tidy's physiotherapy

343

13Глава

Физические нагрузки при реабилитацииДункан Мэйсон

ВВЕДЕНИЕ

Физические нагрузки – один из краеу-гольных камней реабилитации. Они широко используются разными специалистами в области здравоохранения для лечения раз-личных заболеваний. Физические нагрузки могут быть описаны как «произвольная мышечная деятельность, возникающая вслед-ствие интеграции элементов нервных центров, сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и мышечной систем в целях их восстановления». Цели и эффект физических нагрузок мно-гообразны. В данной главе будет проведено обсуждение существующей доказательной базы и дано логическое обоснование исполь-зования наиболее распространенных типов упражнений.

Физические нагрузки часто служат уско-рению восстановления всех компонен-тов системы контроля движения, а именно опорно-двигательной и центральной нервной систем. Это позволяет увеличить объем дви-жения и мышечную силу, обеспечить высокий уровень проприоцептивной обратной связи и улучшить сенсомоторный контроль. Однако это далеко не полный перечень пользы физиче-ских нагрузок. Их также применяют для восста-новления сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые являются «сырьевой энерге-тической базой» физиологических процессов сокращения мышц (Rees et al., 2004). Физиче-ские нагрузки способны положительно воздей-ствовать на центры ВНД, снижая проявления некоторых психических расстройств (Galper

et al., 2006). Это объясняет их исключительно важное значение в реабилитации.

Пути использования физических нагрузок разнообразны. Занятия можно проводить в клинике, дома, на земле и в воде. Для выбора упражнений, наиболее соответствующих потребностям больного, следует рассмотреть все возможные подходы. Важной составной частью успеха является структура занятия и обучение выполнению упражнений. Обсужде-ние этих проблем будет приведено ниже.

Итак, физические упражнения – широко распространенный метод лечения многих заболеваний, приносящий большую пользу при правильном выборе и применении.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦ

ВведениеДанные упражнения направлены на увели-

чение силы вращения и выносливости отдель-ной мышцы или группы мышц.

Адекватное мышечное усилие необходимо для многих видов активности в повседневной жизни, таких как самообслуживание, про-фессиональная деятельность или спортивные тренировки. Многие заболевания приводят к утрате мышечной силы. Это может про-исходить в результате травмы, приводящей к нарушению механизма нервной проводимо-сти, тормозящего влияния боли или атрофии при отсутствии адекватной нагрузки. Наруше-ние иннервации прямо влияет на активность

Физиотерапия. Классический курс

344

Терминологический словарь

Отсроченное появление болезненных ощущений (ОПБО). Тупая, а иногда и более выраженная боль, появляющаяся при непривычной мышечной деятельности. Она часто ассоциируется с заня-тиями спортом. Эксцентрические упражнения способны быстро провоцировать симптомы, обусловленные микротравмой, т.е. небольшим повреждением вследствие сильных нагрузок. Болезненные ощущения достигают своего пика через 24-48 часов после занятий (Cheung et al., 2003). Упражнения с замкнутой и открытой кинематической цепью. Первые – это упражнения с фик-сацией дистальной части конечности (например, сгибание колен, когда обе ноги находятся на полу). При упражнениях с открытой кинематической цепью дистальный сегмент конечности свободно двигается в пространстве (например, подъем веса для тренировки бицепса).Контрактура мышцы. Адаптивное укорочение мышцы или другой мягкой ткани в области сустава, приводящее к ограничению объема движения (Kisner and Colby, 1996).Мышечный спазм. Устойчивое сокращение мышцы, которое не может быть устранено с помощью произвольных усилий.Мышечная спастичность. Состояние, обусловленное гиперактивностью рефлексов растяжения и рецепторов растягивания сухожилий вследствие отсутствия тормозящего влияния альфа-моторных нейронов на двигательную единицу (Mense et al., 2001). Ригидность мышц (син. напряжение мышц) . Увеличение сопротивления при пассивном движении мягких тканей в области сустава. В ряде случаев ригидность необходима для улучшения функции и, таким образом, не всегда является нежелательным фактором. Мышечный тонус. Уровень активности в покое или при напряжении. Клинически определяется как сопротивление пассивному движению или деформации.Миалгия. Боль в мышце.Проприоцепция. Особая разновидность сенсорного механизма осязания, который обеспечивает восприятие движения сустава (кинестезия) и его положения (Lephart et al., 1997). Растяжение. Любое лечебное воздействие, приводящее к удлинению патологически укороченной мягкой ткани и увеличению объема движения (Kisner and Colby, 1996).

двигательной единицы и, как следствие, снижает мышечные усилия.

Оценка мышечной силы является частью объективного обследования больного. Она помогает в процессе клинического обоснова-ния и позволяет определить ту подходящую исходную точку, с которой начнется восста-новление силы.

По мере тренировок, направленных на вос-становление мышечной силы, внутри мышцы происходят физиологические изменения, повышающие силу вращения и поддержива-ющие мышечные сокращения. Это позволяет постепенно увеличивать нагрузки для даль-нейшего укрепления мышц. Форсированные нагрузки – важный компонент эффективно-сти программы упражнений по увеличению мышечной силы.

Обычно используют следующие типы упражнений:• произвольные активные; • изометрические, концентрические, эксцен-

трические;• с открытой/замкнутой кинематической

цепью;

• с сопротивлением.Эти упражнения будут подробно описаны

ниже. Их использование определяется потреб-ностями пациента.

К другим важным факторам, выбор которых зависит от желаемого результата, относят число и частоту повторений за одно занятие, частоту занятий в день и используемые нагрузки.

Измерение мышечной силы

! Основное положение

При оценке больного физиотерапевт должен измерить мышечную силу для определения базового уровня, с которым будут сравнивать последующее улучшение или его отсутствие. Это позволит составить индивидуальный план упражнений и оценить эффективность предписанного режима занятий.

Мышечная сила может быть оценена с помощью мануальных, функциональных и механических методов.

Глава 13

345

Физические нагрузки при реабилитации

Оксфордская шкалаДанная шкала разработана для мануальной

оценки мышечной силы и широко использу-ется физиотерапевтами. Оценку проводят по пятибалльной шкале (таблица 13.1)

Данная шкала имеет ряд недостатков:• недостаточная релевантность данных с фун-

кциональной точки зрения;• нелинейность (разница между оценками 3

и 4 не такая же как между оценками 4 и 5 );• неодинаковое состояние пациента

во времени (например, изменение оценок вследствие усталости);

• разная степень субъективности лиц, прово-дящих оценку;

• оценка только мышечной силы;• трудность приложения шкалы ко всем кли-

ническим случаям (редкая возможность оценки силы на основании полного объема движений, поскольку многие больные, обра-щающиеся к физиотерапевту, им не обла-дают им).Из-за этих недостатков в клинической пра-

ктике чаще всего используются модифициро-ванные версии Оксфордской шкалы.

Функциональные тесты Они представляют собой шкалы, используе-

мые для оценки силы при специфическом типе активности в целом или при ее одном состав-ном компоненте. Эти шкалы чаще всего приме-няют при реабилитации спортсменов для последующего участия в соревнованиях. В качестве примера можно привести оценку тройного прыжка для выявления функцио-нальной разницы в одной нижней конечности. Физиотерапевт, знающий потребности спор-тсменов, занимающихся специфическим видом спорта, особенности тренировки и требова-ния к соревнованиям, может эффективно осу-ществлять контроль за их деятельностью.

Изокинетический методС момента появления в 1970 г. изокине-

тический метод находит все более широкое применение. Он подразумевает использова-ние изокинетических устройств и компью-тера для оценки движения при выполнении упражнений с заданной угловой скоростью (рис. 13.1).

Это означает, что субъект может толкать рычаг как сильно, так и совсем легко, а аппарат начнет движение только при заданной

скорости. Таким образом, он обеспечивает разное сопротивление.

Изокинетика характеризуется релевантно-стью функциональных результатов, поскольку она дает возможность оценить как концентри-ческую, так и эксцентрическую активность движения во всем объеме.


Изокинетические устройства используют как для лечения, так и для оценки силы мышц. Они позволяют получить объективные, вос-производимые и поддающиеся количествен-ной оценке данные и, таким образом, имеют преимущества над другими методами оценки силы.

Таблица 13.1. Иерархия доказательств данных

Оценка Сокращение мышцы012

3

4

5

ОтсутствуетНамек на сокращениеАктивное движение в полном объеме при уравновешивании силы тяжестиАктивное движение в полном объеме на фоне преодоления силы тяжестиАктивное движение в полном объеме на фоне легкого сопротивления Нормальная функция/движение в полном объеме при сильном сопротивлении

Рис. 13.1. Типичное изокинетическое устройство


346

НедостаткиНедостатки этих аппаратов обусловлены тем,

что естественные движения человека редко характеризуются фиксированной скоростью. Кроме того, они работают по установленной оси движения, которая не воспроизводит мгновенные изменения осей движения в здо-ровых суставах. Настройка аппарата является трудоемким процессом и доступ к нему имеют далеко не все практикующие врачи.

Lieber (1992) указывает еще на ряд недо-статков. К ним относится время, необходи-мое для того, чтобы задействовать мышечные волокна (50-200 мс), что исключает возмож-ность использования данных за этот период. Другой недостаток заключается в ударе конечности о перекладину аппарата на конце движения, хотя многие из них оснащены специальным амортизирующим механизмом.


Хотя изокинетические устройства дают достаточно хорошее представление о любом дефекте скелетно-мышечной системы, следует помнить, что оценка силы мышц как с функциональной, так и количественной точек зрения с помощью какого-то одного метода невозможна.

Тренировка силыПоложительные моментыТренировка силы может осуществляться

с помощью произвольных активных упражне-ний или упражнений с сопротивлением, когда тело должно преодолеть его, чтобы совершить движение. Этого можно достичь за счет использования самого веса тела, разных весовых нагрузок или различных устройств для гимнастических залов. Тренировки с сопротивлением улучшают переносимость субмаксимальных нагрузок и выносливость. Они легко могут быть включены в различные реабилитационные программы. К известным физиологическим преимуществам тренировок с нагрузкой относят:• увеличение площади поперечного сечения

мышцы;• увеличение размера мышечных волокон;• увеличение или поддержание плотности

костей;• увеличение устойчивости сухожилий

и связок к растяжению;• уменьшение ЧСС.

Для обеспечения роста силы мышцы или мышечной группы, необходимо посте-пенно увеличивать нагрузку на них. Без этого улучшение будет иметь ограниченный харак-тер. В процессе реабилитации этот фактор может остаться без должного внимания, а пре-небрежительное отношение к возрастанию нагрузки может явиться причиной отсутствия улучшения состояния у больного.

Объективная оценка на начальном этапе может свидетельствовать о быстром нараста-нии силы на фоне практически незаметных изменений физического состояния. Это объя-сняется улучшением нейромышечной коорди-нации и включением в работу ранее бездействующих двигательных единиц. Чем большее их количество начинает работать внутри мышцы, тем сильнее ее сокращение. Этот процесс адаптации нейронов начинается раньше физических и физиологических изме-нений, вызванных тренировками с сопротив-лением. Таким образом, целью укрепляющих упражнений является, во-первых, физиологи-ческая адаптация мышц и, во-вторых, адапта-ция нервных волокон с целью активизации большего числа двигательных единиц, которая имеет место намного раньше.

Произвольные активные упражненияЭти упражнения для повышения силы

выполняют на фоне преодоления только внеш-него сопротивления, которое обеспечивается весом части тела. Их используют тогда, когда оценка пациента по Оксфордской шкале составляет 2-3 и менее баллов. При работе с больным с данным уровнем нарушения при-меняют определенные стратегии. Тренировка мышцы в среднем положении наиболее эффек-тивна с точки зрения усиления мышечной активности; за ней следуют упражнения с дви-жением внутрь и затем наружу. Среднее поло-жение характеризуется оптимальной длиной мышцы, необходимой для формирования перекреста актиновых и миозиновых волокон. При движении наружу эта возможность меньше, чем при движении внутрь. Перенос нагрузки может также повлиять на повышение мышечной активности. Это происходит, например, при приложении силы к другой мышце в области, которая функционально связана с тренируемой мышцей, или при работе с соответствующей мышцей, располо-женной на другой стороне тела.

Глава 13

347


Мышечное сокращение может быть усилено за счет притока афферентных импульсов в ЦНС вследствие прикосновения к соответст-вующему дерматому (область кожи, иннерви-руемая спинномозговым нервом одного сегмента). Подбадривание больного, зритель-ная обратная связь и использование таких методов, как электромиография, вносят свой вклад в тренировки, направленные на активи-зацию бездействующих двигательных единиц.

Мышечные сокращенияМышечные сокращения могут быть изоме-

трическими, концентрическими и эксцентри-ческими. Характеристики сокращений и их типы приведены в таблице 13.2.


Иногда вместо концентрических и эксцен-трических сокращений используют термины «изотоническое укорочение» и «изотониче-ское удлинение». Следует избегать их употре-бления, поскольку они рассматривают одно сокращение как четкое противопоставление другому, тогда как с физиологических позиций их характеристики значительно различаются.

Для отдельных мышц характерен не один тип сокращения. Это касается задних мышц бедра (рис. 13.2). Проксимальная часть мышцы удлиняется (контроль за сгибанием тазобе-дренного сустава), а дистальная укорачивается (контроль за движением большеберцовой кости).

Эксцентрические упражнения имеют неко-торые преимущества над концентрическими: они более эффективны с механической и мета-болической точек зрения. Их отрицательной стороной является меньшая устойчивость мышц к утомлению, что может стать причиной ОПБО вследствие микротравмы и воспаления между саркомерами. Таблица 13.3 содержит дополнительную информацию по эксцентри-ческим упражнениям.

ОПБО – это тупая боль вследствие непри-вычной мышечной деятельности, характерным признаком которой является ее появление после эксцентрических тренировок. Следует отличать ее от других типов болезненных ощу-щений, возникающих во время или сразу же после занятий и обусловленных метаболи-ческими факторами, например, накоплением лактата.

