Title Cushing's syndromeを呈した同時性両側性副腎皮質腺腫の1例

Author(s)古賀, 文隆; 寿美, 周平; 梅田, 宏; 前田, 節夫; 本田, 幹彦; 細谷, 吉克; 矢野, 雅隆; 小荷田, 有弘; 鈴木, 澄江; 吉田, 謙一郎

Citation 泌尿器科紀要 (1997), 43(4): 275-278

Issue Date 1997-04

URL http://hdl.handle.net/2433/115943

Right

Type Departmental Bulletin Paper

Textversion publisher

Kyoto University

泌 尿 紀 要43:275-278,1997 275

Cushing'ssyndromeを 呈 した 同 時 性 両 側 性 副 腎 皮 質 腺 腫 の1例

獨協医科大学泌尿器科学教室(主 任:吉 田謙一郎教授)

古賀 文隆,寿 美 周平,梅 田 宏,前 田 節夫

本田 幹彦,細 谷 吉克,矢 野 雅隆,小 荷 田有弘

鈴木 澄江,吉 田謙一郎

A CASE OF CONCURRENT BILATERAL ADRENOCORTICAL

ADENOMA CAUSING CUSHING'S SYNDROME

Fumitaka KOLA, Shuhei Sumi, Hiroshi UMEDA, Setsuo MAEDA,

Mikihiko HONDA, Yoshikatsu HosoYA, Masataka YANO, Arihiro KONITA,

Sumie SuzuKI and Ken-ichiro YOSHIDA

From the Department of Urology, Dokkyo Uniuersity School of Medicine

A 43-year-old woman presented with obesity and lumbago. Endocrinological examinations revealed normal plasma cortisol levels and a suppressed serum adrenocorticotropic hormone (ACTH) level. On venous sampling, markedly elevated plasma cortisol levels were observed for bilateral adrenal veins (243 and 62.3 ,ug/d1 on the right and left sides, respectively). Although the computed tomogram revealed bilaterally enlarged adrenal glands, '31I-adosterol scintigram showed a strong uptake only on the right side. Right adrenalectomy successfully relieved Cushing's syndrome. Pathological diagnosis was adrenocortical adenoma, 3.5 cm in diameter.

Cushing's syndrome recurred in 9 years. At that time, she underwent left subtotal adrenalectomy including a 3-cm adrenocortical adenoma. Postoperative convalescence has been uneventful with oral steroid supplementation.

All 14 previously reported cases of bilateral adrenocortical adenoma (BAA) causing Cushing's syndrome as well as the present case were concurrent and dominant in females of reproductive age. This suggests that some cofactors other than ACTH, such as estrogen, contribute to the pathogenesis of BAA.

(Acta Urol. Jpn. 43: 275-278, 1997) Key words : Bilateral adrenocortical adenoma, Cushing's syndrome, Pathogenesis

緒 言

副 腎 皮 質 腺 腫 は通 常 片 側 性 に単 発 し,両 側 性 に腺腫

を 認 め る症 例 は 稀 で あ る1)こ と にCushing'ssyn-

dromeに お い て 両 側 性 副 腎 皮 質 腺 腫 症 例 は,海 外 の

文 献 を含 め これ まで14例 しか 報 告 され て い な い2)

今 回 わ れわ れ はCushing'ssyndromeを 呈 した 同 時

性 両 側性 副 腎 皮 質腺 腫 の1症 例 を経 験 した の で,若 干

の 考 察 を加 え 報告 す る.

症 例

患 者:43歳,女 性

主 訴:肥 満,腰 痛

既 往 歴:1982年(38歳 時)よ り高 血圧 にて 内服 治療

中.

家 族 歴 生 活 歴:特 記 事 項 な し

現 病 歴:1985年,腰 痛 お よび 中心 性 肥 満 出現.1987

年1月,近 医 で の 入 院精 査 に て 骨粗 握 症 に よ る第1腰

椎 圧 迫 骨 折 お よ びCushing'ssyndromeの 診 断 の 下.

同 年3年14日 濁 協 医 科 大 学 泌 尿 器 科 へ 転 院 と な っ た.

入 院 経 過:身 長150.2cm,体 重66.Okg,血 圧

140/90mmHg.満 月 様 顔 貌,中 心 性 肥 満,腹 部 体 壁

に 皮 膚 線 状 を 認 め た.血 液 血 液 化 学 尿 棟 査 は 異

常 所 見 な く,血 漿cortisol値 は16.4μg/dl(正 常

値:3.1～16.7μg/dl)で,血 清ACTH値 は 測 定 感 度

(10pg/ml)以 下 で あ っ た.尿 中17-hydroxy-corti-

costeroids(17-OHCS)は34mg/dayと 高 値(正 常

値:2.2～7.3mg/day)を 示 し,dexamethasonesup-

pressiontestお よ びmetyrapone(3mg)testに 無 反

応 で あ っ た(Tablel).ま た,尿 中17-ketosteroids

(17-KS)は10.7mg/day(正 常 値:2.4--ll.Omg/

day)で あ っ た.

