tijdschrift 02 voor verlos kundgi en · volgens socioloog edwin van teijlingen kijken...

Vakblad op het gebied van verloskunde en verwante wetenschappen

TIJDSCHRIFT VOORVERLOS KUNDIGEN

Integrale bekostiging in 5 stappenVeel verwijzen is slecht voor de moederDe verloskundige is geen tweedehands autoverkoperZo bevordert u fysiologie en cliënttevredenheidVerloskundigen screenen op risico’s tijdens werk

2016 • 41e jaargang • nr

02

Minister Edith Schippers:

‘Sterkere positie van de

verloskundige’

tijdschriftvoorverloskundigen.nlnu ook online

In onze gemêleerde praktijk in de stad Tiel en de omliggende dorpen werken we met veel plezier met 4 verloskundigen. Na meer dan 40 jaar ziel en zaligheid in de zwangeren en hun gezinnen te hebben gestoken, nadert het pensioen voor Meno dan toch. Daarom zoeken we een nieuwe collega.

In eerste instantie betreft het waarneming en als dit van beide kanten heel goed bevalt, is een vaste plek als maat mogelijk.

Wij staan voor een persoonlijke begeleiding van de zwangere vrouw en haar partner waarbij de zwangere met haar vragen en wensen centraal staat. Het psychosociale aspect krijgt bij ons veel aandacht!

Wij zijn op zoek naar een verloskundige die met ons en onze cliënten kennis kan maken vanaf de zomervakantie. Is de onderstaande omschrijving jou op het lijf geschreven, dan zien we je motivatie en CV mét foto graag tegemoet! Ben jij een verloskundige die -innovatief en creatief is -goed kan samenwerken -een brede blik naar buiten heeft in de samenwerking met ander ketenzorg partners -minimaal 5 jaar werkervaring heeft -in het bezit is van een basis echo diploma -passie heeft voor haar cliënten en net dat beetje extra zorg op psychosociaal vlak wil verlenen -gemiddeld 3,5 dag per week wil werken volgens rooster Stuur dan je brief naar: Verloskundig Centrum Tiel T.a.v. Irene Plancius Dodewaardlaan 5-07 4006 EA Tiel

[email protected] info over onze praktijk is te vinden op onze website: www.verloskundigcentrumtiel.nl Tot ziens! Meno, Bianca, Lieve en Irene

HYPOTHEEKADVISEURS VOORVERLOSKUNDIGEN

Heeft u een leuke koopwoning op het oog en wilt u weten wat u kunt lenen? Of heeft u behoefte aan

meer informatie over de diverse hypotheekvormen? Maak dan een afspraak met een adviseur van

Sibbing & Wateler voor een deskundig hypotheekadvies.

Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl

Davitamon_HCP_advA4_deƒ.pdf 1 05-01-16 15:23

KN1602_B_Inhoud.indd 3 20-04-16 12:23

LETOPLAGERESOLUTIEPROEF

4

INHOUD

V ERLOSKUNDIGE IS GEEN TWEEDEHANDS AUTOVERKOPER 26

INTEGRALE BEKOSTIGING IN 5 STAPPENWat staat er nou in het rapport van KPMG/Plexus-rapport over integrale bekostiging?

‘EEN STERKERE POSITIE VAN DE VERLOSKUNDIGE’Minister Edith Schippers over de geboortezorg

VEEL VERWIJZEN IS SLECHT VOOR DE MOEDERPatronen in eerstelijns verloskundige zorg tijdens de baring

Volgens socioloog Edwin van Teijlingen kijken verloskundigen en gynaecologen vanuit een verschillend perspectief naar hun vak: medisch of fysiologisch. Dit heeft veel invloed op hun dagelijks werk. “Laat u niet leiden door de media, de gynaecoloog of cliënte, maar sta voor uw eigen expertise.”

101220

KN1602_B_Inhoud.indd 4 20-04-16 12:24


5

TvV 2/2016 • KNOV

ILLU

STR

ATIE

: MO

KER

ON

TWER

P

REDACTIONEELNiels van Haarlem

Niels van Haarlem, hoofdredacteurReageren? [email protected]

Aan tafel6 VARIA

17 INSPIRATIEMOMENT Marion Vuijk

18 INTEGRAAL TARIEF DOODSTEEK VOOR GEBOORTEZORG

Meningen uit het veld over het integraal tarief

25 COLUMN CLIËNT Rachel Verweij Balletjes opgooien

30 COLUMN Beppie Benschop Wakker geschud

31 REFERAAT Vermoeden op groot kind

32 PROMOTIE Linda Marten Goed gesprek in plaats van standaard praatje

34 ACTIEF BEVALT BETER Zo bevordert u fysiologie en

cliënttevredenheid

38 CASUS Februari: Jeuk April: Traumatische partus

40 STAAN, BUKKEN, TILLEN EN SNOTNEUZEN

Verloskundigen screenen op risico’s tijdens werk

44 KNOV• Column Jolijn Betlem• Bestuursnieuws

49 RECHT Huiselijk geweld: verloskundige

krijgt berisping

50 2.000 LIKES! TvV online

Tweede Paasdag en het Oekraïne-referen-dum op 6 april zijn een wereld van verschil. Op die feestdag debatteren honderden verlos-kundigen in de Rode Hoed in Amsterdam over de toestand in de geboortezorg, de positie van de verloskundige en die van de vrouw. Over de integrale bekostiging die aan de poorten van de geboorte-zorg rammelt om op 1 januari 2017 te worden ingevoerd.De roep om actie is alom aanwezig. Alleen door de boel plat te leggen is de integrale bekostiging nog te stoppen, zijn Minister Schippers, de Tweede Kamer, zorgverzekeraars en gynaecologen nog op andere gedachten te brengen, zo lijkt het. Even later stemmen verloskundigen massaal tegen autorisatie van de zorgstandaard en zegt de KNOV het vertrouwen op in het CPZ.De sector maakt zich grote zorgen. Terecht. Want wat aantoonbaar werkt moet je niet slopen. Aan de andere kant is verandering in de zorg de enige constante en gaat die integrale bekostiging er komen.Op 6 april ziet de wereld er een beetje anders uit. Op die dag spreekt minister Edith Schippers zich in een interview voor uw tijdschrift uit over die toestand in de geboortezorg. Ze baalt hoorbaar als ik haar interview. Over het gedoe in het veld, de polarisatie, de ongewenste medicalisering, de aannames niet gebaseerd op feiten.Ze zet haar standpunten krachtig uiteen. En dat zijn er nogal wat. “Het is onwenselijk als de geboortezorg naar de tweede lijn gaat.” Om daar fi jntjes aan toe te voegen: “Dat zou zelfs een zeer onwen-selijke uitkomst zijn.” Of: “Is er ergens geen goede samenwerking, dan komt daar geen integrale bekostiging.” “In geboortecentra is de verloskundige primair in charge.” Stevige uitspraken voor een minister. Direct na autorisatie van het artikel hebben we het op onze site en Facebook gezet: te belangrijk voor de sector om te wachten tot het magazine verschijnt.Lees het interview zelf in deze editie. En ik hoor graag wat u ervan vindt.Kunnen we dan nu rustig achterover zitten? Nee. Politici hebben een eigen agenda. Wat daar vandaag op staat kan morgen plaats maken voor iets anders. En ze hebben de natuurlijke neiging de wereld net iets te mooi voor te stellen. Zeker als er over 11 maanden verkiezingen zijn.Edith Schippers neemt nu het initiatief om nog voor de zomer met alle partijen in de geboortezorg aan tafel te gaan. Op weg naar een visie op de geboortezorg die wel werkt en breed gedragen wordt. Niet slopen, maar bouwen dus.Ik zou die uitnodiging accepteren. Om zo mee te bouwen aan de toekomst van de geboortezorg, die van de verloskundige en die van de vrouw. En om de minister fi jntjes te herinneren aan haar krachtige uitspraken in het interview: “Het is onwenselijk als de geboortezorg naar de tweede lijn gaat.”

KN1602_B_Inhoud.indd 5 20-04-16 12:24


6

VARIA

Op volle toerenIn Groningen draait de studievereniging Ilythia van de AVAG alweer een jaar op volle

toeren. Afgelopen jaar hebben het eerste bestuur en de commissies een basis gelegd voor een bruisende en veelzijdige studievereniging. Dit jaar staat het tweede bestuur voor de uitdaging om de studievereniging verder uit te breiden. De studievereniging wil een platform voor de studenten zijn, de saamhorigheid tussen de studenten verbeteren, het onderwijs verbreden en verdiepen en een brug slaan tussen studie en praktijk. SV Ilythia is een orgaan om meer te doen dan alleen verloskunde studeren. SV Ilythia staat open voor nieuwe samenwerkingsverbanden en innovatieve ideeën. Meer informatie: www.svilythia.nl

Marije Mink en Anja Kremer, derdejaars studenten van de Verloskunde Academie te Groningen, strijden met hun onderzoek

naar empowerment van zwangeren en barenden mee voor de Wij In Holland

Award 2016. Volgens de studenten is er weinig bekend over empowerment bin-nen verloskunde in Nederland. Daarom

hebben ze een onderzoeksopzet geschre-ven om helder te krijgen wat verloskun-dig hulpverleners in Nederland verstaan onder empowerment, of zij dit toepassen en zo ja hoe. Met de uitkomsten van het onderzoek willen ze een richtlijn maken

hoe verloskundig zorgverleners de zwan-gere/barende meer in haar kracht kunnen zetten en haar het gevoel kunnen geven

dat zij de controle heeft. Elf projecten strijden om de Wij Inholland award 2016. Het winnende project krijgt ondersteu-ning om hun project verder te brengen.

Stemmen kan tot en met 26 mei 2016.

http://wijinholland.nl/project/empo-werment-van-zwangere-vrouwen/

IN HET NIEUWS

Ruim 150 belangstellenden luister-den naar Diana. Er viel iets op, iets

wat nog niet vaak in verloskundeland zichtbaar is, maar wat wel dringend noodzakelijk is. Als verloskundigen de spil willen zijn, de persoon waar het in het verloskundig proces om draait is het vooral nodig dat zij anderen, die deel uitmaken van dat proces, maxi-maal betrekken. Diana liet zien dat zij dit spel beheerst. En hoe ze dat doet ook weet over te dragen. Diana is de betrouwbare schakel en haar cliënten maken volledig deel uit van haar ra-derwerk net als specialisten van aller-lei pluimage – collega-verloskundigen,

gynaecologen, kinderartsen, trauma-artsen, psychologen, EMDR-deskun-

digen enzovoort. Iedereen wordt betrokken bij het werk van deze ver-loskundige, vrouwencoach en auteur. Iedereen is zich daarvan bewust en allemaal zijn ze er trots op. De werk-wijze van Diana verdient navolging. Spil zijn is geen kwestie van het proces overzien en beheersen, maar van het creëren van betrekkingen en delen in elkaars kennis en wijsheid. Diana zou naast vrouwencoach een goede praktijkencoach kunnen zijn. Wil van Veen

Delen in kennis en wijsheidIN DE PRIJZEN

Boekhandel Paagman in Den Haag bood 15 maart onderdak aan de presentatie van het tweede boek van Diana Koster, verloskundige en vrouwencoach. Na ‘Perfecte moeders bestaan niet’ nu ‘Perfecte bevallingen bestaan niet’.

FOTO

: MIC

HEL

WET

TSTE

IN

KN1602_D_Varia.indd 6 20-04-16 13:57


TvV 2/2016 • KNOV

7

Hoe breng je jezelf, je werk en je positie al klinisch verloskundige goed voor het voetlicht?

Tijdens de zevende studiedag voor klinisch verloskundigen, 11 maart

gehouden in Zeist, deden de 140 aan-wezigen daarvoor inspiratie op. Tijdens de dag bleek dat veel aanwezigen geen

extra opleiding hebben gevolgd voor het werk dat zij doen. Ook voelen zij zich wisselend serieus genomen en betrok-ken bij de ontwikkelingen in het vak. Maar weinig collega’s hebben een klinisch verloskundige als rolmodel. De dag werd afgesloten met de oproep om verbinding te zoeken met collega’s. En schijnwerpers te blijven richten op jezelf.

Het verloskundige systeem in Nederland is een exportproductDat blijkt uit de hoeveelheid vragen

die de KNOV de eerste maanden van dit jaar kreeg om mee te werken aan in-terviews. Na een bezoek eind vorig jaar van een Brits team die inspiratie wilde opdoen voor de herziening van het En-gelse geboortezorgsysteem, waren het nu de Italiaanse en Deense televisie en landelijke dagbladen uit Engeland en Frankrijk Sunday Times en Le Monde. Een ding hebben deze media gemeen: gestuurd door de vraag van zwangeren willen ze meer weten over de manier waarop de fysiologie weer terug ge-bracht kan worden in hun geboortecul-tuur. Nederland is dan het goede voor-beeld. Neem de Deense televisie die in ons land een drieluik wilde filmen van een vrouw die thuis was bevallen, sa-men met de begeleidende verloskundi-ge. In Denemarken gaan alle zwangeren eerst naar de huisarts, wat medicalise-ring in de hand werkt. Het programma riep Deense beleidsmakers op alle vrou-wen, zonder drempels, direct toegang te geven tot een verloskundige. Om zo samen met de vrouw te bepalen welke zorg het beste bij haar past.

OVER DE GRENS

Ook 25 jaar geleden waren ontwik-kelingen in de landelijk politiek aan-leiding voor verloskundigen om hun positie als expert in fysiologie te be-vechten. In maart 1991 deed toen-malig hoofdredacteur Marianne Ame-link verslag van het symposium ‘De vroedvrouw, spil van de verloskun-de’. De Catharina Schrader Stichting (CSS) organiseerde deze dag omdat zij vreesden voor verslechterde posi-tie van verloskundigen door de voor-genomen wijziging van zorgverzeke-ringswet. Verloskundigen zouden daarmee het primaat verliezen dat zij van overheidswege hadden. Zwan-geren konden voortaan ook naar de huisarts voor verloskundige zorg, als zij dat wilden. CSS stelde dat “alleen door de vroedvrouw een spilfunctie toe te kennen kan het voorbestaan

van de natuurlijke thuisbevalling en de maximale veiligheid van moeder en haar kind gegarandeerd worden.” Veel prominente gasten, waaronder Staatssecretaris Simons en diverse Tweede Kamerleden reageerden op deze stelling. Professor Kloosterman sprak er ook namens de NVOG. Hij stelde, heel actueel, dat “de samen-werking tussen gynaecoloog en vroedvrouw gebaseerd moet zijn op wederzijds respect. Zij zouden het “totale bestand van elkaars activitei-ten” met elkaar moeten bespreken. “Anders wordt het huidige verlos-kundige systeem in gevaar gebracht […] en zou een zelfde situatie kun-nen ontstaan zoals die in de ons omringende landen helaas allang het geval is”.

TVV IN 1991

In de schijnwerpers

KN1602_D_Varia.indd 7 20-04-16 13:57


8

VARIA

Refereerdag Academie Verloskunde MaastrichtOp 10 juni van 9.00 tot 16.30 uur organiseert de Academie Verloskunde Maastricht (AVM) haar gratis jaarlijkse refereerdag. Dan presenteren de studenten hun afstudeeropdracht van hun minor ‘Research in Midwifery’, ‘Gezondheidsbevordering in de verloskundige zorg’ of ‘Klinische Verloskun-de’. In totaal geven veertien studenten een presentatie. Accreditatie is aangevraagd. Aanmelden kan tot 23 mei: www.av-m.nl/leven-lang-leren/cursuslijst/referaat-refereerdag

Velamenteuze insertie van de navelstreng. Cliënte was een multigravi-da. De vliezen braken spontaan bij zeven centimeter ontsluiting, er was sprake van helder vruchtwater en het kind werd in goede conditie thuis geboren (Apgarscores 9/10). De foto is afkomstig van Suzanne Niewold, eerstelijns verloskundige.

IN BEELD

GEBOREN

Micha Rafaël 05/03/2016 zoon van Priska en Ramon Burger

Olivier 01/02/2016 zoon van Julia en Derk Dupon-Kok

Nyo 10/03/2016zoon van Eva de Graaf en Benny Kennet

Marieke 12/02/2016 dochter van Hanneke en Martijn van der Heide-Brüheim

Miko Marie 15/01/2016 dochter van Emily Holtmaat en Maarten Hoorn

Rhodé 21/01/2016 dochter van Simone en Henk van Laar-van Gurp

Jim 16/01/2016 zoon van Lonneke Oomen en Edwin Hermans

Jelt 14/01/2016zoon van Ilse en Lenno Rijkaart

Marit 12/02/2016 dochter van Evelien en Anton van Roessel

Lef 06/03/2016 zoon van Annemiek en Roland Uijtdewillegen-Krijnen

Sjoerd 27/02/2016 zoon van Wendy Verhallen en Ralf van der Pas

Koen 03/02/2016 zoon van Geuri en Ties Vos

2.362 Zoveel verloskundigen staan geregistreerd in het Kwaliteitsregister Verloskundigen dat dit jaar tien jaar bestaat. Het kwaliteitsregister wilde

kwaliteit van het vak waarborgen door het bijhouden van de ontwikkelingen. Registratie geeft aan dat een verloskundige volgens de normen van de beroepsgroep investeert in kennis en vaardigheden. Het percentage geregistreerde eerstelijns verloskundigen is na 10 jaar ongeveer 92%.

KN1602_D_Varia.indd 8 20-04-16 13:57


TvV 2/2016 • KNOV

9

4.000.000 voor pleisterNemo Healthcare uit Eindhoven krijgt

vier miljoen euro subsidie voor de ontwikkeling van een pleister die met sensoren de weeënactiviteit van een zwangere vrouw registreert. Een nieuwe versie van de pleister die het bedrijf sinds twee jaar verkoopt, moet het mo-gelijk maken om de vitale hartactiviteit van moeder en kind te registreren. De pleister zou nauwkeuriger meten dan de huidige beschikbare uitwendige me-thoden en wordt eenvoudig op de buik geplaatst. Dat is volgens het bedrijf comfortabel en voorkomt medische com-plicaties in vergelijking met invasieve zwangerschapsbewaking. Het geld komt uit het Europese innovatie- en onder-zoeksprogramma Horizon 2020. Nemo gaat volgens oprichter Bas Lemmens een specialist in perinatologie en een promovendus in het Máxima Medisch Centrum fi nancieel ondersteunen.

In Maasland/Uden-Veghel en Land van Cuijk hebben 0 zorgprofessionals zich ge-schoold in borstvoeding volgens de richtlijn (www.richtlijnborstvoeding.nl).

De bezoekers kregen inzicht in de landelijke richtlijn, deelden ervaringen met borstvoe-

dingszorg en volgden workshops over pijn bij voeden, kolven, huid-op-huidcontact, weegbe-leid en bijvoeden. Het bleek dat de zorgpro-fessionals meer verdieping, discussie en inter-actie over borstvoedingsbeleid en meer op één lijn willen komen. De symposia sluiten ook aan bij de doelstellingen uit het Charter voor Borstvoeding: het verbeteren van de kwaliteit en continuïteit van zorg. De KNOV heeft als lid van Platform Borstvoeding dit Charter onderschreven. Behalve het schrijven van een herziene visie op Voeding van de pas-geborene, die in juni wordt voorgelegd aan de ALV, wil deze projectgroep de landelijke richt-lijn VSV-breed implementeren. In 201 gaan nog twee VSV’s hiermee aan de slag. Een scholingsplan met draaiboek is voor verlos-kundigen beschikbaar via KNOV-Kennisplaats. Noortje van den Elzen, lactatiekundige IBCLC & verloskundige n.p.

