toc todo
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Trastornos obsesivo-
compulsivo
Dr. Guillermo Bastidas Tello
UNIANDES
2009
Psiquiatría
TOC
Trastorno que cursa con obsesiones y/o compulsiones, de carácter recurrente y lo suficientemente importante para que el sujeto: Pierda tiempo
Cause deterioro en su actividad general
Malestar clínico significativo
El sujeto reconoce las obsesiones y/o las compulsiones como irracionales y absurdas
Más en hombres que mujeres
0,7% en población general
1-4% en población psiquiátrica
RECUERDO REPRIMIDO
TRAUMA INFANTIL
REPRESENTACIÓN
ANGUSTIA
C
Pc
I
ANGUSTIA
INHIBICIÓN
ANGUSTIA
MECANISMOS DE DEFENSA DEL YO
ANGUSTIA
1ªy 2ª TEORÍA DE LA ANGUSTIA (FREUD)
FORMACIÓN REACTIVA
AISLAMIENTO
ANULACIÓN
TRASTORNO
OBSESIVO-
COMPULSIVO
ÁRBOL DIAGNOSTICO. CLÍNICA DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE
ANSIEDAD
¿EXISTE CAUSA ORGANICA, PSIQUIATRICA O ES INDUCIDA POR SUBSTANCIAS?
ANSIEDAD 2ª ¿Desencadenada por estrés?
SI NO
T. POR ESTRES AGUDO O
POSTRAUMATICO
SI
NO
¿Cursa con Crisis? SI
T. POR ANGUSTIA
¿Con evitación fóbica? SI
T. POR ANGUSTIA CON
AGORAFOBIA
NO
¿Se asocia a pensamientos ansiógenos e indeseados?
SI
T. OBSESIVO-COMPULSIVO
NO
¿La ansiedad es persistente?
SI
T. ANSIEDAD GENERALIZADA NO
¿Vinculada a circunstancias o situaciones fobógenas?
NO
T. ANSIEDAD ATIPICO
SI ¿Vinculado a circunstancias sociales?
NO SI
FOBIA SIMPLE FOBIA SOCIAL
CLÍNICA
PENSAMIENTO Idea Obsesiva (nuclear)
“Pensamiento o cognición de carácter íntimo y repetitivo, pasivo, egosdistónico que el sujeto vivencia angustiosamente por su imposibilidad de controlarla de su carácter absurdo e irracional”
Forma: Imágenes o representaciones obsesivas
Temores obsesivos
Impulsos obsesivos
Contenido o Temática: Religiosa, moral, pureza, protección, orden y simetría, precisión y
completud, refrente al paso del tiempo...
CLÍNICA
AFECTIVIDAD
Ansiedad, depresión, hostilidad, temor
VIDA ACTIVA
Acto obsesivo o ritual= Compulsión
“Acto mental o comportamental que el sujeto realiza de forma repetitiva ante una idea obsesiva y cuyo objetivo es reducir el malestar o prevenir cosas desagradables
Tipos:
Comprobación, limpieza, aritmética, simetría, almacenar, preguntas reiterativas
DIFERENCIAS ENTRE
COMPULSIÓN E IMPULSIÓN
COMPULSIÓN IMPULSIÓN
Fenómeno
básico
Cognitiva (duda
de la duda)
Motórica
Fenómeno
secundario
Rituales Actos
automáticos
Resistencia al
fenómeno
+ -
Neurotransmisor Inhibición
5-HT/Na
Excitación D
Resouesta
terapéutica
Antidepresivos Neurolepticos
Preocupación por el
aspecto o sensaciones
corporales
T. Del control
de impulsos
T. Dismorfico
corporal
Hipocondriasis
Anorexia mental
Despersonalización
Ludopatía
Cleptomanía
Compulsiín sexual
Autolesiones
Tricotilmançia
TOC
T. neurológicos
Autismo Corea
de Sydenham
S. de Tourette
E. de Huntington
EL ESPECTRO DE LOS OBSESIVO-COMPULSIVO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastornos fóbicos
Trastornos neurológicos
Inicio de una esquizofrenia en la que predomine los
rasgos obsesivos
Episodio depresivo en personalidad premorbida
depresiva (ordenalidad y escrupulosidad)
Con el Trastornos de Ppersonalidad Obsesivo-
compulsivo
Con compulsiones normales (parásitas) (egosintónicas)
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
ANTIDEPRESIVOS: ISRS
Fluoxetina (Prozac): 40 mgr/dia
Fluvoxamina (Dumirox): 600mgr /tres tomas
SERTRALINA (Besitran): 200 mgr/día
ADT: Clorimipramina (Anafranil): 150-300 mgr/dia/noche
ANSIOLÍTICOS: Halazepan (Alapryl) 40-60 mgr/dia
NEUROLÉPTICOS: Properiazina o Nemactil: 10 mgr/noche
Olanzapina (Zyprexa): 5mgr/noche
TERAPIA CONDUCTUAL
COGNITIVA
OBSESIONES ANSIEDAD
COMPULSIONES
TARJETAS O
FICHAS DE
AYUDA PREVENCION DE
RESPUESTA Y
ENTRENAMIENTO EN
CONDUCTAS
ALTERNATIVAS
RITUALES ABIERTOS
RITUALES
ENCUBIERTOS
CONDUCTAS EVITACIÓN
TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO
OBSESIÓN Y COMPULSIÓN
OBSESIÓN ES LA IDEA.
