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Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg / Saar
Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie
B.Stange
15.12.2016
Hauptvorlesung Chirurgie
Wintersemester 2016/ 2017
Gefäßchirurgie III
Varikosis
-
Dialyseshuntchirurgie
Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Varikose der unteren Extremität
- Krampfadern entstehen durch Veränderungen der Venenwand und des
Klappensystems der epifaszialen Venen
- Ausdruck geht auf das Althochdeutsche Wort „krimpfan“= krümmen zurück
- Unterscheidung in
a) primäre Varikose, die durch genetische
Veranlagung und Realisationsfaktoren wie
Orthostase-Belastung (Schwangerschaft, langes
Stehen, Übergewicht) entsteht
b) sekundäre Varikose, als Folge anderer
Venenerkrankungen mit Abflussbehinderungen
und Bildung eines Kollateralkreislaufs (z. B. nach
TVT)
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Crosse = Einmündungsbereich der V. saphena magna oder V. saphena parva
in die tiefe Vene
→ beschreibender, alter anatomischer Begriff, da Sie dem
„Krumstab“ (franz.= crosse) ähnlich sieht
Anatomie Beinvenen
Chirurgie
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Epidemiologie
Eine der häufigsten Erkrankungen des Menschen
Bonner Venenstudie zeigt, dass 15-20% der Bevölkerung Varikosis
unterschiedlicher Ausprägung haben
Frauen > Männer, je älter desto häufiger
Ulcus cruris venosum bei > 70jährigen bis 2,4%
Durch Venenerkrankungen entstandene Krankheitskosten 2006 betrugen
2,18 Mrd. €
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Varizentypen
Besenreiser retikuläre Varizen Seitenastvarizen Stammvarikosis
(VSM/VSP)
Perforansinsuffizienz mit „Blow-out“
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Klinische Symptomatik
-„schwere Beine“, Brennen, (Krämpfe)
- Abendliche Schwellneigung
- Hautveränderungen:
• Hyperpigmentierung
(Hämosiderin aus Erythrozytenextravasaten)
• Dermatoliposklerose
(eiweißreiches Ödem induziert eine chronische Entzündung mit
Vernarbung und Schrumpfung des subkutanen Fettgewebes und der
Faszien (Lipodermatosklerose), erkennbar an einer zirkulären
Einziehung am distalen Unterschenkel.
• Atrophie blanche
(Fibrinablagerungen um die Gefäße und narbige Schrumpfung vermindern
die Durchblutung der Haut mit Ausbildung weißer Narben)
- Ulcus cruris venosum
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Klassifikationen
a) Klinische Ausprägung
CEAP-Klassifikation
C0 Keine sichtbaren Zeichen einer Venenkrankheit
C1 Besenreiser und retikuläre Varizen
C2 Varikose ohne Zeichen einer CVI
C3 Varikose mit Ödem
C4 Varikose mit Hautveränderungen
a) Pigmentierungen, Ekzem
b) Dermatoliposklerose, Atrophie blanche
C5 Varikose mit Narbe eines Ulcus
C6 Varikose mit floridem Ulcus cruris
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Klassifikationen
b) Stadieneinteilung der Stammvarikose nach Refluxstrecke
Einteilung nach Hach
Stadium V. saphena magna V. saphena parva
I Insuff. der Mündungsklappen
Insuff. der Mündungsklappen
II Insuff. d. Venenklappen mit
retrogradem Blutstrom bis
oberhalb des Knies
Insuff. d. Venenklappen mit
retrogradem Blutstrom bis zur
Wadenmitte
III Insuff. d. Venenklappen mit
retrogradem Blutstrom bis
unterhalb des Knies
Insuff. d. Venenklappen mit
retrogradem Blutstrom biszur
Knöchelregion
IV Insuff. d. Venenklappen mit
retrogradem Blutstrom bis
zur Knöchelregion
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Diagnostik
Standarddiagnostik:
- Klinische Untersuchung
- Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)
→ Info über distalen Insuffizienzpunkt, Seitenastverlauf, tiefe Venen,
ggf. auch Ausschluß pAVK
Bei unklaren Befunden, komplexen Rezidiven:
- Angio-MRT
- Phlebographie
Weitere nicht-invasive messtechnische Verfahren:
- Lichtreflexionsrheographie/Photopletysmographie
→ gute Screeningmethode
- Venenverschlussplethysmographie
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Therapie
Eine Therapieindikation besteht bei der medizinisch bedeutsamen Varikose.
