tóm tắt các quyền lợi - anthem...quý vị có thể yêu cầu cung cấp thông tin để...

Tóm Tắt Các Quyền Lợi

Quận Santa Clara, CA2017

Quý vị có thắc mắc? Hãy gọi cho chúng tôi theo số miễn phi 1-855-817-5785 (TTY 711)Thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương hoặc truy cập mss.anthem.com/CAmmp.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

mss.anthem.com/CAmmpH6229_17_27676_U_VN CMS Accepted 08/15/2016

http://mss.anthem.com/CAmmp


H6229_17_27676_U_VN CMS Accepted 08/15/2016

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Tóm Tắt Các Quyền Lợi

Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan theo số 1-855-817-5785 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập mss.anthem.com/CAmmp. 1 ?

Đây là bản tóm tắt dịch vụ sức khỏe được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả cho năm 2017. Đây chỉ là bản tóm tắt. Vui lòng đọc Sổ Tay Thành Viên để biết danh sách các quyền lợi đầy đủ.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là một chương trình bảo hiểm sức khỏe có hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp quyền lợi của cả hai chương trình cho các thành viên. Chương trình này dành cho cả thành viên Medicare lẫn Medi-Cal.

Theo Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị có thể nhận được các dịch vụ Medicare và Medi-Cal trong một chương trình bảo hiểm y tế. Một người quản lý hồ sơ của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ giúp quản lý các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Đây không phải là một danh sách hoàn chỉnh. Thông tin quyền lợi là một bản tóm tắt ngắn gọn, không phải là bản mô tả hoàn chỉnh về các quyền lợi. Để biết thêm thông tin, hãy liên hệ với chương trình hoặc đọc Sổ Tay Thành Viên.

Có thể áp dụng các trường hợp giới hạn, đồng thanh toán và hạn chế. Để biết thêm thông tin, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan hoặc đọc Sổ Tay Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Danh Sách Các Thuốc Được Chi Trả và/hoặc mạng lưới các nhà thuốc tây và các nhà cung cấp có thể thay đổi trong năm. Chúng tôi sẽ gửi thông báo cho quý vị trước khi chúng tôi thực hiện thay đổi ảnh hưởng đến quý vị.

Các quyền lợi và/hoặc các khoản đồng thanh toán có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm.

Các khoản đồng thanh toán và thuốc theo toa có thể khác nhau tùy vào mức Trợ Cấp Bổ Sung mà quý vị nhận được. Vui lòng liên hệ với chương trình để biết thêm chi tiết.

You can get this information for free in other languages. Call 1-855-817-5785 (TTY 711), Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Pacific time. The call is free.

Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al 1-855-817-5785 (TTY 711). La llamada es gratuita.

您可免費獲得本資訊的其他語言版本。請致電免費電話 1-855-817-5785 (TTY 711)。



Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang 1-855-817-5785 (TTY 711). Libre ang tawag.

Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi 1-855-817-5785 (TTY 711). Cuộc gọi này được miễn phí.

Quý vị có thể nhận được thông tin này miễn phí ở các định dạng khác, chẳng hạn như chữ in lớn, chữ nổi braille hoặc âm thanh. Hãy gọi số 1-855-817-5785 (TTY 711), thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí.

Quý vị có thể yêu cầu cung cấp thông tin để nhận thông tin này và thông tin trong tương lai miễn phí bằng các ngôn ngữ và định dạng khác. Hãy gọi số 1-855-817-5785 (TTY 711) thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí.

Bảng sau đây liệt kê những câu hỏi thường gặp.

Những Câu Hỏi Thường Gặp (Frequently Asked Questions/FAQ)

Trả lời

Một chương trình Cal MediConnect là gì?

Cal MediConnect Plan là một tổ chức gồm có bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc tây, nhà cung cấp dịch vụ dài hạn và các nhà cung cấp khác. Tổ chức này cũng bao gồm những người phụ trách trường hợp để giúp quý vị quản lý tất cả các nhà cung cấp và dịch vụ của quý vị. Tất cả họ hợp tác với nhau để cung cấp dịch vụ chăm sóc quý vị cần. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaidl Plan) là một chương trình Cal MediConnect Plan cung cấp quyền lợi của Medi-Cal và Medicare cho người ghi danh.

Người quản lý hồ sơ Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là gì?

Người phụ trách trường hợp của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là người quý vị liên lạc chính. Người này giúp quản lý tất cả các nhà cung cấp và dịch vụ của quý vị và đảm bảo quý vị nhận được dịch vụ mình cần.




Trả lời

Các Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn (Long-Term Services and Supports/LTSS) là gì?

LTSS là sự trợ giúp dành cho những bên thụ hưởng cần có sự hỗ trợ để thực hiện các nhiệm vụ hàng ngày như tắm rửa, mặc quần áo, chế biến thức ăn và dùng thuốc. Hầu hết các dịch vụ này được cung cấp tại nhà của quý vị hoặc trong cộng đồng của quý vị nhưng có thể được cung cấp trong dưỡng đường hoặc bệnh viện.

LTSS bao gồm 4 chương trình sau đây: Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (In-Home Supportive Services/IHSS), Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (Multipurpose Senior Services Program/MSSP), Các Dịch Vụ Trong Cộng Đồng Dành Cho Người Lớn (Community-Based Adult Services/CBAS), và dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn dài hạn được cung cấp bởi Các Cơ Sở Điều Dưỡng (Nursing Facilities/NF).

Quý vị có nhận được cùng các quyền lợi Medicare và Medi-Cal trong Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan mà quý vị đang nhận bây giờ không?

Quý vị sẽ nhận được phần lớn các quyền lợi Medicare và Medi-Cal được chi trả trực tiếp từ Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Quý vị sẽ làm việc với một nhóm các nhà cung cấp, họ sẽ giúp xác định các dịch vụ nào sẽ đáp ứng nhu cầu của quý vị một cách tốt nhất. Điều này có nghĩa là một số dịch vụ quý vị nhận được hiện nay có thể thay đổi. Khi quý vị ghi danh tham gia Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị và đội ngũ chăm sóc của quý vị sẽ hợp tác với nhau để lập ra một Kế Hoạch Chăm Sóc Cá Nhân Hóa để đáp ứng các nhu cầu sức khỏe và hỗ trợ của quý vị, phản ánh các ưu tiên và mục tiêu cá nhân của quý vị.

