BAB I

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI KELENJAR TIROIDKelenjar tiroid mulai tebentuk pada fetus berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara bronchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar, timbul kearah bawah yang akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglosus, yang berawal dari foramen sekum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan menghilang pada usia dewasa, tetapi pada beberapa keadaan masih menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar di sepanjang jalan tersebut, yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah. Dengan demikian, kegagalan menutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya kelenjar tiroid yang letaknya abnormal yang disebut persisten duktus tiroglosus. Branchial pouch keempatpun ikut membentuk bagian kelenjar tiroid, dan merupakan asal mula sel-sel parafolikular atau sel C, yang memproduksi kalsitonin.1 Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri dari 2 lobus yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3, masing-masing berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm, tebal 1-1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi berat badan dan masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya berkisar antara 10-20 gram.1Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar tiroid pada fascia pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan akan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar ke arah kranial yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar paratiroid menempel di belakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus medius. Nervus laringeus rekuren berjalan di sepanjang trakea di belakang tiroid.1Vaskularisasi kelenjar tiroid termasuk amat baik. Arteri tiroidea superior berasal dari arteri karotis komunis atau arteri karotis eksterna, arteri tiroidea inferior dari arteri subklavia dan arteri tiroid ima berasal dari arteri brakiosefalik salah satu cabang arkus aorta. Sistem vena berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu di permukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior. Dalam keadaan hipertiroidisme, aliran darah ke kelenjar tiroid akan meningkat sehingga dengan stetoskop akan terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah kelenjar. Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5 mL/gram kelenjar/menit.1Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan sebagian ada yang langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid.1 Gambar 1. Anatomi dan vaskularisasi kelenjar tiroidB. FISIOLOGI KELENJAR TIROID1. Biosintesis hormon tiroid

Proses biosintesis hormon tiroid secara skematis dapat dilihat dalam beberapa tahap: (a) trapping, (b) oksidasi, (c) coupling, (d) penimbunan/storage, (e) proteolisis, (f) deiodinasi, (g) pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid.1,2a. Tahap trappingTahap pertama pembentukan hormon tiroid adalah pompa iodida dari darah ke dalam sel dan folikel kelenjar tiroid secara transport aktif. Membran basal sel tiroid memompakan iodida masuk ke dalam sel yang disebut dengan penjeratan iodida (iodide trapping). Iodida (I-) bersama dengan Na+ diserap oleh transporter yang terletak di membran plasma basal sel folikel. Protein transporter ini disebut sodium iodide symporter (NIS), berada di membran basal dan kegiatannya tergantung adanya energi, membutuhkan O2 yang didapat dari ATP. Proses ini distimulasi oleh TSH sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium intrasel 100-500 kali lebih tinggi dibanding kadar ekstrasel. Setelah itu Na+ dipompakan ke interstitium oleh Na+/K+-ATPase. Hal ini dipengaruhi juga oleh tersedianya yodium dan aktivitas tiroid. Beberapa bahan seperti tiosianat (SCN-) dan perklorat (ClO4-) akan menghambat proses ini. Tiroglobulin (Tg) merupakan satu glikoprotein yang disintesis di retikulum endolasma tiroid dan glikosilasinya diselesaikan di aparatus Golgi. Glikoprotein ini terbentuk dari dua subunit dan memiliki berat molekul 660.000 Da. Molekul ini juga mengandung 123 residu tirosin tetapi hanya 4-8 dari residu ini yang secara normal bergabung menjadi hormon tiroid.

b. Tahap oksidasi

Tahap berikutnya adalah oksidasi ion iodida (I-) menjadi yodium (I) oleh enzim peroksidase yaitu tiroperoksidase (TPO). Proses yang berlaku di apeks sel folikel kelenjar tiroid ini melibatkan iodida, tirogloblin (Tg), TPO dan hidrogen peroksida (H2O2). Produksi H2O2 membutuhkan kalsium, NADPH dan NADPH oksidase. Iodida dioksidasi oleh H2O2 dan TPO dan selanjutnya menempel pada residu tirosin yang ada dalam rantai peptida Tg, membentuk 3-monoiodotirosin (MIT) atau 3,5-diiodotirosin (DIT).

c. Tahap coupling Dua molekul DIT (masih berada dan merupakan bagian dari Tg) menggabung menjadi T4 melalui proses kondensasi oksidatif dengan pengeluaran rantai sisi alanin dari molekul yang membentuk cincin luar. Dua molekul DIT ini menggabung menjadi T4 dengan cara menggabungkan grup diiodofenil DIT, donor, dengan DIT akseptor dengan perantaraan diphenyl ether link. Dengan cara yang sama dibentuk T3 dari donor MIT dengan akseptor DIT. Tiroperoksidase (TPO) berperan dalam penggabungan serta iodinasi. Sejumlah kecil rT3 juga terbentuk, mungkin melalui kondensasi DIT dengan MIT. Dalam tiroid manusia normal, distribusi rata-rata senyawa beryodium adalah 23% MIT, 33% DIT, 35% T4 dan 7% T3. rT3 dan komponen lain terdapat hanya dalam jumlah yang sangat sedikit.

d. Tahap penimbunan/storageSetelah pembentukan hormon selesai, Tg disimpan di ekstrasel yaitu di lumen folikel tiroid (koloid). Umumnya sepertiga yodium disimpan sebagai T3 dan T4 dan sisanya dalam MIT dan DIT. Bahan koloid yang ada dalam lumen sebagian besar terdiri dari Tg. Koloid merupakan tempat untuk menyimpan hormon maupun yodium yang akan dikeluarkan apabila dibutuhkan.

e. Tahap proteolisis

Hormon T4 dan T3 akan dilepaskan dari Tg melalui proses proteolisis. Proses ini dimulai dengan terbentuknya vesikel endositotik di ujung vili (atas pengaruh TSH berubah menjadi tetes koloid) dan digesti Tg oleh enzim endosom dan lisosom. Enzim proteolitik utama adalah endopeptidase katepsin C, B dan L dan beberapa eksopeptidase. Hasil akhirnya adalah dilepaskan T4 dan T3 bebas ke sirkulasi sedangkan Tg-MIT dan Tg-DIT tidak dikeluarkan tetapi mengalami deiodinasi oleh iodotirosin deiodinase.f. Tahap deiodinasi