Обычно ОПБО проявляется наиболее ярко через 48 часов после эксцентрических трени-ровок (Howell et al., 1993; Rodenberg et al., 1993; Leger and Milner, 2001). Она локализуется

Таблица 13.2. Типы мышечных сокращений

Уровень Типы данныхИзометрические Мышца сохраняет одинаковую длину на протяжении всего

сокращения.Концентрические Сокращение приводит к укорочению длины мышцы

Упражнение выполняют под воздействием силы тяжести или нагрузки/сопротивленияПереход от внешнего к внутреннему положению

Эксцентрические Сокращение приводит к увеличению длины мышцыУпражнение выполняют либо под воздействием силы тяжести, либо при контролируемом уменьшении нагруз ки/сопротивленияПереход от внутреннего к внешнему положению

Рис. 13.2. Одновременное сокращение мышц обеих ног при приседании


348

в определенных мышцах пациента, который редко занимается каким-то видом тренировок, содержащих значительный эксцентрический компонент. В качестве примера можно приве-сти бег по холмистой местности (нагрузка на четырехглавые мышцы при спуске) или игру в сквош (нагрузка на большие ягодичные мышцы при попытке взять низкий мяч).

ОПБО возникает при локальной микро-травме внутри мышцы. Обычно воспаление развивается между прилегающими саркоме-рами или внутри Z-полоски. Подтверждением этой воспалительной реакции является повы-шение уровней креатинкиназы (КК) в крови после тренировки. Этот фермент высвобожда-ется и попадает в кровь после травмы мышцы. Иногда повышение КК вследствие эксцентри-ческой тренировки может затруднить анализ клинической картины больного, у которого анализ уровней этого фермента используют для диагностики заболевания (Gralton et al., 1998). Saxton et al. (1995) указывают на ослабле-ние проприоцептивной функции при эксцен-трических тренировках высокого уровня.

Несмотря на многочисленные предлагаемые варианты лечения ОПБО с помощью диет, массажа, лекарственных препаратов и физиче-ских нагрузок, единого мнения, о способах быстрого восстановления не существует (Bennett et al., 2005; Close et al., 2005; Racette et al., 2005; Rahnama et al, 2005).

Лечение с помощью эксцентрических упражнений

Данные упражнения являются основным методом, используемым при реабилитации больных с травмами сухожилий (ахиллово сухожилие). Stanish et al. (1985) разработали протоколы лечения с помощью эксцентриче-ских упражнений с изменением нагрузки и скорости выполнения.


Важно помнить, что сухожилия функциони-руют за счет накопления энергии вследствие эластической деформации и тяги. Таким образом, улучшение состояния мышц при изометрических и эксцентрических упражне-ниях (например, икроножной и камбаловид-ной мышц), с которыми они соединяются, также может быть фактором, определяющим положительное влияние эксцентрических упражнений на восстановление сухожилия.

Полагают, что положительный эффект экс-центрических упражнений при травмах сухо-жилия заключается в следующем:• увеличении мышечной силы, способствую-

щем улучшению эффективности движения в мышечно-сухожильном комплексе;

• улучшении устойчивости сухожилия к растяжению;

• обеспечении функциональной стрессовой нагрузки на заживающую ткань и влияния на образование коллагена;

• влиянии на структурную организацию кол-лагеновых волокон.Планирование упражнений для укрепле-

ния мышц требует знания типов сокращений. Эксцентрические сокращения способны про-дуцировать большее количество вращающей силы, чем изометрические, которые, в свою очередь, сильнее концентрических сокра-щений. Изометрические упражнения имеют особенно важное значение при иммобилиза-ции поврежденных структур, например, нало-жении гипса на сустав. Однако необходимо помнить, что сокращение не должно привести к дальнейшему повреждению тканей и деста-билизации перелома, что часто происходит при активном движении. Применение эксцен-трических и концентрических упражнений в процессе реабилитации и в зависимости

Таблица 13.3. Функции мышц при эксцентрических тренировках

Функция ПримерЗамедление движения части конечности

Удар по футбольному мячу: задние мышцы ноги снижают скорость сгибания бедра и разгибания колена

Поглощение силы Приземление после прыжка: четырехглавая мышца бедра сокраща-ется, поглощая силу удара о землю и снижая силу реакции сустава

Контроль движения на фоне силы тяжести

Сидение на стуле: большие ягодичные мышцы и верхняя часть мышц задней поверхности контролируют сгибание бедра

Глава 13

349


от функциональных свойств несомненно приносит пользу. Функции эксцентрических упражнений заключаются в замедлении дви-жения части конечности (например, тормо-зящее влияние мышц задней поверхности на разгибание колена при ударе по мячу), демпферование силы (например, при при-землении после прыжка) и контроле движе-ния при сопротивлении или действии силы тяжести (например, при переходе из сидячего в стоячее положение). Пример эксцентриче-ской тренировки мышц задней поверхности ноги приведен на рис. 13.3.

Упражнения с открытой и замкнутой кинема-тической цепью

Интерес к данным упражнениям появился после введения протоколов ускоренного вос-становления передней крестовидной связки и реабилитации при болях в передних отделах колена. Замкнутая кинематическая цепь –такое упражнение, когда дистальная часть конечно-сти фиксирована на жесткой поверхности. Наиболее распространенным примером явля-ется приседание; хотя жим ногами, при котором они соприкасаются с металлической основой, тоже относится к категории упражне-ний с замкнутой кинематической цепочкой. Лечение после реконструкции передней кре-стовидной связки включает в себя использова-ние обоих видов указанных упражнений, что отражает смесь открытых и замкнутых кине-матических функций, присущих колену и нижней конечности и осуществляемых в процессе повседневной активности.

К некоторым преимуществам упражнений с замкнутой кинематической цепью, использу-ющихся для тренировки нижней конечности, относятся:• уменьшение сдвигающей силы в коленном

суставе по сравнению с той, что присут-ствует на последних 300 разгибания при открытой цепи;

• возможность выполнения большего числа функциональных движений;

• стимуляция сочетанного сокращения мышц задней поверхности ноги, помогающего уменьшить движение большеберцовой кости в переднем направлении (важно при восстановлении передней крестообразной связки);

• увеличение стабильности плеча за счет сочетанного сокращения мышц, окружаю-щих плечевой сустав и лопаточно-грудное сочленение.

Упражнения с замкнутой кинематической цепью играют важную роль при реабилитации больных с патологией не только нижних, но и верхних конечностей, особенно при неста-бильности лопатки или плечевого сустава.

Упражнения с сопротивлениемДанные упражнения используют на более

поздних стадиях реабилитации. Они направ-лены на восстановление состояния, которое оценивают по Оксфордской шкале в пять баллов. Они также являются важным компо-нентом тренировок легкоатлетов, позволяю-щим улучшить их достижения и предотвратить возможную травму. Эти упражнения предпо-лагают использование внешнего сопротивле-ния, которое должно быть преодолено для выполнения поставленной задачи. Источ-ником внешнего сопротивления может быть физиотерапевт, проводящий лечение, но чаще всего его обеспечивают специальные устрой-ства. Традиционным методом является силовая гимнастика с использованием разного веса или специального оборудования, которое можно найти в гимнастических залах. При правильном выборе эффективный результат может быть достигнут с помощью набивных мячей, эластичных жгутов и утяжелителей для тренировки запястья и лодыжки. При уве-личении весовой нагрузки необходимо убе-диться, что больной готов к новому этапу реабилитации, а также обеспечить наблюдение за процессом выполнения упражнений. Этот тип упражнений может применяться для улуч-шения физических возможностей и выносли-вости мышц.

Типы мышечных волокон Существует три основных типа мышеч-

ных волокон: I, IIa и IIb. Однако в последнее время появилось описание таких подтипов,

Рис. 13.3. Эксцентрическая тренировка мышц задней поверхности ноги


350

как Ic, IIc и Iab (Scott et al., 2001). Отдельные мышцы содержат все типы волокон, однако их доля неодинакова. Некоторые физиологи-ческие отличия в составе мышц представлены в таблице 13.4.

Доля различных типов волокон в разных мышцах или у отдельных пациентов варьи-рует. Полагают, что свойства волокон частично обусловлены генетическими факторами. В какой-то степени, они являются «природной» причиной успеха в том или ином виде спорта или выбора той роли, которую играет спор-тсмен в командной игре. Тренировка мышцы влияет на данные волокна (Scott et al., 2001).

Следует учитывать:• в таких тонических мышцах, как камбало-

видная, участвующих скорее в поддержании положения тела, чем в динамический дея-тельности число волокон типа I будет выше;

• в мышцах, обеспечивающих динамиче-скую активность (например, икроножных) и характеризующихся быстрым сокраще-нием, преобладают волокона типа IIa и IIb;

• с возрастом число и размер волокон типа II уменьшается (Rogers and Evans, 1993), что затрудняет быстрое увеличение силы мышц; это необходимо учитывать при реабилита-ции пожилых больных;

• один тип волокна может изменяться на другой, что чаще всего происходит между волокнами IIa и IIb (Scott et al., 2001) и назы-вается пластичностью.

Число повторений Число повторений одного упражнения

и прилагаемая нагрузка определяют результат тренировки мышцы. Упражнения с сопротив-лением увеличивают силу и выносливость, поэтому число их повторений зависит от того,

что конкретно вы хотите получить в конечном итоге.

Полной информации, касающейся числа повторений, не существует. Ряд повторений называется сетом. Каждое упражнение обычно состоит из 3-4 сетов. Это позволяет добиться физиологического восстановления мышцы и замедлить ее утомление.

Возможно, что рекомендация десяти повто-рений действительно является наиболее подходящей для отдельного веса и типа упраж-нения. Однако необходим метод, который бы позволил определить, какой именно вес необходимо использовать при повторениях. Важно помнить, что цель тренировок с сопро-тивлением – постепенное увеличение нагру-зок для укрепления мышц и улучшения их функции. Повторение упражнений с весом, который является слишком низким, противо-речит идее постепенного повышения нагрузок, следствием чего станет удлинение периода восстановления.

Большинство существующих протоколов тренировок по увеличению мышечной силы, основаны на таких понятиях, как «один повтор-ный максимум» (1 ПМ) и «десять повторных максимумов» (10 ПМ). Один повторный мак-симум – это вес, который может быть поднят только один раз за упражнение, а еще одна попытка не увенчается успехом из-за утомле-ния мышцы (Cahill et al., 1997). Определение 1 ПМ позволяет избежать клинических проблем и предотвращает иногда произвольный харак-тер выбора числа повторений. Оценка 10 ПМ производится точно также, т.е. это вес, который может быть поднят 10 раз. После определения 1 ПМ и 10 ПМ рассчитывают весовые нагрузки в процентах.

Таблица 13.4. Некоторые характеристики типов мышечных волокон

Тип I Тип IIa Тип IIb

Физическое состояние Состояние сердечно-сосудистой системы

Выносливость мышц

Сила/физические возможности

Энергетическая система Аэробная Анаэробная Анаэробная

Скорость сокращение Низкая Высокая Высокая

Число митохондрий Большое Умеренное Низкое

Устойчивость к утомлению Высокая Умеренная Низкая

Глава 13

351



При назначении упражнений выбор сета, содержащего 10 повторений, является обще-принятой практикой. Однако, часто это про-извольное число. Следует избегать подобных назначений без какого-либо логического обо-снования. При назначении упражнений и обучении их выполнению необходимо обращать внимание на возможное появление признаков утомления и, как следствие, изме-нять число повторений в сете. Оно действи-тельно может равняться десяти, но чаще всего это далеко не так.

Число предписанных повторений обуслов-лено задачей тренировки. Если тренировка с высокой нагрузкой направлена на увеличе-ние силы, то она будет меньше, а продолжи-тельность отдыха между сетами длиннее. Подобные упражнения воздействуют на мышцы, обладающие большим числом волокон типа IIa и IIb и обеспечивающие под-вижность. Если же цель заключается в повы-шении выносливости, то нагрузки должны быть меньше, время воздействия больше, а частота повторений выше. Данные упражне-ния подходят для мышц, которые отвечают за устойчивость тела и его положение и имеют относительно высокое число волокон типа I.

Тренировки с сопротивлением в разных группах пациентов

Пожилые люди С возрастом физическая сила уменьшается.

Причинами этого являются:• уменьшение числа мышечных волокон;• атрофия мышечных волокон;• нарушение связи «возбуждение - сокращение»;• неспособность или низкая способность

включения двигательных единиц типа II (Rogers and Evans, 1993). Составление реабилитационных про-

грамм для пожилых людей должно проходить с учетом указанных изменений. При этом не следует о постепенно увеличивать нагрузки, важность которых неоднократно подчерки-валась выше. В данной ситуации увеличение силы может означать простое улучшение дея-тельности при выполнении функциональных задач.

Дети и подростки До настоящего времени в медицинской

литературе не имеется данных, свидетельству-ющих о вредном влиянии на детей упражнений

с сопротивлением. Однако важным моментом является их обязательное выполнение под наблюдением. В большинстве случаев нежела-тельные последствия возникали в результате неверной техники исполнения и/или отсутст-вии должного контроля. Сообщения о перело-мах с повреждением росткового эпифизарного хряща, обусловленных применением силовых тренировок у молодых людей, отсутствуют.

Американская академия педиатрии разрабо-тала ряд рекомендаций, в которых подчеркива-ется значимость наблюдения за выполнением упражнений и числа их повторений в группах от 8 до 15 лет. В них также освещаются методы тренировок без применения нагрузки.

При применении соответствующих упраж-нений с сопротивлением в реабилитации детей и подростков, следует придерживаться прин-ципов постепенного увеличения нагрузки.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ

Введение Это упражнения, направленные на увеличе-

ние подвижности анатомических структур для достижения лечебного эффекта.

Растяжимость мягких тканей является необ-ходимым условием их нормального функцио-нирования. К сожалению, травма, воспаление, иммобилизация и другие факторы (занятия спортом, возраст, пол) могут стать причиной ее утраты.

