TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Keradangan saluran kemih, mulai dari korteks renalis sampai meatus uretra,

disertai adanya kolonisasi mikroba di urin. ISK adalah istilah umum yang

menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin. Bakteriuria bermakna

(significant bakteriuria): menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme (MO) murni

lebih dari 105 colony forming units (cfu/ml) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna

dapat tanpa disertai presentasi klinis ISK, disebut bakteriuria asimtomatik (covert

bakteriuria). Sebaliknya bakteriuria bermakna yang disertai presentasi klinis ISK

dinamakn bakteriuria simptomatik. Pada beberapa keadaan dapat dijumpai pasien

dengan presentasi klinis ISK tanpa bakteriuri bermakna. Banyak faktor yang

menyebabkan negatif palsu pada pasien dengan presentasi klinis ISK, antara lain:

1. Pasien telah mendapat terapi antimikroba

2. Terapi diuretika

3. Minum banyak

4. Waktu pengambilan sampel tidak tepat

II. Epidemiologi

Terbagi dalam kelompok nosokomial dan kelompok masyarakat (community

acquired). Di Amerika dan Eropa, ISK nosokomial menempati urutan pertama dan

95% disebabkan karena penggunaan kateter. Selain itu epidemiologinya juga bisa

dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin. Pada neonatus, laki-laki lebih sering 1-2%

dibanding dengan perempuan. Pada anak dan remaja usia 5-18 tahun, prevalensi pada

laki-laki 0.03% dan pada perempuan 1.2%. Prevalensi meningkat pada perempuan

seiring berjalannya usia, dan mencapai 10% pada usia lanjut, dipengaruhi oleh

aktivitas seks dan kehamilan. Di atas usia 60 tahun, laki-laki lebih banyak terkena

ISK terutama jika disertai kelainan struktur maupun fungsi. Data penelitian

epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-35% semua perempuan dewasa pernah

mengalami ISK seumur hidupnya.

III. Klasifikasi

Menurut lokasi infeksi:

ISK atas : pielonefritis

ISK bawah : urethritis, sistitis, prostatitis

a. ISK atas

Pielonefritis akut (PNA)

Pielonefritis kronis (PNK): mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi

bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran

kemih serta refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik

sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai

pielonefritis kronik yang spesifik.

b. ISK bawah

Sistitis: adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria

bermakna.

Sindroma uretra akut (SUA): adalah presentasi klinis sistitis tanpa

ditemukan mikroorganisme (steril).

Menurut gejala:

Asimtomatis

Simtomatis

Menurut komplikasi:

ISK sederhana : biasanya pada wanita, tanpa faktor predisposisi

ISK berkomplikasi : biasanya pada pielonefritis, ada faktor predisposisi,

kambuh

IV. Etiologi

Penyebab paling banyak adalah kuman gram negatif yang berasal dari saluran

cerna, yaitu kuman E.Coli (65%). Pada perempuan dengan kegiatan seksual aktif,

sering dijumpai kuman jenis Staphylococcus saprophyticus. Di rumah sakit (infeksi

nosokomial) biasanya penyebab paling banyak adalah kuman gram negatif, seperti :

Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Gardnerella vaginalis, Haemophillus sp,

Acinetobacter calcoaceticus, dan Branhamella catarrhalis. Selain itu bisa juga

disebabkan oleh kuman gram positif, seperti : Enterococcus faecans dan

Staphyllococcus epidermidis. Infeksi silang di rumah sakit akibat penggunaan

instrumentasi sering disebabkan oleh Pseudomonas sp., Klebsiella, dan Serratia.

Infeksi pada batu saluran kemih oleh karena : Proteus sp., Pseudomonas, Klebsiella,

dan Staphylococcus saprophyticus. Selain itu, dapat juga disebabkan oleh jamur

seperti Candida Albicans.

V. Patogenesis dan Patofisiologi

Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urin bebas dari

mikroorganisme atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme

masuk ke dalam saluran kemih dan berkembangbiak di dalam media urin.

Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara, yaitu :

1. Ascending

2. Hematogen

3. Limfogen

4. Langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen

sebagai akibat dari pemakaian intrumen.

Sebagian besar mikroorganisme memasuki saluran kemis melalui cara

ascending. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari

flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium penis,

kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui

uretra – prostat – vas deferens – testis (pada pria) – buli-buli – ureter dan sampai ke

ginjal.

Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari

kedua cari ini ascending-lah yang paling sering terjadi :

1. Hematogen

Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh

yang rendah, karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada pasien yang

mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul

akibat adanya fokus infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S. aureus pada ginjal bisa

terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau

tempat lain. M. Tuberculosis, Salmonella, pseudomonas, Candida, dan Proteus sp

termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebar secara hematogen.

Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan

infeksi ginjal yang berat, misal infeksi Staphylococcus dapat menimbulkan abses pada

ginjal.

2. Infeksi Ascending

Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu :

- Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina

- Masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli

- Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih

- Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.

Gambar 1. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih.

(1)kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2)masuknya kumen melaui

uretra ke buli-buli, (3)penempelan kuman pada dinding buli-buli,

(4)masuknya kumen melaui ureter ke ginjal

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan

antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel

saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena

pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat

A. Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam

saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :

- Pertahanan lokal dari host

- Peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan

humoral.

Pertahanan lokalsistem saluran kemih yang paling baik adalah

mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan

kuman-kuman yang ada di dalam urin. Gangguan dari sistem ini akan

mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan menempel pada

urotelium. Agar aliran urin adekuat dan mampu menjamin mekanisme wash

out adalah jika :

- Jumlah urin cukup

- Tidak ada hambatan didalam saluran kemih

Oleh karena itu kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin

yang tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih.

Keadaan lain yang dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi

mekanisme wash out adalah adanya :

- Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering

menahan kencing, obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong

pada saluran kemih yang tidak dapat mengalir dengan baik misalnya

pada divertikula, dan adanya dilatasi atau refluk sistem urinaria.

- Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai

sebagai tempat persembunyian kuman.

B. Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di

permukaannya. Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui

reseptor yang ada dipermukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat

2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu :

- Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.

- Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut.

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen,

menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat

merubah suasana urin menjadi basa.

Faktor-faktor predisposisi yang mempermudah terjadinya ISK :

1. Bendungan aliran urin

Anomali kongenital

Batu saluran kemih

Oklusi ureter (sebagian atau total)

2. Refluks vesikoureter

3. Urin sisa dalam buli-buli karena:

Neurogenic bladder

Striktur uretra

Hipertrofi prostat

4. Gangguan metabolik

Hiperkalsemia

Hipokalemia

Agamma-globulinemia

5. Instrumentasi

Kateter

Dilatasi uretra

Sistoskopi

6. Kehamilan

Faktor stasis dan bendungan

pH urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman

7. Diabetes Melitus

8. Hipertensi

9. Ginjal polikistik

10.Endapan obat intratubular

Pada individu normal, urin selalu steril. Uretra distal merupakan tempat

kolonisasi mikroorganisme non-patogen gram-positif dan gram negatif. Hampir

semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke kandung

kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal.

Proses ini dipermudah refluks vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme hematogen

sangat jarang ditemukan di klinik, mungkin akibat lanjutan dari bakteriemia. Ginjal

diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut septikemia atau endokarditis

akibat stafilokokus aureus. Kelainan ginjal terkait dengan endokarditis dikenal dengan

Nephritis Lohlein. Beberapa peneliti melaporkan pielonefritis akut (PNA) sebagai

akibat lanjut invasi hematogen dari infeksi sistemik gram negatif.

VI. Gejala Klinis

Gejala ISK bervariasi dan tumpang tindih meliputi :

1) Asimtomatis

2) Disuria

3) Polakisuria

4) Urgensi

5) Nyeri suprapubik

6) Tenesmus

7) Panas sampai menggigil

8) Nyeri kosto-vertebral

9) Mual-muntah

Tanda dan gejala ISK bagian atas adalah :

1) Demam, menggigil

2) Nyeri panggul dan pinggang

3) Nyeri ketika buang air kecil

4) Malaise

5) Pusing

6) Mual dan muntah

Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah :

1) Nyeri dan rasa panas ketika buang air kecil

2) Spasme dan nyeri tekan area suprapubis

VII. Diagnosis

Diagnosis ISK dapat ditegakkan melalui:

1. Urinalisis

Untuk pengumpulan spesimen, dapat dipilih pengumpulan urin melalui urin

porsi tengah, pungsi suprapubik, dan kateter uretra. Secara umum, untuk anak

laki-laki  dan perempuan yang sudah bisa berkemih sendiri, maka cara

pengumpulan spesimen yang dapat dipilih adalah urin porsi tengah (midstream).

Untuk bayi dan anak kecil, spesimen didapat dengan memasang kantong steril

pada genitalia eksterna. Cara terbaik dalam pengumpulan spesimen adalah dengan

cara pungsi suprapubik, walaupun tingkat kesulitannya tinggi. (Drdjebrut's Blog,

2009).

2. Piuria

Piuria dinyatakan positif bila didapatkan leukosit >5 per lapang pandang besar

(LPB), 400x atau ≥ 103. Namun adanya leukosituria tidak selalu menyatakan

adanya ISK. Hanya 40-50% penderita dengan piuria menunjukkan bakteriuria

bermakna. Di sisi lain, hanya 60-85% penderita bakteriuria bermakna didapatkan

leukosit ≥ 10 / LPB. Jadi, adanya piuria lebih menunjukkan proses inflamasi.