Borstvoeding op de Brabantse kaart

WIST U DAT?In Vlaardingen is een straat genoemd naar een

vroedvrouw: Francijntje de Kadt. Zij was aan het eind van de negentiende eeuw pionier op haar vakgebied en een politiek activiste. Francijntje de Kadt werd op 13 juli 1 in Oss geboren, slaagde in 14 voor de opleiding tot vroedvrouw. In 16 werd zij in Vlaardingen aangesteld als stadsvroedvrouw voor de ar-men, tegen een jaarsalaris van tweehonderd gulden. Daar had ze ook een particuliere ver-loskundigenpraktijk. De Kadt was in 1 initi-atiefneemster van Nederlands eerste lande-lijke vroedvrouwenvereniging. Een jaar later werd ze benoemd tot voorzitster van de Ne-derlandsche Vroedvrouwen-Vereeniging. De Kadt streed tegen de onderbetaling van vroed-vrouwen en de concurrentie van artsen. ‘We zijn het allen roerend eens, dat we niet worden betaald, zooals het behoort’, schreef zij in 191 in het Tijdschrift voor Praktische Verloskunde, en ‘wij hebben het bijna allen ondervonden dat

het meerendeel der doktoren, in hoofdzaak de jongeren, ons op minder waardige wijze uit beter betalende standen duwen’. Francijntje Kadt overleed op 22 oktober 1929. Edwin van Teijlingen, hoogleraar Sociologie aan de Uni-versiteit van Bournemouth en oorspronkelijk afk omstig uit Vlaardingen, zorgde ervoor dat er in 2013 een straat naar haar werd vernoemd.

COLOFONRedactie

Niels van Haarlem (hoofd- en eindre-

dactie), Suze Jans en Kristel Zeeman

Redactieadres

Tijdschrift voor Verloskundigen,

Postbus , GA Utrecht

E: [email protected]

Facebook: Tijdschrift voor

Verloskundigen

Kopij inzenden: www.

tijdschriftvoorverloskundigen.nl

Abonnementen, personalia en

adreswijzigingen

KNOV, Jolanda Zocchi

Postbus , GA Utrecht


T: , F:

Personeelsannonces


Advertentie-exploitatie

Ovimex bv, Frank Dijkman


T:

Ontwerp, Vormgeving en Lay-out

Curve – Mags and more, Haarlem

Henk Stoff els en Mieke van Weele

www.curve.nl

Druk, afwerking en verspreiding

Ovimex bv, Deventer

www.ovimex.nl

Abonnementsprijzen

Abonnementsprijs voor niet-leden

van de KNOV:

€ ,– per jaar ( nummers;

Europa € ,–; buiten Europa

€ ,–.

Voor studenten (buitenlandse

opleiding: € ,–

Los nummer: € ,–

© Koninklijke Nederlandse

Organisatie van Verloskundigen

Mercatorlaan , BL Utrecht

T:

Oplage:

ISSN -

KN1602_D_Varia.indd 9 20-04-16 13:57


10

Onlangs verscheen het KPMG/Plexus-rapport over het invoeren van integrale bekostiging. Een belangrijk rapport voor de sector en voor verloskundigen. Wat staat er precies in en wat het betekent dit voor verloskundigen? Willem-Jan Lieve, strategisch beleidsadviseur bij de KNOV, geeft antwoord op vijf vragen.

Kristel Zeeman

INTEGRALE BEKOSTIGING

ACTUEEL

1 Wat is dat rapport nou

precies?Het is een rapport over integrale be-kostiging (IB), ofwel één tarief voor de hele geboortezorg. De Minister van VWS wil dit invoeren, net als in andere sectoren van de zorg, en heeft KPMG gevraagd in kaart te brengen hoe IB het beste ingevoerd kan worden. Ook heeft ze om advies gevraagd wat de meerwaarde is van IB en wat eventuele alternatieven zijn. Adviesbureau KPMG heeft alle betrokken partijen gehoord. De KNOV was betrokken en besprak de voors en tegens, nadat zij hierover verlos-kundigen had geraadpleegd. Veel be-zwaren van KNOV zijn niet in het rap-port verwerkt.

5IN STAPPEN

KN1602_F_Geldstromen.indd 10 20-04-16 13:55


TvV 2/2016 • KNOV

11

ACTUEEL

5 Wat betekent dit voor

verloskun digen?Hoewel nog niet precies duidelijk is hoe en wanneer IB wordt ingevoerd, is het verstandig u voor te bereiden op de komst van een andere manier van fi nan-ciering. Bundel uw krachten in de eerste lijn, bijvoorbeeld door de oprichting van een coöperatie of andere gezamenlijke rechtsvorm. Deel uw ervaringen over de pilots integrale zorg. Bepaal wat essenti-ele discussie- en breekpunten zijn en spreek met één mond tijdens onderhan-delingen met andere partijen in het veld. Zorg vooral voor goede inhoudelijke mul-tidisciplinaire samenwerking en formu-leer samen een regiovisie. Dan zijn de fi -nanciën, immers sluitstuk van integrale zorg, later makkelijker te regelen.

Kristel Zeeman is redacteur

2 Wat staat er eigenlijk in?

Stel per zwangere één pot geld beschik-baar vanuit de zorgverzekering, van pre-conceptiezorg tot aan zorg in het kraam-bed. Alle professionals die zorg leveren, verdelen samen deze pot: verloskundi-gen, kraamzorg en ziekenhuizen (inclu-sief medisch specialisten). Derdelijns-zorg en preconceptiezorg door de huisartsen zijn ervan uitgesloten. Deze professionals, die idealiter als één regio-nale organisatie samenwerken, maken onderling afspraken over de verdeling van het geld.KPMG adviseert twee deelprestaties: ‘bevalling’ tot 16 weken en bevalling na 16 weken. Alle andere deelprestaties die nu nog bestaan komen te vervallen. Voor iedere zwangere is evenveel geld beschikbaar, of ze nu veel of weinig zorg nodig hebben. De tarieven zijn vrij onderhandelbaar en kunnen per regio dus verschillen. Extra vergoedingen, bij-voorbeeld voor zwangeren in achter-standsgebieden, moeten binnen het in-tegrale tarief uit onderhandeld worden.Het rapport adviseert om voorwaarden te stellen voor het ontvangen van geld. Professionals zouden data moeten aan-leveren over bepaalde indicatoren vol-gens het principe: no data, no pay. Het gaat om cijfers over uitkomsten als sterfte, lage apgarscore, NICU-opname en sectio’s bij primiparae.Vanaf 2017 zou IB moeten worden inge-voerd. Dat jaar geldt als overgangsperi-ode. Vanaf 1 januari 2018 zou iedereen volgens het nieuwe systeem uitbetaald moeten worden.

3 Wat vindt de KNOV

er nou van?De KNOV heeft grote kritiek op de invoe-ring van IB en vindt dat de meerwaarde onvoldoende is aangetoond in het rap-port. De keuze voor IB is ook niet onder-bouwd. Het idee achter IB is dat het de samenwerking zou bevorderen. Ook zou IB moeten stimuleren om bij iedere zwangere kwalitatief goede zorg in te zetten, door de juiste zorgverlener. Zo wordt de fysiologie gestimuleerd. Maar de invoering gaat te snel. Eerst moet duidelijk zijn welke modellen van inte-grale zorg het beste werken. Pas als daar voldoende ervaring mee is opge-daan, kunnen er afspraken komen over de verdeling van het geld. Als IB te snel wordt ingevoerd, komt de samenwerking in de regio’s onder druk te staan.Ook wil de KNOV een meer herkenbare prestatiestructuur: iemand krijgt betaald voor het werk dat diegene levert. De ene zwangere is de andere niet en zorgverle-ners mogen straks niet opdraaien voor extra kosten van complexe zorg.Een ander punt van zorg is de keuzevrij-heid van zwangeren. IB vereist dat er grotere organisaties voor verloskundige zorg ontstaan die fi nancieel een eenheid vormen. Zwangeren hebben dan, zeker buiten de grote steden, weinig meer te kiezen: er is vaak maar één zo’n organi-satie in de regio. Het is goed denkbaar dat praktijklocaties in de buurt verdwij-nen uit oogpunt van e� ciency. Boven-dien is afwijken van protocollen in grote organisaties veel lastiger dan in kleinere praktijken. De KNOV zet in op het be-houd van het zelfstandig ondernemer-schap.

4 En wat gaat er nu gebeuren

met het rapport?De Minister heeft het rapport aan de Tweede Kamer aangeboden. Tot onge-veer half april beraadt zij zich op haar mening over het rapport. Zij praat daar-om nog met de verschillende betrokken partijen, waaronder de KNOV. Daarna maakt zij haar voorgenomen besluit over de invoering van IB aan de Tweede Ka-mer bekend. De KNOV heeft samen met de andere veldpartijen, waaronder de NPCF, NVOG en NBvK, een brief gestuurd naar de het Ministerie van VWS over bovenstaande (en meer) knelpunten van IB.

Meer informatie over integrale bekostiging: www.knov.nl

KN1602_F_Geldstromen.indd 11 20-04-16 13:56


12

Niels van HaarlemACTUEEL

‘ Het is onwenselijk als de geboortezorg naar de tweede lijn gaat. Dat zou zelfs zeer onwenselijk zijn’

KN1602_E_Interview_EdithSchippers.indd 12 20-04-16 13:57


TvV 2/2016 • KNOV

13

Integrale bekostiging wordt alleen ingevoerd

bij samenwerkingsverbanden die er klaar

voor zijn. Minister Edith Schippers wil met

de KNOV en andere partijen om tafel om

een einde te maken aan de onrust en te

komen tot een gezamenlijke visie. “Het

is onwenselijk dat één partij het voor het

zeggen krijgt in de geboortezorg. Ik verwacht

een sterkere positie van de verloskundige in

plaats van een zwakkere.” FOTO’S: VWS

‘ EEN STERKERE POSITIE VAN DE VERLOSKUNDIGE’

>

Op het moment van het interview is het de dag van het Oekraïne-referendum. Op die 6 april is het nog minder dan een

jaar tot de verkiezingen voor de Tweede Kamer. De opmaat naar een nieuw kabinet.Sinds haar aantreden in oktober 2010 als VVD-mi-nister heeft Edith Schippers de zorg in beweging gekregen. Van terugdringen van de kosten tot de substitutie van de tweede naar de eerste lijn. Nu ligt er nog geen jaar voor de volgende verkiezingen een stevig dossier op haar bureau. Dat van de transitie in de geboortezorg. Misschien wel een van haar laatste klussen als minister van VWS?

ACTUEEL

Minister Edith Schippers over de geboortezorg



14

ACTUEEL

Een lastige klus, want de aangekondigde verande-ringen in de geboortezorg zorgt voor veel ru-moer. Integrale bekostiging moet volgens het ad-vies van onderzoeksbureau KPMG het komende jaar worden ingevoerd (zie pag. 10). Verloskundigen komen in verzet, zeggen ‘nee’ tegen de zorgstandaard en ondertekenen massaal een petitie om het tij te keren. Wat betekent de verandering voor de positie van de zelfstandige verloskundige in de eerste lijn, voor de regionale samenwerking en voor de keuzevrijheid van vrouwen?

Begrijpt u de onrust?“Veranderingen zorgen altijd voor onrust. Je weet wat je hebt, maar niet wat je krijgt. De geboorte-zorg krijgt nu echter te maken met een verandering die we terugzien in de gehele zorg. Ook in de ge-boortezorg maakt de solistisch werkende zorgpro-fessional onderdeel uit van een keten van zorgpro-fessionals. Samenwerken in netwerken is nodig om de juiste zorg te verlenen aan de patiënt of in dit geval de zwangere, de moeder en het kind. Natuurlijk maken verloskundigen zich tijdens dit veranderingsproces zorgen. Kan ik straks mijn vak wel uitoefenen? Word ik overgenomen door sterke tweedelijnspartijen? Dus ik herken de onrust.”

Wat is het antwoord op die vragen?“Verloskundigen hebben passie voor hun vak. Te-recht, want het is een prachtig beroep. Een beroep dat ook moet en zal blijven bestaan. Overal in de zorg verschuiven taken van de ene beroepsgroep

naar de andere. Neem de huisarts die taken afstaat aan de verpleegkundig specialist of aan de POH. Of de mondhygiënist die werk van de tandarts over-neemt. Maar ook in het ziekenhuis waar de physici-an assistant werk van de medisch specialist over-neemt. Ook in de geboortezorg gaan steeds meer taken van de gynaecoloog naar de verloskundige. En niet andersom. Ik verwacht daardoor juist een sterkere positie van de verloskundige in plaats van een zwakkere. Het zou dan ook heel raar zijn als er taken van de verloskundigen naar de gynaecoloog gaan. Die beweging van de eerste naar de tweede lijn gaat in tegen de algemene tendens in de zorg. Het is onwenselijk als de geboortezorg naar de tweede lijn gaat. Dat zou zelfs een zeer onwenselij-ke uitkomst zijn. In de integrale bekostiging is de positie van de verloskundige in de keten sterk. Deelnemers in de zorgketen moeten heldere ver-antwoordelijkheden en taken hebben. En we moe-ten het zo inrichten dat iedereen zeggenschap heeft over het functioneren van de keten.”Integrale bekostiging brengt volgens Schippers juist de samenwerking tot uitdrukking die nodig is om goede zorg te verlenen.

Mijn verloskundige“Ik heb een hele fijne ervaring met mijn verloskundige! Zij heeft mij tijdens de gehele zwangerschap begeleid. Zeker voor een vrouw die de eerste keer zwanger is, is pro-fessionele begeleiding heel be-langrijk. Dat kan de verloskundige goed. Uiteindelijk ben ik in de tweede lijn beland omdat de beval-ling toch anders is verlopen dan ik

en mijn verloskundige hadden ge-hoopt. Dan is goede samenwerking en een vloeiende overdracht be-langrijk. En dat de verloskundige uit de eerste lijn ook in het zieken-huis aanwezig is. Dat het anders loopt dan gehoopt kan gebeuren, maar juist dan is het enorm belang-rijk dat de keten goed werkt.”



TvV 2/2016 • KNOV

15

ACTUEEL

Toch staat invoering voor de deur“Ik zou natuurlijk integrale bekostiging in de sector op hetzelfde moment en in een keer landelijk kun-nen invoeren. Dat doe ik niet. Integrale bekostiging stimuleert de onderlinge samenwerking en het ver-schuiven van taken alleen als de betrokken zorg-verleners een goeie, uitgebalanceerde positie in die keten hebben. Is er ergens geen goede samenwer-king, dan komt daar geen integrale bekostiging. Dat zou anders alleen maar ellende opleveren.”

1 januari 2017 en 2018 zijn dus van tafel? “Dat is nooit bij mij het idee geweest. Ook ga ik geen regio’s aanwijzen: jullie moeten beginnen met invoeren van bekostiging. Als er op 1 januari 2017 bijvoorbeeld twee samenwerkingsverbanden wil-len starten met integrale bekostiging omdat de samenwerking goed loopt, dan moeten ze dat ook echt doen. Dan kijken we hoe het daar loopt. Maar zien partijen in een regio invoering nu niet zitten of is de samenwerking nog niet op orde, dan gaan we dat daar nog niet doen. Belangrijk is wat partijen zelf willen”

Edith Schippers ziet dat de sector hard werkt aan verbetering van de geboortezorg. Zo is de laatste jaren veel bereikt als het gaat om perinatale sterfte. De sterftecijfers gaan inmiddels fors omlaag. De afgelopen vijftien jaar al 34 procent afgenomen: van 11,9 sterfgevallen op elke duizend baby’s (na ten minste 22 weken zwangerschap) in 2000, naar 7,4 op de duizend in 2014.

Bent u tevreden over de bereikte resultaten?“Even terug in de tijd: in vergelijking met andere landen deed ons land het behoorlijk slecht. Voordat ik minister werd had mijn voorganger (Ab Klink, red.) besloten iets te doen aan de perinatale sterfte-cijfers. Er kwam een stuurgroep, het CPZ ging van start. Alles met een groot doel: de babysterfte naar beneden brengen. Kijk ik naar de recente cijfers, dan zie ik dat de afname in het buitenland sterker is. Nederland zat in het staartje, we zitten nu in de middenmoot, maar het kan en moet nog beter. Ik merk dat iedereen in de geboortezorg begaan is met dit onderwerp. Het is ook een gruwelijke erva-ring als dit je overkomt. We moeten met elkaar blijven knokken om de babysterfte nog verder terug te dringen.”

Met welk percentage bent u tevreden?“Alles wat vermijdbaar is moeten we vermijden. Natuurlijk, een percentage van nul, maar de wereld is niet maakbaar. Ik wil een forse vermindering zien. Kijk ook goed naar het buitenland: wat kunnen we daar leren zonder dat we onze eigen karakteristieke geboortezorg verliezen.”

Gaat de verandering in de geboorte-zorg die cijfers ook verlagen?“De stuurgroep en het CPZ hebben onderzoek ge-daan en adviezen gegeven over het verlagen van het sterftecijfer. De sector werkt aan de uitvoering. Twee zaken zijn van belang: samenwerking en een gedeelde visie over de toekomst van de geboorte-zorg. Er moet nog consensus komen over waar het heen moet met de geboortezorg.”

Die consensus ontbreekt op dit moment?“Uit de onrust in de sector lees ik af dat er geen gedeelde toekomstvisie is. De geboortezorg hoeven we niet in heel Nederland op dezelfde manier te organiseren. De zorg in Zeeland is nu eenmaal

‘ We moeten af van idee dat er één baas is, die in het ziekenhuis werkt, met de titel gynaecoloog’

>



16

ACTUEEL

anders geregeld dan in hartje Amsterdam. Maar er moet wel een gezamenlijke visie zijn. Een visie met aandacht voor preventie. Leefstijl van de zwangere is zo belangrijk. We moeten de stap zetten naar veel meer aandacht voor de cliënt in de periode voor en van de zwangerschap. Die gezamenlijke vi-sie is er nu niet. Ondanks de adviezen van de stuur-groep, ondanks het bestaan van het CPZ, is er nog steeds heel veel onrust in het veld. Ik wil dat de sec-tor met gemeenschappelijke doelen werkt aan het verbeteren van de geboortezorg: hoe kan het beter en efficiënter? En hoe kunnen we de medicalisering tegengaan, want laten we eerlijk zijn, daar zit na-tuurlijk niemand op te wachten.”

Heeft de verloskundige een rol in de preventie?“Ja, uiteraard! En geen kleine rol! De verloskundige is de partner van de zwangere in het proces. De verloskundige kan invloed uitoefenen op de vrouw die bij jou in je praktijk komt: er ontstaat een band tussen zwangere en verloskundige in een traject dat de twee samen doorlopen. Door meer aandacht te besteden aan leefstijl voorkomt de verloskundige dat in een later stadium de vrouw complicaties krijgt en naar het ziekenhuis moet.”

Is de geboortezorg in uw ogen een medische of een fysiologische zaak?“Je hoopt natuurlijk dat een zwangerschap niet me-disch hoeft te worden. De verloskundige is overi-gens in mijn ogen een medische zorgverlener. Ze is medisch opgeleid en heeft verstand van zaken. De verloskundige heeft ook steeds meer taken ge-kregen die ze naar tevredenheid vervult. Denk aan screening van de zwangere, het maken van een echo. De verloskundige moet alleen ‘opschalen’ naar de specialist en de tweede lijn als het echt moet. Er moeten geen zorgverleners zijn die gaan medicaliseren terwijl dat helemaal niet nodig is.

Doet de verloskundige altijd de risicoselectie?“De verloskundige is opgeleid om vast te stellen dat er iets niet goed gaat met de zwangere en moet kunnen beoordelen of de zwangere naar de gynae-coloog moet. Wanneer je precies doorverwijst en hoe je dat organiseert, daar moet je in de zorgketen gezamenlijk afspraken over maken. Ook hoe de verloskundige na doorverwijzingen naar het zie-kenhuis op de hoogte blijft wat er met haar zwan-gere gebeurt. En dat ze de zwangere terugneemt als dat mogelijk is. Opschalen als het moet, afschalen als het kan.”