腹 部CTで 右 副 腎 は5cm大 に,左 副 腎 は2cm大

に 腫 大 し て お り(Fig.1),頭 部CTで 下 垂 体 腫 大 を

認 め な か っ た.副 腎 静 脈 造 影 で は 右 副 腎 はturpor

stainを 示 し,副 腎 静 脈 サ ン プ リ ン グ で は 右 左 副 腎

276 泌尿紀要43巻4号1997年

TabIel.Endocrinologicalstudies

Dexamethasone(DXM)suppressiontest

preloadDXM2mgDXM8mg

lstadmission

2ndadmission

26*

18

28.4 30.5

16.4

Metyrapone(3mg)test

preloaddaylday2day3

lstadmission33

2ndadmissionl9.6

22 20.3

28

*urinarylevelofl7 -OHCS(mg/day)

静 脈 血 の 血 漿cortisol値 は そ れ ぞ れ24.3,62.3

μg/dlと 下 大 静 脈 分 岐 部(2L7μg/dl)と 比 べ 高 値 を

示 した.

1311-adosterolscintigramで は右 副 腎 に の み 強 い 集

積像 を認 め た.以 上 の所 見 よ り,両 側cortisol産 生 副

腎 腫 瘤 に よ るCushing'ssyndromeの 診 断 の 下,hor-

monalactivityが 特 に高 い 右副 腎 腫 瘍 に 対 し,4月24

日 経 腰 的 右 副 腎 全 摘 術 を 施 行 し,1311-adosterol

scintigramでup-takeを 認 め な い左 副 腎 腫 瘤 は摘 除

せ ず 経 過 観 察 と した.右 副 腎 腫 瘍 の 病 理 組 織 診 断 は 副

腎皮 質腺 腫 で あ っ た.

術 後2カ 月 か けて 補 充steroid量 を漸 減 中止 し,

そ の 後 血 漿cortisol値 は15.0μg/dl以 下.血 清

ACTH値 は4未 満 か ら5.Opg/mlで 経 過 して い た

が,1996年,中 心 性 肥 満,第11胸 椎 圧 迫 骨 折,血 漿

cortisol値 は16.5μg/dlと 上 昇 傾 向 が 認 め ら れ,精

査 加 療 目 的 で 同 年4月9日 当 科 第2回 目 入 院 と な っ

た.

第2回 目入 院 経 過:身 長150.2cm,体 重63.Okg,

血 圧150/70mmHg.満 月様 顔 貌 と中 心 性 肥 満 を認 め

た.血 液 血 液 化 学 ・尿 検 査 は 異 常 所 見 な く,血 漿

cortiso1値 は初 回 入 院 時 よ り高 値 で あ り,8時,14時,

20時 で そ れ ぞ れ24.4,24.8,23.1μg/d1と 日内 変 動

の 消 失 を 認 め た.血 清ACTH値 は 測 定 感 度(5

pg/ml)以 下 で あ った.尿 中17-OHCSは18mg/day

初 回 入 院 時 ほ ど 上 昇 し て お ら ず,dexamethasone

suppressiontestお よ びmetyrapone(3mg)testに は

無 反 応 で あ っ た(Table1).尿 中17-KSは13,6

mg/dayと 軽 度 の 上 昇 を認 め た.

腹 部CTで 左 副 腎 腫 瘤 の増 大(径3.5cm)を 認 め,

1311-adosterolscintigramで は左 副 腎 に 強 い 集 積 像 を

認 め た.頭 部MRIで は下 垂 体 病 変 は認 め られ な か っ

た.

以 上,左 副 腎 腫 瘤 に よるCushing'ssyndromeの 診

断 の 下,1996年5月23日 手 術 を施 行 した.

手 術 所 見:腰 部 斜 切 開 にて 後 腹 膜 腔 に到 達.腫 瘍 は

単 一 で 周 囲 組 織 と境 界 明 瞭 で あ っ た た め,萎 縮 した正

常 副 腎 組織 を一 部 残 す左 副 腎 亜 全 摘 術 を施 行 した.

左 副 腎 肉眼 病 理 所 見:重 量18.Og,長 径3.Ocmの

腫 瘍 はmacronoduleと して は 単 一 で,割 面 は 黄 色 調

部 と褐 色調 部 とが 地 図状 に 混 じて い た.

左 副 腎 病 理 組 織 所 見(Fig.2):お お む ね線 維 性 被 膜

で 囲 まれ る腫 瘍 組 織 はcompactcell優 位 で あ り,細

胞 質 に豊 富 な胞 体 を持 つ 大 型 のclearcellの 集 塊 が 小

結 節 状 に散 在 す る.細 胞 異 型 お よび核 分 裂 像 等 の 悪 性

所 見 は認 め な い.非 腫 瘍 部 は 萎縮 して お り皮 質 細 胞 は

明調 化 を示 して い る.