Физиотерапевты постоянно сталкиваются с людьми с ограниченными возможностями и должны уметь распознать причины, вызы-вавшие их, а также предпринять необходимые действия по восстановлению длины поражен-ных мягких тканей. Не менее важно, чтобы они имели представление о мышцах и тканях, которые наиболее склонны к укорочению и утрате растяжимости.

Упражнения для увеличения подвижно-сти являются чрезвычайно важной состав-ной частью реабилитационного процесса, поскольку они ускоряют нормальное зажив-ление тканей и необходимы для обеспечения постепенного увеличения на них нагрузки. Образовавшаяся рубцовая ткань крепче (Melis et al., 2002), что позволяет ей лучше переносить


352

нагрузки и растяжение в процессе нормаль-ного функционирования (Hunter, 1998).

Упражнения для увеличения подвижности могут быть использованы для поддержания и увеличения объема движений, ограничение которого может быть вызвано самыми разно-образными причинами:• контрактурами капсулы сустава;• спайками внутри мягкой ткани;• мышечным спазмом или ригидностью;• реакцией на болевой раздражитель с после-

дующим торможением.Эти упражнения можно сочетать с такими

методами, как пассивные движения, теплоте-рапия, электротерапия и различные воздей-ствия на мягкие ткани, что зависит от имеющихся симптомов.

Для удобства рассмотрения все упражнения подразделяют на следующие классы:• пассивные;• активные с использованием вспомогатель-

ных средств;• активные с использованием средств с авто-

матическим контролем;• активные;• растяжение (состоит из удерживания/

расслабления).

Классы упражнений для увеличения подвижности

Пассивные упражненияПри пассивных упражнениях движение

выполняют за счет внешней силы при отсут-ствии произвольной мышечной активности со стороны пациента. Эта внешняя сила может обеспечиваться физиотерапевтом или устрой-ством, например, аппаратом непрерывного пассивного движения, который применяют после артропластики колена или других

вмешательств, а также при реабилитации после инсульта для восстановления движения плеча (Lynch et al., 2005).

Пассивные движения обычно используют на ранних этапах реабилитации при условии, что пораженные структуры достаточно ста-бильны и устойчивы к дальнейшему поврежде-нию, а упражнения не вызывают сильной боли. Они также позволяют поддерживать объем движений в мягких тканях неактивного сустава. Обычно пассивные движения соче-тают с растяжением для дальнейшего увеличе-ния достигнутого объема движения.

Активные упражнения с использова-нием вспомогательных средств

Это упражнения, при которых движение частично выполняют за счет внешней силы, но заканчивают произвольным мышечным сокра-щением. Они играют важную роль при укре-плении ослабевшей мышцы. Использование вспомогательных средств приводит к увеличе-нию объема движения и позволяет пациенту контролировать выполнение упражнения.

Еще одним важным фактором является сила тяжести. Если упражнение выполняют под ее действием, это увеличивает силу на требую-щие мобилизации структуры (рис. 13.4).

Оборудование

При выполнении упражнений со вспомога-тельными средствами используют самые разные виды оборудования. К ним относятся различные роликовые блоки, резиновые жгуты, шесты, устройства для восстановле-ния движений в колене и локте и многое другое. Физиотерапевт должен быть знаком со всеми новинками, существующими в данной области.

Рис. 13.4. (а-в) Активное поднятие плеча с помощью вспомогательного средства (шеста) на фоне действия силы тяжести и с использованием второй руки для увеличения объема движения

A Б В

Глава 13

353


Упражнения с использованием средств автоматического контроля

К ним относят как пассивные, так и актив-ные упражнения с использованием вспомога-тельных средств. Здесь воздействие внешней силой обеспечивается самим пациентом, а не физиотерапевтом. Это может быть достигнуто путем применения соответствующего обору-дования. В качестве примера можно привести упражнения, направленные на мобилизацию плечевого сустава, которые выполняют при помощи роликового блока с автоматическим контролем.

Активные упражненияИх также называют произвольными актив-

ными упражнениями, поскольку движение выполняют за счет произвольного действия мышц пациента. Используют в целях укрепле-ния мышц при реабилитации лиц с оценкой, равной 2 и более баллов по Оксфордской шкале, а также для увеличения подвижности структур.


При использовании любого упражнения важно правильно выбрать исходное положе-ние. Например, при выполнении упражнений на увеличение объема движения может пона-добиться уравновешивание силы тяжести или такое положение части тела, которое будет способствовать ее движению. Если упражнение выполняют на фоне ее противо-действия, оно будет больше направлено на укрепление силы мышц.

Активные упражнения обдают одним полез-ным свойством: они не требуют использова-ния оборудования и, таким образом, могут выполняться в любом месте и служить основой для занятий в домашних условиях.

Упражнения на растяжениеПри правильном выполнении упражнения

на растяжение являются простой и очень эффективной формой лечения. Например, плохое разгибание бедра при ходьбе у пожи-лого человека подразумевает наличие функци-онально значимой ригидности его сгибателя (Kerrigan et al., 2001) и является фактором, предрасполагающим к падению и перелому шейки бедра. Устранение ригидности с помощью особых упражнений на растяжение является простым вмешательством, которое

улучшает процесс ходьбы и, возможно, предотвращает падение (Kerrigan et al., 2003).

Растяжение часто используют при трени-ровке легкоатлетов. Увеличение объема движе-ний в суставе приносит очевидную пользу с точки зрения улучшения функции и актив-ности. Полагают, что регулярные растяжки улучшают силу, высоту прыжка и скорость, однако не влияют на экономичность бега, т.е. эффективность потребления во время него кислорода (Shrier, 2004). Более того, существует мнение, что упражнения на растяжку явля-ются средством профилактики травм, хотя существующие исследования не подтверждают этого, а также не свидетельствуют о снижении частоты ОПБО (Herbert and Gabriel, 2002).


Упражнения на растяжение обычно исполь-зуют для обеспечения максимально возмож-ной подвижности нервной и мышечной ткани. Существуют различные виды растя-жек и способы их выполнения, которые часто сочетаются друг с другом. Именно это объя-сняет отсутствие единого мнения об их эффективности в литературных источниках. Растяжение приводит к временному увеличе-нию длины мышцы. Однако вполне вероятно, что для подготовки к занятию или для разо-грева больше подойдет метод активизации мышц, поскольку растяжение может стать причиной уменьшения мышечного тонуса.

При выполнении упражнений на растяже-ние целевые структуры начинают удлиняться. Движение может быть продолжено, что обе-спечит дальнейшее удлинение. Коллагеновые волокна начинают быстро перегруппировы-ваться (становиться сильнее) в направлении линии действия силы растяжения (Melis et al., 2002). Факторы, ограничивающие дальнейшее движение (например, степень испытываемой боли), будут определять его объем. Растяжение обычно используют для увеличения объема движения путем воздействия на малоподвиж-ные участки мягкой ткани (например, рубцо-вую ткань) и удлинения ригидных мышц.

Сроки использования растяжения после травмы требуют внимательного рассмотрения. Продолжительность периода иммобилизации после любого повреждения мягкой ткани зависит от степени его тяжести. Он должен продолжаться столько, чтобы рубец мог выдер-жать действие продольных сил без повторного


354

разрыва ткани. Мобилизация мягких тканей с помощью растяжения способствует реабсор-бции соединительной ткани и восстановлению капилляров в поврежденной области (Kujula et al., 1997).

Упражнения на растяжение могут служить мерой, направленной, например, на профи-лактику контрактур. Несмотря на то, что регу-лярное растяжение мягких тканей является методом первичного лечения и профилактики контрактур и имеет под собой логическое обо-снование, хорошо построенные клинические исследования, которые были проведены на пациентах, перенесших травму мягких тканей, не смогли определить степень его эффективности (Shrier and Gossall, 2000). Одно из таких исследований (Malliarapolous et al., 2004) было направлено на оценку частоты использования упражнений на растяжение у легкоатлетов с травмой мышц задней поверх-ности бедра. Оно выявило значительную разницу в скорости восстановления при использовании данных упражнений три и один раз в день. Однако отсутствие контрольной группы и длительного наблюдения не позво-лило получить четкое представление об эффек-тивности упражнений и, соответственно, их влиянии на показатели повторной травмы.

Растяжение может быть динамическим и статическим (таблица 13.5).

Динамическое растяжениеДанные упражнения направлены на увели-

чение объема движений. Не следует их путать с так называемым баллистическим растяже-нием (см. ниже), основанном на повторяю-щихся, резких, динамических, ритмичных движениях, выполняемых с более высокой ско-ростью. Динамическое растяжение подразуме-вает постепенное увеличение объема за счет

повторения движения до достижения его конечного предела.

Динамическое растяжение приносит мак-симальную пользу при реабилитации спор-тсменов. Упражнения улучшают функцию и нейромышечный контроль за счет повтор-ного выполнения, что позволяет тренировать паттерны движения и совершенствует мышеч-ную память. Если больной способен выдержи-вать такие тренировки, то растяжение может оказать значительный эффект на мобилиза-цию мягких тканей и контроль за движением.Баллистическое растяжение

Баллистическое растяжение основано на повторяющихся, последовательных движе-ниях с применением рывка в целях быстрого увеличения объема движения. Недостатком подобных упражнений является то, что боль-шинство пациентов, находящихся на лечении в больнице, не обладают достаточной подго-товкой для их выполнения или не способны выполнить их без дальнейшего повреждения тканей.

Во время баллистического растяжения вклю-чается рефлекс на растяжение, который порож-дает сопротивление в ответ на изменение длины мышцы и защищает ее от повреждения. Это происходит в результате стимуляции несо-кращающихся элементов мышечных веретен, которые посылают афферентные сигналы об увеличении длины мышц в спинной мозг. Это приводит к стимуляции экстрафузаль-ных волокон с помощью альфа-мотонейро-нов в результате чего происходит сокращение мышцы.

Считают, что подобное сокращение совпа-дает со следующим баллистическим движе-нием, а недостаточно тренированная мышца не может справиться с этой стрессовой нагрузкой и повреждается. Именно по этой

Таблица 13.5. Упражнения на растяжение

Динамическое растяжение Статическое растяжениеЧерты, присущие методу

Ускорение, ритмичность, высокая скорость, контроль за движением, улучшение функции

Замедление, особое внима ние к мышцам, контролирую щим положение тела и его частей

Воздействие Повторяющееся, нарастающее Продолжительное удерживание в течение 30 с.

Стадия применения Заключительная стадия реабилита ции, тренировка паттернов движения

Ранняя, средняя и заключитель-ная стадии реабилитации

Тип пользователя Спортсмены, активные люди Все пациенты

Глава 13

355


причине больным советуют не использовать «рывок» во время выполнения упражнений на растяжение.Статическое растяжение

Данный вид растяжения подразумевает удерживание положения в течение какого-то периода времени для достижения желае-мого результата. Существует общепринятое мнение, согласно которому время удержива-ния должно составлять не менее 30 с. (Bandy et al., 1997). Такое время позволяет веретену мышцы адаптироваться к новой длине. Кроме того, это приводит к увеличению функцио-нальной длины таких вязкоэластичных струк-тур, как мышцы, хотя оно является временным (Chan et al., 2001). Тонкий контроль за движе-нием и правильное положение тела являются важными моментами при статическом растя-жении, которые могут быть улучшены за счет обратной связи и коррекции, проводимой физиотерапевтом, а также с помощью зеркал. Пилатес, Тай-Чи и йога используют многие из указанных принципов и могут быть вклю-чены в программы тренировок в качестве составных частей.


Данные упражнения часто подвергают кор-рекции для того, чтобы обеспечить эффек-тивное растяжение именно той ткани, которая этого требует.

Растяжение в лечебных целях или упраж-нения на укрепление силы приносят успех только при правильном разобщении мышцы, на которую направлено воздействие (Gluck and Liebenson, 1997). Это особенно важно, когда

ткань пересекает более одного сегмента тела. Чаще всего проблемы возникают при растя-жении двух мышц сустава. Например, при растяжении мышц задней поверхности ноги необходимо обращать внимание на кости таза, а также на такие компоненты упражнения, как сгибание бедра и разгибание колена.

Порядок выполнения упражнения влияет на его эффект и зависит от области мышцы, подвергающейся воздействию. Например, если необходимо тренировать дистальную часть прямой мышцы бедра, то можно применить растяжение, при котором сначала разгибается бедро, а затем сгибается колено; при растяже-нии проксимальных частей эти компоненты можно использовать в обратном порядке (рис. 13.5).

Необходимо учитывать функциональ-ные особенности анатомических структур в области воздействия, в частности, при добав-лении ротации к упражнению на растяжение. Для эффективного воздействия на мышцы задней поверхности ноги (полуперепончатую и полусухожильную) к растяжению следует добавить ротацию в боковом направлении. Эффективное растяжение двуглавой мышцы бедра требует добавления ротации в медиаль-ном направлении, поскольку она обладает спо-собностью действовать как боковой ротатор колена.Положение позвоночника

Многие мышцы верхних и нижних конечно-стей, связанные с лопаткой и тазом, отходят от осевого скелета. Таким образом, положение позвоночника может влиять на положение конечности. Как следствие, при выполнении многих упражнений на растяжение важно учи-тывать любое движение в пояснично-тазовой,

Рис. 13.5. Порядок выполнения компонентов упражнения при растяжении прямой мышцы бедра: разгибание бедра и затем сгибание колена (А); сгибание колена и затем разгибание бедра (Б). Обратите внимание на нейтральное положение позвоночника при выполнении упражнения

A Б


356

лопаточно-грудной и позвоночной областях и контролировать его во время тренировки. По возможности, необходимо избегать движе-ний в позвоночнике, который всегда должен находиться в «нейтральном» положении. «Нейтральное» положение – оптимальное сое-динение костей и стабильность (Richardson et al., 2004). Например, в поясничном отделе это будет означать небольшой изгиб поясничного лордоза вперед, в шейном – незначительное изменение шейного лордоза с образованием прямого угла между нижней челюстью и ее передней поверхностью. Спина должна удержи-ваться в этом положении на протяжении всего упражнения в целях предотвращения нежела-тельных движений в позвоночнике и возмож-ного ограничения эффективности лечения.