Đồng thời nếu quý vị đang dùng bất kỳ thuốc theo toa bác sĩ Medicare Part D nào mà Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan thường không chi trả, quý vị có thể nhận nguồn tiếp liệu tạm thời và chúng tôi sẽ giúp quý vị chuyển tiếp sang thuốc khác hoặc nhận trường hợp ngoại lệ cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan để chi trả thuốc của quý vị nếu cần thiết về mặt y tế.




Trả lời

Quý vị có thể đến cùng các bác sĩ như hiện nay hay không?

Trường hợp đó là thường gặp. Nếu các nhà cung cấp của quý vị (gồm cả bác sĩ và nhà thuốc) làm việc với Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan và có hợp đồng với chúng tôi, quý vị có thể tiếp tục đến khám với họ. Các nhà cung cấp có thỏa thuận với chúng tôi được gọi là “trong mạng lưới.” Quý vị phải sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc khẩn cấp hay cấp cứu hoặc các dịch vụ lọc thận ngoài khu vực, quý vị có thể sử dụng các nhà cung cấp ngoài chương trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Để tìm hiểu xem các bác sĩ của quý vị có nằm trong mạng lưới của chương trình hay không, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên hoặc đọc Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc Tây của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Nếu quý vị mới tham gia Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, chúng tôi sẽ làm việc với quý vị để phát triển một Kế Hoạch Chăm Sóc Cá Nhân để đáp ứng các nhu cầu của quý vị. Quý vị có thể tiếp tục đến gặp các bác sĩ hiện tại của quý vị trong thời gian 12 tháng đối với các dịch vụ do Medicare chi trả và 12 tháng đối với các dịch vụ do Medi-Cal chi trả.

Điều gì xảy ra nếu quý vị cần dịch vụ nhưng không có ai trong mạng lưới Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có thể cung cấp dịch vụ đó?

Hầu hết các dịch vụ sẽ được cung cấp bởi các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi. Nếu quý vị cần một dịch vụ không thể cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ thanh toán chi phí của một nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có sẵn ở đâu?

Khu vực dịch vụ của chương trình này bao gồm: Quận Santa Clara, CA. Quý vị phải sống trong khu vực này để tham gia chương trình.




Trả lời

Quý vị có thanh toán số tiền hàng tháng (còn được gọi là phí bảo hiểm) theo Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan không?

Quý vị sẽ không thanh toán bất kỳ khoản phí bảo hiểm hàng tháng nào cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cho khoản chi trả sức khỏe của quý vị.

Cho phép trước là gì? Cho phép trước có nghĩa là quý vị phải nhận được sự cho phép của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trước khi quý vị có thể nhận được một dịch vụ hoặc thuốc cụ thể hoặc đến gặp một nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có thể không chi trả dịch vụ hay thuốc đó nếu quý vị không được phê duyệt.

Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc khẩn cấp hoặc cấp cứu hoặc dịch vụ lọc thận ngoài khu vực dịch vụ, quý vị không cần xin phép trước. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có thể cung cấp cho quý vị danh sách các dịch vụ hoặc thủ thuật yêu cầu quý vị có sự cho phép trước từ Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan trước khi dịch vụ được cung cấp.

Giấy giới thiệu là gì?

Giấy giới thiệu có nghĩa là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị phải cho phép quý vị đến gặp một người không phải là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị. Nếu quý vị không nhận được phê duyệt, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan có thể không chi trả cho các dịch vụ. Có những bác sĩ chuyên khoa nhất định mà quý vị không cần giấy giới thiệu, chẳng hạn như bác sĩ chuyên khoa sức khỏe phụ nữ. Để biết thêm thông tin về khi nào cần giấy giới thiệu, hãy xem Sổ Tay Thành Viên.

Sự Trợ Cấp Bổ Sung là gì?

Trợ Cấp Bổ Sung là một chương trình của Medicare giúp giảm chi phí chương trình thuốc theo toa của quý vị chẳng hạn như các khoản đồng thanh toán. Khoản đồng thanh toán thuốc theo toa bác sĩ của quý vị theo Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đã bao gồm khoản tiền của Trợ Cấp Bổ Sung mà quý vị đủ tiêu chuẩn nhận được. Để biết thêm thông tin về Trợ Cấp Bổ Sung, hãy liên hệ với Văn Phòng Sở An Sinh Xã Hội địa phương của quý vị theo số 1-800-772-1213. Người dùng TTY nên gọi số 1-800-325-0778.




Trả lời

Quý vị nên liên hệ với ai nếu quý vị có thắc mắc hoặc cần giúp đỡ?

Nếu quý vị có các thắc mắc chung hay thắc mắc về chương trình, các dịch vụ, khu vực dịch vụ, tính hóa đơn hay thẻ thành viên của chúng tôi, vui lòng gọi Dịch Vụ Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan:

GỌI ĐIỆN

1-855-817-5785 Các cuộc gọi tới số này miễn phí. Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Dịch Vụ Thành Viên cũng có các dịch vụ phiên dịch ngôn ngữ miễn phí dành cho những người không nói tiếng Anh.

TTY 711 Số này dành cho người khiếm thính hoặc khiếm thanh. Quý vị phải có thiết bị điện thoại đặc biệt để gọi đến số này. Các cuộc gọi tới số này miễn phí. Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.




Trả lời

Quý vị nên liên hệ với ai nếu quý vị có thắc mắc hoặc cần giúp đỡ? (tiếp theo)

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về sức khỏe của quý vị, vui lòng gọi 24/7 NurseLine:

GỌI ĐIỆN

1-855-817-5785 Các cuộc gọi tới số này miễn phí. Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

TTY 711 Số này dành cho người khiếm thính hoặc khiếm thanh. Quý vị phải có thiết bị điện thoại đặc biệt để gọi đến số này. Các cuộc gọi tới số này miễn phí. Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.

