-resado y la instauración de una asistencia médica re-gular sólo movida por la caridad. Laín Entralgo(1977) escribe: “La medicina que para el griego ha-bía sido pura tékhne iatriké, ars médice, llegó a serpara el cristiano, si se me permite la expresión, arscaritativa”.

La idea cristiana de la enfermedad y de la éticamédica en ella fundamentada dominará la medicinahasta prácticamente la Revolución Francesa. En laEuropa medieval es claramente cristiana la concep-ción médica, y así lo fueron en su intención lasDeontologías de Lanfranco y de Arnau de Vilanova yjunto a ello el poder civil obligaba, en ocasiones congraves penas, al médico a instar a los pacientes a lasprácticas religiosas.

En los siglos XV al XVIII se observa una progresi-va secularización de la sociedad, aunque sigue exis-tiendo un fuerte vínculo de la ética médica con la re-ligión, y así en 1750, es decir, bien entrado el sigloXVIII, podemos leer aún en el tratado de Hoffman,Medicus politicus, que la primera regla es que “elmédico debe ser cristiano”.

Pero en el siglo XVIII se produce un cambio radi-cal, lo que da lugar a una clara separación entre laactividad médica y la fe religiosa, por lo que la Deon-tología cristiana debe poner en relación a ambos: elteólogo expone al médico sus deberes para con elsano y el enfermo, con lo que aparecen los Códigosde Deontología médica y el médico debe decir al sa-cerdote lo que debe saber, dando lugar a la medicinapastoral.

En el siglo XIX se establecerá claramente la distin-ción entre “moral caritativa” y la “moral filantrópi-ca”, ya muy patente en la ética médica de TH. Perci-val (1803), contribuyó decisivamente el impulso delos nuevos planteamientos de la Revolución France-sa, y tuvo una influencia decisiva en psiquiatría.

Pero, y aunque se mantiene claramente la tesis dela ética médica basada en un modelo de beneficen-cia, creemos que se introduce una visión nueva queda lugar a lo que hemos llamado “ética de la profe-sión”.

A finales del siglo XVIII, la práctica médica se ca-racterizaba por malas relaciones entre los profesio-nales y eran frecuentes los escritos difamatorios deunos médicos contra otros; cada cual actuaba a suantojo y con poco respeto a los colegas y en losHospitales se hicieron famosas las disputas internas.

Se hacía preciso regular oficialmente la medicinay dotar a los médicos de normas claras respecto a lascaracterísticas que deben presidir la conducta médi-ca, tarea cuya iniciación podemos referir a JohnGregory (1772).

Este nuevo giro en la ética médica no es, sin em-bargo, nuevo. Con la institucionalización de la ense-ñanza de la medicina, que ocurre con la creación dela Escuela Médica de Salerno (siglo XII), y la poste-rior creación de las universidades (Montpellier, Bolo-nia, París, Parma, Oxford, Salamanca, etc.) no sólose institucionalizó la enseñanza, sino que los médicosse veían obligados a seguir y jurar el cumplimientode determinadas normas de conducta. En general,los juramentos estaban basados en el de Hipócrates,costumbre que para algunas Universidades persistióhasta bien entrado el siglo XX, pero en donde secontenía también ciertos consejos y preceptos relati-vos al modo de conducta de los médicos.

Con la expansión médica del Renacimiento y difu-sión de los conocimientos volvieron a preocupar lasnormas de la práctica médica. Así, por ejemplo,puede referirse que en 1518, Thomas Linacre, quehabía hecho notar que la medicina estaba en manosde charlatanes y monjes analfabetos, formó con mé-dicos cualificados un Cuerpo, con el permiso de En-rique VIII, que posteriormente en 1551 se converti-ría en el Royal College of Physicians de Londres,con capacidad para decidir quién podría ejercer en lazona y conceder licencia a los médicos de todo elReino.

Esta preocupación por la profesión médica sufrióalteraciones a lo largo de la historia y, como hemosseñalado, se hizo notar a finales del siglo XVIII, ymás precisamente fue denunciada por John Gre-gory, profesor de Práctica Médica en Edimburgo, yla figura más destacada y representativa de su épocaen el Reino Unido. En 1772 publicó su obra Lectu-res on the Duties and Qualifications of a Physi-cian, que tuvo una notable influencia no sólo en lospaíses anglosajones, sino en todo el mundo y tam-bién en España, habiéndose traducido al castellanoen 1803. Esta ética, pensamos, es la más completay en muchos aspectos debería ser restaurada en elmomento actual.

El desarrollo posterior de la medicina se hizo pa-ralelamente con la publicación de numerosos códi-gos éticos en muchos países, destinados a la profe-

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sión médica, y muchos de ellos estaban relacionadoscon el advenimiento del profesionalismo.

La ética médica casi se transformó en la etiquetamédica, es decir, la minuciosa descripción de los mo-dos de conducirse los médicos en el ejercicio de suprofesión: procedimientos respecto a la consulta, de-talles sobre las minutas, relación con los jóvenes mé-dicos, etc.

Hacia mediados del siglo XIX aparecen asociacio-nes médicas, que sobre todo en países como EstadosUnidos tienen una gran fuerza y ellas elaboran susCódigos médicos. Así, en 1847 se funda la Ameri-can Medical Association, y aunque esta asociaciónno tiene poder hasta el siglo XX, sin embargo, su có-digo es representativo del modo de entender la éticamédica.

También en Europa aparecen en el siglo XIX unaserie de Códigos y también en España. La seculariza-ción y nuevos planteamientos éticos, distintos de latradicional Deontología médica, todavía en muchosaspectos inspirada en planteamientos religiosos quefloreció hasta finales de siglo XVIII, dio lugar a la pu-blicación de una serie de obras, y así puede citarse aPedro León Gómez (Disertaciones morales y médi-cas), Félix Jener (Elementos de moral médica), Mai-mon Firdusi (Espejo del verdadero médico) y JoséArce y Luque (Máximas de moral médica). Existeuna clara preocupación filosófico-médica por la éticay en 1843 se crea en España la primera Cátedra deDeontología Médica.

Esta preocupación en torno a la ética médica setraduce, sin embargo, en apenas unas Normas de laJunta Superior de Sanidad de 1855, que en el artí-culo 80 destaca la necesidad de establecer en cadaprovincia un Jurado Médico de Calificación que velepor el establecimiento de una “severa Moral Médi-ca”, y que significó el origen de los actuales ColegiosOficiales de medicina.

Los Colegios se encargan de regular las prácticasprofesionales, pero en España es muy tardía la apa-rición de un Código Deontológico, cuyo origen estáen el folleto titulado “Principios generales de Deon-tología Médica”, redactado por José Sanchís Bregónen 1928, presidente del Colegio de Médicos de Va-lencia.

Este Código y los posteriores no aportan nada alos redactados con anterioridad en otros países a lolargo de la segunda mitad del siglo XIX, y que en ge-neral asumen los puntos de vista que había desarro-llado TH. Percival en su ética Médica, claramente enla línea del Modelo de Beneficencia y de Moral pro-fesional.

Tal ha sido el pensamiento médico tradicional dela medicina: en resumen, la clara idea de que su ob-jetivo último es el beneficio del paciente y la necesi-dad de la práctica de una serie de virtudes que debenayudar a los médicos a la correcta ejecución de susfunciones. Esta ética médica se verá contestada enlos últimos años al contraponerse a ella el modelo de

Autonomía, que comentaremos más adelante. Peroantes esquematizaremos las características del mode-lo.

El Modelo de Beneficencia se caracteriza por te-ner un fin y un principio básicos de cuales derivan lasobligaciones y virtudes morales.

El fin moral de la medicina es, según este modelo,fomentar los mejores intereses del paciente, tal y co-mo se entienden desde el punto de vista de la medici-na, y el principio moral es el de beneficencia, que seestablece como el único principio fundamental, elcual dispone que el médico debe buscar los bienesdel paciente y evitar los males, tal como la medicinaentiende a ambos, los bienes y los males.

Esta repetida referencia a cómo la medicina en-tiende los intereses, los bienes y los males, nos pare-ce fundamental. Como hemos de verlo al analizar elprincipio de autonomía, muchos de los conflictosexistentes entre ambos modelos derivan, creemos,de no entenderse que la actividad médica y los dere-chos de los enfermos sólo deben discutirse en elmarco exclusivo de práctica y doctrina médicas.

Como decíamos, del principio fundamental de be-neficencia derivan obligaciones y virtudes. Las pri-meras se refieren a conductas que aseguran el princi-pio: confidencialidad, veracidad, etc. Las segundasson necesarias para poder llevar a la práctica el finde beneficencia: fidelidad, confianza, etc. Pero ade-más, pensamos, tal como discutiremos más adelan-te, que el no considerar las virtudes como un ele-mento esencial puede llevar, y de hecho ha llevado, aun peligroso y grave deterioro en la medicina actual.