Kira-kira dari tirosin yang teriodinasi (Tg-MIT dan Tg-DIT) tidak pernah menjadi hormon tiroid. Yodium dalam MIT dan DIT ini akan dilepas kembali oleh enzim iodotirosin deiodinase untuk membuat hormon tiroid tambahan. Pada penderita yang tidak mempunyai iodotirosin deiodinase secara kongenital, MIT dan DIT dapat ditemukan di dalam urin dan terdapat gejala defisiensi yodium.

g. Tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid

Cara keluarnya hormon tiroid dari tempat penyimpanannya belum diketahui secara sempurna, tetapi jelas dipengaruhi TSH. Hormon ini melewati membran basal, fenestra sel kapiler kemudian ditangkap oleh pembawanya dalam sistem sirkulasi yaitu thyroid binding protein.

Gambar 2. Biosintesis hormon tiroid

2. Transportasi Hormon 1,2Kadar T4 plasma total dewasa normal adalah sekitar 103 nmol/L dan kadar T3 plasma adalah sekitar 2,3 nmol/L. T3 dan T4 dalam jumlah besar terikat pada protein plasma. Hormon tiroid bebas dalam plasma secara fisiologis aktif dan menghambat sekresi TSH oleh hipofisis.1,2Protein plasma yang mengikat hormon tiroid adalah albumin yang juga dikenal sebagai thyroxine-binding prealbumin (TBPA) dan sekarang diberi nama transtiretin; dan suatu globulin yaitu globulin pengikat tiroksin (thyroxine-binding globulin, TBG). Sebagian besar T4 dalam sirkulasi terikat pada TBG dan dalam jumlah yang lebih kecil terikat pada transtiretin dan albumin. Waktu paruh transtiretin adalah 2 hari, TBG 5 hari dan albumin 13 hari. Secara normal 99.98% T4 dalam plasma terikat dan waktu paruh biologiknya panjang (sekitar 6-7 hari). T3 tidak terlalu terikat, 99,8% terikat pada protein, 46% pada TBG dan sebagian besar sisanya pada albumin, dengan pengikatan pada transtiretin sangat sedikit. Pengikatan T3 yang lebih sedikit ini berkorelasi dengan kenyataan bahwa T3 memiliki waktu paruh yang lebih singkat daripada T4 dan bahwa kerjanya pada jaringan jauh lebih cepat.1,2

3. Pengaturan Faal Kelenjar Tiroid Ada tiga dasar pengaturan faal tiroid yaitu:1,2,3a. Autoregulasi

b. Thyroid Stimulating Hormone (TSH)

c. Thyrotrophin Releasing Hormone (TRH)

Autoregulasi Proses tangkapan yodium, sintesis Tg, proses iodinasi di apeks serta preses endositosis dipengaruhi oleh jenuhnya yodium intrasel. Dalam hal ini akan dibentuk iodolipid atau iodolakton yang berpengaruh atas generasi H2O2 yang mempengaruhi keempat proses tersebut. Pemberian yodium dalam jumlah yang banyak dan akut menyebabkan terbentuknya iodolipid dalam jumlah yang banyak yang berakibat uptake yodium dan sintesis hormon berkurang, dikenal sebagai efek Wolff-Chaikoff. Efek ini bersifat self-limiting.Thyroid Stimulating Hormone (TSH)TSH disintesis oleh sel tirotrop hipofisis anterior. Efek pada tiroid akan terjadi dengan ikatan TSH dengan reseptor TSH (TSHr) di membran folikel. Sinyal selanjutnya terjadi lewat protein G (khusus Gsa). Dari sinilah terjadi perangsangan protein kinase A oleh cAMP untuk ekspresi gen yang penting untuk fungsi tiroid seperti pompa yodium, Tg, pertumbuhan sel tiroid dan TPO. Efek klinisnya terlihat sebagai perubahan morfologi sel, naiknya produksi hormon, folikel dan vaskularitasnya bertambah oleh pembentukan gondok dan peningkatan metabolisme. Pada penyakit Graves, TSHr ditempati dan dirangsang oleh imunoglobulin, antibodi-anti-TSH (TSI = thyroid stimulating immunoglobulin)Thyrotrophin Releasing Hormone (TRH)

Hormon ini merupakan suatu tripeptida, dapat disintesis oleh neuron yang korpusnya berada di nukleus paraventrikularis (PVN). TRH ini melewati median eminence, tempat ia disimpan dan dikeluarkan lewat sistem hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis. Akibatnya TSH meningkat. Sekresi hormon hipotalamus dihambat oleh hormon tiroid (mekanisme umpan balik), TSH, dopamin, hormon korteks adrenal dan somatostatin, serta stres dan sakit berat.

Gambar 3. Makanisme umpan balik positif maupun negatif pada aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid

4. Hubungan Kelenjar Tiroid dengan Beberapa Kelenjar Endokrin lain1a. Korteks adrenal

Kortikosteroid dan adenocorticotropin hormone (ACTH) menghambat tiroid dengan cara meningkatkan klirens yodium dan menghambat TSH hipofisis. b. Medula adrenal

Banyak gejala klinis hipertiroidisme yang dihubungkan dengan peningkatan sensitiasi jaringan terhadap efek katekolamin dan bukannya dengan produksi katekolamin yang tinggi.

c. Gonad

Kadar tiroid normal diperlukan sekali untuk pengeluaran LH hipofisis, menstruasi ovulatoar, fertilitas dan kehidupan fetus. Kebanyakan hormon tiroid akan menghambat menarche, meningkatkan infertilitas dan kematian fetus. Pada hipotiroidism terjadi menstruasi anovulatoar dengan menoragea, sedangkan pada hipertiroidisme terjadi hipomenorea dan ovulatorea.5. Efek Metabolik Hormon Tiroid