Nếu quý vị cần các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi ngay lập tức, vui lòng gọi cho Behavioral Health Crisis Line:

GỌI ĐIỆN

1-855-371-2283 Các cuộc gọi tới số này miễn phí. Dịch vụ này hoạt động 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Dịch Vụ Thành Viên cũng có các dịch vụ phiên dịch ngôn ngữ miễn phí dành cho những người không nói tiếng Anh.

TTY 711 Số này dành cho người khiếm thính hoặc khiếm thanh. Quý vị phải có thiết bị điện thoại đặc biệt để gọi đến số này. Các cuộc gọi tới số này miễn phí. 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần.

Bảng sau đây là thông tin khái quát nhanh về các dịch vụ gì quý vị có thể cần, chi phí của quý vị và các quy định về quyền lợi.



Nhu cầu hoặc vấn đề sức khỏe Các dịch vụ quý vị có thể cần

Chi phí của quý vị đối với các nhà cung cấp trong mạng lưới

Các trường hợp giới hạn, ngoại lệ, & thông tin quyền lợi (các quy định về quyền lợi)

Quý vị muốn gặp bác sĩ Thăm khám để điều trị thương tích hoặc bệnh tật

$0 đồng thanh toán

Khám sức khỏe, chẳng hạn như khám thực thể


Đưa đón đến phòng mạch bác sĩ $0 đồng thanh toán Quý vị được chi trả tối đa 30 chuyến một năm đến các địa điểm được chương trình phê duyệt Có thể yêu cầu sự cho phép trước.

Chăm sóc của bác sĩ chuyên khoa $0 đồng thanh toán Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị.

Chăm sóc để phòng bệnh, chẳng hạn như tiêm phòng cúm

$0 đồng thanh toán Quý vị được chi trả chích ngừa cúm hàng năm từ các nhà cung cấp trong mạng lưới.

Thăm khám phòng ngừa “Chào Mừng Đến Với Medicare” (chỉ một lần)


Quý vị cần xét nghiệm y tế Xét nghiệm, chẳng hạn như xét nghiệm máu

$0 đồng thanh toán Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị.

Quang tuyến hoặc chụp hình khác, chẳng hạn như quét CAT


Xét nghiệm sàng lọc, chẳng hạn như xét nghiệm để kiểm tra ung thư







Quý vị cần thuốc để điều trị chứng bệnh hay bệnh trạng của mình

Thuốc chung loại (không thương hiệu) $0 đến $8.25 đồng thanh toán cho nguồn thuốc một tháng hoặc tối đa 31 ngày Cấp 1 Thuốc chung loại ưu tiên Medicare Part D; $0 đồng thanh toán Cấp 2 Thuốc chung loại ưu tiên và không ưu tiên Medicare Part D; $0-$8.25 đồng thanh toán Cấp 3 Thuốc theo toa chung loại được Medi-Cal (tiểu bang) cho phép; $0 đồng thanh toán Cấp 4 Thuốc mua tự do được Medi-Cal (tiểu bang) cho phép, được Medi-Cal chi trả; $0 đồng thanh toán Các khoản đồng thanh toán và thuốc theo toa có thể khác nhau tùy vào mức Trợ Cấp Bổ Sung mà quý vị nhận được. Vui lòng liên hệ với chương trình để biết thêm chi tiết.

Có thể có các giới hạn về các loại thuốc được chi trả. Vui lòng xem Danh Sách Thuốc Được chi trả của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Danh Sách Thuốc) để biết thêm thông tin.

Quý vị cũng được chi trả cho nguồn thuốc bổ sung tối đa 93 ngày đối với thuốc theo toa từ các nhà thuốc tây đặt hàng qua đường bưu điện hoặc các nhà thuốc tây chăm sóc dài hạn trong mạng lưới. Quý vị sẽ thanh toán khoản đồng thanh toán cho nguồn thuốc 31 ngày để có nguồn thuốc gia hạn 93 ngày.






Quý vị cần thuốc để điều trị chứng bệnh hay bệnh trạng của mình (tiếp theo)

Thuốc thương hiệu $0 đến $8.25 đồng thanh toán cho nguồn thuốc một tháng hoặc tối đa 31 ngày Cấp 1 Thuốc thương hiệu ưu tiên Medicare Part D; $0 đồng thanh toán Cấp 2 Thuốc thương hiệu ưu tiên và không ưu tiên Medicare Part D; $0-$8.25 đồng thanh toán Cấp 3 Thuốc thương hiệu theo toa được Medi-Cal (tiểu bang) cho phép; $0 đồng thanh toán Cấp 4 Thuốc mua tự do được Medi-Cal (tiểu bang) cho phép, được Medi-Cal chi trả; $0 đồng thanh toán Các khoản đồng thanh toán và thuốc theo toa có thể khác nhau tùy vào mức Trợ Cấp Bổ Sung mà quý vị nhận được. Vui lòng liên hệ với chương trình để biết thêm chi tiết.


Quý vị cũng được chi trả cho nguồn thuốc bổ sung tối đa 93 ngày đối với thuốc theo toa từ các nhà thuốc tây đặt hàng qua đường bưu điện hoặc các nhà thuốc tây chăm sóc dài hạn trong mạng lưới. Quý vị sẽ thanh toán khoản đồng thanh toán cho nguồn thuốc 31 ngày để có nguồn thuốc gia hạn 93 ngày.






Quý vị cần thuốc để điều trị chứng bệnh hay bệnh trạng của mình (tiếp theo)

Thuốc mua tự do $0 đồng thanh toán


Thuốc theo toa Medicare Part B

$0 đồng thanh toán Thuốc Part B bao gồm thuốc được bác sĩ của quý vị cấp tại phòng mạch của bác sĩ, một số thuốc uống trị ung thư và một số thuốc được sử dụng với các thiết bị y tế nhất định. Hãy đọc Sổ Tay Thành Viên để biết thêm thông tin về các thuốc này.