Biakan urin lebih penting untuk menegakkan diagnosis.

3. Hematuria

Bila dijumpai 5-10 eritrosit / LPB sedimen urin.

4. Bakteriologis

5. Mikroskopis

Dikatakan positif bila didapatkan 1 bakteri pada pemeriksaan mikroskopis urin

segar, pada lapangan pandang minyak emersi.

6. Biakan Bakteri

a. Bakteriuria Asimtomatik

Wanita :

Biakan urin 2x ≥ 100.000 cfu/ml dengan kuman sama

Biakan urin 1x ≥ 100.000 cfu/ml dengan tes nitrit positif

Pria :

Biakan urin 2x ≥ 10.000 cfu/ml dengan kuman sama

Biakan urin 1x ≥ 10.000 cfu/ml dengan tes nitrit positif

b. Bakteriuria Simtomatik (sistitis, pielonefritis)

Wanita dan Pria :

Sindrom piuria-disuria

Biakan urin ≥ 1000 cfu/ml, piuria leukosit >20/mm3.

Akut tanpa komplikasi

Biakan urin ≥ 10.000 cfu/ml, piuria leukosit >20/mm3.

Kronis

Biakan urin ≥ 100.000 cfu/ml.

Kriteria untuk diagnosis bakteriuria bermakna

Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin

Aspirasi supra pubik >  100 cfu/ml dari 1 atau lebih organisme

patogen

Kateter > 20.000 cfu/ml dari 1 organisme patogen

Urine bag atau urin porsi tengah > 100.000 cfu/ml

Dalam penelitian Zorc et al. menyatakan bahwa  ISK  pada anak-anak sudah dapat

ditegakkan bila ditemukan bakteri lebih besar dari 10.000 cfu per ml urin yang diambil

melalui kateter. Namun, Hoberman et al.menyatakan bahwa ditemukannya jumlah koloni

bakteri antara 10.000 hingga 49.000 cfu per ml urin masih diragukan, karena kemungkinan

terjadi kontaminasi dari luar, sehingga masih diperlukan biakan ulang, terutama bila anak

belum diobati atau tidak menunjukkan adanya gejala ISK.

VIII. Komplikasi

Komplikasi infeksi saluran kemih tergantung dari tipe yaitu infeksi saluran kemih tipe

sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated).

1. Infeksi saluran kemih sederhana (uncomplicated)

Infeksi saluran kemih akut tipe sederhana (sistisis) yaitu non-obstruksi

dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (self limited disiase)

dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama.

2. Infeksi saluran kemih berkomplikasi (complicated)

- Infeksi saluran kemih selama kehamilan

- Infeksi saluran kemih pada diabetes melitus (Sukandar, 2006).

VIII. Pengobatan

Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi, namun

bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika. Antibiotika yang

diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan tes kepekaan antibiotika.

Bermacam cara pengobatan yang dilakukan pada pasien ISK, antara lain:

- pengobatan dosis tunggal

- pengobatan jangka pendek (10-14 hari)

- pengobatan jangka panjang (4-6 minggu)

- pengobatan profilaksis dosis rendah

- pengobatan supresif

Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah :

1. eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai

2. mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi

Tujuan penatalaksanaan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala,

mencegah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi

risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang

sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. Oleh karena itu, pola

pengobatan ISK harus sesuai dengan bentuk ISK, keadaan anatomi saluran kemih,

serta faktor-faktor penyerta lainnya.

Pemilihan antibiotik sangat dipengaruhi oleh bentuk resistensi lokal suatu

daerah. Amoksisilin secara tradisional merupakan antibiotik lini pertama untuk ISK

pada anak-anak. Namun, peningkatan angka resistensi  E.coli terhadap antibiotik ini

menjadikan angka kegagalan kesembuhan ISK  yang diterapi dengan antibiotik ini

menjadi tinggi. Uji sensitivitas antibiotik menjadi pilihan utama dalam penentuan

antibiotik yang dipergunakan. Antibiotik yang sering dipergunakan untuk terapi ISK,

yaitu:

1. Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Sekitar 50% bakteri penyebab ISK

resisten terhadap amoxicillin. Namun obat ini masih dapat diberikan pada ISK dengan

bakteri yang sensitif terhadapnya.

2. Kloramfenikol 50 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4, sedangkan untuk

bayi premature  adalah 25 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4.

3. Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis.

Sebagian besar ISK akan menunjukkan perbaikan dengan cotrimoxazole. Penelitian

menunjukkan angka kesembuhan yang lebih besar pada pengobatan dengan

cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin.

4. Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin 1-2 gr dalam dosis tunggal atau

dosis terbagi (2 kali sehari) untuk infeksi saluran kemih bagian bawah (sistitis) sehari.