Hoe gaat die samenwerking werken met die grote ziekenhuizen en machtige gynaecologen?“We moeten echt af van het idee dat met de invoe-ring van integrale bekostiging er nog maar één baas is, die in het ziekenhuis werkt, met de titel gynaecoloog. Dat model zie ik niet voor me. In ge-boortecentra is de verloskundige primair in charge. Die maakt de afweging of een zwangere thuis kan bevallen of in het geboortecentrum. Als de verlos-kundige afspreekt dat deze zwangere prima in het geboortecentrum kan bevallen en niet naar het ziekenhuis hoeft, dan is dat goede geboortezorg. De verloskundige ‘doet’ in dat geval ook de gehele bevalling.”

Ondertussen worden gynaecoloog en verloskundigen het zelfs niet eens over een zorgstandaard.“Ik vind het echt heel erg dat zorgprofessionals het zover laten komen. Iedere zorgverlener moet van-uit zijn of haar professionaliteit naar de zwangere kijken. Maar dan moeten ze het wel eens worden over een zorgstandaard. Ik heb geen invloed op dit proces. Het is ongelooflijk jammer als het Kwali-teitsinstituut zijn doorzettingsmacht moet gaan gebruiken.”

Wat gaat u nu concreet aan de onrust in de sector doen?“Ik nodig alle partijen in de geboortezorg uit om met mij aan tafel te gaan. Naast verloskundigen ook gynaecologen en het CPZ met als doel consen-sus over de geboortezorg. Binnenkort gaan de uit-nodigingen voor dit rondetafelgesprek de deur uit. Dat gesprek wil ik voor de zomer voeren. Ik doe een oproep aan iedereen om de handen ineen te slaan. En niet tegenover elkaar maar naast elkaar te staan. We moeten uit de polarisatiestand komen en ik hoop dat ik daaraan kan bijdragen.” >

Keuzevrijheid“Moeder en verloskundigen moeten samen de mogelijkheden bespreken over zoiets moois als een geboorte. Wil ik thuis bevallen, in een bad of in het geboortecentrum? Dergelijke keuzes kunnen maken moet leidend zijn in de geboortezorg. Per regio zijn de mogelijkhe-den echter verschillend. Soms is het lastig om thuis te bevallen. Is er in jouw buurt een geboortehuis dat je aanspreekt, dan is het fijn als je die keuze hebt. Met medische nood moet je naar het ziekenhuis. Dan heb je he-laas weinig te kiezen. Alle ziekenhuizen die acute verloskunde aanbieden moeten dat 24 uur per dag, 7 dagen in de week kunnen leveren. Want is een zwangere in nood dan moet ze op ieder tijdstip naar een ziekenhuis kunnen.”

Niels van Haarlem is hoofdredacteur



17

“Het is al 24 jaar geleden dat mijn zus in de Ver-enigde Staten thuis wilde bevallen van haar derde

kind en te horen kreeg dat dit onmogelijk was in de staat waar zij woonde. Deze staat erkende het beroep van verloskundige niet, en een gynaecoloog begeleidt geen thuisbevalling. Zij is toen op zoek gegaan naar een ‘midwife’ die haar wilde bijstaan om het tóch te doen. En ze nodigde mij uit om te komen helpen in huis.Het was een bijzonder feestelijke gebeurtenis. De beval-ling zelf, als ook het contact met de ‘midwife’; iemand die waarlijk ‘with woman’ was.

Toen ik terug vloog naar Nederland wist ik: ik wil ‘mid-wife’ worden en wel in Nederland: hét voorbeeldland voor de hele wereld met een systeem dat gericht is op ‘with woman’-zijn, waar de vroedvrouw autonoom is, en waar vertrouwen en fysiologie – in plaats van angst en medica-lisering – de toon aangeeft. Waar defensieve verloskunde het niet wint van persoonlijke betrokkenheid en de vaar-digheden van de vroedvrouw.Die gebeurtenis destijds was en is mijn inspiratie. In mijn solopraktijk werk ik nog steeds zo: autonoom en ‘with woman’. Ik ben vastbesloten nog lang zo te werken, ongeacht de huidige ontwikkelingen in de geboortezorg.”

Marion Vuijk is eerstelijns verloskundige en lactatiekundige in Friesland

INSPIRATIEMOMENT

FOTO

: TEA

M H

OR

STH

UIS

KN1602_P_Inspiratie.indd 17 20-04-16 13:42


18

STELLING

Integraal tarief doodsteek

voor geboortezorg

ESTHER DE VRIESverloskundige in Oosterbeekr

Te snel “Het gaat wat mij betreft te snel en er zijn nog te veel onduidelijkheden. Het KPMG-rapport geeft antwoord op de vraag ‘hoe gaan we een integraal tarief invoeren’. Ik vraag me af: willen we een integraal tarief? Leidt dit wel tot kwali-teitsverbetering in de zorg? Zorgverle-ners zullen straks zelf een soort zorg-verzekeraar worden en tegen allerlei juridische, fi nanciële en administratieve problemen aanlopen, die elke regio voor

zich moet gaan oplossen. Mijn fi nancië-le administratie is nu goed geregeld. Ik wil gewoon goed voor mijn cliënten zorgen, dat is mijn vak. We proberen in de regio de kwaliteit te verbeteren. Het is nu nog regelmatig een uitdaging om overeenstemming te krijgen met de tweede lijn over inhoudelijke zaken. Hoe kunnen we dan samen een bedrijf oprichten? En ook: kunnen zwangeren straks nog de keuzes maken die ze wil-len? Nu kunnen ze bij ons voor een ver-sie naar Arnhem en voor de bevalling naar Ede. Het zou toch te gek zijn als dat niet meer kan?”

FENNIE POSTHUMUSverloskundige in Leiden en voorzitter van LEO

Elkaar wat gunnen “Wij willen in Leiden graag uitproberen wat het e� ect is van integrale bekostiging. Wij hebben ge-kozen voor één tarief voor iedere zwangere na 16 weken. We zetten ons in voor preventie, fysiologie en voorlichting. Ons doel is om medisch ingrijpen

FRANS ANNOTdirecteur STBN

Niet stagneren“De regio’s met een goede inhoudelijke samenwerking willen uiteindelijk hun zaken ook fi nancieel meer in eigen hand nemen. Met een integraal tarief is men minder a� ankelijk van zorgver-zekeraars bij het invoeren van vernieu-wingen. Wilt u lachgas aanbieden? Nu moet u jaren vechten voor een tarief, straks bepaalt u zelf dat u daar geld voor over hebt en voor iets anders minder. Integrale bekostiging is nodig, anders stagneert het.Er zijn natuurlijk randvoorwaarden. Ge-lijkwaardigheid is bijvoorbeeld cruciaal. Dan bedoel ik niet alleen bestuurlijk ge-lijkwaardig, maar ook dat u respect hebt voor elkaars werk en dat iedereen zijn verantwoordelijkheid neemt voor de verdeling van het tarief. Het moet niet

zo zijn dat een partij meer te zeggen heeft over de pot met knikkers dan de ander. Mijn advies is: voer een goed ge-sprek over deze randvoorwaarden en heb ruimte voor zorgen van de ander. Bent u bang voor uw zelfstandigheid? Maak dan helder waarom en maak dui-delijke afspraken waar u op kunt terug-vallen als uw autonomie in het geding dreigt te komen. Hetzelfde geldt voor medicalisering of minder keuzevrijheid. Ook daarover kunt u in een vroeg stadi-um afspraken maken. Ik hoop dat ver-loskundigen daar meer verantwoorde-lijkheid in gaan nemen. Trouwens, de geboortezorgorganisatie hoeft geen eenheidsworst te worden. Het wordt zelfs makkelijker om u te di� erentiëren. Ik hoorde laatst een gynaecoloog zeg-gen: ‘Als u gaat samenwerken moet u niet op elkaar gaan lijken, maar juist de verschillen koesteren en optimaal inzetten.’ Dat vind ik mooi.”

Kristel Zeeman

KN1602_H_Stelling.indd 18 20-04-16 13:54


TvV 2/2016 • KNOV

19

tarief doodsteek Als het aan minister Edith Schippers van VWS ligt wordt het integrale tarief ingevoerd. En het liefst een beetje snel. Vijf meningen uit het veld over het integraal tarief: is het de doodsteek voor de geboortezorg? Of biedt het juist kansen?

RAPPORT ‘MATERNITY REVIEW’

Geef zwangere eigen budgetDe Britse National Health Service kreeg onlangs een plan voor de ge-boortezorg voorgelegd, die de veilig-heid en tevredenheid van zwangeren moet verbeteren. In het rapport ‘Mater-nity review’ worden interessante aan-bevelingen gedaan over de vergoeding van de zorg. Deze zijn anders dan de adviezen in het KPMG/Plexus-rapport. Kern in dit Britse plan is de eigen zeg-genschap van vrouwen over de zorg tij-dens zwangerschap, bevalling en kraamperiode én over de plaats van be-valling. Het rapport ‘Maternity review’ beveelt aan om aan iedere vrouw een eigen budget te geven. Haar keuzes bepalen hoe dat geld gespendeerd gaat worden. En niet, zoals in Neder-land, de keuzes van de zorgverleners. Ook willen de auteurs van de maternity review een compensatiesysteem voor letsel invoeren, naar Zweeds voor-beeld. In Zweden krijgt iedereen die letsel oploopt in de zorg een vergoe-ding van hun zorgverzekeraar, onge-acht of de schade vermijdbaar was of niet. Dit heeft het aantal gevallen van vermijdbare schade doen dalen, met de bijbehorende kosten.(BRON: THE GUARDIAN)

MARIAN VAN HUISverloskundige

Waak voor achterstands-positie“Ik maak me zorgen over de ontwikke-lingen van integrale geboortezorg. Met name wat betreft de zorgstandaard [uitgangspunt bij de invoering van het integraal tarief, red]. Daarin staat de poortwachtersfunctie van verloskundi-gen ter discussie. Verloskundigen moe-ten realiseren dat dit ook e� ect kan hebben op hun inkomen. Tien jaar geleden was ik als voorzitter van de KNOV betrokken bij onderhandelingen voor de inschaling van klinisch verlos-kundigen. We hebben er toen twee schalen bij gekregen, juist omdat ver-loskundigen een grote eigen medische verantwoordelijkheid hebben in de risi-coselectie. Als we dat verliezen hebben verloskundigen een achterstandsposi-tie bij de onderhandelingen over het tarief, die zij zelf moeten voeren.”

te voorkomen waar dat kan. Wij verwachten dat één integraal tarief dit streven onder-steunt en willen onderzoeken of dit ook wer-kelijk zo is. De verdeling van het integrale ta-rief over de verschillende zorgverleners bleek best ingewikkeld. Uiteindelijk hebben we hier goede afspraken over gemaakt, maar we heb-ben ook vastgelegd hoe en wanneer we de verdelingsafspraken kunnen bijstellen. Het is heel belangrijk dat we elkaar gunnen wat

diegene – op basis van inspanning – toe-komt. Elkaar vertrouwen is dan noodzake-lijk. Dit gaat niet vanzelf, we werken daar steeds hard aan. Het helpt om duidelijk te zeggen wat wij willen en wat zeker niet en waarom niet. De mogelijkheid om te experimenteren met het integraal tarief is heel belangrijk. Integrale zorg organiseren kan namelijk alleen als we het samen doen, met een open blik.” Kristel Zeeman

is redacteur TvV

KN1602_H_Stelling.indd 19 20-04-16 13:54


20

De toename in verwijzingen en interventies draagt niet bij aan nog betere uitkomsten voor het kind. Wel aan meer morbiditeit en keizersnedes voor de moeder. Deze conclusie trekt Pien Offerhaus in haar promotieonderzoek. “Het laag houden

van de medische interventies bij normale bevallingen verdient evenveel aandacht als

het terugdringen van babysterfte.”

Dr. Pien Offerhaus

VEEL VERWIJZEN IS SLECHT

VOOR DE MOEDER

WETENSCHAP

PATRONEN IN EERSTELIJNS VERLOSKUNDIGE ZORG TIJDENS DE BARING

KN1602_J_Wetenschap.indd 20 20-04-16 14:55


TvV 2/2016 • KNOV

21

WETENSCHAP

Referenties1. Amelink-Verburg MP, Rijnders

MEB, Buitendijk SE. A trend ana-lysis in referrals during pregnan-cy and labour in Dutch midwifery care 1988-2004. Br J Obstet Gynaecol 2009;116:923-932.

2. Offerhaus PM, 2015 (proef-schrift). Patterns in primary midwife-led care in the Nether-lands: trends and variation in intrapartum referrals. Radboud Universiteit Nijmegen. Online beschikbaar op: http://repository.ubn.ru.nl/handle/2066/144026).

Er is de laatste jaren veel veranderd in de eerstelijns verloskundige zorg. Eerder onderzoek liet al stijgende verwijspercentages zien in de laatste decennia van de twintigste eeuw 1. Deze trend heeft zich voortgezet. Het doel van dit promo-

tieonderzoek 2 was om de veranderingen in de eerstelijns verloskundige zorg tijdens de baring te beschrijven en analyseren, en daaruit lessen te trekken voor de toekomst. Dit kan bijdragen aan een hoge kwaliteit van zorg aan zwangere vrouwen in Neder-land. Op basis van de landelijke PRN-registratie is onderzoek gedaan naar aterme eerste-lijns bevallingen uit de jaren 2000-2008 en naar trends in verwijzingen naar de twee-de lijn en de daarmee samenhangende uitkomsten voor het kind en de manier van bevallen.Ook zijn met PRN-gegevens in de jaren 2008-2010 verschillen in verwijspercentages onderzocht tussen verloskundigenpraktijken. Met vragenlijsten en online focus-groepen is onderzoek gedaan naar mogelijke verklaringen voor deze verschillen.

Toename niet-urgente verwijzingenZoals verwacht was er een duidelijke toename van de verwijzingen tijdens de beval-ling, zowel voor nulliparae als voor multiparae (zie figuur 1). Deze toename betrof vooral verwijzingen voor niet-urgente redenen tijdens de ontsluitingsfase, zoals een verzoek om pijnbestrijding, een onvoldoende vorderende ontsluiting of meconium-houdend vruchtwater. Voor nulliparae namen verwijzingen voor niet-urgente rede-nen tijdens de ontsluitingsfase toe van bijna 29 % tot bijna 41 %. Er werden steeds minder vrouwen helemaal niet verwezen. In 2008 voltooide nog maar 42,6 % van de nulliparae de bevalling bij haar eigen verloskundige zónder verwijzing naar de tweede lijn.

90%

68%

45%

23%

0%00 01 02 03 04 05 06 07 0800 01 02 03 04 05 06 07 08

Nulliparae Multiparae

geen verwijzing, urgente verwijzing, niet urgent, ontsluiting, niet urgent, uitdrijving, niet urgent, postpartum

Trend in verwijzingen naar de tweede lijn bij bevallingen van nullipare en multipare vrouwen, 2000-2008 1

Dr. Pien Offerhaus is verloskundig onderzoeker Correspondentie: [email protected]

>



22

Neonatale en maternale uitkomsten Er was geen verandering in de neonatale conditie bij de geboorte in de onderzochte groep. Het aantal kinderen dat werd geboren met een lage apgarscore (5 minuten < 7) was laag: gemiddeld 0,9 % voor eerstgeborenen en 0,4 % voor de kinderen van multipa-rae. Gedurende de onderzoeksperiode was de (intrapartum + neonatale) sterfte bij de kinderen van nulliparae gemiddeld 0,09 %. Bij de kinderen van multiparae was dit 0,06 %. Deze uitkomsten passen bij het lage risico van de onderzochte groep vrouwen. Er zijn geen aanwijzingen dat de toenemende verwijzingen hebben bijgedragen aan verminde-ring van babysterfte. Voor de vrouwen ging de toename in verwijzingen gepaard met belangrijke veranderin-gen. Het is niet verrassend dat zij meer medische interventies kregen tijdens de ontslui-tingsfase; daarvoor werden ze immers verwezen door hun verloskundige. Bij nulliparae steeg het gebruik van pijnbestrijding van 15 % in 2000 naar 28 % in 2008 en bijstimulatie steeg van 19 % in 2000 naar 32 % in 2008. Vaak werden deze interventies in combinatie toegediend. De toenemende verwijzingen en de daarmee gepaard gaande interventies gingen ook samen met een stijging van het aantal keizersnedes bij nulliparae in deze periode van 6 naar 8 %. Hoewel dit betekent dat de kans op een keizersnede relatief laag is gebleven, past deze stijging wel in de nationale trend van toename van het aantal keizersnedes in de zogenaamde NTSV-groep: nulliparae met een aterme eenlingzwangerschap met hoofdligging (Nulliparous, Term, Singleton, Vertex) 3, 4.Het is daarnaast bekend dat medicinale pijnbehandeling en bijstimulatie gepaard kun-nen gaan met morbiditeit, zoals koorts bij de moeder of overmatig bloedverlies 5-7. Dit al-les is voldoende aanleiding om te blijven streven naar ondersteuning van vrouwen bij hun bevalling zónder gebruik van deze interventies. De ervaring leert dat mogelijkheden nog niet altijd voldoende benut worden. Onder andere betere toepassing van continue ondersteuning tijdens de ontsluitingsfase, gebruik van bad en douche, stimuleren van mobiliteit, en van niet-medicinale vormen van pijnbehandeling 8 kunnen ook in Neder-land bijdragen aan het optimaliseren van de kansen op een normale bevalling zónder medicinale pijnbestrijding of bijstimulatie.

Grote praktijkvariatieHet tweede deel van het promotieonderzoek richtte zich op de variatie in intrapartum verwijspercentages tussen verloskundigenpraktijken (zie figuur 2). Voor nulliparae vari-eerde het verwijspercentage van praktijken van minder dan 40 % tot 80 %. De praktijken werden onderverdeeld in drie gelijke groepen – een groep met een laag verwijscijfer, een

Leerpunten• Er is een aanzienlijke

toename in verwijzin-gen voor niet-urgente redenen tijdens de ont-sluitingsfase. Deze trend heeft zich na de onderzoeksperiode voortgezet (zie jaarboek Perined 2014 figuur 9.1 https://www.perined.nl/producten/publicaties/jaarboeken).

• Stijgende verwijscijfers leiden niet tot betere uitkomsten voor het kind, maar wel tot meer interventies en morbidi-teit bij de moeder.

• Er zijn grote verschillen in verwijsgedrag tussen verloskundigen en ver-loskundigenpraktijken. Hogere verwijscijfers in een praktijk gaan sa-men met een lagere kans op een spontane vaginale bevalling.

• Het optimaliseren van de kansen op een nor-male, spontane beval-ling verdient evenveel aandacht in Nederland als het terugdringen van perinatale sterfte.

Verwijspercentages van eerstelijns praktijken bij bevallingen van nulliparae en multiparae (2008-2010)

nulliparae

mean=std. de N = 421 mean= 21,67 std. dev.=5,869 N = 421

60

50

40

30

20

10

0

60

50

40

30

20

10

020 40 60 80 0 10 20 30 40 50 60

multiparae

freq

uent

ie

2

WETENSCHAP



TvV 2/2016 • KNOV

23

middengroep, en een groep met een hoog verwijscijfer – om vervolgens te onderzoeken of er verschil was in de wijze van bevallen tussen deze drie groepen (figuur 3).Nulliparae in de groep praktijken met de lage verwijspercentages kregen minder vaak medicinale pijnbehandeling of bijstimulatie, en bevielen ook minder vaak met een vaginale kunstverlossing of keizersnede. Deze relatie bleef ook bestaan na statistische correctie voor diverse kenmerken van de vrouwen en van de praktijken, zoals leeftijd, urbanisatiegraad, en aantal bevallingen in de praktijk. De statistische analyse gaf verder een aanwijzing dat het gebruik van pijnbehandeling en/of bijstimulatie de kansen van nulliparae om spontaan te bevallen vermindert.