MODELO DE AUTONOMÍA

“A diferencia del modelo de Beneficencia, el mo-delo de Autonomía considera los valores y creenciasdel paciente como la principal consideración moralen la determinación de las responsabilidades moralesdel médico en la asistencia a los pacientes: si los va-lores del paciente se enfrentan directamente con losde la medicina, la responsabilidad fundamental de losmédicos estriba en respetar y facilitar una autodeter-minación del paciente en la toma de decisiones so-bre su destino médico” (Beauchamp y McCullough,1987).

Aunque este modelo tenga ciertos apoyos en latradición médica, sin embargo, su fundamento prin-cipal se encuentra en la historias de la Filosofía y delDerecho.

Este modelo se basa en el “principio de autono-mía”, lo que significa que el paciente está capacitadopara tomar sus propias decisiones y, por tanto, mo-difica la relación médico-enfermo al quedar el prime-ro básicamente obligado a informar al paciente dadosu mayor conocimiento de la realidad médica.

También significa que los derechos legales debenlimitar el poder del médico y proteger al paciente de

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TICA Y PSIQUIATRÍA

posibles intromisiones no autorizadas. La ley actualdel internamiento psiquiátrico es una clara represen-tante de esta situación.

Pero la filosofía fundamental está en que se conci-ba la relación médico-enfermo en términos contrac-tuales y fiduciarios, lo que significa la posibilidad deactuar contra el médico si no cumple determinadasexigencias y que ha llevado a la especificación de los“Contratos terapéuticos”, una especie de códigosprivados que regulan la relación médico-enfermo, yla adopción de una serie de medidas “defensivas”por parte de los médicos.

Igual que el principio de beneficencia, el conceptode autonomía procede de la antigua Grecia, aunquelos médicos no atendieron adecuadamente este prin-cipio. La idea general de autonomía se encuentravinculada a varios conceptos antropológicos: libertadpara elegir y capacidad de asumir la propia respon-sabilidad de los actos, y significa tanto libertad frentea las presiones externas como internas, es decir, ca-pacidad de autogobernarse. “La persona autónomaestá libre de controles externos y además controlasus asuntos. Se es autónomo en este sentido sólo sise es capaz de actuar libremente y deliberar controla-damente” (Beauchamp y McCullough, 1987).

Las formulaciones más destacadas del principio deautonomía se encuentran en las éticas de los siglosXVII y XVIII y más precisamente en Kant y Locke, sibien de hecho ha sido este autor el que ha tenido unainfluencia más decisiva, a partir de la publicación desu obra: Dos tratados sobre el gobierno civil (en1690), que significa “una espléndida justificación deliberalismo y de democracia” (Gracia, 1986).

Locke señala que el hombre en “estado natural”,es decir, el estado en que se encuentran naturalmen-te los hombres, se caracteriza por plena libertad, si-guiendo los dictados de la ley natural que los gobier-na. Pero con el paso de esta situación a la social,hace falta un contrato social, lo que quiere decir, lacesión condicionada y revisable de la ley natural.

Locke se opone a las monarquías absolutas, queconsidera incompatibles con la sociedad civil, y enu-mera una serie de derechos que representa, comodice D. Gracia (1986), “el primer catálogo de dere-chos humanos”: derecho a la vida, derecho a la sa-lud, derecho a la libertad y derecho a las posesiones.

Estos puntos de vista de Locke están en la base detodos los catálogos y declaraciones de los derechosindividuales: “Las leyes fundamentales de Carolina”(1669), la “Revolución inglesa” de 1688, la “Decla-ración de los Derechos Humanos del Hombre y delCiudadano de la Asamblea Nacional Francesa” de1789.

El concepto de Derecho de Salud de Locke tienedos características: es Individual y Negativo. Que esnegativo quiere decir que no necesita que nadie lo le-gisle, y que es individual significa que depende únicay exclusivamente de la iniciativa del individuo, tal co-mo el derecho de hablar, asociarse, etc.

Este concepto de salud se identifica, por tanto,con el derecho a la integridad personal, es decir, elderecho a que nadie atente contra la vida o salud deotro, y es obligación de Estado proteger este dere-cho. La salud, pues, se confunde con el derecho a laintegridad y, en última instancia, con el derecho a lavida, y esta es la razón por la que en muchas declara-ciones de derechos, como en la de Independencia deEstados Unidos, o los Derechos del Ciudadano de laAsamblea Nacional Francesa, no se usa el términoSalud y sí el de libertad, integridad o seguridad.

Este derecho a la salud se basa en el principio deautonomía, que antes hemos referido y, que siguien-do a Locke, D. Gracia (1986), lo define así: “todo serhumano posee en principio completa libertad paraordenar sus actos y para disponer de sus propiedadesy de su persona como mejor le parezca, dentro de loslímites de la ley natural, sin necesidad de pedir permi-so, ni depender de la voluntad de otra persona”.

Pero este derecho a la salud, así entendida, como“que nadie atente contra la integridad”, debe com-pletarse con el Derecho a la asistencia sanitaria, elcual se desarrolló y se implantó, cuando los Estadostomaron conciencia de ello, y que significa la implan-tación de los actuales Seguros de Enfermedad, esta-blecidos en todos los países.

Este derecho que se determina explícitamente enla Declaración Universal de Derechos Humanos, del10 de diciembre de 1948, refiere tanto el derecho ala salud: “todo individuo tiene derecho a la vida, a lalibertad y seguridad de la persona”, como el derechoa la asistencia sanitaria: “asistencia médica...”

Pero ambos derechos, el de la salud y el de asis-tencia, se basan en principios distintos, el primeroen el de autonomía, tal como antes hemos referido,y el segundo en el principio de beneficencia, aunqueahora ésta no sea una donación individual, sino queprocede de los deberes sociales. Ambos principiosson distintos y en muchos aspectos opuestos, y es,dice D. Gracia, “en el contexto” del conflicto dondehay que situar la aparición de los códigos de los de-rechos de los enfermos.

¿Cómo ha surgido la carta de los derechos de losenfermos y cuáles han sido las razones de su apari-ción? La situación concreta se refiere a la reacciónde la Sociedad Norteamericana contra el poder cre-ciente del Estado, el cual, por otro lado, estaba fraca-sando estrepitosamente en la guerra de Vietnam. LaSociedad norteamericana sintió la necesidad de recu-perar ciertos valores, concretamente: individualidad,libertad y autonomía.

Desde los años 1965 a 1973, el Tribunal Supre-mo de los Estados Unidos dicta una serie de senten-cias en defensa de la Privacidad, es decir, el princi-pio por el cual nadie, ni el Estado, tiene derecho ainmiscuirse en la decisión libre de cada ciudadanorespecto a dirigir su conducta.

De este modo, el principio de Privacidad se con-vierte en el primero y supremo principio moral de la

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ética norteamericana como especificación del princi-pio de autonomía, por el cual toda persona tiene de-recho a realizarse como individuo autónomo y libre,con la única restricción de la libertad de los otros –ellímite de la libertad propia está en el comienzo de lalibertad de los otros– o del Estado, pero únicamentecuando la restricción individual se hace para obteneruna valor de alcance general.

En lo que se refiere a la medicina, lo anterior hatenido dos consecuencias fundamentales: 1. El esta-blecimiento del principio de autonomía sobre el tra-dicional, paternalista, de beneficencia y 2. La redac-ción de formulación de las Cartas de los Derechos delos Enfermos.

Pero para que lo anterior fuera posible, fueron ne-cesarios una serie de cambios respecto a condicionesbásicas que afectan a la conducta humana y cambiostambién, en el seno de la medicina.

En primer lugar, por la influencia del cambio de laconcepción económica, pasando de una economíabasada en el ahorro a una economía basada en elconsumo. A raíz de la crisis de 1929, y bajo la in-fluencia de la tesis Keyniana, se postuló como buenoel disfrute de los bienes materiales, por lo que el aho-rro dejó de ser un fin pasando a ser un medio. El ciu-dadano debe, por tanto, consumir y entre los bienesde consumo se encuentra también la medicina. Peroseguramente más importancia han tenido notablescambios sociales que han ocurrido en las últimas dé-cadas.

Un aspecto esencial de la medicina es su crecientetecnificación y eficacia que da lugar a que los pacien-tes pasaran de valorar la calidad de los médicos, enespecial de algunos médicos, a valorar la técnica mé-dica.

D. Jackson (1983) señala que tradicionalmente elmédico constituía en sí mismo una forma tratamien-to y su mera presencia significaba una esperanza pa-ra el enfermo.

Pero paralelamente al progreso técnico de la me-dicina, la figura del médico se ha ido desdibujando.Ya en 1929, G. Marañón señalaba el hecho de “ladilución del médico en la medicina, que acontece co-mo fenómeno característico del avance de la cien-cia”. Antes “el médico” lo era todo. Ahora, cada vezmás, el coeficiente individual en la actuación del mé-dico se va reduciendo y sin embargo aumenta el coe-ficiente abstracto de la medicina”.