初 回 手 術 時 右 副 腎 病 理 所 見(Fig.3):摘 出標 本 は

26.2g,腫 瘍 は長 径3.5cmで あ り,割 面 は黄 褐 色 を

呈 した.ま た萎 縮 した正 常 副 腎組 織 を認 め た.

病 理 組 織 的 に,腫 瘍 部 は 線 維 性 被 膜 で 囲 まれ て お

り,大 部 分 が 大 型 のclearcellで 構 成 され,compact

cellの 細 胞 集 塊 が 散 在 して い る.悪 性 所 見 は 認 め な

い,非 腫 瘍 部 は禰 慢 性 に萎 縮 した副 腎 組織 で ,正 常 な

層 構 造 は失 われ 束 状 層 お よ び網 状 層 に 相 当 す る部 分 は

小 型 のclearcellで 構 成 され て い る.

術 後 経 過:術 後 合 併 症 は な く,術 後3週 目 よ り

prednisolone7.5mgお よ びfludrocortisoneacetate

Fig.1. Computedtomogramdemonstratedbilateralswollenadrenalglandsat

firstadiγ)ission,

古 賀,ほ か:Cushing'ssyndrome,同 時 性 両 側 性 副 腎 皮 質 腺 腫 277

露 ド・資 ㍉ 泡 ∵ ∴:㌃涙 ・1二

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Fig.2.Histopathological丘ndingsofle氏

adrenalgland.Theadenomawas

dominantlycomposedofcompactcells

withclustersofenlargedclearcells

(HEstain,×200).

層

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Fig.3.Microscopicexaminationofright

adrenaltumorrevealedclearcell-

dominantadenoma(HEstain,×200).

0.05mgを1日 維 持 量 と し て 内 服 し て い る.術 後3

カ 月 目 の 現 在,体 重57kg,ACTH<5pg/ml,血 漿

cortisol<5μg/dlで あ り,hypoadrenalismの 症 候 は

認 め ら れ て い な い,

考 察

本 症 例 は 臨床 お よび病 理 組 織 所 見 か ら,両 側 性 副 腎

皮 質 腺 腫(bilateraladrenocorticaladenoma:BAA)

と診 断 され た.ま た,初 回 手 術(右 副 腎 全 摘)時 に

CT上 左 副 腎 腫 大 が 認 め ら れ,左 副 腎 静 脈 血 の 血 漿

cortisol値 が 高 値 を示 した こ とか ら,同 時 性 両 側 性 副

腎皮 質 腺 腫 症 例 と考 え られ た.こ の 時 のi3il-adoster-

olscintigramで 右 副 腎 の み集 積 が 認 め られ た の は,

右 副 腎 腺 腫 のcholesterol-uptakeが 左 副 腎腺 腫 の それ

と比 べ圧 倒 的 に高 か った た め と推 察 され た.

さて,cortisol産 生 副 腎 皮 質 腺 腫 の 発 生 に 関 して,

腺 腫 が"trueneoplasm"と し て 発 生 す る 以 外 に

ACTH依 存 」1生に発 生 す る場 合 が あ る とい う仮 説 が あ

る3'5).す な わ ち,ACTHの 刺 激 に よ り1彌慢 性 過 形 成

とな った 副 腎 皮 質 が,長 期 にわ た るACTH曝 露 に よ

り結 節性 過 形 成 とな り,つ い に は結 節 が 自律 分 泌 能 を

獲得 し腺 腫 とな る とい う説 で あ り,両 側 副 腎 の多 発 性

粗 大結 節 がcortisolを 自律 的 に分 泌 しCushing'ssyn-

dromeを 呈 す るACTH非 依 存 性 両 側 性 副 腎 皮 質 粗

大 結 節 性 過 形 成(ACTH-independentbilateraladre-

nocorticalmacronodularhyperplasia:AIMAH)の

発 生 機 序 と して も広 く支 持 さ れ て い る.ACTHの 過

剰 曝 露 の期 間 に相 関 して副 腎皮 質が 禰 慢 性 過 形 成 を経

て 両 側 性 結 節 性 過 形 成 と な る こ と はCohenら6),

Smalら7)に よ り報 告 さ れ て お り,さ ら にACTH依

存 性 結 節 性 過 形 成 か らACTH非 依 存 性 の 腺 腫 へ の

移行 過 程 と考 え ら れ る症 例,す な わ ちACTH依 存 性

の結 節 性 過 形 成 とcortisol自 律 的 分 泌 能 を もつ 腺 腫 の

合 併 症 例3s5)の 存 在 が こ の仮 説 の 根 拠 とな っ て い る.