Hormon tiroid merupakan hormon yang dibutuhkan oleh hampir semua proses tubuh termasuk proses metabolisme, sehingga perubahan hipertiroidisme atau hipotiroidisme berpengaruh atas berbagai peristiwa. Efek metaboliknya antara lain adalah:1,2a. Termoregulasib. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologisnya kerjanya bersifat anabolik tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik.c. Metabolisme karbohidrat. Bersifat diabetogenik karena resorpsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menurun, glikogen otot menurun dan degradasi insulin meningkat. Pada hipertiroidisme, kadar glukosa plasma meningkat cepat setelah makan makanan yang mengandung karbohidrat, kadang-kadang melebihi ambang ginjal namun kadar ini turun kembali dengan cepat.d. Metabolisme lipid. Meski T4 mempercepat sintesis kolesterol tetapi proses degradasi kolesterol dan eksresinya lewat empedu jauh lebih cepat sehingga pada hiperfungsi tiroid akan menyebabkan nilai kolesterol rendah. Penurunan konsentrasi kolesterol plasma disebabkan oleh peningkatan pembentukan reseptor LDL di hati.e. Vitamin A. konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia, kulit kekuningan.f. Efek kalorigenik. T4 dan T3 meningkatkan konsumsi O2 hampir pada semua jaringan kecuali otak, testis, limpa dan hipofisis anterior. Beberapa efek kalorigenik hormon tiroid disebabkan oleh metabolisme asam lemak yang dimobilisasi oleh hormon-hormon ini. Bila masukan makanan tidak meningkat, protein endogen dan simpanan lemak akan diuraikan sehingga berat badan menurun.g. Lain-lain: gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meningkat sehingga terjadi diare, gangguan faal hati, anemia defisiensi besi dan hipertiroidisme.

6. Efek Fisiologik Hormon Tiroid

Efeknya membutuhkan waktu beberapa jam sampai hari. Efek genomnya menghasilkan panas dan konsumsi O2 meningkat, pertumbuhan, maturasi otak dan susunan saraf yang melibatkan Na+K+ATPase sebagian lagi karena reseptor beta adrenegik yang bertambah.1,2a. Pertumbuhan fetus

Sebelum minggu ke-11 hormon tiroid dan TSH fetus belum bekerja. Hormon tiroid bebas yang masuk ke plasenta amat sedikit karena di inaktivasi di plasenta. Meski amat sedikit krusial, tidak adanya hormon yang cukup akan menyebabkan lahirnya bayi kretin (retardasi mental).1,2b. Konsumsi O2, panas dan pembentukan radikal bebas.

Kejadian ini dirangsang oleh T3 lewat Na+/K+-ATPase di semua jaringan kecuali otak, testis dan limpa. Metabolisme basal meningkat. Hormon tiroid menurunkan kadar superoksida dismutase hingga radikal bebas anion superoksida meningkat.1,2

c. Efek pada jantung

T3 akan menstimulasi transkripsi miosin dan mengakibatkan kontraksi otot miokard menguat. Selain itu juga ada reaksi antara hormon tiroid, katekolamin dan sistem saraf simpatis yang akan mempengaruhi fungsi jantung dan juga perubahan hemodinamika dan peningkatan curah jantung yang disebabkan peningkatan umum metabolisme. Hormon tiroid meningkatkan jumlah dan afinitas reseptor -adrenegik pada jantung dan dengan demikian akan meningkatkan kepekaannya terhadap efek inotropik dan kronotropik katekolamin.1,2d. Efek pada sistem sarafPada hipotiroidisme proses mental melambat dan kadar protein cairan serebrospinal meningkat. Hormon tiroid memulihkan perubahan-perubahan tersebut dan dosis besar menyebabkan proses mental bertambah cepat, iritabilitas, dan kegelisahan. Secara keseluruhan aliran darah serebral serta konsumsi glukosa dan O2 oleh otak adalah normal, baik pada orang dewasa yang mengalami hipotiroidisme dan hipertiroidisme. Namun hormon tiroid masuk ke dalam otak dan ditemukan di substansia grisea pada beberapa tempat yang berbeda. Selain itu, otak mengubah T4 menjadi T3. Sebagian efek hormon tiroid pada otak mungkin disebabkan oleh peningkatan responsivitas terhadap katekolamin, dengan konsekuensi peningkatan sistem pengaktifan retikular (reticular activating system). Defisiensi hormon tiroid yang terjadi selama masa perkembangan akan menyebabkan retardasi mental, kekakuan motorik dan mutisme-ketulian.4e. Hubungan dengan katekolamin

Kerja hormon tiroid berhubungan sangat erat dengan katekolamin norepinefrin dan epinefrin. Epinefrin meningkatkan taraf metabolisme, merangsang sistem saraf dan menimbulkan efek kardiovaskuler. Norepinefrin secara umum mempunyai efek serupa. Meskipun katekolamin plasma normal pada hipertiroidisme, efek kardiovaskuler, gemetar, dan berkeringat yang disebabkan oleh hormon tiroid dapat dikurangi atau dihilangkan dengan simpatektomi.1,2f. Efek gastrointestinal

Pada hipertiroidisme, motilitas usus meningkat. Kadang-kadang dapat menimbulkan diare. Pada hipotiroidisme terjadi obstipasi dan transit lambung melambat.1g. Efek pada muskuloskeletal

Pada sebagian besar penderita hipertiroidisme terjadi kelemahan otot (miopati tirotoksisitas), dan bila hipertiroidismenya berat dan berkepanjangan, miopati yang terjadi mungkin parah. Kelemahan otot mungkin sebagian disebabkan oleh peningkatan katabolisme protein.1

C. DEFINISI HIPERTIROIDHipertiroidisme adalah hipertiroid yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Hipertiroid sendiri ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi.1,5,6D. ETIOLOGI HIPERTIROIDPenggolongan penyebab hipertiroid dapat terjadi karena penyakit primer maupun sekunder.1,6 Etiologi tersering dari hipertiroid karena penyakit Graves yaitu sekitar 70-75%, sisanya struma multinoduler toksik (morbus plummer) dan adenoma toksik (adenoma Goetsch). Etiologi lainnya baru dipikirkan setelah ketiga etiologi di atas disingkirkan. Etiologi lain tersebut adalah tiroiditis, pemakaian yodium yang berlebihan, atau obat hormon tiroid dan sebagainya.1,7Tabel 1. Penyebab HipertiroidPenyebab Hipertiroid