Era lógico que a medida que la Ciencia médica seconsolidara y agrandara, en la medida que la medici-na ha ido haciendo más eficaz, se acentuara la “dilu-ción del médico”. Por ejemplo: en 1955 Barcia Go-yanes abundaba en este diagnóstico y así escribió: “amedida que la medicina se ha ido haciendo más cien-tífica, han ido perdiendo importancia las condicionespersonales del médico, “el ojo clínico”, por ejemplo.El hecho de que todos registremos hoy en día el de-sinterés por la personalidad del médico y que se atri-buye, en general, al Seguro de Enfermedad, es posi-

ble que se debe en parte a ese seguro, pero mayor-mente se debe a la consolidación de la medicina co-mo ciencia”.

La personalidad del médico ha cedido y ha dadopaso a la medicina como ciencia. El enfermo acudeno al Dr. Tal, sino a que le administren un fármaco oa que le traten con una técnica. Pero, y a pesar deesto, el paciente “creía” en su médico y basaba su re-lación con él en la confianza. Y esto último es lo queha cambiado profundamente en el momento actual.

Este cambio, que en parte se ha debido a la “dilu-ción” de la personalidad del médico, se ha visto favo-recido por los cambios en los valores sociales de lasúltimas tres décadas (Seoane, 1982), concretamenteen la aparición de un sistema social más abierto quepropicia una actitud escéptica respecto a los que sus-tentan algún tipo de poder, incluyendo el poder delos médicos (Parsons, 1976, Brody, 1980).

Finalmente ha influido también la existencia de uncambio en la concepción de la enfermedad (Durá eIbáñez, 1987). El enfermo ha pasado de ser visto co-mo algo pasivo a convertirse en un agente activotanto en el aspecto biológico como psicológico y so-cial, por lo que se reconoce la necesidad de que par-ticipe activamente en el propio cuidado médico.

De una manera explícita, los Derechos de los En-fermos son reconocidos, como antes hemos señala-do, con la publicación en 1973 de la Carta de losDerechos del Paciente aprobada por la AsociaciónAmericana de Hospitales y que ha tenido una pode-rosa influencia en todo el mundo.

El derecho del enfermo se basa en que éste, fren-te a la consideración clásica, es considerado comoun adulto. Tradicionalmente, el enfermo era visto co-mo un menor que necesita del cuidado médico porello el paternalismo ha sido una constante en la acti-vidad y la deontología médica, como antes hemoscomentado.

Ahora se reconoce en el enfermo el derecho a go-bernar su vida, y por ello se le atribuye capacidad deautonomía, lo que en la práctica obliga a dos cuestio-nes fundamentales: a la obligación de veracidad porparte del médico hacia el paciente y normas respec-to al consentimiento informado.

Pero como en el Modelo de Beneficencia, tam-bién aquí el modelo de autonomía se fundamenta enel imperativo moral de “procurar los mejores intere-ses del paciente”, pero a diferencia del anterior esahora el paciente quien determina cuáles son los me-jores intereses.

También en este modelo pueden citarse un fin yunos principios morales básicos de los que se dedu-cen obligaciones y virtudes. El fin moral básico espromover los mejores intereses del paciente, pero taly como vienen determinados por las decisiones auto-nómicas de cada uno de ellos, y se fundamenta en elrespeto a la autonomía, que significa que el médicodebe respetar las decisiones y acciones autonómicasdel paciente concernientes a la asistencia médica.

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TICA Y PSIQUIATRÍA

De este principio se derivan las obligaciones mo-rales, necesidad de confidencialidad, información,etc., y las virtudes, veracidad, ecuanimidad, etc.

Dadas las características de estos dos modelos bá-sicos que, como vemos, se fundamentan en princi-pios distintos y, en ocasiones, contrapuestos es fre-cuente que ambos entren en conflicto, lo querepresenta uno de los más serios problemas de la éti-ca médica actual. Cuando esto ocurre, ¿en dónde es-tá la solución? D. Gracia (1986), entre otros, propo-ne un principio de justicia, no como criteriosupremo, pero sí como una función reguladora.

Todas las metafísicas han entendido el principiode justicia como Suum cuique retribuere, dar a cadacual lo suyo, por tanto, al principio de beneficencia yal de autonomía, en cada caso.

Pero como hemos de verlo, este principio de justi-cia no agota las exigencias de la relación médico-en-fermo, y nosotros pensamos que deben introducirseotros principios, en donde la virtud juegue un papelesencial (Barcia, 1992), lo cual empieza a ser reco-nocido por los planteamientos más actuales (Pelegri-no, 1999).

EL PRINCIPIO DE JUSTICIA

Parece en principio lógico ante una situación con-flictiva apelar a la justicia como norma reguladora,pero el problema ahora está en su fundamentación,y en la actualidad asistimos a considerables esfuerzosque pretenden aclarar estas cuestiones y entre ellasdestacan dos, el intento de J. Rawls y el de Nocick,que resumimos siguiendo el análisis realizado por D.Gracia (1986).

J. Rawls pública en 1971 un libro titulado A The-ory of Justice que seguramente es el estudio másimportante de la filosofía anglosajona actual sobre laJusticia, en donde el autor intenta establecer unateoría que equidista tanto del intuicionismo como delutilitarismo.

Rawls llama a su teoría “la justicia como imparcia-lidad” y su principio básico, que en muchos aspectosrecuerda al imperativo categórico de Kant es formu-lado de este modo: “todos los valores sociales han deser distribuidos igualitariamente, a menos que unadistribución desigual de alguno o de todos estos valo-res redunden en ventaja de todos”. Recordemos alrespecto la máxima de Kant: “obra de tal modo quetu acción pueda ser universalizada”.

Este principio de Rawls encierra en su interior es-tos tres: 1. El principio de la máxima libertad equita-tiva; 2. El principio de igualdad de oportunidades, y3. El principio de diferencia, en el sentido de que seacepta la diferencia si beneficia a todos.

El conflicto moral surge cuando al aplicar un prin-cipio se atenta contra cualquier otro y la solución re-side en considerar que existe un orden jerárquico delprimero sobre el segundo y éste sobre el tercero, es

decir, domina el principio de Libertad, luego el deJusticia y, finalmente, el de Eficacia y Bienestar.

Según Rawls, la Justicia es un equilibrio, pero nomecánico, sino jerarquizado. Si hay conflicto debeprimar la Libertad, lo que trasladado en principio a lamedicina quiere decir que si hay conflictos entre labeneficencia y la autonomía, debe predominar ésta.

Pero Rawls piensa que una teoría de la Justicia esjusta si las instituciones sociales fijan y distribuyen suscontenidos, es decir, los deberes y los derechos, demodo imparcial. De este modo deben fijarse poracuerdo de los hombres, por un Contrato Social,que sólo es justo si es imparcial y ello sólo es posibleen lo que Rawls llama “posición original” (análogo altradicional estado natural de Locke) respecto a los“bienes sociales primarios” que, según el autor soncinco: 1. Libertades básicas (de expresión, de convi-vencia, etc.); 2. Igualdad de oportunidades; 3. Dere-chos y prerrogativas, 4. Ingresos y riqueza, y 5. Con-diciones sociales de respeto y autoestima.

Aunque Rawls no hace mención explícita al dere-cho de asistencia, N. Daniels piensa que está conte-nido en el segundo “bien primario”, y este autor,aplicando la doctrina de Rawls, concluye que “no to-do cuidado de la Salud puede ampararse en el princi-pio de justicia, sino solamente aquél que conduzcaefectivamente al logro de igualdad de oportunida-des”.

Para definir la “igualdad de oportunidades”, N.Daniels establece unas necesidades sanitarias básicase identifica esas necesidades con las “capacidadespara el normal funcionamiento de la especie (nor-mal species functioning)”, lo cual, aunque impreci-so significa, comenta D. Gracia, “un cierto avancerespecto a otras definiciones, como las de la OMSsobre la Salud, y posibilita la valoración de ciertasconductas como enfermas o no. De este modo sepueden caracterizar las necesidades sanitarias bási-cas como las cosas que necesitarnos en orden amantener, restaurar o compensar el mal funciona-miento propio de la especie, en un medio socio cul-tural concreto y determinado”.

En conclusión, lo que esta teoría propone es underecho a la salud basado en un concepto socialde-mócrata. Es decir, se tiene derecho sólo y es de justi-cia únicamente obtener los medios para cubrir lasnecesidades básicas, las otras necesidades sólo pue-den satisfacerse a través de la ley de “libre contrata-ción”.

Casi por la misma fecha que la publicación de laobra de Rawls aparece en 1974 la de R. Nozick, titu-lada Anarky, State and Utopía, en donde se defien-de una teoría anarquista de la justicia, anarquismo alestilo del liberal o libertario de Jeremy Bentham,John Stuart Mill y Pourdhom.

En esta obra se proclama que “la propiedad es unrobo” pero en el sentido que sólo es lícito, como yaseñalara Locke, la propiedad que procede del propiotrabajo. Por lo que señala que sólo es justo la adqui-

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sición inicial: lo conseguido con el trabajo propio y lajusta transferencia: venta, cambio, regalo donación.Todo lo demás es injusto, y por ello se sostiene quelos impuestos obligatorios son injustos, por lo que losGobiernos actuales son altamente injustos.