Factoren die bijdragen aan verschillenMet vragenlijstonderzoek en focusgroepen werden factoren verkend die bijdragen aan de verschillen in besluitvorming tussen verloskundigen. Opvallend was dat de meeste verloskundigen de kansen op een normaal verloop bij bevallingen van nulliparae lager schatten dan ze in werkelijkheid zijn. Het lijkt erop dat een hoge risicoperceptie ook in-vloed heeft op de beslissingen die zij neemt. Bovendien maakt het uit welk beleid verlos-kundigen hanteerden: een meer afwachtend beleid voor het begeleiden van de ontslui-ting hangt samen met minder verwijzingen. Ook bleken verloskundigen op een verschillende manier om te gaan met het bepalen van de grenzen van een ‘normale, fy-siologische’ bevalling. Waar de een meer inzet op het bevorderen en versterken van ‘de fysiologie’, lijkt de ander meer geneigd om het zekere voor het onzekere te nemen en daarbij soms strikter te zijn dan landelijk is vastgelegd in de VIL.Ook de samenwerking met het ziekenhuis is voor verloskundigen van groot belang. Het ziekenhuisbeleid is daarmee van invloed op het beleid van verloskundigen. Omdat zie-kenhuizen sterk verschillen in hun verloskundig beleid 9, kan dit bijdragen aan verschil-len in verwijscijfers en in uitkomsten zoals keizersnedes. Uit het focusgroeponderzoek blijkt dat sommige verloskundigen die ‘fysiologie bevorderen’ spanningen ervaren in de samenwerking met het ziekenhuis. Het lijkt erop dat er dan sprake is van een ‘mismatch’ van de visies van de verloskundige en het ziekenhuis.

ConclusieOndanks veranderingen in de zorgverlening die dit onderzoek laat zien, is ook duidelijk dat eerstelijns verloskundige zorg tijdens de bevalling samengaat met goede resultaten voor het kind en voor de moeder. De toename in verwijzingen en interventies draagt niet bij aan nog betere uitkomsten voor het kind, maar wel aan meer morbiditeit en keizer-snedes voor de moeder. Het laag houden van het aantal medische interventies bij normale bevallingen verdient dan ook evenveel aandacht als het terugdringen van babysterfte. Dat is een uitdaging voor de hele verloskundige keten, en niet alleen voor eerstelijns verloskundigen. Verloskundigen in eerste en tweede lijn én gynaecologen moeten er gezamenlijk voor zorgen dat voor toekomstige generaties een normale vaginale geboorte, zonder overma-tig gebruik van medische interventies, de gewoonste zaak van de wereld blijft. >

Dit artikel is gebaseerd op promotieonderzoek, verricht bij UMCN Radboud, Gender&Vrouwenstudies. Promo-toren: professor Toine Lagro-Jans-sen (UMCN Radboud) en profes-sor Peer Scheepers (Radboud Universiteit). Copromotoren: dr. Ank de Jonge (Midwifery Science/EMGO/AVAG) en dr. Karin van der Pal-de Bruin (TNO health Leiden).

Interventies bij nullipare vrouwen in praktijken met een laag, midden of hoog percentage intrapartum verwijzingen (2008-2010)3

40%

30%

20%

10%

0%pijnbehandeling bij stimulatie

laag midden hoog

tang/vacuum verlossing

keizersnede

3. Kwee A, Elferink-Stinkens PM, Reuwer PJHM, et al. Trends in obstetric interventions in the Dutch obstetrical care system in the period 1993-2002. Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol 2007;132(1):70-75.

4. RIVM. Zorgbalans 2014. De pres-taties van de Nederlandse ge-zondheidszorg. Hoofdstuk 2 Zorg rond de geboorte. Bilthoven: RIVM, 2014. Online beschikbaar op http://www.gezondheidszorg-balans.nl/Projecten/Zorg_rond_de_geboorte

5. Anim-Somuah M, Smyth RM, Jo-nes L. Epidural versus non-epi-dural or no analgesia in labour. Cochrane Database of Syst Rev 2011, Issue 12 No:CD000331 2011.

6. Kramer MS, Dahhou M, Val-lerand D, et al. Risk factors for postpartum hemorrhage: can we explain the recent temporal increase? J Obstet Gynaecol Can 2011;33(8):810-819.

7. Freeman LM, Bloemenkamp KW, Franssen MT, et al. Patient controlled analgesia with remifentanil versus epidural analgesia in labour: randomised multicentre equivalence trial. BMJ 2015;350:h846

8. Boer JB de, Roon-Immerzeel A de. KNOV-standpunt Voorlichting over pijn en pijnbehandelingen tijdens de baring. Aanbevelingen voor verloskundigen. Utrecht: KNOV, 2013.

9. Berg JW van den, ea. Zorgbalans 2014. De prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2014.

WETENSCHAP



KN1602_K_ColumnClient.indd 24 20-04-16 13:53


COLUMN CLIËNTTvV 2/2016 • KNOV

25

Rachel Verweij

Balletjes opgooienWat was het fi jn om te merken dat de oproep ‘doktoren moeten moeders kunnen dwingen tot een keizersnede’ in Medisch Contact zoveel afwijzende reacties opriep! NVOG, KNOV: we hebben ons zeer gesteund gevoeld!

Ik ken een moeder die op dit moment zwanger is: Claudia. Het kind in haar buik schopt en draait, herinne-ringen aan haar vorige bevalling komen naar boven. Ze is toen misschien niet keihard gedwongen tot die keizer-snede, maar ze weet wat het is om te moeten leven met een keuze die een ander voor haar heeft gemaakt.Om óók maar eens een balletje op te gooien: hoe zou-den de heren schrijvers zich voelen als zij gedwongen worden hun testikels af te staan voor het nageslacht? Ik weet het: ik zou hier een neutraal orgaan als een milt moeten opschrijven. Maar dat doe ik niet. Hoe zouden ze zich voelen als hun behandelend geneesheer op weg naar de operatiezaal de rechter kon bellen voor toestem-ming? En dat zij en passant werden neergezet als vader die zijn eigen kind het leven niet gunt? Zouden zij zich misschien machteloos en bang voelen? Niet serieus genomen? Vernederd? Zouden zij zich goed toegerust voelen voor hun rol als vader?

Snijders (what’s in a name) cum suis stellen dat een ge-boorte iets is van een moeder en een baby, en dat we moeten erkennen dat de baby rechten heeft. Het klinkt sympathiek dat de heren zich bekommeren om onze kin-deren, maar feit is dat deze kinderen hun wensen zelf niet kunnen verwoorden. Het werkelijke vraagstuk is dus wíe het beste weet wat de belangen van het kind zijn. Is dat de dokter? Het lijkt zo simpel: moeders weigeren een keizersnede terwijl hun kind doodgaat. Dokter beschermt het kind, kind is gered, moeder heeft slechts een geringe opo� ering hoeven doen. In een radio-interview stelde Snijders zelfs dat het hier om ‘rare’ moeders gaat.

De praktijk is weerbarstiger. Kan een arts blindvaren op zijn oordeel dat een moeder ‘raar’ is? Weet hij zeker dat het kind dood zal gaan, of gaat het hier om het inschat-ten van een risico? Hoe sterk is de (wetenschappelijke) onderbouwing van het risico? Hoe weegt de dokter dit risico af tegen andere risico’s zoals het overlijden van de moeder of het overlijden van een eventueel volgend kindje? Welk soort dwang is nodig om de moeder op de operatietafel te krijgen en wat zijn de gevolgen hiervan voor de baby? Hoe moet de andere ouder worden ge-dwongen? Zal de moeder getraumatiseerd zijn en wat

zijn daarvan de gevolgen voor het kind, de ouder-kind hechting en borstvoeding?

Zolang doktoren de antwoorden op dit soort vragen niet weten, ze de gevolgen voor de moeder en de baby niet goed kunnen overzien, ze nooit kunnen weten wat er zou zijn gebeurd als ze niet hadden ingegrepen, zolang ze nog (inschattings)fouten maken, mogen zij nóóit op de stoel van de ouders zitten. Ouders zijn de eerstver-antwoordelijken voor hun kindje (uitzonderingen daar-gelaten en die zijn in Nederland helder omschreven). Iedereen is het er over eens dat een gedwongen keizer-snede niet kan en niet mag in Nederland – en toch wor-den er balletjes opgegooid. Dat is beangstigend: als je er maar lang genoeg over praat is er vast wel ergens een dokter die dit gaat uitproberen. Er zijn al genoeg moe-ders in Nederland die zich gestuurd, gepusht of zelfs misbruikt voelen door hun zorgverlener.

Claudia heeft inmiddels haar plan klaar voor een bevalling op haar manier en voorwaarden – zij gaat nog liever ‘UC’ (unassisted childbirth) dan weer naar een ziekenhuis. >

Rachel Verweij is moeder en voorzitter werkgroep cliëntenparticipatie GeboorteBeweging.

KN1602_K_ColumnClient.indd 25 20-04-16 13:53


ACTUEEL

26

Suze Jans

KN1602_I_Interview_EdwinvTeijlingen.indd 26 20-04-16 14:55


ACTUEELTvV 2/2016 • KNOV

27

DE VERLOSKUNDIGE IS GEEN TWEEDEHANDS AUTOVERKOPERSocioloog Edwin van Teijlingen over de verloskunde

Verloskundigen en gynaecologen kijken vanuit een verschillend perspectief naar hun vak. Dit heeft veel invloed op hun dagelijks werk, zegt socioloog Edwin van Teijlingen. Daarnaast is de zorg een ‘consumptieding’ geworden, die de verhouding tussen verloskundige en haar cliënte verandert. Van Teijlingens advies: “Laat u niet te veel leiden door de media, de gynaecoloog of uw cliënte, maar sta voor uw eigen expertise.”

Samenwerken om zo de uitkomsten van zorg te verbeteren. Dat is al zeker tien jaar hét motto binnen de verloskunde. Maar gemakkelijk is

dat niet. Verloskundigen en gynaecologen lijken vaak lijnrecht tegenover elkaar te staan. Volgens socioloog Edwin van Teijlingen komt dat omdat ze beiden vanuit een ander perspectief naar hun vak kijken.In dit interview met TvV legt hij de huidige discussie over de organisatie van de geboortezorg uit aan de hand van twee sociologische modellen. Hij geeft geen pasklare oplossingen, maar probeert inzicht te geven in het gedrag van zorgverleners, verloskundigen en gynaecologen, en zwangere cliënten in de huidige maatschappij. Ook geeft hij zijn visie op hoe verloskundigen zouden moeten omgaan met wetenschappelijk onderzoek binnen hun vakgebied.

Sociologische bril“Voor de meeste gynaecologen is fysiologie pas achteraf vast te stellen, want iedere zwangere heeft wel ergens een risico. Artsen denken vanuit het medische model. Terwijl verloskundigen worden opgeleid volgens het sociologische model. Zij bekijken

het geboorteproces als een fysiologisch proces en als onderdeel van het normale leven.”Edwin van Teijlingen bekijkt verloskunde en geboortezorg met een sociologische bril en Nederlandse genen. “Als wetenschapper wil ik graag dingen begrijpen, menselijk gedrag kunnen verklaren. Het is goed u hiervan bewust te zijn en de verschillen te erkennen. Wat mensen vervolgens met die wetenschap doen, is niet mijn probleem,” verklaart Van Teijlingen nuchter. “Maar als socioloog wil ik de samenleving ook veranderen.”

De twee modellen onder de loep“Hoe een verloskundige haar rol ziet, maakt uit voor wat er tijdens een bevalling gebeurt. Beschrijft zij zichzelf als iemand die bevallingen doet, of juist iemand die ‘with woman’ is [de betekenis van het Engelse woord ‘midwife’, red.]? Modellen zijn een theoretische uitleg van de werkelijkheid,” doceert hij geduldig, “en geven daarmee uitleg aan wat er om ons heen gebeurt.” Maar volgens Van Teijlingen gaat het verder. De maatschappij wordt vormgegeven aan de hand van het gekozen model.“Zorgverleners die denken dat zwangerschap en bevalling voor het grootste deel normale en gezonde processen zijn die geen medische grondslag hebben, denken volgens het sociale model. In het sociale model staat de zwangere centraal omdat het de actieve rol van de zwangere benadrukt.” Onderdeel van het sociale model is de holistische aanpak waarbij zowel gezondheidszorg en sociale omstandigheden bijdragen aan het welzijn. “Zo gauw u denkt dat het toch wel een beetje spannend is en dat u sommige dingen beter moet monitoren, denkt u al snel volgens het medische model. Risico’s worden beheerst door medische controles en toezicht. De volgende stap is dat deze verwachtingen worden vervuld. Als iemand begint met medische verwachtingen, komt men uit op het medische model en zijn meer interventies het logische gevolg.” >

Suze Jans, is redacteur



ACTUEEL

28

Het gedachtegoed van zwangerschap en geboorte is langzaam aan het veranderen in Nederland en niet alleen bij de zorgverleners. “U moet ook kijken naar de cliënten, naar de maatschappij van de afgelopen dertig jaar: Welke veranderingen hebben daar plaatsgevonden? Er is bijvoorbeeld steeds meer informatie beschikbaar. Hoe meer informatie we hebben, hoe meer we ons zorgen maken en des te meer risico’s we zien. Mensen zijn veel meer dan vroeger met medische dingen bezig. Het is dus een veel breder fenomeen.”

Wat heb ik aan de modellen als verloskundige? “Goede vraag: als verloskundige hebt u daar gedeeltelijk iets aan. Het is goed u hiervan bewust te zijn. De modellen zijn meer van belang voor beleidsmakers, onderzoekers en zo. Kennis van sociologische modellen helpt bij het analyseren van onderliggen

de problemen in de geboortezorg in Nederland. Maar als verloskundige kunt u aan de hand van modellen ook de zorg beter uitleggen aan cliënten. Maak bijvoorbeeld een folder in de Turkse, Arabische of Spaanse taal om het zorgsysteem aan uw cliënte uit te leggen.”

Is het zo simpel? “Als socioloog weet ik dat het moeilijk is om de samenleving te veranderen. Ik probeer de veranderingen te begrijpen, maar iemand anders moet iets met de uitkomsten van mijn onderzoek doen. Het medische model is niet goed voor vrouwen die dat niet nodig hebben. Onnodig gebruik van het medische model is weer een probleem voor de samenleving, omdat het op alle vlakken hogere kosten met zich meebrengt. We hebben het medisch systeem nodig ter ondersteuning, voor wanneer het nodig is. En die sterftecijfers, dat is een ander verhaal.”

Hoe kijkt u alsde socioloog naar de discussie over de peri-natale sterftecijfers? “De sterftecijfers uit Peristat zijn op veel verschillende soorten data gebaseerd. Dat is bekend, daar is genoeg discussie over geweest. Men moet ook oppassen met die discussie. In andere landen worden baby’s gered die het in Nederland misschien net niet gehaald hadden. Daar hangt een moreelethische discussie aan vast. Dat kunt u uiteraard niet tegen de individuele cliënte zeggen maar als onderzoeker moet u dat wel zeggen. Het medische model is gebaseerd op die cijfers, op statistiek en evidence based medicine (EBM). Raymond de Vries [socioloog en hoogleraar Verloskunde, Academie Verloskunde Maastricht, red.] heeft mooi beschreven dat verschillende mensen verschillende statistieken en cijfers gebruiken: men gebruikt de data die goed uitkomt. Voor mij als socioloog is dat geen verrassing. Aanhangers van het medisch model gebruiken veel meer de statistieken dan bijvoorbeeld de psychosociale aspecten die in wezen net zo belangrijk zijn.”

Moeten we dan af van EBM?“Nee,” zegt hij lachend. “I am a great fan of EBM, maar er is niet overal ‘evidence’ voor. Het gaat niet alleen over leven of dood, maar ook over kwaliteit van leven. Maar niet alles, zoals bijvoorbeeld tevredenheid en het effect hiervan op de uitkomst van de zwangerschap of op de opvoeding van de kinderen, is makkelijk te meten. EBM meet harde uitkomsten zoals sterftecijfers die makkelijker te meten zijn en de boventoon voeren. Daardoor wordt de vaardigheid van het klinische redeneren, de ervaring van de verloskundige en de kunst van de verloskunde vaak voor minder aangezien. Terwijl de ‘softe’ kanten net zo belangrijk zijn.”

Dit is Edwin van TeijlingenEdwin van Teijlingen switchte tijdens een Schotse stage voor zijn Nederlandse studie econo-mie naar de studie sociologie, het bijvak dat hem veel interes-santer leek. Hij bleef in Schot-land hangen en trouwde met een plaatselijke verloskundige. Zijn begeleider, getrouwd met een Nederlandse, had wel eens wat gelezen over de verloskun-de in het land van zijn eega en vroeg zich af waarom er zoveel thuisbevallingen waren in Ne-derland. Hij vond het een ana-

chronistisch fenomeen, iets wat niet in deze tijd past, en vroeg Van Teijlingen om onderzoek in Nederland uit te voeren. Daar-mee vond Van Teijlingen zijn liefde en zijn aandachtsgebied. Sinds 2009 is hij hoogleraar Re-productive Health Research aan de Bournemouth University en doet hij onderzoek naar de or-ganisatie van verloskundige zorg. Tijdens het laatste Kennis-poort-congres in Rotterdam gaf hij een lezing over de verlos-kundige zorg.

FOTO

: KEN

NIS

POO

RT V

ERLO

SKU

ND

IGEN



ACTUEELTvV 2/2016 • KNOV

29

Interessant is volgens de socioloog ook de discussie over de risicoselectie die een vervolg is van de discussie over de perinatale sterftecijfers. “De risicoselectie is onderdeel van het sociale model. Het medische model zegt namelijk dat iedereen ‘at risk’ is en dat daarom een risicoselectie niet mogelijk is. In andere landen waar ze volledig volgens het medische model werken, neemt de gynaecoloog de belangrijkste beslissingen. Zoals bij ons in Engeland. De zwangere die begeleid wordt door de community midwives ziet ook de gynaecoloog voor één consult. Dat benadrukt toch dat het werk van de verloskundige nog even moet worden nagekeken.”

De cliënte “De zorg wordt een ‘consumptieding’ net zoals een auto. Een klant weet welke auto ze wil kopen, want dat heeft ze vooraf goed uitgezocht. Vrouwen gaan niet meer naar de verloskundige voor advies, maar omdat het een service is die ze kopen, waar ze recht op hebben. Dit veroorzaakt een andere verhouding tussen de verloskundige en de zwangere. Maar een verloskundige is geen winkelpersoneel of een tweedehands autoverkoper. Natuurlijk heeft een zwangere recht op zorg. De zwangere heeft recht op zorg van een verloskundige die een expert is, een professional. Alleen is het recht veranderd in een service die gekocht wordt. Zo verandert de balans en wordt de zwangere de expert en een klant.”

Van Teijlingen legt dit uit aan de hand van het postmoderne model of de postmoderne maatschappij. De postmoderne maatschappij is volgens hem een consumptiegerichte maatschappij. “Denk aan alle reclames, alle beelden die constant aan ons voorbij trekken, dingen die we zo genaamd nodig hebben. Een goed voorbeeld is de kinderwagen. Hoeveel zorg en geld wordt daar niet aan besteed? Of het kinderzitje, de matras in het bedje, dat is een economie op zichzelf en drijft ook het denken over hoe de geboortezorg eruit moet zien op lange termijn.”

Verloskundige expertVolgens Van Teijlingen is het probleem dat de cliënte niet weet wat goed voor haar is. Daar ligt een rol voor de verloskundige, als expert. Hij zeg altijd tegen zijn studenten: “Als ik naar de tandarts ga, dan weet ik niet wat goed voor mij is. De tandarts weet of er wel of niet een gaatje moet worden gevuld en of ik wel of geen fluoride moet slikken. Dat neem ik aan, want de tandarts is de expert. Ik kan hooguit een second opinion vragen. Zo is ook de verloskundige een expert. Een zwangere vrouw is de (hooguit) ervaringsdeskundige. Zij heeft één of enkele kinderen gebaard, maar zij heeft niet dezelfde expertise en ervaring als een verloskundige.”