Обучение выполнению упражнений на растяжение

Перед выполнением упражнения следует:• убедиться в том, что результаты проведен-

ного обследования не выявили противопо-казаний к применению растяжений;

• оценить обоснованность использования программы упражнений, например, при наличии костного блока, обусловленного остеофитами, растяжение не применяется (см. гл. 11, раздел об ощущениях на конце движения);

• объяснить больному, почему и как следует выполнять растяжение, чтобы укрепить его желание заниматься по данной программе и обеспечить максимальную пользу;

• объяснить больному, какие ощущения могут возникать в процессе лечения, т.е. насколько следует растягивать ткани, какова возмож-ная степень дискомфорта;

• оценить возможные пути уменьшения дискомфорта (использование согревающей грелки или гидротерапии).Во время выполнения упражнений следует:

• поддерживать позвоночник в нейтральном положении;

• выполнять растяжение одновременно двух или большего числа суставных мышц;

• делать упражнение медленно, непрерывно и без рывка;

• больной должен испытывать ощущение тяги, а не боль;

• необходимо удерживать положение не менее 30 с.;

• если напряжение проходит, следует слегка продолжить движение;

• медленно вернуться в исходное положение.

После выполнения упражнения следует:• предупредить больного о тех, ощущениях,

которые могут возникнуть после растяжения;

• необходимо помнить, что после увеличения объема движения, потребуется активный мышечный контроль, необходимый для того, чтобы выполнять дальнейшие дви-жения именно в этом объеме, а также использование способов поддержки растя-нутого положения мышцы в будущем.

Противопоказания к использованию растяжения

К ним относятся:• костный блок или ощущение сопротивления

на конце пассивного движения во время оценки сустава;

• недавно перенесенный или нестабильный перелом;

• острый период травмы мягких тканей;• наличие инфекции или гематомы тканей;• перенесенная восстановительная операция

или другие вмешательства (пересадка кожи, восстановление сухожилия);

• отказ больного.


Существует распространенное мнение, что статическое растяжение приводит к увеличе-нию функциональной длины мышцы. Однако проведенные недавно исследования опровер-гают это положение. Согласно Magnusson et al. (1998), данные упражнения не изменяют вязко-эластичные свойства мышц, а повы-шают устойчивость к растяжению. Следует учитывать эти и другие современные данные при назначении упражнений на растяжение.

Метод удерживания/расслабленияУлучшение нервно-мышечной передачи

импульсов (УНМПИ), которое часто называют удержанием/расслаблением и сокращением/расслаблением, может оказать выраженный эффект на мобилизацию мышц. Данный метод позволяет достичь более значительного увели-чения объема движений, чем пассивное, бал-листическое или статическое растяжение (Spernoga et al., 2001). Эти упражнения были разработаны для эффективного восстановле-ния движений с помощью специфических мануальных приемов, основанных на ряде физиологических принципов.

Глава 13

357


Основным принципом, лежащим в основе УНМПИ, является максимальное расслабле-ние мышцы после ее максимального сокраще-ния. Этот принцип можно использовать при мобилизации укороченных мышц. Больного просят сильно сократить ригидную мышцу и держать ее в этом состоянии в течение 10 с., после чего расслабить. Через 2-3 секунды физиотерапевт выполняет растяжку мышцы, которая продолжается 30 с. После расслабле-ния процедуру повторяют вновь.

Еще одним полезным методом является реципрокное торможение, согласно которому максимальное сокращение одной мышцы (агониста) приводит к максимальному рас-слаблению другой (антагониста). Больного просят максимально сократить агонист какой-то мышцы, на которую направлено воздейст-вие, после чего следует растяжение последней.

Реципрокное торможение можно исполь-зовать при статическом растяжении, когда сокращение антагониста мышцы может при-вести к ее расслаблению и удлинению.

УСЛОЖНЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ

Без усложнения упражнений программа тре-нировки быстро становится неэффективной. Важно ее постоянно пересматривать и изме-нять в соответствии с состоянием больного. Существует несколько путей усложнения упражнений:• изменение стартового положения;• изменение длины рычага;• изменение скорости, с которой выполняют

упражнение;• изменение диапазона движения;• использование сопротивления.

Стартовое положение Изменение стартового положения может

быть достигнуто за счет изменения упора, что усложняет выполнение упражнения. Уменьше-ние упора делает упражнение трудным для нейромышечного контроля и наоборот. Например, выполнение упражнения, когда больной стоит на одной ноге, потребует боль-шего контроля отводящей мышцы бедра, чем это необходимо при упоре на обе ноги.

Изменение стартового положения также привносит новые взаимоотношения между сегментами тела и силой тяжести, а значит

придает упражнению совершенно другой характер. При выполнении упражнения на фоне противодействия силы тяжести необ-ходима концентрическая и эксцентрическая работа мышцы, что позволит ей вернуться к исходному положению. Таким образом, упражнение станет более сложным.

Если мышцы сильно ослаблены (2 и менее баллов по Оксфордской шкале), то более эффективными будут упражнения с уравнове-шиванием силы тяжести. Эффективность уве-личения подвижности поврежденных структур также будет выше.

Когда упражнение выполняют во взаимо-действии с силой тяжести, это оказывает сильное мобилизующее влияние на достиже-ние окончания возможного объема движения, благодаря весу части тела. Например, выполне-ние приседаний на одну ногу из положения стоя увеличивает объем сгибания колена вследствие действия силы тяжести и веса тела (рис. 13.6) и тыльного сгибания лодыжки (рис. 13.7). Другими примерами являются сгибание

Рис. 13.6. Статичное растяжение правого аддуктора бедра

Рис. 13.7. Использование силы тяжести для увеличения подвижности при тыльном сгибании лодыжки


358

плеча в положении лежа и стоя (рис. 13.8-13.10).

Длина рычага Изменение длины рычага влияет на силы,

действующие на тело во время упражнения (рис. 13.11 и 13.12).

Более длинный рычаг увеличивает силу, прилагаемую к точке опоры движения, что

требует больших усилий или контроля движе-ния. Результатом будет повышение нагрузки на структуры при выполнении упражнений для увеличения подвижности.

Рычаги могут удлиняться или укорачиваться путем сгибания или разгибания суставов, в основном, локтевого и коленного. Их удли-нение может быть также достигнуто за счет удерживания какого-либо объекта или его

Рис. 13.8. Сгибание плеча в положении лежа

Рис. 13.9. Сгибание плеча в положении лежа

Рис. 13.10. Сгибание плеча в положении стоя. Сила тяжести противодействует движению на всем его протяжении, хотя оно абсолютно идентично движению в положении лежа (рис. 13.9)

Рис. 13.11. Отведение плеча при коротком рычаге

Рис. 13.12. Отведение плеча при длинном рычаге. Увеличение длины рычага усиливает работу мышц, задействованных в отведении

Рис. 13.13. Упражнение с сопротивлением для увеличения силы разгибателей

Глава 13

359


прикрепления к концу конечности, например, удерживания веса вытянутой рукой.

Использование сопротивления также влияет на работу мышц. Сопротивление, прилагаемое дистально, требует большего усилия. Оно уменьшается при проксимальном приложении сопротивления. При выполнении упражнений на увеличение подвижности сопротивление, воздействующее на дистальную часть рычага, будет иметь больший мобилизующий эффект.

Скорость движения Изменение скорости выполнения движения

влияет на характер упражнения. Повышая ско-рость, физиотерапевт должен четко представ-лять себе, какого эффекта он хочет добиться. Упражнения в медленном темпе требуют точ-ности и контроля за положением тела. Более высокая скорость увеличивает подвижность на конце движения, однако больной должен обладать адекватным нейромышечным контролем для их выполнения без дальней-шего повреждения ткани.

Диапазон движенияИзменение диапазона движения увеличи-

вает трудность выполнения упражнения. Мышцы наиболее сильны в среднем диапазоне и наиболее слабы в наружном, удлиненном положении. Эта проблема уже была обсуждена при рассмотрении упражнений на укрепление силы мышц.

Сопротивление движению К последнему способу увеличения нагрузки

относится использование сопротивления для укрепления мышцы (рис. 13.13). Сопротивле-ние может быть обеспечено разными путями. Их выбор зависит от желаемого результата, т.е. увеличения силы мышц или повышения выносливости.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

При двигательных нарушениях следует обратить внимание на кинетическую цепь, вза-имосвязанные суставы и сегменты. Важно, как движение и ориентация каждого сегмента влияют на состояние покоя. Двигательные нарушения могут стать причиной резкого напряжения мышц (Emery, 1999) и травмы

вследствие избыточных нагрузок, обусловлен-ных патологическим паттерном движения. Если у больного отмечаются симптомы двига-тельных нарушений, то цель упражнений будет заключаться в его реабилитации. Sahrman (2002) утверждает, что необходимым условием для устранения скелетно-мышечной боли является поддержание или восстановление четкого контроля за каждым сегментом. Дви-гательные нарушения и дисбаланс мышц будут более подробно описаны в главе 14.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СЕНСОМОТОРНОГО КОНТРОЛЯ

Упражнения для воздействия на петлю сенсомоторного контроля в целях восстановления и улучшения контроля движения

Нормальная проприоцепция играет важную роль в повседневной деятельности больных. Неважно, касается ли это возможности поста-вить чашку на стол или бега по футбольному полю. Определение понятия «проприоцепция» вызвало немало споров в соответствующей литературе, поскольку она является всего лишь частью процесса сенсомоторного контр-оля. Ряд авторов включают в свои определения такие факторы, как моторный ответ и первич-ная афферентная импульсация.

ОСНОВЫ Определение

Проприоцепция – особая разновидность сенсорного механизма осязания, который обеспечивает восприятие движения сустава (кинестезия) и его положения (Lephart et al., 1997).

Согласно этому определению, проприоцеп-ция скорее является афферентной (сенсорной) реакций. В других определениях используют понятие «моторный ответ» (Jerosch and Prymka, 1995), а проприоцепцию рассматривают как приток афферентных импульсов в ЦНС (рис. 13.14).

Физиотерапевты заинтересованы в нор-мальной афферентной реакции. Однако более важным является эфферентный (моторный) ответ на восходящую сенсорную импульсную активность, с которым им, в основном, прихо-дится иметь дело в процессе реабилитации.


360

Утрата проприоцепции – распространенная клиническая проблема, характеризующаяся нарушением постоянного притока струк-турированной афферентной информации и прямым воздействием на моторный кон-троль. Основные состояния, при которых про-исходит нарушение проприоцепции, описаны в таблице 13.6. Первая колонка является иллю-страцией важности оценки возможной степени утраты проприоцепции и восстановления сен-сомоторной функции у большого количества пациентов. Мышечные веретена играют зна-чительную роль в обеспечении афферентной проприоцептивной обратной связи во время движения (Proske, 2005). Суставные рецеп-торы позволяют получить более полную информацию в конце диапазона движения, когда структуры, в которых они расположены, находятся в растянутом положении (Jerosch and Thorwesten, 1998). Существует предполо-жение, что недостаток импульсации с пропри-оцепторов может ускорять дегенеративные изменения в суставе (Barret et al., 1991).


Проприоцепция может играть исключи-тельно важную роль в профилактике повре-ждения, а также уменьшении выраженности симптомов. Caraffa et al. (1996) выявили семи-кратное уменьшение случаев повреждения передней крестовидной связки в группе из 300 полупрофессиональных футболистов и любителей, которые занимались по про-граммам улучшения проприоцепции, по срав-нению с аналогичной по объему выборки контрольной группой.

Механизм проприоцепцииСуставы, мышцы и кожа содержат много

рецепторов, которые передают информацию в ЦНС. Используя эту информацию, мы посто-янно принимаем бессознательные и осознан-ные решения относительно нашего движения, что позволяет нам осуществлять нормальную функциональную деятельность. Каждый рецептор передает особую информацию, например, о давлении внутри сустава, его уско-рении/замедлении и скорости движения. При раздражении рецепторов в процессе движения или под воздействием других сил они ведут себя как датчики, преобразующие информа-цию о механической деформации в сенсорный электрический импульс (Barrack et al., 1994). Эти импульсы передаются в ЦНС, запуская соответствующую моторную реакцию.

Например, при ходьбе по неровной повер-хности мышцы нижних конечностей должны постоянно приспосабливаться к ней, чтобы сохранить прямое положение тела и не упасть. Малоберцовые и передние большеберцовые мышцы постоянно контролируют движение стопы и лодыжки. Реагируя на изменение поло-жения, ягодичные мышцы будут выполнять

Таблица 13.6. Состояния, характеризующиеся снижением проприоцепции

Проприоцептивная недостаточность

Клинический пример

Остеоартрит Дегенерация суставов нижних конечностей, чаще всего коленногоСтарение Любой больной пожилого возрастаОбездвиженность Пациенты, находящиеся на постельном режиме; иммобилизация

вследствие болезни или травмыТравма Повреждения передней крестовидной связки, вывих и нестабиль-

ность плечевого сустава, повреждение боковой связки лодыжки

Рис. 13.14. Схематичное изображение механизма сенсомоторного контроля

ЦНС

Зрительные и вестибулярные центры

Приток афферентных

импульсов

Эфферентная реакция

Проприоцептивнаяинформация– Мышца– Кожа– Сустав

Нейромышечный ответ

Глава 13

361


ту же функцию в отношении тазобедренных суставов. Этот пример иллюстрирует харак-тер проприоцепции, которая является непре-рывным процессом, происходящим на разных уровнях ЦНС в одно и то же время.

При восстановлении сенсомоторного контр-оля главной задачей будет перевод сознатель-ных усилий на бессознательный уровень для обеспечения нормальной функции. На ранних этапах реабилитации необходимо заново «обучить» сенсорные и моторные пути. Поначалу движение будет выглядеть слишком нарочитым, но по мере улучшения состояния больного мы можем начать «бомбардировать» ЦНС новой сенсорной информацией и ставить перед ней новые сенсорные задачи в целях достижения подсознательного уровня контр-оля. Например, если больной уже способен удерживать равновесие на качающейся доске, можно усложнить упражнение, попросив его бросать мяч в момент нахождения на ней.