Hipertiroidisme primerHipertiroidisme sekunder

Penyakit Graves

Struma multinoduler toksik

Adenoma toksik

Obat: yodium yang berlebihan, litium

Karsinoma tiroid fungsional

Struma ovarii (ektopik)

Mutasi TSH-r TSH-secreting pituitary tumor

Hipertiroid gestasional (trimester pertama)

Resistensi hormon tiroid

E. EPIDEMIOLOGI HIPERTIROIDSecara umum, penyakit ini dapat terjadi pada berbagai usia, namun lebih banyak terjadi pada usia 40-50 tahun. Berdasarkan data tahun 2000, dua persen wanita dan 0,2% laki-laki menderita penyakit ini di dunia.5Sedangkan prevalensi hipertiroidisme adalah 10 kali lebih sering pada wanita dibanding laki-laki, namun cenderung lebih parah pada laki-laki. Perbandingan wanita dan laki-laki yang didapat di RSUP Palembang adalah 3:1, di RSCM Jakarta adalah 6:1, di RS Dr. Soetomo 8:1 dan di RSHS Bandung 10:1. Sedangkan distribusi menurut umur di RSUP Palembang yang terbanyak adalah usia 21-40 tahun (41.73%) tetapi menurut beberapa penulis lain puncaknya antara 30-50 tahun. Hipertirodisme merupakan penyakit yang relatif jarang terjadi pada masa anak, namun kejadiannya semakin meningkat pada usia remaja dan dewasa.5 Beberapa pustaka di luar negeri menyebutkan insidennya pada masa anak secara keseluruhan diperkirakan 1 dari 100.000 anak/tahun. Secara keseluruhan insiden hipertiroidisme pada anak jumlahnya kecil sekali atau diperkirakan hanya 5-6% dari keseluruhan penderita penyakit Graves. Hipertiroidisme juga memiliki komponen herediter yang kuat.4,5,7,8,9F. PATOFISIOLOGI HIPERTIROIDBerbagai penyebab hipertiroid dan mekanisme patofisiologinya dibahas di bawah ini:7Penyakit Graves, adalah penyakit autoimun yang dimediasi oleh antibodi-antibodi yang merangsang reseptor thyroid stimulating hormone (TSH), sehingga menyebabkan sekresi hormon tiroid yang berlebihan dan hiperplasia sel folikel tiroid, sebagai hasil akhir menyebabkan hipertiroidisme dan struma difus (tabel 2). Faktor genetik dan faktor lingkungan (misalnya: merokok, stres, dan diet yodium) memainkan peran penting dalam patogenesis penyakit Graves.Hipertiroidisme pada nodul soliter toksik dan struma multinoduler toksik, merupakan hasil dari sekresi hormon tiroid yang berlebihan oleh satu atau lebih nodul. Secara histologis, nodul tersebut merupakan adenoma folikuler benigna.Tiroiditis (subakut, silent, atau post partum), menyebabkan pelepasan hormon tiroid ke dalam sirkulasi sebagai akibat dari destruksi inflamasi folikel-folikel tiroid, sehingga menyebabkan hipertiroid yang transien (sementara).Hipertiroidisme gestasional, terjadi pada trimester pertama kehamilan karena peningkatan sekresi hormon tiroid dalam menanggapi placenta -human chorionic gonadotropin (hCG), yang mana secara struktural mirip dengan TSH. Hipertiroidisme gestasional terutama sering terjadi pada wanita dengan hiperemesis gravidarum, yang dihubungankan dengan level -human chorionic gonadotropin yang tinggi.Beberapa obat-obatan, termasuk amiodaron, yodium, litium, interferon , terapi retroviral yang sangat aktif, tyrosine kinase inhibitors, dan levothyroxine dapat menyebabkan hipertiroid dengan mekanisme yang berbeda-beda (tabel 2).