ZorgstandaardDat brengt het onderwerp op de zorgstandaard die net is afgewezen door de KNOV. De zorgstandaard stelt de cliënte en haar keuzevrijheid juist centraal. Er is wel degelijk verschil in kwaliteit van zorg en verschil van inzicht over het gebruik van bijvoorbeeld interventies. Dan is het toch goed dat de cliënte kritisch is en zelf keuzes kan maken? Maar dat bedoelt hij niet. “Ik vergelijk geen zorgverleners met elkaar, ik vergelijk een verloskundige (of gynaecoloog) met een zwangere vrouw. Als u interventies gebruikt die niet nodig zijn, dan bent u verkeerd bezig. Een verloskundige moet wel kwalitatief goede zorg bieden gebaseerd op evidence. Verloskundigen moeten oppassen dat ze zich niet laten leiden door wat de media roept, door wat de gynaecoloog of de vrouw wil. Dat is precies het punt dat ik wil maken over de postmoderne maatschappij. Verloskundigen moeten zich laten leiden door de ‘best possible evi-dence’, daarom ben ik een voorstander van EBM. Maar benader EBM vanuit een holistisch standpunt. Hoewel de risicoselectie ‘midwife led care’ kan ondersteunen, is het ook zo dat het leven uit meer bestaat dan alleen risico’s en het vermijden daarvan. Als een vrouw ‘nee’ zegt tegen het voorgestelde beleid, dan is dat prima, maar de verloskundige moet staan voor haar eigen expertise.” >

‘ De verloskundige moet staan voor haar eigen expertise’



30

“Deze ene blik van mijn

student stelde mij gerust over onze

toekomst”

Ik was het echt niet vergeten, echt niet hoor. Maar de blik van de eerste-jaars student tijdens haar eerste bevalling maakte het weer wakker. Fanatiek stond ze naast me. Niet weg te slaan bij de barende vrouw. “Je moet nu echt even naar links”, zei ik tegen haar, “anders kan ik er niet goed bij.” “Ja, natuurlijk,” hoorde ik haar zeggen, maar ze was te gefascineerd door de bevalling en week geen stap.Ik hoefde eigenlijk niks te doen, daar was ze: de kleine Charlotte. Hard huilen hoefde ze ook niet, tevreden keek ze de kamer rond. Ik keek naar mijn student en ineens zag ik ‘m: die blik! Verwondering, verbijstering en trots, alsof ze voor het eerst echt had geademd.Een nieuwe verloskundige was ontwaakt. Hier kreeg ik haar nooit meer weg: Hooked.Je eerste bevalling vergeet je nooit! Ik weet mijn eerste bevalling nog zo goed. Wat was ik nog onnozel. Ik had geen idee hoe groot zo’n hoofdje eigenlijk was. Samen met de verloskundige zat ik op een klein zolder-kamertje. Zussen en moeder ondersteunden de rondwandelende vrouw. Ik had nog nooit gehoord van de stadia van een bevalling, wanneer het persen zou gaan beginnen, of het hoofdje diep genoeg kwam. Maar ineens begon de vrouw te persen. De barende zat op de kruk en langzaam zag ik de haartjes van het kindje komen. Steeds dacht ik, nu is het er wel, maar iedere keer werd het hoofdje groter, en net toen ik dacht dat de bevalling nog wel eens heel lang kon duren lag een nieuw mensje in de armen van de moeder. Onbegrijpelijk compleet. Misschien wordt je wel verloskundige in de fl its van een seconde….De student en ik kijken de kleine Charlotte na. De blik is weg bij mijn stagiaire, maar de sfeer ebt door. Perfect is ze, de kleine Charlotte. En ook de moeder voelt de trots van ons.Charlotte is de perfecte eerste baby, Marjan de perfecte eerste barende.Wanneer ik weer naar huis rijd blijft de bevalling nog door mijn hoofd spelen. Wat was het weer gaaf. En toch, hoeveel is er niet veranderd in de zeventien jaar. Tussen deze eerste bevalling en de mijne. Echo’s waren toen nog een zeldzaamheid. Een computer? Nee joh!Alles stond nog netjes geschreven op een ‘rode band kaart’, onze zwange-ren meldden zich aan bij elf à twaalf weken zwangerschap. Tegenwoordig bellen ze ons al voordat de test positief is. Een bevalplan, voorlichtings-avond? Hadden we nog nooit van gehoord. Caseload verloskundige, intergrale zorg… Wat een veranderingen, en genoeg discussie!Dat er altijd weer kinderen geboren worden, dat wist ik wel, maar deze ene blik van mijn student stelde mij gerust over onze toekomst. Er zullen altijd mensen komen die opeens in een fl its van een seconde alles in één blik kunnen vangen en nooit meer weg te slaan zullen zijn bij het nieuwe le-ven…. Mensen die écht verloskundige worden in een fl its van een seconde.Wakker geschud en vol trots reed ik de straat weer uit. >

Wakker geschud

ILLU

STR

ATIE

: MO

KER

ON

TWER

P

KN1602_O_ColumnBB.indd 30 20-04-16 13:42


TvV 2/2016 • KNOV

31

REFERAAT

VERMOEDEN OP GROOT KIND

Joke Koelewijn

Referenties1. Cheng ER, Declercq ER,

Belanoff C, Stotland NE, Iverson RE. Labor and delivery expe-riences of mothers with suspected large babies. Matern. Child Health J. 2015 December; 19(12): 2578–2586.

“Het wordt een flinkerd.” Zelf heb ik dat regelmatig gezegd tegen een zwangere. Voorspellen van het geboortegewicht is echter lastig. Hoe komt een zorgverlener tot deze uitspraak en wat zijn de gevolgen?

Dit werd onderzocht met data uit de ‘Listening to Mothers Survey’. Daaraan deden 2400 Engelstalige vrouwen mee, in 2011/2012 bevallen van een eenling in een Ameri-kaans ziekenhuis. Zij vulden een digitale vragenlijst in met gesloten en open vragen. De onderzoekspopulatie was qua leeftijd, etniciteit, pariteit, zorgverlener en wijze

van bevallen representatief voor de Amerikaanse populatie. Voor déze analyse waren er, na exclusie van vrouwen met een sectio in de anamnese, data van 1960 vrouwen beschikbaar.Bijna eenderde (31,2 %) van de vrouwen gaf aan dat de zorgverlener aan het eind van de zwan-gerschap gezegd had dat het een flink kind zou worden. Bij 66,5 % van de vrouwen was aan het eind van de zwangerschap een echo gedaan om het gewicht te schatten. Er was vaker een vermoeden op een groot kind bij niet-blanke vrouwen, obese vrouwen en vrouwen met dia-betes. Van de vrouwen bij wie een groot kind vermoed werd, kreeg 19,7 % uiteindelijk een kind boven de 4000 gram versus 5,5 % bij de vrouwen waarvan geen groot kind werd verwacht. Met andere woorden: de positief voorspellende waarde van deze uitspraak was bijna 20 %. Bij 62 % van de kinderen zwaarder dan 4000 gram werd in de zwangerschap een groot kind vermoed; een sensitiviteit van 62 %. Wat waren de gevolgen van het vermoeden op een groot kind? Er werden meer interventies toegepast, met name inleidingen (59,6 % versus 39,4 % in de groep zonder dit vermoeden) en epidurale analgesie (72,7 % versus 61,7 %). Ook probeerden vrouwen met een mogelijk groot kind vaker zelf de bevalling op gang te brengen (43,0 % versus 24,7 %), vooral met lichamelijke activiteit, coïtus of tepelstimulatie. Als belangrijkste redenen voerden vrouwen aan dat zij “van de zwangerschap af wilden” of “een medische inductie wilden vermijden”. Deze laatste reden lijkt terecht, want voor zorgverleners was “bezorgdheid omtrent het kindsgewicht” een veel voorkomende reden om de baring in te leiden: 31,9 % als bij het vermoeden op een groot kind versus 4,1 % zonder dit vermoeden. Er was geen verschil in het totale sectiopercentage (21,5 % bij vermoeden op groot kind versus 18,3 % zonder dit vermoeden), maar er waren wel meer primaire sectio’s: 12,6 % versus 6,0 %. Bij een vermoeden op een groot kind vroeg maar liefst 32,5 % van de vrouwen om een sectio, welk verzoek bij 41,2 % gehonoreerd werd, versus 6,8 % verzoeken als geen groot kind werd verwacht. Na correctie voor achtergrondkenmerken in een multivariate analyse werd een significante onafhankelijke associatie gevonden tussen het uitgesproken vermoeden op een groot kind en een inleiding (OR 1,9; 95 %-BI 1,4-2,6), een poging zelf de baring op gang te brengen (OR 1,9; 95 %-BI 1,4-2,7), epidurale analgesie (OR 2,0; 95 %-BI 1,4-2,9) en het verzoek om een primaire sectio (OR 4,6; 95 %-BI 2,8-7,6). De associatie met een primaire sectio was net niet significant (OR 1,8; 95 %-BI 1,0-3,6). Opvallend is dat deze associaties nauwelijks veranderden na toevoeging van het geboortegewicht in het model. Het is dus het vermoeden op een groot kind (in slechts 20 % terecht) dat bijdraagt aan meer interventies, niet het gewicht zelf.

BesprekingDe uitspraak van een zorgverlener dat het kind groot is, heeft gevolgen voor het verloop van zwangerschap en baring. Het gaat echter alleen een vermoeden, dat maar zeer matig geassoci-eerd is met het uiteindelijke geboortegewicht. Het mechanisme dat leidt tot meer interventies is niet onderzocht, maar vermoedelijk speelt zowel de bezorgdheid van de zorgverlener als die van de zwangere een rol. Die laatste bezorgdheid blijkt dan ook te resulteren in ‘interventies’ door de zwangere zelf.Deze Amerikaanse studie toont veel hogere interventiepercentages dan in Nederland. Vermoe-delijk zullen ook in Nederland interventies worden gedaan wanneer er een groot kind ver-wacht wordt, door bezorgdheid bij de zorgverlener of door opgeroepen bezorgdheid bij de zwangere. Moeten we om de zwangere niet ongerust te maken niets meer zeggen? Dat zeker niet. Wel moeten we onze eigen schatting relativeren; en daarnaast uitleggen dat het geboorte-gewicht slechts één van de factoren is die iets zegt over het verloop van de baring én welke nadelen interventies hebben. >

KN1602_S_Referaat.indd 31 20-04-16 13:41


32

PROMOTIE

Counseling over prenatale screening op aangeboren afwijkingen

GOED GESPREK IN PLAATS VAN

STANDAARD PRAATJE

Linda Martin

De rol van verloskundigen tijdens counseling over prenatale screening op

aangeboren afwijkingen is groot en zal naar

verwachting toenemen. Wanneer de Non-Invasieve

Prenatale Test (NIPT) voor alle zwangeren

beschikbaar komt zal de rol van verloskundigen als counselors onverminderd

belangrijk zijn. Linda Martin toont met haar

promotieonderzoek aan dat de behoeften

van cliënten niet altijd overeenkomen met de

visies van verloskundigen op adequate counseling.

Dit leidt regelmatig tot onvervulde behoeften van

cliënten.

Waarom dit onderzoek? De afgelopen decennia zijn er

steeds meer prenatale tests voor het op-sporen van aangeboren afwijkingen be-schikbaar gekomen, met als doel zwan-geren en hun partners een reproductieve keuze te bieden. Het is expliciet aan de zwangere (en haar partner) om af te wegen deze prenatale test(s) wel of niet te doen. Een dergelijke keuze is niet voor iedereen eenvoudig gezien het doel van de testen en de daarmee samenhangende morele keu-zes. Immers, in het uiterste geval kun-nen ouders voor de keuze komen te staan de zwangerschap wel of niet te beëindigen. Counseling over prenatale screening op aangeboren afwijkingen heeft tot doel ouders te faciliteren in het nemen van een geïnformeerde keuze. Hierbij staat de behoefte van de cliënte centraal en deze behoefte moet dus ge-kend en begrepen worden. Er was weinig bekend over ouderlijke voorkeuren voor de inhoud en wijze van counseling over prenatale screening en diagnostiek en hun erva-ringen met counseling. Bovendien was relatief weinig bekend over opvattingen van verloskundigen betreff ende optima-le counseling en hoe zij counselen in de dagelijkse praktijk.

Wat zijn de belangrijkste resultaten?

Zowel de meeste cliënten als verloskun-digen erkennen dat het bespreken van medische (test)informatie een belangrij-ke functie van counseling is. Een kleine-re groep verloskundigen en cliënten ziet hulp bij besluitvorming als belangrijke functie van prenatale counseling. Daar-naast wordt een goede relatie tussen cli-ente en verloskundige door cliënten en verloskundigen belangrijk gevonden.

Wij stellen dat deze relatie voorwaarde is voor een goed counselinggesprek.Vervolganalyses toonden ook verschil-len aan tussen cliëntbehoeften en visies van verloskundigen. Relatief meer cli-enten dan verloskundigen vonden het van belang om bijvoorbeeld (medische) informatie over de aandoeningen waar prenatale tests zich op richten te be-spreken en over welke aandoeningen ‘opgespoord’ kunnen worden met pre-natale tests. Daarnaast bleek 70 % van de cliënten advies te willen om wel of niet gebruik te maken van het testaan-bod, terwijl 17 % van de verloskundigen advies geven belangrijk vond voor goe-de counseling. Een opvallende bevin-ding gezien het feit dat het niet is toege-staan een dergelijk advies te geven. In de ogen van zwangeren en hun part-ners counselen verloskundigen in grote lijnen zo, dat aan hun behoeften vol-daan wordt. Echter, er zijn een aantal belangrijke aandachtspunten, met name bij het counselen van multiparae. Waarschijnlijk als gevolg van eerdere ervaringen geven minder multiparae aan behoefte te hebben aan informatie en hulp bij besluitvorming. Aan de an-dere kant wordt er signifi cant minder aan de behoeften van de multiparae voldaan in vergelijking met nulliparae. Video-observaties lieten zien dat verlos-kundigen relatief kort counselen (ge-middeld negen minuten), hoofdzakelijk informatie geven en minder aandacht besteden aan het begeleiden van de cli-ente bij het maken van een keuze. Hoe-wel advies geven niet is toegestaan, hoeft dat niet te resulteren in het in de kou laten staan van de cliënte. Dit lijkt nu soms wel te gebeuren; eenderde van de cliënten geeft aan dat er onvoldoen-de aandacht is geweest voor haar be-hoefte aan hulp bij besluitvorming. Vi-deo-observaties onderschrijven deze bevinding.

KN1602_L_Promotie.indd 32 20-04-16 13:49


TvV 2/2016 • KNOV

33

Wat is de relevantie voor verloskundigen?

Dit proefschrift heeft aangetoond dat counseling over prenatale screening op aangeboren afwijkingen geoptimali-seerd moet worden. De KNOV-richtlijn ‘Prenatale verloskundige begeleiding’ adviseert een apart counselingconsult; de vergoeding is gebaseerd op een duur van ongeveer dertig minuten. Dit pro-motieonderzoek onderstreept het be-lang van voldoende tijd nemen voor een goed gesprek over prenatale screening. Op die manier kan zowel de zwangere als haar partner voldoende aandacht krijgen om kennis en begrip op te doen en om daarnaast gekend en begrepen te worden in de overwegingen die zij heb-ben. Zo draagt counseling bij aan het maken van een individuele geïnfor-meerde reproductieve keuze. Het lijkt dus zinvol goed na te gaan wel-ke (informatie)behoefte elke, individu-ele cliënte heeft en daarop aan te slui-ten; een standaard praatje doet dat niet. Hierbij kan het Shared Decision-Making (SDM-)gespreksmodel gebruikt worden. Dit model omvat handvatten om de kloof tussen de behoeften van ouders en visies van verloskundigen te dichten. Het stellen van open vragen gericht op bijvoorbeeld het exploreren van voor-kennis, ervaringen, emoties, waarden, normen, psychosociale aspecten en op-vattingen kan helpen de counseling tot een persoonlijk gesprek te maken in plaats van een ‘one size fi ts all’-aanpak.

Hoe ontwikkelt counseling over prenatale

screening zich? Wanneer de Non-Invasieve Prenatale Test (NIPT) voor alle zwangeren be-schikbaar komt zal de rol van verlos-kundigen als counselors over prenatale screening onverminderd belangrijk zijn. Dit betekent uiteraard dat verlos-kundigen zich blijvend inhoudelijk moeten bijscholen, zodat zij in staat zijn correcte informatie te verstrekken en complexe dilemmacounseling uit te voe-ren. Daarnaast kunnen de positieve test-karakteristieken van de NIPT – vei-lige en vroege test, met eventuele ver-goeding vanuit het basispakket – leiden tot een ongewenste situatie waarin NIPT gezien gaat worden als onderdeel van de routinematige prenatale verlos-kundige zorg. Het garanderen van een vrijwillige, geïnformeerde keuze zal daarom onverminderd een belangrijk speerpunt tijdens de counseling blijven. Dit vergt uitmuntende communicatieve vaardigheden. Dat de kwaliteit van de geleverde counseling meer gemonitord gaat worden dan nu het geval is lijkt evident. De eisen voor counselors zullen naar verwachting uitgebreid worden. Wat blijft is de behoefte, noodzaak en aandacht voor: een goed gesprek. >

HET PROEFSCHRIFT & DE PROMOTIE

LINDA MARTIN

Studie: Psychologie aan de Vrije Universiteit Amsterdam (jan 1997- aug 2002)

Proefschrift: Counseling for prenatal anomaly screening: parents’ perspectives, midwives’ perspectives, and client-midwife communication (promotie datum 15 juni 2015); promotoren: prof. dr. EK Hutton, prof. dr. AM van Dulmen, copromotor: dr. ER Spelten.

Universiteit: Vrije Universiteit Amsterdam, Faculteit der Geneeskunde (jan. 2010- juni 2015). Promotie op 15 juni jl. Het promotieonderzoek werd gefi nancierd door de AVAG (Academie Verloskunde Amsterdam en Groningen).

Motivatie: “Na jaren van docentschap op verschillende opleidingen met een breed takenpakket wilde ik mij meer verdiepen in onderzoek over communicatie. Counseling over prenatale screening trok mij aan, omdat counseling een psychologische gespreksvorm is, die door het medisch domein wordt ingezet.”

Na de promotie: “Ik ben het eerste half jaar na mijn promotie vooral bezig geweest met activiteiten rondom de implementatie van de bevindingen van mijn proefschrift in samenhang met de bevindingen uit het proefschrift van Janneke Gitsels (zie website www.tijdschriftvoorverloskundigen.nl voor haar promotie). Komend collegejaar start ik met de postdoc ‘Communicatie in de Geboortezorg’.”

Het volledige proefschrift is te downloaden via http://dare.ubvu.vu.nl/handle/1871/52798

KN1602_L_Promotie.indd 33 20-04-16 13:49


34

Hilde Beeren en Simone Brandt

>

In de eerstelijns verloskundige zorg zijn bewegingsvrijheid en het wisselen van houding tijdens de bevalling een van-

zelfsprekendheid. Wanneer de barende echter binnenkomt in de kliniek, gaat ze veelal in rugligging aan het CTG, een in-fuus en de saturatiemeter. Het vereist meestal wat assertiviteit om uit bed te ‘mo-gen’. Efficiëntie en op afstand te volgen pa-rameters lijken voor de zorgverlener be-langrijker te zijn geworden dan de vraag hoe de vrouw het meest comfortabel de weeën opvangt en zo haar eigen barings-proces optimaliseert. Waarom volgen we als klinisch verloskundigen de in zieken-huizen ontstane patronen en gewoontes die vrouwen niet de vrijheid geven om te bewegen?

Onverwachte hoekOm de fysiologie beter te bewaken is er een handvat uit wellicht wat onverwachte hoek. De Nederlandse Vereniging voor Ob-stetrie en Gynaecologie (NVOG) beschrijft in haar richtlijn ‘De spontane baring’ uit 2014: “Bewegen en een verticale positie tij-dens de ontsluitingsfase (actief baren) ver-kort de duur van de bevalling, vermindert de kans op epiduraal anesthesie en op een

sectio” 1. De richtlijn behandelt de tweede-lijns zorg voor zwangeren met een eenling in hoofdligging die aterme spontaan in partu komen en een vaginale partus na-streven. Het voornaamste doel is interven-ties te beschrijven die de kans op een spon-tane vaginale baring maximaliseren. Wat wij als verloskundigen allemaal allang dachten, komt ook uit meerdere onderzoe-ken: bewegen en een verticale positie ver-korten de ontsluitingsduur en verlagen het sectiopercentage. Nu zelfs de NVOG dit be-nadrukt, lijkt het een duidelijke zaak: haal de barende uit bed!