Наряду с разными функциями, проприоцеп-торы обладают разными свойствами. Они могут реагировать на совершенно разные ско-рости или характеризоваться быстрой или мед-ленной адаптацией (Barrack et al., 1994; Borsa et al., 1994). Импульс от быстро адаптирующе-гося рецептора затухает быстро, а от медленно адаптирующего рецептора - дольше. Некото-рые особенности приведены в таблице 13.7.

Важно отметить, что многие суставные рецепторы активны только в начале и конце диапазона движения. На остальных отрезках диапазона информация о движении поступает в ЦНС от других рецепторов. Особенно важную роль здесь играет мышечное веретено (рис. 13.15).

Большой объем информации, поступающей в ЦНС, обрабатывается на трех разных уровнях.

• Спинной мозг. Рефлекторные сокращения на данном уровне обеспечивают стабиль-ность рефлексов внутри сустава, помогая снизить риск травмы вследствие воздейст-вия на него внезапно возникших сил.

• Ствол мозга. Это часть мозга, которая полу-чает импульсы от вестибулярных и зритель-ных центров и помогает контролировать равновесие.

• Моторная кора, мозжечок и базальные ганглии. Осуществляют контроль за слож-ными движениями.

НестабильностьТермин «нестабильность» часто исполь-

зуется в отношении больных со сниженной проприоцепцией. Нестабильность может быть двух типов:• Структурная (механическая) нестабиль-

ность. Нарушение пассивной (суставной или связочной) системы контроля в суставе приводит к нестабильности. Этот тип нестабильности выявляется при мануаль-ном обследовании (например, вальгусной нагрузке на колено для оценки медиальной коллатеральной связки) или при наличии симптома переднего выдвижного ящика, т.е. патологического смещения плеча вперед.

• Функциональная нестабильность. Пас-сивные системы контроля не повреждены; мануальное обследование свидетельствует об отсутствии слабости (нижняя конечность) или боли и дисфункции (верхняя конеч-ность). Проблема заключается в плохом нейромышечном контроле, о котором гово-рили Freeman et al. (1965), описывая инвер-сионные повреждения лодыжки.Приведенные выше определения иллюстри-

руют тот факт, что стабильность суставов характеризуется многофакторностью и в зна-чительной степени зависит от динамического

Таблица 13.7. Примеры рецепторов и их функции

Рецептор Тип ФункцияКонцевой орган Руффини

Медленно адаптирующийся

Контроль за положением конечности в пространстве

Тельце Пачини Медленно адаптирующийся

Отслеживание ускорения (замедления)или деформации механорецептора

Мышечное веретено Быстро адаптирующийся Изменение длины мышцСухожильный орган Гольджи

Медленно адаптирующийся

Изменение напряжения мышц


362

Рис. 13.15. (а) Сухожильный орган Гольджи и (б) мышечное веретено

Сухожилие

γ-моторные нейроны

Нерв, идущий к мышце

Группа IaГруппа II

Сенсорные волокнаБрюшко мышцы

Фиброзная капсула сухожильного органа Гольджи

Сухожилие

Миелиновая оболочка

α-моторный нерв, идущий к нейро-нам экстрафузаль-ных мышц

Нервный узел, идущий к веретенуЭкстрафузальное волокно

Кустовидное нервное окончание

Сухожилие

Кольцеспиральное нервное окончание

Волокна с ядерной сумкой

Волокна с ядерной цепочкой

Группа афферентных волокон Ib

Экстрафузальное волокно

Соединительнотканная оболочка веретена

Интрафузальные волокнаA Б

Окончания нервов, разветвляющи-еся между коллагеновыми волокнами

и пассивного контроля (Waddington and Shepherd, 1996). Это ключевой момент, который играет главную роль в реабилитации. Функ-циональная нестабильность является наи-более распространенным типом, с которым

сталкивается физиотерапевт. Исследование травм лодыжки (Richie, 2001) показало, что у большинства больных выявляется только функциональная нестабильность. Ее возмож-ные причины приведены в таблице 13.8.

Таблица 13.8. Возможные причины функциональной нестабильности в суставе

Причина Логическое обоснование СсылкаДеафферентация Повреждение механорецепторов сустава,

приводящее к уменьшению поступления афферентных импульсов в ЦНС и, как следст-вие, снижению моторного ответа

Freeman et al., 1965

Дифференциа-ция

Травма может стать причиной прямого повреждения моторных нейронов, результатом чего будет менее выраженная мышечная реакция на изменения

Wikerson and Nitz, 1994

Нейрогенное воспаление

Полагают, что оно обусловлено воспалением в суставе и медиаторами воспаления, воздейст-вующими на окончание моторного нейрона и, таким образом, моторный ответ


Растяжение капсулы

Суставной выпот после травмы может приве-сти к угнетению мышцы и нестабильности


Глава 13

363


Коррекция функциональной нестабиль-ности является главной задачей при реаби-литации, направленной на восстановлении функций (Lephart et al., 1997). Она должна быть проведена до возобновления быстрой динами-ческой активности, примером которой явля-ется, например, резкое замедление движения, необходимое во многих видах спорта и в ряде профессий.

В отдельных ситуациях соответствующие нейромышечные тренировки могут привести к снижению выраженности симптомов струк-турной нестабильности и даже их полному устранению. Однако чаще всего коррекция структурного дефекта требует хирургиче-ского вмешательства. Отсутствие коррекции функциональной нестабильности может стать причиной появления синдромов хрониче-ского повреждения.


У больных со структурной нестабильно-стью может развиться и функциональная нестабильность, т.е. разрушение петли сенсо-моторного контроля, приводящее к отсутст-вию мышечного контроля в области сустава. И наоборот, у больных с функциональной нестабильностью может появиться структур-ная нестабильность как следствие патоло-гических паттернов движения, являющихся причиной избыточной нагрузки на ткани тела.

Оценка проприоцепцииОценку проприоцепции производят

с помощью разных методов, многие из которых требуют такого сложного оборудования, как силовые сенсорные платформы для оценки движения или изокинетические динамометры. Силовые платформы оценивают изменение положения тела и, таким образом, адаптивные реакции на него. Изокинетические динамо-метры измеряют порог ощущения пассивного движения; например, человека с завязанными глазами просят указать, когда он чувствует движение в плечевом суставе. Полученный результат можно сравнить с оценкой, присущей неповрежденной стороне. Можно попросить пациента придать поврежденной конечности положение, идентичное другой конечности, или воспроизвести ей какое-то аналогичное движение, регистрируя результаты с помощью изокинетического динамометра. Однако сегдня ощущается явная нехватка надежных

тестов, которые бы могли быть легко исполь-зованы в клинических условиях.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СЕНСОМОТОРНОГО КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Основные проблемы Главными задачами реабилитации являются:

• обеспечение притока афферентных импуль-сов в сустав на раннем этапе, что ограничит возможность его дальнейшего повреждения и снизит утрату функций вследствие бездей-ствия;

• восстановление устойчивости рефлексов, т.е. координированного сочетанного сокра-щения всех мышц-стабилизаторов в сег-менте при движении;

• восстановление нормальной нейромы-шечной координации, т.е. правильной последовательности активности мышц, необходимой для выполнения движения;

• усиление нейромышечной реакции для улучшения управления мышцей, осу-ществляемого через петлю сенсомоторного контроля. Необходимость раннего начала тренировок

проприоцепции иногда игнорируют. Так, при повреждении нижней конечности возмож-ность хотя бы частичного переноса веса тела на нее ошибочно рассматривают как непре-менное условие для проведения таких трени-ровок. Работа с качающейся доской в сидячем положении может начинаться на ранних этапах и постепенно усложняться (рис. 13.16). Упражнения на улучшение сенсомоторного контроля должны быть функциональными. Обычно применяют сочетание упражнений с открытой и замкнутой кинематической цепью. Польза последних заключается в воз-можности сочетанного сокращения мышц-стабилизаторов и контроля за сегментом, а также в том, что они обеспечивают высоко-качественную проприоцептивную обратную связь, поскольку фиксированный дистальный сегмент является ориентиром для работы ЦНС.

Оборудование для реабилитации сенсомо-торной системы очень разнообразно. Суще-ствует большое количество разных типов устройств для тренировки равновесия, начиная с простых досок с балансировкой


364

в одном направлении и заканчивая швей-царским мячом. Качающиеся доски – пре-красное средство для «бомбардировки» ЦНС афферентными импульсами на раннем этапе реабилитации, однако они не являются тем

типом оборудования, которое обеспечивает устойчивый функциональный результат. По этой причине необходим постепенный переход к другим устройствам. Например, применение поверхностей с низким коэф-фициентом трения улучшает динамическую функциональную стабильность. Необхо-димо всегда помнить о том, что перечис-ленные устройства могут быть успешно использованы для тренировки как верхних, так и нижних конечностей. Единственным ограничением в процессе разработки типов проприоцептивных упражнений является воображение физиотерапевта.

Существует несколько путей усложнения указанных упражнений. К ним относятся:• устранение зрительного компонента движе-

ния;• изменение опоры;• увеличение нагрузки веса тела;• увеличение скорости выполнения упражне-

ния;• усложнение самого упражнения путем

использования неожиданного внешнего воздействия, например, толчка.Зрительные раздражители обеспечивают

дополнительный приток афферентных им-пульсов в ЦНС. Без них любое упражнение становится более трудным, поскольку субъект будет вынужден опираться только на пропри-оцептивную информацию даже в том случае, когда он тренируется с помощью качающейся доски, находясь в сидячем положении.

Рисунок 13.17. является иллюстрацией изме-нения опоры. Такой вид деятельности требует большего нейромышечного контроля и силы для удержания нужного положения.

Рис. 13.16. Работа с качающейся доской в сидячем положении

Рис. 13.17. (а, б) Изменение основания в ходе тренировки моторного контроля

A Б

Глава 13

365



Во время реабилитации важно обеспечить такие нагрузки на суставы, которые способ-ствовали бы улучшению стабильности реф-лексов в соответствии с функциональными потребностями пациента. Таким образом, упражнения, направленные на тренировку стабильности, должны усложняться с целью придания суставам более функционального положения путем выполнения более сложных задач.

Нижняя конечностьЗадача проприоцептивных упражнений

на раннем этапе реабилитации заключается в постепенном переходе к полной нагрузке веса тела на конечность. На более поздних стадиях могут быть добавлены более динамич-ные упражнения с остановкой и последующим продолжением. К ним относят эксцентриче-ские упражнения с ускорением, замедлением и выработкой устойчивой стабильности реф-лексов в области лодыжки и колена.

Рис. 13.18, 13.19 и 13.20 являются иллюстра-цией типичных упражнений для нижней конечности. Следует помнить о том, что данные упражнения не оказывает сильного воздействия на функцию, поскольку конеч-ность остается статичной, что требует их усложнения на конечных этапах реабилита-ции. Более динамичные виды активности можно рассматривать как проприоцептивные, так как они нагружают сустав, изменяя его положение, и стимулируют рефлекторные действия.

Верхняя конечность


Целью восстановления проприоцепции явля-ется «усиление когнитивного восприятия положения и движения соответствующего сустава и улучшение его мышечной стабили-зации при отсутствии структурных ограни-чений» (Borsa et al., 1994).

Эта цитата касается реабилитации при нестабильности плеча и, возможно, проя-сняет различия в характере патологических состояний верхних и нижних конечностей. Плечо изначально обладает меньшей стабиль-ностью, чем суставы нижней конечности и, таким образом, подвержено механической и функциональной нестабильности намного сильнее. Именно это объясняет необходи-мость всесторонней оценки, которая позво-ляет установить точную причину проблемы.

На раннем этапе можно использовать упраж-нения с замкнутой кинематической цепью, поскольку они помогают улучшить стабиль-ность сустава за счет сочетанного сокращения всех окружающих мышц в результате аксиаль-ного компрессионного воздействия (Davies and Dickoff-Hoffman, 1993). Обычно этого дости-гают при помощи различных вариаций поло-жения, когда больной находится на коленях и имеет четыре точки опоры (см. рис. 13.17). Эти положения способствуют восстановлению стабильности лопатки, на которую оказывают воздействие (или являются ее причиной) многие нарушения в плечевом суставе.

Рис. 13.18. Тренировка сокращения при движении нижней конечности

A Б


366

Рис. 13.20. Пример упражнения на улучшение моторного контроля нижней конечности

A Б

Положение на коленях с четырьмя точками опоры не подходят для реабилита-ции пожилых больных или людей в плохом физическом состоянии, поэтому их можно заменить другими видами упражнений с зам-кнутой кинематической цепью. Например, при работе с качающейся доской в сидячем положении рука может находиться на ней или упираться в стену или стол, что обеспе-чит некоторую степень нагрузки, обусловлен-ной весом тела.

Можно использовать упражнения, направ-ленные на стабилизацию рефлексов, целью которых является тренировка правильного моторного ответа при определенной скорости и в наиболее функциональном положении. Они заключаются в длительном изометриче-ском сокращении в определенном диапазоне движения сустава на фоне правильного поло-жении лопатки. Эти упражнения и их вари-ации можно использовать при тренировке

спортсмена для обеспечения стабильности плечевого сустава, когда он находится в уяз-вимом положении. В качество примера можно привести игрока в регби, осуществляющего захват.

После восстановления контроля можно перейти к функциональным упражнениям. Они могут быть направлены на восстанов-лении функций, необходимых для занятий спортом или выполнения профессиональной деятельности в повседневной жизни.

Восстановление сенсомоторной системы требует адекватной силы и выносливости мышц. Многие из приведенных на рисунках упражнений способствуют увеличению силы. Выше мы рассматривали восстановление сен-сомоторного контроля как отдельный процесс, однако необходимо обязательно включать в программу реабилитации сопутствующие упражнение на укрепление силы и выносли-вости мышц. Известно, что утомление мышц

Рис. 13.19. Эксцентрическое упражнение на разгибание бедра с использованием резинового жгута. Скорость упражнения и сопротивление жгута могут меняться в соответствии с поставленной задачей и в целях повышения его специфичности

A Б

Глава 13

367


ведет к появлению проприцептивной недоста-точности (Voight et al., 1996).