な お,ACTH依 存 性 の い わ ゆ るCushing'sdisease

にお い て 必 ず しもACTHの 高 値 が 認 め られ る と は限

ら な い6)こ とか ら,こ こ で い う"ACTHの 過 剰 刺 激

状 態"は,実 際 は 血 清ACTH値 の 絶 対 的高 値 で は な

く,Hermusら3)も 述 べ て い る よ う,結 節 を形 成 す る

副 腎 皮 質 細 胞 のACTH感 受 性 に 対 す る 相 対 的

ACTH過 剰 状 態 を示 す もの と考 え られ る.

BAAの 発 生 に 関 して も,ACTH非 依 存 性 発 生 説

とACTH依 存 性 発 生 説 が 唱 え られ て い る が,BAA

と結 節 性 過 形 成 の 混 在 例8)が 報 告 さ れ て い る こ とか

ら,ACTH依 存 性 発 生 説 を支 持 す る報 告 者 が 多 い

これ に対 しAiba・ ら2)は 経 験 例2例 と文 献 報 告 例12例

のBAA症 例 の検 討 か ら,BAAの 病 理 組 織 電 顕 お

よび酵 素 組 織 化 学 所 見 が,通 常 み られ る片 側 性 腺 腫 の

そ れ と同 様 で あ り,"trueneoplasm"で あ る 腺腫 が 偶

然 両 側 性 に発 生 した もので あ ろ う と述 べ てい る.

BAAの 発 生 機 序 を考 察 す る に あ た り,BAAの 文

献 報 告 例 全 例 が 同 時 性 症 例,す な わ ちCushing's

syndromeの 診 断 時 に 両 側 副 腎 に 腺 腫 が 存 在 して お

り,異 時 性 両 側 性 腺 腫 症 例 の報 告 が な い とい う事 実 は

興 味 深 い.こ の事 実 は,ACTH依 存 性 発 生 説 に お い

て,cortisol自 律 的 分 泌 能 を もた な い 結 節 はACTH

分 泌 抑 制 に よ り萎 縮 して しま うた め,複 数 個 の結 節 の

同 時 性 腺 腫 化 は 必 然 で あ り説 明 が つ く.し か し,

BAAが す べ てACTH依 存 性 に 発 生 す る と結 論 づ け

Table2.Sexandagedistributionm

Cushing'ssyndrome

Sexdistribution(male/female)

今gedistnbution

Cushing'sdisease9)

Adenoma9)

BAA2)

AIMAH2)

1/4.2

1/4.7

1/14

13/5

20-50

(peak:30s)

20-50

(peak:30s)

42.5±5.5*

5L6±7.5*

*mean±standarddeviationD.U.S.M.

278 泌尿紀要43巻4号1997年

る根 拠 は な く,BAAと い う疾 患 は,ACTH依 存 性

発 生 とACTH非 依 存 性 発 生 の症 例 が 混在 す るheter-

ogeneousな 疾 患 とす るの が 妥 当 で あ る と考 え られ る,

Cushing'ssyndromeを 呈 す る 諸 疾 患(Cushing's

disease,片 側 性 腺 腫,BAAお よ びAIMAH)の 年

齢 ・性 分 布 をTable2に 示 すTable2に み られ る如

く,疫 学 的 にBAA症 例 は殆 どが40歳 前 後 で 女 性 症 例

(15例 中14例)で あ り,Cuching'sdiseaseや 片 側 性 腺

腫 と性 別 頻 度 を異 にす る.ま たAIMAHと は年 齢 層

と性 別 頻 度 で 明 らか な 違 い を示 して い る.こ れ らは,

BAAの 発 生 に はACTH依 存 性 あ る い は非 依 存 性 の

いず れ の 機 序 で あ るにせ よ,年 齢 お よび性 に依 存 した

因子 が 関 与 して い る可 能性 を示 して い る.た とえ ば,

estrogenを 負 荷 した 女 性 に お い てcortisol値 の上 昇

が 認 め られ た り10),去 勢 した雌 ア カ ゲザ ル でcortisol

分 泌 量 が 著 明 に 減 少 す るll)こ と な ど は,estrogenが

ACTHに 対 す る 副 腎 皮 質 細 胞 の 反 応 系 を修 飾 増 強

す る こ と を示 唆 す る もの と考 え られ る.

結 節

Cushing'ssundromeを 呈 した 同時 性 両 側 性 副 腎 皮

質 腺 腫 の1症 例 を経 験 した の で,そ の発 生 機 序 につ い

て 若 干 の 文 献 的 考 察 を加 え報 告 した.

なお,本 論文の要 旨は第23回 日本泌尿器科学会栃木地方会

において発表 した.

文 献

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(ReceivedonOctober7,1996AcceptedonJanuaryl7,1997)