Waarom in bed?De afgelopen jaren steeg het percentage vrouwen dat voor een poliklinische beval-ling kiest en groeide het aantal verwijzin-gen in de zwangerschap en tijdens de ba-ring. In 2013 beviel meer dan tweederde van de vrouwen onder tweedelijns zorg 2, 3. Een substantieel aantal vrouwen in Neder-land kijkt na drie jaar met negatieve ge-voelens terug op de bevalling, wat voor het grootste deel terug te voeren is op obstetri-sche interventies en verwijzingen durante partu 4. In de eerste lijn en met name thuis liggen vrouwen veel minder op bed dan in de tweede lijn. Zij kiezen hoe en waar zij de weeën op willen vangen: lopend, staand, zittend of liggend, in bad of onder douche. Op het moment dat de vrouw op de verloskamer komt en vooral bij een overdracht naar de tweede lijn verandert de vanzelfsprekendheid om een houding te kiezen waar de barende zich prettig bij voelt. Cliënten, die nu patiënten zijn ge-worden, liggen voornamelijk in bed. Komt dit doordat de zwangere zich minder vrij voelt door de benadering als patiënt? Om-dat de zorgverlener het makkelijker vindt? Of zijn het de medische interventies, zoals het CTG en het infuus?

Wij denken dat voor meer tevredenheid en

ACHTERGROND

Zo bevordert u fysiologie en cliënttevredenheid

Hilde Beeren PA i.o.

is klinisch verloskundige

in het Flevo Ziekenhuis te

Almere. E-mail: hbeeren@

flevoziekenhuis.nl.

Simone Brandt PA i.o.

is klinisch verloskundige

in het Reinier de Graaf Gasthuis

te Delft. E-mail: [email protected].

ACTIEF BEVALT BETER

FOTO

: M

AR

RY F

ERM

ON

T

Hoe is fysiologie en cliënttevredenheid in de kliniek te bevorderen? “Geef vrouwen in de zwangerschap

uitleg over de voordelen van een verticale positie en bewegen tijdens de baring,” zeggen Hilde

Beeren en Simone Brandt. “En gebruik de NVOG-richtlijn ‘De spontane baring’ om een gesprek aan

te gaan met het hele verloskundig team.” In het AMC hebben ze goede ervaringen. Laat u inspireren

door hun verhaal.

KN1602_Q_Opstaanbevaltbeter.indd 34 20-04-16 13:41


TvV 2/2016 • KNOV ACHTERGROND

FOTO

: M

AR

RY F

ERM

ON

T



36

het nastreven van de fysiologie een grote rol is weggelegd voor verloskundigen in de kliniek. Geef vrouwen in de zwangerschap uitleg over de voordelen van een verticale positie en bewegen tijdens de baring. Sti-muleer ze om te uit bed te komen en ver-schillende posities te proberen tijdens de ontsluiting en uitdrijving, ondanks alle ‘toeters en bellen’ 5-9. Laat de barende de houding zoeken waar zij zich het meest prettig bij voelt tenzij het om foetale of ma-ternale redenen niet (langer) verantwoord is. Bedenk bij elke handeling die u uitvoert of het in het belang van de barende, het kind of het baringsproces is of dat het organisa-torisch handiger uitkomt. Maak verder de overgang van eerste naar tweede lijn zo min mogelijk traumatisch 3.

Actief baren in AMCEen ziekenhuis dat al langer de voordelen van actief baren inziet is het Amsterdamse AMC. Op initiatief van klinisch verloskun-dige Jannet Bakker is daar een scholing op-gezet voor verpleegkundigen, artsen en collega-verloskundigen met de weten-schappelijke onderbouwing waar ook de NVOG-richtlijn op gestoeld is 7. Op elke ver-loskamer liggen voorbeelden van houdin-gen die aangenomen kunnen worden met behulp van de bal, een stoel of het aanpas-sen van het verlosbed. Er is telemetrie waarmee vrouwen draadloos aan het CTG verbonden zijn en er wordt een protocol ontwikkeld voor intermitterend ausculte-

ren waardoor de barende nog meer vrij-heid krijgt om haar eigen gevoel te volgen. Ook in Engeland wordt in de NICE-guideli-ne ‘Intrapartum care’ de aanbeveling ge-daan om telemetrie aan te bieden aan elke vrouw bij wie continue CTG-bewaking ge-indiceerd is, zodat zij uit bed kan en met foetale bewaking kan douchen of weeën kan opvangen in een bad 10.

Inspirerend rolmodelSta samen met de zwangere op en gebruik de NVOG-aanbeveling om een gesprek aan te gaan met het hele verloskundig team. Initiatieven als van het AMC kunnen als voorbeeld dienen om veranderingen in uw eigen ziekenhuis op gang te brengen.Bedenk dat de barende geïmponeerd kan zijn door alle toeters en bellen en zich mo-gelijk belemmerd voelt in haar natuurlijke neiging tot bewegen. De barende weet zelf het best welke houdingen haar helpen de weeën op te vangen. Luister en kijk naar haar en faciliteer haar wensen ook in het ziekenhuis.Beschouw de barende in de tweede lijn ook als cliënte. Elke kans om het sectio-percentage te verlagen moeten we met beide handen aangrijpen. Laten wij het rolmodel zijn waarbij onze actieve houding niet alleen een spontane geboorte bevordert maar ook andere hulpverleners inspireert! >

Referenties1. Nederlandse Vereniging van Ob-

stetrie en Gynaecologie. Richtlijn De spontane baring. 2014.

2. Perinatale Registratie Neder-land. Jaarboek Zorg in Nederland. 2013.

3. Amelink-Verburg MP, Rijnders ME, Buitendijk SE. A trend analy-sis in referrals during pregnancy and labour in Dutch midwifery care 1988-2004. BJOG. 2009 Jun;116(7):923-32.

4. Rijnders M, Baston H, Schönbeck Y, Pal K van der, Prins M, Green J, Buitendijk S. Perinatal Factors Related to Negative or Positive Recall of Birth Experience in Wo-men 3 Years Postpartum in the Netherlands. BIRTH 2008 35:2.

5. Shu-Ling L, Chieh-Yu L, Yu-Yin L, and Meei-Ling G. Efficacy of Warm Showers on Labor Pain and Birth Experiences During the First Labor Stage. JOGNN, 42, 19-28; 2013.

6. Gizzo S, Di Gangi I, Noventa M, Bacile V, Zambon A, Battista Nardelli N. Women’s Choice of Positions during Labour: Return to the Past or a Modern Way to Give Birth? A Cohort Study in Italy. BioMed Research Internati-onal Volume 2014.

7. Maternal positions and mobi-lity during first stage labour (Review) 2013 The Cochrane Collaboration.

8. Gau ML, Chang CY, Tian SH, Lin KC. Effects of birth ball exercise on pain and self-efficacy during childbirth: A randomized control-led trial in Taiwan. Midwifery 2011. 27:e293–e300.

9. Ten tops for practice, website van The Royal College of Mid-wives. Beschikbaar via: http://www.rcmnormalbirth.org.uk/ geraadpleegd juni 2015.

10. Nice guidance/cg190 Intra-partum care: care of healthy women and their babies during childbirth.

11. De folder: Bevallen - Welke hou-ding past bij jou? Is een uitgave van de beroepsorganisatie van verloskundigen (KNOV). Beschik-baar via: http://deverloskundige.nl geraadpleegd juni 2015.

ACHTERGROND

FOTO

: SIM

ON

E-M

ICH

ELLE

DE

BLO

UW

Hilde Beeren en Simone Brandt beschouwen de barende in de tweede lijn ook als cliënte



ADVERTORIAL

Wist u dat er elke dag van 8 tot 18 uur een team van pensioenspecialisten klaarstaat om uw vragen te beantwoorden? Graag stellen we het team van de deelnemersadministratie Stichting Pensioenfonds voor Verloskundigen aan u voor. We spraken met Paul van Gorp en Sarina van Deutekom. “Wij hebben alle gegevens bij de hand. Op 95% van de vragen kunnen we direct antwoord geven.”

Paul en Sarina vertellen dat verloskundigen vaak

bellen als er iets verandert in hun leven. Dat kan zijn bij privé-gebeurtenissen, maar meestal zijn het vragen over veranderingen in hun werksituatie. Een startende verloskundige heeft andere vragen dan een verloskun-dige die bijna met pensioen gaat. Sarina: “Als we men-sen geholpen hebben, laten ze dat ook echt merken. Soms sturen ze ons achteraf een mailtje om ons nog eens te bedanken.”

Stel uw vraag, wij helpen u graag!Paul: “Bijvoorbeeld de peri-ode rondom de pensioen-

datum levert telefoontjes op. Dat is logisch, want dat is natuurlijk een hele veran-dering. Ook kan men dan allerlei keuzes maken, bij-voorbeeld kiezen voor een hoog/laag-pensioen of voor vervroegd met pensioen gaan. Dat kan allerlei vragen oproepen.” Sarina vult aan: “Zojuist belde een verloskundige die eerst in loondienst was maar nu als zelfstandige aan de slag gaat. Wij leggen dan uit hoe het zit. Wat moet ik precies doen? Wat moet ik invullen, hoe gaat dat? We verwijzen dan naar de website pensioenfonds-verloskundigen.nl. Hier kunnen deelnemers zelf

met online formulieren wijzigingen doorvoeren. Hoe duidelijk de informatie ook op de website staat, mensen willen dat toch graag nog even bespreken.”

Wat weten veel deelnemers niet? Veel mensen weten niet dat de pensioenadministra-tie rechtstreeks gekoppeld is aan de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA). Paul: “Als mensen in Neder-land wonen en ze trouwen, ze gaan scheiden, of bij overlijden, dan krijgen we die informatie door via de GBA. Aan de hand daarvan houden wij de administra-tie actueel.” Sarina wijst nog op het volgende: “Als mensen gaan samen-wonen, krijgen we dat níet door via de gemeente. Dat is opletten geblazen. Dat moeten deelnemers wél zelf doorgeven. Dat is belangrijk voor het partnerpensioen.”

Voor verloskundigenSarina; “Vergeten we bijna iets heel belangrijks, Paul… het aanmelden voor de deelnemersvereniging! Deelnemers moeten dit zelf aangeven via de website pensioenfondsverloskun-digen.nl. De deelnemers-vereniging behartigt de be-langen van de deelnemers. Door (gratis) lid te zijn heb-ben ze stemrecht en kunnen ze meepraten over de inhoud van de pensioenre-geling. De pensioenregeling is echt van, voor en door verloskundigen dus.”

Vragen over uw pensioen?

Sarina van Deutekom van de deelnemersadministratie

Stichting Pensioenfonds voor Verloskundige n publiceert een reeks artikelen in het Tijdschrift voor Verloskundigen

Bel onsZit u met een vraag? Op onze website staan de meest gestelde vragen met antwoorden. Maar u kunt ons altijd bellen: 013 462 35 19. Mailen mag ook! Het contactformulier vindt u op de website.

KN1602_ADV_Pensioenfonds.indd 37 18-04-16 14:11


CASUS

38

Redactie

De diagnose zwangerschapscholesta-se wordt geassocieerd met een aan-

tal verhoogde risico’s. Of die relatie causaal is, is eigenlijk onduidelijk en er bestaan vooral hypotheses over. De diagnose zwangerschapscholestase wordt gebruikt om te screenen op deze risico’s. In deze casus is er nog niet eens sprake van een diagnose en dat is wat mij betreft reden genoeg om mevrouw thuis te laten bevallen. Als we mensen met een verhoogd risico op een ver-hoogd risico ook al gaan verwijzen is het einde zoek. En al zou er sprake zijn van zwanger-schapscholestase… De NVOG-richtlijn ‘zwangerschapscholestase’ (zie: www.nvog.nl) zegt het volgende. “Er bestaat een relatie tussen zwangerschapscho-lestase en het optreden van foetale com-plicaties: toename van (spontane en iatrogene) vroeggeboorte, meconium-houdend vruchtwater (MHV) en intra-uteriene vruchtdood (IUVD). Maternale morbiditeit wordt gekenmerkt door intense jeuk en slaapdeprivatie.” Een vroeggeboorte zal wel niet meer optreden bij 38 weken, er is ook geen sprake van MHV. Intense jeuk en slaap-deprivatie zijn alleen door moeder te beoordelen en die ziet een thuispartus

Wat speelde?Mevrouw Autar heeft een

ongestoorde zwangerschap behoudens kleine klachten als

jeuk. De verloskundige laat voor de zekerheid bloed afnemen en

analyseren op verdenking van cholestase. De zwangere wil graag thuis bevallen. Als de

verloskundige om de labwaarden belt zijn die nog niet bekend maar

krijgt ze ongevraagd het advies van de gynaecoloog om de

zwangere klinisch te laten baren om de partus met behulp van CTG

te kunnen bewaken. De verlos-kundige is het er niet mee eens

daar de diagnose ‘cholestase’ nog niet is gesteld en de overige

controles normaal zijn.

zitten. Blijft over: ‘toename van IUVD’. In de richtlijn staat dat de in het verle-den gevonden hoge perinatale sterfte van 107/1000 levendgeborenen in latere studies niet wordt bevestigd. Of dat toe te schrijven is aan actief beleid is ondui-delijk. Zwangerschapscholestase geeft een kans op foetale sterfte met een OR 1,8-4,4 vergeleken met ontbreken van de risicofactor. Gangbare methoden van foetale bewaking blijken onvoldoende in staat om het optreden van intra- uteriene vruchtdood te voorspellen. Dit geldt voor CTG, echoscopie, amnio-centesis of amnioscopie voor vaststellen MHV, en maternale registratie van kindsbewegingen. Indien intra-uteriene sterfte optreedt is deze vaak acuut en worden bij obductie alleen afwijkingen passend bij acute hypoxie gevonden. Dus reden genoeg om deze mevrouw vooral zonder CTG te laten bevallen lijkt mij. Laten we vooral niet vergeten dat een CTG ook risico’s met zich mee-brengt.Majanka Bodde, verloskundige in Groningen

De boekenbon gaat deze keer naar: Majanka Bodde

WAT VOND U HIERVAN?JeukDe casus van

februari

KN1602_R_Casus.indd 38 20-04-16 13:41


39

TvV 2/2016 • KNOV

SituatieMevrouw Van Gelder, 35 jaar is G3 P1. Tijdens haar vorige zwangerschap is zij met 41 weken ingeleid in verband met serotiniteit. De baring kwam niet goed op gang en mevrouw is uiteindelijk per sectio bevallen van een meisje van 3600 gram in goede conditie. Zij heeft de gebeurtenis als traumatisch ervaren.Mevrouw Van Gelder is opnieuw zwan-ger en zij meldt zich bij een termijn van tien weken bij de verloskundige prak-tijk. Mevrouw vertelt dat zij goed heeft nagedacht en dat zij een herhaling van haar vorige bevalling wil voorkomen. Zij zou het liefst thuis in bad willen be-vallen, maar kan akkoord gaan met de medische indicatie voor een ziekenhuis-bevalling, mits deze wordt begeleid door haar eigen (eerstelijns) verloskun-dige. Zij wenst zo min mogelijk inter-venties; dat wil zeggen geen kunstmatig breken van de vliezen, zo veel mogelijk mobiel tijdens de partus en geen conti-nue CTG-registratie. De praktijk gaat hiermee akkoord en stuurt mevrouw op consult in het ziekenhuis voor het maken van goede afspraken.De gynaecoloog is het echter helemaal niet eens met de wensen van mevrouw Van Gelder. Hij deelt haar mee dat het niet de bedoeling is dat de eerstelijns verloskundige bemoeienis heeft met het beleid tijdens de baring en dat de

dienstdoende gynaecoloog volgens het lokale protocol de baring zal begelei-den. Dit betekent onder andere inwen-dige cortonenregistratie waarvoor de vliezen zullen worden gebroken.Mevrouw Van Gelder ervaart het con-sult als erg onbevredigend en is het niet eens met de gang van zaken. Zij schrijft een brief naar de gynaecoloog waarin zij haar ongenoegen uit en haar wensen nogmaals uitlegt. Volgens haar is het lokale protocol niet evidence-based en zij wenst hier niet aan te worden bloot-gesteld. De gynaecoloog biedt haar ver-volgens een gesprek aan bij een van zijn collega’s, maar voegt daar aan toe dat de eindverantwoordelijk voor de zorg wel bij de gynaecoloog ligt. Mevrouw Van Gelder ervaart de relatie als ver-stoord en gaat niet op het aanbod in waarop de gynaecoloog geïrriteerd de verloskundige praktijk belt.Omdat mevrouw Van Gelder geen zorg meer wenst te ontvangen van het be-treffende ziekenhuis, overlegt de prak-tijk met haar instemming met een gynaecoloog uit het academische zie-kenhuis in de stad. Daar ziet men geen reden om een zorggeval met een relatief laag risico aan te nemen in de drukke derdelijns kliniek. Wat zou u vervolgens doen?

>

Traumatische partus

ReactiesU kunt uw reactie sturen naar [email protected]. Onder de inzendingen wordt een boekenbon verloot.

WAT ZOU U DOEN?

De casus van april

KN1602_R_Casus.indd 39 20-04-16 13:41


40

Heleen CroonenPRAKTIJK

KN1602_M_ArbeidEnZwanger.indd 40 20-04-16 13:47


TvV 2/2016 • KNOV

41

Verloskundige Simone Valk werkt al meer dan dertig jaar in verloskundige praktijk Een Goed Begin in Rotterdam. Zij ziet regelmatig zwangere vrouwen die lichamelijk zwaar werk doen met lange diensten van twaalf uur, bijvoorbeeld in de ouderenzorg. “Deze vrouwen zijn bang dat ze worden ontslagen wanneer zij hun baas vragen om aanpassingen in de arbeidsomstandigheden,” merkt Valk op.

STAAN, BUKKEN, TILLEN EN SNOTNEUZEN

>

PRAKTIJK

Verloskundigen screenen op risico’s tijdens werk

belastende beroepen zijn. Exacte cijfers zijn er niet, maar naar schatting loopt een op de zes zwangere vrouwen een vermijdbaar risico op ongunstige perinatale uitkomsten door arbeids-omstandigheden. Onderzoekers bij het acade-misch ziekenhuis AMC in Amsterdam schatten dat 5-12,5 % van de vroeggeboorten komt door risicovolle werkomstandigheden.Vroeggeboorte is niet het enige risico voor de werkende zwangere vrouw, volgens verloskun-dige Ageeth Rosman. Zij is projectleider van het project ‘Arbeid en gezond zwanger – maak er werk van!’ in Rotterdam. Risicovol werk hangt samen met de ‘BIG4’, oftewel de vier risicofacto-ren die samen zorgen voor 85 % van de perina-tale sterfte en morbiditeit. De BIG4 zijn: aange-boren aandoeningen, vroeggeboorte, laag geboortegewicht en lage apgarscore. Projectlei-der Rosman: “Niet elke werkende vrouw loopt gevaar, maar met betere preventie wordt het ri-sico wel kleiner. We zien daarom het liefst dat alle verloskundigen- en gynaecologenpraktijken zwangere vrouwen gaan screenen op risico’s door het werk.”

In wetten en regels is het goed geregeld, en daar zijn vrouwen beschermd tegen ontslag en nachtdiensten tijdens de zwangerschap.