Quý vị cần trị liệu sau đột quỵ hoặc tai biến

Hoạt động trị liệu, vật lý trị liệu hoặc trị liệu lời nói

$0 đồng thanh toán Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Quý vị cần chăm sóc cấp cứu

Các dịch vụ phòng cấp cứu $0 đồng thanh toán Quý vị được chi trả cho các dịch vụ cấp cứu từ bất kỳ nhà cung cấp đủ tiêu chuẩn nào, dù quý vị ở trong khu vực dịch vụ hay ở ngoài khu vực dịch vụ của chương trình. Không cần xin phép trước.

Các dịch vụ xe cứu thương $0 đồng thanh toán Không cần sự cho phép trước đối với các dịch vụ xe cứu thương. Cần có sự cho phép trước đối với dịch vụ vận chuyển cứu thương bình thường.

Chăm sóc khẩn cấp $0 đồng thanh toán Quý vị được chi trả cho các dịch vụ cần khẩn cấp từ bất kỳ nhà cung cấp đủ tiêu chuẩn nào, dù quý vị ở trong khu vực dịch vụ hay ở ngoài khu vực dịch vụ của chương trình. Không cần xin phép trước.






Quý vị cần chăm sóc tại bệnh viện

Nằm viện $0 đồng thanh toán Có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị. Cần có sự cho phép trước.

Chăm sóc của bác sĩ hoặc bác sĩ phẫu thuật


Quý vị cần được giúp đỡ để cải thiện sức khỏe hoặc có các nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt

Dịch vụ hồi sức $0 đồng thanh toán Có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị. Cần có sự cho phép trước.

Thiết bị y tế để chăm sóc ở nhà $0 đồng thanh toán Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn

$0 đồng thanh toán Có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị. Cần có sự cho phép trước.

Quý vị cần chăm sóc mắt Khám mắt $0 đồng thanh toán Khám mắt chẩn đoán từ các nhà cung cấp trong mạng lưới được chi trả trong cả năm. Khám mắt định kỳ và kiểm tra khúc xạ mắt định kỳ từ các nhà cung cấp trong mạng lưới được chi trả một năm một lần.

Kính hoặc kính áp tròng $0 đồng thanh toán Kính mắt hoặc kính áp tròng của các nhà cung cấp trong mạng lưới lên tới tổng chi phí tối đa là $200 được chi trả hai năm một lần.

Quý vị cần các dịch vụ thính giác hoặc thính học

Khám sàng lọc thính giác $0 đồng thanh toán Một lần kiểm tra sàng lọc thính giác định kỳ mỗi năm từ nhà cung cấp trong mạng lưới sẽ được chi trả.

Thiết bị trợ thính $0 đồng thanh toán Thiết bị trợ thính, lên đến tổng chi phí tối đa là $1,510 từ các nhà cung cấp trong mạng lưới, được chi trả, trừ phi quý vị mang thai hoặc sống trong một cơ sở điều dưỡng.






Quý vị mắc bệnh mạn tính, chẳng hạn như tiểu đường hoặc bệnh tim

Các dịch vụ để giúp kiểm soát bệnh của quý vị

$0 đồng thanh toán Quý vị được chi trả cho huấn luyện tự quản lý từ các nhà cung cấp trong mạng lưới. Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Dụng cụ và dịch vụ điều trị bệnh tiểu đường

$0-$8.25 đồng thanh toán

Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước. Dụng cụ và dịch vụ điều trị bệnh tiểu đường được giới hạn ở các hãng sản xuất.

Quý vị có một bệnh trạng tâm thần

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi hoặc sức khỏe tâm thần


Quý vị có vấn đề về lạm dụng dược chất

Các dịch vụ điều trị lạm dụng dược chất


Quý vị cần các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần dài hạn

Chăm sóc nội trú cho những người cần dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần

$0 đồng thanh toán Có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị. Cần có sự cho phép trước. Quý vị được chi trả miễn phí cho các dịch vụ nằm viện tâm thần nội trú cần thiết về mặt y tế vượt quá giới hạn trọn đời là 190 ngày của Medicare bởi cơ quan chăm sóc sức khỏe tâm thần của quận địa phương.

Quý vị cần thiết bị y tế dài hạn (durable medical equipment/DME)

Xe lăn $0 đồng thanh toán Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Gậy $0 đồng thanh toán Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Nạng $0 đồng thanh toán Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Khung tập đi $0 đồng thanh toán Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Ôxi $0 đồng thanh toán Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.






Quý vị cần giúp đỡ sống tại nhà

Bữa ăn được đưa tới nhà quý vị $0 đồng thanh toán Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ này nếu đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện của tiểu bang.

Các dịch vụ nhà cửa, chẳng hạn như dọn dẹp hoặc quản lý nhà cửa.

$0 đồng thanh toán Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ này nếu đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện của tiểu bang.

Những thay đổi đối với căn nhà của quý vị chẳng hạn như cầu nâng hoặc đường cho xe lăn


Người giúp đỡ chăm sóc cá nhân (Quý vị có thể thuê người giúp đỡ riêng. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để biết thêm thông tin.)


Đào tạo để có được công việc có lương hoặc không lương


Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia


Các dịch vụ để giúp quý vị sinh sống độc lập


Các dịch vụ chăm sóc ban ngày dành cho người lớn hoặc các dịch vụ hỗ trợ khác







Quý vị cần một nơi để sống với những người có thể giúp quý vị

Các dịch vụ sinh sống có hỗ trợ hoặc các dịch vụ nhà ở khác


Chăm sóc tại dưỡng đường $0 đồng thanh toán Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ này nếu đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện của tiểu bang.

Người chăm sóc của quý vị cần nghỉ ngơi

Dịch vụ chăm sóc thay thế cho người chăm sóc chính




Các dịch vụ khác mà Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả Đây không phải là một danh sách hoàn chỉnh. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên hoặc đọc Sổ Tay Thành Viên để tìm hiểu về các dịch vụ khác được chi trả.

