İtÜ denİzcİlİk fakÜltesİ kayit sİldİrme dİlekÇesİ · notu değiştirilecek öğrencinin...

İTÜ DF DİLEKÇE NO-01

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ KAYIT SİLDİRME DİLEKÇESİ _______________________________________________________________________________________

...../....../.....

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ Öğrenci İşleri Bürosu’na

İTÜ Lisans Öğrenci Yönetmeliği hükümlerine göre, ……………………..nedeniyle,

kaydımı sildirmek istiyorum. Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,

İMZA

BÖLÜMÜ:_________________________________________________________________________

ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :______________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

SEMT/ İLÇE : ___________________________________ Posta Kodu : _________________________

İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________

DİLEKÇE NO: 2

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ ÖĞRENCİ İLİŞİK KESME

DİLEKÇESİ

......./........../......... İTÜ

DENİZCİLİK FAKÜLTESİ Öğrenci İşleri Bürosu’na

Fakülteden ilişiğimin kesilmesini istiyorum.

Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,

İMZA

BÖLÜMÜ:______________________________________________________________________________

ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :___________________________________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : ________________________________________________________________

İLİŞİK KESME NEDENİ ⇒ MEZUNİYET ÇIKARILMA KENDİ İSTEĞİ __________________________________________________________________________________________ MEZUNİYET DÖNEMİ:______________________________________________________________________ Yukarıda kimliği belirtilen öğrencinin birimimizle ilişkisi yoktur.

TARİH YETKİLİ İMZA ÖĞRENCİ AMİRLİ Ğİ : AYNİYAT SAYMANLIĞI : SPOR SALONU : KÜTÜPHANE :

DİLEKÇE NO: 3

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ KAYIT DONDURMA DİLEKÇESİ ______________________________________________________________________________

......./........../............


İTÜ Lisans Öğrenci Yönetmeliği hükümlerine göre, ………………..eğitim öğretim yılı

………yarıyılında…………………………………… nedeniyle, kaydımı dondurmak istiyorum.


İMZA

BÖLÜMÜ:________________________________________________________________________________

ÖĞRENCİ NO:____________________________________________________________________________

ADI SOYADI _____________________________________________________________________________

BABA ADI :______________________________________________________________________________

EV ADRESİ :______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

SEMT/ İLÇE : ___________________________________ Posta Kodu : ____________________________

İL : ____________________________________________

GSM : ____________________

E-posta : ____________________________________________________________________

Not : Mazeretini belgelemeyenlerin dilekçesi değerlendirmeye alınmayacaktır.

DİLEKÇE NO:4

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ MUAFİYET DİLEKÇESİ

......./........../.........


İTÜ Lisans Öğrenci Yönetmeliği hükümlerine göre, ……………………eğitim öğretim

yılında……………….Üniversitesi…………………Fakültesi/Yüksekokul…………………………Bölümünden alarak başarılı olduğum aşağıda isimleri belirtilen ekte onaylı not dökümü ve onaylı içerikleri bulunan dersten /derslerden muaf olmak istiyorum.


İMZA BÖLÜMÜ:______________________________________________________________________________

ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :___________________________________________________________________________

EV ADRESİ :____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :___________________________

E-posta : _________________________________________________

MUAF OLMAK İSTENEN DERSİN/DERSLERİN ADI

1.

2.

3.

4. EK:

1- Onaylı ders içeriği (………sayfa)

2- Onaylı Not Dökümü

DİLEKÇE NO: 5

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DERS BAŞARI NOTUNA

İTİRAZ DİLEKÇESİ _____________________________________________________________________________________

….../…../.....

……………………………..BÖLÜMÜ BAŞKANLIĞINA,

İTÜ Lisans Öğrenci Yönetmeliği hükümlerine göre, .........................eğitim öğretim yılı

…………yarıyılında almış olduğum, aşağıda belirttiğim dersin/derslerin ders başarı notunun yeniden değerlendirilmesini istiyorum. Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,

İMZA

BÖLÜMÜ :_____________________________________________________________________________

ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :___________________________________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

SEMT/ İLÇE/İL : ___________________________________ Posta Kodu : _________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________

İNCELENMESİ İSTENEN DERSİN ADI DERS KODU CRN DERSİN ÖĞRETİM ELEMANI :

1.

