Baby’s name: Baby’s date of birth:

Your name: Baby’s membership ID number:

Your address:

City/State/ZIP: Your email:

Date of well visit 1: Doctor signature:

Office phone: Printed name / title:

Date of well visit 2: Doctor signature:

Office phone: Printed name / title:

Date of well visit 3: Doctor signature:

Office phone: Printed name / title:

Date of well visit 4: Doctor signature:

Office phone: Printed name / title:

Date of well visit 5: Doctor signature:

Office phone: Printed name / title:

Date of well visit 6: Doctor signature: (must be done before baby is 15 months old)

Office phone: Printed name / title:

Nombre del bebé: Fecha de nacimiento del bebé:

Su nombre: Número de identificación (ID) de miembro del bebé:

Su dirección:

Ciudad/estado/código postal: Su correo electrónico:

Fecha de la primera visita preventiva: Firma del médico:

Teléfono del consultorio del médico: Nombre y cargo del médico: (en letra de imprenta)

Fecha de la segunda visita preventiva: Firma del médico:

Teléfono del consultorio del médico: Nombre y cargo del médico: (en letra de imprenta)

Fecha de la tercera visita preventiva: Firma del médico:

Teléfono del consultorio del médico: Nombre y cargo del médico: (en letra de imprenta)

Fecha de la cuarta visita preventiva: Firma del médico:

Teléfono del consultorio del médico: Nombre y cargo del médico: (en letra de imprenta)

Fecha de la quinta visita preventiva: Firma del médico:

Teléfono del consultorio del médico: Nombre y cargo del médico: (en letra de imprenta)

Fecha de la sexta visita preventiva: Firma del médico:

Teléfono del consultorio del médico: Nombre y cargo del médico: (en letra de imprenta)

To get a $50 gift card:The entire return postcard needs to be filled in to get the gift card. The gift card will be mailed to the address you give on this return postcard. Ask your doctor what vaccines your baby needs.

Cómo obtener una tarjeta de regalo de $50:Se debe completar la postal en su totalidad para obtener esta tarjeta de regalo. La tarjeta de regalo se enviará por correo a la dirección que escriba en esta postal que debe enviarnos. Pregúntele a su médico qué vacunas necesita su bebé.

1. Take your baby for six or more checkups before he or she is 15 months old.

2. Your baby must be a Blue Cross and Blue Shield of Texas member from one month of age through the sixth Well Child visit to qualify for the gift card.

3. Ask the doctor to fill in and sign this postcard at each visit. The doctor’s medical office stamp must be included.

4. After the sixth visit, fold and tape the card and drop it in the mail. No stamp is needed.

1. Lleve a su bebé a seis o más controles antes de que cumpla 15 meses.

2. Su bebé debe ser miembro de Blue Cross and Blue Shield of Texas desde el mes de edad y hasta la sexta visita preventiva para reunir los requisitos para recibir la tarjeta de regalo.

3. Además, el médico debe completar y firmar esta postal en cada visita. Debe incluirse el sello del consultorio del médico.

4. Después de la sexta visita, doble y pegue la tarjeta, y envíela por correo. No necesita franqueo.

Doctor Office Stamp

Sello del consultorio del médico:

Doctor Office Stamp

Sello del consultorio del médico:

Doctor Office Stamp

Sello del consultorio del médico:

Doctor Office Stamp

Sello del consultorio del médico:

Doctor Office Stamp

Sello del consultorio del médico:

Doctor Office Stamp

Sello del consultorio del médico: (Debe realizarse antes de que el bebé cumpla 15 meses).

The gift of good health

Regálese buena salud

Your baby’s next doctor visit could buy

a lot of diapers.

La próxima visita de su bebé al médico

podría traer de regalo muchos pañales.

PO Box 201166Austin, TX 78720-9919

PWM-6041-15

Receive a $50 gift card for at least six visits before your baby turns 15 months.

Reciba una tarjeta de regalo de $50 por llevar a su bebé a, como mínimo, seis visitas antes de que cumpla 15 meses.

50 more reasons for your baby to see the doctorThe first 15 months of life may be the most important for a new baby. Your baby should have at least six checkups during this time. In these visits, the doctor will make sure your baby is healthy and growing. Your baby will get the vaccines needed to stay healthy. Your baby also needs to get a lead screening test at 12 months of age and again at 24 months.

Doctor visits are so important that we would like to help you out. We will send you a $50 gift card after your baby gets at least six checkups before he or she turns 15 months old.

With a $50 gift card you can buy diapers, bottles or anything else your baby might need.

Your baby should see the doctor often. Here are some recommended ages:• One week

• One month

• Two months

• Four months

• Six months

• Nine months

• 2 months

• 15 months

Based on American Academy of Pediatrics guidelines.

50 motivos más para que su bebé visite al médicoLos primeros 15 meses de vida pueden ser los más importantes para la salud de su bebé. El médico debe controlarlo, como mínimo, seis veces durante este período. En estas visitas, el médico se asegurará de que el bebé esté creciendo y se encuentre saludable. Su bebé recibirá las vacunas necesarias para mantenerse saludable. También deberán realizarle un examen para detectar plomo. Este examen se realiza a los 12 meses y luego, a los 24 meses.

Las visitas al médico son tan importantes que nos gustaría ayudarlo. Le enviaremos una tarjeta de regalo de $50 después de que hayan controlado, como mí nimo, seis veces a su bebé antes de que cumpla 15 meses.

Con una tarjeta de regalo de $50 puede comprar muchos pañales, biberones o cualquier otra cosa que su bebé pueda necesitar.

Debe llevar a su bebé al médico con frecuencia. Estas son algunas edades recomendadas:• 6 meses

• 9 meses

• 12 meses

• 15 meses

• 6 meses

• 9 meses

• 12 meses

• 15 meses

Basado en pautas de la Academia Estadounidense de Pediatría.

728104.1115

!C

orte p

or la lín

ea pu

ntead

a

Cu

t alon

g d

otted

line

Tape hereAdhiera aquíBlue Cross and Blue Shield of Texas, a Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company,

an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

Blue Cross and Blue Shield of Texas, una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association

!C

orte p

or la lín

ea pu

ntead

a

Cu

t alon

g d

otted

line

Tape here

Adhiera aquíTape here

Adhiera aquí

The gift of good healthRegálese buena salud

Fold along dotted line Doble por la línea punteada