Các dịch vụ khác mà Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan chi trả


Điều trị chân định kỳ $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc bàn chân định kỳ: • Được chi trả tối đa một lần thăm khám ba tháng

một lần • Yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị Các trường hợp loại trừ và giới hạn áp dụng cho Các Dịch Vụ Y Tế và Phẫu Thuật

Vận Chuyển Định Kỳ $0 đồng thanh toán • Được chi trả tối đa 30 chuyến một năm đến các

địa điểm được chương trình phê duyệt • Có thể yêu cầu sự cho phép trước

Câu Lạc Bộ Sức Khỏe/Lớp Thể Hình $0 đồng thanh toán; bao gồm các lớp tập thể dục và rèn sức thông qua một nhà cung cấp được duyệt

Kem và tã cho chứng không kiểm soát được đại tiện/tiểu tiện $0 đồng thanh toán

Châm cứu $0 đồng thanh toán • Hạn chế ở hai dịch vụ ngoại trú mỗi tháng lịch,

được cung cấp bởi các nhà cung cấp được duyệt • Áp dụng các quy định cho phép trước đối với những

lần thăm khám bổ sung cần thiết về mặt y tế

Tư Vấn Cai Thuốc Lá Dành Cho Phụ Nữ Mang Thai $0 đồng thanh toán; có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Các Dịch Vụ Chăm Sóc Thay Thế $0 đồng thanh toán; có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.





Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Cá Nhân Tự Chỉ Đạo $0 đồng thanh toán • Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ

này nếu đáp ứng các yêu cầu về tính đủ điều kiện của tiểu bang.

• Có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

• Khoản chi trả quyền lợi giới hạn được dựa trên đánh giá của quận địa phương.

Được chi trả tối đa 195 giờ một tháng cho các thành viên suy yếu không nghiêm trọng; tối đa 283 giờ một tháng cho các thành viên suy yếu nghiêm trọng.

Các Dịch Vụ Cơ Sở Điều Trị Bệnh Tâm Thần dành cho Người 65 tuổi trở lên $0 đồng thanh toán • Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ



Bệnh Nhân Tại Cơ Sở Điều Dưỡng: Chăm Sóc Xoa Nắn Khớp & Chăm Sóc Bàn Chân $0 đồng thanh toán • Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ



Bệnh Nhân Tại Cơ Sở Điều Dưỡng: Nhãn Khoa & Nha Khoa $0 đồng thanh toán • Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ







Bệnh Nhân Tại Cơ Sở Điều Dưỡng: Châm cứu $0 đồng thanh toán • Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ



Bệnh Nhân Tại Cơ Sở Điều Dưỡng: Khám Thính Giác Định Kỳ và Thiết Bị Trợ Thính $0 đồng thanh toán • Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ



Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (Multi-Senior Services Program/MSSP)

$0 đồng thanh toán • Quý vị có thể được chi trả cho những dịch vụ


• Các dịch vụ của Chương Trình Dịch Vụ Nhiều Mục Đích Dành Cho Người Cao Tuổi (Multi-Senior Services Program/MSSP) hạn chế ở một số tiền tối đa được phép mỗi năm theo quyết định của MMSP.

Vận Chuyển Y Tế $0 đồng thanh toán; có thể cần có giấy giới thiệu của bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Tư Vấn về Dinh Dưỡng Khoản đồng thanh toán $0 cho tư vấn dinh dưỡng; có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị và sự cho phép trước.

Giao Thức Ăn $0 đồng thanh toán • Quý vị có thể đủ điều kiện nhận dịch vụ này sau

khi xuất viện nếu quý vị: Không thể ra khỏi nhà, có nguy cơ



Gặp khó khăn với việc chuẩn bị thức ăn và không có ai giúp quý vị ở nhà quý vị)

• Có thể yêu cầu sự cho phép trước. • Chi trả lên đến 2 bữa ăn mỗi ngày trong 7 ngày.

Các quyền lợi được chi trả bên ngoài Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

Đây không phải là một danh sách hoàn chỉnh. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu về các dịch vụ khác không được chi trả bởi Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan nhưng được cung cấp thông qua Medicare hoặc Medi-Cal.

Các dịch vụ khác do Medicare hoặc Medi-Cal chi trả Chi phí của quý vị

Một số dịch vụ chăm sóc cuối đời $0

Các dịch vụ điều phối trước chuyển tiếp và các dịch vụ sau chuyển tiếp của California Community Transitions (CCT)

$0

Các dịch vụ nha khoa nhất định, bao gồm vệ sinh, trám răng và hàm răng giả hoàn chỉnh

Các dịch vụ được chi trả theo Chương Trình Nha Khoa Medi-Cal không tính tiền cho quý vị Tuy nhiên, quý vị có nghĩa vụ thanh toán phần chia sẻ chi phí của mình, nếu phù hợp. Quý vị có trách nhiệm thanh toán chi phí các dịch vụ không được chương trình của quý vị hoặc Medi-Cal chi trả.

Các dịch vụ mà Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, Medicare, và Medi-Cal không chi trả

Đây không phải là một danh sách hoàn chỉnh. Hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên để tìm hiểu về các dịch vụ bị loại trừ khác.

Các Dịch Vụ không được Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, Medicare, hoặc Medi-Cal chi trả Các dịch vụ được xem là không hợp lý và cần thiết theo các tiêu chuẩn của Medicare và Medi-Cal, trừ khi những dịch vụ này được chương trình của chúng tôi liệt kê là các dịch vụ được chi trả. Các biện pháp điều trị, vật dụng và thuốc y tế và phẫu thuật thử nghiệm, trừ khi được chi trả bởi Medicare hoặc theo một công trình nghiên cứu lâm sàng được Medicare hoặc chương trình của chúng tôi chấp thuận



• Điều trị và các hạng mục mang tính thí nghiệm là những thứ nói chung không được cộng đồng y khoa chấp nhận. • Xem Sổ Tay Thành Viên của quý vị để biết thêm thông tin về các cuộc thử nghiệm nghiên cứu lâm sàng. Phẫu thuật điều béo phì bệnh lý, trừ phi dịch vụ này được xem là cần thiết về mặt y tế và được Medicare chi trả