________________________________________________________________________________________________

BÖLÜM BAŞKANLIĞININ ÖĞRETİM ELEMANLARINA HAVALE SAYI: TARİH:

DERSİN ÖĞRETİM ELEMANININ/ELEMANLARININ GÖRÜŞÜ

DİLEKÇE NO: 6

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DERS BAŞARI NOTU YENİDEN DEĞERLENDİRME İSTEK FORMU

Öğretim üyesinin unvanı, adı soyadı

Fakülte ve Bölümü

Dersin kodu , adı ve kredisi

Dersin verildiği bölüm

Öğrencinin numarası

Öğrencinin adı ve soyadı

Ders başarı notu değerlendirmesinde kullanılan yüzdeler: Adedi Ağırlığı%

Ara sınav adedi ve ağırlığı

Kısa sınav adedi ve ağırlığı

Ödev adedi ve ağırlığı

Proje adedi ve ağırlığı

Laboratuar çalışması ağırlığı

Yarıyıl sonu sınav ağırlığı

Değerlendirmede kullanılan diğer ağırlıklar

Öğrencinin yarıyıl içi ve yarıyıl sonu notları:

Ara sınav notları

Kısa sınav notları

Ödev notu

Proje notu

Laboratuar çalışması notu

Yarıyıl sonu sınavı notu

Diğer notlar( eğer varsa)

Yıl sonu sayısal başarı notu

Ders başarı notu aralıkları ve öğrenci sayıları: AA Not ağırlığı Öğrenci sayısı

BA

BB

CB

CC

DC

DD

FF

VF

Öğrencinin ilan edilen başarı notu

Düzeltilmiş ders başarı notu

Ders başarı notunun değiştirilme gerekçesi

Tarih Öğretim Üyesinin imzası

NOT:Notu değiştirilecek öğrencinin sınav soruları ve cevap kağıtlarının fotokopisi ayrıca istek formuna

eklenmelidir.

DİLEKÇE NO:7

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ PASAPORT HARCI MUAFİYET VE

VİZE İŞLEMİ BAŞVURU DİLEKÇESİ ….../…../.....

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ Staj Bürosu’na

…..………………………………………stajım nedenle yurt dışına çıkmak istiyorum. Pasaport harcı

muafiyetinden yararlanmak için onayınıza arz ederim. Saygılarımla.

İMZA

BÖLÜMÜ:_____________________________________________________________________________________

ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________________

ADI SOYADI _________________________________________________________________________________

BABA ADI :__________________________________________________________________________________

EV ADRESİ :__________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

SEMT/ İLÇE/İL : ___________________________________ Posta Kodu : ______________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________

DİLEKÇE NO :8

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STAJ DEFTERİ TALEP DİLEKÇESİ

....../....../.....

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ Staj Bürosu’na

İTÜ Lisans Öğrenci Yönetmeliği hükümlerine göre, yapmam gereken………………… ………………………………stajına /eğitimine çıkmam nedeniyle, staj defterimin tarafıma verilmesini istiyorum. Şirketten almış olduğum yazı ektedir.


İMZA

BÖLÜMÜ :_____________________________________________________________________________

ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :___________________________________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________

EK: ………………………………

DİLEKÇE NO: 9 İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ SINAV AÇTIRMA İSTEK DİLEKÇESİ

......./........../.........

DENİZCİL

ğrenci Yönetmeliği hükümlerine göre mezuniyet aşamasında olup, ………………………….. e

İMZA

ÖLÜMÜ:_________________________________________________________________________

__

____________________

_______________

LERİN ADI

İTÜ AKÜLTESİ İK F

Öğrenci İşleri Bürosu’na

İTÜ Lisans Ö

ğitim öğretim yılı ………….yarıyılında,……………. yarıyılı dersi /dersleri olan aşağıda belirttiğim, dersi/derslerinin sınavının açılmasını istiyorum.


B

ÖĞRENCİ NO:_______________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :______________________________________________________

EV ADRESİ :_______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : __________________________________

SINAV HAKKI İSTENEN DERSİN / DERSLERİN KODU DERSİN/DERS

DİLEKÇE NO: 10

1.

2

3.

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ SINAV HAKKI İSTEK DİLEKÇESİ

......../.... ./.........

DENİZCİL KÜLTESİ

İTÜ Lisans Öğrenci Yönetmeliği hüküm ezuniyet aşamasında olup ………

ilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,

BÖLÜMÜ:______________________________________________________ ___________________

____________________

_____________

SINAV HAKKI İSTENEN DERSİN / DERSLERİN ADI

.....

İTÜ İK FA

Öğrenci İşleri Bürosu’na

lerine göre, m

………..eğitim öğretim yılı ………..yarıyılında kayıt olduğum, aşağıda belirttiğim derse/ derslere devam etmeden sınav hakkımın verilmesin istiyorum.