COMPULSIÓN ES EL ACTO.
NO PUEDE EVITARLOS, SABE QUE NO SON NORMALES.
APARECEN SIN VOLUNTAD DE LA PERSONA.
RECURRENTES.
PREOCUPACIÓN IRRACIONAL.
SÍNTOMAS
CONTAMINACIÓN.
AGRESIÓN.
SEXUALES.
SIMETRÍA Y
EXACTITUD.
SOBRE EL CUERPO.
LIMPIEZA O LAVADO.
REVISIÓN.
EN LOS NIÑOS
COMIENZO TEMPRANO.
ANTECEDENTE FAMILIAR DE TRASTORNO OBSESIVO (PADRES, ABUELOS, TÍOS).
“TERQUEDAD” DE QUERER HACER ALGO A COMO DÉ LUGAR.
ORDENADOS, NIÑOS “NERDS”.
NIÑOS CON T.O.C.
PROBLEMAS CON LAS
TAREAS, LAS HACEN
VARIAS VECES.
LLORAN CUANDO NO
SATISFACEN SUS
OBSESIONES.
CAUSAS
ALTERACIONES NEUROQUÍMICAS EN:
GANGLIOS BASALES.
REGIÓN FRONTAL.
GENÉTICA.
ESPECTRO OBSESIVO
TICS, SÍNDROME DE
TOURETTE.
TRASTORNO
DISMÓRFICO (FEOS
IMAGINARIOS ).
TRICOTILOMANIA.
JUEGO PATOLÓGICO.
BULIMIA Y ANOREXIA.
PRONÓSTICO
DOS DE CADA TRES
MEJORA.
UNO DE CADA TRES
RESPUESTA PARCIAL.
ALTAS DOSIS DE
ISRSs:
PROZAC, ANAFRANIL,
LUVOX, ALTRULINE,
ETC.
CASOS RESISTENTES
CAMBIAR DE
ANTIDEPRESIVO.
SUBIR DOSIS.
AGREGAR
NEUROLEPTICOS.
Etiopatogenia del
Trastorno Obsesivo
Compulsivo
Objetivo
Introduccion.
El problema del TOC y los trastorno de
ansiedad.
Neurotransmisores-Neuropéptidos.
Neuroanatomía.
Introducción
Etiología desconocida.
Puede considerarse como el resultado de
una disfunción del circuito lóbulo frontal-
sistema límbico-ganglios basales, que
implica una disregulación en el sistema de
neurotransmisores y neuropéptidos y donde
juega un rol importante la vulnerabilidd
génetica.
Hollander Z. APA Press 2003
Introducción II
El concepto general del TOC, sintetiza una serie
de factores de patología orgánica, clínica y
psicològica que constituye un paradigma de
difícil comprobación.
El concepto semiológico incluye una
heterogeneidad que va más allá de la tríada
clásica de obsesiones, compulsiones y dudas.
La diversidad sintomática sugiere un territorio
anatómico amplio. Yaryura-Tobías JA y cols. J. Anxiety
Disorders 2000
El problema del TOC y los trastornos de
ansiedad.
Presenta comienzo más precoz que los t.
ansiedad.
Presenta una evolucion distinta.
Presenta pronóstico más pobre que cualquiera
de los t. de ansiedad.
Requiere tratamientos mucho más complejos y
más cruentos.
Presenta con frecuencia carga familiar.