Phòng bệnh riêng tại bệnh viện, trừ phi cần thiết về mặt y tế

Y tá trực riêng

Các vật dụng cá nhân trong phòng bệnh tại bệnh viện hoặc ở cơ sở điều dưỡng, như điện thoại hoặc vô tuyến Y tá chăm sóc toàn thời gian tại nhà của quý vị

Dịch vụ giúp việc nhà (bao gồm các hỗ trợ cơ bản tại nhà như dọn dẹp nhẹ nhàng hoặc nấu ăn), ngoại trừ các dịch vụ đã được Medi-Cal chi trả Các thủ thuật hoặc dịch vụ tự nguyện hoặc tự nguyện tăng cường (bao gồm giảm cân, mọc tóc, sinh hoạt tình dục, hoạt động thể thao, hoạt động có mục đích thẩm mỹ, chống lão hóa và hoạt động tinh thần), trừ khi cần thiết về mặt y tế Phẫu thuật thẩm mỹ hoặc công việc thẩm mỹ khác, trừ phi cần thiết vì bị thương trong tai nạn hoặc để cải thiện một bộ phận cơ thể không bị biến dạng.

• Chương trình sẽ thanh toán chi phí tái tạo vú sau khi cắt bỏ vú và để điều trị vú bên kia cho khớp. Chăm sóc nha khoa định kỳ, chẳng hạn như tẩy trắng răng, trám răng hoặc hàm răng giả

• Dịch vụ chăm sóc nha khoa cần thiết để chữa bệnh hoặc thương tích có thể được chi trả dưới hình thức chăm sóc nội trú hoặc ngoại trú. Chăm sóc nắn khớp, chứ không phải là nắn cột sống phù hợp với hướng dẫn chi trả của Medicare ngoại trừ các chăm sóc do Medi-Cal chi trả

Giày chỉnh hình, trừ khi đôi giày là một phần nối chân và được bao gồm trong chi phí của phần nối hoặc giày, dành cho người bị bệnh ở chân do biến chứng của bệnh tiểu đường Các dụng cụ hỗ trợ chân, trừ giày chỉnh hình hoặc giày điều trị dành cho những người bị bệnh ở chân do bị tiểu đường

Cắt giác mạc để chỉnh tật cận thị, phẫu thuật LASIK, điều trị nhãn khoa, và thiết bị hỗ trợ thị lực kém khác Chương trình sẽ thanh toán chi phí kính mắt sau phẫu thuật đục thủy tinh thể. Các thủ thuật đảo ngược triệt sản và cung cấp thuốc tránh thai không theo toa

Dịch vụ liệu pháp thiên nhiên (sử dụng các biện pháp điều trị tự nhiên hoặc biện pháp điều trị khác) ngoại trừ các dịch vụ châm cứu do Medi-Cal chi trả

Dịch vụ cung cấp cho các cựu chiến binh tại các cơ sở của Cựu Binh (Veterans Affairs/VA) • Khi một cựu binh được cấp cứu tại bệnh viện VA và phần chia sẻ chi phí của VA nhiều hơn phần chia sẻ chi phí theo chương trình của

chúng tôi, chúng tôi sẽ hoàn trả cho các cựu binh phần chênh lệch. Các thành viên vẫn phải chịu trách nhiệm với số tiền chia sẻ chi phí của họ. Chương trình sẽ không chi trả các dịch vụ loại trừ được liệt kê ở trên. Ngay cả khi quý vị nhận được những dịch vụ này tại phòng cấp cứu thì những dịch vụ đó vẫn không được chi trả.



Các quyền của quý vị khi là một thành viên của chương trình

Là thành viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, quý vị có những quyền nhất định. Quý vị có thể thực thi các quyền này mà không bị phạt. Quý vị cũng có thể sử dụng các quyền này mà không mất các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết các quyền của quý vị ít nhất một lần mỗi năm. Để biết thêm thông tin về các quyền của quý vị, hãy đọc Sổ Tay Thành Viên. Các quyền của quý vị bao gồm, nhưng không giới hạn ở, các quyền sau đây:

Quý vị có quyền được tôn trọng và đối xử công bằng. Điều này bao gồm quyền:

» Nhận được các dịch vụ được chi trả bất kể chủng tộc, sắc tộc, nguồn gốc quốc gia, tôn giáo, giới tính, độ tuổi, khuyết tật tâm thần hoặc thân thể, thiên hướng tình dục, thông tin di truyền, khả năng thanh toán, hoặc khả năng nói tiếng Anh

» Nhận thông tin ở các định dạng khác (ví dụ chữ in lớn, chữ nổi, và/hoặc âm thanh)

» Không bị hạn chế hay cô lập dưới bất kỳ hình thức nào

» Không bị các nhà cung cấp trong mạng lưới gửi hóa đơn

» Nhận được giải đáp hoàn chỉnh và lịch sự đối với các thắc mắc và quan ngại của quý vị

Quý vị có quyền nhận thông tin về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình. Điều này bao gồm thông tin về việc điều trị và các lựa chọn điều trị của quý vị. Thông tin này phải ở định dạng quý vị có thể hiểu được. Các quyền này bao gồm quyền nhận thông tin về:

» Mô tả các dịch vụ chúng tôi chi trả

» Cách nhận các dịch vụ

» Các dịch vụ sẽ tốn của quý vị bao nhiêu tiền

» Tên của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và những người quản lý chăm sóc

Quý vị có quyền đưa ra các quyết định về sự chăm sóc của mình, bao gồm từ chối điều trị. Điều này bao gồm quyền:

» Chọn một Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (Primary Care Provider/PCP), và quý vị có thể thay đổi PCP của quý vị vào bất kỳ lúc nào

» Gặp một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phụ nữ không cần giấy giới thiệu

» Nhận được các dịch vụ và thuốc được chi trả một cách nhanh chóng

» Biết tất cả thông tin về mọi phương án điều trị, bất kể chúng tốn bao nhiêu hoặc chúng có được chi trả hay không

» Từ chối điều trị, ngay cả khi bác sĩ của quý vị khuyên ngược lại

» Ngưng dùng thuốc

» Yêu cầu có ý kiến thứ hai. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sẽ thanh toán chi phí thăm khám lấy ý kiến thứ hai của quý vị.