De lo anterior surge una teoría del Estado, soste-niéndose que debe ayudar y promover lo que es justoy tratar de evitar los abusos, por lo que debe prote-ger los derechos que había establecido Locke: a lasalud, a la vida, a la libertad y a la propiedad.

Pero la moralidad no se reduce a la justicia, por loque la teoría libertaria de la justicia debe comple-tarse con la teoría libertaria de las virtudes que re-conozca que en la vida moral hay algo más que la noviolación de los derechos. Aquí cobra toda su perti-nencia la distinción entre justicia y caridad, y aunquela Justicia afirme que no estamos obligados a contri-buir al bienestar de los otros, la Caridad nos mandaayudar a aquellos que no tienen derecho a nuestraayuda.

En conclusión, y respecto a los Derechos de losEnfermos, tenemos:

1. Derecho de todo ser humano a la salud, enten-dida en el sentido de Locke, es decir, como derechoa la integridad.

2. Derecho a la “asistencia mínima”, procuradapor la “mínima justicia distributiva” del Estado.

3. Los Derechos del enfermo son de origen indivi-dual y los deberes “mínimos”, obligación del Estado.Pero los Códigos se refieren “al enfermo estadísti-co”, de donde surge lo que J. Cooper ha llamado “laparadoja de la medicina” para referirse al hecho deque con la intención de proteger al hombre indivi-dual, la medicina acaba obligando al enfermo a se-guir las normas del “enfermo estadístico”, esto es, enaras de la libertad se priva al hombre de la libertad.

Los Códigos tienden a basarse en un criterio esta-dístico, pero Nozick señala que el criterio de justiciaestadístico no es válido: “el primero y casi únicoprincipio de justicia es el de autonomía, el de la liber-tad. Por eso los derechos del enfermo han de ser pri-mariamente individuales, privados. Y si hay códigospúblicos, éstos han de hallarse redactados de tal mo-do que afirmen la primacía total de la autonomía y lalibertad individual”.

Por eso uno estaría tentado en decir que es prefe-rible que no existan códigos, ya que son “dirigistas”,debido a que obligan a seguir la “normalidad delhombre estadístico” y terminan viendo la salud comouna obligación.

En definitiva, después de esta larga reflexión sobrelos modelos de ética médica y los principios de justi-cia de los derechos de los enfermos, debe concluirseque el tema es complejo, ya que se entremezclanprincipios de conducta individual, derechos públicosy criterios y derechos que afectan al enfermo y almédico.

Pero nos parece que dos conclusiones pueden ex-traerse: la primera es la adquisición moderna frente

a la tradicional ética médica de que la libertad apare-ce como el valor absoluto, que debe primar en todaslas acciones, por lo que el modelo de autonomía de-be tener primacía sobre el de beneficencia, es decir,la voluntad del enfermo sobre la del médico.

Pero, y ésta debe ser la segunda conclusión, delmismo modo que la voluntad del médico no debeanular completamente la del enfermo en el modelode beneficencia, en el de autonomía, la voluntad delpaciente no puede anular la voluntad del médico.Los límites de una voluntad están en los límites de laotra, lo cual plantea dificultades graves prácticas enmuchas ocasiones. Pero como en buena prácticamédica siempre debe primar el beneficio del pacien-te, el médico debe dirigir su voluntad hacia este prin-cipio que hemos visto no siempre es de justicia, yaque sólo los mínimos al derecho de asistencia médicalo son, por lo que a los principios de justicia hay queañadir los principios que se derivan de la virtud de lacaridad, entendida cristianamente, o de filantropía,principio que es tan antiguo como la Humanidad, yque creemos debe seguir rigiendo la conducta médi-ca, y así leemos en los Proverbios: “no niegues unbeneficio al que lo necesita, siempre que en tu poderesté el hacerlo” (Pr. 3-TI).

ÉTICA DE LAS VIRTUDES

En las líneas anteriores nos hemos referido a algu-nos de los conflictos y dificultades de la aplicación,especialmente del principio de autonomía, que rigebásicamente la ética contemporánea, una cuestiónque es especialmente problemática en psiquiatría.

Entre los planteamientos de la ética médica actualuno de los que rige fundamentalmente la conducta esel consentimiento informado que se ha convertidoen el hecho central de la ética de autonomía.

Como ya hemos comentado en líneas anteriores,el enfermo es visto como un adulto con libertad y ca-pacidad absoluta para dirigir su vida y tomar sus pro-pias decisiones respecto a su cuerpo y su salud. Lamisión del médico debe quedar en informar veraz-mente al enfermo de la mayoría de los aspectosesenciales relacionados con su enfermedad para queéste pueda tomar las decisiones pertinentes.

Pero dadas las características de la enfermedadmental hay no pocas dificultades para una completay correcta aplicación del principio de autonomía y,en las líneas que siguen, nos referiremos a él así co-mo al deber de confidencialidad que debe ocupar enpsiquiatría un papel más importante que en relacióncon otras enfermedades. Podría en principio pensar-se que la ética en psiquiatría o bien está llena de ex-cepciones o bien debería orientarse para muchas delas cuestiones importantes con otros principios dis-tintos de los utilizados en la ética médica.

Sin embargo, tal como ha señalado Pelegrino(1999), la ética médica empieza a ser una ética “anti-

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TICA Y PSIQUIATRÍA

principalista”. Este autor en su profundo análisis se-ñala que en el momento actual una serie de autoreshan comenzado a criticar la “ética de los principios”,que en las páginas anteriores hemos comentado, yque se habían convertido en los ejes fundamentalesde la ética médica (Brady, 1990; Clouser y Gert,1990; McIntryre, 1980,1987). Entre otras cosas, secritica que los principios son demasiado abstractos, yracionalistas y demasiado distantes del “ambientepsicológico en que de hecho se toman las decisionesmorales”. Hacen caso omiso “del carácter de la per-sona, de la historia de su vida, de su trasfondo cultu-ral y de su sexo”, y en consecuencia estos autoresproponen distintas soluciones para la ética médica:alzaprimar la “no-maledicencia” situándola por enci-ma del principio de justicia, o favorecer la beneficen-cia (Pelegrino y Thomasa, 1988), pero sobre todo,“entre otras opciones o suplementos para las teoríasbasadas en principios habría que mencionar la éticafundamentada en la virtud, en el sentido solícito(preocupado y afectuoso), en la experiencia o casuís-tica e, incluso, un retorno a la fuentes teológicas y bí-blicas como única formulación confiable para la éticamédica” (Pelegrino, 1990).

A pesar de la crítica, idénticamente que en cual-quier ética no pueden desaparecer los principios quesustentan la ética médica, pero sí deben matizarse,pero sobre todo volver a la ética de las virtudes.

Nosotros pensamos (Barcia, 1992) que un mode-lo adecuado para el ejercicio de la medicina es, a pe-sar de su antigüedad, el propuesto por John Gre-gory, Profesor de Práctica Médica de Edimburgo yposiblemente la figura más destacada y representati-va de la medicina de su época en el reino Unido. Es-te autor publicó en 1772 un libro titulado Lectureson the Duties and Qualifications of a Physician,que tuvo una gran influencia no sólo en los paísesanglosajones sino también en España, habiéndosetraducido esta obra al castellano en 1803. En estaobra se contienen tres elementos básicos:

1. Como es lógico, por la época en que redactó laobra, se mantienen los principios de la ética de Be-neficencia como el fin y el objetivo moral del médi-co.

2. Introduce la noción de Simpatía como principiobásico para el ejercicio clínico. Seguramente la no-ción de Simpatía la tomó Gregory de Hume. Segúneste filósofo, no es la razón la base última de los jui-cios morales sino más bien la “disposición naturalhumana a la simpatía, que significa ponerse en lugardel otro y sentir lo que el otro siente”.

3. Por último, en esta obra se destaca la necesi-dad e importancia del cultivo de las virtudes que debeejercer el médico para poder cumplir adecuadamen-te con su tarea: paciencia, buen temperamento, ge-nerosidad, compasión, firmeza, rigor, etc.

Este esquema ético creemos, como acabamos deseñalar, que debería presidir también hoy la conductadel médico. Naturalmente, la ética de beneficencia

debe ser en la actualidad sustituida por la ética de au-tonomía siempre que sea posible, pero los otros ele-mentos, la simpatía y el cultivo de las virtudes sonprimordiales y necesarios.