Presenta compromiso neurobiológico mucho
más complejo.
Neurotransmisores
La evidencia de alteraciones serotoninérgicas a nivel del
SNC (los receptores 5-HT1A, 5-HT1D, 5-HT4 juegan un
importante rol en la patogénesis del trastorno), la disfunción
de las vías tálamo-orbitostriatales y la participación de
factores traumáticos o infecciosos en algunos casos
(Liebowitz, 1997).
La disregulación serotoninérgica ha sido considerada como
la principal causa del TOC en base a estudios
farmacológicos (con Clomipramina) y a los elevados
niveles de 5-HIAA en LCR (Thoren et al., 1980 ; Hollander
Z. et al., 1987).
Serotonina I
Serotonina II La hipótesis neuroquímica del TOC propone un déficit serotoninérgico con
la participación de otros neurotransmisores.
Desorden neuroconductual que involucra una disregulación entre los circuitos corticales y subcorticales. March R. JCP 2000.
Con el tratamiento crónico se ha comprobado disminución de la sensibilidad de los receptores postsinápticos serotoninérgicos a nivel de corteza, con aumento de su sensibilidad a nivel hipotalámico.
Agonistas serotoninergicos agravan los síntomas probablemente por hiposensibilidad del receptor 5-HT1A.
En el TOC existe una hiposensibilidad neuroendocrina asociada a una hipersensibilidad conductual.
En el TOC existe una hiperrespuesta al stress que puede relacionarse con la disminución de la actividad serotoninérgica.
Dopamina
Su estudio parte de la observación de la inducción de estereotipias.
Sustancias estimuladoras de la liberación de dopamina pueden desarrollar conductas repetitivas y complejas.
Algunas enfermedades neurológicas que involucran a los ganglios basales y a las vías dopaminérgicas suelen acompañarse de síntomas obsesivos-compulsivos.
El transportador de Dopamina humano DAT es un miembro de la familia
de los transportadores dependientes de Na+ CL- y modula la captación
sináptica de la Dopamina en la neurona dopaminérgica a través de un
mecanismo electrogénico acoplado a las variantes de Na+ y CL- .
La Dopamina y bloqueadores característicos de la recaptura
presináptica, se unen tanto a dominios iguales como distintos del
transportador, lo que es fuertemente influenciado por la presencia de
cationes en el medio.
Baldwin R. Arch. Neurology
2003
Dopamina II
Acido Glútamico
Neouronas glutamatérgicas inervan tanto la
corteza frontal como los ganglios basales,
ambas regiones estrechamente involucradas en
el TOC.
Se ha descrito el hipertono glutamatérgico en el
TOC y su nomalización con el uso de los ISRS. Muller K. Biol. Psych. 2004.
Se considera que a mayor actividad
glutamatérgica, mayor será la severidad de los
síntomas.
Noradrenalina
Es probable que en el TOC exista una
hipoadrenergia debido a una hiposensibilidad
de receptores adrenérgicos centrales.
Mejoría transitoria de los síntomas primarios
y de la ansiedad después de la
administración de clonidina iv. En pacientes
con TOC. Hollander Z. 2000 JCP
Acetilcolina
Se ha descrito una hiperrespuesta de la GH
a la estimulación con agonista colinérgicos,
lo que refleja una hipersensibilidad del
sistema colinérgico en el TOC.
Neuropéptidos
Oxitocina: su administración empeora la memoria de consolidación y de recuperación y facilita la extinción de una respuesta de evitación activa, disminuyendo la conducta de evitación pasiva.
Vasopresina: diabetes insípida se acompaña de síntomas TOC.
CRH: estudios han reportado un aumento en los niveles de CRH en LCR de niños y de adultos con TOC; disminución de la actividad serotoninérgica provoca hipercortisolemia.
Somatostatina.
Dinorfina A.
Es indudable que en los próximos años se desarrollará más la investigación en
este campo, con implicación de receptores específicos, segundos mensajeros,
relacion entre diversos sistemas de neurotransmisión y correlación de los
datos neuroquímicos con aspectos clínicos concretos y subtipos de obsesivos.
Especialmente interesante es la comprensión de los mecanismos
neuroquímicos que subyacen en la respuesta a los tratamientos antiobsesivos
en los TOC, campo todavía virgen, pero que empieza a suscitar interés (Blier y
de Montigny, 2001).