» Lập và áp dụng giấy ủy quyền trước, chẳng hạn như di chúc hoặc giấy ủy quyền chăm sóc sức khỏe.

Quý vị có quyền được tiếp cận dịch vụ chăm sóc kịp thời không có bất kỳ rào cản nào về liên lạc hay tiếp cận. Điều này bao gồm quyền:

» Nhận được sự chăm sóc y tế kịp thời

» Đến và rời khỏi văn phòng của một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Điều này có nghĩa là quyền tiếp cận không bị cản trở dành cho người khuyết tật, theo Đạo Luật về Người Mỹ Khuyết Tật

» Có thông dịch viên giúp quý vị liên lạc với các bác sĩ của quý vị và chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Hãy gọi số 1-855-817-5785 (TTY 711) nếu quý vị cần trợ giúp về dịch vụ này

Quý vị có quyền tìm kiếm sự chăm sóc cấp cứu và khẩn cấp khi cần thiết. Điều này có nghĩa là quý vị có quyền:

» Nhận được dịch vụ cấp cứu, 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần, mà không cần sự cho phép trước trong trường hợp cấp cứu

» Gặp một nhà cung cấp chăm sóc khẩn cấp hoặc cấp cứu ngoài mạng lưới, khi cần thiết

Quý vị có quyền được bảo mật thông tin và tôn trọng quyền riêng tư. Điều này bao gồm quyền:

» Yêu cầu và nhận một bản sao các hồ sơ y tế của quý vị theo cách quý vị có thể hiểu được và yêu cầu thay đổi hoặc điều chỉnh hồ sơ của quý vị

» Được bảo mật thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị

Quý vị có quyền khiếu nại về các dịch vụ được chi trả hoặc chăm sóc của mình. Điều này bao gồm quyền:

» Nộp đơn khiếu nại hoặc khiếu kiện chúng tôi hoặc các nhà cung cấp của chúng tôi. Quý vị cũng có quyền kháng nghị các quyết định nhất định của chúng tôi hoặc các nhà cung cấp của chúng tôi

» Yêu một buổi Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập đối với các dịch vụ hoặc hạng mục của Medi-Cal có bản chất y khoa từ Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý California

» Yêu cầu một buổi điều trần công bằng cấp tiểu bang từ Tiểu Bang California

» Nhận được lý do chi tiết tại sao các dịch vụ bị từ chối

Để biết thêm thông tin về các quyền của quý vị, quý vị có thể đọc Sổ Tay Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Nếu quý vị có thắc mắc, quý vị cũng có thể gọi cho Dịch Vụ Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.



Nếu quý vị có khiếu nại hoặc cho rằng chúng tôi phải chi trả một dịch vụ mà chúng tôi đã từ chối

Nếu quý vị có khiếu nại hoặc cho rằng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan phải chi trả một thứ mà chúng tôi đã từ chối, hãy gọi cho Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan qua số 1-855-817-5785 (TTY 711). Quý vị có thể kháng nghị quyết định của chúng tôi.

Nếu có thắc mắc về khiếu nại và kháng nghị, quý vị có thể đọc Chương 9 của Sổ Tay Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Quý vị cũng có thể gọi điện cho Dịch Vụ Thành Viên của Chương Trình Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Quý vị cũng có thể nộp kháng nghị và khiếu nại bằng văn bản:

Gửi đến: Medicare Complaints, Appeals and Grievances 4361 Irwin Simpson Road Mail location OH0205-A537 Mason, OH 45040 Nếu quý vị nghi ngờ có gian lận

Hầu hết các chuyên gia và tổ chức chăm sóc sức khỏe cung cấp các dịch vụ đều trung thực. Rất tiếc, có thể có một số người thiếu trung thực.

Nếu quý vị cho rằng một bác sĩ, bệnh viện hoặc nhà thuốc đang có hành vi sai trái, vui lòng liên hệ với chúng tôi.

Gọi cho chúng tôi qua Dịch Vụ Thành Viên của Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Số điện thoại có trên bìa của tài liệu tóm tắt này.

Hoặc gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Người dùng TTY nên gọi số 1-877-486-2048. Quý vị có thể gọi các số này miễn phí 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần.

Quý vị cũng có thể truy cập www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx để biết thêm thông tin.


http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx

H6229_16_28361_I 08/05/2016 ACADMEM-0353-16

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) tuân thủ các luật về quyền công dân Liên Bang hiện hành và

không phân biệt đối xử, loại trừ người dân, hoặc đối xử với họ khác biệt dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính,

tuổi tác, hoặc khuyết tật trong các chương trình và hoạt động sức khỏe của hãng. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cung

cấp các trợ giup và dịch vụ miễn phí cho người khuyết tật để giao tiếp hiệu quả với chung tôi cũng như cung cấp các dịch vụ ngôn

ngữ miễn phí cho những người có ngôn ngữ chính không phải là tiếng Anh như các thông dịch viên đủ trình độ và thông tin soạn

thảo bằng các ngôn ngữ khác. Quý vị có thể nhận được những dịch vụ này bằng cách gọi số điện thoại dịch vụ khách hàng ở mặt

sau của thẻ ID hội viên của quý vị. Nếu quý vị tin rằng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan đã không cung cấp được các dịch

vụ hoặc đã phân biệt đối xử theo một cách khác dựa vào chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, khuyết tật, hoặc giới

tính, quý vị có thể nộp đơn than phiền với Điều Phối Viên Tuân Thủ:

Medicare Complaints, Appeals & Grievances:

Điểm nhận thư: OH0205-A537 4361 Irwin Simpson Road

Mason, OH 45040 Fax: 1-888-458-1406

Nếu quý vị cần giup đỡ nộp đơn than phiền, Điều Phối Viên Tuân Thủ sẽ sẵn sàng hỗ trợ quý vị. Quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại

quyền công dân tới U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights bằng thư điện tử thông qua Cổng Thông Tin