Das heißt, es bestehen Symptome wie :
- Ödem
- Schwellneigung
- pathophysiologische Veränderungen wie Reflux, Dilatation, Reflux ins
tiefe Venensystem
- rez. Thrombophlebitiden
Um weitere Komplikationen (Ulcus) zu vermeiden, sollte die
symptomatische Varikosis daher möglichst früh behandelt werden!
Ziel aller therapeutischen Maßnahmen ist die Besserung bzw.
Normalisierung der venösen Hämodynamik durch Ausschaltung des
venösen Refluxes.
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Therapie
a) konservativ mit Kompression/Entstauung
► Venen werden komprimiert, dadurch schließen Klappen wieder
besser
b) Sklerosierungstherapie
► Kranke Venen und Klappen werden verödet
c) Operative Therapie (Stripping)
► Kranke Venenabschnitte werden entfernt
d) Endoluminale Therapie (Radiofrequenzobliteration, Lasertherapie)
► Kranke Venenabschnitte werden mit Hitze denaturiert
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Therapie
a) konservativ
- phlebologische Kompressionsverbände/
medizinische Kompressionsstrümpfe KKL II (23-32 mmHg)
- Entstauungsmaßnahmen
(Lymphdrainage, apparative intermittierende Kompressionstherapie)
Cave:
keine Kompressionstherapie, bzw. nur unter besonderen
Vorsichtsmaßnahmen bei pAVK oder peripherer Neuropathie um die
Entstehung von Hautnekrosen und Druckschäden zu vermeiden!!!
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Effekte der Kompressionstherapie:
- Durch Druck von außen auf Gewebe und Gefäße werden erweiterte
Venen komprimiert→ Klappen können wieder besser schließen
- Verbesserter venöser Rückfluß
- Erhöhte Flußgeschwindigkeit
- Abnahme des Ödems
Insbesondere bei Vorliegen eines Ulcus cruris führt die
Kompressionsbehandlung zu einer signifikant besseren Abheilungsrate
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Therapie
b) Sklerosierungstherapie
- konventionelle Sklerosierung
→ direkte Injektion einer Sklerosierungsflüssigkeit (z.B.
Polidocanol) in eine varikös erweiterte Vene (eher für kleine
Venen geeignet)
- Schaumsklerosierung
→ direkte Injektion eines mit Luft aufgeschäumten
Verödungsmittels (z.B. Polidocanol) in eine varikös erweiterte
Vene (Mittel der Wahl bei größeren Venen)
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Therapie
b) Sklerosierungstherapie
Mögliche NW: allergische Reaktion, Hyperpigmentierung, Phlebitis, TVT,
TIA durch Embolie bei offenem Foramen ovale, Migräne
Pro: risikoarm, mehrfach wiederholbar, kostengünstig, auch bei
sehr kranken Pat. möglich
Contra: hohe Rezidivrate
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Therapie
c) Operative Therapie
Varizenstripping nach Babcock:
1909 erstmals beschrieben, Prinzip Crossektomie, Venenstripping des erkrankten
Segmentes
1. Schnitt in der Leistenbeuge und Freipräparation der Crossenregion und der tiefen Vene
2. Ligatur und Absetzen aller Crossenäste
3. Absetzten der VSM kurz vor Einmündung in die V. femoralis
4. Vorschieben der Babcocksonde bis zum distalen Insuffizienzpunkt
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Therapie
c) Operative Therapie
Varizenstripping nach Babcock:
5. Hautschnitt über der tastbaren Sonde, Freipräparation der Vene und Ausleitung der Sonde
6. Einknoten der Sonde und Strippen der Vene nach distal
7. Seitenastexhairese wenn notwendig mittels Phlebektomie
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Therapie
d) Operative Therapie
Varizenstripping nach Babcock:
- Gutes kosmetisches Ergebnis, wenig Rezidive
- Spinalanästhesie oder Vollnarkose notwendig
- NW: Hämatome, Nachblutung, Lymphfistel, TVT, Nervenverletzung 2-4%
(N. saphenus bzw. N. suralis)
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Therapie
d) Endoluminale Verfahren
Prinzip: Erzeugung eines thermischen Endothelschadens
Radiofrequenzobliteration:
1. Tumeszenzanästhesie ultraschallgesteuert
2. Einbringen des Radiofrequenzkatheters per Punktion ultraschallgesteuert bis
kurz vor die Crosse
3. Durch einen Generator werden Radiofrequenzwellen (469kHz) erzeugt und an
die Katheterspitze und damit an die Venenwand abgeben (Temperaturen zw.