Neuroanatomía
“ Si uno revisa casos de neurosis obsesivas
encuentra síntomas que son idénticos a los
de encefalitis crónica”
Schilder E. 1938
Neuroanatomía
Se ha constatado el aumento de la actividad en
la zona órbito-frontal, el cíngulo anterior y el
neoestriado.
Las bases neuroanatómicas del TOC se pueden
sintetizar en dos modelos:
1) Propuesto por Rapoport-Wise; (parte ant.
del cíngulo, corteza orbito-frontal y areas
corticales)
2) Propuesto Insel; ( circuito cortico-estriado-
tálamo-cortical. La corteza orbito-frontal y la
circunvolución del cíngulo)
Neuroanatomía y
sintomatología
1)Estriado bilateral-
corteza parietal derecha.
2)Estriado derecho, giro
temporal e ínsula
temporal izquierda.
3)Corteza bilateral
cingulada y con la
corteza orbitofrontal,
corteza dorsolateral
derecha, giro cingular y el
temporal superior
izquierdo.
1)Obsesiones religiosas,
agresivas, sexuales y de
verificación.
2)Simetría, orden,
arreglo, rituales de
repetición y compulsión.
3)Contaminación,
limpieza y lavado.
Rauch SL y cols. CNS Spectrum 2002
Dependencia Emocional
Concepto de Dependencia
Emocional
“La necesidad extrema de carácter afectivo
que una persona siente hacia su pareja a lo
largo de sus diferentes relaciones”
Existe un cierto grado de dependencia emocional
que es completamente normal y saludable; es
más, es el componente imprescindible para que
las parejas funcionen.
La diferencia entre la dependencia emocional
patológica y la "normal" es únicamente de
grado, es cuantitativa y no cualitativa.
Ausencia de Amor, deseo de estar Dependencia
Sentimientos con el otro Emocional
Fig. Continuo de los sentimientos en las relaciones afectivas
En su forma estándar es más
frecuente en mujeres:
Se produce por una mezcla de factores culturales y biológicos. Las mujeres, tanto por convenciones sociales como posiblemente por su propia naturaleza, tienen una tendencia más pronunciada a la empatía y a la vinculación afectiva
El hombre tiene más accesible el camino de la desvinculación afectiva de los demás, y por consiguiente de la hostilidad y el individualismo.
Características de los dependientes
emocionales
Área de las relaciones de
pareja
Área de las relaciones
con el entorno
interpersonal
Área de autoestima y
estado anímico
Necesidad excesiva del otro,
deseo de acceso constante
hacia él
Deseos de exclusividad hacia
otras personas significativas
Baja Autoestima
Deseos de exclusividad en la
relación
Necesidad de agradar Miedo e intolerancia a la
soledad
Prioridad de la pareja sobre
cualquier cosa
Déficit de habilidades sociales Estado de ánimo negativo y
comorbilidades frecuentes
Idealización del objeto
Relaciones basadas en la
sumisión y la subordinación
Historia de relaciones de
pareja desequilibradas
Miedo a la ruptura
Asunción del sistema de
creencias de la pareja
Características de los objetos de los
dependientes emocionales 1. Son fácilmente idealizables: Para personas con baja autoestima que otorgan cualidades positivas
que no existen en realidad
Se basa en el pronunciado autodesprecio de los dependientes
Los objetos no son idealizados por otras personas lo que suele provocar su aislamiento o contínuos conflictos con los demás
2. Son narcisistas y explotadores Exageración patológica de la autoestima, autoidealización
Minusvaloración del entorno, sólo desea admiración de éste
Devaluación de los demás
3. Suelen padecer trastornos de la personalidad No es requisito indispensable
Sí contarían con determinados rasgos de la personalidad desadaptativos
Diagnóstico más común: “Trastorno narcisista de la personalidad”
Puede ocurrir que el objeto sea también dependiente emocional “dominante”
Fases de las relaciones de
pareja de los dependientes
emocionales
Fase 2
Subordinación
Fase 3
Deterioro
Fase 1
Euforia
Fase 6
Recomienzo
Fase 5
Relación
de
transición
Fase 4
Ruptura
Fase inicial de euforia: los comienzos de la relación, cuando el dependiente conoce a su futuro compañero
Subordinación: sumisión e idealización hacia la otra parte, que se instala cómodamente en esta pauta convirtiéndose en el centro de todo
Deterioro: desequilibrio extremo
Ruptura con síndrome de abstinencia, momento más normal en el que el dependiente acude a consulta, generalmente con un episodio depresivo mayor
Relaciones de transición: "rollos" pasajeros para evitar la soledad
Recomienzo del ciclo: se encuentra a otra persona del perfil adecuado para establecer otra relación desequilibrada, es decir, a otra persona "interesante" a la cual idealizar
Factores Causales
Carencias afectivas tempranas: carencias graves, sostenidas y acompañadas en ocasiones de negligencia, maltrato, abusos, etc.