Следует подчеркнуть, что строго определен-ного пути восстановления сенсомоторной системы не существует, поэтому решения о дальнейшем усложнении тренировок прини-мают с учетом функциональных потребностей, наличия боли, отека и физического состояния больного.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СЕНСОМОТОРНОГО КОНТРОЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Позвоночник нуждается в эффективной системе нейромышечного контроля. Понятие «стабильность центра» используют в реабили-тации при патологии позвоночника. Центр здесь означает туловище, которое рассматри-вается как точка центрального контроля всего движения. Исследования показали, что стаби-лизирующие позвоночник мышцы могут утра-чивать свои свойства и массу (Hidges et al., 1996) и характеризоваться отсроченным вклю-чением в функциональные движения (Hodges and Richardson, 1996). Полагают, что наруше-ние контроля туловища приводит к потере ста-бильности сегментов вследствие утраты обеспечивающих ее центральных механизмов. К этим механизмам относятся увеличение вну-трибрюшного давления (Cresswell et al., 1992) и стабилизирующий эффект, достигаемый в результате напряжения пояснично-грудной фасции (Hodges and Richardson. 1997). Если стабильность центра нарушена, это может иметь пагубный эффект на многие другие ана-томические структуры на протяжении кинети-ческий цепи. Он может проявляться проксимально, т.е. на уровне тазового и плече-вого пояса, и дистально, т.е. в конечностях. Динамический контроль положения тела требует стабилизации рефлексов мышц туло-вища, которые контролируют стабильность центра. На начальном этапе воздействие должно быть направлено на поперечную мышцу живота и многораздельные мышцы спины, затем можно переходить к динамиче-ским движениям и только потом к восстанов-лению функции. Следует обратить особое внимание на сохранение нейтрального поло-жения позвоночника во время упражнений

(Panjabi, 1992), что уменьшает действие сдвига-ющей силы и улучшает работу мышцы-стаби-лизатора. Упражнения со швейцарским мячом помогают восстановить динамический кон-троль (рис. 13.21 и 13.22).


Panjabi (1992) использует понятие «кли-ническая нестабильность», когда говорит об уменьшении эффективности пассивных и динамических стабилизаторов внутри позвоночника.

Такие устройства, как стабилизатор дав-ления с биологической обратной связью (Chattanooga, Австралия) помогают реально оценить положение позвоночника и соот-ветствующую мышечную активность. Это простое устройство, состоящее из камеры,

Рис. 13.21. Упражнение со швейцарским мячом для совершенствования нейромышечного контроля туловища

Рис. 13.22. Упражнение со швейцарским мячом для интеграции контроля бедра и туловища


368

наполненной воздухом, и индикатора с круго-вой шкалой, который контролирует изменения давления. Больной выполняет упражнения, постоянно анализируя его величины на инди-каторе, и может изменять давление в процессе тренировки (рис. 13.23).

Больные, которым назначают подобные упражнения, очень часто жалуются на боль в позвоночнике, поэтому целью программы нейромышечной тренировки является ее уменьшение или устранение. Механизмы этой боли различны и часто неясны до конца.

Не следует путать понятие «стабильность туловища» с понятием «сила туловища». Первое относится к уровню низкопороговой активности мышц-стабилизаторов, обеспечи-вающей функционально устойчивый сенсомо-торный контроль туловища. Второе имеет отношение к эффективной генерации вращаю-щей силы в мышцах туловища и не связано с тонкими уровнями его сенсомоторного контроля (более подробная информация при-ведена в главе 14).

ПЛИОМЕТРИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ

Плиометрические упражнения обычно используют на более поздних стадиях реабили-тации. Они рассчитаны, в основном, на таких лиц, как спортсмены, которым требуется больший динамический нейромышечный кон-троль и генерация силы, составляющие часть их нормальной функциональной деятельно-сти. Кроме того, использование плиометрии

в программах тренировки легкоатлетов позво-ляет улучшить эффективность этой деятельно-сти (Sinnet et al., 2001; Swanik et al., 2002).

Плиометрические упражнения основаны на укорочении цикла растяжения, что приводит к усилению концентрического сокращения. Их можно описать как быстрое эксцентриче-ское сокращение, за которым сразу же следует концентрическое сокращение. Обычно этот тип упражнений используют для тренировки нижних конечностей и включает в себя раз-личные виды прыжков. Данные упражнения могут применяться и для работы с верхними конечностями. Успешное выполнение пли-ометрического упражнения подразумевает быстрый переход от эксцентрического к кон-центрическому сокращению. Время между ними известно как фаза амортизации. Чем она быстрее, тем сильнее концентрическое сокра-щение мышцы.

Рассмотрим прыжки, проиллюстрирован-ные на рис. 13.25. Когда стопа ударяет в пол, колено сгибается, что приводит к растяжению так называемого серийного эластического ком-понента. Он состоит из трех структур:• Z-полоски;• миозиновых нитей;• шарпеевых волокон (расположены в месте

входа сухожилия в кость).Действуя совместно, эти серийные эла-

стические компоненты ведут себя как тяж, который быстро растягивается и сохраняет энергию, способную к внезапному высво-бождению. Эта энергия добавляется к реф-лексу растяжения, вступающему в действие в четырехглавой мышце бедра при при-землении, и объединяется с последующим

Рис. 13.23. Стабилизатор давления с биологической обратной связью для поддержания необходимой степени сокращения глубоких мышц живота

Рис. 13.24. Вращение при сопротивлении резиновой трубки для контроля позвоночника

Глава 13

369


концентрическим сокращением, усиливая его мощь. Этот тип активности широко исполь-зуют в спорте, в частности, в спортивной ходьбе.

Плиометрию также применяют при трени-ровке верхних конечностей, которая способст-вует улучшению функции. Упражнения часто выполняют с использованием набивных мячей и резиновых жгутов. Задача может заклю-чаться в бросании мяча в батут (рис. 13.26).

К известным преимуществам плиометриче-ских упражнений относят:• увеличение мощности мышечных сокраще-

ний;• улучшение нейромышечной координации.

Перед началом плиометрических упражне-ний в клинической практике следует выяснить:• отсутствие боли у больного;• отсутствие в анамнезе рецидивирующего

отека;• наличие соответствующего уровня стабиль-

ности.

Несмотря на то, что плиометричесие упраж-нения чаще всего рассмат ривают в качестве методов более продвинутых этапов реабилита-ции, они также могут играть определенную роль в улучшении нейромышечного ответа после травмы.

Латентность сокращений – типичное явление при повреждении мышцы. В качестве примера можно привести повреждение мало-берцовой мышцы при растяжении лодыжки. Используя резиновые жгуты и принципы пли-ометрии, можно улучшить нейромышечный ответ и одновременно укрепить эту мышцу. Упражнение выполняют при эверсивном поло-жении стопы. Затем больной ослабляет напря-жение на жгут и вновь быстро выворачивает стопу наружу. Перед началом тренировки следует оценить состояние лодыжки на осно-вании тех же критериев, которые используют при принятии решения о возможности выпол-нения упражнений с нагрузкой, обусловленной весом тела. Подобные упражнения можно

Рис. 13.25. Плиометрическое упражнение для нижних конечностей

A Б


370

также выполнять для тренировки медиальных ротаторов плеча (Swanik et al., 2002).

Информация о числе повторений плиометр-чисекх упражнений крайне скудна. Для оценки интенсивности тренировки нижних конечно-стей используют такой показатель, как контакт стопы с полом (Trippet and Voight, 1995). Это число у новичка должно равняться 75-100 и постепенно увеличиваться до 200-250, что

будет означать переход от низкой к умеренной интенсивности. Для верхних конечностей не существует каких-либо определенных пока-зателей. В процессе наблюдения за тренировкой должны преобладать здравый смысл и внима-тельное отношение к таким факторам, как появ-ление признаков ухудшения качества выполнения упражнения, очевидное утомле-ние, возможное удлинение фазы амортизации и т.д.

Плиометрические упражнения необходимо выполнять не более 2-3- раз в неделю. Эксцен-трический компонент может стать причиной ОПБО, и мышце потребуется адекватный период времени для восстановления.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

Весь процесс реабилитации должен быть направлен на возвращение к нормальной функциональной деятельности. Функцио-нальные аспекты приобретают наибольшую важность на ее более поздних этапах. Полнота реабилитации не должна оцениваться только на основании одинаковости силы и объема движения с двух сторон или результатов бал-льной оценки боли. Главным является полное восстановление функции, какой бы она не была. Физиотерапевт должен четко пред-ставлять себе профессиональные, рабочие, спортивные и функциональные потребности пациента, чтобы быть уверенным в достиже-нии необходимого уровня реабилитации. Эти потребности могут включать в себя необхо-димость работы с тяжелыми грузами или в условиях неблагоприятной среды, а также занятия профессиональным спортом. Основ-ной трудностью для физиотерапевта явля-ется учет всех потребностей пациента в составлении программы реабилитации таким образом.

Функциональное тестирование играет важную роль при определении способности индивидуума вернуться к уровню, предше-ствующему травме. Оно может заключаться в какой-то одной особой форме тренировки, направленной на отработку нескольких из наиболее важных навыков, которые необ-ходимы для профессиональной или спортив-ной деятельности индивидуума. Например,

Рис. 13.26. Плиометрическое упражнение с мячом и батутом

A

Б

В

Глава 13

371


игрок в футбол должен быть способен бежать, ускорять и замедлять движение, изменять его направление и прыгать. Цикл занятий может быть построен так, чтобы физиотерапевт имел шанс протестировать любое количество навыков. Он может быть разделен на несколько занятий, разнесенных по времени, что позво-лит проследить улучшение, или использо-ваться как однократный тест для оценки возможности возврата к тренировкам в полном объеме (рис. 13.27). Тестирование должно учи-тывать специфику потребностей. Например, оно может включать в себя оценку силы, выносливости или подвижности спортсмена в зависимости от вида спорта и даже роли или положения игрока.

Задача функционального тестирования – оценка прогресса и возможности возврата к профессиональной или спортивной деятель-ности, требующей хорошего физического состояния. Функциональный тест позволяет определить линию отсчета, на основании которой будет оцениваться дальнейшее улуч-шение; выявить факторы риска, предраспола-гающие к травме или повторному повреждению; повысить мотивацию больного на основании зримых и объективных результатов трениро-вок. В процессе тестирования физиотерапевт должен оценить способность больного реаги-ровать и переносить функциональные нагрузки и переносить их, а также вклад, вносимый раз-личными частями тела в общее движение, и сенсомоторный контроль.

Существует несколько надежных и широко используемых методов оценки функциональ-ной деятельности. Однако бывают ситуации,

когда физиотерапевту нужно самому раз-работать какой-то функциональный тест. В этом случае требуется тщательное плани-рование. Для начала необходимо определить задачу - что конкретно будет оцениваться: сила, выносливость, моторный контроль или навыки, необходимые для какого-то кон-кретного вида спорта. Затем следует обозна-чить, в каких условиях будет реализовываться поставленная задача; создание близкой к есте-ственной функциональной среды повышает специфичность оценки. Следующим шагом будет решение о том, как именно будет про-водиться оценка и какое оборудование пона-добится для этого (видео, поверхностная электромиография, секундомер и т.д.). После планирования остается провести тестирова-ние, собрать и проанализировать получен-ные данные. Анализ должен быть проведен с учетом всех фаз тестирования. Например, анализ видеоданных должен включать оценку стартового и подготовительного положения, подхода, выполнения задачи и прекращения деятельности. За этим следует интерпретация данных с последующей оценкой достигнутого улучшения и того, является ли оно достаточ-ным, чтобы перенести все трудности, свя-занные с возвращением к профессиональной и спортивной деятельности.


Разработка функциональных тестов может быть основана на следующих принципах: спе-цифичность, возможность количественной оценки, достижимость результата, реали-стичность и планирование по времени. Это позволит сделать их действительно объектив-ным и полезным методом оценки. Пути раз-работки подобных тестов различны. Самое важное заключается в том, чтобы тесты были надежны и характеризовались достоверно-стью результатов.

Функциональная реабилитация позво-ляет получить более точную оценку физи-ческого состояния и готовности вернуться к работе. Однако если физиотерапевт не рабо-тает в специальных спортивных учреж-дениях или центрах по восстановлению профессиональной пригодности, каковыми, например, являются армейские реабилитаци-онные центры, то полное воспроизведение условий рабочей среды может стать трудной задачей. В этом случае от него потребуется

Рис. 13.27. Пример цикла, спланированного по времени

A

Б

В


372

изобретательность, которая позволит мак-симально приблизиться к этим условиям путем использования любого имеющегося в наличии оборудования или устройств. Они могут включать в себя различные скамейки, гимнастические стенки, воздушные подушки, резиновые жгуты, рюкзаки и спортивный инвентарь.

Цель функционального тестирования далеко не всегда заключается в определении возмож-ности восстановления функциональной дея-тельности в полном объеме. Оно может быть использовано для базовой оценки функцио-нальной способности. Примерами являются различные тесты с разнесенными по времени и расстоянию прыжками, используемые при недостаточности передней крестовидной связки колена. Tippet и Voight (1995) предла-гают проводить функциональное тестирова-ние спортсменов в следующие периоды времени:• при предсезонной подготовке;• в течение процесса реабилитации;

• сразу же после травмы.Хотя все описанные выше факты касаются

динамических видов деятельности, функцио-нальное тестирование и реабилитация могут быть использованы среди всех слоев населе-ния. В качестве примера можно привести такие тесты для оценки состояния пожилых людей, как переход из сидячего в стоячее положение или ходьба на определенное расстояние (рис. 13.28). Тестирование может проводиться в разное время или с разным количеством повторений.

