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Todo paciente vítima de infarto do miocárdio, tem vários questionamentos que deverão ser esclarecidos pelo seu
médico
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Da mesma maneira, o médico diante do paciente pós infarto do miocárdio, tem
vários questionamentos, que de imediato devem ser esclarecidos
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TratamentoClínico
AngioplastiaStent
Cirugia Revascularização
Risco novoevento
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Estes questionamentos exigem tomada de decisões que evitem ou venham
minimizar o remodelamento ventricular esquerdo, evitando a
perda definitiva da função de bomba.
Assim alguns conceitos e dados observacionais devem ser relembrados.
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Neuro-humoraisAlt. Sint. Proteica
Isquemia crônicaIsquemia aguda
Fat.der. EndotélioFat.Neuro-humorais
Endotélio(inst. Placa)(trombose)
TpI-Ca2+RSP
AMPc (PKA)
Glicólise x Ac. GraxosATP
Prótons
Remodelamento VentricularPerda definitiva da função Bomba
Necrose miócitoDestruição colágeno
Remodelamento(miócitos)
(matriz extracelular)
Alt. Síntese Proteica
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12/1989 a 09/1992estudamos 114 pacientes com IAM,
>60% trombolisados (IC e IV).Observamos não haver estenose coronária (14%),
obstruções entre 40% e 60% (38%) e em 12% havia circulação colateral (TIMI II/III).
Assim então propusemos melhor investigar estes pacientes quanto a melhor estratégia de
tratamento e prognóstico.A este procdimento futuramente passamos a chamar “Estratificação de risco pós IM”.
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Angiografia pós Infarto do Miocárdio(% estenose residual artéria culpada)
Barros RA - 1992
Coronária NL / < 30% 14%
Estenose residual 40% - 60% 38% **
Estenose residual 70% / total 36%
TIMI 0-1 / Circ. Colateral 12%
Estenose vaso único 57%
Trombolítico
57% - 65%
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19
10 911
C / SK S / SK
C / Viab
S / Viab
Melhora Contrátil & TrombóliseMelhora Contrátil & Trombólisepós PTCA/CABG (49)pós PTCA/CABG (49)
Barros RA - Arq Bras Cardiol 1993;61(supl II):II-71
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I A M
ÁREA DE RISCO ATORDOADONECROSE
DISCINERGIA
NÃO RECUPERÁVEL RECUPERÁVELRECUPERÁVEL
><
><
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ExtensãoÁrea de riscoViabilidadeMelhora a função ventricular /GFEstenose residual (AC)Estenose único vaso
ESTRATIFICAÇÃORISCO PÓS IM
Complicações
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Estratificação de Risco pós IM
risco para novos eventos /estratégias de tratamento / predizer melhora contrátil /
áreas de risco / grupo funcional
Bioquímicas (troponina T) & TE / Holter
Radioisotópicas
Metabólica / Imagem (PET- tom. emis. Positron) *
Ecocardiografia de Estresse **
* Vaskes Dilsizian and Robert Bonow- Circulation 1993; 87(1):1-20
**John R Levinson- Rev of Med (Harvard Med School) (1991)
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* Metabólica/Imagem – Tomografia por emissão de positrom que é tida como “gold stander” (padrão
ouro) superestima viabilidade (Vasques et al, Circulation 1993;87)
** John R Livenson – Rev of Med Harvard Medical School; 1991:
“Podemos considerar que todas as metodologias que avaliam áreas de risco e presença de viabiliade, apresentam resultados (sensibilidade, especificidade e acurácia) similares, cabendo a cada grupo utilizar a que tenham maior experiência e melhores
resultados.
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Isquemia crônicaIsquemia crônicaIsquemia agudaIsquemia aguda
TpI-Ca2+RSP
AMPc
Glicólise x Ac. GraxosATP
Prótons
Remodelamento VentricularPerda definitiva da função Bomba
Necrose miócitoDestruição colágeno
Remodelamento(miócitos)
(matriz extracelular)
Ativação
Reserva Coronária
Ação agonista
- adrenérgica
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Ecocardiografia de Estresse (Dipiridamol )(Dipiridamol )
Resposta Isquêmica com baixa dose - Resposta Isquêmica com baixa dose - Estenose crítica.Estenose crítica.