Pero aparte de las virtudes médicas señaladas porGregory, pensamos que el médico debe esencial-mente cultivar la Virtud de la Prudencia, pero enten-dida según su significado pristino y no deformadocomo en ocasiones se entiende hoy. En este sentidodebemos recordar que la Sociología del Lenguaje hamostrado que es precisamente, en el lenguaje referi-do a cuestiones normativas, el que más se deforma ycambia respecto a su significado primitivo. Hoy eltérmino Prudencia parece querer decir algo relacio-nado con astucia o, al menos, con reflexión para evi-tar el riesgo. Pero en la teología clásica, Prudencia esel modo que tiene el hombre de poseer mediante susdecisiones y acciones el bonus hominis, el bien pro-piamente humano, que no es otra cosa que el bonusrationis, es decir, el bien de la razón o lo que es lomismo, el modo de poder llegar a poseer la verdad.J. Pieper (1949) propuso utilizar el término “Objeti-vidad” (Sachlichkeit) para traducir el término clásicode prudencia, aún consciente de que no alcanza a to-do el significado original. Objetivo, dice Pieper, es elhombre que en su conocer y en su obrar es confor-me al “logos objetivo” de lo real.

La prudencia tiene dos rostros. Uno es cognosciti-vo y “mesurado”, que está vuelto hacia la realidad, elotro es resolutivo, perceptivo y “mesurante”, y miraal quehacer y al obrar. De este modo la prudencia“traduce”, conociendo y dirigiendo, la verdad de loreal en la bondad y operar humano y, sólo por ella,este “operar humano” alcanza a poseer la verdadobjetiva. La virtud de la prudencia significa un saberdirectivo dirigido hacia las cosas y en esta acción al-canza a plasmarse el verbo de la realidad misma. Yesta pregunta de la realidad dirige el ámbito enterodel comportamiento ético: “bueno es lo que es pru-dente”.

Pero el determinar lo que es prudente correspon-de ya a la cosa misma, es decir, a la realidad, con loque se agota la “subjetividad” del hombre. No es lasubjetividad, no debe serlo, la medida de las cosas,sino la prudencia, que implica la adecuación del ver-bo a la exigencia de la realidad. Por eso, la prudenciaes la primera virtud que informa –en el sentido pristi-no de su significado, es decir, dar forma– a las de-más virtudes y es, pensamos, la virtud que debe pre-sidir la conducta médica. Lo primero que debeexigírsele al hombre que actúa, y a la medicina esobligatoriamente una ciencia operante, es que se en-cuentre en posesión de un saber de la realidad y deun saber que sea “directo” respecto a la acción, lacual está orientada a la realidad y exigida por ella.Esta virtud básica dirige y orienta a las demás virtu-des que debe cultivar el médico.

Junto a la capacidad del médico para hacer “jui-cios clínicos” debe además saber hacer “juicios éti-

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cos”, pero para ser un buen médico, debe ser vir-tuoso. Porque debemos tener siempre presente quela Virtud no es algo que se añade a la conducta delhombre, una actividad o una actitud. “Virtud másbien significa –enseña Pieper (1980)–, que el hom-bre es verdadero”, por lo que la ética se convierte enun tema antropológico, ya que debe tratar de la ima-gen misma del hombre. Por eso, no debe el médicopreocuparse principalmente en tener conductas vir-tuosas, sino en ser virtuoso. Debe seguir la enseñan-za del Maestro Eckerhardt que dice: “las gentes nodeberían cavilar tanto sobre lo que deben hacer, másbien deberían cavilar sobre lo que deben ser”. Si losmédicos de hoy nos condujéramos así, es decir, sifuéramos virtuosos, a pesar de los inevitables conflic-tos, podríamos sin duda hacer una buena medicinaen beneficio de nuestros enfermos, y así podríamosotra vez recuperar el prestigio perdido y conseguirque se nos aplicara otra vez la vieja sentencia: médi-co, vir bonus medendi peritus, médico, hombrebueno, ahora mujer también, perito en el arte de cu-rar.

CONFIDENCIALIDAD Y CONSENTIMIENTOINFORMADO EN PSIQUIATRÍA

Nosotros pensamos que son múltiples los proble-mas éticos importantes que aparecen durante el ejer-cicio de la práctica psiquiátrica, pero que proba-blemente sean los temas de confidencialidad y elconsentimiento informado no sólo dos de los másesenciales, sino que su problemática se prolonga enotros muchos aspectos por lo que si se logra tenerlas ideas claras, en ellos se pueden también resolverotras cuestiones.

CONFIDENCIALIDAD

La noción de Confidencialidad aparece sistemá-ticamente en todos los tratados de ética médica co-mo uno de los deberes principales del médico y sue-le analizarse en uno de los primeros lugares. Porotro lado, para insistir en su importancia es habitualaludir a la antigüedad del mismo y se señala que yaaparece claramente especificado en el Juramentohipocrático. Sin embargo, un estudio histórico deeste concepto pone de manifiesto tres hechos esen-ciales2:

1. El texto del juramento hipocrático no garantizauna confidencialidad absoluta. En él se lee: “y si en lapráctica médica, o aún fuera de ella, viese u oyesecon respecto a la vida de otros hombres algo que ja-

más debiera ser revelado al exterior, me callaré con-siderándolo como secreto de todo tipo”. Por tantoen el texto se alude a no revelar ciertos hechos, perono todos y ésta es la interpretación de la mayoría delos analistas de esta cuestión (Thomson, 1979; Slo-venco, 1984).

2. Desde la aparición de formulaciones positivassobre el deber de confidencialidad en los Códigosdeontológicos, lo que ocurre especialmente a partirde la obra de Thomas Percival, Medical Ethics(1803), la exigencia del deber de confidencialidadha sufrido oscilaciones pasando de ser consideradaun deber absoluto a la obligatoriedad de romper es-te mandato en algunas situaciones, lo que tiene quever con el hecho de considerar la “intimidad” (Priva-city) como el valor fundamental en la relación médi-co-enfermo a pasar a ser la protección a terceros elhecho principal. La ruptura de la confidencialidadsuele aparecer especialmente cuando la sociedadpercibe serios peligros para la salud, lo cual ocurreclaramente en relación con las enfermedades infec-ciosas.

3. En la década de los años sesenta y comienzosde la de los setenta, sin embargo se destaca el deberde confidencialidad como un valor absoluto. Así enla “Carta de Nuremberg” (1967) de la AsociaciónMundial de Medicina se cita que “el paciente debeestar seguro de que la información revelada a su doc-tor y sus colaboradores será mantenida en secreto,sin hacer caso de cualquier obligación del doctorcon la Sociedad”, y en la Declaración de Helsinki de1975 se señala que “el interés del individuo debesiempre prevalecer sobre el interés de la Ciencia yde la Sociedad” (los subrayados son nuestros)3.

4. Frente a esta actitud que ejemplarizamos en ladeclaraciones citadas, en los últimos años se hanproducido una serie de circunstancias que han lleva-do a que prácticamente no sea posible mantener eldeber de confidencialidad. De un lado, las caracterís-ticas de la medicina tecnificada actual realizada fre-cuentemente en equipo hace en la práctica muy difí-cil guardar el deber de confidencialidad, peroademás, de otro lado, son numerosas las situacionesen que se obliga a romper este deber, al punto deque algún autor como Siegler (1982) ha señaladoque el concepto de confidencialidad es un concepto“decrépito”, obsoleto y sin función en el momentoactual.

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2 Un estudio histórico puede verse en D. Barcia: “Evolución histó-rica del concepto de confidencialidad” en Confidencialidad yConsentimiento informado en Psiquiatría, You & Us, Madrid,1998.

3 En el Código Deontológico Español vigente se reconoce el deberdel médico para con la Sociedad pero parece que protege espe-cialmente el deber de Confidencialidad. Así se aprecia especial-mente en el artículo 46, que en el apartado sobre “El secreto pro-fesional médico” señala: “El secreto profesional médico es underecho del enfermo y del médico, pero no se incurrirá en viola-ción por imperativo legal. En este caso debe hacerse la declara-ción con las máximas reservas, limitaciones y cautelas. El médicodeberá apreciar en conciencia si, a pesar de todo, el secretoprofesional le obliga a no revelar ciertos datos (el subrayado esnuestro)”.

TICA Y PSIQUIATRÍA

Definiciones y conceptos básicos

Deben distinguirse tres conceptos: privacidad, con-fidencialidad y testimonio privilegiado. Privacidad esmás amplio que confidencialidad y se refiere al dere-cho que toda persona tiene a que nadie, particulareso el Estado, se inmiscuyan en su vida. Es un derechoque tiene un sentido en sí mismo. Confidencialidadderiva del anterior y en él se involucran otras perso-nas. Se refiere, de un lado, al derecho que tienen laspersonas a que no se revelen las confidencias hechaso los otros, y de otro lado, es una obligación ética quealcanza a quien tiene el deber de no revelar el conte-nido de tales confidencias a él hechas4.

La confidencialidad se refiere básicamente a laética, y aunque la ley obligue en ciertas circunstan-cias a romperla, sin embargo, el principio éticopermanece inmutable. Generalmente se habla de“ruptura de la confidencialidad” en todas las situa-ciones, pero nosotros preferimos hablar de “ruptu-ra legal”, cuando la ley obliga al médico a romperel deber de confidencialidad y “ruptura de la confi-dencialidad”, sólo cuando el médico es autorizadopor el enfermo, ya que somos de la idea de que elmandato legal significa siempre un “agravio legaljustificable”, en el mejor de los casos, pero que enalgún sentido puede ser considerado como una“ruptura ética”5.