Cephalexin kira-kira sama efektif dengan cotrimoxazole, namun lebih mahal dan

memiliki spectrum luas sehingga dapat mengganggu bakteri normal usus atau

menyebabkan berkembangnya jamur (Candida sp.) pada anak perempuan.

Obat-obatan seperti Asam nalidiksat atau Nitrofurantoin tidak digunakan pada anak-

anak yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK. Selain itu nitrofurantoin

juga lebih mahal dari Cotrimoxazole dan memiliki efek samping seperti mual dan muntah.

Fluoroquinolon yang sering dipergunakan pada pasien dewasa tidak pernah dipergunakan

pada anak-anak karena mengganggu perkembangan  pada sistem muskuloskeletal dan sendi .

Lama pemberian antibiotik pada ISK umumnya masih menjadi kontroversi. Pada

pasien dewasa, pemberian antibiotik selama 1-3 hari telah menunjukkan perbaikan berarti,

namun dari berbagai penelitian, lamanya antibiotik diberikan pada anak adalah sebaiknya 7-

14 hari.

Jika tidak ada perbaikan dalam 2 hari setelah pengobatan, contoh urin harus kembali

diambil dan diperiksa ulang. Kultur ulang setelah 2 hari pengobatan umumnya tidak

diperlukan jika diperoleh perbaikan dan bakteri yang dikultur sebelumnya sensitif terhadap

antibiotik yang diberikan. Jika sensitivitas bakteri terhadap antibiotik yang diberikan atau

tidak dilakukan tes sensitivitas/resistensi sebelumnya, maka kultur ulang dilakukan setelah 2

hari pengobatan.

Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan diberikan pada anak penderita ISK. Dalam

penelitiannya, Conway et al. menyatakan bahwa pemberian antibiotik profilaksis berkaitan

erat dengan meningkatnya risiko terjadinya resistensi dan tidak adanya pengurangan dalam

risiko terjadinya ISK berulang maupun renal scarring. Pada anak penderita refluks vesiko-

urinaria, antibiotik profilaksis tidak memberikan efek berarti dalam pengurangan risiko

terjadinya ISK berulang, sehingga pemberian antibiotik profilaksis tidaklah diperlukan.

Pengobatan ISK yang disebabkan oleh jamur diberikan : Flukonazole 200-400

mg/hari selama 14 hari.

Pengobatan ISK pada wanita hamil diberikan : golongan nitrofurantoin, ampisilin, dan

sefalosporin.

Obat antibiotik pada ISK:

Antibiotik pada ISK bawah tak berkomplikasi

Jenis Obat Dosis dan

Interval

Lama

Pengobatan

(hari)

Trimetoprim-

Sulfametoksazole

160/800 mg ;

12 jam

3

Trimetoprim 100 mg ; 12

jam

3

Siprofloksasin 100-250 mg ;

12 jam

3

Levofloksasin 250 mg ; 12

jam

3

Sefiksim 400 mg ; 24

jam

3

Sefpodoksim

proksetil

100 mg ; 12

jam

3

Nitrofurantoin-

makrokristal

50 mg ; 6 jam 7

Nitrofurantoin

monohidrat

makrokristal

100 mg ; 12

jam

7

Amoksisilin /

Klavulanat

500 mg ; 12

jam

7

Antibiotik parenteral pada ISK atas akut berkomplikasi

Antibiotik, dosis Interval (jam)

Sefepim, 1 gram 12

Siprofloksasin, 500 mg 12

Levofloksasin, 500 mg 24

Ofloksasin, 400 mg 12

Gentamisin, 3-5 mg/kgBB

(+Ampisilin)

24

Gentamisin, 1 mg/kgBB

(+Ampisilin)

8

Ampisilin, 1-2 gram

(+Gentamisin)

6

Tikarsilin-klavulanat, 3.2 gram 8

Piperasilin-tazobaktam, 3.375

gram

2-8

Imipenem-silastatin, 250-500

mg

6-8

Cefotaksim, 1 gram 8

IX. Prognosis

Prognosis Infeksi Saluran Kemih (ISK) baik bila faktor pencetus dan faktor penyebab

terjadinya ISK dapat diatasi.

DAFTAR PUSTAKA

Enday Sukandar, 2007. Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa. In: Aru W.Sudoyo, Bambang

Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti Setiati, ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Edisi IV. Jakarta, Indonesia: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran UI, 553-557.

Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Johansen TEB, Botto H, Lobel B (ed). European

Association of Urology : Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections. 2001,11-

29.

Suwitra K, 2007, Prevalensi, Karakteristik dan Faktor-Faktor yang Terkait dengan Infeksi

Saluran Kemih pada Penderita Diabetes Melitus yang Rawat Inap, J Peny Dalam, Volume 8,

2 Mei 2007.

Tjokroprawior A, 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya : Airlangga University

Press.