Mantenimiento de la vinculación afectiva a pesar de estas circunstancias desfavorables, que propicia que el individuo esté permanentemente en búsqueda de alguien que compense dichas carencias.
Focalización excesiva en fuentes externas de la autoestima
Existen también otros factores que pueden contribuir, como culturales, biológicos, etc.
Factores Mantenedores
Los rasgos de la personalidad (disfuncionales o no) son
consistentes y estables en el tiempo.
El mantenimiento de la vinculación no sólo se produce a edades
tempranas sino que se renueva continuamente en el
establecimiento de las relaciones interpersonales.
Lo más usual es que estas tendencias interpersonales se
mantengan con pocas variaciones relevantes a lo largo de la vida.
Las reacciones más normales del objeto también están
interiorizadas. La reiteración de interacciones reforzará y
consolidará dichas pautas y con ellas toda la patología
subsiguiente. Fortalecimiento recíproco de roles.
Relaciones con el resto de personas de su entorno más comunes
serán de huída o desagrado motivados por la baja autoestima, la
ausencia de alegría o la necesidad extrema de adhesión; o bien de
escucha pasiva a causa de la fijación del dependiente por referirse
continuamente al objeto.
Diferencias y Semejanzas
Relaciones de pareja normales Dependencia emocional
La necesidad del otro será más bien un deseo Es una necesidad absolutamente
imprescindible
Es saludable que exista cierto grado de
intimidad que fortalezca los vínculos
afectivos
Desea la exclusividad absoluta, aislarse
ambos del entorno
Sitúan a la otra persona en lo alto de su
escala de prioridades, junto a otras personas
significativas y junto a sí mismo
Objeto como la única y máxima prioridad en
su vida
La valoración (subjetiva) intenta adaptarse a
las características reales del compañero
Sobrevaloración en todos los sentidos de su
pareja
Existe un cierto grado de sumisión, de
negociación
Sumisión incondicional
Relaciones de pareja equilibradas Relaciones de pareja claramente
desequilibradas.
No vive con la sensación continua de
abandono
Miedo permanente al abandono
Conservan su individualidad Asume el sistema de valores del objeto
Ruptura traumática; cuanto más fuertes
fueran los vínculos, más dolorosa.
Sufre de manera mucho más pronunciada, a
pesar de ser una relación nefasta; no supone
un alivio.
Dependencia Emocional
Dominante
Muy frecuente en varones
Ambivalencia enfermiza, quiere a la vez que odia a su pareja
Consecuencias trágicas
Necesidad afectiva no tan excesiva
Pauta principal de interacción dominación, menosprecio y explotación
Autoestima no tan deteriorada
Satisfacen su necesidad afectiva dominando a la otra persona,
considerándola una pertenencia suya
Suele ser desconfiado y celoso.
Aislamiento total de la relación
Predomina la hostilidad, pudiendo llegar a la violencia explícita (verbal y
física)
Su pareja será frecuentemente dependiente emocional convencional
La reacción ante la ruptura: reaccionará de manera brutal con dolor o con
violencia, y deseará la reanudación de la relación
La dependencia emocional dominante es la
responsable de muchos casos de violencia
doméstica e incluso de “crímenes
pasionales” que suelen suceder tras
rupturas o separaciones. Los celos, los
sentimientos de posesión, la necesidad
enfermiza y posesiva de la otra persona y al
mismo tiempo el odio hacia ella conforman
este tipo de hechos, de la misma forma que
en la dependencia emocional dominante
La violencia en el ámbito familiar
es la mayor amenaza para las
mujeres, más que las
violaciones, los atracos y los
accidentes de tráfico juntos.
El 70% de las mujeres
asesinadas en el mundo lo son a
manos de sus parejas o sus
exparejas.
El maltrato es la agresión menos
denunciada en la sociedad
española.
El 80% de casos de maltrato que
llegan a instituciones no inician
trámite judicial alguno.