B

İMZA ____

ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :______________________________________________________

EV ADRESİ :_______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : ____________________________________

ĞRENCİ BÜROSUNUN GÖRÜŞÜ:

1.

2.

3.

Ö

DİLEKÇE NO: 11

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ KONTENJAN ARTTIRIMI DİLEKÇESİ

_____________________________________________________________________________________

........./........../............

……………………………..BÖLÜMÜ BAŞKANLIĞINA

İTÜ Lisans Öğrenci Yönetmeliği hükümlerine göre, ………………..eğitim öğretim yılı ……

yorum.

ÖLÜMÜ:_______________________________________________________ ______________

_______________

____

ÖLÜM BAŞKANLIĞININ ONAYI:

…………yarıyılında açılmış olan ………….CRN, ……........... kodlu …………………………………………dersinin kontenjanının arttırılmasını isti Bilgilerinize arz ederim. Saygılarımla,

İMZA

B _________

ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________

ADI SOYADI __________________________________________________________________________

BABA ADI :___________________________________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : __________________________________

_______________________________________________________________________________

B

DİLEKÇE NO: 12

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ BELGE İSTEK DİLEKÇESİ

_______________________________________________________________________________________

...../....../.....

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞINA,

İTÜ Denizcilik Fakültesi……………………….............................................mezunuyum.

İMZA

ĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________

__________________

_______________

LER

Aşağıda belirttiğim belgenin/belgelerin düzenlenerek tarafıma verilmesini saygılarımla arz

ederim.

Ö

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :______________________________________________________

EV ADRESİ :_________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : __________________________________

İSTENEN BELGE/BELGE

1.

2.

3.

DİLEKÇE NO:13

.../.../200

İTÜ Denizcilik Fakültesi Dekanlığı’na,

Aşağıda ayrıntıları belirtilen yurt içi/yurt dışı (kısa süreli) görevlendirmenin yapılması uygun görülmüştür. Gereğini saygılarımla arz ederim.

Ad Soyad, İmza

……………………..…. Bölüm Başkanı

……………………………………. Bölüm Başkanı’na

Aşağıda ayrıntı rı belirtilen yurt içi/yurt dışı (kısa süreli)görevlendirmenin yapılabilmesi için gereğini saygılarımla onayınıza sunarım.

la

İstekte bulunanın Adı Soyadı, İmzası Adı Soyadı, İmzası nabilim Dalı Başka A nı’nın

Görevlendirmenin Konusu

Bilimsel Etkinlik : Toplantı : Diğer : Topl.Yeri (Ülke ve Kent) : Topl.Tarihi :09-20.12.2006 Gidiş/Dönüş Tarihi : İstenen Destek : (Lütfen ilgili seçenekleri işaretleyiniz.)

Destek istenmemektedir. Fakülte Bütçesinden destek istenmektedir. Konferans katılım ücreti (Yurtiçi) DPT........................Kod no.lu........................................................adlı Projeden destek istenmektedir. .................................................................................adlı Araştırma Projesinden destek istenmektedir.

Ulaşım Aracı:

Diğer Destekler (TÜBİTAK, vs.)

Uçak (Yurt dışı görevlendirme için) Uçak (Yurt içi görevlendirme için) Tren Otobüs Deniz Otobüsü Diğer

NOT Beli

: rtilen süre içindeki görevlerimi.......................................................yürütecektir.

Belirtilen süre içinde dersim yoktur. Belirtilen süre içinde sorumlu olduğum dersler:

a) ..............................................................tarihlerinde tarafımdan ilave dersler yapılarak b) ...........................................................................(Öğretim üyesinin adı) tarafından verilerek

telafi edilecektir. Yurtdış için istenilen belgeler: (mali destekli) ●İTÜ Başvuru Formu (2 ad.) ● Davet Yazısı (2 ad.), ● Bildiri özeti (2

ı Bilimsel Etkinlik ad.), ●Tam metin (1ad.)