Maar deze kwetsbare groep vrouwen profiteert daar in de praktijk niet van, volgens de Rotter-damse verloskundige. Valk: “Ze hebben korte contracten en weten hoe vervangbaar ze zijn. Geschreven informatie is voor deze groep vaak lastig te begrijpen, Nederlands is niet altijd de eerste taal, en vrouwen kennen hun rechten on-voldoende. Bijna niemand is lid van een vak-bond. Dus werken ze door.”Op haar praktijkwebsite staat een link naar ar-bo-informatie. “Maar die wordt slecht gelezen,” volgens Valk, “terwijl juist deze laagopgeleide vrouwen de meeste risico’s lopen.”

Gevaarlijk werkVan alle vrouwen heeft 70 % een betaalde baan. Naar schatting zijn er 120.000 zwangere vrou-wen aan het werk. De meeste vrouwen werken in de gezondheidszorg, de handel, de zakelijke dienstverlening, de cultuursector of het onder-wijs. Allemaal sectoren waar behoorlijk wat FO

TO: H

OLL

AN

DSE

HO

OG

TE



42

KleuterjufIs er dan niks geregeld voor de zwangere vrouw die werkt? Op zich wel. Er is een wet ‘Arbeids-omstandighedenbesluit’, er zijn richtlijnen van uitkeringsinstantie UWV en van overkoepelende werkgeversorganisaties. Vakbonden en het RIVM hebben veel kennis in huis over zwanger-schap en werk. “Op papier is er veel geregeld voor werkende zwangere vrouwen,” zegt pro-jectleider Rosman. “Maar in de praktijk is het een wirwar van regels waar werknemers en werkgevers hun weg niet in vinden. Ze denken vaak dat deze regels alleen nodig zijn voor nachtdiensten, straling of pesticiden. Maar het is veel breder.”Bij een baan in het onderwijs bijvoorbeeld denkt u misschien niet direct aan gevaren voor de zwangerschap. Maar een leerkracht voor een kleuterklas moet veel tillen, dragen en staan. “Teveel of te zwaar fysiek werk geeft een hoger risico op een vroeggeboorte,” legt bedrijfsarts Monique van Beukering uit. Zij is tevens onder-zoeker bij het AMC. “Daarnaast moet een leer-kracht van jonge kinderen wel eens een snot-neus wegpoetsen, waardoor ze bloot wordt gesteld aan infectieziekten. En vergeet niet de gesprekken met boze ouders, dat kan stress ge-ven. Dit zijn allemaal risicofactoren waarvan we weten dat ze een gevaar kunnen zijn voor de baby. Als deze vrouw dan ook nog een persoons-gebonden risicofactor heeft zoals zwanger-schapsdiabetes of een meerlingzwangerschap, dan loopt zij zeker extra risico,” aldus de bedrijfsarts.

Verloskundigen gaan screenenDe consortia Zwangerschap en Geboorte van Rotterdam en Amsterdam hebben de handen in-

Gevaarlijke arbeidsomstandigheden tijdens zwangerschap

VAKKENVULLERfysiek zwaar werk, zoals bukken en tillen.

Fysiek zwaar werk geeft meer risico op vroeggeboorte, te laag geboortegewicht, pre-eclampsie en zwangerschapshypertensie.

RECEPTIONISTpsychisch belastende factoren, zoals stress.

Psychisch zwaar werk geeft meer risico op zwangerschapshypertensie en te laag geboortegewicht.

SCHOONMAKERchemische agentia, zoals schoonmaakmiddelen, ontsmettingsmiddelen, pesticiden, en stoffen uit de chemische of farmaceutische industrie.

Chemische agentia geven meer risico op aangeboren afwijkingen, intra-uteriene vruchtdood en een laag geboortegewicht.

LEERKRACHTbiologisch belastende factoren, zoals virussen, schimmels, bacteriën, gisten en parasieten. Bekende voorbeelden zijn het cytomegalovirus, maar ook het zikavirus.

Biologisch belastende factoren geven meer risico op een laag geboortegewicht, vroeggeboorte, miskraam en aangeboren afwijkingen.

BARMEDEWERKERfysisch belastende factoren, zoals geluid, extreme temperaturen, werken onder druk, trillingen en straling.

Fysisch belastende factoren geven meer risico op een laag geboortegewicht, vroeggeboorte, miskraam, aangeboren afwijkingen en zwangerschapshypertensie.

BRON: KENNISMODULE ARBEID EN ZWANGERSCHAP (NOG IN ONTWIKKELING DOOR REGIONAAL CONSORTIUM ZWANGERSCHAP EN GEBOORTE ROTTERDAM). DE PUBLICATIE VAN DEZE MODULE STAAT IN DE PLANNING VOOR APRIL 2016.

PRAKTIJK

GEZONDE ZWANGERSCHAP, GEZONDE MOEDER, GEZOND KIND Dat is waar het om draait in het vierjarige onderzoeks-programma Zwangerschap en geboorte van ZonMw. In negen multidisciplinaire regionale consortia ontwikke-len en delen professionals in de geboortezorg kennis met elkaar. Samen vormen zij het kennisnetwerk geboorte-zorg. ZonMw ondersteunt met deze kennisinfrastructuur de samenwerking aan zorg en onderzoek met als doel ziekte en sterfte rondom zwangerschap en geboorte in Nederland verder terug te brengen.Meer informatie: zonmw.nl/zg



TvV 2/2016 • KNOV

43

krijgen veel vrouwen niet de voorlichting over gevaren in hun werk. Al was het maar omdat steeds meer vrouwen werken als zelfstandige, en ook niet elke werknemer een echte bedrijfs-arts te zien krijgt. “De bedrijfsartsen kunnen de hulp van verloskundigen en gynaecologen goed gebruiken, want zij zien wel alle zwangere vrouwen,” zegt Van Beukering. “Veel zwangere vrouwen lopen risico op het werk. De werkge-ver heeft ook belang bij goede begeleiding, want we weten dat dat leidt tot minder verzuim. Ook na de bevalling. Niet iedere vrouw die veel moet lopen of tillen krijgt een te vroeg geboren kind, maar we weten vooraf niet wie dat wel of niet zal zijn.” >

een geslagen, met hulp van subsidie van ZonMw. Er lopen nu twee pilots waarin verloskundigen zwangere vrouwen screenen op gevaren in het werk. Het consortium van Rotterdam heeft daar-voor een compacte lijst met zeven vragen opge-steld. De verloskundige neemt deze zeven vra-gen door met de zwangere tijdens het eerste consult. Is er een verhoogd risico, dat geeft zij een risicodocument met extra uitleg voor de werkgever aan haar mee. De vragen gaan onder meer over staan (niet meer dan twee uur), buk-ken (niet meer dan drie uur), werktijden (niet meer dan 32 uur bij stress) en tillen (niet meer dan vijf kilo), en laten zien welke risico’s dat geeft voor het kind. Tegelijkertijd wordt in het VSV een verloskundige of gynaecoloog opgeleid tot arbo-expert. Iedereen met een vraag kan daar terecht. De bestaande zorgpaden krijgen een uitbreiding, die verwijst naar de juiste per-soon bij risicovol werk. Het Amsterdamse consortium gaat de screening doen met een app. Zwangere vrouwen krijgen bij het eerste consult bij de verloskundige of gy-naecoloog toegang tot deze app. Ze kunnen op hun mobieltje of tablet checken welke risico’s ze lopen tijdens hun werk. De uitslag kan ‘groen’ zijn, bij een laag risico. De zwangere krijgt dan algemene adviezen, zoals voldoende rust nemen. Is de uitslag ‘geel’ of ‘rood’ dan krijgt de zwange-re het advies om in gesprek te gaan met de werk-gever en de bedrijfsarts over werkomstandighe-den. Deze app wordt komende jaren getest bij 660 werkende zwangere vrouwen, inclusief een controlegroep. Er komt een onderzoek naar de resultaten van beide projecten samen.

BedrijfsartsenBelangrijke kanttekening is wel dat een verlos-kundige een zwangere vrouw alleen mag advise-ren over haar werk. Ze mag niet zeggen dat de zwangere moet stoppen met haar werk, omdat het te gevaarlijk is. Dat mag alleen de bedrijfs-arts samen met de werkgever. “Waarom gaan zwangere vrouwen dan niet direct naar de be-drijfsarts? Als het aan de bedrijfsartsen had gele-gen, kreeg iedere werkende zwangere een ge-sprek,” zegt bedrijfsarts Monique van Beukering, betrokken als AMC-onderzoeker bij de app ‘Ge-zond werken tijdens de zwangerschap’. Dat staat ook in de richtlijn ‘Zwangerschap, postpartum en werk’, die de bedrijfsartsen in 2007 hebben opgesteld, samen met vele disciplines. Voordat die richtlijn er kwam kreeg maar 25 % van de zwangere vrouwen voorlichting over risico’s van werk voor de zwangerschap. De richtlijn heeft daar wel wat aan verbeterd, maar nog steeds

De app ‘Gezond werken tijdens de zwangerschap’ is helaas pas vanaf te downloaden, maar de FNV heeft nu al een mooi alternatief: de gratis app ‘Werk & Zwangerschap’.

Download de NVAB-richtlijn van de bedrijfsartsen, met concrete grenzen aan lopen, staan, bukken en andere risicofactoren: https://www.nvab-online.nl/.

Het RIVM heeft een schat aan informatie en veel folders die u kunt meegeven aan de zwangere. Surf naar www.rivmtoolkit.nl en klik op ‘onderwerpen’ en vervolgens op ‘Kinderwens, zwangerschap en werk’. Er is ook een publiekswebsite: www.rivm.nl/zwanger/werk. Plaats bijvoorbeeld een link op uw praktijkwebsite.

Print de lijst met zeven vragen over risico’s tijdens het werk. Vul hem samen met de zwangere in tijdens het eerste consult. Bij een verhoogd risico, geeft u een risicodocument mee, waarop alle risico’s staan uitgelegd. Zij kan hiermee in gesprek met de werkgever. De lijst en het risicodocument komen op de website van het regionaal consortium vanaf half april . Surf naar: http://www.regionaalconsortium.nl/.

Heleen Croonen is freelance journalist

Dit artikel is tot stand gekomen in samenwerking met ZonMw.

Aan de slag met arbeidsrisico’s

PRAKTIJK



44

KNOV

V ERLOSKUNDIGEN STEMMEN MASSAAL TEGEN ZORGSTANDAARD

gezamenlijke verantwoordelijkheid betere zorguitkomsten geeft voor moeder en kind;

• zinnige en zuinige zorg belemmert, omdat bijvoorbeeld een gezamenlijke cliëntbespreking van álle zwangeren ondoelmatig is;

• de keuzevrijheid van de zwangere be-perkt, omdat over de cliënte wordt ge-sproken en niet met de cliënte. Verder geeft schaalvergroting als gevolg for-malisering en minder (professionele) ruimte voor zorg op maat. Garantie voor het behoud van een fi jnmazig en laagdrempelig netwerk van verlos-kundige zorg in de buurt ontbreekt;

• geen enkele onderbouwing geeft voor de organisatie van de zorg. Begrippen zoals Interprofessioneel Geboorte-zorgteam en Geboortezorg Organisa-tie zijn diff uus. Het verband tussen de organisatie van de zorg en betere zorguitkomsten is onduidelijk.

Samen sterk Verloskundigen in Nederland hebben hiermee een krachtig geluid laten ho-ren. Dit signaal en de stemverklaringen geven we door aan het College Perinata-le Zorg (CPZ) en andere relevante partij-en zoals het ZorgInstituut Nederland (ZIN). “Gezamenlijke verantwoordelijk-

Alles om de zorg verder te optimalise-ren. Linda Rentes: “Een groot deel van de Zorgstandaard (t/m hoofdstuk 8) kan daarom goed gebruikt worden om de zorg in de regio te richten.”

Geen onderbouwing gezamenlijke verantwoordelijkheidIn de Zorgstandaard staat dat een inter-professioneel geboortezorgteam geza-menlijk verantwoordelijk is voor alle zwangeren, dus ook voor het risicose-lectiebeleid van gezonde zwangeren. De verloskundige is de specialist in het bevorderen van een normale zwanger-schap en geboorte en poortwachter door het inschatten van complicaties van risico’s. Daarbij is het juridisch niet mogelijk ge-zamenlijk eindverantwoordelijk te zijn voor iedere zwangere. Iedere beroeps-beoefenaar is aansprakelijk voor zijn of haar eigen handelen. Dit blijkt uit het juridisch advies dat het College Perina-tale Zorg op verzoek van de KNOV heeft laten uitzoeken.

De verloskundigen kunnen zich niet in de Zorgstandaard vinden, omdat de Zorgstandaard:• geen onderbouwing laat zien dat

De medicalisering neemt toe als een geboortezorgteam met verloskundi-

gen met ‘gezonde kijk op de zwanger-schap’ en met medisch specialisten ‘met een medische blik’ iedere zwangere gaat bespreken. En wordt de rol van de zwangere om haar eigen keuzes te ma-ken kleiner. Met alle gevolgen van dien: minder zorg op maat, meer kans op interventies en minder kans op keu-zevrijheid waar te bevallen. Verder is alles in gezamenlijkheid te bespreken - dus ook voor de gezonde zwangeren –geen zinnige en zuinige zorg.

Goede samenwerking in regio“De KNOV is voorstander van een goede samenwerking met als doel om de ge-boortezorg verder te verbeteren. De beste zorg aan moeder en kind staat voor verloskundigen voorop. We zien dat door verloskundigen en gynaecolo-gen daar hard aan wordt gewerktwe-ken. En dat zien we terug in de babys-terftecijfers die al jaren dalen,” aldus voorzitter KNOV Linda Rentes. In de Zorgstandaard – die beschrijft hoe de basiszorg voor zwangeren eruit moet zien – is veel aandacht voor preventie, voorlichting, aanpak kwetsbare zwan-geren en parallelle acties bij acute zorg.

Tijdens de Algemene Leden Vergadering van de KNOV op 31 maart stemden maar liefst 989 verloskundigen tegen de Zorgstandaard. Dit omdat er geen onderbouwing is dat gezamenlijke verantwoordelijkheid betere uitkomsten geeft voor moeder en kind. Integendeel.

KN1602_T_KNOV.indd 44 20-04-16 13:31


TvV 2/2016 • KNOV

45

heid voor iedere zwangere is niet zinnig en zuinig en heeft gevolgen voor de zwangere in Nederland. Zorg daarom dat de risicoselectie in handen van de verloskundige blijft. Maak u daarom sterk in uw regio zodat u - in het belang van de zwangere - de regie houdt. Dit betekent dus geen gezamenlijke risico-selectie voor gezonde zwangeren. Want hier is totaal geen onderbouwing voor,” aldus Linda Rentes tijdens de ALV.

Oproep aan het CPZDe KNOV gaat op landelijk niveau door om onze standpunten waar mogelijk op de agenda te houden. We roepen het CPZ op dat de KNOV er niet mee instemt dat de Zorgstandaard aan het Zorginsti-tuut wordt aangeboden voor opname in het Kwaliteitsregister. Wat de KNOV betreft gaat de Zorgstandaard ter inhou-delijke bespreking terug naar de CPZ-werkgroep Zorgstandaard Integrale Geboortezorg. Het initiatief van het CPZ om de komen-de maanden een implementatie- en onderhoudsplan op te stellen is volgens de KNOV te prematuur. Hoe het ver-volgtraject eruit ziet als meerdere par-tijen de Zorgstandaard afwijzen, is niet duidelijk.

TOUR VOOR TEAMS KLINISCH VERLOSKUNDIGEN

De KNOV nodigt u en uw team uit voor de tour voor klinisch verloskundigen. Als klinisch verloskundigen

bent u een belangrijke partij in het geboortezorgnet-werk: u doet ongeveer 70 % van alle vaginale bevallin-gen in het ziekenhuis en de beroepsgroep bestaat uit ruim 900 collega’s. En toch wordt u zelden betrokken bij de plannen die gaan over de zorg die wij geven aan de zwangeren en barenden.De kerngroepleden van het Platform Klinisch Verloskun-digen komen daarom naar uw team toe met een interac-tief programma. Met als doel om – onder andere – inzicht te krijgen in waar u staat als team, wat uw missie, visie en doelen zijn en hoe de landelijke ontwikkelingen van invloed zijn op uw team.Kijk voor de mogelijke data op www.knov.nl of neem contact op met [email protected] / 030-2823120

STELLA SALDEN nieuwe directeur KNOV

Drs. Stella Salden is per 1 maart 2016 de nieuwe

directeur van de KNOV. Zij bekleedt al jaren diverse di-rectieposities bij branche- en belangenorganisaties zoals de Nederlandse Ver-eniging van Ziekenhuisapo-thekers en de Unie KBO.De werking van vereni-gingsstructuren en de bijbe-horende bestuurlijke en po-litieke processen zijn haar niet vreemd. Daarbij heeft zij specifi eke aandacht voor

het bij elkaar brengen van verschillende belangen, bij voorkeur in de dienstverle-nende (zorg)sector. Dit sluit aan bij de uitdaging om met alle beroepsgroepen in de geboortezorg te komen tot integrale zorg. Stella is een mensgerichte manager met een topsport-mentaliteit. Ze houdt van verbinden en initiëren van verbeteringen. Dit komt mede door haar gevarieerde loopbaan (docent, trainer, adviseur, beleidsmedewer-ker, projectmanager, direc-teur, bestuurder en eige-naar) binnen de non-profi t- en profi tsector. Hierdoor heeft ze ook veel ervaring met netwerkorganisaties. Dit sluit aan bij de uitdaging waar de KNOV voor staat: de transitie naar een net-werkorganisatie die de le-den beter ondersteunt op regionaal niveau en inspeelt op specifi eke behoeften van de achterban.

KN1602_T_KNOV.indd 45 20-04-16 13:31


46

KNOV

Mijn drukke dienst in het ziekenhuis zit er weer op. Snel op de fiets anders mis ik de laatste tram naar huis. Ik heb vandaag drie baringen mogen begeleiden, allemaal vanuit de eerste lijn over-gedragen durante partu.De verloskundigen in opleiding hebben vandaag vele mooie leermomenten gehad. Veel beleids-vragen kwamen voorbij: hoe houden we deze baring ondanks een interventie zoals remifen-tanil toch fysiologisch? Hoe gaan we bij die andere zwangere die uitgeput is een sectio voorkomen?Vragen die we ons stellen. We zijn samen een goed team en wikken en wegen heel wat af. We weten ook allemaal dat de verwijzingen naar de tweede lijn stijgen. De cijfers laten zien dat in-middels slechts dertig procent van de barenden in Nederland onder verantwoordelijkheid van de eerste lijn bevalt.Als ik dat percentage tot me laat doordringen realiseer ik me dat er meer bevallingen worden gedaan door de klinisch verloskundigen dan door de eerstelijns verloskundigen. En dan hebben we het nog niet gehad over het feit dat er in ons land meer eerstelijns verloskundigen werkzaam zijn dan klinisch verloskundigen. De expertise in het begeleiden van baringen en de technische vaardigheden die daarbij horen verschuiven dus naar de tweedelijns verlos-kundigen. Stelt u zichzelf weleens de volgende vraag: Hoeveel baringen als eerstelijns verlos-kundigen maak ik nog af vergeleken met enkele jaren geleden? Ik maak me al jaren zorgen over het dalend aantal partus in de eerste lijn. Die daling vormt een bedreiging van de ‘core business’ van de verloskundigen. Volgens verzekeraars en poli-tiek begeleiden verloskundigen over een paar jaar nog nauwelijks baringen en zouden zo geen bestaansrecht meer hebben.Hoe denkt u over de daling in de eerste lijn? Graag ga ik hierover met u in gesprek op de site van de KNOV. En laten we het dan meteen over de oplossingen hebben. Want die zijn er!

Jolijn Betlem is bestuurslid van KNOV

Hoeveel baringen maakt u nog af?