Khiếu Nại Văn Phòng Quyền Công Dân, hiện có tại https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, hoặc bằng thư tín hay điện thoại

theo địa chỉ: U.S. Department of Health and Human Services; 200 Independence Ave., SW; Room 509F, HHH Building; Washington,

D.C. 20201; 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD). Các biểu mẫu khiếu nại hiện có sẵn tại

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Chúng tôi sẽ cung cấp miễn phí dịch vụ thông dịch viên để trả lời mọi thắc mắc quý vị có thể có về chương trình sức khỏe hoặc thuốc

của chung tôi. Để có một thông dịch viên, chỉ cần gọi cho chúng tôi theo số 1-855-817-5785 TTY 711, từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8

giờ sáng đến 8 giờ Thái Bình Dương. Nhân viên nói Tiếng Việt có thể trợ giúp quý vị. Đây là dịch vụ miễn phí.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) không phân biệt đối xử, loại trừ người dân, hoặc đối xử với họ

khác biệt dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tuổi tác, hoặc khuyết tật trong các chương trình và hoạt động

sức khỏe của hãng.

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Y0071_H6229_15_21930_U CMS ACCEPTED 10/12/2014 ACADMKT-0143-16

Multi-language Interpreter Services

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-855-817-5785 (TTY 711). Someone who speaks English can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-855-817-5785 (TTY 711). Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致

电 1-855-817-5785 (TTY 711)。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。

Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電

1-855-817-5785 (TTY 711)。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-855-817-5785 (TTY 711). Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-855-817-5785 (TTY 711). Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-855-817-5785 (TTY 711) sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-855-817-5785 (TTY 711). Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역

서비스를 이용하려면 전화 1-855-817-5785 (TTY 711)번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다.

이 서비스는 무료로 운영됩니다.


Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-855-817-5785 (TTY 711). Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Arabic:

( TTT 711)يك سوى االتصال بنا على إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على مترجم فوري، ليس علسيقوم شخص ما يتحدث العربية. 5785-817-855-1 .بمساعدتك. هذه خدمة مجانية

Hindi: हमार सवासय या दवा की योजना क बार म आपक ककसी भी परशन क जवाब दन क लिए हमार पास मफत दभाषिया सवाए उपिबध ह. एक दभाषिया परापत करन क लिए, बस हम 1-855-817-5785 (TTY 711) पर फोन कर. कोई वयकतत जो हहनदी बोिता ह आपकी मदद कर सकता ह. यह एक मफत सवा ह.

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-855-817-5785 (TTY 711). Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-855-817-5785 (TTY 711). Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-855-817-5785 (TTY 711). Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-855-817-5785 (TTY 711). Ta usługa jest bezpłatna.

Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありま

すございます。通訳をご用命になるには、1-855-817-5785 (TTY 711)にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたし

ます。これは無料のサービスです。


Armenian: Մենք ունենք անվճար թարգմանչական ծառայություններ, որպեսզի պատասխանենք ձեր որևէ հարցերին,

որոնք դուք կարող եք ունենալ ձեր առողջապահական կամ դեղորայքի ծրագրի մասին: Թարգմանիչ ձեռք բերելու

համար պարզապես զանգահարեք մեզ 1-855-817-5785 (TTY 711) հեռախոսահամարով: Հայերեն խոսացող որևէ մեկը

կարող է օգնել ձեզ: Այս ծառայությունն անվճար է:

داشته باشید عرضه می کنیم. برای :Farsiمورد برنامه درمانی یا داروئی ما ما خدمات ترجمه شفاهی رایگان را برای پاسخگوئی به هرگونه سؤاالتی که ممکن است در

دریافت خدمات مترجم شفاهی، کافیست با ما به شماره

1-855-817-5785 (TTY 711) .تماس بگیرید. شخصی که به فارسی صحبت می کند می تواند به شما کمک کند. این خدمات به طور رایگان عرضه می شوند

Hmong: Peb muaj kev pab cuam txhais lus pub dawb los mus teb cov lus nug uas tej zaum koj yuav muaj hais txog peb cov ntawv kho mob los yog muab tshuaj. Yog koj xav tau ib tug neeg txhais lus, cia li hu rau peb ntawm 1-855-817-5785 (TTY 711). Yuav muaj ib tub neeg uas hais Lus Hmoob pab tau koj. Qhov no yog ib qho kev pab cuam pub dawb.

Khmer: យ ើងខញផតលជនយេវាបកបរបយោ ឥតគតថលៃយ ើមបយៃើ េណរនានាប លអនកអាចមាន អពបផនការេខភាព ឬថន របេយ ើងខញ។ យ ើមបទទលបានអនកបកបរប េមទរេពទមកយ ើងខញតាមរ ៈយលខ 1-855-817-5785 (TTY 711)។ អនកប លនយា ភាសាបខែរ អាចជ យោកអនកបាន។ យនេះគជាយេវាឥតគតថលៃ។

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan is a health plan that contracts with both Medicare and Medi-Cal to provide benefits of both programs to enrollees. Anthem Blue Cross is the trade name for Blue Cross of California. Anthem Blue Cross and Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. are independent licensees of the Blue Cross Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association.

Quý vị có thắc mắc? Hãy gọi cho chúng tôi theo số miễn phi 1-855-817-5785 (TTY 711) Thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương hoặc truy cập mss.anthem.com/CAmmp.

ACADMKT-0137-16 08.16 VN

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan là một chương trình bảo hiểm sức khỏe có hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp quyên lợi cua cả hai chương trình cho các thành viên. Anthem Blue Cross là tên thương mại cua Blue Cross of California. Anthem Blue Cross và Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. là các bên được cấp phép độc lập cua Blue Cross Association. ANTHEM là thương hiệu đã đăng ký cua Anthem Insurance Companies, Inc. Tên và biểu tượng Blue Cross là thương hiệu đã đăng ký cua Blue Cross Association.

H6229_17_27676_U_VN CMS Accepted 08/15/2016


tóm tắt các quyền lợi - anthem...quý vị có thể yêu cầu cung cấp thông tin để...

Documents