Tabel 2. Penyebab hipertiroidisme dan mekanisme yang mendasariPenyebab-penyebab seperti yang disebut diatas, akan menyebabkan kelebihan hormon tiroid dalam sirkulasi, sehingga pada akhirnya akan menyebabkan efek pada beberapa organ, seperti dibahas di bawah ini:Gambar 4. Efek dan gejala hipertiroidismeDalam banyak jaringan, hormon tiroid (T3, T4) meningkatkan sintesis enzim, aktifitas Na+/K+-ATPase dan konsumsi O2, yang menyebabkan peningkatan metabolisme basal dan peningkatan suhu tubuh. Dengan menstimulasi glikogenolisis dan glukoneogenesis, hormon tiroid menyebabkan peningkatan konsentrasi glukosa darah, sedangkan di sisi lain juga meningkatkan glikolisis. Hormon ini juga menstimulasi lipolisis, memecah VLDL dan LDL serta ekskresi asam empedu di empedu. Hormon ini juga menstimulasi peningkatan konsumsi oksigen, pelepasan eritropoietin dan demikian eritropoiesis. 2,3-bisphosphoglycerate (BPG) yang tinggi dalam eritrosit yang baru terbentuk menurunkan afinitas O2 dan dengan demikian mendukung pelepasan O2 perifer. Hormon tiroid peka terhadap organ target untuk katekolamin dan sistem saraf simpatis yang akan mempengaruhi fungsi jantung dan juga perubahan hemodinamika dan peningkatan curah jantung yang disebabkan peningkatan umum metabolisme, hormon tiroid meningkatkan jumlah dan afinitas reseptor -adrenegik pada jantung dan dengan demikian akan meningkatkan kepekaannya terhadap efek inotropik dan kronotropik katekolamin, sehingga jika terjadi hipertiroidisme menyebabakan peningkatan pada kontraktilitas jantung dan denyut jantung. Selain itu, hormon tiroid meningkatkan motilitas usus dan merangsang proses transport di usus dan ginjal. Hormon tiroid juga perkembangan fisik (misalnya, pertumbuhan) dan perkembangan mental (terutama intelektual). T3 dan T4 merangsang restrukturisasi tulang dan otot, efek katabolik yang mendominasi dan meningkatkan rangsangan neuromuskular. T3 dan T4 bekerja terutama melalui ekspresi gen yang disempurnakan, yang membutuhkan waktu beberapa hari. Selain ini hormon tersebut bekerja lama karena disebabkan oleh waktu paruh yang panjang dalam darah (T3= satu hari, T4= tujuh hari). T3 maternal dan T4 sebagian besar tidak aktif dalam plasenta dan dengan demikian hanya memiliki sedikit efek pada janin.Pada hipertiroidisme, metabolisme dan produksi panas meningkat (A1). metabolisme basal terjadi hampir bisa dua kali lipat. Pasien yang terkena lebih memilih suhu lingkungan dingin; pada lingkungan yang panas mereka cenderung untuk berkeringat (intoleransi panas). Peningkatan permintaan O2 membutuhkan hiperventilasi dan merangsang eritropoiesis. Peningkatan lipolisis menyebabkan penurunan berat badan di satu sisi, dan hiperlipidemia, di sisi lain (A1). Pada saat yang sama, konsentrasi VLDL, LDL, dan kolesterol berkurang (A2). Efek pada metabolisme karbohidrat (A3) mendukung pengembangan (reversibel) diabetes mellitus. Ketika glukosa diberikan (tes toleransi glukosa), konsentrasi glukosa plasma meningkat lebih cepat dan lebih tajam dari pada orang sehat; kenaikan ini diikuti dengan penurunan yang cepat (toleransi glukosa yang abnormal). Meskipun hormon tiroid meningkatkan sintesis protein, hipertiroidisme meningkatkan enzim proteolitik, dengan demikian menyebabkan kelebihan proteolisis dengan meningkatkan pembentukan dan ekskresi urea.Massa otot berkurang (A1). Pemecahan matriks tulang dapat menyebabkan osteoporosis, hiperkalsemia, dan hiperkalsiuria (A4). Sebagai akibat dari stimulasi pada jantung, maka cardiac output (CO) dan tekanan darah sistolik meningkat (A5). Fibrilasi atrium terkadang terjadi. Pembuluh darah perifer yang melebar. Laju filtrasi glomerulus (LFG), aliran plasma ginjal (RPF), dan transport tubular yang meningkat di ginjal (A6), sementara di hati pemecahan hormon steroid dan obat dipercepat. Stimulasi pada usus menyebabkan diare; peningkatan eksitabilitas neuromuskular menyebabkan hiperefleks, tremor, kelemahan otot, dan insomnia (A7). Pada anak-anak, percepatan pertumbuhan kadang-kadang dapat terjadi (A4). T3 dan T4 mempromosikan ekspresi dari reseptor hormon tiroid dengan demikian hormone tesebut lebih peka terhadap organ target untuk setiap aksinya, sehingga meningkatkan efek hipertiroidisme.Pada hipertiroidisme imunogenik (penyakit Graves) eksoftalmus dapat ditambahkan karena efek meningkatnya hormon tiroid (A8); protrusi mata dengan diplopia, pengeluaran air mata yang berlebihan, dan peningkatan fotofobia juga terjadi. Penyebabnya terletak pada reaksi imun terhadap antigen retrobulbar yang ternayata mirip dengan reseptor TSH. Hasilnya adalah peradangan retrobulbar dengan pembengkakan otot mata, infiltrasi limfositik, akumulasi asam mukopolisakarida, dan peningkatan jaringan ikat retrobulbar. Kadang perubahan yang sama bisa ditemukan di daerah pretibial.

G. DIAGNOSIS HIPERTIROIDDiagnosis dari hipertiroid didasarkan pada manifestasi klinis, pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang.

1. Manifestasi klinis hipertiroidDibawah ini merupakan manisfestasi klinis berupa gejala dan tanda secara umum dari hipertiroid.1,7Tabel 3. Gejala serta tanda HipertiroidSistemGejala dan Tanda

Umum Tidak tahan udara panas, hiperkinetik, cepat lelah, berat badan menurun

Gastrointestinal Hiperdefekasi, lapar, banyak makan, haus, muntah, disfagi, splenomegali

MuskularRasa lemah

Urogenital Oligomenore, amenore, libido menurun, infertil, ginekomasti

Kulit Rambut rontok, berkeringat, kulit basah, silky hair dan onikolisis, eritema kulit