● Özgeçmiş (2 ad.) Yurtiçi Bilimsel Etkinlik için istenilen belgeler: (mali destekli) ●Davet yazısı ● Konferans katılım ücreti dekontu ● Bildiri özeti

DİLEKÇE NO:14

…/…/…

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,

Aşağıda ayrıntılı bilgileri bulunan ………………. Görevli…………………….’ın ……../…….. Eğitim öğretim yılı Güz/Bahar yarıyılında aşağıda belirtilen dersleri vermek üzere görevlendirmesinin yapılması bölümümüzce uygun görülmüştür. Gereğini saygılarımla arz ederim. Kodu Ders adı Ders Saati Şubesi

Adı Soyadı, İmzası ……………… Bölüm Başkanı

…/…/…

……………………………………………… Bölüm Başkanı’na

Aşağıda belirtilen dersleri ……./…… Eğitim öğretim yılı Güz/ Bahar yarıyılında,

Kurumum tarafından da uygun görüldüğü takdirde vermek üzere görevlendirilmeyi kabul ediyorum. Görevlendirmemin yapılabilmesi için gereğini saygılarımla onayınıza sunarım. Ders adı Ders Saati Günü İstekte bulunanın

Adı Soyadı, İmzası ÖZGEÇMİŞ :

DİLEKÇE NO:15

…/…/…

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DEKANLIĞI’NA,

Aşağıda ayrıntılı bilgileri bulunan serbest çalışan / emekli ………………………………..’ın ……../…….. Eğitim öğretim yılı Güz/ Bahar yarıyılında aşağıda belirtilen dersleri vermek üzere görevlendirmesinin yapılması bölümümüzce uygun görülmüştür. Gereğini saygılarımla arz ederim. Kodu Ders adı Ders Saati Şubesi

Adı Soyad, İmza

……………Bölüm Başkanı

…………………………………. Bölüm Başkanı’na

Aşağıda belirtilen dersleri 2006/2007 Eğitim öğretim yılı Bahar yarıyılında vermek üzere görevlendirilmeyi kabul ediyorum. Görevlendirmemin yapılabilmesi için gereğini saygılarımla onayınıza sunarım. Ders adı Ders Saati Günü İstekte bulunanın

Adı Soyadı, İmzası

ÖZGEÇMİŞ

İSTANBUL TEKNİK ÜNİVERSİTESİ İNSAN KAYNAKLARI OTOMASYONU BİLGİ FORMU

Adı

Fotoğraf

Soyadı

Unvanı

Medeni Durumu

Doğum Yeri

Doğum Tarihi

Cinsiyeti

Uyruğu T.C.( )

KKTC ( ) Diğer:

Pasaport No

Adres Ev

Adres İş

Telefon Ev

İş Cep

E-Mail

Eğitim Durumu Lisans

Y.Lisans

Doktora

Atanma Tarihi

Atanma Kanun No

Banka Hesap No

Diğer Bilgiler

DİLEKÇE NO:16

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ STCW BELGE DİLEKÇESİ

........./........../............

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ

Sertifika İşleri Bürosu’na

Gemiadamları yönetmeliğinin 19. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW Sertifikalarını alabilmem için,……………………… eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış olduğum …………………………………………………………………………..dersinden başarılı olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.


İMZA

BÖLÜMÜ:______________________________________________________________________________

ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :__________________________________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : __________________________________________________________________________________

GSM :(_____) _________________________________________________________

E-posta : ________________________________________________________________

GEREKLİ DERS SERTİFİKALAR

DFH 191 DENİZDE GÜVENLİK I STCW DENİZDE GÜVENLİK TEMEL EĞİTİMİ

TEMEL İLK YARDIM

TEMEL YANGIN ÖNLEME VE YANGINLA MÜCADELE

DENİZDE KİŞİSEL CANLI KALMA TEKNİĞİ

PERSONEL GÜVENLİĞİ VE SOSYAL SORUMLULUK

CANKURTARMA ARAÇLARINI KULLANMA YETENEĞİ

DİLEKÇE NO:17


........./........../............





İMZA

BÖLÜMÜ: Deniz Ulaştırma İşletme Mühendisliği

ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :__________________________________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : __________________________________________________________________________________

GSM :(_____) _________________________________________________________

E-posta : ________________________________________________________________


GUV 122 VARDİYA STANDARTLARI I

VARDİYA TUTMA BELGESİ

DİLEKÇE NO:18


........./........../............





İMZA

BÖLÜMÜ: Gemi Makinaları İşletme Mühendisliği

ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :__________________________________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : __________________________________________________________________________________

GSM :(_____) _________________________________________________________

E-posta : ________________________________________________________________


GMI 232E MARINE DIESEL ENGINES I


DİLEKÇE NO:19


......../........../............

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ Sertifika İşleri Bürosu’na

Gemiadamları yönetmeliğinin 8. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW sertifikasını alabilmem için,……………………… eğitim öğretim yılı ..……….yarıyılında almış olduğum …………………………………………………………..dersinden başarılı olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.