Resposta Isquêmica com alta dose - Resposta Isquêmica com alta dose - Estenose >70%.Estenose >70%.
Melhora discinergia com baixa e piora com alta - Melhora discinergia com baixa e piora com alta - Via-Via- bilidade + estenose residual >70%.bilidade + estenose residual >70%.
Piora com dose alta - Piora com dose alta - viabilidade + estenose 750%.viabilidade + estenose 750%.
Melhora com dose baixa/alta - Melhora com dose baixa/alta - viabilidade + estenose <70%. viabilidade + estenose <70%.
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Ecocardiografia de Estresse(Dobutamina)(Dobutamina)
Resposta Isquêmica c/ baixa dose - Resposta Isquêmica c/ baixa dose - estenose críticaestenose crítica
Resposta isquêmica c/ alta dose - Resposta isquêmica c/ alta dose - estenose >50%.estenose >50%.
Melhora c/ baixa/piora c/ alta dose - Melhora c/ baixa/piora c/ alta dose - Viabilidade + estenoseViabilidade + estenose > 50%.> 50%.
Melhora c/ dose alta - viabilidade c/ estenose <50% *Melhora c/ dose alta - viabilidade c/ estenose <50% *Piora c/ dose alta/sem melhora c/ baixa - Piora c/ dose alta/sem melhora c/ baixa - estenose>50% estenose>50% Viabilidade ??Viabilidade ??
Reserva contratil / disfunções globais severas - Reserva contratil / disfunções globais severas - qualidadequalidade de vida e sobrevida (fila de transplante). de vida e sobrevida (fila de transplante).
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Nair C. Rodrigues
Sexo - feminino
Idade – 63 anos
Unidade Coronária
10/02/2003
IAM não Q - anterior
HAS
Hipercolesterolemia
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Viabilidade?Viabilidade?Estenose residual é limiante de fluxo?Estenose residual é limiante de fluxo?
Um ou mais vasos?Um ou mais vasos?
Risco de novo evento?Risco de novo evento?
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4 cdiástole
4 c
2 cdiástole
4csístole
2csístole
Repouso
Dipiridamol
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30 dias cirurgia
repouso
antes cirurgia
4c diastole
DIP
total
2c sístole
4c sístole
2c diastole
4c diastole
2c diastole
4c sístole 2c
sístole
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Piora da Discinergia Basal - Pós IAM (DipSE)
&Melhora da Contratilidade (Viabilidade)
+ Contratilidade31seg.
Responsivos42 seg.
Hipocinesia58 seg.
+ Contratilidade18 seg.
Responsivos22 seg.
Acinesia84 seg.
+ Contratilidade00 seg.
Responsivos00 seg.
Discinesia04 seg.
146 segm entos"D isc inergicos"
Barros RA - Arq Bras Cardiol 1993;61(supl II):II-71
Melhora 10 dias - 23 %
Melhora 30 dias - 53 %
Melhora 60 dias - 14 %
Sensibilidade - 96 %
Especificidade - 84 %
Valor Pred. + - 76 %
Valor Pred. - - 97 %
Acurácia - 88 %
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Após descrevermos (1993) que a melhora após o tratamento intervencionista (pós IAM) ocorria na maioria das vezes após 30 dias (apenas 14% com 60 dias), estes dados vieram a ser
confirmados por Castidini D (1998).
Embora Castidini tenha observado melhora em 54% com três meses, isto justifica-se por ter
reestudado os pacientes apenas com dez dias e três meses, e em nosso estudo os pacientes foram estudados com dez dias, um mês e 2 meses, apresentando melhora de 23%,14% e 53%
respectivamente.
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Melhora Contratil Pós IAM - DobSE(48 hs pós IM)
(10 dias - 3 meses pós ATCP/RM-11 Clínico-8)
19 pac. IM anterior 159 seg.
DSE baixa dose (resposta monofásica)
Sensibilidade - 52% Especificidade - 87%
(todas as áreas)Castini D - G Ital Cardiol 1998;28(11):1215-24
Melhora expontânea
10 dias - 26%
3 meses - 51%
Sensibilidade - 86% Especificidade - 80%
(área relacionada IM)
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Melhora Contratil pós IAM- Dip x Dob (49 pac. ATCP/RM)(seguidos 2 meses)
Dobutamina Dip. (Bar.) Dip. (Pic.)