Privilegio o testimonio privilegiado es un conceptoestrictamente legal y puede ser visto como una deri-vación de la confidencialidad y debe usarse en la vis-ta jurídica. El médico se reserva mucha de la infor-mación de asuntos que piensa que no pueden serrevelados (Weiner y Wettestein, 1993).

El deber de confidencialidad tiene dos fuentes:deontológicas y utilitarias. El primero se refiere a lavaloración de la autonomía individual y el respeto ala dignidad humana, y sólo el enfermo “competente”es quien puede o no autorizar la divulgación de lasconfidencias. Así pues, determinar quién es “pacien-te competente” es esencial y ello representa un pro-blema complejo en psiquiatría, a lo que nos referire-mos más adelante.

El fundamento utilitario se refiere a las ventajasque se derivan del deber de confidencialidad y la con-

fianza del paciente respecto a que su médico noromperá el secreto. La mayoría de los pacientescreen que esto último será así (Appelbaum, 1990) ymuchos de los estudios realizados tienden a confir-mar la significación e importancia de la fuente utilita-ria (Wellstein, 1994).

Ruptura del deber de confidencialidad.El deber de protección a terceros

Frente a la situación de los años sesenta en que,como habíamos señalado, en los códigos se defendíaclaramente el deber de confidencialidad, aunque escierto que en muchos se señalaban algunas excep-ciones a la misma, y donde por otro lado dominabala ética de beneficencia, la situación ha cambiado enla actualidad y en muchos aspectos aparece una si-tuación paradójica: predominio del valor de la intimi-dad como eje de la ética civil y el consentimiento in-formado como principio básico de la ética médica, locual contrasta con las cada vez más frecuentes nor-mas legales que obligan a romper la confidenciali-dad.

En el momento actual se han producido una seriede hechos que amenazan seriamente el deber deconfidencialidad, como por ejemplo, el control de losGobiernos en temas tradicionalmente privados (sa-lud, bienestar, regulación del comercio, etc.) lo cualjunto a los avances tecnológicos respecto a la recogi-da y almacenamiento de datos de los ciudadanos dalugar a una clara indefensión por parte de éstos. Pe-ro junto a lo anterior, por lo que se refiere a la medi-cina y psiquiatría, deben citarse tres grupos de he-chos: razones técnicas, aspectos sociosanitarios yhechos legales.

Razones técnicas

Se refieren a características de la medicina actualaltamente tecnificada y realizada en equipo. Comoejemplo podemos citar que Siegler (1982) ha mostra-do que en una intervención quirúrgica no excesiva-mente tecnificada intervienen más de cien personas,entre miembros del staff médico y otros profesio-nales.

Se dan además numerosas circunstancias que ha-ce sea difícil guardar el deber de confidencialidad: al-macenamiento de historias clínicas sin las adecuadasmedidas de seguridad; manejo de los archivos médi-cos por numerosas personas no siempre personalcualificado; el largo trasiego de las historias clínicasdesde el archivo hasta las manos del médico; las ha-bituales marcas en las solicitudes de análisis, la facili-dad de obtener alguna información sólo con una lla-mada telefónica, etc. hay además situaciones en quees imposible guardar la confidencialidad como en si-tuaciones de urgencia médica.

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4 Debe diferenciarse confidencialidad y secreto, una distinciónusual en los textos jurídicos españoles, pero que no ocurre en la li-teratura anglosajona que en general habla de confidencialidad en-globando a ambos conceptos. Confidencialidad se refiere a lasconfidencias hechas voluntariamente a alguien, mientras que se-creto alude a la obligación de no revelar lo que el profesional, ennuestro caso el médico, conoce por revelaciones voluntarias o nodel paciente y por otras cuestiones relacionadas con la actividadprofesional. El secreto obliga más que la confidencialidad, comono sea anulado ex profeso por el confidente. Sobre estas cuestio-nes y su significación en medicina véase J. Roca, “Consideracio-nes sobre la protección civil a la intimidad y los médicos” en D.Barcia, Confidencialidad y Consentimiento informado en Psi-quiatría op.cit, pag 90-93.5 Cfr. D. Barcia, op. cit.

Aspectos sociosanitarios

Entre ellos podemos citar: irrupción de compañíasde seguros médicos, la necesidad de aprendizaje, yde investigación, a los que hay que añadir algunos delos ya citados como las características del manejo delas historias clínicas, etc. Es cierto que para cada si-tuación se han dictado normas que palían el proble-ma si se cumplen estrictamente, pero es evidenteque el conjunto de hechos amenaza el deber de con-fidencialidad.

Hechos legales

Frente al deber de confidencialidad cada vez másse promulgan leyes que obligan a romperlo, las cua-les suelen referirse al deber de protección a terceros,produciéndose así una tensión entre la defensa de laprivacidad y el deber de protección de la salud. Prác-ticamente los hechos en que se propone la rupturade la confidencialidad son aceptados en la mayoríade los países, algunos de los cuales resumimos en laTabla I.

Son, por lo tanto, muchas las situaciones queautorizan a romper el deber de confidencialidad, pe-ro además en los últimos años dos hechos han signi-ficado la absoluta necesidad de romper el deber deconfidencialidad. Son estas la aparición de la epide-mia del SIDA y las sentencias relacionadas con el ca-so Tarasoff.

Respecto a lo primero, la aparición del SIDA6 haproducido una serie de reacciones negativas de lapoblación contra los enfermos e infectados con VIHque han conculcado los derechos básicos de estosciudadanos por los organismos oficiales. Clavero(1992) cita hasta doce de estos derechos que no hansido respetados no sólo por los individuos sino tam-bién por normativas de muchos países, entre los

cuales se encuentra el derecho a la intimidad y el de-recho a la confidencialidad.

La problemática es compleja y todos los analistasinsisten en la necesidad de educar a la población, tra-bajar con los sujetos infectados y extraer los elemen-tos necesarios para asegurar la mayor confidenciali-dad posible. Aunque siempre dentro de un clima depolémica, la mayoría de los países insisten en la ne-cesidad de informar a terceros en alto riesgo, si elpaciente se niega a hacerlo, y tal es el punto de vistade la legislación española, acogiéndose al artículo 8,nº 7 del Código Penal que se refiere al “estado denecesidad” (Muñoz, 1989; Romero, 1993).

Por lo que se refiere al caso Tarasoff, las sentenciasdictadas por la Corte Suprema de California (1976,1978) y que fueron aceptadas posteriormente por to-dos los estados de los EE.UU., sólo obligan a los psi-quiatras de este país. Sin embargo pensamos que de-bido a la poderosa influencia actual de los autoresnorteamericanos no sería extraño que con el tiempoestos planteamientos se aceptaran también por los ju-ristas españoles. La sentencias citadas obligan a lospsiquiatras no sólo a revelar a los jueces o las víctimaspotenciales identificadas del posible peligro que pue-dan correr por las actitudes de los pacientes, sino queobligan además a que tomen las medidas de protec-ción que juzguen oportunas. Lo anterior cambia el de-ber de confidencialidad, evidentemente, pero ademásconvierten a los psiquiatras a agentes sociales7.

Ante la obligatoriedad de romper el deber de con-fidencialidad por imperativo legal, algunos autoreshan propuesto una serie de normas que deberían serpuestas en práctica, con lo cual el psiquiatra queda-ría menos indefenso. Appelbaum y Gulhheit (1981)proponen dos tipos de conductas para informar aterceros dependiendo de si existe o no consenti-miento por parte del enfermo, que resumimos en lasTablas II y III.

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

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Cuando es autorizado por el paciente o su representan-te legal

Cuando obliga la leyCuando el médico cree que debe revelar algunos he-chos a otros médicos pero cree que es buenopara el paciente no conocer esto

En algunos casos de interés para la sociedadCuando la autoridad competente autoriza a revelar losdatos con fin investigador

En ingreso involuntarioCuando se debe consultar a superiores médicos

Tabla I

Circunstancias en que puede romperseel deber de confidencialidad

o es obligatorio hacerlo

6 Un estudio en profundidad puede verse en D. Barcia. “Confiden-cialidad y SIDA” en Symposium sobre SIDA y Toxicomanías, Ci-tran, Sitges, 1992.7 El tema es complejo y ha sido analizado y discutido por profesio-nales implicados en el tema como Psiquiatras, Juristas, Abogadosy otros teóricos. Aparte de las razones deontológicas importa des-tacar un hecho que es la incapacidad científica de la Psiquiatría ac-tual de predecir la posibilidad o no de conductas agresivas y vio-lentas de los enfermos mentales, especialmente distantes en eltiempo. Este tema ha sido estudiado por muchos autores (Litwafry Schelling, 1987, Barcia et al, 1994) y se confirma la conclusiónde 1974 de la Task Force on Clinical Aspects of the Violent In-dividual de la Asociación Americana de Psiquiatría, que dice:“ningún psiquiatra, ni ningún otro profesional ha podido demos-trar seguridad en la capacidad de predecir violencia o peligrosidadfutura en los enfermos mentales”. Otra consecuencia negativa esque ante la creciente conducta de los Jueces norteamericanos deprocesar a los psiquiatras por no haber tomado las medidas ade-cuadas, a su juicio, se está desarrollando una “Psiquiatría defensi-va” caracterizada por ingresar a pacientes no por razones estricta-mente clínicas. Respecto a lo anterior Beck (1994) señala quedesde la promulgación de las sentencias Tarasoff, cada año se de-nuncia a unos cincuenta psiquiatras de los cuales 17 son condena-dos.

