PLEASE  FAX  TO:  207-­‐899-­‐0968                              PHONE:  207-­‐899-­‐0939  

                                                                                   RHEUMATOLOGY  IV  ENROLLMENT  FORM  PATIENT  INFORMATION  

Patient  Name:                                                                                                                                                                          Date  of  Birth:                                                                                          !  Male        !  Female  Address:  Phone:   Alternate  Phone:  Height:                                  Weight:   Insurance  Information:                !  Attached        Allergies:    

DIAGNOSIS  Date  of  diagnosis:       _____          □  Psoriatic  arthritis  (L40.52)                        □  Ankylosing  spondylitis  (M45.9)  □  Rheumatoid  arthritis  (M05)                  □  Osteoarthritis  (M19.90)  □  Polyarticular  juvenile  RA  (M08.00)  □  Osteoporosis  (M81.0)  □  Uveitis:  NI  Intermediate  (H_____________)                                    □  Posterior  (H_____________)          □  Panuveitis  (H____________)  □  Other:                                                                                                                                                (ICD-­‐10  )  

PPD  skin  test  performed?    □  yes        □  no                  Date:  ____________                                  Current  therapy:    ______________________________________  

Stop  before  starting  new  therapy?    □  yes        □  no    Withhold  for  how  long  before  starting:    _____________  

Previously  failed  DMARDs:    ______________________________  Previously  failed  biologics:    ______________________________                                                                        

CLINICAL  INFORMATION  Current  therapy:    ______________________________________                    Previously  failed  DMARDs:  ____________________________________                                      Stop  before  starting  new  therapy?    !  Yes        !  No                                        Previously  failed  biologics:  ____________________________________                                        Withhold  for  how  long  before  starting:    _____________                                                                          DRUG                                                                                                                                                                                                                                                            DIRECTIONS                                                                                                                                                                        QTY                    REFILLS  □  ACTEMRA  20  mg/mL  (vial  sizes:  4  mL,  10  mL,    20  mL)  “maximum  dose  per  infusion:  800  mg”          

□  Initial  dose:  4  mg/kg  __________mg  IV  every  4  weeks  □  162  mg  SQ  weekly  (>100  kg)  □  Maintenance:  8  mg/kg  _________mg  IV  every  4  weeks  

     

□  ORENCIA-­‐IV  250  mg  vial  □  Less  than  60  kg,  dose:  500  mg  □  60-­‐100  kg,  dose:  750  mg            □  Greater  than  100  kg,  dose:  1000  mg                            

□  New  start:  IV  infusion  at  week  0,  week  2,  week  4,  then  □  Maintenance  dose:  IV  infusion  every  4  weeks      

□  REMICADE  100  mg  vial   □  New  start:  _________mg/kg  _________  mg  IV  on  week  0,  week  2  and  week  6,  then      □  Maintenance  dose:  _________mg/kg  _________  mg  IV  every  ____  weeks        

□  RITUXAN  1000  mg  IV  infusion  As  directed  on:    □  Day  1  &                                                                                                                                        □  Day  15  (will  dispense  available  vial  size)                                                                                                                          □  Other:____________________  

   

□  RECLAST  (5  mg/100mL  vial)                                                                       5  mg  IV  every  year      

□  SIMPONI  ARIA  (50  mg/4  mL  single-­‐use  vial)   □  Initial  dose:  2  mg/kg  __________mg  IV  at  weeks  0  and  4    □  Maintenance:  2  mg/kg  _________mg  IV  every  8  weeks      

!  OTHER:            

     

!  Patient  is  ready  to  start  treatment,  contact  patient  for  delivery  !  Ship  all  orders  to  office    

     !  Ship  first  order  to  office,  subsequent  orders  to  patient  

SIGNATURE       DATE:

PHYSICIAN  NAME:   DEA  #: NPI  #: STATE  LICENSE  #:

PRACTICE  NAME: ADDRESS: CITY,  STATE: ZIP:

PHONE  #: FAX: OFFICE  CONTACT:

Your  signature  authorizes  the  pharmacy  to  act  on  your  behalf  to  obtain  prior  authorization  for  the  prescribed  medications.  We  will  also  pursue  available  copay  and  financial  assistance  on  behalf  of  your  patients.  Following  prior  authorization,  if  insurance  dictates  the  prescription  be  filled  at  a  specific  pharmacy  ABD  will  forward  the  prescription  to  that  pharmacy  and  the  office  and  patient  will  be  notified

10.03.2016