Sensibiliade 96 92 79 Especificidade 76 95 100 V. Pred. + 84 96 100 V. Pred. - 94 91 81 Acurácia 88 91 88
Barros RA - Rev Bras Ecocard 1995;
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Viabiliadade Miocárdica Pós IAMDipiridamol & Dobutamina (34 pac.) (145 seg
Sens Espec Ac
DES 72% 92% 82%
DET 67% 95% 79%
Dob+Dip 94% 89% 92%
DSE dose baixa (5-10 mcg/Kg - 3 min)
DET dose baixa (0,28 mg/Kg - 4 min)
Dip. dose baixa 4 min & Dob. 5-10 mcg/Kg 3 min
Picano E - J AmColl Cadiol 1996;27(6):1422-8
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Piérard LA - Lam Coll Cardiol 1990;15(5):1021-31
Viabilidade / Melhora Contratil - DobSETomografia Emissão de Positron
X Bobutamina dose baixa
17 pac. IAM anterior - Tratamento TrombolíticoPET mioc. viável 11 pac.
perfusão normal - 5DES WMSI - 12 7,8 (P<0,001)
melhora contrátil
PET mioc. não viável - 6DES - WMSI 15 14,7 (P = NS)
melhora contrátil - 00 pac.
Hipoperfusão (glicose/perfusão)- 6DES =WMSI - 1412 (P=0,05)
melhora contrátil - 1 pac.
Resultados Concordantes79%
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Viabilidade miocárdica Pós IAM - DSE(FE- 27% 13%)
110 pac. 1 373 seg discinérgicos
DES Resposta bifásicaDES piora com altas dosesDES melhora sustentada
Rambaldi R - Am J Cadiol 1999;84(2):130-4
Segmentos viáveis 282 (21%)
bifásica 63 (5%) piora 47 (3%) melhora sustentada 172 (13%)
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ECOCARDIOGRAFIA“Discinergia”
Respostas & Viabilidade
* Engrossamento pós ejeção (fim ejeção - abertura VM)(98% & melhora com dose baixa de dobutamina)
Barletta G - Basic Res Cardiol 1998; 93(4):313-24
Melhora sustentada Dipiridamol ou DobutaminaMelhora com baixa dose Dipiridamol (0,30 mg/Kg)Melhora com baixa dose Dobutamina (10 mcg/Kg/3)Piora com alta dose Dipiridamol (0,84 mg/Kg)Melhora com baixa / piora com alta dose DipiridamolMelhora com baixa / piora com alta dose DobutaminaMelhora com baixas doses Dipiridamol & Dobutamina
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Estratificação de Risco para Novos EventosPós IAM - DipSE (altas doses)
3 anos539 pac. 118 eventos
morte - 11reinfarto - 12
RM - 95
DET + precoce (204) eventos (83) 41%DET + tardio (082) eventos (21) 26%DET - (253) eventos (14) 06%
Picano E- Circulation 1989; 80(3):450-7
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Valor Prognóstico Pós IAM -WMSI (12 6 dias) (seguidos 7 meses) (EDIC)
314 pac. - WMSI > 1,6Resposta (mono/bifásica)
Morte 12 (3,8%)
Picano E- Circulation 1998; 98(11):1078-84
WMSI mort. 0,8 (P<0,03)
WMSI mort. 14,8 (P<0,0018)
DES + (dose baixa) - Viabilidade - 130 pac.WMSIDES + (alta dose) - Isquemia - 148 pac. WMSIDES - Viabilidade e Isquemia - 166 pac.