Psikis dan sarafLabil, iritabel, tremor halus, anxietas

Jantung Dispnea, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung

Darah dan limfatikLimfositosis, anemia, splenomegali, pembesaran leher

SkeletalOsteoporosis, epifisis cepat menutup dan nyeri tulang

Dibawah ini merupakan manisfestasi klinis berupa gejala dan tanda dari berbagai penyakit yang menyebabkan hipertiroid:Penyakit Graves biasanya terjadi pada usia sekitar 30-40 tahun dan lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria. Terdapat predisposisi familial pada penyakit ini dan sering berkaitan dengan bentuk-bentuk endokrinopati autoimun lainnya. Pada penyakit Graves terdapat 2 kelompok gambaran utama, tiroidal dan ekstratiroidal dan keduannya mungkin tidak tampak. Ciri-ciri tiroidal berupa struma akibat hipeplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan. Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi berupa hipermetabolisme dan aktifitas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar dan tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan turun, sering disertai nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi dan kelemahan serta atrofi otot.1,10Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati yang ditemukan pada 50%-80% pasien ditandai oleh eksoftalmus, fisura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata) dan kegagalan konvergensi. Lid lag bermanifestasi sebagai gerakan kelopak mata yang relatif lebih lambat terhadap gerakan bola matanya sewaktu pasien diminta perlahan-lahan melirik ke bawah. Jaringan orbita dan otot-otot mata diinfiltrasi oleh limfosit, sel mast dan sel-sel plasma yang mengakibatkan eksoftalmus (proptosis bola mata), okulopati kongestif dan kelemahan gerakan ekstraokular dapat hebat sekali dan pada kasus yang ekstrim penglihatan dapat terancam. Penyakit Graves agaknya timbul sebagai manifestasi gangguan autoimun. Dalam serum pasien ini ditemukan antibodi imunoglobulin (IgG). Antibodi ini bereaksi dengan reseptor TSH atau membran plasma tiroid. Sebagai akibat interaksi ini antibodi tersebut dapat merangsang fungsi tiroid tanpa tergantung dari TSH hipofisis yang dapat mengakibatkan hipertiroidisme. Imunoglobulin yang merangsang tiroid ini (TSI) mungkin diakibatkna karena suatu kelainan imunitas yang bersifat herediter, yang memungkinkan kelompokan limfosit tertentu dapat bertahan, berkembangbiak dan mensekresi imunoglobulin stimulator sebagai respon terhadap beberapa faktor perangsang. Respon imun yang sama bertanggungjawab atas oftalmopati yang ditemukan pada pasien-pasien tersebut.1,10Struma nodular toksik paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia sebagai komplikasi struma nodular kronik. Pada pasien-pasien ini, hipertiroidisme timbul secara lambat dan manifestasi klinisnya lebih ringan daripada penyakit Graves. Penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang persisten terhadap terapi digitalis. Penderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti penurunan berat badan, lemah dan pengecilan otot. Biasanya ditemukan struma multinoduler pada pasien-pasien tersebut yang berbeda dengan pembesaran tiroid difus pada pasien penyakit Graves. Penderita struma nodular toksik mungkin memperlihtkan tanda-tanda mata (protusi, fisura palpebral melebar, kedipan mata berkurang) akibat aktifitas simpatis yang berlebihan. Meskipun demikian, tidak ada manifestasi oftalmopati infiltrasi seperti yang terlihat pada penyakit Graves. Hipertiroidisme pada pasien dengan struma multinodular sering dapat ditimbulkan dengan pemberian yodium (efek jodbasedow ).1,10,11Adenoma Toksik (Penyakit Plummer). Adenoma fungsional yang mensekresi T3 dan T4 berlebihan akan menyebabkan hipertiroidisme. Lesi-lesi ini mulai sebagai nodul panas pada scan tiroid, pelan-pelan bertambah dalam ukuran dan bertahap mensupresi lobus lainnya. Pasien yang khas adalah orang tua (biasanya >40 tahun) yang mencatat pertumbuhan akhir-akhir ini dari nodul tiroid yang telah lama ada. Terlihat gejala-gejala penurunan berat badan, kelemahan, sesak napas, palpitasi, takikardi dan intoleransi terhadap panas. Pemeriksaan fisik menunjukan adanya nodul berbatas jelas pada satu sisi dengan sangat sedikit jaringan tiroid pada sisi lainnya. Pemeriksaan laboratorium biasanya memperlihatkan TSH tersupresi dan kadar T3 serum sangat meningkat, dengan hanya peningkatan kadar tiroksin yang boder-line. Scan menunjukkan bahwa nodul ini panas.10,11Tiroiditis Subakut (De Quervain, tiroiditis granulomatosa) adalah kelainan inflamasi akut kelenjar tiroid yang kemungkinan besar disebabkan oleh infeksi virus. Sejumlah virus, termasuk virus campak, koksakie, dan adenovirus. Nyeri pada kelenjar tiroid sering timbul relatif mendadak, sering menjalar ke rahang dan telinga dan mungkin disertai nyeri tekan yang mencolok dan disfagia. Kelenjar umumnya membesar. Temuan laboratorium umum meliputi peningkatan LED, imunoglobulin meningkat dan leukositosis atau limfositosis pada sejumlah penderita. Perubahan dalam fungsi tiroid sangat khas, dengan stadium hipertiroid dini diikuti hipotiroidisme dan biasanya eutirodisme. 10,11Hipertiroid Factitia, adalah gangguan psikoneurotik dimana tiroksin atau hormon tiroid dimakan dalam jumlah yang berlebihan, biasanya bertujuan untuk mengendalikan berat badan. Individu biasanya adalah seorang yang berhubungan dengan obat-obatan tiroid. Gambaran hipertiroid termasuk penurunan berat badan, anxietas, palpitasi, takikardi dan tremor bisa didapatkan, tetapi tidak ada tanda-tanda struma.112. Pemeriksaan fisik khusus4 Pumbertons sign : Mengangkat kedua tangan ke atas, muka menjadi merah.

Tremor sign : Tangan keliatan gemetaran, jika tremor halus, diperiksa dengan meletak sehelai kertas di atas tangan.

Pemeriksaan oftalmopati:

TesCara pemeriksaan dan hasil

Joffroy sign Tidak bisa mengangkat alis dan mengerutkan dahi

Von Stelwag Mata jarang berkedip

Von Grave Melihat ke bawah, palpebra superior tidak dapat mengikuti bulbus okuli sehingga antara palpebra superior dan cornea terlihat jelas sklera bahagian atas

Rosenbach sign Memejam mata, tremor dari palpebra ketika mata tertutup

Moebius sign

Mengarahkan jari telunjuk mendekati mata pasien di medial, pasien sukar mengadakan dan mempertahankan konvergensi

Eksoftalmus Mata kelihatan menonjol keluar

Gambar 5. EksoftalmusSaat ini telah dikenal indeks Wayne dan indeks New Castle untuk mendiagnosis kemungkinan hipertiroidisme yang didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik seperti yang dibahas di atas, yang kemudian akan diteruskan dengan pemeriksaan penunjang untuk konfirmasi diagnosis anatomis, status tiroid dan etiologinya, seperti tertera di bawah ini.1

Tabel 4. Indeks WayneNo Gejala Nilai

1 Sesak+1

2 Palpitasi+2

3 Kelelahan+2

4 Suka udara panas-5

5 Suka udara dingin+5

6 Keringat berlebihan+3

7 Gugup+2

8 Nafsu makan naik+3

9 Nafsu makan turun-3

10 Berat badan naik-3

11 Berat badan turun+3

No Tanda Ada Tidak Ada

1 Tiroid teraba +3 -3

2 Bising tiroid +2 -2

3 Eksoftalmus +2 -

4 Kelopak mata tertinggal+1 -

5 Hiperkinetik +4 -2

6 Tremor jari +1 -

7 Tangan panas +2 -2

8 Tangan basah +1 -1

9 Fibrilasi atrial +4 -

10 Nadi teratur

< 80x per menit

80 90x per menit

> 90x per menit -

-

+3 -3

-

-

Interpretasi:

