timpanoplastia tipo under over
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TIMPANOPLASTIA TIPO OVER – UNDER
Dr. Víctor R. Valdivia Calderón, Otorrinolaringólogo
Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
Clínica Internacional – Clínica Vesalio
1.- INTRODUCCION:
Las técnicas quirúrgicas destinadas a la reparación de la
membrana timpánica vienen experimentando significativos
refinamientos en los últimos años. Las dos técnicas clásicas que se
desarrollan son los procedimientos por debajo (underlay) y por
encima (overlay). La más ampliamente empleada y más sencilla es la
técnica underlay, en la cual el injerto es enteramente colocado medial
al remanente timpánico y al martillo. En contraste con la técnica por
overlay, reservada típicamente para las perforaciones totales,
perforaciones anteriores o en casos de falla de la técnica underlay. En
la técnica overlay el injerto es colocado lateral al anulus y cualquier
remanente fibroso después de remover cuidadosamente cualquier
remanente escamoso. La pared anterior es ampliada con fresa de
diamante para minimizar el blunting mientras el injerto es colocado
justo medial al mango del martillo para prevenir la lateralización. En
cada caso las técnicas tienen sus ventajas y desventajas. La técnica
underlay es ideal para perforaciones posteriores, evitan el riesgo de
lateralización y tiene una alta tasa de éxito. Mientras que la técnica
overlay proporciona una exposición amplia y puede ser utilizada en
todo tipo de perforaciones y minimiza el riesgo de reducir el espacio
del oído medio; y tiene también una alta tasa de éxito, siendo
utilizada preferentemente en perforaciones grandes y anteriores.
Desde hace algunos años, se viene desarrollando la
Timpanoplastia Over-Under, modificación de la técnica underlay, en
diversos cuadros clínicos (Fig.1-3), obteniendo buenos resultados y
con un menor número de complicaciones.
El presente estudio, tiene por finalidad brindar al
Otorrinolaringólogo general, una alternativa a elegir en el
tratamiento quirúrgico en la reparación de la membrana timpánica.
Fig. 01: Perforación timpánica encuadrante anteroinferior
Figura 02: Perforación timpánica en cuadrante posterosuperior
Figura 03: Perforación timpánica en cuadrante anterosuperior
2.- TECNICA QUIRURGICA:
El procedimiento puede ser realizado con anestesia local y
sedación intravenosa o anestesia general.
El abordaje puede ser Retroauricular, Endoaural o Transcanal
dependiendo del tamaño y la ubicación de la perforación
timpánica.
Los materiales utilizados como injertos puedes ser Fascia
temporal profunda, cartílago y pericondrio entre los mas
empleados, pero también se pueden usar periostio, vena y
materiales sintéticos.
Se extrae el anillo de tejido del borde de la perforación, de este
modo se desepiteliza y evita la migración del epitelio a la línea
mucosa, (Fig. 4).
luego, se eleva el colgajo de piel tímpanomeatal posterior, (Fig.
5).
Luego, se desinserta el anillo timpánico y se ingresa a oído
medio, elevando el remanente timpánico, desinsertándolo del
proceso largo del martillo utilizando micro disección y/o láser. El
anulus anterior no es elevado, (Fig. 6-7).
En caso de ser necesario una canaloplastia, puede realizarse
tanto con colgajo lateral, medial o libre; para permitir una mejor
exposición de la superficie timpánica.
Cuando esta clínicamente indicado, puede desarrollarse
mastoidectomía y/o reconstrucción de cadena osicular puede ser
desarrollada.
En el oído medio se coloca unas capas de hemocolágeno.
El injerto se coloca lateral (over) al martillo y medial (under) al
remanente timpánico anterior, (Fig. 8-9)
Finalmente, se embebe el hemocolágeno en una solución
antibiótica y se coloca lateral a la membrana timpánica y la
herida se cierra con sutura absorbible.
DISCUSION:
Ciertamente, la mayoría de las perforaciones pequeñas, secas y
posteriores pueden ser tratadas con una simple técnica de injerto
medial, sin embargo las ventajas de la Timpanoplastia Over-Under
son:
1) Se puede utilizar para las perforaciones de todo tamaño y en
todos los cuadrantes de la membrana timpánica.
2) Excelente exposición del oído medio anterior.
3) No existe el riesgo de Blunting (pérdida de la angulación
anterior).
4) Alta tasa de éxito.
5) Técnica relativamente sencilla.
6) No se reduce el espacio del oído medio y reduce la adhesión del
injerto al promontorio.
Por la virtud de la posición del cartílago, la timpanoplastia tipo
Over-under es ideal para la reconstrucción de la cadena osicular,
en la mayoría de los casos el mango del martillo esta intacto
mientras que el yunque y el estribo pueden requerir ser
reconstruidos. La disposición de la superficie medial del martillo es
una ventaja que permite directamente contactar entre la prótesis y
el martillo, evitando la extrusión y su desplazamiento. En las
timpanoplastias tipo underlay y overlay, el injerto obstaculiza el uso
de prótesis directamente sobre el martillo, porque el injerto debe
ser interpuesto entre el martillo y la prótesis.
Como toda técnica quirúrgica, podemos hallar algunas
desventajas como el hundimiento del injerto, la movilización de la
cadena osicular, que son infrecuentes en manos expertas.
CONCLUSION:
La Timpanoplastia Over-under proporciona al
Otorrinolaringólogo una técnica sencilla y efectiva para casi todas
las situaciones de timpanoplastias en las que el martillo esta
presente.
AGRADECIMIENTOS: A los Drs. José A. Prieto R. y José Almario Ch,
Médicos del Hospital Militar Central de Bogota Colombia, por sus
enseñanzas.
BIBLIOGRAFIA:
1. Jack M Karthush, MD; Elias M. Michaelides, MD; Zoran
Becvarovski, MD, et al. Over- Under Timpanoplasty. The
Laryngoscope, 112:802-807, mayo 2002.
2. Rizer FM. Overlay versus underlaytympanoplasty. Part
I:historical Review of the literature; part II: the study.
Laryngoscope 1997; 107:26-36.
3. José A. Prieto,MD; José Almario,MD; José Lora, MD.
Timpanoplastia: Una visión práctica para el
Otorrinolaringólogo general. XI Simposium Internacional de
Avances en Otorrinolaringología, Arequipa-Perú, Abril 2003.
4. Otologic Surgery; Derald R, Brackman MD, Copyright 1994
by W.B. Saunders Company, printed in USA. Chapters 10 -
14.
5. Tímpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Ugo
Fisch, Thieme Medical Publishers, Inc New York, 1996.
Figura 04: Revitalizando los bordes de la perforación y retiro del anillo fibroso
Figura 05: Preparación del colgajo tímpanomeatal posterior
Figura 06: Desinserción del mango del martillode la capa mucosa
Figura 07: Liberación completa del mango del martillo
Figura 08: Colocación del injerto según técnica Overunder
Figura 09: Reposición del remanente timpánico y del injerto