Функциональное тестирование приносит пользу как с физиологической, так и физиче-ской точек зрения. Оно не только подтверждает улучшение, но и повышает уровень уверенно-сти. Однако следует помнить, что нельзя смо-делировать какие-то жизненные ситуации, например, выступление перед враждебно настроенной толпой. Функциональное тести-рование направлено только на подготовку пациентов к полноценной функциональной деятельности.

Рис. 13.28. Функциональный тест с переходом из сидячего в стоячее положение. Пример простого функционального теста, не требующего какого-либо оборудования

A Б

Глава 13

373


ГРУППОВЫЕ ЗАНЯТИЯ

Групповые занятия используют достаточно часто. Они получили особенно широкое рас-пространение после того, как физиотерапевты начали работать в учреждениях первичной помощи, занимаясь просветительской и кон-сультативной деятельностью (Crook et al., 1998). Групповые занятия можно проводить в гимнастических залах и бассейнах для гидро-терапии. Они также могут быть частью образо-вательных программ, когда больные не только выполняют упражнения, но и получают инфор-мацию о характере их состояния (рис.13.29).

Образовательные программы рассчитаны на людей с хронической патологией. Их задачей является стимулирование желания больного заниматься постоянным лечением своего состояния (например, образовательные программы, направленные на борьбу с болью в спине или остеоартритами колена).

Групповые занятия имеют как достоинства, так и недостатки (см. таблицу 13.9).

Достоинства и недостатки групповых занятий

Эти занятия характеризуются рядом досто-инств при соблюдении важного условия: тщательного отбора членов группы. Во время занятий больные с одинаковыми заболева-

ниями, могут поддерживать, подбадривать, успокаивать и помогать друг другу. Они более эффективны и с экономической точки зрения, поскольку физиотерапевт работает сразу с несколькими людьми.

Недостатком групповых занятий явля-ется то, что ряд пациентов не будет реагиро-вать на окружающих из-за стеснительности или нежелания поддерживать контакт. Многие пациенты (особенно на ранних этапах реабили-тации) лучше воспринимают индивидуальное общение с физиотерапевтом, что невозможно в условиях групповой работы.

Если групповые занятия используют исклю-чительно как метод лечения большого числа

Рис. 13.29. Групповые занятия по системе Пилатеса

Таблица 13.9. Достоинства и недостатки групповых занятий

Достоинства НедостаткиЭлемент соперничества может улучшить выполнение упражнения

Трудность выбора такого уровня упражнений, который бы подходил всем членам группы

Возможность использования разных упражнений Возможное нежелание включать в группу неподходящих больных в целях экономии времени и уменьше-ния нагрузки на персонал

При правильной организации групповые занятия могут стать настоящим развлечением

Трудность осуществления контроля сразу за всеми индивидуумами

Уменьшение чувства одиночества при встрече с людьми с похожими проблемами

Трудность обеспечения одинакового прогресса у всех членов группы

Хорошая возможность для физиотерапевта вести просветительскую работу и рассказывать об имею-щемся заболевании

Элемент соперничества может быть непродуктивным и даже опасным

Занятия в специальных группах (группа больных с анкилозирующим спондилитом или заболевани-ями сердца) обеспечивают социальную поддержку

Плохая реакция ряда больных на занятия в группе


374

пациентов с разной патологией, то они будут неэффективны. Этот фактор в сочетании с плохой организацией может привести к потере мотивации. Занятия с каждой группой должны иметь четкие цели и задачи. Не менее важны и строгие критерии включения пациен-тов в ту или иную группу.

Планирование групповых занятийДля эффективной работы группы необхо-

димо тщательное планирование занятий. Оно должно включать в себя определение целей работы и разработку критериев отбора больных. Это позволит обеспечить безопа-сность и эффективность занятия. Необходимо рассмотреть такие факторы, как возраст, пол, психологическое состояние, анамнез перене-сенных заболеваний, стадия реабилитации и общее физическое состояние. Имеющиеся в наличии средства и оборудование должны отвечать потребностям спланированной дея-тельности. Важными моментами являются наличие достаточного места, планировка комнаты или гимнастического зала и темпера-тура в них, т.е. обеспечение не только подходя-щих, но и безопасных условий для занятий.

Формы группового занятияФормат групповых занятий должен

включать:• индивидуальную оценку каждого больного

для определения того, подходит ли он для групповых занятий;

• период разминки;• выполнение упражнений;• заключительный период.

Разминку используют в начале занятий в целях улучшения кровообращения и повы-шения температуры тела, что подготавливает участников занятий к выполнению упражне-ний как в физическом, так и психическом планах. Он также способен ограничить обра-зование метаболитов и развитие последую-щего ацидоза при интенсивной тренировке (Kato et al., 2000). Кроме того, разогрев улуч-шает проприоцепцию (Bartlett and Warren, 2002).

За разминкой следует основная часть занятия. Важно выделить время, необходимое для постепенного замедления после активных упражнений, что способствует выведению молочной кислоты и продуктов распада, обра-зовавшихся в процессе метаболизма.

Круговая тренировка Данный метод часто используют при

работе с группой. Он подразумевает после-довательное и этапное выполнение разных упражнений либо с установленным числом повторений, либо в течение определенного периода времени. Переходу от одного типа упражнений к другому всегда предшествует отдых, который продолжается определенный период времени.

В круговую тренировку может входить любой тип из описанных выше упражнений. Однако каждое их них должно способствовать достижению цели реабилитации. Обычно эта тренировка также включает упражнения, улуч-шающие работу сердечно-сосудистой системы. Именно круговую тренировку используют при реабилитации больных с сердечно-сосуди-стыми и легочными заболе ваниями.

Порядок упражнений должен быть спла-нирован с учетом, во-первых, безо пас ности, чтобы члены группы не могли нанести вред друг другу и, во-вторых, оптимальной эффек-тивности. Например, два упражнения, нацелен-ные на достижение одного и того же эффекта, не должны следовать одно за другим, поскольку это может стать причиной излишнего утомле-ния группы мышц. Исключение составляют только те случаи, когда именно это является их целью.


Во время групповой работы физиотерапевт должен поддерживать обратную связь с каждым участником и подкреплять мотива-цию, что гарантирует наибольшую пользу от занятий. Также важно, чтобы участники были обеспечены программой упражнений для выполнения в домашних условиях, что позволит совершенствовать достигнутые результаты.

ГИДРОТЕРАПИЯ

Гидротерапия подразумевает выполнение упражнений в воде. Тренировки основаны на тех же принципах, которые соблюдаются при выполнении упражнений на суше. Для дости-жения тех преимуществ, которыми обладают групповые занятия, устранения присущих им

Глава 13

375


недостатков, а также максимального исполь-зования этого достаточно дорогостоящего ресурса необходимо, чтобы упражнения были построены на индивидуальной основе и выполнялись под наблюдением. Это потре-бует их тщательного планирования.

Гидротерапию используют для лечения широкого круга заболеваний в целях улучше-ния состояния сердечно-сосудистой системы, увеличения подвижности, укрепления мышц, повышения координации движения и восста-новления работы нервной и скелетно-мышеч-ной систем. Отделения многих больниц имеют специально построенные бассейны с подо-гревом воды. Теплая вода позволяет мышцам работать более эффективно, благодаря повы-шению температуры и снятию любого спазма. Это способствует облегчению боли. Широта применения гидротерапии в лечебных целях варьирует от таких заболеваний, как ревмато-идный артрит или анкилозирующий спонди-лит до травмы и неврологических заболеваний.

Отбор больных для любого типа занятий необходимо проводить с учетом проти-вопоказаний и необходимых мер предо-сторожности, особенно для гидротерапии из-за риска возникновения ситуаций, при которых может потребоваться неотлож-ная помощь. Это обусловлено теплой средой и возможностью подскользнуться и даже утонуть. Гидротерапия противопоказана при таких состояниях, как недавно перенесенное или тяжелое неврологическое расстройство (включая неуправляемую эпилепсию), опре-деленные сердечно-сосудистые заболевания и почечная недостаточность. К противопо-казаниями также относятся изнурительные болезни и наличие инфекций, которые могут быть переданы другим больным.

Исходные положения при тренировках в воде и на суше различны. Упражнения в бас-сейне выполняют стоя или сидя; кроме того больные могут ходить или плавать. Трени-ровка может также проходить при лежачем положении больного, тело которого удержи-вают на воде с помощью специальных плава-тельных средств. Они размещаются вокруг шеи или на талии, позволяя свободно выпол-нять упражнения. Кроме того, их можно наде-вать на конечности.

Наряду со стартовым положением следует рассмотреть такие факторы, как плавучесть,

турбулентность и обтекаемость, которые изме-няют характер упражнения.

ПлавучестьПлавучесть обусловлена относительной

плотностью тела (или его части) и более высокой плотностью воды. Объект, погружен-ный в воду, теряет часть своего веса. Это свой-ство может быть использовано как для облегчения движения, так и сопротивле-ния ему. Плавучесть снижает действие силы тяжести тела, что особенно касается суставов, несущих весовую нагрузку (поясничный отдел позвоночника, тазобедренные и коленные суставы). Плавучесть улучшает функцию или объем движения, например, при сгибании бедра и колена в стоячем положении. Она также играет важную роль при выполнении упражне-ний на увеличение подвижности, поскольку повышает объем движения. Этот эффект может быть усилен за счет использования плаватель-ного пояса или надувных устройств для запя-стья или лодыжки (например, упражнение на сгибание плеча в сидячем положении при свободно плавающем запястье).

Плавучесть можно использовать при выпол-нении упражнений на укрепление силы, поскольку для преодоления обусловленного ею сопротивления следует осуществлять нажим. Это действие будет еще более эффективно при применении плавательных средств (например, разгибание бедра в положении лежа на спине при свободно плавающей лодыжке).


Чем выше плавучесть вспомогательного сред-ства, тем больше эффект упражнения на уве-личение подвижности. Эти типы упражнений классифицируют как упражнения, в которых плавучесть является естественным подспо-рьем, облегчающим их выполнение.

По мере усложнения упражнений объем воздуха в надуваемых вспомо гательных сред-ствах может увеличиваться, их положение на рычаге может изменяться, что будет влиять на действие плавучести на конечность. Напри-мер, более дистальное размещение плаватель-ного средства приведет к усилению эффекта упражнения. Если необходимо уравновесить действие плавучести, больной должен выпол-нять упражнения на поверхности бассейна.


376

Турбулентность Во время движения конечностей в воде пре-

одолевают сопротивление, что приводит к появлению турбулентности и, как следствие, образованию потоков. Турбулентность возни-кает в области низкого давления позади дви-жущегося тела или его части. Чем быстрее движения, тем больше турбулентность. Обра-зовавшиеся потоки затрудняют движение, поэтому это свойство может использоваться для увеличения нагрузок. Например, если упражнения выполняют быстро, то турбулен-тность возрастает, что требует для преодоле-ния больших мышечных усилий. Кроме того, искусственно создаваемая турбулентность может применяться в целях восстановления движения, что особенно касается мышц нижних конечностей, несущих вес тела. Турбу-лентность способна воздействовать на стоя-щего больного, заставляя его удерживать свое исходное положение. Это достаточно трудно и может быть использовано только заключи-тельном этапе реабилитации.

ОбтекаемостьОна относится к поверхностной части тела,

на которую при движении пациента воздейст-вует вода. Простейшим примером является ориентация верхней конечности во время упражнения. Если ладонь руки направлена вниз и встречает сопротивление воды, то дви-жение потребует больших усилий, чем когда она развернута боком. Переход из обтекаемого в необтекаемое положение помогает увели-чить нагрузки при тренировке силы. Они могут стать еще больше при удерживании в руках различных предметов (палок или ракеток) или надевании ласт на ноги.

НАЗНАЧЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ И ОТНОШЕНИЕ БОЛЬНОГО К ЛЕЧЕНИЮ

В данной главе мы рассмотрели многие типы упражнений для разных групп пациентов, которые используют при различных состоя-ниях. Эффективность назначаемых упражне-ний как метода лечения зависит от их правильного подбора и того, как проводят занятия. Обучение выполнению упражнений также повышает их эффективность за счет

более добросовестного отношения больного к лечению и четкости его действий.

Получение добровольного информиро-ванного согласия больного на основе полной информации, которая предоставляется в про-цессе обучения, стало хорошей практикой. Это не только соответствует требованиям юриди-ческого характера, но и помогает рассказать больному о его состоянии и дать логическое обоснование выбранному подходу к лечению. Обучение, как и активное поощрение (Prasad and Cerny, 2002), только подкрепляет положи-тельное отношение больного к лечению (Lee and Yoo, 2004). При обучении следует проде-монстрировать больному то, как выполняется упражнение, только затем переходить к деталь-ному инструктажу и ответам на возникшие вопросы. Нельзя позволять выполнять упраж-нение неправильно, поскольку это помешает достичь той цели, на которую оно рассчитано. Определенную пользу может принести предо-ставление больному описания упражнений, подобранных специально для него, которое должно быть написано простым языком. Слишком часто больные получают заранее распечатанные памятки, которые практически не учитывают индивидуальные потребности. Письменные указания должны также содер-жать следующую информацию: как следует выполнять упражнение, с какой скоростью, сколько раз в течение одного сета, количе-ство сетов в занятии, время восстановления и частота (число повторений в день). Важно, чтобы физиотерапевт следил за выполнением упражнения, что позволит выявить утомле-ние или принять решение о необходимости замены упражнения. Она производится при нефункциональном движении, когда необхо-димо подавить излишнюю активность мышц и скорректировать патологический паттерн их сокращения для того, чтобы избежать усу-губления дисфункции. Утомление оказывает влияние на выполнение упражнения, поэтому в случае появления его признаков следует дать мышце возможность отдохнуть и восстано-виться и только потом переходить к следую-щим сетам.

Обратная связь играет важную роль. Ее необходимо обеспечить таким образом, чтобы это не привело к снижению эффективности лечения и потере мотивации. Обратная связь должна иметь позитивный характер и спо-собствовать укреплению желания выполнять

Глава 13

377


упражнение наилучшим образом. Положи-тельный взгляд на происходящее, качествен-ное обучение и конструктивная обратная связь помогут улучшить мотивацию, что, в свою очередь, будет способствовать более добросо-вестному отношению больного к занятиям.