İMZA


ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :___________________________________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________


GUV 202E MARINE COMUNICATION Genel Operatör Yeterliliği Sınavına Giriş Hakkı

DİLEKÇE NO:20


/........./........../............


Gemiadamları yönetmeliğinin 21.ve 23. maddeleri uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW Sertifikalarını alabilmem için,……………………… eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış olduğum…………………………………………………………………dersinden başarılı olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.


İMZA

BÖLÜMÜ:______________________________________________________________________________

ÖĞRENCİ NO:___________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :___________________________________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________


DFH 291 DENİZDE GÜVENLİK II İLK YARDIMBELGESİ

TIBBİ BAKIM BELGESİ

İLERİ YANGINLA MÜCADELE EĞİTİMİ BELGESİ

DİLEKÇE NO:21 …….


_____________________________________________________________________________________

......../........../............


Gemiadamları yönetmeliğinin 20. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW

Sertifikalarını alabilmem için,…………………eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış olduğum …………………………………………………………..dersinden/derslerinden başarılı olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.


İMZA


ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :______________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________


GUV 232E ELEKTRONICAL NAVİGATİON I RADAR GÖZLEM VE PLOTLAMA EĞİTİMİ

GUV 331E ELEKTRONICAL NAVİGATİON II OTOMATİK RADAR PLOTLAMA AYGITLARI

DİLEKÇE NO:22


......../........../............



Gemi adamları yönetmeliğinin 22. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW



İMZA


ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :______________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________


GUV 431 - TANKER İŞLEMLERİ I

PETROL TANKERİ TANITIM SERTİFİKASI

KİMYASAL TANKER TANITIM SERTİFİKASI

SIVILAŞTIRILMIŞ GAZ TANKERİ TANITIMI SERTİFİKASI

GUV 432 - TANKER İŞLEMLER İI

İLERİ PETROL TANKERİ İŞLEMLERİ EĞİTİMİ SERTİFİKASI

İLERİ KİMYASAL MADDE TANKERİ İŞLEMLERİ EĞİTİMİ SERTİFİKASI

HAM PETOL İLE YIKAMA EĞİTİMİ SERTİFİKASI

DİLEKÇE NO:23


......../........../............



Gemi adamları yönetmeliğinin 22. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW Sertifikalarını alabilmem için,…………………eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış olduğum …………………………………………………………..dersinden/derslerinden başarılı olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.


İMZA

BÖLÜMÜ: Gemi Makinaları İşletme Mühendisliği

ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :______________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________


GMI 426E TERMİNAL AND TANKER OPERATİONS



İLERİ KİMYASAL MADDE TANKERİ İŞLEMLERİ EĞİTİMİ

İLERİ PETROL TANKERİ İŞLEMLERİ EĞİTİMİ

DİLEKÇE NO:24

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ GEMİ MAKİNELERİ İŞLETME MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ GEMİ ADAMLARI SINAVINA GİRİŞ BELGESİ DİLEKÇESİ

_____________________________________________________________________________________

.../../......

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ SERTİFİKA İŞLERİ BÜROSUNA,

Gemi Adamları Yönetmeliği’nin Madde 9(B) f/2 fıkrası gereğince; STCW sözleşmesinin

öngördüğü AIII/1 müfredat programını başarıyla tamamlamış olup, en az 6 ay süreli Deniz Eğitimini bitirmiş bulunmaktayım. Uzakyol Vardiya Mühendisliği /Makinistliği sınavına girebilmek için başarılı olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.


İMZA

BÖLÜMÜ:_____________________________________________________________________________

ÖĞRENCİ NO:__________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :___________________________________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________

___________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

STAJ BÜROSUNUN ONAYI :

DİLEKÇE NO:25

İTÜ DENİZCİLİK FAKÜLTESİ DENİZ ULAŞTIRMA İŞLETME MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ GEMİ ADAMLARI SINAVINA GİRİŞ BELGESİ DİLEKÇESİ

_____________________________________________________________________________________

.../../......


Gemi Adamları Yönetmeliği’nin Madde 8(B) 6 fıkrası gereğince; STCW sözleşmesinin

öngördüğü AII/1 müfredat programını başarıyla tamamlamış olup, en az 12 ay süreli Deniz Eğitimini bitirmiş bulunmaktayım. Uzakyol Vardiya Zabitliği sınavına girebilmek için başarılı olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.