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Valor Prognóstico do DipSE Pós IAM(10 dias IM) (seguidos 14 meses) (EPIC)
925 pac. (dip 0,84 - 10 min)morte - 34
reinfarto -37angina classe III/IV- 104
recascularização- 149
Sicari R - J Am Coll Cardiol 1997; 29(2):254-60
Preditores EventosPiora/ext. discinergia
Novas áreas discinergia
Morte DET - 2 % DET + tardio - 4 % DET + precoce - 7 %
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Eventos Pós IAM - DobES(12 5 dias) (EDIC)
778 pac. IAMmorte - 14 (exp)reinfarto - 24 (exp)angina Inst/hosp - 63 (exp)revascularização- 174 *
Sicari R - J Am Coll Cardiol 1997; 29(2):254-60
Viabilidade
PreditorEventos Expontâneos
DASE + (isquemia)- 262 pac.*- Eventos expontâneos- 61DASE - (isquemia)- 342 pac.- Eventos expontâneos- 40
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Estratificação de Risco Pós IAM - DobES(7,4 4,6 meses)
125 pac. 47 eventosMorte - 09
Reinfarto - 05 Rev. mioc. - 10
ICC - 02
DSE negativo Melhora da discinergia sustentadaMelhora com baixa / piora com alta dosePiora da discinergia homo e/ou heterozonal
de la Torre M del M - Vev Esp Cardiol 1999;52(4):237-44
Piora da discinergia&
Eventos (P<0,0001)
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Estratificação de Risco Pós IAM - DobSE(FE < 0,40% - 18 meses)
350 pac. 76 eventosMorte - 59
Reinfarto - 11 Morte/reanimação - 6
Melhora sustentada (clínico) - (04/83) 05%Fibrose /cicatriz (clínico) - (13/99) 13%Resposta isquêmica (clínico) - (53/90) 59% Resposta isquêmica (Revasc) - (06/78) 08%
bifásica - 104 pacpiora discinergia - 64
FE< 0,40 c/ Resp. isquêmica&
> Mortalidade /Trat. ClínicoResposta bifásica & Morte
Smart SC - J Am Coll Cardiol 1999;33(2):512-21
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Melhora Qualidade de vida / GF- DobES(pós RM) (FE 0,28 0,07)
63 pac. ICCVE/isq.- 83% 18% seg.
Melhora baixa dosePiora/extensão com alta dose
Marwick TH- J Am Coll Cardiol 1999; 33(3):750-8
Qualiddade vida
GF/cap. Exercício&
DES - Piora / extensão
Viabilidade DES - 43 18% & Qual.Vida/GF (r= 0,23)
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Resumo
• Ecocardiografia de estresse PET (< sensib.),• DipSE (> esp) e DobSE (> sensib)- resultados ,• Piora da discinergia- pred. melhora contratil e
estenose residual limitante de fluxo da AC,• Melhora contrátil não pode ser observada em
significativo número de pacientes, na fase precoce, pós IAM.
• Piora/extensão/novas áreas/WMSI- preditores de eventos,
• Melhora sustentada/estresse negativo - < eventos *,
• FE baixas- resposta isquêmica & > mortalidade e WMSI & melhora da capac. funcional pós RM.
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>Sensibilidade>SensibilidadeViabiliadade MiocárdicaViabiliadade Miocárdica
Melhora a identificaçãoMelhora a identificaçãoEndocárdio e MiocárdioEndocárdio e Miocárdio
Resposta isquêmicaResposta isquêmicaScore de paredeScore de paredeFração de ejeçãoFração de ejeçãoContrasteContraste
MicrobolhasMicrobolhas
Patência Patência dada
MicrocirculaçãoMicrocirculação
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>Sensibilidade>SensibilidadeResposta IsquêmicaResposta Isquêmica
Viabiliadade MiocárdicaViabiliadade Miocárdica
avaliação daavaliação dafração de ejeção regionalfração de ejeção regional
TSI (tissue sinc. image)TSI (tissue sinc. image)VVI (vector velocity image)VVI (vector velocity image)
avaliação temporal daavaliação temporal da contração e do relaxamamento contração e do relaxamamento
melhora avaliação da fraçãomelhora avaliação da fraçãode ejeção global e do escorede ejeção global e do escore
de paredede parede
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Ecocardiografia de EstresseEcocardiografia de EstressePós IAMPós IAM
Disfunções Isquêmicas do VEDisfunções Isquêmicas do VE
Risco novos eventosRisco novos eventosDefinir estratégias de tratamentoDefinir estratégias de tratamento
Melhora do prognósticoMelhora do prognóstico Cardiopatia IsquêmicaCardiopatia Isquêmica