В заключение следует упомянуть о пользе программ для выполнения упражнений дома, которые должны пересматриваться на каждой консультации и усложняться при улучшении состояния больного. Это ускорит восстановле-ние, поскольку больной будет иметь возмож-ность активно участвовать в этом процессе и поддерживать свое состояние.


• Успех занятий зависит от следующих фак-торов:

• предоставления больному четких инструк-ций;

• обеспечения обратной связи во время занятий;

• предоставления больному информации о причинах выбора того или иного упраж-нения;

• обеспечения конструктивной обратной связи на регулярной основе и поощрения больного.

БЛАГОДАРНОСТИ

Выражаем благодарность Sean Kilmurray, Университет Центрального Ланкашира, за его ценный вклад в создание этой книги, Paul Cieplak (магистрант по направлению «Физиотерапия» Университета Сэлфорда) и Sante Saleh (студент-бакалавр с углубленным изучением курса физиотерапии, Университет Сэлфорда).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Crook, P., Stott, R., Rose, M., et al., 1998. Adherence to group exercise: physiotherapist-led experimental programmes. Physiotherapy 84, 366–372.

Jerosch, J., Prymka, M., 1996. Proprioception and joint stability. Knee Surg Sports Traum Arthrosc 4, 171–179.

Kisner, C., Colby, L.A., 1996. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques, third ed. FA Davies, Philadelphia.

Lieber, R.L., 1992. Skeletal Muscle

Structure and Function: Implications for Rehabilitation and Sports Medicine. Williams & Wilkins, Baltimore.

Mense, S., Simons, D.G., Russell, J. (Eds.), 2001. Muscle Pain: Understanding its Nature, Diagnosis and Treatment. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

Richardson, C., Hodges, P.W., Hides, J., 2004. Therapeutic Exercise for Lumbopelvic Stabilization. A Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low

Back Pain, second ed. Churchill Livingstone, London.

Richie, D.H., 2001. Functional instability of the ankle and the role of neuromuscular control: a comprehensive review. J Foot Ankle Surg 40, 240–251.

Tippet, S.R., Voight, M.L., 1995. Functional Testing in Functional Progressions for Sport Rehabilitation. Human Kinetics, Champaign, IL.

ЛИТЕРАТУРА

Bandy, W.D., Irion, J.M., Briggler, M., 1997. The effect of time and frequency of static stretching on flexibility of the hamstring muscles. Phys Ther 77, 1090–1096.

Barrack, R.L., Lund, P.J., Skinner,

H.B., 1994. Knee joint proprioception revisited. J Sport Rehabil 3, 18–42.

Barrett, D.S., Cobb, A.G., Bentley, G., 1991. Joint proprioception in normal, osteoarthritic and replaced knees. J Bone Joint Surg

73B (1), 53.Bartlett, M.J., Warren, P.J., 2002.

Effect of warming up on knee proprioception before sporting activity. Br J Sports Med 36 (2), 132–134.

Bennett, M., Best, T.M., Babul, S.,


378

et al., 2005. Hyperbaric oxygen therapy for delayed onset muscle soreness and closed soft tissue injury. Cochrane Database Syst Rev (4) CD004713.

Borsa, P.A., Lephart, S.M., Kocher, M.S., et al., 1994. Functional assessment and rehabilitation of shoulder proprioception for glenohumeral instability. J Sport Rehabil 3, 84–104.

Cahill, B.R., Misner, J.E., Boileau, R.A., 1997. The clinical importance of the anaerobic energy system and its importance in human performance. Am J Sports Med 25, 863–872.

Caraffa, A., Cerulli, G., Projetti, M., et al., 1996. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer: a prospective controlled study of proprioceptive training. Knee Surg Sports Traum Arthrosc 4, 19–21.

Chan, S.P., Hong, Y., Robinson, P.D., 2001. Flexibility and passive resistance of the hamstrings of young adults using two different static stretching protocols. Scand J Med Sci Sports 11 (2), 81–86.

Cheung, K., Hume, P., Maxwell, L., 2003. Delayed onset muscle soreness: treatment strategies and performance factors. Sports Med 33 (2), 145–164.

Close, G.L., Ashton, T., Cable, T., et al., 2005. Effects of dietary carbohydrate on delayed onset muscle soreness and reactive oxygen species after contraction induced muscle damage. Br J Sports Med 39 (12), 948–953.

Cresswell, A.G., Grundstrom, H., Thorstensson, A., 1992. Observations on intra-abdominal pressure and patterns of abdominal intra-muscular activity in man. Acta Physiol Scand 144 (4), 409–418.

Crook, P., Stott, R., Rose, M.,

et al., 1998. Adherence to group exercise: physiotherapist-led experimental programmes. Physiotherapy 84, 366–372.

Davies, G.J., Dickoff-Hoffman, S., 1993. Neuromuscular testing and rehabilitation of the shoulder complex. J Orthopaed Sports Phys Ther 18, 449–458.

Emery, C.A., 1999. Does decreased muscle strength cause acute muscle strain injury in sport? A systematic review of the evidence. Phys Ther Rev 4 (3), 141–151.

Freeman, M.A.R., Dean, M.R.E., Hanhan, I.W.F., 1965. The aetiology and prevention of functional instability of the foot. J Bone Joint Surg 47B, 678–685.

Galper, D.I., Trivedi, M.H., Barlow, C.E., et al., 2006. Inverse association between physical inactivity and mental health in men and women. Med Sci Sports Exerc 38 (1), 173–178.

Gluck, N.I., Liebenson, C.S., 1997. Clinical implications of paradoxical muscle function in muscle stretching or strengthening. J Bodywork Mov Ther 1, 219–222.

Gralton, E., Wildgoose, J., Donovan, W.M., et al., 1998. Eccentric exercise and neuroleptic malignant syndrome. Lancet 352, 1114.

Herbert, R.D., Gabriel, M., 2002. Effects of pre- and post-exercise stretching on muscle soreness, risk of injury and athletic performance: a systematic review. Br Med J 2002;325 (7362), 468–472.

Hides, J.A., Richardson, C.A., Jull, G.A., 1996. Multifidus recovery is not automatic following resolution of acute first episode low back pain. Spine 21, 2763–2769.

Hodges, P.W., Richardson, C.A., 1996. Inefficient muscular

stabilization of the lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of transversus abdominis. Spine 21, 2640–2650.

Hodges, P.W., Richardson, C.A., 1997. Feedforward contraction of transversus abdominis is not influenced by the direction of arm movement. Exp Brain Res 114 (2), 362–370.

Howell, J.N., Chlebourn, G., Conaster, R., 1993. Muscle stiffness, strength loss, swelling and soreness following eccentric induced exercise in humans. J Physiology 464, 183–196.

Hunter, G., 1998. Specific soft tissue mobilization in the management of soft tissue dysfunction. Manual Ther 3 (1), 2–11.

Jerosch, J., Prymka, M., 1996. Proprioception and joint stability. Knee Surg Sports Traum Arthrosc 4, 171–179.

Jerosch, J., Thorwesten, L., 1998. Proprioceptive abilities of patients with post-traumatic instability of the glenohumeral joint. Zeitschrift fur Orthopadie und Ihre Grenzgebiete 136 (3), 230–237.

Kato, Y., Ikata, T., Takai, H., et al., 2000. Effects of specific warm-up at various intensities on energy metabolism during subsequent exercise. J Sports Med Phys Fitness 40 (2), 126–130.

Kerrigan, D.C., Lee, L.W., Collins, J.J., et al., 2001. Reduced hip extension during walking: healthy elderly and fallers versus young adults. Arch Phys Med Rehab 82, 26–30.

Kerrigan, D.C., Xenopoulos-Oddsson, A., Sullivan, M.J., et al., 2003. Effect of a hip flexor-stretching program on gait in the elderly. Arch Phys Med Rehab 84 (1), 1–6.

Глава 13

379


Kisner, C., Colby, L.A., 1996. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques, third ed. FA Davies, Philadelphia.

Kujala, U.M., Orava, S., Järvinen, M., 1997. Hamstring injuries: current trends in treatment and prevention. Sports Med 23, 397–404.

Lee, S.J., Yoo, J.S., 2004. The effects of a physical activity reinforcement program on exercise compliance, depression, and anxiety in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Daehan Ganho Haghoeji 34 (3), 440–448.

Leger, A.B., Milner, T.E., 2001. Muscle function at the wrist after eccentric exercise. Med Sci Sports Exer 33, 612–620.

Lephart, S.M., Henry, T.J., 1995. Functional rehabilitation for the upper and lower extremity. Orthoped Clin N Am 26, 579–592.

Lephart, S.M., Pincivero, D.M., Giraldo, J.L., et al., 1997. The role of proprioception in the management and rehabilitation of athletic injuries. Am J Sports Med 25, 130–137.

Lieber, R.L., 1992. Skeletal Muscle Structure and Function: Implications for Rehabilitation and Sports Medicine. Williams & Wilkins, Baltimore.

Lynch, D., Ferraro, M., Krol, J., et al., 2005. Continuous passive motion improves shoulder joint integrity following stroke. Clin Rehab 19 (6), 594–599.

Magnusson, S.P., 1998. Passive properties of human skeletal muscle during stretch manoeuvres. Scand J Med Sci Sports 8 (2), 65–77.

Malliaropoulos, N., Papalexandris, S., Papalada, A., et al., 2004. The role of stretching in rehabilitation of hamstring injuries: 80 athletes follow-up. Med Sci Sport Exerc

36 (5), 756–759.Melis, P., Noorlander, M.L., van der

Horst, C.M., et al., 2002. Rapid alignment of collagen fibres in the dermis of undermined and not undermined skin stretched with a skin-stretching device. Plast Reconstr Surg 109, 674–680.

Mense, S., Simons, D.G., Russell, J. (Eds.), 2001. Muscle Pain: Understanding its Nature, Diagnosis and Treatment. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

Panjabi, M.M., 1992. The stabilising system of the spine. Part II Neutral zone and stability hypothesis. J Spinal Dis 5, 390–397.

Prasad, S.A., Cerny, F.J., 2002. Factors that influence adherence to exercise and their effectiveness: application to cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 34 (1), 66–72.

Proske, U., 2005. What is the role of muscle receptors in proprioception? Muscle Nerve 31 (6), 780–787.

Racette, R., Peronnet, F., Massicotte, D., et al., 2005. Metabolic response to prolonged cycling with (13)C-glucose ingestion following downhill running. Eur J Appl Physiol 93 (5–6), 598–605.

Rahnama, N., Rahmani-Nia, F., Ebrahim, K., 2005. The isolated and combined effects of selected physical activity and ibuprofen on delayed-onset muscle soreness. Randomized Controlled Trial. J Sports Sci 23 (8), 843–850.

Rees, K., Taylor, R.S., Singh, S., et al., 2004. Exercise based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2004 (3) CD003331.

Richardson, C., Hodges, P.W., Hides, J., 2004. Therapeutic Exercise for Lumbopelvic Stabilization. A

Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain, second ed. Churchill Livingstone, London.

Richie, D.H., 2001. Functional instability of the ankle and the role of neuromuscular control: a comprehensive review. J Foot Ankle Surg 40, 240–251.

Rodenberg, J.B., Bär, P.R., De Boer, R.W., 1993. Relations between muscle soreness and biochemical and functional outcomes of eccentric exercise. J Appl Physiol 74, 2976–2983.

Rogers, M.A., Evans, W.J., 1993. Changes in skeletal muscle with aging: effects of exercise training. Exer Sports Sci Rev 21, 65–102.

Sahrman, S., 2002. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. Mosby Inc., St Louis, MO.

Saxton, J.M., Clarkson, P.M., James, R., et al., 1995. Neuromuscular dysfunction following eccentric exercise. Med Sci Sports Exer 27, 1185–1193.

Scott, W., Stevens, J., Binder-Macleod, S.A., 2001. Human skeletal muscle fibre type classifications. Phys Ther 81 (11), 1810–1816.

Shrier, I., 2004. Does stretching improve performance? A systematic and critical review of the literature. Clin J Sport Med 14 (5), 267–273.

Shrier, I., Gossal, K., 2000. Myths and truths of stretching. Physician Sports Med 28 (8), 57–63.

Sinnett, A.M., Berg, K., Latin, R.W., et al., 2001. The relationship between field tests of anaerobic power and 10-km run performance. J Strength Condition Res 15 (4), 405–412.

Spernoga, S.G., Uhl, T.L., Arnold, B.L., et al., 2001. Duration of maintained hamstring flexibility


380

after a one-time, modified hold–relax stretching protocol. J Athlet Train 36 (1), 44–48.

Stanish, W.D., Curwin, S., Rubinovich, M., 1985. Tendinitis: the analysis and treatment for running. Clin Sports Med 4 (44), 593–609.

Swanik, K.A., Lephart, S.M., Swanik, C.B., et al., 2002. The effects of shoulder plyometric training on proprioception and selected muscle performance characteristics. J Shoulder Elbow Surg 11 (6), 579–586.

Tippet, S.R., Voight, M.L., 1995. Functional Testing in Functional Progressions for Sport Rehabilitation. Human Kinetics, Champaign, IL.

Voight, M.L., Hardin, J.A., Blackburn, T.A., et al., 1996. The effects of muscle fatigue on and the relationship of arm dominance to shoulder proprioception. J Orthop Sports Phys Ther 23, 348–352.

Waddington, G.S., Shepherd, R.B., 1996. Ankle injury in sports: role of motor control systems and

implications for prevention and rehabilitation. Phys Ther Rev 1, 79–87.

Wilk, K.E., Escamilla, R.F., Fleisig, G.S., et al., 1996. A comparison of tibiofemoral joint forces and electromyographic activity during open and closed kinetic chain exercises. Am J Sport Med 24 (4), 518–527.

Wilkerson, G.B., Nitz, A.J., 1994. Dynamic ankle instability: mechanical and neuromuscular interrelationships. J Sport Rehabil 3, 43–57.

tidy's physiotherapy

Health & Medicine