TICA Y PSIQUIATRÍA

¿Por qué el deber de confidencialidad?

Si la confidencialidad es tan difícil de guardar en lapráctica y además hay tantas excepciones a la mis-ma, parece lógico preguntarse por la razón de man-tener ésta como un principio ético fundamental, o almenos muy importante, aunque la mayoría de losanalistas siguen pensando que no se trata de un de-ber absoluto (Appelbaum y Gutheil, 1991), pero eltema debe quedar en saber si la confidencialidad esun principio moral lo suficientemente importantecomo para que el médico y especialmente el psiquia-tra, por la índole de los temas tratados en la consul-ta, deban conducirse siempre protegiendo el deberde confidencialidad y si en este caso la legislación de-bería proteger a los médicos con razones análogascon las que protegen la conducta de los abogados y,en algunas ocasiones, las de los sacerdotes.

En general el problema suele plantearse, lo había-mos señalado, en relación con la tensión entre el de-ber de confidencialidad y el deber de defensa de lasociedad, y la mayoría de los autores y la legislaciónvigente se inclinan a favor de lo segundo y se alude ala doctrina del bien común, pero nuestra posturapersonal es la de pensar que el deber de confidencia-lidad, especialmente en psiquiatría, debería ser vistocomo un deber absoluto.

Por lo que se refiere al “bien común”, tal comoafirma Millan Puelles (1976), este principio es válido“si no atenta, ni en teoría ni en la práctica, la digni-dad de la persona humana” y nosotros pensamosque romper la confidencialidad y exponer pública-mente algo que le ha sido confiado al médico, por al-guien que cree que su secreto será protegido, sí ata-ca a la dignidad humana. En segundo lugar, aunsuponiendo que la salud sea un bien superior al de ladignidad del individuo –cosa que nosotros no cree-mos–, lo que hay que demostrar es que sea el médi-co quien deba revelar los hechos, y nosotros pensa-mos que quien tiene el compromiso con la sociedades cada individuo por lo que la obligación de revelardatos potencialmente peligrosos para la salud de losdemás debe ser el propio enfermo, posiblementeforzado a romper su intimidad8.

El deber de confidencialidad se encuentra conteni-do en tres valores principales, íntimamente relacio-nados: la intimidad, la confidencia y el secreto médi-co. La intimidad, es un derecho que esta defendidopositivamente en la Constitución española (artículo18.1), en la ley de mayo de 1982 y en la ley Generalde Sanidad, de 1956, y es análoga a las citadas en laConstitución de otros países. Pero además la intimi-dad adquiere en psiquiatría características moralesespeciales (Thomson, 1979), y esto por tres razonesprincipales:

1. La especial vulnerabilidad del enfermo psíqui-co. La enfermedad mental estigma a quien la padeceen nuestra sociedad. Que los demás sepan de al-guien que es un enfermo mental trae para éste con-secuencias muy graves de toda índole. Bonhoeffer,habla del sentimiento de “vergüenza” para quien en-ferma mentalmente a lo que hay que añadir, muchasveces, la sensación de “culpabilidad”9.

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Examinar las razones de petición de ruptura de la confi-dencialidad. Analizar la extensión de la petición. Reve-lar el menor número de datos posible y hacerlo siem-pre por escrito

El psiquiatra debe asegurarse de que el paciente com-prende las implicaciones posibles y debe releer con élel escrito redactado

El psiquiatra solicitará por escrito el consentimiento delpaciente

El psiquiatra no deberá dejarse influir si el paciente pre-tende omitir o falsear algún hecho

Tabla II

Información a terceroscon consentimiento del paciente

En situación de urgenciaCuando el paciente carece de sustituto válido o éste hadado su consentimiento

En caso de ingreso involuntarioCuando se debe alertar o proteger a tercerosCuando lo ordena la ley

Tabla III

Información a tercerossin consentimiento del paciente

8 Hay que distinguir entre Individuo y Persona y diferenciar Bienpúblico y Bien común. Cuando el hombre es considerado mera-mente como individuo aparece subordinado a la Sociedad y el Es-tado. Éste dirige su vida y le obliga. Aquí Salud pública debe serprioritaria. Bien público es entonces bien de la Sociedad o Biensocial, como tal, pero aún no es Bien común. Esta visión en bue-na manera coincide con planteamientos marxistas que no debennecesariamente seguirse. El hombre no es individuo, sino personay, como tal “no vive en sociedad”, sino que “conforma la socie-dad”. En este sentido la sociedad es un “todo” formada por un nú-mero de personas, que son también un “todo” cada una. El hom-bre es “todo entero” parte de la sociedad que forma con los otroshombres. Tiene obligaciones y compromisos con los otros hom-bres, pero no con algo “abstracto” y no real como la sociedad.Sobre esto véase J. Maritain La persona y el bien común, Bue-nos Aires, 1968.9 El rechazo social al enfermo psíquico aparece como una cons-tante a lo largo de la historia. Tal como han mostrado Foucoult(1967) y Dörner (1974) la noción de “locura” se identifica ampliamedida con “irracionalidad” y por eso la psiquiatría surge y la lo-cura es “visible” en los períodos en donde la racionalidad ha teni-do un valor más destacado, concretamente, en Grecia y en la Ilus-tración. A pesar de ello, como decimos, el loco ha sido siemprerechazado. Sobre esto véanse los análisis de la enfermedad men-tal en los distintos períodos de la historia, en D. Barcia (Ed), His-toria de la Psicofarmacología. You & Us, Madrid 1998.

2. El hecho que el encuentro médico-enfermo sehaga en consulta –de ahí el nombre que suele darseal despacho del médico–, alude al carácter privadodel encuentro y se acepta que ahí pueden producirseuna serie de hechos: el análisis de ciertos temas, laposibilidad de acceder el médico a ciertas partes delcuerpo del paciente, etc.

3. El progresivo “descubrimiento” de la verdad delenfermo que va surgiendo a medida que progresa enencuentro médico de aspectos ignorados previamen-te por aquel. Esto es así en cualquier encuentro mé-dico-enfermo pero lo es especialmente en psiquiatríay está en la base de la psicoterapia: ir descubriendo através de la relación médico-enfermo la verdaderarealidad profunda, ignorada por el paciente.

En definitiva, lo que hemos querido señalar es queel deber de confidencialidad está seriamente amena-zado en el momento actual y creemos que deberíaponerse más empeño en su defensa aún no conside-rándolo como un valor absoluto. Desgraciadamentemuchas de las leyes que se han promulgado en mu-chos países, bajo la idea de protección de la socie-dad son realmente “detallados manuales” de cómoviolar la privacidad (Beigler, 1989). Nosotros pensa-mos que junto a los fundamentos que se citan paraque lo anterior ocurra, hay que traer a primer planola intromisión cada vez mayor de los poderes judicia-les y los profesionales del derecho en el marco de lamedicina, los cuales tienen planteamientos distintosa los tradicionales médicos y, desde luego, se condu-cen sin vocación médica. Dadas las numerosas ex-cepciones legales que existen difícilmente se puedehoy hablar en rigor de la existencia de una protec-ción judicial al secreto médico (Valenzuela y cols.,1987). Pero no obstante todo lo anterior hay queseñalar con Rancklin y Appelbaum, (1983) que aun-que sólo un psiquiatra temerario pueda garantizar asu paciente absoluta confidencialidad, la mayoría delos profesionales deben saber que tiene todo a sumano para proteger la privacidad de sus pacientes;en este sentido, pensamos que es decisiva la actitudfirme de los médicos celosos de la privacidad de susclientes.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Como hemos señalado el consentimiento infor-mado se ha convertido en el eje central de la ética deautonomía y aparece así especificado en todos losCódigos y declaraciones éticas actuales (Declaraciónde Hawai, 1977, Informe Belmont, 1978).