Hipotiroidisme

:55+16

Psychological precipitantAda

Tidak ada-5

0

Frequent chekingAda

Tidak ada-3

0

AnxietasAda

Tidak ada-3

0

Nafsu makan meningkatAda

Tidak ada+5

0

StrumaAda

Tidak ada+3

0

Bising tiroidAda

Tidak ada+18

0

EksoftalmusAda

Tidak ada+9

0

Kelopak mata tertinggalAda

Tidak ada+2

0

HiperkinetikAda

Tidak ada+4

0

Tremor jariAda

Tidak ada+7

0

Frekuensi nadi> 90x

80-90x

< 80x+16

+8

0

Interpretasi:

Eutiroidisme

: (-11) (+23)

Doubtful hipertiroidisme: (+24) (+39)

Hipertiroidisme

: (+40) (+80)

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Diagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini:Pemeriksaan darah yang mengukur kadar hormon tiroid (T3 dan T4), TSH, dan TRH akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid.1,7Untuk fungsi tiroid diperiksa kadar hormon beredar total T4, T3(dalam keadaan tertentu sebaiknya fT3 atau fT4) dan TSH, sekresi yodium urin, kadar tiroglobulin, sintigrafi dan anti bodi tiroid (ATPO-Ab, Atg-Ab) serta TSI.

Untuk fase awal penentuan diagnosis perlu T4 (T3) dan TSH, namunpada pemantauan cukup diperiksa T4 saja sebab sering TSH tetap tersupresi padahal keadaan membaik. Hal ini karena supresi yang terlalu lama pada sel tirotrop oleh hormon tiroid sehingga lamban pulih (lazy pituitary).b. USG kelenjar tiroid.Dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat atau kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus.6,7Scan tiroid untuk melihat pembesaran kelenjar tiroid Memakai uptakeI131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi tiroid.

Normal: uptake15-40 % dalam 24 jam. Bila uptake lebih dari normaldisebuthot area, sedangkan jika uptake kurang dari normaldisebut cold area (pada neoplasma).

c. EKG

Untuk mendeteksi atrial fibrilasi, maupun penyakit jantung lainnya.6d. Biopsi jarum halus (fine needle aspiration biopsy/FNAB)Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus. Cara pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan diagnosis suspek maligna ataupun benigna.7

Gambar 6. Algoritma investigasi hipertiroidH. PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan hipertiroid adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).1,71. Obat antitiroidObat antitiroid yang digunakan yaitu golongan tionamid. Terdapat 2 kelompok obat tionamid yaitu tiourasil dan imidazol. Kelompok obat derivat tioimidazol (karbimazol 5 mg dan metimazol 5 mg, 10 mg, 30 mg) dan derivat tiourasil (propiltiourasil 50 mg, 100 mg) telah digunakan untuk mengobati hipertiroid selama lebih dari 60 tahun. Obat-obat ini bekerja dengan cara menghambat proses organifikasi dan reaksi autoimun, tetapi propiltiourasil masih ada efek tambahan yaitu menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer.1,7 Karbimazol atau metimazol lebih dipilih dalam banyak keadaan, karena baru-baru ini penggunaa propiltiourasil menjadi perhatian karena efek sampingnya yang dapat menyebabkan kerusakan hepar namun hal ini jarang terjadi yaitu sekitar 1 dari 10.000 orang dewasa. Selain itu, karbimazol atau metimazol mempunyai waktu paruh 4-6 jam dengan berada di folikel 20 jam dan propiltiourasil 1-2 jam, serta lebih pendek berada di folikel. Obat anti tiroid dapat melewati sawar darah plasenta dan air susu ibu. Dibandingkan derivat imidazole, tiourasil 10 kali lebih rendah dalam ASI. Dosis di mulai dengan karbimazol 30 mg, metimazol 30 mg atau propiltiourasil 400 mg sehari dalam dosis terbagi. Biasanya dalam 4-6 minggu tercapai eutiroidisme. Kemudian dosis dititrasi sesuai respon klinis. Lama pengobatan 1-1,5 tahun, kemudian dihentikan untuk melihat apakah terjadi remisi.1,7Ada 2 metode yang dapat digunakan dalam penggunaan obat antitiroid ini. Metode pertama, disebut block-replace yaitu pasien diberi dosis besar terus menerus dan apabila mencapai keadaan hipoiroidisme, maka ditambah levothyroxine dengan dosis yang sesuai untuk mempertahankan eutiroidisme (misalnya: 100 g/hari untuk wanita, 125 g/hari untuk pria). Metode kedua, disebut titrated yaitu mulai dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan klinis/laboratorium dosis diturunkan sampai mencapai dosis terendah di mana pasien masih dalam keadaan eutiroidisme.1,7Efek samping seperti rash, urtikaria, malaise, hipersensitivitas, artralgia terlihat pada sekitar 5% dari pasien yang menggunakan obat antitiroid.1,7 Efek samping lain yang lebih jarang tapi namun merupakan masalah yang serius adalah thionamide induced agranulositosis, terjadi pada sekitar 1 dari 300 orang. Biasanya pasien menunjukan gejala berupa nyeri tenggorokan, ulkus di mulut, dan demam tinggi. Semua pasien yang memulai terapi obat antitiroid harus menerima informasi yang jelas mengenai efek samping tersebut, dengan saran untuk menghentikan pengobatan dan melakukan pemeriksaan darah lengkap jika selama pengobatan muncul gejala-gejala.7Studi observasional pada lebih dari 5000 pasien di Jepang ditemukan agranulositosis pada 0,8% pasien yang memulai pengobatan dengan metimazol 30 mg dibandingkan dengan pasien yang memulai pengobatan metimazol 15 mg yaitu sekitar 0,2%, hal ini menunjukkan bahwa dosis obat merupakan faktor risiko penting. Apabila timbul hipersensitivitas maka obat diganti, tetapi bila timbul agranulositosis maka obat dihentikan.7Obat antitiroid ini digunakan dengan indikasi:1,7a. Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan hipertiroid.b. Obat untuk mengontrol hipertiroid pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif.c. Persiapan tiroidektomid. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia.e. Tidak ada manifestasi ekstratiroidalf. Pasien dengan krisis tiroid.