COLUMN Jolijn Betlem BESTUURSNIEUWS

PERINATALE STERFTE NEEMT VERDER AFDe perinatale sterfte in Nederland neemt verder af en dat is een posi-

tieve ontwikkeling. In de periode van 2000-2014 is de perinatale sterfte van 11,9 ‰ gedaald naar 7,4 ‰. Dat is een afname van 34,7 %. Twee derde van de baby’s die overlijden, zijn geboren voor de 28e week van de zwangerschap. De samenwerking tussen verloskundigen en gy-naecologen om de babysterfte terug te brengen, werpt zijn vruchten af. Roken en alcohol tijdens de zwangerschap blijven een risicofactor voor de gezondheid van de baby. Opvallend zijn de verschillen tussen de pro-vincies. In 2014 is de perinatale sterfte in Friesland het laagst met 6,08 ‰ en in Flevoland het hoogst (9,97 ‰). Zie voor meer informatie en de provinciale verschillen de factsheet op knov.nl.

DEEL ‘BEST PRACTICES’Tussen klinisch verloskundigen werkzaam in de verschillende zieken-

huizen zit een grote variatie in rollen en taken die verricht worden. De kerngroep van het Platform Klinisch Verloskundigen (PKV) wil meer inzicht krijgen in de zorg die een klinisch verloskundige verleent. De kerngroep van het PKV doet een oproep aan alle klinisch verloskundigen om hun ‘best practices’ te delen. Zo hopen we handvatten te krijgen waarmee we de positie van klinisch verloskundigen kunnen verbeteren. Meer informatie: knov.nl.

NIEUW OP KENNISPLAATS:

Multidisciplinair protocol ‘Prenataal huisbezoek’Zwanger in Twente deelt op Kennisplaats een multidisciplinair protocol

over het (laten) verrichten van een prenataal huisbezoek bij het ver-moeden van ongunstige opgroei-omstandigheden.Het protocol is omschreven als een stappenplan met toelichting. De samen-vatting van het protocol is alleen een stappenplan: dit is te gebruiken als een praktijkkaart. Bij het protocol hoort een gestandaardiseerd formulier dat voor onderlinge communicatie tussen diverse disciplines kan worden gebruikt.Nog geen kennis gemaakt met Op Kennisplaats kunt u kennis, documenten en producten delen met andere KNOV-leden. Zo leert u van elkaar en zorgt u ervoor dat niet iedereen opnieuw het wiel hoeft uit vinden.

KN1602_T_KNOV.indd 46 20-04-16 13:31


TvV 2/2016 • KNOV

47

AGENDA

22 mei in NijmegenMarikenloop 2016 Loop mee met de Marikenloop 2016 op 22 mei en steun mid-wives4mothers!Bent u een sportieve dame die met het midwives4mothers-team mee wilt lopen met de Mariken-loop? Meld u dan nu aan voor de leukste Lady’s run van Nederland.

23, 31 mei en 13 juni 2016 Training toetsgroepbegeleiders (TGB)MIO voor klinisch verloskundigen Utrecht

6, 7 juni en 6 december 2016 Training Kringbestuurdriedaagse managementtraining Kringbestuurders Utrecht

9 juni 2016Cursus ‘Herstel van episiotomie en baringskanaalletsels’ Schola Medica UtrechtLet op: deze training is al vol!

10 juni Afscheidssymposium Linda RentesAansluitend aan ALVBunnik

10 juni 2016 Algemene Leden vergadering (ALV)Bunnik

14 juni 2016Platform Klinisch Verloskundigen (PKV) Utrecht

19 september 2016 Platform Klinisch Verloskundigen (PKV) Utrecht

KNOV-cliëntenenquête vernieuwd

Het is belangrijk om inzicht te hebben in wat uw cliënten van uw praktijk vinden. Omdat u dan te weten komt of de zorg en de prak-

tijkvoering aansluit bij de wensen van uw cliënten. Gebruik hiervoor de vernieuwde cliëntenenquête om de mening van de cliënten systema-tisch te inventariseren. Met de opmerkingen van uw cliënten kunt u vervolgens aan de slag. U kunt wat zij waarderen verfijnen en u kunt verbeteren waar dat nodig is. Tevreden cliënten zijn belangrijk, zij ver-zorgen een groot deel van de reclame voor uw praktijk!De vernieuwde enquête staat op knov.nl.

NIET MEER ALLEMAAL HET WIEL OPNIEUW UITVINDEN

De KNOV Kwartiermaker Regionale Ondersteuning is bezig de regionale

wensen van de leden te vertalen naar een goed plan. Daarvoor is de kwartier-maker in gesprek met de leden in het land. Een veel gehoorde wens is: “Hoe weten we wat er bij onze collega’s speelt en wat kunnen we van hun erva-ringen leren? Het zou zo jammer zijn als we allemaal een eigen wiel uitvinden!”.

We starten een pilot platform in Limburg. Hier komen vertegenwoordigers van de kringen en de deelnemers uit de LOQS (Limburg Obstetric Quality System)-werkgroepen bijeen. Doel is elkaar ontmoeten en naar elkaars verhalen te luisteren. Daarmee vergroten de deelne-mers hun eigen kennis en beeldvorming waarmee zij in hun eigen regio verder kunnen.Of neem de werkgroep om de weten-schappelijke ondersteuning op kring, coöperatie of verenigingsniveau op te zetten. Een aantal verloskundigen met

wetenschappelijke interesse vormt met medewerkers van de KNOV een werk-groep om de vorm uit te denken. Uit-gangspunt is een virtueel platform voor wetenschappelijke vraagstukken. Denk aan de voorbereiding op casuïstiekbe-sprekingen in het VSV, de ontwikkeling van richtlijnen en ad-hoc-vragen met een wetenschappelijke component. Het idee is dat leden van dit op te richten platform verloskundigen zijn, die inte-resse hebben in en kennis van weten-schappelijke interpretatie en mogelijk-heden om onderzoeken te lezen en te duiden. Vanuit iedere vereniging, coöpe-ratie of kring één verloskundige. Zij staan virtueel met elkaar en met de documentalist van de KNOV in contact. Daarnaast vervullen zij een belangrijke rol in het ‘empoweren’ van de verlos-kundigen in hun achterban door hen te trainen en te leren hoe ze met weten-schappelijke kennis om dienen te gaan.Meer informatie: Marleen Kruijt-de Ruijter, [email protected].

KN1602_T_KNOV.indd 47 20-04-16 13:31


Een master in de verloskunde

Masterroute Midwifery Science voor de verloskundige anno 2016 –

Verloskundigen hebben de mogelijkheid om een master te volgen die zich richt op het verdiepen van hun verloskundige kennis. Vanaf september 2016 biedt AVAG in samenwerking met VUmc een masterroute Midwifery Science aan binnen de master Health Sciences van de VU. Deze master is specifi ek gericht op de huidige speerpunten en veranderingen binnen de geboortezorg en daarom uitermate geschikt voor verloskundigen die hun verloskundige kennis willen verdiepen op wetenschappelijk niveau.

Meer informatie over de achtergrond en inhoud van de masterroute en de modules vind je op www.verloskunde-academie.nl. Voor vragen kun je terecht bij: [email protected].

KNOV

OPVOLGER VAR WUO PER 1 MEI

De Verklaring Arbeidsrelatie Winst uit Onderneming (VAR WUO) verdwijnt en wordt vervangen door een door de Belasting-

dienst goedgekeurde modelovereenkomst voor waarneming.De KNOV heeft voor verloskundigen een overeenkomst op maat ontwikkeld. De Belastingdienst heeft deze overeenkomst ge-toetst en akkoord bevonden. De Wet deregulering beoordeling arbeidsrelaties gaat in per 1 mei 2016. De overeenkomst is ge-publiceerd door de Belastingdienst op de website van de Belastingdienst.

Landelijke bijeenkomstSamenwerkingsverband In Zwang organiseert op 20 mei om 15.00

uur in de Raadszaal in Gouda een landelijke bijeenkomst voor VSV’s om de voortgang van integrale zorg en bekostiging te be-spreken. Het doel is elkaar te informeren en inspireren, en een beeld te krijgen van de ontwikkelingen in het land. De uitkomsten wil In Zwang delen met politici in de Tweede Kamer om zo invloed uit te oefenen op de plannen van de overheid rond integrale zorg en bekostiging. Meer informatie: www.inzwang.nl

KLINISCH VERLOSKUNDIGEN BIJ KNOV KOSTELOOS VERZEKERD VOOR RECHTSBIJSTAND

Vanaf 1 februari 2016 zijn klinisch verloskundigen die lid zijn van de KNOV, automatisch verzekerd voor

rechtsbijstand via VvAA-ledenorganisatie en dienst-verlener voor zorgprofessionals. Deze rechtsbijstand-verzekering is gratis. De KNOV heeft dit ledenvoordeel speciaal geregeld voor verloskundigen werkzaam in de kliniek. Met de rechtsbijstandverzekering én juridische helpdesk van VvAA bent u als verloskundige persoonlijk en goed verzekerd van ondersteuning op het gebied van arbeids- en sociaalverzekeringsrecht, maar ook voor straf-, tucht- en klachtrecht.Bent u klinisch verloskundige en nog geen lid van de KNOV? Dan biedt deze verzekering een aantrekkelijk aanbod om wel lid te worden, naast de vele andere voor-delen die het KNOV-lidmaatschap biedt voor verloskun-digen werkzaam in de kliniek. Meer informatie: knov.nl.

ADVERTENTIE

KN1602_T_KNOV.indd 48 20-04-16 13:31


TvV 2/2016 • KNOV

49

Mr. dr. Rachèl van Hellemondt

Volledige uitspraak: www.tijdschriftvoor verloskundigen.nl

Mr. dr. Rachèl van Hellemondt is gezondheidsjuristCorrespondentie: [email protected]

De casusDe ex-vriendin van de echtgenoot van de cliënte maakt zich ernstige zorgen over de veiligheid van de cliënte (de klaagster). Zij deelt haar zorgen met haar werkgever die toevallig bevriend is met de verloskundige (verweerster) van de cliënte. Deze verloskundige heeft enkele jaren geleden ook de zwangerschap van de ex-vriendin begeleid. De ex-vriendin en de echtgenoot van de cliënte had-den toentertijd serieuze relatieproblemen waarbij sprake was van (vermeend) huiselijk geweld tijdens de zwangerschap. Tijdens het vierde consult confronteert de verlos-kundige de cliënte met de belastende informatie over haar echtgenoot. Direct daarna belt de echt-genoot de verloskundige. Hij wil diezelfde dag een gesprek. Dit is niet mogelijk. Tijdens het ge-sprek komt aan de orde dat de cliënte sinds het laatste consult kampt met buikklachten. Er vindt aan het eind van de dag wel een gesprek plaats met de echtgenoot en me-de-praktijkhouder van de verloskundige over het gewraakte consult. Daarna wordt de cliënte aan-geboden een echo te maken. De cliënte slaat dit aanbod af vanwege de verstoorde verhouding. Zij wil naar een andere praktijk.

De uitspraakDe cliënte dient een klacht in bij het tuchtcollege. Ze verwijt de verloskundige dat deze haar be-roepsgeheim heeft geschonden door 1) informa-tie van haar te delen met derden en door 2) met de cliënte informatie te delen over derden die de verloskundige heeft gekregen tijdens de uit-oefening van haar beroep. Ook verwijt ze de verloskundige dat zij nalatig is geweest door 3) niet op de juiste wijze het ge-sprek te voeren over huiselijk geweld en door 4) niet de juiste zorg te verlenen met betrekking tot de buikpijnklachten.Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ge-deeltelijk gegrond verklaard. De klacht over het schenden van het beroepsgeheim onder punt 1 wordt afgewezen. De klacht over het schenden van het beroepsgeheim van derden, punt 2, ‘treft doel’. De klacht over de wijze van gespreksvoering wordt gegrond verklaard. Nalatigheid kan de ver-loskundige niet worden verweten. Deze klacht

49

Huiselijk geweld: verloskundige krijgt berisping

Referenties1. KNOV. Meldcode

Kindermishandeling en huiselijk geweld. Utrecht, Oktober 2013.

wordt afgewezen. Aan de verloskundige is een berisping opgelegd.

BesprekingKan de klacht met betrekking tot onderdeel 1 wel behandeld worden door het Regionaal Tuchtcolle-ge? Het college kan op basis van de wet alleen klachten in behandeling nemen van rechtstreeks belanghebbenden, de eventuele opdrachtgever en/ of werkgever (bestuur van een instelling) van de verloskundige en de Inspectie voor de Gezond-heidzorg (IGZ). Ook dient het handelen waarover wordt geklaagd te vallen onder de twee in de wet genoemde tuchtnormen. Jammer dat het college niet uitlegt waarom het college de cliënte aan-merkt als rechtstreeks belanghebbende ten aan-zien van klachtonderdeel 1. Het gaat hier immers om het recht op geheim van een ander. Het colle-ge lijkt het handelen van de verloskundige op dit klachtonderdeel te toetsen aan de tweede tuchtnorm. De eerste tuchtnorm gaat over het tekortschieten in de zorgverlening aan de cliënte en haar naasten. De tweede tuchtnorm betreft gedragingen die niet onder de eerst tuchtnorm vallen, maar wel in strijd zijn met het algemeen belang van een goede uitoefening van de indivi-duele gezondheidszorg.Het college oordeelt dat het gedrag van de verlos-kundige de individuele gezondheidszorg betreft en dat dit gedrag zodanige gevolgen heeft gehad voor de cliënte dat zij moet worden beschouwd als rechtstreeks belanghebbende.Vervolgens toets het college de schending van het beroepsgeheim door te bepalen of er sprake is van een conflict van plichten. Dit doet zij overi-gens zonder verwijzing naar de KNOV-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld 1. De ver-loskundige mocht volgens het college het onder-werp huiselijk geweld met de cliënte bespreken. Dat lag volgens het college gezien de omstandig-heden ook voor de hand. Maar daarbij had ze niet mogen verwijzen naar gebeurtenissen of feiten over derden uit het verleden. Opmerkelijk is de zinsnede dat verloskundigen standaard aan iedere zwangere vragen of er sprake is van huiselijk geweld. Dat laatste durf ik te betwijfelen evenals de zinvolheid daarvan. >

In december 2015 behandelde het Regionaal Tuchtcollege in Groningen een klacht van een zwangere over het omgaan met het vermoeden op huiselijk geweld door de verloskundige. De verloskundige kreeg een berisping. Mr. dr. Rachèl Hellemondt bespreekt de uitspraak.

RECHT

KN1602_N_Recht.indd 49 20-04-16 13:43


50

Ongeveer 1.000 verloskundigen komen wekelijks naar de website. Tot 1 mei kan iedereen alle berichten lezen en opzoeken. Daarna kunnen alleen nog leden en abonnees alles zien en delen. De Facebook-pagina van TVV heeft bijna 2.000 likes! Daar gaat u regelmatig de discussie aan over artikelen uit het magazine.

BIJNA 2.000 LIKES!

TVV ONLINE

RELIGIE BELANGRIJK BIJ PRENATALE SCREENINGJanneke GitselsLevensovertuigingen en waarden van cliënten zijn onderdeel van het counselinggesprek over prena-tale screening. Janneke Gitsels deed promotieonderzoek naar dit onderwerp. Zij toont aan dat de visie van moslima’s op zwanger-schapsbeëindiging en op het leven met een handicap, gebaseerd is op hun religieuze overtuigingen. Deze visie speelt een bepalende rol in het besluit om wel of geen combinatietest te doen.

SAMENWERKEN OVER DE GRENSNic van SonHet onderwijs heeft steeds meer aandacht voor internationalise-ring, zo ook binnen de academies voor verloskunde. Steeds vaker gaan studenten naar het buiten-land voor een stage of om, voor een minor, gedurende enkele weken een bijdrage aan een inter-nationaal project te leveren. Ook gaan de academies meer samenwerken over de grens.

ZWANGER NA EEN FERTILITEITSTRAJECTdoor Catja WarmelinkVrouwen die na een fertiliteitstra-ject zwanger worden, willen het ge-voel hebben dat ze nu een ‘gewone’ zwangerschap hebben. Maar ook is er behoefte aan meer zorg en aan-dacht. Dat kan een lastige balans zijn voor eerstelijns verloskundigen. Het helpt als verloskundigen zich meer bewust worden dat zwanger worden niet altijd vanzelf gaat en een actievere rol aannemen in het begeleiden en ‘empoweren’ van vrouwen en hun partners.

MIDWIFE-LED CARE IN HOORNHeleen Croonen

Het artikel ‘Midwife-led care in Hoorn’ is het vaakst beke-ken. Verloskundigen in Hoorn werken intensief sa-men met het naastgelegen Westfriesgasthuis. Ze zitten nu bijna een jaar onder één dak in een splinternieuwe praktijk. De hele keten streeft naar midwife-led care. De verloskundige blijft zelfstandig ondernemer en beroepsbeoefenaar. Hoe werkt verloskundige Susanne Zuidhof- van Arkel samen in de praktijk?Uit een vorige uitgave is het best bekeken en nog steeds populair: de casuïstiek over het e� ect van groene thee.

BEST BEKEKEN

LANGST BEKEKEN

SOCIAL MEDIA

ALLEEN ONLINE

MET DE IPAD EEN ECHO MAKENNiels van Haarlem

Bezoekers van de website brach-ten gemiddeld de meeste tijd door bij het interview dat hoofdredac-teur Niels van Haarlem had met Lucien Engelen, innovator in de zorg. Cliënten maken straks zelf een echo, zo stelt Engelen. Het consult met cliënten gebeurt steeds meer online en op afstand is zijn voorspelling.

kijk op www.tijdschriftvoorverloskundigen.nl

TvV-artikelen lokken stevige discussies uit op Facebook en LinkedIn. Is de zorg in Hoorn daadwerkelijk midwife-led? Susanne Zuidhof geeft daarop commentaar en weerlegt de kritiek. Ook het artikel over Lucien Engelen is voer voor discussie: zijn de nieuwe technologische mogelijkheden een vooruitgang, of werken verloskundigen het liefst met pen en papier? Reaguurders zijn vooral beducht voor minder ‘echt’ contact met de cliënte. Maar is het niet de cliënte zelf die om deze innovaties vraagt? Benieuwd naar deze discussies en meer? Bezoek de TvV- Facebookpagina!

KN1602_V_Online.indd 50 20-04-16 13:31


“In onze vriendengroep waren we één van de laatste stellen die kinderen kreeg, dus kregen we van de mensen om ons heen veel advies. Bio-Oil was één van de producten die mij geadviseerd werd. Mijn moeder was ook vrij standvastig dat ik iets moest gebruiken om huidstriemen te voorkomen, dus tegen het eind van het eerste trimester ben ik begonnen met smeren. Dan begin je te groeien en dan groeien ook de zorgen… ik heb Bio-Oil gebruikt over mijn hele lichaam omdat ik 18 kg aankwam en de resultaten liegen er niet om, want ik heb geen enkele huidstriem!”

Lizelle met Chloé

Bio-Oil® reduceert de kans op huidstriemen door de huidelasticiteit te bevorderen. Twee keer per dag aanbrengen vanaf het tweede trimester. Voor extra product informatie en details van de klinische studies, ga naar bio-oil.com. Bio-Oil® is verkrijgbaar bij alle drogisterijen en apotheken. Adviesprijs: € 12,15 (60ml), € 20,29 (125ml) en € 28,49 (200 ml). Resultaten kunnen per persoon verschillen.

Nummer 1 in medicinale

huidverzorging.

IRI: YTD 52-2015

4-1 Bio-Oil adv Lizelle-Chloe Verlosk 2 A4 160329.indd 1 29-03-16 11:51

Wij hoeven u vast niet te vertellen hoe cruciaal die tien weken zijn om de kinderwens van stellen die kampen met vruchtbaarheidsproblemen in vervulling te laten gaan. Maar weet u ook hoezeer wij úw hulp nodig hebben om dit aan uw zwangere cliënten te vertellen? Hoe meer vrouwen met ons meedoen, hoe groter de kans dat de kinderwens van deze stellen toch uitkomt. Iedere nieuwe deelneemster aan Moeders voor Moeders is belangrijk. Helpt u mee?

Als vrouw heb je maar 10 weken de tijd om een ander zwanger te maken

tijdschrift 02 voor verlos kundgi en · volgens socioloog edwin van teijlingen kijken...

Documents