Sin embargo, esto que aparece claro en medicina,aunque tenga bastantes problemas a la hora de suaplicación, lo es menos en relación con los enfermosmentales (Edwards, 1977), y aunque parece claroque dadas las características de algunos estados psí-quicos podría eliminarse esta condición, sin embargoAppelbaum (1994) señala que hay razones para va-

lorar y utilizar el consentimiento informado en psi-quiatría. Por otro lado, no sólo desde un punto devista ético lo anterior es necesario, sino que la prácti-ca del consentimiento informado refuerza la relaciónmédico-enfermo y favorece la comprensión y con-fianza entre el enfermo y el médico. No es la firmade un papel lo que significa el consentimiento infor-mado, sino el resultado de un diálogo continuado en-tre el paciente y el psiquiatra.

En España el consentimiento informado apareceespecificado en la Ley General de Sanidad (1986) enel artículo 10.6, y es preciso además obtener por es-crito el consentimiento del paciente, excepto en al-gunas situaciones que citamos en la Tabla IV.

El consentimiento informado contiene una seriede elementos tales como información, voluntariedady competencia, siendo este último el que tiene unasignificación especial en psiquiatría. Los dos prime-ros se refieren más a circunstancias exteriores que ala propia enfermedad, es decir, la información debeser clara para que sea asimilada por el paciente y lavoluntariedad alude a la no presión o violencia paraobtener el consentimiento.

Competencia. Concepto y valoración

Por competencia se considera la situación en queun paciente tiene suficientes capacidades mentalescomo para ser capaz de entender el procedimientodel consentimiento informado, especialmente la na-turaleza de los procedimientos médicos propuestos,los riesgos posibles, los beneficios que se esperanobtener y las alternativas terapéuticas, por lo que re-sulta claro que en no pocas ocasiones la aplicaciónen psiquiatría es problemática.

Tal como han mostrado Drane (1985) y Edwards(1977) debe hablarse de grados de competencia,siendo los casos limítrofes entre la competencia ab-soluta y la total incompetencia los que traen proble-mas de valoración10.

En aquellos casos en los que el psiquiatra sospe-cha una falta de capacidad para consentir se aconse-ja dirigirse a los representantes legales (padres, tuto-res) para recabar el consentimiento (Art. 154 y 267del Código Civil) (Roldán y Perea, 1996). En psiquia-trías además es interesante la noción desarrolladapor Beaumchamp y Childres, revisada por Dyer(1998) de “competencia limitada y competencia in-termitente” ya que el grado de competencia puedevariar de un momento a otro y existir sólo en un de-

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10 Quizás sea interesante señalar que posiblemente el primero queplanteó la cuestión de la Competencia en relación con la locurafue Salomon Maimon (1754-1800). Este autor indicó necesidadde aceptar la existencia de grados en la autonomía y así apuntabaque no debe plantearse la cuestión de si el loco es o no libre y ca-paz de autonomía, sino en que es preciso determinar el grado dela misma. Cfr N. Laor “Common sense and Psychiatry” Psi-chiatry, 1984, 47: 135-150.

TICA Y PSIQUIATRÍA

terminado periodo de tiempo, por ejemplo en casosde psicosis maníaco-depresiva.

Un tema especialmente importante en psiquiatríase relaciona con la valoración de la competencia.Appelbaum (1994) señala que en caso de no haberdirectrices legales debe valorar siempre si una perso-na es incompetente en las siguientes cuestiones:

1. Comunicación de una elección. Es decir no essuficiente conocer la decisión con un sí o un no, sinoque se debe ser capaz de valorar la decisión sin vaci-laciones y de una manera estable.

2. Comprensión subjetiva de las cuestiones sobrelas que se consiente. Para ello se debe evaluar el gra-do de comprensión de la información dada o de la si-tuación.

3. Debe analizarse cuidadosamente la apreciaciónpor parte del paciente de la situación y las posiblesconsecuencias.

4. Debe existir la evidencia de un manejo racionalde la información, es decir la valoración de los ries-gos y beneficios.

Como ya hemos señalado, el tema de la compe-tencia debe entenderse como que ésta se da en gra-dos de mayor o menor competencia, por lo que Dra-ne (1985) propone una escala gradual para valorar lacompetencia que va desde una comprensión mínimacuando el diagnóstico es seguro y la terapéuticaademás es eficaz, hasta una situación compleja queconlleva la necesidad de razonamiento para valorarsituaciones de riesgo e incertidumbre. Es decir la valo-ración de la competencia implica el análisis de la ca-pacidad del enfermo y la complejidad de la situación.

La competencia deriva de la capacidad de autono-mía o racionalidad por lo que la incompetencia de-pende de las deficiencias en ellas y aunque ambas es-tén fuertemente relacionadas se deben valorar conindependencia. Por ejemplo, situaciones emociona-les intensas pueden dificultar la racionalidad de la de-cisión. En la Tabla V esquematizamos las cuestionesbásicas que intervienen para valorar la capacidad dedecisión de una persona.

Una de las situaciones más difíciles en la valora-ción de la competencia ocurre cuando el paciente no

quiere cooperar con el clínico. Appelbaum (1994)propone en estos casos actuar con la presunción decompetencia, pero si se sospecha incompetenciapor las características del paciente o por la existenciade informes de sus familiares, se debe informar alpaciente en este sentido para que este muestre quees competente.

Los casos de personas incompetentes por enfer-medad mental son fáciles de identificar en casos ex-tremos y el clínico debe estudiar al enfermo de deter-minar la posible competencia en aquellos que no sonespecialmente graves. Es interesante identificar po-blaciones de riesgo de incompetencia en que se debedeterminar el grado de la misma, que resumimos enla Tabla VI.

En todos los Códigos actuales se señala el derechodel paciente a rechazar el tratamiento y por tanto es-to es válido también para los enfermos mentales. Pe-ro en estas situaciones debe dispensarse la posibili-dad de tratamientos distintos que pueden serelegidos o rechazados por el enfermos (Edwards,1997). Un hecho que se refiere específicamente aenfermos mentales se relaciona con el hecho de que“internamiento voluntario” no es igual que “trata-miento involuntario”, por lo que debe aceptarse elriesgo de internamiento prolongado si el paciente re-chaza el tratamiento. Sin embargo, en pacientes cla-

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Cuando la no intervención suponga un peligro para lasalud pública

Cuando no se está capacitado para tomar decisiones,en cuyo caso el derecho corresponde a los familiares opersonas allegadas al enfermo

Cuando la situación de urgencia no permite demoraspor poderse ocasionar lesiones importantes o existe pe-ligro de fallecimiento

Tabla IV

Excepciones al consentimientoinformado

Pacientes psicóticos agudos con alteraciones de con-ciencia

Pacientes institucionalizados crónicos con pérdida decapacidad crítica

Deterioro psico-orgánico que puede llevar lentamente aun estado de incompetencia

Pacientes deprimidos que se niegan recibir ayudaPacientes con retraso mental, especialmente si tienen pa-tología psíquica concomitante

Pacientes que deben recibir un tratamiento de riesgo po-tencial

Tabla VI

Poblaciones con diverso gradode incompetencia

Capacidad para hacer una elecciónSi la elección se hace sobre bases razonablesSi se comprende el proceso seguido en la forma de de-cisión

Si hay un conocimiento realista del proceso

Tabla V

Elementos que intervienenen la capacidad de decisión

ramente incompetentes parece justificado imponerel tratamiento adecuado médicamente, predominan-do aquí el “principio de beneficencia”.

Tradicionalmente los médicos han realizado supropia valoración sobre las capacidades de los pa-cientes para consentir o no el tratamiento propuestoy si se determina incompetencia se recurría a fami-liares para que se pronuncien en su nombre, lo cualsigue siendo el sistema habitual recurriendo a Tribu-nales en caso de ausencia de familiares o si hay desa-cuerdo con ellos y se piensa que la decisión de estospuede perjudicar al enfermo.

La valoración del médico y la decisión de los fami-liares puede llevar en teoría a abusos lo que en prin-cipio haría deseable la intervención judicial, pero sise pretende siempre obtener la autorización de losTribunales podría ciertamente paralizarse el sistemade salud y, por otro lado, no es habitual la existenciade casos de abuso, por lo que suele aceptarse y serecomienda que continúe la credibilidad en la valora-ción médica informal de la capacidad de tomar deci-siones.

En relación con lo anterior, sin embargo, en psi-coterapia, se ha de ser especialmente cuidadoso yaque es lo habitual que el terapeuta ejerza una consi-derable influencia en el paciente. Lo mejor es que elterapeuta discuta con el paciente abiertamente paraintentar adaptarse a los deseos de éste (Brace, 1992)y algún autor ha desarrollado una especie de peque-ño cuestionario que sirve de base para asegurarseque la determinación adoptada es la que se adaptamejor a los deseos del paciente (Winick, 1994).

Por lo que respecta al Internamiento involunta-rio, en España se especifica en el artículo 211 delCódigo Civil la regulación del mismo y se determinaque el médico ingrese al paciente si se supone queéste necesita de tal medida pero que antes de las 24horas se comunique al juez las razones del interna-miento.

En relación con el tema de informar al menor, lamayoría de los expertos son partidarios de hacerlo yno es bueno forzar la voluntad de éste ya que siem-pre la calidad del tratamiento mejora cuando el me-nor lo acepta.

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