Obat diberi dalam dosis besar pada permulaan sampai eutirodisme lalu diberikan dosis rendah untuk mempertahankan eutirodisme.1 Tabel 6. Obat antitiroid yang sering digunakanObatDosis awal (mg/hari)Pemeliharaan (mg/hari)

Karbimazol30-605-20

Metilmazol30-605-20

Propiltiourasil300-60050-200

Tabel 7. Efek berbagai obat yang digunakan dalam pengelolahan hipertiroidKelompok ObatEfeknyaIndikasi

Obat Anti Tiroid

Propiltiourasil (PTU)

Metilmazol (MMI)

Karbimazol (CMZ ( MMI)

Antagonis adrenergic-Menghambat sintesis hormon tiroid dan berefek imunosupresif (PTU juga menghambat konversi T4 ( T3Pengobatan lini pertama pada Graves. Obat jangka pendek prabedah/pra-RAI

B-adrenergic-antagonis

Propanolol

Metoprolol

Atenolol

Nadolo Mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringanObat tambahan kadang sebagai obat tunggal pada tiroiditis

Bahan mengandung Iodine

Kalium iodida

Solusi Lugol

Natrium Ipodat

Asam IopanoatMenghambat keluarnya T4 dan T3.

Menghambat T4 dan T3 serta produksi T3 ekstratiroidalPersiapan tiroidektomi. Pada krisis tiroid bukan untuk penggunaan rutin.

Obat lainnya

Kalium perklorat

Litium karbonat

GlukokortikoidsMenghambat transport yodium, sintesis dan keluarnya hormon.

Memperbaiki efek hormone di jaringan dan sifat imunologisBukan indikasi rutin pada subakut tiroiditis berat, dan krisis tiroid.

2. Pengobatan dengan yodium radioaktif

Yodium radioaktif (iodine-131) merupakan radiasi emitter dan , yang secara cepat dikonsentrasi oleh tiroid setelah konsumsi oral. Radiasi memiliki aktivitas radius 2 mm dan menginduksi kerusakan DNA sehingga menyebabkan kematian sel-sel tiroid. Enam minggu sampai 6 bulan setelah terapi yodium radioaktif kebanyakan pasien dengan Penyakit Graves tersebut dapat mengalami secara berurutan keadaan eutiroidisme dan kemudian hipotiroidisme. I131 dengan dosis 5-12mCi peroral.1,7Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif diberikan pada:1,7a. Pasien umur 35 tahun atau lebih.

b. Hipertiroidisme yang kambuh sesudah dioperasi.

c. Gagal mancapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid.

d. Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat anti tiroid.

e. Adenoma toksis, struma multinodular toksik.Guideline di Inggris baru-baru ini menyarankan dosis 370-550 MBq untuk penggunaan rutin pada penyakit Graves. Pasien dengan struma yang besar mungkin perlu dosis yang lebih tinggi atau diulang untuk mencapai eutiroidisme. Meskipun yodium radioaktif umumnya digunakan dalam Penyakit Graves setelah rekuren atau efek samping obat antitiroid, hal itu juga harus dipertimbangkan sebagai pilihan terapi untuk pasien dengan penyakit Graves berat (terutama pasien muda, berusia 140 25

Efek pada susunan saraf pusat

Tidak ada 0

Ringan (agitasi) 10

Sedang (delirium, psikosis, letargi berat) 20

Berat (koma, kejang) 30 Gagal jantung

Tidak ada 0

Ringan (edema kaki) 5

Sedang (ronki basah) 10

Berat (edema paru) 15

Disfungsi Gastrointestinal-Hepar

Tidak ada 0

Ringan (diare, nausea/muntah, nyeri perut) 10

Berat (ikterus tanpa sebab yang jelas) 20

Fibrilasi atrium

Tidak ada 0

Ada 10

Riwayat pencetus

Negatif 0

Positif 10

Interpretasi:

Highly suggestive

: > 45

Suggestive of impending storm: 25-44

Unlikely

: < 25 Penatalaksanaan Krisis TiroidPengobatan harus segera diberikan, kalau mungkin dirawat dibangsal dengan kontrol baik.11. Secara umum diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCl dan cairan lain) dan kalori (glukosa), vitamin, oksigen, kalau perlu sedasi, kompres es.2. Mengkoreksi hipertiroidisme dengan cepat:

a. Memblok sintesis hormon baru; PTU dosis besar (loading dose 600-1000mg) diikuti dosis 200mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500mg

b. Memblok cikal bakalnya hormon dengan solusio Lugol 10 tetes setiap 6-8 atau SSKI (larutan kalium yodida jenuh, 5 tetes setiap 6 jam). Apabila ada, berika endoyodin (NaI) IV, kalau solusio lugol/SSKI tidak memadaic. Menghambat konversi perifer dari T4 menjadi T3 dengan propranolol 60-80 mg setiap 4 jam, opiat, B- blocker dan atau kortikosteroid 3. Pemberian hidrokortison dosis stress 100 mg tiap 8 jam atau deksametason 2 mg tiap 6 jam (kerana adanya defisiensi steroid relatif akibat hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4.

4. Untuk antipiretik, digunakan asetominofen, bukan aspirin. Aspirin akan melepas ikatan protein-hormon tiroid hingga free-hormon meningkat

5. Mengobati faktor pencetus, seperti infeksi.J. PROGNOSIS

Hipertiroidisme dari struma multinodular toksik dan adenoma toksik bersifat permanen dan biasanya terjadi pada orang dewasa. Setelah normalisasi fungsi tiroid dengan obat antitiroid, yodium radioaktif biasanya dianjurkan sebagai terapi definitif. Jangka panjang, dosis tinggi obat antitiroid tidak dianjurkan. Struma multinodular toksik dan adenoma toksik mungkin akan terus tumbuh perlahan-lahan dalam ukuran selama farmakoterapi antitiroid. Tiroiditis dapat sembuh sempurna setelah, penanganan inflamasi tersebut dilakukan dengan baik. Hipertiroid gestasional sembuh spontan pada 20 minggu kehamilan.1,72