60 -120°C)
4. Endothelschädigung mit Schrumpfen der kollagenen Fasern und dadurch
Verschluss der Vene
-
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Therapie
d) Endoluminale Verfahren
Endovenöse Lasertherapie:
1. Tumeszenzanästhesie ultraschallgesteuert
2. Einbringen eines Laserlichtleiters per Punktion ultraschallgesteuert bis kurz vor
die Crosse
3. Applikation von Laserlicht der Wellenlängen zw. 810 bis 1470 nm mit
Temperaturen an der Sondenspitze von bis zu 700°C
4. Endothelschädigung mit Schrumpfen der kollagenen Fasern und dadurch
Verschluss der Vene
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Therapie
d) Endoluminale Verfahren
- In Lokalanästhesie möglich
- Niedrige Rezidivrate auch in Langzeitstudien
- NW: Hämatome, Verbrennungen, Nervenschäden
- Kostenübernahme nicht von allen Krankenkassen
- Bei sehr ausgeprägter Varikosis nur eingeschränkt möglich
- Verödung nur bis unterhalb des Knies um thermische Nervenschäden
zu vermeiden
- Oft noch weitere Methode (Schaumsklerosierung, Seitenastexhairese)
notwendig
- Keine Crossektomie (Crossenrezidiv)
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- im Jahr 2020 ca. 100.000 Dialysepatienten in Deutschland (Deutsches Ärzteblatt, März 2013)
- Anstieg um ca. 5.000 neue Patienten pro Jahr (Tendenz steigend)
- überwiegend Hämodialyse,
Peritonealdialyse nur um 6%
Epidemiologie
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Dialysezugänge
1. av-Shunts
- Mischung aus Eigennamen und morphologisch/funktioneller Deskription
Fistel: nicht-natürlich vorbestehende Verbindung zw. Hohlorganen/Gefäßen (=morpholog.
Beschreibung)
Shunt: Kurzschlußverbindung mit Flüssigkeitsübertritt zwischen normalerweise getrennten
Gefäßen/flüssigkeitsgefüllten Räumen (= funktionelle Beschreibung)
- nachdem von Brescia und Cimino die Arterialisierung der V.cephalica am UA als „fistula“
beschrieben wurde, werden heute oftmals alle autologen Gefäßverbindungen als „Fistel“
benannt und av-Verbindungen mit Prothesenmaterial als Shunts bezeichnet
- oder: a) native av-Fistel = autologer Shunt
b) Prothesenshunt = alloplastischer Shunt
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2. Dialysekatheter
a) Shaldonkatheter (temporärer Katheter)
b) Demerskatheter (getunnelter Katheter)
(c) Dialyseport)
3. Peritonealdialysekatheter
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Robinson BM, Bieber B, Pisoni RL, Port FK (2012)
„Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): its strengths,
limitations, and role in informing practices and policies. „
Clin J Am Soc Nephrol 7:1897–1905
- weltweite epidemiologischen Studie in der Gefäßzugänge und ihre
Komplikationen ein Hauptthema sind
- in dieser großen Beobachtungsstudie war die adjustierte Mortalität bei
Patienten mit Kathetern etwa um 30% und bei Gefäßprothesen ungefähr
um 15% höher als bei AV-Fisteln.