İMZA

BÖLÜMÜ:_____________________________________________________________________________

ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :__________________________________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________

___________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

STAJ BÜROSUNUN ONAYI :

DİLEKÇE NO:26


_____________________________________________________________________________________

......../........../............





İMZA

BÖLÜMÜ: SUNY- ______________________________________________________________

ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :______________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________

___________________________________________________________________________________

SINIF GEREKLİ DERS

HAZIRLIK SINIFI STCW Deniz Güvenlik Temel Eğitimi Personal Survival Techniques (Denizde Kişisel Canlı Kalma Teknikleri)

Marine Fire Fighting (Temel Yangın)

Personal Safety &Social Responsibilities (Personel Güvenliği Sosyal Sorumluluk)

Proficiency Survival Craft &Rescue Boat (Can kurtarma Araçlarını Kullanma) First Aid (Temel İlkyardım)

DİLEKÇE NO:27


_____________________________________________________________________________________

/........./........../............


Gemiadamları yönetmeliğinin 21. ve 23 maddeleri uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW Sertifikalarını alabilmem için,……………………… eğitim öğretim yılı ……….yarıyılında almış olduğum…………………………………………………………………dersinden başarılı olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.


İMZA

BÖLÜMÜ: SUNY-_________________________________________________________________________

ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :______________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________

___________________________________________________________________________________


MRT 105 Professional Studies I Tıbbı İlkyardım

Tıbbı Bakım İleri Yangınla Mücadele MRE 105 Professional Studies I

Tıbbı İlkyardım Tıbbı Bakım İleri Yangınla Mücadele

DİLEKÇE NO:28


_____________________________________________________________________________________

/........./........../............




İMZA

BÖLÜMÜ: SUNY- Deniz Ulaştırma İşletme Mühendisliği

ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :______________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________

___________________________________________________________________________________


MRT 327 WATCHKEEPİNG


DİLEKÇE NO:29


_____________________________________________________________________________________

/........./........../............




İMZA

BÖLÜMÜ: SUNY-_ Gemi Makinaları İşletme Mühendisliği

ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :______________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________

___________________________________________________________________________________


MRE 371 MARİNE PLANT OPERATIONS


DİLEKÇE NO:30


___________________________________________________________________________________

......../........../............


Gemiadamları yönetmeliğinin 8. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW sertifikasını alabilmem için,……………………… eğitim öğretim yılı ..……….yarıyılında almış olduğum …………………………………………………………..dersinden başarılı olduğumu gösterir belgenin tarafıma verilmesini istiyorum.


İMZA

BÖLÜMÜ: SUNY –Deniz Ulaştırma İşletme Mühendisliği

ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :______________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________

___________________________________________________________________________________


MRT 325 MARITIME COMMUNICATION

GENEL OPERATÖR YETERLİĞİ SINAVINA GİRİŞ HAKKI

DİLEKÇE NO:31


_____________________________________________________________________________________

......../........../............


Gemiadamları yönetmeliğinin 20. maddesi uyarınca, aşağıda belirttiğim STCW



İMZA

BÖLÜMÜ: SUNY –Deniz Ulaştırma İşletme Mühendisliği

ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :______________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________


MRT 313 ELECTRONIC NAVIGATION RADAR GÖZLEM VE PLOTLAMA

OTOMATİK RADAR PLOTLAMA AYGITLARI

DİLEKÇE NO:32


......../........../............


Sertifika İşleri Bürosu’na ,




İMZA

BÖLÜMÜ : SUNY-_DENİZULAŞTIRMA İŞL.MÜH.BÖLÜMÜ

ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :______________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________


MRT 407 CARGO OPERATIONS



İLERİ PETROL TANKERİ İŞLEMLERİ EĞİTİMİ

DİLEKÇE NO:33

…/…./2010

İTÜ

DENİZCİLİK FAKÜLTESİ Öğrenci İşleri Bürosu’na

……/..…/……… ve …../..…/………tarihler arasında rahatsızlığım nedeniyle

……… gün rapor verilmiştir. Derslerden devamsız sayılmaması için gereğini saygılarımla

arz ederim.

İMZA

ÖĞRENCİ NO:_________________________________________________________________________

ADI SOYADI ___________________________________________________________________________

BABA ADI :______________________________________________________

EV ADRESİ :___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


İL : ____________________________________________

GSM :(_____) ____________________

E-posta : _________________________________________________

İSTENEN BELGE/RAPOR:

1.

2.

3.

İtÜ denİzcİlİk fakÜltesİ kayit sİldİrme dİlekÇesİ · notu değiştirilecek öğrencinin...

Documents