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- Interventionshäufigkeit zum Funktionserhalt des Dialysezugangs:
- av-Fisteln 0,2 Interventionen pro Patient und Jahr
- Prothesenshunts 1,0 Intervention pro Patient und Jahr („Intimahyperplasie“)
- Katheterkomplikationen:
- zentralvenöse Obstruktion bei ca. 40% der Pat. mit Subclavia- und 10% mit Jugularvenenkatheter
- Katheterinfektionen mit Sepsis
- Komplikationen bei Anlage (Pneumo-/Hämatothorax, Verletzung benachbarter Gefäße)
native arteriovenöse
Fistel
Prothesen
Shunt Katheter
Hollenbeck et al. Nephrologe 2009;4:158
1. Wahl 2. Wahl 3. Wahl
Offenheitsrate
(nach 1 Jahr)
85 - 90 % 40 - 60 %
30 - 50 %
Zugang
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Empfehlungen der Leitlinie
Vorstellung des Patienten in der Gefäßchirurgie durch Nephrologie sobald die GFR< 30 ml/min
- Zeit für operative Vorbereitung und Anlage
- Zeit für Ausreifung des Dialysezugangs
- Zeit für etwaige Korrekturoperationen einplanen
→ Anlage des av-Shunts 3 Monate vor geplantem Dialysebeginn
Hollenbeck et al. Nephrologe 2009;4:158
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Diagnostik vor Anlage
Ziel: 1. so distal wie möglich
2. körpereigne Vene
3. am nichtführenden Arm
- körperliche Untersuchung (Venenstatus)
- RR-Messung an beiden Armen
- FKDS venös und arteriell
- Händigkeit erfragen
- Abklärung des Anästhesieverfahrens (ca. 90% in LA möglich)
in Ausnahmenfällen:
- CT/MR-Angiographie
- Phlebographie
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1. Unterarm-Fistel
Formen der AV-Fistel
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Lokalanästhesie
Anlage UA-Fistel
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Präparation der distalen V. cephalica und hydrostatische Dilatation der Vene
Anlage UA-Fistel
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Anlage UA-Fistel
Präparation und Ausklemmen der A. radialis
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Anlage einer End-zu-Seit Anastomose zwischen Vene und Arterie
Anlage UA-Fistel
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Anlage UA-Fistel
Freigabe der Vene Hautverschluß
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Dialyse über UA-Fistel nach entsprechender Ausreifung
Shuntvolumen mindestens ca 400 ml/min lt. US
in der Regel ca. 4 Wochen postoperativ
Anlage UA-Fistel
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- EB-Fistel mit V. cephalica
- proximale UA-Fistel
2. Shuntvariationen mit autologer Vene
- vorverlagerte arterialisierte V. basilica
(„Basilicafistel“)
- Saphenaloop am Oberschenkel
Formen der AV-Fistel
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PTFE-Loop Unterarm (fast nie indiziert, da Abflußvene besser als autologe Shuntvene angeschlossen werden sollte)
Gerader OA-Shunt PTFE-Loop OA
1. Klassische Shuntvariationen mit Prothesenmaterial
Formen der AV-Shunts
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Subclavia-Loop
Collier-Shunt
Oberschenkel-Loop
2. Seltene Shuntvariationen mit Prothesenmaterial
Formen der AV-Shunts
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Shuntstenosen
- Typ I-Stenose (anastomosennah)
Therapie chirurgisch
- Typ II-Stenose (im Punktionsbereich)
Therapie interventionell (PTA)
- Typ III-Stenose
Therapie je nach Morphologie chirurgisch oder interventionell
- Typ IV-Stenose
Therapie interventionell
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Aneurysma
Shuntkomplikationen
Therapie:
- Aneurysmaresektion mit End-zu-End Anastomose
- Aneurysmaraffung
- Aneurysmaresektion mit Protheseninterponat
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Thrombose
Shuntkomplikationen
Therapie:
- Thrombektomie innerhalb von 48h
- wenn möglich, gleichzeitige Beseitigung der
Verschlußursache ( Anastomosenstenose, Stenose
im Verlauf der Fistelvene, zentrale Venenstenose)
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Zugangsassoziierte Ischämie
Shuntkomplikationen
Klinik:
Grad I: blasse/blaue und/oder kalte Hand ohne Schmerzen
Grad II: Schmerzen unter Belastung und/oder Dialyse
Grad III: Ruheschmerz
Grad IV: Ulzeration, Nekrosen, Gangrän
Therapie:
- abhängig davon, ob ein „high-flow-, normal-flow- oder low-flow- Shunt vorliegt:
a) flussmindernde Maßnahmen b) Proximalisierung der av-Anastomose
- interventionelle Behandlung von Einstromstenosen
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Infektion
Shuntkomplikationen
Infektionen von Prothesenshunts 2-4 mal häufiger als von av-
Fisteln
Klinik:
- Rötung
- Fieber
- septische Thromben/Embolien
- schnelle Aneurysmaausbildung
Therapie:
- Antibiose, chirurgische Revision bei av-Fisteln nur bei septischen
Thrombosen, Aneurysmen oder Embolien
- Protheseninfektionen haben meist eine schlechte Prognose und
erfordern in der Regel die chirurgische Revision/Explantation des
Shunts in Ergänzung zur antibiotischen Therapie
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zentralvenöse
Obstruktion
Shuntkomplikationen
Therapie:
- Ballondilatation der Vena subclavia, ggf. Stent